СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ

СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ

Структура жіночої консультації.    Існує декілька видів жіночих консультацій: самостійні, які входять до складу поліклінічних відділів міських (районних) багатопрофільних лікарень, великих медсанчастин, а також пологових будинків, і виїзні жіночі консультації (в сільській місцевості).
   Самостійні жіночі консультації є лікувально-профілактичними закладами, які надають усі види амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги населенню району.
   Потужність жіночих консультацій визначається кількістю лікарських дільниць. На кожній дільниці (8000 чоловік) проживає до 25 % жінок дітородного віку (від 15 до 49 років). Ця цифра змінюється, що зумовлено різними демографічними процесами і тому 1 раз у 3-4 роки уточнюють її шляхом складання списків жінок, які фактично проживають на кожній дільниці. Робота щодо складання даних списків значно полегшується, якщо вона проводиться спільно з медсестрами поліклінік та акушерками жіночої консультації.
   Кількість відвідувань лікарів жінками протягом дня визначається шляхом обчислення 60 % відвідувань, зроблених за 1 робочий день у середині тижня (середа, четвер). До цієї цифри додають кількість викликів додому.
   Жіноча консультація може знаходитись в окремому приміщенні, на перших поверхах житлових будинків або займати частину приміщення поліклініки, медсанчастини, пологового будинку. Найдоцільніше розташовувати її в приміщенні, об’єднаному з поліклінічним відділенням, збудованим  відповідно до типових проектів, що полегшує можливість користування кабінетом функціональної діагностики, лікувальної фізкультури, фізіотерапії та ін., а також централізованими стерилізаційними.
   Незалежно від підпорядкування, номенклатури і потужності, в кожній жіночій консультації необхідно виділити основні функціональні приміщення:
   1. Гардероб для працівників.
   2. Гардероб для пацієнтів.
   3. Реєстратура.
  4. Кабінети лікарів (їх кількість повинна нараховувати мінімум половину лікарських дільниць).
   5. Кабінет терапевта та юриста.
   6. Кабінет стоматолога.
   7. Маніпуляційний кабінет.
   8. Процедурна для вагінальних маніпуляцій.
   9. Операційна (з передопераційною та кімнатою відпочинку після амбулаторних операцій).
   10. Кольпоскопічна.
   11. Кабінет фізіопсихопрофілактичної підготовки матерів до пологів.
   12. Кабінет завідувача.
   13. Кабінет старшої акушерки.
   14. Лабораторія.
   15. Кабінет (кабінети) функціональної діагностики.
   16. Туалети: а) для вагітних;
   б) для гінекологічних хворих;
   в) для працівників.
   17. Фізіотерапевтичний кабінет.
   18. Кабінет ЛФК.
   19. Стерилізаційна.

Обладнання і устаткування

   1. Гардероб для працівників потрібно розташовувати при вході в приміщення консультації. Кількість вішаків повинна відповідати половині кількості  працівників + 15 %.
   2. Гардероб для пацієнтів повинен мати кількість вішаків в обсязі 30 % відвідувань.
   3. Реєстратура. Кількість стелажів і барабанів повинна бути достатньою для даної консультації. Найоптимальнішим варіантом роботи реєстратури є її комп’ютеризація.
   4. Кабінет лікаря. Площа не менше 14-16 м²

Обладнання	Кількість
Тапчан оглядовий    Стіл для акушерки    Стіл для лікаря    Стільці жорсткі    Вага медична    Шафа медична    Столик інструментальний    Крісло гінекологічне універсальне    Ширма тристулкова    Підставка для тазів    Освітлювач однорефлекторний пересувний для підсвічування СП-20    Стілець гвинтовий    Ростомір	1    1    1    4    1    1    1    1    1    1    1    1    1

Інструментарій

Дзеркала Сімса трьох розмірів    Дзеркала Куско трьох розмірів    Тазомір    Сантиметрова стрічка    Стетоскоп акушерський    Фонендоскоп    Корцанг    Пінцет гінекологічний    Кульові щипці    Предметне скло    Рукавички стерильні    Підкладна клейонка    Тазомір медичний    Зонд жолобкуватий

10    10    1    1    1    1    2    2    14    50    30    30    1    10

Процедурна для вагінальних маніпуляцій. Площа 14-16 м ²

Обладнання	Кількість
Тапчан оглядовий    Стіл палатний    Стільці жорсткі    Шафа медична    Столик інструментальний    Стерилізатор електричний для медичних інструментів (великий)    Підставка для стерилізаційних коробок    Ширма тристулкова    Крісло гінекологічне універсальне    Піставка для тазів    Освітлювач однорефлекторний для підсвічування    Крісло гвинтове	1    1    2    1    1    1    1    1    1    1    1

Інструментарій

Дзеркала Сімса трьох розмірів    Дзеркала Куско трьох розмірів    Пінцет гінекологічний    Катетер жіночий металевий    Катетер жіночий гумовий    Чашка Есмарха    Скляний наконечник    Підкладне судно    Ниркоподібний лоток    Рукавички гумові стерильні (пара)    Підкладна клейонка    Предметні скельця    Платинова петля    Спиртівка    Штатив для пробірок

10    10    12    2    8    1    10    1    3    20    30    100    1    1    1

Операційний блок
   Передопераційна - стерилізаційна. Площа - 8 м².

Обладнання	Кількість
Шафа медична двостулкова    Стерилізатор для медичних інструментів (великий) С-8    Столик інструментальний розбірний    Стерилізатор сухожаровий автоматичний    Мийка фаянсова або напівфарфорова з паличкою    Умивальник хірургічний фаянсовий    Підставка для тазів	1    2    2    1    2    2    2

Операційна. Площа - 14-16 м²

Обладнання

Кількість

Тапчан оглядовий    Опромінювач бактерицидний настінний (або озонатор)    Освітлювач пересувний 4-рефлекторний    Електровідсмоктувач хірургічний з електроприводом    Опромінювач бактерицидний підвісний    Стіл операційний з ручним підйомом    Штатив для тривалих внутрішньовенних інфузій    Стілець гвинтовий    Підставка для стерилізаційних коробок    Підставка для тазів    Столик інструментальний С І-4    Діатермокоагулятор

1    1    1    1    1    1    1    1    1    1    2    1

Інструментарій

Дзеркала Сімса трьох розмірів    Кульові щипці    Пінцет гінекологічний    Піпетка пастерівська з грушею Конхотом    Скальпель    Голкотримач з набором хірургічних голок    Шовний матеріал (кетгут, шовк)    Шприц Брауна для внутрішньоматкових ін’єкцій    Ниркоподібний лоток    Катетер металевий    Корцанг    Зонд матковий    Кюретка № 2    Рукавички гумові стерильні    Підкладна клейонка    Електроконізатор    Штатив для пробірок    Пробірки

8    8    12    4    2    2    1    3 коробки    1    2    1    4    2    2    10    10    2    1

Кімната тимчасового перебування після операції. Площа 10-12 м².

Обладнання	Кількість
Стілець жорсткий    Стілець лікаря    Столик інструментальний    Шафа медична двостулкова	2    3    1    1

Кольпоскопічна. Площа - 12 м².

Обладнання

Кількість

Столик інструментальний СІ-4    Освітлювач однорефлекторний пересувний для підсвічування СП-20    Стілець гвинтовий    Крісло гінекологічне універсальне    Підставка для тазів    Ширма тристулкова    Шафа медична двостулкова    Кольпоскоп    Стілець жорсткий ОН-7, 301/6    Стіл лікаря ОН-7, 301/1    Підставка для стерилізаційних коробок    Тапчан оглядовий    Стерилізатор для медичних інструментів (великий) С-81    Столик інструментальний розбірний СІ-3

4    1    1    1    1    1    1    2    2    1    1    1    1    1

Інструментарій

Дзеркала Сімса трьох розмірів    Дзеркала Куско трьох розмірів    Пінцет гінекологічний    Ложечка Фольцмана    Шпатель Ейра    Пастерівська піпетка з грушею    Зонд жолобоподібний    Корнцанг    Кульові щипці    Предметне скло    Банка з притертим корком    Штатив для пробірок    Пробірка    Склянка для реактивів

10    6    12    15    15    10    5    8    4    100    1    1    10    3

Кабінет психопрофілактики. Площа - 16 м²

Обладнання	Кількість
Тапчан оглядовий ОН-7, 301/7    Стіл палатний ОН-7, 301/9    Стілець жорсткий    Книжкова шафа    Набір таблиць, муляжів, таз, лялька    Пеленальні столики	4    1    1    1    1    2

Кабінет завідувача

Обладнання	Кількість
Шафа книжкова    Стіл лікарський ОН-7, 301/1    Стілець жорсткий ОН-7, 301/6    Шафа металева № 3	2    2    5    1

Кабінет старшої акушерки

Обладнання	Кількість
Стіл лікарський ОН-7, 301/1    Стілець жорсткий ОН-7, 301/6    Шафа металева двостулкова    Холодильник побутовий    Шафа металева № 3    Столик дерев'яний СД-3	1    1    1    1    1    1

  Лабораторія.  При організації лабораторії в складі необ’єднаної або окремо розташованої жіночої консультації її обладнують згідно з нормами, передбаченими для відповідних лабораторій. Якщо жіноча консультація обслуговується централізованою лабораторією поліклініки, медсанчастини, пологового будинку, то необхідно передбачити окремі приміщення для взяття крові лаборантами і здачі сечі та калу.
   Туалети для вагітних і пацієнтів із гінекологічними захворюваннями повинні бути обладнані біде, умивальниками та електрорушниками.
   Фізіотерапевтичний кабінет , який функціонує при самостійній чи окремо розташованій жіночій консультації, обладнують відповідно до наявних вимог до обладнання фізіотерапевтичного відділу.

Обладнання	Кількість
Опромінювач короткохвильовий ультрафіолетовий    Опромінювавч ртутно-кварцевий на штативі    Лампа “Солюс” стаціонарна    Лампа інфрачервоних променів на штативі    Апарат ультразвуковий терапевтичний портативний “Ультразвук” потужністю 2-6 Вт    Апарат для місцевої дарсонвалізації ламповий    Апарат для гальванізації настінний    Обладнання для теплопроцедур (парафін, озокерит)	1    1    1    1    1    1    1    2

Зал лікувальної фізкультури

Обладнання	Кількість
Лампа “Солюс” стаціонарна    Гімнатична стінка    Гімнастична лава    Стілець жорсткий ОН-7, 301/6	5    2    1    3

   Стерилізаційна. Найоптимальніший варіант - утворення централізованої стерилазаційної в структурі об'єднання, до якого належить жіноча консультація. Для самостійних та окремо розташованих жіночих консультацій необхідно передбачити стерилізаційну, яка б складалася із 4-х приміщень: мийки, автоклавної, кубової, матеріальної.

Обладнання

Кількість

Столи обробні СР-1, СР-3    Електроплитка настільна закритого типу    Раковина керамічна лабораторна з поличками РО, БРО-40, ПО-25    Надбудова    Шафа сушильна електрична прямокутна ШС-80 М    АВТОКЛАВНА    Столи обробні СР-1, СР-3    Електроплитка однокамфорна з жаровою шафою    Стерилізатор паровий    Стерилізатор сухожаровий    КУБОВА    Стерилізатор сухожаровий    МАТЕРІАЛЬНА    Стерилізатор паровий ВК-5    Стерилізатор сухожаровий    Дистилятор електричний Д-25

1    1    2    2    1    2    1    1    1    2    1    1    1

   Розпорядок роботи. Загальноприйнятим і доцільним є такий розпорядок, при якому прийом жінок здійснюють з 8 до 20 години 5 разів на тиждень. В суботу консультації працюють у дві зміни. В кожну зміну працюють лікар, акушерка і маніпуляційна сестра.
   Один день на тиждень виділяється лікареві для надання допомоги працівникам закріплених промислових підприємств або для спеціалізованого прийому (в базових жіночих консультаціях). Решту 4 дні він виконує роботу на дільниці, організовуючи її наступним чином: 2 дні на тиждень веде прийом з 8 до 13 години, а 2 дні - з 15 до 20 години. Для кращого обслуговування населення час прийому може бути дещо зсунутий так, щоб в консультації постійно перебував лікар, який веде прийом хворих і надає при необхідності ургентну допомогу. При 6,5-годинному робочому дні 1 година 30 хвилин виділяється лікареві для роботи з диспансерною групою хворих, для профілактичної роботи і надання допомоги на дому. За 5 годин лікар в середньому приймає 25 жінок (5 за 1 годину). Потрібно чітко дотримуватися розпорядку роботи. Необхідною умовою доброї організації роботи є існування паралельного, попереднього і поточного запису на прийом до лікаря, що здійснюється за телефоном: в порядку самозапису.
   Надання акушерсько-гінекологічної допомоги на дому. Жіноча консультація забезпечує населення району акушерсько-гінекологічною допомогою на дому, що здійснюється дільничним акушером-гінекологом, а в термінових випадках - лікарем будь-якої спеціальності, який веде прийом.
   Для обслуговування одного виклику відводиться 45 хвилини, їх вираховують із загального часу прийому. Якщо акушер-гінеколог бере участь в консиліумі на дому, цей час продовжується до 1 години.
   При необхідності лікар проводить активне відвідування хворих на дому без виклику.
   Виїзна жіноча консультація створюється періодично, але є регулярно діючим філіалом жіночої консультації ЦРЛ і необхідна для забезпечення лікарською акушерсько-гінекологічною допомогою сільського населення, яке мешкає в районі діяльності сільської лікарської дільниці або фельдшерсько-акушерського пункту, де постійна акушерська і гінекологічна допомога надається акушеркою.
   Головне завдання виїзної жіночої консультації - диспансерне спостереження вагітних і надання допомоги хворим на гінекологічні захворювання.
   Робота виїзної жіночої консультації планується на початку року. Важливим моментом в її діяльності є суворе дотримання графіків виїздів на дільниці.
   Кількість виїздів на дільницю залежить від того, скільки жінок, особливо вагітних, проживає в даній місцевості, від територіальних особливостей району, кількості акушерів-гінекологів на дільниці і транспортних можливостей ЦРЛ. Бажано, щоб відвідування кожної лікарської дільниці проводилось регулярно - не рідше 1 разу на місяць.
    До складу виїзної бригади, залежно від місцевих умов, входять акушер-гінеколог, стоматолог, акушерка і фельдшер-лаборант. Обов’язковою умовою успішного виконання завдань виїзного філіалу жіночої консультації ЦРЛ є участь в його роботі акушерки фельдшерсько-акушерського пункту. В її обов’язки входить забезпечення явки жінок, підготовки до проведення прийому і виконання вказівок лікаря під час прийому.
   При правильно продуманій організації вказана форма роботи дозволяє забезпечити проведення всіх своєчасних профілактичних та лікувальних заходів.
   Базові жіночі консультації. Великі завдання, які стоять перед амбулаторною акушерсько-гінекологічною службою, вимоги, що зростають, і постійне розширення обсягу роботи жіночої консультації при наявних штатах, вимагають постійного вдосконалення форм і методів роботи. На сьогодні велика увага приділяється організації базових жіночих консультацій.
   Базовою може бути жіноча консультація при обласній, міській чи районній лікарні за умови організації в ній спеціалізованих прийомів (з безпліддя, невиношування вагітності, клімаксу, порушення менструальної функції, контрацепції, дитячої гінекології) і проведення організаційно-методичної роботи в районі діяльності
   Вносити скорочення, доповнення, зміни у встановлені форми звітної документації без відповідного дозволу управління медичної статистики й обчислювальної техніки заборонено.

Перелік форм первинної медичної документації.

№ за/ п.	Назва форми	№ форми	Форма	Вид документу	Термін зберігання
1	Медична карта амбулаторного хворого	025/У	А-5	Зошит в обклад. 24	25
2	Індивідуальна карта вагітної та роділлі	111/У	А-4	Зошит 6	5
3	Контрольна карта диспансерного спостереження	030/У	А-5	Бланк	5
4	Контрольна карта диспансерного спостереження (онко)	030-6/У	А-5	Бланк	5
5	Контрольний талон до карти диспансерного спостереження (онко)	030-5/У	А-5	Бланк	1
6	Карта особи, яка підлягає диспансерному спостереженню	046/У	А-5	Бланк	3
7	Карта профілактичних оглядів з метою виявлення захворювання	047/У	А-5	Бланк	1
8	Список осіб, які підлягають цільовому медичному огляду на виявлення	048/У	А-4	Бланк	1
9	Талон на прийом до лікаря	025-4/У	А-8	Бланк	До кінця року
10	Картка попереднього запису на прийом до лікаря	040/У	А-5	Бланк	1
11	Книга запису викликів лікаря	031/У	А-4	Книга в обкладинці 96 с.	3
12	Журнал запису амбулаторних операцій	069/У	А-4	-//-	5
13	Журнал запису родопомочі на дому	032/У	А-4	-//-	5
14	Довідка для отримання путівки	070/У	А-5	Бланк	3
15	Санаторно-курортна карта	072/У	А-4	Бланк	3
16	Медична довідка (лікарське професійне заключення)	086/У	А-5	Бланк	3
17	Лікарське заключення про переведення вагітної на іншу роботу	084/У	-//-	-//-	-//-
18	Зошит обліку роботи на дому дільничної акушерки	116/У	А-4	Зошит в обклад. 24 с.	5
19	Книга запису роботи юрисконсула	087/У	А-4	Книга в обклад.  96 с.	5
20	Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів	025-2/У	А-5	Бланк	До кінця року
21	Зведена відомість обліку захворювань, зареєстрованих в даному закладі	071/У	А-3	-//-	1
22	Щоденник роботи лікаря поліклініки	039/У	А-4	-//-	1
23	Щоденник роботи середнього медперсоналу поліклініки	039-1/У	-//-	-//-	-//-
24	Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога	039-2/У	-//-	-//-	-//-
25	Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога	037/У	-//-	-//-	-//-
26	Направлення на консультацію в інші допоміжні заклади	028/У	А-6	Бланк	3
27	Направлення на МСЕК	088/У	А-5	-//-	-
28	Витяг з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого	027/У	-//-	-//-	5
29	Обмінна карта пологового будинку (відділення)	113/У	-//-	-//-	1
30	Карта лікування в кабінеті ЛФК	042/У	-//-	-//-	1
31	Карта лікування у фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)	044/У	-//-	-//-	1
32	Журнал обліку процедур	029/У	А-4	Журнал в обкладинці 96 с.	1
33	Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння	058/У	А-5	Бланк	3
34	Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу, венеричного захворювання, корости, трахоми, спірохетичного захворювання	089/У	А-5	Бланк	3
35	Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку чи іншого злоякісного захворювання	090/У	А-5	-//-	1
36	Повідомлення про побічну дію лікарського препарату	093/У	А-4	-//-	5
37	Попередження особі, яка захворіла на венеричне захворювання	065-2/У	А-5	-//-	1
38	Довідка про тимчасову непрацездатність через побутову травму, аборт	095-1/У	А-4	-//-	1
39	Довідка про тимчасову непрацездатність студентів, учнів середніх спеціальних закладів через захворювання, карантин дитини, яка відвідує школу чи дошкільний дитячий заклад	096/У	-//-	-//-	3
40	Журнал для запису висновків ЛКК	035/У	А-4	-//-	3
41	Книга реєстрації листків непрацездатності	036/У	-//-	-//-	1
42	Книга обліку санітарно-освітньої роботи	038-0/У	-//-	-//-	1
43	Рецепт	107/У	А-6	Бланк	50
44	Довідка, що стверджує наявність захворювання, яке дає право на відміну податку з холостяків, одиноких і малосімейних	126/У	А-5	-//-	1 міс.
45	Направлення на аналіз	200/У	А-6	Бланк	-//-
46	Направлення на гематологічний загальноклінічний аналіз	201/У	А-5	-//-	-//-
47	Направлення на біохімічний аналіз крові, плазми, сироватки крові, сечі, спинномозкової рідини	202/У	-//-	-//-	-//-
48	Направлення на цитологічне дослідження і результат дослідження	203/У	-//-	-//-	-//-
49	Направлення на мікробіологічне дослідження	204/У	-//-	-//-	1 міс.
50	Направлення на санітарно-мікробіологічне дослідження і результати санітарно-мікробіологічного дослідження	205/У	А-4	Бланк	-//-
51	Направлення на дослідження крові на резус-належність і резус-антитіла та результат дослідження	207/У	-//-	-//-	25
52	Результат аналізу сечі	209/У	А-6	-//-	25

Профілактичні огляди

   Одним з головних завдань жіночої консультації є профілактика онкологічних захворювань.
   У нашій державі розрізняють три основні різновиди профоглядів: комплексні, цільові та індивідуальні.
   Метою комплексних профоглядів є виявлення не лише онкологічних, але й інших захворювань. Такі огляди проводяться бригадою лікарів різних фахів серед великих контингентів організованого населення.
   Цільові огляди спрямовані на виявлення онкологічних та інших захворювань однієї чи двох локалізацій.
   Індивідуальні огляди здійснюються під час прийомів у поліклініці чи жіночій консультації в основному осіб з контингенту неорганізованого населення.
   Для ефективного проведення профоглядів, згідно з рекомендаціями ВООЗ, один раз на рік оглядаються всі жінки віком 20 і більше років з обов’язковими цитологічним та кольпоскопічним дослідженнями. Незалежно від місця проведення профогляду, обов’язковими є: загальний огляд (для виявлення пухлинних та передпухлинних станів зовнішніх локалізацій), дослідження молочних залоз, огляд шийки матки в дзеркалах, бімануальне гінекологічне дослідження, цитологічне дослідження шийки матки.
   У проведенні онкопрофоглядів важливе значення мають оглядові кабінети, в яких повинні працювати досвідчені акушерки.
   Організовані контингенти жіночого населення оглядаються на підприємствах гінекологами, які там працюють, а неорганізовані  - дільничими гінекологами або акушерками оглядових кабінетів.

Методика проведення онкологічних профілактичних оглядів

   Під час онкопрофогляду з метою виявлення пухлин використовується весь арсенал методів обстеження: опитування, огляд, пальпація, гінекологічне дослідження, взяття матеріалу для цитологічного дослідження, пальцеве дослідження прямої кишки.
   Опитування проводиться до початку або в процесі огляду і включає виявлення скарг і даних про основні функції організму. При цьому слід з'ясувати, чи наявні загальна слабість, втомлюваність, зниження апетиту, неприємні відчуття в животі чи попереку, збільшення розмірів родимих плям, родимок, виразкування шкіри, ущільнення в молочних залозах, надключичних, аксилярних та пахових ділянках, пухлинні утвори в животі, біль в молочних залозах, нижніх відділах живота, при дефекації, сечовипусканні та ін.
   Найважливішою ознакою пухлинних захворювань є патологічні виділення (білі й кров’янисті виділення з статевих шляхів в міжменструальний період в менопаузі: кров’янисті і слизисті виділення з прямої кишки, виділення із сосків у жінок поза лактацією).
   Гінекологічний анамнез включає дані про стан менструальної функції: періодичність, тривалість, дату останньої менструації, період настання менопаузи, початок і регулярність статевого життя, кількість пологів та абортів.
   Огляд проводять послідовно. При огляді шкіри необхідно звернути увагу на наявність пігментних, бородавчастих вузликових утворів та виразкувань, видимих пухлинних утворів у ділянках розташування лімфовузлів, щитоподібної залози та ін. За допомогою шпателя оглядають слизову оболонку губ, щік, ясен, язика.
   Пальпацію розпочинають з шийних лімфовузлів, а потім пальпують над- і підключичні, аксилярні та пахові. По завершенні пальпують щитоподібну залозу. При цьому жінці пропонують зробити ковтальний рух, що дозволить чіткіше визначити розміри і контури щитоподібної залози. В нормі вона не має ущільнень і пухлиноподібних утворів.

Обстеження молочних залоз

   При огляді молочних залоз звертають увагу на величину, форму і симетричність їх розташування, стан шкіри сосків і навколососкових ділянок (ареол) з обов’язковим оглядом перехідних складок.
   При наявності пухлин визначаються асиметрія молочних залоз, зміщення і деформація ураженої залози, розширення підшкірних судин, почервоніння шкіри над пухлиною, часом шкіра має вигляд “лимонної кірки”. Якщо пухлина розташована в ділянці соска і навколососкової ареоли, можна виявити деформацію, западання або втягнення соска. Деякі форми пухлин молочної залози (хвороба Педжета) характеризуються виразкуванням соска, навколососкової ділянки і прилеглої шкіри.
   Пальпацію молочної залози проводять в лежачому і стоячому положеннях жінки. Спочатку у вертикальному положенні пальпують залозу в ділянці соска і навколо нього. Потягуючи і натискаючи на сосок, визначають його еластичність і наявність патологічних виділень. Для обстеження всіх ділянок молочної залози пальпацію проводять за певною схемою, кожного разу починаючи від соска і просуваючись до периферії за радіусами. При обстеженні молочної залози в лежачому положенні патологічні утвори визначаються чіткіше.
   Передпухлинні захворювання молочної залози, що зумовлені гормональним дисбалансом, складають групу так званих мастопатій. Розрізняють 2 види: дифузні та вузлові.
   Дифузні мастопатії частіше зустрічаються в жінок 35-40-річного віку і характеризуються больовими відчуттями в молочній залозі, що посилюються перед менструацією. При пальпації в залозі визначаються помірно щільні ділянки різної величини без чітких меж. Вони звичайно розташовуються в зовнішніх відділах залози, нерідко симетрично з обох сторін. Шкіра та сосок не втягуються в патологічний процес. Регіонарні лімфовузли не збільшені.
    Мастопатія, що тривало існує може супроводжуватися утворенням в залозі множинних дрібних кіст. Пальпаторно визначається так звана драбинчаста залоза. На фоні дрібних кіст можна виявити більші пружно-еластичні пухлиноподібні утвори. Вміст кіст може виділятися через сосок самовільно або при натискуванні на ущільнення. Часом виділення нагадують молозиво, але можуть бути водянистими, серозними, кров’янистими. Найнебезпечнішими є  ті мастопатії, які супроводжуються кров’янистими виділеннями.
   До вузлових мастопатій належать аденоми і фіброаденоми. Це розростання залозистої тканини з втягненням в процес сполучної тканини. Вони складають близько 20 % всіх пухлин молочної залози і переважно зустрічаються в  жінок 20-40 річного віку.
   Диференційна діагностика між доброякісною пухлиною і початковою формою раку нерідко становить певні труднощі. Тому питання про характер процесу в більшості випадків вирішують на основі даних морфологічного дослідження.

Огляд органів черевної порожнини

   Огляд живота проводять в стоячому і лежачому положеннях жінки. Звертають увагу на величину, форму живота і стан пупка. Збільшення живота, неправильна його форма в горизонтальному положенні можуть бути ознаками асциту, випинання живота може свідчити про наявність пухлини в черевній порожнині.
   Пальпацію живота проводять шляхом послідовного дослідження верхніх та нижніх відділів, переходячи від поверхневої до глибокої пальпації.
   Пальцеве дослідження прямої кишки – обов’язковий елемент онкологічного профогляду. Проводять його на гінекологічному кріслі. Будь-які зміни в стінці кишки - ущільнення, вузликові утвори, звуження просвіту а також сліди крові на рукавичці є показаннями для консультації проктолога.

Гінекологічне дослідження

   Першим етапом його є огляд зовнішніх статевих органів. Білуватий колір, сухість, шорсткість слизової оболонки, білі нальоти і бляшки, схильність до утворення тріщин можуть свідчити про наявність ракових захворювань. Виразкування слизової оболонки з ущільненням тканини або папіломатозні розростання притаманні раку.
   Потім оглядають шийку матки в дзеркалах, оцінюючи її форму, величину, колір і характер поверхні, а також стан зовнішнього вічка та стінок піхви.
   Після огляду проводять взяття матеріалу з шийки матки для цитологічного дослідження.

Методика взяття мазків

   Матеріал беруть зі слизової оболонки вагінальної частини шийки матки, перешийка, зовнішнього вічка та зовнішньої третини каналу шийки матки. Якщо на шийці матки візуально виявляють будь-які зміни (виразки, лейкоплакії та ін.), то матеріал забирають і з цих ділянок.
   Шийку матки перед взяттям мазка протирати не потрібно. При надлишку виділень у задньому склепінні піхви їх обережно видаляють тампоном.
   Взяття матеріалу з шийки матки для цитологічного дослідження здійснюють методом поверхневого зскрібка слизової оболонки. Для цього потрібні сухі інструменти. Використовують шпатель Ейра (та модифікації) з заокругленням на кінці. Шпатель заглибленням щільно притискають до поверхні шийки матки і, роблячи колові рухи навколо її осі, отримують матеріал з усієї поверхні шийки матки в обводі зовнішнього вічка та з входу в канал шийки матки. Слід уникнути травмування слизової оболонки, бо наявність крові у мазку різко утруднює цитологічне дослідження.
   Поверхневий зскрібок з шийки матки можна виконувати іншим шпателем (пластиковим, дерев’яним та ін.). Найоптимальніший варіант, коли для огляду жінки використовують стерильний набір для гінекологічного огляду, в складі якого є шпатель. Матеріал з каналу шийки матки можна отримати за допомогою жолобкуватого зонда.
   У направленні на цитологічне дослідження (форма 203-У) записують прізвище, ініціали, вік жінки, а також її адресу й телефон. Окрім того, вказують, в якому лікувальному закладі і коли взято мазок - при профогляді чи з діагностичною метою, встановлюють попередній діагноз, що дозволяє цитологу цілеспрямовано вивчати мазки.

Оцінка результатів цитологічного дослідження

   Існує п’ять типів цитологічних заключень:
   I. “Цитограма без особливостей”. В зскрібках визначаються незмінені клітини плоского багатошарового або залозистого епітелію.
   II. “Лейкоплакія”, “ерозія”, “поліп”, “запалення”. Виявляється проліферація клітин плоского або циліндричного епітелію. При поєднанні декількох патологічних процесів їх перераховують (наприклад, “лейкоплакія з супровідним запаленням”). Дані цитологічного дослідження узгоджують з результатами гінекологічного огляду і кольпоскопічного дослідження.
   III. “Лейкоплакія з дискаріозом”, “ерозія з дискаріозом”, “запалення з дискаріозом” або “дисплазія” (легкого, середнього або важкого ступеня). Рідко цій картині відповідає внутрішньоепітеліальний рак, а тому необхідно провести комплексне дослідження аж до біопсії.
   IV. “Підозра на рак”. В мазках зустрічаються поодинокі клітини з нечіткими ознаками атипії або ракові клітини в стадії дистрофії. Цей тип цитологічного заключення може бути заперечений лише після гістологічного дослідження.
   V. “Рак”. Кінцевий цитологічний діагноз раку грунтується на наявності великої кількості клітинних елементів з усіма ознаками ракових клітин. Цей тип морфологічного дослідження може бути морфологічним підтвердженням раку при характерній клінічній картині, при сумнівному клінічному діагнозі необхідна біопсія.
   Бімануальне гінекологічне дослідження проводять після огляду в дзеркалах і взяття мазка для цитологічного дослідження.
   Суттєвим моментом, що визначає результат профогляду, є дообстеження жінок з виявленою патологією. Незалежно від того, де був проведений профогляд, при необхідності додаткових досліджень (кольпоскопія, консультації суміжних спеціалістів і т.д.) потрібно проконтролювати виконання хворою всіх рекомендацій. При виявленні злоякісного захворювання інформацію про хвору обов’язково передають в поліклініку або жіночу консультацію за місцем проживання.

Диспансеризація дівчат-підлітків

   Перед профоглядом дівчат-підлітків в школах і середніх спеціальних навчальних закладах необхідно провести попередню бесіду з ними, вчителями і, бажано, з батьками.
   Дівчатам лікар-гінеколог повинен розповісти про анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму, пояснити їм сутність менстуальної функції, важливість виявлення відхилень від нормального початку і становлення меноциклу.
   Дуже тактовно слід розповісти про зачаття і вагітність, пояснити небажаність і шкідливість першого аборта. Необхідно наголосити на важливості гінекологічного обстеження дівчат-підлітків.
   В навчальних закладах читають лекції. Оптимальною є одна лекція на місяць.
   Перша фаза статевого дозрівання (препубертатна) починається в середніх широтах у 8-9 років і завершується в середньому в 13 років. Вона характеризується появою вторинних статевих органів, зростанням маси тіла. Ця фаза закінчується появою менструацій.
   Друга фаза  (пубертатна) починається в 13-14 років (відрахунок ведеться від початку першої менструації) і триває до 17-18 років. Вона характеризується повним розвитком вторинних статевих ознак, сповільненням росту і завершується готовністю до запліднення, вагітності та пологів. Ця фаза є найвідповідальнішою і вимагає постійного спостереження акушера-гінеколога, бо саме в цей період відбуваються зміни в нейроендокринній регуляції, які зумовлюють стан здоров’я майбутньої жінки і матері.
   Середній віковий показник і послідовність виникнення ознак пубертатного періоду у дівчат (за А. Seekel, 1946).
      9-10 років - ріст кісток таза, заокруглення сідниць;
      10-11 років - ріст сосків, волосся на лобку, початок росту молочних залоз;
      11-12 років - ріст зовнішніх і внутрішніх статевих органів, зміни епітелію піхви;
      12-13 років - пігментація сосків, збільшення молочних залоз;
    13-14 років - ріст волосся в аксилярних впадинах, початок менструацій (в середньому в 13,5 років,  коливається   від 9 до 17 років). Перші менструації протягом декількох років можуть бути без овуляції;
    15-16 років - поява вугрів, більш низький тембр голосу, менструації стають регулярними;
    16-17 років - припинення росту скелету.
   Для уніфікованої характеристики кожного етапу запропоновані формули, що відображають стиупінь розвитку організму дівчини в даний час:
   Ма - молочні залози;
   Р - ріст волосся на лобку;
   АХ - оволосіння в пахвових впадинах;
   МЕ - наявність менструації.
   Розвиток молочних залоз характеризується стадіями, що визначаються такими ознаками:
   Ма 0 - молочна залоза відсутня, сосок маленький, пігментації соска нема;
   Ма 1 - залоза не виступає, сосок піднімається над навколососковою ділянкою;
   Ма 2 - сосок і навколососкова ділянка утворюють конус, сосок не виступає;
   Ма 3 - залоза округлої форми, навколососкова ділянка пігментована, однак сосок і навколососкова ареола ще утворюють конус;
   Ма 4 - молочна залоза округла (зріла), добре розвинута, як у дорослої жінки, сосок виступає над навколососковою ділянкою.
   Оволосіння на лобку і в пахвових западинах характеризується 4 стадіями:
   АХо Ро - волосся відсутнє;
   АХ1 Р1 - поодинокі прямі волоски;
   АХ2 Р2 - волосся більш густе і довге в центральній частині пахвових западин і лобка;
   АХ3 Р3 - волосся довге, хвилясте, при правильному оволосінні займає весь лобок, утворюючи горизонтальну лінію (межу оволосіння), і заповнює пахвові западини.
   В 15 років формула розвитку організму дівчини може мати приблизно такий вигляд: Ма 2-3, Р 3-4, АХ 3-4, Ме 11-14. Відхилення від такої формули, виявлені при обстеженні дівчини 15-17 років, повинні насторожити акушера-гінеколога і спонукати його разом з підлітковим (або шкільним) лікарем проаналізувати загальносоматичний стан дівчини для встановлення причини порушення статевого і соматичного розвитку.
   Слід відмітити, що нерегулярні місячні до 15-річного віку не повинні викликати особливої тривоги, бо до 18 років відбувається становлення менструального циклу. Але будь-які порушення (альгоменорея, дисменорея, гіперполіменорея та ін.) є причиною для направлення дівчат до дитячого гінеколога. До нього також направляють всіх дівчат з раннім і запізнілим статевим розвитком.
   Передчасний статевий розвиток зустрічається досить рідко і діагностується при появі вторинних статевих ознак і менструальних виділень до 8 років. Передчасний статевий розвиток може бути ізосексуальним (тобто за жіночим типом) і гетеросексуальним - за чоловічим.
 Внаслідок порушень в системі нейроендокринної регуляції, викликаної екзогенними чи ендогенними факторами, відбувається раннє дозрівання ряду структур гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, що призводить до передчасного статевого розвитку за ізосексуальним типом. Найчастішими причинами є органічна церебральна патологія (наслідок гіпоксії або пологової травми), функціональні порушення (тонзилогенна інфекція), гормональноактивні або фолікулінові кісти яєчників.
   Передчасний гетеросексуальний статевий розвиток найчастіше викликаний вродженою дисфункцією або вірилізуючою пухлиною коркової речовини надниркових залоз. Як правило, батьки дівчаток з передчасним статевим розвитком своєчасно звертаються до дитячого гінеколога.
   Частіше зустрічається затримка статевого дозрівання, яка діагностується на основі відсутності або недорозвитку вторинних статевих ознак, а також менструації у віці 15 років. Вона може бути викликана порушеннями в системі нейроендокринної регуляції, часто генетично детермінованими (часті порушення менструальної та генеративної функції, пізнє менархе, вторинна аменорея, гіпоменструальний синдром, первинна неплідність), які мали місце в матерів, сестер, на фоні хронічних запальних екстрагенітальних захворювань. Це дівчата високого зросту з довгими кінцівками і зменшеними поперечними розмірами таза. При гінекологічному дослідженні виявляється гіпоплазія зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Гіпоплазія матки превалює над гіпоплазією яєчників.
   При функціональній недостатності яєчників (генетично зумовленій або викликаній впливом запальних процесів при епідемічному паротиті, краснусі) теж спостерігаються відсутність менструацій, вторинних статевих ознак і наявність інтерсексуальних рис тілобудови (збільшення обводу грудної клітки, зменшення розмірів таза). При гінекологічному обстеженні визначається гіпоплазія матки і яєчників. Цей контингент дівчат підлягає обстеженню і лікуванню у дитячого гінеколога.
   Диспансерне спостереження здійснюють шляхом регулярних щорічних оглядів всіх дівчат, починаючи з 15-річного віку, що відвідують школи і середні спеціальні навчальні заклади району діяльності жіночої консультації. Спільно з лікарем підліткового кабінету поліклініки і шкільним лікарем складаються списки дівчат, які підлягають огляду, перш за все тих, які перебувають на диспансерному обліку з приводу екстрагенітальних захворювань.
   Огляд проводиться гінекологом один раз на місяць згідно з графіком, узгодженим з завідувачем жіночої консультації та адміністрацією навчального закладу. Бажано, щоб цей графік збігався із загальним медичним оглядом учнів.
   При огляді лікар збирає анамнез, акцентуючи увагу на характері менструального циклу (наявність менструацій, їх регулярність, болючість), проводить загальний огляд, огляд зовнішніх статевих органів, при потребі (й відповідних умовах) - гінекологічне або ректальне дослідження. Вагінальне дослідження в умовах навчального закладу проводять лише за згодою дівчини.
   Своєчасно і якісно проведений профогляд дозволяє виявити до 10 % дівчат, які повинні обстежуватися і лікуватися в кабінеті дитячої гінекології.

Диспансеризація хворих на гінекологічні захворювання

   Диспансерний метод є одним з основних в діяльності лікувально-профілактичних закладів і полягає в активному спостереженні за станом здоров’я відповідного контингенту населення, вивченні умов праці і побуту, забезпеченні правильного фізичного розвитку, а також попередженні захворювань шляхом проведення відповідних лікувально-профілактичних, санітарно-гігієнічних і соціальних заходів.
   Дільничні акушери-гінекологи здійснюють диспансерне спостереження за організованими групами жіночого населення шляхом проведення онкопрофоглядів та лікування виявленої гінекологічної патології, визначення оптимального режиму праці та відпочинку, показань та протипоказань до санаторно-курортного лікування.
   Дільничний акушер-гінеколог повинен забезпечити диспансерне спостереження за 100-120 гінекологічними хворими. Для якісного проведення диспансеризації рекомендуються: активне виявлення хворих на ранніх стадіях захворювання; систематичне спостереження за станом здоров’я певних груп населення і хворих із деякими нозологічними формами; своєчасне проведення лікувальних і профілактичних заходів; вивчення умов зовнішнього середовища, виробничих та побутових умов і проведенні заходів для їх покращення; участь адміністрації підприємств, профспілкових та інших організацій.
   На кожну пацієнтку оформляють індивідуальну карту амбулаторного хворого і контрольну карту диспансерного спостереження.
   В індивідуальній карті відображено результати оглядів, функціональних і амбулаторних обстежень, відомості про проведене лікування, його ефективність, умови праці та побуту. В кінці календарного року складають етапний епікриз, де вказують розгорнутий діагноз, дані про проведене лікування і його ефективність, план лікувально-оздоровчих заходів на наступний рік (обстеження, медикаментозне та протирецидивне лікування, госпіталізація, санаторно-курортне лікування, режим праці та відпочинку, дієта). Контрольна карта диспансерного спостереження повинна відображати динаміку відвідувань.
   Всім хворим, які перебувають на диспансерному обліку, необхідно, окрім спеціальних, один раз на рік проводити такі клінічні обстеження: загальний аналіз крові , аналіз сечі, вимірювання артеріального тиску (у віці понад 35 років), ЕКГ. Всім диспансерним хворим показана санація ротової порожнини.
    Коли хвора перебуває на диспансерному обліку з приводу інших захворювань, необхідно розробити сумісний план  для уникнення дублювання обстежень і для повноцінного оздоровлення. Для роботи з диспансерними хворими лікареві надається не менше 3 годин на тиждень.
   Диспансерному спостереженню лікаря-гінеколога підлягають: дівчата-підлітки 15-18 років, які відвідують  школи та середні спеціальні навчальні заклади: робітниці промислових підприємств і закладів, для яких обов’язкові періодичні огляди з метою безпеки праці і профілактики професійних захворювань, а також всі жінки-робітниці промислових підприємств, де працюють лікарі-гінекологи; водії транспорту; механізатори; жінки з гінекологічними захворюваннями, що страждають порушеннями менструального циклу, фіброміомами матки, хронічними рецидивними запальними захворюваннями статевих органів, опущенням та випаданням матки і піхви, доброякісними патологічними процесами шийки матки і піхви, злоякісними утворами статевих органів. Диспансеризацію онкохворих здійснюють спільно з онкологом.