7.1. Хронiчний гастродуоденiт
|
7.1. Хронiчний гастродуоденiт
|
ХРОНIЧНИЙ ГАСТРИТ
ХРОНIЧНИЙ ГАСТРОДУОДЕНIТХронiчний гастрит (хронiчний гастродуоденiт) - хронiчне рецидивуюче стадiйне запалення слизової оболонки шлунка(i дванадцятипалої кишки (ДПК)), що супроводжується клiтинною iнфiльтрацiєю, порушенням фiзiологiчної регенерацiї, зi схильнiстю до прогресування, i поступовим розвитком атрофiї залозистого апарату, розладом секреторної, моторної i нерiдко iнкреторної функцiї шлунку (та ДПК). Можлива поява метаплазiї (шлункової, кишкової).
Актуальнiсть. У структурi захворювань шлунково-кишкового тракту хронiчний гастрит i хронiчний гастродуоденiт займають перше мiсце. У зв'язку iз поширенiстю захворювання, його впливом на самопочуття, частим залученням у патологiчний процес iнших органiв травлення. Проблема хронiчного гастриту i гастродуоденiту залишається актуальною в сучаснiй гастроентерологiї. Iснує висока ймовiрнiсть трансформацiї ХГД у виразкову хворобу. Найчастiше у дiтей зустрiчається ХГД з гiперсекрецiєю та гiперациднiстю.
Поширенiсть. Найбiльш поширена форма у дiтей - хронiчний гастродуоденiт. У структурi хвороб шлунка та ДПК вiн становить 58 - 74%. У дiтей ХГ рiдко буває iзольованим захворюванням. На його долю припадає 10 - 15% в структурi гастродуоденальної патологiї. Частiше зустрiчається антральний гастрит у поєднаннi з хронiчним дуоденiтом. Найчастiше (80 - 85%) зустрiчаються гiперациднi (чи нормоациднi) ХГ (ХГД), рiдше - гiпоациднi. Розповсюдженiсть ХГД - 200 - 220% (в екологiчно несприятливих регiонах - 300 - 400%).
Етiопатогенез. Фактори, якi сприяють розвитку ХГ (ХГД) подiляють на екзогеннi i ендогеннi. До першої групи входять алiментарнi фактори: нерегулярне харчування, швидкий прийом їжi i її погане пережовування, їда в сухом'я, вживання грубої їжi, а також рiзних маринадiв, копченостей, гострих приправ, спецiй, котрi подразнюють слизову оболонку шлунка i пiдвищують видiлення соляної кислоти. Має мiсце також вживання надто гарячої їжi i напоїв (кава, чай), якi термiчно подразнюють слизову оболонку шлунка.
В останнi десятилiття велику роль у розвитку ХГ (ХГД) вiдiграє грамнегативна бактерiя Helicobaсter pylori (НР). Встановлено, що колонiзацiя НР вiдбувається на епiтелiальних клiтинах слизової оболонки шлунка. Адгезiя збудника являється пусковим механiзмом у розвитку iнфекцiйного процесу. Клiтинами-мiшенями для колонiзацiї є епiтелiоцити, на поверхнi яких є спецiальнi для збудникiв рецептори бiлкової i глiцеролiпiдної природи, завдяки чому забезпечується тiсний контакт НР iз їх оболонками. НР володiє вираженою уреазною активнiстю за рахунок гiдролiза сечовини в результатi чого утворюються амiак i СО2 , видiленi речовини сприяють дегрануляцiї глiкопротеїнiв шлункового слизу i зворотнiй дифузiї Н+ через слизову оболонку шлунка, що призводить до руйнування слизу i ушкоджує слизову оболонку шлунка i дванадцятипалої, залужнює середовище шлунка i призводить до гiперацидозу. Висока концентрацiя СО2 сприяє швидкому росту бактерiй. Ферменти муциназа, лiпаза, фосфолiпаза А, видiленнi бактерiями НР руйнують слиз, що веде до пошкодження слизової оболонки соляною кислотою. Видiлення амiака при розщепленнi сечовини в процесi життєдiяльностi бактерiй приводить до пригнiчення АТФази епiтелiальних клiтин i порушення їх енергетичного балансу. Видiлення каталази, супероксиддисмутази перешкоджає еферентнiй функцiї фагоцитозу, а синтез гемолiзина, цитотоксина сприяє утворенню виразки. Рецидивуюче протiкання гелiкобактерної iнфекцiї визначається великою кiлькiстю патогенетичних факторiв, частина iз який володiє iмунодепресивною дiєю. Перехресна iмунна вiдповiдь, направлена проти клiтин шлунка i дванадцятипалої кишки сприяє хронiзацiї процесу. Однак, теорiя про головну роль гелiкобактерiозу слизової оболонки шлунка у виникненнi ХГ зустрiчає немало суперечок. Так було встановлено, що НР виявляється переважно при поверхневих гастритах, тодi як при прогресуваннi атрофiчних змiн iз зниження секрецiї соляної кислоти дiагностика цих мiкроорганiзмiв рiзко знижується, а в рядi випадкiв при В12-дефiцитнiй анемiї НР взагалi не виявляється. НР не виявляється i при значному дуоденогастральному рефлюксi, не дивлячись на активнiсть ХГ. До сьогоднi не з'ясовано чи являється НР першим етiологiчним агентом чи мiкроорганiзми заселяються вже на змiнену слизову оболонку шлунка. Нарештi, НР може спостерiгатися у зовсiм здорових дiтей, не викликає нiяких патологiчних змiн. Частка здорових дiтей iз НР становить вiд 0 - 27%.
До екзогенних факторiв також слiд вiднести деякi лiкарськi препарати (салiцилати, сульфанiламiди, преднiзолон, протитуберкульознi та iншi), якi здiйсюють неблагоприємний вплив на слизову оболонку шлунка.
Ендогеннi фактори обумовленi захворюваннями iнших органiв. Ендогеннi етiологiчнi фактори впливають на слизову оболонку через нервово-рефлекторнi, гуморальнi i токсичнi впливи при: порушеннях центральної нервової системи й вегетативних її вiддiлiв, патологiї ендокринних залоз (цукровий дiабет, тиреотоксикоз, гiпотиреоз), хворобах обмiну речовин (анемiя, ожирiння, гiповiтамiнози), хронiчних iнфекцiйно-запальних захворюваннях (тонзилiт, карiєс, хронiчнi ентероколiти, глиснi iнвазiї, холециститом, панкреатитом), серцевiй, дихальнiй, нирковiй недостатностi, рефлюкс-гастритi (основним етiологiчним фактором є постiйна травматизацiя слизової оболонки жовчю, що закидається в шлунок пiд час рефлюксу). Так, недостатнiсть наднирникiв сприяє розвитку тяжких атрофiчних змiн слизовiї оболонки шлунка, при залiзодефiцитнiй анемiї i гiповiтамiнозi розвивається ХГ. У дiтей часто зустрiчаються ХГ (ХГД) алергiйної природи.
При ХГ типу А розвиваються генетично детермiнованi автоiмуннi механiзми з виробленням автоантитiл до парiєтальних клiтин слизової оболонки шлунка й внутрiшнього фактора.При наявностi одного чи сукупностi факторiв ХГ (ХГД) переважно зустрiчається у дiтей iз спадковою схильнiстю.
Механiзми розвитку ХГ полягають у тому, що в результатi тривалого впливу екзо- i ендогенних етiологiчних факторiв ушкоджується слизовий бар'єр, виникає запалення, гальмується розмноження росткових елементiв i дозрiвання новоутворених клiтин слизової оболонки шлунка.
Головнi i обкладочнi клiтини швидко гинуть i втрачають здатнiсть виробляти пепсин, соляну кислоту, гастроiнтестинальнi гормони тощо. Прогресування цього процесу може призвести до переважання загибелi залозистих елементiв над їх утворенням, розвитку атрофiї, перебудови залозистого апарату й секреторної недостатностi. Характерними є також ослизнення збережених клiтин i поява невластивих шлунку структур, що видiляють слиз (кишкова метаплазiя).
Iстотне значення мають мiкроциркуляторнi порушення: гiперемiя, венозний застiй, мiкротромбози, периваскулярний набряк, змiна реологiчних властивостей кровi, що виникають на фонi збiльшення активностi калiкреїн-кiнiнової системи.
При дуоденогастральному рефлюксi в слизовiй оболонцi шлунка пiдвищується рiвень гiстамiну i тромбоксану. Гiстамiн, впливаючи на Н1- i Н2-рецептори кровоносних судин, викликає набряк слизової оболонки зi збiльшенням трансмембранних протокiв iонiв водню i натрiю через неї.
Клiнiка. Основними клiнiчними синдроми ХГ (ХГД) є: больовий, диспептичний, iнтоксикацiйний, полiгiповiтамiнозу, якi залежать вiд фази захворювання i секреторної функцiї шлунка.
При загостреннi переважає больовий синдром, який буде при рiзнiй локалiзацiї, секреторнiй здатностi, фазi запального процесу, глибинi патологiчного процесу по-рiзному проявлятися. У випадку розповсюдженого хронiчного гастриту (пангастриту) у фазi загострення наявний бiль виражений слабо чи помiрно у верхнiй половинi живота невдовзi пiсля приймання їжi (чи через 10-15хв). Пальпаторно вiдзначається болючiсть в епiгастральнiй зонi.
При хронiчному антральному гастритi болi виникають через 1-1,5 годин пiсля їди чи натще. В бiльшостi випадкiв болi носять ниючий характер, iнодi iнтенсивнi i можуть тривати вiд декiлькох днiв до 1,5-2 тижнiв. Болi посилюються при ходьбi, бiгу, в положеннi стоячи i супроводжуються диспептичними розладами: вiдрижкою, нудотою, рiдше - печiєю i блювотою. Дiти схильнi до закрепiв. Загальний стан хворих порушений, дiти скаржаться на слабiсть, швидку втомлюванiсть, головний бiль, зниження апетиту, iнодi на головокружiння. При пальпацiї вiдмiчається локальне напруження м'язiв черевного пресу i мiсцева болючiсть в правiй епiгастральнiй дiлянцi (в пiлороантральнiй зонi) або пiд мечевидним вiдростком. У бiльшостi хворих iз антральним гастритом спостерiгається пiдвищення секрецiї кислого i лужного компонентiв iз переважанням кислого. Бiль у животi зберiгається довше, нiж у хворих з розповсюдженою формою. Особливо довго може зберiгатися болючiсть при пальпацiї. У фазi ремiсiї больовий синдром поступово слабшає i стихає, але диспептичнi явища спостерiгаються значно довше.
Хронiчний фундальний гастрит характеризується вiдчуттям важкостi, розпирання пiсля їди в областi проекцiї шлунка, нудоту, вiдрижку повiтрям. Болi в животi малоiнтенсивнi, тупi, локалiзуються в епiгастрiї. Характерним також є метеоризм, схильнiсть до проносiв. Пальпаторно помiрна болючiсть у верхнiй i середнiй третинi мiж мечевидним вiдростком i пупком.
За етiологiєю:
- iнфекцiйний (бактерiальний НР-асоцiйований, вiрусний, грибковий);
- хiмiчний (рефлюкс-гастрит);
- алергiчний;
- особливi форми (еозинофiльний, гранулематозний та iн.);
- недиференцiйований за етiологiчним чинником.
За локалiзацiєю:
- осередковий (антральний, фундальний);
- розповсюджений (пангастрит).
За морфологiчними ознаками:
1. Ендоскопiчна характеристика: - поверхневий;
- гiпертрофiчний;
- ерозивний;
- геморагiчний;
- змiшаний;
- субатрофiчний.
2. Гiстологiчна характеристика: - поверхневий;
- дифузний з ураженням залоз;
- без атрофiї, атрофiчний.
За станом секреторної функцiї шлунка:
- пiдвищена;
- збережена (нормальна);
- знижена.
За стадiєю (фазою) патологiчного процесу:
- загострення;
- неповна ремiсiя;
- ремiсiя.
Таблиця 2. Класифiкацiя хронiчного гастродуоденiту у дiтей (Київ, 2000)
I. За походженням:
- первинний; - вторинний. II. За локалiзацiєю:
А. Гастрит: 1. Обмежений: а) антральний; б) фундальний; 2. Розповсюджений (пангастрит). Б. Дуоденiт: 1. Обмежений (бульбiт); 2. Розповсюджений. III. Перiоди захворювання:
1. Загострення; 2. Неповна клiнiчна ремiсiя; 3. Повна клiнiчна ремiсiя; 4. Клiнiко-ендоскопiчно-морфологiчна ремiсiя. IV. Характер секреторної дiяльностi шлунка:
- пiдвищена; - нормальна; - знижена. V. Ендоскопiчна характеристика:
- поверхневий; - гiпертрофiчний; - ерозивний; - геморагiчний; - субатрофiчний; - змiшаний. VI. Гiстологiчна характеристика: 1. Поверхневий ; Дифузний: а) без атрофiї;
б) субатрофiчний;
в) атрофiчний.
VII. Етiологiчна характеристика: 1. Helicobaсter pylori асоцiйований; Helicobaсter pylori неасоцiйований.
Деференцiйна дiагностика. ХГ (ХГД) необхiдно дефенцiювати перш за все iз виразковою хворобою, хронiчним холецистохолангiтом, хронiчним панкреатитом. Але i ХГ (ХГД) iз рiзною секреторною здатнiстю мають рiзну клiнiчну картину (табл.3).Таблиця 3. Диференцiйна дiагностика ХГ iз пiдвищеною i зниженою секреторною здатнiстю
ХГ iз пiдвищеною секрецiєю соляної кислоти
ХГ iз зниженою секрецiєю соляної кислоти
1.Найбiльш частий клiнiчний варiант:
- виразковоподiбна форма.
1.Найбiльш частий клiнiчний варiант:
- вiдсутня виразна типова клiнiка.
2. Больовий синдром:
- болi в животi, пов'язанi з їжею;
- часто виникають натще серце;
- болi у нiчний час;
- болi iнтенсивнi, тривалi; - раннi болi (характернi для фундального гастриту); - пiзнi болi (характернi для антрального гастриту); - вiдсутнiй чiткий зв'язок з порою року, порушенням дiєти.2. Больовий синдром:
- ниючi болi в епiгастрiї, найчастiше пiсля прийому їжi;
- характерне вiдчуття тяжкостi та переповнення у верхнiй частинi живота;
- болi виникають i посилюються в залежностi вiд якостi та об'єму їжi.
3. Диспептичний синдром:
- вiдрижка кислим або повiтрям;
- печiя;
- нудота;
- схильнiсть до закрепiв.3. Диспептичний синдром (переважає над больовим у 55-60%):
- вiдрижка їжею;
- нудота;
- вiдчуття гiркоти у ротi;
- зниження апетиту;
- метеоризм;
- нестiйкий характер випорожнень.
4. Синдром хронiчної iнтоксикацiї:
- рiзний ступiнь вираженостi.
4. Синдром хронiчної iнтоксикацiї:
- значно виражений, переважає астенiя.
5. Пальпаторно: чiтка помiрна болючiсть в епiгастрiї, гастродуоденальнiй зонi
5. Пальпаторно: незначна болючiсть в епiгастрiї, найчастiше поширена, в проекцiї больових точок iнших органiв травлення.
В дитячому вiцi переважно спостерiгається поверхневий гастрит i гастрит iз ураженням залоз без атрофiї, атрофiчний процес зустрiчається вкрай рiдко. Також характерно для дiтей втягнення в патологiчний процес шлунка i дванадцятипалої кишки.
Не так вже i рiдко в дiтей зустрiчаються ерозивнi гастрити. Ерозивнi гастрити можуть протiкати за двома формами: виразкотодiбний варiант i геморагiчний. Для виразкоподiбного варiанта характерною особливiстю є виражений больовий синдром: болi виникають натще, рiдше голоднi; нудота, печiя, вiдрижка повiтрям, схильнiсть до закрепiв. Геморагiчний варiант ерозивного гастриту характеризується множинними ерозiями на слизовiй оболонцi не тiльки антрального вiддiлу, але i тiла шлунка, його субкардiального вiддiлу. У дiтей спостерiгаються болi в животi, блювота з домiшками кровi, виражена загальна слабiсть, втомлюванiсть, запаморочення, блiдiсть шкiри i слизових, перiодично темне забарвлення калових мас. При важких випадках можливе блювання кров'ю.
Лабораторнi та iнструментальнi методи дослiдження.
Обов'язковi обстеження:
1. Загальний аналiз кровi.
2. Загальний аналiз сечi.
3. Бiохiмiя: бiлок, протеїнограма.
4. Езофагогастродуоденоскопiя з прицiльною бiопсiєю слизової оболонки шлунка i ДПК, а також (при необхiдностi) периульцерозної зони (двiчi).
5. Гiстологiчне i цитологiчне дослiдження бiоптатiв.
6. Проведення уреазного та дихального тестiв для виявлення HP.
7. УЗД органiв черевної порожнини.
8. Рh-метрiя шлункового вмiсту.
9. Копрограма.
Додатковi обстеження:
1. Рентгенологiчне дослiдження шлунка i дванадцятипалої кишки (при стiйких порушеннях евакуаторної функцiї).
2. Iмунограма.
3. Аналiз калу на скриту кров (реакцiя Грегерсена).
Дiагностика.
Дiагностика ХГ грунтується на детально зiбраних скаргах (наявнiсть больового, диспептичного, iнтоксикацiйного синдромiв), особливостях анамнезу життя: обтяжений спадковий анамнез, наявностi характерних ендоскопiчних ознак на слизовiй оболонцi при езофагогастродуоденоскопiї, наявнiсть Hеlicobacter pylori.
Рис.1. Схематичне зображення проведення езофагогастродуоденоскопiї.
З пiдвищеною (або нормальною) секрецiєю соляної кислоти
Зi зниженою секрецiєю соляної кислоти
Внутрiшньошлункова рН- метрiя:
а) нормальний стан:
- рН тiла шлунка 1,6-2,3;
- рН антрального вiддiлу 2,1-3,0;
б) гiперацидний стан:
- рН тiла шлунка <1,6;
- рН антрального вiддiлу < 2,1.
Внутрiшньошлункова рН- метрiя:
гiпоацидний стан:
- рН тiла шлунка > 2,3;
- рН антрального вiддiлу > 5,9-6,0.
Облужнююча здатнiсть шлункового соку:
- частiше субкомпенсавана:
рНантрум-рНтiла= 1,5-4,0;
- декомпенсована:
рНантрум-рНтiла= 1,0-1,5;
- рiдко компенсована:
рНантрум-рНтiла= 4,0;
Облужнююча здатнiсть шлункового соку:
- частiше субкомпенсавана:
рНантрум-рНтiла= 4,0;
рН шлунка фракцiйним методом:
ВАО >1,14-2,38 ммоль/годину
SАО >3,20-5,30 ммоль/годину
Суттєвим є пiдвищення показникiв базальної секрецiї.
рН шлунка фракцiйним методом:
ВАО < 1,14 ммоль/година
SАО < 3,20 ммоль/година
Найбiльш характернi ендоскопiчнi форми:
- поверхневий;
- поверхневий з гiперплазiєю;
- гiпертрофiчний;
- ерозивний;
- змiшанi форми.
Найбiльш характернi ендоскопiчнi форми :
- змiшаний;
- субатрофiчний;
- атрофiчний;
- з геморагiями та (або) гiперплазiєю.
При ЕГФДС шлунка:
- гiперсекрецiя шлункового вмiсту;
- багато слизу;
- часто - домiшки жовчi;
- переважно гiперемiя та набряк слизової оболонки;
- набряк i потовщення складок;
- локальна гiперплазiя;
- часто ерозiї.
При ЕГФДС шлунка:
- незначна кiлькiсть шлункового вмiсту;
- часто - домiшки жовчi;
- блiда, тьмяна, потовщена слизова оболонка;
- нерiвномiрно згладженi складки;
- iнколи - мозаїчнiсть слизової оболонки.
Виявлення НР - у бiльшостi випадкiв.
Виявлення НР - iнколи.
Гiстологiчнi критерiї:
- антральний поверхневий гастрит;
- дифузний гастрит з ураженням залоз без атрофiї.
Гiстологiчнi критерiї:
- субатрофiчний та атрофiчний гастрит;
- дифузний гастрит з ураженням залоз з атрофiєю.
При УЗД виявляють супутню патологiю жовчевих шляхiв, пiдшлункової залози, печiнки.
Рентгенологiчне дослiдження проводять лише за неможливостi провести езофагогастродуоденоскопiю, при проведеннi виявляють ознаки запалення i моторно-евакуаторнi порушення шлунка i ДПК.
Лiкування.
Мета лiкування:
- забезпечити ремiсiю хвороби;
- ерадикацiю вiд НР-iнфекцiї;
- попередити прогресування i виразкову трансформацiю.
Основнi принципи лiкування залежать вiд характеру i форми ХГ (ХГД), активностi запально-деструктивного процесу, фази захворювання.
При загостреннi:
1) Прийняття рiшення про умови лiкування (стацiонар або полiклiнiка);
2) Вибiр режиму фiзичної активностi (оберiгаючий або звичайний), використання ЛФК;
3) Мiроприємства, що зменшують надмiрну активнiсть агресивних факторiв:
1. Дiєтотерапiя
2. Вiдмова вiд ульцерогенних середникiв (аспiрин, глюкокортикоїди, спиртвмiснi медикаменти).
3. Боротьба з палiнням.
4. Медикаментозна корекцiя:
а) антихелiкобактерна терапiя;
б) антацидна та антисекреторна терапiя;
в) корекцiя патологiчного закиду дуоденального вмiсту в шлунок (адсорбенти, прокiнетики); г) регуляцiя порушень моторно-евакуаторної функцiї верхнього вiддiлу травного каналу (мотiлiум).
4) Мiроприємства, що покращують захиснi властивостi слизової оболонки:
1.Репаранти : солкосерил, актовегiн, вiт.А, Е, групи В (В1, В2, В6, В15), фолiєва кислота. Курс лiкування 4-6 тижнiв.
2.Протективнi базиснi препарати : сукральфат (вентер). Призначають до вживання їжi, 3-4 рази на добу, протягом 4-6 тижнiв.
3.Синтетичнi простогландини: мiсопростол (цитотек). Призначають по 200 мкг 4 рази в день пiд час їжi, 4-8 тижнiв.
Важливу роль в лiкування хворих iз ХГ (ХГД) вiдiграє дiєтичне лiкування. В перiодi загострення дiєтичне харчування має бути механiчно, хiмiчно, термiчно щадним. Харчування повинно бути дрiбним, до 5-6 разiв на добу, їжа помiрно гаряча, добре механiчно оброблена. Iз дiєти виключають грубу рослину їжу, гострi приправи, жирнi i жаренi блюда, копченостi, маринади, каву, екстрактивнi речовини, прянощi, газованi фруктовi води, соки. Тривалiсть дiєтичного харчування визначається iндивiдуально. Бiльш строгу дiєту рекомендують в перiод загострення, призначають переважно на 1-2 мiсяцi.
До дiєтичного харчування при ХГ (ХГД) пiдходять диференцiйовано в залежностi вiд характеру кислотностi шлункового вмiсту. При ХГ (ХГД) iз пiдвищеною секреторною функцiєю необхiдно збiльшити кiлькiсть прийомiв їжi до 5-6 разiв. В достатнiй кiлькостi вводять бiлки у виглядi меленого вiдварного м'яса, молока, сиру, яєць, бiлий черствий хлiб, сухе печиво. Через декiлька днiв дiєту поступово розширюють за рахунок введення в рацiон парових котлет, запiканок, нежирних сортiв ковбаси, овочевих i фруктових пюре.
При ХГ (ХГД) iз секреторною недостатнiстю призначається фiзiологiчно повноцiнна дiєта, яка повинна мiстити продукти, якi б стимулювали секреторну здатнiсть i покращували апетит. Iз цiєю метою рекомендують супи на обезжирених рибних чи м'ясних вiдварах, нежирнi сорти м'яса i риби, крiп, петрушка, вимочений оселедець, червону iкру, черствих бiлий хлiб, варенi, тушенi i запеченi овочi, розсипнi кашi на водi або iз додаванням молока, яйця на круто, негострi сорти сиру, нежирна вiтчина, фруктовi i овочевi соки, в тому числi i сiк iз бiлокачанної капусти. Не рекомендують продукти, якi потребують тривалого перетравлення в шлунку, подразнюючи його слизову i посилюють процеси бродiння в кишечнику (жирнi сорта м'яса i риби, гострi i соленi блюда, холоднi напої, свiжий бiлий i чорний хлiб, свiжi здобнi вироби iз тiста, велику кiлькiсть винограду).
При ХГ (ХГД), асоцiйованих з HP-iнфекцiєю, з вираженою активнiстю процесу медикаментозну терапiю починають з використання ерадикацiйної (потрiйної або квадро-) терапiї за однiєю iз загальноприйнятих схем. Перевага вiддається препаратам колоїдного субцитрату (субсалiцилатy) вiсмуту (де-нол, гастронорм, вентрисол, бiсмофальк та iн.).
Сучаснi схеми лiкування HP-iнфекцiї у дiтей.
А. Однотижнева потрiйна терапiя з препаратом вiсмуту:
1) колоїдний субцитрат вiсмуту + амоксицилiн + фуразолiдон;
2) колоїдний субцитрат вiсмуту + амоксицилiн + кларитромiцин.
Б. Однотижнева потрiйна терапiя з блокаторами Н+/К+ - АТФази:
1) омепразол + амоксицилiн + фуразолiдон (макмирор);
2) омепразол + амоксицилiн + кларитромiцин.
В. Однотижнева квадротерапiя: колоїдний субцитрат вiсмуту + омепразол + амоксицилiн+ фуразолiдон (макмирор).
Усi препарати призначаються 2 рази на день (вранцi та ввечерi) протягом 7 днiв, фуразолiдон призначається протягом 5 днiв.
Дози препаратiв, що використовуються в схемах ерадикацiйної антиНР-терапiї у дiтей:
колоїдний субцитрат вiсмуту (де-нол) - 4 мг/кг на добу; амоксицилiн (флемоксин-солютаб) - 25 мг/кг (максимум -1г на добу); кларитромiцин (клацид) - 7,5 мг/кг (максимум - 500 мг на добу); рокситромiцин (суммамед)- 10 мг/кг (максимум- 1 г на добу); фуразолiдон - 20 мг/кг; нiфуратель (макмирор) - 15 мг/кг; омепразол (лосекмакс) - 0,5 мг/кг. Варiанти потрiйної терапiї (курс лiкування 7 днiв)
1. Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день Фуразолiдон по 0,05-0,1 г 4 рази на день (5 днiв) Амоксицилiн (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.
2. Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день. Фуразолiдон по 0,05-0,1 г 4 рази на день (5 днiв). Кларитромiцин (еритромiцин) по 250 мг 2 рази на день.
3. Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день. Метронiдазол по 250-500 мг 2 рази на день. Амоксицилiн (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.
Квадротерапiя (курс лiкування 7 днiв)
Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день Амоксицилiн (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день
Метронiдазол по 250-500 мг 2 рази на день. Кларитромiцин (еритромiцин) по 250 мг 2 рази на день.
Контроль ерадикацiї НР проводиться через 5-6 тижнiв пiсля закiнчення еридикацiйної терапiї не менше нiж двома методами (гiстологiчним, бактерiологiчним, гiстохiмiчним, уреазним). Цитологiчний i iмуноферментний методи для контролю за ерадикацiєю НР не використовуються. У випадку вiдсутностi позитивного ефекту вiд проведеної терапiї проводять повторну антихелiкобактерну терапiю одно- або двотижневого курсу потрiйної терапiї зi змiною антибактерiальних засобiв або квадротерапiєю. Якщо пiсля двох схем видiляється НР, необхiдно провести бактерiологiчний посiв бiоптатiв слизової оболонки шлунку з визначенням чутливостi збудника до антибiотикiв. У випадках алергiї на пенiцилiни використовуються макролiди (кларитромiцин, рокситромiцин, азитромiцин). Азитромiцин застосовується 1 раз на день протягом трьох останнiх днiв тижневого курсу.
Масивна антибактерiальна терапiя при виразковiй хворобi вимагає одночасного використання пробiотикiв (бiфiлакт, лiнекс, хiлак, екстралак, симбiтер, лактовiт, бiфi-форм).
Пiсля проведення ерадикацiйної антиНР-терапiї продовжують комплексне лiкування ХГ (ХГД) залежно вiд характеру кислотоутворюючої функцiї шлунка. При гiперацидному ХГ (ХГД) паралельно або вiдразу по закiнченнi ерадикацiйного лiкування призначається антисекреторна терапiя. До антисекреторних препаратiв належать: блокатори Н2-рецепторiв, М-холiнолiтики, блокатори Н+/К+ - АТФази.
При гiперацидному ХГ (ХГД) паралельно або вiдразу по закiнченнi ерадикацiйного лiкування призначається антисекреторна терапiя. До антисекреторних препаратiв належать : блокатори Н2-рецепторiв, М-холiнолiтики, блокатори Н+/К+ - АТФази.
1. Перевага вiддається селективним блокаторам Н2-рецепторiв гiстамiну другого-четвертого поколiння.
ранiтидин дiтям до 12 рокiв призначають 75 мг 2-3 рази на добу, пiсля 12 рокiв по 150 мг 2-3 рази на добу; фамотидин (квамател, ульфамiд, фамоцид) - дiтям до 12 рокiв призначають по 20 мг 1 раз на добу перед сном, пiсля 12 рокiв 20-40 мг 1 раз перед сном (о 18 - 20 годинi); нiзатидин (аксид, галiтидин, нiзатин) - дiтям пiсля 12 рокiв по 1- 2 таблетцi 1 раз на нiч; роксатидин (роксатин) - дiтям пiсля 12 рокiв 1-2 таблетцi 1 раз на нiч. Блокаторам Н2-рецепторiв призначається протягом 7-10 днiв, далi доза препарату зменшується в 2 рази i лiкування продовжується ще 2 - 3 тижнi. Тривалiсть курсу 4-6 тижнiв.
2. Блокатори Н+/К+ - АТФази (використовуються пiсля 12 рокiв):омепразол - 10 - 40 мг/добу, зранку перед снiданком; пантопразол 20 - 40 мг на добу, зранку перед снiданком; ланзопразол - 15 - 30 мг на добу, зранку перед снiданком; рабепразол (парiєт) - 10 - 20 мг на добу, зранку перед снiданком.
Блокатори Н+/К+ - АТФази призначаються протягом 7-10 днiв, далi ще 7 днiв у половиннiй дозi з поступовим переходом на антациди або блокатори Н2-рецепторiв гiстамiну. Тривалiсть курсу 3 - 4 тижнi.
3. Селективнi М-холiнолiтики: гастроцепiн дiтям до 12 рокiв призначається по 12,5 мг 2 рази на добу за 30 хв до їди, пiсля 12 рокiв призначається по 25 мг 2 рази на добу за 30 хв до їди. Тривалiсть курсу 3-4 тижнiв.
На другому етапi лiкування ХГ (ХГД), а також при рефлюкс-гастритi, синдромi диспепсiї дискiнетичного типу призначають антациди. Антацидна терапiя має на метi зниження кислотно-протеолiтичної агресiї шлункового соку i зменшення (або виключення) патогенного впливу хлористоводневої кислоти й пепсину на слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки. Антациднi препарати подiляють на двi групи: - розчиннi (натрiю гiдрокарбонат, магнiю гiдрокарбонат); - нерозчиннi (вiкалiн, вiк аїр та iншi). Перевагу в призначеннi вiддають антицидам, що не всмоктуються. Залежно вiд вмiсту катiонiв металiв антациди розподiляються на препарати алюмiнiю (алюмiнiю гiдроокис, алфогель, фосфалюгель тощо), вiсмуту (де-нол), магнiю (магнiю карбонат) i кальцiю, комбiнованi.Найбiльш часто застосовуються комбiнованi препарати: алюмiнiю та магнiю (альмагель, алюмаг, гастал, анацид, маалокс), алюмiнiю та кремнiю (гастролюгель), магнiю, кальцiю карбонату та натрiю гiдрокарбонату (кальмагiн). Антациднi препарати (табл.5) призначають через 1,5 - 2 години пiсля їжi i перед сном. Основний курс лiкування - 2 тижнi, далi - прийом антацидiв при необхiдностi. Антациднi препарати не призначаються разом iз препаратами вiсмута, лише при вiдмiнi останнiх.
Таблиця 5. Дозування антацидних препаратiв
№ пп
Назва препарату
Форма випуску
Добова доза
1.
Альмагель *
(Almagel)Фл., 170 мл
До 10 рокiв 1 мiрнiй ложцi 3 рази на день;
вiд 10 до 15 рокiв 2 мiрних ложки 3-4 рази на день.
2.
Альмагель А*
(Almagel A)
Фл., 170 мл
До 10 рокiв 1 мiрнiй ложцi 3 рази на день;
вiд 10 до 15 рокiв 2 мiрних ложки 3-4 рази на день.
3.
Альпрогель
(Alprogel)
Фл., 170 мл
Пакет, 10 мл
До 10 рокiв по 1 чайнiй ложцi (5 мл)
3 рази на день; пiсля 10 рокiв - 2 чайних ложки (10 мл) 3-4 рази на день
Табл., 450 мг
З 10 рокiв по 1 табл. 3 рази на день пiсля їди
4.
Алюмаг
(Alumag)
Табл., 400 мг
По 1 табл 3-4 рази на день
Фл., 250 мл
До 10 рокiв по 1 чайнiй ложцi 3 рази на день; пiсля 10 рокiв -2 чайних ложки 3-4 рази на день
5.
Алюмаг-Тева
(Alumag-Teva)
Фл., 200 мл
Пакет, 15 мл
До 10 рокiв по 1 чайнiй ложцi 3 рази на день; пiсля 10 рокiв -2 чайних ложки 3-4 рази на день
6.
Альмол
(Almol)
Фл., 355 мл
По 2-4 чайних ложки 4 рази на день через 20-60 хв пiсля їди та перед сном
7.
Альфогель
(Alfogel)
Пакет, 8,8 г
До 10 рокiв по 1/2 пак. 3 рази на день; пiсля 10 рокiв 1 пак. - 3-4 рази на день.
8.
Вiкалiн
(Vicalinum)
Табл.
До 5 рокiв по 1/4 табл.;
6-9 рокiв по 1/2 табл.;
вiд 10 до 15 рокiв по 1 табл. 3 рази на день пiсля їди
9.
Вiкаїр
(Vicairum)
Табл.
До 5 рокiв по 1/4 табл.;
6-9 рокiв по 1/2 табл.;
вiд 10 до 15 рокiв по 1 табл. 3 рази на день пiсля їди
10.
Гастал
(Gastal)
Табл.
До 10 рокiв по 1 табл. 3 рази на день; пiсля 10 рокiв -2 табл. 3 рази на день
11.
Гастерин
(Gasterin)
Пакет, 16 г
До 10 рокiв по 1/2 пак. 3 рази на день; пiсля 10 рокiв 1 пак. - 3-4 рази на день
12.
Гастрекс
(Gastrex)
Табл.
1 табл. 3 рази в день пiсля їди
13.
Гелусил - лак
Пакет, 12 мл, сусп.
До 10 рокiв 1/2 пак. (6 мл) 3 рази на день, з 10 рокiв 1 пак. 3-4 рази на день
14.
Маалокс *
(Maalox)
Табл.
Пiсля 4 р. по 1/2 - 1 табл. 3 рази на день
Фл., 250 мл
До 4 рокiв по 5 мл 3 рази на день; старше 4 рокiв -5 -15 мл 3 рази на день
Пакет, 16 мл
До 4 рокiв по 5 мл 3 рази на день; старше 4 рокiв -5 -15 мл 3 рази на день
15.
Топаал
(Topaal)
Табл., 200 мг
1 табл. 3 рази на день пiсля їди
Пакет, 400 мг, порошок
По 1/2 пак. 3 рази на день
16.
Топалкан
(Topalkan)
Табл., 200 мг
1 табл. 3 рази на день пiсля їди
Пакет, 400 мг, порошок
По 1/2 пак. 3 рази на день
17.
Фосфалюгель *
(Phosphalugel)
Пакет, 16 г
Пакет, 10,4 г
До 6 рокiв 1/4 пак. 2-4 рази на день;
Вiд 6 рокiв по 1-2 пак. 2-4 рази на день
Примiтка: * - антациди, якi найчастiше застосовуються в даний час
Корекцiя дуоденогастрального рефлюкса: поряд з режимом, дiєтою призначаються адсорбенти ентеросгель, смекта (по 0,5 - 1 пакетику З рази на день до їжi) i прокiнетики.
З антацидами при моторних порушеннях призначають прокiнетики (мотилiум, перилiум, мотилак та iн.) по 0,005 - 0,01 г 3 рази на день до їжi 10 - 14 днiв, далi - при необхiдностi.
Для активацiї регенераторних процесiв у слизовiй оболонцi шлунка показанi репаранти термiном на 2 - 3 тижнi ( гастрофарм - по 0,5 - 1 таблетцi 3 рази на день до їжi; лiквїритон - по 0,05 - 0,1 г 3 рази на день до їжi; метилурацил, бiогастрон, вентроксол, та iн.), синтетичнi простагландини - цитотек по 200 мкг 4 рази на день пiд час їди, 4-8 тижнiв. Паралельно при необхiдностi особливо при ерозивному гастритi призначаються цитопротектори на 2- 3 тижнi, зо дає можливiсть пiдвищити стiйкiсть слизової оболонки шлунка. Найчастiше використовують сукральфат (антепсин, вентер) по 1 таблетцi 3-4 рази на день за 30 хв до їди, а також колоїдний субцинат вiсмуту (де-нол, гастро-норм) по 1 таблетцi 2-3 рази на день за 30 хв до їди або через 2 години пiсля їди, олiя облiпихи (шипшини) по 1 десертнiй (столовiй) ложцi 2-3 рази на день за 30 хв до їди i нанiч.
При спазмах i вираженому больовому синдромi - спазмолiтики (но-шпа, платифiлiн, бускопан), препарати беладони протягом 7-14 днiв у вiкових дозах.
Пiсля скасування антисекреторних препаратiв призначають метаболiти для полiпшення трофiки слизової оболонки шлунка (спiрулiна), вiтамiннi препарати, iмунокоректори на 3 - 4 тижнi.
При гiпоацидному ХГ (ХГД) призначають стимулятори шлункової секрецiї: сiк подорожника по 5-15 мл 2-3 рази на день за 30 хв до приймання їди, плантаглюцид по 0,5-1 г 2-3 рази на день перед прийманням їжi та iншi термiном на 2 - 4 тижнi в сполученнi з цитопротекторами i репарантами (до 4 - 6 тижнiв). Крiм того, застосовують замiсну терапiю: натуральний шлунковий сiк (по 1-2 чайнi чи столовi ложки пiд час їди), ацидин-пепсин або бетацид (по 1 таблетцi 3 рази на день), пепсидин. Коротким курсом ферментнi препарати: панкреатин, креон, панзинорм, солiзим, мезим форте та iншi.
При всiх формах ХГ (ХГД) пiд час загострення призначають седативнi препарати (насамперед рослинного походження): новопасит, персен, седасен, фiтосед - на 7 - 10 днiв 2 рази на день.
Астенiчним дiтям i дiтям iз поганим апетитом, а також при ерозивних процесах i секреторнiй недостатностi призначають комплекс вiтамiнiв А, групи В (В1, В6), Е,С, метацил або пентоксил.
У промiжках мiж курсами медикаментозної терапiї призначають фiтотерапiю. При хронiчному гастритi з нормальною або пiдвищеною секреторною функцiєю шлунка показанi настої i вiдвари ромашки, звiробою, деревiю, чистотiлу, при хронiчному гастритi iз секреторною недостатнiстю - препарати полину, шавлiї, подорожника, горобини, календули. При хронiчному гастритi iз збереженою i пiдвищеною секрецiєю соляної кислоти рекомендують гiдрокарбонатнi мiнеральнi води, якi призначають через 1-1,5 годин пiсля їди теплити (25-30?) без газу ("Єсентуки №20", "Боржомi"). При ХГ з секреторною недостатнiстю приймають хлориднi, натрiєвi, гiдрокарбонотно-хлориднi мiнеральнi води ("Миргородська", "Єсентуки № 4", "Слов'янiвська", "Арзнi") прохолодними з газом за 15-30 хв до їди по 3-4 мл на кг маси 2-3 рази на день протягом 3-4 тижнiв.
У стадiї загострення захворювання застосовуються фiзичнi методи лiкування. Для нормалiзацiї секреторної i моторної функцiї шлунка та ДПК, а також для пiдвищення трофiки слизової оболонки шлунка призначається:
- високочастотна електротерапiя (ВЧ) - iндуктотермiя;
- НВЧ або мiкрохвильова терапiя: сантиметрова чи дециметрова.
При гiпоацидному гастритi застосовуються:
- гальванiзацiя областi шлунка;
- електрофорез з кальцiєм за поперечною методикою;
- електростимуляцiя за допомогою дiадинамiчних струмiв (ДД).
При стиханнi загострення широко використовують фiтотерапiю (курсами по 2 тижнi), бальнеотерапiю (курсами по 2 тижнi, чергуючи з фiтолiкуванням), фiзiотерапiю (для нормалiзацiї секреторної i моторної функцiї шлунка, полiпшення трофiки слизової оболонки шлунка використовують iндуктотерапiю, НВЧ-терапiю, дiадинамотерапiю, магнiтотерапiю, електросон); при гiпоацидному ХГ (ХГД) - гальванiзацiя областi шлунка, електрофорез з кальцiєм, електростимуляцiя ДД струмами, теплолiкування (парафiновi, озокеритовi аплiкацiї та iн.). Можливе застосування лазерної та магнiтолазерної терапiї.
На етапi вiдновлення призначають рефлексотерапiю, гомеопатiю, мiкрохвильову резонансну терапiю та iн.
У стадiї клiнiчної ремiсiї широко застосовуються фiтотерапiя, бальнеолiкування, фiзiотерапiя, комплекси ЛФК та iншi немедикаментознi методи.
Тривалiсть стацiонарного лiкування становить в середньому 15 - 18 днiв (при ерозивному ХГ (ХГД) - до 21 - 25 днiв). При сприятливому варiантi перебiгу ХГ (ХГД) основне лiкування повинне проводитися в амбулаторно-полiклiнiчних умовах.
Вимоги до результатiв лiкування: вiдсутнiсть симптоматики, ендоскопiчних i гiстологiчних ознак активностi запалення й iнфекцiйного агента (повна ремiсiя); припинення болю i диспептичних розладiв, зменшення гiстологiчних ознак активностi процесу без ерадикацiї HP
Диспансерний нагляд. Мiнiмальний строк нагляду - до 14 рокiв. Через 3 роки (для ерозивних ХГ (ХГД) та передвиразкових станiв - 5 рокiв) стiйкої ремiсiї та пiсля стацiонарного обстеження можливе зняття з облiку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рiк, сiмейний лiкар - 3 - 4 рази на рiк. Ендоскопiчний контроль -1 - 2 рази на рiк (або при необхiдностi). Огляд спецiалiстiв (отоларинголог, стоматолог, невропатолог та iн.) - 1 раз на рiк. В фазi ремiсiї ХГ (ХГД) в амбулаторно-полiклiнiчних умовах пiд наглядом дитячого гастроентеролога дiти повиннi отримувати 2 рази на рiк протирецидивнi курси лiкування, якi включають медикаментознi (антисекреторнi препарати, цитопротектори, репаранти, прокiнетики, спазмолiтики, седатики, iмунокоректори та адаптогени тощо) методи лiкування та широкий спектр немедикаментозного лiкування (психотерапiя, фiтотерапiя, фiзiопроцедури, бальнеолiкування, ЛФК). Обсяг i тривалiсть таких курсiв призначаються залежно вiд лiкування загострення, iндивiдуально.
Санаторно-курортне лiкування можливе у фазi ремiсiї ХГ (ХГД) в санаторiях гастроентерологiчного профiлю (зазвичай через 2-3 мiсяцi пiсля стацiонарного лiкування).
Лiтература
1. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. - Харьков: Консум, 2000. - 528 с.
2. Белоусов Ю.В. Гастроэнтология детского возраста.- Харьков: Консум, 2000.- 528с.: ил.
3. Бiлоусов Ю.В., Волошина Л.Г., Павленко Н.В., Солодовниченко I.Г., Бабаджанян О.М. Захворювання органiв травлення у дiтей .- Харкiв, 2004.- 54с.
4. Белоусов А. С, Водолагин В. Д., Жаков В. П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 2002. - 424 с.
5. Хронический гастрит / В.Г. Передерий, С.М. Ткач, О.В. Передерий, В.П. Шипулин // Doctor. - 2000. - № 3. - С. 15-26.
6. Майданик В.Г. Педиатрия .- К.: А.С.К., 1999.- 832с.: ил.
7. Казак С.С. Гастроентерологiя дитячого вiку .- Київ, 2004.- 204 с.
8. Корсунский А. А., Щербаков П. Л., Исаков В. А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. - М.: ИД "Медпрактика-М", 2002. - 168 с.
9. Критерiї дiагностики та принципи лiкування хронiчних захворювань гастродуоденальної зони у дiтей: Методичнi рекомендацiї / Лук'янова О. М., Денисова М. Ф., Тараховський М. Л., Мороз О. Д., Лапшин В. Ф., Бєлоусов Ю. В., Павленко Н. В., Савво В. М., Бабiй I. Л., Лукашук В. Д.- Київ, 2000. - 32 с.
10. Прохоров Є.В. та iн. Гастроентерологiя дитячого вiку // За загальною редакцiєю проф.. Є.В.Прохорова, проф. О.П. Волосовця.- Тернопiль:Укрмедкнига,2004.-160 с.
11. Тимчасовi нормативи надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-полiклiнiчних закладiв / Наказ Мiнiстерства Охорони здоров'я України, 28.12.2002, № 502. - С. 16-17.
12. Слободян Л.М., Лобода В.Ф., Процайло Н.Б. Дiагностика захворювань та реабiлiтацiя дiтей .- Тернопiль: Укрмедкнига, 2004.- 614 с.
13. Смiян I.С. Педiатрiї: Цикл лекцiй.- Тернопiль: Укрмедкнига, 1999.- 712с.
14. Шабалов Н.П. Детские болезни.- Санки-Петербург-Москва-Минск-Харьков, 2002-Т2.- 1084 с.
Контрольнi запитання
1. Дайте визначення хронiчному гастриту?
2. Якi фактори сприяють розвитку хронiчному гастриту?
3. Якi основнi клiнiчнi синдроми характернi для хронiчного гастриту?
4. Якi варiанти перебiгу хронiчного гастродуоденiту, їх особливостi?
5. Якi iснують класифiкацiї хронiчного гастриту i гастродуоденiту?
6. Проведiть диференцiйну дiагностику хронiчного гастриту iз пiдвищеною i зниженою секреторною здатнiстю.
7. Якi обов'язковi обстеження слiд провести при пiдозрi на хронiчний гастрит?
8. Ендоскопiчна характеристика хронiчний гастритiв i дуоденiтiв.
9. Назвiть основнi принципи лiкування хронiчного гастриту при загостреннi.
10. Назвiть групи препаратiв, що покращують захиснi властивостi слизової оболонки.
11. Якi ви знаєте сучаснi схеми лiкування хелiкобактерної iнфекцiї у дiтей?
12. Назвiть основнi засоби, що використовуються при хронiчному гiпоацидному гастритi.
13. Якi фiзiотерапевтичнi засови використовуються при хронiчному гастритi у фазi загострення?
14. Як здiйснювати диспансерний нагляд iз хронiчним гастродуоденiтом?
