Гінекологія

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

До сьогодні немає загальноприйнятої думки про етіологію та патогенез пухлин жіночих статевих органів. Це призвело до того, що визначення поняття “пухлина”, яке дають різні автори, також неоднозначне.
   Пухлина - патологічний процес, який характеризується порушенням нормального росту та розмноження тканин і клітин організму. Порушення росту є проявом порушення регуляторних функцій організму.
   Встановлено, що клітина пухлини - якісно змінена клітина організму, а ріст пухлини є результатом розмноження пухлинних клітин.
   У розвитку пухлини можна розрізнити чотири стадії:
   1. нерівномірну дифузну гіперплазію тканин;
   2. стадію вогнищевих розростань (проліфератів);
   3. утворення відокремленої від навколишніх тканин пухлини, вузла;
   4. інфільтрація і руйнування навколишніх тканин - малігнізація. Остання стадія спостерігається не завжди.
   В останні роки отримано дані, які свідчать про важливу роль гормонів у розвитку пухлин матки, молочних залоз, яєчників. Ці пухлини називають гормонозалежними, оскільки вони виникають в органах - “мішенях”, які знаходяться під безпосереднім регулюючим впливом ендокринних залоз.

Класифікація пухлин жіночих статевих органів

   Пухлини жіночих статевих органів можна поділити згідно з їх гістологічною будовою, а частково і  гістогенезом, на окремі види  залежно від тканини, з якої вони утворилися: епітеліальні пухлини, пухлини з м’язової тканини та пухлини зі сполучної тканини. У жіночих статевих органах – матці та яєчниках - часом виникають  змішані пухлини (до складу їх паренхіми входить декілька тканин), тератоїдні або герміногенні пухлини. Кожен із цих видів пухлин поділяється,  залежно від ступеня зрілості їх елементів, на дві групи: зрілі - доброякісні й незрілі - злоякісні. Окрім того, можна виділити особливу групу гормонопродукуючих пухлин яєчників.В одних випадках вони  доброякісні, в інших - злоякісні.

Доброякісні пухлини вульви

   Кіста вульви зустрічається дуже рідко. Часто спостерігається кіста великої залози присінка піхви, яка належить до ретенційних кіст, що утворюються в результаті закупорення (запальні процеси) вивідної протоки і скупчення в порожнині залози секрету. Величина кісти звичайно не перевищує розмірів голубиного або курячого яйця. При нагноєнні кісти утворюється абсцес великої (бартолінієвої) залози присінка, який супроводжується різким болем, гіперемією залози і навколишніх тканин, високою температурою тіла, збільшенням ШОЕ і лейкоцитозом. Кіста великої залози присінка піхви іноді буває двобічною і, як правило, є наслідком гонорейної інфекції.
   Встановити діагноз кісти великої залози присінка піхви неважко. Її легко відрізнити від пахової кили, що опускається через паховий канал у велику соромітну губу.
   Лікування -хірургічне.
Операція полягає у вилущуванні кісти з її ложа. Ложе кісти ушивають кетгутовими швами. На шкіру рани накладають шовкові шви. Пункція і випорожнення кісти дають тимчасовий ефект, бо секрет в порожнині залози накопичується повторно.
   У ділянці вульви інколи спостерігаються кісти іншого походження: атерома, дермоїд, гідраденома, дуже рідко -кіста, що виходить з гартнерівських проток (часто вона розповсюджується одночасно і в піхву).
   Гідраденома
- це ретенційна доброякісна пухлина (кіста), що розвивається з потових залоз. Під шкірою або в товщі великих соромітних губ розміщуються поодинокі чи множинні вузлики. Гідраденома звичайно має невеликі розміри, всередині містить секрет потових залоз. Зустрічається рідко та,  як правило, в злоякісні утвори не перетворюється.
   Лікування –
хірургічне, прогноз - сприятливий.
   Фіброма
- це доброякісна пухлина, що розвивається із сполучної тканини великих соромітних губ, рідше - з фасції малого таза і параметрія. Зустрічається рідко, локалізується в задній третині великих соромітних губ, величина не перевищує розмірів курячого яйця. Під дією власної ваги пухлина витягує з великої соромітної губи ніжку. Діагностика фіброми вульви не становить труднощів. Це пухлиноподібний утвір на ніжці, рухомий, безболісний.
   Лікування
- хірургічне (вилущування з прилеглих тканин).
   Фіброміома
- це доброякісна пухлина, що розвивається  з м’язових і сполучнотканинних елементів. Найчастіше джерелом її розвитку є круглі маткові зв’язки, що проходять через паховий канал у товщу великих соромітних губ. Діагностика і методи лікування фіброміоми такі ж, як і фіброми.
   Ліпома
, або фіброліпома, - це доброякісні пухлини, що розвиваються з жирової і сполучної тканини. Вона локалізується не тільки в товщі великих соромітних губ, але і на лобку. Діагностика легка. Вузли пухлин розташовуються на широкій основі або ніжці, можуть сягати великих розмірів і досяжні для безпосереднього огляду. При порушенні кровообігу в них розвиваються набряк, крововилив, некроз, приєднується вторинна інфекція, яка може призвести до абсцедування пухлини.
   Лікування
- хірургічне, прогноз - сприятливий.

Доброякісні пухлини піхви

   Кіста піхви зустрічається порівняно часто. У більшості випадків локалізується поверхнево, проте інколи проникає в глибину тканин, досягаючи навколопіхвової клітковини. Величина кісти може бути різною, звичайно сягає розмірів від грецького горіха до курячого яйця. Вміст її прозорий (серозного, часом слизистого характеру), забарвлення - жовтувате або темне. Стінка кісти утворена сполучною тканиною і м’язовими елементами. Внутрішня поверхня вкрита циліндричним, кубічним або призматичним епітелієм. Тривалий час кіста піхви має безсимптомний перебіг, виявляється під час онкопрофілактичних оглядів, оглядів у дзеркалах, діагностується легко. При дворучному вагінальному дослідженні, у зв’язку з еластичністю кісти, її можна не виявити.
   Лікування
- хірургічне (вилущування кісти з прилеглих тканин). Необхідно пам’ятати, що при видаленні кісти можна пошкодити пряму кишку, а часом і сечовий міхур. Пункція кісти з відсмоктуванням вмісту дає тимчасовий ефект.
   Фіброміома піхви
зустрічається рідко. Складається вона з м’язових і сполучнотканинних елементів, у більшості випадків має величину курячого яйця, щільної консистенції. Поверхня її, як правило, гладенька, проте може бути і горбкуватою. Розташовується на широкій основі або ніжці. При перекрученні ніжки або крововиливі в пухлину вона  некротизується, а при приєднанні гноєрідної інфекції можуть виникнути запалення і нагноєння. Фіброміома звичайно локалізується на передній стінці піхви. Захворювання виникає в жінок 30-50-річного віку. Перебіг його безсимптомний, лише при великих розмірах пухлини виникають відчуття стороннього тіла в піхві, труднощі при статевих зносинах, сечовипусканні й дефекації. Рідко пухлина перероджується в міосаркому. Діагностується шляхом вагінального дослідження, при цьому виявляється щільний безболісний вузол.
   Лікування
- хірургічне (вилущування фіброматозного вузла в межах його ложа).
   Папіломи піхви
- це доброякісні поодинокі або множинні розростання слизової оболонки піхви, що мають вигляд цвітної капусти. Зустрічаються рідко, однак можуть розпадатися і малігнізуватися.
   Лікування
- хірургічне (видалення папіломи в межах здорових тканин з обов’язковою попередньою біопсією).
   Гемангіома піхви
– це рідкісна, невеликих розмірів доброякісна пухлина синього кольору і м’якої консистенції. На розрізі - кавернозне тіло. Клінічно переважно не проявляється. Діагностується випадково при онкопрофоглядах.
   Лікування
. Хворі з папіломою піхви підлягають спостереженню. При збільшенні її розмірів застосовують хірургічне лікування - видалення пухлини в межах здорової тканини, або кріохірургічне видалення її.

Доброякісні пухлини матки

   Фіброміома матки - це гормонозумовлена і гормонозалежна пухлина, що складається з м’язових і сполучнотканинних елементів. При переважанні в пухлині м’язових елементів її називають  міомою, а сполучнотканинних – фіброміомою. ВООЗ рекомендує термін “лейоміома”, оскільки в структурі пухлини переважають гладком’язові волокна. Пухлина надзвичайно варіабельна в розмірах: від розміру горошини до заповнення нею черевної порожнини. Найчастіше (в 94-95 % випадків) вона локалізується в тілі матки, лише в 5-6 % - у шийці матки, матковій трубі, круглій зв’язці матки і т.д. Незважаючи на численні дослідження, які проводили протягом багатьох років, питання етіології та патогенезу вивчено недостатньо, однак більшість дослідників схиляються до думки про первинну роль гіперестрогенії у виникненні даного захворювання. Експериментальним шляхом вдалося викликати фіброміому матки у тварин (тривале введення фолікуліну (сайрону) і синестролу). При фіброміомі матки яєчники, як правило, полікістозно змінені й гіпертрофовані. Вони містять фолікуліну в 50 разів більше, ніж яєчники здорових жінок. У крові при фіброміомі матки в 7,1 раза більше естрогенів, порівняно з кров'ю здорових жінок. Фіброміома матки в 10 разів частіше зустрічається при порушенні функції печінки (хронічний гепатит). Відомо, що печінка відіграє провідну роль у метаболізмі стероїдних гормонів, насамперед естрогенів. Недостатня метаболічна функція печінки навіть при нормальній продукції естрогенних гормонів може призвести до виникнення захворювання. Це відбувається внаслідок підвищеної чутливості рецепторів матки до естрогенів.
   Класифікація:

   1. За топографією вузлів (рис.14.1):
   а) інтерстиціальна (інтрамуральна);
   б) підслизова;
   в) підочеревинна (субсерозна);
   г) пухлина росте в напрямку параметрія між листками широкої зв’язки матки (інтралігаментарно).
   2. За кількістю вузлів:
  а) поодинока;
  б) множинна.
   3. За швидкістю росту (прогресуванням):
   а) швидкоросла;
   б) з повільним ростом.

Мал.14.1. Топографічне розміщення вузлів міоми матки.

1 - підочеревинний вузол на ніжці; 2 - інтерстиціальний вузол; 3 - вузол з центральним ростом; 4 - підслизовий вузол; 5- підочеревинний вузол; 6 - шийковий вузол; 7 - підслизовий вузол "що родився" на ніжці.

   Швидкоросла пухлина протягом року може збільшитися в декілька разів, що є несприятливою ознакою (загроза переродження в саркому). Ріст пухлини залежить від її живлення, а також віку хворої. Найчастіше швидкий ріст притаманний жінкам  молодого віку і вагітним. Аналогічне явище може виникати і в преклімактеричному віці, коли в організмі жінки проходять процеси гормональної перебудови, ановуляторний менструальний цикл, у результаті чого виникає гіперестрогенія. У постменопаузі, як правило, відбувається зворотний ріст пухлини.
   Клініка
захворювання залежить від анатомічного розташування фіброміоми. Підочеревинні вузли невеликих розмірів можуть мати безсимптомний перебіг, тобто хворі не мають скарг, менструальна функція не порушена. Проте детальне обстеження їх свідчить про порушення секреції гонадотропних і статевих гормонів, зміни в серцево-судинній системі, волемічні порушення, порушення обмінних процесів (особливо водно-сольового). У багатьох випадках навіть при великих розмірах пухлини явних симптомів захворювання не спостерігається. Однак здебільшого симптоматика виникає досить рано. Основними симптомами є кровотечі, біль, зумовлені стисненням сусідніх органів або порушенням кровообігу в матці. Маткові кровотечі найчастіше мають характер гіперполіменореї.
   При множинній міомі матки з інтерстиціальним розташуванням вузлів відбуваються розтягнення стінки матки і збільшення менструюючої поверхні, що приводить до зростання кількості менструальної крові. Окрім того, порушується скоротлива здатність матки. Особливо сильні кровотечі виникають при міомах матки із субмукозним розташуванням вузлів. Такі пухлини можуть спричинити і міжменструальні кровотечі. Кровотечі бувають пов’язані з порушенням цілості капсули пухлини або некрозом вузла. Анемізованих хворих легко впізнати за зовнішнім виглядом (жовтуватий відтінок шкіри, дещо одутле обличчя). Маткові кровотечі можуть бути зумовлені й супровідною патологією: стромальною гіперплазією яєчників, їх кістозною дегенерацією, запаленням придатків матки, внутрішнім ендометріозом, гормонопродукуючими пухлинами яєчників. Виникнення кровотеч у жінок з міомою матки в постменопаузі майже завжди свідчить про патологію яєчників (фемінізуюча пухлина, стромальна гіперплазія яєчника) або ендометрія (рак, гіперплазія, поліпоз). Проведення діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки в таких випадках обов’язкове. Хронічна постгеморагічна анемія порушує діяльність серцево-судинної системи, викликає запаморочення, загальну слабість, швидку втому.
   Больовий синдром виникає внаслідок розтягнення зв’язкового апарату матки, очеревини, що покриває матку, а також шляхом тиску пухлини, що росте, на навколишні органи, і залежить від розташування та напрямку росту вузлів.
   При міомі матки із центрипетальним ростом або субмукозною локалізацією біль може мати переймоподібний характер. Підслизові міоматозні вузли інколи “народжуються” в піхву і супроводжуються різким болем і посиленням кровотеч. Дуже небезпечним ускладненням "народження" міоматозного вузла є виворіт матки.
   Діагностика
міоми матки, як правило, нескладна і проводиться на основі бімануального дослідження. Пальпується щільна пухлина, часом із множинними вузлами, гладкою зовнішньою поверхнею, здебільшого вона рухома. Іноді рухомість пухлини обмежена її величиною. Анамнестичні дані, характер кровотеч і болю допомагають встановити діагноз.
   При підозрі на субмукозну міому матки обов’язковим є проведення гістеросальпінгографії або гістероскопії. Зондування матки в деяких випадках надає інформацію про наявність субмукозного вузла, проте коли він заповнює всю порожнину матки, його можна прийняти за стінку матки. У такому випадку найінформативнішою є гістерографія або ультразвукове дослідження геніталій.
   Диференційна діагностика
.    Міому матки слід диференціювати від раку або саркоми тіла матки, доброякісної чи злоякісної пухлини яєчника, запальних пухлиноподібних утворів придатків матки, вагітності. При наявності тривалих кров’янистих виділень доводиться відрізняти міому матки від раку тіла матки (ці захворювання можуть співіснувати паралельно). Додаткові обстеження (гістеросальпінгографія, гістероскопія) і діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки дозволяють уточнити діагноз.
   Доброякісні пухлини яєчників - кулясті або овальні утвори тугоеластичної консистенції, що, як правило, чітко пальпуються окремо від матки. Якщо важко визначити, звідки виходить пухлина, то шийку матки за допомогою кульових щипців зміщують донизу: якщо пухлина виходить з матки, то вона зміщується разом із нею. У таких випадках ефективні УЗД, рентгенографія органів малого таза в умовах пневмоперитонеуму, ендоскопічне дослідження.
   Підочеревинний міоматозний вузол на ніжці дуже схожий на пухлину яєчника. В обох випадках необхідна операція.
   Важко диференціювати пухлину матки від доброякісної пухлини яєчника при наявності спайкового процесу або при раці яєчника, коли пухлина становить з маткою єдиний конгломерат. У цьому випадку часом вдаються навіть до діагностичої лапаротомії.
   При невеликих субмукозних міомах матки інколи проводять гормонотерапію, коли вважають, що є дисфункціональна маткова кровотеча. Перед призначенням гормонотерапії необхідно уточнити діагноз за допомогою додаткових обстежень. Найкраще виконати гістероскопію або гістеросальпінгографію з використанням водорозчинних контрастних речовин чи зондування порожнини матки. При виявленні субмукозного вузла необхідне оперативне втручання. Якщо стінки матки гладкі, виконують діагностичне вишкрібання, яке при дисфункціональних маткових кровотечах одночасно є і лікуванням. При підозрі на рак тіла матки (вишкрібок має характер детриту, крихтоподібний) потрібно старанно перевірити трубні кути матки, а ревізію стінок проводити дуже обережно, бо при проростанні злоякісної пухлини в товщу міометрія можна легко перфорувати матку. В багатьох випадках уточнити діагноз допомагає ультразвукове дослідження.
   При вагітності матка, на відміну від міоми має м’яку консистенцію. Потрібно звернути увагу на ознаки вагітності. При необхідності проводять тести на вагітність та ультразвукове дослідження.
   Встановлення діагнозу міоми матки в постменопаузі вимагає обережності. У таких випадках ріст матки пов’язаний, як правило, з патологією яєчників або із злоякісними процесами ендометрію.
   Лікування міоми матки. Консервативна терапія.
Консервативному лікуванню підлягають хворі з невеликими (до 12 тижнів вагітності) щільними інтерстиціальними пухлинами, що супроводжуються незначними кровотечами за типом циклічних, а також (інколи) жінки, які відмовились від оперативного лікування. Перед призначенням консервативної терапії потрібно провести всебічне обстеження хворих (аналізи крові, сечі, вагінального вмісту, а також із цервікального каналу, уретри, ультразвукову діагностику, вимірювання базальної температури, цитологічне дослідження вагінального мазка, гістологічне дослідження вишкрібка слизової оболонки порожнини матки, кольпоскопічне дослідження шийки матки та ін.).
   Консервативне лікування протипоказане при:
   - розмірах матки, що перевищують 12 тижнів вагітності;
   - наявності субмукозних вузлів та поліпозу ендометрія;
   - явищах (або підозрі) малігнізації чи некрозу вузлів;
   - явищах швидкого росту;
   - пухлинах, що стискають сусідні органи і порушують їх функцію;
   - пухлинах, що супроводжуються болем і профузними кровотечами;
   - перекручуванні ніжки одного або декількох вузлів;
   -поєднанні фіброміоми матки з вагітністю, раком шийки чи тіла матки, пухлинами придатків матки, гнійними утворами в малому тазу, запальними утворами придатків матки, ендометріоїдними кістами;
   - гострих інфекціях (до вилікування), алергозах та ін.
   Консервативна терапія включає симптоматичну і гормональну терапію.
   Лікування - хірургічне.    
   При лікуванні хворих з міомою матки насамперед необхідно вирішити питання про обсяг хірургічного втручання (повне або часткове видалення матки, яєчників, маткових труб), атакож про те,  яким доступом проводити операцію - абдомінальним чи вагінальним. Обсяг операції залежить від віку жінки, її загального стану, ступеня анемії, супровідних захворювань, розташування і величини міоматозних вузлів. Хворим з міомою матки виконують радикальні й консервативні операції, до кожної з яких є свої показання і протипоказання. Повне видалення матки, як правило, зумовлене високою частотою супровідних захворювань матки: гіперпластичними процесами ендометрія, патологічними змінами шийки матки, злоякісними процесами ендометрія, саркоматозним переродженням міоматозного вузла. Такі зміни частіше виникають у жінок старшого віку.
   Слід оцінити також можливість проведення операції абдомінальним чи вагінальним шляхом. Це залежить від ряду факторів: розміру пухлини, необхідності виконання ревізії черевної порожнини, додаткових втручань на яєчниках, вираженого ожиріння передньої черевної стінки, і т.д. Нерідко виникають утруднення при вирішенні долі яєчників. Але в кожному конкретному випадку потрібно застосовувати індивідуальний підхід. При проведенні консервативної міомектомії в молодих жінок із кістозними змінами яєчників слід виконати їх клиноподібну резекцію. Якщо виявлено пухлину яєчника, він підлягає видаленню.
   При консервативно-пластичних операціях на матці маткові труби потрібно зберегти. При необхідності пластичну операцію виконують і на матковій трубі (для відновлення її прохідності) одночасно з консервативною міомектомією.
   При суправагінальній ампутації матки або її екстирпації питання про долю маткових труб вирішують індивідуально. Якщо міома супроводжується запальним процесом у малому тазу, то маткові труби слід видалити, тому що вони можуть бути джерелом інфекції в післяпологовий період. З цих же причин слід видаляти маткові труби при некрозі й розплавленні міоматозного вузла. Встановлено, що інфекція розповсюджується в основному з нижніх відділів статевих шляхів і через матку проникає в маткові труби, тому вони часто можуть інфікуватися. При неускладненій міомі матки є випадки, коли маткова труба (або труби) розтягнута на вузлах пухлини, в такому випадку їх також необхідно видалити. Тубектомію виконують і при сальпінгітах, бо в післяопераційний період існує небезпека розвитку піосальпінксу з наступною релапаротомією. Однак загальна тактика повинна зводитися до проведення максимально органозберігаючих оперативних втручань, бо тубектомія певною мірою порушує кровопостачання та іннервацію яєчників і призводить до швидшого згасання їх функції.
   Оперативні втручання з приводу міоми матки бувають екстреними і плановими. Екстрені проводять при кровотечі, що загрожує життю хворої, перекрученні ніжки міоматозного вузла, його некрозі чи нагноєнні. Протипоказанням до операції є лише агонуючий стан пацієнтки.
   При вирішенні питання про обсяг операції (ампутація чи екстирпація) необхідно керуватися станом шийки матки. Відсутність патологічних змін дозволяє виконати суправагінальну ампутацію. Незмінену шийку матки видаляти не варто. Обстеження хворих у віддалені терміни свідчить про те, що післяопераційні патологічні зміни шийки матки спостерігаються в тих осіб, у яких вони існували до операції.
   Показання до операції:

   1. Масивні тривалі місячні або ациклічні кровотечі, що призводять до анемізації хворої. Обов’язково необхідно з'ясувати стан ендометрія, тому що нерідко буває поєднання міоми матки з раком ендометрія.
   2. Великі розміри пухлини (понад 15 тижнів вагітності) навіть при відсутності скарг, оскільки порушуються взаємозв'язки в малому тазу і черевній порожнині, змінюється діяльність нирок.
   3. Розміри пухлини як у 12-13 тижнів вагітності при наявності симптомів стиснення сусідніх органів (сечового міхура та кишечника).
   4. Ріст пухлини. Якщо немає кровотеч, то збільшення матки до 8-10 тижнів вагітності можна лікувати консервативно. Швидкий ріст і розміри пухлини як у 12-13 тижнів вагітності є показанням до оперативного втручання.
   5. Субсерозний вузол на ніжці підлягає видаленню у зв’язку з можливістю перекручування ніжки. Це супроводжується клінікою гострого живота через порушення живлення пухлини. Тоді в пухлині виникають набряк, крововилив, а потім - некроз і нагноєння. При вагінальному дослідженні окремо від матки визначається пухлина, різко болюча при пальпації. Нерідко її приймають за яєчниковий утвір, хоча це немає принципового значення для подальшої тактики - в обидвох випадках показане оперативне втручання.
   6. Некроз міоматозного вузла внаслідок порушення кровопостачання пухлини. При асептичному некрозі інфекція приєднується гематогенним або лімфогенним шляхом, а інколи - з кишечника (найчастіше з апендикса). У результаті некрозу тканини розплавляються, часом виникають порожнини, наповнені рідким або напіврідким вмістом. При некрозі пухлини виникає враження, що вона  швидко росте. Зрідка зустрічається так званий сухий некроз з наступною кальцифікацією вузла. Такі хворі не потребують оперативного лікування.
   Некроз міоми матки супроводжується явищами гострого живота, що вимагає ургентного оперативного втручання, оскільки може розвинутися нагноєння некротично зміненого вузла, прорив його в черевну порожнину і розвиток розлитого перитоніту.
   7. Субмукозна міома матки, що супроводжується посиленими кровотечами з різкою анемізацією хворої. Підслизова міома може "народжуватися", тоді необхідне термінове оперативне втручання.
   8. Інтралігаментарне розташування вузла міоми.
   9. Шийкові вузли міоми матки, що виходять з вагінальної частини шийки матки.
   10. Поєднання міоми матки з іншими патологічними змінами статевих органів: рецидивною гіперплазією ендометрія, пухлиною яєчника, випаданням і опущенням матки.
   Протипоказання до операції.
При відсутності ургентних показань до оперативного втручання операцію не можна виконувати, якщо є фебрильні стани, гострі респіраторні захворювання та грип, гнійничкові висипання будь-якої локалізації. При наявності екстрагенітальних захворювань потрібно  проводити старанну доопераційну підготовку.
   Доопераційна підготовка
має важливе значення для перебігу післяопераційного періоду. Насамперед, слід провести повне клінічне обстеження хворої. Для визначення обсягу операції потрібно виконати цитологічне дослідження на атипові клітини, розширену кольпоскопію, а при необхідності - біопсію шийки матки. За показаннями здійснюють гістеросальпінгографію, гістероскопію. При кровотечах слід виконати діагностиче вишкрібання стінок матки з гістологічним дослідженням. Обов’язковим є дослідження піхвового вмісту на ступінь чистоти, при необхідності - проведення відповідної санації. Оперативне втручання потрібно виконувати при І-ІІ ступенях чистоти.
   При підозрі на ниркову патологію слід провести старанне обстеження нирок.
   Обсяг оперативного втручання визначають індивідуально в кожному окремому випадку, однак завжди треба дотримуватися тактики проведення максимально органозберігаючих та оперативних втручань. Консервативну міомектомію виконують для збереження генеративної чи менструальної функції жінки. Показанням до неї є молодий вік хворої (до 37-40 р.). МІОМЕКТОМІЯ
   Однак найчастіше доводиться проводити радикальні операції: надпіхвову ампутацію матки з придатками або без них, коли після операції залишається вагінальна частина шийки матки, або екстирпацію матки (теж з придатками або без них), коли вагінальну частину шийки матки також видаляють. ЕКСТИРПАЦІЯ МАТКИ (Лапаротомія) ЕКСТИРПАЦІЯ МАТКИ (Пересічення підвішуючого апарату матки) ЕКСТИРПАЦІЯ МАТКИ (Перев'язка маткових судин) ЕКСТИРПАЦІЯ МАТКИ (Пересічення укріпляючого апарату матки) ЕКСТИРПАЦІЯ МАТКИ (Відсічення матки з шийкою від склепінь піхви) ЕКСТИРПАЦІЯ МАТКИ (Ушивання культі піхви і перитонізація)

Доброякісні пухлини додатків матки.
Доброякісні пухлини яєчників

  

Однією з причин виникнення пухлин репродуктивної системи жінки є порушення складного механізму нейроендокринної регуляції. Тимчасове зниження естрогенної функції яєчників може настати при запаленні придатків матки, інфекційних захворюваннях, недостатньому харчуванні та ін., що призводить до порушення гормональних співвідношень в організмі жінки. Часто пухлини яєчників виникають у жінок після 40 років, що пояснюється змінами функції гіпоталамуса.
   Класифікація
. Існує багато класифікацій пухлин яєчників за клінічним, клініко-морфологічним та гістологічним принципами, однак жодна з них повністю не задовольняє клініцистів. На сьогодні використовують гістологічну класифікацію пухлин яєчників, прийняту в 1973 році за участю Міжнародного довідкового центру (Ленінград) і 12 центрів інших країн, що співпрацювали з ним:
   І. Епітеліальні пухлини.

   А.Серозні пухлини.
   1. Доброякісні: а) цистаденома і папілярна цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма; в) поверхнева папілома.
   2. Пограничні (потенційно низького ступеня злоякісності): а) цистаденома і папілярна цистаденома; б) поверхнева папілома; в) злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма.
   3. Злоякісні: а) аденокарцинома, папілярна аденокарцинома і папілярна цистаденокарцинома; б) поверхнева папілярна карцинома; в) злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма.
   Б. Муцинозні пухлини
   1. Доброякісні: а) цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма.
   2. Пограничні (потенційно низького ступеня злоякісності): а) цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма.
   3. Злоякісні: а) аденокарцинома і цистаденокарцинома; б) злоякісна аденокарцинома і цистаденофіброма.
   В. Ендометріоїдні пухлини
   1. Доброякісні: а) аденома і цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма.
   2. Проміжні (потенційно низького ступеня злоякісності): а) аденома і цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма.
   3. Злоякісні: а) карцинома, аденокарцинома, аденоакантома, злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма; б) мезодермальні (мюллерові) змішані пухлини, гомологічні й гетерологічні.
   Г. Світлоклітинні (мезонефроїдні) пухлини.
   1. Доброякісні: аденофіброма.
   2. Проміжні (потенційно низького ступеня злоякісності).
   3. Злоякісні: карцинома й аденокарцинома.
   Д. Пухлини Бреннера.
   1. Доброякісні.
   2. Проміжні (проміжної злоякісності).
   3. Злоякісні.
   Е. Змішані епітеліальні пухлини.
   1. Доброякісні.
   2. Проміжні (проміжної злоякісності).
   3. Злоякісні.
   Ж. Недиференційована карцинома.
   З. Некласифіковані епітеліальні пухлини.
   ІІ. Пухлини строми статевого тяжа.

   А. Гранульозостромально-клітинні пухлини.
   Б. Гранульозоклітинна пухлина.
   2. Група теком-фібром: а) текома; б) фіброма; в) некласифіковані.
   Б. Андробластоми: пухлини з клітин Сертолі й Лейдіга.
   1. Високодиференційовані: а) тубулярна андробластома, пухлина з клітин Сертолі, б) тубулярна андробластома з накопиченням ліпідів, пухлина з клітин Сертолі з накопиченням ліпідів (ліпідна фолікулома Лесена); в) пухлина з клітин Сертолі і Лейдіга; г) пухлина з клітин Лейдіга, пухлина з хілюсних клітин.
   2. Проміжного (перехідного) диференціювання.
   3. Низькодиференційовані (саркоматозні).
   В. Гінандробластома.
   Г. Некласифіковані пухлини строми статевого тяжа.
   ІІІ. Ліпідно-клітинні (ліпоїдно-клітинні) пухлини.
   ІV. Герміногенні пухлини.

   А. Дисгермінома.
   Б. Пухлина ендодермального синуса.
   В. Ембріональна карцинома.
   Г. Поліембріома.
   Д. Хоріонепітеліома.
   Е. Тератоми.
   1. Незрілі.
   2. Зрілі: а) солідні; б) кістозні (дермоїдна кіста, дермоїдна кіста з малігнізацією);
   3. Монодермальні (високоспеціалізовані): а) струма яєчника; б) карциноїд; в) струма яєчника і карциноїд; г) інші пухлини.
   Ж. Змішані герміногенні пухлини.
   V. Гонадобластома.

   А. Чиста (без домішок інших форм).
   Б. Змішана з дисгерміномою та іншими формами герміногенних пухлин.
   VІ. Пухлини м’яких тканин, неспецифічні для яєчника.
   VІІ. Некласифіковані пухлини.
   VІІІ. Вторинні (метастатичні) пухлини.
   ІХ. Пухлиноподібні процеси.

   А. Лютеома вагітності.
   Б. Гіперплазія строми яєчника і гіпертекоз.
   В. Масивний набряк яєчника.
   Г. Поодинока фолікулярна кіста і кіста жовтого тіла.
   Д. Множинні фолікулярні кісти (полікістоз яєчників).
   Е. Множинні лютеїнізовані фолікулярні кісти і (або) кісти жовтого тіла.
   Ж. Ендометріоз.
   З. Поверхневі епітеліальні кісти включення (гермінальні кісти включення).
   І. Прості кісти.
   К.Запальні процеси.
   Л. Параоваріальні кісти.
   Більшість перерахованих пухлин зустрічаються рідко.
   Клінічна картина.
Скарги неспецифічні. Симптоматика залежить від величини, локалізації пухлини та наявності ускладнень. Найчастішою скаргою є біль, що виникає внизу живота, в попереку, часом -у клубових ділянках. Найчастіше він має ниючий  характер. Гострий біль з'являється при перекрученні ніжки пухлини,  крововиливі та розриві капсули пухлини. Як правило, біль не пов’язаний з місячними і виникає внаслідок запалення або подразнення серозних покривів, спазмів гладкої мускулатури порожнистих органів або в результаті порушення кровообігу.
   Характер больових відчуттів залежить від індивідуальних особливостей нервової системи. Іннервація статевої системи характеризується значним розвитком рецепторного апарату. Пухлина в яєчнику може викликати подразнення рецепторів статевих органів і очеревини малого таза, а також нервових закінчень і сплетень судинної системи матки та придатків. Біль також виникає внаслідок розтягнення капсули пухлини, що призводить до подразнення рецепторного апарату і порушення кровопостачання стінки пухлини, що може викликати больові відчуття незалежно від інших причин та факторів. Нерідко хворі скаржаться на розлади сусідніх органів, зокрема на дизуричні явища, а при великих розмірах пухлини - на відчуття важкості та збільшення живота. Часто основною скаргою є безпліддя. Загальні прояви (слабість, задуха) характерні для супровідної екстрагенітальної патології. У більшості жінок захворювання тривалий час перебігає безсимптомно. Доброякісні пухлини яєчників часто поєднуються з іншими гінекологічними захворюваннями (хронічним аднекситом та ін.). Існує думка, що запальний процес є причиною зміни гормональних взаємозв'язків в жіночому організмі. Однак не виключено, що запальний процес розвивається як наслідок мікроперфорацій, порушення кровообігу пухлини. Нерідко спостерігається порушення менструальної функції. Генеративна функція у таких хворих знижена, що може бути зумовлено порушеннями в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники, непрохідністю маткових труб або змінами їх функції у зв’язку з наявністю пухлини в малому тазу. Окрім того, існує багато інших супровідних гінекологічних захворювань, які можуть зумовити безпліддя.
   Доброякісні пухлини яєчників (окрім гормонопродукуючих) незалежно від будови в клінічному перебігу мають багато спільного. На ранніх стадіях захворювання, як правило, має безсимптомний перебіг або симптоматика настільки незначна, що хвора тривалий час терпить чи не звертає на це належної уваги.
   Гемограми при доброякісних пухлинах яєчників неспецифічні, хоча нерідко спостерігається прискорення ШОЕ до 25-30 мм/год. Лейкоцитоз виникає, як правило, тільки при наявності ускладнень, лейкоцитарна формула не змінена. Найчастіше зустрічаються епітеліальні пухлини (серозні, або ціліоепітеліальні, і муцинозні кістоми), дермоїдні кісти яєчників, або зрілі тератоми, фіброми яєчників.
   Епітеліальні пухлини.

   За характером росту розрязняють кісти і кістоми. Кісти - це доброякісні небластоматозні ретенційні утвори, які ростуть внаслідок накопичення секрету (retentio - затримка). Кістоми - це доброякісні бластоматозні утвори, що ростуть за рахунок власної тканини. І кісти, і кістоми мають у своєму складі анатомічну і хірургічну ніжки. Анатомічна ніжка складається з трьох утворів: підвішувальної зв’язки яєчника (lig suspenrium ovarii), власної зв’язки яєчника (lig ovarii proprium) і частини широкої зв’язки (mesovarium). Хірургічна ніжка - це утвір, який пересікається під час операції і включає в себе анатомічну ніжку та маткову трубу.
   Серозні (ціліоепітеліальні) пухлини поділяються на гладкостінні і папілярні, а папілярні, у свою чергу, на інвертуючі (сосочки розташовані всередині капсули) й евертуючі (сосочки розміщені на зовнішній поверхні капсули). Часом може бути поєднання обох варіантів.
   За клінічним перебігом гладкостінні і папілярні пухлини значно відрізняються одна від одної. Гладкостінні пухлини часто однокамерні і однобічні, легко сприймаються як фолікулярні кисти яєчника. Папілярні кістоми здебільшого двобічні, нерідко супроводжуються асцитом, запальним процесом в малому тазу, інтралігаментарним розташуванням пухлини і розростанням сосочків на очеревині. Евертуючу форму пухлини під час операції часто приймають за рак.
   Муцинозні кістоми багатокамерні, характеризуються швидким ростом. Вміст пухлини являє собою слизоподібну рідину. КИСТЕКТОМІЯ
   Фіброми
яєчника мають бобоподібну форму, щільні, легко некротизуються, часто супроводжуються асцитом, часом у поєднанні з анемією і гідротораксом. Цю тріаду (асцит, гідроторакс, анемія) називають синдромом Мейера.
   Дермоїдні кісти
яєчника, або зрілі тератоми, як правило, мають довгу ніжку, розташовані спереду від матки, посилено мобільні. Найчастіше вони зустрічаються в жінок молодого віку і навіть до статевого дозрівання, інші ж пухлини переважно виникають у віці 40 і більше років.
   Гормонопродукуючі пухлини
поділяються на 2 групи, які відрізняються одна від одної  за клінічним перебігом.
   Фемінізуючі
пухлини яєчника (гранульозоклітинні, гранульозотекаклітинні, текаклітинні) продукують більшою мірою естрогени, що і зумовлює їх клініку. У дівчаток виникають ознаки передчасного статевого дозрівання, а у жінок зрілого віку - порушення менструального циклу і хаотичні кровотечі. В постменопаузі відбувається ніби омолодження організму (соковита слизова оболонка піхви, поява кров’янистих виділень, високий каріопікнотичний індекс, гіперплазія слизової оболонки тіла матки).
   Маскулінізуючі
пухлини (андробластома, ліпоїдно-клітинні пухлини) продукують у великій кількості чоловічий статевий гормон тестостерон, що призводить до припинення менструацій, гірсутизму (посиленого оволосіння), безпліддя, а в пізніх стадіях захворювання - облисіння, зміни тембру голосу.
   Фолікулярна кіста
- це пухлиноподібний утвір, який виникає внаслідок скупчення рідини в кістозноатрезованому фолікулі. Мікроскопічно це тонкостінні однокамерні утвори, тугоеластичної консистенції. Вони можуть виникати в будь-якому віці, навіть в дитинстві, але найчастіше утворюються після періоду статевого дозрівання. В анамнезі таких хворих нерідко виявляють запальний процес.
   Основним симптомом захворювання є біль внизу живота, рідше - порушення менструального циклу. При вагінальному дослідженні збоку або спереду матки визначається малорухома кіста величиною до 10 см, нерідко з явищами запального процесу придатків.
   Після встановлення діагнозу можна спостерігати за хворою протягом 2-3 менструальних циклів. Якщо за цей час утвір не розсмокчеться, то потрібно виконати операцію, яка полягає у видаленні кісти і формуванні яєчника із залишків яєчникової тканини. КИСТЕКТОМІЯ (РЕТЕНЦІЙНА КІСТА) У клімактеричному і постменопаузальному періодах видаляють придатки матки з ураженої сторони.
   Кіста жовтого тіла
зустрічається відносно рідко (у 2-5 % випадків). За своєю будовою вона схожа на жовте тіло, але сягає більших розмірів (звичайно до 2 см). Стінки її товсті, внутрішня поверхня складчаста, жовтого кольору Вміст являє собою світлу прозору рідину, часом з домішками крові.
   Ці утвори зустрічаються у хворих віком від 16 до 55 років. Основним симптомом є біль внизу живота, пов’язаний з наявністю супровідного запального процесу придатків матки. Специфічні клінічні ознаки відсутні. Здебільшого ускладненням є крововилив у порожнину кісти.
   Найчастіше кіста жовтого тіла пальпується збоку від матки, має неоднорідну консистенцію. Такі кісти здебільшого виникають під час вагітності, після її переривання вони швидко розсмоктуються. У багатьох випадках кісти жовтого тіла зазнають зворотнього розвитку. Поступово шар лютеїнових клітин заміщується сполучною тканиною, при цьому утвір може перетворитися в кісту, позбавлену епітелію.
   При підозрі на кісту жовтого тіла слід поспостерігати за хворою протягом 2-3 менструальних циклів, бо за цей час може відбутися зворотний розвиток кісти. У протилежному випадку показане оперативне втручання - лапаротомія з видаленням кісти і формуванням яєчника з незміненої тканини.
   Параоваріальна кіста
- це ретенційний утвір, що розташовується між листками широкої зв’язки матки і виходить з над'яєчникового придатка. Найчастіше зустрічається в 20-40-річному віці. Над’яєчниковий придаток (епіофорон, параоваріум) досягає максимального розвитку в період статевої зрілості з віком атрофується.
   Макроскопічно параоваріальна кіста має вигляд утвору округлої або овальної форми, тугоеластичної консистенції. В більшості випадків вона однокамерна з прозорим рідким вмістом. Розміри можуть коливатися від маленьких до гігантських, що займають всю черевну порожнину, найчастіше діаметром 8-10 см. Стінка її тонка, прозора, з мережею судин, що складаються з судин брижі маткової труби і стінки кісти. На верхньому полюсі кісти видно розпластану, видовжену, деформовану маткову трубу. Яєчник розташовується біля задньо-нижнього полюса кісти, а в інших випадках може бути теж розпластаний на її нижній поверхні.
   Параоваріальна кіста спочатку не має ніжки, однак при її рості в бік черевної порожнини відбувається випинання одного з листків широкої маткової зв’язки і утворюється ніжка, що складається з листків брижі маткової труби. Часто до її складу входить маткова труба, а часом і власна зв’язка яєчника.
   Гістологічно стінка кісти утворена волокнистою фіброзною тканиною. Внутрішня поверхня її вкрита циліндричним, кубічним або однорядним плоским епітелієм. В цих випадках на внутрішній поверхні виявляють папілярні розростання.
   Клінічна картина характеризується болем внизу живота і в попереку. При збільшенні розмірів кісти можуть з’являтися ознаки стиснення сусідніх органів та збільшуватись розміри живота. Часом мають місце порушення менструального циклу і безпліддя, що більш характерно для поєднання параоваріальної кісти з супровідною патологією: міомою матки, кістою чи кістомою яєчника.
   Із ускладнень, що спостерігаються при параоваріальній кісті, практичне значення має перекрут ніжки, клінічні прояви якого залежать від утворів, що входять до складу ніжки.
   Діагностика параоваріальної кісти часто важка. Встановленню діагнозу допомагає УЗД, коли поряд з яєчником визначається пухлиноподібний утвір з рідким вмістом.
   Лікування оперативне, воно полягає у вилущуванні кісти з накладанням затискачів на її ніжку, гемостазі, перитонізація за рахунок переднього листка широкої зв’язки.
   Ускладнення.
Найважчим ускладненням доброякісних пухлин яєчника є їх злоякісне перетворення. Найнебезпечнішими в цьому плані є ціліоепітеліальні папілярні кістоми, рідше - муцинозні і зовсім рідко – дермоїдні кісти яєчника. На початкових стадіях малігнізації характерної клініки немає, і тому при виявленні кістоми яєчника слід ставити питання про оперативне лікування.
   Перекрут ніжки пухлини
. Анатомічна ніжка пухлини складається з розтягнутих воронкотазової і власної зв’язок яєчника і частини заднього листка широкої зв’язки. В ніжці проходять судини, що живлять пухлину (яєчникова артерія), лімфатичні судини і нерви. Хірургічна ніжка - це утвір, який доводиться пересікати під час операції. До її складу входять анатомічна ніжка і маткова труба. При повному перекруті ніжки пухлини різко порушуються кровопостачання і живлення в пухлині, виникають крововиливи і некроз, що клінічно проявляється картиною гострого живота: раптовий різкий біль, дефанс м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, часто нудота або блювання, парез кишечника, затримка випорожнень, рідше - пронос. Температура тіла підвищена, пульс частий, відзначаються блідість, холодний піт, важкий загальний стан, зниження артеріального тиску.
   Перекрутитися може ніжка будь-якої кістоми. Рухомі пухлини, які не з’єднані з навколишніми тканинами, найнебезпечніші у цьому відношенні. При перекруті пухлина збільшується внаслідок крововиливу і набряку. Спроби її зміщення призводять до виникнення різкої болючості. Такі випадки вимагають термінового оперативного втручання - видалення пухлини. Запізніле оперативне втручання призводить до некрозу пухлини, приєднання вторинної інфекції, зрощення з сусідніми органами, обмеженого перитоніту, що в подальшому ускладнює виконання операції, або до розлитого перитоніту. Частковий перекрут ніжки пухлини супроводжується усіма вищезгаданими проявами, які виражені незначно і можуть зникати навіть без оперативного лікування.
   Нагноєння стінки або вмісту пухлини виникає дуже рідко. Інфекція проникає лімфогенно або гематогенно, найчастіше з кишечника, а, можливо, і з інших вогнищ інфекції. При виникненні гнійника утворюються перифокальні спайки. Гнійник може прорвати в кишечник або сечовий міхур з наступним утворенням відповідних нориць. Нагноєння супроводжується симптомами гнійної інфекції (лихоманкою, лейкоцитозом, перитонеальними симптомами).
   Крововиливи відбуваються частіше в стінку, рідше - в порожнину пухлини. Вони, як правило, супроводжуються посиленням болю. До оперативного лікування і гістологічного дослідження практично не діагностуються.
   Розрив капсули кістоми виникає рідко, часом при прямій механічній травмі, а також внаслідок грубого дослідження. Характеризується гострим болем, кровотечею, шоком. Бімануально визначається відсутність пухлини, яка до цього чітко пальпувалась. Розрив може призвести до імплантації елементів пухлини на очеревині (особливо це стосується муцинозної кістоми яєчника).
   Псевдоміксома очеревини
спостерігається дуже рідко, характерна для осіб старшого віку, може виникати як ускладнення муцинозної кістоми яєчника або поширюватися з апендикса.
   Клінічний перебіг характеризується поліморфізмом у вигляді хронічного апендициту або пухлини черевної порожнини (при цьому відзначається різке чи повільне збільшення розмірів живота). Часом при пальпації відчуваються “колоїдні потріскування” і “хрускіт”. Може спостерігатися клініка розлитого перитоніту з усіма притаманними йому ознаками (втратою апетиту, печією, метеоризмом, диспепсичними розладами).
   Діагностика захворювання утруднена і часто стає можливою лише після лапаротомії, яка при цій патології обов’язкова та полягає у видаленні пухлини і внутрішніх геніталій, резекції сальника і ділянок очеревини з імплантантами, видаленні з черевної порожнини драглистих мас. Прогноз звичайно несприятливий. Встановлення діагнозу пухлини яєчника диктує необхідність оперативного втручання. Обсяг операції залежить від характеру пухлини, віку хворої і супровідної патології.