8.1. Пiєлонефрит
     8.1. Пiєлонефрит

ПIЄЛОНЕФРИТ

     Пiєлонефрит – це неспецифiчне мiкробно-запальне захворювання нирок iз переважним ураженням тубулоiнтерстицiальної  тканини i чашково-мискової системи та порушенням функцiонального стану нирок за тубулоiнтерстицiальним типом.

     Поширенiсть: вiд 0,36 до 3,5 % (В.И.Наумова, 1985); за даними вiтчизняних дослiдникiв поширенiсть пiєлонефриту складає 3,6 на 1000 дитячого населення (Майданник В.Г., 1989).

     Етiологiя пiєлонефриту (ПН) представлена ентеробактерiями: кишковою паличкою, клебсiелою, протеєм; рiдше збудниками буває кокова флора: ентерококи, стафiлококи, стрептококи. Вiруси та мiкоплазми, вiдiграють велику роль у персистуваннi бактерiйних агентiв, а також сприяють загостренню персистуючої бактерiальної iнфекцiї. Вони можуть бути причиною абактерiального iнтерстицiального нефриту, який переходить у бактерiальний внаслiдок iнвазiї бактерiй.

     Патогенез розглядають передусiм з позицiї факторiв, що сприяють розвитку патологiї:

  •          стать (частiше хворiють дiвчатка);
  •          наявнiсть захворювань нирок у сiм’ї;
  •          нефропатiя, токсикоз у матерi пiд час вагiтностi;
  •          нефропатiї, порушення уродинамiки;
  •          визначенi антигени системи НLA(А 10, В, В 8);
  •          зниження iмунологiчного захисту.

         У випадку висхiдного шляху поширення iнфекцiї, внаслiдок турбулентностi течiї або мiхурно-сечового рефлюксу, вiдбувається транспорт мiкроорганiзмiв та їх адгезiя на уроепiтелiй верхнiх вiддiлiв сечових шляхiв. У першi хвилини попадання бактерiальна флора в нирку, вiдбувається активацiя комплементу та його компонентiв, що призводить до агрегацiї тромбоцитiв i гранулоцитiв, пряме, цитолiтичне пошкодження i непряме за рахунок медiаторiв запалення, сформується iшемiчний некроз тканини нирок у першi 48 годин. Iшемiзована тканина легко iнвазується  бактерiями, утворюючи мiкроабсцеси. В разi нелiкованої iнфекцiї знижується нирковий кровоплин, зменшується об’єм функцiональної паренфiми. Ступiнь ураження паренхiми нирок залежить вiд факторiв фагоцитарної активностi лейкоцитiв. Накопичення лейкоцитiв iз незавершеним фагоцитозом утворюються складнi комплекси мiкроорганiзмiв та змiнених тканинних структур, сприяючи розвитку автоiмунних процесiв. У вогнищi запалення з лейкоцитiв у зовнiшнє середовище видiляються бiологiчно активнi речовини, дiя яких не тiльки захисна, але й уражаюча на клiтини канальцiв. Тобто, у хворих дiтей недостатня фагоцитарна активнiсть лейкоцитiв та незавершений фагоцитоз є умовою хронiзацiї ПН.

                  Певну роль у розвитку ПН, особливо при хронiзацiї, вiдiграє механiзм антитiлоутворення, який забезпечується В-лiмфоцитами. Утворення антитiл залежить вiд локалiзацiї iнфекцiї в нирках. А також вiд iмуногенностi бактерiй та стану iмунної системи хворого. Утворення бактерiй, вкритих антитiлами є важливою ознакою мiсцевих iмунних реакцiй, якi вiдбуваються в нирковiй паренхiмi i вiдображають локалiзацiю процесу при iнфекцiї сечових шляхiв. При гострому ПН цей тест позитивний у 90 % випадкiв. У дiтей першого року життя, а особливо першого пiврiччя дуже низька частота позитивних результатiв тесту на бактерiї, вкритi антитiлами, що свiдчить про транзиторну неспроможнiсть системи мiсцевого iмунiтету. Таким чином, у розвитку ПН можна видiлити двi стадiї: неспецифiчну (запальну) та специфiчну (iмунологiчну), якi взаємопов’язанi i складають єдиний механiзм патологiчного процесу.

                   Класифiкацiя. Згiдно класифiкацiї М.Я. Студенiкiна (табл.1) видiляють первинний (необструктивний) i вторинний (обструктивний), гострий i хронiчний пiєлонефрит.

                   Первинний гострий ПН розвивається за вiдсутностi ознак ниркових та позаниркових аномалiй сечової системи i обмiнних нефропатiй, тобто хвороба розвивається в здоровому органi. Вторинний ПН розвивається при наявностi ознак ниркових та позаниркових аномалiй сечової системи i обмiнних нефропатiй.

                   Гострий ПН характеризується активною стадiєю хвороби i зворотнiм розвитком симптомiв з повною клiнiко-лабораторною ремiсiєю впродовж 6 мiсяцiв вiд початку захворювання або при наявностi не менше 2 рецидивiв за цей перiод.

         Хронiчний ПН має рецидивуючий (перiоди загострення, що проявляється сечовим синдромом i загальними ознак111ами захворювання) або латентний перебiг (характеризується наявнiстю тiльки сечового синдрому).

    Таблиця 1. Класифiкацiя пiєлонефриту

    Форма

    Активнiсть процесу

    Функцiя нирок

         Первинний   (необструктивний)

          

          

          

         Вторинний (обструктивний)

         Гострий

         Хронiчний :

         а)рецидивуючий

         б)латентний

         Активна стадiя

         Часткова клiнiко-лабораторна ремiсiя

         Повна клiнiко-лабораторна ремiсiя

          

         Збережена

         Порушена

         Гостра ниркова недостатнiсть

          

         Хронiчна ниркова недостатнiсть

           Клiнiка. Гострий представлений такими наступними синдромами:

    1.     Сечовий синдром (лейкоцитурiя, цилiндрурiя, гематурiя, бактерiурiя, протеїнурiя).
    2.     Дизуричний синдром (часте та болюче сечовидiлення, нiктурiя, нетримання сечi та iн.).
    3.     Урологiчний больовий (спонтаннi болi в попереку, у надлобковiй дiлянцi, за ходом сечоводiв, бiль у цих дiлянках при пальпацiї та постукуваннi, самовiльний бiль у правому або лiвому пiдребер’ї, позитивний симптом Пастернацького).
    4.     Шлунково-кишковий синдром (кишковий токсикоз, ексикоз, нудота, блювота, переймоподiбний бiль у животi, дiарея, нестiйкий стiлець, рiдко закрепи).
    5.     Синдром загальної iнтоксикацiї (пiдвищення температури, порушення загального стану, головний бiль. головокружiння, запаморочення, погане самопочуття, пiдвищена втомлюванiсть, пiтливiсть, кволiсть, зниження апетиту, червоний дермографiзм, зниження iнтересу до навколишнього, блiдiсть шкiри, периорбiтальна пiгментацiя. Особливо цей синдром виявляється у дiтей грудного вiку. Температурна реакцiя (висока лихоманка на початку захворювання iз зниженням впродовж 2-4 днiв).  У наступному спостерiгається одноразове пiдвищення температури до субфебрильних, рiдше фебрильих цифр (субфебрильнi та фебрильнi свiчки).

         Хронiчний ПН розвивається пiсля перенесеного гострого ПН за наявностi ряду обтяжливих факторiв (частi простуднi захворювання, гiпотрофiя, рахiт, ексудативно-катаральна аномалiя конституцiї) або неефективному його лiкуваннi. Скарги при хронiчному ПН залежать вiд перiоду захворювання. Пiд час загострення дiти скаржаться на загальну слабiсть, кволiсть, погане самопочуття, втомлюванiсть, головний бiль, головокружiння, понижений апетит, рiдше – бiль у животi рiзної локалiзацiї. Поза перiодом загострення кволiсть часто вiдсутня. Нерiдко єдиною скаргою хворого є вказiвки на виявленi змiни в сечi. В анамнезi хворих переважно є вказiвки на частi ГРВI та iншi iнтеркурентнi захворювання. Латентний ПН перебiгає приховано, дiагноз може встановитися ретроспективно на основi лабораторний i клiнiчний даних, якi з’являються через декiлька рокiв з моменту захворювання в результатi його поступового прогресування.

         Первинний ПН у дитячому вiцi практично нiколи не призводить до ХНН. Вториннi хронiчнi ПН характеризуються швидким прогресуванням захворювання i займають  провiдне мiсце серед причин ХНН.

         Дiагностичнi параклiнiчнi критерiї:

         1.      Загальний аналiз кровi:

  •          лейкоцитоз iз зсувом лейкоцитарної формули влiво;
  •          прискорене ШОЕ (бiльше за 15 мл/год);
  •          анемiя.

         2.      Бiохiмiчне дослiдження кровi:

  •          позивна реакцiя на С-реактивний протеїн;
  •          диспротеїнемiя (гiпергама- i гiперальфа-2-глобулiнемiя);
  •          пiдвищення рiвня бета-2-мiкроглобулiна;

         3.      Загальний аналiз сечi:

  •                 протеїнурiя (вiд слiдi бiлка до 1-2г/л);
  •                лейкоцитурiя (вiд 15-20 лейкоцитiв в полi зору до великих скупчень), при ПН лейкоцити сечi на 50% складаються iз нейтрофiлiв;
  •                мiкрогематурiя (поодинокi вилуженi та свiжi еритроцити);
  •                цилiндрурiя (лейкоцитарнi цилiндри, якi вказують на запалення канальцiв нирок у зв’язку з їх тубулярним походженням, зустрiчаються рiдко i тiльки у свiжо випущенiй сечi; зернистi цилiндри свiдчать про дегенерацiю канальцiв).

         4.      Мiкробне число: бiльше за 100000 бактерiй у 1 мл сечi.

         5.      Оцiнка стану функцiї канальцiв:

  •          дослiдження клiренсу ендогенного креатинiну – норма або незначне зниження;
  •          дослiдження показникiв кислотно-лужної рiвноваги – норма або незначне зниження;
  •          визначення рН;
  •          експрес-тест на оксалати у сечi (фенiлгiдроцинова реакцiя) – норма або позитивна.

         6.      Сонографiчне дослiдження: розширення, деформацiя чашково-лоханочного комплексу, грубi анатомiчнi дефекти сечової системи (рис.1).

          



    Рис.1. Гострий пiєлонефрит.

         При сонографiчному дослiдженнi вторинного пiєлонефриту виявляють вродженнi аномалiї сечової системи(рис.2,3,4).

          



    Рис.2. Тазова дистопiя нирки.

          



    Рис.3. Подвоєння чашечко - лоханкової системи.


    Рис.4. Подвоєння нирки.


    Рис.5. Внутрiшньовенна урограма здорової дитини


    Рис.6. Повне подвоєння правої нирки iз неповним подвоєнням сечовода.


    Рис.7. Єдина права нирка. Розширення чашечко-мисочкової системи.


    Рис.8. Повне подвоєння обох нирок iз повним подвоєнням правого сечоводу i неповним подвоєнням лiвого.

         Диференцiйний дiагноз. Лейкоцитурiя, бактерiурiя та iншi змiни в сечi спостерiгаються також при вульвiтах, вульвовагiнiтах та фiмозi. Для виключення цiєї патологiї необхiдно провести огляд статевих органiв, взяти мазки iз вагiни, головки статевого члена.

         Диференцiювати ПН часто доводиться iз гломерулонефритом (табл.2)

    Таблиця 2. Диференцiйний алгоритм пiєлонефриту

         Клiнiко-лабораторнi ознаки

         Гломерулонефрит

         Пiєлонефрит

         Загальнi набряки

         Часто

          Не типово

         Дизурiя

         Рiдко

         Часто

         Пiдвищення температури

         Часто, особливо на початку захворювання

         У бiльшостi випадкiв

         Бiль

         Переважно в дiлянцi спини або попереку вiдчуття тяжкостi

         Часто в животi або попереку

         Загальна iнтоксикацiя

         Не завжди

         Майже у всiх випадках

         Артерiальна гiпертензiя

         Часто, особливо на початку захворювання

         Рiдко

         Протеїнурiя

         Рiзко виражена

         Слабо виражена

         Гематурiя, лейкоцитурiя

         Перевага гематурiї над лейкоцитурiєю (лiмфоцитарною)

         Перевага лейкоцитурiї (нейтрофiльною) над  гематурiєю

         Цилiндрурiя

         Гiалiновi та зернистi цилiндри

         Зернистi, бактерiальнi, лейкоцитарнi

         Сольовий осад

         Зустрiчаються урати, оксалати

         Переважно оксалати

         Бактерiурiя

         Вiдсутня або слабо виражена

         Рiзко виражена

         Анемiя

         В окремих випадках

         Рiдко

         Лейкоцитоз

         Частiше на початку захворювання

         Переважно

         Прискорення ШОЕ

         Часто

         Рiдко 

         Протеїнурiя

         Тенденцiя до зменшення загального бiлка з гiпоальбумiнемiєю та α2- гiперглобулiнемiєю

         Без суттєвих змiн

         Сечовий синдром та дизуричнi явища характернi для ПН та запалення нижнiх сечових шляхiв. Ознаки ураження паренхiми нирок (лейкоцитарнi цилiндри, дисфункцiя канальцiв, високий титр антибактерiальних антитiл, асиметрiя уражень та iншi) свiдчать про наявнiсть ПН. Дiагноз iнфекцiї сечових шляхiв встановлюється за допомогою цистоскопiї, яка виявляє характер та розповсюдженiсть запального процесу слизової оболонки сечового мiхура.

         Лейкоцитурiя є спiльним симптомом для ПН та iнтерстицiального нефриту (IСН). При IПН лейкоцитурiя має лiмфоцитарний характер, вiдсутня справжня, патологiчна бактерiурiя, титр сироваткових антибактерiальних антитiл низький, рентгенологiчно та сонографiчно виявляються двобiчнi дифузнi змiни нирок, часто нирки збiльшенi в розмiрах.

         Рiдко доводиться диференцiювати ПН та туберкульоз нирок. Контакт з хворим на туберкульоз, перенесений у минулому або наявнiсть його в теперiшнiй час, позитивна реакцiя Манту пiдтверджують дiагноз.

         Лiкування. У всiх випадках, як би легко не перебiгало захворювання, необхiдна госпiталiзацiя.

         1.Режим. Лiжковий режим призначається тiльки на гострий перiод ПН, вираженi лихоманка, iнтоксикацiя, больовий синдром, дизуричнi розлади. За звичай лiжковий режим призначають на 5-7 днiв. По мiрi зниження екстраренальних проявiв патологiї його розширюють. Через 2-3 тижнi вiд початку захворювання чи загострення рекомендовано призначення лiкувальної фiзкультури.

         2.Дiєта. Хворим на ПН рекомендується повноцiнна, збалансована вiдповiдно до вiку дiєта. Обмеження бiлка до 1,5-2,0 г/кг на добу та солi до 2-3 г/кг на добу рекомендується тiльки на гострий перiод захворювання при порушеннi функцiї нирок. Рекомендовано чергувати рослинну (пiдлужнюючу) та бiлкову (пiдкислюючу) їжу кожнi 3-5 днiв для створення несприятливих умов для життєдiяльностi бактерiй. У наступному дитина отримує стiл типу «печiнкового»(№5 за Певзнером) з виключенням гострих, солених, смажених i алергiзуючих страв.

         3. Антибактерiйну терапiю варто проводити за наявностi клiнiчних ознак бактерiальної iнфекцiї, хоча в дитячому вiцi симптоматика може бути бiдною. З вiком збiльшується частота безсимптомної бактерiурiї внаслiдок наявностi рiзноманiтних сприятливих чинникiв (нетримання сечi або калу, неповне випорожнення сечового мiхура, гiподинамiя, тривала iммобiлiзацiя, руховi розлади, недотримання особистої гiгiєни). Профiлактичне застосування антибактерiальних засобiв обмежено, тому що токсичнi ефекти лiкарських засобiв можуть перевищувати позитивний ефект терапiї.

         При визначеннi тривалостi антибактерiального лiкування _рунтується на даних, що при сприятливому перебiгу ПН ознаки гострого запального процесу в нирцi починають згасати на 10-12 день, звiльнення тканини нирки вiд iнфекцiї проходить впродовж 3-4 тижнiв, а розростання грануляцiйної сполучної тканини та формування рубця – впродовж 2-3 наступних тижнiв. Таким чином, для сприятливого завершення запального процесу в нирцi необхiдно подавлення бактерiального агенту впродовж 6-и тижнiв.

         Антибактерiальна терапiя повинна проводитись з врахуванням:

         1)      нефротоксичностi;

         2)      ефективностi стосовно найбiльш частих збудникiв ПН;

         3)      пiдтримання впродовж необхiдного часу лiкувальних концентрацiй антибiотика в нирковiй тканинi, кровi, сечi;

         4)      особливостей перебiгу захворювання;

         5)      реакцiї сечi хворого;

         6)      синергiзму та антагонiзму рiзних препаратiв.

          

         Антибактерiальне лiкування неускладнених iнфекцiй сечових шляхiв:

    Введення однiєї дози препарату.

         Вимоги до препарату :

  •          наявнiсть бактерицидних властивостей;
  •          час пiврозпаду, що гарантує дiючу концентрацiю препарату в сечi.

         Переваги лiкування однiєю дозою:

  •          оптимально правильне лiкування;
  •          менший ризик виникнення штамiв, резистентних до терапiї;
  •          добре переноситься;
  •          ефективно i дешево.

         Медикаменти, ефективнi при однократному введеннi:

  •          Фосфомiцин
  •          Котримоксазил (бактрим)
  •          Ципрофлоксацим (ципробай)

    Багатоденне лiкування.

         Емпiрична антибактерiальна терапiя. Емпiричний пiдхiд заснований на виборi антибактерiального засобу, що максимально перекриває можливий спектр мiкроорганiзмiв, якi найбiльш часто є збудниками даного захворювання визначеної локалiзацiї (табл. 3).

    Таблиця 3. Емпiрична антибактерiальна терапiя при iнфекцiї сечових шляхiв

         Дiагноз

         Засiб вибору

         Альтернативнi засоби

         Цистит/уретрит

         Пiєлонефрит

         Ко-тримоксазол

         «Захищенi» пенiцилiни (аугментiн, амоксиклав, уназин)

         Цефалоспорини II  (цефуроксим, цефамандол)

         Цефалоспорини III (цефотаксим, цефтрiаксон) 

         Ампiцилiн, амоксицилiн, цефалексин, доксацилiн

         Цiлеспрямована терапiя. Пiсля отримання результатiв бактерiологiчного дослiдження сечi, виявлення збудника iнфекцiйного процесу i визначеннi його чутливостi можливо проведення цiлеспрямованої антибактерiальної терапiї (табл. 4). Цiлеспрямована терапiя дозволяє вибрати засiб iз менш широким спектром антимiкробної дiї i вiдповiдно з меншим ризиком ускладнень терапiї (суперiнфекцiя, множинна резистентнiсть i iн.). З двох препаратiв з однаковим спектром протимiкробної активностi при лiкування хворих варто вибрати найменш токсичний засiб.

    Таблиця 4. Протимiкробнi засоби вибору при встановленому збуднику iнфекцiйного процесу

         Мiкроорганiзми

         Препарат першого ряду

         Препарати другого ряду

         Альтернативнi засоби

         Staphylococcus aureus

         Оксацилiн або цефалоспорини I

         Ко-тримоксазол

         Ванкомiцин, лiнкомiцин, клiндамiцин, хлорамфенiкол

         Enterococcus

         Ампiцилiн або амоксицилiн

          

         Ванкомiцин, хлорамфенiкол, азлоцилiн, карбенiцилiн, нiтрофурани

         Escherichia coli

         Ампiцилiн або амоксицилiн

         Ко-тримоксазол, цефалоспорини I, цефалоспорини II

         Цефалоспорини III, тетрациклiн, карбенiцилiн, пiперацилiн

         Proteus spp.

         Ампiцилiн або амоксацилiн

         Ко-тримоксазол

         Цефалоспорини II-III, азлоцилiн, пiперацилiн

         Pseudomonas aeruginosa

         Карбенiцилiн

         Цефтазидим (азлоцилiн або пiперацилiн)

         Iмiпенем, азтреонам, гентамiцин,

         цефаперазон

         Klebsiella pneumoniae

         Цефалоспорини II-III

         Ко-тримоксазол

         Хлорамфенiкол, азтреонам, карбенiцилiн, пiперацилiн, iмiпенем,  гентамiцин,

         Enterobacter spp.

         Амiкацин

         Цефалоспорин III

         Iмiпенем, азтреонам, ко-тримоксазол

         Serratia marcesens

         Цефалоспорин III

         Iмiпенем

         Азтреонам, пiперацилiн, мезлоцилiн

         Chlamydia trachomatis

         Макролiди

         Доксациклiн

         Хлорамфенiкол, рiфампiцин

         Гриби роду Candida

         Флуконазол

         Амфотерицин У, кетоконазол

         Котримазол, мiконазол

         Ступенева терапiя. Передбачає використання при максимальнiй активностi запального процесу впродовж 3-5 днiв введення препаратiв однiєї групи в/венно або в/м’язово з наступним пероральним застосуванням. Наприклад, зiнацеф в/венно – зiнат перорально; аугментiн в/венно – аугментiн перорально.

         В гострий НП перевагу слiд надавати антибiотикам пенiцилiнового ряду, напiвсинтетичним пенiцилiнам:

         

  •          ампiцилiн (100 мг/кг маси тiла за 4-6 прийомiв перорально або парентерально). Iнактивується беталактамазами, що знижує його ефективнiсть. Введення ампiцилiну може супроводжуватись виникненням макулопапульозної висипки (не пов'язаної з алергiзацiєю), псевдомембранозним колiтом;

         

  •          амоксицилiн – препарат широкого спектру дiї, краще всмоктується iз шлунково-кишкового тракту. Призначають перорально, парентерально в дозi 150-200 мг/кг маси тiла за 4-6 прийомiв;

         

  •          карбенiцилiн (200-400мг/кг маси тiла за 4-6 прийомiв) та Тiкарцилiн – в основному призначають при iнфiкуваннi синьогнiйною паличкою, протеєм, ентеробактерiями. Вводиться в/венно. Збiльшують кiлькiсть натрiю в органiзмi, що особливо вважливо для хворих з нирковою недостатнiстю;

         

  •          пiперацилiн – активно подавляє стiйкi до ампiцилiну та карбенiцилiну штами кишкової палички , ксепсiєли, ентерекокiв, золотистих стафiлококiв. Вводиться в/венно або в/м'язово в добовiй дозi 50-200 мг/кг маси тiла;

         

  •          аугментiн (амоксицилiн + клавуланова кислота, 40мг/кг маси тiла за 4 прийоми);

         

  •          уназiн (ампiцилiн + сульбактам, 150 мг/кг маси тiла);

         

  •          тiментин (тiкарцилiн + клавунат натрiю) в/венно 3,0 г на добу.

         Проте всi беталактамнi антибiотики є антагонiстами гамаамiномасляної кислоти, тому пiсля введення високих доз можуть спостерiгатися збудливiсть ЦНС, галюцинацiї, нестабiльнiсть артерiального тиску, судоми.

         Цефалоспорини. Препарати другого поколiння – цефуроксим (зiнацеф), цефокситин (подавляють грам негативну кишкову паличку, клостридiї, гонококи, патогеннi стрептококи, стафiлококи), призначають в/венно 30-100 мг/кг впродовж маси тiла 7-10 дiб. Препарати третього поколiння – цефотаксим, цефтрiаксон, цефтазидим, цефтизоксим – призначають по 30-100 мг/кг маси тiла впродовж 7-10 дiб.

         Амiноглiкозиди. Бактерициднi антибiотики, якi дiють на грамнегативнi бактерiї. Застосовуються при гострих захворюваннях сечових шляхiв без порушення видiльної функцiї нирок. Вiдносяться до групи антибактерiальних препаратiв з помiрною нефротоксичнiстю. Факторами ризику нефротоксичностi є: тривалiсть їх застосування бiльша за 14 дiб, максимальна концентрацiя вища за 10мкг/мл, поєднання iз цефалоспоринами, наявнiсть захворювань печiнки; високi показники креатинiну;

         

  •          амiкацин, нетромiцин – 10-15 мг/кг маси тiла за 2-3 прийоми в/м'язово або в/венно впродовж 7 днiв;

         

  •          рулiд – 5-8 мг/кг маси тiла за 2 прийоми перорально впродовж 7-10 днiв.

         Синтетичнi протиiнфекцiйнi засоби (уросептики):

         

  •          препарати налiксидинової кислоти (невiграмон, неграм) викликають бактерицидний та бактерiостатичний ефекти на грамнегативнi бактерiї у залежностi вiд дози. Призначають дiтям пiсля 2 рокiв. Їх не можна поєднувати з нiтрофурановими препаратами оскiльки вони є антагонiстами. Добова доза складає 50-60 мкг перорально за 4 прийоми застосовується пiсля їди впродовж 7-10 днiв;

         

  •          похiднi оксолiнової кислоти (грамурiн) мають бактерицидну дiю на грамнегативнi та грампозитивнi мiкроорганiзми. Призначають дiтям вiд 2-12 рокiв по однiй таблетцi (0,25г) (або 20-30 мг/кг маси тiла) 3 рази за добу, старшим 12 рокiв – по 2 таблетки 3 рази за добу пiсля прийому їжi впродовж 10-14 дiб;

         

  •          похiднi пiпемiдiнової кислоти (палiн, пiмiдель) мають бактерицидну дiю на грамнегативнi бактерiї i стафiлококи. Призначають курсом 5-7 днiв перорально по 0,2 г 2 рази на добу;

         

  •          нiтроксолiн (5-НОК) має бактерицидну дiю стосовно грамнегативної та грампозитивної флори. Призначають по 200-400 мг за 4 прийоми пiсля їди впродовж 7-10 дiб;

         

  •          нiтрофурани (левантiн, фурагiн) має бактерицидну дiю стосовно грамнегативної та грампозитивної флори. Призначають перорально по 4-5 мг/кг за 4 прийоми впродовж 7-14 дiб;

         

  •          ципрофлоксацин (ципробай) призначаються по 7,5 мг/кг маси тiла перорально за 2 прийоми впродовж 5-7 дiб () пiсля 14 рiчного вiку;

         

  •          бiсептол (триметоприм-сульфометоксазол) рекомендується застосовувати тiльки в якостi засобу притирецидивного лiкування при латентному перебiгу i за вiдсутностi обструкцiї в органах сечової системи.

         4. Дезiнтоксикацiйна терапiя. У перiод максимальної активностi мiкробно-запального процесу в нирках виражених симптомах iнтоксикацiї використовують для в/венних крапельних iнфузiй розчини глюкози, фiзiологiчний розчин хлориду натрiю, а в кiнцi вливань – лазiкс (1 мг/кг) для збiльшення дiурезу з метою звiльнення нирок вiд продуктiв запалення.

         5. Патогенетична терапiя:

         

  •               нестероїднi протизапальнi препарати (ортофен, вольтарен, пiрiмiдант, (зургам, сайзен). Механiзм дiї цих медикаментозних засобiв заключається у пригнiченнi активностi простагландинсинтетази i блокуваннi синтезу простагландинiв, зменшеннi вмiсту лейкотриєнiв, пригнiченнi хемотаксису нейтрофiлiв та зниженнi їх здатностi до фагоцитозу. Призначають дiтям до 6 рокiв - по 25 мг двiчi за добу перорально, дiтям старшим 6 рокiв – по 2-3 мг/кг за два прийоми впродовж 10-14 дiб;

         

  •               антиоксидантнi та антирадикальнi препарати (унiтiол, токоферола ацетат, галаскорбiн). Спочатку рекомендується унiтiол по 0,1 мг/????кг в/м’язово 1 раз за добу впродовж 7-10 дiб. Потiм призначають токоферола ацетат перорально по 10-15 мг  за добу впродовж 10-14 дiб. Галаскорбiн призначають у дозi дiтям до 7 рокiв по  0,25 г, старшим 7 рокiв по 0,5 г за 3 прийоми перорально впродовж 14 дiб;

         

  •               препарати, що покращують мiкроциркуляцiю та кровоплин у нирцi (трентал (пентоксифiлiн), стугерон (цинаризин)). Призначають по 1 драже 2 рази за добу впродовж 14 дiб.

         

  •               iмуномодулюючi препарати (тiмоген, тiмалiн, тактiвiн). Тiмоген призначають в/м’язово або iнтраназально дiтям вiком 3-6 рокiв по 20-30 мкг, старшим по 50 мкг впродовж 3-10 дiб.

         6. Фiтотерапiя. Застосовують фiтопрепарати тiльки пiсля лiквiдацiї запального процесу.

         7. Урологiчне лiкування. При виявленнi обструктивних змiн у сечовiй системi дитинi необхiдна консультацiя уролога i лiкування в спецiалiзованому вiддiленнi.

          

    Лiтература

          1. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В Основы нефрологии детского возраста.- К., Книга, 2002.-348с.

          2. Про затвердження Протоколiв лiкування дiтей за спецiальнiстю "Дитяча нефрологiя" // Наказ МОЗ України № 365 вiд 20.07.2005р.

          

    Контрольнi запитання

         1.  Якi фактори сприяють розвитку пiєлонефриту?

         2.  Класифiкацiя пiєлонефриту.

         3.  Клiнiка гострого пiєлонефриту.

         4.  Якi змiни характернi для пiєлонефриту у загальному аналiзi сечi?

         5.  Диференцiйний алгоритм пiєлонефриту.

         6.  Особливостi дiєти при пiєлонефритi.

         7.  Iз врахуванням яких факторiв повинна проводитися антибактерiйна терапiя?

         8.  Назвiть основнi принципи антибактерiального лiкування неускладнених iнфекцiй сечових шляхiв.

         9.  Назвiть антибактерiйнi препарати при емпiричнiй антибактерiйнiй терапiї.

         10.  Дайте характеристику ступеневiй терапiї при пiєлонефритi.

         11.  Назвiть групи антибактерiйних препаратiв якi використовуються для лiкування пiєлонефриту i їх представникiв.

         12.  Назвiть групи уросептикiв якi використовуються для лiкування пiєлонефриту i їх представникiв.

         13.  Основнi положення дезiнтоксикацiйної терапiї.

         14.  Основнi напрямки патогенетичного лiкування.