7.6. Хронiчний панкреатит
     7.6. Хронiчний панкреатит

ХРОНIЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ (ХП)

     Актуальнiсть. Нинi особлива увагу педiатрiв привертає висока частота розповсюдженостi  захворювань пiдшлункової залози в дiтей. З останнiх найчастiше зустрiчається диспанкреатизм, реактивний панкреатит  та хронiчний панкреатит, якi за частотою стоять в одному рядку iз гастритам, гастродуоденiтом, холепатiями, подiбно до них можуть перебiгати.Це призводить до рiдкої дiагностики вказаних захворювань пiдшлункової залози i, як наслiдок, неадекватного лiкування, реабiлiтацiї i профiлактики. Складнiсть дiагностичного процесу обумовлена, насамперед, вiдсутнiстю строго специфiчних симптомiв, характерних для диспанкреатизму  та панкреатиту, а також частим поєднанням їх iз iншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту, що створює певнi труднощi пiд час проведення диференцiального дiагнозу.

      Хронiчний панкреатит - полiетiологiчне захворювання з фазово-прогресуючим перебiгом, осередковими чи дифузними дегенеративними, деструктивними змiнами ацинарнаї тканини, порушенням екзокринної та ендокринної функцiй.

     Поширенiсть.  За даними статуправлiння МОЗ України, з 1996р. захворювання пiдшлункової залози у дiтей складають 1,5 %, або 0,15 % серед усiх зареєстрованих у них хвороб. Тобто, розповсюдженiсть цiєї патологiї у дiтей загалом невелика. Цей факт привертає увагу, особливо при зiставленнi наведених даних з частотою iнших хвороб органiв травлення ( хронiчним гастродуоденiтом, хронiчним холециститом та iншi, якi дiагностують набагато частiше - 90-115 %).

     У структурi дитячої гастроентерологiчної патологiї ХП займає вiд 5 до 25% (за даними рiзних авторiв). З однаковою частотою хворiють хлопчики i дiвчата. Рiзноманiтнiсть розповсюдженостi пов'язана iз складнiстю патогенетичних механiзмiв розвитку ХП, вiдсутнiстю унiфiкованої класифiкацiї i єдиних методичних пiдходiв до виявлення та лiкування ХП.

     Етiопатогенез. 

     Головнi чинники захворювання:

  •        травми черевної порожнини;
  •        гострi вiруснi захворювання та бактерiальнi iнфекцiї (епiдемiчний паротит, ГРВi, вiрусний гепатит, ентеровiруснi захворювання, колIIнфекцiя, сепсис, скарлатина, дизентерiя, тощо);
  •        захворювання ДПК та гепатобiлiарної системи;
  •        психiчнi травми;
  •        хронiчнi осередки запалення;
  •        токсичнi, зокрема медикаментознi, ураження;
  •        дефiцит в їжi бiлкiв та вiтамiнiв.

         У пiдлiткiв хронiчний панкреатит переважно є вторинним, зумовлений патологiєю iнших органiв травлення, в першу чергу дванадцятипалої кишки та жовчевих протокiв. Серед  захворювань дванадцятипалої кишки у пiдлiткiв провiдне мiсце займають хронiчнi гастродуоденiти, порушення моторної функцiї. Панкреатит, пов'язаний з ураженнмя жовчевих шляхiв, частiше розвивається на тлi аномалiй форми та розташування жовчного мiхура, хронiчного холециститу. Первинний у пiдлiткiв розвивається значно рiдше.

         Серед патогенетичних механiзмiв  основними є активацiя панкреатичних ферментiв у протоках та паренхiмi залози. Це призводить до аутокаталiтичного ураження ацинозних клiтин, розвитку ензокринної та ендокринної недостатностi. Дуоденостаз пiдвищує тиск у дванадцятипалiй кишцi. Рефлюкс  жовчi або дуоденального вмiсту в протоки пiдшлункової залози призводить до її автолiзу. Дуоденальний вмiст поєднує активованi протеолiтичнi ферменти, жовчнi кислоти, лiзолецитин, емульсованi жири та бактерiї, якi можуть викликати ушкодження паренхiми прямо або через каскадну активацiю iнтрапанкреатичних ферментiв.

         Класифiкацiя.  Найчастiше в педiатричнiй практицi використовують класифiкацiю розроблену Г.В.Римарчук:

         1.      За походженням: первинний, вторинний.

         2.      За клiнiчним варiантом: рецидивуючий, больовий, латентний.

         3.      За тяжкiстю: легка, середня, тяжка форма.

         4.      Перiоди захворювання: загострення, стихання загострення, ремiсiї.

         5.      Тип панкреатичної секрецiї: гiперсекреторний, гiпосекреторний, обтурацiйний.

         6.      Морфологiчний варiант: набряк, паренхiматозний, кiстозний панкреатит.

         7.      Ускладнення: кiсти, кальцифiкати, цукровий дiабет  та iншi.

         Клiнiка. Домiнуючий симптом при загостреннi ХП - бiль (iнтенсивний, приступоподiбний, що iнодi оперiзує, локалiзується в середнiй частинi надчеревної областi i лiворуч вiд серединної лiнiї). Зазвичай напад болю провокується погрiшностями у харчуваннi або виникає пiсля перенесених бактерiальних i вiрусних iнфекцiй. Тривалiсть больового синдрому у бiльшостi дiтей продовжується 1 - З години, iнодi до 24 годин. Бiль зменшується в положеннi лежачи на лiвому боцi чи на животi, пiсля приймання анальгетикiв або спазмолiтикiв. Виникнення больового синдрому обумовлене внутрiшньопротоковою гiпертензiєю i запаленням панкреатичних нервових стовбурiв.

         Виникнення болю обумовлено:

         -        набряком пiдшлункової залози i розтягненням капсули;

         -        внутрiшньопротоковою гiпертензiєю;

         -        запаленням iнтрапанкреатичних нервових стовбурiв iз розвитком пери панкреатичного запалення;

         -        залучення до процесу дванадцятипалої кишки i ретроперитонеального простору.

         Диспептичний синдром характеризується постiйною нудотою, неприборканою блювотою, що не приносить полегшення. При зовнiшньосекреторнiй панкреатичнiй недостатностi розвиваються ознаки мальдiгестiї: ряснi, пiнистi, напiврiдкi, сiруватого кольору випорожнення (3-10 разiв на добу), i метеоризм, в той час як при нетяжкому перебiгу захворювання спостерiгається схильнiсть до запору.

         Поряд iз больовим i диспепсичним синдромами завжди присутнiй астеновегетативний синдром: загальна слабiсть, головний бiль, запаморочення, порушення сну.

         Пiд час загального обстеження виявляють такi симптоми: загальний стан дитини значно порушений, шкiра блiда, сiрувато-цiанотична, перiорбiтальний цiаноз; порушення мiкроциркуляцiї у виглядi петехiальної висипки, судинного малюнка долонь або екхiмозiв; можливе ^ температури тiла до субфебрильних цифр.

          



    Рис.1. Проекцiя больових точок на передню стiнку живота при захворюваннях пiдшлункової залози (схема).

         1.- точка Дежердена;

         2. - зона Шоффара;

         3. - точка Мейо-Робсона;

         4. - точка Кача;

         5. - пупок.

         При пальпацiї: напруження м'язiв епiгастрiя (симптом Керте), визначається болючiсть точок проекцiї пiдшлункової залози (рис.1): у лiвому реберно-хребтовому кутi (симптом Мейо - Робсона), напруження лiвого косого м'яза живота у виглядi болючого тяжа, який починається вiд середини лiвої реберної дуги i закiнчується бiля зовнiшнього краю прямого м'яза живота. Посилення болю фiксують на 3 - 5 см вище вiд пупка по зовнiшньому краю прямого м'яза живота (симптом Кача). У багатьох хворих спостерiгається бiль у трикутнику Шоффара, iнодi можна пальпувати збiльшену пiдшлункової залози. Для проведення диференцiйної дiагностики iз захворюваннями шлунку i кишечнику проводиться пальпацiя пiдшлункової залози по Гротту (3 позицiї).

         Особливостi клiнiчного прояву пов'язанi iз ступенем тяжкостi. При тяжкому перебiгу переважають iнтенсивнi больовi кризи, в той час як при легкому - бiль приступоподiбний, короткочасний, без iррадiацiї, швидко зникає при своєчасному лiкуваннi.

         Лабораторнi та iнструментальнi методи дослiдження.

          Обов'язковi обстеження:

         1.      Загальний аналiз кровi.

         2.      Загальний аналiз сечi.

         3.      Бiохiмiчний аналiз кровi: цукор у кровi натще сироватковий, амiлаза, лiпаза, трипсин, лужна фосфатаза.

         4.      Визначення ферментiв в сечi (амiлаза, лiпаза, еластаза 1, трипсин та iнших).

         5.      Копрограма.

         6.      Ультразвукове  дослiдження.

         7.      iншi методи для визначення зовнiшньосекреторної недостатностi пiдшлункової залози.

         Дiагностика. Лабораторно-iнструментальнi методи дослiдження допомагають визначити ступiнь ураження ПЗ, її зовнiшньосекреторної недостатностi, проявiв запального характеру i деструктивних змiн.

         У перiод загострення в аналiзах периферичної кровi виявляють лейкоцитоз, змiщення формули влiво, лiмфоцитоз, еозинофiлiю i ^ ШОЕ. Копрологiчне дослiдження доводить наявнiсть у випорожненнях нейтрального жиру (стеаторея) i змiнених м'язових волокон (креаторея). При легкому ступенi ураження ПЗ копрограма не змiнюється.

         Iнформативними критерiями ХП є змiни ензимного спектра кровi, сечi, калу. Важливе значення мають методики визначення iзоферментного спектра амiлази, лiпази, трипсину та його iнгiбiторiв, еластази-i. З дiагностичної точки зору амiлазу вiдносять до групи iндикаторних ферментiв, показник якої в найменшiй мiрi залежить вiд позапанкреатичних чинникiв. Рiвень амiлази ^ через 2 - 12 годин вiд початку загострення ХП i швидко v протягом 2 - 4 днiв. Рiвень лiпази ^ дещо пiзнiше (через 3 - 4 доби). Нормальна активнiсть ферментiв кровi i сечi не виключає загострення ХП. Для дiагностики у цьому випадку можливе використання провокацiйних тестiв iз введенням прозерину або глюкози. В нормi пiсля цього рiвень амiлази кровi ^ до 60% вiд початкового, при вираженiй панкреатичнiй недостатностi - до 30%.

         Характерними є також ^ рiвня трипсину в фазi загострення ХП та одночасне v спiввiдношення iнгiбiтор/трипсин. Тяжкий перебiг захворювання супроводжується v рiвня ензимiв.

          "Золотим стандартом" визначення панкреатичної недостатностi є виявлення показника фекальної еластази-i, який в перiод загострення v.

         Найiнформативнiшим методом дiагностики ХП у дiтей є УЗД як неiнвазивний i доступний метод дослiдження. Про наявнiсть хронiчного запалення свiдчать змiни розмiрiв ПЗ (збiльшення), ехоструктури (чергування гiпер- i гiпоехогенних дiлянок), контурiв i форми залози, розширення основного панкреатичного протоку.

         Характеристика лiкувальних заходiв. У перiод загострення ХП дитина потребує госпiталiзацiї iз забезпеченням максимального фiзичного та психоемоцiйного спокою, суворої дiєтотерапiї. На 24 - 48 годин призначається водно-чайна пауза, дитинi дають слабо-мiнералiзованi лужнi води. Пiсля чого до харчового рацiону включають: протертi кашi на водi, слизистi супи без масла, бiлий хлiб, нежирний сир, несолодкий чай. З 5-го дня включають протертi вiдваренi овочi, а з 7 - 9-го - вiдваренi м'ясо i рибу у протертому виглядi. Тiльки з 15 - 20 дня можна ввести до рацiону свiжi фрукти та овочi. Через 1 мiсяць дитину переводять на стiл № 5П. Цей стiл має пiдвищену кiлькiсть бiлкiв (до 130% вiд фiзiологiчної потреби) i знижену кiлькiсть жирiв (до 80%).

         Для лiквiдацiї больового синдрому застосовують: анальгетики (баралгiн, анальгiн, триган, трамал), спазмолiтики (папаверину гiдрохлорид, но-шпа, фенiкаберан), холiнолiтики (бускопан, платифiлiну гiдротартрат) та наркотичнi анальгетики (промедол). У першi днi загострення i при тяжкому перебiгу анальгетики вводять парентерально, при покращеннi - перорально.

         Патогенетично обiрунтоване пригнiчення функцiональної активностi ПЗ через зниження шлункової секрецiї, тому призначають селективнi блокатори Н2-гiстамiнорецепторiв 2 та 3 поколiнь (групи ранiтидину i фамотидину) або антациднi препарати (маалокс, гелусил, альмагель, фосфалюгель, топалкан).

         Найбiльш сильну пригнiчуючу дiю на функцiю ПЗ мають регуляторнi пептиди - соматостатин, даларгiн, глюкагон. Засобом вибору в лiкуваннi ХП є аналог ендогенного соматостатину - сандостатин (октреотид), який швидко загальмовує бiль i знижує ферментативну активнiсть ПЗ. Призначається по 25 -50 мкг 2 - 3 рази на день в/в чи п/ш протягом 5-7 днiв. Даларгiн (синтетичний аналог опiоїдних пептидiв) використовується в/м по 1 мг 2 рази на добу або у виглядi назального електрофорезу.

         Зменшення ферментативної токсемiї проводиться при тяжких формах ХП шляхом парентерального уведення iнгiбiторiв протеолiзу (контрикал, гордокс, трасилол, зимофен та iн.). Доза пiдбирається залежно вiд ступеня ферментемiї i стану дитини.

         З метою дезiнтоксикацiї та лiквiдацiї порушень обмiну речовин у першi днi при тяжкому перебiгу вводять в/в краплинно глюкозо-новокаїнову сумiш, сольовi розчини, 5% розчин альбумiну, реополiглюкiн, аскорбiнову кислоту, вiтамiни групи В.

         При неприборканiй блювотi i нудотi призначаються прокiнетики (мотилiум).

         Для профiлактики гнiйних ускладнень при важких формах ХП призначають антибiотики широкого спектру дiї (цефалоспорини, макролiди, амiноглiкозиди).

         Пiсля лiквiдацiї больового синдрому (через 4 - 6 днiв) призначають панкреатичнi ферменти, що не мiстять жовч (панкреатин, мезим форте, креон, панцитрат). Перевагу вiддають мiкрогранульованим ферментам з кислотостiйкою оболонкою (креон, панцитрат), якi слiд приймати пiд час їжi 3 рази на день приблизно до 2 тижнiв (призначення ферментiв потребує iндивiдуального пiдходу з урахуванням симптомiв панкреатичної недостатностi i обов'язково пiд контролем копрограми).

         У перiод субремiсiї проводять фiзiотерапевтичне лiкування (iндуктотермiя, дiатермiя, ультразвук, парафiн, озокерит), фiтотерапiю i бальнеотерапiю.

         Тривалiсть стацiонарного лiкування: 28 - 30 днiв при вiдсутностi ускладнень.

         Вимоги до результатiв лiкування: лiквiдацiя запального процесу i забезпечення функцiонального спокою ПЗ. Попередити розвиток загострень i ускладнень.

         Диспансерний нагляд. Протягом 1-го року пiсля стацiонарного лiкування дитину обстежують в полiклiнiцi кожнi 3 мiсяцi; при панкреатичнiй недостатностi призначають 3 - 4 рази на рiк курс ферментiв по 2 тижнi кожний. Наступнi роки проводиться обстеження 2 рази на рiк, за показами проводять замiсну терапiю. Амбулаторно кожнi 3 мiсяцi контролюється рiвень амiлази кровi i сечi, копрологiя. УЗД проводиться 2 рази на рiк. У разi виявлення клiнiчних та лабораторних проявiв захворювання дитину обов'язково госпiталiзують. З диспансерного нагляду дiти з ХП не знiмаються, переводяться у пiдлiтковий кабiнет.

    Лiтература

         1. Белоусов Ю.В. Гастроэнтология детского возраста.- Харьков: Консум, 2000.- 528с.: ил.

         2. Прохоров Є.В. та iн. Гастроентерологiя дитячого вiку // За загальною редакцiєю проф.. Є.В.Прохорова, проф. О.П. Волосовця.- Тернопiль:Укрмедкнига,2004.-160 с.

         3. Белоусов А. С, Водолагин В. Д., Жаков В. П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 2002. - 424 с.

         4. Бiлоусов Ю.В., Волошина Л.Г., Павленко Н.В., Солодовниченко I.Г., Бабаджанян О.М. Захворювання органiв травлення у дiтей .- Харкiв, 2004.- 54с.

         5. Денисов М.Ю. Практическа гастроэнтерология для педиатра: Спавочное руководство.- Изда ние 3-е, стереотип.-М.: Издатель Мокеев, 2000.-296с.

         6. Майданик В.Г. Педиатрия .- К.: А.С.К., 1999.- 832с.: ил.

         7. Слободян Л.М., Лобода В.Ф., Процайло Н.Б. Дiагностика захворювань та реабiлiтацiя дiтей .- Тернопiль: Укрмедкнига, 2004.- 614 с.

         8. Шабалов Н.П. Детские болезни.- Санки-Петербург-Москва-Минск-Харьков, 2002-Т2.- 1084 с.

    Контрольнi запитання

         1. Визначення хронiчного пактеатиту.

         2. Назвiть основнi чинники захворювання.

         3. Охарактеризуйте чим проявляється больовий синдром при ХП i.

         4. Назвiть прояви диспептичного синдрому при ХП.

         5. При пальпацiї якi симптоми характернi при ХП.

         6. Що є "золотим стандартом" для дiагностики ХП.

         7. Якi змiни характернi при УЗД ХП.

         8. Назвiть препарати якi використовують для купування больового синдрому ХП.

         9. Що є засобом вибору в лiкуваннi ХП.

         10. Якi панкреатичнi ферменти використовують для зняття больового синдрому ХП.

         11. Диспансерний нагляд при хронiчному панкреатитi.