5.1. Бронхiти у дiтей: класифiкацiя, дiагностичнi критерiї, лiкування та реабiлiтацiя
|
5.1. Бронхiти у дiтей: класифiкацiя, дiагностичнi критерiї, лiкування та реабiлiтацiя
|
БРОНХIТ
Бронхiт - це гостре запальне захворювання, яке локалiзується в слизовiй оболонцi бронхiального дерева рiзної етiологiї (iнфекцiйної i неiнфекцiйної природи).
Поширенiсть. Гострий бронхiт (ГБ) є однiєю з найпоширенiших патологiй дитячого вiку. Як правило ГБ є одним з проявiв гострої респiраторної вiрусної iнфекцiї (ГРВI). Розповсюдженiсть - 2.5 випадкiв на 1000 у вiцi 1-15 рокiв. Рецидивуючим бронхiтом хворiють 2,3% дiтей у вiцi до 3 рокiв, 7,1% дiтей дошкiльного вiку, 2,6% дiтей шкiльного вiку (Ю.Г. Антiпкiн i спiвавт., 2003). У дiтей першого року життя захворюванiсть ГБ складає 75, у дiтей до 3 рокiв - 250 на 1000 дiтей (В.К. Таточенко и совавт., 2001).Класифiкацiя, була переглянута у 1998 роцi групою українських пульмонологiв.
Групи бронхiтiв: первиннi i вториннi.
За характером запалення: катаральний, катарально-гнiйний, гнiйний, атрофiчний.
Форми бронхiту: гострий, рецидивуючий i хронiчний.
I. Гострий бронхiт.
Важкiсть перебiгу: легкий, середньо-важкий, важкий.
За характером запалення: катаральний, катарально-гнiйний, гнiйний, атрофiчний.
II. Гострий обструктивний бронхiт.
III. Гострий бронхiолiт.
1. Гострий облiтеруючий бронхiолiт.
IV. Рецидивуючий бронхiт.
Фази патологiчного процесу: а) загострення; б) ремiсiя.
1. Рецидивуючий обструктивний бронхiт. V. Хронiчний бронхiт. загострення; б) ремiсiя.
Гострий бронхiт простий (ГБ) - гостре запалення слизової оболонки бронхiв переважно вiрусного або вiрусно-бактерiального походження, яке протiкає без клiнiчних ознак бронхiальної обструкцiї.
Етiологiя. Виникнення гострих респiраторних захворювань спричиняють бiля 200 вiрусiв i 50 рiзних бактерiй. Найбiльш частим збудниками респiраторних iнфекцiй, якi як правило супроводжуються бронхiтом у дiтей раннього вiку є: респiраторно-сицитiальний вiрус у дiтей раннього вiку; парагрип 3 тип; цитомегаловiрус; риновiруси; грип; а у дiтей дошкiльного i шкiльного вiку: - грип, аденовiруси, вiрус кору, мiкоплазма. Серед бактерiальної флори найпоширенiшi: гемофiльна паличка i пневмококи; стафiлококи; стрептококи; грамнегативнi мiкроби.
Промислове забруднення атмосферного повiтря, охолодження або рiзке перегрiвання, пасивне курiння, всi цi фактори можуть бути пiдгрунтям для розвитку ГБ.
Патогенез. В основi патогнетичних механiзмiв розвитку ГБ лежить ураження, тропними до епiтелiю дихальних шляхiв, мiкроорганiзмами якi пошкоджують його, пригнiчують бар'єрнi властивостi стiнки бронхiв i створюють умови для розвитку запального процесу. Внаслiдок цього порушується мукоцiлiарний клiренс, гiперпродукується в'язкий бронхiальний секрет, що стає домiнуючим у перебiгу запального процесу у бронхах. При цьому вiйковий епiтелiй бронхiв i трахей не спроможний забезпечити адекватний дренаж бронхiального дерева, а скупчення в'язкого слизу сприяє ще бiльшому його iнфiкуванню, пригнiченню цилiарної активностi й порушенню вентиляцiйно-респiраторної функцiї легень. Мофологiчно при розмноженнi вiрусiв є дистрофiя епiтелiальних клiтин, порушення мiжклiтинних зв'язкiв мiж окремими клiтинами i їх вiдторгнення. В результатi цього у просвiтi бронхiв появляється серозний ексудат з домiшками макрофагiв, лейкоцитiв i епiтелiальних клiтин.
Первиннi i вториннi морфологiчнi змiни, якi виникають в бронхах при вiрусних iнфекцiях. (Couvreur et al., 1980)
- десквамацiя епiтелiю;
- клiтинна iнфiльтрацiя (переважно лейкоцити i макрофагами);
- епiтелiальний некроз;
- гiперсекрецiя слизу;
- ексудацiя фiбрину;
- звуження просвiту бронхiв i бронхiол.
Вториннi:- розвиток грануляцiйної тканини;
- порушення структур еластичних i м'язових елементiв;
- локальнi фiброзуючi процеси;
- подальше звуження просвiту бронхiв.
Клiнiка. Дебют основних клiнiчних ознак ГБ залежить вiд етiологiчного чинника. Зазвичай появi ознак ГБ передують: пiдвищення температури, головний бiль, слабiсть, явища ринiту, фарингiт), iнодi ларингiту (охриплiсть голосу), трахеїту (бiль за грудиною, сухий болючий кашель), кон'юнктивiт. захворювання сухий, а з 4 - 6-го дня захворювання стає вологим. Iнколи цей кашель супроводжується дискомфортом або навiть болючiстю в груднiй клiтцi, який при кашлi пiдсилюється. Мокрота має слизистий характер, на другому тижнi захворюваностi вона може мати зеленкуватий вiдтiнок. Кашель утримується вiд 2 до 4-6 тижнiв.
При оглядi дитини з ГБ, як правило немає ознак дихальної недостатностi (ДН). При перкусiї - легеневий звук над всiєю поверхнею навiть подекуди з тимпанiчним вiдтiнком. При аускультацiї - вислуховуємо варiабельнiсть картини: сухi, а згодом вологi середньомiхурчастi хрипи на вдосi i на початку видоху, жорстке дихання (
ауд.1). Хрипи часто розсiянi, вислуховуються з обох сторiн - симетрично, рiзко зменшуються або зникають пiсля покашлювання.
При лабораторному обстеженнi змiни в загальному аналiзi кровi проявляються прискоренням ШОЕ, при нормальнiй або зменшенiй кiлькостi лейкоцитiв. В залежностi вiд етiологiчного чинника (вiрусної чи бактерiальної флори) змiни показникiв бiлої кровi (паличкоядерних i сегментноядерних нейтрофiлiв чи лiмфоцитiв, еозинофiлiв).
При рентгенологiчному обстеженнi грудної клiтки переднiй прямiй проекцiї спостерiгаємо симетричне пiдсилення легеневого рисунка за рахунок бронхолегеневих структур; iнфiльтрацiю кореня легень.
Диференцiйний дiагноз проводять перш за все з пневмонiєю, iнородним тiлом в бронхах, хронiчну аспiрацiю їжею, вродженi аномалiї дихальної системи, муковiсцидоз - легенева форма, тубiнфiкування.
Лiкування. Режим - лiжковий на весь час лихоманки i напротязi 2-3 днiв пiсля закiнчення. У подальшому щадний режим. Їжа повинна бути у калорiйному вiдношеннi пiдвищена на 10-15%, термiчно i механiчно щадною. Вмiст бiлка у рацiонi теж збiльшується на 10-15 %, дiєта повинна бути збагачена кальцiєм, вiтамiнами (морси, кислi соки), фрукти, овочi, ягоди та зелень. В гарячковому перiодi корисно багато пити в 1,5-2 рази вiкових норм. Використовують чай з лимоном, малиною, липовим цвiтом, м'ятою, молоко з медом.
Етiотропна терапiя розпочинається з врахування вiрусної природи ГБ, тому сучасна стратегiя полягає саме у застосуваннi специфiчних противiрусних препаратiв. Лейкоцитарний iнтерферон по 0,25 мл. в обидва носовi входи кожнi 1,5 - 2 год. Слiд зауважити, що ця терапiя ефективна лише в першi два днi захворювання, а також як профiлактика у контактних осiб. Протигрипозний iмуноглобулiн вводять в першi 2-3 днi захворювання, внутрiм'язово, однократно в дозi 0,1 - 0,2 мл/кг. Показом для його застосування є тяжкий перебiг грипу з нейротоксикозом. При аденовiруснiй iнфекцiї застосовують у носовi ходи по 3-4 краплi i кон'юнктивальний мiшок 1-2 краплi кожнi три години розчин ДНК-ази (2 мг ДНК-ази в 1 мл. iзотонiчного розчину натрiю хлориду. А також препарат Альгiрем: дiтям вiд 1 року до 3 рокiв - в 1-й день по 10мл (2 ч. ложки) сиропа (20 мг) 3 раза на добу (добова доза - 60 мг); 2-3 денi по 10 мл 2 рази на добу (добова доза - 40 мг); 4-й день - 10 мл 1 раз на добу (добова доза - 20 мг). Дiтям вiд 3 до 7 рокiв - в 1-й день по 15 мл (3 ч. ложки) сиропу (30 мг) 3 раза на добу ( добова доза - 90 мг); на 2-3 днi - по 15 мл 2 раза на добу (добова доза - 60 мг); на 4-й день - 15 мл 1 раз на добу (добова доза - 30 мг).
Протикашльовi засоби не повиннi широко застосовуватись оскiльки кашель - захисна реакцiя, яка сприяє видаленню харкотиння з дихальних шляхiв. Застосування вiдхаркуючих засобiв стимулює кашльовий рефлекс. При сухому кашлi на початку захворювання призначають настiй алтея (3-4 г на 100мл) пити кожнi 1,5 год. по 1 чайнiй, десертнiй або столовiй ложцi в залежностi вiд вiку, або мукалтiн (по 0,5-2 табл. на прийом). Корiнь солодки (6-8 раз в день в дозi 1 крапля екстракту на рiк життя дитини). Бромгексин, пертусiн ( по 1 чайнiй - 1 десертнiй ложцi 4-6 раз на добу). Нашатирно-анiсовi краплi ( по 1 краплi на рiк життя 4 рази в день).
В подальшому, коли досягнуто пом'якшення кашлю застосовують настiй термопсису-мишатника (0,3мл на 100 мл води; по однiй чайнiй, десертнiй, столовiй ложцi кожнi двi години), грудний збiр (алтей i мати-й-мачуха в рiвних частинах i душиця в половиннiй дозi, листя подорожника, квiти i листя звiробоя, корiння девясилу, i солодки у однаковiй кiлькостi; листя i корiння подрiбнюють i одну чайну, десертну або столову ложку запарюють 300 мл окропу; настiй пити в теплому виглядi на протязi дня).
Серед муколiтикiв широко застосовують ацетилцистеїн, цей препарат впливає на гель-фазу харкотиння i таким чином розрiджує її. Цей препарат випускається у зручних формах, як для перорального так парентерального застосування, також для iнгаляцiй. Призначають його з розрахунку 15-20 мг/кг/добу на 4 прийоми.
Також зменшенню запальних змiн в слизовiй оболонцi бронхiв здiйснює - фенспiрид (ереспал). Цей препарат дiє як безпосередньо на запальний процес в дихальних шляхах, а саме на судинний компонент запалення, впливаючи на метаболiзм арахiдонової кислоти, синтез i секрецiю гiстамiну i цитокiнiв. Здiйснює блокуючу дiю на β2-адренорецептори чим пригнiчує секреторну активнiсть слизистих залоз бронхiального дерева.
В стацiонарних умовах при густому харкотиннi застосовують iнгаляцiї з ацетилцистеїном, дезокси- або рибонуклеазою. Для вiдволiкаючої терапiї iнколи призначають гiрчичнi окутування грудної клiтки, розтирання маззю з календулою, брiонiї, медовi аплiкацiї.
Вiбрацiйний масаж з постуральним дренажом - вкрай важлива процедура для лiкування хворих з ГБ з продуктивним кашлем.
Вiтамiнотерапiя (В1, В2, С) призначається в середину в дозах, якi перевищують фiзiологiчну потребу в 2-4 рази. Антигiстамiннi препарати показанi для застосування лише з вираженими алергiчними проявами або при вологих хрипах в легенях, оскiльки цi препарати мають здатнiсть "пiдсушувати" слизовi оболонки.
Антибактерiальна терапiя при ГБ в бiльшостi випадкiв не показана. Є певна категорiя дiтей, яким потрiбно застосовувати антибактерiальну терапiю:
дiти перших 6-ти мiсяцiв життя; тяжкий перебiг бронхiту (нейротоксикоз i iнше); наявнiсть обтяженого преморбiдного фону (родова травма, недоношенiсть, гiпотрофiя); пiдозра на нашарування бактерiальної iнфекцiї (лихоманка з температурою тiла бiльше 39˚С, в'ялiсть, вiдмова вiд їди i пиття, вираженi ознаки iнтоксикацiї, асиметрiя хрипiв, лейкоцитоз, прискорене ШОЕ). (1986) є такi критерiї для призначення антибактерiальної терапiї:
кашель; западiння мiжреберних промiжкiв; вiдказ вiд пиття; частота дихальних рухiв бiльше 50 в хвилину (у дiтей пiсля 1 року бiльше 40 дихальних рухiв в хв.) При виборi антибактерiальної терапiї потрiбно надавати перевагу таким сучасним препаратам: аугментнин, умкалор, новi макролiди (рулiд, ровамiцин, азитромiцин, кларитромiцин), оспен, оральнi цефалоспорини 2-го поколiння.
Фiзiотерапевтичне лiкування ГБ в стацiонарi передбачає призначення в гострому перiодi - УВЧ, мiкрохвильової терапiї, УФО - мiсцево.
Пiсля стихання процесу застосовують дiадинамiчнi i сунусоїдальнi модульованi струми, рiзноманiтнi варiанти електрофорезу, УФО.
Дiтей, якi перенесли ГБ переводять на загальний режим пiсля нормалiзацiї температури i лiквiдацiї виражених катаральних проявiв.
Прогноз - благоприємний.
Гострий обструктивний бронхiт (ГОБ) - гострий бронхiт, якому притаманнi явища обструкцiї дихальних шляхiв за рахунок набряку, гiперсекрецiї слизу або бронхоспазму.
Етiологiя. Можуть бути найрiзноманiтнiшi респiраторнi вiруси, мiкоплазми, хламiдiї. У дiтей раннього вiку дуже часто - респiраторно синцитiальний вiрус, цитомегаловiрус, вiрус парагрипу 3-го типу, аденовiрус. Передумовлюючими факторами є : пасивне курiння, фетальний алкогольний синдром, затримка внутрiутробного розвитку, ексудативно-катаральна i лiмфатико-гiпопластична аномалiя конституцiї.
Патогенез. Згiдно даних експертiв ВООЗ обстукцiю дихальних шляхiв потрiбно розглядати як звуження або оклюзiю. Вона може бути: 1) результатом накопичення речовини в просвiтi бронхiв; 2) потовщенням стiнки; 3) скороченням бронхiальних м'язiв; 4) за рахунок компресiї (здавлення ззовнi) бронха. У дiтей, особливо раннього вiку, звуження дихальних шляхiв обумовлено набряком слизової оболонки i гiперсекрецiєю слизу в просвiтi бронхiв. Спазм бронхiальної мускулатури бiльш типовий для алергiчної природи захворювання. Варiабельнiсть морфологiчних змiн в бронхiальному деревi залежить вiд генотипу i фенотипу дитини, оскiльки ГОБ розвивається тiльки у однiєї дитини раннього вiку iз п'яти хворих ГРВI, звiдси i гетерогеннiсть iндивiдуального патогенезу обструкцiї бронхiв. На приклад рино-синцитiальнiй вiруснiй iнфекцiї у дiтей одного вiку може розвиватися ГБ, як з обструкцiєю так i без неї, причина цього явища нез'ясована. Вiдомо, що при тяжкому протiканнi рино-синцитiальної iнфекцiї розвивається гiперплазiя епiтелiю дрiбних бронхiв i бронхiол, що приводить до бронхiолiту. При парагрипi i цимегаловiруснiй iнфекцiї характерно дистрофiя епiтелiю дихальних шляхiв з вiдторгненням цiлих шарiв. Аденовiрусна iнфекцiя супроводжується вираженим ексудативним компонентом iз слизистими нашаруванням на епiтелiї, його розрихленням i вiдторгненням, крупноклiтинними iнфiльтратами в стiнцi бронхiв.
В цiлому патогенз ГОБ можна вiдобразити наступною схемою : попадання вiрусно-iнфекцiйного чинника —> пошкодження слизової оболонки бронхiв —> запальна реакцiя (iнфiльтрацiя нейтрофiлами, макрофагами, еозинофiлами, моноцитами, плазматичними клiтинами) —> видiлення бiологiчних речовин (простогландинiв, гiстамiну) з рiзноманiтними патофiзiологiчними впливами —> пiдвищується проникнiсть слизової оболонки, набряк бронхiальної стiнки (потовщення пiдслизового i слизового шарiв, базальної мембрани) —> скорочення гладких м'язiв бронхiв —> : 1) порушення бронхiальної прохiдностi; 2) порушення мукоцiлiарного клiренса; 3) дискринiєю; 4) дифекти мiсцевого i секреторного iмунiтету; 5) гiперактивнiсть бронхiв; 6) гiпертрофiя м'язової тканини; 7) гiперплазiя i метеплазiя слизової оболонки.
Клiнiка. Початок захворювання визначається симптомами ГРВI - субфебрильна i фебрильна температура тiла, катаральнi прояви, порушення загального самопочуття, яке залежить на пряму вiд збудника. Ознаки експiраторної задишки, поступово збiльшується частота дихання i тривалiсть видоху. Дихання стає шумним i свистячим. Бронхообструктивний синдром клiнiчно проявляється шумним диханням iз свистячим видихом, який чути на вiдстанi вiд хворого (wheezing). Походження такого видоху пов'язують або з турбулентним рухом повiтря в зв'язку з наявнiстю перешкод в трахеї, великих бронхах, чи швидкими осциляцiями просвiту великих бронхiв на видосi. Свистяче дихання пов'язане з тим, що в просвiтi бронхiв проходить змiна в'язкостi секрету - вiн "пiдсихає", що приводить до появи журчащих (низьких) i свистячих (високих) сухих хрипiв (
При оглядi виявляються вздута грудна клiтка, участь в актi дихання допомiжної мускулатури i втяжiння податливих мiсць грудної клiтки, роздування крил носа. Нерiдко виявляється периоральний цiаноз, блiдiсть шкiрних покривiв, неспокiй дитини, нерiдко старається зайняти вимушене сидяче положення. Перкутоно - знаходять ознаки вздуття легень: коробковий вiдтiнок легеневого звуку, звуження меж вiдносної серцевої тупостi, грудна клiтка збiльшене в передньо-задньому розмiрi.
Змiни в переферичнiй кровi вiдповiдають характеру вiрусної iнфекцiї. Бактерiальна флора нашаровується не бiльше нiж у 5 % випадкiв.
Ренгенологiчно - двобiчне пiдсилення легеневого рисунка коренiв легень, низьке стояння або сплощенiсть куполiв дiафрагми, пiдвищення прозоростi легеневих полiв, подовження легеневих полiв, горизонтальне розташування ребер, тобто ознаки вздуття легень (рис. 1).
Рис.1. Гострий обструктивний бронхiт.
Диференцiальну дiагностику ГОБ потрiбно проводити з стенозуючим ларингiтом, вродженим стрiдором, аспiрацiї iнородного тiла, внутрiшньогрудний новоутвiр, пневмонiєю, приступами бронхiальної астми.
Лiкування. Загальнi принципи лiкування ГОБ вiдповiдають тим же, що i при ГБ. Госпiталiзацiї пiдлягають дiти середньотяжким i тяжким перебiгам. При наростаннi явищ дихальної недостатностi показана киснева терапiя (оксигенотерапiя) через носовий катетер 40-50% зволоженим киснем постiйно. Iнгаляцiї бронхолiтичної сумiшi: еуфiлiн - 0,3мл, ефедрину-гiдрохлорид - 0,2 мл, новокаїн - 0,25 мл, вода - 50,0 мл. Протипоказанi засоби, якi пригнiчують кашель. Рекомендують вiдволiкаючi процедури (гарячi ручнi i нiжнi ванни з поступовим пiдвищенням температури води з 37˚С до 41˚С на протязi 10-15 хв., гарячi окутування грудної клiтки по Залмакову.
Еуфiлiн призначають з розрахунку 12-16 мг/кг/добу роздiлених на 4 прийоми. Внутрiшньовенно його вводять у виглядi 2,4% розчину, з розрахунку 3-5 мг/кг (крапельно в 100-150 мл. iзотонiчного розчину натрiю хлориду), i надалi по 1 мг/кг в наступну годину дiтям старше 6 мiс; дiтям перших 1,5 мiс. життя - 0,1 - 0,15 мг/кг, а дiтям вiком 6 тижнiв до 6 мiсяцiв - 0,5 мг/кг кожну годину. Все частiше застосовують симпатомiметики (селективнi ?2 - адреномiметики) i холiнолiтики (атровент) при обструктивних захворюваннях у дiтей. Сальбутамол (1мг на прийом дiтям вiком - 2-4 мiс. i 2 мг. на прийом - у вiцi 2-4 роки 2-3 рази в день). Iнгаляцiйнi форми препаратiв повиннi вводитися дiтям раннього вiку через спейсери з маскою або через небулайзер, що дозволить зменшити необхiдну дозу i зменшити системний вплив симпатомiметикiв.
При вiдсутностi iнгаляцiйних засобiв доставки або вiдсутностi ефекту iнгаляцiйного застосування, що повязано з поганою прохiднiстю дихальних шляхiв, можна скоритстатися внутрiшньом'язовим введенням сальбутамолу (0,2 мл дiтям 2 - 12 мiс. i 0,4 мл дiтям вiком 2 - 4 роки). При вiдсутностi ефекту вiд спазмолiтичної терапiї i наростаннi дихальної недостатностi застосовують iнгаляцiйнi стероїди (беклометазон) або паралельне їх введення.
Антибактерiальна терапiя при неускладнених формах ГОБ не показана.
Лiкувальна фiзкультура - вiбрацiйний масаж грудної клiтки, дихальна гiмнастика при середньотяжкому перебiгу ГОБ. Фiтотерапiя - застосовують такi збори трав:
1) корiння девясилу, солодки, трава багульника, листя подорожника, iсланський мох по 10 г, плоди шипшини 100 г. По 1 чайнiй, десертнiй чи столовiй ложцi збору в залежностi вiд вiку заливають 200 - 300 мл кипятку i приймають по 50 - 60 мл 5 - 6 разiв в день.
2. Трави фiалки трьохколiрної i чебрецю, листя мати-й-мачухи по 30 г, корiнь солодки i девясилу по 30 г, плоди анiса - 10 г, плоди шипшини 100г.
Можна застосовувати також солутан ( 0,5 краплi на рiк життя 3 - 4 рази в день), 1-2 % розчин йодиду калiю з еуфiлiном. Бронхiкум по 1 чайнiй ложцi до 6 раз на добу; бронхосан - разова доза 20 крапель, 4 рази на добу; геделiкс - по 20 -40 крапель 3 рази, сироп по 5 -10 мл 3 -4 рази на добу.
Гострий бронхiолiт - гострий запальний процес у слизовiй оболонцi дрiбних бронхiв i бронхiол переважно у дiтей раннього вiку, який характеризується ряснотою дрiбних вологих хрипiв i дихальною недостантнiстю.
Найбiльш часто хворiють дiти перших двох рокiв життя.
В етiологiчному аспектi 60 - 85% випадкiв - це респiраторно-синцiтiальний вiрус (РС-вiрус), рiдше вiрус парагрипу (3 типу), цитомегаловiрус, аденовiрус, мiноплазма, хламiдiї.
Причиною вважають надлишок материнських гуморальних антитiл до РС-вiруса (IgG) при дефiцитi секреторного iмунуноглобулiна А, що веде до утворення iмунних комплексiв, якi осiдають в стiнцi бронхiв. Передумовлюючими факторами вважають ексудативний дiатез, паратрофiю, штучне вигодовування.
Патогенез. Оскiльки є недостатнiй мiсцевий захист верхнiх дихальних шляхiв, то вiруси проникають глибоко досягаючи дрiбних бронхiв i бронхiол, в яких проходить десквамацiя нормального епiтелiю i замiщається клiтинами росткового шару, якi не мають вiйок.
При цьому виникає первинна альтерацiя слизової оболонки, набряк стiнки, накопичення слизу в просвiтi мiлких бронхiв i бронхiол. Перибронхiальний простiр iнфiльтрується лiмфоцитами, виражений набряк пiдслизової оболонки i адвентицiї. Злущений епiтелiй, волокна фiбрину, слизь утворюють щiльнi пробки, що приводить до гострої або повної обтурацiї дихальних шляхiв. Виникаючи порушення газообмiну приводить до розвитку дихальної недостатностi, що в свою чергу приводить до гiпоксемiї i гiперкапнiї, а в кiнцевому результатi до ураження мiокарда.
Ступiнь обструкцiї, наявнiсть або вiдсутнiсть колатеральної гiпервентиляцiї неуражених дiлянок визначає розвиток колапсу або емфiзематозно вздутих дiлянок легень.
При неускладненому протiканнi бронхiолiта регенерацiя епiтелiю починається через 3-4 днi вiд початку захворювання, на 4-ту добу зменшується гiперсекрецiя, повнiстю вiдновлення епiтелiю вiдбувається через 2 тижнi неускладненого перебiгу захворювання.
В зв'язку з тим, що дiаметр мiлких дихальних шляхiв на вдосi бiльший, нiж на видосi, тому клiнiчно у хворого утруднений бiльше видих. Роль бронхоспазму при бронхiолiтi у дiтей раннього вiку незначна, це обумовлено анатомо-фiзiологiчними особливостями бронхiол в цьому вiцi, оскiльки м'язовий шар недорозвинутий. Тому в клiнiчнiй практицi не вiдмiчається покращення стану хворих при застосуваннi бронходилятаторiв.
Клiнiчна картина. Дiагноз гострого бронхiолiту виставляють при наявностi комплексу наступних ознак:
1) при оглядi виявляють помiрно вираженi явища ринiту, назофарингiту. Поступове погiршення загального самопочуття на 2-4-й день захворювання;
2) поява нав'язливого сухого кашлю, який швидко переходить у вологий;
3) наростання дихальної недостатностi (до 60-80 в хвилину): експiраторна задишка, роздування крил носа, цiаноз носогубного трикутника, участь допомiжної мускулатури в актi дихання, втяжiння податливих мiсць грудної клiтини, напруження з обох сторiн m. sternocleidomastoideus;
4) ознаки порушення бронхiальної прохiдностi, i розширення грудної клiтини в передньо-задньому розмiрi, горизонтальне розташування ребер, опущення дiафрагми, приглушенiсть тонiв серця, звуження вiдносних меж серцевої тупостi;
5) перкуторно - вiдмiчається коробковий перкуторний звук;
6) аускультативно над легенями - велика кiлькiсть дрiбномiхурчастих i крепiтуючих хрипiв на вдосi i на початку видиху, свистячi сухi хрипи на видосi (
7) вiдмiчаєтся виражена тахiкардiя, тони серця ослабленi;
8) тяжкiсть стану дитини визначається не iнтонацiєю, а вираженiстю дихальної недостатностi i тиском О2 в кровi, показники котрого можуть зменшуватися до 55-60 мм. рт. ст.
Для оцiнки тяжкостi стану дитини з бронхiолiтом можна використовувати бальну таблицю.
Легка обструкцiя - 2-4 бали; середньо-тяжка - 5-8 балiв, тяжка - 9-12 балiв.
Оцiнка тяжкостi обструктивного синдрому у дiтей з ГОБ i бронхiолiтом / Таль.В., 1983/
Бали
Частота дихання
Свистячi хрипи
Цiаноз Участь допомiжної мускулатури в актi дихання
0
30
Немає
немає Немає
1
31-40
термiнальний (аускультативно)
Перiоральний при крику +
2
41-60
Весь видох (аускультативно)
Перiоральний в спокої ++
3
бiльше 60
на вiдстанi
Генералiзований в спокої ++++
9) закономiрних змiн лейкоцитарної формули немає, прискорене ШОЕ;
10) при рентгенологiчному обстеженнi вiдмiчають пiдвищену прозорiсть легеневих полiв, особливо на периферiї, низьке стояння дiафрагми, незначнi дiлянки ущiльнення легеневої тканини завдяки субсегментарним ателектазам, ущiльненням альвеол, пiдсилення судинного рисунка (рис.2).
Рис.2. Гострий бронхiолiт.
Диференцiйний дiагноз проводять з пневмонiєю, бронхiльною астмою, муковiсцидозом, дефiцитом ?1-антитрипсину, стороннiм тiлом, аспiрацiйною пневмонiєю, гострим обструктивним бронхiтом.
Лiкування. В першу чергу направлена на корекцiю дихальної недостатностi. При ДН - II - III ступеня обов'язкова госпiталiзацiя. Призначають зволожений теплий кисень 40% через носовi катетери або маску 3-5 л за 1 хв. При неефективностi цих мiроприємств i стiйкiй гiпертонiї (P кПа i бiльше) є показом для переводу на ШВЛ.
Показанi також аерозолi 2% розчину гiдрокарбонату натрiю, ацетилцистеїну, трипсину, гiдрокоритзону.
При рiзкому зневодненнi внаслiдок задишки застосовують iнфузiйну терапiю. При ознаках лiвошлуночкової недостатностi показано призначення дiуретикiв i серцевих глiкозидiв.
Обгрунтовано застосування iнгiбiторiв протеолiтичних ферментiв - контрикал (500 ОД/кг - 2-3 рази на добу) i РНК-ази (1-2 мг внутрiм'язово 1 раз в добу або в аерозолi в тiй же дозi 2 рази на добу). Нестероїднi протизапальнi засоби (метиндол по 1 мг/кг 3 рази на добу перорально), гепаринотерапiя (50 ОД/кг пiдшкiрно 6 раз на добу на протязi тижня з поступовим зниження дози).
Iнгаляцiї бронхолiтичної сумiшi: еуфiлiн - 2,4 % - 0,3мл, ефедрину-гiдрохлорид - 0,1% - 0,2мл, новокаїн - 0,25% - 0,25мл, вода 50,0 мл. На iнгаляцiю 3-5 мл, перед iнгаляцiєю додати 1,0 - 5% розчину аскорбiнату натрiю.
2,4 % розчин еуфiлiну 3 - 5 мг/кг маси на 10% розчинi глюкози 10 мл/кг маси внутрiшньовенно крапельно. Рибавiрин ( вiразол ) - противiрусний препарат, його призначають в аерозолi на протязi 12 - 18 годин на добу 3 - 7 днiв. Застосування антибактерiальних засобiв здiйснюють при тривалостi бронхiолiту бiльше 5 - 7 днiв, виражений лейкоцитоз (бiльше 15*109/л), нейтрофiльоз iз зсувом влiво, прискорення ШОЕ бiльше 30 мм/год. Глюкокортикоїди призначають при:
1) пiдозрi на недостатнiсть наднирникiв;
2) пiдозрi на облiтеруючий бронхiолiт;
3) при дихальнiй недостатностi III ступеня;
3% розчин преднiзолону 1 - 2 мг/кг (разова доза), внутрiшньовенно струминно на 10% розчинi глюкози 10 мл. В аерозолi застосовують беклометазон, гiдрокортизон. При покращеннi загального стану хворого, використовують постуральний дренаж i вiбрацiйний масаж. Для дренажа використовують положення Квiнке: дитину вкладають так, щоб голова i грудна клiтка були опущенi вниз, тазова дiлянка припiднята. В цьому положеннi хворий повинен знаходитись 15 - 20 хв з перервою. Частота процедури - 2-3 рази на день. Вiбрацiйний масаж у грудних дiтей виконується шляхом ритмiчних ударiв кiнчиками пальцiв однiєї руки, розташованої вздовж мiжребiр'я.
Прогноз: летальнiсть при гострому бронхiолiтi складає бiля 1 - 2 %. Для виздоровлення - благоприємний.
Рецидивуючий бронхiт (РБ) - захворювання бронхiв з повторенням епiзодiв гострого бронхiту 2-3 рази на рiк протягом 1-2 рокiв на тлi гострих респiраторних вiрусних iнфекцiй, без клiнiчних проявiв обструкцiї. Тривалiсть клiнiчних проявiв 2 тижнi i бiльше.
Поширенiсть РБ складає вiд 2 до 4 на 1000 дiтей. За даними Р.Г. Артаманової РБ дiагностується у 2,3% дiтей до 3 рокiв; у 7,1% дошкiльнят; у 2,5% дiтей шкiльного вiку.
Етiологiя. Зв'язок загострень РБ з гострими респiраторними захворювання як вiрусної, бактерiальної i мiкоплазмової природи не виникає сумнiву. При цьому найчастiше причиною загострень є змiшана флора.
Передумовлюючими факторами в розвитку первинного РБ є:
вiковi анатомо-фiзiологiчнi особливостi бронхолегеневої системи; фоновi стани (аномалiї конституцiї, "перинатальна" патологiя); системнi спадковi i набутi iмунодефiцитнi стани; хронiчнi вогнища iнфекцiй в ЛОР-органах (хронiчнi синусити, толзiлiт, аденоїди); генетичнi фактори (група кровi А(II), особливостi iмунологiчної реактивностi бронхiв); неблагоприємнi екзогеннi впливи (забруднення повiтря - свинцем, пари бензину i iншi; клiматичнi умови, пасивне палiння, незадовiльнi житлово-побутовi умови; спадковi захворювання (муновiсцидоз, дефiцит ?-1 антитрипсину, мукополiсахаридози). Патогенез. Суть ГБ пов'язана з низькою здатнiстю слизової оболонки бронхiв боротися з iнфекцiйними чинниками. В бiльшостi випадкiв РБ розвивається у дiтей внаслiдок перехресного iнфiкування вiд iнших дiтей якi не повнiстю одужали вiд попередньо перенесеної респiраторної вiрусної iнфекцiї. На слизовiй оболонцi таких дiтей низький рiвень SlgA, низька фагоцитарна активнiсть макрофагiв, i нейтрофiлiв, зменшення протеолiтичної системи трахеобронхiального секрету. Окрiм того, утримується недостатнiсть мукоцiлiарного клiренсу.
Клiнiка. Клiнiчнi прояви залежать вiд перiоду захворювання загострення чи неповної ремiсiї. Початок рецидиву проявляється клiнiкою гострого респiраторного захворювання: пiдвищення температури, ринiт, фарингiт. Появляється сухий кашель, болючий надсадний, який згодом стає вологим i утримується 3-4 тижнi. Кашель утримується на протязi доби, але iнтенсивнiший зранку. Загальний стан хворого в перiод рецидиву незначно порушений. Перкуторно - ясний легеневий звук, можливо вкорочення тимпанiчного вiдтiнку в мiжлопатковiй дiлянцi. Аускультативно - на фонi жорсткого дихання вiдмiчаються сухi високi та низькi хрипи, середньомiхурчатi вологi хрипи на вдосi (
Рентгенологiчно - вiдмiчається пiдсилення легеневого рисунка i розширення коренiв легень (рис.3).
Рис.3. Рецидивуючий бронхiт.
Диференцiйну дiагностику слiд проводити з кашлюком, аспiрацiйним бронхiтом, iнородним тiлом, хронiчна патологiя ЛОР-органiв (аденоїднi вегетацiї, хронiчнi синусити, гнiйний отит), легенева форма муковiсцидозу.
Лiкування. В залежностi вiд вираженостi i проявiв клiнiчних ознак об'єм лiкувальних мiроприємств рiзний. Враховуючи етiологiчний чинник, як правило змiшана вiрусно-бактерiальна iнфекцiя, часто застосовують антибактерiальнi засоби, чи противiруснi препарати (див. вище).
Широко теж застосовують вiдхаркуючi засоби i фiтотерапiю. Можна застосувати такий збiр: iсланський мох - 20 г, звiробiй - 10 г, лист берези - 10 г, шалфей - 10 г, буквиця - 10 г, корiнь лопуха - 10 г. Сумiш розтирають, одну столову ложку заливають окропом (500 мл.) i настоюють 20 хв. Приймають по ? столовiй ложцi 3-4 рази в день на протязi 1,5 - 2 мiсяцiв. Проводять також iнгаляцiї - лужнi в перший тиждень захворювання в подальшому з ромашки чи шалфею. Антигiстамiннi препарати застосовують лише у хворих, в яких є прояви алергiчних реакцiй.
Для купування бронхообструктивного синдрому, якщо вiн присутнiй застосовують бронхолiтики, зокрема симпатомiметики селективної дiї.
Для покращення стану клiтинного i гуморального iмунiтету призначають iмунотропнi препарати. Призначення препаратiв цього ряду повинно бути диференцiйованим з врахуванням механiзму дiї (iмудон, анаферон дитячий, IRS - 19, рибомунiл).
Застосовують фенспiрид (ереспол) має протизапальну i бронхолiтичну дiю. Проспан - який знижує в'язкiсть харкотиння, має протизапальну, вiдхаркуючу, протикашльову дiю.
Патогенетична терапiя загострення повинна включати антиоксиданти та стабiлiзатори мембран (кверцетин, вiтамiн Е, А, С, Д та комплекс мiнералiв, кальцiй, фосфор, магнiй, мiдь, залiзо, цинк, селен).
Лiкувальний масаж i гiмнастика у поєднаннi з постуральним дренажом i вiбрацiйним масажем обов'язковi складовi у лiкувальнiй схемi дiтей з РБ. Постуральний дренаж проводять 2 рази на день: перший раз обов'язково зранку пiсля пробудження дитини. З апаратних методiв застосовують: - лiкувальну терапiю, яка змiнюється iндуктотермiєю (по 5 сеансiв); УФО грудної клiтки по фракцiйнiй методицi, можна застосовувати електрофорез (з калiй йодидом, кальцiєм, магнiєм) при обструктивному синдромi - з еуфiлiном.
Важливим моментом у лiкуваннi хворих з РБ є лiкування хронiчних вогнищ iнфекцiй.
В перiод ремiсiї важливе використання -дихальної гiмнастики, рухливi iгри. Проводиться також лiкувальна гiмнастика, дихальна гiмнастика, масаж, загартовування органiзму.
Пiсля загострення наступний етап є санаторно-курортне лiкування на протязi 2-х мiсяцiв в мiсцевих санаторiях. У лiтню пору рекомендовано оздоровлення у санаторiях на Пiвденному березi Криму.
Прогноз. Часто при правильному лiкуваннi до 10-15 рiчного вiку дiти вилiковуються. Однак при неблагоприємних умовах довкiлля, режиму, якостi харчування в подальшому при тривалостi хвороби 5 i бiльше рокiв формується хронiчних бронхiт.
У 13% дiтей це захворювання трансформується в алергiчний обструктивний бронхiт i у 2% - в типову бронхiальну астму (Р.Г. Артаманов, 2000р).
Хронiчний бронхiт (ХБ) - хронiчно розповсюджене ураження бронхiв з повторними загостреннями, з морфологiчною перебудовою секреторного апарату слизової оболонки, розвитком склеротичних змiн у бiльш глибоких шарах бронхiальної стiнки (Ю.Г. Антикiн i спiвавт., 2002)
Iнше визначення ХБ - патологiчний стан який характеризується незворотнiми дисрегенераторними ультраструктурними пошкодженнями слизової оболонки бронхiального дерева, а також склеротичними змiнами, що проявляється стiйкими фiзикальними i рентгенологiчними змiнами (Н.П. Шабалов, 2000 г).
Поширенiсть. частота ХБ не встановлена i багато педiатрiв сумнiваються в iснуваннi цiєї патологiї у дiтей. Вважають, що ХБ це як прояв рiзноманiтних iмунодефiцитiв, вроджених i спадкових захворювань легень.
Етiологiя. Первинний ХБ пов'язаний iз довготривалим подразненням слизової оболонки бронхiв рiзноманiтними полютантами - хiмiчного i бiологiчного походження, пасивне палiння, токсикоманiя.
Патогенез. При тривалiй дiї забрудненого повiтря на слизову оболонку бронхiального дерева вiдбувається хронiзацiя запального процесу. Внаслiдок цього порушується мукоцiлiарний клiренс, зниження мiсцевого iмунiтету, дестабiлiзацiя клiтинних мембран. ХБ iрiтативного походження характеризується гiперсекрецiєю слизистих бронхiальних залоз, що проявляється кашлем з вiдходженням харкотиння.
Клiнiка. Основним симптомом ХБ - стiйкий продуктивний кашель, який нерiдко приводить до больових вiдчуттiв в груднiй клiтцi. Клiнiчна картина загострення схожа, як при розвитку РБ. Також дiти скаржаться на поганий сон, свистяче дихання. Аускультативно вислуховуються постiйнi рiзнокалiбернi вологi хрипи, 2-3 загострення на рiк протягом 2-х рокiв, збереження у фазi ремiсiї ознак порушення вентиляцiї легень (
№ п/п
Нозологiчна форма за МКХ-10 (та клiнiчними класифiкацiями)
Обсяг заходiв Критерiї ефективностi лiкування. Тривалiсть диспансерного спостереження.
Примiтки
Клiнiко-дiагностичних
Лiкувально-профiлактичних
1.
Гострий бронхiт Гострий бронхiолiт Гостра респiраторна iнфекцiя нижнiх дихальних шляхiв, не уточнена
1. Загальний стан, температуру тiла, колiр шкiрних покровiв та слизової оболонки, фiзикальнi змiни в легенях, частота дихання та пульсу, розвиток алергiчних станiв, у тому числi харчової та медикаментозної алергiї, наявнiсть несприятливого фону.
2. Клiнiчний аналiз кровi та сечi 1-2 рази протягом першого мiсяця пiсля перенесеної бронхообструкцiї, потiм -щомiсячно протягом 6 мiсяцiв.
3. Рентенографiчне дослiдження органiв грудної клiтки - за показаннями. Дослiдження стану iмунiтету та мiкробiоценозу кишечнику - 1 раз в першi 3 мiс, потiм - за показаннями (у разi харчової алергiї та проявiв дисфукцiї кишковика).
1. Режим дня та харчування.
2. Iмунокоректори (за показаннями), при збереженнi експiраторної задишки - препарати ксантинового ряду.
3. Дихальна гiмнастика, ЛФК.
4. Звiльнення вiд урокiв фiзкультури на 1 мiсяць, потiм спецiальна фiзкультурна група 1 мiс.
5. Звiльнення вiд фiзичної працi школярiв на 1 мiс.
6. Санацiя вогнищ хронiчної iнфекцiї.
7. Для профiлактики повторних ГРЗ iмуномодулятори бактерiального походження.
1. Клiнiко-функцiональне одужання.
2. Диспансерне спостереження - 1 рiк з щотижневим оглядом на першому мiсяцi пiсля виписки iз стацiонару, в подальшому 1 раз в 6 мiсяцiв.
3. Зняття з облiку - при сприятливому перебiгу i вiдсутностi загострень та нових захворювань.
4. Огляд ЛОРа, стоматолога 1 раз в рiк
При рецидивах - бiльш детальне обстеження в спецiалiзованому центрi для виключення спадкових хвороб та ранньої iдентифiкацiї респiраторних алергозiв.
2.
Хронiчний бронхiт, неуточнений
.
1. Iндивiдуальний оберiгаючий режим дня з запобiганнями охолодження.
2. Полiвiтамiни.
3. Постiйне проведення дихальної гiмнастики, постурального дренування та вiбрацiйного масажу.
4. Вiдхаркувальнi засоби (муколiтики, фiтотерапiя).
5. Бронхолiтики (за показаннями).
6. Проведення курсiв iмунокоректорiв, гiпосенсибiлiзуючих препаратiв за показанням антибiотикiв, фiзiотерапевтичнi процедури.
7. Мультипробiотики ( за показаннями).
8. Санаторно-курортне лiкування.
9. Спецiальна фiзкультурна група для дiтей молодшого та шкiльного вiку. При наявностi дихальної недостатностi та частих загостреннях - звiльнення вiд фiзкультури.
1. Нормалiзацiя загального стану, функцiї зовнiшнього дихання, перебiгу бронхолегеневого процесу.
2. Постiйне диспансерне спостереження.
3. Пiсля загострення процесу - щотижнево на першому мiсяцi, в подальшому - 1 раз на мiсяць протягом першого року, у подальшому - один раз на 3 мiсяцi.
4. Зняття з облiку дiтей з обмеженим пневмосклерозом при вiдсутностi загострення рокiв i дiтей пiсля хiрургiчної радикальної операцiї з урахуванням вiдсутностi бронхообструктивного синдрому будь-якого генезу, гiпертензiї малого кола кровообiгу, запальних процесiв в легенях.
5. Огляд пульмонолога, ЛОРа, стоматолога 2 рази в рiк.
6. Визначення функцiй зовнiшнього дихання 1 раз в мiсяць.
7. Загальний аналiз кровi, загальний аналiз сечi.
8. Бактерiальне дослiдження харкотиння 2 рази в рiк.
9. ЕКГ 1 раз в рiк.
10. Рентгенологiчне дослiдження органiв грудної клiтки 1 раз в рiк або частiше за показами.
Лiтература
1. Банадига Н.В. Анатомо-фiзiологiчнi особливостi системи дихання у дiтей.(Лекцiя) - Тернопiль, 1997.- 26с.
2. Нестеренко З.В. Дифференциальная диагностика и терапевтическая тактика бронхообструкции у детей. (Методические рекомендации)- Луганьск, 2002.-16с.
3. Сучаснi пiдходи до дiагностики, профiлактики рецидивуючих i хронiчних бронхiтiв // Антипкiн Ю.Г., i спiвавт. - К.: ЗАТ "Вiпол", 2003.-121с.
4. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике заболеваний верхних дыхательных путей у детей. - К.: "Видавництво "Аспект-Полiграф", 2003.-177 с.
5. Наказ МОЗ України вiд 28.12.2002 № 502 "Про затвердження Тимчасових нормативiв надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-полiклiнiчних закладiв".- Київ-2003.-С.-191-193.
6. А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов, Е.И. Юлиш. Антимикробная терапия распространенних заболеваний в детском возрасте (Практическое руководство для врачей).- Киев, 2004.- С.40-42.
7. Наказ МОЗ України вiд 13.01.2005 за № 18 "Про затвердження Протоколiв надання медичної допомоги дiтям за спецiальнiстю "дитяча пульмонологiя.""
Контрольнi запитання3. Що вiдносять до первинних морфологiчних змiн в бронхах?
4. Що вiдносять до вторинних морфологiчних змiн в бронхах?
5. Охарактеризуйте обєктивнi данi при обстеженнi бронхо-легеневої системи при гострому бронхiтi.
6. В чому полягає етiотропна терапiя гострого бронхiту вiрусного походження?
7. Покази до антибактерiальної терапiї при гострому бронхiтi?
8. Яким антибактерiальним препаратам слiд надавати перевагу?
9. Ретгенологiчнi ознаки гострого обструктивного бронхiту?
10. Основнi клiнiчнi ознаки бронхiолiту?
11. Назвiть склад бронхолiтичної сумiшi?
12. Назвiть передумовлюючi фактори первинного рецидивуючого бронхiту?