ПНЕВМОНIЇ

     Ппневмонiя - гостре iнфекцiйно-запальне захворювання паренхiми легень, яке характеризується iнфiльтрацiєю легеневої тканини i дихальною недостатнiстю.

     Актуальнiсть пневмонiй для сiмейного лiкаря обумовлена: особливостями перебiгу пневмонiї у дiтей рiзного вiку; розширенням показiв до ведення пацiєнта iз неускладненою пневмонiєю в умовах " стацiонару на дому";  труднощами дiагностики у новонароджених та дiтей у вiцi до року; пневмонiї залишаються  не провiдною, але частою причиною смертi серед дiтей раннього вiку.Окрiм того, слiд брати до уваги, що впродовж останнiх десяти рокiв захворюванiсть дiтей на патологiю органiв дихання  утримується безперечно ведучою (бiльше 60 %).

     Поширенiсть пневмонiй має вiкову залежнiсть, а саме:  у вiцi до 1 року пневмонiя дiагностується з частотою 10-15 випадкiв; вiд 1 до 3 рокiв - 15-20 випадкiв; до 5 рокiв - 5-6 випадкiв на 1000 дiтей. Проте, слiд зауважити, що наведенi данi не є  статистично достовiрнi, а тому не вiдображають реальну поширенiсть пневмонiй.

     Етiологiя гострих пневмонiй визначається умовами формування iнфекцiйно-запального процесу в легенях, а також вiковими особливостями чутливостi дитячого органiзму до окремих збудникiв. Проте, домiнуючим збудником залишається пневмокок (60-90 %), гемофiльна паличка (15-20 %), а також зростає частка атипових збудникiв (мiкоплазми, хламiдiї) - 15-20 % випадкiв. До збудникiв домашнiх пневмонiй вiдносять: пневмокок, стафiлокок, гемофiльну паличку, пневмоцисти, мiкоплазми.  Внутрiшньолiкарнянi пневмонiї викликанi дiєю патогенних штамiв стафiлококiв, кишковою паличкою, протеєм, клебсiелою, синьогнiйною  паличкою. В мiру особливостей постнатального становлення iмунної системи чутливiсть до бактерiальних i вiрусних агентiв видозмiнюється, що є причинно значимим при  пневмонiї (табл.1). У 35-50 % дiтей з гострою пневмонiєю передують гострi вiруснi iнфекцiї, частiше грип, парагрип, аденовiрусна та респiраторно-синтицiальна iнфекцiї.

Таблиця 1.  Етiологiя гострих пневмонiй у дiтей рiзного вiку

Вiк дитини	Бактерiї	Вiруси та iншi
Новонародженi до (5 дн.)	Стрептокок, лiстерiї	Герпес, цитомегаловiрус
5 днiв - 1 мiсяць	Золотистий стафiлокок, колiформнi бактерiї	Герпес, цитомегаловiрус
I пiврiччя I року	Пневмокок, гемофiльна паличка, стафiлокок	Грип, парагрип, цитомегаловiрус
II пiврiччя I року- 5 рокiв	Пневмокок, гемофiльна паличка, золотистий стафiлокок	Риносинтицiальний вiрус, аденовiрус
Старшi 5 рокiв	Пневмокок, гемофiльна паличка	Грип, а також хламiдiї, мiкоплазми

     Патогенез. Виникненню пневмонiї передує зниження функцiй мiсцевого та системного iмунiтету, а також група сприяючих факторiв. До останнiх вiдносять: перинатальнi ураження ЦНС, синдром зригування та блювання, штучне вигодовування, аномалiї конституцiї,  гiпотрофiя, вродженi вади серця. Для дiтей шкiльного вiку вiдiграють важливе значення: пасивне (активне) курiння, хронiчнi вогнища iнфекцiї, рецидивний бронхiт.

     Iнфекцiйнi агенти потрапляють в легенi в основному бронхогенним шляхом (95,0 %) i лише у незначнiй кiлькостi гематогенно (5,0 %),  тобто при сепсисi та внутрiшньоутробних пневмонiях. В цiлому розвиток пневмонiї є наслiдком послiдовних механiзмiв: а) проникнення мiкроорганiзмiв i набряково-запальна  обструкцiя верхнiх дихальних шляхiв; б) активацiя механiзмiв неспецифiчного запалення; в) активацiя механiзмiв вiльнорадикального окислення; г) порушення патофiзiологiчних механiзмiв регуляцiї дихання; д) дихальна недостатнiсть i порушення недихальних функцiй легень; е) метаболiчнi та функцiональнi порушення органiв i систем.

     Класифiкацiя пневмонiї переглянута вiтчизняними пульмонологами (1998 рiк) i в сучасному баченнi представлена в таблицi 2.

Таблиця 2.  Класифiкацiя пневмонiй у дiтей

За походженням	Форма	Локалiзацiя	Тяжкiсть	Перебiг
Позалiкарняна (домашня) Внутрiшньо-лiкарняна При iмунодефiцит-них станах Внутрiшньо-утробна Постнатальна	Вогнищева бронхопневмонiя Сегментарна  пневмонiя Крупозна пневмонiя Iнтерстицiальна пневмонiя	Однобiчна Двобiчна Дифузна	Неускладнена З ускладненнями: -         легеневими: абсцесс, плеврит (рис.1) , пневмоторакс (рис.2); -    позалегеневими :   токсичними, кардiо-респiраторними, остеомiєлiт, отит, менiнгiт, нефрит.	Гострий (до 6 тижнiв).   Затяжний (вiд 6 тижнiв до 6 мiсяцiв).

     Окрiм того, клiнiчний дiагноз повинен мiстити ступiнь дихальної недостатностi, що доповнює його функцiональнiсть.

     Приклад дiагнозу: Домашня (позалiкарняна) вогнищева бронхопневмонiя, неускладнена форма, гострий перебiг, ДН I ст.

Рис.1. Лiвобiчна сегментарна бронхопневмонiя ( S 9 -S 10), ускладнена плевритом. Ексудативний перикардит.
     

Рис.2. Лiвобiчний пневмоторакс.

     Клiнiка пневмонiї залежить вiд вiку пацiєнта, морфологiчної форми та характеру збудника. Зокрема вогнищевiй бронхопневмонiї у дiтей раннього вiку притаманна наступна почерговiсть наростання симптомiв: дихальна недостатнiсть, прояви iнтоксикацiйного синдрому, локальнi патологiчнi змiни в легенях. Пневмонiя виникає здебiльшого на фонi гострого респiраторного захворювання, а тому самопочуття пацiєнта погiршується: посилюється, зволожується кашель, з'являється задишка при фiзичному навантаженнi (надалi i в спокої), пiдвищується температура тiла до 38-39 ?С. При оглядi дитини виявляють цiаноз носогубного трикутника, в актi  дихання приймає участь допомiжна мускулатура, дихальна аритмiя, змiнюється спiввiдношення мiж  частотою дихання та серцебиття (1:2,5-1,5). Перкуторно у першi днi визначається коробковий звук, а через декiлька  днiв - локальне вкорочення перкуторного звуку. Аускультативно - на фонi жорсткого дихання дрiбномiхурцевi вологi хрипи постiйного, локального характеру ( ауд.1). Ренгенологiчно виявляють вогнища iнфiльтрацiї легеневої тканини, посилення легеневого рисунка ( рис.2 ).

     У дiтей до- та шкiльного вiку при вогнищевiй бронхопневмонiї на перший план виступають ознаки iнтоксикацiйного синдрому (пiдвищення температури тiла, головний бiль, погiршення самопочуття та сну, густо обкладений язик). Симптоми, пов'язанi iз запальним процесом в легенях з'являється  вологий кашель, задишка при фiзичному навантаженнi  чи в спокої, болi в груднiй клiтцi, блiдiсть шкiри та цiаноз носогубного трикутника. При оглядi звертає увагу участь допомiжної мускулатури  в актi дихання; пальпаторно - локальне посилення голосового  тремтiння; перкуторно - локальне вкорочення перкуторного звуку; аускультативно - на фонi ослабленого дихання вислуховуються дрiбномiхурцевi хрипи або крепiтацiя ( ауд.2).

     Сегментарна бронхопневмонiя  частiше дiагностується у до- та школярiв, у 75 % - має правобiчну локалiзацiю.

     Фiзикальне обстеження хворого виявляє ознаки катару верхнiх дихальних шляхiв, спостерiгається рiдкий кашель, ознаки дихальної недостатностi та iнтоксикацiї (блiдiсть шкiри, "тiнi" пiд очима, головний бiль, знижений апетит, субфебрильна температура). Перкуторно визначається локальне на базi ураження вкорочення перкуторного звуку; аускультативно  - дихання ослаблене, вислуховуються локальнi дрiбно-  та середньомiхурцевi  вологi хрипи ( ауд.3). Рентгенологiчно  при сегментарнiй бронхопневмонiї виявляють гомогенне затемнення iз чiткими та прямолiнiйними межами, що вiдповiдає площi одного чи бiльше сегментiв (рис.3,4,5 ).

Рис.3. Лiвобiчна сегментарна ( S2-S6 ) бронхопневмонiя.

Рис.4. Правобiчна сегментарна (S3) бронхопневмонiя.

Рис.5. Правобiчна сегментарна бронхопневмонiя.

     Крупозна пневмонiя зустрiчається в основному у дiтей дошкiльного та шкiльного вiку i її виникненнню передує сенсибiлiзацiя до пневмококу. Розвиток крупозної пневмонiї бурхливий, гострий, iз пiдвищенням температури тiла до 39C- 40С, головного  болю, болей в груднiй клiтцi, ранньою появою вологого кашлю, iнколи з прожилками кровi. Проте, в рядi випадкiв початку крупозної пневмонiї може передувати  продрома (декiлька годин), що стимулює iншу гостру патологiю. Зокрема, при абдомiнальнiй формi початок у виглядi iнтенсивних болей в животi, з локалiзацiєю навколо пупка, а далi в правiй клубовiй дiлянцi, нудоти, блювання. Дiти займають специфiчне положення: на правому боцi, iз пiдiбганими ногами до живота. Така клiнiка нагадує картину гострого апендициту, проте в подальшому вiдповiдає правобiчнiй нижньодольовiй пневмонiї.

     У дiтей перших рокiв життя крупозна пневмонiя  може розпочинатися iз мозкових симптомiв: з перших годин хвороби турбують головнi болi, сонливiсть, блювання; визначаються ригiднiсть м'язiв потилицi, позитивний симптом Кернiга; судоми. Менiнгiальна форма притаманна крупознiй пневмонiї iз локалiзацiєю у верхнiй долi легень. При оглядi загальний стан дитини тяжкий, iз-за наявних ознак дихальної недостатностi та iнтоксикацiйного синдрому. З боку шкiри звертають увагу на перiоральний цiаноз, однобiчний "рем'янець" на щоках, який спiвпадає iз боком ураження легень, герпетичнi висипання на губах i носi дитини. Пiд час  динамiчного огляду грудної клiтки визначається вiдставання хворої половини в актi дихання. При пальпацiї на боцi ураження визначається посилення голосового тремтiння; перкуторно - вкорочення звуку; аускультативно - ослаблене дихання, крепiтацiя ( ауд.2), посилена бронхофонiя. Рентгенологiчно визначається затемнення в межах долi (рис.6, 7).

Рис.6. Правобiчна верхньодольова пневмонiя.

Рис.7. Правобiчна нижньодольова пневмонiя.

     Перебiг iнтерстицiальної пневмонiї визначається переважанням iнтоксикацiйного синдрому з ураженням серцево-судинної та нервової систем. При оглядi дитина неспокiйна, спостерiгається гiперестезiя шкiри, виражений цiаноз, надсадний кашель (що може спричинити блювання), задишка, температура тiла пiдвищується до 38 ?С. Локальна патологiчна симптоматика з боку легень включає: перкуторно- вкорочення звуку; аускультативно - жорстке дихання ( ауд.4). До позалегеневих симптомiв належать: слабкого наповнення, частий пульс, периферичнi набряки, збiльшення розмiрiв печiнки, ослабленi серцевi тони, систолiчний шум на верхiвцi.

     Рентгенологiчна картина iнтерстицiальної пневмонiї представлена змiненим легеневим рисунком за рахунок перибронхiальної iнфiльтрацiї, розширеними коренями легень, потовщення перилобулярних та периальвеолярних перетинок.

     Дiагностичнi критерiї пневмонiї представленi:

     -         задишка в спокої або при фiзичному навантаженнi;

     -          участь допомiжної мускулатури в актi дихання; локальне вкорочення перкуторного звуку;

     -         локальнi, постiйнi дрiбномiхурцевi вологi хрипи на фонi ослабленого (чи жорсткого) дихання;

     -         рентгенологiчно: iнфiльтрацiя легеневої тканини.

     Лiкування пневмонiї  визначається типом (внутрiшньолiкарняна чи домашня), а значить залежить вiд збудника; тяжкiстю стану та супутнiх захворювань у хворого. Апробованi  протоколи лiкування пневмонiї спрощують пiдхiд до вибору iмперичної терапiї, проте не дають пiдстав забувати про iндивiдуальний пiдхiд до кожної дитини.

     Необхiдний мiнiмум параклiнiчних обстежень: 1) загальний аналiз кровi; 2) рентгенограма органiв грудної клiтки; 3) загальний аналiз сечi; 4) дiти вiком до 3 рокiв.

     Покази до госпiталiзацiї дитини iз пневмонiєю: 1) життєвi: стани, що потребують реанiмацiйних заходiв чи iнтенсивної терапiї (дихальна недостатнiсть Ш ступеня; токсичнi, деструктивнi пневмонiї, плеврити (рис.8);  гостра серцево-судинна недостатнiсть, нейротоксикоз); 2) особливостi реактивностi органiзму та клiнiчної картини: недоношенi, новонародженi, рахiт II-III ступеня, гiпотрофiя II-III ступеня, аномалiї конституцiї, анемiя, отити, ателектази; 3) психологiчнi особливостi батькiв та низьке матерiальне становище сiм'ї.

Рис.8. Правобiчний ексудативний плеврит ( ауд.5)

     Покази до лiкування в домашнiх умовах: не тяжкi, не ускладненi форми; сприятливi побутовi умови сiм'ї; достатнiй рiвень санiтарної культури батькiв; повна довiра лiкаря батькам.

     Органiзацiя рацiонального режиму передбачає дотримання лiжкового режиму протягом усього перiоду пiдвищеної температури тiла та  з наступним розширенням активностi дитини протягом 2-3 днiв. Надзвичайно важливим є призначення вiдповiдного  тяжкостi пневмонiї дiєтичного харчування. Перед усiм, їжа має бути збалансованою за вмiстом основних iнгредiєнтiв згiдно вiку, збагачена вiтамiнами та бiлком. Слiд ретельно стежити за адекватним питтєвим режимом, який слiд збiльшити на 20 % вiд фiзiологiчної норми.

     Патогенетична терапiя пневмонiї нацiлена на: 1) боротьбу iз iнфекцiйним фактором; 2) боротьбу iз дихальною недостатнiстю.

     Лiкування домашнiх пневмонiй розпочинається iз застосування пероральних форм пенiцилiнiв (амоксицилiн, оспен, амоксiклав, аугментин) чи цефалоспоринiв I (цефалексин, цефадроксил) або II поколiння (цефуроксим, зiннат, цефаклор). Вибiр антибактерiальних середникiв першого призначення визначається теоретичними та клiнiчними пiзнаннями щодо ймовiрного збудника, а тому в нагодi стане наступна диференцiацiя антибiотикiв (табл.3).

     Здебiльшого при адекватному пiдборi антибактерiальних препаратiв для перорального вживання, позитивний клiнiчний ефект (нормалiзацiя температури тiла, зменшення iнтоксикацiйного синдрому, зворотнiй розвиток  фiзикальної  симптоматики) вiдмiчається у тi ж термiни, що i при  парантеральному застосуваннi. Макролiднi антибiотики широко використовуються в амбулаторних умовах, оскiльки мають достатньо високу  чутливiсть до окремих  пневмотропних збудникiв (стрептококи, пневмококи, мораксела, хламiдiї, мiкоплазми). При виборi препарату iз групи макролiдiв, особливо у дiтей раннього вiку, перевага надається напiвсинтетичним 14-членним (роксiтромiцин, кларитромiцин), 15-членним (азитромiцин) та 16-членним (джозамiцин, мiдекамiцин). Вище сказане обумовлено тим, що застосування нових макролiдiв не супроводжується небажаними та побiчними реакцiями. Найбiльш рiдко побiчнi прояви з боку шлунково-кишкового тракту вiдмiчаються при використаннi 16-членних макролiдiв (джозамiцину/вiльпрофену), мiдекамiцину (макропену).

Таблиця 3.  Склад антибiотикотерапiї при пневмонiї у дiтей

Вiк дитини	Збудник	Препарат вибору	Альтернативнi препарати
1-6 мiсяцiв	вiруси, C.trachomatis	сучаснi макролiди per os	Еритромiцин  per os
6 мiсяцiв - 6 рокiв	S.pneumonia,  H. influencia	Амоксицилiн або сучаснi макролiди per os	Амоксiклав, цефуроксим, еритромiцин per os Парентерально: цефуроксим, цефотаксим, цефтрiаксон
6-15 рокiв	S.pneumonia	Амоксицилiн або сучаснi макролiди per os	Амоксiклав, цефуроксим  per os Парентерально: пенiцилiн, цефуроксим, цефотаксим, цефолеразон

     В рядi випадкiв iснує потреба розпочати лiкування домашньої пневмонiї iз парантеральних антибiотикiв, а тому заслуговує на увагу ступiнчастий пiдхiд до терапiї. Зокрема, використовуючи цефалоспорин II поколiння (зiнацеф) протягом 2-3 днiв, надалi їх можна замiнити пероральними формами (зiннат) при наявнiй клiнiчнiй позитивнiй динамiцi. Неефективнiсть антибактерiальної терапiї протягом перших 48 годин, потребує замiни препарату, iз обов'язковим врахуванням збудника та його чутливостi до антибiотикiв. Тривалiсть антибактерiальної терапiї при гострiй пневмонiї визначається тривалiстю перiоду гiпертермiї та ще 3 днi нормальної температури тiла.

     Другим напрямком патогенетичної терапiї є заходи по усуненню дихальної недостатностi. Перед усiм є потреба вiдновити прохiднiсть дихальних шляхiв та пiдтримувати її надалi. Хворому призначають двiчi на добу соляно-лужнi iнгаляцiї, котрi збiльшуючи приплив рiдини до слизової оболонки бронхiв, зменшують її набряк, стимулюють роботу слизистих залоз, зволожують кашель та роблять його менш виснажливим. У випадку малопродуктивного кашлю доцiльним є проведення iнгаляцiй iз  ацетилцистеїном; при в'язкому гнiйного характеру харкотиннi - iнгаляцiї iз трипсином чи хiмотрипсином. Проведення iнгаляцiй доповнюється масажем грудної клiтки в дренажному положеннi або вiбромасажу. Особливої  уваги потребують дiти першого року життя, оскiльки у них слабко виражений кашльовий рефлекс, а тому слiд стимулювати його появу  немедикаментозними засобами, що покращує  дренажну та очисну функцiю бронхiв.

     Симптоматична терапiя пневмонiї охоплює використання жарознижуючих середникiв за показами, муколiтикiв, вiдхаркуючих препаратiв. Жарознижуючi засоби рекомендуються дiтям у вiцi до 3 мiсяцiв при наявнiй температурi тiла вище 38 ?С, а також хворим iз захворюваннями ц.н.с., хронiчною патологiєю органiв кровообiгу та спадковими метаболiчними захворюваннями. З цiєю метою використовують парацетамол (разова доза 10-15 мг/кг маси тiла) або iбупрофен (разова доза 5-10 мг/кг маси тiла).

     Характеристика кашлю (сухий, надсадний чи вологий) визначає групу препаратiв. Не рекомендується подавляти кашель навiть за умови сухого надсадного, а тому слiд скористатись кофексом (поєднує протикашльову та муколiтичну дiю), тусин-плюс (протикашльовий ефект у поєднаннi iз муколiтичною дiєю), ацетилцистеїном. Наявнiсть у дитини вологого малопродуктивного кашлю потребує призначення амброксолу;  або мiкстури чи вiдвару з вiдхаркуючих трав.

     Фiзiотерапевтичне лiкування пневмонiї передбачає використання на першому етапi - УВЧ, СВЧ, СМХ, ЕВТ, далi електрофорезу з хлористим кальцiєм, еуфiлiном, вiтамiном С чи УФО. Обов'язковим компонентом терапiї пневмонiї є проведення масажу грудної клiтки, спецiальних комплексiв ЛФК.

     Профiлактика ускладнень використаної терапiї  передбачає у перiод видужання призначення полiвiтамiнних препаратiв; бактерiйних препаратiв для запобiгання чи лiкування дисбiозу кишечника; при використаннi бiльше 2 антибактерiальних препаратiв - протикандидозних (пiмафуцин, амфотерицин, нiстатiн). З метою оптимального перебiгу перiоду видужання дитини iз пневмонiєю призначають рослиннi адаптогени (екстракт елеутерокока, жень-шеню, лимонника, аралiї, ехiнацеї) у вiкових дозах протягом 1 мiсяця.

     Диспансеризацiя дiтей, що перенесли гостру  пневмонiю потребує проведення планових профiлактичних щеплень через 1 мiсяць.

       Лiтература

1. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. - К.: Знання України, 2002. - 108 с.

2. Коровина Н.А., Заплатников А.А., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врача-педиатра. - Москва, 1998. - 24 с.

3. Пневмонии у детей /Под ред. Проф. Каганова С.Ю. и акад. Вельтищева Ю.Е. - М., 1995.- с.

4. Самсыгина Г.А. Антибиотикотерапия пневмоний и бронхитов у детей. - М., 1997.- 24 с.

5. Тимчасовi нормативи надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-полiклiнiчних закладiв.-Наказ МОЗ України № 502 вiд 28.12.2002 р.

6. Про затвердження Протоколiв надання медичної допомоги дiтям за спецiальнiстю "дитяча пульмонологiя" // Наказ МОЗ України вiд 13.01.2005 № 18.


Контрольнi запитання

1. Якi найчастiшi збудники домашнiх пневмонiй у дiтей перiоду новонародженостi?

2. Якi найчастiшi збудники домашнiх пневмонiй I пiврiччя першого року життя?

3. Якi найчастiшi збудники домашнiх пневмонiй II пiврiччя першого року життя?

4. Якi найчастiшi збудники домашнiх пневмонiй старших 5 рокiв?

5. Якi механiзми розвитку пневмонiї.

6. Класифiкацiя пневмонiї.

7. Клiнiка вогнищевої бронхопневмонiї у дiтей раннього вiку.

8. Клiнiка вогнищевої бронхопневмонiї у дiтей шкiльного вiку.

9. Клiнiка абдомiнальної форми крупозної пневмонiї.

10. Клiнiка менiнгеальної форми крупозної пневмонiї.

11. Дiагностичнi критерiї пневмонiї.

12. Покази до госпiталiзацiї дiтей iз пневмонiєю.

13. Покази до лiкування в амбулаторних умовах дiтей iз пневмонiєю.

14. На що нацiлена патогенетична терапiя пневмонiї.

15. Вибiр антибiотикотерапiї при пневмонiї у дiтей вiком вiд 6 мiсяцiв до 6 рокiв.

16. Вибiр антибiотикотерапiї при пневмонiї у дiтей вiком вiд 6 рокiв до 15 рокiв.

17. Яким дiтям з пневмонiєю рекомендують жарознижуючi засоби?

18. Якi iнгаляцiї рекомендують дiтям iз малопродуктивним кашлем?

19. Яка тактика при сухому кашлi на тлi пневмонiї?

20. Якi засоби фiзiотерапевтичного лiкування використовують при пневмонiї?