Розрiзняють спорадичний i ендемiчний зоб.

     Ендемiчний еутиреоїдний зоб – це збiльшення щитовидної залози, що зустрiчається у значної кiлькостi людей, що проживають у географiчних районах з недостатнiстю йоду в навколишньому середовищi.

Рис.1. Гiперплазiя щитовидної залози.

     Спорадичний зоб – це генетичне захворювання з порушенням iнратиреоїдного обмiну йоду i бiосинтезу тиреоїдних гормонiв при нормальному вмiстi йоду в навколишньому середовищi.

      Ендемiчною щодо зобу вважається мiсцевiсть, в якiй поширенiсть гiперплазiї щитовидної залози першого ступеня досягає 5% i бiльше серед дитячого населення або 30% i бiльше серед дорослих. Україна є ендемiчною зоною з низьким вмiстом йоду в навколишньому середовищi. Не iснує жодного регiону України, населення котрого не вiдчувало б дефiцит йоду (рис.2). Особливу небезпеку викликає йодна недостатнiсть у вагiтних, внаслiдок чого пiдвищується ризик народження дiтей iз низькою масою тiла, нейросенсорною глухотою, спастичним паралiчем, кретинiзмом, а також мертвонароджень та викиднiв. Недостатнiсть йоду вiдчутно впливає на розумовий розвиток дiтей старшого вiку.

     Клiнiчнi прояви

     При невеликому збiльшеннi щитовидної залози скарги вiдсутнi.

                При великих розмiрах щитовидної залози виразнiсть симптомiв визначається ступенем збiльшення,  можуть турбувати:

     ·        дискомфорт, неприємнi вiдчуття в областi шиї,

     ·        почуття тиску в областi шиї, бiльш виражене при нахилах,

     ·        дискомфорт при ковтаннi,

     ·        утруднення подиху.

     Дiагностичнi критерiї:

     ·        пальпаторно щитовидна залоза безболiсна, м`якоеластична, рухлива, поверхня рiвна;

     ·        за даними УЗД: ЩЗ збiльшена рiвномiрно, ехогеннiсть нормальна або помiрно знижена, ехоструктура однорiдна або з наявнiстю вогнищ фiброзу (при тривалiй хворобi)

     ·        гормональнi дослiдження: нормальнi показники ТТГ, вiльного Т4;

     ·        титр АМС (антитiл до мiкросомального антигену) або ТПО (антитiл до тиропероксидази) нормальнi або пiдвищеннi менше, нiж у 2-3 рази порiвняно з нормою;

     ·        проживання в ендемiчному районi (для ендемiчного зобу).

     Для дiагностики захворювань щитовидної залози, крiм даних анамнезу та клiнiчного обстеження, застосовують лабораторно-iнструментальнi методи.

     Для оцiнки функцiональної активностi щитовидної залози визначають концентрацiю в кровi загального тироксину (Т4), трийодтиронiну (Т3), зворотного трийодтиронiну (rТ3), вiльних гормонiв (FТ3 та FТ4), тиротропiну (ТТГ), тиролiберину (ТРГ), тироксинзв'язуючого глобулiну (ТСГ), тиреоглобулiну (ТГ).

     До розробки радiоiмунологiчних методiв дослiдження тиреоїдних гормонiв в кровi найбiльш поширеним було визначення йоду, зв'язаного з бiлками кровi. До 90% бiлковозв'язаного йоду в нормi належить зв'язаному з бiлком тироксину. Але цим методом визначають й iншi йодованi бiлки (альбумiн, тиреоглобулiн та iн.), концентрацiя яких змiнюється при рiзних станах.

     Вмiст зв'язаного з бiлком йоду в сироватцi кровi здорових осiб складає 6-8 мкг/100 мл. Бутанолекстрагований йод є показником вмiсту Т3 та Т4 i становить у здорових осiб 3,5-6,5 мкг/100 мл.

     Рiвнi гормонiв гiпоталамо-гiпофiзарно-тиреоїдної системи та тироксинзв'язуючого глобулiну у здорових дiтей представленi в таблицях.

     FТ4 – для дорослих 10,3-31,0 (пмоль/л)

     Найбiльш доступним та iнформативним засобом вiзуалiзацiї щитовидної залози є ультрасонографiя. 

               УЗД щитовидної залози показано при наступних станах:

     -         дифузне чи локальне збiльшення щитовидної залози,

     -         пiдозра на порушення функцiї щитовидної залози,

     -         пiдозра на об'ємний процес у щитовиднiй залозi,

     -         контроль за ефективнiстю проведеного лiкування при захворюваннях залози,

     -         пiдозра на  гiпоплазiю, аплазiю, чи атипове розташування,

     -         пiдозра на запальнi змiни щитовидної залози будь-якої природи,

     -         наявнiсть об'ємного утворення в переднiх вiддiлах шиї,

     -         стан пiсля струмектомiї будь-якого обсягу та iн.

     На першому етапi призначають препарати калiю йодиду:

     ·        дiтям до 6-ти рокiв – 100 мкг 1 раз на добу,

     ·        вiд 6-ти до 12-ти рокiв – 150 мкг 1 раз на добу,

     ·        старшi 12-ти рокiв – 150-200 мкг 1 раз на добу.

     Приймати безупинно не менше 6-ти мiсяцiв.

     При вiдсутностi ефекту (якщо на тлi лiкування зоб не зменшився або зменшився менше, нiж на 50%), показана комбiнована терапiя:

     калiю  йодид 100 мкг/добу + L-тироксин у дозi 50-100 мкг (прийом починати з дози 25 мкг 1 раз на день  вранцi, з поступовим збiльшенням дози 1 раз на тиждень по 25 мкг до лiкувальної дози за переносимiстю).

     При зобi L-тироксин призначають дозою:

     ·        новонародженим 10-14мкг/кг/добу,

     ·        при субклiнiчному гiпотиреозi - дiти 1-12 рокiв – 3-4 мкг/кг/добу, пiдлiтки – 1-2 мкг/кг/добу,

     ·        при великих розмiрах зобу, який здавлює органи шиї – дiти 1-10 рокiв – 3-5 мкг/кг/добу, старшi 11 рокiв – 2-3 мкг/кг/добу.

     Критерiй ефективностi лiкування: зменшення чи нормалiзацiя розмiрiв щитоподiбної залози за УЗД (контроль УЗД 1 раз на 6 мiсяцiв).

     Профiлактика

     Масова профiлактика в масштабi популяцiї: постiйне вживання населенням йодованої харчової солi (рис.5) та харчових продуктiв, що мiстять йод (морська капуста (рис.6), риба (рис.7) i iн.).

     Гiпотиреоз- клiнiчний симптомокомплекс, обумовлений тривалим i стiйким дефiцитом тиреоїдних гормонiв щитовидної залози в органiзмi.

Причини розвитку первинного гiпотиреозу

а). Вродженого:

          - порушення морфологiчного розвитку щитовидної залози (гiпоплазiя або аплазiя, ектопiя);

          - генетично детермiнованi порушення бiосинтезу  тиреоїдних гормонiв - дефекти ферментних систем (зокрема, пероксидази); iншi дефекти бiосинтезу гормонiв на рiзних етапах метаболiзму;

          - внутрiшньоутробне ушкодження щитовидної залози(при радiоактивному опромiненнi вагiтної, внутрiшньоутробних iнфекцiях, внаслiдок трансплацентарного переходу материнських струмогенiв /антитиреоїднi препарати, деякi медикаменти, антитиреоїднi атитiла тощо/).

     б). Набутого:

          - аутоiмунне ураження щитовидноi залози (тиреоїдит); запальнi процеси в нiй;

          - хiрургiчне втручання на щитовиднiй  залозi (струмектомiя або повне її видалення);

          - неконтрольоване застосування протягом тривалого часу тиреостатичних препаратiв, або препаратiв неорганiчного йоду, в тому числi, рентгеноконтрастних речовин;

          - пiсля впливу на щитовидну залозу радiоактивного йоду;

          - променевої терапiї новоутворень органiв, що мiстяться на шиї (лiмфома, карцинома гортанi, тощо);

          - тривале застосування деяких лiкарських  препаратiв (глюкокортикоїдiв андро генiв, естрогенiв, сульфанiламiдiв, препаратiв лiтiю, кобальту тощо), iнших струмогенiв;

          - недостатнє надходження в органiзм дитини рiзних мiкроелементiв, передусiм, йоду з водою та харчовими продуктами.

     Патогенез гiпотиреозу визначається порушенням метаболiзму та функцiонального стану органiв та систем, обумовлених недостатнiстю тиреоїдних гормонiв. Зменшується енергозабезпечення усiх обмiнних процесiв в тканинах, сповiльнюються окиснi процеси, пригнiчується активность рiзних ферментiв.

      Найбiльш тяжкi наслiдки дефiциту тиреоїдних гормонiв – це гальмування розвитку тканини мозку; зменшуються його маса та розмiри, порушується мiєлiнiзацiя провiдних шляхiв, в нейронах мозку, синапсах знижується утворення нейропептидiв, моноамiнiв, нейромедiаторiв i iнших бiологiчно активних речовин, що проявляється пригнiченням функцiї ЦНС. Цi змiни при невчасно розпочатому лiкуваннi (пiсля 4-6 тижневого вiку) є практично незворотнiми.

      В органах, тканинах, шкiрi накопичуються кислi глiкозоамiноглiкани, переважно гiалуронова та хондроїтинсiрчана кислоти, змiнюється колоїдна структура сполучної тканини, посилюється її гiдрофiльнiсть, затримується натрiй, розвивається  муцинозний  набряк. З боку серцево-судинної системи внаслiдок накопичення, як i в iнших органах, глiкозоамiноглiканiв, набряку та iнших процесiв виявляються дистрофiчнi змiни в серцевому м¢язi, знижується скоротлива здатнiсть мiокарду, зменшується серцевий викид, збiльшується об'єм серця. Тони серця ослабленi, брадикардiя. Може накопичуватися рiдина в перикардi, i розвиватися перикардит. Останнiй iнодi поєднується з iншими проявами полiсерозиту (асцит, гiдроторакс та iн.). Описанi змiни вкладаються в термiн “мiкседематозне серце”.

      Сповiльнюються процеси скостенiння, рiст скелета, внаслiдок чого тiлобудова поступово набуває диспропорцiйного характеру.

     Порушення синтезу та катаболiзму бiлкiв, процесу їх виведення з органiзму призводить до значного пiдвищення продуктiв бiлкового розпаду у позасудинних просторах органiв та тканин, шкiрi, м¢язах. Знижується функцiя гладких i скелетних м`язiв, кровотворної системи, шкiри, гуморального i клiтинного iмунiтету, активностi ферментiв печiнки, нирок, ШКТ, iнших ендокринних залоз (гiпофiзу, наднирникiв, iнсулярного апарату, статевих залоз). Бiлковий спектр кровi змiнюється в бiк пiдвищення глобулiнових фракцiй.

     Розлади вуглеводного обмiну полягають у послабленому всмоктуваннi глюкози в кишечнику, зниженнi активностi ферментiв, коферментiв, iнтенсивностi аеробного та анаеробного шляхiв перетворення глюкози.

     Пригнiчуються утилiзацiя та видiлення продуктiв лiполiзу, пiдвищується рiвень холестерину, триглiцеридiв, бета-лiпопротеїдiв.

     Порушується водний та електролiтний обмiн. Зменшується фiльтрацiя рiдини через капiлярнi стiнки, втрата води легенями та шкiрою, виведення хлоридiв, натрiю. В кiстках затримуються iони кальцiю та фосфору.

     Все це призводить до рiзкої затримки психiчного та фiзичного розвитку дитини.

     Вроджений гiпотиреоз проявляється уже в першi днi та мiсяцi життя дитини. Звертає увагу переношена вагiтнiсть, маса тiла при народженнi бiльша за 4000 г, ознаки незлiлостi при доношенiй вагiтностi. При бiльш вираженому ступенi вродженого гiпотиреозу внаслiдок недостатньої функцiї щитовидної залози в перiод вагiтностi, дитина при народженнi має характерний зовнiшнiй вигляд. Пропорцiї тiла з переважанням верхнього сегмента над нижнiм, набряклiсть, кiнцiвки короткi та широкi, грубi риси обличчя, запале, широке перенiсся, ²сiдловидний² нiс, гiпертелоризм з вузькими очними щiлинами, вiдкрите мале тiм¢ячко, збiльшений язик, який не вмiщується в ротi, одутлувате обличчя, осиплий грубий голос, суха шкiра, стопи i кистi холоднi, мармуровi. Вiдзначається в¢ялiсть, сонливiсть, дитина надто спокiйна, не реагує на незручностi, рiдко плаче, крик неемоцiйний. Дитина набрякла, погано утримує тепло, iнодi буває гiпотермiя нижче 35°С. Акт смоктання ослаблений, апетит знижений, живiт здутий, гiпорефлексiя, реакцiя на больовi подразники вповiльнена. Гiпестезiя, тривала “гiпертонiя” м¢язiв (муцинозний набряк м`язiв часто iмiтує їх пiдвищений тонус), симптом Кернiга. Майже у всiх хворих дiтей схильнiсть до запорiв, пiзно вiдходить меконiй. Може бути розходження прямих м¢язiв живота, пупкова грижа. Вiдмiчається пiзнє вiдпадання пупкового канатику, затяжна жовтяниця.

     Часто спостерiгаються рiзнi респiраторнi симптоми (пов`язанi з муцинозним набряком дихальних шляхiв) – шумне дихання, iнодi типове стридорозне, утруднене носове дихання, схильнiсть до респiраторних захворювань, iнодi напади цiанозу, можливий типовий дихальний дистрес-синдром. Потовщення голосових зв`язок зумовлює низький голос, потовщенi губи i язик ще бiльше змiнюють голос .

     Межi серця розширенi, бiльш, нiж у половини хворих вiдзначається брадикардiя, вислуховується систолiчний шум.

     Основнi симптоми гiпотиреозу розвиваються поступово, особливо у дiтей, якi знаходяться на природньому вигодовуваннi, поскiльки в грудному молоцi мiститься велика кiлькiсть тиреоїдних гормонiв, хоча i недостатня для повної компенсацiї захворювання. З вiком симптоматика наростає, пiсля  2-х мiсяцiв починає звертати увагу затримка психофiзичного розвитку i, якщо захворювання залишається нерозпiзнаним, то вже через 3-6 мiсяцiв виявляється класична картина гiпотиреозу з трьома основними групами симптомiв за L. Wilkins: затримка психофiзичного розвитку, функцiональнi змiни практично всiх внутрiшнiх органiв, трофiчнi порушення шкiри та її придаткiв. Дiти довго не утримують голiвку, пiзно починають сидiти та ходити, значно порушуються термiни i порядок прорiзування зубiв, частий карiєс, затримується закриття великого тiм¢ячка, яке довго (навiть до 8-9 рокiв) може залишатися вiдкритим.

     Порушується розвиток кiсткової системи, затримується поява ядер скостенiння скелета, рiст. Бiологiчний (²кiстковий²) вiк дитини рiзко вiдстає вiд паспортного. Характерним для гiпотиреозу є епiфiзарний дисгенез. Осифiкацiя починається з численних неправильних фокусiв, розсiяних по всiй зонi змiненого хряща. Це є результатом того, що тироксин впливає, насамперед, на скостенiння хряща та його розростання, переродження, розсмоктування.Тому при гiпотиреозi трубчастi кiстки короткi, широкi, вiдставання в розвитку лицьового черепа. Пропорцiї скелета наближаються до хондродистрофiчних.

     Постiйним клiнiчним симптомом гiпотиреозу є виражений слизовий набряк. Дiти мають надлишкову масу внаслiдок затримки води в органiзмi. Характерна локалiзацiя набряку в дiлянках лоба, на губах, щоках, навколо орбiт (перiорбiтальний набряк). Повiки нависають, очнi щiлини вузькi, риси обличчя згладженi, мiмiка вiдсутня. Язик набряклий, висунутий з рота. У надключичнiй дiлянцi, на тильному боцi стоп та кистей набряк утворює ²подушечки.² Слизовий набряк виявляється в рiзних органах та тканинах, шкiрi, пiдшкiрнiй клiтковинi. Шкiра блiда, iз жовтяничним вiдтiнком, суха, лущиться внаслiдок зниження секрецiї потових та сальних залоз. Характернi трофiчнi розлади її придаткiв: волосся сухе, ламке, рiдке, тьмяне, випадає (i не тiльки на головi); себорея шкiри волосистої частини голови, лоба, повiк, гiперкератоз, симптом “брудних лiктiв”(с-м Бера). Нiгтi тьмянi, ламкi, з трiщинами, ростуть повiльно. Потовидiлення рiзко знижене.

     Частi симптоми гiпотиреозу – змiни функцiонального стану скелетних м¢язiв. У дiтей вiдзначають втомлюванiсть, млявiсть, повiльнiсть рухiв, м'язову гiпотонiю, характерну поставу з вираженим поперековим лордозом.

     Страждають також iншi органи та системи. Порушення серцево-судинної дiяльностi при гiпотиреозi спостерiгаються у 70% хворих. Розвивається “гiпотиреоїдне серце” – дисметаболiчна мiокардiодистрофiя. Змiни  полягають у зниженнi скоротливої функцiї мiокарду (синдром гiподинамiї) та iнших серцевих функцiй, значна брадикардiя, яка стабiльна до фiзичних навантажень, кардiомегалiя (через муцинозний набряк i гiпотонiю мiокарду),  глухiсть тонiв серця, зниження артерiального тиску.

     Порушуються функцiї печiнки (процес утворення вiтамiну А з каротину, видiлення бiлiрубiну тощо), виявляється атрофiя слизової оболонки шлунка  та кишкiвника, муцинозна iнфiльтрацiя стiнок. Зниження моторики шлунково-кишкового тракту зумовлює нудоту, блювання, розтягнення шлунка та кишкiвника, метеоризм; зниження апетиту. Постiйним симптомом гiпотиреозу є закрепи. Зниження усмоктування залiза в кишкiвнику спричинює нормохромну або гiпохромну анемiю, яка не пiддається звичайнiй терапiї.

     Порушується функцiя нирок. Зменшується швидкiсть ниркового кровотоку, клубочкової фiльтрацiї, секреторна здатнiсть канальцiв. Зустрiчається легка протеїнурiя. Такi дiти схильнi до iнфекцiй сечовидiльної системи (через атонiю сечовивiдних шляхiв).

     Недостатнiсть функцiї щитовидної залози призводить до затримки статевого розвитку; виявляється гiпоплазiя та дисфункцiя статевих залоз.

     Дiагностика клiнiчно вираженого гiпотиреозу у дiтей не викликає труднощiв. Найбiльш складна вона в перiод новонародженностi, коли дитина ще перебуває на грудному вигодовуваннi, що зменшує прояви захворювання, або при наявностi легких та стертих форм гiпотиреозу. Особливу увагу слiд придiляти раннiм симптомам. В разi пiдозри на вроджений гiпотиреоз слiд якнайшвидше встановити дiагноз i призначити адекватну терапiю. Запiзнiла дiагностика i вiдповiдно лiкування призводять до незворотнiх порушень фiзичного та розумого розвитку.

     Дiагноз гiпотиреозу базується на результатах спецiальних методiв  дослiдження.

     Для первинного гiпотиреозу характерно зниження рiвнiв Т3 та Т4 i пiдвищення рiвня ТТГ в сироватцi кровi. Слiд враховувати, що пiдвищення вмiсту ТТГ у новонароджених  може бути транзиторним (асфiксiя, пологова травма, у частини недоношених дiтей iз внутрiшньоутробною гiпотрофiєю).

     При вторинному гiпотиреозi виявляється як зниження вмiсту Т3, Т4, так i ТТГ в сироватцi кровi. Пiсля стимуляцiї тиротропiном рiвень тиреоїдних гормонiв в кровi пiдвищується.

     При третинному гiпотиреозi концентрацiя ТТГ в сироватцi кровi знижена i пiдвищується у вiдповiдь на введення  тиролiберину .

     Скринiнг на вроджений гiпотиреоз здiйснюється в пологовому будинку: на 5-й день життя у дитини визначають рiвень ТТГ в кровi. Якщо вмiст ТТГ менше 50 мОД/л, результат вважається сумнiвним; дослiдження повторюють на 20-й день життя. Вмiст ТТГ вище 50 мОД/л свiдчить про наявнiсть первинного гiпотиреозу та необхiднiсть замiсної терапiї. В тих регiонах, де не проводиться скринiнг, необхiдно провести дане обстеження новонародженому при найменшiй пiдозрi (при двох з перерахованих вище клiнiчних ознаках).

     У бiльш старшому вiцi диференцiальну дiагностику проводять iз захворюваннями, що супроводжуються затримкою росту (хондродистрофiя, гiпофiзарний нанiзм тощо), хворобою Пертеса, мукополiсахаридозами, ревматизмом, вродженими вадами серця, хворобами нирок, хворобою Гiршпрунга. Слiд пам¢ятати про псевдогiпотиреоз, коли порушення обмiну трийодтиронiну вiдбувається в умовах збереження функцiї щитовидної залози.

     Лiкування. Основним методом лiкування первинного гiпотиреозу у дiтей є замiсна терапiя тиреоїдними препаратами.

     Препаратом вибору є синтетичний L-тироксин (по 25, 50 та 100 мкг в таблетцi). Дозу пiдбирають iндивiдуально, залежно вiд ступеня недостатностi функцiї залози, тривалостi захворювання до початку лiкування, вiку та маси дитини, чутливостi до препарату. Спочатку необхiдно лiквiдувати дефiцит тиреоїдних гормонiв в органiзмi дитини, досягти еутиреоїдного стану, надалi – зберегти стан еутиреозу.

        Починати лiкування гiпотиреозу у дiтей рекомендують з малих доз  поступово, протягом 2 – 4 тижнiв пiдвищуючи дозу до оптимальної, що забезпечує еутиреоїдний стан. В мiру досягнення еутиреозу для його збереження пiдбирають пiдтримуючу дозу.

 Початкова доза L-тироксину для дiтей:

-         до 1 року – 3-5мкг/кг,

-         старшим 1 року – 2-4мкг/кг.

        В лiкуваннi гiпотиреозу застосовують також L-трийодтиронiн (таблетки по 20 та 50 мкг). Останнiй майже повнiстю всмоктується з кишкiвника (90-100%), його бiологiчна активнiсть значно вища (в 5-10 разiв) за тироксин, вiн починає дiяти вже через 6-12 годин пiсля прийому з максимумом дiї на 2-3 день. Але для пiдтримки його базального рiвня необхiдно часте введення препарату. Тому використання трийодтиронiну як самостiйного методу лiкування недоцiльно, вiн призначається в комбiнацiї з L-тироксином з 2-5 мкг з поступовим пiдвищенням  дози.

     L-тироксин також добре всмоктується з кишкiвника (60-80%), починає дiяти через 2-3 днi пiсля прийому, максимальний єфект - через 10-12 днiв; вiн дозволяє досягти бiльш стабiльного рiвня Т3 та Т4 в кровi, краще переноситься хворими, його дiю вважають бiльш фiзiологiчною.

     Iз комбiнованих препаратiв використовують тиреотом, тиреотом-форте (сумiш L-трийодтиронiну та L-тироксину), лiотрикс (сумiш синтетичних L-тироксину та L –трийодтиронiну у спiввiдношеннi 4:1) та iншi.

     Показниками адекватностi терапiї служать клiнiчнi (загальний стан, частота пульсу, регулярнiсть випорожнень, динамiка росту, маси тiла,  "кiсткового вiку", психофiзичного розвитку) та параклiнiчнi данi (рiвень в кровi ТТГ, вiльного Т4, холестерину, швидкiсть ахiллова рефлексу  тощо). Контроль рiвня ТТГ здiйснюють через 3-4 тижнi лiкування, надалi  - 1 раз на квартал. При первинному гiпотиреозi рiвень в кровi ТТГ повинен бути нормальним (в межах вiд 0,5 до 5,0 мОД/л).