Пошук:

Пошук:

Медицина

2.1. Особливостi фiзiологiї доношеної та недоношеної дитини


   Закрити книгу  2.1. Особливостi фiзiологiї доношеної та недоношеної дитини

ОСОБЛИВОСТI ФIЗIОЛОГIЇ ДОНОШЕНОЇ I НЕДОНОШЕНОЇ

НОВОНАРОДЖЕНОЇ ДИТИНИ

 

     У життi людини одним iз найважливiших є перiод новонародженостi. Саме в цей час вiдбувається пристосування органiзму дитини до нових умов життя, таких, як температура, барометричний тиск, тактильнi, зоровi й звуковi подразники, мiкробне оточення.

     Iстинний вiк дитини, вiд моменту зачаття  до народження, називають гестацiйним. Залежно вiд строку гестацiї всiх новонароджених дiтей подiляють на доношених (народжених у термiн вiд 37 до 42 тижнiв), недоношених (менше 37 тижнiв) i переношених (42 i бiльше тижнi). 

     Новонародженою вважають дитину вiд моменту народження до 28 повних днiв життя (4 тижнiв). Даний перiод життя називають неонатальним. Поряд iз цим, слiд вiдзначити поняття перинатального перiоду, що починається з 28 тижнiв внутрiшньоутробного розвитку, включає пологи i 7 повних днiв позаутробного життя (1 тиждень) дитини. Перинатальний перiод має 3 пiдперiоди: пiзнiй антенатальний (28-40 тижнi вагiтностi), iнтранатальний (вiд початку пологової дiяльностi до народження дитини) i раннiй неонатальний (перший тиждень або 7 повних днiв життя дитини).

     Народження плода в термiн гестацiї до 28 тижнiв (при масi тiла менше 1000 г i довжинi менше 35 см), незалежно вiд того, чи були в нього ознаки життя, вважають викиднем (абортом). Якщо цей плiд проживе перший тиждень (тобто 168 год вiд моменту народження), то його вiдносять до  групи живонароджених недоношених дiтей, коли ж вiн помирає до даного перiоду - до викиднiв.

     Знання особливостей перебiгу перiоду новонародженостi у дiтей є дуже важливими в практичнiй дiяльностi сiмейних лiкарiв, тому що вони дозволяють адекватно оцiнити перебiг цього перiоду, своєчасно виявити вiдхилення i правильно визначити подальшу тактику ведення пацiєнта.

     По закiнченнi внутрiшньоутробного перiоду життя плода народжується дитина, яка може бути зрiлою i незрiлою. Зрiлiсть плода - це стан, який визначає готовнiсть органiв i систем до забезпечення його позаутробного iснування i встановлюється за комплексом зовнiшнiх ознак (пропорцiї тiла, розвиток пiдшкiрно-жирової клiтковини, стан кiсток черепа, ступiнь розвитку зовнiшнiх статевих органiв i т. iн.).

     Недоношеною вважають дитину, яка народилася при термiнi менше 37 повних тижнiв вагiтностi. Частота передчасних пологiв в останнi два  десятирiччя достатньо стабiльна i  складає 5-10 % вiд кiлькостi дiтей, якi народилися.

     Видiляють 4 ступенi недоношеностi:

     IV ступiнь - маса тiла менше 1000 г при термiнi гестацiї до 28 тижнiв (вкрай глибоконедоношенi дiти).

     Зовнiшнiй вигляд недоношеної дитини своєрiдний: тiлобудова не пропорцiйна; нижнi кiнцiвки i шия короткi; голова вiдносно велика,  мозковий череп переважає над лицевим бiльше, нiж у доношеної дитини; мiсце вiдходження пуповини змiщене до лобка; череп круглiший, нiж у доношеної дитини, кiстки його податливi, мале тiм'ячко i шви вiдкритi; вушнi раковини м'якi, тiсно прилягають до голови; у глибоконедоношених дiтей зiницi затягненi зiничною оболонкою; шкiра тонка, зморщена, в дiлянцi плечового пояса, спини,  чола, щiк i стегон - виражений першорiдний пушок (лануго); пiдшкiрно-жирова клiтковина стоншена чи вiдсутня, зберiгається лише в товщi щiк; нiгтi часто не досягають кiнчикiв пальцiв, нiгтьовi пластинки м'якi; статева щiлина у дiвчаток зiяє, оскiльки великi статевi губи не прикривають малi, клiтор гiпертрофований; яєчка у хлопчикiв не опущенi в калитку, а в калитцi зрiлiших дiтей (маса тiла - 1500 г i бiльше) знаходиться одне чи обидва яєчка, що розмiщенi у верхнiй частинi калитки i легко повертаються до пахових каналiв при натисканнi на них (вiдео 1).


     Рис.1. Недоношена дитина II ст.

                 


     Рис.2. Недоношена дитина IIIст.


     Рис.3. Недоношена дитина IV ст.

     Передчасно народженiй дитинi властивi в'ялiсть, сонливiсть, зниження м'язового тонусу, слабкий крик або пищання, недорозвиток чи вiдсутнiсть ковтального i смоктального рефлексiв, незрiлiсть терморегуляцiї, сповiльнена метаболiчна адаптацiя. Дихання недоношеної дитини вiдзначається бiльшою частотою (в середньому 48-52 за 1 хв) i лабiльнiстю, меншою глибиною i поверхневим характером дихальних рухiв, появою респiраторних пауз рiзної тривалостi. Функцiональнi особливостi серцево-судинної системи проявляються переважанням впливу симпатичного вiддiлу вегетативної нервової системи. Частота серцевих скорочень у недоношених дiтей в перiод новонародженостi складає 140-160 уд. за 1 хв, при неспокої, плачi може досягати 200 уд. за 1 хв. Особливостi адаптацiї таких дiтей до позаутробних умов життя будуть викладенi нижче.

     Переношеною є дитина, яка народилася при термiнi гестацiї 42 чи бiльше повних тижнiв вагiтностi, маса тiла i довжина її перевищують показники, що вiдповiдають термiну вагiтностi. Переношенi дiти складають у середньому 8-10 % серед народжених дiтей. Проте переношенi немовлята можуть бути маленькими щодо маси тiла для термiну вагiтностi у зв'язку з тим, що функцiї плаценти кожного тижня вагiтностi пiсля 40  поступово порушуються, плацента починає зворотно розвиватися, "старiє", формується плацентарна недостатнiсть, що призводить до хронiчної гiпоксiї, метаболiчних порушень, зниження адаптацiйних можливостей плода. Зовнi шкiра у таких дiтей лущиться; нiгтi довгi, щiльнi, виступають за кiнчики пальцiв; волосяний покрив у дiлянцi черепа за довжиною перевищує 2-3 см; пiдшкiрно-жирова клiтковина розвинена надмiрно чи, навпаки, стоншена; вiдсутня першорiдна змазка.

     Клiнiчне обстеження новонародженої дитини  проводять не швидше нiж через 30 хв пiсля годування в палатi при температурi повiтря 24-26 оС на кювезi), бажано за умов природнього освiтлення. Лiкар, який обстежує немовля, повинен дотримувати правил особистої гiгiєни, мати теплi, чистi руки з короткими нiгтями (вiдео 2).


     Рис.4. Кювез для недоношений дiтей.

                 


     Рис.5. Режим кювезу.

                 

     Зовнiшнiй огляд. Здоровiй доношенiй дитинi властивi спокiйний вираз обличчя, своєрiдна жвава мiмiка, дзвiнкий i гучний крик. Рухи кiнцiвок безладнi, не координованi, iнодi атетозоподiбнi. Посилення рухової активностi може проявлятися у виглядi тремору кiнцiвок i нижньої щелепи, спонтанного рефлексу Моро, спонтанних здригань i т. iн. Посилений тонус м'язiв-згиначiв кiнцiвок обумовлює специфiчну позу новонародженого  (ембрiональна поза, поза флексiї): голова приведена до грудей, руки зiгнутi в лiктьових суглобах i приведенi до грудної клiтки, кистi стиснутi в кулачки, спина дещо зiгнута, ноги зiгнутi в колiнних i кульшових суглобах та приведенi до живота, стопи спрямованi до передньої поверхнi гомiлок.

     Вираз обличчя i поза новонародженого в першi днi життя залежать вiд внутрiшньоутробного положення плода i пологiв: при лобному чи лицевому передлежаннi обличчя набрякле, мiмiка бiдна чи вiдсутня, голова дещо вiдкинута; при тазовому передлежаннi ноги розiгнутi в колiнних i кульшових суглобах; при передлежаннi нiжками ноги розведенi в позу "жаби".

     Об'єктивно оцiнити м'язовий тонус новонародженого дозволяє проведення  проби на тракцiю (в положеннi дитини на спинi беруть її руки за зап'ястя i повiльно тягнуть на себе до положення сидячи; в нормi вiдмiчається помiрний опiр до розгинання рук у лiктьових суглобах) i здатнiсть утримання тiла в горизонтальному положеннi обличчям донизу над поверхнею столика для сповивання (на руцi того, хто обстежує), зiгнутi кiнцiвки в нормi не випрямляються за рахунок переважання тонусу м'язiв-згиначiв.

     Шкiра здорової новонародженої дитини нiжна, еластична, оксамитова, сухувата (потовi залози ще не функцiонують), при збираннi у складку легко розправляється. У першi хвилини життя для бiльшостi здорових дiтей характерний короткочасний цiаноз або акроцiаноз, може бути перiоральний цiаноз. Проте через кiлька годин шкiра новонародженого набуває яскраво-рожевого вiдтiнку. Пiд час огляду виявляють деякi фiзiологiчнi особливостi шкiри: 1) milia - бiлувато-жовтi вкраплення, що виступають над поверхнею, локалiзуються на крилах носа та в дiлянцi носогубного трикутника (це ретенцiйнi сальнi залози, якi зникають до кiнця перiоду новонародженостi); 2) петехiальнi крововиливи в шкiру передлежачої частини, обличчя i склери (пов'язанi з пiдвищеною проникнiстю судинної стiнки, виникають у процесi пологiв у результатi механiчного тиску на м'якi тканини); 3) телеангiектазiї - червонувато-синюшнi судиннi плями в дiлянцi спинки носа, повiк, межi волосяної частини голови та задньої поверхнi шиї, нагадують "мереживо" чи "павучка", зникають при натисканнi; 4) lanugo - пушкове волосся, що локалiзується на шкiрi обличчя, спини, плечей; надмiрний розвиток lanugo вiдмiчається у недоношених дiтей; 5) монгольськi плями - синюшнi пiгментнi плями в дiлянцi крижiв i сiдниць; 6) родимi плями; 7) miliaria cristalina - точковi мiхурцi з прозорим вмiстом, "краплi роси" (ретенцiйнi кiсти потових залоз). При зовнiшньому оглядi новонародженої дитини слiд придiлити особливу увагу виявленню патологiчних елементiв на шкiрi: пiодермiй, петехiй, екхiмозiв, синцiв, мацерацiй i т. iн.

     Важливим є огляд пупкової дiлянки з визначенням стану пупкового залишку, пупкового кiльця, термiну вiдпадання пупкового залишку (в нормi - до 4-5 доби), характеру видiлень з пупкової ранки, втягнення в запальний процес пупкових судин.

     При щоденному оглядi пупкової ранки з її поверхнi необхiдно знiмати кiрочку (обережно), оскiльки це сприяє швидкому її загоєнню i своєчаснiй дiагностицi захворювань пупка. Пальпацiю пупкових судин здiйснюють бiля верхнього (вена) i нижнього (артерiї) полюсiв пупкової ранки легкими масуючими рухами в напрямку до пупкової ранки. У здорових новонароджених дiтей пупковi судини, як правило, не пальпуються.

     Об'єктивне дослiдження. Перш за все, якщо дитина спокiйна, проводять огляд i пальпацiю живота. Останню здiйснюють  обережно кiнчиками пальцiв. Далi новонароджених дослiджують методом безпосередньої перкусiї. Аускультацiю здiйснюють за допомогою фонендоскопа для новонароджених (стетоскопа). Огляд слизових  оболонок порожнини рота (якщо його не вдалося виконати при перевiрцi рефлексу Бабкiна), кон'юнктив, визначення ступеня розведення нiг у кульшових суглобах, перевiрку рефлексу Переса необхiдно проводити на заключному етапi обстеження дитини. Пiдрахунок частоти дихання i серцевих скорочень бажано здiйснювати пiд час сну (тобто в лiжечку, до початку огляду) протягом 1 хв., оскiльки цi показники у новонароджених дiтей дуже лабiльнi.

     Огляд голови. Конфiгурацiя голови новонародженого обумовлюється проходженням плода по пологових шляхах i зберiгається протягом 1-2 доби життя. Обвiд голови доношеної дитини складає 34-36 см, що на 1-2 см бiльше обводу грудної клiтки. Обвiд голови повторно краще вимiрювати на третiй день життя, коли зменшується конфiгурацiя i зникає пологовий набряк.

     При пальпацiї голови можна виявити: 1) пологову пухлину - вiдзначається майже у всiх дiтей при пологах у головному передлежаннi, має тiстувату консистенцiю, виходить за межi однiєї кiстки; 2) кефалогематому - обмежена дiлянкою однiєї кiстки з характерною флюктуацiєю; 3) крововилив пiд апоневроз - трапляється при пологах у головному передлежаннi, флюктуацiї немає, не обмежується дiлянкою однiєї кiстки.

     Шви i тiм'ячка (джерельця) пальпують бiмануально. У здорових дiтей вони, як правило, знаходяться на рiвнi краю кiсток, що їх утворюють. Мале тiм'ячко в бiльшостi доношених дiтей закрите. У доношеного новонародженого сагiтальний шов, як правило, вiдкритий i ширина його не перевищує 3 мм, iншi шви черепа пальпують у мiсцi стикання кiсток. При конфiгурацiї голови (заходженнi тiм'яних кiсток одна на одну) вимiрювання сагiтального шва не проводять. Бiчнi тiм'ячка вiдкритi лише у недоношених дiтей (вiдео3).

     Огляд обличчя. Обличчя здорової новонародженої дитини вiдносно симетричне. Iнодi, пiд час крику, можна вiдмiтити незначне згладження носогубного трикутника, яке зникає протягом раннього неонатального перiоду.

     Огляд очей. Очi у здорового новонародженого яснi, рогiвка прозора, зiницi круглi, дiаметром близько 3 мм, реакцiя на свiтло жвава. При рухах очних яблук перiодично виникає збiжна косоокiсть. При змiнi положення голови, а iнодi й у спокої, можлива поява короткочасного  горизонтального нiстагму. Очi блискучi, кон'юнктиви  гладенькi, рожевi. Сльози пiд час крику в новонародженого 1-го тижня життя, як правило, не з'являються.

     Слизовi оболонки ротової порожнини яскраво-рожевi, сухуватi у зв'язку з незначним слиновидiленням. На слизовiй оболонцi твердого пiднебiння у 85 % новонароджених можна вiдмiтити жовтуватi точки (гранули Епштейна), що самостiйно зникають протягом кiлькох мiсяцiв. Слизова оболонка губ i порожнини рота нiжна, легко ранима i добре васкуляризована. Слизова язика рожева, пiсля годування на нiй може з'явитися незначне бiлувате нашарування.

     Грудна клiтка у новонародженої дитини має дiжкоподiбну форму з розгорнутою нижньою апертурою, горизонтальним розташуванням ребер, симетрична, нижнi її вiддiли беруть активну  участь  в актi дихання. При пальпацiї грудної клiтки можна виявити перелом ключицi або ребер, при її перкусiї визначають межi вiдносної серцевої тупостi (у здорових новонароджених верхня межа - верхнiй край II ребра; лiва - на 1,5-2 см назовнi вiд лiвої середньоключичної лiнiї; права - права  парастернальна лiнiя). Здiйснюють перкусiю легенiв (у нормi над ними вiдмiчається ясний легеневий звук, можливо, з коробковим вiдтiнком).

     Аускультацiя грудної клiтки. Аускультативно у здорових доношених новонароджених над усiма легеневими полями прослуховується пуерильне дихання, тобто вдих i 1/3-1/4 частина видиху. В здорових недоношених дiтей у першi днi життя дихання нерiдко послаблене, що пов'язано з фiзiологiчним ателектазом легенiв. Середня частота дихання у здорових новонароджених складає 40-50 за 1 хв. Частота дихальних рухiв бiльше 60 за 1 хв розцiнюють як тахiпное, а менше 30 за 1 хв - як брадипное.

     Тони серця новонародженого яснi, звучнi, чистi. Частота серцевих скорочень у спокої складає в середньому 110-140 уд. за 1 хв. Брадикардiєю вважають число скорочень серця менше 100, тахiкардiєю - бiльше 160 уд. за 1 хв. Тахiкардiя в дитини може виникати як реакцiя на гiпертермiю, тактильнi, больовi подразники, годування.

     Огляд живота. Живiт у здорового новонародженого округлої форми, активно бере участь  в актi дихання, пiдшкiрно-жирова клiтковина добре розвинута. Перистальтику кишечника можна спостерiгати лише у виснажених дiтей (пренатальна гiпотрофiя) i недоношених; для цих же дiтей характерна розвинена сiтка поверхневих судин шкiри.

     Пальпацiя живота. Живiт у здорової новонародженої дитини м'який i в спокої доступний для глибокої пальпацiї. Передня черевна стiнка еластична i пружна. Розходження прямих м'язiв живота можливе у недоношених.

     Печiнка у всiх новонароджених виступає з-пiд краю реберної дуги на 1-2 см за середньоключичною лiнiєю. Селезiнку в здорових немовлят iнодi можна пропальпувати бiля краю реберної дуги. Нирки доступнi для пальпацiї у недоношених дiтей i новонароджених iз затримкою внутрiшньоутробного розвитку.

     Перкусiю живота використовують як додатковий метод для визначення межi печiнки i селезiнки, а також виявлення вiльної рiдини в черевнiй порожнинi. Аускультацiя живота дозволяє виявити порушення перистальтики кишечника.

     Огляд статевих органiв. У здорових доношених новонароджених хлопчикiв яєчка опущенi в калитку, головка статевого члена схована пiд крайньою плоттю i з-пiд неї, як правило,  повнiстю не  виводиться. У здорових доношених дiвчаток великi статевi губи прикривають малi. Невеликий набряк статевих губ, слизистi чи кров'янистi видiлення з пiхви бувають при гормональному кризi. Для недоношених дiвчаток характернi зiяння статевої щiлини, гiпертрофiя клiтора.

     Огляд кульшових суглобiв. Ноги у кульшових суглобах новонародженого можна розвести майже до поверхнi столика для сповивання в положеннi дитини на спинi. Розведення  проводять легко, плавними рухами.

     Неврологiчний огляд здiйснюють з урахуванням гестацiйного вiку новонародженого на пiдставi  комплексної оцiнки поведiнкових i неврологiчних ознак. Оцiнюють реакцiю дитини на голос, дотик, рiзноманiтнi подразники, змiну виразу обличчя.

     У здорових доношених новонароджених дiтей повторюються цикли "сон -  неспання" iз тривалiстю сну вiд 50 хв. до 2 год i неспання - вiд 10 до 30 хв. Перед годуванням доношена дитина, як правило, прокидається самостiйно. У вiдповiдь на освiтлення очей лiхтариком виникають  змикання повiк, замруження, рухи голови назад (рефлекс Пейпера). У доношених дiтей у вiдповiдь на сильний звук спостерiгається реакцiя у виглядi клiпання, здригання, рухiв кiнцiвок, сповiльнення дихання та серцебиття.

     Реакцiя на перегрiвання проявляється безладними рухами. Больовi подразники спричиняють занепокоєння i рефлекторнi захиснi реакцiї.

     Оцiнюють функцiї черепно-мозкових нервiв:  реакцiю на запах (I пара), реакцiю зiниць на свiтло (II пара), рiвномiрне розкриття очних щiлин i рухи очних яблук (III, IV, i VI пари), рухи нижньої щелепи при смоктаннi та ссаннi (V пара), ковтання i гучнiсть голосу (IХ i Х пари), симетрiю обличчя (VII пара), реакцiю на звук (VIII пара), поворот голови вбiк - захисний рефлекс (ХI пара), iннервацiю язика, що забезпечує присмоктування i ссання (ХII пара).

     Рефлекси орального автоматизму мають велике значення для дитини, оскiльки обумовлюють можливiсть ссання. Вони виявляються у доношеного новонародженого з першого дня життя i викликаються  таким чином (вiдео 4):

     смоктальний рефлекс - виникає у новонародженого у вiдповiдь на подразнення порожнини рота, зокрема при вкладаннi в рот на 3-4 см соски з'являються ритмiчнi смоктальнi рухи; зберiгається протягом першого року життя;

     Рефлекси спiнального автоматизму:

     хапальний рефлекс - при вкладаннi вказiвних пальцiв лiкаря в руки дитини новонароджений схоплює їх, iнодi схоплення буває таким сильним, що можна припiдняти дитину за цi пальцi зi столика для сповивання (рефлекс Робiнсона); є фiзiологiчним до 3-4 мiсяцiв життя;

     Стани, що вiдображають процес пристосування (адаптацiї) новонароджденого до нових, позаутробних умов життя, називають перехiдними (транзиторними, фiзiологiчними, сумiжними). Вони виникають на межi двох перiодiв життя дитини (внутрiшньоутробного i позаутробного). Проте не у кожного новонародженого вираженi всi перехiднi стани, в окремих випадках деякi з них вiдсутнi або перебiгають непомiтно. При несприятливих впливах на плiд i дитину (патологiя вагiтностi й пологiв, порушення догляду i вигодовування, рiзка змiна умов довкiлля, захворювання новонародженого) вони легко набувають патологiчних рис i призводять до захворювання органiзму,  а iнодi залишають слiд на все життя.

     I. Транзиторнi змiни шкiрних покривiв спостерiгаються в усiх новонароджених на 1-му тижнi життя:

     Фiзiологiчна еритема (фiзiологiчний катар шкiри, проста еритема) -  erythema neonatorum - це гiперемiя шкiри, iнодi з цiанотичним вiдтiнком на кистях i стопах, що виникає  в результатi значного розширення капiлярiв шкiри у вiдповiдь на новi подразники довкiлля. З'являється пiсля видалення першорiдної змазки та першої ванни. На 2-гу добу життя має яскраво-рожеве забарвлення, а далi поступово її iнтенсивнiсть зменшується, на 3-4 день, iнодi до кiнця тижня, вона повнiстю зникає. У недоношених дiтей еритема виражена бiльше i триває довше (до 2-3 тижнiв життя). У переношених вона майже не виявляється.

     Фiзiологiчне лущення шкiри у доношених дiтей виникає на 3-5 днi життя i локалiзується, як правило, на грудях, животi. Особливо виражене лущення вiдмiчається у переношених. Лiкування не потребує.

     Пологова пухлина - це набряк  передлежачої частини внаслiдок венозного стазу. Самостiйно зникає через 1-2 днi.

     II. Транзиторна втрата первинної маси тiла  виникає, як правило, внаслiдок енергетичних витрат органiзму новонародженого в перiод адаптацiї до нових умов iснування та дефiциту молока i води, якi отримує дитина в першi днi життя.

     Динамiка маси тiла в недоношених новонароджених протягом першого року життя представлена в таблицi 1.

 

 

Таблиця 1

     Середня мiсячна прибавка маси тiла у недоношених дiтей

     (Н.П. Шабалов, 1997)

Вiк, мiсяцi

Маса тiла при народженнi, г

800-1000

1001-1500

1501-2000

2001-1500

1

180

190

190

300

2

400

650

700-800

800

3

600-700

600-700

700-800

700-800

4

600

600-700

800-900

700-800

5

550

750

800

700

6

750

800

700

700

7

500

950

600

700

8

500

600

700

700

9

500

550

450

700

10

450

500

400

400

11

500

300

500

400

12

450

350

400

350

 

     III. Транзиторне порушення теплового балансу виникає у новонароджених внаслiдок незрiлостi терморегуляцiї i нерацiонального догляду. Дiти легко перегрiваються та переохолоджуються за неоптимальних умов довкiлля. У першi днi життя тепловiддача превалює над теплопродукцiєю.

     Транзиторна гiпотермiя. У першi 30 хв пiсля народження температура шкiрних покривiв кiнцiвок дитини може знижуватися на 0,3 оС за 1 хв, а в прямiй кишцi - на 0,1 оС за 1 хв, на шкiрi живота вона становить 35,5-35,8 оС (при температурi в пологовому залi 22-23 оС); найбiльше охолоджуються кiнцiвки. У подальшому вiдбувається пiдвищення температури тiла, i до середини першої доби встановлюється гомойотермiя.

     Транзиторна гiпертермiя виникає на 2-4 днi життя i досягає часом 39-40 оС. Сприяють її розвитку перегрiвання (температура в палатi вища 24 оС, лiжечко розмiщене бiля батареї опалення чи пiд прямими сонячними променями тощо), недостатнє вживання рiдини. При цьому застосовують фiзичнi методи охолодження i призначають додаткове пиття (5 % розчин глюкози всередину в кiлькостi 50-100 мл). У недоношених новонароджених транзиторної гарячки, як правило, не спостерiгається.

     IV. Транзиторна гiпербiлiрубiнемiя вiдзначається в усiх дiтей у першi днi життя, а транзиторна жовтяниця (icterus neonatorum) - лише у 60-70 % новонароджених. Основною причиною появи гiпербiлiрубiнемiї у новонароджених є збiльшення утворення бiлiрубiну в зв'язку з пiдвищеним розпадом (гемолiзом) еритроцитiв iз фетальним гемоглобiном, а також катаболiчний напрямок метаболiзму i  зниження процесiв виведення бiлiрубiну через незрiлiсть ферментних систем печiнки. Жовтяниця виникає наприкiнцi 2-ї або, частiше, пiсля 3-ї доби, максимально виражена на 3-4 добу життя i зникає до 7-10 днiв. Жовтяниця шкiрних покривiв з'являється в новонароджених, коли концентрацiя непрямого бiлiрубiну в сироватцi кровi доношених дiтей складає 51-60 мкмоль/л (досягаючи на 3-4 день  життя в середньому 103-137 мкмоль/л), у недоношених - 85-103 мкмоль/л. У 1/3 дiтей жовтяниця не виникає, оскiльки функцiя печiнки у них щодо кон'югацiї бiлiрубiну достатня. Транзиторна жовтяниця рiдше вiдмiчається i менше виражена у новонароджених, яких рано прикладали до грудi, i тих, якi мають гормональний криз. У недоношених дiтей iз незрiлими ферментними системами вона виникає в усiх випадках, супроводжується вищими показниками непрямого бiлiрубiну i може спричинити розвиток ядерної жовтяницi (ураження пiдкiркових ядер центральної нервової системи) при рiвнi непрямого бiлiрубiну 170 мкмоль/л (вiдео 5). Зниження вмiсту бiлiрубiну в недоношених новонароджених вiдбувається повiльнiше i може тривати до 3 тижнiв життя i довше (рис.6).


     Рис.6. Транзиторна жовтяниця недоношеної дитини.

                 

     Десквамативний вульвовагiнiт - це значнi сiрувато-бiлi видiлення слизистого характеру iз статевої щiлини, якi з'являються у 60-70 % дiвчаток в першi 3 днi життя, тривають 2-3 днi, а  далi поступово зникають.

     Кровотечi з пiхви (метрорагiї)  виникають у 5-8 % дiвчаток на 5-8 днi життя, тривають 2-3 днi, об'єм - 0,5-1 мл кровi.
Вугрi (milia) - це бiлувато-жовтуватi вузлики дiаметром 1-2 мм, що локалiзуються на крилах носа, пiдборiддi, рiдко - на тiлi. Вiдмiчаються у 60 % дiтей, зникають через 1-2 тижнi без будь-якого лiкування.

     Крiм цього, рiдше зустрiчаються такi прояви гормонального кризу, як гiперпiгментацiя навколососкової дiлянки та калитки у хлопчикiв, набряк зовнiшнiх статевих органiв, гiдроцеле, якi зникають самостiйно через 1-2 тижнi.

     Транзиторнi особливостi функцiї нирок виникають внаслiдок вiдносного зневоднення новонародженого (малого надходження в органiзм дитини рiдини); катаболiчної спрямованостi обмiну речовин i руйнування великої кiлькостi клiтин; функцiональної слабкостi нирок з пiдвищенням проникностi епiтелiю клубочкiв та канальцiв; неспроможностi новонароджених продукувати гiпертонiчну вiдносно кровi сечу.

     Транзиторна олiгурiя вiдзначається в усiх здорових новонароджених дiтей перших 3-х днiв життя i проявляється вiдсутнiстю сечовипускання в першi 12 год (у 60 %), олiгурiєю (кiлькiсть видiленої сечi - менше 15-20 мл/кг на добу).

     Сечокислий iнфаркт - це вiдкладання сечової кислоти у виглядi кристалiв у просвiтi збiрних трубочок. Спостерiгається  майже в усiх доношених новонароджених наприкiнцi 1-го тижня життя. Iнфарктна сеча, що з'являється в половини дiтей на 3-4 день життя, має жовто-цегляний колiр, мутна i залишає на пелюшцi жовту цегляну пляму з кристаликами солей. Основна причина цього стану - катаболiчна спрямованiсть обмiну речовин i розпад великої кiлькостi клiтин (лейкоцитiв), iз нуклеїнових ядер яких утворюється багато пуринових i пiримiдинових основ. Лiкування не потребує. Слiд забезпечити вiльний питтєвий режим, обмежити надходження солей в органiзм. У недоношених новонароджених сечокислий iнфаркт трапляється рiдко.

     Транзиторний дисбактерiоз i фiзiологiчний катар кишечника (фiзiологiчна диспепсiя) розвиваються в усiх новонароджених. У нормi пiд час внутрiшньоутробного розвитку кишечник плода стерильний. Далi, пiсля народження, вiдбувається первинне бактерiальне заселення кишечника. Цей процес має такi фази: 1) асептичну - 10-20 год; 2) наростаючого iнфiкування бактерiями i грибками - до 2-5 днiв життя; 3) трансформацiї - наприкiнцi 1-го - на початку 2-го тижня вiдбувається витiснення iнших бактерiй бiфiдофлорою, що стає основою мiкробного пейзажу.

     Фiзiологiчний катар кишечника вiдзначається в усiх новонароджених на 3-4-5 днi життя (тобто в серединi 1-го тижня життя). Першорiдний кал (меконiй) - густа в'язка маса темно-зеленого (оливкового) кольору, яка видiляється на 1-2 добу життя. Далi випорожнення стають частiшими, негомогенними як за констистенцiєю (грудочки, слиз, рiдка частина), так i за кольором. При дослiдженнi в калi виявляють слиз, кристали жирних кислот, лейкоцити до 30 у полi зору - це перехiднi фекалiї, а стан називають фiзiологiчною диспепсiєю. Через 2-4 днi кал стає гомогенним за консистенцiєю (кашкоподiбним) i кольором (жовтим),  у ньому зменшується кiлькiсть лейкоцитiв (до 10-20 у полi зору), зникають жирнi кислоти. Лiкування цей транзиторний стан не потребує, специфiчних особливостей у недоношених дiтей немає.

     VII. Патофiзiологiчнi та метаболiчнi транзиторнi стани.

     Транзиторна гiпервентиляцiя та особливостi акту дихання спостерiгаються в усiх новонароджених у раннiй неонатальний перiод. Вiдразу пiсля народження вiдбуваються такi послiдовнi процеси:     

     активацiя дихального центру, що визначає перший вдих;

     заповнення легенiв повiтрям i створення функцiональної залишкової ємностi;

     звiльнення легенiв вiд рiдини;

     розширення легеневих артерiальних судин, зниження судинного опору, збiльшення легеневого кровотоку, закриття фетальних шунтiв.

     Першi дихальнi рухи пiсля народження здiйснюються з глибоким вдихом i утрудненим видихом. У першi 3 год життя цей тип дихання становить 4-8 % усiх дихальних рухiв. Транзиторне тахiпное, або синдром "вологих легенiв", проявляється збiльшенням частоти дихання в першi 3-5 днiв пiсля народження, що пов'язано iз затримкою фетальної рiдини в легенях дiтей, якi народженi шляхом кесаревого розтину i не зазнали стискання грудної клiтки при пологах.

     Транзиторний кровообiг - це важливий стан адаптацiї до позаутробного життя, що проявляється закриттям фетальних комунiкацiй (артерiальної протоки, овального вiкна, пупкової вени i пупкових артерiй), пiдвищенням тиску в аортi, кардiореспiраторною адаптацiєю до нових умов життя.

     Транзиторна полiцитемiя (еритроцитоз) вiдзначається у невеликої частини здорових дiтей у першi днi життя. Гематокрит новонародженого в 1-й день життя становить 0,55-0,60. У першi години життя вiдбувається гемоконцентрацiя, збiльшуються рiвень гемоглобiну i кiлькiсть еритроцитiв, лейкоцитiв та гематокриту, а далi їх показники поступово знижуються. Полiцитемiю дiагностують у дiтей, якi мають венозне гематокритне число 0,65 i вище, гемоглобiн - 220 г/л i бiльше. Цей стан спостерiгається в 2-5 % здорових доношених новонароджених. У недоношених дiтей транзиторнi полiцитемiя i гiперв'язкiсть трапляються в 7-15 % випадкiв.

     Транзиторнi особливостi обмiну речовин. Для всiх новонароджених дiтей перших 3-х днiв життя характерна  катаболiчна спрямованiсть метаболiзму, що  обумовлюється надлишком глюкокортикоїдiв, гiпоксiєю при пологах, гiпероксiєю пiсля народження, малим об'ємом виссаного молока. Пiдвищений розпад бiлкiв створює умови для глюконеогенезу. В новонародженого вiдбувається перерозподiл поживних речовин i енергiї мiж органами з переважною доставкою їх до органа, життєво важливого для адаптацiї. Катаболiзм має мiнiмальнi прояви у мозку, серцi, тканинi гладеньких м'язiв.

     У перiод голодування дитина споживає енергiю iз запасiв глiкогену i бурого жиру.  В цей час у всiх новонароджених вiдбувається активацiя гiдролiзу та лiполiзу iз зниженням рiвня глюкози в кровi й пiдвищенням рiвня кетонових тiл та неестерифiкованих жирних кислот (рiвень глюкози в кровi новонародженого перебуває в межах 2,83-5,0 ммоль/л; вмiст глюкози в кровi, менший 2,2 ммоль/л,   розцiнюють як гiпоглiкемiю).

     Транзиторний ацидоз характерний для всiх дiтей при пологах, оскiльки пiд час переймiв завжди зменшується матково-плацентарний кровотiк. У момент народження рН кровi становить 7,27, у першi 15-30 хв. вiдбувається зниження цього показника, збiльшуються рСО2 та рiвень лактату в кровi. Нормалiзацiя рН кровi до 7,35 спостерiгається у здорових доношених дiтей у 2-й половинi першої доби життя, а метаболiчний компонент ацидозу зникає до кiнця 1-го тижня життя.

     За умов перебудови кисневого режиму в новонароджених вiдбувається активацiя перекисного окиснення лiпiдiв i захисного ферменту антиоксидантної системи - супероксиддисмутази. Цi показники нормалiзуються пiсля 3-4 дня життя.

     Для всiх новонароджених дiтей у першi 2 доби життя характернi транзиторнi гiпокальцiємiя i гiпомагнiємiя, що пов'язанi з функцiональним гiпопаратиреоїдизмом у раннiй неонатальний перiод. У сироватцi пуповинної кровi рiвень кальцiю становить 2,59-2,74 ммоль/л, магнiю - 0,85-0,95 ммоль/л, фосфору - 1,84 ммоль/л. До кiнця 1-ї доби життя вмiст кальцiю зменшується до 2,2-2,25 ммоль/л, магнiю - до 0,66-0,75 ммоль/л, а фосфору - збiльшується до 1,94-2,10 ммоль/л. Низька концентрацiя магнiю утримується протягом 2-х тижнiв, кальцiю - 4-5 днiв, а далi показники зростають до нормальних величин (кальцiй - 2,25-2,7 ммоль/л, магнiй - 0,78-0,91 ммоль/л).

     Транзиторнi особливостi неонатального гемостазу i гемопоезу. В багатьох новонароджених дiтей вiдзначаються дефiцит вiтамiн К-залежних факторiв згортання кровi (II, VII, IХ, Х), що збiльшується  до 2-3 дня життя та обумовлений низькою бiлковосинтетичною функцiєю печiнки; висока активнiсть фiбринолiзу та легкий ступiнь внутрiшньосудинної коагуляцiї (ДВЗ-синдром) у першi хвилини життя; низька агрегацiйна активнiсть тромбоцитiв у першi днi життя; пiдвищена проникнiсть судинної стiнки, що зберiгається досить довго. Поряд iз цим, у новонароджених спостерiгаються висока активнiсть еритропоезу (при народженнi нормобласти в мiєлограмi становлять 18-41 %, на 7-й день життя - 2-15 %) iз домiнуванням синтезу еритроцитiв з фетальним гемоглобiном; посилення активностi мiєлопоезу до кiнця 1-ї доби з подальшим зниженням його iнтенсивностi; зменшення активностi лiмфопоезу вiдразу ж пiсля народження з подальшою його активацiєю пiсля 3-го дня життя.

     З метою раннього виявлення спадкових хвороб на доклiнiчнiй (досимптоматичнiй) стадiї та органiзацiї своєчасного лiкування проводять масове дослiдження (скринiнг) новонароджених, яке має наступнi етапи:

     -        взяття бiологiчного матерiалу в усiх новонароджених i доставка його до дiагностичної лабораторiї;

     -        лабораторна просiювальна дiагностика;

     -        точнiша дiагностика всiх випадкiв з позитивним результатом при просiюваннi;

     -        лiкування i диспансеризацiя хворих, контроль за перебiгом лiкування;

     -        медико-генетичне консультування сiм'ї.

     Масовий скринiнг проводять в умовах вiддiлень новонароджених пологових будинкiв. Це програма загальнодержавного масштабу, що окуповується за рахунок зниження кiлькостi iнвалiдiв дитинства. Масовому скринiнгу пiдлягають найпоширенiшi уродженi й спадковi хвороби, при яких можна провести профiлактичне лiкування: фенiлкетонурiя (частота - 1:10 000), уроджений гiпотиреоз (1:5000), уроджена гiперплазiя надниркових  залоз  (1:5000), муковiсцидоз (1:2000-1:4000). Бiологiчний матерiал для скринiнгу - крапля кровi на фiльтрувальному паперi. Дiагностика фенiлкетонурiї _рунтується на визначеннi рiвня фенiлаланiну; уродженої гiперплазiї надниркових залоз - збiльшеного вмiсту 17-альфа-оксипрогестерону; уродженого гiпотиреозу - вмiсту тироксину в кровi; муковiсцидозу - пiдвищеного рiвня iмуноактивного трипсину в краплi кровi або визначеннi вмiсту альбумiну в меконiї iмунохiмiчним методом або ВМ-тестом.

     Враховуючи особливостi перiоду новонародженостi, органiзацiю лiкувально-профiлактичної допомоги дiтям проводять за принципом етапностi (табл. 2). Для здорових новонароджених: пологовий будинок - дитяча полiклiнiка (амбулаторiя сiмейного лiкаря). Для доношених новонароджених дiтей з проявами захворювань: пологовий будинок - вiддiлення патологiї новонароджених (або вiддiлення iнтенсивної терапiї i реанiмацiї новонароджених - вiддiлення патологiї новонароджених) - дитяча полiклiнiка (амбулаторiя сiмейного лiкаря). Для недоношених новонароджених: пологовий будинок - вiддiлення 2-го етапу виходжування недоношених -  дитяча полiклiнiка (амбулаторiя  сiмейного лiкаря).

 

Таблиця 2

     Особливостi спостереження i реабiлiтацiї недоношених дiтей                                        

Рiк

Кратнiсть спостережень

Об'єм обстежень

Тривалiсть, кратнiсть i об'єм реабiлiтацiї

Критерiї зняття з диспансерного облiку, щеплення

Сiмейний лiкар

ЛОР-лiкар

Стоматолог

Iншi спецiалiсти

Загальний аналiз кровi

Загальний аналiз сечi

Бiохiмiч. дослiд-ження кровi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

А. 1-й рiк

5 разiв на 1-му мiсяцi життя пiсля виписування iз стацiо-нару;

2 рази на мiсяць у першому пiврiччi;

1 раз на мiсяць у другому пiврiччi

Протягом року

-

Неврол ог, окулiст, хiрург ортопед,

у першому кварталi,

повторно - за показаннями

1 раз на 3 мiсяцi

1 раз на рiк

За  показаннями

Корекцiя харчування бiлком: сир, ацидофiльна паста, бiлковий енпiт.

Профiлактика рахiту вiтамiном Д3  з 10-14 днiв життя в недоношених I ступеня в дозi 500-1000 МО на добу щоденно протягом першого пiврiччя,  далi по 2000 МО на добу протягом 1 мiсяця 2-3 рази на рiк з iнтервалом  мiж курсами в 3-4  мiсяцi (у недоношених II-III ступенiв з 10-20 днiв життя в дозi 1000-2000 МО на добу щоденно за таким же принципом, як у недоношених I ступеня).

Профiлактика анемiї елементарним залiзом з 2 мiсяця до кiнця першого року життя в дозi 2-4 мг/кг на добу. Стимулювальна терапiя апiлак, метилурацил, нуклеї-нат натрiю, настiйка елеутерококу, полiвiтамiни та iн.Прогулянки i сон на свiжому повiтрi. Масаж, гiмнасти-ка, загартовуючi процедури. Ароматичнi 1,5-3 % ванни з травами, що мають стимулюючу i заспокiйливу дiю. Реабiлiтацiя постiйна при недо-ношеностi III-IУ ступеня, 2-3 курси реабiлiтацiйної  терапiї тривалiстю 2-4 тижнi при недоношеностi I-II ступеня.

По досягненнi показникiв фiзичного i нервово-психiчного розвитку доношених однолiткiв.

Вакцинацiя при I ступенi недоношеностi згiдно з календарем щеплень; при II-III-IУ - за iндивiдуальним планом

1

2

3

4

5

6

7

8

10

11

Б. 2-й i наступнi роки

1 раз на 2-3 мiсяцi на 2-му роцi далi 2 рази на рiк

1 раз на рiк i за показаннями

1 раз на рiк

Невролог - 1 раз на рiк, за показаннями -хiрург, ортопед, ЛОР - лiкар офтальмолог у 3 i 5 рокiв

1 раз на рiк

1 раз на рiк

За  показаннями

Стимулювальнi засоби, вiтамiни, фiтотерапiя, загартовуючi процедури: сухе i вологе обтирання, повiтряно-сонячнi ванни, нiжнi ванни з поступовим зниженням температури води, контрастнi ножнi ванни. Проводять 4 курси на рiк тривалiстю 2-4 тижнi

-

 

 

 

  Лiтература

     1.      Медицина дитинства: Навч. посiбник: У 4 т. / За ред. П.С. Мощича. - К.: Здоров'я, 1994. - Т. 1. - С. 385-429.

     2.      Неонатология / Под ред. Т.Л. Гомеллы, М.Д. Канингам. - М.: Медицина, 

     3.      1995. - 636 с. 4.      Перинатологiя: Пiдручник / За ред. В.М. Запорожана. - Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2000. - 302 с.

     5.      Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною//Наказ МОЗ та Академiї медичних наук України № 423/59 вiд 11.09.2003 р.

     6.      Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною// Наказ МОЗ України № 152 вiд 04.04.2005 р.

     7.      Шабалов Н.П. Неонатология. - С.Пб.: Спец. литература, 1997. - Т. 1. - 496 с.

      

 

Контрольнi запитання

     1.  Якi клiнiчнi ознаки зрiлої новонародженої дитини?

     2.  Якi клiнiчнi ознаки незрiлої новонародженої дитини?

     3.  Ступенi недоношеностi.

     4.  Зовнiшнiй вигляд недоношеного.

     5.  Фiзiологiчнi особливостi шкiри новонародженого.

     6.  Якi рефлекси новонароджених вiдносять до безумовних?

     7.  Як перевiряють пошуковий рефлекс?

     8.  Як перевiряють хоботковий рефлекс?

     9.  Як перевiряють рефлекс Бабкiна?

     10.  Як перевiряють рефлекс Моро?

     11.  Як перевiряють рефлекс опори?

     12.  Як перевiряють рефлекс автоматичної ходьби?

     13.  Як перевiряють рефлекс захисний?

     14.  Як перевiряють рефлекс повзання?

     15.  Як перевiряють рефлекс Галанта?

     16.  Як перевiряють рефлекс Переса?

     17.  Коли виникає i чим проявляється токсична еритема?

     18.  Коли виникає максимальна втрата початкової маси тiла та настає її вiдновлення?

     19.  Коли виникає i чим проявляється транзиторна жовтяниця?

     20.  Яка основна причина транзиторної жовтяницi?

     21.  Якi прояви статевого кризу?

     22.  Якi захворювання вiдлягають масовому скринiнгу?



Пошук:

Oddsei - What are the odds of anything.