Злоякісні пухлини жіночих статевих органів

   Головною проблемою наукової та практичної медицини з давніх-давен, та і сьогодні, є проблема раку, його профілактики, раннього виявлення та своєчасного лікування. Особливо гострою вона є у жінок, тому що саме у них нерідко виникають так звані візуальні форми раку репродуктивної системи, тобто такі локалізації процесу, які можна побачити на статевих органах жінки при огляді без спеціальних методів дослідження. Рак статевих органів у жінок зустрічається частіше, ніж у чоловіків. У жінок раком здебільшого уражуються молочні залози, шийка та ендометрій матки і яєчники, рідше - зовнішні статеві органи та піхва. На жаль, захворюваність на рак геніталій протягом останніх п’яти років не знизилась і, мабуть, не зменшиться у майбутньому. Проте частіше почав виявлятися рак шийки матки у молодих жінок віком понад 30 років. Однією з причин такого явища є неувага жінок до свого здоров’я, нехтування профілактичними оглядами та своєчасним лікуванням фонових та передракових захворювань шийки матки. Та не менш важливим фактором росту захворюваності на рак геніталій є вплив радіаційного забруднення атмосфери після чорнобильської трагедії.
   Злоякісні захворювання геніталій зустрічаються в будь-якому віці жінки. Професор Я.В. Бохман описує випадки рабдоміосаркоми піхви у дівчаток до 1 року життя, яких він оперував. Ці випадки рідкісні, а частіше хворіють статевозрілі жінки. На третє десятиріччя життя припадає пік захворюваності на трофобластичну хворобу, фонові захворювання шийки матки, склерокістоз яєчників та часте поєднання вагітності з раком молочних залоз і шийки матки. У віці від 30 до 40 років спостерігається ріст дисплазій та преінвазивного раку шийки матки, ендометроїдних кіст яєчників та міом матки. Найбільш небезпечний є вік від 40 до 50 років, бо в цей час спостерігається ріст злоякісних новоутворень жіночих статевих органів. Особливо загрозливим є період пременопаузи, коли виражені порушення репродуктивного та енергетичного гомеостазу (ановуляція, відносна та абсолютна гіперестрогенія в умовах прогестеронової недостатності, порушення вуглеводного та ліпідного обміну). На цей період припадає збільшення залозистої та атипової гіперплазії ендометрію, доброякісних пухлин яєчників та стромальних пухлин матки. У віці 50-60 років прогресують злоякісні захворювання шийки та тіла матки, а також яєчників. У сьомому та наступних десятиріччях явного зменшення захворювань геніталій не спостерігається, хоч це вік інволюції репродуктивної системи жінки, в якому вираженим є збільшення захворюваності на рак вульви та вагіни.

Етіологія та патогенез раку репродуктивних жіночих органів

   До цього часу остаточно не з’ясовано причини виникнення раку. Проте незаперечними є докази про вірусну етіологію раку, зокрема вірус герпесу 2-го серотипу (HSV-2), який передається статевим шляхом. На думку професора Я.В. Бохмана, вірус папіломи людини (HPV) може прискорити прогресію дисплазії в рак шийки матки, а Гаузен (1985) стверджує, що HPV спричиняє виникнення плоскоклітинного раку піхви та вульви. Багато вчених вважають синергізм дії на епітелій шийки матки інфекції HSY-2, цитомегаловірусу людини та вірусу папіломи людини. Вони вважають, що ініціюючим агентом канцерогенезу є HSV-2 або цитомегаловірус людини в поєднанні з банальною інфекцією (бактеріями, грибковою та трихомонадною флорами), що призводить до дискаріозу епітелію шийки матки.
   Ще зовсім недавно наявну HPV- інфекцію у чоловіків (кондиломи статевого члена) не враховували при виявленні передракових захворювань та раку шийки матки у жінок. Найчастіше в біоптатах преінвазивного раку шийки матки та кондилом статевого члена чоловіків виявляють HPV 16-го та 18-го генотипів, що вказує на підвищений ризик прогресії в карциному при інфікуванні HPV. Гострокінцеві кондиломи - це найчастіше захворювання вульви та піхви, що передається статевим шляхом. Нерідко кондиломи з'являються на шийці матки під час вагітності (пов’язані з імунодепресією при вагітності) та самостійно зникають після пологів. При гістологічному дослідженні кондилом дуже часто виявляють вогнища важкої дисплазії або навіть преінвазивного раку, що і дало підстави Форнею зі співавторами (1977) припустити, що ракові вульви передують наявні кондиломи. Слід пам’ятати, що навіть через десятиріччя після спонтанного зникнення чи вилікування гострокінцевих кондилом можуть з'являтися вогнища преінвазивного раку вульви, які індукуються вірусом папіломи людини (HPV). Причетність вірусу герпеса 2-го серотипу пояснюють наявністю антитіл у крові хворих з дисплазією епітелію, преінвазивним та інвазивним раком, тоді як у здорових жінок їх не виявляють. Однак деякі вчені ставлять під сумнів, що вірус є причиною виникнення цих захворювань шийки матки. Встановлено також, що у тих жінок, які живуть статевим життям до 16 річного віку і часто змінююють статевих партнерів, ризик розвитку дисплазій та раку шийки матки в 10 разів вищий, ніж в популяції. У дівчат 14-18 років багатошаровий пластинний епітелій на шийці матки та піхви легко пошкоджується трихомонадами, цитомегаловірусною інфекцією, вірусом. Щорічно в усьому світі виявляють більш як 6 мільйонів нових хворих на рак. Вважають, що в багатьох випадках причиною їх виникнення є канцерогенні фактори зовнішнього середовища. На людство в ХХ сторіччі “напали” індустріальне забруднення, радіація, токсичні викиди транспорту, пластмаси, азбест, синтетичні і протизаплідні середники, косметика тощо. Крім цього, треба враховувати урбанізацію та постійні стресові ситуації, які призводять до зниження клітинного імунітету. Онкологічна захворюваність залежить також від життєвого стилю жінки, зокрема: відмова від пологів підвищує ризик розвитку раку ендометрію, яєчників та молочних залоз. Пізні пологи, відмова від годування дітей теж є ризиком розвитку раку молочної залози.
   Віруси, які можуть спричинити виникнення раку геніталій, розповсюджені в природі, тому контакт з ними неминучий. Проте при задовільному стані імунокомпетентної системи організму, вірус як антиген викликає утворення антитіл, які його і знищують. Поки-що не з’ясовано обставини, за яких вірус проникає в клітини і настає його лізис під впливом інтерферону. Якщо лізис неповний, то частинки вірусу залишаються в клітині довгий час латентно. За несприятливих для організму умов порушується генетичний апарат клітин, що, мабуть, і є причиною пухлинної трансформації. Проте до появи пухлинної клітини в організмі може минути дуже багато часу, навіть декілька років. Тому на момент виявлення раку вірус або його частинки можуть “залишити” організм чи замаскуватися в клітинах. Важливим відкриттям століття є онкогени, які при певних життєвих ситуаціях є фактором трансформації в ракову клітину. Вважається, що такі інфекційні збудники, як трихомонади, хламідії, мікоплазми, цитомегаловіруси, гонококи викликають запальні процеси геніталій жінки, які при довготривалому перебізі призводять до дисплазії епітелію, що вкриває той чи інший орган. І.Ф. Сейц, П.Г. Князєв (1986) гадають, що в людському організмі є специфічні клітинні онкогени - протоонкогени. Під дією внутрішніх або зовнішніх факторів може змінитись їх структура, яка ініціює неопластичний ріст в органі. Онкогени - це дискретні (discretus - розділений, переривистий) матеріальні генетичні елементи в структурі ДНК клітин. Дотепер остаточно не з’ясовано їх роль, але вважають, що вони активні при диференціюванні тканин в період ембріонального розвитку. Відкриття онкогенів є важливим досягненням сучасної онковірусології. На даний час ще цілком невідомі ініціюючі фактори пухлинної трансформації, а тому концепція онкогенів на разі є фундаментом теорії онкогенезу, яка здатна об’єднати відомі на сьогодні гіпотези етіології пухлин. При будь-якому виді канцерогенезу (хімічному, вірусному чи радіаційному) “первинною мішенню” є ДНК, а ті зміни, що відбуваються у ній, мають мутаційний характер. Це може бути основою активації клітинних проонкогенів у онкогени. Вчені вважають, що процес малігнізації багатостадійний і, ймовірно, відбувається під впливом послідовних дій багатьох факторів, зокрема різних зовнішніх та внутрішніх чинників. Вони активують перехід із одного стану в інший: проонкоген - онкоген - онкобілок - трансформація і злоякісна пухлина. З іншого боку, спостерігається такий шлях розвитку злоякісних пухлин: фонові захворювання- дисплазії епітелію- рак в клітині (ca in situ), або преінвазивний рак,- початковий інвазивний (мікроінвазивний) та інвазивний рак. Деякі вчені-онкологи стверджують, що така послідовність виникнення раку може порушуватись.
   Патогенез гормонозалежних пухлин жіночих статевих органів можна уявити собі як трикутник, одна сторона якого - ендокринно-обмінні зміни, друга - генетичні та етнічні фактори, а третя - канцерогенна дія, яка реалізується на основі двох перших. Ендометрій, яєчники та молочні залози дуже чутливі до естрогенів, які викликають у них проліферацію. У хворих з гормонозалежними пухлинами репродуктивної системи відбуваються різнобічні глибокі порушення енергетичного гомеостазу, що настає під впливом підвищеної активності гіпоталамо-гіпофізарного комплексу і призводить до ожиріння, гіперліпідемії, зміни секреції пролактину, соматотропного гормону, інсуліну, кортизолу, зниження толерантності до вуглеводів, розвитку інсулінонезалежного цукрового діабету, пов’язаного з ожирінням. В.М. Дільман (1983) виявив, що, крім змін репродуктивного та енергетичного гомеостазу, важливою умовою розвитку гормонозалежних пухлин є порушення в системі адаптації. Підвищення адаптації викликається зниженням концентрації в головному мозку, особливо в гіпоталамусі, біогенних амінів (дофамін, норадреналін, серотонін), що призводить до збільшення секреції АКТГ, кортизолу та підвищення порогу чутливості гіпоталамуса до інгібуючої дії дексаметазону. А згідно з концепцією Сельє, хронічне підвищення секреції глюкокортикоїдів може спричинити спустошення лімфоїдних органів та імунодепресію, що збільшує ризик розвитку раку. Якщо співвідношення метаболітів андрогенів до глюкокортикоїдів зміщується в сторону останніх (від’ємна величина дискримінанти Бальбрука), створюються передумови для росту різних пухлин. Для реалізації дії вказаних факторів важливе значення мають стероїдні рецептори, що являють собою специфічні білкові структури відповідних органів - мішеней, які з’єднують певні гормони. Дані рецептори - лише частина складної системи контролю над пухлинною трансформацією та ростом. Згідно із сучасним уявленням, гормони безпосередньо не призводять до пухлинної трансформації пухлин, тому що не змінюють структури ДНК, але вони створюють умови, за яких збільшується вірогідність виникнення раку під дією справжнього канцерогенного фактора. В патогенезі раку ендометрію основну роль відіграє гіперестрогенія, на що звертав увагу ще у 1922 році Шредер. На користь гіперестрогенії як фактора гіперпластичних процесів та раку ендометрію свідчать дані про високу частоту гіперпластичних змін і можливості росту раку ендометрію у хворих з синдромом Штейна-Левенталя в репродуктивному віці та фемінізуючими пухлинами в постменопаузі.

Захворювання вульви

   Рак вульви посідає 4-е місце в структурі захворюваності жіночих статевих органів та смертності від неї і складає 3-5 % від усіх злоякісних пухлин геніталій. Найчастіше рак вульви зустрічається у жінок старшого віку, особливо після 70 років, а у жінок, яким більше 85 років, майже досягає рівня захворюваності на рак шийки і тіла матки. Дистрофічні захворювання можуть розглядатися як індикатори ризику розвитку раку вульви. Для хворих на рак вульви характерний скорочений репродуктивний вік за рахунок пізнього менархе і раннього настання менопаузи. Кольпоцитологічні і гормональні дослідження виявляють гіпоестрогенію у багатьох хворих в репродуктивному віці і при менопаузі. Гіпоестрогенія може стати причиною атрофічних і дистрофічних змін вульви. У кожної третьої хворої на лейкоплакію спостерігалося ожиріння, в 5 % було виявлено клінічний цукровий діабет, у 43 % - гіпертонічну хворобу. Це свідчить про порушення у деяких хворих гіпоталамо- гіпофізарної і адреналової систем. За даними М.І. Штемберга (1980), при дистрофії вульви часто знижується функція кори надниркових залоз, зменшується вміст рецепторів стероїдних гормонів в тканинах вульви, особливо естрогенів і кортикостероїдів. Таким чином, для хворих на рак вульви характерні пізнє статеве дозрівання, раннє настання менопаузи і висока фертильність. У більшості хворих на рак вульви задовго до розвитку пухлини виявляються ознаки гіпоестрогенії, які в деяких жінок поєднуються з порушенням жирового і вуглеводневого обміну. Як показали дослідження, більше ніж у 80 % хворих на рак вульви в сироватці крові є компліментзв’язуючі антитіла до віруса НРS-2. Я.В. Бохман (1986) ідентифікував HPY в ракових пухлинах вульви. Є підстави вважати, що в патогенезі раку вульви велике значення мають екзогенні фактори, серед них найбільш вірогідною є роль вірусної інфекції. Профілактика раку вульви полягає в своєчасній діагностиці та лікуванні фонових та передракових захворювань. Діагностика цієї локалізації раку легка, тому що вона здійснюється простим оглядом з використанням цитологічного та гістологічного методів дослідження. Ракові вульви передує ряд фонових захворювань, які характеризуються порушенням структури і диференціювання (дозрівання) багатошарового пластинного епітелію, дистрофічними змінами в стромі. На шкірно-слизових покривах зовнішніх статевих органів можна виявити понад сто захворювань різного генезу. Це, зокрема, можуть бути шкірні, венеричні, дистрофічні, інволютивно-склеротичні, пігментні порушення, дисплазії, преінвазивний та інвазивний рак. Багато з цих захворювань мають подібну симптоматику, а іноді і перші прояви хвороби. Нерідко ракові вульви передують фонові захворювання, серед яких найчастіше зустрічаються гострокінцеві кондиломи, лейкоплакія та крауроз вульви.
   Гострокінцеві кондиломи мають вірусну етіологію, деколи супроводжують гонорею. Найчастіше зустрічаються в молодому віці, іноді проявляються і починають швидко рости під час вагітності. Гострокінцеві кондиломи виникають у вигляді бородовчастих виступів на поверхні шкіри, бувають поодинокими або множинними. Іноді спотерігається їх малігнізація.
   Крауроз та лейкоплакія вульви - хронічні інволютивно-склеротичні стани. Основним їх симптомом є свербіння, яке найбільш виражене в ділянці клітора і промежини та особливо посилюється вночі. Клінічно крауроз проявляється прогресуючою склеротичною атрофією тканини вульви, яка макроскопічно проявляється зморщуванням великих і малих статевих губ, атрофією клітора, звуженням входу в піхву і зовнішнього отвору уретри. Шкірно-слизові покриви стоншені, блискучі, сухі, депігментовані, нагадують пергамент. Деколи крауроз поширюється на шкіру промежини, внутрішні поверхні стегон і пахові складки, переважно має симетричний характер.
   Лейкоплакія вульви часто поєднується з краурозом. Залежно від вираження гіперкератозу, розрізняють плоску, гіпертрофічну (яка підвищується над поверхнею шкіри) і бородавчасту (верукозну) форми лейкоплакії. Як показали дослідження, при поєднанні лейкоплакії з краурозом малігнізація багатошарового пластинного епітелію настає в ділянках лейкоплакії, а не краурозу. Клінічно лейкоплакія проявляється білими плямами, які обмежені шкірою і слизовою вульви. Гістологічно при цьому можуть бути дерматоз, запальний процес, гіперкератоз, дисплазія, внутрішньоепітеліальна і навіть мікроінвазивна карциноми. Тому консервативне лікування дистрофічних процесів вульви без гістологічного діагнозу проводити не можна. Крауроз та лейкоплакія вульви є фоновими, інволютивно-дистрофічними станами, які за певних умов можуть бути причиною раку вульви. Консервативне лікування їх дає лише короткочасний ефект, не запобігає виникненню раку, а довготривале, як правило, призводить до раку, тому слід швидше провести хірургічне чи кріохірургічне лікування, особливо газовим лазером (СО₂), що попередить розвиток раку.
   Дисплазія покривного епітелію - це справжній передрак вульви. У хворих на дисплазію виражені сильне свербіння, дискомфорт, біль. Дисплазію і преінвазивний рак можна запідозрити у хворих з фоновими дистрофічними процесами вульви за допомогою ендоскопічних методів. Остаточний діагноз встановлюють на основі гістологічного дослідження. Дисплазія вульви - це атипія багатошарового пластинного епітелію вульви з порушенням пошаровості, але без втягнення в процес поверхневого шару і проникнення клітин через базальну мембрану.
   Під терміном "ca in situ" прийнято розуміти патологію покривного епітелію шкіри і слизової оболонки вульви, по всій товщі якого є гістологічні ознаки раку, втрата пошаровості і полярності, але відсутня інвазія через базальну мембрану в строму. Найчастіше преінвазивний рак вульви виявляють при гістологічному дослідженні клаптиків тканин хворих з проявами лейкоплакії, явищами гіперпігментації, а також з хворобою Боуена, еритроплазією Кейра та хворобою Педжета. Всі ці різновидності преінвазивного раку можуть залишатися тривалий час в такому стані або прогресувати в інвазивний рак. 30 % випадків дисплазій та 50 % преінвазивного раку вульви (перераховані захворювання) переходять в інвазивний рак. Дисплазію та передрак ще називають інтраепітеліальною неоплазією вульви (VIN).
   Методом вибору при лікуванні преінвазивного раку вульви є проста “поверхнева” вульвектомія, а у жінок молодого віку - кріодеструкція.
   Основними методами виявлення фонових процесів і початкових форм інвазивного раку вульви є старанний клінічний огляд (рекомендується застосування лупи) і біопсія з наступним гістологічним дослідженням. До додаткових методів обстеження відносять: цитологічні та радіоізотопні дослідження, вульвоскопію і флюорисцентну мікроскопію вульви. Слід пам’ятати, що цитологічне дослідження виявляє рак та меланому вульви в стадії виразки (тобто розпаду пухлини), а дисплазію і преінвазивний рак -лише тоді, коли добре взято зскрібок зі шкіри, тому що патологічний процес при цих станах якраз знаходиться в глибоких шарах епітелію. Для розпізнавання дисплазії, преінвазивного та початкового інвазивного раку вульви використовують радіоізотопний метод, при якому визначають ступінь поглинання радіоактивного фосфору. Так, при дисплазії епітелію шкіри радіоактивність в 2-2,5 рази вища, ніж у здорової жінки, при преінвазивному раці вульви - в 3 рази, а при інвазивному - в 4-7 разів. Використавши цей метод, можна виявити не лише дисплазію, преінвазивний або інвазивний рак, але і його межі, що дуже допоможе при проведенні операції.
   Клінічний перебіг раку вульви. Хворі скаржаться на наявність пухлини, дискомфорт, свербіння, подразнення шкіри вульви, болючі виразки, гнійні виділення та кровотечі. Симптоматичне лікування без детального обстеження і біопсії є вкрай небезпечним. Гістологічні форми раку вульви різні, а мікроскопічна будова пов’язана з місцем виникнення пухлини. Локалізацію раку вульви можна чітко встановити лише при І і ІІ стадіях. Найбільш агресивними за клінічним перебігом є пухлини в ділянці клітора. Через посилене кровопостачання та особливості лімфовідтоку рак клітора росте швидко, поширюється на уретру, дає ранні лімфогенні метастази з втягненням пахово-стегнових і клубових груп лімфовузлів. При раці малих статевих губ спостерігається порівняно сприятливий клінічний перебіг. Локалізація пухлини в ділянці великих статевих губ зустрічається найчастіше і за клінічним перебігом займає середнє місце між двома останніми (рис. 16.1.-16.3).

Рис. 16.1. Локалізація раку вульви в ділянці клітора з ураженням уретри (за Я.Бохманом).

Рис. 16.2. Рак вульви займає всю її поверхню (за Я.Бохманом).

Рис. 16.3. Рак вульви (клітора) з ураженням пахових лімфовузлів з обидвох сторін (за Я. Бохманом).

   Виділяють три анатомічні форми росту: екзофітну, ендофітну та інфільтративно-набрякову. Характерними особливостями раку вульви є мультицентричний ріст, розвиток декількох вогнищ, які виникають синхронно або метахронно. Однією із особливостей раку вульви є розвиток вогнищ пухлини у пізні терміни після первинного клінічного вилікування. Перший етап лімфогенного поширення - лімфатичні вузли пахово-стегнового колектора, другий - здухвинні лімфовузли, третій - ураження поперекових лімфовузлів. Метастазування може бути перехресним і двостороннім. Дуже рідко бувають ізольовані гематогенні органні метастази. При раці вульви швидко настають метастази в регіонарні пахово-стегнові лімфовузли. Це критичний момент в перебізі ракового процесу вульви, тому що лімфовузли є бар’єром для розповсюдження ракових клітин. Отже, своєчасна операція з видаленням лімфовузлів призводить до видужання хворої.

Міжнародна класифікація раку вульви за системою TNM

   Т - первинна пухлина:
   Tis - преінвазивний рак;
   Т1 - пухлина лише на вульві (діаметр до 2 см);
   Т2 - пухлина лише на вульві (діаметр понад 2 см);
   Т3 - пухлина різної величини з проростанням у піхву, та (або) нижню третину уретри, та (або) промежину, та (або) анус;
   Т4 - пухлина різної величини, що інфільтрує слизову сечового міхура, та (або) верхню третину уретри, та (або) слизову прямої кишки, та (або) фіксована до кісток тазу.
   N - Регіонарні ( пахово-стегнові) лімфатичні вузли:
   NO - пахово-стегнові лімфатичні вузли не пальпуються;
   N1 - пахово-стегнові лімфатичні вузли пальпуються, але не побільшені, рухомі (клінічно не подібні на метастази);
   N2 - пахово-стегнові лімфатичні вузли пальпуються з однієї або обидвох сторін, побільшені, щільні, рухомі (клінічно вражені раком);
   N3 - пахово-стегнові лімфатичні вузли нерухомі, з розпадом та виразкою на шкірі.
   М - віддалені метастази:
   МО - ознак віддалених метастазів немає;
   М1а - пахвинні лімфовузли побільшені, рухомі, щільні;
   М1в - виявляються і інші віддалені метастази.
   Злоякісна меланома - дуже агресивна пухлина, що складає приблизно 5 % злоякісних новоутворень вульви. За даними літератури, від 25 до 40 % меланома вульви розвивається на фоні доброякісних пігментних утворів. Характерні такі клінічні прояви: біль, лейкорея, кров’янисті виділення. Зовнішній вигляд меланоми різний. Переважно це екзофітний еластичний утвір круглої форми, чорного кольору, діаметром 1-5 см. (рис. 16.4.). За допомогою лупи можна побачити в цій же ділянці кілька чорних утворів величиною з просяне зерно, так званих сателітів. Найчастіше меланома локалізується в ділянці великих статевих губ, рідше - на кліторі та малих статевих губах.

Рис. 16.4. Злоякісна меланома вульви (за Я.Бохманом).

   Складно діагностувати і безліч маленьких меланом, які нагадують ракову пухлину. Меланома може метастазувати гематогенно, не уражуючи регіонарних лімфовузлів. Найчастіше уражаються легені, печінка, рідше - мозок, нирки, надниркові залози, кістки.
   Основними методами дослідження хворих на рак вульви є: вульвоскопія, вульвомікроскопія, цитологічне дослідження мазків- відбитків з пухлини, гістологічне дослідження клаптиків тканини із пухлини, цистоскопія, ректороманоскопія, рентгенодослідження грудної клітки, цитологічне дослідження пунктатів, взятих з лімфовузлів, радіоізотопна та рентгенконтрастна лімфографія.
   Лікування раку вульви проводять з урахуванням віку хворої та стану її здоров'я, наявності екстрагенітальної патології та розповсюдження раку. Попри все, головним методом лікування залишається хірургічний. Можна виконати перед- або післяопераційну променеву терапію. Як самостійний метод променеву терапію використовують тільки при абсолютних протипоказаннях до операції. При множинній та бородавчастій лейкоплакії, всіх формах дистрофії, що не виліковуються консервативними методами, гістологічно підтверджених дисплазіях епітелію вульви або преінвазивному раці (хвороби Боуена, Педжета, еритроплазія Кейра) проводять просту (поверхневу) вульвектомію, мета якої - видалити уражені ділянки шкіри з підшкірною клітковиною (до 1,5 см в глибину тканин) (рис. 16.5).

рис. 16.5. Етапи простої (поверхневої) вульвектомії (за Я.Бохманом): а – лінія розрізу; б – вигляд операційного поля після вульвектомії; в – вигляд вульви після зашивання рани.

   При І стадії розповсюдження пухлини виконують вульвектомію і двобічну пахово-стегнову лімфаденектомію (особливо при локалізації пухлини в ділянці клітора). При ІІ стадії одночасно з радикальною вульвектомією проводять пахово-стегнову лімфаденектомію, а в післяопераційний період - променеву терапію (мал. 16.6).

Рис. 16.6. Радикальна вульвектомія (за Я.В. Бохманом): а - розріз в ділянці симфізу до надкісниці; б - гемотаз; в - границі розширеної вульв-ектомії (пунктиром позначено границі внутрішнього розрізу); г - вигляд рани після вульвектомії.

   При ІІІ стадії раку вульви лікування розпочинають з передопераційного курсу променевої терапії, потім одночасно виконують вульвектомію та пахово-стегнову лімфаденектомію.
   Профілактику раку вульви проводять двома шляхами. Перший - адекватне лікування фонових процесів. Проте більш раціональним є другий шлях - активне, своєчасне та якісне обстеження і виявлення дисплазій покривного пластинного епітелію та преінвазивного раку вульви, їх своєчасне хірургічне лікування. Подальші дослідження причин виникнення дистрофічних процесів вульви, ролі змін в ендокринній системі та вірусної інфекції у появі фонових захворювань, а також дисплазії і преінвазивного раку вульви, допоможуть обгрунтувати патогенез цих патологічних станів і нові погляди на профілактику їх та раку вульви.

Рак піхви

   Первинний рак піхви зустрічається у 1-2 % із всіх локалізацій раку геніталій. Разом з тим, метастатичні пухлини піхви виникають в декілька разів частіше. Середній вік хворих 62 роки. В патогенезі раку піхви поєднуються різні фактори: інфікування в репродуктивному віці вірусом HPV і HSV-2, інволютивні і дистрофічні процеси, опромінення та імунодепресія. Передраковим захворюванням піхви є дисплазія покривного епітелію, яка, залежно від вираження патологічних змін в поверхневому шарі багатошарового пластинного епітелію, поділяється на легку, помірну і важку. Ще використовують термін "інтраепітеліальна неоплазія піхви" (VAIN). Преінвазивний рак виявляється в середньому на 10-12 років раніше, ніж інвазивний. Найчастіше він локалізується у верхній третині піхви і характеризується мультицентричним ростом.
   Інвазивний плоскоклітинний рак піхви має вигляд екзофітної або ендофітної пухлини. Поверхня пухлини кровоточить, виявляється інфільтрація підлеглих тканин. Гістологічна структура плоскоклітинного раку має три форми: роговіючий, великоклітинний, нероговіючий і дрібноклітинний. Найчастіше метастазують в піхву рак шийки і тіла матки, саркома матки, хоріонкарцинома, рідше - рак яєчників і гіпернефрома. Плоскоклітинні пухлини піхви, які виникають через 6-30 років після проведення променевої терапії раку шийки матки, найчастіше не метастази, а первинно множинні радіоіндуковані пухлини. У дорослому віці рідко зустрічаються саркоми та меланоми піхви. Меланоми локалізуються переважно на передній стінці, найчастіше в нижній її третині. Лише 5 % меланом не мають чорного забарвлення.
   Клінічний перебіг.
   Основними симптомами інвазивного раку піхви є лейкорея та кровотеча, які характерні для клінічно розвинених форм захворювання, при яких можуть бути дизурія, порушення дефекації, а пізніше - білий і синій набряки нижньої кінцівки, порушення функції нирки внаслідок інфільтрації параметрію або метастазів в лімфатичних вузлах тазу. Переважний шлях поширення - лімфогенний. Дисплазії і преінвазивний рак можна запідозрити при кольпоскопії і цитологічному дослідженні, а підтвердити прицільною біопсією. Гістологічна верифікація пухлини перед початком лікування обов'язкова. Для уточнення поширення процесу застосовують цистоскопію, екскреторну урографію, радіоізотопну ренографію, ректороманоскопію, рентгенографію грудної клітки. Використання для огляду дзеркал Куско призводить до помилок, бо не вдається добре оглянути стінки піхви.
   Класифікація раку піхви за системою TNM
   T - первинна пухлина:
   Tis - преінвазивна карцинома;
   ТО - первинна пухлина не визначається (видалена при біопсії);
   Т1 - пухлина обмежена стінкою піхви;
   Т2 - пухлина захоплює паравагінальні тканини, але не поширюється на стінки тазу;
   Т3 - пухлина поширюється на стінки тазу;
   Т4 - пухлина проростає слизову оболонку сечового міхура, та/або/ прямої кишки, та/або/ поширюється за межі малого тазу.
   N - Регіонарні лімфатичні вузли:
   NO - метастази в регіонарних лімфовузлах не визначаються;
   N1 - метастази в рухомих регіонарних лімфовузлах з однієї сторони;
   N2 - метастази в рухомих лімфовузлах з обох сторін;
   N3 - метастази в нерухомих лімфовузлах.
   М - віддалені метастази:
   МО - немає ознак віддалених метастазів;
   М1 - є віддалені метастази.

Лікування раку піхви

   При дисплазії та преінвазивному раці піхви застосовують кріодеструкцію або 5-фторурацилову мазь. Якщо не настає вилікування або є рецидив, то виконують операцію чи ендовагінальну телегаматерапію. Лікування інвазивного раку піхви в більшості клінічних ситуацій проводять внутрішньопорожнинне опромінення, яке у хворих з II і III стадіями поєднується з дистанційним опроміненням зон місцевого поширення і регіонарного лімфогенного метастазування. Показання до хірургічного лікування виникають рідко. Так, у хворих молодого і середнього віку з локалізацією пухлин в верхній третині піхви ефективна розширена гістеректомія з видаленням 1/2 піхви. При виявленні метастазів у регіонарних лімфовузлах після закінчення променевої терапії показана лімфаденектомія (пахово-стегнова та пахово-клубова).

Рак шийки матки

   Рак шийки матки займає одне із перших місць в структурі онкологічних захворювань жіночих статевих органів. Експерти ВООЗ стверджують, що кожного року у світі хворіють на рак шийки матки майже 500000 жінок, особливо в країнах Африки, Азії та Південної Америки. Встановлено також, що рак шийки матки не виявляється у жінок, які не живуть статевим життям (у монахинь), а у тих, які часто змінюють статевих партнерів, зустрічається частіше, ніж у інших жінок. Профілактика інвазивних форм раку шийки матки буде можливою вже сьогодні, якщо, по-перше, всі жінки пройдуть огляд у гінеколога, який візьме виділення для цитологічного дослідження, по-друге, кожен акушер-гінеколог оволодіє кольпоскопічним методом дослідження, який дасть можливість виявити фонові та передракові захворювання шийки матки. Справжнім передраковим захворюванням шийки матки слід вважати лише дисплазію епітелію, який покриває шийку матки та цервікальний канал. Понад 10 років тому зміни в покривному епітелії шийки матки називали анаплазією, атипією, атиповою гіперплазією, базально-клітинною гіперплазією і ще гіперплазією резервних клітин. Експерти ВООЗ вирішили, що змінам в структурі епітеліальних клітин найбільше відповідає поняття дисплазія, тому і надалі будемо користуватися цим терміном для пояснення патологічних змін в епітелії.
   Дисплазія - це атипія епітелію шийки матки з різним ступенем вираження змін в структурі клітин. Розрізняють дисплазію легкого, середнього та важкого ступенів (слайд 29, 30, 31).

Слайд 29. Проліферуюча лейкоплакія.

Слайд. 30. Лейкоплакія в стадії відторгнення.

Слайд 31. Поля атипового епітелію.

   Слід пам'ятати, що в поверхневих шарах покривного епітелію шийки матки виявляються лише дистрофічні зміни, а патологія визначається в клітинах проміжного та парабазального шарів епітелію (слайд 32, 33).

Слайд 32. Поля атипового епітелію в надпіхвовій частині шийки матки.

Слайд 33. Поля атипового епітелію в цервікальному каналі.

   Базальна мембрана при дисплазії епітелію не пошкоджена. Дисплазію епітелію шийки матки можна виявити лише кольпоскопічно, а остаточно зміни в епітелії підтверджуються цитологічним та гістологічним дослідженнями взятих для цієї мети виділень, або кусочка тканини із підозрілого місця на шийці матки (слайд 34, 35, 36).

Слайд 34. Поля атипового епітелію неправильної витягнутої форми.

Слайд 35. Поля атипового епітелію в ділянці зовнішнього вічка.

Слайд 36. Поля атипового епітелію в поєднанні з атиповими судинами.

   Враховуючи те, що при дисплазії епітелію шийки матки патологічні процеси в поверхневих шарах відсутні, Косс (1979) порівнював цю патологію з "айсбергом". Він стверджував, що дисплазія та преінвазивний рак епітелію шийки матки є обов'язковим етапом малігнізації багатошарового пластинного епітелію, тобто плоскоклітинний рак дуже рідко виникає на фоні незміненого епітелію, йому обов'язково передує дисплазія епітелію шийки матки або преінвазивний рак (слайд 37, 38).

Слайд 37. Папілярна зона атипового епітелію (плоскоклітинний неороговіваючий рак).

Слайд 38. Папілярна зона атипового епітелію з різковираженим поліморфізмом судин.

   Преінвазивний рак, як і дисплазія епітелію шийки матки, не має патогномонічних клінічних та кольпоскопічних ознак. Під поняттям "рак в клітині" ("ca in situ") розуміють патологію в покривному епітелії шийки матки, яка виявляється гістологічно в усіх шарах без вростання ракових клітин в базальну мембрану. Р.М. Соколовський (1967) запропонував термін "компенсований рак". Таким чином, преінвазивний чи мікроінвазивний рак шийки матки можна виявити лише за допомогою гістологічного дослідження клаптиків тканини із шийки матки. При дисплазії епітелію шийки матки та преінвазивному раці (ca in situ) можна спостерігати койлоцити (слайд 39).

Слайд 39. Атипова зона трансформації на піхвовій частині шийки матки.

   Це клітини з характерною рожевою, або червоною протоплазмою навколо ядра, вони є патогномонічними для інфікування вірусом папіломи людини (PVH). Кольпоскопічно встановлено, що пре- та мікроінвазивний рак починає свій ріст в зоні трансформації, тобто в зоні стику багатошарового плоского та однорядного циліндричного епітелію. Звідси процес розповсюджується на ектоцервікс і дає ріст плоскоклітинному роговіючому ракові або в ендоцервікс і дає ріст низькодиференційованому ракові (слайд 40, 41).

Слайд 40. Атипова зона трансформації в цервікальному каналі.

Слайд 41. Атипова зона васкуляризації в цервікальному каналі.

   Може спостерігатися одночасний ріст в обидва напрямки. Дослідженнями гістологів встановлено, що преінвазивний рак може розповсюджуватися в глибину цервікального каналу від 0,8 до 1,5 см. Про це слід пам'ятати при проведенні електроконізації шийки матки. Гістологічна структура преінвазивного раку не дає підстав стверджувати, що процес не перейде в інвазивний. Існує латентний період, під час якого спостерігається перехід преінвазивного раку в інвазивний. Цей час і слід використати для активного лікування дисплазії та раку в клітині, а також для активного цитологічного обстеження жінок кожного року. Боуес (1985) протягом 20 років проводить профілактичні обстеження 85 % жінок штату Колумбія в Канаді і добився зниження захворюваності на інвазивний рак шийки матки на 50 %. Отже, якби цих жінок не обстежили та адекватно не лікували, то виявили б запущений рак шийки матки.

Слайд 42. Клінічно-виражений рак: на фоні бульозного набряку атипові судини та крововиливи; по периферії - папілярна зона атипового епітелію.

   Мікроінвазивний рак вважається ранньою стадією раку шийки матки. Виявити його на цій стадії можна тоді, коли проводяться активні профілактичні огляди жінок з обов'язковим кольпоскопічним обстеженням шийки матки та взяттям для цитології виділень і гістологічне дослідження клаптиків тканини. При раці шийки матки І стадії у 16-20 % випадків виникають метастази в регіонарних лімфовузлах, тому це вже не є ранньою діагностикою раку шийки матки. Фрідель та Грахам ще у 1959 році запропонували гіпотезу "критичних розмірів" раку шийки матки (діаметр 1 см) в межах якого практично лімфогенного метастазування ще не спостерігається. Проте Я.В. Бохман, досліджуючи лімфовузли, видалені при І ст. раку шийки матки, виявив метастази у 12 % оглянутих хворих. Ним було встановлено, що для частоти метастазування має значення не лише розмір ракової пухлини, але і глибина проростання в підлеглі тканини. При глибині інвазії до 1 мм у лімфовузлах метастазів немає, а при інвазії 5 мм вони становлять 3-10 %. При зіставленні імунологічних та імуноморфологічних даних у хворих на мікроінвазивний рак шийки матки відсутня імунодепресія, тобто виявлено лімфоплазматичну інфільтрацію в стромі шийки матки, яка не дозволяє рости та розповсюджуватись мікроінвазивному ракові. В регіонарних лімфовузлах тазу виникає гіперплазія паракортикальної зони, яка заповнена клітинами- кілерами, що виконують захисну функцію. Таким чином, мікроінвазивний рак - це відносно компенсована та малоагресивна форма раку, чим деякою мірою нагадує преінвазивний рак.
   Враховуючи виявлені біологічні особливості преінвазивного раку, розроблено принцип органозберігаючих операцій.
   Інвазивний рак. На сьогодні профілактичні огляди жінок необхідно проводити у два етапи. Спочатку працівники фельдшерсько-акушерських пунктів та лікарі жіночих консультацій здійснюють первинне виявлення (скринінг) усіх патологічних процесів на шийці матки. Потім за допомогою сучасних методів дослідження підтверджують виявлену на І етапі патологію, включаючи передрак та рак репродуктивних органів жінки. Багаторічними спостереженнями встановлено, що простий огляд геніталій ззовні та в дзеркалах виявляє патологію у кожної 3-4 жінки, а застосування цитологічного дослідження виділень із шийки матки, цервікального каналу та уретри, кольпоскопічного обстеження із взяттям прицільної біопсії шляхом вирізання скальпелем підозрілих на рак місць шийки матки виявляє вже 25-30 % патологічних станів на ній. Таким чином, впровадження в практику цього методу профілактики дає змогу на ранньому етапі розвитку виявити передрак, преінвазивний та початковий інвазивний рак геніталій. На першому етапі збирають анамнез, проводять загальний огляд жінки, обстежують зовнішні статеві органи, піхву та шийку матки, цервікальний канал та уретру. При потребі беруть аспірат із стінок матки з допомогою шприца Брауна, проводять бімануальне ректовагінальне обстеження внутрішніх геніталій та прямої кишки, оглядають молочні залози та формують групи ризику по виникненню раку шийки матки, ендометрію, яєчників та молочних залоз. Після отриманих результатів цитологічного дослідження мазків поглиблено обстежують тих жінок, у яких виявлено патологічні стани, з використанням сучасних діагностичних апаратів, тобто починається другий етап обстеження жінок. Багаторічний досвід показує, що профілактичні огляди без застосування цитологічного дослідження може зменшити частоту виявлення запущених випадків раку шийки матки та не в змозі виявити передрак (дисплазію) і преклінічні форми раку. Достовірність цитологічного скринінгу становить 98 %. В зв’язку з можливістю отримання невірогідних цитологічних результатів дослідження, лікування не можна починати до гістологічного підтвердження діагнозу.

Лікування дисплазій, преінвазивного і мікроінвазивного раку

   При виборі способу лікування доброякісних процесів і ранньої онкологічної патології шийки матки необхідно намагатись дотримуватись двох основних принципів:
   1) забезпечення надійного вилікування, в результаті якого досягається попередження рецидивів захворювання і переходу в більш виражений патологічний процес;
   2) бажання застосувати органозбережуючі методи лікування у жінок молодого віку.
   Консервативне лікування фонових доброякісних процесів шийки матки не повинно бути тривалим. При його неефективності протягом 1-3 місяців слід застосовувати більш радикальні методи. Основне місце в системі лікування фонових доброякісних захворювань займають методи деструкції з допомогою електрокоагуляції і кріодеструкції. Хірургічне втручання показане при поліпах. Якщо фонові процеси поєднуються з вираженою деформацією шийки матки, то методом вибору є конізація електрохірургічним або ножовим шляхом. Електрокоагуляцію можна застосовувати тільки при негативних морфологічних і ендоскопічних заключеннях, невеликих розмірах патологічного процесу, локалізованого в ділянці ектоцервіксу, і відсутності рубцевої деформації шийки матки. Кріодеструкція - оптимальний метод лікування слабкої і помірної дисплазії, але його ефективність при важкій дисплазії і сa in situ недостатня, проводиться в амбулаторних умовах без знеболювання.
   Конусовидна електроексцизія шийки матки є методом вибору для більшості хворих на преінвазивний рак. Її можна застосувати тільки після того, як ендоскопічні і морфологічні дослідження (включаючи прицільну біопсію ектоцервіксу і вишкрібання слизової оболонки каналу шийки матки) не підтвердять інвазивного раку (рис. 16.7). Проте можна провести просту екстирпацію матки.
   Основними перевагами електроконізації є: радикальне видалення патологічно змінених тканин шийки матки в межах здорових тканин, що відповідає онкологічним принципам; можливість проведення детального гістологічного дослідження видаленого препарату; невелика кількість ускладнень; збереження фізіологічних функцій, включаючи дітородну.
   Показання до екстирпації матки:
   1) вік понад 50 років;
   2) переважна локалізація пухлини в шийковому каналі;
   3) поширений анапластичний варіант з вростанням в залозу;
   4) відсутність в препараті після проведеної конізації ділянок, вільних від преінвазивного раку;
   5) технічна неможливість проведення широкої електроексцизії;
   6) комбінація преінвазивного раку з міомою матки або пухлинами придатків;
   7) рецидиви після кріо- або лазерної деструкції
   У старших жінок при протипоказаннях до операції ефективним є внутрішньопорожнинне опромінення.

Рис. 16.7. Схема електроконізації шийки матки (за Я.В. Бохманом) зліва - в репродуктивному віці; справа - в пре- та постменопаузі.

   Якщо при гістологічному дослідженні виявляється інвазія глибиною 2 або 3 мм, то методом вибору є екстирпація матки (з видаленням верхньої третини піхви при виявленні вогнищ дисплазії або преінвазивного раку в ділянці склепінь піхви). При інвазії понад 3 мм проводять операцію Вертгейма.
   Показаннями до застосування широкої конізації у хворих на мікроінвазивний рак є рання стромальна інвазія (до 1 мм), відсутність пухлини по краях резекції, високодиференційована форма раку, обмеженого ектоцервіксом, вік хворих до 50 років, можливість динамічного клінічного, цитологічного і кольпоскопічного контролю. Таким чином, при мікроінвазивному раці шийки матки можна застосувати методи органозберігаючих хірургічних втручань та променевої телегаматерапії. Конізація шийки матки показана при помірній та важкій дисплазії епітелію шийки матки, преінвазивному та мікроінвазивному раці шийки матки у жінок молодого віку, які ще хочуть родити. Існує три способи виконання цієї операції: ножовий, який є найбільш раціональним та надійним, електричний та лазерний з використанням СО₂-лазера. Після ножового видалення конуса із шийки матки краї та місця кровотечі коагулюють електродом. Електроексцизія теж є ефективним методом лікування, але протипоказана старшим жінкам з атрофічними змінами, короткою шийкою матки та молодим, які ще не народжували, з конічною шийкою матки, преінвазивним раком в каналі шийки матки, а також при підгострих та гострих запальних процесах в геніталіях, підвищеній температурі тіла, лейкоцитозі. Лазерна конізація - найкращий спосіб лікування вказаних станів, при цьому швидко епітелізується оголена частина каналу шийки матки, мінімальною є крововтрата, він безболісний.

Класифікація раку шийки матки за системою TNМ
   Т - первинна пухлина:
   Tis - преінвазивний рак (ca in situ);
   Т1 - рак в межах шийки матки;
   Т1а - мікроінвазивна карцинома - інвазія до 3 мм;
   Т1в - інвазивна карцинома;
   Т2 - поширення раку за межі шийки матки, але він не досягає стінок тазу, та (або) проростає стінки піхви верхньої третини, та (або) переходить на тіло матки;
   Т2а - ракова інфальтрація лише в верхню третину піхви або матку;
   Т2в - ракова інфільтрація в параметрії, але не до стінок тазу;
   Т3 - ракова інфільтрація розповсюджена і на нижню третину піхви та (або) на параметрії аж до стінок тазу;
   Т3а - ракова інфільтрація майже всієї піхви;
   Т3в - ракова інфільтрація в параметріях до стінок тазу, або відсутня функція нирки через стиснення сечоводу інфільтрацією, або гідронефроз;
   Т4 - раковий процес, що вийшов за межі малого тазу, інфільтрує слизову сечового міхура, або прямої кишки.
   N - регіонарні лімфатичні вузли тазу:
   NO - метастази в регіонарних лімфовузлах не виявляються;
   N1 - метастази в регіонарних лімфовузлах виявляються;
   N2 - пальпуються фіксовані, щільні лімфовузли на стінках малого тазу, але є вільний простір між ними і пухлиною;
   NX - оцінити стан лімфовузлів не вдається.
   М - віддалені метастази:
   МО - ознак метастазів немає;
   М1 - виявляються віддалені метастази (в пахових та поперекових лімфатичних вузлах);
   МХ - недостатньо ознак для підтвердження віддалених метастазів (рис. 16.8).

Рис.16.8. Схема класифікації раку шийки матки за стадіями (за Я.В. Бохманом).

Лікування раку шийки матки

   Вибір методу лікування є складним і залежить від таких факторів: стадії розповсюдження процесу, морфологічної структури та ступеня диференційованості пухлини, ймовірності метастазів, віку хворої, наявності супутніх захворювань і стану хворої. При лікуванні інвазивного раку шийки матки можна використати комбінований та хірургічний способи, а також променеву терапію. Вони не конкурують, а лише доповнюють один одного. Застосування одного із способів лікування вирішують колегіально з участю хірурга, радіолога, терапевта та анестезіолога. Необхідно пам’ятати, що хірургічний спосіб та поєднальна променева терапія, застосована у хворих з І та ІІа стадіями раку, призводять до видужання. Проте хірургічним шляхом цей успіх досягається швидше, з меншими затратами фізичних та духовних сил, з незначними ускладненнями під час лікування та в майбутньому. Навіть жінок старшого віку при відсутності протипоказань треба оперувати, а в післяопераційний період - проводити променеву терапію. Такий метод виправдовує себе через відсутність післяпроменевих стенозів піхви, що дуже важливо для збереження статевої функції жінці й, відповідно, позитивно впливає на її психоемоційний стан. Лише важкі супутні захворювання можуть бути перешкодою для операції. Відносним протипоказанням до операції є ожиріння, що утруднює виконання розширеної екстирпації матки за Вертгеймом. Ступінь інвазії раку теж має значення для визначення способу операції. При мікроінвазивному процесі Т1а (інвазія до 1 мм) у молодих жінок можна проводити конізацію шийки матки, а при Т1а2 (інвазія до 2-3 мм) слід виконати просту екстирпацію матки без придатків. При Т1в та Т2а проводять операцію Вертгейма усім жінкам незалежно від віку, якщо немає протипоказань навіть при наявності вагітності, фіброміоми матки, вражених раком лімфатичних вузлів у малому тазі, при резистентних до променевої терапії пухлинах. При екзофітних пухлинах (Т1в) та у всіх випадках Т2а, ускладнених при цьому кровотечами з пухлин, лікування слід розпочати з передопераційного курсу променевої терапії, а потім виконати операцію Вертгейма. В післяопераційний період завжди проводять курс променевої терапії при інвазії понад 1 мм та виявлених метастазах в лімфатичні вузли. При Т2в та Т3 прововодять поєднану променеву терапію в повному об’ємі з екстраперитонеальним видаленням регіонарних лімфатичних вузлів після проведеної телегаматерапії.

Хірургічне лікування

   При інвазивних варіантах раку шийки матки проводять екстирпацію матки за Вертгеймом, яку віденський гінеколог запропонував ще у 1902 році. Про 500 випадків проведеної операції Е. Вертгейм повідомив у 1911 році на конференції гінекологів, але прибічників її було мало. Лише у 1952 році його учні П. Вернер та Ю. Зедерль знову заговорили про цю операцію і дали поштовх до її проведення. У 1967 році японський гінеколог Магара описав “ультрарадикальну техніку розсічення кардинальних зв’язок” при цій операції. Професор Я.В. Бохман теж удосконалив її техніку, впровадивши екстрафасціальний спосіб проведення. При виконанні розширеної екстирпації матки треба дотримуватись таких положень:
   - відсепарування тканин проводити лише гострим шляхом, а не тупфером; сечовий міхур та пряму кишку відділяти від матки без жирової клітковини;
   - тазову клітковину видаляти разом з лімфовузлами, що в ній знаходяться, одним блоком, оголюючи судини та нерви в малому тазу;
   - пересікати крижово-маткові та кардинальні зв’язки біля стінок тазу, а не матки;
   - виділяти та відсікати верхню третину піхви разом з клітковиною, що її оточує.
   При лікуванні запущених форм раку геніталій (ІІ-ІІІ ст) досить ефективною є променева терапія, а також перед- та післяопераційні курси, які доповнюють хірургічне лікування. Протипоказаннями до використання променевої терапії є запалення придатків матки у вигляді гнійників, ендометритів, параметритів, віддалених метастазів, проростання із шийки матки в кістки тазу, хронічні запалення сечового міхура або прямої кишки, гострий нефрит, пієліт, атрезія та стеноз піхви, вроджені вади піхви та зовнішніх статевих органів. Вони не дозволяють провести введення всередину засобів випромінювання. Найчастіше променеву терапію використовують як радикальний метод. Як паліативний засіб її застосовують для призупинення росту пухлини. Повною мірою використати променеву терапію не дозволяє стан хворої або велике розповсюдження процесу в малому тазу. Як симптоматичний засіб її застосовують для зняття болю та зупинки кровотечі.

Комбінований метод лікування

   Комбінований метод лікування виник внаслідок бажання покращити успіх розширеної екстирпації матки з придатками у випадках раку шийки матки при значеннях Т1в, Т2а, Т2в, Т3. При стадіях Т1в та Т2а спочатку проводять операцію Вертгейма, а з 7-8 дня після її виконання розпочинають курс післяопераційної телегаматерапії на зону малого тазу та поперекову ділянку, тобто на проекцію лімфатичних вузлів по ходу судин тазу. При стадіях Т2в, Т3, а також при екзофітній формі росту Т2а з вираженою кровотечею із шийки матки, проводять спочатку передопераційний курс телегаматерапії в половинній дозі, а через 2 тижні виконують операцію Вертгейма. При другому варіанті проводять повний курс променевої (внутрішньопорожнинної та дистанційної) терапії великими дозами протягом 1-1,5 місяця, потім, після перерви до 4 тижнів, виконують операцію Вертгейма. Передопераційне опромінення має ряд переваг: клітини раку більш чутливі до променевої дії, внаслідок чого знижуються їх дисимінація та місцеві рецидиви пухлини, крім цього, зменшується інфільтрація навколо пухлини, настає облітерація лімфатичних ходів, що призводить до зменшення імплантаційних метастазів та можливості видалити їх при операції. Професор Я.В. Бохман стверджує, що при Т2в, тобто при інфільтратах, які добре виражені по боках від матки, краще проводити поєднальну променеву терапію. Після цього слід виконати лімфаденектомію навіть без видалення матки, коли є впевненість, що первинна пухлина на шийці матки зникла. Розширену екстирпацію матки після променевої терапії проводять лише у тих випадках, якщо пухлина на шийці матки не зникла. Враховуючи можливість виконання лімфографії в спеціалізованих онкозакладах, можна виявити хворих з лімфогенними метастазами, яким після поєднальної променевої терапії показано провести лімфаденектомію без видалення матки. Слід відзначити, що післяопераційний курс променевої телегаматерапії не треба виконувати при мікроінвазивному (Т1а) раці, а також при інвазивному (Т1в), коли у видалених лімфовузлах немає метастазів, а пухлина вростає в підлеглі тканини не більше як на 1 см, коли хірург переконаний в радикальності операції. Перед- та післяопераційні курси телегаматерапії обов’язково проводять у всіх випадках інвазивного раку шийки матки, при значеннях Т2, Т3. Після виконаної поєднальної променевої терапії радикальні операції Вертгейма проводити недоцільно. Вчені-онкологи вважають, якщо після проведеної радикальної операції за Вертгеймом або поєднаної телегаматерапії з'являються пухлини, то це просте продовження росту незалежно від місця його локалізації. О.І. Серебров ділить рецидиви на місцеві та метастатичні. Тобто після операції або опромінення поодинокі ракові клітини залишаються живими і починають рости, утворюючи через певний час пухлини, які вдається пропальпувати, виявити і назвати рецидивом. Якщо час суб’єктивного видужання менший як 6 місяців, то треба говорити не про рецидив, а про процидив, тобто продовження невилікуваної пухлини. Лікують рецидиви, залежно від місця їх появи, розмірів, рухомості, стану хворої, хірургічним шляхом, променевою та хіміотерапією. Прогнозування має важливе значення для оцінки ефективності лікування, вибору термінів оптимального спостереження та реабілітації хворих на рак шийки матки. Можна стверджувати, що гістологічна структура пухлин не така суттєва, як стадія процесу, локалізація його в цервікальному каналі та глибина інвазії, коли прогноз в даних випадках сумнівний. Тому треба виявити ранні стадії розвитку ракового процесу (преінвазивного та початковоінвазивного), коли видужує кожна хвора.

Рак тіла матки

   Збільшення кількості хворих на рак ендометрію за останні роки, мабуть, треба розцінювати як вплив екології та тривалості життя жінок. Проведені дослідження цього впливу дали підстави професору Я.В. Бохману запропонувати таку класифікацію патологічних станів ендометрію:
   1. Фонові захворювання, до яких відносять залозисту гіперплазію та ендометріальні поліпи.
   2. Передракові захворювання (атипова гіперплазія ендометрію).
   3. Рак ендометрію (аденокарцинома, аденоакантома, аденоакантокарцинома), світлоклітинна мезонефроїдна аденокарцинома, залозисто-плоскоклітинний (мукоепідермальний) рак, недиференційований рак.
   Залежно від ступеня гістологічної диференціації клітин, аденокарциноми поділяють на високодиференційовані (G1), помірнодиференційовані, до яких належить залозисто-солідний рак (G2) та низькодиференційовані (G3).
   Залозиста, або залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію (ЗГЕ), зустрічається найчастіше у жінок з ановуляторними матковими кровотечами. Якщо проліфереративні процеси при ЗГЕ виражені, то це справжній гіперпластичний процес, надійний маркер ановуляції та гіперестрогенії. Коли ж виявлено різке розширення залоз, які вистелені атрофічним епітелієм, то цю картину відносимо до залозисто-кістозної атрофії ендометрію.
   Поліпи ендометрію розростаються внаслідок проліферації залоз його базального шару, переважно локалізуються в ділянці дна та трубних кутів матки (нерівномірно). Вони мають ніжку із фіброзних та гладком’язових волокон.
   Ендометріальні поліпи у 2-5 % малігнізуються, а коли їх виявляють у постменопаузі, то частота малігнізації досягає 10 %.
   Атипову гіперплазію ендометрію (АГЕ) можна виявити в гіперплазованому і атрофічному ендометріях, а також в поліпах.
   Мікроскопічна картина АГЕ характеризується такими ознаками: постійно переважають залозисті елементи над стромальними, чого не спостерігається при ЗГЕ, при АГЕ цитогенна строма між залозами збережена, чого не буває при високодиференційованій аденокарциномі. Залози при АГЕ розміщені хаотично, різні за розмірами та формою, деякі з них із виростами вростають в строму, чим нагадують листочки конюшини, іноді мають незрозумілу форму, ніби залоза в залозі. Важкі форми АГЕ еквівалентні сучасному розумінню про преінвазивний рак, а іноді гістологу важко розпізнати: чи це високодиференційована аденокарцинома, чи важка АГЕ. Встановлено, що у 40 % випадків АГЕ переходить в інвазивний рак ендометрію.
   Рак ендометрію виникає найчастіше у кутах матки та на її дні. Початкові стадії раку не мають макроструктури, а виявляються при цитологічному та гістологічному дослідженнях. В патогенезі розрізняють 2 варіанти гіперпластичних процесів та раку тіла матки.
   Перший патогенетичний варіант (гормонозалежний) виявляється у 60-70 % хворих на атипову гіперплазію та рак ендометрію і характеризується багатоваріантністю проявів хронічної гіперестрогенії в поєднанні з порушеннями ліпідного та вуглеводневого обміну. Клінічно це ановуляторні кровотечі, безпліддя, пізнє настання менопаузи, синдром Штейна-Левенталя, гіперпластичні процеси в ендометрії, вогнища атипової гіперплазії та раку ендометрію, фіброміоми матки, а також ожиріння і цукровий діабет.
   Другий (автономний) патогенетичний варіант, який спостерігається у 30-40 % хворих, характеризується відсутністю згаданих ендокринних порушень. Властивим є поєднання атрофії ендометрію та фіброзу в стромі яєчників, на фоні яких спостерігаються виникнення поліпів ендометрію, атипова гіперплазія і, нарешті, рак. Практичний лікар переконаний, що поєднання ожиріння та естрогенного типу кольпоцитологічної реакції в менопаузі є I патогенетичним варіантом. Характерним є те, що у хворих I патогенетичного варіанту у 81,6 % виявляється високий ступінь деференціації пухлини і лише 38,8 % низький ступінь, а у хворих ІІ патогенетичного варіанту пухлини низькодиференційованої структури зустрічаються у 63,2 %, тобто у них рак перебігає більш агресивно.
   Основні ознаки раку ендометрію при цих патогенетичних типах:

Ознаки	І варіант	ІІ варіант
Менструальна функція	в анамнезі-ановуляторні маткові кровотечі	не порушена
Дітородна функція	знижена, часто безпліддя	не порушена
Час настання менопаузи	переважно після 50 років	найчастіше до 50 років
Тип колькоцитологічної реакції в менопаузі	естрогенний	атрофічний
Стан яєчників	с-м Штейна-Левенталя, фемінізуючі пухлини, гіперплазія текатканини	фіброз
Фон ендометрію при вишкрібанні	гіперпластичні процеси	атрофічний ендометрій
Стан міометрію	фіброміома, внутрішній ендометріоз	без особливостей
Ожиріння	спостерігається	відсутнє
Гіперліпідемія	спостерігається	відсутнє
Цукровий діабет	часто спостерігається	відсутнє
Гіпертонічна хвороба	часто поєднується з ожирінням та (або) цукровим діабетом	відсутнє
Т- система імунітету	без змін	імунодепресія

   Так виглядає перебіг хвороби та особливості пухлини при основних патогенетичних ознаках раку ендометрію.

Ознаки	І варіант	ІІ варіант
Тривалість симптомів	переважно велика	невелика
Ступінь диференційованості пухлини	високий (І- ІІ)	низький (ІІІ -ІV)
Глибина інвазії в міометрій	поверхнева	глибока
Потенція до лімфогенного метастазування	невисока	висока
Чутливість до прогестинів	висока	невисока
Первинно множинні пухлини	яєчники, молочні залози, товста кишка	не харктерні
Прогноз	сприятливий	сумнівний

Клініка та діагностика раку тіла матки

   Рак тіла матки (РТМ) відносять до гормонозалежних пухлин. Він уражує в основному жінок 55-65 років, іноді трапляється і у старшому віці. Дівчатка та жінки дітородного віку хворіють надзвичайно рідко. Ранньою ознакою раку ендометрію є водянисті виділення (лімфорея) із статевих органів, які виникають у жінки внаслідок порушення цілості лімфатичних капілярів у місці, де почав розростатися рак. Через деякий час, у міру росту раку в глибину ендометрію появляються прожилки крові у виділеннях, а ще пізніше кровотечі, які є головною ознакою РТМ. Маткові кровотечі спостерігаються у 95-98 % хворих і лише 2-5 % припадає на болі в попереку та низу живота. В репродуктивному віці кровотечі виникають з початком менструацій, в клімактеричному віці - ациклічно, а в менопаузальному віці - у вигляді кровомазання. Ниючий біль в основному зумовлений метастазами в лімфатичні вузли по ходу судин тазу та аорти або розповсюдженням процесу у вигляді інфільтратів на стінки малого тазу, які стискають нервові стовбури, що там пролягають. Біль при РТМ з'являється швидше, ніж при РШМ, і проявляється нападами з посиленням виділень із статевих органів. Частіше розвивається РТМ у жінок, які не вагітніли або не народжували. У більшості хворих менструації з'являлися з 15-18 років, а також пізно наставала менопауза. При становленні менструацій спостерігалися оліго- та поліменореї. В минулому ці хворі мали запалення матки, яєчників, маткових труб, артифіціальні аборти. Захворювань шийки матки у них не спостерігається. У 5-8 % РЕ поєднується з пухлинами яєчників, приблизно 16-25 % - з фіброміомою матки. У 60-70 % хворих на РТМ буває цукровий діабет, а у 72-80 % ожиріння. Нерідко при РЕ спостерігається серцево-судинна патологія, вірусний гепатит, гепатохолецистит та тромбофлебіт. Ще зовсім недавно виявити рак ендометрію було неважко. Досить було провести вишкрібання стінки матки при кровотечі у жінок клімактеричного чи менопаузального віку і одержати висновки гістологічного дослідження. Але виявлення раку на основі маткової кровотечі є запізнілим, бо кровотеча виникає при глибокому проростанні раку в ендометрій, а іноді навіть в міометрій. Проте гістологічний висновок може бути помилковим, бо не весь видалений ендометрій досліджують, а лише його невелику частинку, в якій може й не бути ракових клітин. Більш достовірним методом дослідження при підозрі на рак є гістерографія, яка дає змогу виявити патологічне місце в ендометрії і провести прицільну біопсію його. Найдосконалішою на сьогодні є гістероскопія, при якій можна виявити і взяти для біопсії підозріле місце в ендометрії, провести цитологічне та гістологічне дослідження. Головним завданням гінекологічної служби є виявлення передракових процесів та ранніх форм раку, що дозволить своєчасно й радикально вилікувати таких хворих. Вчені вважають, що таким методом ранньої, доклінічної діагностики раку є біохімічні тести, за допомогою яких можна виявити зміни властивостей середовища, яке оточує пухлинні клітини, і слідкувати за цими змінами протягом тривалого часу. При застосуванні біохімічного методу ракове переродження виявляють ще до настання структурних змін в клітині, які фіксуються гістологічно пізніше. В 1972 році Є.Б. Сокоцинська запропонувала біохімічний тест, який грунтується на підвищеній гепаринінгібуючій активності слизу із цервікального каналу хворих на рак ендометрію, тому при змішуванні слизу із стабілізуючим розчином утворюються згустки, а із слизом здорових жінок або хворих доброякісними процесами така активність не виявлена і згустки не утворюються. Гепаринінгібуюча здатність слизу каналу шийки матки виявляється в 96 % хворих на рак тіла матки. Високоінформативним методом дослідження в онкології є радіонуклідний метод за допомогою радіоактивного фосфору, який вводять в вену або артерію, м’язи або через рот. Визначають радіоактивність, застосовуючи радіометр “Комета М”, УРЗ-2(3). Остаточне підтвердження діагнозу базується на даних, отриманих під час проведення лімфографії. При високодиференційованій аденокарциномі верхнього відділу тіла матки метастази у лімфатичних вузлах виявляються лише у 5 %. Крім цього, лімфографія дозволяє підтвердити радикальність виконаної операції. Метастази в регіонарних лімфовузлах при раці матки І стадії виявляються так само часто, як при раці шийки матки І стадії.

Класифікація раку тіла матки за системою TNM

   Т - первинна пухлина:
   Tis - преінвазивна карцинома (ca in situ);
   TO - первинна пухлина не виявляється (повністю видалена при вишкрібанні);
   Т1 - пухлина обмежена тілом матки;
   Т1а - поржнина матки до 8 см;
   Т1в - порожнина матки більше 8 см;
   Т2 - пухлина розповсюджена на шийку, але не за межі матки;
   Т3 - пухлина розповсюджується за межі матки, в тому числі на піхву, але не за межі малого тазу;
   Т4 - процес преходить на слизову сечового міхура, або прямої кишки, та (або) виходить за межі малого тазу.
   N - регіонарні лімфатичні вузли тазу:
   NO - метастази в регіонарних лімфовузлах не визначаються;
   N1 - виявляються метастази в регіонарних лімфовузлах;
   NX - немає підстав для оцінки стану регіонарних лімфовузлів.
   М - віддалені метастази:
   МО - немає ознак віддалених метастазів;
   М1 - виявлені віддалені метастази.

Лікування раку тіла матки

   Перед початком лікування лікар повинен знати локалізацію ракової пухлини, її гістологічну будову та ступінь диференціації ракових клітин, а також про наявність чи відсутність метастазів у лімфатичних вузлах. Хворим з гіперпластичними процесами в ендометрії проводять гормонотерапію. На залозисту гіперплазію ендометрію слід діяти антиестрогенними препаратами, перш за все оксипрогестерон-капронатом (ОПК), медроксипрогестерон ацетатом (МПА), або стероїдними протизаплідними препаратами (СПП). Лікування хворих на атипову гіперплазію ендометрію (АГЕ) проводять з урахуванням віку хворої та наявних змін в геніталіях. У молодих жінок з АГЕ лікування розпочинають прогестинами. Лише при його неефективності вирішують питання про хіругічне лікування. У хворих пре- та постменопаузального віку проводять лише хірургічне лікування і при наявності абсолютних протипоказань до операції призначають гормонотерапію. Гормональне лікування АГЕ спрямоване на попередження прогресії в рак. Хворим із синдромом Штейна-Левенталя призначають клостилбегит (кломіфен цитрат). При відсутності ефекту проводять оперативне лікування: клиновидну резекцію яєчників з видаленням всієї склерозованої білочної оболонки. При діенцефальному синдромі, що перебігає як хвороба Іценко-Кушинга, застосовують естроген-гестагенні препарати, або синтетичні гестагени, транквілізатори, вітаміни групи В, фізіотерапію. Згідно з повідомленнями Koffmeir (1973) та Я.В. Бохмана (1979), результати хірургічного та комбінованого лікування РТМ на 15-20 % кращі, ніж поєднальної променевої терапії. Тому при відсутності протипоказань хворим на рак ендометрію І-ІІ стадії вони рекомендують обов’язково провести хіругічне лікування: при І стадії - просту екстирпацію матки з придатками без післяопераційного курсу променевої терапії, а при ІІ та ІІІ стадіях - розширену екстирпацію матки за Вертгеймом з післяопераційним курсом променевої терапії (рис. 16.9).

Рис. 16.9. Розширена екстирпація матки при ракові ендометрію (за Я. Бохманом): а – межі операції Вертгейма при ракові ендометрію, який переходить на шийковий канал; б - межі операції Вертгейма при ракові ендометрію з ураженням лише дна матки.

   В клініці професора Я.В. Бохмана перед операцією призначають прогестагени (ОПК) та антиестрогени (тамоксифен) протягом 2-3 тижнів, сумарною дозою 12-16 г (за винятком низькодиференційованого раку ендометрію). Після операції при прогностично сприятливому перебізі продовжують приймати ОПК до 24 г впродовж 2-3 місяців. При більш розповсюдженому процесі й несприятливому прогнозі ОПК призначають до 3 і більше років, щоб не допустити появу рецидивів і ознак прогресування процесу. У жінок старших 60 років зростає кількість несприятливих ознак пухлини (зниження диференціювання, відсутність секреторної активності, збільшення глибини інвазії та частоти метастазів у лімфовузлах), але проведена розширена екстирпація матки за Вертгеймом з післяопераційним опроміненням є ефективнішою, ніж проста екстирпація матки з придатками. При І патогенетичному варіанті раку ендометрію, крім операції, пропонується гормональна терапія прогестагенами. Променева терапія залишається методом вибору у хворих з важкою екстрагенітальною патологією або у хворих з вираженою інфільтрацією в параметріях, які не дозволяють провести розширену екстирпацію матки за Вертгеймом. В окремих випадках, коли неможливо провести комбіноване або променеве лікування, застосовують лише гормональне лікування. При ІІ патогенетичному варіанті раку ендометрію ендокринні порушення відсутні, але виявляються несприятливі прогностичні ознаки, зокрема метастази в лімфовузлах, тому таким хворим проводять інтенсивнішу терапію. Виконують лише розширену екстирпацію матки за Вертгеймом, а після операції обов’язково проводять променеву терапію.

Саркома матки

   Із всіх органів, які є у малому тазу жінки, саркомою найчастіше уражується матка, що складає 4-5 % від усіх злоякісних захворювань матки і лише 1 % від усіх злоякісних пухлин жіночих статевих органів. Про етіологію та патогенез цього захворювання відомо небагато. Такі вчені, як Eibler, Morton (1970), Mastas (1975), Schabel (1976) та Strander (1986), висловлюють припущення про вірусну етіологію сарком, зокрема вірус герпесу (HSV-2). Це підтверджено успішним використанням великих доз лейкоцитарного інтерферону при дисемінованих формах саркоми. Саркомі матки може передувати фіброміома, але таке переродження спостерігається рідко. Поєднання саркоми з фіброміомою підтверджується гістологічно у 50-51 % випадків. Макроскопічно вузли саркоми нагадують фіброміому, а на розрізі виглядають як варене м’ясо, іноді як варена риба або мозковидна тканина, що розпадається. Нерідко в цих вузлах спостерігаються крововиливи та ділянки некрозу. Взагалі саркоматозні тканини дуже різноманітні: білуватого, сірувато-рожевого та матового кольору і м’якої консистенції, переважно погано відділяються від сусідніх тканин. Саркома ендометрію може проростати у вигляді поліпів або уражувати його дифузно. Найчастіше саркома матки уражує жінок старшого віку - від 50 до 90 років, а середній вік складає 56 років. У 47,2 % випадків саркома росте із м’язової тканини, у 25,3 % в фіброматозних вузлах, в 27,5 % із ендометрію. Відома гістогенетична класифікація сарком матки. Її запропонував Ober (1959) і деталізував Я.В. Бохман:
   1) лейосаркома (виділяється лейосаркома в міомі);
   2) ендометріальна стромальна саркома;
   3) карциносаркома (змішана гомологічна мезодермальна пухлина);
   4) змішана (гетерологічна) мезодермальна пухлина;
   5) інші види сарком та некласифіковані.
   Найчастіше виявляються лейоміосаркоми - у 62 %, потім ендометріальні стромальні та змішані мезодермальні саркоми - у 15 %, та карциносаркоми - у 8 %. Саркоми метастазують переважно гематогенно, а потім лімфогенно. Гематогенні метастази спостерігаються в 95 %. Найчастіше метастази спостерігаються в легенях - 17 %, в печінці - 9 %, в заочеревинних лімфовузлах - 8%, в яєчниках - 7% та в кістках.
   Саркома матки має свої етапи розвитку. Я.В. Бохман запропонував таку клініко-анатомічну класифікацію сарком матки:
   І стадія - пухлина обмежена тілом матки;
   Іа стадія - пухлина обмежена ендометрієм або міометрієм (вузлом);
   Ів стадія - пухлина розповсюджена на ендо- та міометрій;
   ІІ стадія - пухлина розповсюджена на тіло та шийку матки, але не за межі матки;
   ІІІ стадія - пухлина розповсюджена за межі матки, але не за межі малого тазу;
   ІІІа стадія - пухлина проросла стінку матки, аж на її серозу і уражує придатки матки;
   ІІІв стадія - інфільтрати в параметріях та (або) метастази в лімфатичні вузли тазу, та (або) метастази в піхві;
   ІV стадія - пухлина вростає в сусідні органи та (або) розповсюджується за межі малого тазу;
   ІVа стадія - пухлина вростає в сусідні органи;
   ІVв стадія - віддалені метастази.
   Саркома матки зустрічається у жінок різного віку, буває навіть у дівчат. Її клінічні прояви залежать від локалізацїї процесу. Спочатку перебігає безсимптомно, особливо при її інтрамуральному або субсерозному розміщенні вогнища. Характерним є швидкий ріст пухлини. Іноді діагноз встановлюють лише після операції, гістологічного дослідження видаленого органу або його частини. Першими клінічними проявами можуть бути кровомазання, або кровотечі із статевих органів, та біль. Більш виражені клінічні ознаки спостерігаються при саркомі ендометрію або субмукозних вузлів. Встановити діагноз часто досить важко. Можна запідозрити саркому у таких випадках: швидкий ріст пухлини матки, ациклічні кровотечі та кровомазання, анемія при відсутності метрорагії, рецидивні поліпи ендометрію, поява пухлини культі матки після надпіхвової ампутації матки і, нарешті, безпричинне погіршення загального стану хворої, прискорена ШОЕ. Для запущених форм СТМ характерні інтоксикація, кахексія, анемія без причини, асцит. Обстеження починають з найпростішого: огляд в дзеркалах виявляє ціаноз слизової шийки матки та стінок піхви, гіпертрофію шийки матки або саркоматозний вузол. При ректовагінальному дослідженні визначаються пухлина, її консистенція, рухомість самого органа, інфільтрати, якщо є, стан пристінкових лімфатичних вузлів та яєчників. З порожнини матки беруть аспірат або зскрібок слизової для цито- та гістологічного досліджень. Проводять гістеросальпінгографію, рентгеноскопію, або рентгенографію грудної клітки для виявлення метастазів. Хромоцистоскопія виявляє зміни в сечовому міхурі або сечоводах, а ректороманоскопія - в прямій кишці. Доцільно виконати лімфографію, що дає змогу виявити метастази в лімфатичних вузлах. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу та черевної порожнини виявить наявні зміни в геніталіях та печінці. При гістероскопії можна провести прицільну біопсію, що дозволить встановити діагноз. При лікуванні сарком матки допускається найбільше помилок через те, що діагноз до операції не було встановлено. Часто виконують консервативні міомектомії чи надпіхвові ампутації матки без придатків, але пухлини не розрізають в операційній, не проводять цитодіагностику, лише віддалене гістологічне дослідження виявляє саркому вузлів чи ендометрію. У таких випадках треба проводити повторну операцію з видаленням матки чи культі шийки з верхньою третиною піхви, крижово-маткових та кардинальних зв’язок та інфільтратів в параметріях. Враховуючи гематогенне метастазування більшості сарком, тазові лімфовузли видаляти не потрібно, але слід перев’язати a.hipogastrika. При необхідності проводять резекцію суміжних органів, а також видаляють ізольовані метастази. При встановленні діагнозу до операції необхідно виконати просту екстирпацію матки з придатками, а при розповсюдженні процесу на органи черевної порожнини слід обмежитися діагностичною лапаротомією, а для зупинки кровотечі - видаленням матки. В післяопераційний період можна провести променеву терапію як компонент комбінованого лікування або як провідний метод в комплексі з хіміотерапією. Позитивна дія променевої терапії проявляється в склерозуванні тканин та облітерації судин, які живлять пухлину. Прогноз при цьому захворюванні несприятливий. Найгірший він при ендометроїдних саркомах, найкращий при внутрішньовузлових локалізаціях процесу. У хворих з лейоміосаркомою в післяопераційний період необхідно застосовувати хіміотерапію адріаміцином, променева терапія ефекту не дає. Поєднальну променеву терапію призначають лише тим хворим, яким протипоказана операція через значне розповсюдження процесу або виражені наявні супутні захворювання. Деякі онкологи виділяють саркому шийки матки, хоч таких випадків у світовій літературі описано небагато. Найчастіше саркома шийки матки виникає із слизової цервікального каналу і має вигляд поліпозних розростань (як гроно винограду), іноді, маючи широку основу, пухлина нагадує цвітну капусту. Такі форми ростуть швидко в тканину шийки матки, параметрії або вгору в тіло матки та стінки піхви. У цих випадках методом вибору є розширена екстирпація матки з придатками та верхньою третиною піхви.

Пухлини яєчників та маткових труб

   Пухлини яєчників займають 2-е місце серед новоутворень жіночих статевих органів. За даними І.Д. Нечаєвої (1979) та Kott meier (1988), на цю локалізацію припадає 6-11 % всіх пухлин жіночих статевих органів. Серед них злоякісні форми становлять 15-25 % випадків.

Етіопатогенез захворювання

   До цього часу немає чіткого уявлення про патогенез пухлин. Пухлини яєчників можуть рости з будь-якого складового елементу, тому їх є дуже багато. Немалу роль відіграють рудиментарні залишки і дистопії, які збереглися з часу ембріогенезу. Деякі пухлини розвиваються із постнатальних ділянок епітелію і розростань, в яких відбулися процеси метаплазії та параплазії, зокрема епітелію маткових труб та матки, які здатні імплантуватися на поверхні яєчників, особливо при їх запаленні. Різну будову мають і пухлини, що виникли із здорових компонентів яєчників. Частина пухлин розвивається із епітелію, що здатний проростати. З нього утворюються пухлини строми статевого тяжу. Із ембріональної мезенхіми ростуть текоми та, мабуть, деякі гранульозоклітинні утвори. Із залишків чоловічої гонади ростуть андрогенопродукуючі пухлини: андробластоми, гіпернефроми. Провідну роль у виникненні пухлин яєчників відіграють порушення гормональної рівноваги в бік збільшення кількості гонадотропних гормонів, тобто внаслідок порушення співвідношення в системі гіпофіз - яєчники. Ще недостатньо вивчено гістогенез епітеліальних пухлин, бо вони можуть походити із різних епітеліальних клітин і цей епітелій має різні структуру та функцію. Серозні пухлини гістогенетично неоднорідні, можлива їх диференціація вростанням в кірковий шар яєчника. Думають про постнатальне переродження епітелію маткових труб в ампулярному їх кінці, про імплантацію трубного епітелію на поверхню яєчників. Існує гіпотеза про мезонефрогенне походження серозних пухлин яєчників (G. H. Garden). Муцинозні пухлини теж неоднорідні, хоч в них розвивається тільки ендодермальна тканина. Вони можуть рости із para mesonephricus, сіточки яєчників та рудиментів. Найбільш складною є будова пухлини Бренера, яка містить елементи типу фіброми яєчника, тяжів та кіст епітеліального характеру. Мабуть, ці пухлини виникають із декількох типів тканин. Між цими двома пухлинами існує генетичний зв’язок. Поєднання їх компонентів зустрічається нерідко (М.Ф. Глазунов, Masson). В зв’язку з частим поєднанням декількох компонентів пухлин в одній, при створенні класифікації пухлин яєчників брали до уваги основний компонент пухлини. В ній враховано клініко-біологічні особливості, їх ступінь злоякісності (доброякісні, пограничні та злоякісні варіанти). Дуже важливим є визначення андрогенної, естрогенної, стероїдної та прогестагенної активності пухлин. Злоякісні пухлини яєчників поділяють на первинно злоякісні та вторинні (метастатичні). Малігнізовані пухлини розростаються з доброякісних пухлин. Практично всі доброякісні пухлини яєчників можуть переродитися в злоякісні. Проте ступінь потенційної злоякісності різних гістологічних типів пухлин неоднаковий. Приблизно 70 % пухлин яєчників є епітеліальними, половина з яких перероджується в рак. Частота переродження серозних та муцинозних кіст різна, іноді малігнізуються ендометроїдні кісти, пухлини Бренера та фіброми яєчників. Дуже рідко перероджуються дермоїдні кісти. До первинно злоякісних кіст належать недиференційовані карциноми, дизгерминоми, ембріональні карциноми, хоріонкарциноми, незрілі тератоми та гонадобластоми. Більшість клініцистів відносять текоми до доброякісних пухлин, які рідко перероджуються, а інші стверджують, що вони у 4-5 % випадків перероджуються в злоякісні. Існують різні думки про злоякісність гранульозоклітинних та андробластом. Одні вважають, що вони дуже злоякісні, інші гадають, що доброякісні і рідко перероджуються в рак.

Клінічний перебіг захворювання

   Клінічні прояви захворювання різні, і перебіг його залежить в основному від типу та характеру пухлини, а при злоякісних пухлинах - від стадії розповсюдження процесу. Клінічно встановити момент малігнізації кісти неможливо, а гістологічно це можна зробити при дослідженні підозрілого клаптика тканини пухлини. При пухлинах статевого тяжу в організмі жінки виявляють ознаки порушення гормонального балансу. При гранульозо-стромальноклітинних пухлинах (текома, гранульозоклітинні утвори, фіброма) з'являються симптоми гіперестрогенізму. У дівчаток при цих пухлинах спостерігається передчасне статеве дозрівання, проте менструації починаються з 15-17 років і навіть пізніше. У молодих жінок виявляється розлад менструального циклу, що спочатку проявляється аменореєю, а пізніше змінюється ациклічними кровотечами. У них настає безпліддя, або невиношування вагітності. В пременопаузальний період та період менопаузи спостерігаються метрорагії. У цих хворих покращується загальне самопочуття, підвищуються життєвий тонус та працездатність. Протягом багатьох років вони виглядають значно молодшими свого віку. Деколи підвищується лібідо. Зовнішні статеві органи не атрофуються. При цих пухлинах у жінок виявляють залозисту гіперплазію ендометрію та його поліпоз, міоми матки. Часто гранульозоклітинні пухлини яєчників сприяють розвиткові раку ендометрію. Проте не завжди є ознаки гіперестрогенізму, які характерні для злоякісних форм пухлин. Деколи у таких хворих з'являються ознаки маскулінізації (вірилізму). Злоякісні пухлини складають 15-20 % справжніх пухлин яєчників. 51-88 % хворих з злоякісними пухлинами виявляють у ІІІ-ІV стадіях. Розповсюдження ракового процесу встановлюють при обстеженні, а уточнюють під час операції. В практичній роботі лікарі користуються такою Міжнародною класифікацією раку яєчників:
   Класифікація за системою ТNМ
   Т - первинна пухлина:
   ТО - первинна пухлина не виявлена;
   ТІ - пухлина обмежена яєчниками;
   Т1а - пухлина обмежена одним яєчником, асциту немає;
   Т1а1 - на поверхні яєчника пухлини немає, капсула не пошкоджена;
   Т1а2 - пухлина на поверхні яєчника та (або) пошкоджена капсула;
   Т1б - пухлина на обидвох яєчниках, асциту немає;
   Т1б1 - на поверхні яєчника пухлини немає, капсула ціла;
   Т1б2 - пухлина на поверхні одного або двох яєчників та (або) пошкоджена капсула;
   Т1с - пухлина на одному або двох яєчниках, в асцитичній рідині є злоякісні клітини;
   Т2 - пухлина на одному або обидвох яєчниках з поширенням процесу на очеревину тазу;
   Т2а - пухлина з поширенням, та (або) метастазами в матку, та (або) одну чи обидві маткові труби, але без поширення на вісцеральну очеревину, асциту немає;
   Т2б - пухлина розрослася на інші тканини тазу, та (або) вросла у вісцеральну очеревину, асциту не виявлено;
   Т2с - пухлина вросла в матку, та (або) одну, або обидві маткові труби, та (або) інші тканини тазу, в асцитичній рідині є злоякісні клітини;
   Т3 - пухлина на одному чи двох яєчниках вросла в тонку кишку або чепець, обмежена малим тазом, виявлено метастази за межами малого тазу, або в заочеревинних лімфовузлах.
   N регіонарні лімфатичні вузли:
   N0 - регіонарні лімфоузли не уражені;
   N1 - регіонарні лімфовузли уражені раком;
   NX - недостатньо даних про ураження лімфовузлів.
   М - віддалені метастази:
   М0 - не виявлено ознак метастазів;
   М1 - виявлені віддалені метастази;
   МХ - недостатньо даних про ураження лімфовузлів.

Діагностика пухлин яєчників

   Важкість ранньої діагностики пухлин яєчників пов’язана з маловираженими ознаками новоутворень навіть при злоякісних їх формах. Запізніле хірургічне лікування пухлин пов’язують з труднощами диференційної діагностики, коли пухлини невеликих розмірів приймають за пухлини запального генезу, тому результати лікування злоякісних пухлин яєчників пов’язані з термінами встановлення діагнозу та часом проведення профілактичних заходів. Іноді причиною виявлених пухлин є перенесений гострий запальний процес придатків матки, але потім певний час хвора почувала себе добре, не маючи жодних скарг на здоров’я, проте згодом характер скарг змінився. З'явились постійний ниючий біль, відчуття тиску на низ, часте сечовипускання, але при посиленні болю температура тіла не підвищувалася. Погіршується загальний стан хворої. Протизапальна терапія покращання не приносить. Залишається нез'ясованим вплив хронічних запалень внутрішніх геніталій на яєчники. Ряд дослідників віддають перевагу цим процесам у етіопатогенезі та малігнізації яєчникових пухлин. При збиранні анамнезу у хворих із пухлинами яєчників вдається вияснити, що в минулому у них були запалення внутрішніх геніталій (яєчників та труб), що потім підтверджується під час проведення гістологічного дослідження. Тому слід переглянути тактику ведення хворих з пухлинами яєчників, які перенесли запалення геніталій. Довготривале спостереження за хворими, що перенесли запалення, особливо коли виникають осумковані вогнища інфекції, не доцільне, по-перше, через те, що в цих утворах переважають фіброз та слероз, а по-друге, ті зміни в тканинах яєчника та маткових труб є дуже добрим фоном для бластоматозного процесу. Якщо протягом 2-3 тижнів консервативного лікування немає ефекту, то краще їх видалити, щоб уникнути переродження. Іноді важко диференціювати пухлини яєчників з фіброматозними вузлами, особливо коли вони розміщені біля ребра матки, а пухлина яєчника знаходиться інтралігаментарно. Тоді утворюється один конгломерат, який важко розрізнити навіть за допомогою ультразвукового дослідження. Дуже важливим у таких випадках є добре зібраний анамнез. Якщо хворій було проведено операцію на геніталіях, то необхідно вияснити гістологічну структуру пухлини.
   Різні гістологічні форми пухлин зустрічаються в будь-якому віці хворих. Але існує певна закономірність. Так, у дівчаток здебільшого виростають герміногенні (зрілі та незрілі тератоми) і гранульозоклітинні пухлини, інші форми виникають дуже рідко. А ось у дівчат 14-16 років та молодих жінок переважають фолікулярні кісти та кісти жовтого тіла. У хворих дорослого віку частіше зустрічаються епітеліальні пухлини, а у жінок дітородного віку - дизгерминоми та хоріонкарциноми яєчників.
   Метастази раку в яєчниках виявляють в основному у жінок молодого та середнього віку (С.І. Кулинич та І.Д. Нечаєва). За даними А.Н. Рибалки, метастази раку в яєчниках спостерігаються у жінок старшого віку.
   При збиранні анамнезу у хворих із пухлинами яєчників слід звернути увагу на менструальну функцію жінки. Вважають, що порушення менструального циклу не характерні для пухлин. М.С. Бакшеєв, А.Н. Рибалка виявили пізній початок менструації у хворих із пухлинами яєчників. Ці явища виникають у 45-60 % хворих із серозними, ендометріозними, гранульозоклітинними пухлинами та текомами, у 30 % хворих муцинозними пухлинами. У них спостерігається первинне безпліддя в 6-10 %, а вторинне у 12- 31 %.
   При незапущеній хворобі та на початку розповсюдженого ракового процесу загальний стан хворих залишається задовільним, вони активні і не справляють враження важких хворих. При огляді хворих в стоячому положенні може спостерігатися збільшений живіт за рахунок асциту чи пухлини в нижніх відділах. Іноді відмічається випинання пупка. При пальпації можна виявити пухлини. В лежачому положенні живіт приймає форму жаби, тобто він розширений в боки, а посередині може виступати сама пухлина. При пальпації вдається виявити пухлину, навіть визначити її розміри. Якщо асцит наповнює всю черевну порожнину, то пальпація ніяких результатів не приносить. Іноді можна побачити метастаз в ділянці пупка, який має синюшно-фіолетовий колір, не болючий. Перкусія живота виявляє асцит, а перкусія грудної клітки - випіт в плевральній порожнині.
   Гінекологічне дослідження надає найбільше інформації. При огляді в дзеркалах вдається встановити положення шийки матки, форму, наявність розривів, колір слизової піхви та шийки матки, випинання заднього склепіння. Одночасно беруть виділення із шийки та цервікального каналу, можна взяти аспірат із порожнини матки для цитологічного дослідження. Якщо в мазках із каналу шийки матки цитолог виявив аденокарциному, то це дає підстави думати про можливе ракове ураження яєчників, маткових труб і розповсюдження процесу на матку. При вагінально-ректальному обстеженні можна виявити пухлини з одного чи обох боків від матки, іноді навіть розміри їх, а в більшості випадків - лише нижній полюс пухлин. В просвіт прямої кишки випинає передня стінка її разом зі стінкою пухлини, а слизова кишки не змінена, складчаста. Якщо хвора була оперована раніше з приводу захворювання шлунка, то виявлені пухлини в малому тазу можуть бути метастазами.
   Дуже важливим і цінним є вагінально-прямокишковий метод дослідження, який дає можливість детально встановити місцезнаходження пухлини, відношення її до прямої кишки, стан кишки. Він більш доступний у хворих з ожирінням та асцитом. Г.Н. Марсов (1972) констатує, що, на жаль, цим методом користуються лише 2,8 % гінекологів, а точніше онкогінекологів.
   Наступним допоміжним методом обстеження є лапароцентез, який дозволяє видалити рідину із черевної порожнини і полегшити стан хворої, а також дає можливість провести повторне гінекологічне дослідження, а видалений асцит направити на цитологічне дослідження. Дуже часто такі хворі (з асцитом) звертаються перш за все до терапевта, який призначає діуретики, серцеві препарати і, нарешті, виконує лапароцентез, на що витрачено немало часу. Коли в асцитичній рідині ракових клітин не спостерігають, то роблять наступний крок до встановлення діагнозу: проводять ультразвукове дослідження, яке майже завжди виявляє патологію геніталій. Одночасно з метою верифікації діагнозу виконують зондування матки і забір матеріалу (аспірату) для цитологічного дослідження. Крім цього, проводять обстеження легень, сечового міхура, нирок і прямої кишки.
   Зондування та діагностичне вишкрібання порожнини матки виконують для того, щоб віддиференціювати пухлину яєчника від фіброміоми матки. Вишкрібання стінок матки з наступним гістологічним дослідженням зскрібка необхідно проводити для диференційного діагнозу між запаленням та пухлиною яєчника. При виявленні туберкульозу в ендометрії слід думати, що і в придатках відбувається такий самий процес. При гістологічному дослідженні можна виявити проростання або метастазування злоякісної пухлини яєчника в порожнину матки, а також рак слизової матки.
   Цитологічні дослідження мазків обов’язково проводять всім хворим, які прийшли в жіночу консультацію, особливо тим, в яких запідозрено рак яєчників. При пухлинах строми статевого тяжу виконують серійне обстеження мазків на естрогенну насиченість. Характерною ознакою кольпоцитологічної картини є стан гіперестрогенії (навіть в менопаузі). Цей метод застосовують не лише для діагностики вже наявної пухлини, але і для формування груп підвищеного ризику з пухлин яєчника. Жінки з естрогенним типом мазка (на 18 -21 день менструального циклу, а особливо під час менопаузи) схильні до розвитку пухлин яєчників, гіперпластичних процесів та раку слизової матки (Я.В. Бохман, А.Н. Рибалка). Всі видалені маси, рідини при пункціях заднього склепіння, черевної чи плевральної порожнини обов’язково досліджуються цитологом. Те саме роблять і при пункції лімфовузлів та ущільненні в ділянці пупка. Заслуговує на увагу запропонований Ciniber та Moscr (1972) метод взяття матеріалу для цитологічного дослідження. Заднє склепіння пунктують після знеболювання, на глибину до 1,5 см входять голкою в дугласів простір, через просвіт голки вводять тоненький катетер, який можна ввести не лише в дугласів простір, але і в черевну порожнину, через нього отримують протягом тривалого часу (при потребі) вміст із дугласу, який передають для цитологічного дослідження. Можна розвести вміст в черевній порожнині шляхом введення через катетер 10-20 мл стерильного ізотонічного розчину, або розчину Хенкса, потім цей розчин аспірують і віддають для цитологічного дослідження. Для субопераційної діагностики ранніх форм злоякісних пухлин яєчників проводять субопераційне цитологічне дослідження методом комплексного цитологічного аналізу, яке дозволяє діагностувати в процесі хірургічного втручання.
   Рентгенологічне обстеження. З допомогою рентгеноскопії і рентгенографії органів грудної клітки вдається виявити метастатичні пухлини в легенях і гідроторакс. При рентгенологічному дослідженні органів травлення виявляють непрохідність кишечника на різних рівнях (що може зумовлюватись стисканням кишки пухлиною яєчника) та діагностують рак шлунку (пухлина яєчника може бути метастатичною). При іригоскопії та іригографії виявляють органічне звуження просвіту кишок, зумовлене проростанням злоякісної пухлини яєчника або первинною злоякісною пухлиною кишечника. При диференційній діагностиці застосовують колоноскопію і парієтографію тонкої кишки. При рентгенологічному дослідженні нирок і сечовивідних шляхів (внутрішньовенній урографії, цистографії, уретропіелографії) можна виявити зміни розташування сечоводів, розширення ниркових мисок, деформацію сечового міхура внаслідок стискання пухлиною яєчника. Методом прямої лімфографії визначають ступінь поширення пухлинного процесу, діагностують метастази в лімфатичні вузли, що майже неможливо зробити при звичайних методах дослідження. Частота лімфогенного метастазування залежить від гістологічної будови пухлини яєчника. Високою лімфофільністю володіють злоякісні пухлини солідної будови.
   Ендоскопічні обстеження. На основі даних цистоскопії і ректороманоскопії диференціюють пухлини яєчників, сечового міхура, прямої, сигмоподібної і ободової кишок, або визначають ступінь проростання пухлини яєчників в ці органи. Целіоскопію (лапароскопія і кульдоскопія) застосовують для ранньої діагностики пухлин яєчників, диференційної діагностики пухлин яєчників, матки, запальних утворів маткових труб і яєчників, неорганних заочеревинних пухлин. При асциті і гідротораксі цей метод використовують для уточнення локалізації і природи пухлини яєчника, ступеня поширення процесу, виявлення дисемінації в черевній порожнині, а також для взяття біопсії з метою гістологічного дослідження. На сьогодні широко застосовують цервіко- та гістероскопію, які дозволяють не лише побачити в кольоровому зображенні зміни в слизовій каналу та порожнини матки, але і взяти прицільно підозрілі на переродження клаптики тканини для цитологічного та гістологічного досліджень. Цей метод є основним на сучасному етапі для діагностики захворювань слизової матки та цервікального каналу.
   Ультразвуковий метод обстеження займає провідне місце в комплексі обстеження всіх хворих, в тому числі онкологічних. З допомогою цього методу можна виявити злоякісні захворювання геніталій на початкових стадіях їх розвитку або з початком малігнізації кіст та кістом яєчників, гіперпластичні процеси в ендометрії, невелику кількість вільної рідини в дугласовому просторі, збільшення лімфатичних вузлів та метастатичні ураження органів черевної порожнини (рис. 16.10).

Рис. 16.10. УЗД геніталій – двобічні кісти яєчників.

   Рання діагностика пухлини яєчників представляє значні труднощі. Додаткові методи обстеження використовують тільки при підозрі на пухлину яєчників, коли за допомогою клінічного обстеження не вдається підтвердити діагноз, а також для уточнення ступеня поширення пухлинного процесу, своєчасного виявлення рецидивів і метастазів. В неясних випадках доцільно провести комплексне обстеження. Починають обстеження з простих і безпечних методів: ультразвукового, рентгенологічного, ендоскопічного, цитологічного та гістологічного. При потребі застосовують лапароскопію, іноді - діагностичну лапаротомію.
   Лікування. Для лікування хворих з пухлинами яєчників використовують три методи: хірургічне втручання, хіміотерапію в поєднанні з гормонотерапією і променеву терапію. Їх застосовують самостійно або в комбінації.
   При доброякісних пухлинах показане тільки хірургічне лікування. У хворих з пограничними пухлинами після операції з метою профілактики переродження проводять хіміотерепію. При злоякісних новоутвореннях на початкових стадіях лікування починають з хірургічного втручання з наступним застосуванням хіміо- і гормонотерапії, а при поширеному процесі лікування доцільно починати з хіміотерапії, після чого необхідно виконати операцію. Іноді після хірургічного втручання з метою дії на окремі вузли пухлини або метастази, які неможливо видалити, застосовують променеву терапію.

Хірургічне лікування

   Практику хірургічного лікування необхідно всебічно обгрунтувати як з теоретичних позицій, так і з точки зору реабілітації хворих. Найважче вирішити питання про видалення другого макроскопічно незміненого яєчника. До цього треба підходити індивідуально, враховуючи вік хворої, гістологічний тип і характер пухлини, частоту двобічного ураження яєчників різними пухлинами. Найчастіше двобічними бувають ураження яєчників при справжніх пухлинах. При пухлинах статевого тяжа здебільшого буває двобічне ураження яєчників, андробластоми майже завжди двобічні. Гранульозоклітинні пухлини в два рази частіше уражують обидва яєчники, ніж текоми. Частота двобічного ураження яєчників залежить від характеру процесу і ступеня його поширення. Так, при доброякісних пухлинах двобічний процес виникає у 20-25 % хворих, а при злоякісних - у 45-50 %. При І-ІІ стадії поширення процесу обидва яєчники уражаються у 25-30 % хворих, а при ІІІ-ІV - до 70 % і більше. При справжніх пухлинах яєчників резекцію проводять тільки при двобічному ураженні у молодих жінок, які не мають дітей. У решті випадків видаляють весь уражений орган. У жінок в клімактеричний період, навіть при пухлині одного яєчника, доцільно видаляти і другий незмінений, оскільки в цьому віці в залишеному яєчнику може розвинутись пухлина. Винятком є однобічні зрілі тератоми яєчників у дівчаток і молодих жінок. В цих випадках допускається видалення тільки ураженого яєчника, тому що дозрілі тератоми переважно бувають однобічними, рідко рецидивують і піддаються малігнізації. При підозрі на злоякісне переродження пухлини яєчників (евентруючий ріст, дисемінація по очеревині, наявність асциту з виявленням в ньому ракових клітин, гістологічно - наявність пограничної пухлини), незалежно від віку хворої, виконують надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки з яєчниками, матковими трубами і резекцію великого сальника. Поодинокі імплантати на очеревині видаляють, а при необхідності роблять резекцію частини ураженого органу. Якщо під час операції не було діагностовано пограничну або злоякісну пухлину і видалили тільки один яєчник, а при наступному гістологічному дослідженні ніби-то доброякісної пухлини виявлено малігнізацію його, рекомендується негайно провести релапаротомію, незалежно від віку хворої, з метою видалення матки із залишеним яєчником і сальником. Після релапаротомії призначають хіміотерапію з подальшим систематичним спостереженням за хворою.
   При однобічних злоякісних пухлинах строми статевого тяжу, дисгерміномах, муцинозних пухлинах у дівчаток і молодих жінок допускається видалення тільки ураженого яєчника. Другий макроскопічно незмінений яєчник розсікають поздовж, проводять біопсію і беруть відбитки з поверхні розрізу для цитологічного дослідження, після цього яєчник зшивають синтетичною ниткою. При виявленні мікроскопічних пухлин хвору періодично цілеспрямовано обстежують. Через 3-6 місяців можна рекомендувати виконання ревізійної лапаротомії. При ІІІ-ІV стадії захворювання, коли провести радикальну операцію неможливо, видаляють хоч би основну масу пухлини, уражений сальник, або частково видаляють метастази. Це значно покращує результати післяопераційної хіміо - і променевої терапії. При пробних лапаротоміях необхідно взяти клаптик тканини з пухлини для гістологічного дослідження. В кінці операції в черевній порожнині залишають мікроіригатор для введення хіміопрепаратів і антибіотиків або дренажну трубку для евакуації асцитичної рідини. При злоякісних або пограничних пухлинах яєчників в більшості випадків матку рекомендують видаляти. Перед операцією необхідно провести діагностичне вишкрібання порожнини матки, оскільки при пухлинах яєчників часто спостерігаються гіперпластичні і бластоматозні процеси в слизовій оболонці матки і каналі її шийки. Пухлини яєчників найчастіше метастазують в сальник. Тому при пограничних і злоякісних пухлинах яєчників його необхідно видаляти.
   Хіміотерапія. З хіміотерапевтичних засобів найчастіше застосовують тіофосфамід, бензотеф, циклофосфан, етимідин, фторурацил, сарколізин, адріаміцин, цисплатин, гексаметилмеланін, метотрексат, вінбластин, тіотеф. Хіміотерапевтичні середники використовують після радикальних (для профілактики метастазів і рецидивів), нерадикальних (для ліквідації залишених вогнищ пухлин і дрібних дисемінантів) та паліативних операцій і пробних лапаротамій (для зменшення пухлини і появи можливості для більш радикальної операції), при поширених процесах і протипоказаннях до операції (для тимчасової стабілізації процесу). При пограничних пухлинах хіміотерапію рекомендують для профілактики рецидивів. При первинних злоякісних епітеліальних і гранульозоклітинних пухлинах, текомі, незрілій тератомі (при хороших показниках периферичної крові і кровотворних органів) найбільш ефективним є тіофосфамід, або бензотеф. Добрі результати спостерігаються при комбінації тіофосфаміду і циклофосфану. При дисгерміномі, андробластомі, фібросаркомі більш ефективний циклофосфан. При асциті, незалежно від гістологічного типу, краще застосовувати циклофосфан і лофенал окремо або в комбінації з тіофосфамідом і етимідином.
   Найбільш чутливі до хіміотерапії злоякісні серозні і муцинозні пухлини. Після закінчення курсу післяопераційної хіміотерапії необхідно проводити гемостимулюючу терапію і підготовлювати організм хворої до наступного курсу хіміотерапії (через 1,5-2 міс.). Після радикальних операцій з приводу пограничних і злоякісних пухлин обов’язково треба проводити 3-4 курси хіміотерапії через 3-4 місяці після закінчення попереднього курсу. Загальна тривалість хіміотерапії при пограничних пухлинах 1 рік, при злоякісних пухлинах І та ІІ стадій - 3 роки від початку первинного лікування. При повторних курсах рекомендується змінювати препарати. Лікування хворих із пухлинами яєчників ІІІ-ІV стадій починають з хіміотерапії. Препарати вводять до значного зменшення кількості пухлинних мас і появи рухомості новоутворення. Після цього вирішують питання про операцію. Якщо після паліативної операції або пробної лапаротомії хіміотерапія дозволяє провести більш радикальне втручання, необхідно використати цю можливість. При правильному проведенні хіміотерапії задовільні результати спостерігаються у 50-70 % хворих.
   Гормонотерапія. Найчастіше застосовують андрогенні препарати. Деякі автори рекомендують препарати з прогестероновою активністю. Використання статевих гормонів в комплексі з іншими методами лікування дає лише незначний тимчасовий ефект. Гормонотерапія андрогенами рекомендується при менопаузі до 10 років. Застосовують тестостерон пропіонат (50-100 мг 5 % розчину внутрішньом’язово щоденно або через день протягом 1,5-2 місяців). Після цього призначають метилтестостерон (щоденно по 30 мг під язик, дозу поступово зменшують до 10 мг), курсова доза андрогенів 4-6 г. Крім цього, використовують сустанон - 250 (1 мл внутрішньом’язово один раз на місяць). Андрогенотерапію проводять в комплексі з хіміотерапією. Показання до застосування естрогенотерапії ще чітко не сформульовано, однак, враховуючи позитивні результати, особливо при рецидивах і метастазах, і майже повну відсутність ускладнень, естрогени призначають. Вони показані хворим при менопаузі не менше трьох років. Призначають синестрол щоденно протягом 2-3 місяців внутрішньом’язово по 40-60 мг, потім дозу поступово знижують по 10-15 мг на день. При позитивному результаті препарат застосовують протягом кількох років. Найбільш ефективним є комплексний метод лікування: хірургічне втручання з хіміотерапією та гормонотерапією, рентгено- або телегаматерапією. Рідко проводять опромінення гіпофіза.
   Променеве лікування. Цей вид лікування рекомендується тільки після радикальних операцій з профілактичною метою або при поодиноких метастазах чи рецидивах, локалізованих в прямокишково-матковій сполучній тканині. При генералізації процесу призначати опромінення черевної порожнини недоцільно. Незважаючи на задовільний безпосередній ефект від застосування променевої терапії, у більшості хворих віддалені результати лікування незадовільні.
   Лікування рецидивів пухлин яєчників. Рецидиви доброякісних пухлин в резекованому, або другому, яєчнику можуть з'явитися в різні терміни після первинного лікування, іноді через 20-30 років. Незважаючи на те, що під час операції з приводу рецидиву пухлина доброякісна, рекомендується видаляти обидва яєчники, особливо при виникненні рецидиву в короткий час після первинного лікування.
   При доброякісних ендометроїдних пухлинах у жінок дітородного віку з метою профілактики рецидивів доцільно після консервативної операції проводити лікування синтетичними гестагенами циклами протягом 21 дня (по 1 таблетці один раз на добу з 5 по 25 день менструального циклу), тривалість курсу лікування 3-5 місяців. При появі рецидиву ендометроїдної пухлини гестагени призначають за тією ж схемою, але протягом тривалого часу з перервами між курсами по 2-3 місяці. Лікування необхідно проводити під контролем цитологічного дослідження пунктатів дугласового простору. Такі пухлини можуть малігнізуватися. Тому, якщо після 2-3 курсів лікування гестагенами не виявлено значного зменшення рецидивної пухлини, хвору треба оперувати. При підозрі на ендометріоїдну пухлину розпочинати лікування синтетичними прогестинами не можна, тому що нерідко настає їх малігнізація, яка діагностується лише під час операції, або може бути пухлина іншого гістологічного типу. Рецидиви злоякісних пухлин яєчників з'являються переважно протягом перших 18 місяців після первинного лікування, причому при ІІІ стадії в 3 рази частіше, ніж при І. Здебільшого рецидивують і метастазують пухлини солідної і папілярної будови. Виникнення рецидивів і метастазів переважно супроводжується нездужанням, швидкою втомою, відчуттям важкості в животі, болем різного характеру в ділянці розміщення рецидивних вузлів, явищами часткової кишкової непрохідності, а також зменшенням діурезу і появою випоту в серозних порожнинах (асцит або гідроторакс). В деяких випадках при рецидивах хворі скарг не мають. В 70-80 % спостережень рецидиви можна виявити при гінекологічному огляді, але в окремих випадках потрібні додаткові методи обстеження (цитологічні, ультразвукові, рентгенологічні та ін.). Найчастіше рецидиви і метастази локалізуються в ділянці малого тазу (до 80-85 %), зокрема в прямокишково-матковому просторі. Однак вони можуть виникати і в інших ділянках черевної порожнини, а також у віддалених лімфовузлах (пахових, надключичних). При підозрі на рецидив або клінічно підтвердженому діагнозі рецидиву доцільно починати лікування з ревізійної лапаротомії. Це дає можливість уточнити локалізацію процесу і видалити окремі вузли пухлини. Хіміотерапію проводять курсами. Незважаючи на наявність асциту і гідротораксу, лікар не повинен відмовлятись від спроби активного лікування. Не рекомендується призначати один і той самий препарат більше 2-3 разів. Кращий ефект спостерігається при застосуванні одночасно 2-3 препаратів різної дії. У комплексі з хіміопрепаратами призначають гормони. При наявності поодиноких метастазів в прямокишково-матковому просторі, навколоматковій клітковині або прямокишково-піхвовій перегородці доцільно застосовувати хіміотерапію одночасно з зовнішнім опроміненням. При розміщенні поодиноких метастазів в шийці матки або піхві показана комбінація хіміотерапії з внутрішньопорожнинною телегаматерапією.
   Прогноз при злоякісних пухлинах яєчників. Віддалені результати лікування хворих із пухлинами яєчників, як правило, незадовільні. Це пояснюється пізнім звертанням хворих до гінеколога, недостатньо вираженими симптомами, а також діагностичними помилками. Прогноз при пухлинах яєчників залежить від характеру процесу (доброякісний, пограничний чи злоякісний). При лікуванні хворих доброякісними пухлинами прогноз в основному сприятливий, хоч і вони можуть давати рецидиви після консервативних операцій. При пограничних пухлинах яєчників прогноз значно погіршується, а при злоякісних пухлинах віддалені результати несприятливі. Показник п’ятирічного виживання - 13-45 %. Найменша тривалість життя спостерігається у хворих до 20 і після 70 років. У дітей і підлітків пухлини яєчників перебігають найбільш злоякісно. Після 60 і, особливо, 70 років пухлинний процес прогресує повільніше, але можливість проведення повноцінної терапії обмежена в зв’язку із зниженням неспецифічного імунітету. Прогноз залежить і від стадії захворювання. Якщо при І стадії показник п’ятирічного виліковування складає 60-80 %, то при ІІ - 40-60 %, при ІІІ - 15-25 %, а при ІV стадії - 10 %. Прогноз при злоякісних пухлинах яєчників залежить від об’єму операції. Після радикальних операцій, виконаних на початкових стадіях захворювання, прогноз кращий, ніж після консервативних, зберігаючих операцій. Навіть при ІІІ-ІV стадіях після паліативних операцій, коли видаляють хоч би частину пухлинних мас або вражений сальник, нерідко вдається продовжити життя хворим. Після пробних лапаротомій, незалежно від наступного лікування, хворі, як правило, помирають протягом перших 2-х років. При лікуванні хворих з поширеним процесом кращий прогноз в тих випадках, коли маса пухлини більша від маси метастазів.

Пухлини маткових труб

   До доброякісних пухлин маткових труб відносять фіброму, міому, ліпому, лімфангіому, папілому, тератому. Зустрічаються вони рідко. Фіброма, міома і ліпома локалізуються в ділянці маткової частини труби, папілома в черевному отворі, лімфангіома в ділянці перешийка і ампули. Всі доброякісні пухлини не мають характерної клініки, ростуть повільно і рідко досягають великих розмірів. Діагноз встановлюють при лапаротомії і після гістологічного дослідження видаленої пухлини. Лікування - лише хірургічне, прогноз сприятливий.
   Злоякісні пухлини маткових труб найчастіше бувають епітеліальними (хоріонкарцинома), рідше - стромальними (саркома). Розвиваються первинно або вторинно при розростанні процесу з матки або яєчників. Рак маткових труб зустрічається рідко, складає 0,5-1,4 % серед злоякісних пухлин жіночих статевих органів і належить до числа недостатньо вивчених і складних для діагностики. Розпізнається до операції у 2-10 % випадків і, як правило, на пізніх стадіях. Через макроскопічну своєрідність пораженої труби, коли пухлина приховано розвивається всередині, в 30 % випадків не вдається розпізнати захворювання і під час лапаротомії. В результаті цього і на ранніх стадіях захворювання проводять нерадикальні операції. В зв’язку з цим, показник п’ятирічного виживання раком маткових труб не перевищує 5-15 %. Рак маткових труб в основному розвивається на фоні хронічних запальних процесів. Найчастіше хворіють жінки віком 40-60 років, які перенесли хронічні сактосальпінкси і безпліддя. Для раку маткових труб характерні: виділення лімфи (періодично з домішками крові), яке посилюється при болю і не зникає після діагностичного вишкрібання слизової оболонки матки; тупий або нападоподібний біль внизу живота на стороні ураженої труби; наявність в ділянці маткових труб овоїдної форми утвору еластичної або нерівномірної консистенції, помірнорухомого і малочутливого при дослідженні. Вказані прояви можуть комбінуватись за типом симптомокомплексів перемінної водянки труби або трубної коліки. Поряд з типовими проявами при раку маткових труб можуть проявлятися симптоми раку слизової оболонки матки, фіброміоми матки, запального процесу жіночих статевих органів, пухлин яєчників. При перекруті або розриві ракової пухлини труби розвивається картина гострого живота. Для раннього виявлення раку маткових труб рекомендується комплексне клінічне обстеження з застосуванням ультразвукового та лапароскопічного методів, цитологічного та гістологічного досліджень, взятих при цьому клаптиків тканини. З метою експрес- діагностики проводять субопераційне дослідження мазків - відбитків пухлини. Діагностичне вишкрібання матки виконують при наявності патологічних виділень із матки, в тому числі і при виявленні атипових клітин. З метою визначення поширеності процесу проводять лімфографію. Поширюється рак маткових труб в основному шляхом проростання або метастазування пухлини в межах тазу (яєчник, тіло матки, парієтальна та вісцеральна очеревини тазу, сальник). В половини хворих уражуються різні групи лімфовузлів (переважно тазові і поперекові, рідше навколоматкові). Метастази у віддалені лімфовузли і органи виявляються лише при генералізації пухлинного процесу. Якщо за допомогою додаткових методів обстеження не вдалося уточнити діагноз, показана діагностична лапаротомія. Під час операції початкові форми раку труб візуально і пальпаторно неможливо відрізнити від гідро-, гемато- або піосальпінксу. Ділянку малігнізації визначають при огляді ураженої труби на розрізі. Субопераційне дослідження із застосуванням гістологічної і цитологічної експрес-діагностики дозволяє розпізнати малігнізацію, визначити ступінь поширення процесу і встановити об’єм хірургічного втручання. Лікування хворих раком маткових труб комбіноване: екстирпація матки з яєчниками і матковими трубами, великим сальником і післяопераційні курси хіміо- та променевої терапії.
   Хоріонкарцинома маткових труб може бути первинною (після позаматкової вагітності) і вторинною (при метастазуванні з матки). Первинна хоріонкарцинома швидко росте, нерідко спостерігається внутрішньочеревна кровотеча з пухлини, що розпадається, швидко метастазує в віддалені органи (легені та головний мозок). Лікування комбіноване: видалення матки з ураженими яєчниками та матковими трубами з наступною хіміотерапією.
   Саркома маткових труб може розвиватися із слизової або м’язової оболонки труби. Макроскопічно має вигляд поліпозної пухлини. Іноді нагадує цвітну капусту. При зарощенні ампули маткової труби вона набуває вигляду мішкоподібної пухлини з серозним або слизисто-геморагічним вмістом. На вигляд мало чим відрізняється від раку. Мікроскопічно може мати будову круглоклітинної, веретеноподібноклітинної, поліморфноклітинної пухлини, або фібросаркоми. Саркома маткових труб швидко метастазує в яєчник, сальник, печінку, легені. В черевній порожнині можна виявити дисеміновані інплантати. Клініка така ж, як при раку маткових труб. Діагноз встановлюють під час операції, після гістологічного дослідження видаленої пухлини. Лікування комбіноване, як і при раці маткових труб.

Профілактика раку геніталій

   З метою розпізнавання початкових стадій розвитку раку жіночих статевих органів необхідно проводити профілактичні огляди. На першому етапі лікарі та акушерки виявляють захворювання і беруть матеріал для цитологічного дослідження. Ті жінки, у яких виявлено передракові процеси, преінвазивний або інвазивний рак геніталій, підлягають поглибленому обстеженню та лікуванню. Для кожної жінки необхідно визначити фактори ризику, які можуть вплинути на виникнення раку. Фактори ризику - це патологічні ознаки, що підвищують ризик того або іншого захворювання. Для таких захворювань, як рак молочної залози, рак ендометрію та рак яєчників, фактори ризику є спільними, а для раку шийки матки вони зовсім інші. Наявність декількох факторів ризику підвищує можливість виникнення раку в геніталіях. Зменшення раку геніталій досягають своєчасним лікуванням фонових захворювань, дисплазій та преінвазивного раку. До методів хірургічної профілактики раку вульви відносять: просту вульвектомію при дистрофічних процесах та раці in situ вульви; кріодеструкцію при дисплазії епітелію шийки матки; конізацію або екстирпацію матки у хворих на преінвазивний рак шийки матки; екстирпацію матки у хворих на атипову гіперплазію ендометрію в пре- та постменопаузі; видалення доброякісних пухлин яєчників. Гормональне лікування гіперпластичних процесів ендометрію та атипової гіперплазії в жінок молодого віку не лише зупиняє маткові кровотечі, але і попереджує виникнення раку ендометрію. Хіміотерапія деяких форм міхурцевого занеску запобігає виникненню хоріонкарциноми.
   Дуже важливим є вибір об’єму операцій при фібріомах матки та пухлинах яєчників у жінок віком 41-50 років - чи слід видаляти здоровий яєчник, чи проводити консервативну міомектомію або надпіхвову ампутацію матки. Слід підходити до вирішення цього питання строго індивідуально з урахуванням даних анамнезу та всестороннього обстеження. Видаляти яєчники жінкам старшим 40 років без показань не потрібно, особливо у хворих гіпертонічною хворобою з кризами та вираженими нейроендокринними порушеннями. В постменопаузі (50-59 років) спостерігається підвищення захворюваності на рак геніталій всіх трьох локалізацій: шийки, тіла матки та яєчників. Тому операції проводять більш радикально.
   Профілактику раку поділяють на первинну та вторинну. Завдання первинної профілактики полягає в зменшенні, або ліквідації дії патогенних факторів; вторинна спрямована на виявлення та лікування передраку. На жаль, профілактика раку геніталій практично відсутня. Лише можемо сподіватися на створення вакцини проти вірусів, які спричиняють виникнення раку. Необхідно вчити молодих людей гігієни статевого життя та сексуальної поведінки, бо встановлено, що смегма, а особливо сперма, має канцерогенні властивості.
   Не менш важливою для профілактики раку геніталій є корекція порушень жирового та вуглеводневого обміну. Раціональна дієта з обмеженням жирів та вуглеводів є необхідною умовою для зменшення ожиріння у жінок, що, в свою чергу, знизить ризик виникнекння гормонозалежних пухлин органів репродуктивної системи та товстої кишки у них.