Норму вмiсту гемоглобiну в одному еритроцитi (33 пг) умовно приймають за одиницю i позначають як  колiрний показник (КП). Залежно вiд величини КП  видiляють три форми анемiї:

     1.      Нормохромнi – КП = 0,85 – 1,0

     2.      Гiпохромнi – КП < 0,85

     3.      Гiперхромнi – КП > 1,0

     Залежно вiд величини середнього об’єму еритроцитiв анемiї подiляють на:

     1.      Нормоцитарнi – 80-90 мкм3;

     2.  Мiкроцитарнi -    < 80 мкм3;

     3.  Макроцитарнi -   > 94 мкм3.

     Клiнiчнi прояви анемiй залежать вiд їх етiологiї, вираженостi i швидкостi розвитку анемiї, а також вiд адаптацiйних можливостей органiзму дитини. Внаслiдок зниження вмiсту еритроцитiв i гемоглобiну в кровi виникають симптоми, що обумовленi гiпоксiєю тканин i називаються загальноанемiчними. До таких симптомiв належать скарги хворих на слабкiсть, млявiсть, нездужання, шум у вухах, запаморочення, задишку, порушення сну, появу субфебрилiтету, швидку втомлюванiсть. При оглядi виявляють блiдiсть шкiри, слизових оболонок, пастознiсть обличчя i гомiлок, тахiкардiю, приглушення тонiв серця,  систолiчний шум та iншi.. Поряд з цим, кожен iз варiантiв анемiй має i свої характернi симптоми, що є патогномонiчними саме цьому виду анемiї.

     I. Анемiї, що пов’язанi з крововтратою (постгеморагiчнi).

     1.      Гостра постгеморагiчна анемiя – це патологiчний стан, що розвивається внаслiдок швидкої втрати значної кiлькостi кровi. До основних причин розвитку цього виду анемiї у новонароджених дiтей належать: 1 – кровотечi пренатальнi (фетоматеринськi трансфузiї, iнтра- i ретроплацентарнi,  мiжблизнюковi), iнтранатальнi (патологiя пуповини – розрив пуповини чи її судин, гематома пуповини;  патологiя плаценти – раннє вiдшарування, передлежання, пошкодження та iн.), постнатальнi (зовнiшнi – травма судин пуповини, дефект догляду за залишком пуповини, кишечнi кровотечi, ятрогеннi при дiагностичних венепункцiях; внутрiшнi – кефалогематома, мозковi крововиливи, заочеревиннi крововиливи, розриви печiнки чи селезiнки); 2-геморагiчна хвороба новонароджених; 3- патологiя системи гемостазу (спадковi i набутi коагулопатiї, тромбоцитопенiчна пурпура); 4 – ДВЗ – синдром. У дiтей раннього вiку, дошкiльнят та школярiв гостру постгеморагiчну анемiю спричиняють: 1- травми, що призвели до зовнiшньої чи внутрiшньої кровотечi; 2- кровотечi пiсля дрiбних хiрургiчних втручань (екстракцiя зуба, тонзiлектомiя,  аденотомiя) – частiше у дiтей на тлi патологiї системи гемостазу; 3- ювенiльнi матковi кровотечi; 4 – стресовi кровотечi (опiки, ниркова недостатнiсть, захворювання сполучної тканини та iн.); 5 – кровотечi з травного каналу (варикозне розширення вен стравоходу i шлунка, виразкова хвороба, виразково-некротичний ентероколiт, полiп товстого кишкiвника та iн.); 6 – лейкози i злоякiснi пухлини, апластичнi анемiї; 7 – патологiя системи гемостазу; 8 – кровотечi пiд час хiрургiчних операцiй при травмi судин; 9 – ДВЗ – синдром; 10 – розрив аневризм судин, кровотечi з гемангiом; 11 – гостра печiнкова недостатнiсть; 12 – ятрогенне походження (чисельнi забори кровi для дослiджень).

     У наслiдок гострої крововтрати виникає низка компенсаторно пристосувальних реакцiй, характер i вираженiсть яких залежить вiд ступеня та швидкостi крововтрати, преморбiдного фону. Втрата 10-15 % об’єму циркулюючої кровi (ОЦК) у новонародженого викликає симптоми шоку, у дiтей старшого вiку до шоку призводить втрата 30-40 % ОЦК. У вiдповiдь на  гiповолемiю виникає спазм периферичних судин, що сприяє пiдтримцi артерiального тиску. Звуження судин найбiльше виражене в м’язах та шкiрi, найменше – в судинах мозку, коронарних судинах, що забезпечує краще кровопостачання життєво важливих органiв (централiзацiя кровообiгу).

     Клiнiчна картина гострої крововтрати у новонароджених має свої особливостi. При кровотечi через судини пуповини вже при народженнi вiдзначають блiдiсть шкiри та слизових оболонок, адинамiю, м’язову гiпотонiю, слабкий крик, задишку, тахiкардiю, дiти виглядають зневодненими. Вiдсутнiсть гепатолiєнального синдрому, набрякiв та iктеричностi склер дозволяють вiддиференцiювати цей стан вiд гемолiтичної хвороби новонароджених.

     Дiагноз гострої постгеморагiчної анемiї i геморагiчного шоку встановлюють на пiдставi анамнестичних, клiнiчних i лабораторних даних. В разi розвитку постгеморагiчного шоку клiнiчнi прояви можуть з’явитися через невеликий промiжок часу пiсля крововтрати: тахiкардiя (вище 160 уд/хв), тахiпное, приступи апное, виражена артерiальна гiпотонiя ( у доношених новонароджених систолiчний тиск нижче 50 мм.рт.ст, у недоношених – нижче 45 мм.рт.ст.), олiгурiя чи анурiя, летаргiя чи кома. Гематологiчна картина цiєї анемiї залежить вiд перiоду крововтрати. У першi години пiсля гострої крововтрати аналiз периферичної кровi може бути непоказовим, оскiльки рiвномiрно втрачається i кiлькiсть плазми i форменi елементи кровi, а також зменшується об’єм судинного русла. Дослiдження кiлькостi еритроцитiв може виявити його значне зниження. Якщо кровотеча зупинена, через декiлька годин починається зниження рiвня гемоглобiну та еритроцитiв внаслiдок проникнення в кров тканинної рiдини (гiдремiчна компенсацiя), яке продовжується до 2-3-ї доби, i тому в цi термiни анемiя нормохромна. Кiлькiсть тромбоцитiв у периферичнiй кровi може бути знижена через втрати їх у процесi тромбоутворення. У дiтей виявляють нейтрофiльний лейкоцитоз iз змiщенням влiво. Iз 3-4-го дня, спостерiгають ретикулоцитоз, гiпохромiю еритроцитiв iз тенденцiєю до мiкроцитозу (кiстковомозкова компенсацiя), поступово у хворого розвивається сидеропенiя.

     П. Анемiї, що пов’язанi з порушенням кровотворення.

     1.      Залiзодефiцитнi анемiї (ЗДА) – це клiнiко-гематологiчний синдром, в основi якого лежить порушення синтезу гемоглобiну внаслiдок дефiциту залiза в органiзмi дитини. За даними експертiв ВООЗ, на Земнiй кулi 20 % населення страждають на ЗДА чи прихований дефiцит залiза. Поширенiсть їх у дiтей вiком до 2-х рокiв складає 50 %. У пубертатному перiодi ЗДА трапляється у 30 % випадкiв. Видiляють наступнi причини дефiциту залiза в органiзмi:

     1 – вихiдний низький вмiст залiза в органiзмi;

     2 – недостатнє поступлення залiза з їжею;

     3-  пiдвищена потреба залiза;

     4 – невiдповiднiсть мiж поступленням i втратами залiза;

     5 – порушення транспорту залiза.

     До антенатальних причин ЗДА вiдносяться: порушення матково-плацентарного кровообiгу, фетоматеринськi i фетоплацентарнi кровотечi; недоношенiсть; багатоплiддя, дефiцит залiза в органiзмi вагiтної, кровотечi у плода; до iнтранатальних : фетоплацентарна трансфузiя ; передчасне чи пiзнє перев’язування пуповини, кровотечi в пологах ( травматична, акушерська допомога, аномалiї розвитку плаценти i судин пуповини); до постнатальних: недостатнє поступлення залiза з їжею, пiдвищена потреба залiза у дiтей з пришвидшеними темпами росту (недоношенi, дiти з великою масою тiла при народженнi, дiти  з лiмфатико-гiпопластичним типом конституцiї), дiти другого пiврiччя i другого року життя, дiти перед- i пубертатного вiку), пiдвищенi втрати залiза  iз-за кровотеч рiзної етiологiї, порушення кишечного всмоктування тощо. Встановлено, що розвиток дефiциту залiза в органiзмi має чiтку стадiйнiсть: 1- передлатентний дефiцит залiза – перша стадiя, що характеризується виснаженням тканиних запасiв залiза, вiдсутнiстю анемiї i змiн обмiну сироваткового залiза; 2- прихований (латентний) дефiцит залiза – друга стадiя, пiд час якої вiдбувається не лише виснаження депо залiза, але i зниження його транспортного пулу; 3 – залiзодефiцитна анемiя – заключна стадiя дефiциту залiза, що характеризується зниженням вмiсту гемоглобiну i /чи кiлькостi еритроцитiв в одиницi об’єму кровi поряд з типовими клiнiчними проявами.

     Видiляють двi патогенетичнi лiнiї розвитку ЗДА: 1) недостатнє забезпечення тканин киснем; 2) порушення активностi ферментiв тканинного дихання, тобто порушення роботи практично усiх клiтин органiзму, що i обумовлює строкатiсть клiнiчних проявiв цього виду анемiї.

Рис.1. Мазок кровi при залiзодефiцитнiй анемiї.

Диференцiйний алгоритм анемiй

     Лiкування ЗДА повинно бути комплексним. Важливими ланками комплексної терапiї є правильна органiзацiя режиму i вигодовування. Дiти потребують щадного режиму : тривалого перебування на свiжому повiтрi, обмеження фiзичного навантаження, додаткового сну, сприятливого психологiчного клiмату, звiльнення вiд вiдвiдування дитячого закладу, оберiгання вiд простудних захворювань. Дiти старшого вiку звiльняються вiд занять фiзкультурою до видужання.

      Дiєтотерапiя при ЗДА у дiтей передбачає збалансованiсть, повноцiннiсть харчування за основними харчовими iнгредiєнтами вiдповiдно вiку; нормалiзацiю апетиту, шлункової секрецiї i обмiну речовин. Дiтям раннього вiку, що перебувають на природньому вигодовуваннi, перш за все необхiдно вiдрегулювати харчування матерi, а у випадку потреби провести корекцiю харчування дитини. Дiтям, що страждають на анемiю, перше пригодовування слiд вводити на 2-4 тижнi швидше, нiж у здорових (тобто з 3,5 – 4 мiс.). Першим пригодовуванням обов’язково повиннi бути страви, що мiстять багато солей залiза: картопля, морква, буряк, кабачки, капуста та iн. В рацiон харчування повиннi входити фруктово-ягiднi соки, фруктовi пюре. Починаючи з 6 мiс., в рацiон харчування можна вводити м’яснi страви у виглядi фарша. Серед каш перевагу надають гречанiй, ячмiннiй, перловiй, з проса. У дiтей старшого вiку необхiдно враховувати, що найкраще всмоктується в травному каналi гемове залiзо, що мiститься у м’ясних стравах (табл. 1).

     Значно гiрше засвоюється сольове залiзо, що входить до складу овочiв i фруктiв. Пiдсилюють всмоктування негемового залiза аскорбiнова кислота, продукти з м’яса, птахiв, риби, а також речовини, що знижують рН їжi (наприклад, молочна кислота). Знижують засвоєння негемового залiза соєвий протеїн, фiтати, а також полiфеноли, що входять до складу чаю, кави, горiхiв, бобових. В харчовому рацiонi доцiльно дещо пiдвищити квоту бiлка (приблизно на 10 % вiд вiкової норми) за рахунок збiльшення бiлкових продуктiв тваринного походження; кiлькiсть вуглеводiв повинна вiдповiдати вiковiй нормi, а кiлькiсть жирiв необхiдно дещо обмежити. Повноцiнна i збалансована за основними iнгредiєнтами дiєта дозволяє лише “покрити” фiзiологiчну потребу органiзму у залiзi, але не лiквiдувати його дефiцит, i повинна розглядатися як один iз допомiжних компонентiв терапiї ЗДА. Основним завданням терапiї ЗДА є лiквiдацiя дефiциту залiза в органiзмi, що досягається введенням залiзовмiсних препаратiв. Основнi принципи лiкування ЗДА запропонованi Л.I. Iдельсоном (1981) i полягають у наступному:

     1.          Лiквiдувати дефiцит залiза без медикаментозних залiзовмiсних препаратiв неможливо.

     2.          Терапiя залiзодефiцитних станiв у дiтей повинна проводитися переважно препаратами залiза для перорального вживання.

     3.          Терапiя ЗДА не повинна припинятися пiсля нормалiзацiї рiвня гемоглобiну.

     4.          Гемотрансфузiї при ЗДА повиннi здiйснюватися лише за суворими показаннями.

     5.          Пероральне вживання препаратiв залiза пiдвищує рiвень гемоглобiну лише на 2-4 днi пiзнiше, нiж при парентеральному введеннi

     6.          Пероральне вживання препаратiв залiза, на вiдмiнну вiд парентерального, значно рiдше призводить до серйозних побiчних ефектiв.

     Парентеральне введення препаратiв залiза повинно бути обмежене такими показаннями, як дiарейний синдром, синдром мальабсорбцiї, стан пiсля резекцiї шлунка, масивної резекцiї тонкого кишкiвника, неспецифiчний виразковий колiт, хронiчний ентероколiт, соцiальнi причини, вираженi  побiчнi ефекти вiд вживання пероральних препаратiв залiза у виглядi зригування, блювання, дiареї.

     Як правило, феротерапiя проводитьсмя тривало i тому вибiр препарату для корекцiї сидеропенiї заслуговує особливої уваги. Основними вимогами, що висуваються до препаратiв залiза, є достатнiй вмiст у них елементарного залiза i вiдсутнiсть побiчних ефектiв та ускладнень. Сучаснi препарати залiза, що використовуються для лiкування ЗДА, подiляють на двi групи:

     I – iоннi залiзовмiснi препарати (сольовi, полiцукровi сполуки залiза – сульфат, хлорид, глюконат, фумарат залiза);

     II – неiоннi сполуки, до яких належать препарати представленi гiдроксид-полiмальтозним комплексом тривалентного залiза.

     Всмоктування залiза з iонних сполук вiдбувається переважно в двохвалентнiй формi, проникаючи в мукознi клiтини слизової кишкiвника, а далi у кров’яне русло завдяки механiзму пасивної дифузiї. У кров’яному  руслi вiдбувається процес вiдновлення Fe (П) у Fe (III), що зв’язується з трансферином i феритином, утворюючи пул депонованого залiза, яке при потребi використовується для синтезу гемоглобiну, мiоглобiну, iнших залiзовмiсних сполук.

     Неiоннi сполуки залiза поступають з кишкiвника у кров шляхом активного всмоктування. Перелiк препаратiв залiза, що найчастiше використовуються в педiатрiї та їх характеристика представленi в таблицi 2. Дiтям раннього вiку бажано призначати залiзовмiснi препарати, що випускаються в рiдкому виглядi (краплi, розчин, сироп); дiтям старшого вiку – у виглядi таблеток. Пiсля вибору препарату i способу його вживання необхiдно визначити щоденну  добову  дозу лiкарського засобу i кратнiсть його вживання. В зв’язку з тим, що в рiзних препаратах мiститься неоднакова кiлькiсть залiза, розрахунок лiкувальної дози проводять лише за елементарним (активним) залiзом.

     Лiкування ЗДА доцiльно починати з ½ - ¼ вiд терапевтичної дози з наступним поступовим досягненням повної дози протягом 7-14 днiв, що дозволяє зменшити ризик побiчних дiй феротерапiї, а у випадку їх розвитку своєчасно вжити адекватних коригуючих заходiв. Призначення препаратiв гiдроксиполiмальтозного комплексу неiонного Fe (III) не потребує поступового збiльшення дози до терапевтичної, лiкування починається з повної терапевтичної дози.

     Терапевтичний ефект при пероральному вживаннi препаратiв залiза з’являється поступово. На 8-12 день вiд початку лiкування пiдвищується рiвень ретикулоцитiв в периферичнiй кровi. Ефективнiсть терапiї визначається по зростанню гемоглобiна на 10 г/л в тиждень, зменшеннi мiкроцитозу, ретикулоцитарному кризу на 7-10 день вживання залiза, пiдвищеннi вмiсту залiза в сироватцi до 17 мкмоль/л i бiльше, а коефiцiєнт насичення трансферину – до 30 %. Найчастiше нормалiзацiя гемоглобiну настає до 4-6 тижня вiд початку лiкування. В подальшому необхiдно протягом 2-3 мiсяцiв продовжувати феротерапiю  в половиннiй дозi (у недоношених дiтей деякi науковцi рекомендують феротерапiю  продовжують до кiнця 2 року життя дитини).

     Залiзовмiснi препарати вживаються мiж годуваннями чи за 1 год до їди, запиваючи перекип’яченою водою чи фруктовими соками. Встановлено, що препарати залiза не можна запивати чаєм, молоком, оскiльки цi напої знижують ефективнiсть засвоєння залiза з травного каналу.

     Парентеральнi препарати краще вживати не щоденно, а з iнтервалом в 1-2

     днi. При цьому, в першi 1-3 введення добову терапевтичну дозу елементарного залiза можна зменшити наполовину.

     Загальна курсова доза залiза для парентерального введення розраховується за формулою: Fe (мг) = Р х (78-0,35 х Нв), де Р – вага пацiєнта в кiлограмах; Нв – рiвень гемоглобiну пацiєнта у г/л.

      Парентеральнi препарати залiза призначаються лише пiсля визначення залiзо-комплексу кровi i верифiкацiї дiагнозу ЗДА. Найчастiше з парентеральних засобiв використовують ферум лек (в 1 амп. – 100 мг залiза), внутрiшньом’язово чи  довенно, фербiтол ( в 1 амп. – 100 мг залiза) внутрiшньом’язово, ферковен (в 1 амп. – 100 мг залiза) довенно та iншi. При  парентеральному введеннi можуть розвиватися алергiчнi реакцiї, гемосидероз органiв i тканин.

     При передозуваннi препаратiв залiза вiдмiчають небажанi ефекти: диспепсичнi розлади (нудота, блювання, пронос) прямо пропорцiйнi  кiлькостi залiза, що не всмокталося в травному каналi, iнфiльтрат в дiлянцi внутрiшньом’язового введення; гемолiз еритроцитiв iз-за активацiї вiльнорадикальних реакцiй, пошкодження клiтинних мембран.

     Переливання еритроцитарної маси чи вiдмитих еритроцитiв здiйснюють лише за життєвими показаннями при рiвнi гемоглобiну у дiтей старше 1-го мiсяця життя нижче 60 г/л, у школярiв – 50 г/л. Доза замiсної гемотрансфузiї для дiтей раннього вiку – 10-15 мл/кг, старшого вiку – вiд 150 до 250 мл на одну трансфузiю. Гемотрансфузiя має одномоментний короткотривалий ефект, обумовлений еритроцитами, що переливались. На кiстковий мозок вона дiє вiд’ємно, поскiльки пригнiчує еритропоез i пригнiчує активнiсть синтезу Нв у нормоцитах.

     При ЗДА можливе застосування фiтотерапiї. Для цього призначають фiтозбiр: листя кропиви, череди, лiсової суницi i чорної смородини; висушенi листочки вказаних рослин змiшують в рiвних кiлькостях, 1 столову ложку подрiбнених листочкiв заливають склянкою окропу, настоюють впродовж 2 год, процiджують i вживають по 1/3 склянки тричi на день натще, протягом 1,5 мiсяцiв щоденно.

     Профiлактика ЗДА у дiтей полягає в дотриманнi правильного режиму i

     харчування вагiтної жiнки, боротьбi з невиношуванням вагiтностi, лiквiдацiї проявiв токсикозiв, своєчасному виявленнi i лiкуваннi анемiї у вагiтних жiнок.

     Дотримання гiгiєнiчних умов життя дитини, природнє вигодовування, рацiональне розширення харчового рацiону i введення пригодовувань, масаж i гiмнастика, прогулянки, профiлактика рахiту i попередження розвитку гiпотрофiї – усе це ланки профiлактики ЗДА у постнатальному перiодi життя дитини. Недоношеним дiтям i дiтям, що народилися вiд багатоплiдної вагiтностi з несприятливим перебiгом, феропрофiлактику призначають з 2- мiсячного вiку, продовжуючи її до кiнця першого року життя; доношеним дiтям з групи ризику з 4 мiсяцiв – протягом 3-6 мiсяцiв. Профiлактична доза препаратiв залiза складає 1-2 мг/кг/добу.

     Диспансерне спостереження дiтей ЗДА здiйснює педiатр (сiмейний лiкар) за мiсцем проживання протягом не менше 6 мiсяцiв. Контроль аналiзiв кровi проводять 1 раз на мiсяць i пiсля будь-якого захворювання. Дiтей звiльняють вiд профiлактичних щеплень до досягнення рiвня гемоглобiну не менше 80 г/л. Продовжуються необхiднi корекцiї в харчуваннi i, при наявностi, лiкування основного захворювання. В разi рецидиву ЗДА дiти потребують проведення повторного поглибленого обстеження для з’ясування причини хвороби.

     5. Апластичнi анемiї  (АА) – це група захворювань, основною ознакою яких є депресiя кiстковомозкового кровотворення за даними аспiрату i бiоптату кiсткового мозку i периферична панцитопенiя (анемiя рiзного ступеня тяжкостi, тромбоцитопенiя, лейкогранулоцитопенiя i ретикулоцитопенiя) при вiдсутностi дiагностичних ознак лейкозу, мiєлодиспластичного синдрому, мiєлофiброзу i метастазiв  пухлини. При АА вiдзначається втрата усiх росткiв гемопоезу (еритроцитарного, мiєлоїдного, мегакарiоцитарного) i замiщення кровотворного кiсткового мозку жировою тканиною.

     Етiологiя АА на сьогоднi до кiнця не з’ясована. Серед екзогенних факторiв розвиткуАА видiляють фiзичнi впливи, хiмiчнi речовини (перш за все, лiкарськi препарати), iнфекцiйнi агенти (вiруси, бактерiї, гриби). З числа ендогенних факторiв, якi пригнiчують гемопоез, найзначимiшими є спадковi i генетичнi порушення; змiна гормонального статусу при патологiї щитовидної залози, яєчникiв, тимуса; системнi захворювання сполучної тканини, стреси, травми. Проте, у 80 % хворих етiологiя захворювання залишається невiдомою. До депресантiв кiстковго мозку належать: iонiзуюче випромiнювання, хiмiотерапевтичнi препарати (6-меркаптопурин, метотрексат, бензол), медикаментознi засоби ( сульфанiламiди, хлорамфенiкол, антиконсульсанти). Крiм того, iснує iдiопатична форма апластичної анемiї. Згiдно сучасним даним, в патогенезi АА мають значення  три основних механiзми: безпосереднє ушкодження полiпотентних стовбурових клiтин, змiна мiкрооточення стовбурової клiтини та порушення її функцiї (iмунопатологiчний стан).

     2. Анемiя Блекфена-Даймонда (АБД) – вроджена гiпопластична анемiя, що характеризується раннiм початком i iзольованим ураженням еритроїдного ростка кiсткового мозку. Бiльшiсть (75 %) складають спорадичнi випадки хвороби, проте можливе автосомно-домiнантне, автосомно-рецесивне чи пов’язане з Х –хромосомою види успадкування. Серед хворих з однаковою частотою зустрiчаються i хлопчики, i дiвчатка. Першi ознаки хвороби з’являються в першi мiсяцi чи протягом першого року життя дитини. Дiагноз АБД у дiтей пiсля 2-х рокiв малоймовiрний. Дiти, як правило, народжуються доношеними, з нормальними масою, зростом i психомоторним розвитком.

      Клiнiка. Блiдiсть шкiри i слизових вiдмiчається з перших днiв життя, проте характернi клiнiчнi ознаки гiпоксiї  - в’ялiсть чи збудження, неспокiй, сонливiсть, вiдмова вiд їжi, диспепсичнi явища – з’являються при зниженнi гемоглобiну до 60-30 г/л. Вродженi вади розвитку зустрiчаються лише у 25 % дiтей з АБД, зокрема – трьохфаланговi великi пальцi кистей, рiдше – широке перенiсся, розщелина верхньої губи i /чи пiднебiння, товста верхня губа, складки на шиї, курносий нiс, гiпертелоризм. Волосся у дiтей нерiдко двоколiрне, що нагадує паклю. Геморагiчний синдром вiдсутнiй, можлива гепато- i спленомегалiя. Кiстковий вiк вiдстає вiд паспортного на 4-5 рокiв.

     Дiагностика. Поряд з вказаними клiнiчними ознаками, хвороба дiагностується i на пiдставi характерних змiн з боку лабораторних методiв дослiдження. В периферичнiй кровi вiдмiчається нормохромна макроцитарна анемiя, гiпо – чи арегенераторного характеру (ретикулоцити 0-0,1 %). Число лейкоцитiв i тромбоцитiв залишається нормальним протягом перших 2-х рокiв життя, проте у 10 % хворих можливi легкi нейтро- i тромбоцитопенiї. В кiстковому мозку вiдмiчається спочатку нормоклiтиннiсть, а по мiрi прогресування хвороби – гiпоклiнiчнiсть еритроїдного ростка. Еритроїдний росток рiзко звужений з вiдсутнiстю чи малою кiлькiстю еритробластiв (менше 5 % ядровмiсних клiтин). Мiєлоїдний i мегакарiоцитарний росток не змiненi. Число ретикулярних клiтин i лiмфоцитiв –збiльшене, плазматичних клiтин – не змiнене. АБД перебiгає хронiчно, у 80 % хворих отримують ремiсiю при використаннi кортистероїдiв. Можлива трансформацiя хвороби в мiєлодиспластичний синдром, гострий лейкоз, злоякiснi пухлини, лiмфогранулематоз.

     Лiкування АБД проводиться у спецiалiзованих гематологiчних вiддiленнях i чим швидше розпочата терапiя кортикостероїдами, тим кращий її ефект. Кортикостероїдна терапiя є основною в лiкуваннi цiєї патологiї . Призначають преднiзолон у дозi 2 мг/кг/добу у 3 прийоми протягом 4-х тижнiв, далi добову дозу у хворих з позитивною вiдповiддю (пiдвищення рiвня Нв до 100 г/л) поступового знижують до досягнення мiнiмальної пiдтримуючої добової дози (щоденно чи через день для збереження стiйкої вiдповiдi). В якостi пiдтримуючої терапiї проводять трансфузiї еритромаси кожнi 4-5 тижнiв, у грудних дiтей – кожнi 2-3 тижня, для пiдтримання рiвня гемоглобiну вище 80 г/л. При вiдсутностi вiдповiдi на кортикостероїдну терапiю (тобто у стероїдорезистентних хворих з АБД) можливе призначення iмуносупресивної терапiї (циклоспорин чи циклофосфати в поєднаннi з антилiмфоцитарним глобулiном), проведення ТКМ чи переливання стовбурових клiтин, отриманих iз пуповинної кровi.

     А. Спадковi ГА, пов’язанi з дефектом мембрани еритроцита.

     1. Спадковий мiкросфероцитоз (хвороба Мiнковського-Шоффара) – це спадкова гемолiтична анемiя, в основi якої лежать структурнi чи функцiональнi порушення  мембранних бiлкiв, що перебiгає з внутрiшньоклiтинним гемолiзом. Цей вид анемiї зустрiчається у частотою 1:5000 у популяцiї. Успадковується за автосомно-домiнантним типом; бiля 25 % випадкiв – спорадичного характеру. В основi розвитку спадкового мiкросфероцитозу лежить генетично детермiнований дефект бiлкiв мембрани еритроцитiв (спектрину i анкiрину): або їх дефiцит, або порушення їх функцiональних властивостей. Аномальний бiлок обумовлює порушення транспорту катiонiв – рiзко пiдвищується проникливiсть мембрани для iонiв натрiю, а далi i води, з активацiєю глiколiзу i пiдсилення метаболiзму лiпiдiв, змiною об’єму клiтини i набуванням сферичностi. Мiсцем деформацiї i загибелi еритроцитiв є селезiнка визначити щоденну  добову  дозу.

      Клiнiчно спадковий мiкросфероцитоз в 50 % випадкiв проявляється в перiодi новонародженостi; у бiльшостi хворих хвороба починається до пiдлiткового вiку. Провiдними в клiнiчнiй картинi є три симптоми, обумовленi внутрiшньоклiтинною локалiзацiєю гемолiзу: жовтяниця, блiдiсть шкiри i слизових оболонок, спленомегалiя. Зовнiшнiй вигляд хворих iнодi типовий для спадкових захворювань – баштоподiбний череп, готичне пiднебiння, широке перенiсся, деформованi вушнi раковини, аномалiї зубiв, синдактилiя, гетерохромiя райдужки. При важкому перебiгу, прогресуючому перебiгу хвороби можливi   затримка зросту, розумовий недорозвиток, гiпогенiталiзм. Перебiг анемiї  Мiнковського-Шоффара хвилеподiбний, пiсля розвитку кризу покращуються клiнiко-лабораторнi показники i настає ремiсiя, яка триває вiд декiлькох мiсяцiв до декiлькох рокiв.

     Дiагноз пiдтверджується сiмейним анамнезом i лабораторними дослiдженнями. В гемограмi виявляється нормохромна гiперрегенераторна анемiя рiзного ступеня, ретикулоцитоз. При морфологiчному дослiдженнi мазка червоної кровi вiдмiчаються характернi морфологiчнi змiни: поряд з нормальними еритроцитами є мiкросфероцити – маленькi (d < 6,4 мкм), iнтенсивно забарвленi клiтини без центрального просвiтлення, кiлькiсть яких коливається вiд 5-10 % до абсолютної бiльшостi (рис.3). В перiод гемолiтичного кризу можливi: лейкоцитоз з нейтрофiльним зсувом, пришвидшення ШОЕ. В бiохiмiчному аналiзi кровi вiдмiчається непряма гiпербiлiрубiнемiя. В мiєлограмi виявляється гiперплазiя еритроїдного ростка, лейкоеритробластичне спiввiдношення зменшене до 1:2; 1:3  (в нормi 4:1) за рахунок клiтин еритроїдного ростка. Патогномонiчною ознакою хвороби є змiна осмотичної резистентностi еритроцитiв: зниження мiнiмальної, тобто гемолiз починається в 0,6-0,65 % розчинi NaCl ( в нормi в 0,44 % розчинi Nacl ) i деяке пiдвищення максимальної – в 0,3 –0,25 % розчинi NaCl (в нормi повний гемолiз в 0,32-0,36 % розчинi NaCl).

Рис.3. Мазок кровi при спадковому мiкросфероцитозi.

     2. Спадковий овалоцитоз зустрiчається так само часто, як i мiкросфероцитоз, i успадковується за автосомно-домiнантним типом. У бiльшостi випадкiв цей вид анемiї перебiгає без гемолiтичних кризiв (за виключенням дiтей перших мiсяцiв життя), з помiрною блiдiстю та iктеричнiстю шкiри i слизових оболонок. Симптоматика мало вiдрiзняється вiд такої при мiкросфероцитозi. У гемограмi виявляють овалоцити (еритроцити овальної форми) – 50-90 % (в нормi у здорових новонароджених овалоцитiв до  5 %, в старшому вiцi – до 1 %), помiрну анемiю з доброю регенеративною здатнiстю (рис.4).

Рис.4. Мазок кровi при спадковому овалоцитозi.

     3. Спадковий стоматоцитоз – рiдкiсна форма морфологiчної незрiлостi еритроцитiв з автосомно-домiнантним типом успадкування. Клiнiчно хвороба перебiгає у виглядi помiрної анемiї, в подальшому – жовтяницi i спленомегалiї. Осмотична резистентнiсть еритроцитiв знижена. Розпад еритроцитiв вiдбувається в печiнцi i селезiнцi. У мазках кровi таких хворих спостерiгають центральне просвiтлення у еритроцитах не округлої, а лiнiйної форми. Кiлькiсть стоматоцитiв в периферичнiй кровi складає 10-50 % (рис.5).

Рис.5.Мазок кровi при спадковому стоматоцитозi.

     4. Дитячий iнфантильний пiкноцитоз – захворювання, що не є стiйкою спадковою патологiєю, а має перехiдний характер i сприятливий прогноз. Етiологiя хвороби невiдома. Пiкноцит – це еритроцит неправильної форми, iнтенсивно забарвлений, що має багато шипоподiбних вiдросткiв, як правило менших розмiрiв, нiж нормальний еритроцит. У доношених дiтей в перiодi новонародженостi вмiст пiкноцитiв у периферичнiй кровi складає 0,3 –1,9 %, у недоношених – 0,3 –5,6 %, у дорослих – не перевищує 0,3 %. Якщо з тої чи iншої причини кiлькiсть пiкноцитiв досягає 30-50 %, виникають клiнiчнi прояви захворювання у виглядi жовтяницi, анемiї i спленомегалiї, що виявляються в першi тижнi життя дитини.

     Б.  Спадковi ГА, обумовленi порушенням активностi ферментiв еритроцитiв.  В основi патологiї лежить спадково обумовлене зниження активностi чи нестабiльнiсть еритроцитарних ферментiв – глюкозо-6-фосфатдегiдрогенази (Г-6-ФД), пiруваткiнази, глютатiонзалежних ферментiв та iнших. Захворювання успадковується автосомно-рецисивно чи за Х-зв’язаним рецесивним типом. При цьому видi анемiй морфологiчних змiн з боку еритроцитiв немає, осмотична резистентнiсть еритроцитiв не змiнюється, а дiагноз грунтується на визначенiй активностi фермента в еритроцитах. Найрозповсюдженiшою ферментопатiєю є дефiцит Г-6-ФД, на другому мiсцi – дефiцит активностi пiруваткiнази. При дефiцитi Г-6-ФД гемолiз може вперше виникнути у дiтей пiсля вживання лiкiв (протималярiйних засобiв, сульфанiламiдних препаратiв, салiцилатiв, нiтрофуранiв та iн.), рiдше в зв’язку з вакцинацiєю, вiрусною iнфекцiєю, дiабетичним ацидозом.

     Клiнiчно ця група ГА проявляється у виглядi блiдостi шкiри i слизових оболонок, жовтяницi, помiрної гепатоспленомегалiї. В гемограмi виявляють нормохромну гiперрегенераторну анемiю рiзного ступеня тяжкостi, високий ретикулоцитоз, анiзопойкiлоцитоз, полiхромазiю, а в перiод кризу – лейкоцитоз iз зсувом лейкоцитарної формули влiво. В бiохiмiчному аналiзi кровi вiдмiчають пiдвищення рiвня непрямого бiлiрубiну. В мiєлограмi спостерiгається рiзка гiперплазiя еритроїдного ростка. Для верифiкацiї ферментної недостатностi в еритроцитах використовують методи визначення активностi того чи iншого ферменту в еритроцитi. Дослiдження проводять в перiодi компенсацiї гемолiзу. Спадковий характер хвороби пiдтверджують обстеженням батькiв i родичiв хворого.

     В. Спадковi ГА, пов’язанi з порушенням структури чи синтезу гемоглобiну (гемоглобiнопатiї). Гемоглобiнопатiї – це спадково обумовленi аномалiї синтезу гемоглобiнiв людини. Їх подiляють на три групи: власне гемоглобiнопатiї (якiснi чи структурнi), при яких порушена структура ланцюгiв глобiну (серпоподiбноклiтинна хвороба i носiйство, а також С, D, Е – гемоглобiнопатiї, нестабiльнi гемоглобiни),  i таласемiї  (кiлькiснi гемоглобiнопатiї), обумовленi порушенням синтезу ланцюгiв глобiну, а також змiшанi форми. Встановлено, що на Земнiй кулi нараховується бiля 240 млн чоловiк, що страждають на гемоглобiнопатiї. Гемоглобiнопатiї широко розповсюдженi серед жителiв тропiчної Африки, Iндiї, рiдше країн на побережжi Середземного моря, Близького i Середнього Сходу, в Америцi. В зв’язку з мiграцiєю населення останнiм часом зустрiчається i в Захiднiй Європi.

     1.      Носiйство ознаки серпоподiбно-клiтинної анемiї (гетерозиготна форма) не призводить до якихось клiнiчних проявiв, хоча рiвень Нв S може досягати 35-40 %. Носiям необхiдно уникати ситуацiй, якi можуть супроводжуватися гiпоксiєю (польоти на лiтаках, пiдводне плавання).

     2.      Серпоподiбна клiтинна анемiя  (СКА, дрепаноцитоз) – це важка хронiчна ГА, що виникає у осiб гомозиготних за серповидним геном. Частота СКА складає 1:625 новонароджених. Гомозиготи не синтезують Нв А, їх еритроцити мiстять 90 – 100 % Нв S ( в якому молекула глутамiнової кислоти у глобiнi замiщена молекулою валiна). В результатi змiнюється електричний заряд гемоглобiну, що визначає його колоїдний стан, можливостi змiни форм, склеювання i гемолiзу еритроцитiв. Цi властивостi найкраще проявляються в умовах гiпоксiї. Специфiчною особливiстю цiєї хвороби є утворення серпоподiбної форми еритроцитiв при зниженнi парцiального тиску кисню у довкiллi, що i призводить до гемолiзу.

      Клiнiчнi прояви захворювання зазвичай з’являються до кiнця першого року життя дитини, коли з кровi практично зникає НвF, i його синтез змiнюється синтезом Hв S. Перебiг СКА – з частими гемолiтичними  кризами. Характерними симптомами цiєї анемiї є блiдiсть шкiри i слизових, жовтяниця, спленомегалiя, вiдставання у фiзичному розвитку, статевому дозрiваннi на тлi нормального iнтелектуального розвитку. Хворi на СКА мають типовi фенотипiчнi ознаки: подовжений нижнiй сегмент тiла, дорсальний кiфоз i люмбальний лордоз, виступаюче чоло, готичне пiднебiння, баштоподiбний череп, значно подовженi кiнцiвки.

     Дiагностика. В гемограмi виявляють нормохромну гiперрегенераторну анемiю (рiвень гемоглобiну 60-80 г/л), ретикулоцитоз в межах 50 –150 ‰. В мазках периферичної кровi мiстяться еритроцити серпоподiбної форми (рис.6), анiзо- i пойкiлоцитоз, полiхроматофiлiя, овалоцитоз, мiкро- i макроцитоз, зустрiчаються кiльця Кебота i тiльця Жолi. Загальна кiлькiсть лейкоцитiв пiдвищена до 12-20х109/л, нейтрофiльоз, пiдвищення числа тромбоцитiв, зниження ШОЕ. Бiохiмiчно вiдмiчається гiпербiлiрубiнемiя, гiпергамаглобулiнемiя, можливе пiдвищення рiвня сироваткового залiза. Осмотична стiйкiсть еритроцитiв пiдвищена. В стернальному пунктатi виявляється виражена гiперплазiя еритроїдного ростка, нерiдко змiни за  мегалобластним типом. Дiагноз ставлять на пiдставi виявлення серпоподiбних еритроцитiв при їх дезоксигенацiї чи в пробi з 2 % метабiсульфiтом натрiю.

Рис.6. Мазок кровi при серпоподiбнiй клiтиннiй анемiї.

     2        – Таласемiї (мiшенеподiбно-клiтиннi анемiї) – це гетерогенна група спадково обумовлених гiпохромних анемiй, в основi яких лежить порушення структури ланцюгiв глобiну. На вiдмiну вiд гемоглобiнопатiй при таласемiях вiдсутнi порушення в хiмiчнiй структурi гемоглобiну, але наявнi спотворення кiлькiсних спiввiдношень Нв А i Hв F. Таласемiї обумовленi зниженням чи вiдсутнiстю синтезу або α-ланцюгiв глобiну  (α – таласемiя), або β – ланцюгiв (β- таласемiя). Розповсюдженi вони в тих же регiонах, де i гемоглобiнопатiї.

     Клiнiчно  таласемiї характеризуються тяжким прогресуючим при великiй таласемiї (гомозиготна форма) чи легшим при малiй таласемiї (гетерозиготна форма, носiйство ознаки таласемiї) гемолiзом з розвитком анемiї, гепатоспленомегалiї. Яскрава клiнiчна картина розвивається у вiцi 2-8 рокiв. Часто спостерiгаються вродженi аномалiї розвитку: баштоподiбний череп, збiльшення верхньої щелепи, монголоїдний розрiз очей, гiпертелоризм, порушення прикусу. Характернi вiдставання у зростi, статевому розвитку.

     Дiагностика. В гемограмi при таласемiї виявляють гiпохромну гiперрегенераторну анемiю рiзного ступеня тяжкостi, велику кiлькiсть нормоцитiв (ядровмiсних клiтин). В мазку кровi вiдмiчають гiпохромiю еритроцтiв, мiкроцитоз, чисельнi фрагментованi пойкiлоцити i мiшенеподiбнi клiтини (рис.7). Бiохiмiчно виявляють непряму гiпербiлiрубiнемiю, пiдвищення рiвня сироваткового залiза в поєднаннi зi зниженням залiзозв’язуючої здатностi сироватки. Рiвень фетального гемоглобiну (НвF) в еритроцитах пiдвищений i складає > 70 % протягом перших рокiв життя, але з ростом дитини рiвень його знижується. 

Рис.7. Мазок кровi при таласемiї.

     Б. Набутi гемолiтичнi анемiї – це гетерогенна група гемолiтичних анемiй, що виникають пiд впливом ряду факторiв, якi мають здатнiсть пошкоджувати еритроцити i викликати передчасне їх руйнування. Основними причинами набутих ГА можуть бути гемолiтична хвороба новонароджених ( антигенна несумiснiсть генiв матерi i плода), переливання несумiсної кровi; трансплацентарна передача антитiл вiд матерiв, що страждають на аутоiмунну ГА;  вживання лiкiв (пенiцилiн, цефалоспорини, метилдофа, сульфанiламiди, хiнiн, iзонiазид, ПАСК та iншi) ; лiмфопролiферативнi захворювання, системнi захворювання сполучної тканини, iмунодефiцитнi стани; механiчне та хiмiчне пошкодження оболонки еритроцитiв; дефiцит вiтамiнiв (вiтамiну Е та iнших), руйнування еритроцитiв паразитами (при малярiї)  тощо.

     Дiагноз встановлюють на основi типових для ГА клiнiчних i лабораторних даних, а також вивчення даних анамнезу.

     Лiкування  ГА залежить вiд перiоду хвороби. Лiкування дитини в перiодi гемолiтичного кризу завжди проводиться у стацiонарi i спрямоване на купування анемiчного синдрому, синдрому бiлiрубiнової iнтоксикацiї i профiлактику ускладнень. Основним методом лiкування мiкросфероцитозу є спленектомiя. Враховуючи високий ризик сепсису пiсля спленектомiї у дiтей раннього вiку, бажано операцiю проводити дiтям  вiком старше 5 рокiв. Трансфузiї еритромаси проводять лише при вираженiй анемiї – зниженнi рiвня гемоглобiну нижче 50-60 г/л. Аналогiчну терапiю проводять при спадкових овалоцитозi, стоматоцитозi. Лiкування ГА, пов’язаних з порушенням активностi ферментiв еритроцитiв полягає, перш за все, у попередженнi призначення медикаментiв i обмеження контакту з факторами, якi провокують гемолiз. При вираженiй анемiї показанi трансфузiї еритромаси. Спленектомiя, як правило, неефективна. Лiкування СКА комплексне з призначенням нiтратiв, iнгiбiторiв карбоангiдрази, андрогенiв, магнiю сульфату, антикоагулянтiв, проведенням гiпербаричної оксигенацiї. При таласемiї проводять пiдтримуючi трансфузiї еритромаси для пiдтримання рiвня гемоглобiну вище 100 г/л (кожнi 4 тижнi їх проводять з розрахунку 15-20 мл/кг еритромаси). Для профiлактики гемосидерозу при частих трансфузiях призначають десферал. У окремих випадках (при виражених явищах гiперспленiзму) показана спленомегалiя. Перiодично проводять курси фолiєвої кислоти, вiтамiнiв Е, В12, препаратiв цинку. Переливання стовбурових клiтин з пуповинної кровi, ТКМ – ефективнi, але не завжди доступнi методи лiкування хворих на важку таласемiю.

     Диспансеризацiя  хворих в перiод компенсацiї гемолiзу полягає у :

     1.      Проведеннi постiйного спостереження за хворими з спадковими формами ГА i протягом 2-3 рокiв пiсля нормалiзацiї усiх показникiв кровi при набутих формах ГА, а також при спадковому мiкросфероцитозi пiсля спленектомiї.

     2.      Дiєтичному харчуваннi в межах столу № 5 (для профiлактики дискiнезiї жовчевих шляхiв). 

     3.      Курси жовчогiнної терапiї (за iндивiдуальним планом).

     4.      Звiльнення вiд щеплень i введення γ- глобулiну постiйно при автоiмунних ГА; при спадкових ГА щеплення проводяться в перiодi компенсацiї гемолiзу (не швидше нiж через 3 мiс. пiсля гемолiтичного кризу); щеплення не поєднують; перед щепленням i через 3 днi пiсля нього обов’язково проводять контроль клiнiчного аналiзу кровi з визначенням кiлькостi ретикулоцитiв.

     5.      Звiльнення вiд занять по фiзкультурi за загальною програмою; заняття в групi ЛФК чи за полегшеною програмою (без участi в змаганнi i здачi нормативiв).

     6.      Не рекомендуються рiзкi перемiни клiмату, iнсоляцiя, фiзiотерапевтичнi процедури.

     7.      При дефiцитi Г-6-ФД виключається вживання лiкарських засобiв: левомiцетину сульфанiламiдiв, ацетилсалiцилової кислоти, аскорбiнової кислоти, вiтамiну К, нiтрофуранiв, метиленового синього. Заборонене вживання кiнських бобiв, чорниць, голубинки.

     8.      Контроль гемограми з визначенням кiлькостi ретикулоцитiв проводять 1 раз на 1-3 мiс. i при будь-якому iнтеркурентному захворюваннi.

     9.      Огляд ЛОР-лiкаря, стоматолога проводять 1 раз на 6 мiсяцiв. Санацiя усiх вогнищ iнфекцiї – як консервативна, так i оперативна (але не швидше, нiж через 1,5 – 2 мiс. пiсля гемолiтичного кризу).

     10.  УЗД органiв черевної порожнини 1 раз на рiк; огляд гастроентеролога за показаннями.

     11.  Курси фолiєвої кислоти, вiтамiнiв (групи В, С, А, Е) по 2-4 тижнi кожнi 6 мiсяцiв.

     12.  Спленектомованим хворим – спостереження дiльничного педiатра (сiмейного лiкаря) i призначення антибактерiальної терапiї з першого дня iнтеркурентного захворювання; за показаннями – госпiталiзацiя для дообстеження i адекватної терапiї. 

     13.  При СКА: виключаються польоти на лiтаках, пiдводне влавання; призначається фолiєва кислота – 0,001 – 1 раз на день курсами по 14 днiв щомiсячно; з метою профiлактики iнфекцiйних ускладнень дiтям вiком вiд 3 мiс. до 5 рокiв можливе призначення феноксiметилпенiцилiну по 125 – 250 мг всередину щоденно; у вiцi 2 рокiв – вакцинацiя полiвалентного пневмококовою вакциною; у вiцi 2-6 мiс. вакцинацiя проти Haemophilius influenzae; щорiчна вакцинацiя проти грипу. Огляд окулiста 1 раз на рiк; препарати цинку для покращення фiзичного i статевого розвитку.

     14.  При таласемiї : огляд ЛОР-лiкаря з проведенням аудiометрiї – 1 раз на рiк, окулiста – 1 раз на рiк; ЕКГ, УЗД серця – 1 раз на рiк; рентгенограма грудної клiтки – 1 раз на рiк; серологiчнi маркери гепатиту В i С – 1 раз на рiк; бiохiмiчнi аналiзи кровi: печiнковi ферменти, сечова кислота, цукор – 1 раз на мiсяць, “залiзо-комплекс” кровi – 1 раз на 6 мiсяцiв; пiсля 10 рокiв – проба на толерантнiсть до глюкози – 1 раз на 2 роки; рiвень гонадотропних гормонiв – 1 раз на рiк.  Призначаються курси фолiєвої кислоти, вiтамiнiв (групи В, С, Е) – хворим, що не отримують трансфузiї. При болях в животi – УЗД органiв черевної порожнини – 1 раз на рiк. Показана вакцинацiя проти гепатиту В. Вагу i зрiст дитини контролюють 1 раз на 3 мiсяцi, статевий розвиток – 1 раз на рiк. Пiдлiткам щорiчно призначаються курси естрогену/прогестерону чи тестостерону для попередження ендокринних порушень; з метою профiлактики остеопорозу – препарати кальцiю i вiтамiну Д.

Лiтература

     1.      Идельсон Л.И. Гипохромные анемии.- М.: Медицина, 1981. – 192 с.

     2.      Анемии у детей /Под ред. В.И. Калиничевой. – Л.:Медицина, 1983. – 360 с.

     3.      Руководство по гематологии: В 2 т. /Под ред. А.И. Воробьева. – М.: Медицина, 1985. – 816 с.

     4.      Резник Б.Я., Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста. – К.: Здоровья, 1989. – 400 с.

     5.      Гематологические болезни у детей /Под ред. М.П. Павловой. – Минск: «Вышейшая школа», 1996. – С. 22-144.

     6.      Медицина дитинства /За ред. П.С. Мощича. – Т. 3. – К.:Здоров’я. – 1999.– С.604-633.

     7.      Гематология детского возраста /Под ред. Н.А. Алексеева. – СПб.: Гиппократ, 1998. – С. 122-236.

     8.      Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. – Руководство для врачей. – Москва, 1999.- 56 с.

     9.      Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей: Руководство для врачей. – СПб.: Питер, 2001. – 384 с.

     10.  Бережний В.В., Корнева В.В., Унiч Н.К. та iн. Залiзодефiцитнi анемiї у дитячому вiцi //Журнал практичного лiкаря. – 2001. - № 5. – С. 13-23.

     11.  Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Малова Н.Е. Принципы лечения железодефицитных  состояний у детей раннего возраста //Здоровье женщины. – 2002. - № 4(12).- С. 66-69.

     12.  Про впровадження Протоколiв лiкування дiтей iз спецiальностi «Педiатрiя» //Наказ МОЗ України вiд 10.01.2005 № 9.

Контрольнi запитання