5.2. Бронхiальна астма

БРОНХIАЛЬНА АСТМА

     Актуальнiсть проблеми бронхiальної астми для педiатричної практики визначається поширенiстю, значною часткою iнвалiдизацiї, певним рiвнем смертностi дiтей з цiєю патологiєю. Слiд вiдмiтити, що за останнi 20-25 рокiв намiтився неухильний рiст бронхiальної астми серед жителiв Земної кулi, в т.ч. серед дитячого населення. В той же час, мiжнародний Консенсус з питань бронхiальної астми (1992) визначив єдинi пiдходи до дiагностики та запропонував  ступiнчасту терапiю хвороби. А тому, в сучасних умовах бронхiальну астму необхiдно розглядати, як керовану патологiю.

     Бронхiальна астма - хронiчне запальне захворювання дихальних шляхiв, яке характеризується варiабельною зворотньою бронхообструкцiєю та гiперреактивнiстю бронхiв.

     Поширенiсть  бронхiальної астми серед дiтей в середньому 5-22%; серед жителiв України близько 2,5 мiльйони хворих астмою.

     Етiопатогенез бронхiальної астми (БА) розглядають iз позицiй трьох основних компонентiв: хронiчне алергiчне запалення, бронхообструкцiя, гiперреактивнiсть бронхiв. Вище згаданi складовi астми в значної кiлькостi хворих є спадково обумовлена. БА є добрим прикладом атопiчного захворювання, доказом чого було вiдкриття близько 20 генiв, що вiдповiдають за реалiзацiю алергiї. Успадкування БА пов'язують iз 5,6,11,14 парами хромосом, однак хвороба є генетично гетерогенною. З позицiй механiзмiв контролюючих формування хвороби за участю iмунної системи, то серед них переважають Ig Е- залежнi реакцiї (76,0 % випадкiв).

     Бронхiальна гiперреактивнiсть (БГ) - пiдвищена чутливiсть бронхiального дерева до специфiчних та неспецифiчних стимулiв, що проявляється бронхоспазмом, кашлем або утрудненим "свистячим" диханням. БГ в сучасному баченнi розглядають як об'єктивну та суб'єктивну характеристику БА. Однак, БГ не є обов'язковою при БА, частiше вона притаманна дiтям раннього вiку.

     У патогенезi БА вiдiграють центральну роль алергени, що iнгаляцiйним шляхом потрапляють до органiзму дитини. Розрiзняють: тваринного (домашня пилюка, клiщi, волосся та лупа людини, шерсть та лупа тварин, пiр'я птицi, комахи) та рослинного (пилок, спори грибiв, мука) походження. Наслiдком їх взаємодiї iз змiненою iмунологiчною рiвновагою органiзму є формування алергiчного запалення.

     Для хронiчного запалення при БА характерно збiльшення кiлькостi ефекторних клiтин та клiтинна деструкцiя в слизовiй оболонцi бронхiв. Поряд iз еозинофiльною iнфiльтрацiєю дихальних шляхiв спостерiгається дестабiлiзацiя  опасистих клiтин, якi здатнi видiляти рецептор iз високою спорiдненiстю до Ig Е та Т/В-клiтинної взаємодiї, що призводять до продукцiї iнтерлейкiнiв (IЛ-4, IЛ-13), а далi iндукують синтез Ig E.

     Продовжуються розробки, пов'язанi iз вивченням патогенетичних механiзмiв алергiчного запалення при БА у дiтей, їх наслiдкiв, проблеми формування фiброзу дихальних шляхiв, ролi iнфекцiйних факторiв тощо.

     Клiнiка БА залежить вiд вiку дитини. Зокрема, у дiтей раннього вiку приступ обумовлений в бiльшiй мiрi набряком слизової та гiперсекрецiєю слизу слизовою бронхiв, а нiж спазмом гладкої мускулатури. А тому у цiєї категорiї пацiєнтiв задишка може  мати змiшаний характер, при аускультацiї - велика кiлькiсть вологих хрипiв. Тяжкiсть стану в значнiй мiрi обумовлена вiрусною iнфекцiєю (близько 3/4 хворих), а тому i супроводжується пiдвищеною температурою тiла.

     Для дiтей до- та шкiльного вiку характерна провiдна роль спазму гладкої мускулатури при приступi БА. При цьому картина приступу бiльш типова i проявляється повторними пароксизмами утрудненого дихання.  Часто розвитку приступу передують симптоми, якi в кожної дитини можуть бути в рiзних комбiнацiях. А саме, порушується поведiнка (дратливiсть, нервознiсть), знижується апетит, тривожний сон, iнколи головнi болi. У дiтей молодшого вiку iз-за наявних анатомо-фiзiологiчних особливостей передвiсники обумовленi вираженими набряком i гiперсекрецiєю слизової оболонки: чхання, свербiння кiнчика носа, водянистi видiлення  з носа, iнколи свербiж очей та сльозотеча; а далi покашлювання, сухий нав'язливий кашель, що переходить у приступ. Приступ ядухи проявляється наступним: виникає  здебiльшого вночi, задишка експiраторного характеру з участю допомiжної мускулатури. Дитина здебiльшого займає вимушене положення (сидить на лiжку, фiксуючи грудну клiтку руками, що впираються) грудна клiтка вздута, наявний перiоральний цiаноз, шумне свистяче дихання (wheezing), що доноситься на вiдстанi, сухий кашель. Перкуторно визначається коробковий звук на всьому протязi, при аускультацiї - з обох сторiн велика кiлькiсть сухих свистячих хрипiв. В мiру згасання приступу кашель зволожується, харкотиння в'язкого характеру видiляється в невеликiй кiлькостi, при аускультацiї вислуховуються рiзнокалiбернi вологi хрипи.

     Дiагностика БА грунтується на детально зiбраних скаргах  (нiчнi приступи сухого кашлю або експiраторної задишки), особливостях анамнезу життя: обтяжений алергологiчний i (чи) спадковий анамнези; зв'язок появи бронхообструкцiї iз перенесеною гострою респiраторною вiрусною iнфекцiєю, або контактом iз ймовiрним алергеном; типовiй клiнiчнiй картинi ядухи та методах параклiнiчних методiв дослiдження. Останнi передбачають перед усiм алергодiагностику: шкiрнi (скарифiкацiйнi, прик-тести, внутрiшньошкiрнi, аплiкацiйнi), iнгаляцiйнi тести; визначення вмiсту загального та алергенспецифiчного Ig E; дослiдження харкотиння (характерними є: спiралi Куршмана, кристали Шарко-Лейдена, еозинофiли, тiльця Креола) та методи дослiдження функцiї зовнiшнього дихання.  Слiд наголосити, що проведення шкiрних алергопроб є особливо цiнним на першому роцi хвороби коли ймовiрнiсть виявити причино- значимий алерген найвища. Алергодiагностику проводить лiкар-алерголог, однак сiмейний лiкар зобов'язаний грамотно проводити пiдбiр пацiєнтiв. При цьому, слiд пам'ятати, що протипоказами до  даного обстеження є: 

загострення атопiчного захворювання;

гострi iнфекцiйнi хвороби;

декомпенсована серцево-судинна;

бронхолегенева, ендокринна;

ниркова патологiя;

туберкульоз;

ревматизм в активнiй стадiї;

пухлини;

тривале використання глюкокортикостероїдiв.

     Лiкар повинен  попередити батькiв дитини про iнформативнiсть шкiрного алерготестування, а також про те, що не завжди воно виявляє причиннi алергени для даної дитини. Останнє обумовлено труднощами анамнестичного з'ясування ймовiрних алергенiв, що визначає пiдбiр тестiв, а також  тим, що шкiра, як i слизовi оболонки дитини є сенсибiлiзованими, а тому результати алергодiагностики слiд оцiнювати диференцiйовано.

     Важливим дiагностичним прийомом на сьогоднi є  визначення функцiї зовнiшнього дихання шляхом пiкфлоуметрiї (рис.1). Вона дає можливiсть визначати пiкову об'ємну швидкiсть видиху (ПОШв), яка характерна саме для експiраторної недостатностi. Монiторинг пiкфлоуметрiї у дитини дозволяє : уточнити дiагноз, пiдiбрати адекватне лiкування, тактику ведення хворого, проводити контроль над астмою, виявити ймовiрнi пусковi механiзми ядухи, а також об'єктивно оцiнити тяжкiсть перебiгу ядухи. Окрiм того, проводиться проба на зворотнiсть бронхообструкцiї iз використанням β2 - агонiстiв (сальбутамол, вентолiн) короткої дiї ( Вiдео 1).

                        

Рис.1. Пiкфлоуметр.

     Дiагностичнi клiнiчнi критерiї: епiзоди свистячого дихання з утрудненим видихом; нiчний сухий кашель; сухий кашель, що виникає пiсля фiзичного навантаження; повторна скутнiсть грудної клiтки; коробковий вiдтiнок перкуторного звуку; повторнi епiзоди сухих свистячих хрипiв в легенях при аускультацiї; у дiтей раннього вiку - поєднання дифузних сухих свистячих i рiзнокалiберних вологих хрипiв; поява вище згаданих симптомiв бiльш вночi та пробудження хворого зi сну; залежнiсть згаданих симптомiв вiд фiзичного навантаження,  перенесених гострих респiраторно вiрусних iнфекцiй, палiння, сильних емоцiй, змiни  метеоситуацiї; висока ефективнiсть бронхолiтичної протизапальної терапiї.

     Диференцiйний дiагноз  проводиться iз муковiсцидозом, первинним легеневим гемосидерозом, хронiчним обструктивним бронхiтом, хронiчними сторонiми тiлами дихальних шляхiв, вродженими вадами серця i судин. Особливi труднощi дифдiагностики виникають при наявному бронхообструктивному синдромi у дiтей раннього вiку.

     Легенева форма муковiсцидозу вирiзняється вiд астми перед усiм, задишкою змiшаного характеру, приступоподiбним вологим кашлем, iз утрудненим вiдходженням в'язкого (часто гнiйного) харкотиння, наявним синдромом мальабсорбцiї, прогресуючою гiпотрофiєю. Дiагноз муковiсцидозу пiдтверджують позитивнi результати  пiлокарпiнового тесту (вмiст хлоридiв у потi вище 60 ммоль/л), а далi  медико-генетичного консультування.

     Загострення первинного легеневого гемосидерозу супроводжується дихальною недостатнiстю, збiльшенням розмiрiв печiнки i селезiнки, гiпохромною анемiєю, зменшенням вмiсту залiза у сироватцi. Перебiг гемосидерозу викликає затримку росту пiдвищену стомлюванiсть дитини, формування  остеопатiй ("барабаннi палички", "годинниковi скельця"), змiни у периферичнiй кровi (еозинофiлiя). Дiагноз пiдтверджується знайденими сидерофагами у харкотиннi хворого.

      Диференцiйними ознаками хронiчного обструктивного бронхiту є: постiйна задишка, що наростає в мiру зростання тривалостi хвороби; кашель постiйний, здебiльшого вологий; харкотиння слизисто-гнiйного характеру; бронхiальна обструкцiя не є повнiстю зворотньою, має прогресуючий характер, супроводжується деструктивними змiнами у паренхiмi, змiнами функцiї зовнiшнього дихання.

Рис.2. Спiрограма дитини з бронхiальною астмою.

Рис.3. Спiрограма дитини з хронiчним обструктивним бронхiтом.

     Класифiкацiя БА була переглянута в 1992 роцi групою мiжнародних експертiв, а в 1995 роцi - створений мiжнародний консенсус з дiагностики та лiкування астми (GINA). Прийнятi рекомендацiї щодо дiагностики та лiкування в переважнiй бiльшостi об'єднали зусилля алергологiв, якi грунтуються на загально визнаних позицiях розумiння причини та механiзмiв БА. Вiтчизняний консенсус з питань БА узгоджений iз мiжнародним, прийнятий у 1998 роцi;  а наприкiнцi 1999 року вийшов вiдповiдний наказ МОЗ України (наказ № 311 вiд 30.12.1999 р.), у 2003 р. наказ МОЗ України   № 499 , що визначають провiднi робочi моменти у веденнi хворого iз БА. Протокол дiагностики i лiкування бронхiальної астми у дiтей був затверджений 27.12.2005 р. (наказ МОЗ України № 767), що i визначає робочу класифiкацiю.
     Прийнята класифiкацiя визначається ступiнчастим пiдходом до тяжкостi перебiгу БА та адекватної терапiї.
     Розрiзняють: iнтермiтуючу та персистуючу астму; персистуюча має легкий, середньо-тяжкий, тяжкий перебiг, перiоди хвороби : ремiсiя, загострення.
     Форми: атопiчну, iнфекцiйно-алергiчну, змiшану. Тяжкiсть загострення може бути рiзною: легкою, середньої тяжкостi, тяжка, загроза зупинки дихання. В основу класифiкацiї покладенi: тяжкiсть та частота денних/нiчних приступiв, фiзична активнiсть, показники функцiї зовнiшнього дихання, склад та дозування бронхолiтикiв (табл.1 ).

Таблиця 1.  Класифiкацiя перебiгу бронхiальної астми.

Ознака	Iнтермiтуюча	Персистуюча
		Легка	Середньо-тяжка	Тяжка
Частота приступiв	Рiдше 1 разу на мiсяць	1 раз в тиждень або частiше	Щоденнi симптоми	Постiйнi деннi симптоми
Нiчнi приступи	Рiдше 2 разiв на мiсяць	Частiше 2 разiв в мiсяць	Частiше 1 раз на тиждень	Частi
Характер приступiв	Короткочаснi	Епiзодичнi, короткотривалi	Частi, що потребують щоденного використання β2-агонiстiв	Тривалi, тяжкi
Фiзична активнiсть, сон дитини	Не порушенi	Порушення фiзичної активностi i сон. При загостреннi	Суттєве погiршення самопочуття, зниження працездатностi	Обмеження фiз.активностi, короткотривалий сон
Значення ПОШв в перiод  загострення	80 % i бiльше вiд норми	Менше 80 % вiд норми	60-80 % вiд норми	Менше 60 % вiд норми
Добовi коливання бронхiальної прохiдностi	Не бiльше 20 %	20-30 %	Бiльше 30 %	Бiльше 30 %
Склад медикаментозної терапiї в перiод загострення	Самостiйно купуються одноразовим вживанням iнгаляцiйних бронхолiтикiв	Використання iнгаляцiйних β2-агонiстiв короткої дiї	Щоденне використання β2-агонiстiв, в т.ч. пролангованої дiї	Купуються парентеральним введенням бронхолiтикiв у поєднаннi iз глюкокортикоїдами

Окрiм того розрiзняють наступнi ускладнення:
- легеневе серце;
- хронiчна емфiзема легень;
- пневмосклероз;
- сегментарний або полiсегментарний ателектаз легень;
- спонтанний пневмоторакс;
- астматичний стан та асфiксичний синдром;
- неврологiчнi ускладнення;
- ендокриннi розлади (затримка i вiдставання фiзичного i статевого розвитку, синдром Гуенко-Кушинга, трофiчнi порушення, мiопатичний синдром, остеопороз, осалгiя, стероїдний дiабет тощо).

Варiабельнiсть бронхообструкцiї при БА потребує оцiнки тяжкостi загострення (табл. 2), що грунтується на сукупностi клiнiчних та параклiнiчних критерiїв.


Таблиця 2.  Критерiї тяжкостi нападiв бронхiальної астми у дiтей.

Ознака	I ступiнь	II ступiнь	III ступiнь	IV ступiнь
Положення в лiжку	Вiльне	Лежить	Частiше сидить	Сидить з нахилом вперед
Поведiнка дитини	Не змiнна	Не змiнна або збуджена	Частiше збуджена	Дитина схвильована, перелякана, збуджена
Мова	Звичайна	Розмовляє реченнями	Розмовляє окремими фразами	Розмовляє уривчасто або мовчить
Колiр шкiри	Звичайний	Звичайний	Блiднiсть	Можливий цiаноз
Задишка	Незначна при навантаженнi або вiдсутня	Незначна пiд час ходьби	Є у спокої	Виражена експiраторна задишка у спокої
Дистанцiйнi хрипи	Вiдсутнi	Вiдсутнi або є на видоху	Є	Є, гучнi
Участь допомiжної мускулатури в актi дихання	Немає	Слабке втяжiння мiжреберних промiжкiв	Втяжiння мiжреберних промiжкiв, яремної ямки	Тяжка мiжреберна та трахеостернальна ретракцiя
Частота дихання	Збiльшена	Збiльшена до 20-30% вiд вiкової норми	Збiльшена в межах до 30% вiд вiкової норми	Збiльшена в межах понад 30% вiд вiкової норми
Частота серцевих скорочень	Нормальна	Нормальна або збiльшена на 20% вiд норми	Збiльшена в межах 20-30% вiд вiкової норми	Збiльшена в межах понад 30% вiд вiкової норми
Данi аускультацiї	Whezing наприкiнцi видиху	Whezing наприкiнцi видиху, свистячi хрипи на фонi жорсткого дихання	Свистяче дихання на вдосi i видосi, гучнiсвистячi хрипи на фонi жорсткого, а в нижнiх вiддiлах - ослабленого дихання	Зникнення дихальних шумiв ("нiмi легенi")
Парадоксальний пульс	Немає	Немає	Може бути	Частiше є
ПОШ6 пiсля першого використання бронхолiтика	Бiльше 80%	Бiльше 80%	Бiля 60-80%	Менше 60%
PaO2	Нормальний	Нормальний	Вище 60 мм. рт. ст.	Нижче 60 мм. рт. ст.
PaСO2	Менше 45 мм рт. ст.	Менше 45 мм рт. ст.	Менше 45 мм рт. ст.	Б_льше 45 мм рт. ст.
SatO2	Бiльше 97%	Бiльше 95%	91-95%	Менше 90%

     Лiкування БА у дiтей передбачає пiдбiр iндивiдуального комплексу, що  узгоджується iз тяжкiстю перебiгу хвороби, тобто дiє ступiнчастий пiдхiд вiд дозованого використання iнгаляцiйних бронхолiтикiв короткої дiї до представницької та агресивної (в т.ч. глюкокортикоїдної) терапiї. Сучасна  терапiя представлена базисною (протизапальною), бронходилятацiйною та невiдкладною (перiод загострення). Суттєвим є акцент на використаннi  iнгаляцiйних форм медикаментiв, що запобiгає виникненню системних ускладнень.

     Базисна терапiя нацiлена на хронiчне алергiчне запалення дихальних шляхiв при БА. Базисна терапiя призначається в залежностi вiд тяжкостi захворювання, до досягнення стiйкої клiнiчної ремiсiї, не менш нiж 6 мiсяцiв (необхiдних для регресу морфологiчних змiн), перевага надається iнгаляцiйнiй терапiї, необхiдний монiторинг лiкування за допомогою пiкфлоуметра (починаючи з 4-5 рiчного вiку). Протизапальна терапiя в залежностi вiд тяжкостi БА проводиться кромонами (I ступiнь) або iнгаляцiйними кортикостероїдами (II-IV ступiнь).

     Нестероїднi протизапальнi препарати представленi кромонами, а саме: натрiю кромоглiкат (iнтал, кромоген) та недокромiл натрiю (тайлед, тайлед мiнт ). Дiя натрiю кромоглiкату полягає у впливi на проникнiсть iонiв Сa++  через слизову оболонку бронхiв, пригнiчує синтез бiологiчно активних речовин iз  опасистих клiтин, базофiлiв, макрофагiв, еозинофiлiв, володiє антагонiстичними властивостями до бронхоконстрикцiї, бронхiальної гiперреактивностi, запалення; пригнiчує неiмунологiчнi механiзми нейрофiзiологiчного походження.

     Недокромiл натрiя (тайлед) - препарат протизапальна, протиалергiчна дiя якого вища, а нiж у iнталу. Провiдним механiзмом дiї тайледу є блокада хлорiонних каналiв мембран клiтин та пригнiчення активностi та вивiльнення медiаторiв iз великої кiлькостi клiтин запалення. Дозування кромонiв залежить вiд вiку дитини та форми випуску (табл.3).

Таблиця 3. Дозування та форми випуску кромонiв.

Препарат	Форма випуску	Максимальна добова доза
Iнтал	Капсули (по 20 мг кромоглiкату натрiю)	По 1 капс. 3-4 рази на добу через спiнхалер
	Дозований iнгалятор, 1 доза - 5 мг (або 1 мг)	По 5 мг 4 рази  добу; дiтям 2-10 рокiв добова доза - 8-10 мг
Iнтал плюс	Дозований iнгалятор, 1 доза - 1 мг кромоглiкату натрiю i 120,5 мг сальбутамола	По 1 дозi 3-4 рази на добу
Кромоген	Дозований iнгалятор, 1 доза - 5 мг кромоглiкату натрiю	У вiцi 2-10 рокiв: добова доза - 8-10 мг; старше 10 рокiв - до 20 мг
Тайлед	Дозований iнгалятор, 1 доза - 2 мг недокромiла натрiю	По 2 дози 2-4 рази на добу

     Бiльш потужною протизапальною дiєю володiють глюкокортикоїди (ГКС), якi давно використовуються в лiкуваннi БА. Сучасне бачення про доцiльнiсть використання глюкокортикоїдної протизапальної терапiї в педiатрiї вiдмiнне вiд такого у патологiї дорослих. Перед усiм, призначення ГКС визначається виваженiстю, стриманiстю, безпечнiстю, а також лiкар повинен керуватися тяжкiстю перебiгу БА i пам'ятати про згубнiсть побiчних проявiв на органiзм дитини, що продовжує рости. Зважаючи на це, потреба у протизапальнiй терапiї ГКС iснує при тяжкiй персистуючiй БА. Не вдаючись до деталей фармакологiчної дiї ГКС, слiд вiдмiтити, що вони володiють потужною протизапальною дiєю, оскiльки блокують усi молекулярнi механiзми запалення на основi регуляцiї роботи геному клiтини, посиленням транскрипцiї протизапальних генiв.

     З метою запобiгання побiчної дiї системних ГКС на органiзм, перевага надається iнгаляцiйним формам iз використанням спецiальних камер ( Вiдео 2) (небулайзери, бебiхалери, спейсери (рис.4,5,6). Бiодоступнiсть iнгаляцiйних ГКС складає 1-20 %, а системних - 70 -80 %. Вибiр доставкового пристрою для iнгаляцiй у дiтей, заснований на ефективностi доставки лiкiв, економiчнiй ефективностi та зручностi використання (табл.4).

Рис.4. Небулайзер

Рис.5. Небулайзер

Рис.6. Небулайзер


Таблиця 4.  Пристрої, що використовуються при бронхiальнiй астмi.

Вiк дитини	Пристрiй, якому надається перевага	Альтернативний пристрiй
До 4 рокiв	Дозований аерозольний iнгалятор i вiдповiдний спейсер з маскою на обличчя	Небулайзер з маскою на обличчя
4-6 рокiв	Дозований аерозольний iнгалятор  i вiдповiдний спейсер з мундштуком	Небулайзер з маскою на обличчя
Старше 6 рокiв	Дозований сухопорошковий iнгалятор або дозований аерозольний iнгалятор, якi активуються диханням, або дозований аерозольний iнгалятор зi спейсером	Небулайзер з мундштуком

     Накопичений достатнiй досвiд використання iнгаляцiйних ГКС дає можливiсть рекомендувати дози окремих з них (табл.4 ).                                                                                                                 

Таблиця 5.  Еквiпотентнi (рiвноефективнi) добовi дози iнгаляцiйних глюкокортикостероїдiв для проведення базисної терапiї бронхiальної астми у дiтей.

Препарат	Низька доза	Середня доза	Висока доза
Будесонiд	100-200 мкг	200-400 мкг	> 400 мкг
Беклометазона дiпропiонат	100-400 мкг	400-800 мкг	> 800 мкг
Флунiзолiд	500-750 мкг	1000-1250 мкг	> 1250 мкг
Флютиказона пропiонат	50-100 мкг	100-250 мкг	> 250 мкг
Триамцiнолона ацетонiт	400-800 мкг	800-1200 мкг	> 1200 мкг

     Примiтка: Деякi дози можуть виходити за межi, вказанi в iнструкцiях до використання препарату

     Терапiя загострення у сучасному баченнi  проблеми БА потребує використання препаратiв мiсцевої дiї - iнгаляцiйних. Найбiльшого використання здобули β2 - агонiсти, холiнолiтики, комбiнованi препарати. Сучаснi β2- агонiсти володiють вибiрковою реакцiєю по вiдношенню до β2- рецепторiв i не блокують їх при тривалому використаннi. Вони запобiгають бронхоконстрикцiї не залежно вiд типу бронхоспазму; видiленню iз опасистих клiтин гiстамiну, кiнiнiв, простогландинiв та лейкотрiєнiв.

      Розрiзняють β2- агонiсти короткої (сальбутамол,  вентолiн, фенотерол, беротек, бриканiл) та пролонгованої (сальматерол) дiї (табл. 6).                                                                                                                    

Таблиця 6.  Дозування β2- агонiстiв при БА у дiтей (мкг).

Мiжнародна назва	Торгова назва	Максимальна добова доза
Сальбутамол	Вентолiн, сальбутамол,саламол, айртал	400
Тербуталiн	Бриканiл	1000
Фенотерол	Беротек	400
Пролонгованої дiї
Сальметерол	Серевент, сальматер	100

      

     Дiя препаратiв короткої дiї спостерiгається через 15-20 хвилин пiсля використання i утримується до 4-6 годин. Натомiсть ефект вiд застосування β2- агонiстiв пролонгованої дiї настає сповiльнено i триває до 12 годин.

     Використання в терапiї загострення М-холiнолiтикiв обумовлено їх здатнiстю лiквiдувати холiнергiчний компонент бронхоспазму.

     Метилксантини (теофiлiни) - в терапiї БА мають обмежене використання, оскiльки не позбавленi множинних побiчних проявiв системної дiї. Однак покази до їх призначення розширилися з моменту апробацiї пролонгованих форм. Саме вони дають можливiсть пiдтримувати концентрацiю препарата в кровi на  терапевтичнiй дозi. Пролонгованi форми  теофiлiну (теопек, спофiлiн, теоклiр, ретафiл, дурофiлiн, вентакс) широко використовуються в лiкуваннi  середньотяжкої та тяжкої БА, що супроводжується нiчними приступами. Дозування пролонгованих форм - 10 мг/кг маси/добу. Багаторiчний досвiд застосування пролонгованих форм теофiлiну свiдчить про добру його переносимiсть та ефективнiсть в складi  терапiї БА.

     Особливiстю ведення комплексної терапiї БА є двi тактики: ступiнь вниз (stepping down) та ступiнь вверх (stepping up) . Ступiнь вниз означає, що при досягненнi доброго клiнiчного ефекту та належних даних пiкфлоуметрiї, якi утримуються протягом 3 мiсяцiв, можна опуститись в ступеневiй терапiї на одну  сходинку вниз (тобто до  менш представницького i агресивного лiкування). У випадку, коли пiдiбрана базисна та невiдкладна терапiя не привела до зменшення частоти та тяжкостi приступiв БА, утримується порушене самопочуття та обмеження фiзичної активностi дитини, вiдсутнiсть позитивної динамiки показникiв пiкфлоуметрiї є необхiднiсть перейти до бiльш агресивного лiкування (сходинка вверх - терапiя складнiша) через 1 мiсяць.

     Ступiнчасте лiкування БА оговорює можливiсть додаткового використання iнших медикаментiв. Слiд зауважити, що можна використовувати в залежностi вiд ситуацiї антагонiсти  лейкотрiєнiв (аколат, монтелукаст, сингулар), стабiлiзатори мембран  опасистих клiтин (кетотiфен), антигiстамiннi II-III поколiння.

     Специфiчна алерговакцинацiя (САВ). Проводиться лише лiкарем-алергологом в обладнаному для цього кабiнетi. Використовуються стандартизованi i стабiлiзованi препарати водно-сольових екстрактiв лiкувальних вакцин без домiшок баластних речовин. Починати САВ необхiдно в перiодi ремiсiї (через 3-4 тижнi пiсля закiнчення загострення хвороби). Враховується потенцiйна важкiсть атми, передбачуванi ефективнiсть, коштовнiсть, тривалiсть i зручнiсть САВ, ризик розвитку побiчних дiй, доступнiсть та якiсть екстрактiв алергенiв. САВ проводиться впродовж року (при алергiї до побутового пилу, клiщiв, епiдермальниих алергенiв), або передсезонно (при iнсектнiй i пилковiй алергiї) чи сезонно. САВ призначається тiльки пiсля того, як були прийнятi усi заходи щодо лiквiдацiї провокуючих факторiв з оточуючого середовища, а також в тому разi, якщо фармакотерапiя не призвела до повного контролю за перебiгом астми у конкретного хворого.

 

Показання до проведення САВ у дiтей, хворих на атопiчну астму:

- бронхiальна астма переважно легкого i середньоважкого ступенiв;

- прогнозований кращий ефект  лiкування;

- неможливiсть повного припинення контакту хворого з алергеном;

- пiдтвердження IgЕ-залежного механiзму сенсибiлiзацiї (пiдвищеня рiвня загального IgE у кровi);

- чiтке пiдтвердження ролi алергену у розвитку астми за даними зiставлення анамнезу i результатiв специфiчної алергодiагностики (шкiрнi тести, алергенспецифiчнi IgE сироватки кровi);

- обмежений спектр причинно-значущих алергенiв (не бiльше 3).

 - вiк - 5 рокiв i старше.

 

Протипоказання до проведення САВ у дiтей, хворих на бронхiальнi астму:

- перiод загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижнi пiсля його закiнчення);

- значна тривалiсть астми i наявнiсть важких її ускладнень (емфiзема легень, пневмосклероз, легеневе серце з явищами хронiчної недостатностi функцiї зовнiшнього дихання i кровообiгу);

- анафiлактичнi реакцiї та анафiлактичний шок в анамнезi;

- гострi iнфекцiйнi захворювання i загострення хронiчних вогнищ iнфекцiї (дозволяється через 2-3 тижнi пiсля одужання);

- хронiчнi iнфекцiї (туберкульоз) та аутоiмуннi захворювання;

- важкi захворювання внутрiшнiх органiв (гепатит, цироз печiнки, ревматизм, гострий i хронiчний гломерулонефрит i пiєлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий дiабет, тиреотоксикоз);

- системнi хвороби кровi та пухлини;

- психiчнi захворювання в стадiї загострення.

 

Критерiї ефективностi САВ:

- полегшення перебiгу бронхiальної астми,

- полiпшення показникiв функцiї зовнiшнього дихання,

- зниження бронхiальної гiперреактивностi,

- зменшення шкiрної гiперчутливостi до причинно-значущих алергенiв,

- зниження з перебiгом часу рiвнiв сироваткового загального i специфiчних IgE у сироватцi кровi.

     Диспансеризацiя  хворих iз БА передбачає систематичний контроль лiкаря-алерголога за тяжкiстю перебiгу БА та вiдповiднiстю призначеної терапiї(табл. 7); щоденну пiкфлоуметрiю, а також заняття дитини та її батькiв в астма-школi, астма-клубах.

Таблиця 7.  Об'єм диспансеризацiї дiтей з бронхiальною астмою.

Обсяг		Перiоди хвороби
		Часткової ремiсiї	Повної ремiсiї
1	2	3	4
спосте реження	Сiмейний лiкар	Щоквартально	2 рази на рiк
	Пульмонолог	Щоквартально	2 рази на рiк
	Стоматолог	2 рази на рiк	2 рази на рiк
	ЛОР	2 рази на рiк	2 рази на рiк
	Iмунолог	За показаннями	-
	Iншi спецiалiсти	За показаннями	-
обсте ження	Аналiз кровi	1-2 рази на рiк	1 раз на рiк
	Аналiз сечi	1-2 рази на рiк	1 раз на рiк
	Аналiз калу на яйця глистiв	1 раз на рiк	1 раз на рiк
	Iмунограма	За показаннями	-
	Rg-грама	-	-
	Спiрографiя	1 раз на рiк	1 раз на рiк
	ЕКГ	1 раз на рiк	1 раз на рiк
р е а б i л i т а ц i я	Режим	Прогулянки на свiжому повiтрi, ранкова гiмнастика Антигенне щадiння	Вiковий
	Група з фiзкультури	Спецiальна	Пiдготовча
	Дiєта	№ 5	№ 15
	Лiкувальнi засоби	Згiдно тяжкостi хвороби: стероїдна чи нестероїдна протизапальна терапiя. Фiтотерапiя, фiзiотерапiя, масаж,ЛФК, психотера-пiя,клiматолiкування, мiсцевий санаторiй. Санаторно-курортне лiкування.Санацiя хронiч-них вогнищ iнфекцiї	Загартовуючi, загальноукрiплюючi процедури: повiтряно-сонячнi ванни, контранстний душ, плавання, ходiння босонiж та iншi. Санаторно-курортне лiкування: Ялта, Алушта, Феодосiя, Гаспра
Вакцинацiя		В стацiонарi згiдно з календарним щепленням
Термiн зняття з облiку		4 -5 рокiв пiсля припинення приступiв

      

     Прогноз : у пубертатному перiодi у 49 % дiвчат iз БА регiструються погiршення перебiгу, а у 84 % хлопцiв полегшення перебiгу астми.

     Профiлактика БА полягає у наступному:

      а) усунення професiйних шкiдливостей у мами пiд час вагiтностi;

      б) припинення палiння;

      в) рацiональне харчування (гiпоалергени) вагiтної та матерi-годувальницi;

      г) попередження гострих iнфекцiйних (особливо ГРВI) захворювань пiд час вагiтностi;

      д)обмеження призначення антибактерiальної терапiї пiд час вагiтностi.

     Дiтям iз спадковою схильнiстю до атопiчних захворювань рекомендовано: гiпоалергенне харчування, санацiя житла, усунення палiння в сiм'ї, рацiональний догляд, раннє загартовування та фiзичнi методи оздоровлення. В бiльшостi європейських країн у пуповиннiй кровi новонародженої дитини з групи ризику визначають рiвень Ig Е, що визначає подальшу тактику.


Лiтература

1. Смiян I.С., Банадига Н.В. Бронхiальна астма дитячого вiку. - Тернопiль: Орiон, 1995. - 200 с.

2. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. - К.: ЗАТ "Атлант" ИЖ8", 2001. - 263 с.

3. Мостовой Ю.М. Бронхиальная астма. - Киев, 2000. - 40 с.

4. Протокол дiагностики та лiкування бронхiальної астми у дiтей// Наказ МОЗ України № 767 ( 2005 р.).

Контрольнi запитання

1. Дайте визначення бронхiальнiй астмi?

2. Що таке бронхiальна гiперреактивнiсть?

3. Якi алергени вiдiграють центральну роль у патогенезi бронхiальної астми?

4. На чому грунтується дiагностика бронхiальної астми?

5. Якi iснують протипокази до алергодiагностики?

6. Що оцiнює пiкфлоуметрiя та її значення?

7. Дiагностичнi критерiї бронхiальної астми.

8. З якими захворюваннями слiд проводити диференцiйну дiагностику бронхiальної астми?

9. Якi диференцiйнi ознаки хронiчного обструктивного бронхiту Ви знаєте?

10. Класифiкацiя бронхiальної астми.

11. Якi види включає сучасна терапiя бронхiальної астми?

12. Якi завдання базисної терапiї бронхiальної астми?

13. Як запобiгти побiчним ефектам системних глюкокортикостероїдiв?

14. Який прогноз бронхiальної астми у дiтей?

15. Профiлактика бронхiальної астми.