2.2. СЕПСИС НОВОНАРОДЖЕНИХ
|
2.2. СЕПСИС НОВОНАРОДЖЕНИХ
|
СЕПСИС НОВОНАРОДЖЕНИХ
Сепсис новонароджених (СН) - це бактерiемiя, яка виникає на фонi змiненої реактивностi i проявляється ознаками важкої генералiзованої iнфекцiї.
Поширенiсть. Частота СН у доношених дiтей становить 0,1 - 1%. У недоношених - 5-10 %. В структурi захворюваностi новонароджених дiтей сепсис посiдав четверте, а в структурi смертностi - третє мiсце (1998 р.). Летальнiсть при сепсисi у доношених дiтей коливається в межах 20-30 % , у недоношених - 30-50 % випадкiв.
Епiдемiологiя. Iнфiкування дитини може вiдбуватися в антенатальному (трансплацентарно, контамiнацiйним шляхом), iнтранатальному (при проходженнi через пологовi шляхи) та постнатальному перiодах.
Постнатальний сепсис - назокомеальне захворювання, при якому джерелом iнфекцiї можуть бути бруднi руки, предмети догляду, медичний iнструментарiй (iнтубацiйнi трубки, апарати ШВЛ, кювези, тощо), бiлизна, донорське молоко, розчини для пиття.
Здебiльшого вхiдними воротами є: пупкова ранка, пупковi судини, пошкодженi шкiра та слизовi оболонки (травми, опiки, катетеризацiя, зондування), травний канал, рiдше легенi, середнє вухо, очi, сечовидiльнi шляхи.
До факторiв ризику належать: I. Патологiя вагiтностi:гестози, загроза викидню, багатовiддя.
II. Захворювання матерi:хронiчнi iнфекцiї, особливо сечо-статевої системи, гострi iнфекцiї пiд час вагiтностi (зокрема ГРВI), соматичнi, ендокриннi, гiнекологiчнi захворювання.
III. Патологiя пологiв:тривалий безводний перiод, бруднi з неприємним запахом навколоплiднi води, лихоманка та ендометрит в пологах, фетальний дистрес, хорiоамнiонiт, передлежання плаценти з кровотечею, неочiкуванi передчаснi пологи, тривалi тяжкi пологи iз застосуванням щипцiв, проведення реанiмацiї новонародженого.
IУ. Патологiя новонародженого: недоношенiсть, неочiкувано тяжкий стан при народженнi, затримка внутрiшньоутробного розвитку, стан реанiмованого органiзму, хвороби (пологовi травми, ГХН, респiраторний дистрес).
У. Фактори зовнiшнього середовища: несприятлива епiдемiологiчна ситуацiя в медичному закладi, порушення санiтарно-гiгiєнiчного режиму, пiзнє прикладання до грудей, дефекти догляду.
Рис.1. Дитина iз групи ризику по розвитку сепсису.Етiологiя. Збудниками сепсису можуть бути i грамнегативнi (клебсiела, протей, патогенна кишкова паличка, i грампозитивнi мiкроорганiзми. До грампозитивних вiдносяться стафiлококи, стрептококи групи Б, саме останнi суттєво активiзувались останнiм часом. За даними аналiзу роботи вiддiлень реанiмацiї новонароджених, частiше комбiнована (вiтрум + бактерiї або вiруси + мiкоплазми(хламiдiї) флора стає причиною летальностi.
Клiнiка. СН може мати раннiй i пiзнiй початок. "Раннiй" сепсис характеризується появою симптомiв захворювання в першi днi пiсля народження, гострим, iнколи блискавичним перебiгом, численними вогнищами ураження, високою летальнiстю до 50 % (вона в 2 рази перевищує летальнiсть при "пiзньому" сепсисi).
Типовими клiнiчними ознаками є: важкий стан при народженнi, гiпер-, або гiпотермiя, зригування, блювота, респiраторний дистрес, набряковий синдром, велика втрата маси тiла, блiдо-сiра шкiра, мармуровiсть, жовтяниця, пiодермiя, геморагiчнi висипання, збiльшення печiнки, селезiнки, патологiчнi неврологiчнi симптоми, ознаки ДВЗ-синдрому. При дослiдженнi кровi виявляються анемiя, нейтрофiльний лейкоцитоз, зсув формули влiво, тромбоцитопенiя.
"Пiзнiй" сепсис має iнкубацiйний перiод вiд 3 до 20 днiв, найчастiше розвивається на 2-3-му тижнях життя, має у своєму перебiгу такi перiоди:
1. Перiод передвiсникiв: затримка прибавки маси тiла, пiзнє вiдпадання залишку пуповини, широка пупкова рана.
2. Початковий перiод: погiршення загального стану, блiдiсть, пiодермiя, пемфiгус, зригування, нестiйкi випорожнення калу, гiпотермiя або субфебрилiтет, зменшення маси тiла, посилення жовтяницi, омфалiт, iнодi клiнiка ГРВI або пневмонiї.
3. Перiод розгорнутої клiнiчної картини залежить вiд форми сепсису.
Септицемiчна форма:
1. Пiдвищення температури тiла може бути короткотривалим.
2. Неспокiй або млявiсть, адинамiя. Дитина стогне. Може бути втрата свiдомостi.
3. Загостренi риси "сердитого" або амiмiчного обличчя.
4. Зригування, блювота, анорексiя. Втрата маси тiла - розвиток гiпотрофiї.
5. Сiро-блiдий колiр шкiри з жовтяничним вiдтiнком, геморагiї, гноячки.
6. Знижений тургор, можлива склерема або склеродерма.
7. Часто розвивається пневмонiя: задишка, змiни перкуторних даних, наявнiсть хрипiв.
8. Майже постiйно спостерiгаються порушення гемодинамiки: центральної, периферичної, мiкроциркуляцiї (цiаноз, мармуровiсть, тахiкардiя, систолiчний шум).
9. Живiт здутий, набряк передньої стiнки, поява на нiй венозної сiтки (рис.2).
10. Збiльшення печiнки, селезiнки (рис.2).
11. Розвиток ДВЗ-синдрому у тяжких випадках.
12. Аналiз кровi: анемiя, лейкоцитоз або лейкопенiя, нейтрофiльоз, зсув формули влiво, пришвидшення ШОЕ.
13. Аналiз сечi: протеiнурiя, лейкоцитурiя, цилiндри.
14. Зсув рН кровi в кислу сторону.
Таким чином, для септицемiї характернi: токсикоз, порушення гемодинамiки, системнiсть ураження без пiємiчних вогнищ.
Рис.2. Гепатолiенальний синдром у дитини iз сепсисом.Септикопiємiчна форма характеризується наявнiстю таких же ознак, як при септицемiї, однак iз вже наявними пiємiчними вогнищами (абсцедуюча пневмонiя, менiнгiт, ентероколiт, остеомiєлiт, флегмони, артрити, парапроктит) (вiдео1(№1,№2,№3,№4)).
Дiагностичнi критерiї.
1.Наявнiсть декiлькох вогнищ iнфекцiї з однотипним збудником, що виникають послiдовно i мають гематогенний генез.
2.Загальнi симптоми хвороби: iнтоксикацiйний синдром, лихоманка або гiпертермiя, блiдо-сiра шкiра, падiння маси тiла, розвиток дистрофiї, дисфункцiя травного тракту, розлади гемодинамiки. А також системнi ураження: легенi, кишечник, мозковi оболонки, серце, кiстки, суглоби, вухо, печiнка.
3.Гематологiчнi зсуви: анемiя, лейкоцитоз, нейтрофiльоз, зсув формули влiво, тромбоцитопенiя, збiльшення абсолютної кiлькостi паличкоядерних, лейкоцитарного iндексу (>0,3).
4.Позитивна гемокультура, видiлення однотипних збудникiв з лiквору, сечi, гною, позитивнi бактерiоскопiчнi дослiдження.
5.Збiльшення рiвня С-реактивного протеїну у сироватцi кровi (в нормi до другого дня життя - менше 1,6 мг/дл, пiсля другого дня - менше 1 мг/дл).
Лiкування дитини з сепсисом потребує негайної госпiталiзацiї, котра дає можливiсть забезпечити: адекватний догляд, харчування, гнотобiологiчну iзоляцiю хворого. Антибактерiальна терапiя розпочинається вiдразу, здебiльшого методом деескалацiйної терапiї; iз адекватним дозуванням (табл.1). Окрiм того, проводять iнфузiйну дезiнтоксикацiйну терапiю, пасивну iмунотерапiю, активну санацiю пiємiчних вогнищ, детоксикацiю екстракорпоральну та симптоматичну терапiю.
Таблиця 1
Добовi дози антибiотикiв при лiкуваннi сепсису у дiтей 1 року
Назва
Дозування
Примiтки
Амiкацин
15 мг/кг/добу у двох дозах
20 мг/кг/добу у двох дозахз 28-34 тижнiв
Амоксицилiн
20-40 мг/кг/добу у трьох дозах
Будь-якi вiк та маса
Ампiцилiн
200 мг/кг/добу у трьох дозах
200 мг/кг/добу у трьох дозах
>7 днiв до 2000 г
>7 днiв до 2000 г
Цефазолiн
(Кефзол)
40 мг/кг/добу у двох дозах
40 мг/кг/добу у двох60 мг/кг/добу у трьох дозах
< 2000 г будь-який вiк дозах
> 2000 г i або = 7 днiв
> 2000 г i > 7 днiв
Цефотаксим (Клафоран)
100 мг/кг/добу у двох дозах
150 мг/кг/добу у трьох дозах
Будь-яка маса <або = 7днiв
Будь-яка маса > 7днiв
Цефтазидим
(Фортум)
100 мг/кг/добу у двох дозах
1200-2000 г i <або =7 днiв
Цефтрiаксон
Клiндамiцин
50 мг/кг/добу у двох дозах
10 мг/кг/добу у двох дозах
15 мг/кг/добу у трьох дозах15 мг/кг/добу у трьох дозах
Будь-якi вiк i маса
<1200 г i < 4 тижнiв
<1200 г i > 4 днiв
Нетромiцин
3 мг/кг/добу у двох-трьох дозах
Еритромiцину етилсукцинат
(РО або I У)
20 мг/кг/добу у двох дозах
30 мг/кг/добу у трьох дозах
<1200 г i <4 тижнiв
>1200 г i > 7 днiв
Нафцилiн
60-80 мг/кг/добу у чотирьох або трьох дозах (доза подвоюється при менiнгiтi)
Будь-яка маса > 7днiв
Пенiцилiн G
200тис.од/кг/добу у чотирьох дозах (доза подвоюється при менiнгiтi)
*Примiтка: доза для сифiлiсу:
100 тис.од/кг/добу у двох дозах
150 тис.од/добу у трьох дозах
Будь-яка маса > 7днiв
Будь-яка маса<або = 7днiв
Будь-яка маса >7 днiв
Тiєнам
60 мг/кг/добу у двох дозах
Вводиться за 0,5 -1 год.
Профiлактика:
1) здорова мати, здоровий батько - здорова дитина;
2) санацiя вагiтних жiнок;
3) санiтарно-гiгiєнiчний режим в пологовому залi, в до- i пiсляпологових палатах, дитячому вiддiлi;
4) навчання персоналу, батькiв;
5) одноразовий iнструментарiй або ретельна обробка, навiть манжеток для визначення артерiального тиску;
6) обробка рук: мити 2-3 хв., сушити, застосовувати антисептики;
7) дотримуватися усiх правил зберiгання молока чи його замiнникiв.
Лiтература:1. Джон Клоертi, Енн Старк. Посiбник з неонатологiї: Пер. з англ. - К.: Фонд допомоги дiтям Чорнобиля, 2002. - С. 241-299.
2. Запорожан В.М., Аряєв М.Л. Перинатологiя. - Одеса, Одеський державний медичний унiверситет, 2000. - С. 99-106.
3. Педиатрия: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Н.П. Шабалова. - СПб.: Спец. Лит., 2002. - С. 291-301.
Контрольнi запитання
1. Якi нозологiї включає поняття ТОRCH - iнфекцiя?
2. Фактори ризику виникнення внутрiшньоутробних iнфекцiй (ВУI).
3. Якими симптомами представлена клiнiка ВУI?
4. Який комплекс обов'язкових обстежень передбачає дiагностика ВУI?
5. Клiнiчна симптоматика цитомегаловiрусної iнфекцiї.
6. Якого лiкування потребу вроджена цитомегаловiрусна iнфекцiя?
7. Якi Ви знаєте побiчнi ефекти ганцикловiру?
8. Клiнiка герпетичної iнфекцiї.
9. Добова доза ацикловiру.
10. Що включає перiод Грегга?
11. Якi клiнiчнi форми уродженого токсоплазмозу вирiзняють?
12. Лiкування вродженого мiкоплазмозу.
13. Клiнiка вродженого хламiдiозу.
14. Лiкування вродженого хламiдiозу.
15. Профiлактика ВУI.
16. Якi перiоди пiзнього сепсису видiляють?
17. Клiнiчнi прояви початкового перiоду сепсису новонародженого.
18. Клiнiчнi прояви септицемiї.
19. Пiємiчнi вогнища при септикопiємiї.
20. Дiагностичнi критерiї сепсису.
21. Який метод антибактерiальної терапiї використовують в лiкуваннi сепсису?