3.7.Первиннi та вториннi iмунодефiцитнi стани
     3.7.Первиннi та вториннi iмунодефiцитнi стани

ПЕРВИННI ТА ВТОРИННI IМУНОДЕФIЦИТНI СТАНИ.
МЕТОДИ КОРЕКЦIЇ.

     Система iмунiтету, будучи центральною в органiзмi, регулює взаємодiю життєво важливих органiв. Iмунiтет забезпечує i пiдтримує антигенний гомеостаз. Iмунодефiцитнi стани (IДС) можуть мати спадковий або набутий характер. Первиннi IДС викликають особливу увагу дослiдникiв та клiнiцистiв, оскiльки вони визначають якiсть та тривалiсть життя дитини.

     Поширенiсть IДС серед рiзних популяцiй Земної кулi неодноманiтна. Це пояснюється рiзним рiвнем iмунологiчної дiагностики зокрема, та медичної допомоги в цiлому. Окрiм того, вiдсутнiсть єдиних пiдходiв до класифiкацiї IДС, сприяє нечiткостi облiку даної патологiї. Доступнi джерела медичної статистики свiдчать, що частота IДС складає близько 2:1000. В структурi серед дiтей iз первинними IДС переважає патологiя В-системи (75%), з меншою частотою дiагностують локалiзоване ураження Т-ланки.

     Етiологiя. Здебiльшого виникає первинний дефект 8, 14, 18, 20 хромосом внаслiдок генних мутацiй або транслокацiї, транскрипцiї та делецiї хромосом. Генетичний дефект може виникати на рiвнi стовбурової клiтини, диференцiацiї Т- i В- лiмфоцитiв, дозрiвання плазматичних клiтин або їх кооперацiї в iмуннiй вiдповiдi у зв'язку з дефектом специфiчних рецепторiв, дефектом молекул адгезiї, цитокiнiв та їх рецепторiв, а також дефектом генiв, кодуючих ферменти вторинних внутрiшньоклiтинних показникiв. Lawton А. (1986) видiляє наступнi молекулярно-генетичнi дефекти-причини первинних IДС: 1) делецiї генiв, що кодують синтез тяжких ланцюгiв iмуноглобулiнiв i рецепторiв Т-лiмфоцитiв, хромосомнi мутацiї; 2) мутацiї, що порушують контактування генiв iмуноглобулiнiв i Т-рецепторiв; 3) дефекти альтернативного сплайсинга РНК (надмiрна вирiзка некодованих генiв ферментiв пiд час транскрипцiї); 4) мутацiї генiв Х-хромосоми, регулюючих диференцiювання та дозрiвання лiмфоцитiв; 5) мутацiї, що викликають втрату антигенiв тканинної гiстосумiсностi; 6) мутацiї, що порушують дозрiвання та диференцiювання Т-лiмфоцитiв у  вилочковiй залозi; 7) мутацiї генiв, що кодують синтез iнтерлейкiнiв; 8) мутацiї генiв, що контролюють синтез ферментiв i компонентiв  комплементу.

     Розвиток молекулярної генетики щоденно доповнює зв'язок мiж клiнiчним полiморфiзмом та генетичною гетерогеннiстю IДС, що поглиблює нашi пiзнання, але водночас вимагає вдосконалення iснуючої класифiкацiї.    

     Класифiкацiя первинних IДС систематично вдосконалюється    у вiдповiдностi до останнiх досягнень клiнiчної iмунологiї. Найбiльш визнаною є наступна, (Стефанi Д.В.. Вельтiщев Ю.Є., 1996), що узгоджується iз останньою, прийнятою робочою групою ВООЗ.

     Спадковi первиннi форми IДС:

     I. Недостатнiсть гуморальної ланки iмунiтету (система В-лiмфоцитiв).
     1)      Агаммаглобулiнемiя, хвороба Брутона.
     2)      Дисгаммаглобулiнемiї:
                    а) загальна варiабельна гiпогаммаглобулiнемiя;
                    б) селективний дефiцит Ig А;
                    в) дефiцит Ig А i Ig G iз пiдвищеним синтезом Ig М (гiпер-М-синдром);
                    г) дефiцит пiдкласiв Ig G.

     II. Недостатнiсть клiтинних iмунних реакцiй (системи Т-лiмфоцитiв):
          а)лiмфоцитарна дисгенезiя (синдром Незелофа).
          б) гiпоплазiя вилочкової залози та паращитовидних залоз (синдром Дi-Джорджi).

     III. Комбiнованi IДС:
          а) ретикулярна дисгенезiя;
          б) спадковий алiмфоцитоз, лiмфоцитофтiз;
          в) синдром "голих" лiмфоцитiв;
          г) IДС з тiмомою;
          д) Синдром Вiскотта-Олдрiча.

     IV. Порушення в системi iнтерлейкiнiв i кооперацiї клiтин у iмуннiй вiдповiдi.

     V. Недостатнiсть системи комплементу.

     VI. Недостатнiсть фагоцитозу.

     VII. IДС при спадкових аномалiях обмiну.

     VIII. Патологiя мiсцевого iмунiтету.

     IX. Малi аномалiї iмунної системи.

     Однак, наведена вище класифiкацiя на сьогоднi вже видозмiнена. Шабалов Н. Б. (2000) керуючись положенням комiтету ВОЗ з питань первинних iмунодефiцитiв (1995), вже видiляє 5 груп IДС: 1) комбiнованi; 2) переважно антитiльнi-дефекти (недостатнiсть системи В-лiмфоцитiв); 3) переважно Т-клiтиннi дефекти; 4) недостатнiсть системи комплементу; 5) дефекти фагоцитозу. Суттєва вiдмiннiсть даної класифiкацiї в тому, що у групi комбiнованих також видiляють IДС, пов?язанi з iншими великими дефектами.

      

     Загальноклiнiчнi прояви IДС. Лiкар керується у своїй практицi певними узагальненнями. Тобто аналiзуючи розвиток дитини з моменту народження, вiн намагається з'ясувати причину окремих вiдхилень,   захворювань, та чи iснує мiж ними зв'язок. А тому при наявностi наступних критерiїв, слiд виключити ймовiрнiсть вродженого IДС:

     1)      рецидивуючi та хронiчнi iнфекцiї дихальної системи, шкiри, слизових оболонок, шлунково-кишкового каналу, яким притаманна генералiзацiя процесу (септицемiя), резистентнiсть до лiкування;

     2)      тривалi розлади травлення, затяжнi (рецидивуючi) дiареї, синдром  мальабсорбцiї;

     3)      алергiчнi реакцiї I типу (у виглядi екземи, набряку Квiнке,  алергiчних реакцiй на медикаменти, введення iмуноглобулiну, препаратiв кровi);

     4)      незвичнi реакцiї при вакцинацiї;

     5)      гематологiчнi дефiцити (лейкоцитопенiя, тромбоцитопенiя, гемолiтичнi i мегалобластичнi анемiї);

     6)      аутоiмуннi стани: склеродермiя, хронiчний гепатит, тiреоiдит, артрити, СЧВ-подiбний синдром;

     7)      пухлини та лiмфопролiферативнi захворювання.

     Наявнiсть декiлькох критерiїв одночасно у одного хворого значно збiльшує ймовiрнiсть дiагнозу IДС. Зокрема, поєднання затримки росту та прибавки маси тiла, екземи, дiареї та гематологiчних зрушень здебiльшого є проявами IДС. Увагу лiкаря повиннi привернути повторнi (або рецидивуючi) iнфекцiї, викликанi грибами, простiшими або незвичними мiкроорганiзмами. Надалi за типом збудника можна опосередковано думати про дефiцит клiтинної  або гуморальної ланки iмунiтету. Наприклад, видiлення мiкоплазм, мiкобактерiй, вiрусiв, простiших є доказом недостатностi Т-ланки iмунiтету. Натомiсть, В-ланка регулює iнактивацiю мiкробiв фагоцитами, а тому персистуючi бактерiальнi iнфекцiї доводять некомпетентнiсть гуморального iмунiтету. Вiрогiднiсть дiагнозу IДС зростає за умови, якщо у сiм'ї вже були випадки iмунодефiциту або смертi дiтей у ранньому вiцi.

     Дiагностика. Клiнiчна симптоматика ймовiрного IДС є лише першим етапом до постановки дiагнозу, а надалi слiд вiдпрацювати наступний алгоритм:

     -        кiлькiсний скринiнговий аналiз (Т-, В-лiмфоцити, гранулоцити, моноцити, iмуноглобулiни А, М, G);

     -        аналiз ефекторних систем iмунiтету (комплемент, система фагоцитозу та запальна реакцiя);

     -        загальний аналiз кровi (iнколи мiєлограма);

     -        iмуногiстологiчне дослiдження бiоптатiв кишечника при селективному дефiцитi Ig А;

     -        спецiальнi методи дослiдження: визначення рiвня аденозиндезамiнази, пуриннуклеозидфосфорилази еритроцитiв (комбiнованi або клiтиннi IДС);

     -        визначення альфа-фетопротеїну у кровi  (при атаксiях з телеангiектазiями); дослiдження хромосом;

     -        експресiя молекул основного комплексу гiстосумiсностi.



     НЕДОСТАТНIСТЬ ГУМОРАЛЬНОЇ ЛАНКИ IМУНIТЕТУ

     Спадкова гiпогаммаглобулiнемiя (зчеплена з Х-хромосомою агаммаглобулiнемiя) описана у 1952 роцi, як форма iмунодефiциту.

     Поширенiсть. Зустрiчається iз частотою 1 на 100 000. Хворiють лише  хлопчики.

     Етiологiя. Генетичний дефект локалiзується на довгому плечi Х-хромосоми i полягає в мутацiї гена цитоплазматичної протеїнкiнази (В-клiтинна тирозинкiназа).

     Клiнiка. Першi прояви даного IДС з'являються уже на першому роцi життя у виглядi рецидивуючих iнфекцiй. Дiти страждають рецидивуючими отитами, пневмонiями, пiодермiєю, що часто завершується розвитком сепсису. При цьому визначається така флора: стафiлокок, стрептокок, пневмокок, кишкова паличка, сальмонела, протей, клебсiела, iнколи гриби та пневмоцисти. Низька резистентнiсть до бактерiальних агентiв у хворих iз агаммаглобулiнемiєю Брутона поєднується iз бiльш сприятливим перебiгом деяких вiрусних iнфекцiй (кiр, краснуха, вiрусний гепатит).

     У дiтей здебiльшого знаходять гiпоплазованi мигдалики, периферичнi лiмфатичнi вузли, печiнка, селезiнка не збiльшуються навiть у розпал гнiйної iнфекцiї. Часто хвороба Брутона поєднується iз алергiчними захворюваннями (екзема, алергiчний ринiт, бронхiальна астма). У хворих, старших 3 рокiв, дiагностують полiартрит, дерматомiозит, злоякiснi ретикулярнi пухлини.

     Дiагностичними критерiями  є :

     а) клiнiчнi: - рецидивуючi iнфекцiї у першi 5 рокiв життя у пацiєнтiв чоловiчої статi;
          -     рецидивуючi бактерiальнi iнфекцiї: пневмонiї, бронхiти iз частотою 2 i бiльше разiв на рiк, отити 2-3 рази на рiк, хронiчний синусит тривалiстю бiльше 1 мiсяця, резистентний до терапiї;
          -     iнвазивнi iнфекцiї (сепсис, остеомiєлiт);
          -     персистуючi вiруснi, паразитарнi iнфекцiї;
          -     гiпоплазiя лiмфатичних вузлiв, мигдаликiв;
     б) iмунологiчнi:
          -     кiлькiсть В-клiтин (СД 19+, СД 20+)< 2%;
          -     сироватковi iмуноглобулiни Ig G < 2г/л, Ig M, A, E вiдсутнiй або в дуже низькiй концентрацiї;
          -     функцiї Т-клiтин, фагоцитiв, комплементу нормальна.

     Лiкування. Основний метод: постiйна пожиттєва замiнна терапiя внутрiшньовенним iмуноглобулiном у разi 400-500 мг/кг кожнi 3-4 тижнi. Оптимальним вважається досягнення перед трансфузiйного рiвня сироваткового Ig G 5г/л. Контроль сироваткового Ig G проводиться кожнi 2 мiсяця протягом першого року лiкування, а потiм кожнi 6 мiсяцiв.

     Альтернативний метод: введення iмуноглобулiну нормального людини для внутрiшньом'язевого введення у дозi 100 мг/кг щомiсячно (1 мл/кг 10% розчину). Одномоментно можна вводити не бiльше 20 мл.

     Додатковий метод: пiдтримуюча антибактерiальна терапiя при наявностi частих рецидивiв хронiчних вогнищ iнфекцiї.

      

     Дисгаммаглобулiнемiї

     Гiпер-Ig-M-синдром об'єднує  групу захворювань, що мають схожу клiнiчну картину.

     Поширенiсть синдрому гiпер-Ig M складає 4,7% в структурi IДС.

     Етiологiя. Видiляють гiпер- Ig М- синдром, обумовлений генетичним дефектом внаслiдок мутацiї гену рецептора для СД 40, який забезпечує контакт iз  В-лiмфоцитами через СД 40, що є необхiдним для переключення синтезу класiв  iмуноглобулiнiв.У частини дiтей (30 %) експресуеться аномальний бiлок, але прояви захворювання будуть менш тяжкими.

     Тип успадкування: а) зчеплений з Х-хромосомою (70 %); б) аутосомно-рецесивний тип (30 %).

     Клiнiка та дiагностика. Типовими характеристиками даного синдрому є знижений вмiст Ig G та Ig А у поєднаннi iз пiдвищеним рiвнем Ig М (вiд 1,5 до 10 г/л). Клiнiчна симптоматика представлена гнiйно-бактерiальними iнфекцiями iз тяжким перебiгом. Крiм цього виявляють аутоантитiла до тромбоцитiв, гранулоцитiв, а з цим є небезпека аутоiмунних захворювань нирок та кровi (апластичнi, гемолiтичнi анемiї). Гiстологiчне дослiдження лiмфатичних вузлiв доводить наявнi сформованi фолiкули та плазмоцити.

     У випадку аутосомно-рецесивного типу успадкування гiпогаммаглобулiнемiя поєднується iз гранулоцитопенiєю; вмiст лiмфоцитiв, плазмоциniв у кровi пiдвищений, але лiмфатичнi вузли не мають зародкових центрiв. Дослiдження кiсткового мозку встановлює затримку дозрiвання мiєлоїдних елементiв.

     Дiагностичнi критерiї:
     а)клiнiчнi: - рецидивуючi бактерiальнi i опортунiстичнi iнфекцiї з першого року життя;
          -     пневмоцистна пневмонiя;
          -     рецидивуюча або хронiчна дiарея;
          -     апластична анемiя;
          -     нейтропенiя;
          -     лiмфаденопатiя , спленомегалiя;
          -     пiдвищена частота злоякiсних утворень;
     б) лабораторнi: - зниження концентрацiї Ig G < 2г/л;
          -     пiдвищення концентрацiї Ig М;
          -     нормальна або пiдвищена кiлькiсть В-клiтин;
          -     нормальна кiлькiсть Т-клiтин;
          -     нейтропенiя.

     Лiкування. Основний метод - трансплантацiя кiсткового мозку. Додатковi методи: пiдтримуюча антибактерiальна терапiя при наявностi частих рецидивiв хронiчних вогнищ iнфекцiї. Лiкування супутньої патологiї.

      

     Селективний дефiцит Ig А - одна iз найчастiших аномалiй iмунної системи.

     Поширенiсть синдрому складає 1:300-700 людей.    

     Етiологiя. Провiдний дефект, що обумовлює iзольований дефiцит      Ig А полягає в порушеннi термiнальної диференцiацiї В-лiмфоцитiв. Окрiм того, однiєю iз причин може бути порушення регуляторних функцiй Т-лiмфоцитiв. Близько 40 % хворих iз даними IДС виявляють антитiла до Ig А, що належать до класу Ig G. За таких умов iснує ризик анафiлактоїдних реакцiй при переливаннi кровi.  Не iснує єдиного погляду на механiзм успадкування. Оскiльки, у хворих з делецiєю 18 хромосоми виявляють поєднання дефiциту Ig А з пiдвищеним рiвнем плазматичних Ig М та Ig Е i фенотипом НLА-А1B8. Клiнiчнi прояви дефiциту Ig А можуть бути рiзними (iз атаксiєю та телеангiектазiями; в поєднаннi з хромосомними мутацiями, у поєднаннi iз гiпеp-Ig М, малосимптомно), що свiдчить про гетерогенну природу iмунодефiциту. Ймовiрно, що дефiцит Ig А успадковується, як моногенна ознака, а клiнiчнi прояви полiморфнi.

     Клiнiка та дiагностика. Характерними є: низький вмiст Ig А в сироватцi кровi при фiзiологiчному вмiстi iнших iмуноглобулiнiв, природнiй здатностi органiзму до антитiлоутворення, незмiнених показниках клiтинного iмунiтету. У дiтей iз даним типом iмунодефiциту спостерiгаються рецидивуючi та хронiчнi захворювання дихальної системи та ЛОР-органiв, оскiльки при цьому дiагностують дефiцит секреторного, плазматичного iмуноглобулiнiв. За умови iстотного дефiциту Ig А в секретах виникають оптимальнi умови для виникнення алергiчних та аутоiмунних захворювань (вiдкривається шлях для проникнення алергенiв та бактерiальних антигенiв у тканини, безпосереднiй контакт з клiтинами-ефекторами). Дефiцит секреторного Ig А сприяє спочатку виникненню, а далi поглибленню дисбактерiозу кишкiвника та запальних захворювань травного каналу. У хворих iз алергiчними хворобами (бронхiальна астма, атопiчний дерматит, екзема) дефiцит секреторного Ig А поєднується iз пiдвищенням рiвня Ig А у сироватцi. Однак приблизно у 50 % таких хворих спостерiгається зниження концентрацiї Ig А та Ig Е.

     Дiагностичнi критерiї:

     а) клiнiчнi - пiдвищена частота iнфекцiї верхнiх дихальних шляхiв
          -     алергiчнi захворювання;
          -     аутоiмуннi захворювання;
          -     у частини пацiєнтiв безсимптомна.
     б) iмунологiчнi: - зниження рiвня сироваткового IgА (менше 0,05-0,07 г/л);
          -     нормальна кiлькiсть сироваткових Ig G та Ig М.

     Лiкування охоплює: лiкування алергiчних, аутоiмунних захворювань згiдно iснуючих протоколiв; при наявностi пiдвищеної частоти iнфекцiї - розширення показiв до призначення антибiотикiв. Щеплення проводяться за календарем, додаткова вакцинацiя проти грипу щорiчно. Протипоказане введення препаратiв кровi.

      

     Синдром Луї-Бара - (Мозкова атаксiя з порушенням репарацiї ДНК) характеризується поєднанням атаксiї та iнших неврологiчних порушень iз телеангiектатичними змiнами судин склер i обличчя з iмунологiчною недостатнiстю. Захворювання передається аутосомно-рецесивним типом успадкування. Патогенетичне обгрунтування отримала гiпотеза про значення спонтанних хромосомних розривiв, перебудови 7 i 14 хромосоми, транслокацiї 14:14.

     Клiнiка. В клiнiцi видiляють ураження нервової системи: випадiння функцiй мозочка, пiдкоркових ганглiїв, дiенцефальної областi, а також ураження пiрамiдних шляхiв - атаксiя. Характерними є порушення ходи, сповiльнення рухiв, гiперкiнези, симптоми паркiнсонiзму, вегетосудинної дисфункцiї. Телеангiектазiї представленi дисплазiєю судин ектодермального типу. В багатьох хворих спостерiгаються в?ялотекучi пневмонiї, з розвитком ателектазiв, пневмосклерозу, бронхоектазiв. Дiагностують гiпоплазiю тимуса, лiмфатичних вузлiв, лiмфатичного апарату шлунково-кишкового тракту.

     Дiагностичнi критерiї.

     а) клiнiчнi: - прогресуюча мозкова атаксiя;

     -        очнi та лицьовi телеангiектазiї (частiше з 4-8 рокiв);

     -        рецидивуючi респiраторнi iнфекцiї (синусити, отити, пневмонiї, бронхiти дихальних шляхiв);

     -        у частини дiтей може бути дiагностовано у старшому вiцi;

     -        лабораторнi: - зниження рiвня Ig А, Ig Е.

     -        зниження рiвня Ig G;

     -        у часнини пацiєнтiв - лiмфопенiя;

     -        зниження вiдповiдi Т-лiмфоцитiв на мiтогени.

     Лiкування. При наявностi частих тяжких бактерiальних iнфекцiй - антибактерiальна терапiя (згiдно протоколу).

     У випадку зниження Ig G менше 2-3 г/л - замiсна терапiя препаратами iмуноглобулiнiв.

     Щеплення проводяться згiдно вiку, а також додатковi - проти грипу, менiнгококу, пневмококу.

      

     Загальна варiабельна гiпогаммаглобулiнемiя (варiабельний iмунодефiцит) - група гетерогенних IДС, в основi яких порушена здатнiсть В-лiмфоцитiв трансформуватися в плазмоцити. Загальним критерiєм цих недиференцiйованих синдромiв є дефект синтезу антитiл.

     Поширенiсть. Один з найбiльш частих первинних iмунодефiцитiв; зустрiчається iз частотою вiд 1:50 000 до 1:200 000.

     Етiологiя. Iмунологiчний дефект полягає у порушеннi передачi сигналу рецепторами Т-клiтин при iдентифiкацiї антигену. Кiлькiсть В-лiмфоцитiв, що несуть маркер СД-19 здебiльшого зменшена, але однозначних даних на користь внутрiшнього В-клiтинного ушкодження немає. Заслуговує на увагу i зниження продукцiї iнтерлейкiнiв-2.

     Тип успадкування. Вважають, що раннiм формам загальної варiабельної гiпогаммаглобулiнемiї притаманний аутосомно-рецесивний тип.  Однак, встановлено успадкування за аутосомно-домiнантним та Х-зчепленим типом. Бiльшiсть вчених вважають даний iмунодефiцит мультифакторiальним захворюванням, а тому питання спадковостi потребує iндивiдуального вирiшення в конкретнiй ситуацiї.

     Клiнiчнi та дiагностичнi критерiї. Клiнiчнi прояви варiабельної гiпогаммаглобулiнемiї припадають здебiльшого на раннiй дитячий  вiк.   Однак, мiж провiдними вченими не iснує єдиної думки, щодо термiнiв появи клiнiчної симптоматики, окремi з них вказують на друге-третє десятилiття життя людини. Провiдними клiнiчними маркерами є рецидивуючi чи хронiчнi мiкробно-запальнi захворювання легень, ЛОР-органiв, шлунково-кишкового каналу, шкiри. Для хворих характерними є гiперплазiя лiмфатичних вузлiв, лiмфоїдно-глоткового кiльця, спленомегалiя. Висока схильнiсть до захворювання шлунково-кишкового тракту проявляється тривалим, стiйким синдромом мальабсорбцiї, що поєднується iз втратою маси тiла, гiповiтамiнозом, анемiєю. Хворi iз загальною варiабельною гiпогаммаглобулiнемiєю часто хворiють аутоiмунними захворюваннями (ревматоїдним артритом, iдiопатичною тромбоцитопенiєю), у них є схильнiсть до злоякiсних пухлин. Iмунологiчнi характеристики патологiї полягають у незмiненiй кiлькостi В-лiмфоцитiв у периферичнiй кровi.  Лiмфоцити деяких хворих здатнi синтезувати iмуноглобулiни, що не реагують на антигенну стимуляцiю або не секретують iмуноглобулiнiв, здебiльшого класу Ig G. Проте, рiвень iнших iмуноглобулiнiв теж знижується (Ig А, Ig М). У деяких хворих механiзм секрецiї iмуноглобулiнiв блокований невiдомим фактором, у частини зменшується i загальна кiлькiсть  В-лiмфоцитiв.

     Видiляють три типи клiнiко-iмунологiчних змiн при варiабельнiй гiпогаммаглобулiнемiї: 1) нормальний рiвень В-лiмфоцитiв, але iз виключно мембранними Ig М та Ig G; 2) несекретуючi В-лiмфоцити; 3) нормальна кiлькiсть або збiльшення В-лiмфоцитiв з одним, двома або трьома iзотипами Ig.

     Недостатнiсть мiсцевого iмунiтету у хворих не залежить вiд концентрацiї плазматичного рiвня Ig А, i ймовiрно пов'язана iз порушенням синтезу секреторних iмуноглобулiнiв.

     Некомпетентнiсть В-лiмфоцитiв у хворих iз загальною варiабельною гiпогаммаглобулiнемiєю полягає i у тому, що не формується специфiчний iмунiтет пiсля вакцинацiї.

     Дiагностичнi критерiї:

     а) клiнiчнi: - початок рецедивуючих iнфекцiй у дорослому вiцi або у дiтей перших 2 рокiв життя;

     -        рецидивуючi бактерiальнi iнфекцiї дихальної системи;

     -        iнвазивнi iнфекцiї (сепсис, остеомiєлiт) та паразитарнi;

     -        рецидивуючi i персистуючi вiруснi, грибковi iнфекцiї;

     -        аутоiмуннi захворювання у 50% хворих,

     -        ураження шлунково-кишкового тракту (неспецифiчнi загальнi захворювання кишечника, синдром мальабсорбцiї;)

     -        пiдвищений ризик злоякiсних новоутворень.

     б) iмунологiчнi: - виражене зниження двох iз трьох основних iзотопiв сироваткових iмуноглобулiнiв (А, М, G);

     -        нормальна сироваткова концентрацiя IgМ у 50% хворих;

     -        нормальна або знижена кiлькiсть В-клiтин;

     -        аномалiї кiлькостi Т-лiмфоцитiв та їх функцiй у частини пацiєнтiв.

     Лiкування. Основний метод: постiйна замiсна терапiя препаратами внутрiшньовенного iмуноглобулiну пожиттєво. Додатковий метод: пiдтримуюча антибактерiальна терапiя при наявностi частих рецидивiв хронiчних вогнищ iнфекцiї. Лiкування iнфекцiйних ускладнень (згiдно протоколiв) та супутньої патологiї.

     Щеплення згiдно календаря, за винятком живих вакцин.

      

     Транзиторна гiпогаммаглобулiнемiя немовлят - є однiєю iз форм первинних IДС. У новонароджених Ig G материнського походження, а час синтезу власних iмуноглобулiнiв обумовлений рядом факторiв. Затримка активного синтезу iмуноглобулiнiв у деяких доношених дiтей сягає 12-36 мiсяцiв життя. Ймовiрна причина у затримцi дозрiвання хелперної функцiї. Тип успадкування не встановлений, але даний IДС частiше зустрiчається у сiм'ях, де вже були випадки iмунодефiцитiв. Дiагноз стає правомiрним пiсля серiї визначень сироваткових   Ig G та вiдповiдi на вакцинальнi антигени.

     Дiагностичнi критерiї:

     а) клiнiчнi: - рецидивуючi iнфекцiї дихальних шляхiв з 6-12 мiсяцiв до 3-5 рокiв - рецедивуюча дiарея.

     б) iмунологiчнi: - зниження рiвня IgG, нормальний або знижений рiвень IgА та                   

     нормальний IgМ.;

     -        нормалiзацiя рiвня iмуноглобулiнiв у вiцi 3-5 рокiв;

     -        нормальна кiлькiсть В-клiтин;

     Лiкування. Розширення показiв до антибактерiальної терапiї. Замiсна терапiя препаратами iмуноглобулiнiв при частих рецидивуючих бактерiальних iнфекцiях та при рiвнi IgG менше 2 г/л.

     Щеплення згiдно календаря, окрiм живих вакцин; додаткова щорiчна вакцинацiя проти грипу.

      

НЕДОСТАТНIСТЬ Т-СИСТЕМИ

     Лiмфоцитарна дисгенезiя ( французький тип iмунодефiциту, синдрому Незелофа) - первинний iмунодефiцит, при якому спостерiгається вiдсутнiсть клiтинної ланки захисту. При цьому дiагностують зменшення загальної кiлькостi та якiсного спiввiдношення Т-лiмфоцитiв, а рiвень iмуноглобулiнiв основних класiв фiзiологiчний. Захворювання успадковується аутосомно-рецесивним шляхом.

     Клiнiчнi прояви лiмфоцитарної дисгенезiї з?являються  в першi мiсяцi життя. При цьому дитина помiтно вiдстає у розвитку, характернi септичнi стани iз затяжним перебiгом, часто грибкової етiологiї. Дослiдження кровi встановлює низький вмiст Т-лiмфоцитiв i нормальний рiвень сироваткових iмуноглобулiнiв.

     Однак, недостатнiсть Т-ланки iмунiтету визначає специфiку ймовiрних iнфекцiйних збудникiв: а) вiруси: герпесу, аденовiруси, ентеровiруси, респiраторно-синцитiальний, парагрипу, ротавiруси; б) гриби: кандiда; в) простiшi: пневмоцисти, токсоплазми; г) мiкобактерiя туберкульозу, сальмонели, ешерiхiї колi. Такий спектр iнфекцiйних агентiв сприяє затяжному,  резистентному до терапiї септичному процесу, що здебiльшого завершується летально.

      

     Синдром Дi-Джорджi - характеризується вродженою вiдсутнiстю вилочкової та паращитовидних залоз. Iмунологiчна характеристика синдрому полягає у зниженiй кiлькостi лiмфоцитiв у периферичнiй кровi (до 1,5 * 10 9/ л), нормальному рiвнi сироваткових iмуноглобулiнiв, порушенiй диференцiацiї стовбурових клiтин у Т-лiмфоцити.

     Причина виникнення синдрому у внутрiшньоутробному порушеннi диференцiацiї епiтелiю iз порушенням розвитку вилочкової залози. Тип успадкування не встановлений, спостерiгається переважання серед хворих дiвчаток. Першi ознаки можуть з?являтися вже у перiодi новонародженостi: гiпокальцiемiя, судоми, кандидоз, iнфекцiї дихальних та сечових шляхiв. Часто супутнiми симптомами є вродженi вади серця i судин, патологiя лицевого вiддiлу черепа, гiпоплазiя тимусу. У бiльшостi пацiєнтiв (? 90 %) спостерiгається делецiя 22 хромосоми.

     Впродовж життя у незначнiй кiлькостi виживших дiтей можлива поява фiзiологiчним шляхом функцiональних Т-лiмфоцитiв. Прогноз за таких умов визначається можливiстю корекцiї вад серця i гiпокальцiемiї.

     Дiагностичнi критерiї:

а) клiнiчнi:

     -        вроджена вада серця - судоми у пацiєнтiв iз гiпокальцiємiєю;

     -        дизморфiчнi аномалiї обличчя, пiднебiння;

     -        затримка психо-моторного розвитку;

     -        персистуючi вiруснi, кандидознi iнфекцiї в першi роки життя;

     -        аутоiмунна патологiя у старшому вiцi.

б) лабораторнi:

     -        лiмфопенiя в загальному аналiзi кровi;

     -        зниження кiлькостi Т-лiмфоцитiв (СД3);

     -        гiпокальцiємiя протягом 3 тижнiв i бiльше.

     Лiкування. Корекцiя гiпокальцiємiї препаратами кальцiю та вiтамiну Д. Вторинна профiлактика вiрусних та грибкових iнфекцiї (згiдно протоколу). Щеплення за календарем, окрiм живих вакцин.

      

КОМБIНОВАНI IМУНОДЕФIЦИТНI СТАНИ

      

     Спадковий алiмфоцитоз (синдром Гуда) - характеризується гiперплазiєю вилочкової залози внаслiдок розростання клiтин строми, лiмфопенiєю, низьким вмiстом iмуноглобулiнiв в кровi. Затримка розвитку тимуса веде до виникнення iмунодефiциту iз тимомою, для якого характерна недостатнiсть Т- i В-систем лiмфоцитiв. Гiстологiчна структура вилочкової залози вiдповiдає фетальному типу, що доводить зупинку її розвитку.

     Вiдрiзняють також синдром Гiтлiнга - поєднання тяжкого комбiнованого iмунодефiциту iз порушенням синтезу соматотропного гормону, в поєднаннi iз карликовiстю, короткими кiнцiвками. Водночас, порушення синтезу соматотропного гормону сприяє гiпоплазiї вилочкової залози.

      

     Синдром "голих" лiмфоцитiв - гетерогенна група захворювань, обумовлених дефектом бiлкiв, що вiдповiдають за транскрипцiю молекул II класу. При цьому кiлькiсть Т- i В-лiмфоцитiв суттєво не змiнена, але зменшується популяцiя Т-хелперiв, виникає порушення клiтинного iмунiтету та синтез антитiл. Першi клiнiчнi прояви припадають на вiк 3-6 мiсяцiв. Привертають увагу вiдставання в ростi та розвитку, тривалий синдром мальабсорбцiї. Серед частих причин респiраторних захворювань домiнують респiраторнi, а також торпiднi вiруснi (адено-, герпес, цитомегаловiруснi) iнфекцiї, а також грибковi.

     При синдромi "голих" лiмфоцитiв описано 5 типiв морфологiчних змiн вилочкової залози: тотальна гiподисплазiя, часткова дисплазiя, дисплазiя iз нейтрофiльною iнфiльтрацiєю, гетерогеннiсть клiтинних популяцiй, пiзня фетальна структура тимуса. Гетерогеннiсть комбiнованого IДС проявляється i на рiвнi В-лiмфоцитiв: клiтини з мембранними iмуноглобулiнами не виявляються або вони є у надлишку. Крiм того, у окремих хворих виявлена вiдсутнiсть гормону тимопоетину.

      

     Ретикулярна дисгенезiя - захворювання, яке виникає внаслiдок порушення дозрiвання лiмфоїдних та мiєлоїдних посередникiв. Воно характеризується вираженою лiмфопенiєю, гранулоцитопенiєю, тромбоцитопенiєю, септичним перебiгом iнфекцiйних захворювань. IДС надзвичайно тяжкий, бiльшiсть дiтей гине у першi тижнi життя.

      

     Синдром Вiскотта-Олдрiча - характеризується схильнiстю до рецидивуючих i хронiчних мiкробно-запальних захворювань, екземою i геморагiчним синдромом. У таких хворих спостерiгаються частi атопiчнi захворювання, геморагiчний дiатез, хвороби кровi. Патологiя проявляється лише у хлопчикiв, починаючи з раннього вiку. Першi симптоми нагадують симптоматику тромбоцитопенiчної пурпури. Iмунологiчна недостатнiсть обумовлена гiпофункцiєю вилочкової залози, а також виявляють дефiцит Ig М при нормальному чи пiдвищеному Ig А, Е класiв. Дiагностують вродженi дефекти тромбоцитiв (порушення адгезiї, агрегацiї, зменшення вмiсту АТФ у тромбоцитах), тромбоцитопенiю. Клiнiчно ведучим є геморагiчний синдром. Екзема має рецидивуючий, резистентний до терапiї перебiг. У хворих часто зустрiчаються пневмонiї, отити, пiодермiя, колiти. Здебiльшого дiти вiдстають у фiзичному розвитку. Доповнюють клiнiчний дiагноз лабораторнi критерiї: подовження часу кровотечi, порушення ретракцiї кров?яного згустка; в мiєлограмi - вiдсутнiсть мегакарiоцитiв або наявнi дегенеративнi форми мегакарiоцитiв. Прогноз несприятливий, дiти помирають у вiцi до 10 рокiв вiд iнфекцiї та гiпотрофiї.

     Дiагностичнi критерiї.

Клiнiчнi:
     -        рецидивуючi бактерiальнi та вiруснi iнфекцiї у дiтей чоловiчої статi;
     -        екзема;
     -        аутоiмуннi захворювання (васкулiти, гемолiтична анемiя, гломерулонефрит);
     -        пiдвищена частота лейкозiв, пухлин мозку;
     -        пiдвищена кровоточивiсть.

Лабораторнi:
     -        вроджена тромбоцитомiя;
     -        пiдвищення рiвня IgА та Е, зниження IМ та/або IgG;
     -        зниження кiлькостi i функцiї Т-клiтин з вiком.

     Лiкування. Основний метод - пересадка стовбурових клiтин. Замiсна терапiя препаратами iмуноглобулiнiв та пiдтримуюча антибактерiальна при рецидивуючих iнфекцiях (згiдно протоколу).

     Щеплення згiдно календаря, окрiм живих вакцин; додаткова вакцинацiя проти грипу. Обмеження внутрiшньом'язевих iн'єкцiй.

      

      

ВТОРИННI IМУНОДЕФIЦИТИ

     Вторинна iмунологiчна недостатнiсть виникає у контингенту хворих iз вихiдною здоровою iмунною системою. В них можуть вражатися Т-, В- i фагоцитарна ланки iмунiтету, можливе їх поєднання, що призводить до зменшення кiлькостi, функцiї та кооперацiї лiмфоцитiв та фагоцитiв.

     -             Класифiкацiя вторинних iмунодефiцитних станiв (Е.С. Бєлозёров и др., 1992):

     I. За часом виникнення:
             а) антенатальнi вториннi IДС;
             б) перинатальнi вториннi IДС;
             в) постнатальнi вториннi IДС.

     II. За етiологiчним фактором:

     -        протозойнi та глистнi iнвазiї;
     -        бактерiальнi iнфекцiї (туберкульоз, сифiлiс, пневмококовi, менiнгококовi, стафiлококовi);
     -        вiруснi iнфекцiї (кiр, краснуха, грип, епiдпаротит, вiтряна вiспа, вiруси гепатиту, цитомегаловiрус);
     -        розлади харчування (виснаження, порушення кишкового всмоктування, переїдання, ожирiння, авiтамiнози та iншi);
     -        втрата бiлка нирками, шлунково-кишковим трактом;
     -        хвороби обмiну речовин (цукровий дiабет);
     -        злоякiснi пухлини;
     -        опiки;
     -        хронiчнi хвороби легень, серцево-судинної, сечовидiльної систем;
     -        стреси, перевтома;
     -        вiк (дiти раннього вiку; аномалiї конституцiї);
     -        iонiзуюча радiацiя;
     -        медикаменти (неомiцин, тетрациклiн, стрептомiцин, пенiцилiн, левомiцетин, нiтрофурани, кортикостероїди, 6-меркаптопурин).

     III. Форми вторинних IДС:
     а) компенсована проявляється пiдвищеною чутливiстю до збудникiв ГРВI, пневмонiй, пiодермiй, дитячих iнфекцiй;
     б) субкомпенсована форма вторинного IДС характеризується схильнiстю до хронiзацiї iнфекцiйних процесiв;
     в) декомпенсована форма доводиться розвитком генералiзованого iнфекцiйного процесу, викликаного умовно-петогенною флорою, злоякiсними новоутвореннями.

     Клiнiка вторинних IДС представлена 4 основними синдромами: iнфекцiйним, алергiчним, аутоiмунним та iмунопролiферативним. З позицiй патогенетичних механiзмiв виникнення вторинних IДС, видiляють комбiнованi Т-клiтиннi дефекти, В-клiтиннi дефекти, дефекти природнiх кiллерiв, макрофагiв та гранулоцитiв, системи комплемента, системи тромбоцитiв.

     Дiагностика вторинного IДС потребує комплексного лабораторно-iнструментального дослiдження системи, що призвела до IДС, а також розширене iмунологiчне дослiдження. Слiд зауважити, що iмунологiчнi характеристики пiд час загострення хронiчного iнфекцiйно-запального процесу не можуть бути вирiшальними у пiдборi лiкувальної тактики. Кожний пацiєнт потребує iмунологiчного обстеження у перiод ремiсiї, порiвняння iндивiдуальних показникiв iз регiональними. За глибиною зниження показникiв iмунiтету видiляють 3 ступенi вторинного IДС:

     I ступiнь - зниження показникiв на 15-30% вiд норми;

     II ступiнь - на 31-55%;

     III ступiнь - на 56% i бiльше.

     Лiкування вторинного IДС передбачає в першу чергу терапiю основного захворювання. Специфiчна iмуностимулююча терапiя проводиться за узгодженням з лiкарем-iмунологом, при II-III ступенi недостатностi. Натомiсть широко застосовуються препарати iмуномоделюючої дiї (пентоксил, дiбазол, метилурацил, ехiнацея, iмунал, рибомунiл, IRS-19, iмудон i т.д.). Проте, особливу увагу звертаємо на те, що сiмейний лiкар повинен узгоджувати власнi дiї iз лiкарем-iмунологом при вторинних IДС, оскiльки медикаментозна корекцiя порушень iмуногенезу надзвичайно вiдповiдальна.

     Диспансеризацiя, реабiлiтацiя.

Нозологiчна форма за МКХ-10

Перебiг або активнiсть патологiчного процесу

Обсяг заходiв

клiнiко-дiагностичних

лiкувально-профiлактичних

Iмунодефiцити з переважною недостатнiстю антитiл

Неактивна фаза

1.Клiнiчнi:

- збiр анамнезу хвороби (кiлькiсть епiзодiв бактерiальних iнфекцiй, їх перебiг); вакцинального анамнезу, сiмейного анамнезу (генеалогiчне дерево);

- загальний огляд, оцiнка фiзичного розвитку за центiльною шкалою, фiзикальне обстеження - 1р/3мiс.

2.Лабораторнi:- загальний аналiз кровi з пiдрахунком абсолютної кiлькостi лiмфоцитiв та нейтрофiлiв - 1р/6мiс.;

  - IgA,М,G сироватки кровi дворазово з iнтервалом не менше 2 тижнiв (при встановленнi дiагнозу);

- IgA, IgМ, IgG сироватки кровi 1р/тиждень першi 3 мiс. вiд початку замiсної iмунотерапiї та при змiнi дози1р/мiс;

- у подальшому

кiлькiсть В-лiмфоцитiв-1р/рiк;

- АЛТ, АСТ-1р/6мiс. при проведеннi замiсної iмунотерапiї, бiлковi фракцiї сироватки кровi-1р/рiк (при неможливостi визначення рiвнiв iмуноглобулiнiв);

- обстеження на лямблiї 1р/рiк;

- баквисiв  фекалiй при проявах дiарейного синдрому;

- аналiз калу на дисбактерiоз;

- баквисiв мокроти з визначенням чутливостi до антибiотику.

3. Iнструментальнi:

- Rh-графiя, томографiя органiв грудної клiтки - 1р\рiк;

- ЕФГДС - 1р/рiк;

- функцiя зовнiшнього дихання 1р/6мiс.;

- аудiометрiя 1р/6мiс.

4. Огляди фахiвцiв (при необхiдностi) не менше 1р/рiк:

-        пульмонолог;

-        гастроентеролог;

-        ЛОР;

-        iнфекцiонiст;

-        фтизiатр.

1.Режим - спецгрупа з фiзкультури, скорочення навчального дня навчання на дому, додатковi вихiднi днi (при необхiдностi).

2.Збалансоване харчування.

3.Проведення замiсної терапiї препаратами iмуноглобулiнiв (в/м IГ, в/в IГ щомiсячно) -  антибактерiальна терапiя: при вiдсутностi замiсної терапiї (постiйно) при її недостатнiй ефективностi (1-2 тижнi до наступного введення iмуноглобулiну);

- при пiдвищеному ризику розвитку iнфекцiйних захворювань (курсами по 1-2 тижнi);

- антилямблiозна терапiя - при наявностi лямблiй;

- мультипробiотик симбiтер (за показами).

4. Фiзiотерапiя:

- вiбрацiйний масаж,

- ЛФК (при рецидивуючiй пневмонiї, бронхоектатичнiй хворобi).

5. Щорiчне оздоровлення в санаторiях, в тому числi спецiалiзованих - за показаннями.

6.Медико-соцiальна реабiлiтацiя.

Комбiнованi iмунодефiцити

Неактивна фаза

1.     Клiнiчнi:

- збiр анамнезу хвороби (к-ть бактерiальних та вiрусних iнфекцiй, їх перебiг);

- вакцинального анамнезу, реакцiй на щеплення, сiмейного анамнезу (генеалогiчне дерево);

- загальний огляд, оцiнка фiзичного розвитку за центiльною шкалою, фiзикальне обстеження 1р/3мiс.

2.      Лабораторнi:

- заг. ан. кровi з пiдрахунком абсолютної к-тi нейтрофiлiв та лiмфоцитiв - 1р/3мiс.;

- IgA, IgМ, IgG сироватки кровi дворазово з iнтервалом не менше 2 тижнiв (при встановленнi дiагнозу), у подальшому - 1р/6мiс. при проведеннi замiсної терапiї;

 - IgA, IgМ, IgG сироватки кровi 1р/тиждень першi 3мiс. вiд початку замiсної терапiї та при змiнi дози;

- АЛТ, АСТ- 1р/6мiс. при проведеннi замiсної терапiї;

- пiдрахунок абсолютної та вiдносної к-тi Т- та В- лiмфо-цитiв та їх субпопуляцiй- 1р/6мiс.;

3. Огляди фахiвцiв (при необхiдностi - не менше 1р/6мiс.:

-        пульмонолог;

-        гастроентеролог;

-        ЛОР;

-        iнфекцiонiст;

-        фтизiатр;

-        консультацiя в центрi пересадки кiсткового мозку.

1.Режим - протипоказано перебування у дитячих органiзованих колективах, скорочення навчального дня, додатковi вихiднi днi (при необхiдностi), навчання на дому.

2.Збалансоване харчування.

3.Постiйна профiлактика пневмоцистної пневмонiї : триметопримом, сульфаметаксозолом - антибiотики, протигрибковi, противiруснi препарати (при необхiдностi).

- проведення щомiсячної замiсної терапiї iмуноглобу-лiнами.

4. Фiзiотерапiя: масаж, ЛФК (при необхiдностi).

5.Оздоровлення в санаторiях в т.ч. спецiалiзованих - за показаннями.

6.Медико-соцiальна реабiлiтацiя.

Синдром

Дi-Джорджi

Неактивна фаза

1.Клiнiчнi:

- збiр анамнезу хвороби (к-ть бактерiальних та вiрусних iнфекцiй, їх перебiг);

- вакцинального анамнезу, реакцiй на щеплення, сiмейного анамнезу (генеалогiчне дерево);

- загальний огляд, оцiнка фiзичного розвитку за центiльною шкалою, фiзикальне обстеження - 1р/3мiс.

2. Лабораторнi:

- заг. ан. кровi з пiдрахунком абсолютної к-тi нейтрофiлiв та лiмфоцитiв 1р/6мiс.;

- при загостреннi iнфекцiйного синдрому кальцiй та фосфор сироватки кровi - 1р/6мiс., рiвень паратгормону (при встановленнi аналiзу);

- IgA, IgМ, IgG сироватки кровi дворазово з iнтервалом не менше 2 тижнiв ( при встановленнi дiагнозу);

- у подальшому 1р/рiк пiдрахунок абсолютної та вiдносної к-тi Т- та В- лiмфо-цитiв та їх субпопуляцiй 1р/рiк.

3.Iнструментальнi:

- Rh-графiя, томографiя органiв грудної клiтки-1р/рiк;

-УЗД тимусу (при встановленнi дiагнозу).

4.Огляди фахiвцiв (при необхiдностi)- не рiдше 1р/6мiс.:

-        кардiолог;

-        кардiохiрург;

-        генетик (при встановленнi дiагнозу)

-        пульмонолог;

-        гастроентеролог;

-        ЛОР;

-        iнфекцiонiст;

-        фтизiатр.

1.Режим диференцiйований: не рекомендується перебування у дитячих органiзованих колективах, скорочення навчального дня, додатковi вихiднi днi (при необхiдностi), навчання на дому.

2.Збалансоване харчування.

3.Постiйна профiлактика пневмоцистної пневмонiї триметопримом, сульфаметаксозолом - антибiотики, протигрибковi, протигерпетичнi препарати- за показаннями;

4.Постiйна замiсна терапiя препаратами кальцiю та вiтамiну Д3, щомiсячна замiсна терапiя iмуноглобулiнами.

5.Оздоровлення в санаторiях в т.ч. спецiалiзованих - за показаннями.

6.Медико-соцiальна реабiлiтацiя.

      

Лiтература

     1.      Аллергические болезни у детей / Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. - М.: Медицина, 1998.- С. 139-152.

     2.      Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / Под ред. А.В. Караулова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2002.- 651с.

     3.      Педиатрия: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Н.П. Шабалова.- СПб.: СпецЛит, 2002.- С. 233-239.

     4.      Наказ МОЗ України №355 "Про затвердження Протоколiв лiкування у дiтей за спецiальнiстю "Дитяча iмунологiя". - Київ, 09.07.2004.

     5.      Тимчасовi нормативи надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-полiклiнiчних закладiв. - Київ, 2003. - Наказ МОЗ України №502 (вiд 28.12.2002).

      

      

Контрольнi запитання

     1. З первинним дефектом яких пар хромосом пов'язують IДС?

     2. Якi ви знаєте спадковi первиннi форми IДС?

     3. Якi клiнiчнi критерiї IДС?

     4. Який дiагностичний алгоритм необхiдний для постановки дiагнозу IДС?

     5. Дiагностичнi критерiї спадкової гiпогаммаглобулiнемiї.

     6. Основний метод лiкування спадкової гiпогаммаглобулiнемiї.

     7. Альтернативний метод лiкування спадкової гiпогаммаглобулiнемiї.

     8. Дiагностичнi клiнiчнi критерiї гiпер - Ig М - синдрому.

     9. Дiагностичнi лабораторнi критерiї гiпер - Ig М - синдрому.

     10. Основний метод лiкування гiпер - Ig М - синдрому.

     11. Дiагностичнi клiнiчнi i лабораторнi критерiї синдрому селективного дефiциту Ig А.

     12. Дiагностичнi клiнiчнi i лабораторнi критерiї синдрому Луї-Бара.

     13. Якi типи клiнiко-iмунологiчних змiн видiляють при варiабельнiй гiпогаммоглобулiнемiї?

     14. Дiагностичнi клiнiчнi критерiї варiабельної гiпогаммоглобулiнемiї.

     15. Дiагностичнi лабораторнi критерiї варiабельної гiпогаммоглобулiнемiї.

     16. Дiагностичнi клiнiчнi критерiї синдрому Дi-Джоржi.

     17. Дiагностичнi лабораторнi критерiї синдрому Дi-Джоржi.

     18. Дiагностичнi клiнiчнi критерiї синдрому Вiскотта-Олдрiча.

     19. Дiагностичнi лабораторнi критерiї синдрому Вiскотта-Олдрiча.

     20. Класифiкацiя вторинних IДС.

     21. Коли проводиться специфiчна iмуностимулююча терапiя при вторинному IДС.