3.5. Гiпотрофiя
     3.5. Гiпотрофiя

ГIПОТРОФIЯ

     Гiпотрофiя (бiлково-енергетична недостатнiсть) - недостатнє живлення дитини, яке характеризується зупинкою або сповiльненням прибавки маси тiла, прогресуючим зниженням пiдшкiрно-жирового  прошарку, порушенням пропорцiї тiла, функцiї травлення, обмiну речовин, послабленням специфiчних, неспецифiчних захисних сил i астенiзацiї органiзму, схильностi до розвитку  iнших захворювань, затримкою фiзичного i нервово-психiчного розвитку.

     Актуальнiсть  проблеми гiпотрофiї чи бiлково-енергетичної недостатностi визначається як раннiми, так i вiддаленими наслiдками. Сповiльнення темпiв фiзичному розвитку та його дисгармонiйнiсть iз психiчним у ранньому вiцi, призводить до диспропорцiйного розвитку надалi, а також видозмiнює iмунологiчну реактивнiсть органiзму, функцiональний статус внутрiшнiх органiв. На фонi гiпотрофiї складаються сприятливi умови для нашарування бактерiальної вiрусної iнфекцiї, з розвитком тяжкого генералiзованого процесу, що може стати причиною летальностi.

     Поширенiсть: гiпотрофiї сягає 20-30 % серед дiтей раннього вiку     (Н.П. Шабалов, 2000), якi мають бiлково-калорiйну чи iншi види недостатностi харчування.

     Етiологiя гiпотрофiї полягає у дефiцитi здебiльшого декiлькох важливих нутрiєнтiв, якi є необхiдними для функцiонування та гармонiйного розвитку органiзму дитини. Дана патологiя перед усiм притаманна дiтям раннього вiку серед яких переважають малюки першого пiврiччя життя. Останнє обумовлено групою факторiв: iнтенсивний обмiн речовин, що забезпечує пiдвищенi потреби дитини в можливих речовинах - з одного боку та низька функцiональна активнiсть органiв травної системи (перед усiм низька активнiсть ферментiв) - з iншого.

     Видiляють двi групи причин гiпотрофiї:

     I. ЕКЗОГЕННI : - алiментарнi - кiлькiсне та якiсне недогодовування дiтей;
     -             iнфекцiйнi фактори: внутрiшньоутробнi, iнтранатальнi та постнатальнi iнфекцiї в т.ч. кишковi iнфекцiї, сепсис, iнфекцiї сечових шляхiв, дисбiоз кишечника; синдром мальабсорбцiї. Загалом, за умови перенесеного iнфекцiйного захворювання у дитини зростають харчовi потреби  на 10 % при легкому перебiгу, а в разi середньотяжкого - на 30 % вiд вiкових потреб;
     -             токсичнi фактори мають мiсце при штучному нерацiональному харчуваннi, коли використовуються простi незбалансованi сумiшi або неякiснi, що втратили гарантiйну придатнiсть; отруєння рiзного генезу; гiпервiтамiнози А i Д;
     -             анорексiя, що є наслiдком недбалого догляду за дитиною (вiдсутнiсть регуляних прогулянок на свiжому повiтрi, проведення масажу, щоденної уваги батькiв i т. i.) або проявом  неврозоподiбних станiв чи розладiв психiки.

     II. ЕНДОГЕННI ПРИЧИНИ:
     -             вродженi вади розвитку травного каналу (пiлоростеноз, кiльцевидна пiдшлункова залоза, долiхосигма, хвороба Гiршпрунга); серця i судин;
     -             перинатальнi ураження ц.н.с. рiзного генезу;
     -             первинний синдром мальабсорбцiї (алактазiя, гiполактазiя, целiакiя, галактоземiя, муковiсцидоз), а також набутий синдром мальабсорбцiї;
     -             первиннi iмунодефiцитнi стани;
     -             ендокриннi захворювання (адреногенiтальний синдром, гiпофiзарний нанiзм);
     -             аномалiї конституцiї (ексудатино-катаральна, нервово-артритична).

     Аналiзуючи роль екзо- та ендогенних етiологiчних факторiв гiпотрофiї, слiд вiдмiтити, що ефективною може бути робота по усуненню саме екзогенних. Адже, забезпечити дитинi адекватне її потребам харчування, режим дня, догляд є цiлком можливе, за умови достатнього його забезпечення  i високих професiйних характеристик медпрацiвникiв. По вiдношенню до дiї ендогенних факторiв, то лише вiдповiдне лiкування основного захворювання та ефективна реабiлiтацiя забезпечують зменшення тяжкостi та поширеностi вторинної гiпотрофiї.

     Патогенез. В основi захворювання лежить порушення засвоєння харчових речовин в органiзмi i тканинах дитини. Перед усiм, має значення iстотне зниження секреторної (в т.ч. ферментної) активностi усiх вiддiлiв травного каналу, що призводить до зменшення утилiзацiї нутрiєнтiв. В силу чого виникають порушення обмiну речовин, який в дитячому вiцi надто напружений. Доказом яких є виникнення гiпопротеїнемiї, гiпоглiкемiї, гiпокалiємiї, ацидозу. В умовах тривалого дефiциту нутрiєнтiв порушуються функцiї групи органiв: печiнки ( бiлок- синтезуючої,  антитоксичної, вуглеводного i жирового обмiну), серця, нирок, легень, кровотворних органiв. При цьому порушується ультраструктура клiтин внутрiшнiх органiв, оскiльки виникнення гiпотрофiї у дiтей раннього вiку спiвпадає iз фазою iнтенсивного росту та диференцiювання тканин i органiв у постнатальному перiодi, що вирiзняє особливу їх вразливiсть. Суттєвi порушення усiх видiв обмiну (вуглеводного, жирового, бiлкового, вiтамiнiв, мiнерального) речовин супроводжується пригнiченням iмунологiчної резистентностi (здебiльшого Т-ланки), свiдченням чого є часте нашарування iнфекцiй у хворих дiтей. Окрiм того, є передумови до порушення процесiв терморегуляцiї (схильнiсть до охолодження), функцiї окремих залоз внутрiшньої секрецiї, якi загалом вирiзняють тяжкiсть гiпотрофiї в залежностi вiд дефiциту основних нутрiєнтiв.

     Класифiкацiя  гiпотрофiї передбачає  видiлення:

     1)      за часом виникнення: пренатальна, постнатальна;

     2)      за походженням: алiментарного, iнфекцiйного генезу, порушення режиму i догляду, спадкова патологiя, вади розвитку;

     3)      за тяжкiстю:

          I ступеня (дефiцит маси тiла  11- 20 %);
          II ступеня (дефiцит маси тiла 21-30 %);
          III ступеня (дефiцит маси тiла 31 % i бiльше);

     4)      перiод хвороби: початковий, прогресування, стабiлiзацiї, рековалесценцiї.

     Принагiдно зауважити, що за основу тяжкостi гiпотрофiї (I-III ступiнь) беруть не лише дефiцит маси тiла, але й гармонiйнiсть фiзичного i психiчного розвитку, рiвень iмунологiчної резистентностi, стан внутрiшнiх органiв та iнше.

     Клiнiка  гiпотрофiї визначається глибиною дефiциту маси тiла та дестабiлiзацiєю роботи внутрiшнiх органiв, обмiну речовин.

     Гiпотрофiя I ступеня характеризується вiдносно задовiльним самопочуттям дитини, але з'являються неспокiй мiж годуваннями, неспокiйний сон, зменшується частота сечопуску та дефекацiї, блiдiсть шкiри, що свiдчить про голодування. Пiд час огляду лiкар виявляє блiдiсть шкiри, стоншення пiдшкiрно-жирового прошарку на животi (складка на рiвнi пупка 0,8 - 1,0 см) та тулубi, можуть бути зниженими еластичнiсть шкiри i тургор тканин. Психомоторний розвиток дитини адекватний вiку; iмунологiчна реактивнiсть органiзму не порушена. Маса тiла зменшується на 11 - 20% вiд норми, прибавка в ростi задовiльна, а тому порушуються масо-зростовий коефiцiєнт : 56-60 (норма >60), iндекс пропорцiйностi i вгодованостi до 10-15 (норма - 20-25). Практично у половини хворих дiагностуються змiни, що вiдповiдають рахiту I чи II ступеня.   За даними додаткових методiв дiагностики виявляють диспротеiнемiю, гiпоальбумiнемiю, анемiю легкого ступеня.

     Гiпотрофiя II ступеня супроводжується порушенням загального самопочуття дитини: в'ялiсть чи неспокiй, знижений апетит, поява блювання при насильному  годуваннi, порушується сон, призупиняється психомоторний розвиток або дитина втрачає ранiше набутi навики. При оглядi виявляють байдужiсть маляти до оточуючого, вiдставання в психомоторному i фiзичному розвитку. Свiдченням порушеного фiзичного розвитку є: стоншення i вiдсутнiсть пiдшкiрно-жирового прошарку на тулубi, кiнцiвках (шкiрна складка на рiвнi пупка 0,4 - 0,5 см); шкiра блiдого або блiдо-сiрого кольору, пiдвищеної сухостi, знижується її еластичнiсть; тургор тканин в'ялий; м'язова гiпотонiя; волосся рiдке, тьм'яне. Порушуються масо-зростовий коефiцiєнт (<56), iндекс пропорцiйностi, дефiцит росту складає 2-4 см, знижується iндекс вгодованостi (10- 0), дефiцит маси становить вiд 21 до 30 %, у порiвняннi iз належною (рис.1). Суттєве зниження активностi травних ферментiв обумовлює зниження толерантностi до їжi, доказом чого, окрiм дефiциту маси тiла, є рiдкий сечопуск, схильнiсть до закрепiв, змiна характеру калових мас та появою в них патологiчних домiшок (нестравленi рештки i т.i.).

                          



     Рис.1. Дитина iз гiпотрофiєю II ступеня.

     В ходi ретельного огляду виявляють клiнiчнi ознаки рахiту, анемiї. Деталiзацiя анамнезу життя дитини вiднаходить данi про часту захворюванiсть, обумовлену зниженням iмунологiчної реактивностi. За даними лабораторних даних виявляють: у бiохiмiчному аналiзi кровi - зниження загального рiвня протеїну, Са, диспротеiнемiю, гiпоглiкемiю; в периферичнiй кровi - анемiю рiзного ступеня тяжкостi; iмунограмi - зниження показникiв Т-системи, дисiмуноглобулiнемiю. Порушення з боку усiх видiв обмiну речовин на тлi гiпотрофiї II ступеня призводять до вiдхилень у роботi бiльшостi внутрiшнiх органiв.

     Гiпотрофiя III ступеня клiнiчно перебiгає вкрай тяжко, окрiм суттєвого виснаження трофiки, спостерiгаються i iншi дефiцитнi стани (рахiт, анемiя), висока частота iнфекцiйних захворювань (внаслiдок ареактивностi iмунної системи). Самопочуття дитини порушене; вiдсутнiсть апетиту, апатiя, гiподинамiя. Зовнiшнiй вигляд хворого з гiпотрофiєю III ступеня нагадує габiтус старця, iз страждальницьким виразом обличчя. Лице дитини має своєрiдний вигляд, оскiльки зникає повнiстю пiдшкiрно-жирова основа в дiлянцi обличчя: риси загостренi, очi запавшi, чоло зморщене, лице вкрите множинними зморшками, глибока носогубна складка, щелепи та вилицi виступають, пiдборiддя  виступає вперед, рот великий, слизовi рота сухi, яскраво червонi. Тулуб, кiнцiвки являють собою "кiстки" обтягнутi шкiрою. Шкiра блiдо-сiрого кольору звисає на шиї i кiнцiвках, пiдвищеної сухостi, з елементами лущення та  пiгментацiї, з  втратою еластичностi (шкiрна складка не розпрямлюється). Тургор тканин в'ялий або вiдсутнiй. Тонус м'язiв знижений. Пiдшкiрно - жирова основа на протязi усiх частин тiла практично вiдсутня, товщина шкiрної складки на рiвнi пупка становить до 0,2 см. Видозмiнюються iндекси : вгодованостi (вiд'ємний), пропорцiйностi; маса тiла менша вiд належної та 31 i бiльше вiдсоткiв, вiдставання дитини в ростi бiльше, нiж на 4 см; глибока затримка психомоторного розвитку по вiку. Порушується функцiонування бiльшостi систем внутрiшнiх органiв: дихальної (апноє, поверхневе дихання, зменшення легеневої вентиляцiї, порушення газообмiну), серцево-судинної (брадикардiя, тони серця ослабленi, артерiальна гiпотензiя, порушення периферичної гемодинамiки - мармуровiсть шкiри, холоднi на дотик кiнцiвки), травної (метеоризм, зригування, дисбiоз кишечника, нестiйкий характер випорожнень калу в силу порушень гiдролiзу та всмоктування поживних речовин i  гiпоферментемiї), iмунної  (нашарування чисельних бактерiальних iнфекцiй) систем, обмiну речовин та терморегуляцiї, а також порушення нервової i ендокринної систем. Множиннi порушення функцiонування внутрiшнiх органiв на тлi гiпотрофiї III ступеня обумовлюють тяжкiсть стану дитини, повiльне згасання, що може призвести до "повiльної, тихої" смертi.

     ДIАГНОСТИЧНI КРИТЕРIЇ: основнi клiнiчнi критерiї включають оцiнку:
     -             фiзичного розвитку;
     -             соматичного та емоцiйного стану;
     -             шкiрних покривiв;
     -              слизових оболонок;
     -             тургору тканин;
     -             пiдшкiрно-жирового  шару:
     гiпотрофiя I ступеня - зменшення на животi;
     гiпотрофiя II ступеня - зменшення на животi, тулубi, кiнцiвках;
     гiпотрофiя III ступеня - вiдсутнiсть на обличчi, животi, тулубi, кiнцiвках.

     Лабораторнi дослiдження передбачають обов'язковi та при необхiдностi обстеження. До перших вiдносять:
     -             загальний аналiз кровi (еритроцити, гемоглобiн, ШОЕ);
     -             загальний аналiз сечi (питома вага, протеiнурiя, лейкоцитурiя);
     -             дослiдження калу на дисбактерiоз.

     При необхiдностi проводять iмунологiчне, бiохiмiчне (загальний протеїн, альбумiни, рiвень електролiтiв), генетичне (за рекомендацiєю лiкаря-генетика) дослiдження. Серед iнструментальних обстежень усiм рекомендовано УЗД внутрiшнiх органiв, решта - по клiнiчнiй ситуацiї.

     Лiкування при гiпотрофiї визначається перед усiм, ступенем тяжкостi та пiдбирається кожнiй дитинi iндивiдуально. У випадку гiпотрофiї I ступеня, та за умов адекватних побутових умов, санiтарної культури батькiв, вiдсутностi вроджених вад розвитку чи бактерiальних iнфекцiй - дитина може лiкуватись в амбулаторних умовах. Наявнiсть гiпотрофiї II чи III ступеня, незалежно вiд усiх iнших (в т.ч. сприятливих) обставин потребують обов'язкового стацiонарного етапу лiкування.

     Мета лiкування передбачає: 1) виявлення та усунення причин розладiв живлення; 2) лiквiдацiю симптомiв гiпотрофiї i забезпечення процесiв репарацiї; 3) забезпечення рацiонального, адекватного харчування; 4) попередження розвитку ускладнень чи їх лiкування.

     Дiєтотерапiя - надзвичайно важливий компонент лiкування, що передбачає дотримання принципiв: "омолодження" їжi, вироблення толерантностi до їжi, оптимального харчування. Розрахунок потреби дитини у нутрiєнтах проводиться в залежностi вiд глибини дефiциту маси тiла. А саме, при гiпотрофiї I ступеня - на належну масу; II ступеня - бiлкiв та вуглеводiв - на належну, а жирiв - на  фактичну; III ступеня  - бiлкiв та вуглеводiв на масу: фактична + 20 % вiд неї; а жирiв - на фактичну. За умови штучного вигодовування використовують сумiшi "пре-ХИПП", "пре - NAN", "Пикомил", "Alfare", "пре-Детолакт", "Детолакт 1", "ХИПП-1", при стiйкому синдромi зригування чи блювання - "Детолакт - антирефлюкс", "Нутрилон - антирефлюкс".

     В комплексi лiкування призначають ферментнi препарати (до  1 мiсяця); полiвiтамiни per os; пробiотики (симбiтер, бiфiдумбактерiн, лактобактерiн); неспецифiчнi стимулятори ( апiлак, метилурацил, метiонiт); адаптогени;  спецкомплекси ЛФК та масажу; фiзiотерапiю (електрофорез, озокерито-парафiновi аплiкацiї на дiлянку живота). Тривалiсть стацiонарного етапу лiкування близько 1 мiсяця, що визначається стабiльнiстю стану дитини, позитивною прибавкою в масi тiла, усуненням ускладнень, тощо.

     Диспансерне спостереження  за дитиною проводиться протягом 6-8 тижнiв пiсля досягнення адекватного вiку фiзичного i нервово-психiчного розвитку. Лiкарем оглядається перший мiсяць - 5 разiв, а далi - 1 раз в мiсяць; при цьому проводиться повна оцiнка фiзичного i психiчного розвитку дитини. Вузькими спецiалiстами (невролог, ортопед, хiрург) оглядається 1 раз на рiк, або за показами.

      

      

      

Лiтература

     1.      Наказ МОЗ України № 9. "Про затвердження Протоколiв лiкування дiтей за спецiальнiстю "Педiатрiя" вiд 10.01.2005 р.

     2.      Смiян I.С. Лекцiї з педiатрiї.- Тернопiль: Пiдручники посiбники, 2006.-768с.

             

Контрольнi питання

     1. Якi ви знаєте екзогеннi фактори виникнення гiпотрофiї?

     2. Якi ви знаєте ендогеннi фактори виникнення гiпотрофiї?

     3. Функцiя яких органiв порушується при тривалому дефiцитi нутрiєнтiв?

     4. В чому суть порушень терморегуляцiї при гiпотрофiї?

     5. Якi ступенi тяжкостi гiпотрофiї видiляють?

     6. Чим проявляється клiнiчно гiпотрофiя I ступеня?

     7. Чим проявляється клiнiчно гiпотрофiя II ступеня?

     8. Чим проявляється клiнiчно гiпотрофiя III ступеня?

     9. Якi основнi клiнiчнi дiагностичнi критерiї гiпотрофiї?

     10. Якi основнi лабораторнi  дiагностичнi критерiї гiпотрофiї?

     11. Яка мета лiкування гiпотрофiї?

     12. За яких умов дитина з гiпотрофiєю може лiкуватися амбулаторно?

     13. Покази до госпiталiзацiї дитини з гiпотрофiєю?

     14. Якi сумiшi рекомендованi при гiпотрофiї?

     15. Тривалiсть та обсяг "Д" спостереження за дитиною з гiпотрофiєю?