Медицина

7.5. Хронiчний холецистохолангiт


     7.5. Хронiчний холецистохолангiт

ХРОНIЧНИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГIТ

     Хронiчний холецистохолангiт (XXX) - хронiчне полiетiологiчне запальне захворювання жовчного мiхура i жовчних шляхiв, що пов'язане з функцiональними порушеннями в жовчних протоках, зi змiнами фiзико-хiмiчних властивостей i бiохiмiчної структури жовчi.

     Актуальнiсть i поширенiсть. Холецистохолангiти визначають високу питому вагу в структурi хвороб органiв травлення в дiтей.

     В останнi роки вiдзначають тенденцiю до збiльшення кiлькостi хворих з патологiєю жовчевих шляхiв. Хворобам системи травлення у дiтей притаманний поєднаний характер розвитку процесу внаслiдок тiсної топографо-функцiональної близькостi органiв та особливостей реактивностi органiзму, який росте. Як правило, дискiнезiї жовчевих шляхiв супроводжують ураження iнших органiв травлення та займають провiдне мiсце в розвитку холецистохолангiтiв, тому що сприяють холестазу та дисхолiї, створюють умови для iнфiкування жовчi. Внаслiдок хронiчної iнтоксикацiї мають мiсце функцiональнi змiни серцево-судинної та нервової систем.

     Поширенiсть даної патологiї складає 30,8 на 1000 дитячого населення, в 2-3  рази частiше зустрiчається у дiвчат, переважно шкiльного вiку.

     Етiопатогенез. Запальний процес стiнки жовчного мiхура може викликатися як iнфекцiйними, так i неiнфекцiйними агентами. Запальний процес в стiнцi жовчного мiхура має переважно бактерiйне походження, рiдше - вiрусне. При бактерiологiчному дослiдження частiше виявляють кишкову паличку, стафiлококи, ентерококи, протеї а також анаеробнi  - бактероїди, клостридiї i iншi. Роль лямблiй в iенезi залишається дискутабельною.  Лямблiї, подразнюючи слизову оболонку дванадцятипалої кишки порушують її моторику, що сприяє застою жовчi, знижує її бактерициднiсть. Крiм того вiруси епiдемiчного гепатиту (рiдше - аденовiруси i ентеровiруси) можуть викликати запальний процес в стiнцi жовчних шляхiв i без участi бактерiй.

     Абактерiальний запальний процес в жовчних шляхах може бути зумовлений закидом шлункового i панкреатичного сокiв за рахунок дуоденобiлiарного рефлексу при гiпотонiчнiй дискiнезiї, паразитами, алергiчними реакцiями при атопiчному дерматитi.

     Шлях проникнення iнфекцiї в жовчний мiхур може бути або висхiдним iз просвiту кишечнику, або лiмфогенним чи гематогенним шляхами. Запальний процес формується на фонi дискiнезiй, аномалiй розвитку жовчних шляхiв, якi сприяють розвитку холестазу i порушення фiзико-хiмiчного складу жовчi i її компонентiв. Сприятливими факторами являються: гiподинамiя дитини, нерегулярний прийом їжi i незбалансоване харчування, пiдшлунковомiхуровий рефлюкс, спадкова схильнiсть, ендокриннi розлади, алергiчнi, iмунологiчнi i аутоiмуннi фактори. В результатi змiни фiзико-хiмiчного складу жовчi порушується внутрiшньоклiтинне i пристiнкове травлення; моторно-евакуаторнi порушення призводять до десинхронiзацiї як по часу, так i по об'ємi поступлення порцiї хiмусу iз шлунку в дванадцятипалу кишку, що сприяє порушенню процесiв метаболiзму речовин i розвитку хронiчної iнтоксикацiї. Запальний процес у дiтей рiдко уражає тiльки один iз вiддiлiв жовчевих шляхiв, тому захворювання переважно протiкає по типу холецистохолангiту. Хоча може бути i iзольоване ураження жовчного мiхура (холецистит) або внутрiшньо печiнкових ходiв (холангiт).

      Класифiкацiя  хронiчного холециститу:

-        за видом: калькульозний, безкалькульозний;
-        у фазi: загострення, ремiсiя;
-        ускладнення: обтурацiя жовчного мiхура, хронiчна емпiєма, водянка або перфорацiя жовчного мiхура, перимiхуровий абсцес.

      

     Клiнiка. Найбiльш частим симптомом холециститу є бiль в животi. Бiль тупий, ниючий, розпираючий в правому пiдребер'ї або навколо пупка (вказують дiти 5-6 рiчного вiку), посилюється при порушеннi дiєти (жирна, смажена, копчена їжа) та фiзичному навантаженнi (бiг, рухливi iгри), може бути iнтенсивний, короткотривалий, оперiзуючий, який iррадiює в праву лопатку, поперекову дiлянку. При пальпацiї живота пальпується збiльшена печiнка (не бiльше З см з-пiд реберного краю), печiнка щiльна, не скорочується пiсля прийняття холекiнетикiв, помiрно болюча при глибокiй пальпацiї. Позитивнi симптоми Ортнера-Грекова, Кера-Образцова, Захар'їна, Мюссе-Георгiєвського, Мерфi. Перерахованi симптоми бiльш чiтко визначаються у дiтей старше 10-11 рокiв. У фазi ремiсiї бiль при пальпацiї живота вiдсутнiй, печiнка не збiльшена.

     Диспепсичнi прояви супроводжують больовий синдром i проявляються зниженням апетиту, нудотою, рiдко блювотою, вiдрижкою, гiркотою в ротi, закрепами або проносами (рiдше).

     При оглядi шкiра блiда, "тiнi" або "синцi" пiд очима, периоральна iктеричнiсть, склер, судиннi "зiрочки" (рис.1) (телеангiектазiї) на обличчi, кистях, передплiччях; також може бути розширена капiлярна сiтка в мiжлопатковiй дiлянцi (рис.2). Язик вологий, з бiлою, сiрою або жовтою осугою, часто неприємний запах з рота. Не часто (бiля 10 % випадкiв) виявляють жовтяницю шкiри, субiктеричнiсть склер (рис.3), шкiрний свербiж - як наслiдок стенозу печiнкового протоку.  

      



Рис.1. "Судиннi зiрочки" на кистi.


Рис.2. Розширена капiлярна сiтка у мiжлопатковiй дiлянцi.


Рис.3. Субiктеричнiсть склер.

      

     Лабораторнi та iнструментальнi методи дослiдження.

      Обов'язковi обстеження:

     1.      Загальний аналiз кровi.
     2.      Загальний аналiз сечi.
     3.      Бiохiмiчний аналiз кровi: сироватковий холестерин, лужна фосфатаза, β-лiпопротеїди, ГГТП, бiлiрубiн загальний i фракцiї, АлТ, АсТ.
     4.      Фракцiйне дуоденальне зондування.
     5.      Копрограма.
     6.      Ультразвукове багатомиттєве дослiдження органiв гепатобiлiарної системи.


     Додатковi обстеження:

     1.      Ретроградна холангiопанкреатографiя.
     2.      Посiв калу не дисбактерiоз.

      

     Дiагностика:

1.      Загальний аналiз кровi: можливий незначний нейтрофiльний лейкоцитоз, тенденцiя до ↑ ШОЕ;
2.      Бiохiмiчне дослiдження функцiй печiнки: помiрно виражений синдром холестазу (пiдвищений вмiст холестерину, β-лiпопротеїдiв, ГГТП, тенденцiя до пiдвищення загального бiлiрубiну за рахунок прямої фракцiї), верхнiй рiвень норми показникiв АсАТ, АлАТ;
3.      Дуоденальне зондування (вiдео 1): мiкроскопiчне дослiдження жовчi (за умови фазовоконтрастної мiкроскопiї) - показники запалення (пiдвищений вмiст клiтин епiтелiю, лейкоцитiв у порцiях В, С, кристали компонентiв жовчi); бiохiмiчне дослiдження жовчi - явища дисхолiї;
4.      УЗД - характерна трiада симптомiв: ущiльнення i потовщення стiнок жовчного мiхура; у просвiтi жовчного мiхура; наявнiсть додаткових ехочигналiв навколо жовчного мiхура як прояв пери фокального запалення.
5.      Ретроградна холангiопанкреатографiя.

      

     Основнi принципи лiкування.

     1.       Лiжковий режим на перiод загострення (3 - 5 днiв), далi - щадний.
     2.      Дiєта - стiл № 5 за Певзнером. Показане дробне харчування 4-5 разiв на день, iз строгим дотриманням режиму харчування. Виключають: жирнi, жаренi, гострi страви, м'яснi  i рибнi бульони, жирнi сорта м'яса i риби, копченостi, консерви, вироби iз здобного тiста, шоколад, морозиво. При гiпокiнетичнiй дискiнезiї показанi продукти iз холекiнетичною дiєю: рослинне масло, молоко, сметана, негострий сир, яйцi некруто, свiжi овочi i фрукти (капуста, буряк, морква, огiрки, грушi, яблука, абрикоси).
     3.      Антибактерiальна терапiя (при вираженiй iнтоксикацiї i запальнiй реакцiї периферичної кровi). Курс антибактерiальної терапiї - 5 - 7 днiв:
     а) препарати, що присутнi у жовчi у високiй концентрацiї: еритромiцин (30 - 50 мг/кг/добу у 2 - 4 прийоми), кларитромiцин, клацид (7,5 мг/кг/добу у 2 прийоми), олеандомiцин (20 мг/кг/добу у 2 - 4 прийоми), рифампiцин (10 мг/кг/добу у 2 - 3 прийоми), оспамокс, амоксицилiн (25 мг/кг/добу у 3 прийоми), цефалоспорини для прийому перорально;
     б) препарати, що накопичуються в жовчi в достатнiх для лiкувального ефекту концентрацiях: фуразолiдон (5 мг/кг/добу у 4 прийоми), нiфуроксазид (1-2 капсули 3 - 4 рази на день).
     4.      Симптоматична терапiя. Для боротьби з застоєм жовчi в мiхурi, жовчних ходах призначаються жовчогiннi засоби, якi дiляться на холеретики та холекiнетики.

     Холеретики стимулюють жовчоутворюючу функцiю печiнки i подiляються на чотири пiдгрупи:

Препарати, що мiстять жовчнi кислоти (холагон, аллохол, холензим, дехолiн, холерин, лiобiл).
  • Синтетичнi холеретики (нiкодин, циквалон, оксафенамiд, холонертон).
  • Препарати рослинного походження (фебiхол, фламiн, холосас, холагол, холагогум,  хофiтол, гепабене та iнш.).
  • Гiдрохолеретики : мiнеральнi води - "Єссентуки № 4, № 17; "Джермук", "Нафтуся", "Лужанська", "Смiрновська", "Поляна Квасова" та iншi.
  •      Холекiнетики пiдвищують тонус жовчного мiхура та розслабляють тонус сфiнктера Оддi: ксилiт, сорбiт, масло соняшникове, оливкове, облiпихове.

         Холеретики i холекiнетики призначаються пiсля закiнчення курсу антибактерiальної терапiї.

         Холелiтики (розслабляють тонус жовчних ходiв): олiметин, платифiлiн, екстракт беладони.

         При необхiдностi седативнi препарати - настiй валерiани, ново-пасит, седавiт, седасен, персен, флорисед, натрiю бромiд, седуксен (2 -5 мг на добу), реланiум (2 - 8 мг на добу); тривалiсть курсу i вибiр препарату залежать вiд ступеня прояву неврологiчних розладiв); холеспазмолiтичнi препарати: но-шпа (1-1,5 мг/кг 3 рази на день), нiкошпан (1 мг/кг 3 рази на день), галiдор (0,05 - 1 мг 3 рази на день), дицител (1 таблетка 3 рази на день), одестон (1 таблетка З рази на день), спазмомен (1 таблетка 2 - 3 рази на день), тривалiсть курсу - 10 - 14 днiв; при продовженнi курсу препарат необхiдно змiнити;

         Фiзiотерапевтичнi процедури: тепловi процедури (озокерит (вiдео 2), парафiновi аплiкацiї, дiатермiя на область правого пiдребер'я), iндуктотермiя, електрофорез спазмолiтикiв на область правого пiдребер'я, ультразвук; бальнеотерапiя - мiнеральнi води малої мiнералiзацiї i малої газонасиченостi по 3 - 5 мл/кг маси за 1 прийом 3 рази на добу протягом 1 - 1,5 мiсяця

         Пiсля виписки хворого iз стацiонару або проведення базисної терапiї в амбулаторних умовах на базi полiклiнiчних вiддiлiв реабiлiтацiї призначають фiтотерапiю. Використовуються збори лiкарських речовин з жовчогiнним, спазмолiтичним та протизапальним ефектом.

         Бєлоусов Ю.В. рекомендує наступнi збори:

         1.     Квiтки безсмертника - 20 г, трава золототисячнику - 10 г, трава полину гiркого - 10 г, плоди кмину - 10 г. Одну столову ложку збору залити склянкою окропу, пiдiгрiти на водянiй банi 20 хв., охолоджувати 30 хв. в умовах кiмнатної температури, процiдити. Приймати по 1/2 склянки 4 рази на добу за 30 хв. до їди.
         2.     Трава звiробою - 10 г, коренi кульбаби - 20 г, листя вахти трилистої - 20 г, квiтки ромашки - 20 г, трава деревiю - 10 г. Спосiб приготування та застосування попереднiй.
         3.     Листя м'яти - 20 г, трава деревiю - 10 г, трава фiалки - 10 г, коренi аїру - 10 г. Одну столову ложку збору залити склянкою окропу, кип'ятити 20 хв., процiдити. Приймати по 1/2 склянки 3 рази на добу за 30 хв. до їди.
         4.     Квiтки календули - 20 г, кукурудзянi стовпчики - 20 г, трава горцю пташиного - 10 г, трава чистотiлу - 10 г. Одну столову ложку збору залити склянкою окропу, кип'ятити 20 хв., настояти 20 хв., процiдити. Приймати по 1/2 склянки 3 рази на добу за 30 хв. до їди.

         Збори лiкарських речовин призначаються на 1-2 мiсяця, по 14 днiв кожен.

          

         Тривалiсть стацiонарного лiкування: до 3-х тижнiв; можна початковий курс провести у стацiонарi, а далi - в умовах денного стацiонару чи амбулаторно.

         Вимоги до результатiв лiкування: усунення проявiв захворювання з вiдновленням функцiї жовчного мiхура.

         Диспансерний нагляд: 5 рокiв позаприступного перiоду. З диспансерного нагляду можна зняти при вiдсутностi патологiчних змiн пiсля повного лабораторно-iнструментального обстеження. Огляд дитячим гастроентерологом - 2 рази па рiк, педiатром - 1 раз в З мiсяцi; отоларингологом, стоматологом та iншими спецiалiстами - за вимогами.
         Протирецидивне лiкування: 2 рази на рiк. Обсяг лiкування залежить вiд перiоду захворювання та стану дитини.

         Обсяг контрольно-дiагностичних обстежень: клiнiчний аналiз кровi та сечi - 2 рази на рiк; копрограма - 2 рази на рiк; аналiз калу на я/г та найпростiшi - 2 рази на рiк, дуодентальне зондування та бiохiмiчне дослiдження жовчi - 1 - 2 рази на рiк; УЗД органiв черевної порожнини - 2 рази на рiк.

         Санаторно-курортне лiкування рекомендується проводити через 6 мiсяцiв пiсля загострення. Рекомендовано бальнеогрязьовi курорти (Трускавець, Закарпатська група та iн.).

           Лiтература

         1.      Белоусов Ю.В. Гастроэнтология детского возраста.- Харьков: Консум, 2000.- 528с.: ил.

         2.      Прохоров Є.В. та iн. Гастроентерологiя дитячого вiку // За загальною редакцiєю проф.. Є.В.Прохорова, проф. О.П. Волосовця.- Тернопiль:Укрмедкнига,2004.-160 с.

         3.      Белоусов А. С, Водолагин В. Д., Жаков В. П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 2002. - 424 с.

         4.      Бiлоусов Ю.В., Волошина Л.Г., Павленко Н.В., Солодовниченко i.Г., Бабаджанян О.М. Захворювання органiв травлення у дiтей .- Харкiв, 2004.- 54с.

         5.      Денисов М.Ю.  Практическа гастроэнтерология для педиатра: Спавочное руководство.- Изда ние 3-е, стереотип.-М.: Издатель Мокеев, 2000.-296с.

         6.      Майданик В.Г. Педиатрия .- К.: А.С.К., 1999.- 832с.: ил.



    Контрольнi запитання

         1. Дайте визначення хронiчному холецистохолангiту.

         2. Класифiкацiя холециститу.

         3. Охарактеризуйте прояви больового синдрому при хронiчному холецистохолангiту.

         4. Охарактеризуйте прояви диспепсичного  синдрому при хронiчному холецистохолангiту.

         5. Якi змiни на шкiрi характернi для хронiчному холецистохолангiту.

         6. Назвiть основнi дiагностичнi дослiдження при хронiчному холецистохолангiтi.

         7. Якi змiни характернi в загальному аналiзi кровi при хронiчному холецистохолангiтi?

         8. Якi змiни характернi в бiохiмiчному аналiзi кровi при хронiчному холецистохолангiтi?

         9. Якi змiни характернi при дуоденальному зондування для хронiчного холецистохолангiту?

         10. Якi змiни характернi при УЗД для хронiчного холецистохолангiту?

         11. Назвiть основнi напрямки лiкування хронiчного холецистохолангiту.

         12. Яка тривалiсть стацiонарного лiкування?

         13. Протягом якого перiоду хворий знаходиться на диспансерному спостереження при хронiчному холецистохолангiтi?

         14. Скiльки разiв на рiк проводиться протирецидивне лiкування?