НЕЙРОЕНДОКРИННІ ГІНЕКОЛОГІЧНІ СИНДРОМИ
Післяродовий нейроендокринний синдром

   Післяпологовим нейроендокринним синдромом (ПНЕС) називають особливу форму порушення менструальної та репродуктивної функції жінки на фоні збільшення маси тіла після перерваної вагітності та пологів. Цей синдром був описаний в 1970 році В.Н. Сєровим. ПНЕС є частою причиною ендокринного безпліддя і порушення менструального циклу (4-5 % жінок після перерваної вагітності і пологів). Під час вагітності та пологів відмічаються такі ускладнення, як гестоз І і ІІ половин вагітності, надмірне збільшення маси тіла, оперативні втручання і кровотечі під час пологів.
   Порушення репродуктивної і менструальної функції в поєднанні з вегетативно-обмінними порушеннями, основним серед яких є прогресуюче наростання маси тіла, розвиваються  протягом 3-12 міс. після пологів чи перерваної вагітності.

Патогенез

   Патогенез ПНЕС до кінця не з'ясовано, хоча його зв’язок з вагітністю безсумнівний. Під час фізіологічного перебігу вагітності відбуваються виражені метаболічні зсуви, які необхідні для розвитку та росту плоду. Вони визначаються змінами функції ендокринних залоз матері та включенням нової ендокринної системи "мати - плацента - плід". Гормональні зсуви під час фізіологічного перебігу вагітності характеризуються:
   1. зменшенням виділення ЛГ і ФСГ і підвищенням виділення пролактину гіпофізом, внаслідок чого практично припиняються гормональна функція яєчників і фолікулогенез;
   2. підвищенням виділення АКТГ і збільшенням синтезу кортизолу в корі надниркових залоз;
   3. незначним збільшенням вмісту гормону росту в кінці вагітності;
   4. значним зростанням продукції естрогенів, прогестерону і лактогену в плаценті по мірі збільшення терміну вагітності.
   Внаслідок описаних змін функції передньої частки гіпофізу і включення функції плаценти відбуваються послідовні метаболічні зсуви:
   - підвищення вмісту кортизолу в поєднанні з плацентарним лактогеном має діабетогенну дію, що призводить до гіперглікемії після їди і, відповідно, до збільшення рівня інсуліну в крові;
   - порушення толерантності до вуглеводів, збільшення вмісту інсуліну в плазмі, підвищення рівня вільних жирних кислот ведуть до накопичення жирів і збільшення спонтанного ліполізу;
   - інтенсифікація, утилізація жирних кислот в печінці в поєднанні з гіперінсулінемією ведуть до збільшення синтезу тригліцеридів, холестерину і, відповідно, ліпопротеїнів низької і дуже низької щільності.
   Внаслідок цього під час нормального перебігу вагітності збільшується маса тіла, виникають гіперглікемія, гіперхолестеринемія і підвищується рівень тригліцеридів в крові, а також вміст кортизолу, естрогенів і прогестерону. Ці зміни метаболізму в материнському організмі забезпечують нормальну регуляцію гестаційного процесу, ріст та розвиток плоду.
   Після пологів чи перерваної вагітності у здорових жінок поступово відбувається нормалізація гомеостазу: відновлюються гіпоталамо-гіпофізарно-надниркові взаємозв'язки, гонадотропна функція гіпофізу та овуляторні цикли в яєчниках. У жінок з несприятливим преморбідним фоном, який характеризується функціональною лабільністю гіпоталамічних структур (спадкова обтяженість ендокринними захворюваннями, ожирінням, перенесеними в дитинстві чи пубертатному віці інфекціями і інтоксикаціями), нормалізації гіпофізотропних функцій гіпоталамуса і метаболічних зсувів в організмі не відбувається, і в них розвивається клінічна картина ПНЕС.
   Для ПНЕС характерні підвищення виділення АКТГ і, внаслідок цього, вмісту кортизолу, збільшення виділення пролактину, рівнів інсуліну і тестостерону в крові, незначне зниження рівня простагландину Е2 і виражене зменшення вмісту прогестерону (відсутня овуляція).
   У жінок з ПНЕС рівень тестостерону в крові - на верхній межі норми,  кортизолу  – вищий норми. Крім того, в них порушений вуглеводний обмін (відмічається гіперглікемія – від чітко вираженої тенденції до значного зниження толерантності до глюкози), а  також ліпідний  (збільшена концентрація в крові ліпопротеїнів низької та дуже низької щільності, холестерину, тригліцеридів і підвищений коефіцієнт атерогенності).
   Жінки з ПНЕС мають характерний сімейний анамнез: ожиріння, цукровий діабет чи діабетоїдні стани, гіпертензія. Самі жінки відмічають нестійкий менструальний цикл з тенденцією до затримок, надмірну масу тіла з дитинства, часті ГРВЗ. Характерно, що вони часто хворіють на інфекційні захворювання (кір, паротит, краснуха) в пубертатний чи постпубертатний період. Основною анамнестичною ознакою ПНЕС є швидкий приріст маси тіла (не менше 8-10 кг) після перерваної вагітності та пологів. Вагітність та пологи, як правило, були з ускладненнями і є відправним моментом початку розвитку ожиріння, порушення менструального циклу, безпліддя і гіпертрихозу.

Клінічна картина

   Основними клінічними симптомами ПНЕС є ожиріння (масо-зростовий індекс - вище 30), ановуляторна гіпофункція яєчників, помірний гіпертрихоз, тенденція до гіпертензії, гіперглікемія. Крім ендокринних та метаболічних порушень, для ПНЕС характерні симптоми гіпоталамічних (діенцефальних) порушень: головний біль, швидка втомлюваність, запоморочення, поліурія, полідипсія, поліфагія, гіпертермія. Інтенсивність гіпертензії і гіперглікемії залежить від тривалості захворювання.
   Зовнішній вигляд хворих із ПНЕС має ряд типових рис, які обмежують діагностику. За рахунок ожиріння збільшені обвід грудної клітки і міжвертельний розмір таза. Ці зміни морфотипу є наслідком кушингоїдного розподілу жирової тканини в ділянці плечового пояса,  низу живота, клімактеричного горбика. На шкірі живота, бедер і сідниць є смуги розтяжок від блідо- до яскраво-рожевого кольору. Гіпертрихоз переважно слабовиражений, є і інші ознаки гіперандрогенемії: жирна себорея, вугрове висипання на шкірі обличчя, спини та грудей. Відмічається порушення менструальної функції, як правило, за типом олігоменореї. У 10-12 % жінок спостерігаються ациклічні маткові кровотечі, які рідко бувають рясними. Порушення менструального циклу при ПНЕС обумовлені порушенням гіпоталамічної регуляції викиду ЛГ і ФСГ гіпофізом, що веде до порушення фолікулогенезу, дозрівання яйцеклітини та овуляції. Незважаючи на олігоменорею і навіть аменорею, в ендометрії жінок з ПНЕС нерідко знаходять виражені проліферативні зміни. Частота залозисто-кістозної гіперплазії досягає 40 %, рецидивуючої залозисто-кістозної гіперплазії – 8 %, атипової гіперплазії – 22 %. У кожної п'ятої хворої визначаються зміни в тканині молочної залози, частота фіброзно-кістозної мастопатії в них досягає 22 %. Лапароскопічні дослідження виявили  2 типи мікроскопічних змін в яєчниках у жінок з ПНЕС: перший –  збільшені яєчники зі згладженою капсулою без слідів овуляції та жовтого тіла, другий – збільшені округлі (в середньому 3-4 см) яєчники з гладенькою поверхнею, з потовщеною білуватою капсулою, через яку просвічують множинні дрібні голубуваті кісточки діаметром 2-4 мм. Дані типи чітко корелюють з тривалістю захворювання: другий тип зустрічається у жінок з тривалістю захворювання понад 3 роки. Ці дані свідчать про те, що у жінок з нелікованим ПНЕС поступово формуються вторинні полікістозні яєчники, які називають полікістозними яєчниками гіпоталамічного генезу.
   В розвитку ожиріння у хворих із ПНЕС певну роль відіграє зміна поведінки, що стосується їжі, центри якої знаходяться в вентро-медіальних і латеральних ядрах гіпоталамуса, які мають множинні зв"язки зі структурами ЦНС і самим гіпоталамусом через нейротрансміттери. Важливим фактором розвитку гіпоталамічного ожиріння є характерна для ПНЕС гіперінсулінемія. Існує теорія критичних періодів розвитку ожиріння, коли збільшується кількість адипоцитів (жирових клітин). Одним з цих періодів є останній триместр вагітності. Це вкладається в описане вище уявлення про ПНЕС як порушення нормалізації обмінно-ендокринних зсувів після вагітності і пологів.
   Гіпертрихоз. Джерелом андрогенів при ПНЕС можуть бути і надниркові залози, оскільки має місце помірний гіперкортицизм, і яєчники, морфологічні особливості яких (множинна кістозна атрезія фолікулів) призводять до порушення процесу ароматизації і змін стероїдогенезу в бік переважання андрогенів. Гіпертрихоз переважно не має особливо вираженого характеру: на обличчі – лише поодинокі стержні волосся, більш інтенсивним є оволосіння білої лінії живота і внутрішньої поверхні бедер.
   У жінок з ПНЕС  частіше, ніж в популяції, зустрічаються транзиторна гіпертензія, гіпертонічна хвороба, гіперглікемія і цукровий діабет, а також захворювання жовчовивідних шляхів та обмінний поліартрит. Як зазначалось вище, в них порушений обмін зі значним збільшенням вмісту атерогенних ліпопротеїдів, холестериновий коефіцієнт атерогенності в 1.5 рази більше, ніж у здорових жінок з відповідною віку масою тіла. Перераховані захворювання і порушення обміну, які властиві віку 45 років і старше, свідчать про високий ризик розвитку атеросклерозу і, відповідно, передчасне старіння жінок з ПНЕС.

Діагноз.

   Гормональні дослідження при цій патології не відіграють вирішальної ролі. Поскільки в основі захворювання лежать порушення функції центральних (гіпоталамічних і надгіпоталамічних) структур, ендокринні порушення мають плюрігландулярний характер. Відносно постійний характер має підвищення рівня АКТГ, інсуліну і тестостерону, є також тенденція до підвищення рівня пролактину і ЛГ. Рівні ФСГ, естрогенів коливаються в межах норми, вміст прогестерону понижений. Подібні гормональні зсуви відмічаються і при інших ендокринопатіях і ендокринних захворюваннях, наприклад, при легкій формі хвороби Іценко-Кушинга, конституційному ожирінні, вторинних ПКЯ, тому проведення функціональних проб малоінформативно.
   Велике значення в становленні діагнозу мають типовий анамнез, особливості перебігу захворювання і навіть зовнішній вигляд хворих.
   Жінкам, у яких на основі анамнезу, клінічних проявів можливо передбачити діагноз ПНЕС, проводяться наступні діагностичні дослідження:
   - рентгенографія турецького сідла і черепа з оцінкою ложа гіпофізу і вимірювання його розмірів, знаходження ознак внутрішньочерепного тиску і гіперостозу;
   - ЕЕГ з функціональними навантаженнями (світлові, звукові подразники, дозована гіпервентиляція);
   - визначення толерантності до глюкози з навантаженням глюкозою (1 г/кг);
   - визначення АКТГ, пролактину, кортизолу, тестостерону в крові, 17 КС в сечі;
   - біопсія ендометрію (навіть на фоні аменореї);
   - УЗД яєчників для встановлення їх розмірів;
   - лапароскопія для визначення їх розмірів, їх макроструктури і взяття біоптату для гістологічного його дослідження.
   Опірні пункти в діагностиці ПНЕС є:
   1. Типовий початок захворювання: прогресивне наростання маси тіла після перерваної вагітності чи пологів, на фоні якого розвиваються олігоменорея і гіпертрихоз;
   2. Вторинне ановуляторне непліддя;
   3. Характерне розпреділення жирової тканини з переважним відкладанням жиру на животі і плечевому поясі;
   4. Симптоматика яка вказує на зацікавленість в патологічному процесі дієнцефальних структур мозку: поліфагія, полідіпсія, поліурія, тенденція до гіпертензії, гіпертермія, головний біль, порушення сну і бадьорості, настрою.
   Диференційну діагностику проводять з хворобою Іценко-Кушінга. Бажана консультація загального ендокринолога. Для синдрома Іценко-Кушінга характерне значне підвищення вмісту кортизолу і АКТГ в крові при відсутності нормального добового ритму секреції цих гормонів, а також підвищення тестостерону в крові, 17 КС в сечі. Дексазонова проба позитивна. При хворобі Іценко-Кушінга, обумовленого пухлиною наднирника, яка секретує кортикостероїди, проба з дексазоном негативна. Дуже важливими диференційно-діагностичними симптомами хвороби Іценко-Кушінга є масивне ожиріння з характерним розподілом жирової тканини, множинні трофічні зміни шкіри (багрові множинні полоси розтяжіння, гіперпігментація ділянок ліктя, шиї, нейродерміти); виражена гіпертензія та цукровий діабет, а також остеопороз, атрофічні зміни в м’язах ніг, виражена місцева слабість, гіпертрихоз, який має вірильний характер.
   Диференційну діагностику проводять також з первинними полікістозними яєчниками. Дуже важливою диференційно-діагностичною ознакою є характер непліддя: при ПНЕС вторинний, при ПКЯ – первинний. Велика подібність цієї патології з ПНЕС очевидна.
   Порушення гонадотропної функції гіпофізу і, як наслідок, порушення синтезу стероїдів в яєчниках, їх полікістозні зміни є проявом гіпоталамічних порушень. Вторинні ПКЯ при гіпоталамічних функціональних порушеннях підтверджують положення Cєрова В.Н. (1984) про те, що функційні порушення є першим етапом в розвитку морфологічних змін яєчників.
   Диференційну діагностику проводять також з конституційним ожирінням, при якому нерідко є олігоменорея. Однак, тип ожиріння, його універсальний характер, відсутність гіпертрихозу і, як правило, не порушена репродуктивна функція свідчить про конституційне ожиріння, особливо, якщо це підтверджується анамнестичними даними про надлишок маси тіла з дитинства.

Нейрообмінно-ендокринний синдром, не пов’язаний з вагітністю

   Клінічні спостереження і дослідження вказують, що симптоми, характерні для ПНЕС, іноді спостерігаються у жінок, які не вагітніли та не народжували, і навіть у тих, які не жили статевим життям.
   Порушення менструальної, репродуктивної функцій та обмінно-ендокринні порушення на фоні ожиріння описані у жінок з порушенням процесу статевого дозрівання, який визначають як пубертатний базофілізм, дієнцефальний синдром чи гіпоталамічний синдром періоду статевого дозрівання.
   Описано нейроендокринний синдром з порушеннями репродуктивної, менструальної функції на фоні ожиріння і гіпертрихозу, які розвинулись після різних стресових впливів, як гострих, так і хронічних. Автори, які описали подібні порушення репродуктивної функції, підкреслювали центральний генез патології та подібність симптоматики з хворобою Іценко-Кушінга (її легкої форми).

Патогенез

   Патогенез нейрообмінно-ендокринного синдрому (НОЕС), який розвинувся як наслідок перенесеної нейроінфекції. Внаслідок нейроінфекції, особливо перенесеної в період статевого дозрівання, порушується утворення та ритм виділення гіпофізотропних рилізинг-гормонів кортиколіберину (РГ АКТГ) та люліберину (РГ ЛГ), а також нейротрансміттерів (дофаміну, серотоніну, ендорфінів). Підвищене виділення РГ АКТГ обумовлює значне виділення АКТГ і розвиток гіперкортицизму зі збільшенням рівня кортизолу та надниркових андрогенів в крові. Внаслідок підвищення виділення ЛГ в яєчниках формуються кістозно-атрезуючі фолікули, в яких змінюється стероїдогенез в сторону підвищення утворення андрогенів. В умовах розвитку гіперандрогенії дозрівання гіпоталамічних структур, які регулюють виділення РГ ЛГ і РГ АКТГ, замикає патологічне коло, початком якого є вплив нейроінфекції на гіпоталамічні структури.
   Патогенез нейрообмінно-ендокринного синдрому, який розвинувся внаслідок стресового впливу. Стресовий вплив викликає збільшення утворення ендорфінів і зменшення синтезу дофаміну, що призводить до гіперпролактинемії. Наслідком цього є ановуляторна дисфункція яєчників з розвитком відносної гіперестрогенії на фоні абсолютної гіпопрогестеронемії, одночасно срес викликає підвищення виділення РГ АКТГ зі збільшенням синтезу та секреції АКТГ. Це призводить до підвищення утворення кортизолу і андрогенів в кірковому шарі надниркових залоз. Підвищення рівня пролактину також підсилює стимуляцію синтезу андрогенів в корі надниркових залоз, які теж гальмують утворення дофаміну в гіпоталамусі.
   В патогенетичних механізмах розвитку НОЕС, які описані вище, лежать порушення функції гіпоталамічних структур, а саме, порушенння синтезу та деградації нейротрансміттерів (дофаміну, серотоніну, B-ендорфінів), а також чутливості до них нейросекреторних структур гіпоталамусу. Ці порушення подібні до тих, що є при хворобі Іценко-Кушинга, які у жінок найчастіше всього розвиваються після вагітності, що перервалась, і пологів, а також після нейроінфекції чи стресових ситуацій.
   Таким чином, ановуляторна дисфункція яєчників та гіперкортицизм розвиваються на фоні різних патогенетичних механізмів: порушення гомеостазу під час вагітності, нейроінфекції, стресорної дії.

Клініка

   Клінічні прояви НОЕС та ПНЕС дуже подібні. Характерними симптомами є ановуляція, порушення менструального циклу за типом олігоменореї, прогресуюче збільшення маси тіла та гіпертрихоз. Безпліддя може бути первинним, особливо в тих випадках, коли нейроендокринні порушення виникають в пубертатному періоді чи з початком статевого життя.
   Клінічними проявами гіперфункції кори надниркових залоз є смужки розтяжок на шкірі, кількість яких більша, а колір інтенсивніший, ніж у хворих з ПНЕС, а також тенденція до гіпертензії та гіперглікемії з переходом до гіпертонічної хвороби чи цукрового діабету.
   Інтенсивність цих клінічних проявів зумовлена ступенем втягнення гіпоталамічних структур та тривалістю захворювання. Як і для ПНЕС, для інших форм НОЕС характерні діенцефальні порушення: поліурія, поліфагія, порушення сну, гіперемія.
   В діагностиці даної патології гормональні дослідження мають важливе значення. Для нейроендокринного синдрому, зумовленого нейроінфекцією і, особливо, стресовою дією, характерні підвищений вміст кортизолу, АКТГ та пролактину, причому рівень цих гормонів достовірно вищий, ніж при ПНЕС. Вміст ФСГ не змінений, рівень ЛГ має чітку тенденцію до підвищення. Збільшений також вміст кортизолу та тестостерону в крові, причому рівень тестостерону корелює з розвитком полікістозних змін в яєчниках.
   Інші діагностичні процедури описано в розділі, присвяченому ПНЕС.

Лікування

   Лікування НОЕС, пов’язаного та не пов’язаного з вагітністю, – процес довготривалий та складний, який потребує наполегливості хворого та лікаря. Початком лікування є розмова лікаря з пацієнткою, в якій слід пояснити суть порушень обміну речовин, явним симптомом яких є ожиріння. Серед скарг хворої ожиріння іноді займає останнє місце.
   Необхідно виділяти такі критерії ефективності лікування:
   1. Зниження маси тіла.
   2. Відновлення овуляторних менструальних циклів без застосування стимуляторів овуляції.
   3. Відновлення овуляторних менструальних циклів на фоні стимуляції овуляції.
   4. Вагітність як показник відновлення функції репродуктивної системи.
   Першим етапом лікування є дієта, яка направлена на зниження маси тіла. Він необхідний для всіх жінок незалежно від кінцевої мети лікування - відновлення фертильності, регуляція менструального циклу, зменшення гіпертрихозу.
   Дієтотерапія спрямована на створення негативного енергетичного балансу за рахунок обмеження калорійності до 1200-1800 ккал при дотриманні принципу збалансованого харчування. В дієті передбачаються:
   - активація фертментних систем ліполізу і гальмування системи ліпогенезу (5-6 разовий прийом їжі, заміна тваринних жирів на рослинні);
   - обмеження вживання цукрів, які швидко всмоктуються (інсуліногенних речовин: цукру, меду, варення, кондитерських виробів);
   - досягнення відчуття ситості малокалорійною, але значною по об'єму, їжею (овочі, несолодкі фрукти);
   - нормалізація функції шлунково-кишкового тракту (прийом альмагелю, який володіє антацидною, обволікаючою, адсорбуючою та послаблюючою дією);
   застосування розвантажувальних днів до 3 разів в тиждень в залежності від ступеня ожиріння.
   Лікування голодом не показане, оскільки в  більшості хворих є гіперглікемія. Необхідним компонентом лікування є м’язові навантаження.
   Із медикаментозних препаратів одночасно з дієтою призначають верошпірон по 25 мг 3-4 рази на день  протягом 2-х місяців.
   Дієта, м’які діуретичні препарати та помірні фізичні вправи протягом 10-14 днів ведуть до зниження маси тіла на 3-4 кг, в основному за рахунок втрати рідини. В наступні 30-40 днів без лікарських засобів зниження маси складає  в середньому 5,5 кг. Відновлення регулярного, овуляторного циклу на фоні дієтотерапії відбувається у 8-9 % жінок.
                  Медикаментозна терапія нейрообмінно-ендокринних порушень
   Хворим з клінічною і субклінічною формами цукрового діабету призначають адебіт по 100-150 мг/добу  протягом 30-40 днів. Адебіт знижує неоглюкогенез та нормалізує рівень жирних кислот та ліпопротеїнів низької щільності в крові, знижує підвищене виділення базального інсуліну.
   При недостатньому ефекті адебіту призначають адипозин, який здатний активізувати ферментні системи, які пов’язані з мобілізацією та окисленням жирів. Призначається препарат в дозі 50 ОД в 2 мл 5 % розчину новокаїну в/м через день або щоденно протягом 20 днів. На цьому етапі терапії при дотриманні дієти маса тіла знижується ще на 5-12 кг.
   Київська школа ендокринологів проф. В.П. Комісаренко показала високу ефективність препаратів, які регулюють нейромедіаторний обмін. Ефективність таких регуляторів нейромедіаторного обміну (РНМО), як хлоракон і дифенін, обумовлена зміною чутливості рецепторів серотоніну та дофаміну, нормалізацією секреції дофаміну та швидкості секреції кортизолу.
   Бромкриптин (парлодел) також належить до РНМО, його дія реалізується через нормалізацію секреції дофаміну. Враховуючи особливості дії таких препаратів, як хлоракон чи діфенін, їх призначають жінкам, у яких в клінічній картині захворювання переважають явища гіперкортицизму. Хлоракон призначають в дозі 0,5 г -4 рази на день, дифенін по 1 таблетці 3 рази на день протягом 2-3 місяців). Жінкам з підвищеним рівнем пролактину і гіпертензією рекомендують парлодел в дозі 2,5 мг 3 рази на день протягом 5-6 місяців. Застосування РНМО на фоні дієти нормалізує обмін речовин і викликає додаткове зниження маси тіла на 8-10 кг. Під впливом цієї терапії у 40-50 %жінок відновлюються овуляторний менструальний цикл та фертильність.
   Відсутність овуляції і наступання вагітності на фоні нормалізації маси тіла і обміну речовин свідчить про те, що функціональні зміни в яєчниках (хронічна ановуляція) перейшли в морфологічні  – сформувались вторинні полікістозні яєчники. Цей діагноз підтверджується ехоскопічно чи лапароскопічно, при цьому виявляється типова макроскопічна картина ПКЯ. У таких жінок з метою стимуляції овуляції застосовують кломіфен за звичною схемою (з 5-го по 9-й день циклу в дозі 50 мг, за показаннями її можна збільшити   до 150 мг на добу). При відсутності ефекту від застосування кломіфену показане хірургічне лікування (клиноподібна резекція яєчників чи термокаутеризація яєчників).
   Нерідко виникає необхідність лікування гіперпластичних процесів ендометрія у даного контингенту хворих. Для нормалізації структури ендометрія, особливо у жінок,  метою лікування яких є наступання вагітності, можна користуватися кломіфеном. Терапія кломіфеном ефективна тільки після зменшення маси тіла на 10-15 % від початкової. Тому лікування гіперпластичних процесів ендометрія слід починати із застосування синтетичних гестагенів, ностероїдів чи комбінованих естроген-гестагенних препаратів.
   Таким чином, мета лікування в міру можливості дієтичними, фармакологічними та хірургічними методами нормалізувати порушення функції важливих залоз внутрішньої секреції (підшлункової, надниркової, яєчників) і  метаболізму. Це необхідно пояснювати тим жінкам, які сфокусовані лише на одному  симптомі – безплідді і не звертають увагу на грубі порушення обміну, які ведуть до ожиріння, гіпертензії, діабету, атеросклерозу, тобто до таких хвороб, які свідчать про передчасне старіння організму.

Синдром полікістозних яєчників

   Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) можна розглядати як прояв полігландулярної недостатності. Частота його серед всіх гінекологічних хворих -2,2-3,8 %, зустрічається він переважно у жінок молодого віку. Вперше описали синдром, клінічними симптомами якого були аменорея, безпліддя, гірсутизм, ожиріння, двобічне збільшення та ущільнення яєчників, в 1935 році І. Штейн і М. Левенталь.

Етіологія та патогенез

   Етіологія та патогенез СПКЯ, незважаючи на численні дослідження, залишаються недостатньо з'ясованими. Причинами виникнення цієї патології є різні патологічні стани при вагітності, які погіршують розвиток внутрішньоутробного плода (важкі пізні гестози, екстрагенітальні захворювання, загроза переривання вагітності, застосування в період вагітності медикаментозних, особливо гормональних, препаратів),  часті інфекції, перенесені в дитинстві, інтоксикації, надмірні розумові та фізичні навантаження, неповноцінне харчування, спадкові фактори, важкі стресові ситуації, несприятливі екологічні фактори. Необхідно відзначити, що за останні роки частота полікістозів яєчників має тенденцію до збільшення, особливо у дівчат і жінок молодого віку, але покращились і можливості більш точної діагностики цієї патології.
   Існує декілька гіпотез виникнення СПКЯ. Згідно з ними, у 1980 році М.Н. Кримська визначила три патогенетичні форми цієї патології: 1) яєчникову типову форму СПКЯ, яка є наслідком дефекту ферментних систем в яєчниках; 2) надниркову форму з компонентом гіперандрогенії; 3) центральну діенцефальну форму, що виникає при порушенні гіпоталамо-гіпофізарної системи.
   Прихильники яєчникової та надниркової гіпотез розвитку СПКЯ вважають, що при первинній недостатності ензимів у цих залозах змінюється синтез естрогенів з андрогенів, що спричиняє надлишок і накопичення андрогенів. Збільшення синтезу андрогенів в надниркових залозах порушує фолікулогенез та синтез естрогенів в яєчниках, у результаті розвивається кістозна атрезія фолікулів. На сьогодні найбільш обгрунтованою є теорія центрального генезу виникнення СПКЯ.  Функціональні та морфологічні порушення в яєчниках є наслідком зміненої гіпоталамо-гіпофізарної неадекватної стимуляції. При порушенні ритму виділення гонадотропін-релізинг-гормону збільшується синтез лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і зменшується секреція фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Надлишок ЛГ призводить до вагомого збільшення синтезу андрогенів з холестерину в фолікулах, нестача ФСГ і надлишок андрогенів - до утворення атрезії фолікулів, дрібних кіст, гіперплазії строми яєчників, потовщення їх оболонки.
   Розрізняють первинні полікістозні яєчники, які виникають в період статевого дозрівання і зумовлені дефектом ферментних систем в яєчниках. Вторинні полікістозні яєчники можуть бути наслідком різних ендокринопатій: нейрообмінно-ендокринного синдрому, гіперпролактинемії, синдрому Іценко-Кушинга, адреногенітального синдрому та ін.

Патологічна анатомія та гістологія

   Полікістозні яєчники більші від норми в 2-6 разів, овоїдної форми, як правило, вони двобічно збільшені, капсула гладка, щільна, білувата, в ній розгалужені судини. На розрізі товщина капсули перевищує норму у 8-10 разів, жовті тіла відсутні. Для гістологічної картини характерні склероз і потовщення капсули, гіперплазія строми яєчників, кістозна атрезія фолікулів, відсутність зрілих фолікулів.

Клініка

   Основними клінічними симптомами при СПКЯ є порушення менструального циклу, яке виникає на різних етапах репродуктивного періоду жінки, безпліддя, гірсутизм і ожиріння.
   Порушення менструальної функції спостерігається в 93,8 % випадків. Найбільш частими симптомами є олігоменорея та вторинна аменорея. Перші менструації, як правило, починаються в 12-14 років. Потім циклічність порушується, інтервали між менструаціями подовжуються, настає аменорея, причиною якої є блокуючий вплив надмірної кількості андрогенів, що утворюються в полікістозних яєчниках. Ациклічні маткові кровотечі визначаються в 6-7 % випадків.
   Стабільним симптомом є первинне і вторинне безпліддя у жінок (82,6 %), в основі якої лежить хронічна ановуляція.
   Наступною ознакою при СПКЯ є гірсутизм, який зустрічається у 50-75 % хворих і може проявлятись  оволосінням - від незначного до помірного і різко вираженого.
   Надмірне оволосіння локалізується на обличчі (мал. 8.1), молочних залозах, по білій лінії живота, на промежині, ногах. Найбільш виражений гірсутизм спостерігається у хворих з наднирковою формою полікістозу яєчників. Ця ознака виникає внаслідок підвищення чутливості рецепторів основи волосяних фолікулів до андрогенних гормонів на фоні вираженої гіперандрогенії. При цьому чутливість рецепторів до андрогенів на рівні клітини не зменшується навіть під впливом лікувальних засобів.


Рис. 8.1. Гірсутний синдром при полікістозних яєчниках.

   Ожиріння того чи іншого ступеня спостерігається у 45-55 % випадків. Морфотип жінок і їх загальний стан не змінюються. Працездатність зберігається. Проте при СПКЯ центрального генезу домінують нейроендокринні порушення: головний біль, збудливість або сонливість, в’ялість, вегето-судинна дистонія, ожиріння, смуги розтяжок на шкірі.
   Молочні залози при СПКЯ залишаються без змін. Якщо у хворих тривала аменорея, то часто вона призводить до гіпоплазії матки. При вагінальному дослідженні з обох боків пальпуються збільшені, щільної консистенції яєчники (однак ця ознака має місце не у всіх хворих).

Діагностика

   Для діагностики СПКЯ застосовують клінічні, ультразвукові, рентгенологічні, гормональні, ендоскопічні методи дослідження. Важливе місце займає вивчення анамнезу: перенесені нейроінфекції, психічні та стресові ситуації, черепномозкові травми, тонзилогенна інтоксикація, зміна кліматичних умов проживання. Звертається увага на особливості сімейного анамнезу: порушення менструальної і репродуктивної функцій, гірсутизм у матері, сестер.
   При об’єктивному дослідженні хворих з СПКЯ завжди виявляється жіночий морфотип з різним ступенем вираженого гірсутизму. Ожиріння визначається не у всіх хворих. Якщо така ознака поєднується зі смугами розтяжок шкіри, то це полікістоз яєчників центрального генезу. У деяких жінок може бути гіпоплазія молочних залоз. Зовнішні статеві органи не змінені. Матка нормальних розмірів або з явищами гіпоплазії. Яєчники завжди щільні, збільшені з обох боків, не болючі при пальпації. Для синдрому полікістозних яєчників не характерні зміни турецького сідла і черепа на рентгенограмах.
   Певне значення мають дослідження за тестами функціональної діагностики. Базальна температура -монофазна. При вивченні кольпоцитограм важко виявити циклічні зміни в гормональному статусі жінок, феномен “зіниці” не завжди є показовим. Рентгенографічне дослідження органів малого таза в умовах пневмоперитонеуму зараз не проводять.
   Найбільш доступним та інформативним методом діагностики СПКЯ є ультразвукове дослідження (УЗД) яєчників. Критерії СПКЯ при ехоскопії: збільшення розмірів яєчників більше 9  см2, наявність 8-10 фолікулярних кісточок діаметром 4-8 мм (кістозно-атрезуючі фолікули), збільшення та ущільнення строми яєчників, відсутність зрілих і дозріваючих фолікулів, потовщення білочної оболонки яєчників, зменшення передньо-заднього розміру матки. Доцільно при УЗД визначити кількісний показник, а саме: яєчниково-матковий індекс - відношення об’єму яєчника до товщини тіла матки. Якщо цей індекс перевищує 3,5, то можна думати про полікістоз яєчників. Високоінформативним методом дослідження яєчників є лапароскопія, яка застосовується як з діагностичною, так і з лікувальною метою. При огляді виявляють збільшені розміри яєчників (до 5-6 см в довжину і 3-4 см в ширину), потовщену і ущільнену капсулу із судинним малюнком на поверхні, наявність підкапсулярних кіст, відсутність жовтого тіла.
   Зіставлення анамнезу, клінічної картини, даних УЗД та лапароскопії дає можливість встановити діагноз синдрому полікістозних яєчників.
   Гормональні дослідження для обгрунтування діагнозу хоч і важливі, але відіграють допоміжну роль. Характерною особливістю при СПКЯ є відсутність циклічності в продукції гонадотропних і статевих гормонів. Основною ланкою патогенезу при СПКЯ є підвищення секреції ЛГ і зниження секреції ФСГ в гіпофізі більше ніж в 3 рази (ЛГ:ФСГ=3:1). Це патогномонічна ознака для полікістозу яєчників. У 30 % випадків спостерігається підвищення рівня пролактину в сироватці крові, що часто клінічно проявляється у вигляді галактореї. Метаболізм статевих гормонів також порушений. Для СПКЯ характерне підвищення секреції тестостерону в крові, при цьому 17-КС можуть бути в межах норми. Після проби з дексаметазоном вміст тестостерону незначно знижується (не більше ніж на 20-25 %). У хворих при опсоменореї і аменореї секреція естрогенів частіше буває зниженою, а при ановуляторних кровотечах - підвищеною. Відсутність жовтого тіла в яєчниках зумовлює зниження секреції прогестерону відносно норми.
   Отже, можна зробити висновок, що первинно при СПКЯ має місце порушення цирхорального ритму на рівні гіпоталамо-гіпофізарної системи, а зміни в органах-мішенях (яєчниках) настають вторинно.

Клінічні форми СПКЯ

   Яєчникова форма СПКЯ
розвивається на фоні порушення циклічної секреції ліберинів у гіпоталамусі в період статевого дозрівання, що призводить до пригнічення ензимних процесів в яєчниках і утворення кістозної атрезії фолікулів. Провідними клінічними симптомами є первинне безпліддя, олігоменорея, аменорея, рідше - ациклічні кровотечі. Ожиріння спостерігається приблизно у половини жінок. Морфотип завжди жіночий, гірсутизм нерізко виражений. Порушення менструальної функції починається з менархе в 13-14 років. Пізніше розвиваються гіпоменструальний синдром та ановуляція. В 10-12 % молодих жінок спостерігаються маткові кровотечі внаслідок тривалого монотонного впливу естрогенів на ендометрій матки і зниженої секреції прогестерону. Відсутність секреторної трансформації призводить до проліферації та гіперплазії ендометрія.
   Вивчаючи онкологічні аспекти СПКЯ, Я.В. Бохман (1989) виявив високу частоту атипової гіперплазії, а в деяких випадках і аденокарциному ендометрія. Згідно з його рекомендаціями, всі хворі з полікістозом яєчників належать до групи ризику щодо виникнення передракових захворювань і раку ендометрія, особливо жінки з ожирінням і тривалим перебігом захворювання.
   Надниркова форма СПКЯ
формується на фоні надниркової гіперандрогенії, яка характерна для постпубертатного адреногенітального синдрому (АГС). У жінок с АГС збільшується синтез андрогенів в надниркових залозах. Це призводить до порушення фолікулогенезу, зниження секреції естрогенів, збільшення секреції андрогенів в яєчниках, розвитку процесу кістозної атрезії фолікулів.
   Клінічна картина СПКЯ на фоні надниркової гіперандрогенії: морфотип хворих (рис. 8.2) має тенденцію до чоловічої (спортивної) будови тіла, низький голос хворих, виражений гірсутизм, гіпоплазія молочних залоз, гіпертрофія клітора. Менархе настає в 14-16 років, менструальний цикл -за типом олігоменореї, аноовуляція, часто вторинне безпліддя. Гіпертрихоз поширений на обличчі, молочних залозах, животі, промежині, ногах. Розміри яєчників незначно збільшені.


Рис. 8.2. Морфотип жінки при полікістозних яєчниках наднирникового генезу.

   При УЗД і лапароскопії капсула яєчників незначно потовщена, просвічуються фолікулярні кісточки, атрезія фолікулів. На розрізі - білі і де-не-де жовті тіла. Гіперпластичні процеси в ендометрії розвиваються рідко.
   Виділення 17-КС в сечі та дегідроепіандростерону в крові і сечі помітно збільшене. Для діагностики і виявлення джерела гіперандрогенії при СПКЯ використовують дексаметазонову пробу. Вона грунтується на здатності екзогенних глюкокортикоїдів пригнічувати секрецію АКТГ передньої частки гіпофіза, внаслідок чого знижується виділення андрогенів наднирковими залозами. Проба вважається позитивною, якщо рівень 17-КС знижується на 50 і більше відсотків. Позитивна гормональна проба підтверджує достовірність надниркового характеру гіперандрогенії. Для диференційної діагностики гіперплазії кори надниркових залоз проводять УЗД надниркових залоз і супраренографію. Лікування цієї патології повинно бути спрямоване на нормалізацію функції надниркових залоз.
   Центральна діенцефальна форма СПКЯ
розвивається при ураженні гіпоталамо-гіпофізарної системи на фоні нейрообмінно-ендокринного синдрому після перенесених нейроінфекцій, аденовірусних захворювань, тонзилогенної інтоксикації, стресових і психічних перевантажень, абортів, патологічних пологів та ін.
   Під впливом несприятливих факторів порушується синтез і виділяються такі нейротрансміттери, як дофамін, ендорфін. При цьому в гіпоталамусі порушується циклічність продукції релізинг-гормону і ЛГ,  під його впливом ЛГ гіпофіза виділяється в значно більшій кількості. Надлишок ЛГ і зменшення вмісту ФСГ призводить до посиленого синтезу андрогенів з холестерину і ацетату. На цьому фоні розвиваються кістозна атрезія фолікулів, гіперплазія строми в яєчниках, тобто картина полікістозних яєчників.
   Для клінічної симптоматики при центральній діенцефальній формі характерні вегето-судинна дистонія, частий головний біль, порушення сну, дратівливість, майже завжди ожиріння, часто зі смугами розтяжок шкіри. Менструальна функція порушується за типом олігоменореї з поступовим переходом в аменорею. Безпліддя частіше вторинне. Гіпертрихоз виражений помірно.

Лікування СПКЯ

   Лікування СПКЯ спрямоване на нормалізацію менструального циклу, лікування безпліддя, зменшення гірсутизму і профілактику гіперпластичних процесів ендометрія.
   В сучасній клініці використовують як консервативні, так і оперативні методи лікування. Починають лікування з консервативної терапії. При виборі методу лікування враховують вік хворих. Дівчатам і молодим жінкам, для яких ще не бажана вагітність, показана консервативна терапія.
   Лікування комбінованими естроген-гестагенними препаратами
(оральні контрацептиви). Марвелон, мерсилон, демулен, мінізистон, тризистон, ригевідон, фемоден, силест та ін. застосовують за схемами з 1-го по 21-й день або з 5-го по 26-й день менструального циклу протягом 3-6 місяців. Одночасно слід призначити комплекс вітамінів, жовчогінні засоби, карсил, есенціале або тіотриазолін. Ефективність терапії полягає у зменшенні синтезу андрогенів в яєчниках, зменшенні їх розмірів, розсмоктуванні дрібних множинних кісточок.
   При гіпоплазії молочних залоз, гіпоплазії матки проводять гормонотерапію в циклічному режимі: мікрофолін 1 табл. 1-2 рази на добу з 5-го по 16-й день менструального циклу з наступним призначенням 2,5 % прогестерону 1,0 мл внутрішньом’язово через день (4 ін’єкції протягом 3 місяців). Одночасно необхідно призначити вітамінотерапію, вводячи вітамін Е, екстракт плаценти внутрішньом’язово.

Програма стимуляції овуляції

   При полікістозних яєчниках для індукції овуляції застосовують кломіфен (клостильбегіт), хоріонічний гонадотропін, хумегон, пергонал, неопергонал, профазі ФСГ.
   Перед призначенням індукторів овуляції необхідно чітко вияснити анамнез, провести всебічне обстеження: визначити причину ановуляції та інші можливі фактори безпліддя, зокрема трубного і перитонеального, а також чоловічий чинник.
   Найбільш широке застосування на першому етапі стимуляції овуляції отримав нестероїдний синтетичний препарат кломіфен (клостильбегіт), який має естрогенну та антиестрогенну дію. Вплив препарату грунтується на блокаді рецепторів Е2 на рівні гіпоталамуса, завдяки чому нормалізується виділення ЛГ і ФСГ. Збільшення рівня ФСГ стимулює дозрівання фолікулів у яєчниках. Ефект кломіфену включає механізми позитивного і негативного зворотнього зв’язку між гіпоталамусом, гіпофізом і яєчниками.
   Перед призначенням кломіфену необхідно провести протягом 3-6 місяців циклічну гормонотерапію комбінованими естроген-гестагенними препаратами з метою нормалізації менструальної функції. Кломіфен призначається по 50 мг 1 раз в день з 5-го дня менструального циклу протягом 5-ти днів. При відсутності овуляції в першому циклі дозу кломіфену збільшують у наступних циклах до 100-150 мг/добу. Тривалість лікування - 3-4 місяці. Курс лікування можна повторювати 2-3 рази. Якщо максимальна доза не дає ефекту і овуляція не наступає, то організм жінки резистентний до даного препарату. Ефект лікування оцінюється за відновленням регулярних менструальних циклів, настанням овуляції і вагітності.
   Після проведеного лікування нормалізація менструальних циклів у жінок становить 80 %, овуляція - 70 %, але вагітність настає в 40 - 50 % випадків. Найпростішим способом діагностики овуляції є вимірювання базальної температури, яка в ІІ фазу менструального циклу буде збільшеною не менше 10 днів. Рівень прогестерону в плазмі крові в середині лютеїнової фази повинен перевищувати 15 нг/мл.
   При відсутності ефекту на 11 та 13 день менструального циклу  додатково призначають хоріонічний гонадотропін 5000 МО або 10000 МО через 3 дні після прийому кломіфену.
   Жінкам, які резистентні до кломіфену, можна застосувати гонадотропіни (хумегон, пергонал, неопергонал), виділені із сечі жінок в менопаузі, так звані людські менопаузальні гонадотропіни (ЛМГ), в складі яких є по 75 МО ЛГ і ФСГ. Починають з малих доз 50 МО на добу з 5-го дня циклу через день внутрішньом’язово, 100-150 МО на добу. В останні роки запропоновано введення очищеного ФСГ із ЛМГ - метродину (фірма Сероно), який містить 75 МО ФСГ і мізерну кількість ЛГ. Препарат вводять з 5 дня менструального циклу по 75 МО (1 ампула) внутрішньом’язово кожний день 5-7 днів під строгим контролем ехоскопії. Якщо розмір домінантного фолікула досягнув 18-20 мм в діаметрі, вводять внутрішньом’язево одноразово хоріонічний гонадотропін або профазі в дозі 10000 ОД МО.
   Необхідно відзначити високу вартість лікування гонадотропінами і велику кількість ускладнень, які необхідно скорегувати. Лікар повинен мати адекватні знання і досвід при призначенні індукторів стимуляції жінкам з полікістозними яєчниками.
   Клінічно застосовувати гонадотропний релізинг-гормон ЛГ в пульсуючому церхоральному режимі через катетер у вену кожних 60-90 хвилин до виникнення овуляції під контролем ехоскопії і ехографії можна виконувати тільки в спеціалізованих установах.
   Синдром гіперстимуляції яєчників -
одне з ускладнень при використанні індукторів овуляції. Він розвивається у жінок з підвищеною чутливістю до препарату, а також на фоні великих доз кломіфену або гонадотропінів. З’являються нудота, блювання, головний біль, депресія, біль внизу живота. При пальпації відзначаються збільшені яєчники, при УЗД - множинні кісточки у вигляді грона винограду. Проводять симптоматичне лікування, дезінтоксикаційну терапію. В подальшому таким пацієнткам індуктори овуляції протипоказані.
  Жінкам з ожирінням перед початком лікування рекомендована корекція метаболічних порушень і зниження маси тіла з допомогою дієти й фізичних навантажень. При відсутності ефекту від цих заходів застосовують регулятори нейромедіаторного обміну (хлоракон, дифенін, парлодел), що дає можливість знизити масу тіла, а також регулювати менструальний цикл. Без зниження маси тіла при ожирінні як консервативне, так і оперативне лікування СПКЯ малоефективне.
   При діагностиці наднирникової гіперандрогенії
у хворих СПКЯ лікування треба спрямувати на нормалізацію функції надниркових залоз. Доцільно призначити препарати глюкокортикоїдів: дексаметазон (0,25-0,50 мг/добу) або преднізолон (5-10 мг/добу) протягом 3-5 місяців. Препарати можна застосовувати як окремо, так і одночасно із стимуляцією овуляції кломіфеном.
   У частини хворих полікістоз яєчників поєднується з гіперпролактинемією. В таких випадках призначають терапію парлоделом (бромокриптином) у дозі 5 мг/добу протягом 3-6 місяців щоденно під контролем рівня пролактину в крові. Терапія парлоделом знижує вміст ЛГ і тестостерону в крові. Після лікування парлоделом призначаються індуктори овуляції.

Лікування гірсутизму

   У хворих із СПКЯ в тій чи іншій мірі спостерігається гірсутизм, який є наслідком гіперандрогенії. Для її зменшення з помітним ефектом застосовують комбіновані препарати з активною антиандрогенною дією: “Діане-35” (0,35 мкг етинілестрадіолу + 2 мг ципротерон - ацетату). Препарат приймають в циклічному режимі з 5-го по 26-й день менструального циклу протягом 6 місяців. Ципротерон-ацетат застосовують і окремо (50 мг/добу) в другу фазу з 16-го дня менструального циклу протягом 10-ти днів. Курс лікування 6 місяців. Так само призначають препарат “Андрокур”, який містить 50 мг ципротерон-ацетату в 1 таблетці. Антиандрогенні властивості має і верошпірон (спіролактон), який призначається по 100 мг 1-2 рази на добу з 5-го по 26-й день менструального циклу  протягом 6-ти місяців.
   Протиандрогенні препарати знижують рівень ЛГ та андрогенів в крові. Вже через три місяці лікування явища гірсутизму зменшуються, нормалізується менструальний цикл. Після лікування антиандрогенами можна призначати стимулятори овуляції.

Оперативне лікування СПКЯ

   Основним і найбільш розповсюдженим методом оперативного лікування полікістозних яєчників є клиноподібна резекція обидвох яєчників, при якій видаляється до двох третин тканини. Розроблено декілька методик хірургічного втручання на полікістозних яєчниках: демедуляція, декортикація, розріз яєчників і зшивання їх спинка до спинки, субтотальна резекція. Але методом вибору і найбільш ефективним є клиноподібна резекція яєчників. Ця операція може виконуватися шляхом лапаротомії, однак в теперішній час розроблений новий підхід до оперативного лікування хворих на полікістозні яєчники - оперативна лапароскопія з мінімальним інвазивним втручанням. Розроблено декілька лапароскопічних методик лікування полікістозних яєчників: електропунктура яєчників, резекційна біопсія, термокаутеризація, ДІАТЕРМОКАУТЕРИЗАЦІЯ ЯЄЧНИКІВ клиноподібна резекція, КЛИНОВИДНА РЕЗЕКЦІЯ ЯЄЧНИКІВ діатермокоагуляція, лазерна резекція яєчників, лазерна деструкція за допомогою аргонового променя. Перевагами лікування полікістозу яєчників при лапароскопії є можливість точної діагностики, невелика тривалість операцій (15 хвилин), мінімальна частота післяопераційних ускладнень, низький ризик перитонеального безпліддя, простота виконання, економічна ефективність.
   Показанням до оперативного лікування є резистентні форми полікістозу яєчників, коли консервативна терапія протягом 1-2 років не дає бажаного результату. Позитивний ефект після оперативного лікування пов’язаний із зменшенням маси яєчникової тканини, покращанням кровопостачання, руйнуванням незрілих фолікулів, що призводить до зменшення продукції андрогенів та яєчникового інгібіну, внаслідок чого підвищується синтез ФСГ, нормалізується співвідношення ЛГ/ФСГ. Мають значення також стан фолікулярного апарату та об’єм видаленої тканини яєчників. При проліферативних змінах ендометрія, незначному потовщенні білочної оболонки і наявності жовтого тіла в яєчниках прогноз оперативного лікування більш сприятливий.
   Таким чином, першим етапом лікування СПКЯ повинна бути нормалізація менструальних циклів за допомогою комбінованих естроген-гестагенних препаратів, другим - відновлення овуляції і фертильності. Якщо протягом 1,5-2 років немає ефекту від консервативного лікування, показане оперативне лікування полікістозних яєчників. Методом вибору є лапароскопічні методики лікування СПКЯ. Після операції частота відновлення менструальної функції становить 70-80 %, дітородної функції - 40-55 %. Частіше вагітність настає в перші шість місяців після операції. Якщо після цього терміну вагітність не настала, то слід призначити гормональну терапію (гестагени в другу фазу циклу), а потім стимуляцію клостилбегітом. Показаннями до оперативного втручання є не тільки безпліддя, але і гіперпластичні процеси в ендометрії.

Реабілітація хворих із СПКЯ і віддаленні результати оперативного лікування

   Ефективність оперативного лікування залежить від віку жінки, тривалості захворювання, патогенетичної форми хвороби, корекції ендокринних порушень, які проведені до операції, супутньої гінекологічної та екстрагенітальної патології. Найкращі результати спостерігаються при яєчниковій формі синдрому, найгірші - при центральній діенцефальній формі. Найбільш ефективною є нормалізація менструальної функції - до 80 % випадків. Вагітність настає приблизно в 40-50 % випадків, у такій же кількості випадків зменшується або зникає гірсутизм.
   Відновлення овуляторних циклів після оперативного втручання - це процес тимчасовий. Оптимальний період для можливості завагітніти у жінок після операції - перших два роки. Вже через три роки після операції знову настає стійка ановуляція, яка спричиняє безпліддя і порушення менструального циклу. Хворі із СПКЯ повинні бути під диспансерним спостереженням.
   Ефективність післяоперативного лікування щодо відновлення репродуктивної функції значно підсилює проведення розсмоктувальної терапії, призначення імунокоректорів, біогенних стимуляторів, фізіотерапевтичних процедур (електрофорез з лідазою, скловидним тілом, ультразвук з вітаміном Е на низ живота).
   При застосуванні оперативного лікування існує ризик виникнення і негативних наслідків та ускладнень, таких, як перитонеальні спайки і перитонеальне безпліддя, розвиток яєчникової форми аменореї і синдрому виснаження яєчників, ріст фіброміоми матки.
   Необхідно відзначити, що на теперішній час повне вилікування СПКЯ вважається неможливим. Як консервативне, так і оперативне лікування дають лише тимчасовий ефект, а через декілька років знову настають порушення менструальної функції та ановуляція.

Перебіг вагітності і пологів у жінок із синдромом полікістозних яєчників

   Вагітність, яка настає у жінок після індукції овуляції, - це вагітність високого ризику за невиношуванням і розвитом фетоплацентарної недостатності, на що вказує зниження рівня плацентарного лактогену та естріолу в сироватці крові. Нерідко розвивається і багатоплідна вагітність.
   Оскільки СПКЯ є складною ендокринною патологією, то вагітність перебігає в умовах порушеної ендокринної функції у системі мати - плацента - плід, тому майже одна третина всіх вагітностей після індукції овуляції переривається в той чи інший термін. Більш сприятливими для виношування є вагітності, які настали після оперативного лікування без додаткового застосування індукторів овуляції. Частіше, ніж в популяції, приєднуються гестози вагітних, анемія.
   У критичні терміни вагітності (до 12 тижнів, в 14-16 тижнів, в 26-28 тижнів) вагітних необхідно направити на стаціонарне лікування через загрозу невиношування і розвитку фетоплацентарної недостатності. В 37 тижнів вагітності жінкам в умовах стаціонару слід провести допологову підготовку і зпланувати метод розродження. Пологи переважно перебігають з ускладненнями, такими, як: допологове злиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, гіпоксія плода, маткові кровотечі.
   Враховуючи тривалі порушення менструальної функції і тривале безпліддя, часто ускладнений перебіг вагітності, рекомендують розродження вагітних проводити шляхом кесарського розтину.

Передменструальний синдром

   Передменструальний синдром (ПМС) – складний патологічний симптомокомплекс, який виникає в передместруальні дні та проявляється нейропсихічними, вегетативно-судинними та обмінно-ендокринними порушеннями. Виникає ПМС за 2-10 днів до менструації і зникає після початку менструації чи в перші її дні. Частота ПМС коливається в різні вікові періоди: в 19-29 років у 20 % хворих, після 30 років – 47 %, після 40-45 років у жінок з регулярними менструаціями до 55 %. ПМС частіше спостерігається у жінок розумової праці, при захворюваннях ЦНС, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту.

Патогенез

   ПАТОГЕНЕЗ ПМС складний і недостатньо вивчений, тому існує багато теорій, які пояснюють його. Пояснюють ПМС надлишком естрогенних гормонів, підвищенням вмісту простагландинів Е2 та зниженням прогестерону в лютеїнову фазу менструального циклу, “водною інтоксикацією”,  тобто затримкою рідини, що пов’язано з порушеннями в системі "ренін - ангіотензин - альдостерон", психосоматичними порушеннями, спадковим характером захворювання, алергічним фактором, тобто гіперчутливістю до ендогенного прогестерону. Протягом останніх років велика роль в патогенезі ПМС відводиться пролактину. Відмічається або підвищений рівень пролактину в лютеїнову фазу циклу, або збільшена тканинна чутливість до нормального рівня пролактину. Вважають, що пролактин сприяє утримувальному ефекту альдостерону та антидіуретиній дії вазопресину. Патогенез ПМС є розвитком складних нейроендокринних змін, які включають значні коливання в ЦНС рівнів серотоніну, дофаміну, амінобутирової кислоти та пов”язані з ними периферичні нейроендокринні процеси.
   Таким чином, ПМС є наслідком дисфункції різних відділів ЦНС і виникає в результаті дії неспиятливих факторів у жінок з вродженою чи набутою неповноцінністю гіпоталамо-гіпофізарної системи. Поява різних форм ПНС пояснюється залученням в патологічний процес різних структур гіпоталамуса та лімбіко-ретикулярного комплексу, а також різним характером порушення біохімічних процесів в цих ділянках.

Клінічні прояви

   ПМС характеризується множинністю клінічних проявів. Залежно від переважання в клінічній картині тих чи інших симптомів, виділяють 4 основні клінічні форми ПМС:
   1.Нервово-психічна.
   2. Набрякова.
   3. Цефалгічна.
   4. Кризова.
   Виділення цих клінічних форм умовне, але має значення для терапевтичної корекції виявлених порушень.
   Залежно від кількості симптомів, тривалості та інтенсивності їх проявів, пропонують розрізняти легку та важку форми ПМС. До легкої форми  відносять появу 3-4 симптомів за 2- 10 днів до початку менструації при значному вираженні 1-2 симптомів захворювання, до важкої форми - появу 5-12 симптомів за 3-14 днів до менструації, причому 2-5 з них (або всі) різко виражені.
   Виділяють 3 стадії ПМС: компенсовану, субкомпенсовану та декомпенсовану. При компенсованій стадії симптоми хвороби з роками не прогресують, з’являються в ІІ фазу менструального циклу та з початком менструації зникають. При субкомпенсованій стадії важкість захворювання з роками поглиблюється, симптоми ПМС зникають тільки з закінченням менструації. При декомпенсованій стадії симптоми ПМС продовжуються  протягом декількох днів після закінчення менструації, причому “світлі” проміжки між зникненням та появою симптомів поступово скорочуються.
   Клінічна картина нервово-психічної форми ПМС характеризується переважанням таких симптомів, як дратівливість, депресія, слабість, плаксивість, агресивність. Серед частих, не менш виражених скарг є підвищена чутливість до звуків і запахів, оніміння рук, метеоризм, нагрубання молочних залоз.
   В клінічній картині хворих з набряковою формою ПМС переважають та різко виражені нагрубання та болючість молочних залоз, набряки обличчя, гомілок, пальців рук, вздуття живота, дратівливість, слабість, свербіння шкіри, підвищена чутливість до запахів, пітливість. В ІІ фазу циклу відмічається затримка рідини до 500-700 мл. У 20 % жінок, незважаючи на набряк обличчя, здуття живота, діурез залишається позитивним. Серед симптомів, найбільш виражених при цій формі ПМС, відзначаються дратівливість, слабість, пітливість.
   В клінічній картині хворих з цефалгічною формою ПМС переважають головний біль, дратівливість, нудота, блювання, підвищена чутливість до запахів та звуків, запоморочення. У третини цих хворих відмічаються депресія, біль в ділянці серця, пітливість, оніміння рук, нагрубання молочних залоз, набряки при позитивному діурезі. Головний біль має пульсуючий характер, починається в скроневій ділянці з іррадіацією в очне яблуко, супроводжується нудотою, блюванням, АТ не змінюється.
   У батьків третини цих хворих виявлено мігрень та гіпертонічну хворобу.
   При кризовій формі ПМС в клінічній картині переважають симпатикоадреналові кризи. Вони починаються з підвищення АТ, відчуття тиснення за грудиною, появи страху смерті, супроводжуються похолоданням та онімінням кінцівок. Відмічається серцебиття при незміненій ЕКГ. Часто кризи закінчуються рясним сечовиділенням. Кризи з’являються переважно ввечері чи вночі. Вони можуть бути спровоковані інфекційним захворюванням, втомою, стресами. В міжкризовий період турбують головний біль, дратівливість, підвищення АТ. Кризи, як правило, спостерігаються у жінок при нелікованій нервово-психічній, набряковій чи цефалгічній формі ПМС.
   До атипових форм ПМС відносять вегетативно-дизоваріальну міокардіодистрофію, гіпертермічну, офтальмоплегічну форми мігрені, “циклічні” важкі алергічні реакції аж до набряку Квінке, виразковий гінгівіт та стоматит, циклічна “бронхіальна” астма, неспинне блювання, іридоцикліт та ін.
                                                           Обстеження

   Рентгенографія кісток склепіння черепа та турецького сідла показує виражені рентгенологічні зміни: поєднання підсилення судинного малюнку та гіперостоз, що свідчить про одночасне ураження кори головного мозку та гіпоталамічних структур.
   Показники ЕЕГ показують ураження ЦНС на різних рівнях стовбура мозку, так відмічається більш виражений активуючий вплив ретикулярної формації на верхні відділи мозку.
   Визначення вмісту гормонів в крові  жінок з ПМС виявило: знижений рівень прогестерону, відносна чи абсолютна гіперестрогенемія, підвищений рівень пролактину, серотоніну, гістаміну, а також  гіперфункцію кори надниркових залоз.
   Таким чином, важкий преморбідний фон у хворих з ПМС, багатоманітність клінічних проявів його, результати вивчення ЕЕГ та гормональних досліджень свідчать про первинність нейро-гормональних порушень на рівні гіпоталамуса та дозволяють віднести ПМС до гіпоталамічного синдрому.
                                                         Діагностика

   Необхідні обстеження за тестами функціональної діагностики, визначення вмісту пролактину, Е2, прогестерону в крові в першу та другу фази менструального циклу, консультація невропатолога та психіатра. Додаткові методи дослідження: краніографія, ЕЕГ, при болю в молочних залозах показана мамографія в першу фазу менструального циклу. Визначають видільну функцію нирок, показники залишкового азоту, креатиніну, стан очного дна та периферичних полей зору, при цефалгічній формі – РЕГ судин мозку, рентгенографія черепа, турецького сідла та шийного відділу хребта, при кризовій формі – УЗД надниркових залоз.
                                                       ЛІКУВАННЯ

   Лікування починають з психотерапії та аутогенного тренування. Необхідна порада про режим праці та відпочинку, дотримання дієти, особливо в ІІ фазі менструального циклу, обмеження вживання кави, чаю, солі, рідини, тваринних жирів, молока. Рекомендуються загальний масаж, масаж комірцевої зони, бальнеотерапія.
   Досить ефективною є центральна електроаналгезія, яку проводять з 5-6 дня менструального циклу (курс лікування - 8-10 процедур). Вона особливо показана при дисфункції обох відділів вегетативної нервової системи,  алергічних реакціях.
   З приводу гіперестрогенемії  показана терапія гестагенами: норколутом по 5 мг з 16-го дня циклу впродовж 10 днів чи прогестероном з 18 дня циклу по 8-10 днів, чи прегніном 0,01г 3-4 рази на день під язик. При неефективності цього лікування  застосовують комбіновані естроген-гестагенні контрацептиви (двофазні чи трифазні), або норколуту по 5 мг з 5-го дня циклу протягом 21 дня.
   Призначають антигістамінні препарати (тавегіл, діазолін чи терален) на ніч щоденно за 2 дні до погіршення стану, включаючи і 1-й день менструації.
   Для покращання кровозабезпечення та енергетичних процесів мозку і зниження секреції пролактину показане застосування ноотропілу по 1 капсулі (400 мг) 3-4 рази в день, аміналон 0,25 з 1-го дня циклу протягом 2-3 тижнів (2-3 цикли).
   При підвищенні рівня пролактину препаратом вибору є парлодел (бромкриптин), який призначають по 1,25 мг (0,5 таблетки) на день в другу фазу циклу за 2 дні до погіршення стану протягом 8-10 днів. Парлодел проявляє гальмуючу дію на секрецію пролактину.
   На нормалізацію функції гіпоталамуса впливає також дегідроерготамін. Застосовують 0,1% розчин дегідроерготаміну по 15 крапель 3 рази на день протягом 10 днів в ІІ фазу циклу, включаючи і перші 3-4 дні менструації.
   Враховуючи підвищений рівень альдостерону у хворих з набряковою формою ПМС, показаний антагоніст альдостерону - верошпірон. Застосовують його за 4 дні до появи симптомів ПМС по 25 мг 2 рази на день до початку менструації.
   Для гальмування синтезу ендогенних простагландинів доцільно використовувати напросин по 250 мг 2 рази на день за 2-3 дні до початку менструації. При емоційній лабільності з 10 дня МЦ призначають психотропні препарати: нейролептики (сонапакс) та транквілізатори (седуксен, рудотель).
   Протягом останніх років для лікування важких форм ПМС застосовують антагоністи рилізинг-гормонів. В основі їх дії лежить антиестрогенний ефект.
   Лікування ПМС проводять циклами – 3 МЦ з перервою 2-3  менструальні цикли. При досягненні позитивного ефекту рекомендується профілактична підтримуюча терапія, яка включає вітаміни і транквілізатори.

Клімактеричний синдром

   Універсальною гормональною характеристикою постменопаузи є підвищення рівня гонадотропінів і дефіцит естрогенів. Ці зміни виникають в пременопаузі. Репродуктивний період життя жінки визначають естрогени, які чинять постійний вплив на різні органи і тканини шляхом взаємодії з специфічними естрогенними рецепторами. Ці рецептори локалізуються, окрім матки і молочних залоз, в уретрі, сечовому міхурі, клітинах піхви і м’язів тазового дна, клітинах мозку, серця і артерій, кісток, шкіри, слизової оболонки порожнини рота, гортані, кон'юнктиви.
   Отже, на фоні дефіциту естрогенів в менопаузі можуть виникнути патологічні стани вищеназваних органів. За характером проявів і часом виникнення ці патологічні стани можна поділити на три групи.

Клімактеричні прояви
   1 група    Вазомоторні    Припливи жару, пітливість, головний біль чи гіпертонія, озноб, посилене серцебиття
   Емоційно-психічні    Дратівливість, сонливість, ослабленість, неспокій, депресія, збудливість, неуважність, знижене лібідо

ІІ група

   Урогенітальні    Сухість піхви, біль при статевому акті, сверблячка, урогенітальний синдром (почащене сечовипускання)
   Шкіра і її придатки    Сухість, ламкість нігтів, зморшки, сухість і випадання волосся

ІІІ група

   Пізні обмінні порушення    Остеопороз, серцево-судинні захворювання

   І група

   Клімактеричний синдром (КС) – своєрідний симптомокомплекс, що ускладнює природний перебіг клімактерію. Для нього характерними є нейропсихічні, вазомоторні порушення, що виникають на фоні вікових змін в організмі.
   Поняття “клімактеричний невроз” не означає патології клімактерію, до того ж термін “невроз” має чітку дефініцію.
   Частота КС становить від 26 до 48 % (Вихляєва Е.М., 1990). Вивчення його патофізіології, клініки і терапії  має важливе медичне і соціальне значення.

Етіологія і патогенез

   До недавного часу існували дві основні теорії патогенезу КС. Згідно однією, КС – це своєрідний нейроендокринно-вегетативний криз, що виникає в результаті дефіциту естрогенів. Причина КС пов’язана більше з коливанням рівня естрогенів, ніж з абсолютним їх дефіцитом (Botella-Llusia J., 1973). Відповідно до іншої теорії (Баранов В.Г. і співавт., 1965), наростання частоти гіпертонічної хвороби, ожиріння, клімактеричного неврозу – результат послідовного розвитку вікових змін в певних центрах гіпоталамуса.
   Були спроби пояснити виникнення КС підвищенням рівня гонадотропних гормонів і ступенем зниження секреції статевих гормонів яєчників. Проте Н. Kanasugi і співавт.(1979) переконливо показали, що зміни в репродуктивній системі не відіграють вирішальної ролі у появі КС: зниження секреції статевих гормонів і підвищення гонадотропінів спостерігаються при неускладненому перебізі клімактерію і  хірургічному виключенні функції яєчників без розвитку патологічних синдромів.
   Враховуючи велику частоту КС у родичів І та ІІ ступенів породичання (36 %), відомості в науковій літературі про одночасне наступання менопаузи і КС у близнюків, а також беручи до уваги преморбідний фон, несприятливі фактори середовища і наявність екстрагенітальних захворювань, можна констатувати, що КС – це мультифакторне захворювання. В розвиткові КС відіграють роль як спадкові фактори, так і соматичний стан жінки в період клімактерію.
   Напевно, вплив негативних факторів в перехідному віці – це тільки вирішальний момент, який сприяє прояву на фоні вікової перебудови комплексної вегетативно-гуморально-гормональної системи, уже маючої місце патології гіпоталамічної області.
   Реакція нейроендокринної системи при КС відрізняється від фізіологічного клімактерію. У хворих із КС середньої і фажкої форм помічено збільшення рівня АКТГ в крові.
   Чітка кореляція встановлена між ступенем збільшення вмісту ТТГ і важкістю КС. У 20 % КС констатовано гіперпролактинемію (Балан В.Е., 1986; Бутарева А.Б., 1988). Хоча підвищення рівнів ФСГ і ЛГ універсальною реакцією на вікове зниження і хірургічне виключення функції яєчників, все ж при КС є деякі зміни у співвідношенні ЛГ/ФСГ.
   Реакція периферичних ланок ендокринної системи при КС також відрізняється від фізіологічного клімактерію. Отримано результати, що свідчать про підвищення рівню трийодтироніну при незмінності рівня загального тироксину (Балан В.Е., 1985), а також збільшення вмісту кортизону, у 25 % хворих - альдостерону і тестостерону, що секретуються наднирковими залозами. Про це свідчить проба  з дифеніном і дексаметазоном (Бутарєва Л.Б., 1988).
   Найбільш раннім і специфічним симптомом КС є “припливи”. Об’єктивна реєстрація і моніторне спостереження за ними з допомогою поліфізіографу дало змогу їх патофізіологічно і гормонально характеризувати.
   Вегетативні показники (АТ, частота серцевих скорочень і дихання, шкірно-гальванічний рефлекс) починають, як правило, за 15-20с до появи суб’єктивного відчуття “припливів”. У 1/3 хворих значних зсувів АТ на фоні “припливів” не виявлено (Ільїна Л.М., 1986); це відбувається як наслідок компенсаторних змін регіонарного кровообігу в різних церкуляторних кругах для забезпечення оптимального режиму діяльності організму, не зважаючи на значну активацію симпатико-адреналового відділу ВНС. У решти жінок відмічено незначне підвищення АТ. Шкірна температура залишалась підвищеною протягом довшого часу після зникнення суб’єктивних вудчуттів “приливів” і відновлення інших вегетативних показників.
   По вираженності і терміну змін інших вегетативних показників виділено три типи “припливів”. Перший тип – це переважання активації симпатико-адреналового відділу, другий тип – вагоінсулярного відділу і третій тип – дисфункція обох відділів вегетативної нервової системи. “Припливи” виникають внаслідок дії  як внутрішніх, так і зовнішніх факторів, що змінюють активність центральних регуляторних систем. Вони є результатом розбалансованості в діяльності ерго- і трофотропного відділів вегетативної нервової системи.
   “Приплив” є відображенням порушень в центральних механізмах, що контролюють синтез і пульсуюче вивільнення люлюберіну, тироліберину, кортиколіберину і інших нейропептидів ЦНС, які приймають участь в регуляції як секреції тропних гормонів, так і   найважливіших функцій: кардіоваскулярної, дихальної, терморегуляторної і психоемоційної.
   Особливість перебігу клімактерію значною мірою залежить від функціонального стану різних відділів ЦНС.

Клінічна картина

   Велику кількість симптомів КС можна поділити на три групи: нейровегетативні, обмінно-ендокринні і психоемоційні. Розрізняють також ранні і пізні симптоми КС. Типовими є суб’єктивні і об’єктивні його прояви.
   Суб’єктивні симптоми – це розлади в діяльності ЦНС, в основному її вегетативної ланки. Вони значною мірою залежать від типу нервової системи жінок, соціальної, сімейної і службових ситуацій. Найбільш типовими суб’єктивними симптомами є “припливи” жару до голови і верхньої частини тіла, гіпергідроз, проте мають місце і дратливість, плаксивість та ін. Зважаючи на те, що в клінічну практику було впроваджено методи, що дозволяють об’єктивно реєструвати “приплив”, напевно, доцільніше віднести його до об’єктивних симптомів. Серед обєєктивних типових симптомів, що розвиваються в наслідок дифіциту естрогенів, розрязняють ранні (сенільний кольпіт, уретроцистит, крауроз, атрофія вульви) і пізні, пов’язані з метаболічними змінами по причині недостачі естрогенів (остеопороз, “сухі”, кон’юнктивіти, тригоніти, цисталгії і ін.).
   Класифікація ступенів важкості КС досить складна, оскільки клінічні прояви можуть бути різноманітними. До сьогодні не розроблена класифікація, котра б враховувала всі варіанти КС. Загальновизнано, що індекс Куппермана не дає можливості об’єктивно судити про ступінь важкості КС.
   На наш погляд, найбільш вдалою для клініцистів є класифікація Е.М.Вихляєвої (1970), що базується на визначення важкості КС за кількістю “припливів”. Згідно даної класифікації, легкою формою КС слід вважати захворювання з кількістю “припливів” до 10 на добу при непорушених загальному стані і працездатності. Для КС середньої важкості  характерним є збільшення кількості “припливів” від 10 до 20 на добу, а також наявність інших симптомів: головного болю, запоморочення, болю в ділянці серця, погіршення загального стану і зниження працездатності. Важка форма характеризується різко вираженними проявами КС: дуже частими “припливами” (понад 20 на добу) і іншими симптомами, що призводять до значної чи цілковитої втрати працездатності.
   Безумовно, ця класифікація найбільш прийнятна для типової форми КС, проте поліморфізм клінічних проявів синдрому часом важко вкласти в цю схему, а важкість КС далеко не завжди визначається кількістю “припливів”. Окрім того, одна класифікація утруднює виділення клінічних варіантів захворювання (переважання вегето-судинних, обмінно-ендокринних і нервово-психічних компонентів) і оцінку ефективності терапії. Про ступінь важкості КС може свідчити так званий менопаузальний індекс (МІ) Куппермана в модифікації Є.В. Уворової (1982).
   Найбільш характерні патологічні симптоми зустрічаються: “припливи” – 30,7 % хворих, гіпергідроз – у 81 %, зміна АТ – у 55,7 %, головний біль – у 48,3 %, порушень сну - 28,6 %, дратівливість і депресивний стан – у 26,2 %, біль в ділянці серця – у 24,7 %, загальна слабість і зниження працездатності – у 22,8 %, озноб – у 11, 4 %, симпато-адреналові кризи – у 10,6 %. 
   КС може проявлятись в пременструальний період у 36 % хворих, з початком менопаузи – у 35 %, на протязі 1-1,5 року після менопаузи – у 26 % або через 2-5 років після менопаузи – у 3 %. Типові симптоми КС виникають в пременопаузі, якщо у хворої в цей період має місце гіпоестрогенія. При гіперестрогенії КС нерідко перебігає за типом клімактеричної кардіопатії. Ряд авторів вказують на можливість розвитку КС і на фоні збереженого ритму менструацій. Проте при детально розгляді цього питання можна зробити висновок, що це швидше предменструальний синдром, який у жінок перехідного віку часто помилково вважають  клімактеричним.
   Термін цього захворювання в деяких випадках сягає 10-15 років. КС впродовж 5 років спостерігається у 35 % хворих, 5-10 років – у 55 %, понад 10 років – у 10 % хворих. Чим пізніше почато лікування, тим довший час воно тягнеться.
   Вивчення стану вищої нервової системи у хворих із КС дозволило встановити особливості клінічної картини  залежно від типу вегетативних реакцій. При активації симпатико-адреналового відділу вищої нервової системи відбуваються підвищення АТ, прискорення пульсу і дихання в спокої, з’являється біль в ділянці серця. При функційній перевазі парасимпатичного відділу вищої нервової системи характерними є гіпотензія, вагоінсулярні кризи за типом втрати свідомості в задушних примішеннях, різні алергічні прояви, брадикардія і сповільнення дихання в скпокої. Клінічна картина "припливу" проходить на фоні відчуття “завмирання серця”, браку повітня, появи рясного поту, нудоти, запоморочення, різкої слабкості. При тривалому перебізі КС, особливо в поєднанні з гіпертонічною хворобою, яка розвинулась в молодому віці, спостерігаються вегето-судинні розлади (симпато-адреналові кризи, присутні пароксизмальні тахікардії), психовегетативні порушення. Симптоми “припливу” проявляються по-різному, з’являється відчуття різкого дискомфорту при наявності психоемоційних скарг (хвора не може “вийти” з “припливу”).
   ІІ група.
   Патологічні стани, що виникають на 2-5 році постменопаузи. До них належать урогенітальні розлади, зміни на шкірі і її придатках.

Урогінетальні розлади

   Урогенітальні розлади мають місце у 30-40 % жінок в постменопаузі. Для них  характерні сверблячка вульви, сухість в піхві, біль під час статевого акту. На фоні гіперестрогенії зменшується вміст глікогену в клітинах, а, відповідно, і кількість лактобацил, рН піхви підвищується до 5,5-6,8. Нерідко приєднується інфекція, особливо активується ріст бактерій кишечника, стрепто- і стафілококів. Розвивається, стійкий атрофічний кольпіт, що важко лікується.
   Атрофічні зміни в уретрі створюють умови для частих рецидивів бектеріальної інфекції, що може призвести до розвитку “уретрального синдрому”, для якого  характерне часте болюче і неконтрольоване сечовипускання. Парауретральна колонізація грамнегативних бактерій ускладнює перебігання циститів і уретритів.
   Заслуговують на особливу увагу дані про наявність естрогенових і прогестеронових рецепторів в клітинах сполучної тканини, поперечно-смучастих м’язів тазового дна і круглих маткових зв’язок. Це прояснило розуміння етіологічної ролі гіпоестрогенії в збільшення частоти опущення і випадіння статевих органів в появі “уретрального синдрому” в постменопаузі.
   Сполучна тканина
. Встановлено, що на фібробластах шкіри є естрогенні і андрогенні рецептори. Відомо, що статеві стероїди на пряму діють на сполучну тканину. Естрогени підвищують внутрішньоклітинний вміст рідини, тестостерон спричиняє проліферацію фібробластів. Дефіцит естрогенів призводить до зменшення утворення коллагену в сполучній тканині, тому шкіра стає тоншою і зморшкуватою. Лікування естрогенами і тестостероном сприяє усуненню цих змін. Вплив гіпоестрогенії на сполучну тканину може проявлятись болем в суглобах, “сухістю” очей і порушенням ковтання. Нерідко виникають проблеми з застосуванням контактних лінз.
   Посилення росту волосся на обличчі і зниженням тембру голосу у деяких жінок пояснюються зменшенням антиандрогенної дії естрогенів, а також відносним посиленням синтезу андрогенів яєчників в постменопаузі і підвищенням чутливості до них органів і клітин-мішеней. Дані прояви можуть зникнути під впливом гормонотерапії.
   ІІІ група – пізні обмінні порушення.

Остеопороз

   Принцип терапії одинаковий в будь-якому віці. При вищевказаній патології він включає в себе естрогенвмісні препарати і грунтується на розумінні патогенезу процесу втрати кісткової маси. Проте встановлено, що препарати природних естрогенів (складні ефіри естрадіолу і естрогени, виготовлені з сечі кобил), ефективніші за синтетичні естрогени, що містяться в оральних контрацептивах. Якщо синтетичні естрогени мсповільнюють процеси демінералізації костей і втрату кісткової маси. то природні естрогени, окрім того, посилюють процес остеосинтезу. Оптимальна доза природних естрогенів складає 2 мг естрадіолу чи 0,625 мг кон’югованих естрогенів в день. Оскільки лікування остеопорозу процес затяжний (синтетичних аналогів – 0,2 мкг в день), то додавання до терапії гестагенів треба призначити обов’язковим, щоб уникнути проліферативної дії на ендометрій. Окрім того, гестагени є синергістами естрогенів за впливом на кісткову тканину. Завдання спрощується завдяки тому, що останніми роками препарати еастрогенів випускаються, як правило, в комбінації з гестагенами. Це стосується всіх таблетованих препаратів, що застосовується в лікуванні клімактеричних порушень. Після оваріектомії у жінок репродуктивного віку естроген-гестагенвмісні препарати особливо необхідно призначати відразу після операції. Цей же принцип лікування застосовують і в постменопаузальний період. Якщо був хоча б один перелом в віці старше 45 років, це є показом до початку лікування з метою блокування процесів втрати і стимуляції збільшення кісткової маси.
   До негормональних методів лікування остеопорозу варто віднести препарати класу дифосфонатів, перш за все ксидифон. Варто зазначити, що ефективність його значно нижча, ніж у естрогенвмісних препаратів. Ксидифон загальмовує втрату щільності кісткової тканини, аж остеогенез не стимулює. Це встановлено для жінок будь-якого віку. До негормональної терапії відноситься також застосування кальцію (до 1500 мг на добу) і вітаміну Д. Відповідно, і харчуватись треба тими продуктами, що містять вказані речовини. Проте, як показали дослідження, кальцій і вітамін Д варто застосовувати разом з гормонотерапією.
    Про ефективність гормонотерапії свідчить той факт, що у жінок, яким  протягом 5 років в постменопаузі проводили гормонотерапію, частота перелому шийки стегна і передпліччя знизилася на 50 %.
   Варто також пам’ятати, що застосування гормональних препаратів в постменопаузі і після оваріоектомії є профілактикою атрофічних процесів в урогенітальному тракті, не говорячи вже про лікувальний ефект при КС.
   Діагноз КС переважно не викликає труднощів при типовому його протіканні. Важливу роль відіграють загальний і гінекологічний анамнези, дані про спадковість. Зіставлення особливостей перебігу захворювання, час його виникнення, оцінка патологічних симптомів, соціального і психічного статусів, наявність екстрагенітальних захворювань допомагають визначити форму і важкість КС, а також говорити про його прогноз.
   При важкому, довгому перебізі КС необхідна краніографія для виключення аденоми гіпофіза. При гіпертонічній хворобі слід встановити час її виникнення і особливості перебігу клімактеричного періоду.
   При ожирінні і симпатико-адреналових кризах необхідно виключити діабет, гіпоталамічний синдром, феохромоцитому, гіпотиреоз.
   Відрізнити клімактеричну кардіопатію від ІХС допомагають вивчення характеру болю, ЕКГ, проби з нітрогліцерином і обзиданом.
   Підвищення лібідо, гірсутизм, гіпертрихоз і зниження тембру голоса в постменопаузальному періоді може вказувати на виникнення гормонально активної дефеменізуючої пухлини яєчників.
   При збереженому ритмі менструацій у жінок віком понад 55 років чи відновленні його в постменопаузі показане обстеження з метою виключення гормонально активної фемінізуючої пухлини яєчників.
   В діагностиці атипових форм КС допомогають дані анамнезу, що вказують на зв’язок виникнення патологічних симптомів з настанням клімаксу і позитивний ефект від терапії препаратами статевих стероїдів. Необхідно врахувати характер і ефект попередньої терапії, а також стан системи гемостазу.
   Лікування КС
проводять комплексно, він полягає в проведенні немедикаментозної, медикаментозної і гормональної терапії.
   Немедикаментозне лікування
включає проведення ранкової гімнастики (15-20 хв.) лікувальної гімнастики в групах “здоров’я” 2-3 рази в тиждень, загальний масаж, прогулянки перед сном. В раціоні харчування повинні переважати фрукти, овочі, жири рослинного походження, необхідно обмежувати вживання вуглеводів. Показані гідротерапія в домашніх умовах (обливання, обмивання, душ, хвойні, шалфейові, гарячі ніжні ванни) та бальнеотерапія, що включає використання мінеральних і радонових вод. Санаторно-курортне лікування бажано проводити на південному березі Криму (в нежарку пору року) чи в звичній для організму кліматичній зоні.
   При типовому перебізі КС (легка і середньої важкості форми) досить ефективними є жемчужні, кисневі, пінисті і азотні ванни, а у хворих з міомою матки, ендометріозом, мастопатією, тиреотоксикозом – радонові і йодобромні.
   Використовують також штучні (преформіровані) фактори. Зокрема, досить ефективною є анодна гальванізація головного мозку (від 10 до 20 сеансів). При цьому вибір режиму залежить від важкості КС, і чим тяжчий його прояв, тим меншою повинна бути сила струму (Давидов С.Н., 1974). Що стосується гальванізації шийно-лицевої ділянки або електрофорезу новокаїну в область верхніх шийних симпатичних гангліїв, то кожну з цих процедур поєднують з класичним ручним масажем комірцевої зони (Стругацький В.М., 1991). Ефективним методом терапії є централььна електроаналгезія за допомогою вітчизняного приладу “Ленор” з використанням фронтомастоїдального розташування електродів. Процедура триває 40-50 хв. При легкій формі КС рекомендуємо 7-8 процедур при важкій і середній 10-12. Переважно зменшення патологічних симптомів і нормалізація АТ настають після 4-5 процедур. При важкій формі КС патологічні симптоми зменшувались на 50 % після 10-12 процедур, а при КС середньої важкості – на 80 %.
   У 60 % хворих констатовано загострення симптомів КС після 5-6 процедур. В таких випадках лікування не відміняли, а робили перерву на 1-2 дні. Є дані про використання при КС голкорефлексотерапії як самостійно, так і в поєднанні з іншими методами лікування, зокрема з локальним надсегментарним введенням димедролу і анальгіну в точки акупунктури чи бальнеофакторами.
   Медикаментозна
негормональна терапія з метою нормалізації функційного стану ЦНС і ВНС. При переважанні симпатичних реакцій показані препарати симпатиколітичної дії: резерпін, обзидан. Резерпін (1/4 таблетки, тобто 10 мг, 1-2 рази в день) зменшує вміст катехоламінів і серотоніна в ЦНС, сприяє сповільненню серцевої діяльності, знижує АТ, покращує сон. Обзидан (1/4 таблетки, тобто 10 мг, 2-3 рази в день).
   Обзідан - b–адреноблокатор, що має психотропну дію, блокує центральні і периферичні адренорецептори. Стугерон (25 мг 3 рази в день) знижує симпатичний вплив і має антигістамінну активність. При переважанні парасимпатичних реакцій показані препарати холінолітичної дії (настій белодони по 5-10 крапель в день), а також антигістамінні препарати (тавегіл по 1 мг чи супрастин по 0,025 мг 1-2 рази в день).
   Беллоїд і беллатамінол (2-3 таблетки в день) – препарати адрено- і холінолітичної дії, тобто впливають на обидва відділи ВНС. Вітаміни В1, В6, Е сприяють нормалізації змін гомеостазу. АТФ – 30 ін’єкцій на курс покращують передачу нервового збудження з блукаючого нерва на серце і тим самим знижують вплив симпато-адреналового відділу ВНС на міокард. При психоемоційних розладах показані нейротропні середники з групи малих транквілізаторів, зокрема тазепам (по 0,01- 3 рази в день), . При виражених розладах (депресія, іпохондричний синдром) використовують транквілізатори і нейролептики. Кращим серед них є френолон (2,5 мг 1-2 рази в день), оскільки не викликає в’ялості, сонливості, адинамії і може застосовуватись вдень. Показані також психотропні стимулятори (неотропін, церебролізин, аміналон).

Гормональна терапія

   Протягом останнього десятиріччя розроблялись оптимальні режими і типи гормональних препаратів для виключення негативних ефектів. на сьогодні в постменопаузі з метою замісної гормональної терапії використовують натуральні естрогени з обов’язковим включенням прогестагенів. До натуральних естрогенів належать:
   - 17- b  естрадіол і його деривати – естрадіол валерат, мікронізований естрадіол;
   - кон’юговані естрогени -  естрон сульфат, еквіліни; еквалініни, естрон піперизина;
   - естріол і його дерівати – естріол сукцинат.
   При застосуванні per os естрадіол швидко всмоктується  в шлунково-кишковому тракті і, проникаючи в печінку, метаболізується, перетворюється в естрон, кон’югати естрону і естрадіолу. Велика частина (30-50 %) прийнятого гормону дезактивується і екскретується з сечею. Решта естрадіолу попадає з жовчю в кишечник, перш ніж він досягнути загального кола кровообігу. Зв’язування і метаболічні перетворення естрогенів не зменшують терапевтичної дії, але для отримання максимального терапевтичного впливу необхідно вводити досить високі дози гормону. Окрім того, при призначенні естрадіолу per os концентрація естрона в крові превалює над концентрацією естрадіолу. Саме тому співвідношення естрадіола і естрона нижче фізіологічного, тобто менше одиниці. Підвищення на 50 % синтезу глобуліну, що зв’язує статеві гормони в печінці у відповідь на оральний прийом естрогенів, також сприяє зниженню рівня біологічно активних вільних естрогенів крові. Естрогени позитивно впливають на серцево-судинну систему шляхом підвищення рівня ліпопротеїдів високої щільності і пониження атерогенних фракцій ліпідів.
   При вивченні дії різних доз натуральних естрогенів на ендометрій встановлено, що для досягнення повноцінної проліферації необхідна загальна доза естрадіол валеріата, що відповідає 80 мг, кон’югованих естрогенів – 60 мг і 120-150 мг естріола. Ці дози варто отримувати протягом 14 днів. Якщо середня доза естрадіола 17b становить 1 мг на добу, естрадіола валерата – 2 мг/добу, кон’югованих естрогенів – 0,625 мг/добу, то зрозуміло, що з врахуванням вищенаведених доз, необхідних для профілактики гіперплазії ендометрію, ці добові дози, що призначаються на 14-й день, мають надзвичайно слабкий проліферативний ефект на ендометрій. При пероральному прийманні для досягнення однакового вмісту в крові потрібна більша доза 17b естрадіола, ніж кон’югованих естрогенів, тобто естрадіол швидше метаболізується і інактивується в печінці.
   При парентеральному застосуванні естрогенів використовують різні шляхи введення: внутрішньом'язовий, черезшкірний (пластир), підшкірні імплантати, нашкірні (мазь). Парентерально введений 17b естрадіол швидше досягає органів-мішеней і дає терапевтичний ефект в дозі 0,05 мг/добу, тому що виключено первинний метаболізм в печінці. Місцевий ефект досягається також при вагінальному введенні естрогенів у вигляді мазі, свічок, кілець, кесаріїв для лікування урогенітальних розладів.
   Зараз  загальноприйнятим є положення про обов’язкове циклічне застосування разом з естрогенами прогестагенів протягом 10-12-14 днів з метою запобігання розвитку гіперпластичних процесів в ендометрії.
   Призначення натуральних естрогенів в комплексі з прогестагенами дало можливість виключити гіперплазію ендометрія у жінок, які довго лікуються в такому режимі. Частота раку ендометрія менша в лікованих, ніж в нелікованих, тому що гестагени спричиняють циклічну секреторну трансформацію проліферативного ендометрія і таким чином забезпечують його повне відторгнення. Прогестерон і його похідні інгібують зв’язування естрогенів в матці, зменшуючи цитоплазматичну концентрацію рецепторів естрогенів.
   В практиці застосовують два класи прогестагенів:
   1. Прогестерон і його похідні
   2. Синтетичні прогестини – похідні 19 – нортестостерону.

Типи і дози оральних прогестагенів для повноцінної трансформації ендометрія

Прогестагени

Добова доза, мг

Термін застосування, дні

Прогестерон

200

12

Дюфастон (дидрогестерон)

10-20

10-12

медроксипрогестерон ацетат

5-10

12

ципротерон ацетат

1-2

10

левоноргестрел

0,125

10-12

норгестрел

0,15

10-12

дезогестрел

0,15

12

   Розрязняють основні типи похідних прогестерону:
   1. Ретропрогестерон – дидрогестерон (дюфастон)
   2. 17 L – оксипрогестерон - медроксипрогестерон ацетат, ципротерон ацетат, хлормадинон ацетат.
   3. Норпрогестерон – мегестрол ацетат.
   Похідні 19 – нортестостерона представлені такими препаратами: норгестрел, норетістерон ацетат, етінодіол діацетат, лінестренол, левонаргестрел.

Похідні 19 – нортестостерону мають часткову андрогенну дію. Вони стимулюють ліпопротеїдліпазу печінки, зменшуючи синтез ліпопротеїдів високої щільності і збільшуючи рівень ліпопротеїдів низької щільності. Це може призвести до нагромадження холестерину в стінці артерій і сприяти захворюванням серцево-судинної системи. Прогестерон і його похідні мають надзвичайно низьку андрогенну активність в порівнянні з гестагенною активністю, і практично не зменшують позитивної дії гестагенів на серцево-судинну систему. Нове покоління прогестагенів (дезогестрел, гестоден, норгестимат) також не впливають на обмін ліпопротеїдів.
   Прогестагени можна призначати орально чи парентерально (в/м, черезшкірно, вагінально – свічки, капсули). Дози оральних прогестинів вищі, ніж парентеральних. Наприклад, доза черезшкірного введення норетистерон ацетату – 0,25 мг/добу протягом 14 днів, а при оральному прийомі – 1-2.5 мг/добу.
   Встановлено що для зниження частоти гіперплазії ендометрію більш важливим є застосування прогестагенів довший час. Так, додатковий прийом гестагенів протягом 7 днів зменшує частоту гіперплазії ендометрію до 4 %, а протягом 10-12 днів – практично виключає її появу. Низькі дози прогестагенів і циклічний прийом їх дозволили звести до мінімуму їх негативний ефект на ліпопротеїди плазми.
   Гормонотерапія протипоказана при:

   - пухлинах матки, яєчників і молочних залоз;
   - маткових кровотечах нез'ясованого генезу;
   - гострому тромбофлебіті;
   - гострій тромбоемболічній хворобі;
   - тромбоемболічних порушеннях, зв’язаних з прийомом естрогенів;
   - нирковій і печінковій недостатності;
   - важких формах діабету.
   Треба бути обережним при захворюваннях, на перебіг яких може вплинути затримка рідини (астма, мігрень, епілепсія, гіпертонія), а також при ендометріозі, фііброміомі малих розмірів, наявності в анамнезі депресії, жовтяниці вагітних, ниркової недостатності.
   Естрогенотерапію необхідно припинити при появі жовтяниці, збільшенні розмірів матки. При виникненні маткової кровотечі треба провести діагностичне вишкрібання.
   Дослідження, необхідні перед призначенням гормонотерапії:
   - вивчення анамнезу з врахуванням вищезазначеної гормонотерапії;
   - дослідження геніталій (ехоскопія);
   - дослідження молочних залоз (ехоскопія)
   - цитологічне дослідження мазків-відбитків клітин шийки матки;
   - контроль АТ, факторів коагуляції, рівня холестерину крові.
   Жінкам, які приймають гормональні препарати крові, пітрібний контроль кожних три місяці (АТ, онкоцитологія) і проведення один раз в рік УЗД геніталій і молочних залоз.

Двофазні гормональні препарати, що застосовують в постменопаузі

Назва

Естрогени

мг

Прогестагени

мг

Фірма-країна-виробник

Клімен

естрадіол валерат

2,0

ципротерон ацетат

1,0

“Шерінг” Німетчина

Циклопрогінова

естрадіол валерат

2,0

норгестрел

0,5

“Оріон” Фінляндія

Дівітрен

естрадіол валерат

2,0

медроксипрогестерон ацетат

20,0

“Йенафарм” Німетчина

Клімонорм

естрадіол валерат

2,0

левоноргестрел

0,15

 

   Враховуючи, що до складу “Клімена” входить антиандроген ципротерон ацетат, він особливо показаний жінкам з клімактеричними розладами і симптомами гіперандрогенії: жирна пориста шкіра, гірсутизм і гіпертріхоз, понижений тембр голоса і ін. Комбінований пролонгований препарат “Гіподіон-депо” ефективний при астенічному синдромі, гіпотонії, остеопорозі, системних атрофічних змінах слизових оболонок, сухості і зморшкуватості шкіри. Оскільки в його склад входить естроген і андрогени, він має протипокази:
   - гіпертензія і наявність симптомів гіперандрогенії.
   Можна також використовувати монотерапію кон’югованими естрогенами: премарин, хермоплекс. Премарін (0,625 мг)  призначають як монотерапію протягом трьох місяців (3-тижневий курс з тижневими перервами). Після 4-го курсу лікування і в подальшому показана добавка прогестагенів протягом 10-12 днів чи призначення препарату “Премпак-С”, що містить премарин і прогестаген. Премарин випускається також в формі мазі.
   В разі необхідності використання монотерапії прогестагенами перевагу слід віддати похідним прогестерону:
   - ацетомепрегенол – таблетки по 5 мг (Росія);
   - провера – таблетки по 5 мг, 10 мг ("Аджон" США);
   Для лікування урогенітальних розладів ефективною є гормонотерапія з естрогенами як в таблетках, так і місцево. Особливої уваги заслуговує естріол, перевагою котрого є специфічний кольпотропний та уретротропний ефекти і надзвичайно слабкий проліферативний вплив на ендометрій.
   При рецедивній урогенітальній інфекції естріол сприяє відновленню нормальної мікрофлори і РН піхви у постменопаузі жінок, підвищує секрецію імуноглобуліну А, що підвищує опірність до інфекцій. Естріол з успіхом використовують  в перед- і післяопераційній терапії при операціях через піхву (Черевишнік, 1982). Естріол є ефективним середником при “урогенітальному синдромі”, оскільки він стимулює ріст епітелію, уретри, покращує функцію сфінктера уретри, збільшує в об’ємі підслизові венозні сплетення уретри.
   Естріол випускають в таблетках (1-2 мг), свічках і кремах (“Овестін”  фірми “Органон”; “Орто-гінест”  фірми “Сілаг”, естріол в таблетках по 0,5 мг – “Йенафарм”, Німеччина. Можливим є застосування мазей і суспензій з використанням розчинів естрадіола – дипропіоната 0,01%  чи розчину тестостерону 5 %.
   Гормонопрофілактика серцево-судинних захворюваннь

   На великих популяціях показано, що гормонотерапія в постменопаузі понижує частоту інфаркту міокарду на 50 %. Проте часто лікарі вважають, що при замісній гормонотерапії зростає небезпека гапертензії і тромбозів, оскільки вони мали місце при використанні першого покоління оральних гормональних контрацептивів, які містили високі дози синтетичних естрогенів (етиніл-естрадіола чи местронола). Механізми захисної дії натуральних естрогенів на серцево-судинну систему численні і не завжди зрозумілі. Вчені вказують, що існує непрямий вплив натуральних естрогенів на зниження вмісту загального холестерину, ліпопротеїнів низької щільності при підвищенні рівня ліпопротеїнів високої щільності. Проте зміною синтезу ліпопротеїнів можна пояснити лише 25-50 % позитивної дії естрогенів. Тобто у 50-75 % жінок захисний ефект естрогенів відбувається з інших причин.
   Багато вчених вважають  можливим прямий вплив естрогенів на стінку артерій. Встановлено наявність естрогенорецепторних протеїнів в м’язах стінок артерій. Тому передбачають, що естрогени діють на стінку артерій через механізми зв’язування з гормональними рецепторами, вазоактивними пептидами, простогландинами і шляхом впливу на коллаген і глюкозоамінглікани судинної стінки.
   Згідно з даними останніх років, циклічна добавка до естрогенів прогестагенів, особливо похідних 17-ОН-прогестерона і ципротерон ацетата, не зменшує позитивного впливу естрогенів на серцево-судинну систему.
   Більшість вчених вважають, що для профілактики захворювань серцево-судинної системи показана гормонотерапія  протягом 5-10 років.
   Таким чином, гормонотерапія в постменопаузі є терапією вибору для профілактики і лікування обмінних порушень. Якщо спостерігається “циклічний” перебіг КС, ми радимо призначати “чисті” гестагени (норколут, премалутнор, прогестерон, прегнін) за 2-3 дні до появи патологічних симптомів і продовжувати лікування протягом 8-10 днів.
   При гіперпролактиновій формі КС, що супроводжується симпатико-адреналовими кризами, рекомендують лікування парлоделом в дозі 2,5 мг протягом 3 тижнів, з 10-12 денною перервою. На фоні цього лікування рівень пролактину і ТТГ знижується до рівня вікової норми (Сметнік В.Н., 1995).
   При відсутності ефекту від перерахованої терапії показане повторне обстеження для виключення органічних і функційних порушень ЦНС.
   Вчасно розпочате лікування збільшує шанси на успіх. Лікування варто продовжувати до повного одужання. прогноз нерідко проблематичний, особливо при атипових і поєднаних формах. Хворі з КС повинні бути під диспансерним наглядом.
   Профілактику КС необхідно починати задовго до прехідного віку жінки, оскільки розвиток і важкість КС залежать від резервних можливостей гіпоталамічної ділянки і соматичного стану.
   Профілактика КС включає профілактику і своєчасне лікування різних органів і систем організму, правильну орагнізацію праці, відпочинку і харчування.

Посткастраційний синдром

   Посткастраційний синдром (ПКС) – є комплекс патологічних вегето-судинних, нервово-психічних та обмінно-ендокринних симптомів, які розвиваються після тотальної або субтотальної оваріоектомії у жінок репродуктивного віку.
   Частота досягає 80 % серед оперованих жінок, причому у 25 % ПКС має важкий перебіг. ПКС обмежує їх  працездатність, не дає можливості займатися звичною працею та виконувати ряд сімейних обов'язків.

Патогенез

   Хірургічне видалення яєчників викликає складні реакції адаптації в нейроендокринній системі. В основі механізмів розвитку ПКС лежить порушення реакцій адаптації. Раптове зниження рівнів статевих гормонів при видаленні яєчників призводить до порушення секреції нейротрансміттерів, які відповідальні за функцію підкоркових структур в мозку, що, в свою чергу, забезпечують координацію кардіоваскулярних, респіраторних, температурних реакцій. Це викликає патологічні симптоми, які подібні до клімактеричного синдрому.

Клініка

   Основними клінічними проявами ПКС є вегето-судинні симптоми: припливи жару, почервоніння обличчя, пітливість, серцебиття, гіпертензія, біль в ділянці серця, головний біль. Частоту та інтенсивність припливів, як і в клімактеричний період, вважають показником важкості ПКС. До обмінно-ендокринних порушень відносять ожиріння, гіперхолестеринемію, гепатохолецистити. Зміни гормонального балансу зумовлюють порушення ліпідного обміну, підвищується вміст атерогенних фракцій ліпідів, підвищення згортання крові, прискорення розвитку атеросклерозу. До метаболічних порушень належать також атрофічні зміни в тканинах зовнішніх та внутрішніх статевих органів, сечовому міхурі, уретрі. Атрофічні зміни в слизовій піхви характеризуються розвитком кольпітів, подібних до синільних, появою тріщин, лейкоплакій, крауроза вульви. Ці зміни відмічаються також в молочних залозах, в яких залозиста тканина замінюється сполучною та жировою. До трофічних порушень відносять остеопороз. Основними скаргами, які характерні для остеопорозу, є локальний біль в поперековому та грудному відділах хребта, біль в ділянках колінних та плечових суглобів, ниючий біль в м'язах. Об'єктивна реєстрація остеопорозу при рентгенографії кісток можлива лише при вираженому процесі з втратою до 25 % кісткової тканини. Ультразвукова ехоостеометрія та фотонна абсорбціометрія виявили значне зниження щільності кісткової тканини вже через 2 роки після проведення оваріоектомії. Після кастрації зростає ризик переломів кісток.
   Клінічні симптоми ПКС розвиваються вже через 2-3 тижні після операції і досягають повного розвитку через 2-3 місяці. В перші 2 роки переважають нейровегетативні симптоми, які відмічаються у 73 % хворих; психоемоційні порушення - у 11 % жінок, обмінно-ендокринні – у 11 %, остеопороз розвивається у всіх жінок і прогресує навіть після зворотнього розвитку інших симптомів. На протязі перших 2-3 років ПКС зазнає зворотнього розвитку приблизно у 20 % жінок, у решти він набуває затяжного перебігу та триває до 8-10 років. Важкість ПКС чітко корелює з преморбідним фоном (частотою інфекційних захворювань в анамнезі, захворювань гепатобіліарної системи, гінекологічних захворювань).
   Діагностика
ПКС нескладна. Діагноз встановлюють на основі типових клінічних симптомів та анамнезу.

Лікування

   Враховуючи різноманітність обмінно-ендокринних та трофічних порушень після видалення яєчників, на сьгодні прийнято ранню терапію ПКС, яку рекомендується починати після операції, не чекаючи класичного ПКС.
   З врахуванням патогенезу захворювання основне місце в лікуванні повинні займати препарати, які містять естрогени. Можна використовувати як монофазні, так і дво-,  трифазні оральні контрацептиви. Також застосовують препарати кон'югованих естрогенів – естрону та естріолу. Препарати радять приймати  протягом 3-4 місяців з  перервою на 1 місяць чи 2-3 тижні  залежно від стану жінки та відновлення в неї симптомів ПКС. Крім того, рекомендується загальноукріплювальна терапія, вітаміни групи В, С,  РР. За показаннями призначають транквілізатори (рудотель, феназепам та ін.). Ефективність лікування залежить від його своєчасного початку і правильного підбору препаратів, які містять естрогени.
   Застосовувати фізіотерапевтичні методи лікування ПКС починають через 1 місяць після операції. Проводять мікрохвильову терапію хвилями сантиметрового діапазону на ділянку надниркових залоз, яку поєднують з тонізуючими процедурами та загартовуванням (обтирання та обливання холодною водою, хвойні та морські ванни).
   Санаторно-курортне лікування рекомендується в умовах звичної для хворої кліматичної зони. Ця терапія може поєднуватись з прийманням гормональних препаратів.
   Прогноз сприятливий, особливо при своєчасно початій терапії.

Післяпологовий гіпопітуїтаризм ( синдром шихана)

   До післяпологових нейро-ендокринних синдромів відноситься синдром Шихана або післяпологовий гіпопітуїтаризм. В основі генезу цього синдрому лежить зв'язок масивної кровотечі під час пологів з наступною гіпофункцією передньої частки гіпофізу. Після масивних післяпологових та післяабортних кровотеч частота синдрому складає 40 %. Він розвивається при крововтраті 800 мл у кожної четвертої жінки, при крововтраті 1000 мл – у кожної другої, при крововтраті до 4000 мл у 2/3 жінок.

Патогенез

   Синдром Шихана розвивається внаслідок некротичних змін в гіпофізі, які виникають на фоні внутрішньосудинного згортання крові в судинах передньої частки гіпофізу після кровотеч чи бактеріальному шоку при пологах чи абортах. Сприяють розвитку цих змін особливості кровообігу в гіпофізі, маса передньої частки якого протягом вагітності збільшується в 2 рази, а також препарати споришу, які широко використовуються в пологах та при кровотечах. При важких формах пізнього гестозу є схильність до підвищення внутрішньосудинного згортання крові. Крім того, після пологів має місце фізіологічне зниження рівня АКТГ, що також сприяє ішемії гіпофізу.Вважають, що клінічні прояви синдрому Шихана знаходяться в прямій залежності від величини ураження гіпофізу. Виражена клінічна картина захворювання розвивається при ураженні 80 % тканини гіпофізу. Є також думка, що прояви клінічного перебігу захворювання залежать від ступеня ураження гіпоталамічних структур. Одночасно з некротичними змінами в гіпофізі внаслідок внутрішньосудинних тромбозів виникають зміни трофічного характеру інших органів та систем: нирок, печінки, мозкових структур.

Клініка

   Клінічна картина характеризується різним ступенем гіпофункції ендокринних залоз, перш за все щитоподібної, надниркової та статевих. Моранді З. (1957) виділяє наступні форми синдрому Шієна в залежності від недостатності тропних гормонів гіпофізу:
   1. Глобальна форма – з клінічними проявами недостатності ТТГ, гонадотропінів, АКТГ. Захворювання може перебігати в легкій чи важкій формі;
   2. Часткова форма – з недостатністю гонадотропної, тиреотропної, адренокортикотропної функцій;
   3. Комбінована недостатність гонадотропної та тиреотропної функцій, тиреотропної та адренокортикотропної функцій.
   А. Калиниченко з співавт. (1987) виділяє 3 форми синдрому: легку, середньої важкості, важку. Легка форма характеризується головним болем, швидкою втомою, мерзлякуватістю, тенденцією до гіпотензії. При обстеженні виявляють гіпофункцію щитоподібної залози та глюкокортикоїдної функції надниркових залоз. Форма середньої важкості відзначається зниженням гормональної функції яєчників (олігоменорея, ановуляторне безпліддя) та щитоподібної залози (пастозність, схильність до набряків, ламкість нігтів, сухість шкіри, втома, гіпотензія зі схильністю до непритомності). При важкій формі відмічається симптоматика тотальної гіпофункції гіпофізу з вираженою недостатністю гонадотропінів (стійка аменорея, гіпотрофія статевих органів та молочних залоз), тиреотропного гормону (мікседема, облисіння (рис. 8.3.), сонливість, зниження пам’яті), АКТГ (гіпотензія, адинамія, слабкість, підсилена пігментація шкіри). При цій формі значно знижується маса тіла, але при більш легких формах спостерігається її збільшення в зв”язку з пастозністю і схильністю до набряків внаслідок гіпофункції щитоподібної залози. Для синдрому Шіена характерна також анемія, яка погано піддається лікуванню.


Рис. 8.3. Облисіння при синдромі Шихана.

Діагноз

   Недостатнє ознайомлення лікарів з цією патологією є причиною запізнілої діагностики. Особливо це стосується легкої форми синдрому та форми середньої важкості. Як правило, хворі роками лікуються з діагнозом астеноневротичного синдрому, неврозів, анемії, хронічного нефриту. Найважливішим опорним пунктом в діагностиці захворювання є характерний анамнез і зв”язок початку захворювання з кровотечею чи септичним шоком при пологах чи абортах. В. Сєров з співавт. (1984) вважають характерними ознаками синдрому Шіена відсутність нагрубання молочних залоз після пологів та агалактію.
   При гормональних дослідженнях виявляють різні ступені зниження в крові вмісту гонадотропінів, АКТГ а також Е2, кортизону, Т3 і Т4. При введенні тропних гормонів відповідно підвищується рівень периферичних гормонів в крові. Відмічаються також гіпоглікемія та гіпоглікемічний тип цукрової кривої при навантаженні глюкозою. В сечі знижений рівень 17-КС.
   Диференційний діагноз проводять з нервовою анорексією, пухлиною гіпофізу, хворобою Аддісона, мікседемою. Велику допомогу при цьому має характерний анамнез: кровотеча чи септичний шок при пологах чи абортах.

Лікування

   Призначають замісну терапію глюкокортикоїдними та тиреотропними препаратами при клінічних проявах гіпофункції відповідних залоз. Є думка, що доцільно використовувати кортизон чи преднізолон, але не дексазон та дексаметазон, оскільки останні володіють вираженою антикортикотропною активністю, пригнічуючи і без того знижене виділення АКТГ гіпофізом. Преднізолон рекомендують призначати по 5 мг 2 рази на день  протягом 2-3 тижнів (курсом один раз в 2-3 місяці  залежно від клінічної картини захворювання).
   При аменореї чи олігоменореї жінкам до 40 років проводять циклічну гормонотерапію, після 40 років призначають андрогени, враховуючи їх високий анаболічний ефект, метилтестостерон по 5 мг на день  протягом 2-3 місяців; задовільний ефект дають андрогени при випадінні волосся.
   З успіхом застосовують анаболічні препарати (ретаболіл, метіландростендіол та ін.) Обов'язково вітаміни групи В, С, РР, біостимулятори – алое, ФІБС по 20-30 внутрішньом'язових ін'єкцій. Харчування повинно бути повноцінним з наявністю білка в їжі. Показані препарати заліза під контролем аналізу крові.
   Хворих з важкою формою синдрому Шихана лікують тільки в умовах ендокринологічного стаціонару. Профілактикою захворювання є розумна тактика ведення вагітних з гестозом, їх своєчасна терапія, профілактика кровотечі, а також адекватні реанімаційні заходи в разі появи кровотеч в пологах,  абортах та  септичному шоці.