7.2. Виразкова хвороба

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА

      

     Виразка шлунка (виразкова хвороба шлунка (ВХШ)), включаючи пептичну виразку пiлоричного й iнших вiддiлiв шлунку.

     Виразка дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК)), включаючи пептичну виразку усiх вiддiлiв ДПК.

      Виразкова хвороба — хронiчне рецидивуюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку i (або) ДПК на фонi запальних змiн слизовiй оболонцi шлунка i дванадцятипалої кишки, схильне до прогресування, з охопленням у патологiчному процесi iнших органiв i систем, з розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого. Захворювання полiетiологiчне, генетично детермiноване.

     Актуальнiсть проблеми виразкової хвороби для педiатричної практики визначається широкою розповсюдженiстю хронiчної патологiї шлунка i дванадцятипалої кишки, що призводить у багатьох випадках до iнвалiдностi i навiть до смертi. Частота виразкової хвороби в дiтей неухильно збiльшується, i це неможливо пояснити полiпшенням якостi дiагностики. Адже хвороба, яка дебютує у дитячому вiцi, у кожної третьої дитини характеризується маломанiфестним перебiгом, що iстотно утруднює дiагностику. Разом iз тим, проведене на раннiй стадiї лiкування дозволяє не тiльки досягти ремiсiї, попередити рецидив, позбавити хворого хiрургiчного втручання, але й у певних випадках цiлком вилiкувати пацiєнта. Це й визначає соцiальну i медичну значущiсть проблеми.

     Поширенiсть. У структурi патологiї органiв травлення на долю виразкової хвороби припадає 1,7 — 16%.         

     Розповсюдженiсть ВХ серед дитячого населення України становить 0,4 — 4,3%.

     Пiк захворюваностi припадає на 9 — 11 рокiв у дiвчат i на 12 — 14 рокiв у хлопчикiв.

     Спадкова схильнiсть при виразковiй хворобi має мiсце у 45 — 75%.

     При загостреннi ВХ звичайно виявляється рецидивуюча виразка (гостра ерозiя), найчастiше асоцiйована з Helicobacter Pylori (НР) - (HP + ВХШ — 68 — 70% випадкiв, НР+ ВХ ДПК — 88 — 98% випадкiв).

     У бiльшостi випадкiв у дiтей зустрiчається ВХ ДПК — 82 — 87%, на ВХШ припадає 11 — 13%, сполучена форма — ВХШ i ДПК — 4 — 6% випадкiв.

     Етiопатогенез ВХ обумовлений порушенням рiвноваги мiж факторами «агресiї» i факторами «захисту»  слизової оболонки гастродуоденальної зони, завжди з перевагою агресивних компонентiв (агресивна дiя кислотно—пептичного, рефлюксного, iнфекцiйного й iнших ульцерогенних факторiв при зниженнi резистентностi слизової оболонки шлунка i дванадцятипалої кишки у результатi запалення, метаплазiї, атрофiї, частiше обумовлених контамiнацiєю HP).

      Клiнiка. Основними клiнiчними симптомами виразкової хвороби  є: больовий, диспептичний, iнтоксикацiйний, полiгiповiтамiнозу.

     Ведучим симптомом у клiнiцi виразкової хвороби - больовий. Локалiзацiя, iррадiацiя i ритм болю залежить вiд глибини виразкового дефекту, наявностi ускладнень та супутнього гастродуоденiту. Причиною болей при виразковий хворобi є моторнi порушення шлунка i дванадцятипалої кишки. В результатi пiдвищення тонусу блукаючого нерва вiдбувається пiдвищення тонусу гладком’язевих волокон шлунка i дванадцятипалої кишки в результатi чого вiдбувається спастичне скорочення пiлорусу i цибулини, пiдвищення внутрiшньошлункового тиску. Бiль при виразковiй хворобi також обумовлений наявнiстю виразкового дефекту. Слизова оболонка шлунка i дванадцятипалої кишки не має чуттєвої iннервацiї, тому при поверхневiй виразцi бiль може бути вiдсутнiм або помiрним (прихований або безболiсний варiант, «нiма виразка»). Бiль стає вираженим i постiйним у випадках коли виразки або перiульцеральне запалення проникає в бiльш глибокi шари органа.

     Бiль, що виникає невдовзi пiсля прийому їжi i локалiзується пiд мечовидним вiдростком, болюча перкусiя передньої черевної стiнки (позитивний симптом Менделя), пальпаторно болючiсть в епiгастральнiй дiлянцi характернi для виразки кардiального вiддiлу шлунка.

     Багаторазовi больовi напади, якi виникають через 30-60 хв пiсля їди або чiтко не пов'язанi з прийомом їжi, з iррадiацiєю в поперк або зону серця, частiше спостерiгаються при виразцi антрального вiддiлу шлунка.

     Болi голоднi, нiчнi, з iррадiацiєю в спину i пiд лопатку, з максимумом в пiлоро-дуоденальнiй зонi, локальна м’язова напруга,  гiперестезiя в зонах Захар’їна-Гедда,  симптом Менделя тут же, характернi для виразки дванадцятипалої кишки.

     Супутнiй загостренню виразкової хвороби гастродуоденiт може iстотно змiнювати картину больового синдрому. При цьому у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки може навiть превалювати бiль безпосередньо пiсля прийому їжi.

     Диспептичний синдром хоча не є специфiчним для виразкової хвороби, але в той же час характерний. Одним iз проявiв цього синдрому є вiдчуття переповнення шлунка пiсля їди, раннє вiдчуття насичення, здуття живота. В рядi випадкiв спостерiгається печiя, яка як правило передує больовому синдромi i виникає пiсля прийому грубої i гострої їжi. Механiзм розвитку печiї зумовлений появою регургiтацiї шлункового вмiсту у стравохiд , що виникає в результатi пiдвищеного внутрiшньошлункового тиску iз розвитком вiдносної недостатностi кардiї.

     Вiдрижка виникає  у хворих пiсля їди, iнодi при фiзичному напруженнi. Виникнення вiдрижки пояснюється пiдвищенням внутрiшлункового тиску i спазмом пiлоруса,що є захисним механiзмом, оскiльки при вiдрижцi тиск в шлунку знижується до рiвня в стравоходi. При пiлоробульбарнiй локалiзацiї виразки частiше вiдмiчається вiдрижка кислим, рiдше повiтрям чи їжею. При вираженому дуодено-гастральному рефлюксу може виникати вiдрижка гiрким.

     Нудота рiдко зустрiчається при виразковiй хворобi як самостiйний симптом, частiше вона передує блювотi. При вiдсутностi ускладнень виразкової хвороби рiдко може бути блювота переважно кислим шлунковим вмiстом iз домiшками тiльки що прийнятої їжi, яка приносить полегшення. Для хворих iз пiлоро-дуоденальними виразками характерна пiзня блювота, яка виникає через 2-2,5 годин пiсля їди.

     Апетит у хворих iз неускладненим перебiгом не змiнюється, але при локалiзацiї виразки у дуоденальнiй зонi може пiдвищуватися. У частини дiтей вiдмiчаються закрепи, що пов’язано iз пiдвищеним тонусом блукаючого нерва, зниженням моторної функцiї кишечника, щадним харчуванням, обмеженням рухового режиму. Язик бiля кореня обкладений бiлою чи жовтою осугою.

     Iнтоксикацiйний синдром є також не специфiчним, але займає не абияке значення в клiнiцi виразкової хвороби. Прояви цього синдрому залежать вiд фази захворювання, вiку дитини, тяжкостi патологiчного процесу. Основними проявами є: головнi болi, дратiвливiсть емоцiйна лабiльнiсть, слабiсть, швидка втомлюванiсть, розлади сну, зниження уваги i пам’ятi, запаморочення, вогкiсть долонь, пiтливiсть. При оглядi шкiри спостерiгається блiдiсть, яка не вiдповiдає гемодинамiцi, «тiнi» або «синцi» пiд очима, периорбiтальна чи периоральна блiдiсть, сiрiсть чи жовтушнiсть. При супутнiй патологiї печiнки i жовчевих шляхiв на шкiрi обличчя, кистей, передплiч вiдмiчаються «судиннi зiрочки» (телеангiоектазiї), у мiжлопатковiй дiлянцi можна знайти розширену капiлярну сiтку. Часто визначається артерiальна гiпотонiя. Тони серця ослабленi, часто можна вислухати функцiональний систолiчний шум на верхiвцi i в V точцi.

     Ускладнення спостерiгаються в 15 — 20% хворих з виразковою хворобою, удвiчi частiше в хлопчикiв (кровотеча — 80%, деформацiя i стеноз — 10 - 11%, перфорацiя — 7 - 8%, пенетрацiя — 1 - 1,5%).

     Найбiльш частим ускладненням є шлунково-кишковi кровотечi, якi можуть спостерiгатися на початку захворювання i бути одним iз перших проявiв захворювання. Початку кровотечi нерiдко передує виражений больовий синдром. В деяких випадках спостерiгається кровава блювота i мелена. Хворi скаржаться на головокружiння, слабiсть, сонливiсть, появляється блiдiсть шкiри i слизових, кал може набувати темного забарвлення.

     Стеноз пiлоруса також одне iз частих ускладнень у дiтей, що в певнiй мiрi пов’язане iз пiдвищеними регенеративними властивостями тканин дитячого органiзму. Про стеноз варто подумати у випадку вiдчуття тиску i повноти пiд грудиною вiдразу пiсля їди, блювання, що дає полегшення, зниження апетиту i маси тiла. Дiагноз пiдтверджує рентгенологiчне обстеження.

     «Кинджальний» бiль, що локалiзується в епiгастрiї та супроводжується дошкоподiбним напруженням м'язiв черевної стiнки, позитивними симптомами подразнення очеревини, зниженням печiнкової тупостi, брадикардiєю, блiдiстю, свiдчить про розвиток перфорацiї. Нерiдко цьому ускладненнi передує фiзичне напруження, переповнення шлунка, стрес, алкоголь. Через 6- 8 годин розвивається перитонiт. Перфорацiя пiдтверджується наявнiстю газу в черевнiй порожнинi.

     Поява постiйного iнтенсивного болю, який втрачає зв'язок iз прийманням їжi, не зменшується при вживаннi антацидiв, посилення нудоти i блювоти, поява ознак запалення – лихоманки, лейкоцитозу, збiльшення ШОЄ  - дозволяє припустити таке ускладнення виразкової хвороби, як пенетрацiя.

     Пенетрацiя – це поширення виразки за межi стiнки шлунка або дванадцятипалої кишки у зовнiшнi тканини або органи, що супроводжується розвитком запального процесу  й утворенням фiброзних спайок. Виразка задньої i бiчної стiнки цибулини дванадцятипалої кишки частiше  пенетрують у головку пiдшлункової залози, жовчевi шляхи, печiнку, товсту кишку i брижу. Виразка шлунка – у малий сальник i тiло пiдшлункової залози. Дiагноз пiдтверджується рентгенологiчно (глибока нiша, мала рухомiсть виразкової зони) й ендоскопiчно (глибокi виразки, стiмкий катер, високий край).

     Перивiсцерит виникає тодi, коли перiульцирозне запалення захоплює серозну оболонку. Клiнiчно проявляється посиленням болю невдовзi пiсля вживання ситної їжi, пiсля фiзичного навантаження i вiбрацiї, при пальпацiї – локальне м’язове напруження.

     Нерiдко лише за клiнiчною картиною можна вiддиференцiювати виразкову хворобу шлунка i дванадцятипалої кишки (табл.1).

Таблиця 1. Диференцiйна дiагностика ВХ шлунка в ДПК

     Виразкова хвороба шлунка

     Виразкова хвороба ДПК

     Бiль:

     -       ниючий;

     -       у верхнiй половинi живота, за грудиною;

     -       зразу пiсля їди;

     -       рiдко – нiчнi болi.

     Бiль:

     -         годнi, нiчнi, iнтенсивнi болi;

     -         у верхньому правому квадратi живота;

     -         iррадiюють у спину, хребет.

     Диспептичний синдром:

     -         нудота;

     -         вiдрижка;

     -         печiя;

     -         гiркота в ротi;

     -         зниження апетиту до анорексiї;

     -         метеоризм.

     Диспептичний синдром:

     - печiя;

     - гiркота в ротi;

     - нудота.

      

      

     Пальпаторно:

     -         локальна болючiсть в епiгастрiї;

     -         нечасто – в пiлородуоденальнiй зонi;

     -         ознаки локальної напруги м’язiв.

     Пальпаторно:

      - завжди має мiсце локальна напруга м’язiв;

      - болi в епiгастрiї;

      - позитивний симптом Менделя.

      

      Для сучасного перебiгу ВХ ДПК характерно:      

  •         омолодження (манiфестацiя захворювання в 7 - 9 рокiв);      
  •         атиповий перебiг (скритий, безболiсний варiант майже у половини хворих);      
  •         збiльшення випадкiв ускладнень i тяжких варiантiв перебiгу;      
  •         резистентнiсть до лiкування, що проводиться;      
  •         нiвелювання сезонностi загострень.       

         Єдиної класифiкацiї виразкової хвороби не iснує. У клiнiцi найчастiше використовуються нижче вказанi класифiкацiї (табл.2,3).

    Таблиця 2. Класифiкацiя виразкової хвороби (А.В. Мазурiн, 1984)

         1.Клiнiко-ендоскопiчна стадiя

         - свiжа виразка;

         - початок епiтелiзацiї виразкового дефекту;

         - загострення виразкового дефекту слизової оболонки за наявностi дуоденiту.

         2.Фаза захворювання

         - загострення;

         - неповна клiнiчна ремiсiя;

         - клiнiчна ремiсiя;

         - клiнiко-ендосопiчна ремiсiя.

         3.Локалiзацiя процесу

         - виразка шлунка (мала кривизна, кардiальний вiддiл, антральний вiддiл);

         - виразка дванадцятипалої кишки (цибулина, постбульбарний вiддiл);

         - подвiйна локалiзацiя (шлунка та дванадцятипала кишка).

         4.Форма захворювання

         - неускладнена;

         - ускладнена:

         а) кровотеча;

         б) пенетрацiя;

         в) перфорацiя;

         г) стеноз пiлоруса;

         д) перивiсцерит.

         5.Фунцiональна характеристика – кислотнiсть шлункового соку i моторика

         - пiдвищена;

         - знижена;

          - нормальна.

         6.Супутнi захворювання

         - панкреатит;

         - гепатит;

         - ентероколiт;

         - езофагiт;

         - холецистохолангiт.



    Таблиця 3. Класифiкацiя виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки (за О. О. Барановим 1996.).

         1. Локалiзацiя виразки

          

         - в шлунку – медiагастральна, пiлороантральна;

         - в ДПК – в цибулинi, зацибулинно;

         - в шлунку та ДПК.

          

         2. Клiнiчна та ендоскопiчна стадiї:

          

          

          

         1) Загострення

         - I стадiя (свiжа виразка);

         - II стадiя (початок епiтелiзацiї)

         2) Початок ремiсiї

         -      III стадiя (загоєння виразки): без утворення рубця, з формуванням рубця, рубцевовиразкова деформацiя;

         3) Ремiсiя

         -  IV стадiя (вiдсутнiсть ознак або стiйкий рубець).

         3. Тяжкiсть перебiгу

         -         легкий;

         -         середньої тяжкостi;

         -         важкий

         4. Ускладнення

         - кровотеча;

         -  перфорацiя;

         - пенетрацiя;

         - стеноз;

         - перивiсцерит

         Обов'язково визначати зв'язок з НР - iнфекцiєю та  характер супутнього гастродуоденiту.

         За тяжкiстю перебiгу ВХ видiляють:      

  •         легкий перебiг: строк епiтелiзацiї виразки - 4 тижнi для ВХ ДПК та 6 тижнiв для ВХШ; ремiсiя - понад 1 рiк; вiдсутнiсть ускладнень (27 - 30% хворих);      
  •         перебiг середньої тяжкостi: строк загоєння виразки - вiд 1 до 2 мiсяцiв; ремiсiя — менше року; вiдсутнiсть ускладнень (25% хворих);      
  •         тяжкий перебiг: нетипова локалiзацiя виразок, численнi дефекти (3 та бiльше), строк загоєння - понад 2 мiсяцi або вiдсутнiй, частi рецидиви - бiльше нiж 2 рази на рiк або безперервно рецидивуючий тип перебiгу (40 - 45% хворих).

         Лабораторнi та iнструментальнi методи дослiдження.

          Обов'язковi обстеження:

         1.      Загальний аналiз кровi.

         2.      Загальний аналiз сечi.

         3.      Визначення групи кровi i резус—фактору.

         4.      Аналiз калу на скриту кров (реакцiя Грегерсена).

         5.      Протеїнограма.

         6.      Езофагогастродуоденоскопiя з прицiльною бiопсiєю слизової оболонки шлунка i ДПК, а також (при необхiдностi) периульцерозної зони (двiчi).

         7.      Гiстологiчне i цитологiчне дослiдження бiоптатiв.

         8.      Проведення уреазного та дихального  тестiв для виявлення HP.

         9.      УЗД органiв черевної порожнини.

                    Додатковi обстеження:

         1.      Рентгенологiчне дослiдження.

         2.      Iнтрагастральна рН-метрiя.

         3.      Iмунограма.

         4.      Неiнвазивнi методи виявлення HP.

         5.      Iншi.

         Дiагностика виразкової хвороби грунтується на детально зiбраних скаргах  (наявнiсть больового, диспептичного, iнтоксикацiйного синдромiв), особливостях анамнезу життя: обтяжений спадковий анамнез, наявностi виразкового дефекту на слизовiй оболонцi при езофагогастродуоденоскопiї, наявнiсть Hеlicobacter pylori.

         Дiагноз ВХ ДПК та ВХШ i її морфологiчний субстрат визначаються тiльки за допомогою езофагогастродуоденоскопiї (рис.1) з прицiльною бiопсiєю слизової оболонки шлунка i ДПК. Встановлюють топографiю, число, розмiри, стадiю виразкового дефекту (I - IV ст.), констатують наявнiсть ускладнень, вираженiсть, варiант i активнiсть супутнього гастродуоденiту, контамiнацiю HP (рис. 2-15) . Езофагогастродуоденоскопiя проводиться до початку лiкування iз дiагностичною метою та через 3-4 тижнi пiсля початку курсу лiкування.

          

          

          


    Рис.1. Схематичне зображення проведення езофагогастродуоденоскопiї.


    Рис. 2-4. Цибулина 12-палої кишки варiант норми.


    Рис.5. Виразка шлунка.


    Рис.6. Виразка цибулини 12-палої кишки на переднiй стiнцi.


    Рис.7. Виразка основи цибулини 12-палої кишки на переднiй стiнцi iз ознаками деформацiї пiлоруса.


    Рис.8. Цiлуюча виразка цибулини 12-палої кишки iз вираженим набрякрм слизової оболонки i деформацiею просвiту.


    Рис.9. Множиннi виразки цибулини 12-палої кишки. На переднiй, заднiй стiнках i малiй кривизнi видно три виразки неправильної форми.


    Рис.10. Лiнiйна виразка цибулини 12-палої кишки на переднiй стiнцi iз переходом на малу кривизну.


    Рис.11-12. Рубцева деформацiя 12-палої кишки.


    Рис.13. Стадiя червоного рубця. При загоєннi виразковий дефект заповнений гранулярною тканиною.


    Рис.14. Стадiя бiлого рубця. При повному загоєннi лiнiйною виразки залишився лiнiйний, бiлий рубець.


    Рис.15. Низхiдна частина 12-палої кишки. При невиражених складках, атрофiї добре вiзуалiзується великий дуоденальних сосок.

         При гiстологiчному дослiдженнi бiоптатiв з периульцерозної зони слизової оболонки шлунка (при ВХШ) виявляють гостре запалення з iнфiльтрацiєю i стазом, атрофiю рiзної виразностi; у бiоптатах CO ДПК (при ВХ ДПК) - гостре запалення з iнфiльтрацiєю i повнокров'ям, гiперплазiєю дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гiстологiчно в бiоптатi визначають наявнiсть HP i ступiнь мiкробної забрудненостi слизової оболонки (+, ++, +++).

         УЗД органiв черевної порожнини – проводиться для скринiнг – дiагностики супутньої патологiї.

         Рентгенологiчне дослiдження проводять тiльки у випадку неможливостi виконання ендоскопiчного дослiдження та для дiагностики моторно-евакуаторних порушень, дуоденостазу. Абсолютнi рентгенологiчнi ознаки ВХ (симптом «нiшi», конвергенцiя складок в бiк виразкового дефекту, рубцево-виразковi деформацiї) у дитячому вiцi виявляються тiльки в 18 - 25% хворих.

         Лiкування.

         Мета лiкування:

         1) купувати симптоми ВХ i забезпечити репарацiю виразкового дефекту;

         2) усунути контамiнацiю HP;

         3) домогтися вiдновлення не тiльки цiлiсностi, але i функцiональної спроможностi слизової оболонки;

         4) попередити розвиток загострень i ускладнень.

         Основнi принципи лiкування.

         Основнi принципи лiкування ВХ залежать вiд топографiї виразкового дефекту (ДПК або шлунок), перiоду хвороби, тяжкостi перебiгу, наявностi ускладнень, вiд зв'язку з HP.

         При загостреннi:

         1) Вибiр режиму харчування (призначення дiєтичного харчування з поступовим переходом вiд столу № 1а, № 1 до столу № 5), вибiр рухового режиму (оберiгаючий, ЛФК);

         2) iндивiдуальний пiдбiр комплексного лiкування з урахуванням етiологiї, провiдних патогенетичних механiзмiв i клiнiко—ендоскопiчного симптомокомплексу.

         При HP—асоцiйованiй ВХ лiкування починають з ерадикацiї HP: призначається одна iз загальноприйнятих схем (потрiйна або квадротерапiя) протягом 7 днiв з наступним пiдтвердженням ефективностi ерадикацiї (не менш нiж через 4 — 6 тижнiв пiсля закiнчення антиНР—терапiї) будь-якими двома методами верифiкацiї HP. Як базисному препарату для ерадикацiйних схем перевагу вiддають денолу, для посилення терапiї використовують препарати РРI (омепразол).

         Сучаснi схеми лiкування HP—iнфекцiї у дiтей.

         А. Однотижнева потрiйна терапiя з препаратом вiсмуту:

         1) колоїдний субцитрат вiсмуту + амоксициллiн  + фуразолiдон;

         2) колоїдний субцитрат вiсмуту + амоксициллiн + кларитромiцин .

         Б. Однотижнева потрiйна терапiя з блокаторами Н++ - АТФази:

         1) омепразол + амоксициллiн + фуразолiдон*;

         2) омепразол + амоксициллiн + кларитромiцин.

         В. Однотижнева квадротерапiя: колоїдний субцитрат вiсмуту + омепразол + амоксициллiн + фуразолiдон (макмирор).

         Усi препарати призначаються 2 рази на день (вранцi та ввечерi) протягом 7 днiв.

         * Фурозолiдон призначають протягом 5 днiв. Азитромiцин — 1 раз на день протягом трьох останнiх днiв тижневого курсу.

         Дози препаратiв, що використовуються в схемах ерадикацiйної антиНР—терапiї у дiтей:

         -         колоїдний субцитрат вiсмуту (де—нол) — 4 мг/кг на добу;

         -         амоксициллiн (флемоксин—солютаб) — 25 мг/кг (максимум —1г на добу);

         -         кларитромiцин (клацид) — 7,5 мг/кг (максимум — 500 мг на добу);

         -         рокситромiцин (суммамед)— 10 мг/кг (максимум— 1 г на добу);

         -         фуразолiдон — 20 мг/кг;

         -         нiфуратель (макмирор) — 15 мг/кг;

         -         омепразол (лосек макс) — 0,5 мг/кг.

         Варiанти потрiйної терапiї (курс лiкування 7 днiв)

          1. Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день
    Фуразолiдон по 0,05-0,1 г 4 рази на день (5 днiв)
    Амоксицилiн (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день

          2. Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день.
    Фуразолiдон по 0,05-0,1 г 4 рази на день (5 днiв).
    Кларитромiцин (еритромiцин) по 250 мг 2 рази на день.

          3. Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день.
    Метронiдазол по 250-500 мг 2 рази на день.
    Амоксицилiн (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

         Квадротерапiя (курс лiкування 7 днiв)
         Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день
         Амоксицилiн (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день
         Метронiдазол по 250-500 мг 2 рази на день.
         Кларитромiцин (еритромiцин) по 250 мг 2 рази на день.
         Пiсля проведення ерадикацiйної антиНР—терапiї продовжують комплексне лiкування ХГ (ХГД) залежно вiд характеру кислотоутворюючої функцiї шлунка.
         Паралельно або вiдразу по закiнченнi ерадикацiйного лiкування призначається антисекреторна терапiя. До антисекреторних препаратiв належать : блокатори H2—рецепторiв, М—холiнолiтики, блокатори Н++ — АТФази.

          1. Перевага вiддається селективним блокаторам H2—рецепторiв гiстамiну 2—4 поколiння:
         -         ранiтидин дiтям  до 12 рокiв призначають 75 мг 2-3 рази на добу, пiсля 12 рокiв  по 150 мг 2-3 рази на добу.
         -         фамотидин (квамател, ульфамiд, фамоцид) – дiтям до 12 рокiв призначають по 20 мг 1 раз на добу перед сном,  пiсля 12 рокiв 20-40 мг 1 раз перед сном (о 18 — 20 годинi);
         -         нiзатидин (аксид, галiтидин, нiзатин) – дiтя пiсля 12 рокiв по 1- 2 таблетцi 1 раз нанiч;
         -         роксатидин (роксатин)  - дiтям пiсля 12 рокiв 1-2 таблетцi 1 раз нанiч.
         Тривалiсть курсу 4-6 тижнiв.

         2. Селективнi М—холiнолiтики: гастроцепiн дiтя до 12 рокiв призначається по 12,5 мг 2 рази на добу за 30 хв до їди. Тривалiсть курсу 3-4 тижнiв.

         3. Блокатори Н++ — АТФази використовуються пiсля 12 рокiв:
         - омепразол — 10 — 40 мг/добу, зранку перед снiданком;
         - пантопразол 20 — 40 мг на добу, зранку перед снiданком;
         - ланзопразол — 15 — 30 мг на добу, зранку перед снiданком;
         - рабепразол (парiєт) — 10 — 20 мг на добу, зранку перед снiданком.
         Тривалiсть курсу 3 — 4 тижнi з поступовим скасуванням або призначенням пiдтримуючої дози (до 6 — 8 тижнiв).
         Пiсля скасування антиНР—терапiї i зниження дози антисекреторних препаратiв на термiн 3 — 4 тижнi призначають:

         -         комплекснi антациди (маалокс, альмагель, фосфалюгель, гелюксил та iн.) по 5— 15 мл (0,5 — 1 таблетка) через 1,5 — 2 години пiсля їжi 3 рази на день i 4 раз нанiч. Слiд зауважити, що антациднi препарати не використовуються разом iз препаратами вiсмута, лише при вiдмiнi останнiх.

         -         цитопротектори: сукральфат (вентер) по 0,5 — 1 г 4 рази на день за 0,5 — 1 годину до їжi; сукрат гель 1 — 2 г на добу в 2 прийоми за .0,5 — 1 годину до їжi; лiквiритон по 0,05 — 0,1 г 3 рази на день до їжi; бiогастрон (дуогастрон, вентроксол) по 0,05 г 3 рази на день, далi через 1 тиждень — 0,5 дози ще 2 — 3 тижнi; цитотек (мiзопростол, енпростил) по 0,1 г 3 — 4 рази на день з їжею та на нiч; даларгiн — в/м (або назальним електрофорезом) по 0,001 г (1 мл) 1 — 2 рази на день 10 — 14 днiв;

         -         репаранти (облiпихова олiя, тиквеол, спiрулiна, аекол, препарати прополiсу, алое);

         -         iмунокоректори рослинного походження;

         -         прокiнетики при порушеннi моторики (рефлюкси, дуоденостаз) — мотилiум (домперидон) 0,25 мг/кг за 15-20 хв до їди, цизаприд (кордiнакс, препульсид) дiтям до 3 рокiв по 0,2 мг/кг/добу за 15-20 хв до їди 2-4 рази на добу, пiсля 3 рокiв 15-40 мг/добу за 15-20 хв до їди  в 2-4 прийоми.Тривалiсть курсу 2 - 3 тижнi.

         -         простагландини – цитотек призначається по 200 мкг 4 рази на добу пiд час їди на 4-8 тижнiв.

         Симптоматичне лiкування: седативнi препарати (персен, седасен, фiтосед новопасит) по 1 таблетцi (1 мiрнiй ложцi) 2 — 3 рази на день 2 — 3 тижнi; антистресорнi препарати (сибазон) у вiковому дозуваннi на 10 — 14 днiв; спазмолiтики (платифiлiн, но-шпа, бускопан) — парентерально на 10 —15днiв.

         Середнiй курс медикаментозного лiкування загострення ВХ ДПК — 4 — 6 тижнiв, ВХШ — 6 — 8 тижнiв.

         Контроль ерадикацiї НР проводиться через 5-6 тижнiв пiсля закiнчення еридикацiйної терапiї не менше нiж двома методами (гiстологiчним, бактерiологiчним, гiстохiмiчним, уреазним). Цитологiчний i iмуноферментний методи для контролю за ерадикацiєю НР не використовуються. У випадку вiдсутностi позитивного ефекту вiд проведеної терапiї проводять повторну антихелiкобактерну терапiю одно- або двотижневого курсу потрiйної терапiї зi змiною антибактерiальних засобiв або квадротерапiєю. Якщо пiсля двох схем видiляється НР, необхiдно провести бактерiологiчний посiв бiоптатiв слизової оболонки шлунку з визначенням чутливостi збудника до антибiотикiв. У випадках алергiї на пенiцилiни використовються макролiди (кларитромiцин, рокситромiцин, азитромiцин).

         Масивна антибактерiальна терапiя при виразковiй хворобi вимагає одночасного використання пробiотикiв (бiфiлакт, лiнекс, хiлак, екстралак, симбiтер, лактовiт, бiфi-форм).

         Питання про призначення пiдтримуючої терапiї, кратнiсть, обсяг i час проведення протирецидивних курсiв лiкування вирiшується iндивiдуально.

         З немедикаментозних методiв лiкування у фазi загострення використовують iндуктотерапiю, НВЧ—терапiю, мiкрохвильову терапiю, дiадинамотерапiю, електрофорез зi спазмолiтиками, новокаїном; при стиханнi загострення (ремiсiї) — магнiтотерапiю, електросон, теплолiкування (парафiновi й озокеритовi аплiкацiї та iн.), бальнеотерапiю, фiтотерапiю, МРТ, рефлексотерапiю.

         Тривалiсть стацiонарного лiкування при ВХ ДПК — 28 днiв, при ВХШ — 30 — 35 днiв, при важкому перебiгу — до 6 — 8 тижнiв. При репарацiї виразки (фаза неповної ремiсiї) лiкування продовжують в амбулаторно—полiклiнiчних умовах. У фазi ремiсiї показане санаторно—курортне лiкування.

         Вимоги до результатiв лiкування: вiдсутнiсть клiнiко—ендоскопiчних проявiв хвороби (повна ремiсiя) iз двома негативними тестами на HP.

         При неповнiй ремiсiї — пiдтримуюче лiкування (тривалiсть i обсяг визначаються iндивiдуально).

         Диспансерний нагляд. З облiку не знiмають (можливе зняття з облiку через 5 рокiв стiйкої ремiсiї, пiсля стацiонарного обстеження). Педiатр оглядає не менше 4 — 6 разiв на рiк, гастроентеролог — 3 — 4 рази на рiк (або частiше при необхiдностi), ФГДС-контроль — 2 рази на рiк або iндивiдуально. Огляд спецiалiстiв (отоларинголог, стоматолог, невропатолог та iн.) — 1 раз на рiк.

         При сприятливому перебiгу ВХ — проведення протирецидивного лiкування в умовах полiклiнiки або денного стацiонару — 2 — 3 рази на рiк (наприкiнцi зими, лiта та восени). Обсяг i тривалiсть протирецидивного лiкування визначаються iндивiдуально. Поряд з призначеними режимом та дiєтою (стiл № 1 або № 5), намiчають комплексне медикаментозне та немедикаментозне лiкування. Використовують антисекреторнi препарати, антациди, цитопротектори, репаранти, седатики, iмунокоректори, адаптогени, вiтамiни, тощо. Поряд iз застосуванням фiзiотерапевтичних методiв показане лiкування мiнеральними водами, фiтотерапiя, ЛФК, психотерапiя.

         Санаторно—курортне лiкування показане лише при досягненнi стiйкої ремiсiї (через 4 — 6 мiсяцiв пiсля стацiонарного лiкування) в санаторiях гастроентерологiчного профiлю.

    Контрольнi запитання

         1.      Визначення виразкової хвороби?

         2.      Якi основнi клiнiчнi синдроми характернi для виразкової хвороби?

         3.      Диференцiйна дiагностика виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки?

         4.      Що характерно для сучасного перебiгу виразкової хвороби шлунка?

         5.      Класифiкацiя виразкової хвороби.

         6.      Якi обов’язковi обстеження слiд провести при пiдозрi на виразкову хворобу?

         7.      Якi основнi принципи лiкування виразкової хвороби?

         8.      Назвiть сучаснi схеми лiкування виразкової хвороби асоцiйованої iз хелiкобактерною iнфекцiєю.

         9.      Назвiть основнi групи препаратiв i їх представникiв, якi використовуються для лiкування виразкової хвороби.

         10.      Якi вимоги до стацiонарного лiкування при виразковiй хворобi?

         11.      Диспансеризацiя дiтей iз виразковою хворобою.

     

    Лiтература

         1.      Белоусов Ю.В. Гастроэнтология детского возраста.- Харьков: Консум, 2000.- 528с.: ил.

         2.      Прохоров Є.В. та iн. Гастроентерологiя дитячого вiку // За загальною редакцiєю проф.. Є.В.Прохорова, проф. О.П. Волосовця.- Тернопiль:Укрмедкнига,2004.-160 с.

         3.      Белоусов А. С, Водолагин В. Д., Жаков В. П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 2002. - 424 с.

         4.      Бiлоусов Ю.В., Волошина Л.Г., Павленко Н.В., Солодовниченко I.Г., Бабаджанян О.М. Захворювання органiв травлення у дiтей .- Харкiв, 2004.- 54с.

         5.      Казак С.С. Гастроентерологiя дитячого вiку .- Київ, 2004.- 204 с.

         6.      Корсунский А. А., Щербаков П. Л., Исаков В. А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2002. - 168 с.

         7.      Критерiї дiагностики та принципи лiкування хронiчних захворювань гастродуоденальної зони у дiтей: Методичнi рекомендацiї / Лук'янова О. М., Денисова М. Ф., Тараховський М. Л., Мороз О. Д., Лапшин В. Ф., Бєлоусов Ю. В., Павленко Н. В., Савво В. М., Бабiй I. Л., Лукашук В. Д.- Київ, 2000. - 32 с.

         8.      Майданик В.Г. Педиатрия .- К.: А.С.К., 1999.- 832с.: ил.

         9.      Слободян Л.М., Лобода В.Ф., Процайло Н.Б. Дiагностика захворювань та реабiлiтацiя дiтей .- Тернопiль: Укрмедкнига, 2004.- 614 с.

         10.  Смiян I.С. Педiатрiї: Цикл лекцiй.- Тернопiль: Укрмедкнига, 1999.- 712с.

         11.  Шабалов Н.П. Детские болезни.- Санки-Петербург-Москва-Минск-Харьков, 2002-Т2.- 1084 с.