9.2. Цукровий дiабет

ЦУКРОВИЙ ДIАБЕТ (ЦД) – хронiчне ендокринно-обмiнне захворювання, обумовлене дiєю ендогенних (генетичних) та екзогенних факторiв, з абсолютною чи вiдносною недостатнiстю iнсулiну, що веде до  порушення всiх видiв обмiну речовин. Актуальнiсть вивчення даної проблеми зумовлена тим, що на даний час у свiтi одна людина з десяти страждає на явну чи приховану форму ЦД. Протягом останнiх десятирiч у всiх високорозвинутих країнах спостерiгається абсолютний (iстинне зростання) i вiдносний (покращення дiагностики та своєчасне виявлення захворювання) рiст даної хвороби. Близько 2-3%  населення хворiє на цукровий дiабет.10-20% вiд загальної кiлькостi хворих – дiти. У дiтей частiше тяжкий перебiг захворювання. Крiм того, дане захворювяння є причиною тяжких iнвалiдизуючих ускладнень: слiпота, ниркова недостатнiсть i iн.          Епiдемiологiя ЦД. Цукровий дiабет належить до найбiльш поширених ендокринних захворювань. В дитячому та пiдлiтковому вiцi, в основному,  розвивається ЦД 1 типу, який виникає внаслiдок абсолютної iнсулiнової недостатностi. Щорiчно ЦД 1 типу виявляють у близько  19000 осiб, переважна бiльшiсть  з яких – дiти. В Українi зареєстровано близько 1 млн. хворих на цукровий дiабет (бiля 2% вiд усього населення), з них 10-15% припадає на ЦД 1 типу.

     Приблизно у 10-12% населення розвинених країн визначається порушення толерантностi до вуглеводiв.

     В Українi бiльше, як 5000 дiтей хворiють на цукровий дiабет. Захворювання частiше виникає у дiтей в перiод активного росту та статевого дозрiвання. Пiк захворюваностi припадає на раннiй пубертат i у дiвчаток виявляється  на 1-2 роки ранiше, нiж у хлопчикiв. Виникнення цукрового дiабету у дiтей першого року життя  спостерiгається рiдко. На долю хворих цукровим дiабетом дiтей у вiцi до 3-х рокiв припадає приблизно 0,3% вiд загального числа хворих на цукровий дiабет дiтей. Останнiм часом вiдзначається зростання захворюваностi серед дiтей бiльш раннього вiку.

      

     Етiологiя та патогенез ЦД

     На сьогоднi ЦД 1типу вiдносять до мультифакторiальних (багатофакторних) захворювань, що виникає при поєднаннi спадкової схильностi та несприятливих (провокуючих) факторiв зовнiшнього середовища. Таке поєднання запускає складний багатоетапний автоiмунний  процес, наслiдком якого є руйнування β-клiтин i розвиток абсолютної iнсулiнової недостатностi. Пiсля руйнування 80-90% β-клiтин настає клiнiчна манiфестацiя. Швидкiсть руйнування острiвцiв буває рiзною, i навiть передбачають, що субклiнiчна стадiя не завжди прогресує до манiфестацiї захворювання.

      Роль генетичної схильностi в розвитку ЦД 1типу досить висока. За результатами  популяцiйно-генетичних дослiджень на долю генетичних факторiв припадає бiльше 60%.Дослiдження, проведенi у хворих на цукровий дiабет та їх родичiв, показали, що генетична схильнiсть  до ЦД 1 типу пов'язана з певними гаплотипами HLA-системи та їх асоцiацiями. Визначена закономiрнiсть їх успадкування. HLA-система (Human Leucocyte Antigen) виконує в органiзмi ряд функцiй, важливiшими з яких є генетичний контроль iмунної вiдповiдi та пiдтримання нормального гомеостазу. Крiм локусiв головного комплексу гiстосумiсностi, що розмiщується на короткому плечi 6-ої хромосоми, виявлена дiлянка гена iнсулiну (INS), яка знаходиться на короткому плечi 11-ої хромосоми. Iснують також iншi генетичнi маркери ЦД 1типу на рiзних хромосомах.

     На сучасному етапi не iснує єдиної та безперечної думки щодо природи провокуючого фактора.  Видiляють ряд найбiльш iмовiрних факторiв – це, насамперед, вiруси. Тропними до β-клiтин (“дiабетогенними”) вважають вiруси Коксаки, епiдемiчного паротиту, краснухи, вiтряної вiспи, кору, гепатиту, iнфекцiйного мононуклеозу, цитомегаловiрус, грипу та деякi iншi. Iснує думка про роль внутрiшньоутробного iнфiкування в розвитку ЦД 1 типу. Участь вiрусiв у розвитку ЦД 1типу може проявлятися безпосередньо цитотоксичною дiєю на β-клiтини або їх персистенцiєю, що спричинює аутоiмуннi процеси.

     До факторiв, якi iнiцiюють аутоагресiю в острiвцях пiдшлункової залози, належить ряд хiмiчних речовин - нiтрозоамiни, якi мiстяться в деяких харчових продуктах, алоксан, стрептозотацин тощо. Вони здiйснюють безпосередню деструкцiю β-клiтин острiвцiв.

     Порушувати функцiю острiвцевих клiтин та спричинювати їх руйнування можуть також лiкарськi препарати (кортикостероїди, iндометацин, циметидин тощо).

     Вiдомо, що генетична схильнiсть до ЦД 1 типу реалiзується при вживаннi великої кiлькостi тваринних бiлкiв. Так, вживання коров'ячого молока дiтьми в ранньому вiцi (до 3 мiс.) пiдвищує ризик розвитку ЦД 1 типу. Виявлена схожiсть антитiл до протеїнiв коров'ячого молока  та антитiл до антигенiв острiвцевих компонентiв, що є причиною аутоiмунних порушень. Крiм того, серед носiїв генетичних маркерiв ЦД 1 типу виявляється посилення iмунної реакцiї на протеїни коров'ячого молока.

     Сприяють розвитку цукрового дiабету також порушення харчування у виглядi надмiрного уживання жирiв та вуглеводiв, що пiдвищує вимоги до iнсулярного апарату, призводить до пiдсилення його функцiї i подальшого виснаження β-клiтин.

     Значна роль серед провокуючих факторiв зовнiшнього середовища в розвитку ЦД 1 типу належить стресу.

     Серед факторiв, що спричинюють розвиток ЦД 1 типу, слiд вiдзначити ураження пiдшлункової залози (панкреатит, кiста, пухлина, травма тощо).

     При пiдвищенiй iнактивацiї iнсулiну внаслiдок гiперпродукцiї його антагонiстiв (гормональних та метаболiчних), а також при порушеннi процесу перетворення зв`язаного iнсулiну на вiльний може виникати вторинна вiдносна недостатнiсть гормону. З часом до вiдносної приєднується  абсолютна iнсулiнова недостатнiсть.

     Розвиток цукрового дiабету у дiтей може бути обумовлений впливом одночасно кiлькох факторiв, особливо протягом тривалого часу.

               Цукровий дiабет 1 типу в ранньому вiцi може розвиватися у дiтей, мати яких хворiли на цукровий дiабет i пiд час вагiтностi зменшували дозу iнсулiну або вiдмiняли його. Це створювало значне навантаження на iнсулярний апарат плода та обумовлювало його раннє виснаження. Тим бiльше, що у таких дiтей з найбiльшою вiрогiднiстю мала мiсце спадкова схильнiсть до цукрового дiабету.

     Незалежно вiд iнiцiюючих факторiв та початкових механiзмiв деструкцiї b-клiтин на подальших стадiях процесу їх кiлькiсть зменшується майже до повного зникнення i розвивається абсолютна iнсулiнова недостатнiсть.

     Патогенез ЦД 1 типу роздiляють на 6 стадiй (G.Eisenbarth, 1986):

     I стадiя – генетична схильнiсть, обумовлена наявнiстю певних гаплотипiв генiв HLA-системи.

     II стадiя – iнiцiацiя iмунних процесiв, з початком розвитку активного автоiмунного iнсулiту.

     III стадiя – активний аутоiмунний процес. Секрецiя iнсулiну нормальна. Клiнiчних проявiв немає, але високий ризик (65 – 75%) розвитку ЦД в найближчi 5 рокiв.

     IV стадiя – на фонi виражених iмунних порушень виявляється зниження першої фази секрецiї iнсулiну у вiдповiдь на внутрiшньовенне введення глюкози. Рiвень глiкемiї залишається нормальним (латентний ЦД, порушення толерантностi до вуглеводiв).

     V стадiя – клiнiчна манiфестацiя (зруйнованi 80-90% b-клiтин).

     VI стадiя – повна деструкцiя b-клiтин i абсолютна iнсулiнова недостатнiсть.

     Така стадiйнiсть ЦД 1типу буває не завжди, наприклад, у дiтей з вродженою аплазiєю чи гiпоплазiєю пiдшлункової залози II i ПI стадiї вiдсутнi, а у частини дiтей з дiабетом MODY виявляють гiперплазiю В-клiтин.

     Патогенез клiнiко-метаболiчних порушень при ЦД 1 типу

     Основна причина розвитку цукрового дiабету полягає в дефiцитi секрецiї iнсулiну при ЦД 1 типу та в недостатнiй його дiї на периферiї при ЦД 2 типу.Недостатнiсть iнсулiну зумовлює порушення всiх видiв обмiну речовин.Наслiдком дефiциту iнсулiну є зниження проникнення глюкози в iнсулiнзалежнi тканини та її використання. В клiтинах виникає енергетичний дефiцит. Глюкоза накопичується в мiжклiтинному просторi та в кровi i виникає гiперглiкемiя (в нормi – 3,3-5,5 ммоль\л). Останню можна розцiнювати як компенсаторний фактор, який в певнiй мiрi сприяє переходу глюкози в тканини шляхом простої дифузiї.

     В умовах недостатностi iнсулiну пiдвищується активнiсть глюкагону, внаслiдок чого посилюється розпад глiкогену в печiнцi i надходження глюкози в кров. Посилений глiкогенолiз спрямований на зменшення енергетичного дефiциту в клiтинах. Але глюкоза, яка утворилася з глiкогену, також не проникає в клiтини i сприяє ще бiльшому наростанню гiперглiкемiї.

     Гiперглiкемiя, яка перевищує нирковий порiг, призводить до глюкозурiї. Глюкоза, яка видiляється iз сечею, має властивостi осмотичного дiуретика i зумовлює полiурiю. Крiм того, гiперглiкемiя веде до гiперосмолярностi позаклiтинної рiдини, вода виходить з клiтин i виникає дегiдратацiя. З водою втрачаються iони калiю, магнiю, натрiю, фосфору. Втрата iонiв калiю вiдбувається також в результатi посилення секрецiї альдостерону та глюкокортикоїдiв внаслiдок дегiдратацiї. Компенсаторно виникає полiдипсiя.Дегiдратацiя призводить до гiповолемiї i, отже, до гiпотонiї. Знижується тургор шкiри, тонус очних яблук.

     Якщо дефiцит iнсулiну не лiквiдувати, фiльтрацiя глюкози, електролiтiв, сечовини прогресує, здатнiсть ниркових канальцiв реабсорбувати воду i мiнеральнi речовини значно обмежується. Дегiдратацiя i втрата електролiтiв наростають. Втрачається маса тiла.Значний енергетичний дефiцит, втрата калiю пояснюють наявнiсть загальної слабкостi у хворих на цукровий дiабет.Як компенсаторнi механiзми, спрямованi на зменшення енергетичного голоду, виникають полiфагiя i посилюється утворення ендогенної глюкози. Вiдбувається активацiя глюконеогенезу – утворення глюкози з бiлкiв та жирiв i вивiльнення енергiї для потреб органiзму. Розпад бiлкiв супроводжується виснаженням бiлкових запасiв органiзму, порушенням iмунного статусу, негативним азотистим балансом, виходом з клiтин резервiв калiю, фосфору та магнiю, пiдвищенням продукцiї сечовини. Наростає осмотичний дiурез.

     Дефiцит iнсулiну порушує баланс мiж лiпогенезом та лiполiзом в бiк переваги останнього. Цей процес призводить до утворення великої кiлькостi жирних кислот, якi надходять в печiнку i обумовлюють її жирову iнфiльтрацiю. При окисленнi жирних кислот утворюються кетоновi тiла (β-гiдроксимасляна, ацетооцтова кислоти та ацетон).

     При цукровому дiабетi утворенi кетоновi тiла не можуть повнiстю "згорiти" в циклi Кребса. Рiвень кетонових тiл кровi пiдвищується, виникає кетонурiя. У виведеннi з органiзму кетонових тiл приймають участь також легенi - з'являється запах ацетону у видихуваному повiтрi, змiнюється характер дихання.

     У зв'язку з пiдвищенням рiвня кетонових тiл в кровi розвивається кетоацидоз. Крiм того, в циклi Кребса внаслiдок дефiциту iнсулiну пригнiчується окислення лактату, збiльшується кiлькiсть молочної та пiровиноградної кислот, тобто виникає гiперлактацидемiя. Таким чином, розвивається змiшаний метаболiчний ацидоз.

     Наростання кетонемiї спричинює нудоту, анорексiю, блювоту, що робить поповнення електролiтiв з їжею неможливим. Пiдвищений розпад бiлкiв та жирiв є причиною рiзкої втрати маси тiла.

     При виникненнi кетоацидозу органiзм намагається нейтралiзувати кетоновi тiла буферними системами, тому концентрацiя гiдрокарбонату натрiю прогресивно знижується. Ацидоз наростає, рН знижується. Це стимулює респiраторний центр, виникає дихання типу Куссмауля. Внаслiдок гiпервентиляцiї втрата рiдини вiдбувається також легенями.

     Осмолярнiсть кровi прогресивно збiльшується за рахунок наростаючих гiперглiкемiї, гiперкетонемiї, гiперазотемiї. Осмотичний дiурез посилюється. Дегiдратацiя клiтин прогресує. Рiдина втрачається з усiх просторiв органiзму. Настає згущення кровi.

     Значнi метаболiчнi порушення у дiтей при розвиненiй декомпенсацiї цукрового дiабету супроводжуються розладом функцiй всiх органiв та систем.

     Тяжка гiповолемiя, ацидоз, електролiтнi та iншi обмiннi порушення спричинюють послаблення серцевої дiяльностi, зменшення ударного об'єму, зниження артерiального тиску i розвинення колаптоїдного стану.

     Функцiя нирок порушується до розвитку ниркової недостатностi.

     Накопичення кетонових тiл, особливо β-гiдроксимасляної кислоти, справляє токсичну дiю на тканини, особливо на ЦНС. Порушується клiтинне дихання. Клiнiчно спостерiгаються рiзнi стадiї порушення свiдомостi. Цьому сприяє накопичення в нервових клiтинах продуктiв перекисного окислення лiпiдiв, набряк мозку.

      Значнi порушення вуглеводного, лiпiдного, бiлкового, водно-електролiтного обмiнiв, кислотно-лужного стану, гемодинамiки, що обумовленi iнсулiновою недостатнiстю, ведуть до декомпенсацiї ЦД i розвитку коми.

      

     Класифiкацiя цукрового дiабету

     Iснує декiлька видiв цукрового дiабету, якi мають етiологiчнi, патогенетичнi та клiнiчнi особливостi.

     Етiологiчна класифiкацiя гiперглiкемiї (ВООЗ, 1999)

     1. Цукровий дiабет 1 типу (деструкцiя β-клiтин, що призводить до абсолютної iнсулiнової недостатностi):

            -Аутоiмунний.

            -Iдiопатичний.

     2. Цукровий дiабет 2 типу (вiд переважної резистентностi до iнсулiну з вiдносною iнсулiновою недостатнiстю до переважного секреторного дефекту з iнсулiновою резистентнiстю або без неї).

     3. Iншi специфiчнi типи дiабету:

                 -Генетичнi дефекти β-клiтинної функцiї.

                 -Генетичнi дефекти в дiї iнсулiну.

                 -Хвороби екзокринної частки пiдшлункової залози.

                 -Ендокринопатiї.

                 -Дiабет, iндукований лiкарськими або хiмiчними речовинами.

                 -Iнфекцiя.

                 -Незвичайнi форми iмуноопосередкованого дiабету.

                 -Iншi генетичнi синдроми, якi iнодi поєднуються з дiабетом.

                4. Гестацiйний цукровий дiабет.

      

     За етiологiчними, патогенетичними, клiнiчними, iмунологiчними характеристиками, рiвнем секрецiї iнсулiну ЦД 1 та 2 типу вiдрiзняються один вiд одного. ЦД 1 типу найчастiше спостерiгається у дiтей, пiдлiткiв та осiб молодого вiку. Цукровий дiабет 2 типу переважно спостерiгається у дорослих i рiдко трапляється у дiтей.

     Перебiг ЦД 2 типу у дiтей характеризується  незначною клiнiчною симптоматикою. Але iнодi пiд впливом провокуючих факторiв розвивається кетоацидоз.

     В данiй класифiкацiї не вiдображенi клiнiчний перебiг, ускладнення та iншi особливостi розвитку цукрового дiабету.

      

     У вiтчизнянiй дiабетологiї використовують клiнiчну класифiкацiю ЦД за стадiями захворювання, ступенем важкостi, фазою метаболiчних порушень, наявнiстю ускладнень.

     Вiдомо, що цукровий дiабет у своєму розвитку проходить 3 стадiї: предiабет, латентний та манiфестний дiабет.

     Предiабет (потенцiальний дiабет) розглядають як схильнiсть до захворювання. Особи, що входять у цю групу, практично здоровi. Тест толерантностi до глюкози у них не порушений, можуть спостерiгатися попереднi його змiни, але виявляються фактори ризику завхворювання.

     Предiабет можна поставити :

     -         дитинi, у якої батьки, або ближчi родичi хворiють на ЦД;

     -         дiтям, що народилися з масою тiла бiльше 4,5 кг;

     -         практично здоровому однояйцевому близнятi за наявностi ЦД у другого близнюка;

     -         особам, в сироватцi кровi яких визначаються атитiла до острiвцiв пiдшлункової залози;

     -         при наявностi у сибсiв iдентичного з хворим на ЦД НLA-типу;

     -         особам з ожирiнням, хворобами печiнки, жовчовивiдних шляхiв, пiдшлункової залози, хронiчною iнфекцiєю сечовивiдних шляхiв та iнших локалiзацiй, стiйким фурункульозом, iншими ендокринопатiями (дифузний токсичний зоб, гiпокортицизм та iн.);

     -         при пiдвищеннi  в кровi рiвня холестерину, вiльних жирних кислот, триглiцеридiв, iмунореактивного iнсулiну;

     -         дiтям iз спонтанними гiпоглiкемiями;

     -         оральний глюкозотолерантний тест має пограничний тип.

     Крiм зазначеного, серед дорослих до осiб з потенцiальним дiабетом належать:

     -         особи з гiпертонiчною хворобою, атеросклерозом, подагрою, стiйким пародонтозом;

     -         жiнка, котра народила мертву дитину з гiперплазiєю β-клiтин пiдшлункової залози або мала викиднi;

     -         жiнцi, у якої в перiод вагiтностi визначалося порушення толерантностi до вуглеводiв;

     -         матерi дiтей з вадами розвитку.

     Латентний (прихований) цукровий дiабет являє собою приховану стадiю захворювання, коли класичнi клiнiко-лабораторнi критерiї дiагностики (спрага, полiурiя, гiперглiкемiя та глюкозурiя) вiдсутнi, але можуть спостерiгатися симптоми, якi вважають малими симптомами – дерматит, гнiйничковi, грибковi ураження шкiри, фурункульоз, гiнгiвiти, стоматити, свербiж шкiри та генiталiй. Дiагностичним тестом латентного ЦД є дiабетичний тип орального глюкозотолерантного тесту.

     Манiфестний (явний) дiабет  характеризується класичними клiнiчними ознаками захворювання – полiдипсiя, полiурiя, слабкiсть, схуднення, нiчне (iнодi i денне) нетримання сечi та iн.

     При вiдсутностi своєчасної дiагностики та адекватного лiкування порушуються всi види обмiну речовин, розвивається декомпенсацiя захворювання до дiабетичної коми.

     В залежностi вiд ступеня важкостi захворювання розрiзняють легку форму, середньої важкостi i важку форму ЦД.

     При вперше дiагностованому ЦД у дiтей форму важкостi не указують, тому що для правильної її оцiнки потрiбний динамiчний нагляд за дитиною.

     Легка форма ЦД характеризується тим, що компенсацiя захворювання досягається застосуванням дiєти або поєднанням її з невеликими дозами пероральних цукрознижуючих препаратiв.

     Середньої важкостi форма ЦД характеризується потребою в екзогенному iнсулiнi для компенсацiї процесу, доза якого складає 0,5-1,0 ОД/кг маси тiла на добу.

     Перебiг захворювання стабiльний, тяжкi ускладнення дiабету вiдсутнi. Розвитку тяжкої декомпенсацiї можна легко запобiгти тимчасовим пiдвищенням дози iнсулiну.

     Тяжка форма ЦД характеризується лабiльним перебiгом, схильнiстю до кетоацитозу та гiпоглiкемiї, високою гiперглiкемiєю, раннiм виникненням ускладнень захворювання. Для лiкування хворих з тяжкою формою ЦД потрiбнi великi дози iнсулiну (>1,0 ОД/кг маси тiла на добу).

     Легкi та середньої тяжкостi форми захворювання у дiтей трапляються рiдко. Як правило, ЦД у дiтей та пiдлiткiв перебiгає тяжко.

     Фази процесу:

     -         компенсацiя; характеризується глiкемiєю – не бiльше 11ммоль/л, глюкозурiєю – не бiльше 5% цукрової цiнностi їжi (враховуються всi вуглеводи i 50% бiлкiв), вiдсутнi кетоновi тiла в кровi та ацетон в сечi, гiпоглiкемiї, фiзично i емоцiйно дитина почуває себе добре.

     -         субкомпенсацiя;

     -         декомпенсацiя (без кетозу або з кетозом);

     -         гiперглiкемiчна кома (кетоацидотична, гiперосмолярна та лактатацидотична) та гiпоглiкемiчна.

     Коматознi стани належать до гострих ускладнень ЦД.

     До пiзнiх ускладнень ЦД вiдносять дiабетичнi  макро- та мiкроангiопатiї, нейропатiї, ураження кiсток, суглобiв, лiпоїдний некробiоз, синдроми Морiака, Нобекура та iншi.

     До ускладнень ЦД належать певнi неспецифiчнi ураження (пiодермiя, фурункульоз, вульвiт, баланiт, сечова iнфекцiя, кандидоз, туберкульоз та iншi).

     Цукровий дiабет може поєднуватися з iншими захворюваннями (панкреатит, муковiсцидоз, ендокринопатiї та iн.).

      

     Таким чином, в клiнiчному дiагнозi явного цукрового дiабету вказують тип захворювання, тяжкiсть, фазу процесу, наявнiсть ускладнень та поєднання  з iншими захворюваннями.

      

     Клiнiка

     Клiнiчнi прояви ЦД багато в чому залежать вiд вiку дитини та стадiї захворювання на перiод його виявлення.У бiльшостi дiтей вiдзначається гострий початок. Нерiдко вони поступають в стацiонар в пре- та коматозному станах. Iнодi ЦД виявляється при диспансеризацiї дiтей та при обстеженнi пiсля перенесених iнтеркурентних захворювань.

     Основними симптомами ЦД у дiтей є полiурiя, полiдипсiя, полiфагiя, втрата маси тiла, сухiсть та сверблячка шкiри та слизових оболонок (зовнiшнiх генiталiй), нiчне (iнодi i денне) нетримання сечi. Добовий дiурез може досягати 4-5 л, сеча безколiрна, з високою питомою вагою за рахунок цукру, що видiляється. Звертає увагу нiчна полiурiя та нетримання сечi, якi супроводжують значну полiурiю. Внаслiдок зневоднення органiзму виникає полiдипсiя, яка звертає на себе увагу особливо в нiчнi години. Патогномонiчною ознакою ЦД у дiтей, особливо на момент його манiфестацiї, є втрата маси тiла на фонi пiдвищеного апетиту.

     При розвитку декомпенсацiї дiабету, в стадiї кетоацидозу апетит у дiтей знижується, навiть до анорексiї. В цьому станi у дiтей виявляється псевдоабдомiнальний синдром – болi в животi, нудота, блювота, якi можуть розцiнюватися як симптоми хiрургiчної патологiї.

     В основному, для дiтей характерний швидкий розвиток захворювання. Але iнодi за кiлька тижнiв або мiсяцiв (при бiльш повiльному розвитку) до манiфестацiї дiабету i появи основних скарг з'являється ряд неспецифiчних симптомiв. В цей час погiршується загальний стан дитини, спостерiгаються швидка втомлюванiсть, слабкiсть, нездужання, дражливiсть, головнi болi, погiршення сну, бiль у ногах, ослаблення пам'ятi, знижується успiшнiсть у школi.

     Манiфестацiї класичних симптомiв ЦД можуть передувати гнiйничковi та грибковi ураження шкiри, стоматити, гiнгiвiти, порушення смакової чутливостi, зору, спонтаннi гiпоглiкемiї. Останнi вiдображують дисфункцiю β-клiтин пiдшлункової залози в перiод доклiнiчних стадiй ЦД. Через 1-6 мiсяцiв у бiльшостi дiтей з'являються класичнi симптоми захворювання. Одним iз раннiх симптомiв є рiзке схуднення.

     При ЦД у дiтей уражуються всi органи та системи. Змiни шкiрних покривiв проявляються сухiстю, лущенням, особливо на долонях та пiдошвах; на волосистiй частинi голови може з'являтися суха себорея. Характернi дерматит, гнiйничковi ураження. При декомпенсацiї, особливо при кетозi на щоках, вилицях, надбрiвних дугах, пiдборiддi з'являється характерний рум'янець – дiабетичний рубеоз. Вiн пов'язаний з парезом шкiрних капiлярiв у зв'язку з гiперглiкемiєю. Iнодi виявляється жовтушне забарвлення шкiри долонь, пiдошов, носогубного трикутника (ксантоз), що пов'язано iз вiдкладанням каротину в роговому шарi шкiри внаслiдок порушення його перетворення в печiнцi у вiтамiн А. Тургор шкiри знижений, особливо при вираженому зневодненнi.

     У дiтей може траплятися рiдке ураження шкiри – лiпоїдний некробiоз у виглядi неправильної форми, часто симетричних рожево-фiолетових бляшок. Типовим мiсцем локалiзацiї його є зовнiшня поверхня гомiлки, але може виявлятися i на iнших дiлянках шкiри – стегнах, животi, плечах. Лiпоїдний некробiоз бiльш характерний для тривалого ЦД з частими декомпенсацiями.

     Слизова оболонка порожнини рота, губи сухi, яскраво червоного кольору, в кутах рота – заїди, подразнення; може розвиватися плiснявка, стоматит.

     З боку серцево-судинної системи змiни виявляються лише при вираженiй декомпенсацiї i характеризуються тахiкардiєю, ослабленням тонiв серця, функцiональними шумами. На ЕКГ – змiни метаболiчного характеру.

     При ЦД у дiтей часто в патологiчний процес залучається печiнка, збiльшення якої залежить вiд ступеня порушення метаболiзму та супутньої патологiї (гепатит, холецистит, дискiнезiя жовчевих шляхiв). Гепатомегалiя при ЦД пов'язана з жировою iнфiльтрацiєю; при досягненнi компенсацiї захворювання розмiри печiнки нормалiзуються. Можуть визначатися змiни з боку шлунково-кишкового тракту у виглядi хронiчного гастриту, ентероколiту, колiту, в розвитку яких певна роль надається мiкроангiопатiї, нейропатiї та аутоiмунним процесам.

     Дебют ЦД в пубертатному перiодi у дiвчаток може супроводжуватися порушенням менструального циклу частiше у виглядi олiго- та аменореї.

     Органи дихання  при ЦД у дiтей уражуються рiдко.

     До специфiчних клiнiчних проявiв  ЦД у дiтей належать синдроми Нобекура та Морiака. Для синдрому Морiака характернi затримка росту, надлишкове вiдкладання жиру на грудях, животi, стегнах, обличчi, шиї; гепатомегалiя. В пубертатному вiцi спостерiгається затримка статевого розвитку. Синдрому Нобекура властивi вiдставання в ростi i статевому розвитку, жирова iнфiльтрацiя печiнки у дiтей iз зниженою масою тiла. Для обох синдромiв характерна наявнiсть дiабетичних ангiопатiй. захворювання шляхом правильно органiзованого дiєтичного режиму, усунення

     Синдроми Морiака та Нобекура, в основному, спостерiгаються у дiтей, якi або захворiли в ранньому вiцi, i ЦД мав дуже лабiльний перебiг, або коли захворювання було часто i тривало некомпенсованим.

     Характерним для ЦД, в тому числi, у дiтей, є розвиток судинних ускладнень (макро- та мiкроангiопатiй), уражень нервової системи, кiсток, суглобiв. Саме наявнiсть ускладнень ЦД (ретинопатiя, нефропатiя, ангiопатiї нижнiх кiнцiвок, гепатопатiя, енцефалопатiя та iн.) визначає прогноз захворювання. Дiабетичнi ангiопатiї можуть бути причиною iнвалiдизацiї та смертностi хворих на ЦД. Розвиток ангiопатiй залежить вiд тривалостi дiабету, його перебiгу, рiвня контролю захворювання.

     Перебiг ЦД в рiзнi вiковi перiоди має свої особливостi.

      Особливостi клiнiки цукрового дiабету у немовлят

     Розпiзнавати ЦД у немовлят важко, тому що спрага та полiурiя можуть бути пропущенi. В цих випадках дiабет дiагностується в станi прекоми та коми.

     Видiляють 2 клiнiчних варiанти дебюту ЦД у немовлят. У одних захворювання виникає раптово, з рiзким зневодненням, блювотою, швидким погiршенням стану i розвитком дiабетичної коми. Стан схожий на токсико-септичне захворювання.

     В iнших випадках можливе поступове погiршення стану. Спостерiгається прогресуюча втрата маси тiла або вiдсутнiсть її збiльшення при нормальному i навiть пiдвищеному апетитi, спрага. Дiти неспокiйнi, жадiбно беруть груди, соску, заспокоюються пiсля пиття. Характернi зниження тургору шкiри, сухiсть, фурункули, абсцеси, попрiлостi, особливо в дiлянцi зовнiшнiх статевих органiв.

     Внаслiдок зниження iмунiтету часто приєднується вiрусна або бактерiальна iнфекцiя, нерiдко гнiйна. Батьки звертають увагу на як би "накрохмаленi" пелюшки пiсля висихання сечi, липкi плями на пiдлозi пiсля попадання сечi.

     Особливостi клiнiки цукрового дiабету у дiтей молодшого вiку.

     Цукровий дiабет у дiтей молодшого вiку характеризується бiльш гострим початком. Класичнi симптоми, як правило, значно вираженi, нерiдко пiд час дебюту швидко розвивається кетоацидоз. Захворювання часто дiагностують в станi прекоми та коми.

     Дослiдженнями виявлено, що у дiтей з дебютом дiабету до 5 рокiв вiдзначається швидке виснаження  ендогенної секрецiї iнсулiну, бiльш низький рiвень С-пептиду, менша частота часткової та повної ремiсiї.

     У дiтей молодшого вiку захворювання характеризується вираженою нестабiльнiстю, схильнiстю до частих гiпоглiкемiчних станiв та кетозу, пiдвищенням чутливостi до iнсулiну. Уникнути гiпоглiкемiї у маленьких дiтей важко з причини неможливостi регулювати апетит та фiзичну активнiсть. Навiть при адекватному контролi дiабету спостерiгаються легкi та середньої важкостi гiпоглiкемiї. Їх клiнiка атипова, характеризується неспокоєм, некерованою поведiнкою, блювотою при годуваннi солодкою їжею. Така симптоматика обов'язково потребує контролю рiвня глiкемiї.

     Тяжкi гiпоглiкемiї у маленьких дiтей можуть спричинювати неврологiчнi порушення.

     У дiтей перших рокiв життя частiше, нiж в популяцiї, виявляється синдром порушеного всмоктування (мальабсорбцiї). Клiнiчними проявами синдрому у дiтей з дiабетом є збiльшення розмiрiв живота, метеоризм, затримка росту, гiпотрофiя на фонi полiфагiї. Кишкова дисфункцiя проявляється у виглядi частих, неоформлених, неперетравлених випорожнень, збiльшення їх об'єму, iнодi болей в животi.

     В кровi визначається високий рiвень загальних лiпiдiв, фосфолiпiдiв, триглiцеридiв, НЕЖК, значне пiдвищення рiвня трипсину; за даними лiпiдограми випорожнень – стеаторея. При УЗД пiдшлункової залози у цих дiтей виявленi змiни її структури, що свiдчать про реактивний панкреатит.

     Доведено, що причинами розвитку синдрому мальабсорбцiї є панкреатична недостатнiсть, порушення функцiї печiнки, дисбактерiоз кишечнику, ферментативна недостатнiсть тонкої кишки. Крiм того, синдром мальабсорбцiї при ЦД може бути проявом автономної нейропатiї.

     Перебiг ЦД у дiтей умовно можна подiлити на перiоди:

     ·        початковий перiод або дебют цукрового дiабету.

     ·        ремiсiя

     ·        прогресування дiабету

     ·        лабiльний перебiг пре- та пубертатного перiоду

     ·        стабiльний перiод, що спостерiгається пiсля перiоду статевого дозрiвання.

Для початкового перiоду характернi клiнiчнi прояви та лабораторнi ознаки манiфестного дiабету, що дозволяє поставити дiагноз цукрового дiабету i призначити iнсулiнотерапiю Поступово на фонi лiкування iнсулiном початковий перiод переходить у ремiсiю. Цей перiод називають також "медовим мiсяцем". Вiн характеризується покращенням стану та нормалiзацiєю лабораторних показникiв. Потреба в iнсулiнi зменшується, для досягнення компенсацiї дiти потребують iнсулiну менше 0,5 ОД/кг маси тiла на добу. Iнодi потреба в iнсулiнi зникає. Це пояснюють тим, що iнсулiнотерапiя знижує навантаження на β-клiтини, на їх поверхнi з'являється менше антигенiв. Деструкцiя значної кiлькостi β-клiтин (80-95%) стимулює пролiферацiю та диференцiювання клiтин-попередникiв. Iнсулiн в певнiй мiрi гальмує аутоiмунний процес i дає можливiсть β-клiтинам працювати без перенавантаження. На даному етапi секрецiя ендогенного iнсулiну ще здатна забезпечити компенсацiю вуглеводного обмiну у дитини.

     Ремiсiя пiсля початкового перiоду спостерiгається не у всiх дiтей. Приблизно у 30% дiтей та пiдлiткiв розвивається часткова ремiсiя. Тривалiсть перiоду ремiсiї iндивiдуальна, залежить вiд багатьох причин i коливається вiд кiлькох тижнiв до кiлькох мiсяцiв. У дiвчаток вiн бiльш короткий, нiж у хлопчикiв. В перiод ремiсiї необхiдно дотримуватися дiєти, режиму, продовження iнсулiнотерапiї в дозах вiдповiдно стану, iнодi в мiкродозах, щоб не виснажувати β-клiтини. Можливе застосування в цей перiод пероральних цукрознижуючих препаратiв (в основному бiгуанiдiв).

     Дослiдженнями виявлено, що залишкова iнсулiнова секрецiя у бiльшостi дiтей з ЦД 1 типу зберiгається протягом 2-х рокiв.

     Пiсля ремiсiї настає перiод прогресування дiабету з усiма його клiнiчними характеристиками, якi типовi для дiтей.

     Якщо захворiла дитина в пре- або пубертатному вiцi, видiляють нестабiльний перiод перебiгу цукрового дiабету. Вiдзначається схильнiсть до гiпоглiкемiй та кетоацидозу. Коливання рiвнiв глiкемiї та глюкозурiї можуть спостерiгатися незалежно вiд корекцiї дози iнсулiну.

     Лабiльний перебiг ЦД у дiтей в пре- та пубертатний перiод обумовлена нестабiльнiстю нейрогуморальної регуляцiї та напруженiстю обмiнних процесiв у зв'язку з iнтенсивним ростом та розвитком. Зростають анаболiчнi процеси, внаслiдок фiзiологiчних особливостей  цього перiоду збiльшується видiлення контрiнсулярних гормонiв. Все це пiдвищує потребу в iнсулiнi, може виявлятися iнсулiнорезистентнiсть. На перебiг захворювання у пiдлiткiв значно впливає також емоцiональний фактор.

     Пiсля перiоду статевого дозрiвання перебiг ЦД стає бiльш стабiльним.

     Таким чином, особливостi перебiгу цукрового дiабету у дiтей такi:

     ·        етiологiчнi фактори;

     ·        гострий початок, швидкий розвиток клiнiчних симптомiв;

     ·        виникає внаслiдок абсолютної iнсулiнової недостатностi i потребує iнсулiнотерапiї;

     ·        лабiльний перебiг;

     ·        схильнiсть до кетоацидозу;

     ·        тяжка форма;

     ·        клiнiчнi синдроми Морiака та Нобекура;

     ·        деякi клiнiчнi симптоми, що не спостерiгаються у дорослих (нiчне нетримання сечi тощо);

     ·        перiоди перебiгу уперше виявленого цукрового дiабету (початковий, ремiсiї та iн.).

      

Дiагностика цукрового дiабету

     Дiагноз цукрового дiабету у дiтей установлюється на пiдставi типових клiнiчних симптомiв – полiурiї, полiдипсiї, сухостi слизової порожнини рота та шкiри, слабкiсть, швидкого зниження маси тiла i пiдтверджується наявнiстю гiперглiкемiї, глюкозурiї, у деяких – кетоацидозу.

     Гiперглiкемiя – основна ознака ЦД 1 типу у дiтей. Нормальний вмiст глюкози в капiлярнiй кровi натще, визначений глюкозооксидазним або ортотолуiдиновим методом, складає 3,33-5,55 ммоль/л; цукру (метод Хагедорна Йєнсена) – 3,89-6,66 ммоль/л. Iснують незначнi вiдмiнностi в рiвнi глiкемiї натще в залежностi вiд вiку дiтей. У новонароджених вiн коливається вiд 1,6 до 4,0 ммоль/л, у немовлят 2,78-4,4 ммоль/л, у дiтей раннього вiку – вiд 3,3 до 5,0 ммоль/л, у школярiв – вiд 3,3 до 5,5 ммоль/л (I.I.Дєдов та спiвавт., 2002).

     При наявностi клiнiчних симптомiв захворювання та рiвнi глюкози натще бiльше 6,1 ммоль/л або вибiрково протягом доби – 11,1 ммоль/л в капiлярнiй кровi дiагноз цукрового дiабету не викликає сумнiву, i в допомiжних дослiдженнях немає необхiдностi. В сумнiвних випадках при наявностi або вiдсутностi характерної клiнiки та глiкемiї натще в межах 5,6-6,1 ммоль/л необхiдно провести оральний глюкозотолерантний тест (ОГТТ).

     Перед проведенням тесту протягом кiлькох днiв не обмежується вживання вуглеводiв, активнi фiзичнi дiї знижуються, не менше, як за 10-16 годин до нього обстежуваний має голодувати. В день проведення ОГТТ визначається рiвень глiкемiї натще, пiсля чого дитина випиває глюкозу, розчинену в 200-250 мл води з розрахунку 1,75 г сухої речовини на 1 кг фактичної маси тiла (не бiльше 75 г). Розчин глюкози випивається за 2-5 хв. (можна добавити сiк лимону або лимонну кислоту), пiсля чого через 2 години повторно визначається рiвень глiкемiї. Оцiнюється рiвень глюкози в кровi натще та через 2 години пiсля навантаження глюкозою.

     Запропонованi новi дiагностичнi критерiї ЦД, якi представленi в таблицi 1.

Таблиця 1. Дiагностичнi критерiї цукрового дiабету та iнших категорiй гiперглiкемiї

Час проведення тесту

Вмiст глюкози в кровi (ммоль/л)

Капiлярна кров

Плазма

Здоровi

     Натще

£5,5

<6,1

     Через 2 години пiсля навантаження глюкозою

<7,8

<7,8

Цукровий дiабет

     Натще

³ 6,1

³ 7,0

     Через 2 години пiсля навантаження глюкозою

³11,1

³11,1

Порушена толерантнiсть до глюкози

     Натще

<6,1

<7,0

     Через 2 години пiсля навантаженн`я глюкозою

7,8-11,1

7,8- 11,1
Порушена глiкемiя натще

     Натще

5,6-6,1

6,1-7,0

     Через 2 години пiсля навантаження глюкозою

<7,8

<7,8

      

     Нормальний вмiст глюкози плазми натще – до 6,1 ммоль/л, цiльної капiлярної кровi– до 5,5 ммоль/л.

     Показники рiвня глюкози плазми натще вiд 6,1 до 7,0 ммоль/л та капiлярної кровi – вiд 5,6 до 6,1 ммоль/л вiдносять до порушеної глiкемiї натще, що потребує проведення ОГТТ.

     Якщо рiвень глюкози плазми натще перевищує 7,0 ммоль/л, а капiлярної кровi 6,1 ммоль/л, можна поставити попереднiй дiагноз цукрового дiабету, який повинен бути пiдтверджений повторним визначенням вмiсту глюкози в кровi.

     Нормальна толерантнiсть до глюкози характеризується рiвнем глюкози в плазмi та капiлярнiй кровi через 2 години пiсля навантаження глюкозою менше 7,8 ммоль/л.

     Рiвень глюкози в плазмi та капiлярнiй кровi через 2 години пiсля навантаження глюкозою вiд 7,8 до 11,1 ммоль/л свiдчить про порушену толерантнiсть до глюкози.

     Якщо рiвень глiкемiї через 2 години пiсля навантаження глюкозою перевищує 11,1 ммоль/л, можна поставити попереднiй дiагноз цукрового дiабету. Дiагноз повинен бути пiдтверджений повторним визначенням гiперглiкемiї в iншi днi.

     Пiдвищення рiвня глюкози в плазмi натще вiд 6,1 до 7,0 ммоль/л, в капiлярнiй кровi – вiд 5,6 до 6,1 ммоль/л та рiвнi глiкемiї в плазмi i капiлярнiй кровi через 2 години пiсля навантаження глюкозою менше 7,8 ммоль/л (не перевищує норму) трактують як порушення глiкемiї натще.

     Таким чином, дiагноз цукрового дiабету може бути установлений при пiдвищеннi рiвня глюкози в плазмi кровi натще до 7,0 ммоль/л та вище, в капiлярнiй кровi – до 6,1 ммоль/л та вище або через 2 години пiсля навантаження глюкозою – до 11,1 ммоль/л та вище i в плазмi, i в капiлярнiй цiльнiй кровi. При вiдсутностi симптомiв цукрового дiабету дiагноз можна поставити тiльки на пiдставi повторного визначення гiперглiкемiї в iншi днi.

     Вмiст глюкози в кровi визначають на бiохiмiчних аналiзаторах або експрес-методами за допомогою портативних глюкометрiв. Останнi дозволяють здiйснювати постiйний контроль за станом вуглеводного обмiну у хворих.

     Глюкозурiя. В нормi глюкоза в сечi вiдсутня.При пiдвищеннi рiвня глюкози в кровi вище 8,8 ммоль/л з'являється глюкозурiя. У дiтей короткочасна глюкозурiя може спостерiгатися при уживаннi великої кiлькостi солодощiв, стресах. Такi дiти потребують додаткового обстеження з проведенням ОГТТ та спостереження. Глюкозурiя може визначатися при нормальному рiвнi глюкози в кровi внаслiдок зниження порогу прохiдностi канальцiв нирок для глюкози (нирковий дiабет). Вона може бути причиною порушення реабсорбцiї глюкози в ниркових канальцях (спадковий синдром Де Тонi-Дебре-Фанконi та iн.). Глюкозурiя у дiтей може виявлятися при захворюваннях нирок, природжених ферментопатiях та iнших станах.

     Таким чином, глюкозурiя не завжди свiдчить про наявнiсть ЦД. Тому при виявленнi глюкозурiї слiд визначати вмiст глюкози в кровi.

     Для визначення глюкозурiї використовують дiагностичнi тест-смужки "Глюкотест", "Клiнiстiкс", "Дiабур-тест 5000". Кiлькiсний вмiст глюкози в сечi визначається за характером забарвлення смужки. Для точного кiлькiсного визначення  глюкози застосовують поляриметричний метод.

     Кетонурiя або ацетонурiя. Наявнiсть кетонових тiл в сечi свiдчить про декомпенсацiю ЦД. Кетонурiя у дiтей без дiабету може траплятися при iнфекцiйних захворюваннях з високою температурою, при голодуваннi, особливо в ранньому вiцi, дiєтi з високим вмiстом жиру.

     Для швидкого визначення кетонових тiл в сечi використовують дiагностичнi тест-смужки "Кетостiкс", "Кетофан" та iн. Ступiнь кетозу оцiнюють за iнтенсивнiстю забарвлення смужки в порiвняннi зi шкалою.

     Глiкозильований гемоглобiн та iншi глiкозильованi бiлки. Глiкозильований гемоглобiн (глiкогемоглобiн, глiкiльований гемоглобiн, НвА1с) визначають з метою виявлення порушень вуглеводного обмiну протягом останнiх 3-х мiсяцiв. Його рiвень у хворих на ЦД у 2-3 рази перевищує норму (6,5±1,5%). Швидкiсть глiкозилювання i кiлькiсть НвА1с залежить вiд величини та тривалостi гiперглiкемiї. Визначення рiвня НвА1с має важливе значення для дiагностики ЦД у дiтей та контроля лiкування хворих.

     Для виявлення порушень вуглеводного обмiну визначають також iншi глiкозильованi бiлки. Рiвень фруктозамiну вiдображує стан вуглеводного обмiну за попереднi 1-3тижнi.

      Недолiком методiв визначення вмiсту НвА1с, фруктозамiну є те, що не можуть бути використанi для короткострокового контролю за станом вуглеводного обмiну у хворих пiсля змiни режиму iнсулiнотерапiї та iнших видiв лiкування. З цiєю метою запропонованi новi методи контролю глiкемiї у хворих на ЦД. Визначення вмiсту глiкозильованого фiбриногену в кровi (перiод напiврозпаду 4 днi) вiдображує стан вуглеводного обмiну за бiльш короткий перiод, нiж НвА1с або фруктозамiн.

     Вмiст глiкозильованого альбумiну в сироватцi кровi вiдображує рiвень глiкемiї за попереднi 7 днiв.

     Аутоантитiла до антигенiв β-клiтин.  Найбiльш вивченi антитiла до острiвцевих клiтин, iнсулiну та глютаматдекарбоксилази. Вони виявляються у 80-95% хворих з уперше виявленим ЦД 1 типу. Якщо антитiла вiдсутнi, або виявляються у низькому титрi, це може свiдчити про загибель майже всiх клiтин i замiщення їх сполучною тканиною.

     С-пептид. Для оцiнки функцiонального стану β-клiтин острiвцiв пiдшлункової залози та диференцiальної дiагностики ЦД 1 та 2 типу визначають рiвень С-пептиду в сироватцi кровi радiоiмунологiчним методом. Рiвень С-пептиду є маркером залишкової iнсулiнової секрецiї у хворих на ЦД. У здорових вiн складає 0,28-1,32 пг/мл.

     При ЦД 1 типу вмiст С-пептиду знижений або не визначається.

     Пiсля стимуляцiї (глюкозою, глюкагоном та iн.) у хворих на ЦД 1 типу рiвень С-пептиду не пiдвищується, а при ЦД 2 типу – значно зростає.

      

 

Лiкування ЦД у дiтей та пiдлiткiв

     Основною та обов'язковою умовою лiкування дiтей  та пiдлiткiв з ЦД 1 типу є максимально можлива нормалiзацiя порушених обмiнних процесiв та енергетичного балансу з метою забезпечення нормального росту, розвитку, психосоцiального стану, профiлактики специфiчних ускладнень.

      

     Лiкування ЦД 1 типу у дiтей включає такi основнi фактори:

     ·        дiєта

     ·        iнсулiнотерапiя

     ·        дозоване фiзичне навантаження

Iнсулiнотерапiя

     У зв'язку з абсолютною iнсулiновою недостатнiстю при ЦД 1 типу замiсна iнсулiнотерапiя є основним методом його лiкування у дiтей.

     Впровадження базисно-болюсного режиму iнсулiнотерапiї дозволяє  максимально можливо iмiтувати фiзiологiчну секрецiю ендогенного iнсулiну.

     У фiзiологiчних умовах секрецiя iнсулiну складається з 2-х компонентiв: базальної (постiйної) секрецiї для пiдтримання основного обмiну та посиленої у вiдповiдь на посталiментарну гiперглiкемiю або пiдвищення глiкемiї на дiю iнших стимулiв (викид контрiнсулярних гормонiв на стрес).

     В здоровому органiзмi нормоглiкемiя забезпечується швидкою адекватною секрецiєю iнсулiну та його коротким перiодом напiвжиття.

     У хворих на ЦД механiзм досягнення нормоглiкемiї при застосуваннi екзогенного iнсулiну вiдрiзняється вiд здорових. Вiн залежить вiд швидкостi усмоктування його з пiдшкiрного депо, а також вiд порушення у хворих синтезу глiкогену в печiнцi i зниження його запасiв. Тому призначення замiсної iнсулiнотерапiї являє складну проблему практичної дiабетологiї.

     Характеристика препаратiв iнсулiну. Сучаснi препарати iнсулiну в залежностi вiд походження розподiляють на групи: людськi та твариннi (свинячi, яловичi). Останнi вiдрiзняються вiд людського амiнокислотними залишками.

     За принципом та ступенем очищення iнсулiну вiд домiшок розрiзняють такi групи препаратiв:

     ·        "традицiйнi", отриманi з пiдшлункових залоз рiзних тварин, мiстять велику кiлькiсть домiшок, мають високу iмуногеннiсть i обумовлюють можливiсть розвитку ускладнень iнсулiнотерапiї. Максимальна iмуногеннiсть у яловичих iнсулiнiв.

     ·        монопiковi – високоочищенi iнсулiни, мають один "пiк", мiстять мало домiшок за рахунок фiльтрацiї iнсулiну на гелi, пiсля багаторазової його кристалiзацiї;

     ·        монокомпонентнi, якi характеризуються найнижчою iмуногеннiстю завдяки високому ступеню очищення (99%) за допомогою молекулярного сита та iонообмiнної хроматографiї на ДЕАЕ-целюлозi.

     Застосування препаратiв людського iнсулiну в клiнiцi почалося з 1981 року. В теперiшнiй час виробництво людських iнсулiнiв здiйснюється двома способами:

     -         шляхом ферментативної обробки свинячого iнсулiну – напiвсинтетичний iнсулiн;

     -         методом генноiнженерної технологiї – бiосинтетичний iнсулiн.

     На вiдмiну вiд напiвсинтетичного бiосинтетичному iнсулiну властивi висока чистота, бiологiчна сумiснiсть та безпечнiсть, тому людськi генноiнженернi iнсулiни повиннi мати перевагу при виборi препарату для лiкування дiтей. Їх призначення є оптимальним не тiльки для лiкування ЦД, але й профiлактики судинних ускладнень.

     Серед великої кiлькостi препаратiв iнсулiну бiльше, нiж 85% їх виробництва припадає на рахунок таких провiдних фармацевтичних компанiй, як Елi Лiллi (США), Ново Нордiск (Данiя) та Хьохст (Нiмеччина, концерн Авентiс). З 1999 року в Українi на ЗАТ "Iндар" почалося власне вiтчизняне виробництво препаратiв iнсулiну. В результатi досягнення значного прогресу в очищеннi промислового iнсулiну одержанi високої чистоти (98%) монопiковi та звiльненi вiд домiшок (на 99%) монокомпонентнi препарати iнсулiну.

     За останнi роки з'явилися новi препарати iнсулiну ультракороткої дiї – НовоРапiд (Ново Нордiск) та Хумалог (Елi Лiллi). Це швидкодiючi аналоги iнсулiну, якi одержанi в результатi модифiкацiї форми людського iнсулiну. Це дає можливiсть вводити данi аналоги iнсулiну безпосередньо перед прийманням їжi i навiть пiсля нього.

     Препарати iнсулiну розподiляються на групи згiдно з тривалiстю дiї:

     ·        iнсулiни ультракороткої дiї (аналоги iнсулiну);

     ·        iнсулiни короткої дiї;

     ·        iнсулiни середньої тривалостi дiї;

     ·        iнсулiни тривалої дiї.

     Фармакокiнетична характеристика iнсулiнiв представлена у таблицi 2.

Таблиця 2. Фармакокiнетична характеристика препаратiв iнсулiну

Препарат iнсулiну

Фiрма-виробник

Початок дiї

Пiк дiї, год.

Тривалiсть дiї, год.

Iнсулiни ультракороткої дiї

     НовоРапiд

     Ново Нордiск

     10-20 хв.

     1-3

     3-5

     Хумалог

     Елi Лiллi

     0-15 хв.

     1

     3,5-4

Iнсулiни короткої дiї

     Актрапiд НМ, МС

     Ново Нордiск

     0,5-1 год.

     1-3

     6-8

     Хумулiн регуляр

     Елi Лiллi

     0,5-1 год.

     1-3

     6-8

     Iнсуман рапiд

     Авентiс

     0,5 год.

     1-4

     7-9

     Берлiнсулiн Н нормаль

     Берлiн-Хемi

     10-15 хв.

     1-3

     6-8

     Монодар

     Iндар

     0,5 год.

     1-2

     5-8

     Хумодар Р

     Iндар

     0,5 год.

     1-2

     5-8

Iнсулiни середньої тривалостi дiї

     Протафан МС, НМ

     Ново Нордiск

     1-2 год.

     4-12

     до 24

     Хумулiн НПХ

     Елi Лiллi

     1-2 год.

     4-12

     17-22

     Хумулiн Л

     Елi Лiллi

     2,5 год.

     4-16

     24

     Iнсуман базал

     Авентiс

     1год.

     3-4

     11-20

     Берлiнсулiн Н базаль

     Берлiн-Хемi

     30-45 хв.

     2-10

     18-20

     Берлiнсулiн Н нормаль

     Берлiн-Хемi

     1 год.

     3-6

     10-12

     Мiкстард

     Ново Нордiск

     0,5 год.

     2-8

     24

     Монодар Б

     Iндар

     1 год.

     3-4

     11-20

     Монодар К 15

     Iндар

     30-40 хв.

     1,5-3

     12-18

     Монодар К 30

     Iндар

     30-40 хв.

     1-3

     12-16

     Монодар К 50

     Iндар

     20 хв.

     1-3

     6-10

     Монотард НМ

     Ново Нордiск

     2,5 год.

     7-15

     24

     МК Суiнсулiн-лонг

     Iндар

     1-1,5 год.

     5-7

     12-16

     Хумодар Б

     Iндар

     1 год.

     3-4

     11-20

     Хумодар К 15

     Iндар

     30-45 хв.

     1,5-3

     12-18

     Хумодар К 25

     Iндар

     30-45 хв.

     1,5-3

     12-18

     Хумодар К 50

     Iндар

     30 хв.

     1-3

     6-10

Iнсулiни тривалої дiї

     Хумулiн ультраленте

     Елi Лiллi

     3 год.

     3-18

     24-28

     Ультратард НМ

     Ново Нордiск

     4 год.

     8-24

     28

     Ультратард МС

     Ново Нордiск

     4 год.

     10-20

     24-28

     МК Суiнсулiн-

     ультралонг

     Iндар

     8-9 год.

     12-18

     30-36

     Фармасулiн HL

     Фармак

     2,5 год.

     4-16

     24

      

     Iнсулiни випускаються у флаконах та картриджах. Останнi являють собою склянi контейнери мiсткiстю 1,5 та 3,0 мл, якi використовують для спецiальних шприцiв-ручок. Iнсулiновi шприц-ручки компактнi, не потребують стерилiзацiї, простi в застосуваннi, гарантують точнiсть дози та безпечнiсть проведення iн'єкцiї, дають можливiсть швидко зробити її в будь-яких умовах. Це значно полегшує життя дитини, хворої на цукровий дiабет. Крiм того, шприц-ручка забезпечена спецiальною тонкою голкою з подвiйною лазерною заточкою, що робить iн'єкцiю iнсулiну майже безболiсною (вiдео 1).

     Концентрацiя iнсулiну в картриджi 100 МО/мл. Їх можна використовувати також для iн'єкцiї одноразовим iнсулiновим шприцем для даної концентрацiї.

     Шприци-ручки, якi випускаються рiзними фiрмами-виробниками, схожi за принципом дiї i розрiзняються за об'ємом картриджу з iнсулiном, максимальною дозою, що одномоментно вводиться, та шагом дозатора.

     В теперiшнiй час фiрма "Ново-Нордiск" випускає шприц-ручки "Новопен-1", "Новопен-2" (картриджи iнсулiну об'ємом по 1,5 мл) та "Новопен-3" (картриджи iнсулiну об'ємом по 3 мл); фiрма "Хюст" випускає шприц-ручки "Оптiпен-1", "Оптiпен-2" та "Оптiпен-4 (картриджи iнсулiну об'ємом по 3 мл); фiрма "Берлiн-Хемi" - "Берлiнпен-1" та "Берлiнпен-2" (картриджи iнсулiну об'ємом по 1,5 мл); фiрма "Елi-Лiллi" - "Лiллiпен" та разом з фiрмою "Бектон-Дiкенсон" - "Б-Д пен" (картриджи iнсулiну об'ємом по 1,5 мл). Користуються також шприцами-ручками росiйського виробництва - "Кристал-3" (картриджи iнсулiну об'ємом по 3 мл), "Iнсулпен" та "Iнсулпен-2". Двi останнi шприц-ручки дозволяють використовувати флакони iнсулiну, що полегшує проведення лiкування. Концентрацiя iнсулiну у флаконах, якi використовують в Українi, може бути 40 або 100 МО/мл. Такий iнсулiн вводиться одноразовим iнсулiновим шприцем з маркiровкою концентрацiї iнсулiну. Необхiдно, щоб концентрацiя iнсулiну, яка зазначена на шприцi, вiдповiдала  концентрацiї його у флаконi (або в картриджi).

     Препарати iнсулiну короткої дiї вводять пiдшкiрно, внутрiшньом'язово та внутрiшньовенно; препарати пролонгованої дiї - тiльки пiдшкiрно та внутрiшньом'язово. При внутрiшньовенному введеннi початок дiї iнсулiну найшвидший, а тривалiсть дiї найкоротша.

     При пiдшкiрному введеннi iнсулiн найшвидше усмоктується  з пiдшкiрної клiтковини живота. З клiтковини спини iнсулiн усмоктується дуже повiльно. Пiдвищення температури тiла, м'язове навантаження, масаж мiсць iн'єкцiї прискорюють усмоктування iнсулiну, а при використаннi iнсулiну безпосередньо з холодильника воно сповiльнюється. Препарати iнсулiну слiд вводити на одну й ту ж глибину, з однаковою швидкiстю; необхiдно змiнювати мiсця iн'єкцiй, дотримуючись при цьому певної послiдовностi.

     Застосування iнсулiнотерапiї може супроводжуватися ускладненнями. До основних побiчних реакцiй належать: гiпоглiкемiчнi стани, iнсулiновi лiподистрофiї, алергiя до iнсулiну, iнсулiновi набряки, iнсулiнорезистентнiсть, хронiчне передозування iнсулiну (синдром Сомоджi). Пiсля переходу на бiльш якiснi iнсулiни частота ускладнень iнсулiнотерапiї значно зменшилася.

     Доза iнсулiну. Метою iнсулiнотерапiї є досягенння можливо найбiльш повної компенсацiї всiх метаболiчних порушень. Потреба в iнсулiнi пiсля панкреатектомiї у дорослих складає 0,6-0,8 ОД/кг маси тiла.

     На першому роцi захворювання потреба дитини  в екзогеному iнсулiнi складає 0,25-0,5 ОД/кг маси тiла на добу. В перiод ремiсiї вона знижується до мiнiмальної - 0,1-0,2 ОД/кг маси тiла. Навiть при наявностi стiйкої компенсацiї вуглеводного обмiну на фонi збалансованої дiєти доцiльно призначення невеликих доз iнсулiну з метою збереження залишкової секрецiї iнсулiну  на бiльш тривалий перiод. Ремiсiя триває вiд кiлькох тижнiв до кiлькох мiсяцiв, iнодi до 1 року.

     В мiру збiльшення часу вiд початку дiабету потреба в iнсулiнi зростає до 1 ОД/кг, iнодi до 1,2 ОД/кг/добу.

     На думку бiльшостi дiабетологiв, адекватна середньодобова доза iнсулiну складає 0,6-0,8 ОД/кг/добу. Саме на цих дозах iнсулiну у бiльшостi дiтей при багатократних iн'єкцiях досягається стан компенсацiї (Е.П.Касаткiна, 1996).

     Рiзнi стресовi ситуацiї, iнфекцiї, iнтоксикацiї, перiоди посиленого росту та статевого розвитку потребують збiльшення середньодобової дози до 1-1,5, iнодi 2 ОД/кг/добу. Надалi доза iнсулiну знижується до 1 ОД/кг/добу.

     При декомпенсацiї ЦД 1 типу потреба в iнсулiнi може досягати 2-2,5 ОД/кг/добу i бiльше з наступним зниженням дози.

     При переведеннi хворого на лiкування пролонгованими препаратами iнсулiну доза його повинна бути пiдвищена, тому що абсорбується з депо пiсля iн'єкцiї тiльки частина його.

     Корекцiя дози iнсулiну за допомогою хлiбних одиниць. Базисно-болюсний режим iнсулiнотерапiї передбачає, окрiм базальної дози, введення iнсулiну у зв'язку з прийманням їжi. Кожна спожита хлiбна одиниця потребує приблизно 1-2 ОД iнсулiну короткої дiї. Ураховуючи рiзну потребу в iнсулiнi протягом доби, на 1 хлiбну одиницю уранцi потрiбно дещо бiльше iнсулiну (1,5-2 ОД), нiж в обiд (1 ОД) та увечерi (1-1,5 ОД).

     Чутливiсть до iнсулiну – ступiнь зниження глiкемiї при введеннi 1 ОД iнсулiну короткої дiї. У дорослих хворих 1 ОД iнсулiну короткої дiї знижує рiвень глiкемiї на 2-3 ммоль/л. У дiтей масою тiла менше 25 кг 1 ОД короткого iнсулiну знижує рiвень глiкемiї на 5 ммоль/л i бiльше, а у дiтей з бiльшою масою – на 3-5 ммоль/л. Але чутливiсть до iнсулiну у дiтей не є постiйною. Вона залежить вiд рiвня глiкемiї в даний час, ступеня метаболiчної компенсацiї, добової дози iнсулiну, часу доби, вiку, маси дитини та iнших факторiв. Так, при вираженiй декомпенсацiї вуглеводного обмiну, значних коливаннях глiкемiї протягом доби чутливiсть до iнсулiну значно знижується, а низький рiвень глiкемiї рiзко пiдвищує її. Вона бiльша у дiтей раннього вiку, нiж у старших. Тому чутливiсть до iнсулiну повинна бути визначена для кожної дитини в кожний конкретний промiжок часу.

     Внутрiшньошкiрна проба дозволяє оцiнити реакцiю на iнсулiн. Для її проведення в згинальну поверхню передплiччя вводять внутрiшньошкiрно 0,4 ОД iнсулiну. Характер реакцiї оцiнюють за загальними правилами.

     Режим iнсулiнотерапiї. Для призначення адекватної замiсної iнсулiнотерапiї необхiдно пiдiбрати найбiльш рацiональний її режим з урахуванням особливостей фiзiологiчної секрецiї iнсулiну. Найбiльш поширеною в теперiшнiй час є базисно-болюсна (iнтенсифiкована) схема, що полягає у введеннi пролонгованого iнсулiну 2 рази на добу – перед снiданком та вечерею (можливо пiзнiше – в 21-22 години). Перед кожним основним прийманням їжi вводиться також короткодiючий iнсулiн. При цьому за допомогою пролонгованого iнсулiну намагаються iмiтувати базальну серецiю, а iнсулiну короткої дiї – посталiментарну секрецiю.

     Багатократнi iн'єкцiї iнсулiну змiнюють рiвень iнсулiнемiї протягом доби подiбно до її коливань у здорових. Саме при такому режимi iнсулiнотерапiї в кожний промiжок часу дiє доза введеного екзогенного iнсулiну, яка є адекватною рiвню глiкемiї. Це дозволяє визначити мiнiмальну добову дозу iнсулiну, яка максимально знижує рiвень глiкемiї у хворої дитини i завдяки цьому поступово нормалiзується вуглеводний та iншi види обмiну речовин.

     Добову дозу iнсулiну при даному режимi iнсулiнотерапiї розподiляють найчастiше приблизно порiвну мiж швидкодiючими та пролонгованими  препаратами; пролонгований препарат вводять уранцi та увечерi по 25% вiд добової дози, а дозу короткодiючого препарату визначають в залежностi вiд харчового навантаження (Е.П.Касаткина, 1996).

     У дiтей корекцiя дози iнсулiну здiйснюється у межах 2-4 ОД, а в молодшому вiцi – в межах 1 ОД.

     Iнодi рекомендують введення третьої iн'єкцiї пролонгованого iнсулiну (оптимiзацiя базальної iнсулiнотерапiї), частiше при застосуваннi iнсулiнових аналогiв короткої дiї. Доза цiєї iн'єкцiї, як правило, невелика – 1-4 ОД.

     Загальнi рекомендацiї щодо режиму iнсулiнотерапiї є основою для розробки iндивiдуального режиму з урахуванням фiзiологiчних потреб та способу життя кожної дитини. З цiєю метою ретельно контролюють самопочуття хворої дитини, рiвень глiкемiї та глюкозурiї в рiзнi години доби згiдно з термiнами дiї введених препаратiв iнсулiну. В залежностi вiд одержаних результатiв змiнюють дозу та години введення iнсулiну. Досягти цього можливо лише при активнiй, свiдомiй та грамотнiй участi хворого та членiв його сiм'ї.

     Необхiднiсть частих iн'єкцiй та контролю глiкемiї вирiшується наявнiстю зручних шприц-ручок з атравматичними голками та глюкометрiв з автоматами для безболiсного проколювання пальця.

     Таким чином, вибiр режиму iнсулiнотерапiї, який найбiльш точно iмiтує ендогенну секрецiю iнсулiну, коригуючи дозу iнсулiну пiд контролем за рiвнем глiкемiї та глюкозурiї, дозволяє забезпечити максимально можливу компенсацiю захворювання.

     Поняття компенсацiї ЦД 1 типу у дiтей включає в себе (Е.П.Касаткина, 1996):

     ·        добре самопочуття, високий рiвень працездатностi;

     ·        стабiльний перебiг захворювання (вiдсутнiсть рiзких коливань рiвня глiкемiї, схильностi до гiпоглiкемiї та кетоацидозу). У дiтей iз залишковою секрецiєю iнсулiну критерiєм компенсацiї ЦД є нормоглiкемiя та аглюкозурiя; у хворих з вираженим дефiцитом ендогенного iнсулiну – глiкемiя натще та перед прийманням їжi не вище 10 ммоль/л, глюкозурiя в межах 5% цукрової цiнностi їжi;

     ·        вiдсутнiсть гiпоглiкемiчних станiв;

     ·        нормальнi розмiри печiнки;

     ·        нормальнi показники лiпiдного обмiну та нормальнi рiвнi контрiнсулярних гормонiв;

     ·        рiвень глiкозильованого гемоглобiну (НвА1с) у здорових людей не перевищує 6,5 ±1,5%. У хворих на ЦД рiвень  НвА1с тим вище, чим вище був рiвень глiкемiї протягом 2-3 мiсяцiв до обстеження;

     ·        нормальний фiзичний та статевий розвиток дитини.

 




        Iнсулiнотерапiя у дiтей з вперше виявленим цукровий дiабетом

     При вперше виявленому цукровому дiабетi дитину обов'язково госпiталiзують незважаючи на стан. Проведення iнсулiнотерапiї таким хворим передбачає багатократне введення короткодiючого iнсулiну. За рекомендацiями бiльшостi дiабетологiв, доза iнсулiну на початковому етапi завдяки високiй чутливостi до нього складає 0,25-0,5 ОД/кг/добу, якщо клiнiчнi симптоми незначно вираженi, вiдносно невисокий рiвень глiкемiї та глюкозурiї. Ендогенна секрецiя iнсулiну у цих хворих ще перебуває на досить високому рiвнi, тому для компенсацiї ЦД потрiбна значно менша добова доза.

     При наявностi виражених клiнiчних симптомiв на момент виявлення ЦД, високої глiкемiї (бiльше 14 ммоль/л) та глюкозурiї початкова доза може бути в межах 0,5-1 ОД/кг/добу. Ступiнь метаболiчних порушень впливає на чутливiсть до iнсулiну.

     Добова доза розподiляється на п'ять iн'єкцiй – перед основними прийманнями їжi, о 24 годинi та о 6-й годинi ранку. Доза iнсулiну у 2 останнi iн'єкцiї, як правило, невелика (2-4 ОД). Решта добової дози розподiляється на 3 iн'єкцiї вiдповiдно цукровiй цiнностi їжi. Надалi, в мiру досягнення компенсацiї ЦД пiд контролем за рiвнем глiкемiї та глюкозурiї дитину переводять на лiкування пролонгованими препаратами iнсулiну в комбiнацiї iз швидкодiючими.

     Рацiональна терапiя початкового перiоду захворювання дозволяє зберегти залишкову секрецiю ендогенного iнсулiну, сприяє сповiльненню розвитку  повного дефiциту гормону. У зв'язку з цим iнсулiнотерапiя має особливостi i в перiод ремiсiї. Використання хоча б мiнiмальної дози екзогенного iнсулiну, який справляє iмунокоригуючу дiю на острiвцi, зменшує навантаження на β-клiтини також спрямовано на збереження залишкової секрецiї ендогенного iнсулiну.

     Хворi та їх батьки повиннi знати про тимчасовий характер перiоду ремiсiї та необхiднiсть постiйної iнсулiнотерапiї. Чiтке дотримання режиму харчування та активнi заняття спортом сприяють бiльш тривалому перiоду клiнiчної ремiсiї та покращенню перебiгу ЦД в подальшому.

     Лiкування дитини з вперше виявленим ЦД в стацiонарi є необхiдним не тiльки для пiдбору дози iнсулiну та досягнення компенсацiї захворювання, але i для навчання в школi самоконтролю та психологiчної адаптацiї дитини та батькiв. Пiсля виписки iз стацiонару в бiльшостi випадкiв необхiдна додаткова корекцiя дози iнсулiну згiдно з домашнiм режимом харчування, фiзичним навантаженням, звичками, способом життя хворого та iншими умовами.

      






        Особливостi лiкування цукрового дiабету 1 типу у дiтей молодшого вiку

     Лiкування ЦД 1 типу у дiтей молодшого вiку пов'язано iз значними труднощами, що зумовлено особливостями обмiнних процесiв в даному вiцi. Недосконалiсть функцiй печiнки, що вiдiграє важливу роль в гомеостазi глюкози, незрiлiсть компенсаторних механiзмiв, нервової системи, гострота iмунологiчних процесiв, висока потреба в енергiї та iншi фактори – все це є причиною нестабiльностi обмiнних процесiв. Крiм того, у дiтей раннього вiку вiдзначається висока чутливiсть до iнсулiну.

     Захворювання характеризується надзвичайно лабiльним перебiгом. В ранньому вiцi навiть на мiнiмальних дозах iнсулiну можуть виникати тяжкi гiпоглiкемiї i, навпаки, незначне зменшення дози може бути причиною розвитку кетоацидозу та коми.

     Слiд пам'ятати, що короткодiючий iнсулiн у маленьких дiтей знижує цукор кровi швидше та сильнiше, нiж у старших дiтей та дорослих.

     Потреба в iнсулiнi у дiтей раннього вiку на першому роцi захворювання складає 0,25-0,5 ОД/кг/добу, в наступнi роки – 0,6-0,8 ОД/кг/добу, тобто в перерахунку на масу тiла суттєво не вiдрiзняється вiд iнших вiкових груп. Компенсацiя захворювання також досягається  багатократними iн'єкцiями iнсулiну та комбiнацiєю пролонгованих препаратiв з короткодiючими у спiввiдношеннi денної та нiчної дози приблизно 2:1.

     При виборi режиму iнсулiнотерапiї та iнсулiнових препаратiв слiд враховувати особливостi харчування маленьких дiтей у зв'язку з нестабiльнiстю апетиту i вiком дитини. Iнсулiновi аналоги короткої дiї завдяки швидкому усмоктуванню можна вводити пiсля приймання їжi. Це дозволяє змiнювати їх дозу в залежностi вiд апетиту дитини, що покращує показники вуглеводного обмiну.

     У дiтей раннього вiку доза iнсулiну на одну iн'єкцiю нерiдко зовсiм незначна (1-2 ОД i менше), у зв'язку з чим виникають  труднощi її введення. В цих випадках рекомендують користуватися розведеним iнсулiном.

     Впровадження нових шприц-ручок iз шагом 0,5 ОД NovoРen®3 Demi (Novo Nordisk), Minipen та одноразових шприцiв на 30 ОД, дозволяє дозувати iнсулiн по 0,5 ОД, значно полегшує лiкування маленьких дiтей i сприяє покращенню перебiгу цукрового дiабету.

      






        Особливостi лiкування цукрового дiабету 1 типу у пiдлiткiв

     В перiод статевого дозрiвання ЦД 1 типу  у бiльшостi пiдлiткiв характеризується дуже нестабiльним перебiгом, схильнiстю до кетоацидозу. Це пов'язано з напруженiстю процесiв метаболiзму у зв'язку з iнтенсивним ростом та розвитком, зростанням рiвня контрiнсулярних гормонiв (соматотропiн, статевi, тиреоїднi гормони та iн.), а також обумовлено психосоцiальним становленням пiдлiтка.

     Пре- та пубертатний перiод характеризується зниженням чутливостi периферичних тканин до iнсулiну.

     Вiдповiдно, потреба в екзогенному iнсулiнi у пiдлiткiв з ЦД 1 типу збiльшується до 1 ОД/кг/добу, iнодi зростає до 1,5-1,7 ОД/кг/добу. Така пiдвищена потреба в iнсулiнi, як i вiдносна iнсулiнорезистентнiсть, є тимчасовою i з вiком знижується. Поряд з цим контроль за перебiгом захворювання в цей перiод, навпаки, погiршується. Прагнення до самостiйностi, незалежностi, iнодi iгнорування захворювання i протест проти лiкування, розширення режиму життя, стреси та багато iнших факторiв призводять до погiршення перебiгу ЦД у пiдлiткiв. Вони мають найбiльш високий рiвень глiкозильованого гемоглобiну.

     У пiдлiтковому вiцi частiше спостерiгаються судиннi ускладнення, а ослаблення контролю за перебiгом ЦД призводить до їх прогресування, погiршення стану здоров'я та iнвалiдизацiї  в молодому вiцi.

     Режим iнсулiнотерапiї полягає у багатократних iн'єкцiях препаратiв людського iнсулiну та комбiнацiї короткодiючих iнсулiнiв з пролонгованими . Застосування в пiдлiтковому вiцi iнсулiнових аналогiв короткої дiї полегшує досягнення компенсацiї вуглеводного обмiну i дозволяє розширити режим життя.

     Професiональна допомога дiабетолога, психолога, органiзацiя вiдпочинку в спецiалiзованих таборах, санаторiях, перiодичне стацiонарне лiкування допомагають забезпечити та пiдтримувати стан стабiльної компенсацiї ЦД у пiдлiткiв, сприяють попередженню виникнення та прогресування його ускладнень, що в значнiй мiрi обумовлює прогноз захворювання.

     Принципи дiєтотерапiї у дiтей хворих на цукровий дiабет

     Дiєтотерапiя – один з найважливiших компонентiв лiкування ЦД 1 типу, необхiдний фактор для досягнення стiйкої компенсацiї захворювання.

     Харчування дiтей з ЦД має бути збалансованим за усiма параметрами фiзiологiчної дiєти i принципово не вiдрiзняється вiд харчування здорової дитини того ж вiку та однакових даних фiзичного розвитку.

     При складаннi плану харчування дiтей, хворих на ЦД, використовують стандартну фiзiологiчну дiєту з урахуванням добової калорiйностi, потреби в основних харчових iнгредiєнтах, часу приймання їжi та розподiлу добової калорiйностi на кожне прийняття.

     Добовий калораж стандартної фiзiологiчної дiєти розраховують за формулою:

     1000 + (n х 100), де n-вiк дитини (рокiв).

     Спiввiдношення бiлкiв, жирiв та вуглеводiв у дiтей з ЦД наближається до норми.

     Калорiйнiсть добового рацiону на 50-60% покривається за рахунок вуглеводiв, на 25-30% - жирiв i на 15 –20% - бiлкiв.

     Найбiльш рацiональним дитячi дiабетологи вважають традицiйний режим розподiлу добової калорiйностi (цукрової цiнностi) на 3 основних та 3 додаткових прийняття їжi: перший снiданок – 25% добової калорiйностi; 25-30% - обiд; 20-25% - вечеря; додатковi прийняття їжi: 10-15% - другий снiданок ; 5-10% - полудень та друга вечеря.

     При визначеннi добового набору продуктiв враховуються особливостi харчування при ЦД.

     Доведено, що рiвень посталiментарної глiкемiї залежить як вiд характеру вуглеводiв (простi або складнi), так i вмiсту в них харчових волокон , їх кiлькостi та якостi. Глiкемiчний коефiцiєнт (рiвень глiкемiї протягом 2 годин  пiсля приймання вуглеводiв) легкозасвоюваних вуглеводiв (простi цукри) значно вищий, нiж полiсахаридiв, що мiстять харчовi волокна (клiтковина, пектин). Останнiм надається велике значення для нормального функцiонування шлунково-кишкового тракту, профiлактики багатьох захворювань. Харчовi волокна утворюють нерозчиннi комплекси з iншими компонентами їжi (моносахаридами, холестерином тощо), якi не усмоктуються i виводяться через кишечник.

     Вуглеводнi продукти розрiзняються за вмiстом харчових волокон та глiкемiчним коефiцiєнтом.

     Тi з них, що мають незначну кiлькiсть харчових волокон, або вироби, якi мiстять очищенi вуглеводи (мука 1 та вищого сорту), називаються “незахищеними” i вважаються легкозасвоюваними.

      Вуглеводистi продукти, якi мiстять достатню кiлькiсть харчових волокон, вiдносять до “захищених” вуглеводiв, засвоювання яких та глiкемiчний коефiцiєнт значно нижчi.  Тому при ЦД при розрахунку дiєти рекомендують ураховувати не тiльки кiлькiсть вуглеводiв, а й харчових волокон.

     Повнiстю виключаються рафiнованi вуглеводи (цукор, глюкоза, солодощi), якi швидко усмоктуються i мають високий глiкемiчний коефiцiєнт. Максимально скорочується кiлькiсть “незахищених” вуглеводiв (бiлий хлiб, манна крупа). Перевагу вiддають вуглеводистим продуктам, якi мiстять в достатнiй кiлькостi харчовi волокна (вiвсяна, гречана, перлова, кукурудзяна крупи, пшоно). Рекомендованi для харчування дiтей з ЦД зернобобовi (горох, квасоля,соя), що мiстять у великiй кiлькостi харчовi волокна. Крiм того, вiвсяна, гречана крупи та зернобобовi мiстять необхiднi дiтям бiлок з високим рiвнем незамiнних амiнокислот, вiтамiни, мiкроелементи.

     Важливими елементами харчування дiтей з ЦД є овочi, якi мiстять велику кiлькiсть клiтковини та пектину i мають невисокий глiкемiчний коефiцiєнт. До овочiв, якi потребують ретельного облiку в рацiонi хворого на дiабет, належить картопля, яка мiстить доволi багато вуглеводiв та невелику кiлькiсть нiжноволокнистої клiтковини, що визначає високий глiкемiчний коефiцiєнт. Капуста має надзвичайно низький  глiкемiчний коефiцiєнт, що дає право  не обчислювати її в рацiонi. Цей продукт - основне джерело вiтамiну С взимку, мiстить вiтамiн Р, тартронову кислоту, яка сприятливо впливає на лiпiдний обмiн.

     Iз фруктiв та ягiд перевага надається тим, що мiстять мiнiмальну кiлькiсть вуглеводiв (в основному, у виглядi фруктози) та достатньо харчових волокон (яблука, смородина, полуниця, суниця, клюква, чорниця, апельсини, грейпфрути та iн.).

     Не менше 50% добової потреби дитини, хворої на ЦД, в бiлках повиннi складати бiлки тваринного походження, якi мiстять всi незамiннi амiнокислоти в найбiльш сприятливому спiввiдношеннi. До таких продуктiв належать м'ясо (нежирнi сорти - яловичина, телятина, кролик), птиця, риба, яйця.

     Цiнними бiлковими продуктами харчування є молоко та молочнi продукти (сир), якi крiм бiлкiв мiстять лiпотропнi речовини, кальцiй в легкозасвоюванiй формi, фосфор, мiкроелементи, вiтамiни.

     Кiлькiсть жирiв в рацiонi дитини, хворої на ЦД, не повинна перевищувати 30% добової калорiйностi. Перевагу надають продуктам, якi мiстять у великiй кiлькостi ненасиченi жирнi кислоти, жиророзчиннi вiтамiни, фосфатиди, якi перешкоджують вiдкладанню жиру в жирових депо, сприяють видiленню з органiзму холестерину. Основне джерело полiненасичених жирних кислот та токоферолiв – рослинне масло. Рафiнiзацiя та термообробка призводять до значної втрати ненасичених жирних кислот. Доцiльно застосування молочних жирiв (сметана, вершкове масло).

     Твариннi жири (особливо яловичий, баранячий) складаються, в основному,  з насичених тугоплавких жирiв, якi погано засвоюються, сприяють вiдкладанню їх в депо, розвитку кетоацидозу, мiстять велику кiлькiсть холестерину.

     Ненасиченими жирними кислотами, вiтамiнами, мiнеральними речовинами багатi жири птицi (крiм гусей та качок), риб, яєць.

     Система хлiбних одиниць в харчуваннi хворих. У з'вязку з тим, що час прийняття їжi та розподiл вуглеводiв протягом доби повиннi бути чiтко фiксованi, необхiдно обчислювати їх  кiлькiсть, що мiститься в рiзних продуктах харчування. Рекомендовано калорiйнiсть вуглеводiв вимiрювати в калорiйних еквiвалентах – хлiбних одиницях (ХО). За стандарт прийнята 1 ХО, що мiстить 12 г вуглеводiв – кусочок чорного хлiба вагою 25 г.

     Використання системи хлiбних одиниць дає можливiсть всi продукти, що мiстять вуглеводи, оцiнювати за вмiстом в них ХО. Це створює певнi зручностi для хворого при визначеннi вмiсту вуглеводiв в продуктах вiзуально, за допомогою зручних для сприйняття об'ємiв  (стакан, кусок, ложка тощо) без необхiдностi зважувати продукти.

     Розробленi  таблицi вмiсту 1 ХО в певнiй кiлькостi рiзних продуктiв харчування.

     Крiм того, розробленi та удосконаленi таблицi вмiсту харчових волокон та калорiй в 1 ХО та добовi рацiони для дiтей рiзних вiкових груп з урахуванням вмiсту бiлкiв, жирiв та вуглеводiв i обчислених у ХО (О.О.Одуд, Е.П.Касаткiна, 1996).

     Батьки дiтей, хворих на ЦД, дiти старшого вiку та пiдлiтки можуть оцiнити потребу в iнсулiнi на 1 ХО, визначивши цукор кровi до прийняття iжi та через  2 години пiсля нього.

     Розподiл хлiбних одиниць повинен бути рiвномiрним, не бiльше 6-8 ХО на одне основне приймання та 2-3 ХО - на додатковi прийняття.

     Потреба в iнсулiнi на 1 ХО може мiнятися в залежностi вiд стадiї компенсацiї ЦД, вiку дитини, приєднування iнтеркурентних захворювань та iнших факторiв.

      Принципи замiни продуктiв. Харчування дiтей, хворих на ЦД, повинно бути рiзноманiтним, в результатi чого виникає необхiднiсть взаємозамiнностi продуктiв. Крiм того, враховуються звички, традицiї, смак дитини, пори року, бажання дiтей, супутнi захворювання та iншi причини.

     Замiна продуктiв повинна бути еквiвалентною за складом основних харчових iнгредiєнтiв, калорiйностi та глiкемiчному коефiцiєнту. Розробленi спецiальнi таблицi еквiвалентної замiни продуктiв.

     Всi продукти роздiляють на 4 групи: 1) продукти, що мiстять в основному вуглеводи; 2) продукти, що мiстять в основному бiлки; 3) продукти, що мiстять в основному жири; 4) продукти, що мiстять всi iнгредiєнти.

     Замiна продуктiв можлива в межах однiєї групи. При замiнi продуктiв з 4-ої групи вносять корекцiї всiх iнгредiєнтiв. Замiна продуктiв, що мiстять в основному вуглеводи здiйснюється з урахуванням вмiсту вуглеводiв, калорiйностi та глiкемiчного коефiцiєнту. Замiна  продуктiв, що мiстять переважно бiлки, враховує еквiвалентнiсть вмiсту бiлка.

     Замiну продуктiв, що мiстять жири, проводять з урахуванням фiзiологiчних спiввiдношень насичених та полiненасичених жирних кислот.

     Цукрозамiнники та аналоги цукру. Для змiни смакових якостей їжi бiльшiсть дiабетологiв вважають можливим застосування в дитячiй практицi цукрозамiнникiв та аналогiв цукру, тому що деякi дiти важко переносять виключення цукру з рацiону харчування.

     З аналогiв цукру частiше використовуються фруктоза, ксилiт та сорбiт.

     Фруктоза (фруктозний цукор) – природний моносахарид, який мiститься у фруктах, ягодах, овочах. Фруктоза солодша нiж сахароза, глюкоза, сорбiт. Вона розчиняється у водi, стiйка до кип'ятiння та випiкання, придатна для консервування та заморожування. Враховуючи, що для метаболiзму фруктози потрiбна достатня кiлькiсть iнсулiну в печiнцi, вона може використовуватися у дiтей, хворих на ЦД 1 типу, для пiдсолоджування продуктiв (0,5 г/кг маси тiла, не бiльше 30 г/добу) при стабiльному перебiгу захворювання в стадiї компенсацiї.

     Сорбiт та ксилiт  - аналоги цукру, 6-ти та 5-ти атомнi спирти, якi мають солодкий  смак. Вони мiстяться в багатьох рослинах, ягодах, фруктах, деяких овочах. Для їх метаболiзму також необхiдна достатня кiлькiсть iнсулiну в печiнцi. Але доведено, що цi аналоги цукру при дефiцитi iнсулiну менше впливають на посталiментарну гiперглiкемiю, нiж глюкоза та фруктоза. Сорбiт та ксилiт дають дiтям з ЦД 1типу для пiдсолоджування їжi (не бiльше 30 г/добу) лише в станi компенсацiї захворювання пiсля визначення у хворих рiвня глiкемiї слiдом за прийманням пiдсолодженої їжi.

     Цукрозамiнники та пiдсолоджувачi – сполуки, якi одержанi шляхом хiмiчного синтезу амiнокислотних залишкiв. Їх солодкiсть значно перевищує сахарозу (бiльше як у 200 разiв).

     Серед цукрозамiнникiв використовують: Аспартам, Цуклi, Сукразид, Свiтлi та iншi.

     Не доведена безпечнiсть  застосування сахарину та цикломату, тому вони не рекомендуються для уживання дiтям.

     В дитячiй дiабетологiї нерiдко використовують мед, який мiстить глюкозу та фруктозу в рiвних кiлькостях. Показання до його застосування обмежується лише кетоцидотичним станом (не бiльше 30 г на день).

     Фiзичнi навантаження  та iншi компоненти  терапiї ЦД 1типу у дiтей. Поряд з дiєто- та iнсулiнотерапiєю обов'язковим  елементом лiкування цукрового дiабету у дiтей є фiзичнi навантаження.  Дозування тривалостi та iнтенсивностi фiзичних вправ повинно бути чiтко iндивiдуальним. Витривалiсть однакового рiвня фiзичних навантажень в порiвняннi iз здоровими,  у хворих на ЦД, особливо при бiльшiй його тривалостi  та довгочаснiй декомпенсацiї, значно знижена.

     Вiдомо, що систематичнi заняття спортом, фiзкультурою сприяють досягненню та пiдтриманню стабiльної компенсацiї ЦД, полiпшують стан здоров'я. В той же час, неадекватнi фiзичнi навантаження при вiдсутностi вiдповiдного тренування та наявностi декомпенсацiї захворювання можуть привести  до значного погiршення перебiгу ЦД. Дiти не повиннi приймати участь у змаганнях, займатися на спортивних приладах, їх звiльняють вiд складання спецнормативiв на присвоєння спортивного розряду.

      

     Оскiльки комплексна терапiя ЦД перебачає нормалiзацiю всiх видiв обмiну речовин, призначаються лiпотропнi, гепатотропнi препарати, анаболiчнi стероїди, препарати калiю, вiтамiни, особливо С, А, Є, гр.В, а також симптоматичнi засоби.

     Фiтотерапiя при ЦД 1 типу у дiтей може використовуватися тiльки як допомiжний метод лiкування. Позитивний вплив на вуглеводний обмiн справляють деякi лiкарськi рослини (козлятник, листя чорницi, суницi, шовковицi, стручки квасолi, корiнь лопуха, кульбаби тощо). Нараховують бiльше 150 видiв рослин, якi мають гiпоглiкемiчну активнiсть. В клiнiчнiй практицi використовують лише частину з них, як кожну траву самостiйно, так i у виглядi зборiв, складених iз трав з рiзними механiзмами гiпоглiкемiзуючої дiї.

     Важливими компонентами комплексної терапiї ЦД у дiтей є  фiзiотерапев-тичне та санаторно-курортне лiкування. Iснують спецiалiзованi санаторiї у Трускавцi, Миргородi, Харкiвськiй областi («Березiвськi Мiнеральнi Води»), в деяких санаторiях видiленi спецiалiзованi лiжка для хворих на ЦД, а також мiсцевi санаторiї.

     Провiдними методами санаторно-курортного лiкування є дiєтичне харчування, мiнеральнi води, клiматотерапiя, фiзiотерапiя, лiкувальна фiзкультура. Ефективнiсть даного виду лiкування залежить вiд правильного вiдбору хворих, урахування показань та протипоказань.

     Дитина перебуває в стацiонарi до досягнення компенсацiї всiх видiв обмiну речовин, функцiй печiнки. Надалi  вона повинна постiйно перебувати пiд диспансерним спостереженням педiатра та ендокринолога в полiклiнiцi.

     Повторнi госпiталiзацiї проводяться при декомпенсацiях захворювання, якi не пiддаються корекцiї в домашнiх умовах. Вони необхiднi також для поглибленого обслiдування з метою виявлення ускладнень ЦД, пiдвищують дисциплiнованiсть хворої дитини, рiвень самоконтролю захворювання, а також при проведеннi профiлактичних щеплень.

     В залежностi вiд перебiгу ЦД стацiонарне лiкування дiтей проводиться 1-2 рази на рiк та у разi потреби.

     Самоконтроль цукрового дiабету. Важливого значення набуває задача – навчити хворого та членiв його сiм'ї  проводити грамотний самоконтроль в домашнiх умовах. Вони повиннi навчитися управляти дiабетом разом з лiкарем.

     Оптимальним для бiльшостi дiтей на базисно-болюсному режимi iнсулiнотерапiї вважають щоденний контроль глiкемiї 4 рази на добу – перед основними прийманнями їжi та перед сном. У разi потреби (iнтеркурентнi захворювання, заняття спортом, стрес, змiна самопочуття, перiод пiдбору дози тощо) необхiднi додатковi визначення цукру кровi. Такий контроль рiвня глiкемiї дозволяє оцiнити як дiю попередньої дози iнсулiну, так i оптимальну дозу наступної.

     Необхiднiсть самоконтролю кетонурiї виникає при рiвнi глiкемiї вище 14 ммоль/л, а також пiд час iнтеркурентних захворювань, при нудотi, блювотi, перед iнтенсивним фiзичним навантаженням.

     Контроль рiвня глiкемiї в домашнiх умовах здiйснюють за допомогою портативних апаратiв - глюкометрiв; глюкозурiї та кетонурiї - спецiальних iндикаторних тест-смужок згiдно зi шкалою – еталоном вiзуально.

     Одержанi результати щоденного монiторингу глiкемiї, глюкозурiї, дози iнсулiну, режиму харчування, фiзичних навантажень та факторiв, що могли вплинути на перебiг захворювання, дiти або батьки заносять у щоденник  самоконтролю. Якщо самоконтроль захворювання проводиться нерегулярно, або не проводиться з тих чи iнших причин, рекомендується визначення кожнi 3 мiсяцi рiвня глiкозильованого гемоглобiну.

     Обов'язковою умовою проведення самоконтролю ЦД є навчання дiтей та їх батькiв правильнiй поведiнцi в будь-якiй ситуацiї без допомоги лiкаря. 

. Прогноз. На даний час вилiкувати хворого на ЦД неможливо, але необхiдно прагнути досягнути стiйкої компенсацiї. Прогноз для життя i працездатностi значно погiршується при наявностi судинних ускладнень.

                 Розробка нових напрямкiв в лiкуваннi ЦД пов`язана з удосконаленням методiв введення iнсулiну (шприц-ручка, бiостатор, мiкродозатори), з трансплантацiєю пiдшлункової залози або острiвцевих клiтин, зi спробою iмунокорегуючої терапiї.

Профiлактика

Первинна – полягає у видiленнi  i обстеженнi дiтей “групи ризику”, усунення сприяючих факторiв, проведення проби на толерантнiсть до глюкози не рiдше 1 разу на рiк, визначення глiкемiчного та глюкозуричного профiлiв при будь-яких стресогенних впливах.

Вторинна – зводиться до якомога ранiшого виявлення захворювання (на стадiї порушення толерантностi до глюкози), пiдтримання стiйкої компенсацiї манiфестного дiабету, а також попередження розвитку, ранньої дiагностики i лiкування дiабетичних ангiопатiй.

Третинна – попередження або затримка розвитку гострих i хронiчних ускладнень, якi призводять до iнвалiдностi i смертi хворих. Кожну хвору на ЦД дитину ставлять на диспансерний облiк, оформляють диспансерну карту (форма №30), педiатр-ендокринолог оглядає не рiдше 1 раз в мiяць, планово 2 рази на рiк обстежує офтальмолог i невропатолог, за показами – iншi спецiалiсти., щорiчна планова госпiталiзацiя. Направляти в санаторiй можна лише при повнiй компенсацiї. Дiти з легкими i середньотяжкими формами дiабету займаються на фiзкультурi в пiдготовчiй групi (пiдгрупа “А”), дiти з тяжкими формами дiабету вiдвiдують диференцiйованi заняття в кабiнетах ЛФК, дiти з судинними ускладненнями – лише в спецгрупi.

Пiдлiтку, хворому на ЦД, необхiдна допомога лiкаря в професiйнiй орiєнтацiї, протипоказанi професiї льотчика, геолога, археолога, водiя, нiчна робота.

      

                Лише спiльнi зусилля лiкарiв, родини пацiєнта дозволяють створити вiдчуття, що цукровий дiабет – це не хвороба, а спосiб життя.

      

Лiтература

      ОСНОВНА:

     1.       М.А. Жуковский. Детская эндокринология.- М.: Медицина, 1995. - С. 461-572.

     2.       Дитячi хвороби / За ред.В.М. Сiдельникова, В.В. Бережного. - К.: Здоров'я, 1999. - С. 616-626.

     3.       Н.П. Шабалов. Детские болезни. - Санкт-Петербург: Питер, 1999.- С. 805-818.

     4.       В.Г. Майданник. Педиатрия. - Харьков: Фолио, 2002. - С. 900-939.

      

     ДОДАТКОВА:

     1.       Э.П. Касаткина. Сахарный диабет у детей и подростков. - М.: Медицина, 1996.- 239 с.

     2.       Руководство по клинической эндокринологии. / Под ред. проф. Н.П. Старковой. - Санкт-Петербург: Питер, 1996. - С.201-279.

     3.       М.И. Балаболкин. Эндокринология. - М.:"Универсум Паблишинг", 1998. - С.367-492.

     4.       А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская. Клиническая диабетология. - К.: Здоров'я, 1998. - 328 с.

     5.       Эндокринология. Уч.пособие. / Под ред. проф. П.Н. Боднара - К., 1999. - С. 4-43.

     6.       М.И. Балаболкин. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 672 с.

     7.       А.С. Єфiмов та спiвавт. Санаторно-курортне лiкування хворих на цукровий дiабет. - К.: Альтерпрес, 2001. - 224 с.

     8.       И.П. Минков. Эндокринные болезни детского возраста. - Одесса: Латстар, 2001. - С. 9-50.

     9.       Ендокринологiя. / За ред. проф. П.М. Боднара.- К.: Здоров'я, 2002.-С. 207-302.

     10.   И.И. Дедов, Т.Л. Кураева, В.А. Петеркова, Л.Н. Щербачева. Сахарный диабет у детей и подростков. - М.: "Универсум Паблишинг", 2002.- 392 с.

      

      

 

Контрольнi запитання

      1. Визначення цукрового дiабету.

      2. Етiологiя ЦД I типу; роль генетичної схильностi у розвитку ЦД I типу. HLA - система.

      3. Перерахуйте i коротко охарактеризуйте ряд найбiльш ймовiрних провоокуючих факторiв.

      4. Стадiї патогенезу ЦД I типу.

      5. Метаболiчнi порушення при ЦД.

      6. Дайте визначення предiабету, латентного i манiфестного дiабету.

      7. Клiнiчна класифiкацiя манiфестного ЦД I типу. Приклад дiагнозу.

      8. Клiнiчнi ознаки легкої, середньої та тяжкої форми ЦД.

      9. Перерахуйте гострi, пiзнi та неспецифiчнi ускладнення ЦД.

      10. Клiнiка манiфестного ЦД.

      11. Особливостi перебiгу ЦД у немовлят.

      12. Перiоди перебiгу ЦД I типу у дiтей. Їх коротка характеристика.

      13. Перерахуйте особливостi перебiгу ЦД у дiтей.

      14. В яких випадках проводять оральний глюкозотолерантний тест (ОГТТ)? Методика проведення i оцiнка ОГТТ.

      15. Охарактеризуйте групи сучасних препаратiв iнсулiну (за походженням, за тривалiстю дiї. Перерахуйте представникiв.

      16. Методи введення iнсулiну.Переваги шприц-ручок.

      17. Суть базисно-болюсної схеми iнсулiнотерапiї.

      18. Розрахунок дози iнсулiну, режим iнсулiнотерапiї.

      19. Поняття компенсацiї ЦД.

      20. Самоконтроль ЦД.

      21. Особливостi лiкування ЦД у дiтей молодшого вiку.

      22. Особливостi лiкування ЦД у пiдлiткiв.

      23. Лiкування дiтей з вперше виявленим ЦД.

      24. Принципи дiєтотерапiї у дiтей з ЦД. Цукрозамiнники та аналоги цукру.

      25. Система хлiбних одиниць в харчуваннi хворих. Принципи замiни продуктiв.