10.1. Анемiї
     10.1. Анемiї

АНЕМIЇ

     Анемiя – це стан, що характеризується зменшенням вмiсту гемоглобiну i /чи кiлькостi еритроцитiв в одиницi об’єму кровi, що призводить до порушення постачання тканин киснем (гiпоксiї). Анемiєю вважають зниження вмiсту гемоглобiну менше 110 г/л у дiтей раннього i дошкiльного вiку та менше 120 г/л у школярiв; i зниження рiвня еритроцитiв менше 4,0 х 10 12/л.

     Вiдомо, що анемiчнi стани займають суттєве мiсце у структурi гематологiчної патологiї серед дитячого та дорослого  населення i трапляються у 30-50 % випадкiв.

     Оскiльки в органiзмi людини вiдбувається постiйне iнтенсивне утворення еритроцитiв i одночасний їх розпад, пiд анемiєю розумiють стан, при якому порушується баланс еритроцитiв, тобто знижується iнтенсивнiсть утворення чи пiдвищується деструкцiя еритроцитiв, або поєднуються обидва чинники. Анемiї рiзноманiтнi за етiологiєю, патогенезом i клiнiко-гематологiчними особливостями. Вони можуть бути як самостiйним захворюванням, так i синдромом рiзних захворювань.

     Класифiкацiя анемiй

     За механiзмом анемiї розподiляються на 3 групи:

     1)      анемiї, що виникають на тлi порушеного кровотворення (дефiцитнi, апластичнi);

     2)       анемiї внаслiдок пiдвищеного руйнування еритроцитiв (гемолiтичнi);

     3)      анемiї, що пов’язанi з крововтратою (постгеморагiчнi).

               Наводимо детальнiшу класифiкацiю  анемiй, що розроблена Л.I.Iдельсоном (1979) i враховує комплекс чинникiв, якi сприяють розвитку анемiї.

     I. Анемiї, що пов’язанi з кровотратою:

     1.      Гострi постгеморагiчнi анемiї.

     2.      Хронiчнi постгеморагiчнi анемiї.

     II. Анемiї, що пов’язанi з порушенням кровотворення:

     1.      Анемiї, що пов’язанi з порушенням утворення гемоглобiну:

     -        анемiї, що пов’язанi з дефiцитом залiза (залiзодефiцитнi анемiї);

     -        анемiї, що пов’язанi з порушенням синтезу чи утилiзацiї порфiринiв ( сидероахрестичнi анемiї);

     2.      Анемiї, що пов’язанi з порушенням  синтезу ДНК i РНК (мегалобластнi анемiї):

     -        анемiї, що пов’язанi з дефiцитом вiтамiну В12  (В12 – дефiцитна анемiя);

     -        анемiї, що пов’язанi з дефiцитом фолiєвої кислоти (фолiєводефiцитна анемiя).

     3.      Анемiї, що пов’язанi з порушенням процесiв подiлу еритроцитiв (дизеритропоетичнi анемiї):

     1)      спадковi дизеритропоетичнi анемiї;

     2)      набутi дизеритропоетичнi анемiї.

     4.      Анемiї, що пов’язанi з пригнiченням пролiферацiї клiтин кiсткового мозку (апластичнi та гiпопластичнi анемiї):

     1)      спадковi форми;

     2)      набутi форми.

     III. Анемiї, що пов’язанi з пiдвищеним руйнуванням еритроцитiв (гемолiтичнi анемiї).

     1.      Спадковi гемолiтичнi анемiї:

     -        спадковi гемолiтичнi анемiї, що пов’язанi  з порушенням мембрани еритроцитiв;

     -        спадковi гемолiтичнi анемiї, що пов’язанi  з порушенням активностi ферментiв еритроцитiв;

     -        спадковi гемолiтичнi анемiї, що пов’язанi  з порушенням  структури чи синтезу гемоглобiну.

     2.      Набутi гемолiтичнi анемiї:

     -        гемолiтичнi анемiї, що пов’язанi з впливом антитiл (iзоiмуннi, трансiмуннi, гетероiмуннi, аутоiмуннi);

     -        гемолiтичнi анемiї, що пов’язанi  зi змiною структури мембрани, обумовленою соматичною мутацiєю (хвороба Маркiафави- Мiкелi);

     -        гемолiтичнi анемiї, що пов’язанi з механiчним пошкодженням оболонки еритроцитiв;

     -        гемолiтичнi анемiї, що обумовленi хiмiчним пошкодженням еритроцитiв;

     -        гемолiтичнi анемiї, що обумовленi нестачею вiтамiнiв (дефiцит вiтамiнiв Е, В12, фолiєвої кислоти);

     -        гемолiтичнi анемiї, що обумовленi руйнуванням еритроцитiв паразитами (плазмодiй  малярiї).

               Залежно вiд концентрацiї гемоглобiну i  кiлькостi еритроцитiв в одиницi об’єму  кровi видiляють три ступеня тяжкостi анемiї:

     1.         Легка анемiя – вмiст гемоглобiну в межах 110-90 г/л , кiлькiсть еритроцитiв знижена до 3,5-3,0 х 10 12/л.

     2.         Анемiя середньої тяжкостi – гемоглобiн  в межах 89-70 г/л, кiлькiсть еритроцитiв знижена до 3,0-2,5 х 10 12/л.

     3.         Тяжка анемiя – вмiст гемоглобiну менше 70 г/л,  кiлькiсть еритроцитiв менша 2,5 х 10 12/л.

     Залежно вiд фукцiонального стану кiсткового мозку, його здатностi до регенерацiї i компенсацiї видiляють наступнi анемiї:

     1.      Регенераторнi  - ретикулоцитоз вiд 15 до 50 ‰ (1,5-5 %).

     2.      Гiперрегенераторнi – ретикулоцитоз вище 50 ‰ (бiльше 5 %).

     3. Гiпо- чи арегенераторнi – низький ретикулоцитоз, який неадекватний ступеню тяжкостi анемiї чи вiдсутнiсть ретикулоцитiв в периферичнiй кровi. Пiдрахунок ретикулоцитiв ( молодих еритроцитiв) здiйснюють на 1000 еритроцитiв. В нормi вмiст ретикулоцитiв в кровi  2- 15 ‰ (0,2-1,5 %).

     Норму вмiсту гемоглобiну в одному еритроцитi (33 пг) умовно приймають за одиницю i позначають як  колiрний показник (КП). Залежно вiд величини КП  видiляють три форми анемiї:

     1.      Нормохромнi – КП = 0,85 – 1,0

     2.      Гiпохромнi – КП < 0,85

     3.      Гiперхромнi – КП > 1,0

     Залежно вiд величини середнього об’єму еритроцитiв анемiї подiляють на:

     1.      Нормоцитарнi – 80-90 мкм3;

     2.  Мiкроцитарнi -    < 80 мкм3;

     3.  Макроцитарнi -   > 94 мкм3.

     Клiнiчнi прояви анемiй залежать вiд їх етiологiї, вираженостi i швидкостi розвитку анемiї, а також вiд адаптацiйних можливостей органiзму дитини. Внаслiдок зниження вмiсту еритроцитiв i гемоглобiну в кровi виникають симптоми, що обумовленi гiпоксiєю тканин i називаються загальноанемiчними. До таких симптомiв належать скарги хворих на слабкiсть, млявiсть, нездужання, шум у вухах, запаморочення, задишку, порушення сну, появу субфебрилiтету, швидку втомлюванiсть. При оглядi виявляють блiдiсть шкiри, слизових оболонок, пастознiсть обличчя i гомiлок, тахiкардiю, приглушення тонiв серця,  систолiчний шум та iншi.. Поряд з цим, кожен iз варiантiв анемiй має i свої характернi симптоми, що є патогномонiчними саме цьому виду анемiї.

      

     I. Анемiї, що пов’язанi з крововтратою (постгеморагiчнi).

     1.      Гостра постгеморагiчна анемiя – це патологiчний стан, що розвивається внаслiдок швидкої втрати значної кiлькостi кровi. До основних причин розвитку цього виду анемiї у новонароджених дiтей належать: 1 – кровотечi пренатальнi (фетоматеринськi трансфузiї, iнтра- i ретроплацентарнi,  мiжблизнюковi), iнтранатальнi (патологiя пуповини – розрив пуповини чи її судин, гематома пуповини;  патологiя плаценти – раннє вiдшарування, передлежання, пошкодження та iн.), постнатальнi (зовнiшнi – травма судин пуповини, дефект догляду за залишком пуповини, кишечнi кровотечi, ятрогеннi при дiагностичних венепункцiях; внутрiшнi – кефалогематома, мозковi крововиливи, заочеревиннi крововиливи, розриви печiнки чи селезiнки); 2-геморагiчна хвороба новонароджених; 3- патологiя системи гемостазу (спадковi i набутi коагулопатiї, тромбоцитопенiчна пурпура); 4 – ДВЗ – синдром. У дiтей раннього вiку, дошкiльнят та школярiв гостру постгеморагiчну анемiю спричиняють: 1- травми, що призвели до зовнiшньої чи внутрiшньої кровотечi; 2- кровотечi пiсля дрiбних хiрургiчних втручань (екстракцiя зуба, тонзiлектомiя,  аденотомiя) – частiше у дiтей на тлi патологiї системи гемостазу; 3- ювенiльнi матковi кровотечi; 4 – стресовi кровотечi (опiки, ниркова недостатнiсть, захворювання сполучної тканини та iн.); 5 – кровотечi з травного каналу (варикозне розширення вен стравоходу i шлунка, виразкова хвороба, виразково-некротичний ентероколiт, полiп товстого кишкiвника та iн.); 6 – лейкози i злоякiснi пухлини, апластичнi анемiї; 7 – патологiя системи гемостазу; 8 – кровотечi пiд час хiрургiчних операцiй при травмi судин; 9 – ДВЗ – синдром; 10 – розрив аневризм судин, кровотечi з гемангiом; 11 – гостра печiнкова недостатнiсть; 12 – ятрогенне походження (чисельнi забори кровi для дослiджень).

     У наслiдок гострої крововтрати виникає низка компенсаторно пристосувальних реакцiй, характер i вираженiсть яких залежить вiд ступеня та швидкостi крововтрати, преморбiдного фону. Втрата 10-15 % об’єму циркулюючої кровi (ОЦК) у новонародженого викликає симптоми шоку, у дiтей старшого вiку до шоку призводить втрата 30-40 % ОЦК. У вiдповiдь на  гiповолемiю виникає спазм периферичних судин, що сприяє пiдтримцi артерiального тиску. Звуження судин найбiльше виражене в м’язах та шкiрi, найменше – в судинах мозку, коронарних судинах, що забезпечує краще кровопостачання життєво важливих органiв (централiзацiя кровообiгу).

     Клiнiчна картина гострої крововтрати у новонароджених має свої особливостi. При кровотечi через судини пуповини вже при народженнi вiдзначають блiдiсть шкiри та слизових оболонок, адинамiю, м’язову гiпотонiю, слабкий крик, задишку, тахiкардiю, дiти виглядають зневодненими. Вiдсутнiсть гепатолiєнального синдрому, набрякiв та iктеричностi склер дозволяють вiддиференцiювати цей стан вiд гемолiтичної хвороби новонароджених.

     Дiагноз гострої постгеморагiчної анемiї i геморагiчного шоку встановлюють на пiдставi анамнестичних, клiнiчних i лабораторних даних. В разi розвитку постгеморагiчного шоку клiнiчнi прояви можуть з’явитися через невеликий промiжок часу пiсля крововтрати: тахiкардiя (вище 160 уд/хв), тахiпное, приступи апное, виражена артерiальна гiпотонiя ( у доношених новонароджених систолiчний тиск нижче 50 мм.рт.ст, у недоношених – нижче 45 мм.рт.ст.), олiгурiя чи анурiя, летаргiя чи кома. Гематологiчна картина цiєї анемiї залежить вiд перiоду крововтрати. У першi години пiсля гострої крововтрати аналiз периферичної кровi може бути непоказовим, оскiльки рiвномiрно втрачається i кiлькiсть плазми i форменi елементи кровi, а також зменшується об’єм судинного русла. Дослiдження кiлькостi еритроцитiв може виявити його значне зниження. Якщо кровотеча зупинена, через декiлька годин починається зниження рiвня гемоглобiну та еритроцитiв внаслiдок проникнення в кров тканинної рiдини (гiдремiчна компенсацiя), яке продовжується до 2-3-ї доби, i тому в цi термiни анемiя нормохромна. Кiлькiсть тромбоцитiв у периферичнiй кровi може бути знижена через втрати їх у процесi тромбоутворення. У дiтей виявляють нейтрофiльний лейкоцитоз iз змiщенням влiво. Iз 3-4-го дня, спостерiгають ретикулоцитоз, гiпохромiю еритроцитiв iз тенденцiєю до мiкроцитозу (кiстковомозкова компенсацiя), поступово у хворого розвивається сидеропенiя.

     Лiкування хворого з гострою крововтратою залежить вiд клiнiчної картини i об’єму крововтрати. Усi дiти, в яких за клiнiчними i анамнестичними даними передбачається крововтрата бiльше 10 % ОЦК, пiдлягають госпiталiзацiї. Лiкувальнi мiроприємства починають з негайної зупинки кровотечi i виведення дитини з шокового стану. Для замiсної терапiї використовують трансфузiї концентратiв еритроцитiв (еритроцитарної маси), для покращення мiкроциркуляцiї i лiквiдацiї гiповолемiї застосовують колоїднi (реополiглюкiн, 8 % розчин желатинолю, 5 % розчин альбумiну) i кристалоїднi (0,9 % розчин NaCl, розчин Рiнгера, лактасоль) кровозамiнники, введення яких повинно передувати гемотрансфузiям. Поряд з цим, хворому з гострою постгеморагiчною анемiєю призначають лiжковий режим, дитину зiгрiвають, дають масивне пиття. За показаннями використовують серцево-судиннi засоби та препарати, що покращують мiкроциркуляцiю. Пiсля закiнчення гострого перiоду призначають повноцiнне дiєтичне харчування, збагачене бiлками, мiкроелементами та вiтамiнами. Враховуючи виснаження запасiв залiза, застосовують лiкування препаратами залiза.

     2. Хронiчна постгеморагiчна анемiя у дiтей зустрiчається рiдше, нiж у дорослих. До виникнення повторних невеликих крововтрат можуть призвести захворювання травного каналу (неспецифiчний виразковий колiт, хвороба Крона, дiафрагмальна кила, полiпи, виразкова хвороба, варикозне розширення вен стравоходу, анкiлостомiдоз, трихоцефальоз), легенiв (iдiопатичний “легеневий гемосидероз), нирок (гематурiйна форма хронiчного нефриту), геморагiчнi дiатези. Хронiчна постгеморагiчна анемiя у дiтей є основною причиною залiзодефiцитних станiв. Дiти порiвняно легко переносять хронiчнi крововтрати. Завдяки компенсаторним механiзмам органiзм дитини легше пристосовується до хронiчних крововтрат, нiж до гострих. При рiвнi гемоглобiну 90-100 г/л дiти почувають себе добре i анемiя тривалий час може залишатися непомiченою. Клiнiчна картина цього виду анемiй практично еквiвалентна картинi залiзодефiцитної анемiї.

      Дiагностика. В клiнiчному аналiзi кровi у таких хворих вiдзначається гiпохромна нормо-чи помiрно гiперрегенераторна анемiя, мiкроцитоз, анiзоцитоз (еритроцити рiзної величини), пойкiлоцитоз (еритроцити рiзної форми), лейкопенiя з вiдносним лiмфоцитозом. Рiвень залiза в сироватцi кровi знижений, загальна i латентна залiзозв’язуюча здатнiсть сироватки пiдвищенi, коефiцiєнт насичення трансферину знижений. Лiкування хворих на хронiчну постгеморагiчну анемiю передусiм спрямоване на лiквiдацiю джерела кровотечi i вiдновлення балансу залiза. Принципи терапiї цiєї анемiї детально викладенi в лiкуваннi залiзодефiцитної анемiї.

      

     П. Анемiї, що пов’язанi з порушенням кровотворення.

     1.      Залiзодефiцитнi анемiї (ЗДА) – це клiнiко-гематологiчний синдром, в основi якого лежить порушення синтезу гемоглобiну внаслiдок дефiциту залiза в органiзмi дитини. За даними експертiв ВООЗ, на Земнiй кулi 20 % населення страждають на ЗДА чи прихований дефiцит залiза. Поширенiсть їх у дiтей вiком до 2-х рокiв складає 50 %. У пубертатному перiодi ЗДА трапляється у 30 % випадкiв. Видiляють наступнi причини дефiциту залiза в органiзмi:

     1 – вихiдний низький вмiст залiза в органiзмi;

     2 – недостатнє поступлення залiза з їжею;

     3-  пiдвищена потреба залiза;

     4 – невiдповiднiсть мiж поступленням i втратами залiза;

     5 – порушення транспорту залiза.

     До антенатальних причин ЗДА вiдносяться: порушення матково-плацентарного кровообiгу, фетоматеринськi i фетоплацентарнi кровотечi; недоношенiсть; багатоплiддя, дефiцит залiза в органiзмi вагiтної, кровотечi у плода; до iнтранатальних : фетоплацентарна трансфузiя ; передчасне чи пiзнє перев’язування пуповини, кровотечi в пологах ( травматична, акушерська допомога, аномалiї розвитку плаценти i судин пуповини); до постнатальних: недостатнє поступлення залiза з їжею, пiдвищена потреба залiза у дiтей з пришвидшеними темпами росту (недоношенi, дiти з великою масою тiла при народженнi, дiти  з лiмфатико-гiпопластичним типом конституцiї), дiти другого пiврiччя i другого року життя, дiти перед- i пубертатного вiку), пiдвищенi втрати залiза  iз-за кровотеч рiзної етiологiї, порушення кишечного всмоктування тощо. Встановлено, що розвиток дефiциту залiза в органiзмi має чiтку стадiйнiсть: 1- передлатентний дефiцит залiза – перша стадiя, що характеризується виснаженням тканиних запасiв залiза, вiдсутнiстю анемiї i змiн обмiну сироваткового залiза; 2- прихований (латентний) дефiцит залiза – друга стадiя, пiд час якої вiдбувається не лише виснаження депо залiза, але i зниження його транспортного пулу; 3 – залiзодефiцитна анемiя – заключна стадiя дефiциту залiза, що характеризується зниженням вмiсту гемоглобiну i /чи кiлькостi еритроцитiв в одиницi об’єму кровi поряд з типовими клiнiчними проявами.

     Видiляють двi патогенетичнi лiнiї розвитку ЗДА: 1) недостатнє забезпечення тканин киснем; 2) порушення активностi ферментiв тканинного дихання, тобто порушення роботи практично усiх клiтин органiзму, що i обумовлює строкатiсть клiнiчних проявiв цього виду анемiї.

     Клiнiчна картина ЗДА складається з загальних симптомiв анемiї i проявiв дефiциту залiза в органiзмi (сидеропенiї). Анемiчнi симптоми пов’язанi з недостатнiм забезпеченням тканин киснем i проявляються у виглядi загальної слабкостi, запаморочення, швидкої втоми, зниження працездатностi, блiдостi шкiри i слизових оболонок, задишки, тахiкардiї, приглушення серцевих тонiв, розширення меж серця влiво, появою функцiонального систолiчного шуму ( ауд.1, ауд.2). “Епiтелiальний” (сидеропенiчний) синдром характеризується трофiчними порушеннями епiтелiю (сухiсть шкiри, лущення, гiперкератоз колiнних i лiктьових дiлянок шкiри), нiгтiв (ламкiсть, стоншення, поздовжня чи поперечна посмугованiсть, койлонiхiї), волосся (ламкiсть, випадiння), слизових оболонок (ангулярний стоматит, “заїди” в кутиках рота, атрофiчний глосiт), зубiв (карiєс, неправильний рiст, дефекти емалi), стравоходу (дисфагiї), носогорла (сморiдний нежить), рiса chlorotica – спотворення смаку (потреба їсти крейду, глину, землю, папiр, сухий чай, вугiлля, сирi продукти – тiсто, крупу, м’ясний фарш) i нюху (приваблюють запахи ацетону, бензину, нафталiну, лаку для нiгтiв та iн.).  У дiтей з ЗДА можливi астеноневротичнi прояви у виглядi пiдвищення збудливостi, подразливостi, емоцiйної нестiйкостi, дратiвливостi, плаксивостi; поступового вiдставання в психомоторному, мовному i фiзичному розвитку; в’ялостi, апатiї, втомлюваностi, в важких випадках – негативiзму. У дiвчаток пiдлiткового вiку з ЗДА часто вiдмiчається дисменорея.

     Дiагностика ЗДА грунтується на встановленнi лабораторних ознак власне анемiї i дефiциту залiза в органiзмi. В клiнiчному аналiзi кровi спостерiгається зниження кiлькостi еритроцитiв та рiвня гемоглобiну, iнодi тiльки гемоглобiну, зниження колiрного показника (менше 0,85), гiпохромiя еритроцитiв, анiзо- та пойкiлоцитоз, поява мiкроцитiв (зменшення об’єму еритроцитiв) (рис.1). Вмiст ретикулоцитiв кровi, як правило, в межах норми, за виключенням випадкiв значної крововтрати чи на тлi лiкування препаратами залiза. Кiлькiсть лейкоцитiв i тромбоцитiв не змiнена, iнодi вiдмiчається лейкопенiя. Вирiшальним у дiагностицi ЗДА є бiохiмiчне дослiдження – визначення “залiзо-комплекса” кровi, що включає рiвень сироваткового залiза, загальну i латентну залiзозв’язуючу здатнiсть сироватки, коефiцiєнта насичення трансферину залiза. При ЗДА вмiст залiза в сироватцi кровi, що взята до початку терапiї препаратами залiза, знижений (в нормi у новонароджених – 5,0 – 19,3 мкмоль/л, у дiтей старших 1 мiс. – 10,6 – 33,6 мкмоль/л); показник загальної залiзозв’язуючої здатностi сироватки (333С, загальна кiлькiсть залiза, яка може зв’язатися з трансферином) пiдвищений (в нормi – 40,6 – 62,5% мкмоль/л); показник латентної залiзозв’язуючої здатностi сироватки (рiзниця мiж показниками 333С i сироваткового залiза; Л33С) пiдвищений (в нормi – не менше 47 мкмоль/л); коефiцiєнт насичення трансферину (КНТ), вiдношення залiза сироватки до 333С, що виражене у вiдсотках) знижений (в нормi 17-55 %). Оскiльки запаси залiза при ЗДА виснаженi, вiдзначається зниження вмiсту в сироватцi феритину – залiзовмiсного бiлка, рiвень якого вiдображає величину запасiв залiза в депо (в нормi у новонароджених -  175 мкг/л, до 1 року – 32-51 мкг/л, старше 1 року – 32-36 мкг/л). Останнiй показник є найдостовiрнiшим у дiагностицi дефiциту залiза i пiдтвердженнi залiзодефiцитного характеру анемiї.



Рис.1. Мазок кровi при залiзодефiцитнiй анемiї.


Диференцiйний алгоритм анемiй


      

     Лiкування ЗДА повинно бути комплексним. Важливими ланками комплексної терапiї є правильна органiзацiя режиму i вигодовування. Дiти потребують щадного режиму : тривалого перебування на свiжому повiтрi, обмеження фiзичного навантаження, додаткового сну, сприятливого психологiчного клiмату, звiльнення вiд вiдвiдування дитячого закладу, оберiгання вiд простудних захворювань. Дiти старшого вiку звiльняються вiд занять фiзкультурою до видужання.

      Дiєтотерапiя при ЗДА у дiтей передбачає збалансованiсть, повноцiннiсть харчування за основними харчовими iнгредiєнтами вiдповiдно вiку; нормалiзацiю апетиту, шлункової секрецiї i обмiну речовин. Дiтям раннього вiку, що перебувають на природньому вигодовуваннi, перш за все необхiдно вiдрегулювати харчування матерi, а у випадку потреби провести корекцiю харчування дитини. Дiтям, що страждають на анемiю, перше пригодовування слiд вводити на 2-4 тижнi швидше, нiж у здорових (тобто з 3,5 – 4 мiс.). Першим пригодовуванням обов’язково повиннi бути страви, що мiстять багато солей залiза: картопля, морква, буряк, кабачки, капуста та iн. В рацiон харчування повиннi входити фруктово-ягiднi соки, фруктовi пюре. Починаючи з 6 мiс., в рацiон харчування можна вводити м’яснi страви у виглядi фарша. Серед каш перевагу надають гречанiй, ячмiннiй, перловiй, з проса. У дiтей старшого вiку необхiдно враховувати, що найкраще всмоктується в травному каналi гемове залiзо, що мiститься у м’ясних стравах (табл. 1).

Таблиця 1. Вмiст залiза в продуктах тваринного походження (Л.I. Iдельсон, 1985)

     Продукт

     Сумарний  в мiс Fe (мг/100 г

     Основнi залiзовмiснi сполуки

     Печiнка

     9

     Феритин, гемосидерин

     Язик яловичий

     5

     Гем

     М’ясо крiля

     4,4

     Гем

     М’ясо iндика

     4

     Гем

     М’ясо курки

     3

     Гем

     Яловичина

     2,8

     Гем

     Скумбрiя

     2,3

     Феритин, гемосидерин

     Сазан

     2,2

     Феритин, гемосидерин

     Налим

     1,4

     Феритин, гемосидерин

     Значно гiрше засвоюється сольове залiзо, що входить до складу овочiв i фруктiв. Пiдсилюють всмоктування негемового залiза аскорбiнова кислота, продукти з м’яса, птахiв, риби, а також речовини, що знижують рН їжi (наприклад, молочна кислота). Знижують засвоєння негемового залiза соєвий протеїн, фiтати, а також полiфеноли, що входять до складу чаю, кави, горiхiв, бобових. В харчовому рацiонi доцiльно дещо пiдвищити квоту бiлка (приблизно на 10 % вiд вiкової норми) за рахунок збiльшення бiлкових продуктiв тваринного походження; кiлькiсть вуглеводiв повинна вiдповiдати вiковiй нормi, а кiлькiсть жирiв необхiдно дещо обмежити. Повноцiнна i збалансована за основними iнгредiєнтами дiєта дозволяє лише “покрити” фiзiологiчну потребу органiзму у залiзi, але не лiквiдувати його дефiцит, i повинна розглядатися як один iз допомiжних компонентiв терапiї ЗДА. Основним завданням терапiї ЗДА є лiквiдацiя дефiциту залiза в органiзмi, що досягається введенням залiзовмiсних препаратiв. Основнi принципи лiкування ЗДА запропонованi Л.I. Iдельсоном (1981) i полягають у наступному:

     1.          Лiквiдувати дефiцит залiза без медикаментозних залiзовмiсних препаратiв неможливо.

     2.          Терапiя залiзодефiцитних станiв у дiтей повинна проводитися переважно препаратами залiза для перорального вживання.

     3.          Терапiя ЗДА не повинна припинятися пiсля нормалiзацiї рiвня гемоглобiну.

     4.          Гемотрансфузiї при ЗДА повиннi здiйснюватися лише за суворими показаннями.

     5.          Пероральне вживання препаратiв залiза пiдвищує рiвень гемоглобiну лише на 2-4 днi пiзнiше, нiж при парентеральному введеннi

     6.          Пероральне вживання препаратiв залiза, на вiдмiнну вiд парентерального, значно рiдше призводить до серйозних побiчних ефектiв.

     Парентеральне введення препаратiв залiза повинно бути обмежене такими показаннями, як дiарейний синдром, синдром мальабсорбцiї, стан пiсля резекцiї шлунка, масивної резекцiї тонкого кишкiвника, неспецифiчний виразковий колiт, хронiчний ентероколiт, соцiальнi причини, вираженi  побiчнi ефекти вiд вживання пероральних препаратiв залiза у виглядi зригування, блювання, дiареї.

     Як правило, феротерапiя проводитьсмя тривало i тому вибiр препарату для корекцiї сидеропенiї заслуговує особливої уваги. Основними вимогами, що висуваються до препаратiв залiза, є достатнiй вмiст у них елементарного залiза i вiдсутнiсть побiчних ефектiв та ускладнень. Сучаснi препарати залiза, що використовуються для лiкування ЗДА, подiляють на двi групи:

     I – iоннi залiзовмiснi препарати (сольовi, полiцукровi сполуки залiза – сульфат, хлорид, глюконат, фумарат залiза);

     II – неiоннi сполуки, до яких належать препарати представленi гiдроксид-полiмальтозним комплексом тривалентного залiза.

     Всмоктування залiза з iонних сполук вiдбувається переважно в двохвалентнiй формi, проникаючи в мукознi клiтини слизової кишкiвника, а далi у кров’яне русло завдяки механiзму пасивної дифузiї. У кров’яному  руслi вiдбувається процес вiдновлення Fe (П) у Fe (III), що зв’язується з трансферином i феритином, утворюючи пул депонованого залiза, яке при потребi використовується для синтезу гемоглобiну, мiоглобiну, iнших залiзовмiсних сполук.

     Неiоннi сполуки залiза поступають з кишкiвника у кров шляхом активного всмоктування. Перелiк препаратiв залiза, що найчастiше використовуються в педiатрiї та їх характеристика представленi в таблицi 2. Дiтям раннього вiку бажано призначати залiзовмiснi препарати, що випускаються в рiдкому виглядi (краплi, розчин, сироп); дiтям старшого вiку – у виглядi таблеток. Пiсля вибору препарату i способу його вживання необхiдно визначити щоденну  добову  дозу лiкарського засобу i кратнiсть його вживання. В зв’язку з тим, що в рiзних препаратах мiститься неоднакова кiлькiсть залiза, розрахунок лiкувальної дози проводять лише за елементарним (активним) залiзом.

Таблиця 2. Характеристика пероральних препаратiв залiза

     Препарати

     Форма сполуки залiза в препаратi

     Кiлькiсть активного залiза в препаратi (мг)

     Актиферин

     Сульфат залiза

     1 капсула – 34,5;

     5 мл сиропу – 34,5;

     1 крапля розчину – 0,54

     Гемофер

     Хлорид залiза

     1 крапля – 2,2

     Гемофер пролангатум

     Сульфат залiза

     1 драже – 105

     Гiно-тардiферон

     Сульфат залiза

     1 таблетка – 80

     Сорбiфер Дурулес

     Сульфат залiза

     1 таблетка – 100

     Тардiферон

     Сульфат залiза

     1 таблетка – 80

     Фероград С

     Сульфат залiза

     1 таблетка – 105

     Феро-градумет

     Сульфат залiза

     1 таблетка – 105

     Фероград фолiк

     Сульфат залiза

     1 таблетка – 105

     Фероплекс

     Сульфат залiза

     1 таблетка – 10

     Фероплект

     Сульфат залiза

     Вiдсутнi данi в анотацiї

     Залiза фумарат

     Фумарат залiза

     1 таблетка – 65

     Феронал

     Глюконат залiза

     1 таблетка – 50

     Апофероглюконат

     Глюконат залiза

     1 таблетка – 33

     Залiза глюконат

     Глюконат залiза

     1 таблетка – 30

     Тотема

     Глюконат залiза

     1 ампула – 50

     Мальтофер

     Fe-гiдроксид-полiмальтоза

     5 мл сиропу – 50

     1 крапля – 2,5

     Мальтофер Фол

     Fe-гiдроксид-полiмальтоза

     1 таблетка – 100

     Ферлатум

     Протеїн-сукцiнiлат залiза

     1 мл – 2,7

     Для досягнення терапевтичного ефекту рекомендується притримуватися наступних добових терапевтичних доз препаратiв залiза при лiкуваннi ЗДА у дiтей:

     -         дiтям до 3 рокiв – 5-8 мг/кг/добу елементарного залiза;

     -         вiд 3 до 7 рокiв – 100 - 120 мг/добу елементарного залiза;

     -         старшi 7 рокiв – до 200 мг/добу елементарного залiза.

     Лiкування ЗДА доцiльно починати з ½ - ¼ вiд терапевтичної дози з наступним поступовим досягненням повної дози протягом 7-14 днiв, що дозволяє зменшити ризик побiчних дiй феротерапiї, а у випадку їх розвитку своєчасно вжити адекватних коригуючих заходiв. Призначення препаратiв гiдроксиполiмальтозного комплексу неiонного Fe (III) не потребує поступового збiльшення дози до терапевтичної, лiкування починається з повної терапевтичної дози.

     Терапевтичний ефект при пероральному вживаннi препаратiв залiза з’являється поступово. На 8-12 день вiд початку лiкування пiдвищується рiвень ретикулоцитiв в периферичнiй кровi. Ефективнiсть терапiї визначається по зростанню гемоглобiна на 10 г/л в тиждень, зменшеннi мiкроцитозу, ретикулоцитарному кризу на 7-10 день вживання залiза, пiдвищеннi вмiсту залiза в сироватцi до 17 мкмоль/л i бiльше, а коефiцiєнт насичення трансферину – до 30 %. Найчастiше нормалiзацiя гемоглобiну настає до 4-6 тижня вiд початку лiкування. В подальшому необхiдно протягом 2-3 мiсяцiв продовжувати феротерапiю  в половиннiй дозi (у недоношених дiтей деякi науковцi рекомендують феротерапiю  продовжують до кiнця 2 року життя дитини).

     Залiзовмiснi препарати вживаються мiж годуваннями чи за 1 год до їди, запиваючи перекип’яченою водою чи фруктовими соками. Встановлено, що препарати залiза не можна запивати чаєм, молоком, оскiльки цi напої знижують ефективнiсть засвоєння залiза з травного каналу.

     Добовi дози парентеральних препаратiв залiза в розрахунку на елементарне залiзо залежно вiд вiку складають:

     -         1-12 мiсяцiв – до 25 мг/добу;

     -         1-3 роки – 25 –40 мг/добу;

     -         старшi 3 рокiв – 40-50 мг/добу.

     Парентеральнi препарати краще вживати не щоденно, а з iнтервалом в 1-2

     днi. При цьому, в першi 1-3 введення добову терапевтичну дозу елементарного залiза можна зменшити наполовину.

     Загальна курсова доза залiза для парентерального введення розраховується за формулою: Fe (мг) = Р х (78-0,35 х Нв), де Р – вага пацiєнта в кiлограмах; Нв – рiвень гемоглобiну пацiєнта у г/л.

      Парентеральнi препарати залiза призначаються лише пiсля визначення залiзо-комплексу кровi i верифiкацiї дiагнозу ЗДА. Найчастiше з парентеральних засобiв використовують ферум лек (в 1 амп. – 100 мг залiза), внутрiшньом’язово чи  довенно, фербiтол ( в 1 амп. – 100 мг залiза) внутрiшньом’язово, ферковен (в 1 амп. – 100 мг залiза) довенно та iншi. При  парентеральному введеннi можуть розвиватися алергiчнi реакцiї, гемосидероз органiв i тканин.

     При передозуваннi препаратiв залiза вiдмiчають небажанi ефекти: диспепсичнi розлади (нудота, блювання, пронос) прямо пропорцiйнi  кiлькостi залiза, що не всмокталося в травному каналi, iнфiльтрат в дiлянцi внутрiшньом’язового введення; гемолiз еритроцитiв iз-за активацiї вiльнорадикальних реакцiй, пошкодження клiтинних мембран.

     Переливання еритроцитарної маси чи вiдмитих еритроцитiв здiйснюють лише за життєвими показаннями при рiвнi гемоглобiну у дiтей старше 1-го мiсяця життя нижче 60 г/л, у школярiв – 50 г/л. Доза замiсної гемотрансфузiї для дiтей раннього вiку – 10-15 мл/кг, старшого вiку – вiд 150 до 250 мл на одну трансфузiю. Гемотрансфузiя має одномоментний короткотривалий ефект, обумовлений еритроцитами, що переливались. На кiстковий мозок вона дiє вiд’ємно, поскiльки пригнiчує еритропоез i пригнiчує активнiсть синтезу Нв у нормоцитах.

     Протипоказами до призначення препаратiв залiза є:

     1.      Вiдсутнiсть лабораторного пiдтвердження дефiциту залiза.

     2.      Сидероахрестичнi анемiї.

     3.      Гемолiтичнi анемiї.

     4.      Гемосидероз i гемохроматоз.

     5.      Iнфекцiя, що викликана грамвiд’ємною флорою (ентеробактерiї, синьогнiйна паличка, клебсiєла є сидерофiльними мiкроорганiзмами i використовують залiзо в процесах росту i розмноження ).

     При ЗДА можливе застосування фiтотерапiї. Для цього призначають фiтозбiр: листя кропиви, череди, лiсової суницi i чорної смородини; висушенi листочки вказаних рослин змiшують в рiвних кiлькостях, 1 столову ложку подрiбнених листочкiв заливають склянкою окропу, настоюють впродовж 2 год, процiджують i вживають по 1/3 склянки тричi на день натще, протягом 1,5 мiсяцiв щоденно.

     Профiлактика ЗДА у дiтей полягає в дотриманнi правильного режиму i

     харчування вагiтної жiнки, боротьбi з невиношуванням вагiтностi, лiквiдацiї проявiв токсикозiв, своєчасному виявленнi i лiкуваннi анемiї у вагiтних жiнок.

     Дотримання гiгiєнiчних умов життя дитини, природнє вигодовування, рацiональне розширення харчового рацiону i введення пригодовувань, масаж i гiмнастика, прогулянки, профiлактика рахiту i попередження розвитку гiпотрофiї – усе це ланки профiлактики ЗДА у постнатальному перiодi життя дитини. Недоношеним дiтям i дiтям, що народилися вiд багатоплiдної вагiтностi з несприятливим перебiгом, феропрофiлактику призначають з 2- мiсячного вiку, продовжуючи її до кiнця першого року життя; доношеним дiтям з групи ризику з 4 мiсяцiв – протягом 3-6 мiсяцiв. Профiлактична доза препаратiв залiза складає 1-2 мг/кг/добу.

     Диспансерне спостереження дiтей ЗДА здiйснює педiатр (сiмейний лiкар) за мiсцем проживання протягом не менше 6 мiсяцiв. Контроль аналiзiв кровi проводять 1 раз на мiсяць i пiсля будь-якого захворювання. Дiтей звiльняють вiд профiлактичних щеплень до досягнення рiвня гемоглобiну не менше 80 г/л. Продовжуються необхiднi корекцiї в харчуваннi i, при наявностi, лiкування основного захворювання. В разi рецидиву ЗДА дiти потребують проведення повторного поглибленого обстеження для з’ясування причини хвороби.

      

     2. Сидероахрестичнi анемiї (СА) – це гетерогенна група захворювань, спадкових i набутих, яка пов’язана з порушенням активностi ферментiв, що приймають участь у синтезi порфiринiв i гему. При сидероахрестичних анемiях рiвень залiза в сироватцi кровi пiдвищений, а в кiстковому мозку наявнi кiльцеподiбнi сидеробласти – ядровмiснi еритроцити з навколоядерним вiнчиком, що складаються з грубих гранул гемосидерину i є мiтохондрiями з великою кiлькiстю залiза.

     Спадковi форми СА передаються по рецесивному, пов’язаному з Х-хромосомою (хворiють чоловiки) чи автосомно-домiнантному типу (хворiють чоловiки i жiнки). Порушення синтезу гену при цих формах СА вiдзначають на першому етапi утворення дельта- амiнолевулiнової кислоти. В iнших випадках метаболiчний блок може розмiщуватися мiж стадiями утворення  копропорфiриногену i протопорфiрину IХ. Порушення утворення протопорфiрину i гему обумовлює неможливiсть використання залiза для синтезу гемоглобiну, що призводить до накопичення залiза в органiзмi i вiдкладання його в тканинах i органах. Клiнiчно у хворих виникає анемiчний синдром, що проявляється в’ялiстю, слабкiстю, швидкою втомою при фiзичних навантаженнях, блiдiстю шкiри i слизових оболонок; та ознаки гемосидерозу у виглядi гепатоспленомегалiї, серцево-судинної недостатностi внаслiдок вiдкладання залiза в мiокардi ( скарги на серцебиття, задишку, тахiкардiю, набряки);  можливий розвиток цукрового дiабету, що спровокований вiдкладанням залiза у пiдшлунковiй залозi; можливi ураження легенiв, нирок та iнших органiв.

     Набутi форми СА можуть бути обумовленi отруєнням свинцем (сатурнiзм), в зв’язку з чим порушується перетворення дельта-амiнолевулiнової кислоти в порфобiлiноген, копропорфiриногену в протопорфiриноген i включення залiза в протопорфiрин. Розвиток цiєї форми СА може бути пов’язаний iз вживанням деяких медикаментiв: iзонiазиду, циклосерину, азатiоприну, мелфану, хлорамфенiколу, тобто є вторинними. Клiнiчна картина сатурнiзму характеризується симптомами ураження нервової системи (бiль голови, головокружiння, поганий сон, дратiвливiсть; можливi гiперкiнези, перехiднi парези; при тривалих i тяжких отруєннях свинцем – полiневрит, енцефалопатiя, судомний синдром), появою свинцевої кольки, яка симулює “гострий живiт”. При оглядi – шкiра у таких хворих блiда з землисто-сiруватим вiдтiнком – “свинцева блiдiсть”; на яснах бiля шийок зубiв вiдмiчається свинцева кайма. Характернi диспепсичнi розлади.

     Дiагностика СА, поряд анамнестичними i клiнiчними даними, грунтується на виявленнi у гемограмi гiпохромної анемiї. Результати морфологiчного дослiдження мазкiв периферичної кровi при спадкових формах СА дозволяють вiдмiтити наявнiсть гiпохромних еритроцитiв, анiзоцитоз iз схильнiстю до мiкроцитозу, пойкiлоцитоз. Кiлькiсть ретикулоцитiв, лейкоцитiв та тромбоцитiв в межах норми. При свинцевiй iнтоксикацiї в гемограмi виявляють гiпохромнi еритроцити, мiшенеподiбнi форми, анiзоцитоз iз схильнiстю до мiкроцитозу, базофiльну зернистiсть еритроцитiв.

     При бiохiмiчному дослiдженнi при усiх формах СА вiдмiчається пiдвищення рiвня залiза сироватки кровi у 2-4 рази i бiльше порiвняно з нормою. Коефiцiєнт насичення трансферину залiзом зростає до 100 %. В кiстковому мозку патогномонiчною ознакою СА є  збiльшення кiлькостi сидеробластiв, що мають характерну морфологiю.

      Дiагноз спадкових форм СА пiдтверджується дослiдженням вмiсту  порфiринiв в еритроцитах. Для дiагностики свинцевого отруєння визначають рiвень свинцю у венознiй кровi i рiвень протопорфiрину еритроцитiв у цiльнiй кровi. Проте, останнi дослiдження можливо провести лише у спецiалiзованих закладах.

     Лiкування хворих iз спадковою СА розпочинають iз призначення вiтамiну В6 у великих дозах -–по 4-8 мл   5 % розчину на добу внутрiшньом’язово до лiквiдацiї проявiв анемiї; в разi вiдсутностi ефекту – вискористовують кофермент вiтамiну В6 – пiридоксальфосфат – 80 – 120 мг/добу всередину. Для зв’язування i виведення з органiзму залiза проводять терапiю десфералом – 10 мг/кг/добу мiсячними курсами 3-6 разiв на рiк пiд контролем вмiсту залiза в сироватцi кровi. Набутi форми СА лiкуються шляхом виявлення i лiквiдацiї джерела свинцю, призначення комплексонiв (ЕДТА, димеркапролу, пенiцилiнамiну i сукцимеру). Мета терапiї – знизити рiвень свинцю до безпечних величин (рiвень у кровi менше 15 мкг %), а рiвень протопорфiрину еритроцитiв – до норми (менше 35 мкг %), Лiкування проводиться в спецiалiзованих гематологiчних вiддiленнях.

      

     3. Мегалобластнi анемiї (МА) – це група набутих i спадкових анемiй з неефективним еритропоезом, загальною ознакою яких є наявнiсть мегалобластiв в кiстковому мозку. Провiдними причинами МА є первиннi чи вториннi дефiцити вiтамiнiв Вс (фолати) i В12 (цiанокобаламiн), можливий поєднаний дефiцит цих факторiв.

     Незалежно вiд етiологiї, у хворих з МА виявляють гiперхромну анемiю з характерними змiнами морфологiї еритроцитiв – еритроцити овальної форми, крупнi (до 12-14 мкм i бiльше). Трапляються еритроцити з базофiльною пунктацiєю цитоплазми, в багатьох iз них виявляються залишки ядра (тiльця Жолi – залишки ядерного хроматину, кiльця Кебота – залишки ядерної оболонки; пилинки Вейденрейха – залишки ядерної речовини) . Кiлькiсть ретикулоцитiв знижена, можливi лейконетро- i тромбоцитопенiя. В кiстковомозковому пунктатi число мiєлокарiоцитiв пiдвищене, виражена гiперплазiя еритроцитарного ростка, лейкоцитарно-еритроцитарне спiввiдношення дорiвнює 1:1, 1:2 ( внормi 3-4:1). Причинами фолiєводефiцитної анемiї (ФДА) можуть бути: вродженi порушення адсорбцiї i обмiну фолатiв, а також набутi  мальабсорбцiї (целiакiя, ексудативна ентеропатiя та iн.), в тому числi i на тлi медикаментозної терапiї протисудомними засобами; пiдвищення потреби у фолатах у глибоконедоношених дiтей, при гемолiтичних анемiях, ексфолiативних захворюваннях, на тлi лiкування деякими медикаментами (метотрексат i iншi антиметаболiти; сульфанiламiди i триметопрiл; нiтрофурани; хлорiдин; протитуберкульознi препарати), при тривалому перебiгу iнфекцiй, а також як наслiдок особливих вегетарiанських дiєт; у дiтей, якi вживають лише козяче молоко (вмiст фолатiв у якому дуже низький). В12 – дефiцитна анемiя (В12- ДА) може бути наслiдком дефiциту вiтамiну в харчовому рацiонi (суворе вегетарiанство), спадкових порушень (вродженi дефiцити сорбцiї – внутрiшнього фактора Кастла, транспорту i метаболiзму вiтамiну В12), набутих дефектiв абсорбцiї вiтамiну у термiнальному вiддiлi здухвинної кишки при целiакiї, регiонарному iлеiтi, квашiоркорi, множинному дивертикульозi тонкого кишечника, дiфiлоботрiозi, резекцiях шлунка i здухвинної кишки. Дефiцит вiтамiну В12 у дiтей трапляється рiдко.

     Клiнiчнi прояви МА включають трiаду ознак: анемiчний синдром, ознаки ураження травного каналу, неврологiчну смптоматику. Симптоми хвороби з’являються поступово. Найбiльше виражений анемiчний синдром –блiдiсть, легка iктеричнiсть шкiри з лимонно-жовтим вiдтiнком, субiктеричнiсть склер, слабкiсть, нездужання, швидка втома, головокружiння, тахiкардiя, задишка при незначному навантаженнi. Характернi змiни з боку травного каналу – спочатку погiршення апетиту, вiдраза до м’яса, можливi диспепсичнi прояви; в подальшому – глосiт (поява на язицi яскраво-червоних дiлянок  запалення, якi чутливi при вживаннi їжi), що супроводжується болем i печiєю, можлива поява афт на язицi. По мiрi стихання запальних змiн язик стає гладким i блискучим – “лакований язик”.З боку нервової системи змiни мiнiмальнi, у дiтей не буває фунiкулярного мiєлозу. Найчастiше вiдмiчаються парестезiї – вiдчуття повзання мурашок, онiмiння кiнцiвок тощо. Можлива помiрна гепатоспленомегалiя. У немовлят можливi геморагiчнi явища внаслiдок тромбоцитопенiї або iнфекцiї на тлi нейтропенiї.

     Дiагностика МА грунтується на виявленнi в гемограмi гiперхромної (КП-1,2-1,4) гiперрегенераторної анемiї рiзного ступеня тяжкостi. Анемiя макроцитарна (дiаметр еритроцитiв – 12-14 мкм i бiльше) (рис.2), зустрiчаються еритроцити з базофiльною пунктацiєю цитоплазми з наявнiстю в них залишкiв ядра – тiлець Жолi, кiлець Кебота, пилинок Вейденрейха. Число ретикулоцитiв знижене i складає 1-2 %о. Можуть траплятися мегалобласти, помiрна лейконейтропенiя (лейкоцити 1,5-4,0 х 10 9/л), тромбоцитопенiя  (50 – 15 х 109/л), нейтрофiли з гiперсегментацiєю ядер (в ядрi бiльше 5 долей). Змiни з боку мiєлограми згадувалися вище. Бiохiмiчно, як правило, визначається помiрне пiдвищення рiвня непрямого бiлiрубiну. Рiвень сироваткового залiза нормальний чи дещо пiдвищений до початку лiкування. Вмiст вiтамiну  В12 i фолiєвої кислоти в сироватцi кровi визначають за допомогою радiоактивних чи мiкробiологiчних методiв. Концентрацiя вiтамiну В12 в сироватцi кровi в нормi складає 200-800 пг/мл (при недостатностi – нижче 100 мг/мл), фолiєвої кислоти – 5-20 нг/мл (при недостатностi – нижче 3 нг/мл).



Рис.2. Мазок кровi при мегалобластичнiй анемiї.

     Лiкування МА полягає у обов’язковiй лiквiдацiї причини, при можливостi, що викликає нестачу вiтамiну В12 чи фолiєвої кислоти ( нерацiональне вигодовування, глистянi iнвазiї, вживання лiкiв, iнфекцiї та iн.). При дефiцитi вiтамiну В12  призначають його препарати – цiанокобаламiн чи оксiкобаламiн. Лiкувальна доза (доза насичення) складає 5 мкг/кг/добу у дiтей до 1 року; 100-200 мкг/добу – вiком старше 1 року; 200 - 400 мкг/добу – в пiдлiтковому вiцi. Препарат вводиться внутрiшньом’язово 1 раз на день протягом 5-10 днiв до отримання ретикулоцитраного кризу, а далi через день – до отримання гематологiчної ремiсiї. Тривалiсть курсу терапiї складає 2-4 тижнi. Закрiплення терапiї проводиться введенням препарату в добовiй дозi 1 раз на тиждень протягом 2 мiсяцiв , далi 2 рази на мiсяць протягом 6 мiсяцiв i 1 раз на 6 мiсяцiв протягом декiлькох рокiв. На тлi лiкування кобаламiном можливий розвиток дефiциту залiза i фолiєвої кислоти, так як вони використовуються тканинами, якi пролiферують. Тому через 7-10 днiв вiд початку лiкування вiтамiн В12 можна доповнити фолiєвою кислотою; препарати залiза призначають пiсля зниження КП до 0,8. При дефiцитi фолiєвої кислоти призначають 1-5 мг фолiєвої кислоти всередину щоденно протягом 3-4 тижнiв чи декiлькох мiсяцiв, тобто до того часу, поки не утвориться нова популяцiя еритроцтiв. Доза фолiєвої кислоти у дiтей першого року життя складає 0,25-0,5 мг/добу. При синдромi мальабсорбцiї доза складає 5-15 мг/добу.

     Профiлактика МА проводиться здiйсненням рацiонального харчування – дiєти з обов’язковим вживанням м’яса, молока, печiнки, сиру, яєць, овочiв (томати, шпiнат, салат, спаржа); призначенням фолiєвої кислоти у дозi 5-10 мг/добу в  останньому триместрi вагiтностi, по 1-5 мг/добу в останньому триместрi  вагiтностi , по 1-5 мг/добу недоношеним дiтям i дiтям з синдромом мальабсорбцiї курсами по 14 днiв.

     Диспансерне спостереження за дiтьми з МА в перiодi ремiсiї потребує виконання наступних моментiв:

     -         огляд гематолога 1 раз на мiсяць протягом перших 6 мiсяцiв спостереження, далi – 1 раз на 3 мiсяцi протягом 1,5 рокiв;

     -         загальний термiн спостереження в разi набутих форм не менше 2 рокiв;

     -         клiнiчний аналiз кровi з визначенням кiлькостi ретикулоцитiв перед кожним оглядом гематолога;

     -         курси пiдтримуючої терапiї (за схемою);

     -         корекцiя харчування;

     -         продовження терапiї основного захворювання, яке призвело до МА.

      

     4. Дизеритропоетичнi анемiї (ДА) – це група захворювань, що характеризуються патологiчно змiненим спiввiдношенням процесiв пролiферацiї i дозрiвання еритроїдних клiтин в кiстковому мозку. ДА бувають спадковi i набутi. Спадковi (вродженi) ДА – це рiдкiснi форми анемiй, при яких характернi морфологiчнi аномалiї виявляються в кiстковому мозку, а не в периферичнiй кровi. Описано 4 варiанта вроджених ДА, якi успадковуються за автосомно-рецесивним (I-II) i автосомно-домiнантним типом (Ш,IУ).  При усiх варiантах вроджених ДА неефективнiсть еритропоезу полягає у передчасному внутрiшньокiстковому руйнуваннi клiтин еритроцитарного ряду, рiзкому подразненнi еритроцитарного ростка при невеликому ритикулоцитозi, наявностi характерних багатоядерних форм еритрокарiоцитiв. Набутi ДА – це поняття, яке об’єднує ряд нозологiчних форм, характерним для яких є неефективний еритропоез. Клiнiчнi ознаки ДА виникають зазвичай в ранньому вiцi – перiодi новонародженостi, на першому роцi життя, рiдше.

     Клiнiчна картина проявляється помiрною блiдiстю шкiри, легкою жовтяницею, iктеричнiстю склер. Можливi ознаки диспластичностi: високе пiднебiння, баштоподiбний череп, викривлення мiзинця та iншi. Розвиток гемосидерозу супроводжується помiрною гепатоспленомегалiєю.

     Дiагностика: в периферичнiй кровi виявляють анемiю легкого чи середнього ступеня тяжкостi, помiрно пiдвищену кiлькiсть ретикулоцитiв ( до 20-40 %о). Кiлькiсть лейкоцитiв, тромбоцитiв, лейкоцитарна формула в межах нормальних величин. Бiохiмiчно визначається помiрна гiпербiлiрубiнемiя, помiрне пiдвищення рiвня сироваткового залiза.

     Лiкування при  легкому перебiгу ДА не проводиться. При вираженому гемолiтичному компонентi i значному збiльшеннi селезiнки можливе проведення спленектомiї, яка дає частковий гематологiчний ефект. Трансфузiї еритроцитарної маси проводять обережно, так як, з одного боку, вони пригнiчують еритропоез, а з другого – пiдсилюють гемосидероз. Печiнкова дисфункцiя i холелiтiаз – частi прояви хвороби i iнодi потребують холецистектомiї. Призначення фолатiв, вiтамiну В12, пiридоксину, вiтамiну Е i кортистероїдiв – неефективне.

      

     5. Апластичнi анемiї  (АА) – це група захворювань, основною ознакою яких є депресiя кiстковомозкового кровотворення за даними аспiрату i бiоптату кiсткового мозку i периферична панцитопенiя (анемiя рiзного ступеня тяжкостi, тромбоцитопенiя, лейкогранулоцитопенiя i ретикулоцитопенiя) при вiдсутностi дiагностичних ознак лейкозу, мiєлодиспластичного синдрому, мiєлофiброзу i метастазiв  пухлини. При АА вiдзначається втрата усiх росткiв гемопоезу (еритроцитарного, мiєлоїдного, мегакарiоцитарного) i замiщення кровотворного кiсткового мозку жировою тканиною.

     Етiологiя АА на сьогоднi до кiнця не з’ясована. Серед екзогенних факторiв розвиткуАА видiляють фiзичнi впливи, хiмiчнi речовини (перш за все, лiкарськi препарати), iнфекцiйнi агенти (вiруси, бактерiї, гриби). З числа ендогенних факторiв, якi пригнiчують гемопоез, найзначимiшими є спадковi i генетичнi порушення; змiна гормонального статусу при патологiї щитовидної залози, яєчникiв, тимуса; системнi захворювання сполучної тканини, стреси, травми. Проте, у 80 % хворих етiологiя захворювання залишається невiдомою. До депресантiв кiстковго мозку належать: iонiзуюче випромiнювання, хiмiотерапевтичнi препарати (6-меркаптопурин, метотрексат, бензол), медикаментознi засоби ( сульфанiламiди, хлорамфенiкол, антиконсульсанти). Крiм того, iснує iдiопатична форма апластичної анемiї. Згiдно сучасним даним, в патогенезi АА мають значення  три основних механiзми: безпосереднє ушкодження полiпотентних стовбурових клiтин, змiна мiкрооточення стовбурової клiтини та порушення її функцiї (iмунопатологiчний стан).

     А. Вродженi апластичнi анемiї

     1. Конституцiйна апластична анемiя (анемiя Фанконi) – спадково обумовлене захворювання, що перебiгає з пригнiченням усiх росткiв гемопоезу i вродженими аномалiями розвитку. Успадковується за автосомно-рецесивним типом, зустрiчаються сiмейнi форми хвороби – у  братiв i сестер. Захворювання найчастiше дiагностується в вiцi 4-12 рокiв, коли з’являється гематологiчна симптоматика, проте у окремих хворих може вiдмiчатися уже в перiодi новонародженостi.

     Клiнiчно характернi затримка внутрiшньоутробного розвитку, зниження маси тiла (≤ 2500 г) i зрiст 45-48 см при народженнi, в подальшому зберiгається вiдставання в фiзичному розвитку. Кiстковий вiк вiдстає вiд паспортного на 2-5 рокiв. У таких дiтей часто зустрiчаються рiзнi вродженi аномалiї розвитку: мiкроцефалiя, мiкрофтальмiя, косоокiсть, епiкант, гiпертелоризм, аплазiя чи гiпоплазiя великого пальця кистi i I метокарпальної кiстки, вiдсутнiсть променевої кiстки, променево-лiктьовий синостоз, косорукiсть, синдактилiя, гiпоплазiя кульшових суглобiв, аномалiї розвитку ребер, вродженi вади серця, вродженi аномалiї сечових шляхiв i нирок, зниження слуху. Бiля 10-33 % пацiєнтiв не мають вроджених вад розвитку. Характернi плями пiгментацiї рiзноманiтної локалiзацiї, часто вiдмiчаються трофiчнi порушення з боку шкiри, нiгтiв, зубiв. Дiти з таким видом анемiї часто замкнутi, вiдлюднi, “психiчно iнфантильнi”. Першими симптомами хвороби є геморагiчнi прояви, що обумовленi тромбоцитопенiєю, у виглядi спонтанних екхiмозiв i петехiального висипу, перiодичних носових кровотеч, за якими приєднуються прогресуюча анемiя. Гепатолiенальний синдром не виражений. Властиве зниження опiрностi до iнфекцiйних захворювань.

     Дiагноз анемiї Фанконi виставляють на пiдставi типових клiнiчних i лабораторних даних. Поява гематологiчних змiн найчастiше реєструється у вiцi 4-12 рокiв, причому у хлопчикiв швидше, нiж у дiвчаток. В периферичнiй кровi вiдмiчається панцитопенiя; анемiя нормохромна, анiзоцитоз з тенденцiєю до макроцитозу, помiрний пойкiлоцитоз; лейкопенiя стiйка i досягає найбiльшої вираженостi в термiнальному перiодi (гранулоцитiв до 0,1 х 10 9/л); тромбоцитопенiя при прогресуваннi хвороби сягає значного ступеня (до поодиноких тромбоцитiв у мазку); ШОЕ, як правило, збiльшена. Стернальний пунктат на раннiх стадiях хвороби нормо- чи гiпоклiтинний; кiлькiсть бластiв в межах норми. В подальшому, вiдмiчається виражена гiпоклiтиннiсть кiсткового мозку з пригнiченням усiх росткiв i розростанням жирової тканини. Перебiг анемiї Фанконi характеризується наявнiстю перiодiв загострення i ремiсiї. У таких хворих є високий ризик трансформацiї хвороби у мiєлодиспластичний синдром, гострий лейкоз, злоякiснi пухлини травного каналу. Без лiкування через 2 роки пiсля дiагностики панцитопенiї вмирає 80 % хворих, а через 4 роки – бiля 100 %.    

     Лiкування анемiї Фанконi проводять у спецiалiзованих гематологiчних вiддiленнях. Методом вибору терапiї таких хворих є трансплантацiя кiсткового мозку (ТКМ) вiд HLA – iдентичного сиблiнга з використанням пом’якшеного кондицiонування –торако-абдомiнального опромiнення в дозi 6 Гр i циклофосфамiду у дозi 20 мг/кг. Таким пiдхiд дозволяє вилiкувати бiля 70-75 % хворих на анемiю Фанконi. В разi вiдсутностi донора для ТКМ призначають консервативну терапiю – курси глюкокортикоїдiв та андрогенiв (тестостерону пропiонату – 1-2 мг/кг/добу, оксiметолону – 0,5 –2 мг/кг, метандростенолону – 0,2 –0,4 мг/кг/добу та iнших). Лiкування адрогенами проводять протягом 3-6 мiсяцiв (першi 1,5 – 2 мiсяця –дають повну дозу, а далi пiдтримуючу – 1/3 – ½ вiд повної терапевтичної). Поряд з цим, при зниженнi рiвня гемоглобiну < 80 г/л, нейтрофiлiв < 1,0 –10 9/л i тромбоцитiв < 20х10 9 /л проводяться трансфузiї еритроцитарної маси i тромбоцитарної маси.

      

     2. Анемiя Блекфена-Даймонда (АБД) – вроджена гiпопластична анемiя, що характеризується раннiм початком i iзольованим ураженням еритроїдного ростка кiсткового мозку. Бiльшiсть (75 %) складають спорадичнi випадки хвороби, проте можливе автосомно-домiнантне, автосомно-рецесивне чи пов’язане з Х –хромосомою види успадкування. Серед хворих з однаковою частотою зустрiчаються i хлопчики, i дiвчатка. Першi ознаки хвороби з’являються в першi мiсяцi чи протягом першого року життя дитини. Дiагноз АБД у дiтей пiсля 2-х рокiв малоймовiрний. Дiти, як правило, народжуються доношеними, з нормальними масою, зростом i психомоторним розвитком.

      Клiнiка. Блiдiсть шкiри i слизових вiдмiчається з перших днiв життя, проте характернi клiнiчнi ознаки гiпоксiї  - в’ялiсть чи збудження, неспокiй, сонливiсть, вiдмова вiд їжi, диспепсичнi явища – з’являються при зниженнi гемоглобiну до 60-30 г/л. Вродженi вади розвитку зустрiчаються лише у 25 % дiтей з АБД, зокрема – трьохфаланговi великi пальцi кистей, рiдше – широке перенiсся, розщелина верхньої губи i /чи пiднебiння, товста верхня губа, складки на шиї, курносий нiс, гiпертелоризм. Волосся у дiтей нерiдко двоколiрне, що нагадує паклю. Геморагiчний синдром вiдсутнiй, можлива гепато- i спленомегалiя. Кiстковий вiк вiдстає вiд паспортного на 4-5 рокiв.

     Дiагностика. Поряд з вказаними клiнiчними ознаками, хвороба дiагностується i на пiдставi характерних змiн з боку лабораторних методiв дослiдження. В периферичнiй кровi вiдмiчається нормохромна макроцитарна анемiя, гiпо – чи арегенераторного характеру (ретикулоцити 0-0,1 %). Число лейкоцитiв i тромбоцитiв залишається нормальним протягом перших 2-х рокiв життя, проте у 10 % хворих можливi легкi нейтро- i тромбоцитопенiї. В кiстковому мозку вiдмiчається спочатку нормоклiтиннiсть, а по мiрi прогресування хвороби – гiпоклiнiчнiсть еритроїдного ростка. Еритроїдний росток рiзко звужений з вiдсутнiстю чи малою кiлькiстю еритробластiв (менше 5 % ядровмiсних клiтин). Мiєлоїдний i мегакарiоцитарний росток не змiненi. Число ретикулярних клiтин i лiмфоцитiв –збiльшене, плазматичних клiтин – не змiнене. АБД перебiгає хронiчно, у 80 % хворих отримують ремiсiю при використаннi кортистероїдiв. Можлива трансформацiя хвороби в мiєлодиспластичний синдром, гострий лейкоз, злоякiснi пухлини, лiмфогранулематоз.

     Лiкування АБД проводиться у спецiалiзованих гематологiчних вiддiленнях i чим швидше розпочата терапiя кортикостероїдами, тим кращий її ефект. Кортикостероїдна терапiя є основною в лiкуваннi цiєї патологiї . Призначають преднiзолон у дозi 2 мг/кг/добу у 3 прийоми протягом 4-х тижнiв, далi добову дозу у хворих з позитивною вiдповiддю (пiдвищення рiвня Нв до 100 г/л) поступового знижують до досягнення мiнiмальної пiдтримуючої добової дози (щоденно чи через день для збереження стiйкої вiдповiдi). В якостi пiдтримуючої терапiї проводять трансфузiї еритромаси кожнi 4-5 тижнiв, у грудних дiтей – кожнi 2-3 тижня, для пiдтримання рiвня гемоглобiну вище 80 г/л. При вiдсутностi вiдповiдi на кортикостероїдну терапiю (тобто у стероїдорезистентних хворих з АБД) можливе призначення iмуносупресивної терапiї (циклоспорин чи циклофосфати в поєднаннi з антилiмфоцитарним глобулiном), проведення ТКМ чи переливання стовбурових клiтин, отриманих iз пуповинної кровi.

      

     Б. Набутi гiпо- i апластичнi анемiї (НАА) – це анемiї, що обумовленi пригнiченням  кровотворної функцiї кiсткового мозку. Причинами розвитку НАА можуть бути: радiацiя, iнтоксикацiя бензином i iнсектицидами, лiкарськi препарати (левомiцетин, хлорамфенiкол, цитостатики, бутадiон, сульфанiламiди, протисудомнi препарати, препарати золота та iн.), вiруснi iнфекцiї (гепатит А, вiрус Епштейна-Барра, парвовiрус В19, ВIЛ), тiмома, спадковi iмунодефiцити i хромосомнi аномалiї, пароксизмальна нiчна гемоглобiнурiя, прелейкемiя.

     Клiнiка НАА вiдрiзняється залежно вiд тотального чи вибiркового  ураження гемопоезу. У хворих на НАА вiдсутнi вродженi аномалiї розвитку, фiзичний i психiчний розвиток дiтей не змiнений, кiстковий вiк вiдповiдає паспортному. Для тотальних форм НАА характерне поєднання геморагiчного, анемiчного i iнфекцiйно-септичного синдромiв. Геморагiчний синдром, обумовлений тромбоцитопенiєю i проявляється чисельними екхiмозами i петехiями на шкiрi i слизових оболонках, кон’юнктивах, рецидивуючих носових, ясневих, маткових, шлунково-кишкових i ниркових кровотеч, крововиливiв в мiсцях iн’єкцiй. Ураження еритроїдного ростка призводить до розвитку анемiчного синдрому : загальної слабкостi, головокружiння, зниження апетиту, швидкої втоми, блiдостi шкiри i слизових оболонок, змiн з боку серцево-судинної системи у виглядi розширення меж серця, тахiкардiї, приглушення тонiв, систолiчного шуму, рiдше –задишки, екстрасистолiї. Наявнiсть лейкогранулоцитопенiї обумовлює виникнення iнфекцiйно-септичного синдрому: легке приєднання iнфекцiї, виразково-некротичне ураження шкiри, слизових оболонок. Лiмфатичнi вузли, печiнка i селезiнка не збiльшенi. При вибiрковому ураженнi еритроїдного ростка наявнi лише прояви анемiчного синдрому. 

     Для дiагносткии НАА, поряд з клiнiчними даними, характерними є змiни з боку периферичної кровi i кiсткового мозку. В периферичнiй кровi при цьому вiдмiчається анемiя (Нв<110 г/л), нейтропенiя (число нейтрофiлiв < 1,5 х 10 9/л, тромбоцитопенiя (число тромбоцитiв < 100х109/л) i ретикулоцитопенiї, що не вiдповiдає важкостi анемiї.В мiєлограмi виявляють рiзке зниження клiтинностi, редукцiю мiєлоїдного i еритроїдного росткiв, варiабельний лiмфоцитоз i вiдсутнiсть мегакарiоцитiв. При гiстологiчному дослiдженнi кiсткового мозку (трепанобiопсiї) знаходять спустошення, замiщення кiсткового мозку жировою тканиною.

     Лiкування  НАА проводиться в спецiалiзованому гематологiчному вiддiленнi. Основний метод лiкування НАА – це ТКМ, позитивний ефект якої досягає 80 % при iдентичному донорi. Альтернативнi методи лiкування НАА включають призначення iмуносупресивної терапiї (антилiмфоцитарного антимоноцитарного глобулiну у дозi 15 мг/кг/добу протягом 10 днiв; циклоспорину А у дозi 5 мг/кг/добу на весь курс лiкування; високих доз метилпреднiзолону- до 20 мг/кг/добу протягом 3 днiв з поступовим зниженням дози протягом 1 мiс.) та гемопоетичних ростових факторiв. Симптоматична терапiя включає призначення хворим на НАА гемокомпонентної замiсної терапiї (еритроцитарну масу,  тромбоконцентрат, свiжозаморожену плазму) для лiкування анемiчного i геморагiчного синдромiв; антибактерiальну терапiю для купування iнфекцiйних ускладнень (комбiнована терапiя амiноглiкозидами III поколiння : амiкацин, тобрамiцин, сiзомiцин; i цефалоспоринами III поколiння: цефотаксим, цефтрiаксон, цефтазiдiм, цефтiзоксiм та iн.; або альтернативнi схеми уреїдопенiцилiнiв чи карбапенемiв); симптоматичну гемостатичну терапiю, десфералотерапiю для зменшення проявiв гемосидерозу ( десферел в дозi 20 мг/кг/добу внутрiшньовенно крапельно щоденно протягом 30 днiв).

     Диспансеризацiя хворих з АА в стадiї ремiсiї (вiдсутнiсть клiнiчної симптоматики i геморагiчних проявiв, Нв > 110 г/л, рiвень гранулоцитiв > 2х109/л, число тромбоцитiв >100х109/л, гематокрит вище 0,35 ; вiдсутнiсть ризику виникнення iнфекцiйних ускладнень) проводиться гематологом. Основними напрямками нагляду є: клiнiчне дослiдження кровi 1 раз на 10 днiв; постiйне вiдведення вiд щеплень; звiльнення вiд занять з фiзкультури; залежно вiд стану здоров’я, шкiльнi заняття за iндивiдуальним планом чи в домашнiх умовах; протипоказане вживання наступних медикаментiв: левомiцетину, салiцилатiв i iнших нестероїдних протизапальних засобiв, дезагрегантiв (курантил та iн.); протипоказане фiзiотерапевтичне лiкування.

      

     III. Гемолiтичнi анемiї (ГА).

     ГА – це група захворювань, найхарактернiшим для яких є пiдвищене руйнування еритроцитiв, обумовлене скороченням тривалостi їх життя. Нормальна тривалiсть життя еритроцитiв складає 100-120 днiв. При зменшеннi тривалостi життя еритроцитiв їх руйнування в периферичнiй кровi вiдбувається iнтенсивнiше, нiж утворення в кiстковому мозку i викид в периферичну кровi. Пiдвищене руйнування еритроцитiв може вiдбуватися в ретикулоендотелiальнiй системi, перш  за все у селезiнцi, менше у печiнцi, кiстковому мозку (внутрiшньоклiтинний, позасудинний гемолiз) i безпосередньо в кровоносному руслi (внутрiшньосудинний гемолiз).

     Причинами пiдвищеного гемолiзу у бiльшостi випадкiв є спадковi дефекти ферментних систем еритроцитiв, перш за все ферментiв глiколiзу; будови мембран, порушення амiнокислотного складу гемоглобiну. Безпосередньою причиною гемолiзу можуть бути iнфекцiйнi, токсичнi i медикаментознi впливи, якi реалiзують пiдвищений гемолiз еритроцитiв при їх функцiональнiй, а iнодi i морфологiчнiй неповноцiнностi. В рядi випадкiв виникає автоiмунний процес з утворенням антитiл до еритроцитiв, що аглютинують еритроцити (при дифузних захворюваннях сполучної тканини, гострих iмунних процесах, що виникли на тлi iнфекцiйної хвороби чи пiсля профiлактичного щеплення та iн.). Усi ГА незалежно вiд причин, що викликали гемолiз, мають у своєму перебiгу 3 перiода: перiод гемолiтичного кризу, перiод субкомпенсацiї гемолiзу i перiод компенсацiї (ремiсiї). Гемолiтичний криз можливий у будь-якому вiцi i частiше провокується iнфекцiйною хворобою, вакцинацiєю, охолодженням чи вживанням лiкiв, але може виникнути i без видимих причин. Гемолiтичний криз включає  бiлiрубiнову iнтоксикацiю (органiзм не в змозi перетворити непрямий бiлiрубiн, що утворюється в надлишковiй кiлькостi в результатах гемолiзу, в прямий) i анемiчний синдром.

      Клiнiчно синдром бiлiрубiнової iнтоксикацiї характеризується iктеричнiстю шкiри i слизових, нудотою, блюванням, болем у животi, головокружiнням, болем голови, гарячкою, iнодi розладами свiдомостi, судомами. Анемiчний синдром представлений типовими проявами, що викладались вище. При внутрiшньоклiтинному гемолiзi типова гепатоспленомегалiя, при внутрiшньо-судинному чи змiшаному – змiна забарвлення сечi, за рахунок гемоглобiнурiї. В цей перiод можливi ускладнення у виглядi гострої серцево-судинної недостатностi (анемiчного шоку), ДВЗ – синдрому, арегенераторного кризу, гострої ниркової недостатностi, синдрому “згущення жовчi”. Перiод субкомпенсацiї гемолiзу характеризується збереженням помiрної блiдостi, субiктеричностi шкiри та слизових оболонок, незначного збiльшення печiнки i /чи селезiнки. Можливi коливання кiлькостi еритроцитiв вiд нижньої межi норми до 3,5 –3,2 х 1012/л, гемоглобiну в межах 120-90 г/л, а також непряма гiпербiлiрубiнемiя до 25-40 мкмоль/л. В перiодi компенсацiї гемолiзу iнтенсивнiсть руйнування еритроцитiв значно зменшується, анемiчний синдром повнiстю купується за рахунок гiперпродукцiї еритроцитiв у кiстковому мозку, при цьому завжди є ретикулоцитоз. Активна робота печiнки по перетворенню непрямого бiлiрубiну в прямий в цей же час забезпечує нормалiзацiю рiвня бiлiрубiну. В цей перiод клiнiчнi прояви ГА вiдсутнi.

     Гематологiчними ознаками ГА є нормохромна гiперрегенраторна анемiя (ретикулоцитоз, iнодi значний – до 8-10 % i бiльше), iнколи в периферичнiй кровi з’являються поодинокi нормобласти. Змiни величини, форми i осмотичної резистентностi еритроцитiв залежать вiд форми захворювання. У кровi вiдмiчається пiдвищення рiвня непрямого бiлiрубiну, в сечi – пiдвищена кiлькiсть  уробiлiну, в калi – стеркобiлiну. В мiєлограмi – виражена еритронормобластна реакцiя. Крiм викладених вище ознак, загальних для усiх ГА, є симптоми, патогномонiчнi для конкретної форми захворювання, на яких зупинимося нижче.

      

     А. Спадковi ГА, пов’язанi з дефектом мембрани еритроцита.

     1. Спадковий мiкросфероцитоз (хвороба Мiнковського-Шоффара) – це спадкова гемолiтична анемiя, в основi якої лежать структурнi чи функцiональнi порушення  мембранних бiлкiв, що перебiгає з внутрiшньоклiтинним гемолiзом. Цей вид анемiї зустрiчається у частотою 1:5000 у популяцiї. Успадковується за автосомно-домiнантним типом; бiля 25 % випадкiв – спорадичного характеру. В основi розвитку спадкового мiкросфероцитозу лежить генетично детермiнований дефект бiлкiв мембрани еритроцитiв (спектрину i анкiрину): або їх дефiцит, або порушення їх функцiональних властивостей. Аномальний бiлок обумовлює порушення транспорту катiонiв – рiзко пiдвищується проникливiсть мембрани для iонiв натрiю, а далi i води, з активацiєю глiколiзу i пiдсилення метаболiзму лiпiдiв, змiною об’єму клiтини i набуванням сферичностi. Мiсцем деформацiї i загибелi еритроцитiв є селезiнка визначити щоденну  добову  дозу.

      Клiнiчно спадковий мiкросфероцитоз в 50 % випадкiв проявляється в перiодi новонародженостi; у бiльшостi хворих хвороба починається до пiдлiткового вiку. Провiдними в клiнiчнiй картинi є три симптоми, обумовленi внутрiшньоклiтинною локалiзацiєю гемолiзу: жовтяниця, блiдiсть шкiри i слизових оболонок, спленомегалiя. Зовнiшнiй вигляд хворих iнодi типовий для спадкових захворювань – баштоподiбний череп, готичне пiднебiння, широке перенiсся, деформованi вушнi раковини, аномалiї зубiв, синдактилiя, гетерохромiя райдужки. При важкому перебiгу, прогресуючому перебiгу хвороби можливi   затримка зросту, розумовий недорозвиток, гiпогенiталiзм. Перебiг анемiї  Мiнковського-Шоффара хвилеподiбний, пiсля розвитку кризу покращуються клiнiко-лабораторнi показники i настає ремiсiя, яка триває вiд декiлькох мiсяцiв до декiлькох рокiв.

     Дiагноз пiдтверджується сiмейним анамнезом i лабораторними дослiдженнями. В гемограмi виявляється нормохромна гiперрегенераторна анемiя рiзного ступеня, ретикулоцитоз. При морфологiчному дослiдженнi мазка червоної кровi вiдмiчаються характернi морфологiчнi змiни: поряд з нормальними еритроцитами є мiкросфероцити – маленькi (d < 6,4 мкм), iнтенсивно забарвленi клiтини без центрального просвiтлення, кiлькiсть яких коливається вiд 5-10 % до абсолютної бiльшостi (рис.3). В перiод гемолiтичного кризу можливi: лейкоцитоз з нейтрофiльним зсувом, пришвидшення ШОЕ. В бiохiмiчному аналiзi кровi вiдмiчається непряма гiпербiлiрубiнемiя. В мiєлограмi виявляється гiперплазiя еритроїдного ростка, лейкоеритробластичне спiввiдношення зменшене до 1:2; 1:3  (в нормi 4:1) за рахунок клiтин еритроїдного ростка. Патогномонiчною ознакою хвороби є змiна осмотичної резистентностi еритроцитiв: зниження мiнiмальної, тобто гемолiз починається в 0,6-0,65 % розчинi NaCl ( в нормi в 0,44 % розчинi Nacl ) i деяке пiдвищення максимальної – в 0,3 –0,25 % розчинi NaCl (в нормi повний гемолiз в 0,32-0,36 % розчинi NaCl).



Рис.3. Мазок кровi при спадковому мiкросфероцитозi.

      

     2. Спадковий овалоцитоз зустрiчається так само часто, як i мiкросфероцитоз, i успадковується за автосомно-домiнантним типом. У бiльшостi випадкiв цей вид анемiї перебiгає без гемолiтичних кризiв (за виключенням дiтей перших мiсяцiв життя), з помiрною блiдiстю та iктеричнiстю шкiри i слизових оболонок. Симптоматика мало вiдрiзняється вiд такої при мiкросфероцитозi. У гемограмi виявляють овалоцити (еритроцити овальної форми) – 50-90 % (в нормi у здорових новонароджених овалоцитiв до  5 %, в старшому вiцi – до 1 %), помiрну анемiю з доброю регенеративною здатнiстю (рис.4).



Рис.4. Мазок кровi при спадковому овалоцитозi.

     3. Спадковий стоматоцитоз – рiдкiсна форма морфологiчної незрiлостi еритроцитiв з автосомно-домiнантним типом успадкування. Клiнiчно хвороба перебiгає у виглядi помiрної анемiї, в подальшому – жовтяницi i спленомегалiї. Осмотична резистентнiсть еритроцитiв знижена. Розпад еритроцитiв вiдбувається в печiнцi i селезiнцi. У мазках кровi таких хворих спостерiгають центральне просвiтлення у еритроцитах не округлої, а лiнiйної форми. Кiлькiсть стоматоцитiв в периферичнiй кровi складає 10-50 % (рис.5).



Рис.5.Мазок кровi при спадковому стоматоцитозi.

      

     4. Дитячий iнфантильний пiкноцитоз – захворювання, що не є стiйкою спадковою патологiєю, а має перехiдний характер i сприятливий прогноз. Етiологiя хвороби невiдома. Пiкноцит – це еритроцит неправильної форми, iнтенсивно забарвлений, що має багато шипоподiбних вiдросткiв, як правило менших розмiрiв, нiж нормальний еритроцит. У доношених дiтей в перiодi новонародженостi вмiст пiкноцитiв у периферичнiй кровi складає 0,3 –1,9 %, у недоношених – 0,3 –5,6 %, у дорослих – не перевищує 0,3 %. Якщо з тої чи iншої причини кiлькiсть пiкноцитiв досягає 30-50 %, виникають клiнiчнi прояви захворювання у виглядi жовтяницi, анемiї i спленомегалiї, що виявляються в першi тижнi життя дитини.

      

     Б.  Спадковi ГА, обумовленi порушенням активностi ферментiв еритроцитiв.  В основi патологiї лежить спадково обумовлене зниження активностi чи нестабiльнiсть еритроцитарних ферментiв – глюкозо-6-фосфатдегiдрогенази (Г-6-ФД), пiруваткiнази, глютатiонзалежних ферментiв та iнших. Захворювання успадковується автосомно-рецисивно чи за Х-зв’язаним рецесивним типом. При цьому видi анемiй морфологiчних змiн з боку еритроцитiв немає, осмотична резистентнiсть еритроцитiв не змiнюється, а дiагноз грунтується на визначенiй активностi фермента в еритроцитах. Найрозповсюдженiшою ферментопатiєю є дефiцит Г-6-ФД, на другому мiсцi – дефiцит активностi пiруваткiнази. При дефiцитi Г-6-ФД гемолiз може вперше виникнути у дiтей пiсля вживання лiкiв (протималярiйних засобiв, сульфанiламiдних препаратiв, салiцилатiв, нiтрофуранiв та iн.), рiдше в зв’язку з вакцинацiєю, вiрусною iнфекцiєю, дiабетичним ацидозом.

     Клiнiчно ця група ГА проявляється у виглядi блiдостi шкiри i слизових оболонок, жовтяницi, помiрної гепатоспленомегалiї. В гемограмi виявляють нормохромну гiперрегенераторну анемiю рiзного ступеня тяжкостi, високий ретикулоцитоз, анiзопойкiлоцитоз, полiхромазiю, а в перiод кризу – лейкоцитоз iз зсувом лейкоцитарної формули влiво. В бiохiмiчному аналiзi кровi вiдмiчають пiдвищення рiвня непрямого бiлiрубiну. В мiєлограмi спостерiгається рiзка гiперплазiя еритроїдного ростка. Для верифiкацiї ферментної недостатностi в еритроцитах використовують методи визначення активностi того чи iншого ферменту в еритроцитi. Дослiдження проводять в перiодi компенсацiї гемолiзу. Спадковий характер хвороби пiдтверджують обстеженням батькiв i родичiв хворого.

      

     В. Спадковi ГА, пов’язанi з порушенням структури чи синтезу гемоглобiну (гемоглобiнопатiї). Гемоглобiнопатiї – це спадково обумовленi аномалiї синтезу гемоглобiнiв людини. Їх подiляють на три групи: власне гемоглобiнопатiї (якiснi чи структурнi), при яких порушена структура ланцюгiв глобiну (серпоподiбноклiтинна хвороба i носiйство, а також С, D, Е – гемоглобiнопатiї, нестабiльнi гемоглобiни),  i таласемiї  (кiлькiснi гемоглобiнопатiї), обумовленi порушенням синтезу ланцюгiв глобiну, а також змiшанi форми. Встановлено, що на Земнiй кулi нараховується бiля 240 млн чоловiк, що страждають на гемоглобiнопатiї. Гемоглобiнопатiї широко розповсюдженi серед жителiв тропiчної Африки, Iндiї, рiдше країн на побережжi Середземного моря, Близького i Середнього Сходу, в Америцi. В зв’язку з мiграцiєю населення останнiм часом зустрiчається i в Захiднiй Європi.

     1.      Носiйство ознаки серпоподiбно-клiтинної анемiї (гетерозиготна форма) не призводить до якихось клiнiчних проявiв, хоча рiвень Нв S може досягати 35-40 %. Носiям необхiдно уникати ситуацiй, якi можуть супроводжуватися гiпоксiєю (польоти на лiтаках, пiдводне плавання).

     2.      Серпоподiбна клiтинна анемiя  (СКА, дрепаноцитоз) – це важка хронiчна ГА, що виникає у осiб гомозиготних за серповидним геном. Частота СКА складає 1:625 новонароджених. Гомозиготи не синтезують Нв А, їх еритроцити мiстять 90 – 100 % Нв S ( в якому молекула глутамiнової кислоти у глобiнi замiщена молекулою валiна). В результатi змiнюється електричний заряд гемоглобiну, що визначає його колоїдний стан, можливостi змiни форм, склеювання i гемолiзу еритроцитiв. Цi властивостi найкраще проявляються в умовах гiпоксiї. Специфiчною особливiстю цiєї хвороби є утворення серпоподiбної форми еритроцитiв при зниженнi парцiального тиску кисню у довкiллi, що i призводить до гемолiзу.

      Клiнiчнi прояви захворювання зазвичай з’являються до кiнця першого року життя дитини, коли з кровi практично зникає НвF, i його синтез змiнюється синтезом Hв S. Перебiг СКА – з частими гемолiтичними  кризами. Характерними симптомами цiєї анемiї є блiдiсть шкiри i слизових, жовтяниця, спленомегалiя, вiдставання у фiзичному розвитку, статевому дозрiваннi на тлi нормального iнтелектуального розвитку. Хворi на СКА мають типовi фенотипiчнi ознаки: подовжений нижнiй сегмент тiла, дорсальний кiфоз i люмбальний лордоз, виступаюче чоло, готичне пiднебiння, баштоподiбний череп, значно подовженi кiнцiвки.

     Дiагностика. В гемограмi виявляють нормохромну гiперрегенераторну анемiю (рiвень гемоглобiну 60-80 г/л), ретикулоцитоз в межах 50 –150 ‰. В мазках периферичної кровi мiстяться еритроцити серпоподiбної форми (рис.6), анiзо- i пойкiлоцитоз, полiхроматофiлiя, овалоцитоз, мiкро- i макроцитоз, зустрiчаються кiльця Кебота i тiльця Жолi. Загальна кiлькiсть лейкоцитiв пiдвищена до 12-20х109/л, нейтрофiльоз, пiдвищення числа тромбоцитiв, зниження ШОЕ. Бiохiмiчно вiдмiчається гiпербiлiрубiнемiя, гiпергамаглобулiнемiя, можливе пiдвищення рiвня сироваткового залiза. Осмотична стiйкiсть еритроцитiв пiдвищена. В стернальному пунктатi виявляється виражена гiперплазiя еритроїдного ростка, нерiдко змiни за  мегалобластним типом. Дiагноз ставлять на пiдставi виявлення серпоподiбних еритроцитiв при їх дезоксигенацiї чи в пробi з 2 % метабiсульфiтом натрiю.



Рис.6. Мазок кровi при серпоподiбнiй клiтиннiй анемiї.

     2        – Таласемiї (мiшенеподiбно-клiтиннi анемiї) – це гетерогенна група спадково обумовлених гiпохромних анемiй, в основi яких лежить порушення структури ланцюгiв глобiну. На вiдмiну вiд гемоглобiнопатiй при таласемiях вiдсутнi порушення в хiмiчнiй структурi гемоглобiну, але наявнi спотворення кiлькiсних спiввiдношень Нв А i Hв F. Таласемiї обумовленi зниженням чи вiдсутнiстю синтезу або α-ланцюгiв глобiну  (α – таласемiя), або β – ланцюгiв (β- таласемiя). Розповсюдженi вони в тих же регiонах, де i гемоглобiнопатiї.

     Клiнiчно  таласемiї характеризуються тяжким прогресуючим при великiй таласемiї (гомозиготна форма) чи легшим при малiй таласемiї (гетерозиготна форма, носiйство ознаки таласемiї) гемолiзом з розвитком анемiї, гепатоспленомегалiї. Яскрава клiнiчна картина розвивається у вiцi 2-8 рокiв. Часто спостерiгаються вродженi аномалiї розвитку: баштоподiбний череп, збiльшення верхньої щелепи, монголоїдний розрiз очей, гiпертелоризм, порушення прикусу. Характернi вiдставання у зростi, статевому розвитку.

     Дiагностика. В гемограмi при таласемiї виявляють гiпохромну гiперрегенераторну анемiю рiзного ступеня тяжкостi, велику кiлькiсть нормоцитiв (ядровмiсних клiтин). В мазку кровi вiдмiчають гiпохромiю еритроцтiв, мiкроцитоз, чисельнi фрагментованi пойкiлоцити i мiшенеподiбнi клiтини (рис.7). Бiохiмiчно виявляють непряму гiпербiлiрубiнемiю, пiдвищення рiвня сироваткового залiза в поєднаннi зi зниженням залiзозв’язуючої здатностi сироватки. Рiвень фетального гемоглобiну (НвF) в еритроцитах пiдвищений i складає > 70 % протягом перших рокiв життя, але з ростом дитини рiвень його знижується. 



Рис.7. Мазок кровi при таласемiї.

     Б. Набутi гемолiтичнi анемiї – це гетерогенна група гемолiтичних анемiй, що виникають пiд впливом ряду факторiв, якi мають здатнiсть пошкоджувати еритроцити i викликати передчасне їх руйнування. Основними причинами набутих ГА можуть бути гемолiтична хвороба новонароджених ( антигенна несумiснiсть генiв матерi i плода), переливання несумiсної кровi; трансплацентарна передача антитiл вiд матерiв, що страждають на аутоiмунну ГА;  вживання лiкiв (пенiцилiн, цефалоспорини, метилдофа, сульфанiламiди, хiнiн, iзонiазид, ПАСК та iншi) ; лiмфопролiферативнi захворювання, системнi захворювання сполучної тканини, iмунодефiцитнi стани; механiчне та хiмiчне пошкодження оболонки еритроцитiв; дефiцит вiтамiнiв (вiтамiну Е та iнших), руйнування еритроцитiв паразитами (при малярiї)  тощо.

     Дiагноз встановлюють на основi типових для ГА клiнiчних i лабораторних даних, а також вивчення даних анамнезу.

     Лiкування  ГА залежить вiд перiоду хвороби. Лiкування дитини в перiодi гемолiтичного кризу завжди проводиться у стацiонарi i спрямоване на купування анемiчного синдрому, синдрому бiлiрубiнової iнтоксикацiї i профiлактику ускладнень. Основним методом лiкування мiкросфероцитозу є спленектомiя. Враховуючи високий ризик сепсису пiсля спленектомiї у дiтей раннього вiку, бажано операцiю проводити дiтям  вiком старше 5 рокiв. Трансфузiї еритромаси проводять лише при вираженiй анемiї – зниженнi рiвня гемоглобiну нижче 50-60 г/л. Аналогiчну терапiю проводять при спадкових овалоцитозi, стоматоцитозi. Лiкування ГА, пов’язаних з порушенням активностi ферментiв еритроцитiв полягає, перш за все, у попередженнi призначення медикаментiв i обмеження контакту з факторами, якi провокують гемолiз. При вираженiй анемiї показанi трансфузiї еритромаси. Спленектомiя, як правило, неефективна. Лiкування СКА комплексне з призначенням нiтратiв, iнгiбiторiв карбоангiдрази, андрогенiв, магнiю сульфату, антикоагулянтiв, проведенням гiпербаричної оксигенацiї. При таласемiї проводять пiдтримуючi трансфузiї еритромаси для пiдтримання рiвня гемоглобiну вище 100 г/л (кожнi 4 тижнi їх проводять з розрахунку 15-20 мл/кг еритромаси). Для профiлактики гемосидерозу при частих трансфузiях призначають десферал. У окремих випадках (при виражених явищах гiперспленiзму) показана спленомегалiя. Перiодично проводять курси фолiєвої кислоти, вiтамiнiв Е, В12, препаратiв цинку. Переливання стовбурових клiтин з пуповинної кровi, ТКМ – ефективнi, але не завжди доступнi методи лiкування хворих на важку таласемiю.

     Диспансеризацiя  хворих в перiод компенсацiї гемолiзу полягає у :

     1.      Проведеннi постiйного спостереження за хворими з спадковими формами ГА i протягом 2-3 рокiв пiсля нормалiзацiї усiх показникiв кровi при набутих формах ГА, а також при спадковому мiкросфероцитозi пiсля спленектомiї.

     2.      Дiєтичному харчуваннi в межах столу № 5 (для профiлактики дискiнезiї жовчевих шляхiв). 

     3.      Курси жовчогiнної терапiї (за iндивiдуальним планом).

     4.      Звiльнення вiд щеплень i введення γ- глобулiну постiйно при автоiмунних ГА; при спадкових ГА щеплення проводяться в перiодi компенсацiї гемолiзу (не швидше нiж через 3 мiс. пiсля гемолiтичного кризу); щеплення не поєднують; перед щепленням i через 3 днi пiсля нього обов’язково проводять контроль клiнiчного аналiзу кровi з визначенням кiлькостi ретикулоцитiв.

     5.      Звiльнення вiд занять по фiзкультурi за загальною програмою; заняття в групi ЛФК чи за полегшеною програмою (без участi в змаганнi i здачi нормативiв).

     6.      Не рекомендуються рiзкi перемiни клiмату, iнсоляцiя, фiзiотерапевтичнi процедури.

     7.      При дефiцитi Г-6-ФД виключається вживання лiкарських засобiв: левомiцетину сульфанiламiдiв, ацетилсалiцилової кислоти, аскорбiнової кислоти, вiтамiну К, нiтрофуранiв, метиленового синього. Заборонене вживання кiнських бобiв, чорниць, голубинки.

     8.      Контроль гемограми з визначенням кiлькостi ретикулоцитiв проводять 1 раз на 1-3 мiс. i при будь-якому iнтеркурентному захворюваннi.

     9.      Огляд ЛОР-лiкаря, стоматолога проводять 1 раз на 6 мiсяцiв. Санацiя усiх вогнищ iнфекцiї – як консервативна, так i оперативна (але не швидше, нiж через 1,5 – 2 мiс. пiсля гемолiтичного кризу).

     10.  УЗД органiв черевної порожнини 1 раз на рiк; огляд гастроентеролога за показаннями.

     11.  Курси фолiєвої кислоти, вiтамiнiв (групи В, С, А, Е) по 2-4 тижнi кожнi 6 мiсяцiв.

     12.  Спленектомованим хворим – спостереження дiльничного педiатра (сiмейного лiкаря) i призначення антибактерiальної терапiї з першого дня iнтеркурентного захворювання; за показаннями – госпiталiзацiя для дообстеження i адекватної терапiї. 

     13.  При СКА: виключаються польоти на лiтаках, пiдводне влавання; призначається фолiєва кислота – 0,001 – 1 раз на день курсами по 14 днiв щомiсячно; з метою профiлактики iнфекцiйних ускладнень дiтям вiком вiд 3 мiс. до 5 рокiв можливе призначення феноксiметилпенiцилiну по 125 – 250 мг всередину щоденно; у вiцi 2 рокiв – вакцинацiя полiвалентного пневмококовою вакциною; у вiцi 2-6 мiс. вакцинацiя проти Haemophilius influenzae; щорiчна вакцинацiя проти грипу. Огляд окулiста 1 раз на рiк; препарати цинку для покращення фiзичного i статевого розвитку.

     14.  При таласемiї : огляд ЛОР-лiкаря з проведенням аудiометрiї – 1 раз на рiк, окулiста – 1 раз на рiк; ЕКГ, УЗД серця – 1 раз на рiк; рентгенограма грудної клiтки – 1 раз на рiк; серологiчнi маркери гепатиту В i С – 1 раз на рiк; бiохiмiчнi аналiзи кровi: печiнковi ферменти, сечова кислота, цукор – 1 раз на мiсяць, “залiзо-комплекс” кровi – 1 раз на 6 мiсяцiв; пiсля 10 рокiв – проба на толерантнiсть до глюкози – 1 раз на 2 роки; рiвень гонадотропних гормонiв – 1 раз на рiк.  Призначаються курси фолiєвої кислоти, вiтамiнiв (групи В, С, Е) – хворим, що не отримують трансфузiї. При болях в животi – УЗД органiв черевної порожнини – 1 раз на рiк. Показана вакцинацiя проти гепатиту В. Вагу i зрiст дитини контролюють 1 раз на 3 мiсяцi, статевий розвиток – 1 раз на рiк. Пiдлiткам щорiчно призначаються курси естрогену/прогестерону чи тестостерону для попередження ендокринних порушень; з метою профiлактики остеопорозу – препарати кальцiю i вiтамiну Д.

      

Лiтература

     1.      Идельсон Л.И. Гипохромные анемии.- М.: Медицина, 1981. – 192 с.

     2.      Анемии у детей /Под ред. В.И. Калиничевой. – Л.:Медицина, 1983. – 360 с.

     3.      Руководство по гематологии: В 2 т. /Под ред. А.И. Воробьева. – М.: Медицина, 1985. – 816 с.

     4.      Резник Б.Я., Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста. – К.: Здоровья, 1989. – 400 с.

     5.      Гематологические болезни у детей /Под ред. М.П. Павловой. – Минск: «Вышейшая школа», 1996. – С. 22-144.

     6.      Медицина дитинства /За ред. П.С. Мощича. – Т. 3. – К.:Здоров’я. – 1999.– С.604-633.

     7.      Гематология детского возраста /Под ред. Н.А. Алексеева. – СПб.: Гиппократ, 1998. – С. 122-236.

     8.      Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. – Руководство для врачей. – Москва, 1999.- 56 с.

     9.      Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей: Руководство для врачей. – СПб.: Питер, 2001. – 384 с.

     10.  Бережний В.В., Корнева В.В., Унiч Н.К. та iн. Залiзодефiцитнi анемiї у дитячому вiцi //Журнал практичного лiкаря. – 2001. - № 5. – С. 13-23.

     11.  Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Малова Н.Е. Принципы лечения железодефицитных  состояний у детей раннего возраста //Здоровье женщины. – 2002. - № 4(12).- С. 66-69.

     12.  Про впровадження Протоколiв лiкування дiтей iз спецiальностi «Педiатрiя» //Наказ МОЗ України вiд 10.01.2005 № 9.

      

Контрольнi запитання

     1. Назвiть анемiї, що виникають на тлi порушення кровотворення.

     2. Назвiть анемiї, що пов'язанi з порушення кровотворення.

     3. Назвiть гемолiтичнi анемiї.

     4. Якi три ступеня тяжкостi анемiй.

     5. Дiагностика гострої постгеморагiчної анемiї.

     6. Лiкування постгеморагiчний анемiй.

     7. Клiнiка залiзодефiцитної анемiї.

     8. Дiагностика залiзодефiцитної анемiї.

     9. Назвiть сучаснi препарати залiза, що використовуються для лiкування залiзодефiцитної анемiї.

     10. Назвiть дозування пероральних залiзовмiсних препаратiв по елементарному залiзi.

     11. Назвiть дозування парентеральних препаратiв залiза в розрахунку на елементарне залiзо.

     12. Назвiть протипокази до призначення препаратiв залiза.

     13. Причини, клiнiка, дiагностика, лiкування сидероахрестичних анемiй.

     14. Причини, клiнiка, дiагностика, лiкування мегалобластичних анемiй.

     15. Причини, клiнiка, дiагностика, лiкування дизеритропоетичних анемiй.

     16. Причини, клiнiка, дiагностика, лiкування вроджених апластичних анемiй.

     17. Причини, клiнiка, дiагностика, лiкування набутих апластичних анемiй.

     18. Причини, клiнiка, дiагностика, лiкування гемолiтичних анемiй.