2.3. ВНУТРIШНЬОУТРОБНI IНФЕКЦIЇ
   Закрити книгу  2.3. ВНУТРIШНЬОУТРОБНI IНФЕКЦIЇ

ВНУТРIШНЬОУТРОБНI IНФЕКЦIЇ

     Внутрiшньоутробнi iнфекцiї - це iнфекцiйнi процеси, викликанi збудниками, якi проникли до дитини вiд матерi до або пiд час пологiв.  До них вiдносять групу захворювань, якi скорочено називають TORCH-iнфекцiями (Т - токсоплазмоз, О - iншi (хламiдiї, мiкоплазми), R - краснуха, С - цитомегаловiрус, Н - простий герпес).

     Актуальнiсть проблеми внутрiшньоутробних iнфекцiй обумовлена їх поширенiстю - з однiєї сторони та серйозними медичними наслiдками - з iншої.

     Поширенiсть внутрiшньоутробних iнфекцiй (ВУI) у новонароджених дiтей та їх мам строката. Зокрема, 90-95 % жiнок дiтородного вiку iнфiкованi герпесвiрусом, 50-70 % - цитомегаловiрусом, 20-30 % - токсоплазмами.

     Разом iз тим, 1 % новонароджених iнфiкованих  цитомегаловiрусом, з них лише у 7 % дiагностують характернi клiнiчнi ознаки; 12 % згаданих хворих помирають, а у решти формуються серйознi ускладнення (Джон Клоертi, 2002).

     Етiопатогенез ВУI визначається характером збудника (вiруси, бактерiї, паразити) та термiном внутрiшньоутробного контакту збудника з органiзмом дитини. Поширення iнфекцiйного агента вiд матерi до дитини вiдбувається  гематогенним шляхом. На стадiї ембрiона наслiдком iнфiкування є виникнення запальної  вiдповiдi, яка  охоплює лише альтернативний компонент запалення. На  стадiї плода запальна реакцiя представлена  альтернативним та пролiферативним компонентами, а у  пiзнiй фетальний перiод з'являються всi 3 компоненти, в т. ч.  судинний. У зв'язку з цим, наслiдки iнфiкування бувають рiзними: на стадiї ембрiона формуються здебiльшого вади розвитку або виникає викидень, на стадiї плода розвиваються фетопатiї. Однак слiд зауважити, що розвиток ЦНС вiдбувається пiд час усього перiоду внутрiшньоутробного  розвитку дитини, а тому вади ЦНС можуть формуватись i в пiзнi термiни.

     Фактори ризику виникнення ВУI:

     I. Обтяжений акушерський анамнез (викиднi, мертвонародження, невиношування вагiтностi, народження дiтей з уродженими вадами розвитку).

     II. Патологiчний перебiг вагiтностi (гестози, загроза переривання вагiтностi, багатовiддя, передчасне вiдходження навколоплiдних вод, прирощення та передчасне вiдшарування плаценти).

     III. Захворювання сечостатевої сфери: ерозiя шийки матки, ендоцервiцит, кольпiт, вульвовагiнiт, кiсти яєчникiв, пiєлонефрит.

     IV. Перенесенi пiд час вагiтностi захворювання матерi.

     V. З боку дитини: затримка внутрiшньоутробного розвитку, гiпотрофiя, множиннi дисембрiогенетичнi стигми, вади розвитку, гостра неонатальна гiдроцефалiя (рис.1), затяжна жовтяниця, патологiчна неврологiчна симптоматика з перших днiв життя.

                

    


     Рис.1. Гостра неонатальна гiдроцефалiя новонародженої дитини (окружнiсть голови - 52 см.).

     Фактори високого ризику: обтяжений акушерський анамнез i хронiчнi iнфекцiї сечостатевої сфери у матерi, тривалий безводний перiод, багатовiддя, вiдходження мутних навколоплiдних вод iз неприємним запахом, використання акушерської допомоги при пологах, лихоманка у першi два днi життя дитини, народження дитини в асфiксiї, проведення  реанiмацiйних заходiв новонародженому.

     Клiнiка ВУI в основному представлена  неспецифiчними симптомами. А тому, врахувавши фактори пiдвищеного ризику ймовiрного iнфiкування, наступним етапом є вiдстеження симптомiв, якi б доводили  наявнiсть iнфекцiйного процесу в дитини. Серед них:

     -        респiраторнi порушення: задишка, апное, цiаноз  носогубного трикутника, участь допомiжної мускулатури в актi дихання;

     -        кардiоваскулярнi: блiдiсть та мармуровiсть шкiри,  холоднi на дотик кiнцiвки, розширення меж вiдносної серцевої тупостi, тахiкардiя,  зниження звучностi серцевих тонiв, артерiальна гiпотензiя, набряки;

     -        ознаки ураження ЦНС: судоми, синдром збудження,  м'язова гiпотонiя, вибухання великого тiм'ячка;

     -        шлунково-кишковi: зригування, блювання, здуття живота, дiарея, збiльшення печiнки, селезiнки, набряк  передньої черевної стiнки;

     -        гематологiчнi: анемiя, кровоточивiсть, жовтяниця, тромбоцитопенiя, спленомегалiя;

     -        загальнi симптоми: зниження апетиту, затримка прибавки маси тiла, в'ялiсть, блiдiсть шкiри.

     Дiагностика ВУI  передбачає такий комплекс обов'язкових обстежень, як: 1) загальний аналiз кровi; 2) загальний аналiз сечi; 3) бiохiмiя кровi: бiлок, бiлковi фракцiї, С-реактивний бiлок; 4) бакпосiв калу, кровi, сечi з метою виявлення збудника; 5) рентгенограма за показаннями; 6)  нейросонографiя (рис.2). Дитина потребує огляду невропатолога та окулiста. З метою iдентифiкацiї збудника використовують iмуноферментний аналiз (IФА), метод ЕLISA (iмуносорбентний ензимний) та полiмеразної ланцюгової реакцiї iз кров'ю дитини i матерi.


     Рис.2. Нейросонографiя дитини iз гострою неонатальною гiдроцефалiєю.

      

Цитомегаловiрусна iнфекцiя

 

     Збудником є  ДНК-вмiсний вiрус герпетичної групи; шлях iнфiкування - трансплацентарний; вiрус може видiлятися iз сечею, слиною,  видiленнями iз статевих органiв. На сьогоднi дискусiйний є питання щодо можливостi iнфiкування дитини у постнатальний перiод шляхом вигодовування її грудним молоком.

     Клiнiчна симптоматика представлена малою масою тiла при народженнi, жовтяницею iз затяжним перебiгом, гепатоспленомегалiєю, картиною пневмонiї, менiнгоенцефалiту, iнтерстицiального нефриту, анемiї, хореоретинiту, кератокон'юнктивiту. Характерною є група уроджених вад, таких як: мiкроцефалiя, (рис. 2) паравентрикулярнi кiсти, мiкрогiрiя, атрезiя жовчних шляхiв, полiкiстоз нирок, паховi грижi, дефекти мiжшлуночкової чи мiжпередсердної перетинки.

     Дiагностика представлена сукупнiстю згаданих клiнiчних симптомiв та виявленням специфiчних антитiл класу Ig M до вiрусу цитомегалiї шляхом проведення IФА.

     Лiкування  уродженої цитомегаловiрусної iнфекцiї у дiтей потребує внутрiшньовенного введення специфiчного  антицитомегаловiрусного iмуноглобулiну "Цитотект" iз розрахунку 2 мг/кг кожнi 2 днi або 4 мг/кг кожнi 4 днi до отримання очевидного  клiнiчного ефекту (в середньому 6 iн'єкцiй). Введення цитотекту може супроводжуватися блюванням, тахiкардiєю, артерiальною  гiпотензiєю, диспное, шоком.

     У разi тяжкого перебiгу цитомегаловiрусної iнфекцiї, за життєвими показаннями, пацiєнту призначають ганцикловiр або фоскарнет. Ганцикловiр здатний пригнiчувати ДНК-полiмеразу цитомегаловiрусу та його реплiкацiю. Разова його доза становить 5 мг/кг, вводять  внутрiшньовенно краплинно двiчi на добу протягом 2-3 тижнiв, а далi препарат призначають iз розрахунку 5 мг/кг на день. Фоскарнет застосовують у дозi 120 мг/кг на добу протягом 3-6-12 тижнiв.

     Перестороги до використання ганцикловiру обумовленi спектром серйозних побiчних ефектiв, таких, як: нейтропенiя, тромбоцитопенiя, тератогенний, мутагенний та канцерогенний впливи.

      

Герпетична iнфекцiя

 

     Герпетична iнфекцiя  обумовлена дiєю ДНК-вiрусу, серед якого 20 % - проста форма (I тип), а 80 % - генiтальна (II тип). I типом герпесу дитина iнфiкується трансплацентарно, а II типом - пiд час пологiв. Важливим є перiод внутрiшньоутробного розвитку, в якому вiдбувається iнфiкування, оскiльки саме вiд нього залежить важкiсть уроджених змiн. Зокрема, зараження герпетичною iнфекцiєю у першi 20 тижнiв гестацiї здатне викликати мертвонародження, самовiльний викидень або народження дитини з  уродженими вадами розвитку. Iнфiкування в термiн 20-32 тижнi вагiтностi може призвести до мертвонародження, передчасних пологiв,  народження хворої дитини. У бiльш пiзнi термiни гестацiї вiрус герпесу викликає типову клiнiчну картину.

     Клiнiка герпетичної iнфекцiї представлена везикульозними висипаннями на шкiрi та слизових, ураженням органа зору (хореоретинiт, катаракта, мiкрофтальмiя), пневмонiєю, жовтяницею, гепатоспленомегалiєю, енцефалiтом. При iнфiкуваннi в iнтранатальний перiод може бути свiтлий промiжок (iнкубацiйний перiод) у межах вiд 4 днiв до 3 тижнiв. Разом iз тим, часто вiдбувається нашарування  бактерiальних iнфекцiй, виникає сепсис. Серед уроджених вад зустрiчаються: гiпоплазiя кiнцiвок, мiкроцефалiя, мiкрофтальмiя, ретинопатiя.

     Дiагностика уродженої герпетичної iнфекцiї потребує виконання IФА, доказом є виявлення специфiчних до герпесу (I чи II типу) антитiл класу Ig M.

     Лiкування уродженої герпетичної iнфекцiї проводять iз використанням ацикловiру. Вiн пригнiчує ДНК-полiмеразу вiрусiв герпесу I i II типiв, а також їх реплiкацiю. Добова доза становить 30-60 мг/кг (3 внутрiшньовеннi введення) протягом 2-3 тижнiв. Виправданим є призначення вiферону-1 (a-2-iнтерферон) у ректальних свiчках по 150 тисяч ОД  2 рази на добу 5 днiв пiдряд, а далi 2-3 курси з 5-денними перервами.

      

Краснуха

 

     Збудником є РНК-вiрус, який проникає до плода трансплацентарно у рiзнi перiоди внутрiшньоутробного розвитку. Зокрема, при iнфiкуваннi в термiнi гестацiї до 10 тижнiв у 100 % випадкiв у дитини дiагностують уроджену ваду серця, ураження очей, глухоту; а при термiнi гестацiї 17-22 тижнi - лише у 36 % випадкiв.

     Клiнiка уродженої краснухи об'єднує: малу масу тiла при народженнi, петехiальнi крововиливи на шкiрi, гепатит iз жовтяницею, менiнгоенцефалiт, iнтерстицiальну пневмонiю, анемiю, а також ортопедичну патологiю - латеральну ротацiю гомiлок та стопи. Уродженi вади розвитку при уродженiй краснусi (трiада Грегга) представленi вадами серця (стеноз легеневої артерiї або аорти, вiдкрита артерiальна протока, дефекти перетинок), глухотою, вадами очей (катаракта, мiкрофтальмiя, глаукома) та множинними стигмами дисембрiогенезу.

     Дiагностика уродженої краснухи пiдтверджується позитивними результатами IФА.

     Лiкування передбачає призначення рекомбiнантних iнтерферонiв (вiферон-1, лаферон), циклу вiтамiнiв Е, С та проведення симптоматичної терапiї.

      

Токсоплазмоз

      

     Збудником є облiгатний внутрiшньоклiтинний паразит - токсоплазма Гондiї, яка проникає до дитини вiд матерi трансплацентарно. Зараження дитини можливе лише за умови, що мама перенесла гостру iнфекцiю пiд час вагiтностi. Розрiзняють 3 форми клiнiчного перебiгу уродженого токсоплазмозу: гостру, пiдгостру, хронiчну (у спiввiдношеннi 1:10:100).

     Клiнiка токсоплазмозу представлена переважанням загальних симптомiв, таких, як: субфебрилiтет,  лiмфаденопатiя, гепатоспленомегалiя, мала маса дитини при народженнi, набряки, жовтяниця, анемiя, серед системних проявiв - кардит, пневмонiя, дiарея. У разi пiдгострого перебiгу токсоплазмозу вирiзняється симптоматика енцефалiту. Хронiчну форму визначають: гiдроцефалiя, хореоретинiт, кальцифiкати в мозку, судоми, атрофiя зорового нерва.

     Дiагностику токсоплазмозу проводять методом ELISA або IФА.

     Лiкування уродженого токсоплазмозу проводять за такою схемою: хлоридин у дозi 2 мг/кг за 2 прийоми впродовж 2 днiв, а далi 1 мг/кг 1 раз на добу; одночасно сульфадiазин у дозi 50-100 мг/кг на добу за 2-4 прийоми протягом 4-6 тижнiв. Поряд iз цим, двiчi на тиждень призначають фолiєву кислоту в дозi 5 мг, пiсля чого - 1-1,5-мiсячний курс  спiрамiцину в дозi 100 мг/кг на добу за 2-3 прийоми. На першому роцi життя проводять 3-4 курси лiкування.

      

Мiкоплазмоз

 

     Збудником є мiкоплазми, що iнфiкують дитину гематогенним або висхiдним шляхом.

     Клiнiка мiкоплазмозу спостерiгається здебiльшого у недоношених дiтей, проявляється синдромом дихальних розладiв, склеремою,  можуть бути кефалогематоми, геморагiї, тривалим перебiгом жовтяницi (гiпербiлiрубiнемiя за рахунок непрямого бiлiрубiну), симптомами менiнгоенцефалiту.

     Перебiг мiкоплазмозу в доношених дiтей обумовлений уродженою пневмонiєю, геморагiчним синдромом, через декiлька днiв виникає клiнiка менiнгоенцефалiту.

     Уродженi вади розвитку при мiкоплазмозi спостерiгаються рiдко (до 15 %), але їх наявнiсть може визначати ризик iнфiкування мiкоплазмами.

     Дiагностика мiкоплазмозу потребує проведення специфiчного IФА.

     Лiкування проводять iз використанням макролiдiв (дозування еритромiцину - 50 мг/кг на добу) протягом 10-14 днiв. Рекомендують одночасне призначення вiферону per rectum у вiкових дозах.

Хламiдiоз

     Захворювання викликає дiя хламiдiї трахоматiс, що є внутрiшньоклiтинним паразитом; iнфiкування  вiдбувається здебiльшого в iнтранатальний перiод, висхiдним i контамiнацiйним шляхами.

     Клiнiка  хламiдiозу перш за все включає гнiйний кон'юнктивiт iз вираженим набряком повiк, що виникає на 5-7 доби життя. Окрiм того, у хворої дитини спостерiгаються ринiт, фарингiт, отит. Специфiчна пневмонiя виникає на 3-4 тижнi життя дитини, характерний поступовий початок, з'являється кашель, потiм задишка, а далi - патологiчнi фiзикальнi данi, що вкладаються в клiнiку iнтерстицiальної пневмонiї. Перебiг пневмонiї тривалий.

     Дiагностика  базується на визначеннi специфiчних до хламiдiй антитiл (Ig M) у сироватцi кровi дитини i мами.

     Лiкування хламiдiйної iнфекцiї проводять iз використанням макролiдiв (еритромiцин - 50 мг/кг на добу) протягом 2-3 тижнiв. При наявному кон'юнктивiтi застосовують еритромiцинову мазь.

     Профiлактика ВУI передбачає  своєчасну санацiю та оздоровлення молодих жiнок до вагiтностi. Є реальна потреба суттєво покращити медичнi та моральнi аспекти виховання населення, оскiльки багато збудникiв передаються статевим шляхом. А тому повинно бути єдине потрiйне правило: здорова мама i здоровий тато> здорова дитина. Особливу увагу придiляють вагiтним жiнкам з метою своєчасної дiагностики сифiлiсу, токсоплазмозу, гепатитiв, ВIЛ-iнфекцiї, хламiдiозу, мiкоплазмозу та їх лiкування.

Контрольнi запитання

     1.  Якi нозологiї включає поняття ТОRCH - iнфекцiя?

     2.  Фактори ризику виникнення внутрiшньоутробних iнфекцiй (ВУI).

     3.  Якими симптомами представлена клiнiка ВУI?

     4.  Який комплекс обов'язкових обстежень передбачає дiагностика ВУI?

     5.  Клiнiчна симптоматика цитомегаловiрусної iнфекцiї.

     6.  Якого лiкування потребу вроджена цитомегаловiрусна iнфекцiя?

     7.  Якi Ви знаєте побiчнi ефекти ганцикловiру?

     8.  Клiнiка герпетичної iнфекцiї.

     9.  Добова доза ацикловiру.

     10.  Що включає перiод Грегга?

     11.  Якi клiнiчнi форми уродженого токсоплазмозу вирiзняють?

     12.  Лiкування вродженого мiкоплазмозу.

     13.  Клiнiка вродженого хламiдiозу.

     14.  Лiкування вродженого хламiдiозу.

     15.  Профiлактика ВУI.