9.1. Захворювання щитоподiбної залози
     9.1. Захворювання щитоподiбної залози

ЕУТИРЕОЇДНА ГIПЕРПЛАЗIЯ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

     (Дифузний еутиреоїдний зоб, зоб простий нетоксичний, дифузний нетоксичний зоб)

     Дифузний еутиреоїдний зоб – це дифузне збiльшення щитовидної залози без порушення її функцiї.

     Розрiзняють спорадичний i ендемiчний зоб.

     Ендемiчний еутиреоїдний зобце збiльшення щитовидної залози, що зустрiчається у значної кiлькостi людей, що проживають у географiчних районах з недостатнiстю йоду в навколишньому середовищi.



Рис.1. Гiперплазiя щитовидної залози.

     Спорадичний зоб – це генетичне захворювання з порушенням iнратиреоїдного обмiну йоду i бiосинтезу тиреоїдних гормонiв при нормальному вмiстi йоду в навколишньому середовищi.

     Актуальнiсть. Захворювання щитовидної залози у дiтей та пiдлiткiв посiдають за частотою 2-ге мiсце пiсля цукрового дiабету. Дифузний еутиреоїдний зоб - найбiльш часта патологiя щитовидної залози у дiтей та пiдлiткiв.

      Ендемiчною щодо зобу вважається мiсцевiсть, в якiй поширенiсть гiперплазiї щитовидної залози першого ступеня досягає 5% i бiльше серед дитячого населення або 30% i бiльше серед дорослих. Україна є ендемiчною зоною з низьким вмiстом йоду в навколишньому середовищi. Не iснує жодного регiону України, населення котрого не вiдчувало б дефiцит йоду (рис.2). Особливу небезпеку викликає йодна недостатнiсть у вагiтних, внаслiдок чого пiдвищується ризик народження дiтей iз низькою масою тiла, нейросенсорною глухотою, спастичним паралiчем, кретинiзмом, а також мертвонароджень та викиднiв. Недостатнiсть йоду вiдчутно впливає на розумовий розвиток дiтей старшого вiку.



Рис.2 Ендемiчнi зони по йоду в Українi.
Таблиця 1. Епiдемiологiчнi критерiї оцiнки ступеня йодного дефiциту

     Критерiї

     Популяцiя

     Легкий

     Середнiй

     Важкий

     Частота зоба (%) за даними пальпацiї

     Школярi

     5,0 – 19,9%

     20,0 – 29,9%

     > 30,0%

     Частота зоба (%) за даними УЗД

     Школярi

     5,0 – 19,9%

     20,0 – 29,9%

     > 30,0%

     Концентрацiя йоду в сечi (медiана, мкг/л)

     Школярi

     50 – 99

     20 - 49

     < 20

     Частота рiвня ТТГ > 5 мО/мл при неонатальному скринiнгу

     Немовлята

     3,0 – 19,9%

     20,0 – 39,9%

     > 40,0%

     Рiвень тироглобулiну в кровi (медiана, нг/мл)

     дiти, дорослi

     10,0 – 19,9

     20,0 – 39,9%

     > 40,0

      

     Поширеннiсть. Згiдно статистичних даних по Українi за 2001 рiк  гiперплазiю щитовидної залози I ступеня дiагностовано у 60,51:1000 дiтей, а  II-ПI ступеня – у 4,73:1000 дiтей. Дiвчатка хворiють значно частiше, нiж хлопчики.

     Етiологiя. Основну роль в етiологiї нетоксичного ендемiчного зобу вiдiграє недостатнiсть йоду в грунтi, водi, харчових продуктах, а також вживання продуктiв, що мiстять речовини тиреостатичної дiї (деякi сорти капусти, рiпи, турнепса), зобогенна дiя властива похiдним тiоурацилу, тiоцiанатам, деяким мiкроелементам. В етiологiї спорадичний зобу лежать генетичнi порушення iнтратиреоїдного обмiну йоду i бiосинтезу тиреоїдних гормонiв.

     Патогенез. Потреба в йодi  складає 180-280 мкг/добу. При надходженнi менше 100 мкг йоду в органiзм людини розвивається компенсаторне збiльшення щитовидної залози.       

                                       

Таблиця 2. Класифiкацiя зобу за ступенем збiльшення ЩЗ (ВООЗ, 1987), яка зараз використовується в Українi.

     0 ст.       

      щитовидна залоза не пальпується або при пальпацiї об'єм її менше кiнцевої фаланги великого пальця пацiєнта (норма);

      

     I-а ст.

      щитовидна залоза пальпується, розмiром бiльше кiнцевої фаланги великого пальця пацiєнта, але не вiзуалiзується при будь-якому положеннi голови;

      

     I-б ст.

      щитовидна залоза пальпується i вiзуалiзується при вiдхиленнi голови дитини назад;

      

     II ст.

     щитовидна залоза пальпується та вiзуалiзується при нормальному положеннi голови пацiєнта;

      

     III ст.

      щитовидна залоза вiзуалiзується на вiдстанi 5 м i бiльше.

      

      

     В регiонах з дефiцитом йоду щитовидна залоза розмiром вiд I-а до III ступеня розцiнюється як ендемiчний зоб I-а – III ступеня. В регiонах без дефiциту йоду наявнiсть щитовидної залози I-а - II ступеня при нормальнiй її структурi та функцiї патологiєю не вважається.

     Зоб може бути дифузним, вузловим та змiшаним.

               Функцiональний стан щитовидної залози може бути:

                   -    нормальним(еутиреоз),

                   -    пiдвищеним (гiпертиреоз),

                   -    зниженим (гiпотиреоз).

     Класифiкацiя захворювань щитовидної залози є єдиною для дорослих та дiтей.

      

     Клiнiчнi прояви

     При невеликому збiльшеннi щитовидної залози скарги вiдсутнi.

                При великих розмiрах щитовидної залози виразнiсть симптомiв визначається ступенем збiльшення,  можуть турбувати:

     ·        дискомфорт, неприємнi вiдчуття в областi шиї,

     ·        почуття тиску в областi шиї, бiльш виражене при нахилах,

     ·        дискомфорт при ковтаннi,

     ·        утруднення подиху.

      

     Дiагностичнi критерiї:

     ·        пальпаторно щитовидна залоза безболiсна, м`якоеластична, рухлива, поверхня рiвна;

     ·        за даними УЗД: ЩЗ збiльшена рiвномiрно, ехогеннiсть нормальна або помiрно знижена, ехоструктура однорiдна або з наявнiстю вогнищ фiброзу (при тривалiй хворобi)

     ·        гормональнi дослiдження: нормальнi показники ТТГ, вiльного Т4;

     ·        титр АМС (антитiл до мiкросомального антигену) або ТПО (антитiл до тиропероксидази) нормальнi або пiдвищеннi менше, нiж у 2-3 рази порiвняно з нормою;

     ·        проживання в ендемiчному районi (для ендемiчного зобу).

      

      

ДIАГНОСТИКА ПАТОЛОГIЇ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

     Для дiагностики захворювань щитовидної залози, крiм даних анамнезу та клiнiчного обстеження, застосовують лабораторно-iнструментальнi методи.

     Для оцiнки функцiональної активностi щитовидної залози визначають концентрацiю в кровi загального тироксину (Т4), трийодтиронiну (Т3), зворотного трийодтиронiну (rТ3), вiльних гормонiв (FТ3 та FТ4), тиротропiну (ТТГ), тиролiберину (ТРГ), тироксинзв'язуючого глобулiну (ТСГ), тиреоглобулiну (ТГ).

     До розробки радiоiмунологiчних методiв дослiдження тиреоїдних гормонiв в кровi найбiльш поширеним було визначення йоду, зв'язаного з бiлками кровi. До 90% бiлковозв'язаного йоду в нормi належить зв'язаному з бiлком тироксину. Але цим методом визначають й iншi йодованi бiлки (альбумiн, тиреоглобулiн та iн.), концентрацiя яких змiнюється при рiзних станах.

     Вмiст зв'язаного з бiлком йоду в сироватцi кровi здорових осiб складає 6-8 мкг/100 мл. Бутанолекстрагований йод є показником вмiсту Т3 та Т4 i становить у здорових осiб 3,5-6,5 мкг/100 мл.

     Рiвнi гормонiв гiпоталамо-гiпофiзарно-тиреоїдної системи та тироксинзв'язуючого глобулiну у здорових дiтей представленi в таблицях.

  Таблиця 3. Вмiст тиролiберину, тиротропiну та тиреоїдних гормонiв в кровi (Тиц Н. I., 1986).

     Вiк         

     ТТГ(мМО/л

     мкМО/мл)

     Т3 нмоль/л

     FТ3 nмоль/л

     rТ3 нмоль\л

     Т4 нмоль\л

     ТРГ нг\л

     Пуповин-на кров

     3-20

     0,46-1,08

     1,70-2,30

     4,35-5,35

     103-168

Через 30 хв пiсля народження в середньому 78, надалi швидко знижується.

     1 день

     11,6-35,9

     0,84-3,63

      

     5,59-7,02

      

      

      

      

     5,56-6,75

     1,27-2,98

     105-290

     2 дня

     8,3-19,8

     1,95-4,07

      

     83-303

     3 дня

     1,0-10,9

     0,81-3,39

     1,64-3,21

     110-285

     4-6 днiв

     1,2-5,8

     0,65-1,90

     1,56-2,55

     89-259

     7-10 днiв

      

      

      

     1,16-4,0

      

     85-270

     2-4 тиж.

     116-232

     2-12 мiс.

     0,5

     90-194

     1-5 рокiв

     1,54-4,00

     0,23-1,09

     94-194

     5-10 рокiв

     1,39-3,7

     1,26-1,22

     83-172

     10-15 рокiв

     1,23-3,23

     0,29-1,36

     65-155

     Дорослi

     ‹ 10

     1,77-2,93

     3,54-10,16

     0,46-1,23

     60-142

     5-60

      

     FТ4 – для дорослих 10,3-31,0 (пмоль/л)

      

  Таблиця 4. Вмiст тироксинзв'язуючого глобулiну у здорових дiтей (Тиц Н.I., 1986)

     Вiк

ТСГ

     мг/100 мл

     Мг/л

     Пуповинна кров

     1,4-9,4

     14-94

     1-3 днi

     --

     --

     1-4 тижнi

     1,0-9,0

     10-90

     1-4 мiс

     2,0-7,6

     20-76

     4-12 мiс

     2,9-5,4

     29-54

     1-6 рокiв

     2,5-5,0

     25-50

     6-10 рокiв

     2,1-4,6

     21-46

     10-15 рокiв

     1,5-3,4

     15-34

     Дорослi

     5,6-10,2

     56-102

      

     Найбiльш доступним та iнформативним засобом вiзуалiзацiї щитовидної залози є ультрасонографiя. 

      Ультразвукова дiагностика є одним з базових методiв у розпiзнаваннi захворювань щитовидної залози у дiтей. Перший опис її еховiзуалiзацiї (Y. Fujimoto et al.) датовано 1967 роком.

               УЗД щитовидної залози показано при наступних станах:

     -         дифузне чи локальне збiльшення щитовидної залози,

     -         пiдозра на порушення функцiї щитовидної залози,

     -         пiдозра на об'ємний процес у щитовиднiй залозi,

     -         контроль за ефективнiстю проведеного лiкування при захворюваннях залози,

     -         пiдозра на  гiпоплазiю, аплазiю, чи атипове розташування,

     -         пiдозра на запальнi змiни щитовидної залози будь-якої природи,

     -         наявнiсть об'ємного утворення в переднiх вiддiлах шиї,

     -         стан пiсля струмектомiї будь-якого обсягу та iн.

     Сучасна ехографiя дозволяє не тiльки точно оцiнити об'єм щитовидної залози, але й одержати цiнну iнформацiю про змiни паренхiми щитовидної залози, про наявнiсть i розмiри вузлових утворень. При цьому необхiдно використовувати високочастотнi ультразвуковi датчики частотою вiд 5 МГц та вище. Для дослiдження не потрiбно спецiальної пiдготовки, однак, у дiтей для запобiгання регургiтацiї харчових мас краще проводити дослiдження натще. Стандартним є дослiдження в положеннi лежачи на спинi iз закинутою головою, з пiдкладеним пiд плечовий пояс валиком чи подушкою.

     У нормi щитовидна залоза добре вiзуалiзується як орган середньої ехогенностi i досить однорiдної структури. У людей молодого i середнього вiку за акустичною щiльнiстю залоза трохи перевищує ехощiльнiсть селезiнки (у чоловiкiв  виглядає бiльш щiльною, нiж у жiнок). У дiтей ехогеннiсть залози нижче, нiж у дорослих i пiдвищується в мiру росту. Ехоструктура залози в нормi однорiдна з незначно вираженою зернистiстю. У рядi випадкiв визначаються гiдрофiльнi дiлянки до 2-3 мм дiаметром, якi представляють собою фолiкули, що заповненi колоїдом. Можуть також визначатися звитi гiдрофiльнi структури дiаметром 1-2 мм i довжиною 5-6 мм, що є судинами.

     При ультразвуковому дослiдженнi щитовидної залози оцiнюються:

     I. Щитовидна залоза в цiлому:

     -         розташування (звичайне, низьке, високе, атипове)

     -         контури залози (рiвнi, нерiвнi; чiткi, нечiткi, переривчастi; не диференцiюються з навколишнiми тканинами)

     -         капсула (ущiльнена, стовщена, звичайна)

     -         ехоструктура (однорiдна, неоднорiдна; дрiбно-, середньо-, грубозерниста)

     -         ехогеннiсть (нормальна, знижена, пiдвищена)

     II. Внутрiшньоорганнi змiни:

     -         характер змiн (дифузнi, вогнищевi)

     -         розташування змiн (верхнiй, нижнiй, середнiй сегменти; переднi, заднi, медiальнi, латеральнi вiддiли)

     -         кiлькiсть утворень (одиничнi, множиннi - пiддаються пiдрахунку, їхня кiлькiсть, численнi)

     -         розмiри: довжина, ширина, передньо-заднiй розмiр

     -         контури: чiткi, нечiткi, переривчастi

     -         ехоструктура: однорiдна, неоднорiдна - за рахунок чергування зон рiзної ехогенностi, переважно ан-, гiпо-, гiперехогенних включень, кальцинатiв, рiдинних фрагментiв

     III. Взаємовiдносини ЩЗ iз навколишнiми структурами.

     IV. Стан регiонарних зон лiмфовiдтоку (югулярнi, пiдщелепнi, пре- i паратрахеальнi, передгортаннi, над- i пiдключичнi, загрудниннi лiмфовузли) (вiдео 1).

     Найважливiшою складовою бiометрiї щитовидної залози є обчислення її об'єму. Iснує значна кiлькiсть способiв вимiру щитовидної залози, однак найбiльш поширеним i рекомендованим є наступний метод: проводять розрахунок об'єму окремо лiвої i правої бiчних часток i, складаючи їх, одержують об'єм усiєї залози. Звертаємо увагу на те, що перешийок (П) у розрахунках не враховується. Формула: Vдолi в см3 чи мл = Д х Ш х Т х 0,479, де Д - довжина бiчної частки (кранiо-каудальний розмiр) у см, Ш - її ширина в см, Т - товщина (передньо-заднiй розмiр) у см. При поздовжньому скануваннi вимiрюється довжина та товщина органу, а при поперечному – його ширина.

      

     



     З конкуруючих методик вимiру об'єму  залози використовується формула Miki, коли проводиться обведення за контуром бiчної частки з обчисленням її площi. Об'єм розраховують за формулою: V у мл = S х Ш, де V –– об'єм бiчної частки; S — площа частки методом обведення в см2; Ш — ширина частки, обмiрена в поперечнiй позицiї в см.

     За мiжнародними нормативами при використаннi УЗД у осiб старше 18 рокiв зоб (збiльшення об'єму щитовидної залози) дiагностується, якщо об'єм залози у жiнок перевищує 18 мл, у чоловiкiв - 25 мл. 

     У дiтей найбiльш доцiльно використання нормативiв об'єму щитовидної залози, розрахованих вiдносно площi поверхнi тiла. Стандарти ВООЗ включають значення максимальної межi тиреоїдного об'єму (97 перцентиль) у дiтей вiд 6 до 15 рокiв, диференцiйованi за статтю дiтей i мають подвiйну шкалу нормування – у залежностi вiд вiку i площi поверхнi тiла.

     Верхня межа нормальних значень (97-й перцентиль) для об'єму щитовидних залоз (у мл) у розрахунку на площу поверхнi тiла (за номограмою) у дiтей, що проживають в умовах нормального забезпечення йодом приведена нижче /ВООЗ/МРКЙДЗ; 2001/

      

Таблиця 5.

     Площа поверхнi тiла (м2)

     0,8

     0,9

     1,0

     1,1

     1,2

     1,3

     1,4

     1,5

     1,6

     1,7

      Хлопчики

     3,3

     3,8

     4,.2

     5,0

     5,7

     6,6

     7,6

     8,6

     9,9

     11,2

      Дiвчатка

     3,4

     4,2

     5,0

     5,9

     6,7

     7,6

     8,4

     9,3

     10,2

     11,1

      

     Для приблизного, але бiльш простого застосування  в практицi можна використовувати нормативи як V у мл/маса тiла в кг = 0,16 - 0,26 мл/кг або нижчезазначенi данi за Hegedeus et al.:

     -        об'єм залози у дiтей до 3-х рокiв у нормi = кiлькiсть рокiв х 2

     -        об'єм залози у дiтей вiд 3 до 18 рокiв (хлопчики) у нормi = кiлькостi рокiв

     -        об'єм залози у дiтей вiд 3 до 18 рокiв (дiвчатка) = кiлькiсть рокiв–1,5–2 см3

     Кольорове допплерiвське картирування щитовидної залози вiдкриває новi дiагностичнi можливостi ультразвукового методу, у нормi кровотiк визначається у верхнiх i нижнiх полюсах часток. Васкуляризацiя усерединi вузла пiдвищує iмовiрнiсть його злоякiсностi, кровоток по периферiї характерний для доброякiсних вузлiв (рис.3,4). Метод сприяє диференцiацiї хронiчного тиреоїдиту i дифузного токсичного зоба: дифузне посилення кровотоку характерне для останнього.



Рис.3.


Рис.4.

     Оцiнку розмiрiв, структури та функцiї щитовидної залози за допомогою радiоактивних iзотопiв в педiатричнiй практицi, як правило, не використовують, за винятком пiдозрiння на ектопiю, пухлини щитовидної залози чи їх метастази.

     Рентгенографiя дiлянки щитовидної залози допомагає одержати данi, щодо локалiзацiї та розмiрiв вузлiв. Можна дiагностувати загруднинний зоб iз здавлюванням трахеї та стравоходу, визначити дiлянки кальцифiкацiї, що характернi для раку щитовидної залози, особливо медулярного.

     Iснують також методи ангiографiї та лiмфографiї щитовидної залози з використанням контрастних речовин. Але рентгенографiчнi методи дiагностики захворювань щитовидної залози у дiтей майже не застосовують.

     За допомогою методiв комп'ютерної та ЯМР-томографiї щитовидної залози можна одержати данi про локалiзацiю та структуру як щитовидної залози, так i оточуючих тканин. Особливе значення надається цим методам при загрудниннiй її локалiзацiї. Дiагностика такого зоба, що особливо важливо при його злоякiсному переродженнi та метастазах (частiше в середостiння), утруднена при використаннi УЗД та радiоiзотопних методiв.

     У разi виявлення у дитини щiльного вузла у щитовиднiй залозi пiсля ультразвукового обслiдування проводять тонкогольчату  аспiрацiйну пункцiонну бiопсiю з подальшим цитологiчним дослiдженням пунктату. Сучасна цитологiчна дiагностика базується на використаннi комплексу морфологiчних, цитохiмiчних та iмуноцитохiмiчних методiв, що значно пiдвищує ефективнiсть дiагностики, може забезпечити виявлення маркерiв, характерних для рiзноманiтних типiв пухлин щитовидної залози. Це дозволяє виявити раннi ознаки раку щитовидної залози i, в той же час, звести до мiнiмуму кiлькiсть непотрiбних хiрургiчних втручань.

     Для дiагностики захворювань щитовидної залози необхiдним є використання iмунологiчних методiв: визначення антитiл до тиреоглобулiну, другого колоїдного антигену, тиропероксидази, тиреоїдстимулюючих антитiл.

     Антитiла до тиреоглобулiну виявляють майже у всiх хворих на аутоiмунний тиреоїдит, у близько 50% дiтей з гiпотиреозом, 20-30% - з дифузним токсичним зобом.

     Антитiла до другого колоїдного антигену (бiлок колоїду, що не мiстить йоду) виявляються при аутоiмунному тиреоїдитi, дифузному токсичному зобi, в той час, як у практично  здорових осiб вони зустрiчаються приблизно у 8% випадкiв.

     Тиропероксидаза (мiкросомальний антиген) є лiпопротеїдом мембрани апiкальної частки тиреоциту та пухирцiв, що мiстять щойно синтезований тиреоглобулiн. Антитiла до тиропероксидази визначаються у хворих на аутоiмунний тиреоїдит (до 90-95%), дифузний токсичний зоб (80-85%), iнодi при пухлинах щитовидної залози, що указує на аутоiмунний генез.

     В сироватцi кровi хворих на дифузний токсичний зоб був визначений 

     γ-глобулiн, що справляє стимулюючу дiю на щитовидну залозу. Його назвали тривало дiючим стимулятором щитовидної залози – ЛАТС (Long-acting thyroid stimulator – LATS).

     Тиреоїдстимулюючi антитiла – це антитiла до рецепторiв ТТГ. Взаємодiя цих антитiл з рецепторами призводить до стимуляцiї синтезу та вивiльнення тиреоїдних гормонiв в кров, аналогiчно до дiї, яку справляє ТТГ.

     Видiлений ще один тип iмуноглобулiнiв, якi пригнiчують зв'язування ТТГ з рецепторами.

     Методи визначення тиреоїдстимулюючих та тиреоїдiнгiбуючих антитiл використовують для диференцiальної дiагностики дифузного токсичного зоба, тиреотоксичної аденоми, офтальмопатiї, як контроль за терапiєю тиреотоксикозу та в iнших випадках.

Лiкування

     Мета лiкування: зменшення i нормалiзацiя об`єму щитоподiбної залози.

     Лiкування еутиреоїдного зобу I ступеня не є обов`язковим. Лiкуванню пiдлягає зоб II i ПI ступеня.

     На першому етапi призначають препарати калiю йодиду:

     ·        дiтям до 6-ти рокiв – 100 мкг 1 раз на добу,

     ·        вiд 6-ти до 12-ти рокiв – 150 мкг 1 раз на добу,

     ·        старшi 12-ти рокiв – 150-200 мкг 1 раз на добу.

     Приймати безупинно не менше 6-ти мiсяцiв.

      

     При вiдсутностi ефекту (якщо на тлi лiкування зоб не зменшився або зменшився менше, нiж на 50%), показана комбiнована терапiя:

     калiю  йодид 100 мкг/добу + L-тироксин у дозi 50-100 мкг (прийом починати з дози 25 мкг 1 раз на день  вранцi, з поступовим збiльшенням дози 1 раз на тиждень по 25 мкг до лiкувальної дози за переносимiстю).

     При зобi L-тироксин призначають дозою:

     ·        новонародженим 10-14мкг/кг/добу,

     ·        при субклiнiчному гiпотиреозi - дiти 1-12 рокiв – 3-4 мкг/кг/добу, пiдлiтки – 1-2 мкг/кг/добу,

     ·        при великих розмiрах зобу, який здавлює органи шиї – дiти 1-10 рокiв – 3-5 мкг/кг/добу, старшi 11 рокiв – 2-3 мкг/кг/добу.

      

     Тривалiсть курсу терапiї вiд 6-ти мiсяцiв до 2-х рокiв. Одночасно приймати продукти, збагаченi кальцiєм або препарати кальцiю у вiковiй дозi.

     Надалi при нормалiзацiї об`єму щитовидної залози для профiлактики рецидиву зобу – прийом профiлактичних доз препаратiв йоду  у вiковому дозуваннi.

     Критерiй ефективностi лiкування: зменшення чи нормалiзацiя розмiрiв щитоподiбної залози за УЗД (контроль УЗД 1 раз на 6 мiсяцiв).

     При наявностi симптомiв стискання трахеї i стравоходу, пiдозрi на злоякiсне переродження показано хiрургiчне лiкування.

      

     Профiлактика

     Масова профiлактика в масштабi популяцiї: постiйне вживання населенням йодованої харчової солi (рис.5) та харчових продуктiв, що мiстять йод (морська капуста (рис.6), риба (рис.7) i iн.).



Рис.5. Йодована сiль.


Рис.6. Морська капуста.


Рис.7. Риба.

     Групова та iндивiдуальна профiлактика   - органiзований прийом препаратiв, що мiстять калiю йодид у дозi:

     ·        дiти грудного вiку одржують йод з молоком матерi;

     ·        для дiтей до 6-ти рокiв – калiю йодид 90 мкг 1 раз на день;

     ·        дiтям 6 – 12-ти рокiв – 120 мкг 1 раз на добу;

     ·        старшi 12-ти рокiв – 150 мкг  1 раз на добу;

     ·        при вагiтностi i пiд час годування грудьми – 200 мкг на добу.

     Профiлактика рецидиву зобу пiсля оперативного лiкування з приводу вузлового ендемiчного зобу – калiю йодид 100 – 200 мкг 1 раз на добу протягом 6-ти мiсяцiв.

      

Контрольнi запитання

     1. Дайте визначення еутиреоїдної гiперплазiї щитовидної залози.

     2. Визначення ендемiчного i спорадичного зобу.

     3. Поняття ендемiчного регiону. До чого призводить недостатнє поступлення йоду в органiзм людини.

     4. Етiопатогенез гiперплазiї щитовидної залози.

     5. Класифiкацiя за ступенями збiльшення щитовидної залози, яка застосовується в Українi на даний час.

     6. Клiнiка еутиреоїдної гiперплазiї щитовидної залози.

     7. Дiагностичнi критерiї.

     8. Методи дослiдження функцiонального стану щитовидної залози.

     9. Покази до проведення УЗД щитовидної залози.

     10. Яка початкова терапiя зобу?

     11. Подальша лiкувальна тактика, залежно вiд ефективностi початкової терапiї.

     12. Дозування L-тироксину.

     13. Критетiї ефективностi лiкування.

     14. Масова профiлактика зобу.

     15. Групова та iндивiдуальна профiлактика.

      

      

ГIПОТИРЕОЗ

     Гiпотиреоз- клiнiчний симптомокомплекс, обумовлений тривалим i стiйким дефiцитом тиреоїдних гормонiв щитовидної залози в органiзмi.

      

     Актуальнiсть. Гiпотиреоз в дитячому вiцi зустрiчається частiше, нiж iншi розлади функцiї щитовидної залози. Вроджений гiпотиреоз належить до захворювань, при яких тiльки рання дiагностика забезпечує ефективне лiкування i сприятливий прогноз для розвитку дитини. При отриманнi адекватної замiсної терапiї з 1 мiсяця життя дiти фiзично i iнтелектуально повноцiннi, при початку лiкування пiсля 4-6 тижневого вiку прогноз для доброго розумового розвитку сумнiвний, якщо лiкування розпочате пiсля рiчного вiку, то в 40% випадкiв воно малоефективне i iнтелектуальний коефiцiєнт залишається менше 50%.

     Поширеннiсть. Частота первинного вродженого гiпотиреозу (ПВГ) вiд 1:1700 до 1:5500 новонароджених. Дiвчатка хворiють в 2 рази частiше хлопчикiв. У 90% хворих ПВГ виникає в результатi пораження зачатка щитовидної залози на 4-9 тижнях вагiтностi. У 5-10% випадкiв ВПГ може бути транзиторним i виявлятися лише при гормональному дослiдженнi у новонародженних вiд матерiв з автоiмунним тиреоїдитом, тих, що перенесли важку гiпоксiю, сепсис, при внутрiшньочерепних крововиливах.

Класифiкацiя
          За клiнiчними проявами видiляють: субклiнiчний i манiфестний гiпотиреоз;
          За ступенем важкостi:

                                                        - легкий,

                                                        - середньої важкостi,

                                                        - важкий.

     Для характеристики важких форм гiпотиреозу використовується термiн ²мiкседема² (В.М. Орд, 1878) i означає слизовий набряк шкiри та пiдшкiрної клiтковини.

     Розрiзняють: первинний гiпотиреоз, обумовлений тиреоїдною недостатнiстю внаслiдок патологiчного процесу безпосередньо в щитовиднiй залозi;  вторинний - внаслiдок порушення регуляцiї функцiї щитовидної залози з боку гiпофiза; третинний – при порушеннi гiпоталамiчної регуляцiї тиреоїдної функцiї, периферичний – при спадкових змiнах на рiвнi рецепторiв, порушеннi перетворення тироксину в трийодтиронiн, при утвореннi антитiл до тироксину.

     Гiпотиреоз у дiтей може бути вродженим та набутим. Частiше спостерiгається вроджена форма захворювання (рис.8) .

                         



Рис.8. Вроджений гiпотиреоз.

      

Етiологiя та патогенез

Причини розвитку первинного гiпотиреозу

а). Вродженого:

          - порушення морфологiчного розвитку щитовидної залози (гiпоплазiя або аплазiя, ектопiя);

          - генетично детермiнованi порушення бiосинтезу  тиреоїдних гормонiв - дефекти ферментних систем (зокрема, пероксидази); iншi дефекти бiосинтезу гормонiв на рiзних етапах метаболiзму;

          - внутрiшньоутробне ушкодження щитовидної залози(при радiоактивному опромiненнi вагiтної, внутрiшньоутробних iнфекцiях, внаслiдок трансплацентарного переходу материнських струмогенiв /антитиреоїднi препарати, деякi медикаменти, антитиреоїднi атитiла тощо/).

     б). Набутого:

          - аутоiмунне ураження щитовидноi залози (тиреоїдит); запальнi процеси в нiй;

          - хiрургiчне втручання на щитовиднiй  залозi (струмектомiя або повне її видалення);

          - неконтрольоване застосування протягом тривалого часу тиреостатичних препаратiв, або препаратiв неорганiчного йоду, в тому числi, рентгеноконтрастних речовин;

          - пiсля впливу на щитовидну залозу радiоактивного йоду;

          - променевої терапiї новоутворень органiв, що мiстяться на шиї (лiмфома, карцинома гортанi, тощо);

          - тривале застосування деяких лiкарських  препаратiв (глюкокортикоїдiв андро генiв, естрогенiв, сульфанiламiдiв, препаратiв лiтiю, кобальту тощо), iнших струмогенiв;

          - недостатнє надходження в органiзм дитини рiзних мiкроелементiв, передусiм, йоду з водою та харчовими продуктами.

     Крiм того, первинний гiпотиреоз спостерiгається при синдромi первинної полiендокринної недостатностi, коли вiн поєднується з ураженням наднирникiв, гонад, паращитовидних залоз, пiдшлункової залози, грибковими шкiрними захворюваннями, алопецiєю, вiтiлiго. Аутоiмунна природа цього захворювання безсумнiвна. Паралельно з ураженням ендокринної системи спостерiгаються й iншi iмуннi захворювання (бронхiальна астма, пернiцiозна анемiя та iн.).

     Причини виникнення вторинного гiпотиреозу

     Вторинний гiпотиреоз розвивається при рiзноманiтних патологiчних процесах в гiпофiзi: iнфекцiя, травма, пологова травма, пухлини, крововилив, некроз, хiрургiчна та променева гiпофiзектомiя, вади розвитку гiпофiза, здатнi спричинити порушення продукцiї тиротропiну. Недостатнiсть останнього призводить до зниження утворення та видiлення в кров тиреоїдних гормонiв.

Причини третинного гiпотиреозу

      Порушення вироблення тиролiберину гiпоталамусом, який стимулює синтез i секрецiю тиротропiну в переднiй долi гiпофiза (при травмi, пухлинi, запальному пораженнi гiпоталамуса, при спадковiй недостатностi тиролiберину).

Периферичнi причини:

     -         спадкове порушення утворення рецепторiв;

     -         утворення антитiл до тиреоїдних гормонiв;

     -         порушення перетворення тироксину в трийодтиронiн.

      

     Патогенез гiпотиреозу визначається порушенням метаболiзму та функцiонального стану органiв та систем, обумовлених недостатнiстю тиреоїдних гормонiв. Зменшується енергозабезпечення усiх обмiнних процесiв в тканинах, сповiльнюються окиснi процеси, пригнiчується активность рiзних ферментiв.

      Найбiльш тяжкi наслiдки дефiциту тиреоїдних гормонiв – це гальмування розвитку тканини мозку; зменшуються його маса та розмiри, порушується мiєлiнiзацiя провiдних шляхiв, в нейронах мозку, синапсах знижується утворення нейропептидiв, моноамiнiв, нейромедiаторiв i iнших бiологiчно активних речовин, що проявляється пригнiченням функцiї ЦНС. Цi змiни при невчасно розпочатому лiкуваннi (пiсля 4-6 тижневого вiку) є практично незворотнiми.

      В органах, тканинах, шкiрi накопичуються кислi глiкозоамiноглiкани, переважно гiалуронова та хондроїтинсiрчана кислоти, змiнюється колоїдна структура сполучної тканини, посилюється її гiдрофiльнiсть, затримується натрiй, розвивається  муцинозний  набряк. З боку серцево-судинної системи внаслiдок накопичення, як i в iнших органах, глiкозоамiноглiканiв, набряку та iнших процесiв виявляються дистрофiчнi змiни в серцевому м¢язi, знижується скоротлива здатнiсть мiокарду, зменшується серцевий викид, збiльшується об'єм серця. Тони серця ослабленi, брадикардiя. Може накопичуватися рiдина в перикардi, i розвиватися перикардит. Останнiй iнодi поєднується з iншими проявами полiсерозиту (асцит, гiдроторакс та iн.). Описанi змiни вкладаються в термiн “мiкседематозне серце”.

      Сповiльнюються процеси скостенiння, рiст скелета, внаслiдок чого тiлобудова поступово набуває диспропорцiйного характеру.

     Порушення синтезу та катаболiзму бiлкiв, процесу їх виведення з органiзму призводить до значного пiдвищення продуктiв бiлкового розпаду у позасудинних просторах органiв та тканин, шкiрi, м¢язах. Знижується функцiя гладких i скелетних м`язiв, кровотворної системи, шкiри, гуморального i клiтинного iмунiтету, активностi ферментiв печiнки, нирок, ШКТ, iнших ендокринних залоз (гiпофiзу, наднирникiв, iнсулярного апарату, статевих залоз). Бiлковий спектр кровi змiнюється в бiк пiдвищення глобулiнових фракцiй.

     Розлади вуглеводного обмiну полягають у послабленому всмоктуваннi глюкози в кишечнику, зниженнi активностi ферментiв, коферментiв, iнтенсивностi аеробного та анаеробного шляхiв перетворення глюкози.

     Пригнiчуються утилiзацiя та видiлення продуктiв лiполiзу, пiдвищується рiвень холестерину, триглiцеридiв, бета-лiпопротеїдiв.

     Порушується водний та електролiтний обмiн. Зменшується фiльтрацiя рiдини через капiлярнi стiнки, втрата води легенями та шкiрою, виведення хлоридiв, натрiю. В кiстках затримуються iони кальцiю та фосфору.

     Все це призводить до рiзкої затримки психiчного та фiзичного розвитку дитини.

     Клiнiка

      За клiнiчною картиною видiляють легку, середньоважку та важку (мiкседема) форми гiпотиреозу.

     Вперше мiкседема в ранньому дитячому вiцi була описана Fаgge в 1870 роцi, а в 1878 роцi була виявлена атрофiя щитовидної залози у хворих з подiбною клiнiкою. Внаслiдок специфiчного набряку шкiри та пiдшкiрної клiтковини у цих хворих захворювання назвали "мiкседемою". В основу цього поняття покладений  ²слизовий набряк².

     Клiнiчнi прояви гiпотиреозу залежать вiд вiку, в якому виникає недостатнiсть функцiї щитовидної залози, його ступеня та тривалостi.

     Вроджений гiпотиреоз проявляється уже в першi днi та мiсяцi життя дитини. Звертає увагу переношена вагiтнiсть, маса тiла при народженнi бiльша за 4000 г, ознаки незлiлостi при доношенiй вагiтностi. При бiльш вираженому ступенi вродженого гiпотиреозу внаслiдок недостатньої функцiї щитовидної залози в перiод вагiтностi, дитина при народженнi має характерний зовнiшнiй вигляд. Пропорцiї тiла з переважанням верхнього сегмента над нижнiм, набряклiсть, кiнцiвки короткi та широкi, грубi риси обличчя, запале, широке перенiсся, ²сiдловидний² нiс, гiпертелоризм з вузькими очними щiлинами, вiдкрите мале тiм¢ячко, збiльшений язик, який не вмiщується в ротi, одутлувате обличчя, осиплий грубий голос, суха шкiра, стопи i кистi холоднi, мармуровi. Вiдзначається в¢ялiсть, сонливiсть, дитина надто спокiйна, не реагує на незручностi, рiдко плаче, крик неемоцiйний. Дитина набрякла, погано утримує тепло, iнодi буває гiпотермiя нижче 35°С. Акт смоктання ослаблений, апетит знижений, живiт здутий, гiпорефлексiя, реакцiя на больовi подразники вповiльнена. Гiпестезiя, тривала “гiпертонiя” м¢язiв (муцинозний набряк м`язiв часто iмiтує їх пiдвищений тонус), симптом Кернiга. Майже у всiх хворих дiтей схильнiсть до запорiв, пiзно вiдходить меконiй. Може бути розходження прямих м¢язiв живота, пупкова грижа. Вiдмiчається пiзнє вiдпадання пупкового канатику, затяжна жовтяниця.

     Часто спостерiгаються рiзнi респiраторнi симптоми (пов`язанi з муцинозним набряком дихальних шляхiв) – шумне дихання, iнодi типове стридорозне, утруднене носове дихання, схильнiсть до респiраторних захворювань, iнодi напади цiанозу, можливий типовий дихальний дистрес-синдром. Потовщення голосових зв`язок зумовлює низький голос, потовщенi губи i язик ще бiльше змiнюють голос .

     Межi серця розширенi, бiльш, нiж у половини хворих вiдзначається брадикардiя, вислуховується систолiчний шум.

     Основнi симптоми гiпотиреозу розвиваються поступово, особливо у дiтей, якi знаходяться на природньому вигодовуваннi, поскiльки в грудному молоцi мiститься велика кiлькiсть тиреоїдних гормонiв, хоча i недостатня для повної компенсацiї захворювання. З вiком симптоматика наростає, пiсля  2-х мiсяцiв починає звертати увагу затримка психофiзичного розвитку i, якщо захворювання залишається нерозпiзнаним, то вже через 3-6 мiсяцiв виявляється класична картина гiпотиреозу з трьома основними групами симптомiв за L. Wilkins: затримка психофiзичного розвитку, функцiональнi змiни практично всiх внутрiшнiх органiв, трофiчнi порушення шкiри та її придаткiв. Дiти довго не утримують голiвку, пiзно починають сидiти та ходити, значно порушуються термiни i порядок прорiзування зубiв, частий карiєс, затримується закриття великого тiм¢ячка, яке довго (навiть до 8-9 рокiв) може залишатися вiдкритим.

     Порушується розвиток кiсткової системи, затримується поява ядер скостенiння скелета, рiст. Бiологiчний (²кiстковий²) вiк дитини рiзко вiдстає вiд паспортного. Характерним для гiпотиреозу є епiфiзарний дисгенез. Осифiкацiя починається з численних неправильних фокусiв, розсiяних по всiй зонi змiненого хряща. Це є результатом того, що тироксин впливає, насамперед, на скостенiння хряща та його розростання, переродження, розсмоктування.Тому при гiпотиреозi трубчастi кiстки короткi, широкi, вiдставання в розвитку лицьового черепа. Пропорцiї скелета наближаються до хондродистрофiчних.

     Постiйним клiнiчним симптомом гiпотиреозу є виражений слизовий набряк. Дiти мають надлишкову масу внаслiдок затримки води в органiзмi. Характерна локалiзацiя набряку в дiлянках лоба, на губах, щоках, навколо орбiт (перiорбiтальний набряк). Повiки нависають, очнi щiлини вузькi, риси обличчя згладженi, мiмiка вiдсутня. Язик набряклий, висунутий з рота. У надключичнiй дiлянцi, на тильному боцi стоп та кистей набряк утворює ²подушечки.² Слизовий набряк виявляється в рiзних органах та тканинах, шкiрi, пiдшкiрнiй клiтковинi. Шкiра блiда, iз жовтяничним вiдтiнком, суха, лущиться внаслiдок зниження секрецiї потових та сальних залоз. Характернi трофiчнi розлади її придаткiв: волосся сухе, ламке, рiдке, тьмяне, випадає (i не тiльки на головi); себорея шкiри волосистої частини голови, лоба, повiк, гiперкератоз, симптом “брудних лiктiв”(с-м Бера). Нiгтi тьмянi, ламкi, з трiщинами, ростуть повiльно. Потовидiлення рiзко знижене.

     Частi симптоми гiпотиреозу – змiни функцiонального стану скелетних м¢язiв. У дiтей вiдзначають втомлюванiсть, млявiсть, повiльнiсть рухiв, м'язову гiпотонiю, характерну поставу з вираженим поперековим лордозом.

     Страждають також iншi органи та системи. Порушення серцево-судинної дiяльностi при гiпотиреозi спостерiгаються у 70% хворих. Розвивається “гiпотиреоїдне серце” – дисметаболiчна мiокардiодистрофiя. Змiни  полягають у зниженнi скоротливої функцiї мiокарду (синдром гiподинамiї) та iнших серцевих функцiй, значна брадикардiя, яка стабiльна до фiзичних навантажень, кардiомегалiя (через муцинозний набряк i гiпотонiю мiокарду),  глухiсть тонiв серця, зниження артерiального тиску.

     Порушуються функцiї печiнки (процес утворення вiтамiну А з каротину, видiлення бiлiрубiну тощо), виявляється атрофiя слизової оболонки шлунка  та кишкiвника, муцинозна iнфiльтрацiя стiнок. Зниження моторики шлунково-кишкового тракту зумовлює нудоту, блювання, розтягнення шлунка та кишкiвника, метеоризм; зниження апетиту. Постiйним симптомом гiпотиреозу є закрепи. Зниження усмоктування залiза в кишкiвнику спричинює нормохромну або гiпохромну анемiю, яка не пiддається звичайнiй терапiї.

     Порушується функцiя нирок. Зменшується швидкiсть ниркового кровотоку, клубочкової фiльтрацiї, секреторна здатнiсть канальцiв. Зустрiчається легка протеїнурiя. Такi дiти схильнi до iнфекцiй сечовидiльної системи (через атонiю сечовивiдних шляхiв).

     Недостатнiсть функцiї щитовидної залози призводить до затримки статевого розвитку; виявляється гiпоплазiя та дисфункцiя статевих залоз.

     Особливої уваги при гiпотиреозi, особливо вродженому, потребує нервово-психiчний розвиток дитини. Поряд з вираженою затримкою фiзичного розвитку, дiти вiдстають вiд однолiткiв i у психiчному розвитку. Пiзно починають говорити, словесний запас скудний, пам¢ять, iнтелект зниженi, погiршується слух. Дiти загальмованi, не цiкавляться iграшками, вiдстають у  навчаннi, їм важко контактувати з новими людьми, погано формуються навички. У них порушена емоцiйна сфера – дiти замкнутi, мовчазнi, пасивнi, не вiдчувають iнтересу до оточуючого. Можуть спостерiгатися парестезiї, нiстагм, ураження периферичних нервiв. Виявляються змiни з боку нервово-м¢язової системи. Можуть непокоїти болi у м¢язах, м¢язова слабкiсть. Швидкiсть проведення глибоких рефлексiв знижується (швидкiсть ахiллова рефлексу).

     Симптоматика порушення всiх видiв обмiну речовин при гiпотиреозi у зв¢язку з недостатнiстю тиреоїдних гормонiв доповнюється також дисфункцiєю iнших ендокринних залоз.

     Клiнiчнi прояви набутого гiпотиреозу залежать вiд вiку дитини, коли вiн з¢явився, а також вiд ступеня порушення тиреоїдної функцiї.

     Можуть спостерiгатися як тяжкi, так i стертi форми. Iнодi захворювання протягом кiлькох рокiв може бути в прихованiй формi. Частiше розвивається у дiтей шкiльного вiку.

     Клiнiчно виявляється затримкою (навiть зупинкою) росту, статевого розвитку, слабкiстю, млявiстю, сонливiстю, зниженням апетиту, закрепами, мiкседематозними змiнами шкiри. Змiнюються придатки шкiри (волосся, нiгтi та iн.). Якщо гiпотиреоз у дитини розвивається у бiльш старшому вiцi (пiсля  3-4-х рокiв) глибоких порушень iнтелекту немає, у дiтей вiдзначається сповiльнення мислення, зниження розумової активностi, пам¢ятi, успiшностi в школi, апатiя, байдужiсть до оточуючого.

      

     Дiагностика

     Дiагностика клiнiчно вираженого гiпотиреозу у дiтей не викликає труднощiв. Найбiльш складна вона в перiод новонародженностi, коли дитина ще перебуває на грудному вигодовуваннi, що зменшує прояви захворювання, або при наявностi легких та стертих форм гiпотиреозу. Особливу увагу слiд придiляти раннiм симптомам. В разi пiдозри на вроджений гiпотиреоз слiд якнайшвидше встановити дiагноз i призначити адекватну терапiю. Запiзнiла дiагностика i вiдповiдно лiкування призводять до незворотнiх порушень фiзичного та розумого розвитку.

     Дiагноз гiпотиреозу базується на результатах спецiальних методiв  дослiдження.

     Для первинного гiпотиреозу характерно зниження рiвнiв Т3 та Т4 i пiдвищення рiвня ТТГ в сироватцi кровi. Слiд враховувати, що пiдвищення вмiсту ТТГ у новонароджених  може бути транзиторним (асфiксiя, пологова травма, у частини недоношених дiтей iз внутрiшньоутробною гiпотрофiєю).

     При вторинному гiпотиреозi виявляється як зниження вмiсту Т3, Т4, так i ТТГ в сироватцi кровi. Пiсля стимуляцiї тиротропiном рiвень тиреоїдних гормонiв в кровi пiдвищується.

     При третинному гiпотиреозi концентрацiя ТТГ в сироватцi кровi знижена i пiдвищується у вiдповiдь на введення  тиролiберину .

     Скринiнг на вроджений гiпотиреоз здiйснюється в пологовому будинку: на 5-й день життя у дитини визначають рiвень ТТГ в кровi. Якщо вмiст ТТГ менше 50 мОД/л, результат вважається сумнiвним; дослiдження повторюють на 20-й день життя. Вмiст ТТГ вище 50 мОД/л свiдчить про наявнiсть первинного гiпотиреозу та необхiднiсть замiсної терапiї. В тих регiонах, де не проводиться скринiнг, необхiдно провести дане обстеження новонародженому при найменшiй пiдозрi (при двох з перерахованих вище клiнiчних ознаках).

      

Таблиця 6. Вмiст тиролiберину, тиротропiну та тиреоїдних гормонiв в кровi (Тиц Н. I., 1986)

     Вiк

     ТТГ(мМО/л

     мкМО/мл)

     Т3 нмоль/л

     FТ3 nмоль/л

     rТ3 нмоль/л

     Т4 нмоль/л

     ТРГ нг/л

     Пуповин-на кров

     3-20

     0,46-1,08

     1,70-2,30

     4,35-5,35

     103-168

Через 30 хв пiсля народження в середньому 78, надалi швидко знижується.

     1 день

     11,6-35,9

     0,84-3,63

      

     5,59-7,02

      

      

      

      

     5,56-6,75

     1,27-2,98

     105-290

     2 дня

     8,3-19,8

     1,95-4,07

      

     83-303

     3 дня

     1,0-10,9

     0,81-3,39

     1,64-3,21

     110-285

     4-6 днiв

     1,2-5,8

     0,65-1,90

     1,56-2,55

     89-259

     7-10 днiв

      

      

      

     1,16-4,0

      

     85-270

     2-4 тиж.

     116-232

     2-12 мiс.

     0,5

     90-194

     1-5 рокiв

     1,54-4,00

     0,23-1,09

     94-194

     5-10 рокiв

     1,39-3,7

     1,26-1,22

     83-172

     10-15 рокiв

     1,23-3,23

     0,29-1,36

     65-155

     Дорослi

     ‹ 10

     1,77-2,93

     3,54-10,16

     0,46-1,23

     60-142

     5-60

      

     FТ4 – для дорослих 10,3-31,0 (пмоль/л)

      

     Поряд iз визначенням рiвнiв гормонiв допомагає установити дiагноз гiпотиреозу УЗД щитовидної залози. У абсолютної бiльшостi дiтей з вродженим гiпотиреозом щитовидна залоза гiпоплазована.

     Допомiжне значення для дiагностики мають :

     -   у периферичнiй кровi виявляють анемiю (частiше залiзодефiцитну), еозинофiлiю, пiдвищення ШОЕ;

     -   гiперхолестеринемiя (бiльше 6,8 ммоль/л), пiдвищення рiвня b-лiпопротеїдiв, як правило, цi змiни виявляються пiсля 4 - 6-мiсячного вiку, а при легкiй формi вродженого гiпотиреозу пiзнiше;

     -   зниження рiвня лужної фосфатази в кровi;

     -   затримка темпiв окостенiння за даними рентгенографiї кистей та променезап¢ясткового суглоба, епiфiзарний дизгенез;

     -   зменшення швидкостi ахiллова рефлексу (перевищує 300 мс);

     -   характернi змiни на ЕКГ: знижений вольтаж зубцiв, синусова брадикардiя, уповiльнена провiднiсть, подовження систоли, метаболiчнi порушення;

     -   на полiкардiограмi – синдром гiподинамiї;

     -   на електроенцефалограмi визначаються патологiчнi повiльнi хвилi, недостатнє вираження альфа-ритму;

     -   рентгенологiчнi змiни черепа: нерiдко брахiцефалiя, гiпоплазiя придаткових порожнин носа, пальцевi вдавлення, гiперкальцифiкацiя основи черепа. При природженому гiпотиреозi череп збiльшений, кiстки його потовщенi.

     Вроджений гiпотиреоз у ранньому вiцi диференцiюють iз хворобою Дауна, рахiтом, фенiлкетонурiєю, жовтяницею рiзного походження, анемiєю, вродженими вадами серця, пологовою травмою, перинатальним ураженням ЦНС.

     У бiльш старшому вiцi диференцiальну дiагностику проводять iз захворюваннями, що супроводжуються затримкою росту (хондродистрофiя, гiпофiзарний нанiзм тощо), хворобою Пертеса, мукополiсахаридозами, ревматизмом, вродженими вадами серця, хворобами нирок, хворобою Гiршпрунга. Слiд пам¢ятати про псевдогiпотиреоз, коли порушення обмiну трийодтиронiну вiдбувається в умовах збереження функцiї щитовидної залози.

     Лiкування. Основним методом лiкування первинного гiпотиреозу у дiтей є замiсна терапiя тиреоїдними препаратами.

     Препаратом вибору є синтетичний L-тироксин (по 25, 50 та 100 мкг в таблетцi). Дозу пiдбирають iндивiдуально, залежно вiд ступеня недостатностi функцiї залози, тривалостi захворювання до початку лiкування, вiку та маси дитини, чутливостi до препарату. Спочатку необхiдно лiквiдувати дефiцит тиреоїдних гормонiв в органiзмi дитини, досягти еутиреоїдного стану, надалi – зберегти стан еутиреозу.

        Починати лiкування гiпотиреозу у дiтей рекомендують з малих доз  поступово, протягом 2 – 4 тижнiв пiдвищуючи дозу до оптимальної, що забезпечує еутиреоїдний стан. В мiру досягнення еутиреозу для його збереження пiдбирають пiдтримуючу дозу.

 Початкова доза L-тироксину для дiтей:

-         до 1 року – 3-5мкг/кг,

-         старшим 1 року – 2-4мкг/кг.

        Призначають 1 раз на добу. Дозу пiдвищують кожнi 3 – 5 днiв на 10 – 15 мкг до максимальної переносимої (субтоксичної). Зазвичай повна замiсна доза для дiтей становить:

-         до 6-ти мiсяцiв – 45-60мкг/добу,

-         вiд 6-ти мiсяцiв до 1 року – 75-90мкг/добу,

-         дошкiльнят – 100-125мкг/добу,

-         пiдлiткiв – 125-150, рiдше до 200мкг/добу.

        В лiкуваннi гiпотиреозу застосовують також L-трийодтиронiн (таблетки по 20 та 50 мкг). Останнiй майже повнiстю всмоктується з кишкiвника (90-100%), його бiологiчна активнiсть значно вища (в 5-10 разiв) за тироксин, вiн починає дiяти вже через 6-12 годин пiсля прийому з максимумом дiї на 2-3 день. Але для пiдтримки його базального рiвня необхiдно часте введення препарату. Тому використання трийодтиронiну як самостiйного методу лiкування недоцiльно, вiн призначається в комбiнацiї з L-тироксином з 2-5 мкг з поступовим пiдвищенням  дози.

     L-тироксин також добре всмоктується з кишкiвника (60-80%), починає дiяти через 2-3 днi пiсля прийому, максимальний єфект - через 10-12 днiв; вiн дозволяє досягти бiльш стабiльного рiвня Т3 та Т4 в кровi, краще переноситься хворими, його дiю вважають бiльш фiзiологiчною.

     Iз комбiнованих препаратiв використовують тиреотом, тиреотом-форте (сумiш L-трийодтиронiну та L-тироксину), лiотрикс (сумiш синтетичних L-тироксину та L –трийодтиронiну у спiввiдношеннi 4:1) та iншi.

     Показниками адекватностi терапiї служать клiнiчнi (загальний стан, частота пульсу, регулярнiсть випорожнень, динамiка росту, маси тiла,  "кiсткового вiку", психофiзичного розвитку) та параклiнiчнi данi (рiвень в кровi ТТГ, вiльного Т4, холестерину, швидкiсть ахiллова рефлексу  тощо). Контроль рiвня ТТГ здiйснюють через 3-4 тижнi лiкування, надалi  - 1 раз на квартал. При первинному гiпотиреозi рiвень в кровi ТТГ повинен бути нормальним (в межах вiд 0,5 до 5,0 мОД/л).

     У разi передозування тиреоїдних препаратiв з¢являються тахiкардiя, пiтливiсть, диспептичнi прояви, неспокiй, дратiвливiсть, порушення сну. Всi симптоми зникають при зменшеннi дози.

     Iндивiдуально пiдiбрану  дозу приймають 1 раз на добу вранцi.

     Замiсна терапiя вродженого гiпотиреозу проводиться протягом всього життя.

     При набутому гiпотиреозi вона здiйснюється як при вродженому, за винятком тих форм, якi проходять, наприклад, при передозуваннi тиреостатичних препаратiв при лiкуваннi токсичного зоба, iнших лiкарських препаратiв та струмогенiв в ранньому перiодi пiсля струмектомiї.

     Для лiкування гiпоталамо-гiпофiзарної форми гiпотиреозу також застосовують тиреоїднi гормони. Центральний гiпотиреоз нерiдко поєднується iз вторинним гiпокортицизмом, гiпогонадизмом, недостатнiстю соматотропiну.

     При поєднаннi гiпотиреозу та гiпокортицизму лiкування починають з призначення глюкокортикоїдiв (5-10 мг преднизолону або iнших препаратiв в адекватних дозах) i лише через 2-3 днi – тиреоїдних гормонiв.

     При наявностi у хворих гiпотиреозу в поєднаннi з гiпогонадизмом та недостатнiстю соматотропiну потреба в тиреоїдних гормонах пiдвищується. У тих випадках, коли центральний гiпотиреоз виникає внаслiдок перенесеної iнфекцiї, травми черепа, проводять вiдповiдну етiопатогенетичну терапiю (антибiотики, дегiдратацiйнi, розсмоктувальнi засоби тощо). Таким хворим проводять кiлька курсiв лiкування тиротропiном (10-20 ОД в/м через день, 20 iн¢єкцiй); одночасно призначають тиреоїднi препарати, але в менших дозах, нiж при монотерапiї останнiми. Перед проведенням курсу лiкування тиротропiном необхiдно визначити вмiст в кровi тироксину до та пiсля введення тиротропiну. При вiдсутностi пiдвищення рiвня тироксину в кровi у вiдповiдь на стимуляцiю щитовидної залози тиротропiном лiкування останнiм не показано. Лiкування тиротропiном при центральному гiпотиреозi не проводять також пiсля гiпофiзектомiї, його некрозi, коли не можна очiкувати вiдновлення функцiї гiпофiза. В цих випадках здiйснюється замiсна терапiя тиреоїдними препаратами.

     В лiкуваннi гiпотиреозу поряд iз замiсною терапiєю використовують препарати, якi покращують кровопостачання мозку, мiкроциркуляцiю, асоцiативнi процеси, енергетичний обмiн клiтин головного мозку, справляють антигiпоксичну дiю (ноотропiл – 50 мг/кг/добу, амiналон – 0,5 г 3 рази на день, кавiнтон, вiнпоцетин, сермiон – 0,005 г 2 рази на день та iншi). Нейротрофiчнi препарати рекомендують призначати курсами безперервно протягом перших 2-х рокiв лiкування, далi – за показами. Використовують кардiотрофiчнi препарати, ферменти, антианемiчнi, гiпохолестеринемiчнi засоби, полiвiтамiни. Проводять курси масажу, ЛФК, водолiкування, заняття з логопедом. Показане санаторно- курортне лiкування.

     Лiкування набутого гiпотиреозу таке саме, як i вродженого.

      

     Прогноз для психофiзичного розвитку залежить вiд ступеня важкостi гiпотиреозу, вiку дитини, в якому установлений дiагноз, розпочата замiсна терапiя, та вiд адекватностi останньої.

     Якщо лiкування вродженого гiпотиреозу призначено в першi мiсяцi життя хворого i є адекватним, прогноз щодо психофiзичного та статевого розвитку дитини може бути сприятливим. Запiзнiла дiагностика i, вiдповiдно, лiкування вродженого гiпотиреозу, неадекватна замiсна терапiя (недостатня доза, переривчастi курси  та iн.) не може запобiгти рiзним ступеням затримки розумового та фiзичного розвитку (рис.9).



Рис.9. Затримка розумового розвитку при вродженому гiпотиреозi.

     Прогноз при набутому гiпотиреозi залежить вiд причини, яка призвела до тиреоїдної недостатностi, але при адекватнiй замiснiй терапiї може бути цiлком сприятливим щодо  розумового, фiзичного та статевого розвитку дитини.

     Профiлактика. Для вродженого гiпотиреозу важливою є рання дiагностика: здiйснювати скринiнг на вроджений гiпотиреоз в пологовому будинку (на 3 - 5-й день життя у дитини визначають рiвень ТТГ в кровi).  При виявленнi гiпотиреозу – своєчасна i адекватна терапiя.

 

Лiтература

1. Ларiн О.С., Зелiнська Н.Б., Бережний В.В./ Дiагностика i лiкування дифузного зобу дiтей. Метод.реком.-Київ-2005.-8с.

2. Зелинский Б.А., Зелинская Н.Б. Гипотиреоз.-Винница:Континент-ПРИМ,1998.-115с.

3. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гтпотиреоз: Руководство для втачей - М.: РКИ Северо прес, 2002 - 216с.

4. Эндокринология (Ред. Н.Лавин). Пер.с англ.-М.: Практика,1999.-1128с.

5. WHO,UNISEF,and ICCIDD. Assessment of the Iodine Deficiency Disorders and monitoring their elimination.// Geneva:WHO,WHO/Euro/NUT/-2001-P.1-107.

Контрольнi запитання

     1. Визначення гiпотиреозу. Роль ранньої дiагностики вродженого гiпотиреозу.

     2. Класифiкацiя гiпотиреозу.

     3. Причини розвитку первинного вродженого гiпотиреозу.

     4. Причини розвитку первинного набутого гiпотиреозу.

     5. Патогенез змiн при гiпотиреозi на клiтинному, тканинному, органному рiвнi. Причини розвитку первинного вродженого гiпотиреозу.

     6. Якi клiнiчнi ознаки дозволяють дiагностувати вроджений гiпотиреоз у новонародженого.

     7. Класична клiнiчна картина гiпотиреозу у дiтей грудного вiку.

     8. Дiагностика гiпотиреозу. Як змiнюється рiвень Т3, Т4, ТТГ при первинному, вторинному, третинному та периферичному гiпотиреозi?

     9. Скринiнг вродженого гiпотиреозу.

     10. З якми захворюваннями необхiдно проводити диференцiйну дiагностику гiпотиреозу?

     11. Яка початкова доза L-тироксину для дiтей? Принципи розрахунку повної замiсної дози.

     12. Порiвняльна характеристика препаратiв для замiсної терапiї гiпотиреозу.

     13. Якi клiнiчнi i параклiнiчнi данi свiдчать про адекватнiсть дози гiпотиреоїдного препарату? Ознаки передозування.