ФОНОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ.
Морфологічна характеристика епітелію шийки матки здорової жінки визначається віком, менструальною, дітородною функціями, фазою менструального циклу або терміном вагітності. Ця залежність зумовлена впливом естрогенів та прогестагенів на стан епітелію, сполучної тканини та кровонаповнення судин слизової оболонки піхвової частини та цервікального каналу шийки матки.
В фолікулінову фазу менструального циклу цитограма представлена проліферуючими сквамозними епітеліальними клітинами поверхневого типу. Під час овуляції кількість поверхневих клітин з пікнозом ядер досягає максимуму. Клітини розміщені окремо, спостерігаються палички Додерлейна, поодинокі лейкоцити.
При гістологічному дослідженні слизової оболонки піхвової частини шийки матки в І фазу менструального циклу визначається багатошаровий плоский (сквамозний) епітелій, який складається з кількох шарів, що поступово переходять з одного в інший: базального, парабазального, проміжного та поверхневого. В базальному шарі відбувається репродукція клітин. В інших шарах здійснюються дозрівання та диференціювання клітин, а потім деградація та зменшення ядра. В епітеліальних клітинах накопичується глікоген. Під епітелієм розміщена базальна мембрана, під нею - сполучнотканинна строма, в якій знаходяться кровоносні судини та нервові волокна (слайд 1).
Слайд 1. Піхвова частина шийки матки жінки репродуктивного віку: кінець І фази менструального циклу.
В лютеїнову фазу менструального циклу спостерігається різке зменшення кількості оксифільних пікнотичних поверхневих клітин, збільшення вмісту проміжного епітелію. Скупчення епітеліальних клітин свідчить про вплив прогестерону.
При гістологічному дослідженні в прогестеронову фазу стоншується епітеліальний шар та зникає глікоген з більшості клітин.
Під час цитологічного дослідження клітин цервікального каналу визначаються групи клітин циліндричного епітелію з ядрами біля основи циліндроподібних клітин.
При гістологічному дослідженні цервікальний канал вистелений призматичним або циліндричним секретуючим епітелієм, в якому міститься однорідна гранулярна цитоплазма, ядра розміщені базально. Є невелика кількість війчастого епітелію, який здійснює розподіл слизу по поверхні каналу шийки матки. Під циліндричним епітелієм розташовані резервні клітини, які наділені біпотентним характером росту. В цервікальному каналі молодих жінок добре виражена складчастість слизової оболонки з сосочками (слайд 2).
Слайд 2. Слизова оболонка цервікального каналу.
В пременопаузальний та менопаузальний періоди при кольпоцервікоскопії на піхвовій частині шийки матки та в нижній частині цервікального каналу визначається гладкий епітеліальний покрив, через стоншений шар якого просвічуються дрібні судини сполучної тканини у вигляді розгалужень, які не реагують на оцтову кислоту.
При цитологічному дослідженні виявляються клітини глибоких шарів плоского епітелію: базальні та парабазальні. У пременопаузі або на початку менопаузи можуть спостерігатися проміжні клітини. В період менопаузи відбувається атрофія багатошарового плоского епітелію, який складається переважно з базальних та парабазальних клітин.
Гістологічне дослідження підтверджує наявність атрофії епітелію. Сполучнотканинні сосочки не виражені, слизова оболонка містить меншу кількість еластичних волокон, в клітинах дуже мало глікогену, внаслідок чого циліндричний епітелій стає сплощеним.
У віці до 20-22 років у більшості жінок межа між багатошаровим плоским та циліндричним епітеліями розміщена дистальніше від зовнішнього вічка, тобто на піхвовій частині шийки матки. При кольпоскопії навколо зовнішнього вічка визначається яскраво-червона зона з зернистим рельєфом, яка реагує на оцтову кислоту та не реагує на пробу Шіллера. Це фізіологічна ектопія циліндричного епітелію з характерною для нормального ендоцервіксу морфологічною будовою. У віці від 22 до 40-45 років межа між призматичним та багатошаровим плоским епітеліями збігається із зовнішнім вічком цервікального каналу. В пременопаузальний та менопаузальний періоди межа епітеліїв знаходиться в нижній або середній третині цервікального каналу (слайд 3).
Слайд 3. Слизова оболонка шийки матки в період менопаузи.
При кольпоцервікоскопії межа між багатошаровим плоским та циліндричним епітеліями чітка, іноді під впливом оцтової кислоти визначається смужка метаплазованого епітелію. Лінію стику багатошарового плоского та призматичного епітеліїв необхідно ретельно досліджувати, оскільки саме в цій зоні найчастіше починається розвиток патологічного процесу (слайд 4).
Слайд 4. Фізіологічна ектопія призматичного епітелію під час вагітності, ціаноз слизової оболонки.
ДОБРОЯКІСНІ (ФОНОВІ) ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ
Патологічні процеси, при яких зберігається нормоплазія епітелію, називають доброякісними. В основі нормоплазії лежать процеси поділу клітин шляхом мітозу.
Найбільш частою причиною виникнення доброякісного процесу є травма (розрив або виворіт шийки матки), пов’язана з пологами чи абортами, інфікування та гормональні розлади. Ці процеси є лише фоном, на якому при неадекватному лікуванні з'являються передпухлинні захворювання.
При огляді шийки матки в дзеркалах виявляють червоні плями з дрібнозернистим рельєфом, гіпертрофію та деформацію піхвової частини матки, розриви, рубці, ретенційні кісти.
Такі стани клінічно трактують як цервіцити, несправжні ерозії, простий та виразковий ектропіон (виворіт слизової оболонки цервікального каналу).
До доброякісних патологічних процесів відносять ектопію циліндричного епітелію, доброякісну зону трансформації, екзоцервіцит, ендоцервіцит, справжню ерозію, атрофію слизової оболонки, субепітеліальний ендометріоз, залозисті та епідермізовані поліпи. В структурі патології шийки матки доброякісні захворювання складають приблизно 80 %. Для об’єктивної оцінки кольпоскопічної картини необхідне чітке уявлення про локалізацію патологічного процесу (слайд 5). Умовні позначення різноманітних кольпоскопічних картин представлено на слайді 6.
Слайд 5. Умовні позначення локалізації патологічного вогнища.
Слайд 6. Умовні позначення ендоскопічних картин:
Доброякісні патологічні стани: 1 - ектопія призматичного епітелію; відкриті протоки залоз, 2 - ретенційні залози; адаптаційна судинна гіпертрфія, 3 - сравжня ерозія, 4 - субепітеліальний ендометріоз. Передрак (дисплазія): 5 - лейкоплакія, 6 - поля дисплазії, 7 - папілярна зона дисплазії, 8 - передракова зона трансформації. Преклінічний рак: 9 - проліферуюча лейкоплакія, 10 - поля атипового епітелію, 11 - папілярна зона атипового епітелію, 12 - атипова зона трансформації, 13 - атипові судини.
ЕКТОПІЯ ЦИЛІНДРИЧНОГО ЕПІТЕЛІЮ. Цей патологічний процес пов’язаний з переміщенням слизової оболонки цервікального каналу на піхвову частину шийки матки внаслідок дії дизгормонального, травматичного або запального фактора.
Кольпоскопічно при ектопії циліндричного епітелію визначається ділянка яскраво-рожевого кольору із зернистою поверхнею (“грона винограду') (слайди 7, 8, 9).
Слайд 7. Великососочкова ектопія призматичного епітелію у молодої жінки, що народжувала.
Слайд 8. Ектопія призматичного епітелію в менопаузі.
Слайд 9. Ектопія призматичного епітелію дизгормонального характеру.
При ектопії посттравматичного генезу (в анамнезі пологи чи аборт), визначається деформація зовнішнього вічка, старі розриви і рубці на шийці матки, звивистий характер зовнішнього контура зони ектопії(слайд 10, 11). Для ектопії дизгормонального генезу характерною ознакою є округле зовнішнє вічко, чіткий рівний контур межі ектопії. При ектопії запального характеру на фоні слизової оболонки виявляються розширені звивисті судини.
Слайд 10. Ектопія призматичного епітелію посттравматичного характеру.
Слайд 11. Посттравматична ектопія призматичного епітелію при вагітності.
Цитограма у жінок з ектопією циліндричного епітелію має певні особливості. Серед клітин багатошарового плоского епітелію переважають групи циліндричних клітин, ядра яких набувають дистрофічного вигляду внаслідок контакту із середовищем піхви. Висота циліндричного епітелію змінюється залежно від фази менструального циклу. Ендоскопічний діагноз повністю підтверджується гістологічним дослідженням і дає можливість визначити причину патології шийки матки та вибрати адекватну лікувальну тактику.
ДОБРОЯКІСНА ЗОНА ТРАНСФОРМАЦІЇ. В основі цього процесу лежить перетворення циліндричного епітелію в багатошаровий плоский, який ще називають зоною доброякісної метаплазії, зустрічається до 50 % випадків серед патологічних процесів шийки матки. Зона трансформації утворюється на місці ектопії циліндричного епітелію і є результатом метаплазії циліндричного епітелію в багатошаровий плоский внаслідок біпотентного характеру росту резервних (субциліндричних) клітин. Резервні клітини в умовах цервікального каналу забезпечують відновлення десквамованих під час менструації клітин циліндричного епітелію, а на поверхні піхвової частини шийки матки беруть участь в процесі загоєння несправжніх ерозій. Існує умовний розподіл доброякісної зони трансформації на незакінчену та закінчену.
Незакінчена зона трансформації на початку процесу метаплазії при кольпоскопічному дослідженні не відрізняється від ектопії циліндричного епітелію: має вигляд червоної плями із сосочковим рельєфом(слайд 12). У стадії вираженої метаплазії на фоні незакінченої зони трансформації виявляються ділянки метаплазованого епітелію у вигляді смужок. Перед завершенням процесу трансформації визначається однорідна ділянка багатошарового плоского епітелію з поодинокими дрібними включеннями циліндричного епітелію (слайд 13).
Слайд 12. Незакінчена доброякісна зона трансформації з обширними вогнищами метаплазії призматичного епітелію з поодинокими вузькими вивідними протоками залоз.
Слайд 13. Незакінчена доброякісна зона трансформації в стадії близькій до закінчення: на фоні багатошарового сквамозного епітелію - щілиноподібні та овальні протоки функціонуючих залоз.
Цитограма дає змогу виявити серед циліндричних клітин спочатку поодинокі, а пізніше метаплазовані клітини у вигляді пластів. Розміри метаплазованих клітин відповідають розмірам парабазальних клітин.
При гістологічному дослідженні в ділянці піхвової частини шийки матки виявляють метаплазовані епітеліальні клітини.
Закінчена зона трансформації являє собою слизову оболонку, покриту багатошаровим плоским епітелієм з поодинокими ретенційними кістами - ovulae Nabothi на фоні розгалужених судин (слайд 14).
Слайд 14. Закінчена доброякісна зона трансформації: ретенційна кіста та адаптаційна судинна гіпертрофія на шийці матки
Процес доброякісної метаплазії на шийці матки при різних видах ектопії циліндричного епітелію спостерігається після адекватної консервативної терапії.
ЕКЗОЦЕРВІЦИТ ТА ЕНДОЦЕРВІЦИТ. Запальні захворювання слизової оболонки піхвової частини шийки матки та цервікального каналу зустрічаються в 15-20 % випадків доброякісної патології шийки матки. Кольпоцервікоскопічне дослідження виявляє ознаки запалення: підвищену кількість секрету, виражену гіперемію, звивисті розгалуження розширених судин, які різко звужуються під дією оцтової кислоти. Ця проба є важливою для диференційної діагностики із злоякісними пухлинами шийки матки (слайд 15).
Слайд 15. Цервіцит. Помірна гіперемія, набряк, судини точкового характеру.
У гостру ексудативну фазу запалення слизової оболонки піхвової частини шийки матки, покритої багатошаровим плоским епітелієм, визначаються червоні плями внаслідок підвищеної ексфоліації клітин поверхневих та середніх шарів. При трихомонадній, хламідійній та вірусній інфекціях часто виявляються дрібні виразкові вогнища. Цитологічне дослідження при гострих запальних процесах визначає клітини багатошарового плоского епітелію з характерними змінами: збільшенням розмірів ядер, гіперхроматозом та дистрофією клітин. Різні види патогенної флори мають певну специфічність.
При трихомонозі в цитологічних препаратах на фоні запального процесу з наявністю кокової, часто диплококової мікрофлори, сквамозних клітин всіх шарів з дистрофічними змінами, характерними для запалення, виявляються трихомонади різної форми, іноді спостерігається коковий та диплококовий фагоцитоз.
Запальні процеси, викликані дріжджовими грибами роду Candida та мікроорганізмами роду Actinomyces, характеризуються наявністю товстих ниток міцелію і спор грибів, а також тонких, довгих, зібраних в скупчення актиноміцетів.
Запальні процеси, викликані гарднереллами, діагностуються завдяки наявності так званих “ключових' клітин - епітеліальних клітин, повністю покритих кокобацилами. Лейкоцитозу немає (або ж він незначний). Якщо гарднерелли поєднуються з іншими мікробними інфекціями, то відзначається значний лейкоцитоз. У мазках з цервікального каналу “ключові' клітини не визначаються.
При цервіцитах на фоні патології шийки матки виявляються койлоцитарні зміни, які відбуваються навколо ядер клітин внаслідок лізису цитоплазми вірусами.
Цитологічне дослідження при хронічних запальних процесах дає змогу виявити виражені дистрофічні зміни в епітеліальних клітинах. У цитограмах визначаються трихомонади, коки, диплококи, стрептококи, дифтероїди.
При вірусних ураженнях виявляються койлоцитарна атипія, поліморфізм ядер.
Хламідіоз проявляється характерною цитологічною картиною: великою кількістю нейтрофілів, змішаною варіабельною мікрофлорою, відсутністю паличок Додерлейна. Цитоплазма епітеліальних тканин різко вакуолізована, ядра гіперхромні.
Кольпоцервікоскопічно при ендоцервіциті або в ділянці ектопії циліндричного епітелію при екзоцервіциті визначаються збільшені сосочки яскраво-червоного кольору з розширеними судинами правильної форми, які зникають після оцтової проби.
Важливе значення має етіологія запального процесу. Необхідно звертати увагу на характер секрету: так, при трихомонадних кольпітах вміст піхви зеленуватого кольору з бульбашками газу, великими при гострому процесі і дрібними - при хронічному. Вірусна інфекція супроводжується наявністю слизового прозорого секрету в помірній кількості. Грибкова інфекція спричиняє сироподібні виділення. Ентерококи викликають появу рідкого, прозорого секрету. Крім того, слід пам’ятати, що на сьогодні у зв’язку з різким зниженням імунного захисту організму, найчастіше зустрічаються мікробні асоціації, тому необхідно проводити бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження мікрофлори цервікального каналу та піхви для виявлення збудників запального процесу та призначення адекватної терапії.
СПРАВЖНЯ ЕРОЗІЯ. Цей патологічний процес являє собою дефект покривного епітелію і зустрічається у 8-10 % хворих з доброякісними захворюваннями шийки матки.
Кольпоцервікоскопічно вияляють червоні плями з гладким рельєфом, чіткими, загорнутими краями епітелію на фоні незміненої слизової оболонки або в ділянці ектопії циліндричного епітелію, доброякісної зони трансформації чи вогнища запалення.
Основним етіологічним фактором є травма або інфекція. Справжні ерозії запального характеру, на відміну від травматичних, менш яскраві, темно-червоного кольору з набряком та виразками до глибоких шарів слизової оболонки, наявністю грануляційної та некротичної тканини, межі ерозії дещо розмиті. Проба з оцтовою кислотою майже не змінює кольпоцервікоскопічної картини. Цитологічне дослідження при справжній ерозії травматичного характеру виявляє тканини поверхневих, проміжних та базально-парабазальних шарів сквамозного епітелію. Якщо справжня ерозія запального характеру, то на фоні вказаних клітин визначаються нейтрофіли, гранулоцити та макрофаги. Гістологічне дослідження дає змогу виявити дефект покривного епітелію. Справжню ерозію можна віднести до доброякісних захворювань лише тоді, коли дефект в епітелії визначається на фоні незміненого багатошарового сквамозного (плоского) чи циліндричного епітелію або в ділянці доброякісної зони трансформації, екзоцервіциту чи ендоцервіциту.
СУБЕПІТЕЛІАЛЬНИЙ ЕНДОМЕТРІОЗ. Етіологію та патогенез ендометріозу описано у відповідному розділі. Часто субепітеліальний ендометріоз шийки матки поєднується з іншою локалізацією.
Кольпоцервікоскопічно виявляються темно-червоні або синюшні (залежно від фази менструального циклу), чітко обмежені, дещо рельєфні утвори різних форми та величини, розміщені на фоні багатошарового плоского, циліндричного або метаплазованого епітелію (слайд 16).В лютеїнову фазу менструального циклу з ендометріоїдних вогнищ спостерігаються менструальноподібні виділення. При гістологічному дослідженні виявляються залозисті структури ендометрія, крововиливи та дрібноклітинна інфільтрація сполучної тканини.
Слайд 16. Ендометріоз на фоні незакінченої зони трансформації: а - І фаза, б - ІІ фаза.
Цитологічно при субепітеліальному ендометріозі визначається велика кількість еритроцитів та залозистих клітин ендометріального генезу. Ці клітини за розмірами менші, ніж клітини ендометрія в будь-яку фазу менструального циклу. Цитоплазма незначна, ядра клітин нормохромні.
ДОБРОЯКІСНІ ПОЛІПИ ШИЙКИ МАТКИ. До доброякісних патологічних процесів відносять залозисті та епідермізовані поліпи. Залозисті поліпи являють собою сполучнотканинні вирости з покривним циліндричним епітелієм, який продукує слиз. Кольпоскопічно визначаються видовжені утвори рожевого кольору. Епітеліальні клітини реагують на оцтову кислоту, при цьому чітко виявляється зерниста структура його рельєфу (слайд 17).
Слайд 17. Доброякісні поліпи цервікального каналу.
Епідермізовані поліпи покриті багатошаровим плоским епітелієм. Кольпоскопічно на фоні поліпів визначаються вогнища метаплазії або багатошаровий плоский епітелій, іноді - ретенційні кісти. Цитологічно при наявності доброякісних поліпів виявляються клітини багатошарового плоского, циліндричного та метаплазованого епітелію.
ДІАГНОСТИКА ФОНОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЙКИ МАТКИ
Клінічні прояви фонових захворювань шийки матки нехарактерні. Залежно від гормонального фону, наявності супровідних захворювань (запальних процесів, ендокринних розладів), можуть спостерігатися порушення менструальної функції, виділення серозно-гнійного характеру, біль. Часто фонові захворювання перебігають безсимптомно. Діагностика грунтується на огляді в дзеркалах, при якому можна виявити ерозію шийки матки, ерозований ектропіон, поліпи шийки матки. Обов’язковим методом дослідження є проста і розширена кольпоскопія, яка дає змогу диференціювати справжню ерозію, ектопію циліндричного епітелію, незакінчену зону доброякісної трансформації, при необхідності провести прицільну біопсію з підозрілої ділянки з наступним гістологічним дослідженням біоптату. Важливу діагностичну інформацію надає проба Шіллера: після обробки 5 % розчином йоду ектопія циліндричного епітелію має світло-рожевий колір, зона атипового епітелію – білий.
ЛІКУВАННЯ ФОНОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЙКИ МАТКИ
Лікувальну тактику при фонових захворюваннях шийки матки необхідно вибирати строго індивідуально. Перш за все необхідно визначити ступінь чистоти вагінального вмісту. При діагностуванні запального процесу слід виявити збудник і призначити етіотропне лікування. Для місцевої терапії застосовують ванночки та зрошення піхви антисептичними розчинами: 0,02 % розчином хлоргексидину, риванолу 1:10000, фурациліну 1:5000, перманганату калію 1:10000, 3 % розчином протарголу. Залежно від збудника, використовують вагінальні таблетки та свічки: тержинан, гіналгін, хлоргіналгін, кліон-Д, бетадин, вагілак, гіно-певарил, батрафен, далацин, пімафуцин, ністатин, клотримазол.
Після адекватної протизапальної терапії необхідно провести спеціальне лікування залежно від виду фонової патології. При ектопії циліндричного епітелію, зумовленій гормональним дисбалансом, призначають гормональну корекцію. Якщо ектопія екзогенного генезу, застосовують радикальне лікування, яке полягає у видаленні клітин циліндричного епітелію шляхом діатермокоагуляції, кріодеструкції або хімічного опіку ваготилом, солковагіном та іншими засобами. При наявності деформації шийки матки рекомендовано провести операцію Емета або електроконізацію шийки матки.
Доброякісні поліпи підлягають видаленню з наступним гістологічним дослідженням. Необхідно провести електрокоагуляцію або кріодеструкцію ложа поліпа. Дуже важливо виконати роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і тіла матки, оскільки поліпи часто розвиваються на фоні гіперпластичних процесів ендометрія та ендоцервіксу, які потребують відповідної терапії. Справжні ерозії лікують консервативно: призначають засоби, які стимулюють репаративні процеси, сприяють епітелізації, підвищують рівень імунного захисту (вульнузан, олазоль, гіпозоль, аєкол, метилурацил, солкосерил, аплікації шипшинової, оливкової, обліпихової олій). (слайд 18).
Слайд 18. Справжня ерозія на фоні ектопії і доброякісної зони трансформації.
ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ (ДИСПЛАЗІЇ ЕПІТЕЛІЮ)
До передракових захворювань відносять диспластичні зміни епітелію, тобто патологічні процеси, при яких поділ клітин відбувається шляхом проліферації, є порушення диференціювання, дозрівання та відторгнення епітеліальних тканин. У структурі захворювань шийки матки дисплазії складають 17-20 %. Основними причинами дисплазій є гормональні порушення в організмі жінки та хронічні запальні процеси в ділянці шийки матки.
Залежно від виду епітелію, характеру росту епітеліальної та сполучної тканин, функціональних та структурних змін судинної сітки і залоз, кольпоцервікоскопічно розрізняють такі види дисплазії епітелію:
- проста лейкоплакія;
- поля дисплазії;
- папілярна зона дисплазії;
- передпухлинна зона трансформації;
- кондиломи;
- передракові поліпи.
Проста лейкоплакія кольпоцервікоскопічно виявляється у вигляді білих плям з гладким або дрібнозернистим рельєфом. Плями мають характерний перламутровий блиск, локалізуються в основному у піхвовій частині шийки матки. Межі вогнищ лейкоплакії переважно чіткі, звивисті, інколи стерті (слайд 19, 20).
Слайд 19. Проста лейкоплакія.
Слайд 20. Лейкоплакія з мілкозернистим рельєфом, що відділяється на фоні проліферації епітелію.
У цитограмі визначаються велика кількість без’ядерних, лускоподібних поверхневих клітин, базальні та парабазальні клітини з ознаками порушення дозрівання та поліморфізму ядер. Гістологічне дослідження дає змогу виявити ознаки ороговіння багатошарового сквамозного епітелію різного ступеня вираження. У початковій стадії дисплазії визначаються посилене та порушене дозрівання епітелію без значних змін базального шару. Гормональні дослідження свідчать про те, що при лейкоплакії спостерігається гіперпродукція естрогенів.
ПОЛЯ ДИСПЛАЗІЇ. Цей вид передракового процесу кольпоскопічно виявляється у піхвовій частині шийки матки, цервікальному каналі та на фоні поліпів у вигляді полігональних ділянок білого кольору, розмежованих червоними смужками. Полігональні епітеліальні поля мономорфні, однакового кольору, однорідні за формою, розмірами та рівнем розміщення (слайд 21, 22).
Слайд 21. Поля дисплазії епітелію шийки матки.
Слайд 22. Поля дисплазії гіперплазованого багатошарового сквамозного епітелію: по периферії багатошаровий сквамозний епітелій, мілкі вогнища субепітеліального ендометріозу.
Цитологічно визначаються пласти багатошарового плоского епітелію проміжних шарів. Ядра клітин поліморфні, гіперхромні. Гістологічне дослідження дає змогу виявити множинні вогнища дисплазованого багатошарового плоского епітелію з ростом його у вигляді “стовпчиків' у глибину сполучної тканини. Білі полігональні ділянки - це основи епітеліальних “стовпчиків', червоні межі - це сполучна тканина, яка підходить до поверхневих шарів епітелію. Розрізняють поля дисплазії багатошарового плоского епітелію та поля дисплазії метаплазованого циліндричного епітелію. Останні прогностично менш небезпечні в плані малігнізації, часто виникають на фоні несправжніх ерозій або при наявності хронічного запалення неспецифічної бактеріальної, трихомонадної, хламідійної, вірусної та іншої етіології. Ліквідація запального процесу у більшості хворих сприяє нормалізації процесу трансформації епітелію, що кольпоскопічно проявляється зникненням полів дисплазії метаплазованого епітелію та утворенням зони доброякісної трансформації.
Поля дисплазії багатошарового плоского епітелію у більшості хворих не супроводжуються запаленням і не піддаються звичайній консервативній терапії, схильні до рецидивів після лікування і спостерігаються переважно у жінок з порушеною секрецією стероїдних гормонів яєчників. У таких хворих, як правило, наявний одно- або двофазний менструальний цикл з вкороченням лютеїнової фази, каріопікнотичний та ацидофільний індекси не знижуються у ІІ фазу менструального циклу.
Поля дисплазії є фоном, на якому може виникнути плоскоклітинний рак шийки матки з екзофітним характером росту.
ПАПІЛЯРНА ЗОНА ДИСПЛАЗІЇ. При огляді в дзеркалах неозброєним оком ця патологія має вигляд біло-рожевої плями. Кольпоскопічно визначаються червоні мономорфні вкраплення на фоні білої або рожевої плями (мал.13.9). Характерною ознакою папілярної зони дисплазії є мономорфізм: на гладкому рельєфі плями виявляються однакові за формою, розмірами та рівнем розміщення червоні вкраплення. Вогнища папілярної зони дисплазії багатошарового плоского епітелію часто поєднується з субепітеліальним ендометріозом.
Папілярна зона дисплазії здебільшого локалізується на стику двох видів епітелію: багатошарового плоского та циліндричного, тобто в ділянці зовнішнього вічка цервікального каналу. Досить часто вогнище папілярної зони дисплазії поєднується з полями дисплазії. Цитологічно виявляються клітини проміжних та поверхневих шарів, серед них комплекси проліферуючого базального та парабазального шарів багатошарового плоского епітелію. Цитоплазма проліферуючих клітин базофільна, ядра дещо збільшені. При гістологічному дослідженні виявляється виражена проліферація сполучнотканинних сосочків у вогнищі гіперплазованого багатошарового плоского епітелію. Червоні цятки - це верхівки сполучнотканинних сосочків, які підходять до поверхневих шарів багатошарового сквамозного епітелію. Папілярна зона дисплазії часто локалізується на фоні ектопії циліндричного епітелію або незакінченої зони доброякісної трансформації.
Розрізняють папілярну зону дисплазії багатошарового плоского епітелію та папілярну зону дисплазії метаплазованого циліндричного епітелію. Прогностично несприятливою формою передраку є папілярна зона дисплазії багатошарового плоского епітелію. При наявності папілярної зони дисплазії малігнізація виявляється частіше, ніж на фоні інших видів дисплазій. В процесі малігнізації переважно виникає малодиференційований або плоскоклітинний неороговіваючий рак з ендофітним характером росту. Папілярна зона дисплазії циліндричного епітелію у більшості випадків виникає на фоні хронічного запального процесу, частіше вірусної етіології, адекватне лікування якого сприяє нормалізації метаплазії.
Папілярна зона дисплазії багатошарового плоского епітелію виявляється, як правило, у хворих з одно- або двофазним менструальним циклом із вкороченою лютеїновою фазою, що свідчить про гіперестрогенію (абсолютну або відносну) і повинно враховуватись при виборі патогенетичного лікування.
ПЕРЕДПУХЛИННА ЗОНА ТРАНСФОРМАЦІЇ. Цей патологічний процес при огляді в дзеркалах має вигляд білувато-рожевих плям з нечіткими контурами. Кольпоскопічно визначаються вивідні протоки залоз з білими мономорфними обводами навколо них (слайд 23).
Слайд 23. Передпухлинна зона трансформації з поодинокими вивідними протоками залоз.
Для мономорфізму цих епітеліальних утворів характерні однаковий колір, діаметр, правильний округлий зовнішній контур обводу, розміщення на рівні оточуючого епітелію. Вогнища передпухлинної зони трансформації морфологічно проявляються гіперплазією та дисплазією метаплазованого епітелію в залозах з ознаками атипії клітин. Цитологічно в мазках виявляються пласти гіперплазованого золозистого епітелію зі значним збільшенням ядер та їх поліморфізмом. Зустрічаються поодинокі атипові епітеліальні клітини. Ці вогнища локалізуються на піхвовій частині шийки матки та в цервікальному каналі на фоні поліпів поряд з ділянками незакінченої зони доброякісної трансформації, ектопії циліндричного епітелію, полів дисплазії. Передпухлинна зона трансформації є одним із видів вогнищевої метаплазії циліндричного епітелію.
За несприятливих умов передпухлинна зона трансформації може бути фоном для розвитку однієї з найбільш злоякісних пухлин шийки матки - аденокарциноми.
КОНДИЛОМИ ШИЙКИ МАТКИ. Ці захворювання виникають при тривалому перебізі нелікованого кольпіту вірусної або гонорейної етіології, часто зустрічаються у вагітних жінок. При огляді в дзеркалах кондиломи мають вигляд скупчень сосочкових розростань. Кольпоскопічно визначаються групи довгих гострокінцевих та коротких плоских сосочків. У деяких сосочках видно судини та крововиливи. Іноді судини мають атипову форму: у вигляді штопора, коми. На відміну від атипових судин при злоякісному процесі, судини при кондиломах реагують на оцтову кислоту (слайд 24, 25, 26).
Слайд 24. Гострокінцева кондилома шийки матки з дрібними сосочковими розростаннями.
Слайд 25. Великі гострокінцеві кондиломи.
Слайд 26. Плоскі кондиломи з дрібними вогнищами крововиливів: а - при позитивній пробі з оцтовою кислотою; б - до проби: в кондиломах візуалізуються петлеподібні судини.
Цитологічно виявляються поверхневі та проміжні епітеліальні клітини. При ураженні вірусом папіломи людини визначається койлоцитарна атипія епітеліальних клітин. Ознакою вірусного інфікування є наявність двоядерних клітин. При наявності запального процесу в клітинах різних шарів багатошарового плоского епітелію виявляються ознаки дистрофії.
Гістологічно виявляються поліпозні утвори з ознаками запалення, вираженою васкуляризацією. Епітеліальний покрив має ознаки вираженої дисплазії, дистрофії, набряку та ороговіння.
ПАПІЛЯРНА ЗОНА ДИСПЛАЗІЇ. При огляді в дзеркалах неозброєнним оком ця патологія має вигляд біло-рожевої плями. Кольпоскопічно визначаються червоні мономорфні вкраплення на фоні білої або рожевої плями (слайд 27, 28). Характерною ознакою папілярної зони дисплазії є мономорфізм: на гладкому рельєфі плями визначаються однакові за формою, розмірами та рівнем розміщення червоні вкраплення. Вогнища папілярної зони дисплазії багатошарового плоского епітелію часто поєднується з субепітеліальним ендометріозом.
Слайд 27. папілярна зона гіперплазії багатошарового сквамозного епітелію з ознаками поліморфізму та вогнищем внутрішньоепітеліального раку.
Слайд 28. Папілярна зона гіперплазії багатошарового сквамозного епітелію і субепітеліальний ендометріоз.
Папілярна зона дисплазії найчастіше локалізується на стику двох видів епітелію - багатошарового плоского та циліндричного, тобто в ділянці зовнішнього вічка цервікального каналу. Досить часто вогнище папілярної зони дисплазії поєднується з полями дисплазії. Цитологічно виявляються клітини проміжних та поверхневих шарів, серед них комплекси проліферуючого базального та парабазального шарів багатошарового плоского епітелію. Цитоплазма проліферуючих клітин базофільна, ядра дещо збільшені. При гістологічному дослідженні виявляється виражена проліферація сполучнотканинних сосочків у вогнищі гіперплазованого багатошарового плоского епітелію. Червоні цятки - це верхівки сполучнотканинних сосочків, які підходять до поверхневих шарів багатошарового сквамозного епітелію. Папілярна зона дисплазії часто локалізується на фоні ектопії циліндричного епітелію або незакінченої зони доброякісної трансформації.
Розрізняють папілярну зону дисплазії багатошарового плоского епітелію та папілярну зону дисплазії метаплазованого циліндричного епітелію. Прогностично несприятливою формою передраку є папілярна зона дисплазії багатошарового плоского епітелію. При наявності папілярної зони дисплазії малігнізація виявляється частіше, ніж на фоні інших видів дисплазій. В процесі малігнізації переважно виникає малодиференційований або плоскоклітинний неороговіваючий рак з ендофітним характером росту. Папілярна зона дисплазії циліндричного епітелію у більшості випадків виникає на фоні хронічного запального процесу частіше вірусної етіології, адекватне лікування якого сприяє нормалізації метаплазії.
Папілярна зона дисплазії багатошарового плоского епітелію виявляється, як правило, у хворих з монофазним або двофазним із вкороченою лютеїновою фазою менструальним циклом, що свідчить про гіперестрогенію (абсолютну або відносну) і повинно враховуватись при виборі патогенетичного лікування.
ПЕРЕДРАКОВІ ПОЛІПИ. При виявленні поліпів на фоні будь-якого виду дисплазії епітелію їх вважають передраковими. Ця патологія визначається кольпоцервікоскопічно.
Характерною кольпоцервікоскопічною особливістю передракової дисплазії є відносний мономорфізм, який проявляється однаковими кольором, формою, розмірами та рівнем розміщення епітеліальних комплексів та активною реакцією термінальних судин на судинозвужувальні середники.
При виявленні поліморфізму епітеліальних та судинних змін передбачають важкий ступінь дисплазії або початкову стадію малігнізації.
На основі аналізу даних бактеріоскопічного, бактеріологічного, цитологічного, гормонального методів дослідження можна вважати, що етіопатогенетичними факторами виникнення дисплазій метаплазованого епітелію та кондилом шийки матки є вірусні, трихомонадні, хламідійні, кокові та інші екзо- та ендоцервіцити. Дисплазії багатошарового плоского епітелію, як правило, прогресують на фоні гіперестрогенії.
Одним з основних методів діагностики фонових та передракових захворювань шийки матки є цитологічне дослідження.
ТИПИ ЦИТОЛОГІЧНИХ МАЗКІВ:
І тип – здорові епітеліальні клітини;
ІІ А тип – епітелій із запальними змінами;
ІІ Б тип – гіперплазований епітелій;
ІІІ А тип – помірна дисплазія;
ІІІ Б тип – різко виражена дисплазія;
ІV тип – підозра на рак;
V тип – цитологічно підтверджений рак;
VІ тип – неякісний мазок.
Цінним методом діагностики є прицільна біопсія, яку проводять під контролем кольпоскопа, з наступним гістологічним дослідженням.
Лікування передракових захворювань шийки матки.
При наявності запального фактора в генезі передракового захворювання потрібно виявити збудник і провести протизапальне лікування. Після лікування слід повторити цитологічне дослідження і прицільну біопсію під контролем кольпоскопа. Якщо повторно виявляється дисплазія, необхідне хірургічне лікування.
Лікування диспластичних процесів шийки матки повинно бути радикальним. Застосовують метод кріодеструкції, діатермоконізації або ампутації шийки матки залежно від ступеня дисплазії. Метод кріодиструкції має ряд переваг перед іншими методами: безкровний, неболючий, не створює ризику виражених рубцевих змін, порівняно швидка епітелізація шийки матки після відторгнення некротизованої тканини. Регенерація багатошарового плоского епітелію починається безпосередньо після відторгнення некротизованих ділянок, до 7-го дня настає реепітелізація більшої частини рани. Повне загоєння спостерігається через 4-6 тижнів.
Крім цього, протягом останніх років успішно застосовують лазерну терапію. Лазерне випромінювання сприяє стимуляції процесів регенерації при мінімальному рубцюванні тканини. Поверхня епітелізується протягом 10-21 дня.
При важкій дисплазії проводять конусоподібне висікання, діатермоконізацію, ампутацію шийки матки.
ДОБРОЯКІСНІ ТА ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТІЛА МАТКИ
ГІПЕРПЛАЗІЯ ЕНДОМЕТРІЯ. За класифікацією ВООЗ, виділяють такі види гіперпластичних процесів в ендометрії: гіперплазія ендометрія, поліпоз ендометрія, атипова гіперплазія ендометрія. За В.М. Сєровим гіперпластичні процеси ендометрія поділяють на залозисту гіперплазію ендометрія, залозисто-кістозну гіперплазію ендометрія, атипову гіперплазію ендометрія (аденоматоз, аденоматозна гіперплазія); поліпи ендометрія.
Морфологічна характеристика ендометрія.
Залозиста і залозисто-кістоза гіперплазія – це якісно один і той самий процес, виражений в неоднаковій мірі. Морфологічно при простій залозистій гіперплазії спостерігається розширення просвіту залоз без утворення кіст. При залозисто-кістозній геперплазії виявляються кістозно розширені функціонуючі залози. Іноді спостерігається стромальна гіперплазія з великими, часом поліморфними, ядрами клітин строми. Потовщення базального шару слизової оболонки за рахунок проліферації залоз, розміщених в компактному шарі ендометрія, відбувається при базальній геперплазії.
Для атипової гіперплазії (аденоматозу) характерні структурна перебудова та більш інтенсивна проліферація залоз порівняно з іншими видами гіперплазії. За Б.І. Желєзновим, виділяють легку і виражену форми атипової гіперплазії ендометрія. При легкій формі атипової гіперплазії великі та дрібні залози відокремлені тонкими прошарками строми, залози вистелені багатоядерним циліндричним епітелієм з утворенням виростів у просвіт залоз. Іноді ядра клітин збільшені. При значному розростанні залоз строма між ними майже відсутня, спостерігається поліморфізм багатошарового епітелію, у великих ядрах іноді виявляються дрібні ядерця. Гіперпластичні процеси ендометрія потребують обов'язкового гістологічного дослідження у зв'язку з високим ризиком малігнізації.
Залозиста і залозисто-кістозна гіперплазії є доброякісними (фоновими) захворюваннями матки. За В.М. Сєровим, до передракових гіперпластичних процесів ендометрія відносять аденоматоз та аденоматозні поліпи в будь-якому віці, залозисту гіперплазію ендометрія в поєднанні з гіпоталамічними та нейроендокринними порушеннями в будь-якому віці, рецидивну гіперплазію ендометрія, особливо в пременопаузальний та постменопаузальний періоди.
Ряд авторів вважають, що до передракових процесів слід віднести рецидивну залозисту гіперплазію, резистентну до гормонотерапії. Особливо небезпечним у плані малігнізації є поєднання гіперпластичних процесів з метаболічними порушеннями, зумовленими екстрагенітальною патологією (порушення вуглеводного, ліпідного обмінів, розлади функції гепатобіліарної системи та шлунково-кишкового тракту).
ПАТОГЕНЕЗ. За даними В.М. Віхляєвої, безпосередніми причинами гіперплазії ендометрія є розлади овуляції, для яких характерна абсолютна або відносна гіперестрогенія. Ця патологія найчастіше спостерігається в пубертатний та пременопаузальний періоди, значно рідше у жінок репродуктивного віку. Гіперпластичні процеси ендометрія нерідко супроводжуються ожирінням, гіперглікемією, артеріальною гіпертензією, міомою матки, мастопатією, ендометріозом, які значною мірою є гормональнозалежними захворюваннями. Часто спостерігаються розлади функції печінки, яка відповідає за метаболізм гормонів. Таким чином, гіперпластичні процеси ендометрія виникають при порушенні гормонального гомеостазу в організмі жінки. Загальновизнаною причиною виникнення і розвитку гіперпластичних процесів ендометрія є гіперестрогенія (абсолютна або відносна) на фоні підвищеної рецепторної чутливості ендометрія.
КЛІНІКА. При гіперплазії ендометрія домінуючим проявом є дисфункціональні маткові кровотечі, які виникають, як правило, після затримки менструації. Кровотечі проявляються гіперполіменореєю, іноді мають профузний характер. Інтенсивні кровотечі найчастіше спостерігаються в період статевого дозрівання (ювенільні маткові кровотечі). Періодично можуть з”являтися міжменструальні кровянисті виділення. Зазвичай гіперпластичні процеси ендометрія супроводжуються безпліддям внаслідок ановуляції.
ДІАГНОСТИКА. Основним методом діагностики гіперпластичних процесів є діагностичне вишкрібання слизової оболонки тіла матки з наступним гістологічним дослідженням отриманого матеріалу. Вишкрібання доцільно проводити напередодні очікуваної менструації або в перший її день. Необхідно видалити слизову оболонку з усіх ділянок матки, особливо з маткових кутів, де нерідко виявляються вогнища аденоматозу та поліпи ендометрія.
Досить інформативним є метод гістероскопії, під час проведення якого можна здійснити прицільну біопсію найбільш підозрілої ділянки ендометрія або видалити поодинокі поліпи.
Найдостовірнішим методом діагностики гіперпластичних процесів є гістологічне дослідження, яке доцільно поєднувати з гістохімічним. При цьому визначається характер даної патології (проста залозиста, залозисто-кістозна гіперплазія, атипова гіперплазія –дифузний або вогнищевий аденоматоз; залозистий, аденоматозний, фіброзний поліпи), а також активність гіперплазії за ступенем мітотичної активності клітин, вмісту нуклеїнових кислот, естрогенної активності. Повторні вишкрібання виконують лише за строго визначеними показаннями (рецидивуючі кровотечі в постменопаузальному періоді, як контроль ефективності горманальної терапії при передракових захворюваннях ендометрія). Для скринінгового обстеження диспансерних хворих доцільно застосовувати цитологічний метод дослідження вмісту матки, отриманого шляхом аспірації, яка здійснюється в другій половині менструального циклу. Виявлення в аспіраті активнопроліферуючих клітин свідчить про гіперплазію ендометрія. Однак цей метод не дає змоги диференціювати характер гіперпластичного процесу і тому може застосовуватись лише для відбору контингенту пацієнтів для більш ретельного дослідження. Для визначення наявності гіперплазії використовують ультразвукове дослідження, яке дозволяє виявити товщину ендометрія до 2-3 см при нормі товщини слизової оболонки в фазі пізньої секреції до 1,5 см. Контрастна гістерографія дає змогу виявити залозисту гіперплазію при наявності фестончатих контурів внутрішньої поверхні матки. Досить інформативним є радіоізотопне дослідження матки, принцип якого грунтується на збільшенні ступеню поглинання радіоактивного препарату відповідно до активності проліферативних процесів. При атиповій гіперплазії та аденоматозних поліпах вміст радіоактивного препарату в тканинах значно перевищує величини , характерні для фізіологічного стану ендометрія.
ЛІКУВАННЯ. Підхід до лікувальної тактики при гіперпластичних процесах ендометрія залежить від багатьох аспектів: віку хворої, причини гіперпластичного процесу, його характеру, клінічних проявів, наявності чи відсутності екстрагенітальних та гінекологічних захворювань, індивідуальної чутливості до лікарських середників. Необхідно ретельно враховувати протипоказання при призначенні гормональної терапії. Принципи гормональної терапії включають такі аспекти: місцеву дію, спрямовану на гальмування процесів проліферації; центральну дію, спрямовану на гальмування викиду гонадотропних гормонів гіпофізом, яке призводить до гальмування стероїдогенезу в яєчниках. Гормонотерапію в пубертатному віці проводять комбінованими естроген-гестагенними препаратами з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 3-4 місяців. У жінок репродуктивного віку гіперплазію ендометрія лікують шляхом застосування естроген-гестагенних препаратів в циклічному режимі протягом 3-4 місяців, при рецидивній гіперплазії – в циклічному режимі 6-8 місяців.
Гестагени призначаються в ІІ фазу менструального циклу: норколут по 10 мг два рази на добу з 11-го по 20-й день циклу, 17-оксипрогестерону капронат 12,5 % 1 мл внутрішньом'язово на 14,17,21 день менструального циклу; оргаметрил по 10 мг 1-2 рази на добу з 14-го по 28-й день циклу; утрогестан по 10 мг 2-3 рази на добу з 16-го по 25-й день циклу; дуфастон по 10 мг 2-3 рази на добу з 16-го по 25-й день циклу; примолют-нор по 10 мг 2-3 рази на добу з 16-го по 25-й день циклу. Курс лікування гестагенними препаратами становить 3-6 місяців. При атиповій гіперплазії естроген-гестагенні препарати не застосовуються.
Для контролю за ефективністю лікування проводять діагностичне вишкрібання всієї слизової оболонки матки з наступним гістологічним дослідженням. При рецидивній залозисто-кістозній гіперплазії через 6 місяців, при атиповій гіперплазії через 3 місяці проводиться контрольне вишкрібання.
У пременопаузальний період естроген-гестагенні препарати застосовувати небажано, ці засоби протипоказані при ожирінні, ішемічній хворобі серця, артеріальній гіпертензії, варикозному розширенні вен, захорюваннях печінки, тромботичних та емболічних ускладненнях в анамнезі. Гестагенні засоби застосовують в циклічному режимі, описаному вище. При рецидивній гіперплазії рекомендоване хірургічне лікування: екстирпація матки з додатками.
Для лікування гіперпластичних процесів ендометрія застосовують кріодеструкцію в поєднанні з гестагенною терапією.
ПОЛІПОЗ ЕНДОМЕТРІЯ. Поліпи ендометрія виникають з гіперплазованого базального шару і є вогнещевою гіперплазією. Розрізняють залозисті, залозисто-фіброзні та фіброзні поліпи.
Морфологічна картина. Залозисті поліпи виникають з базального шару ендометрія, складаються із залоз з розширеним просвітом і сполучнотканинної строми. Залозисто-фіброзні поліпи містять значну кількість сполучнотканинної строми і поодинокі залози. Фіброзні поліпи складаються із сполучноктанинної строми, нерідко колагенізовані, залози практично відсутні. Для хворих репродуктивного віку характерні залозисті поліпи.
ПАТОГЕНЕЗ. Провідна роль у виникненні поліпів ендометрія належить порушенню гормональної функції яєчників з розвитком абсолютної або відносної гіперестрогенії, яка призводить до надмірної проліферації. За даними Я.В. Бохмана поліпи ендометрія здебільшого розвиваються на фоні дифузної гіперплазії у жінок з обмінно-ендокринними захворюваннями, які супроводжуються ожирінням, гіперглікемією, артеріальною гіпертензією. Залозисті та залозисто-кістозні поліпи частіше схильні до малігнізації, ніж залозисто-фіброзні та фіброзні поліпи.
КЛІНІКА. Симптоматика захворювання поліпозу ендометрія досить варіабельна і залежить від віку жінки, гормональної функції яєчників, наявності генітальної та екстрагенітальної патології. Найхарактернішою ознакою є порушення менструального циклу. У хворих спостерігаються незначні міжменструальні та передменструальні кров'янисті виділення на фоні збереженого менструального циклу, гіперменорея. В постменопаузальному віці частіше виявляються фіброзні поліпи, клінічними проявами яких можуть бути болі переймоподібного характеру при розмірах поліпа більше 2 см довжиною внаслідок “народження' або некробіотичних змін.
ДІАГНОСТИКА. Для діагностики поліпів ендометрія застосовують ті ж методи, що і для діагностики гіперплазії ендометрія: ехоскопія, гістероскопія, гістерографія, радіоізотопне дослідження. На ехограмі найбільш чітко визначаються залозисто-фіброзні та фіброзні поліпи. Гістероскопія є найбільш інформативним методом діагностики, який дає можливість не тільки чітко встановити наявність і локалізацію поліпа, але й видалити його. Необхідно диференціювати поліпи ендометрія з субмукозними міоматозними вузлами.
ЛІКУВАННЯ. Поліпи ендометрія підлягають видаленню з наступним вишкрібанням слизової оболонки тіла матки під контролем гістероскопа. Доцільно застосувати кріохірургічну обробку ложа поліпа, що попереджує рецидив захворювання, за даними Є.М.Віхляєвої, В.Н.Запорожана, в 90% випадків. Після отримання результату гістологічного дослідження при появі залозистих або залозисто-фіброзних поліпів доцільно призначити гормональну терапію. Хворі з фіброзними поліпами гормональній терапії не підлягають. При аденоматозних поліпах у жінок пременопаузального віку з наявністю обмінно-ендокринних порушень доцільно провести оперативне лікування: екстирпація матки з додатками.
