ПАТОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ

Частина третя
ПАТОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Розділ 1. ПАТОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ

Зміни об’єму крові    У здорової дорослої людини кров складає 6-8 % від маси тіла (нормоволемія). Збільшення об’єму крові має назву гіперволемії, зменшення - гіповолемії. Якщо співвідношення між форменими елементами і плазмою залишається без змін, таку нормо-, гіпер- чи гіповолемію називають простою, якщо переважають формені елементи - поліцитемічною, якщо плазма - олігоцитемічною. Полі- та олігоцитемічна нормоволемія належить до патологічних станів.
   Просту гіперволемію спостерігають як короткочасне явище при переливанні великої кількості крові й під час інтенсивної фізичної праці, коли в судинне русло викидаються еритроцити, депоновані в капілярах печінки, селезінки, підшкірної клітковини.
   Поліцитемічна гіперволемія компенсаторно настає в усіх випадках гіпоксичної і циркуляторної гіпоксії (зниження парціального тиску кисню, вади серця, емфізема легень, пневмосклероз). Найвищих цифр вона досягає при еритремії - пухлинному захворюванні кісткового мозку, в основі якого лежить гіперплазія еритропоетичного ростка. Маса циркулюючої крові зростає за рахунок збільшення об’єму еритроцитів, кількість яких досягає до 10x10¹²/л.
   Олігоцитемічну гіперволемію спостерігають після введення кровозамінників гемодинамічної дії, призначених для збільшення об’єму циркулюючої рідини: поліглюкіну, реополіглюкіну, желатинолю. Ці препарати підвищують онкотичний тиск плазми і мобілізують тканинну рідину. Об’єм плазми зростає також в олігуричній стадії гострої ниркової недостатності. Рідина затримується внаслідок різкого обмеження клубочкової фільтрації.
   Проста гіповолемія виникає безпосередньо після гострої крововтрати. Через короткий час вона змінюється на олігоцитемічну гіповолемію, оскільки тканинна рідина компенсаторно переміщується в судинне русло. Причина поліцитемічної гіповолемії - зневоднення організму внаслідок тривалого проносу, блювоти, значного потовиділення, гіпервентиляції легень, нецукрового діабету.
   Поліцитемічна нормоволемія буває після переливання еритроцитарної маси, коли об’єм крові вже компенсований тканинною рідиною, а кількість еритроцитів ще не досягла нормального рівня.

Анемія

   Анемія - це зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну в одиниці об’єму крові, що поєднується з якісними змінами еритроцитів. За патогенезом анемії поділяють на три групи: 1) постгеморагічні - внаслідок крововтрати; 2) гемолітичні - внаслідок посиленого руйнування еритроцитів; 3) анемії внаслідок порушення еритропоезу.
   Постгеморагічну анемію поділяють на гостру і хронічну.
   Гостра постгеморагічна анемія виникає внаслідок розриву або роз’їдання судинної стінки при механічній травмі, виразковій хворобі шлунка, туберкульозі легень, бронхоектатичній хворобі, злоякісних пухлинах, портальній гіпертензії. Перші дні після крововтрати вона нормохромна, тобто заряд гемоглобіну в еритроцитах не зменшений. Колірний показник дорівнює 0,8-1,1. Якісні зміни еритроцитів відсутні.
   Раптове зменшення кількості циркулюючих еритроцитів спричинює гемічну гіпоксію, на яку нирки реагують посиленим синтезом еритропоетину. Цей пептид вважають гормоном еритропоезу, він стимулює утворення і дозрівання еритробластів у кістковому мозку. Проліферація еритропоетичного ростка стає помітною на 4-5-й день після крововтрати. У крові зростає кількість ретикулоцитів і поліхроматофільних еритроцитів, з’являються поодинокі нормоцити. Ці зміни свідчать про високу регенераторну здатність кісткового мозку. Він стає яскраво-червоним, соковитим. Жовтий (жировий) кістковий мозок перетворюється на червоний і стає багатим на клітини еритропоетичного ряду. З’являються вогнища екстрамедулярного кровотворення в селезінці, лімфатичних вузлах, загрудинній залозі, печінці, нирках, слизових і серозних оболонках.
   В умовах швидкого дозрівання еритроцити не встигають нагромадити достатньої кількості гемоглобіну. Колірний показник поступово опускається до 0,8 і нижче, нормохромна анемія переходить у гіпохромну. Має значення й те, що після крововтрати виснажуються резерви заліза, необхідного для синтезу гемоглобіну. На цьому етапі в крові з’являються еритроцити з низьким вмістом гемоглобіну, які під мікроскопом мають вигляд бубликів із просвітленням посередині (гіпохромні еритроцити).
   Хронічна постгеморагічна анемія - наслідок тривалих повторних крововтрат у хворих із виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, раком шлунка, гемороєм, гемофілією, в жінок із матковими кровотечами. У кістковому мозку спостерігаються явища вираженої регенерації, з’являються вогнища екстрамедулярного кровотворення. Внаслідок виснаження запасів заліза анемія поступово набуває гіпохромного характеру. У кров викидаються гіпохромні еритроцити і мікроцити. Із часом еритропоетична функція кісткового мозку пригнічується, і анемія стає гіпорегенераторною. У зв’язку з гіпоксією, розвивається жирова дистрофія міокарда, печінки, нирок, виникають дистрофічні зміни в клітинах головного мозку. З’являються множинні цяткові крововиливи в шкірі, слизових і серозних оболонках, внутрішніх органах.
   Гемолітична анемія виникає при переважанні процесу руйнування еритроцитів над їх утворенням. Розрізняють спадкові й набуті форми гемолітичних анемій.
   Спадкові анемії за локалізацією генетично зумовленого дефекту поділяють на три групи: а) мембранопатії - пов’язані з порушенням структури й оновлення білкових і ліпідних компонентів мембран еритроцитів; б) ферментопатії - пов’язані з дефіцитом еритроцитарних ферментів, які забезпечують пентозо-фосфатний цикл, гліколіз, синтез АТФ і порфіринів, обмін нуклеотидів і глютатіону; в) гемоглобінопатії - пов’язані з порушенням структури або синтезу ланцюгів гемоглобіну.
   До спадкових мембранопатій належить хвороба Минковського-Шофара з аутосомно-домінантним типом спадкування. Мембранний дефект полягає у високій проникності еритроцитарних оболонок для іонів натрію. Незважаючи на активацію калій-натрієвого насоса, вони пасивно дифундують всередину еритроцита і підвищують осмотичний тиск внутрішньоклітинного середовища. В еритроцити спрямовується вода, і вони набирають сферичної форми. Причиною високої пропускної здатності мембран для натрію вважають порушення їх білкової і ліпідної структури. Зокрема, виявлено відсутність або аномальну будову одного з мембранних білків - спектрину, а також зменшення вмісту ліпідів.
   Руйнування еритроцитів відбувається, переважно, в макрофагах селезінки (внутрішньоклітинний гемоліз). Це пов’язано з особливостями селезінкового кровообігу. В червоній пульпі частина крові виходить за межі кровоносних судин (синусів) у міжсинусові простори. Тут еритроцити потрапляють у несприятливе середовище з низьким вмістом глюкози і холестерину, а тому ще більше набухають. Їх мембрана втрачає еластичність, а еритроцити - властивість деформуватися при переході через вузькі щілини. Рух їх різко сповільнюється, і вони застоюються в міжсинусових просторах.
   Протискуючись крізь вузькі отвори, еритроцит може загубити частину своєї поверхні. Якщо не настав гемоліз, то після закриття мембранного дефекту зменшений у розмірах еритроцит знову повертається в кров’яне русло. Так виникає мікроцитоз. У процесі повторних пасажів через міжсинусові простори селезінки мікросфероцити захоплюються макрофагами або руйнуються без їх участі. Тому при цій хворобі ефективна спленектомія.
   Прикладом ферментопатії може бути анемія на основі дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Хвороба спадкується домінантно, зчеплено з Х-хромосомою. Постійну анемію спостерігають рідко. Як правило, хвороба проявляється гемолітичними кризами після прийому деяких ліків: сульфаніламідних препаратів (норсульфазолу, сульфодиметоксину, етазолу, бісептолу), протималярійних (хініну, акрихіну) та протитуберкульозних засобів (тубазиду, фтивазиду, парааміносаліцилової кислоти). Названі препарати здатні окислити гемоглобін і виключити його з дихальної функції. У здорових осіб цього не стається завдяки існуванню антиоксидантної системи, важливим компонентом якої є відновлений глютатіон. При дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази кількість відновленого глютатіону зменшується. Тому медикаменти з окислювальними властивостями навіть у терапевтичних дозах окислюють і руйнують гемоглобін. Від його молекули відривається гем, а ланцюги глобіну випадають в осад (тільця Гейнца). Ці включення елімінуються в селезінці, але в процесі їх видалення втрачається частина поверхні еритроцита, який після цього швидко розпадається в кровоносному руслі. Таку ж провокуючу роль можуть відігравати деякі інфекційні хвороби: грип, вірусний гепатит, сальмонельоз. В окремих осіб гемолітичні кризи виникають після вживання кінських бобів або вдихання пилку цієї рослини (фавізм). Активні фактори кінських бобів (віцин, конвіцин) окислюють відновлений глютатіон, зменшуючи потужність антиоксидантної системи.
   Із гемоглобінопатій найбільш розповсюджена серповидноклітинна анемія. У таких хворих замість гемоглобіну А синтезується гемоглобін S. Відрізняється він тим, що глютамінова кислота в ньому заміщена валіном у шостому положенні b -ланцюга. Ця заміна різко знижує розчинність гемоглобіну в умовах гіпоксії. Відновлений гемоглобін S у 100 разів менш розчинний, ніж окислений, і в 50 разів менш розчинний від гемоглобіну А. У кислому середовищі він випадає в осад у вигляді кристалів і деформує еритроцити, надаючи їм серповидної форми (рис. 50). Мембрана їх втрачає міцність, і настає внутрішньосудинний гемоліз.

Рис. 50. Скануюча електронна мікрофотографія оксигенованого (А) і дезоксигенованого (Б) еритроцитів хворого з серповидноклітинною анемією. За Н.F.Bunn et al. (1977).

   Коли загальмований синтез a - або b -ланцюгів гемоглобіну, розвивається таласемія. Для неї характерні мішенеподібні еритроцити.
   Набуті гемолітичні анемії поділяють на токсичні, імунні та механічні.
   Токсична анемія викликається гемолітичними отрутами. Миш’яковистий водень, нітробензол, фенілгідразин, фосфор, солі свинцю окислюють ліпіди або денатурують білки оболонок і частково строми еритроцитів, що призводить до їх розпаду. Отрути біологічного походження (бджолина, зміїна, грибна, стрепто- і стафілолізини) мають ферментативну активність і розщеплюють лецитин еритроцитарних мембран. Деякі паразити розмножуються в еритроцитах і руйнують їх.
   Імунні гемолітичні анемії - це група захворювань із спільним патогенезом: у пошкодженні й гемолізі еритроцитів беруть участь антитіла або імунні лімфоцити. Розрізняють ізоімунні, гетероімунні й автоімунні гемолітичні анемії.
   Під ізоімунними анеміями розуміють такі, коли в організм ззовні проникають антитіла проти еритроцитів або ж самі еритроцити, проти яких у хворого є власні антитіла. Приклад - гемолітична анемія плода і новонародженого. Вона виникає у зв’язку з неоднорідністю антигенної структури матері й дитини. Механізм її такий. Під час пологів в організм матері потрапляє деяка кількість крові плода. Якщо плід резус-позитивний, а мати резус-негативна, то в її організмі починають продукуватися антитіла проти резус-антигенів плода. Під час повторної вагітності вони крізь плаценту проникають в організм плода і фіксуються на його еритроцитах. Ці комплекси руйнуються макрофагами, і розвивається анемія. Небезпека появи гемолітичної анемії на основі резус-несумісності зростає з кожною вагітністю. Зрідка імунізація жінки буває після переливання резус-позитивної крові.
   За аналогічним механізмом виникає анемія в дітей, матері яких мають кров групи 0. У 10 % вагітних наявні антитіла проти еритроцитарних антигенів А і В, що належать до класу ІgG. Вони не пов’язані з попередньою імунізацією, легко проникають через плаценту і руйнують еритроцити плода. Частота цієї форми анемії однакова в дітей, народжених від першої, другої чи третьої вагітності.
   Ще один приклад ізоімунної гемолітичної анемії - гемоліз після трансфузії групо- або резус-несумісних еритроцитів.
   Гетероімунними гемолітичними анеміями називають такі, що пов’язані з появою на поверхні еритроцита нового антигена, який є комплексом “гаптен-еритроцит”. Найчастіше такі комплексні антигени утворюються внаслідок фіксації на еритроцитах медикаментозних препаратів: пеніциліну, цепорину, фенацетину, хлорпромазину, парааміносаліцилової кислоти. Гаптенами можуть бути і віруси. У деяких осіб на комплексні антигени “медикамент-еритроцит” і “вірус-еритроцит” виробляються антитіла, внаслідок чого еритроцити гинуть. Лізис їх відбувається в кров’яному руслі або вони поглинаються макрофагами.
   При аутоімунних гемолітичних анеміях антитіла виробляються проти власних незмінених еритроцитів. Гемолізом ускладнюються такі хвороби, як хронічний лімфолейкоз, лімфосаркома, мієломна хвороба, системний червоний вовчак, ревматоїдний поліартрит, злоякісні пухлини. Ці форми анемії називають симптоматичними, оскільки вони виникають на фоні інших захворювань. Існує ще ідіопатична форма нез’ясованої етіології.
   Гемолітична анемія, що пов’язана з механічним пошкодженням еритроцитів, зустрічається після протезування міжпередсердної перегородки, аортального і мітрального клапанів. Зрідка гемолітичні кризи настають після тривалої ходьби або бігу по твердій поверхні (маршова гемоглобінурія). Еритроцити руйнуються в капілярах ступень.
   У периферичній крові при спадкових гемолітичних анеміях знаходяться клітини нормальної регенерації (велика кількість ретикулоцитів, поліхроматофіли, нормоцити) і дегенеративні форми (анізоцити, пойкілоцити, анулоцити, еритроцити з базофільною пунктацією, мікросфероцити при анемії Минковського-Шофара, серповидні еритроцити при гемоглобінопатії S, мішенеподібні - при таласемії). Набуті гемолітичні анемії характеризуються наявністю в крові елементів фізіологічної регенерації, а також дегенеративних форм: анізоцитів, пойкілоцитів, анулоцитів, фрагментованих еритроцитів.
   Анемії від порушення еритропоезу поділяють на дефіцитні, гіпопластичні, метапластичні, дизрегуляторні.
   Залізодефіцитна анемія складає 80 % усіх анемій і належить до найбільш розповсюджених захворювань у світі. Це результат дисбалансу заліза, коли темпи його поповнення ззовні відстають від затрат. В етіології хвороби головну роль відіграють повторні кровотечі, які спустошують резерви заліза в депо і зменшують його вміст у крові й кістковому мозку. В жінок, особливо у віці понад 40 років, причиною анемії найчастіше бувають значні (90-100 мл) й тривалі менструальні крововтрати. Багаторазові вагітності й лактації збільшують потребу в залізі й також призводять до анемії. У чоловіків перше місце посідають кровотечі з травного каналу при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, пухлинах шлунка або кишечника, ерозивному гастриті, неспецифічному виразковому коліті, дивертикульозі товстої кишки. Щомісячна втрата 100-125 мг заліза за півтора року призведе до залізодефіцитної анемії. Менше значення має втрата еритроцитів через сечовидільні шляхи. Залізодефіцитну анемію знаходять у частини донорів, які постійно здають кров.
   Рідше залізодефіцитні анемії викликаються внутрішніми кровотечами. У жінки з ендометріозом кров виливається в ендометріозну порожнину. Якщо вона з’єднана з порожниною матки, це дає велику крововтрату під час менструації. Якщо ж ендометріоз локалізований у товщі матки, кров втрачається в замкнутий простір, звідки залізо не реутилізується. При ізольованому легеневому синдромі або поєднанні його з хронічним гломерулонефритом (синдром Гудпасчера) кров просякає базальну мембрану альвеол. Залізо осідає у вигляді гемосидерину і повторно не використовується.
   Дефіцит заліза може бути зумовлений порушенням його всмоктування в кишечнику, наприклад після обширної резекції тонкої кишки або при хронічному ентериті.
   У дітей залізодефіцитна анемія виникає у зв’язку з недоношеністю, багатоплідною вагітністю, при відмові дитини від їжі. Збіднення організму дитини на залізо не супроводжується прискоренням його всмоктування в кишечнику, тому що для засвоєння заліза з молока необхідні залізовмісні ферменти.
   Наслідком дефіциту заліза є, перш за все, пригнічення синтезу гемоглобіну і порушення кисеньтранспортної функції еритроцитів. Знижується активність залізовмісних і залізозалежних ферментів. Оскільки залізо входить до складу цитохрому С і цитохромоксидази, пригнічуються тканинне дихання й утворення енергії. Знижується резистентність еритроцитів до дії окислювачів. Це пояснюється частковою інактивацією антиоксидантної системи, компонентами якої є залізовмісні ферменти (каталаза).
   Залізодефіцитна анемія - гіпохромна, колірний показник знижується до 0,6. У крові зменшений вміст заліза та гемоглобіну, мало еритроцитів. Характерні анізоцитоз і пойкілоцитоз із переважанням еритроцитів малих розмірів (мікроцитоз). Гіпохромні еритроцити мають вигляд тіней або анулоцитів.
   В₁₂- і фолієводефіцитна анемії мають багато спільного в етіології і патогенезі, тому розглядають разом. Дефіцит вітаміну В₁₂ виникає внаслідок трьох причин: відсутності внутрішнього фактора Кастля, ураження тонкого кишечника і конкурентного поглинання вітаміну глистами і кишечною флорою. У всіх випадках обмежується його всмоктування в кров.
   Внутрішній фактор - це глікопротеїд із молекулярною масою 50-60 кД, який секретується парієтальними клітинами шлунка і забезпечує всмоктування вітаміну В₁₂ у кишечнику. Він об’єднується з вітаміном в один комплекс, що зв’язується із специфічними рецепторами клубової кишки. Всмоктування вітаміну відбувається повільно (6-9 мкг/добу), а в разі недостатності фактора Кастля цей процес ще більше утруднюється. Фактор Кастля не синтезується в усіх випадках атрофії слизової шлунка, яка найчастіше виникає на спадковій основі за механізмом аутоагресії (перніціозна анемія). Автоантитіла утворюються проти мембрани парієтальних клітин і руйнують їх за участю комплементу. Синтез внутрішнього фактора гальмується також внаслідок токсичного ураження слизової шлунка нерозведеним спиртом і після гастроектомії.
   Всмоктування вітаміну В₁₂ завжди порушене у хворих на хронічний ентерит або з резекцією тонкої кишки. Всмоктування фолієвої кислоти затримується, крім того, в осіб, які вживають протисудормні препарати: дифенін, люмінал.
   За використання вітаміну В₁₂ конкурує кишкова мікрофлора, яка у великій кількості побутує в дивертикулах товстого кишечника і в ділянці тонкої кишки, через яку не проходить їжа після накладання анастомозу (сліпа петля). Використовує вітамін В₁₂ також лентець широкий.
   Відомі дві ферментативні реакції, що вимагають участі вітаміну В₁₂. Перша з них - перетворення уридин-монофосфату в тимідин-фосфат, який необхідний для синтезу ДНК. Ця реакція здійснюється за допомогою 5,10-метилентетрагідрофолієвої кислоти, джерелом якої є тетрагідрофолієва кислота, а для утворення останньої потрібний вітамін В₁₂. При його дефіциті, як і при дефіциті фолієвої кислоти, порушується синтез ДНК і поділ клітин. Друга В₁₂-залежна реакція - перетворення метилмалонової кислоти в янтарну. Ця реакція забезпечує включення жирних кислот у цикл Кребса, при дефіциті вітаміну В₁₂ вона блокується. Пропіонова і метилмалонова кислоти нагромаджуються в токсичних для нервової системи концентраціях. Порушується синтез жирних кислот і мієліну.
   Блокада В₁₂-залежних реакцій найбільше впливає на діяльність кісткового мозку, травного каналу і нервової системи. У кістковому мозку спотворюється еритропоез - еритробластний тип кровотворення замінюється на мегалобластний. Сповільнюється дозрівання еритроцитів, спостерігається кістковомозкова загибель молодих форм, у кров викидаються дегенеративні форми. Зменшується продукція лейкоцитів і тромбоцитів. Ці патологічні явища пояснюються тимідиновою недостатністю, яка спричиняє затримку синтезу ДНК і поділу кістково-мозкових клітин.
   Ураження травного каналу проявляється генералізованими атрофічними і запальними змінами слизової рота, шлунка і кишечника: стоматитом, гастритом, ентеритом, колітом. Це запобігає всмоктуванню вітаміну В₁₂ і поглиблює його дефіцит. Причина атрофії - пригнічення проліферації епітелію травного каналу у зв’язку з тимідиновою недостатністю.
   Дегенеративні процеси в задніх і бокових рогах спинного мозку (фунікулярний мієлоз) - третя характерна ознака дефіциту вітаміну В₁₂. В основі атрофічних змін лежать демієлінізація і пошкодження чутливих волокон спинного мозку. Про це свідчить поява парестезій у вигляді оніміння кінцівок, поколювання булавкою, повзання мурашок, відчуття холоду.
   В₁₂-дефіцитна анемія - гіперхромна, колірний показник може перевищувати 1,3. Кровотворення відбувається за мегалобластним типом. Мегалобласт - найхарактерніша клітина крові й кісткового мозку при цій анемії. Вона велика за розміром (діаметр - 12-15 мкм), має базофільну, поліхроматофільну або оксифільну цитоплазму та ядро на різних етапах інволюції - від великого, соковитого до малого, щільного, ексцентрично розташованого. Якщо мегалобласт позбувається ядра, він перетворюється в мегалоцит дещо меншого розміру (діаметр 10-12 мкм). Обидві клітини належать до елементів патологічної регенерації. Крім того, в периферичну кров викидаються дегенеративні форми еритроцитів: анізоцити, пойкілоцити, еритроцити з базофільною пунктацією, залишками ядра (тільця Жолі) та ядерної оболонки (кільця Кебота). Серед нейтрофілів трапляються атипові гігантські клітини з гіперсегментованим ядром (до 10 сегментів).
   Гіпо- й апластична анемія виникає внаслідок прямого ураження кісткового мозку іонізуючою радіацією, хімічними отрутами (бензол, сполуки важких металів), медикаментами (цитостатики, антибіотики, сульфаніламідні препарати), а також при хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс, бруцельоз). Деякі гіпопластичні анемії мають спадкове походження є ферментопатіями. Гіпопластична анемія поєднується, як правило, з лейко- і тромбоцитопенією.
   Метапластичною анемією називають таку, що виникла в результаті заміщення червоного кісткового мозку пухлинними клітинами (рак, лейкоз).
   Прикладом дизрегуляторних анемій може бути пригнічення еритропоезу у хворих на гіпотиреоз.

Лейкоцитози і лейкопенії

   Лейкоцитозом називають збільшення кількості лейкоцитів в одиниці об’єму крові (норма - 4-9· 10⁹/л). Виділяють абсолютний і відносний лейкоцитоз. Абсолютний лейкоцитоз пов’язаний із підвищеною лейкопоетичною функцією кісткового мозку, відносний - з перерозподілом лейкоцитів, наприклад при шоку, запаленні. Дивлячись, за рахунок якого виду лейкоцитів збільшується їх загальна кількість, розрізняють нейтрофільоз, еозинофілію, базофілію, лімфоцитоз і моноцитоз.
   Нейтрофільоз супроводжує такі процеси, як гостре запалення, викликане стрепто- і стафілококами, розпад пухлини, інфаркт міокарда. Еозинофілія характерна для алергічних (бронхіальна астма, кропивниця, сінна гарячка) та інфекційно-алергічних захворювань (ревматизм, скарлатина), хронічного мієлолейкозу. При глистних і паразитарних інвазіях (аскаридоз, трихінельоз, дифілоботріоз, ехінококоз) кількість еозинофілів може сягати 50 %. Базофілія – явище, яке зустрічається нечасто, зокрема при хронічному мієлолейкозі, гемофілії, гіпотиреозі. Лімфоцитоз виникає при хронічних інфекційних хворобах (туберкульоз, сифіліс), вірусних інфекціях (кір, гепатит), хронічному лімфолейкозі, тиреотоксикозі, акромегалії. Моноцитоз спостерігають при деяких вірусних хворобах (інфекційний мононуклеоз), туберкульозі, септичному ендокардиті, у хворих, які одужують після кору, краснухи, висипного тифу.
   Як фізіологічне явище лейкоцитоз зустрічається під час інтенсивної м’язової роботи, перетравлювання їжі, у вагітних.
   Зменшення кількості лейкоцитів в одиниці об’єму крові називають лейкопенією. Вона також буває абсолютною і відносною. Абсолютне зменшення лейкоцитів настає внаслідок пригнічення лейкопоезу в кістковому мозку (радіаційне ураження, метастази пухлини), надмірного руйнування лейкоцитів у крові або запальному вогнищі, значного виділення їх з організму (гнійний ендометрит). Відносна лейкопенія є наслідком перерозподілу лейкоцитів.
   Лейкопенії класифікують залежно від того, які форми лейкоцитів зменшуються в переважній кількості. Нейтропенія може бути результатом генетично детермінованої блокади проліферації гранулоцитів (спадкова нейтропенія) або мати екзогенне походження. Пригнічення лейкопоезу викликають іонізуючі промені, токсичні речовини (бензол), інфекційні хвороби з виснажливим перебігом (черевний і висипний тифи, грип, кір), медикаменти (цитостатики, сульфаніламідні препарати), дефіцит вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти. Еозинопенію спостерігають при насиченні організму глюкокортикоїдами (хвороба Іценка-Кушинга, введення кортизолу з лікувальною метою). Лімфоцитопенія вказує на наявність імунодефіциту (спадкові імунодефіцитні стани, променева хвороба, міліарний туберкульоз). Моноцитопенію спостерігають у хворих з сепсисом, променевою хворобою.
   Одночасне зменшення зернистих форм лейкоцитів (нейтрофілів, еозинофілів, базофілів) у периферичній крові називають агранулоцитозом. Якщо пригнічені всі ростки лейкопоезу, виникає алейкія. Поєднання алейкії, анемії і тромбоцитопенії позначають терміном “панцитопенія”. Ці стани розвиваються внаслідок грубого ураження кісткового мозку - іонізуючими променями, отрутами, деякими пліснявими грибами, лікувальними препаратами, важкими інфекціями.
   Різні форми лейкоцитів знаходяться в певному співвідношенні, яке називають лейкограмою. Найбільше практичне значення має аналіз клітин нейтрофільного ряду. В лейкоцитарній формулі Шиллінга молоді форми нейтрофілів (мієлоцити, метамієлоцити, паличкоядерні нейтрофіли) розташовані зліва, а зрілі (сегментоядерні) - справа. Тому зростання кількості молодих форм називають ядерним зсувом вліво, а коли збільшується кількість сегментоядерних нейтрофілів - ядерним зсувом вправо.
   Ядерний зсув вліво має кілька варіантів: регенераторний, гіперрегенераторний і дегенеративний. Регенераторний зсув виникає на фоні лейкоцитозу і характеризується збільшенням кількості паличкоядерних нейтрофілів і метамієлоцитів, а також появою поодиноких мієлоцитів. Ці зміни вказують на високу лейкопоетичну спроможність кісткового мозку. Гіперрегенераторний зсув - це поява, крім великої кількості паличкоядерних нейтрофілів і метамієлоцитів, ще більш ранніх форм - мієлоцитів і промієлоцитів на фоні збільшення або зменшення загальної кількості білокрівців. Такі зрушення свідчать про гіперплазію кісткового мозку з подальшим виснаженням нейтрофільного ростка. Дегенеративний зсув вказує на пригнічення лейкопоезу. В крові зростає кількість паличкоядерних нейтрофілів з ознаками дегенерації їх ядер і цитоплазми. Метамієлоцити відсутні, кількість сегментоядерних нейтрофілів зменшена.
   Для ядерного зсуву вправо характерна гіперсегментація ядер нейтрофілів - утворюється 5 і більше фрагментів. Прикладом такого зрушення може бути В₁₂-дефіцитна анемія.

Лейкоз

   Лейкоз - це пухлина, що виникає з кровотворних клітин і первинно пошкоджує кістковий мозок. Субстратом захворювання обов’язково є клітини кісткового мозку, а не інші, що метастазували сюди і дали вторинний ріст. Хвороби, подібні до лейкозів, можуть виникати екстрамедулярно, коли первинне вогнище бластних (пухлинних) клітин закладене поза кістковим мозком, наприклад у лімфатичному вузлі. До таких пухлин належать лімфоми і гематосаркоми. Із часом ці хвороби можуть поширюватися на систему кровотворення і пошкоджувати кістковий мозок. На цьому етапі вже практично неможливо буває віддиференціювати гематосаркому від гострого лейкозу, а лімфому - від хронічного лімфолейкозу, але до лейкозів ці пухлини не належать.
   Найхарактернішою ознакою лейкозу є заповнення кісткового мозку клітинами місцевого походження: лейкоцитами та їх попередниками, еритробластами, мегакаріобластами. Вони розмножуються у великій кількості й виходять у кров. Виникає лейкоцитоз - дуже частий, хоч і не обов’язковий симптом лейкозу. Лейкозні клітини за багатьма ознаками відрізняються від своїх нормальних гомологів, їх називають атиповими, як і при су лідних пухлинах.
   Лейкози поділяють на дві групи: гострі й хронічні.
   До гострих лейкозів належать такі, коли диференціація кровотворних клітин в основній масі не йде далі ІV класу. Розростання клітин, що не дозрівають, призводить до нагромадження бластних форм ІІ, ІІІ і ІV класів. Вони все більше захоплюють кістковий мозок за рахунок об’єму, який повинен бути зайнятий нормальними гемопоетичними клітинами, а згодом проникають у кров.
   Наприкінці 70-х років французькими, американськими і британськими спеціалістами була створена сучасна, так звана ФАБ-класифікація гострих лейкозів, що побудована на стабільних морфологічних і цитохімічних характеристиках, які відображають особливості метаболізму лейкозних клітин. Оскільки все кровотворення на рівні ІІ класу розділяють на два ростки (мієлобластний і лімфобластний), то й усі гострі лейкози поділяють на дві групи: мієлобластні й лімфобластні. Їх, у свою чергу, поділяють на окремі нозологічні форми.
   Гострі мієлобластні лейкози диференціюють за цитохімічними ознаками лейкозних клітин: наявністю або відсутністю пероксидази, ліпідів, кислої фосфатази, глікогену і неспецифічних естераз. До цієї групи належать такі форми гострих лейкозів: недиференційований, мієлобластний без дозрівання (до 3 % промієлоцитів) і з дозріванням (понад 3 % промієлоцитів), промієлоцитарний (понад 30 % промієлоцитів), мієломонобластний (понад
   20 % промієлоцитів і понад 20 % промоноцитів), монобластний, еритробластний, мегакаріобластний.
   Гострі лімфобластні лейкози розрізняють і за цитохімічними, і за морфологічними особливостями. Виділяють гострий лімфобластний лейкоз загального типу (з попередників В-лімфоцитів), Т-лімфобластний і В-лімфобластний.
   До хронічних лейкозів належать такі форми, коли клітини кісткового мозку розростаються у великій кількості, але дозрівання відбувається нормально. Хвороба проходить у своєму розвитку три етапи: 1) хронічний етап, протягом якого вона є доброякісною пухлиною і піддається медикаментозному впливу; 2) етап прискореного розвитку (прогресування) хвороби, протягом якого поступово втрачається контроль над динамікою процесу; 3) етап кризи бластних клітин, під час якого хронічний лейкоз трансформується в гострий (у 70 % - у гострий мієлобластний, у 30 % - у гострий лімфобластний). Криза виникає раптово і стає причиною смерті більшості пацієнтів.
   Хронічні лейкози також поділяють на мієлоїдні й лімфоїдні. До мієлоїдних належать хронічний мієлолейкоз, хронічний моноцитарний лейкоз, хронічний еритромієлоз, хронічний мегакаріоцитарний лейкоз, еозинофільний лейкоз. Хронічні лімфоїдні лейкози: В-клітинний, Т-клітинний, ворсинчастоклітинний.
   За сучасними уявленнями, лейкози виникають на генетичній, мутаційній основі. Мова йде про специфічні мутації кровотворних клітин, які призводять до суперактивації генів, що в нормі відповідають за їх проліферацію і диференціацію. Ці гени, названі проонкогенами, або клітинними онкогенами, є невід’ємною частиною клітинного генома, але, разом із тим, вони мають приховані бластомогенні потенції. Надмірна експресія їх спричиняє переродження кістковомозкових клітин у лейкозні.
   Щодо етіології і патогенезу лейкози схожі на звичайні пухлини. Вони викливаються хімічними агентами, іонізуючими променями (рис. 51) і ретровірусами.

Рис. 51. Збільшення числа лейкозів, які під час атомного бомбардування Хіросіми і Нагасакі перебували в радіусі 1500 м. Роки: А - 1946-49, Б - 1950-54, В - 1955-59, Г - 1960-64.

   Встановлено кілька шляхів активації протоонкогенів кістковомозкових клітин: хромосомні аберації, генна ампліфікація, точкові мутації, вірусна трансдукція, інсерційний мутагенез.
   Для кожного типу лейкозу характерні специфічні хромосомні аберації. Найбільш вивчена взаємна транслокація 9/22. Ця аномалія вперше була описана у Філадельфії (1960) і тому отримала назву філадельфійської хромосоми. Вона зустрічається майже в 90 % пацієнтів із хронічним мієлолейкозом. При цій транслокації з 9-ї хромосоми на 22-у переноситься ділянка довгого плеча з онкогеном Абельсона. Разом із прилеглою ділянкою 22-ї хромосоми він починає кодувати синтез особливого онкобілка, який має тирозинкіназну активність. Вважають, що синтез цього химерного білка - ключова ланка патогенезу хронічного мієлолейкозу.
   Хромосомні аберації, звичайно, не головна причина лейкозу. В переважній більшості випадків протоонкогени активуються під впливом хімічних і фізичних факторів зовнішнього середовища. Найбільш вивчена лейкозогенна дія бензолу, із фізичних агентів найсильніше діють іонізуючі промені. Механізм хімічного і фізичного лейкозогенезу зводиться до появи хромосомних і точкових генних мутацій. Деякі з них захоплюють клітинні онкогени або їх регуляторне генне оточення і викликають трансформацію кістковомозкових клітин.
   Генна ампліфікація - це збільшення копій окремих генів у відповідь на зміни зовнішнього середовища. У клітинах промієлоцитарного лейкозу виявлено від 8 до 32 копій специфічного онкогена. Ампліфікація онкогена призводить до надмірного синтезу онкобілка, а внаслідок цього - до злоякісної трансформації клітини.
   Деякі лейкози викликаються вірусами. Зокрема, в 1982 р. був виділений ретровірус від хворого на хронічний Т-клітинний лейкоз, його назвали Т-клітинним вірусом людини. За лейкозогенними властивостями ретровіруси поділяють на дві групи: швидкотрансформуючі (віруси гострого лейкозу) і повільнотрансформуючі (віруси хронічного лейкозу).
   Швидкотрансформуючі ретровіруси гострого лейкозу характеризуються тим, що їх геном несе в собі додатковий ген (онкоген), колись захоплений із генома клітини і вмонтований у вірусну РНК. Цей додатковий ген вважають специфічним фактором, який після повторного проникнення в геном клітини-господаря викликає її злоякісну трансформацію. Тільки тепер його називають не клітинним, а вірусним онкогеном, а процес пасажу клітинного онкогена через вірус - вірусною трансдукцією.
   Повільнотрансформуючі ретровіруси хронічного лейкозу не містять онкогенів. Вони викликають пухлинну трансформацію клітин тому, що їх ДНК-копії вклинюються в клітинний геном поруч із клітинним онкогеном і активують його до неприродно високого рівня експресії. Цей механізм називають інсерційним мутагенезом.
   Клітинами-мішенями для дії лейкозогенних факторів - хімічних речовин, іонізуючих променів, ретровірусів - є стовбурові клітини кісткового мозку, тому зараз домінує уявлення про лейкоз як про “хворобу стовбурових клітин”. Нормальний гемопоез поліклональний, він забезпечує повноцінний і рівномірний розвиток усіх ростків кровотворення: лімфоїдного, мієлоїдного, еритроїдного, мегакаріобластного. При лейкозі ж утворюється патологічний автономний лейкозний клон, клітини якого мають селективну перевагу перед усіма іншими стовбуровими клітинами. Патологічні елементи лейкозного клону здатні до інтенсивної проліферації і витісняють нормальні клітини. Доведено, що всі вони походять з однієї материнської стовбурової клітини. Системний характер лейкозу пояснюється тим, що метастазування при ньому починається на дуже ранніх стадіях хвороби.
   Лейкозний клон не однорідний, він складається з клітин двох популяцій: проліферуючої і непроліферуючої. Проліферуючі клітини становлять меншість і відрізняються від нормальних тим, що тривалість поділу їх у 4-5 разів довша. Як тоді пояснити, що лейкозний клон за короткий час дає величезну масу клітин? Виявилося, що справа тут у кількості поділів. У нормальному кістковому мозку стовбуровій клітині достатньо 5-10 поділів, щоб дійти до мієлоцита. При лейкозі число мітозів різко збільшується, а при гострому лейкозі клітини ще й повністю втрачають здатність до диференціації. Розрахунки показують, що одна клітина за 40 поділів (4-5 місяців) здатна утворити клітинну масу, що дорівнює 1 кг. Саме при такій лейкозній масі починають проявлятися клінічні ознаки лейкозу.
   Непроліферуюча популяція лейкозних клітин відіграє роль резерву. Ці клітини можуть довго перебувати в дрімотному стані в кістковому мозку і в крові, можуть виходити із судин у тканини й осідати там, даючи екстрамедулярні вогнища кровотворення.
   Дуже важливою ланкою патогенезу лейкозів є пригнічення лейкозними клітинами нормального гемопоезу. Поступово фракція нормальних клітин-попередників виснажується, і кістковий мозок заповнюється лейкозною масою. Ця перебудова зумовлює головні клінічні ознаки лейкозу: метапластичну анемію, тромбоцитопенію і геморагічний синдром, пригнічення імунітету і зниження резистентності до інфекційних агентів. Хворі помирають або від крововиливу, або від інфекції.
   Особливості порушення гемопоезу при гострому і хронічному лейкозах зумовлюють різну гематологічну картину при них. При гострому лейкозі в периферичній крові багато молодих клітин ІІ, ІІІ і ІV класів і зовсім мало дозрілих, оскільки диференціація їх зупиняється на рівні названих класів і лише поодинокі клітини дозрівають. При хронічному лейкозі дозрівання йде до кінця, тому в крові буде багато клітин усіх класів: молодих, перехідних і дозрілих. Відсутність перехідних форм при гострому лейкозі (лейкемічний провал) - одна з характерних морфологічних відмінностей цього лейкозу від хронічного.
   У типових випадках усі види лейкозу супроводжуються лейкоцитозом, іноді - до 500· 10⁹/л. Лейкоцитарна формула характеризується гіперрегенераторним зсувом вліво. Розвиваються анемія і тромбоцитопенія. Картина крові при різних видах лейкозу має свої особливості.
   При гострому мієлобластному лейкозі в крові багато мієлобластів, трапляються поодинокі дозрілі гранулоцити (паличкоядерні, сегментоядерні), відсутні перехідні форми: промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити (лейкемічний провал).
   При хронічному мієлолейкозі наявні всі форми гранулоцитів: молоді, перехідні й дозрілі. Переважають нейтрофіли. Збільшена кількість еозинофілів, а також базофілів (до 3-5 %) - еозинофільно-базофільна асоціація. З прогресуванням хвороби лейкоцитарна формула все більше зсувається вліво - зростає відсоток мієлоцитів, промієлоцитів, мієлобластів. У термінальній стадії з’являються монобласти, еритробласти, недиференційовані клітини (бластний криз). Хвороба набирає гострого перебігу.
   При хронічному лімфолейкозі в крові є велика кількість дозрілих лімфоцитів, поодинокі пролімфоцити і лімфобласти, значна кількість зруйнованих лімфоцитів (тіні Гумпрехта).

Геморагічний діатез

   Геморагічним діатезом називають схильність до повторних кровотеч, які виникають самовільно або внаслідок дрібних травм.
   У патогенезі порушень судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу виділяють три механізми: тромбоцитопенію, тромбоцитопатію і вазопатію. Про тромбоцитопенію говорять тоді, коли кількість тромбоцитів у крові зменшена з 150-400· 10⁹/л до 10· 10⁹/л, а геморагічні ознаки з’являються при вмісті тромбоцитів нижче від 7· 10⁹/л. Залежно від механізму виникнення, тромбоцитопенії поділяють на дві групи - від недостатнього утворення тромбоцитів і внаслідок посиленого розпаду їх. Тромбоцитопенії першої групи виникають при ураженні кісткового мозку хімікатами і медикаментами, при лейкозах і метастазах пухлин у кістковий мозок, радіоактивному опроміненні, важких інфекціях, уремії, гіпотиреозі, гіповітамінозі В₁₂.
   Тромбоцитопенії другої групи характеризуються зменшенням тривалості життя тромбоцитів. Більшість із них виникає за імунним механізмом. Серед таких тромбоцитопеній найбільш розповсюджена ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, або хвороба Верльгофа. Гостра форма її буває в маленьких дітей під час видужування від вірусної інфекції. Через 1-1,5 місяці вона самовиліковується. Хронічну форму спостерігають переважно у молодих жінок. Самовиліковування не характерне. В обох випадках руйнування тромбоцитів здійснюють антитромбоцитарні автоантитіла.
   До імунних тромбоцитопеній належить також алергічна форма, що викликається ліками: пеніциліном, еритроміцином, ізоніазидом, сульфаніламідами, карбамазепіном, ацетилсаліциловою кислотою, індометацином, фуросемідом, аміназином, барбітуратами. Тромбоцити руйнуються антитілами проти комплексів “медикамент - мембрана тромбоцита” або циркулюючими імунними комплексами “медикамент - антитіло”, які не спрямовані безпосередньо на мембрану тромбоцита, але пасивно фіксуються і пошкоджують її. Серед інших тромбоцитопеній імунного генезу можна назвати тромбоцитопенію новонароджених, коли антитромбоцитарні антитіла матері переходять через плацентарний бар’єр до плода, а також тромбоцитопенії при хронічному лімфолейкозі, системному червоному вовчаку.
   За неімунним механізмом виникають тромбоцитопенії при синдромі Віскота-Олдрича, грамнегативному сепсисі, спленомегалії у хворих із підключеним екстракорпоральним кровообігом.
   Тромбоцитопатіями позначають порушення гемостазу, викликані функціональною неповноцінністю тромбоцитів на фоні нормального або зниженого вмісту їх у крові. З тромбоцитопатіями пов’язана більшість геморагій мікроциркуляторного типу - петехії, екхімози, носові кровотечі, менорагії. Функціональна неповноцінність тромбоцитів проявляється порушенням їх властивостей - здатності до адгезії й агрегації.
   Типовий приклад геморагічного синдрому, що розвивається внаслідок порушення адгезії, - хвороба Вілебранда. При ній достовірно знижений антигемофільний фактор VІІІ, як при гемофілії А, але хвороба істотно відрізняється від класичної гемофілії: хворіють і чоловіки, і жінки, час кровотечі різко збільшений (при гемофілії - нормальний), капіляроскопічно виявляють аномальні капіляри. Хвороба Вілебранда зумовлена спадковим дефектом двох білків: фактора VІІІ і фактора Вілебранда.
   Зустрічаються набуті форми порушення адгезії тромбоцитів - при мієломній хворобі, макроглобулінемії Вальденштрьома, тривалому введенні напівсинтетичних антибіотиків.
   Відомі також геморагічні синдроми, спричинені тим, що тромбоцити втратили здатність до агрегації. Спадковий генез має тромбастенія Гланцмана-Негелі, коли через відсутність специфічного глікопротеїду в мембрані тромбоцитів стають неможливими взаємні контакти між ними і не формується тромбоцитарний агрегат.
   Вторинні (набуті) порушення агрегації виникають як результат прийому медикаментів, що пригнічують циклооксигеназу. В результаті гальмується синтез тромбоксану А₂, зменшується вивільнення АДФ із тромбоцитарних гранул і сповільнюється агрегація тромбоцитів. На першому місці стоїть ацетилсаліцилова кислота. 500 мг її практично негайно інактивує циклооксигеназу всіх циркулюючих тромбоцитів. Дія однієї таблетки триває 4-5 днів, оскільки тромбоцити, позбавлені ядра, самі не спроможні синтезувати цей фермент. Масове вживання ацетилсаліцилової кислоти й анальгетиків призвело останнім часом до збільшення геморагій.
   Ще одна причина порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу і кровоточивості - ураження судинної стінки. Проникність її підвищується при алергії, променевій хворобі, спадкових дефектах базальної мембрани.
   Порушення коагуляційного гемостазу пов’язані з дефектами компонентів згортання крові. Найбільш поширені два синдроми: гемофілія А (частота - 47-100/млн) і гемофілія В (частота - 8-19/млн). Гемофілія А зумовлена дефіцитом фактора VІІІ, гемофілія В - дефіцитом фактора ІХ. В обох випадках неповноцінні рецесивні гени локалізовані в Х-хромосомі, тому хворіють чоловіки, а жінки відіграють роль кондукторів.
   Класичний прояв гемофілії - крововиливи при незначних пошкодженнях. Вони виникають тоді, коли концентрація факторів VІІІ або ІХ опускається нижче 2 %. Локалізація їх різноманітна - шкіра, м’язи, суглоби, головний мозок. Лікують гемофілію концентратами факторів VІІІ і ІХ.
   Відома низка набутих порушень коагуляційного гемостазу. Головне значення тут мають ураження печінки, оскільки в гепатоцитах синтезуються майже всі фактори згортання крові. Гострі та хронічні гепатити, цирози печінки, метастази пухлин у печінку супроводжуються пригніченням синтезу факторів згортання крові й кровоточивістю.
   До геморагій призводить гіповітаміноз К, без якого фактори протромбінового комплексу (ІІ, VІІ, ІХ, Х) не можуть проявити своєї активності. Дефіцит вітаміну К зустрічається, головним чином, при обтураційній жовтяниці. Певне значення має кишковий дисбактеріоз, тому що мікробна флора кишечника синтезує вітамін К.

Розділ 2. ПАТОЛОГІЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

Системні захворювання сполучної тканини (ревматичні хвороби)    Було виявлено, що в патогенезі ревматизму, ревматоїдного артриту, системного червоного вівчака, склеродермії і вузликового періартериїту є спільна ланка, а саме: генералізована альтеративна реакція позаклітинних компонентів сполучної тканини і колагенових волокон. Тому цю групу нозологічних одиниць запропонували називати дифузними колагеновими хворобами. Зараз їх називають ревматичними хворобами.
   Ревматичні хвороби - групове поняття. Воно об’єднує хронічні захворювання, які характеризуються системним ураженням сполучної тканини і кровоносних судин. В етіології їх істотне значення має клінічно виражена або латентна стрептококова інфекція, а серед патогенетичних механіхмів визначальна роль належить алергічним реакціям сповільненого і негайного типів. Розвивається прогресуюча дезорганізація сполучної тканини: мукоїдне набрякання, фібриноїдне набрякання і некроз, клітинна реакція (гранульоматоз) і склероз.
   Незважаючи на те, що патогенез ревматичних хвороб однотипний, кожна нозологічна форма має свої характерні особливості. Зокрема, при ревматизмі сенсибілізуючим фактором є антитіла проти b -гемолітичного стрептокока типу А, які мають спорідненість з антигенами сполучної тканини серця. Саме цим пояснюється переважне ураження серця у хворих на ревматизм.
   При ревматоїдному артриті пошкоджується, головним чином, сполучна тканина капсули суглобів. У патогенезі хвороби важливу роль відіграють імунні комплекси, де антитілами є імуноглобуліни різних класів (Ig M, Ig G, Ig A).
   При системному червоному вівчаку порушується обмін ДНК і утворюються антитіла до компонентів ядра і цитоплазми - ДНК, РНК, гістонів, нуклеопротеїдів. Це викликає поліморфні зміни багатьох органів і тканин, але переважають вони в шкірі, судинах, нирках і серці.

Таблиця 8. Вісцеральні прояви ревматичних хвороб

Ревматизм	Артеріїт, артеріоліт, капілярит, ендокардит, міокардит, перикардит, серозно-фібринозний поліартрит, гломерулонефрит, нодозна еритема шкіри, полісерозит, мала хорея, пневмонія, підшкірні вузлики
Ревматоїдний артрит	Артеріїт, артеріоліт, прогресуючий деструктивний поліартрит, фіброзно-кістковий анкілоз, остеопороз, полісерозит, гломерулонефрит, пієлонефрит, амілоїдоз нирок, кардіосклероз
Системний червоний вовчак	Артеріоліт, капілярит, васкуліт, проміжне запалення всіх внутрішніх органів із переходом у склероз, періартеріальний “цибулинний склероз” селезінки, гіперпродукція імуноглобулінів, втрата ДНК, наявність вовчакових клітин, еритема шкіри (контур метелика), ендокардит, гломерулонефрит, поліартрит без деформації
Склеродермія	Артеріїт, артеріоліт, склероз, гіаліноз, атрофія шкіри (пергаментна шкіра), склеродермічне серце (крупновогнищевий кардіосклероз), склеродермічна нирка (кортикальний некроз), базальний пневмофіброз
Вузликовий періартеріїт	Васкуліт (деструктивний, деструктивно--продуктивний, продуктивний), інфаркти і постінфарктний склероз внутрішніх органів, крововиливи, гломерулонефрит

   Системна склеродермія характеризується склеротичними й атрофічними змінами шкіри. Вважають, що вирішальним фактором розвитку склеродермії є порушення синтезу колагену.
   Для вузликового періартеріїту характерний імунокомплексний механізм ураження артерій середнього і дрібного калібру, що призводить до вторинних змін внутрішніх органів. Вважають, що внаслідок фібриноїдного некрозу середньої оболонки судин розвивається проліферативна реакція клітин у зовнішній оболонці з подальшим переходом у склероз і утворенням вузликів.
   Головні вісцеральні прояви ревматичних хвороб подані в табл. 8.
   Група ревматичних хвороб постійно розширюється за рахунок включення до неї нових нозологічних форм, патогенез яких пов’язаний із системною дезорганізацією сполучної тканини і судин. Зокрема, сюди включено хворобу Бехтерева і дерматоміозит. Хвороба Бехтерева - це хронічне ревматичне захворювання з ушкодженням суглобово-зв’язкового апарату хребта, яке призводить до кісткового анкілозу. Дерматоміозит - ревматична хвороба, провідним клініко-морфологічним проявом якої є системне ураження поперечносмугастої і меншою мірою - гладенької мускулатури.

Ревматизм

   Ревматизм - хронічне захворювання з переважним ураженням серця і судин. Перебіг його хвилеподібний, періоди загострення змінюються періодами згасання (ремісіями). Виникнення його пов’язують із b -гемолітичним стрептококом групи А. Але ревматизм не можна прирівняти до звичайної стрептококової інфекції. Проникаючи в організм через мигдалики, стрептококи виділяють токсини і викликають на місці інвазії клітинний розпад і запалення, яке звичайно проявляється ангіною. Токсини і продукти клітинного розпаду є саме тими антигенами, на які виробляються антитіла. Повторне загострення ангіни служить тим розв’язуючим фактором, який призводить до розвитку хвороби.
   Доведено, що деякі ферменти стрептококів розщеплюють комплекси глюкозамінів із білками у сполучній тканині. У результаті імунної відповіді на компоненти стрептокока і на продукти розпаду власних тканин у крові хворих з’являється широкий спектр антитіл та імунних комплексів, тобто створюються передумови для формування аутоімунних процесів.
   У розвитку ревматизму спостерігають чотири стадії дезорганізації сполучної тканини: мукоїдне набухання, фібриноїдні зміни, гранульоматоз і склероз. Мукоїдне набухання - це поверхнева і зворотна дезорганізація сполучної тканини, яка характеризується посиленою метахроматичною реакцією на глюкозаміноглікани і гідратацією основної речовини. Для клініциста важливо, що ця стадія зворотна. Рання діагностика і ранній початок лікування хвороби можуть призвести до повного видужання.
   Фібриноїдні зміни (набухання і некроз) - незворотні. Вони характеризуються гомогенізацією колагенових волокон із просяканням їх білками плазми, в тому числі фібрином.
   Стадія гранульоматозу морфологічно проявляється клітинною запальною реакцією. Вперше її у вигляді вузликових утворів описав Ашоф (1904) у стромі серця, а В. Талалаєв у 1930 р. виділив три фази розвитку ревматичної гранульоми: альтеративно-ексудативну, проліферативну і склеротичну. Співставивши їх з клінічними даними, він показав, що весь цикл розвитку гранульоми складає 4-6 місяців.
   Альтеративно-ексудативна фаза характеризується накопиченням навколо вогнища фібринозного некрозу макрофагів, які трансформуються у великі клітини з гіперхромним ядром. Таку гранульому називають “квітучою”. Вона свідчить про наявність гострого процесу.
   У проліферативній фазі клітини починають витягуватися, з’являються фібробласти, зменшується кількість фібриноїдних мас. Формується “в’януча гранульома”. Наявність її вказує на згасання процесу.
   У фазі склерозу фібробласти заміщують зону фібриноїдного некрозу, синтезуються аргірофільні й колагенові волокна. Гранульома набуває властивостей рубця. Дана ознака свідчить про ремісію хвороби.
   При типовому перебігу ревматизму насамперед пошкоджується серце. У ньому розвиваються ендокардит, міокардит, рідше - перикардит. Інколи відзначається гострий поліартрит із характерним опуханням великих суглобів, летючістю (переходом процесу з одного суглоба на інший) і відновленням функцій під час ремісії. Хорея, анулярна еритема, утворення підшкірних вузликів, які раніше були типовими для ревматизму, в наш час зустрічаються порівняно рідко.
   Ендокардит (запалення ендокарда) за локалізацією може бути клапанним (вальвуліт), хордальним і пристінковим. Найчастіше ревматичний процес уражує мітральний і аортальний клапани. Залежно від переважання альтеративного чи регенеративного процесу, розрізняють чотири види ревматичного клапанного ендокардиту: а) дифузний ендокардит, який характеризується дифузним мукоїдним набряком сполучної тканини без пошкодження ендотелію; б) гострий бородавчастий ендокардит, що супроводжується фібриноїдними змінами сполучної тканини і десквамацією ендотелію з відкладанням у ділянках його пошкодження тромботичних мас у вигляді бородавок; в) фібропластичний ендокардит, що є наслідком попередніх форм, характеризується розростанням новоутвореної сполучної тканини, вростанням судин і регенерацією епітелію; клапан потовщений, рубцево змінений, що й зумовлює його недостатність (набута вада серця); г) поворотно-бородавчастий ендокардит характеризується повторною дезорганізацією новоутвореної сполучної тканини, ушкодженням ендотелію і відкладення фібрину на фоні склерозу і гіалінозу клапана (рис. 52); цей процес свідчить про повторну атаку ревматизму.

Рис. 52. Поворотно-бородавчастий ендокардит.

   Міокардит (запалення міокарда) - постійний прояв ревматизму. Виділяють три його форми: а) гранульоматозний, що характеризується наявністю в периваскулярній сполучній тканині міокарда “квітучих”, “в’янучих” і склеротичних ревматичних гранульом; б) дифузний ексудативний інтерстиціальний міокардит, якому притаманні набряк, повнокрів’я і значна інфільтрація інтерстицію лімфоцитами, гістіоцитами, нейтрофілами й еозинофілами при наявності поодиноких гранульом Ашофа-Талалаєва; в) вогнищевий ексудативний інтерстиціальний міокардит, який проявляється в незначній вогнищевій інфільтрації інтерстицію лімфоцитами, гістіоцитами і нейтрофілами. При сприятливому перебігу хвороби міокардит завершується розвитком кардіосклерозу.
   Перикардит має характер серозного, серозно-фібринозного або фібринозного ексудативного запалення. Часто завершується утворенням злук. Можливі облітерація порожнини серцевої сорочки і звапнення утвореної сполучної тканини (панцирне серце).
   При поєднанні ендо- і міокардиту говорять про ревматичний кардит, а при поєднанні ендо-, міо- і перикардиту - про ревматичний панкардит.
   Васкуліти при ревматизмі носять системний характер і спостерігаються у всіх органах і тканинах. Проникність капілярів різко підвищується, клінічно це проявляється нодозною еритемою. Часто капіляри огорнені муфтами з перицитів. Проліферує ендотелій. Розвивається склероз, утворюються ревматичні вузлики шкіри.
   Поліартрит при ревматизмі переважно серозно-фібринозний. Суглобовий хрящ не пошкоджується, а тому деформації суглобів не буває.
   Мала хорея - церебральна форма ревматизму. Частіше зустрічається в дітей. У зв’язку з васкулітами, в головному мозку розвиваються дистрофічні зміни нервових клітин, вогнища деструкції і крововиливи, що складає морфологічну основу клінічних проявів.
   Ускладнення ревматизму в більшості випадків пов’язані з ураженням серця: вади серця і тромбоемболії при бородавчастому ендокардиті, інфаркти внутрішніх органів, розм’якшення головного мозку, гангрени кінцівок, шварти й облітерація порожнин.
   Найчастішою причиною смерті хворих на ревматизм є декомпенсована вада серця і тромбоемболічні ускладнення.

Розлади судинного тонусу

   До найважливіших показників гомеостазу належить кров’яний тиск. Рівень кров’яного тиску в здорових людей - дуже стабільна величина, хоч у житті кожної людини складаються умови, які сприяють його зрушенню. Це емоційне збудження, надлишкове вживання солі, вікова гормональна перебудова тощо.
   Стабільність кров’яного тиску підтримується складними регуляторними системами, які поділяються на дві групи: гемодинамічні системи і системи контролю. Гемодинамічні системи представлені такими показниками, як серцевий викид (СВ) і периферичний опір (ПО). Рівень артеріального тиску (АТ) визначається рівнянням Пуазейля як добуток АТ = СВ х ПО, тобто він прямо пропорційний серцевому викиду (кількості крові, що викидається серцем у циркуляцію за 1 хв) і периферичному опору. В здорової людини ці дві величини перебувають в оберненій залежності. Якщо серцевий викид збільшується, то периферичний опір зменшується і навпаки. Таким способом підтримується середній гемодинамічний тиск у фізіологічних межах - 100/60-139/89 мм рт.ст.
   До систем контролю належать баро- і хеморецепторні апарати дуги аорти і синокаротидні зони, система ренін - ангіотензин ІІ - артеріоли і система ангіотензин ІІ - альдостерон. Перші дві реагують на гострі зміни артеріального тиску, третя забезпечує тривалу корекцію його.
   Незважаючи на складну і надійну регуляцію, артеріальний тиск може підвищуватися і знижуватися. Підвищення його називають гіпертензією, зниження - гіпотензією. Якщо артеріальний тиск періодично досягає величин 140/90-159/94 мм рт.ст. або постійно перебуває в цьому діапазоні, цей стан вважають пограничною (межовою) гіпертензією. Коли ж артеріальний тиск досягає 160/95 мм рт.ст. або перевищує цю цифру, це розцінюється як стабільна (закріплена) гіпертензія. Якщо рівень артеріального тиску опускається до 99/59 мм рт.ст. і нижче, такий стан називають гіпотензією.
   Артеріальна гіпертензія - це стійке і тривале підвищення артеріального тиску. Артеріальні гіпертензії поділяють на дві групи: первинні й вторинні. Первинну гіпертензію називають ще есенціальною гіпертензією, або гіпертонічною хворобою. На неї припадає 95 % усіх артеріальних гіпертензій. Решту 5 % складають вторинні гіпертензії. Вони є симптомами багатьох захворювань. Найчастіше це гломерулонефрит, пієлонефрит, полікістоз нирок, атеросклеротичний стеноз ниркової артерії, первинний альдостеронізм (синдром Кона) - аденома клубочкової зони кори надниркових залоз, феохромоцитома - пухлина з хромафінних клітин мозкового шару надниркових залоз або симпатичних нервів, тиреотоксикоз, акромегалія, коарктація аорти - анатомічна вада, при якій грудна або черевна аорта звужена до такої міри, що є серйозною перешкодою для течії крові, тому в усіх судинах, які відходять від аорти проксимальніше звуження, зростають опір і артеріальний тиск.
   Під артеріальною гіпотензією розуміють стабільне зниження артеріального тиску. Як конституційна особливість цей стан зустрічається в астеніків. Він супроводжується швидкою втомою, адинамією, головним болем, непритомністю, тахікардією, задишкою. Патологічна артеріальна гіпотензія поділяється на гостру і хронічну, а остання - на первинну (нейроциркуляторну дистонію гіпотензивного типу) і вторинну (симптоматичну). Вторинна гіпотензія супроводжує захворювання серця, легень, печінки, мозку, ендокринних залоз, крові.

Гіпертонічна хвороба

   Етіологія гіпертонічної хвороби точно не з’ясована. Не встановлений, перш за все, той фактор, який треба вважати пусковим, внаслідок дії якого артеріальний тиск починає перевищувати критичну межу - 139/89 мм рт.ст. Можливо, цих причин багато, і тільки при неблагополучній для організму взаємодії вони здатні вивести з ладу механізми корекції артеріального тиску і підняти його понад межу норми.
   До проблеми етіології гіпертонічної хвороби найпростіше підійти на основі аналізу вже знайомої нам формули, яка визначає рівень артеріального тиску. Всі впливи, які спроможні підвищити серцевий викид чи периферичний опір або те й друге одночасно, можна вважати етіологічними факторами гіпертонічної хвороби. До найважливіших із них належать такі: збільшення об’єму плазми, збільшення серцевого викиду, гіперактивність симпатичної нервової системи, порушення ниркових функцій.
   Збільшення об’єму плазми пов’язане або з підвищеним споживанням солі, або з недостатнім виведенням її через нирки. Вважається, що тривале споживання 5 г солі на добу може викликати артеріальну гіпертензію в людей, спадково до неї схильних. Низькосольова дієта дає позитивний терапевтичний ефект у хворих з гіпертонічною хворобою. З’ясовано кілька механізмів, які відповідальні за розвиток гіпертензії в умовах нагромадження натрію хлориду (рис. 53):

Рис. 53. Значення солі в розвитку артеріальної гіпертензії (за Г.Гартер, 1987).

   а) збільшення об’єму позаклітинної рідини і серцевого викиду; б) компенсаторне обмеження кровотоку через органи, яке досягається підвищенням опору периферичних судин; в) потовщення судинних стінок у зв’язку з нагромадженням у них натрію і води; г) підвищення чутливості міоцитів судин до пресорних агентів (норадреналіну, ангіотензину ІІ).
   Пряме збільшення серцевого викиду має місце при емоційних та інших стресах, які супроводжуються підвищенням активності симпатичної нервової системи. Стимуляція серцевої діяльності здійснюється через b -адренорецептори міокарда.
   Симпатична гіперактивність - один із найсильніших факторів розвитку есенціальної гіпертензії. Цей стан впливає на функції деяких органів, які можна вважати мішенями симпатичних впливів. Крім серця, сюди належать артеріоли, вени і нирки.
   Стимулююча дія симпатичних нервів на артеріоли призводить до зростання загального периферичного опору. Артеріоли називають кранами судинної системи. Найхарактернішою властивістю їх є дуже високий опір кровотоку.
   Симпатичні нерви підвищують також тонус вен. Це призводить до перерозподілу крові з венозного русла в артеріальне і сприяє розвитку артеріальної гіпертензії.
   Тривалий спазм артеріол підключає наступний фактор прогресування і стабілізації гіпертонічної хвороби - нирковий (рис. 54).

Рис. 54. Роль нирок у підвищенні артеріального тиску.

   У відповідь на ішемію юкстагломерулярний апарат нирок збільшує синтез і виділення у кров протеолітичного ферменту реніну. Він діє на a -2-глобулін плазми (ангіотензиноген), який продукується печінкою, і перетворює його в ангіотензин І. Останній під впливом ангіотензинперетворюючого (конвертуючого) ферменту, локалізованого головним чином у легенях, перетворюється в ангіотензин ІІ. Ця речовина не стабільна, під дією ангіотензинази вона перетворюється в менш активний ангіотензин ІІІ. Ангіотензини ІІ і ІІІ - наймогутніші пресорні агенти із складним механізмом дії. Вони прямо подразнюють специфічні рецептори гладеньких м’язів судин, стимулюють викидання норадреналіну з пресинаптичних закінчень вазоконстрикторних нервів, вивільнюють катехоламіни з мозкового шару надниркових залоз, збільшують реабсорбцію води нирковими канальцями незалежно від альдостеронового механізму.
   Нирки запускають ще один механізм стабілізації гіпертензії - гормональний. Ангіотензини ІІ і ІІІ стимулюють синтез альдостерону і дезоксикортикостерону в клубочковій зоні кори надниркових залоз. Стероїдогенний ефект їх приблизно однаковий. Мінералокортикоїди підсилюють реабсорбцію натрію в канальцях і спричиняють накопичення його в рідинах і міоцитах судин. У такий спосіб вони стабілізують гіпертензію.
   Ключовим механізмом патогенезу гіпертонічної хвороби вважають підвищення периферичного судинного опору. До цього зводиться дія всіх перерахованих вище етіологічних чинників.
   Науково підтверджена спадкова схильність до гіпертонічної хвороби. Серед членів деяких сімей захворювання трапляється в кілька разів частіше, ніж у популяції. Знайдена висока конкордантність однояйцевих близнюків за цією патологією. Виведені лінії щурів, високо- і низькорезистентних до спонтанної артеріальної гіпертензії.
   Перебіг гіпертонічної хвороби може бути доброякісним і злоякісним. У першому випадку виділяють три клініко-морфологічні стадії: доклінічну, або транзиторну, стадію поширених змін артерій, або органічну, і стадію вторинних змін, або органну.
   Транзиторна стадія клінічно проявляється періодичним короткочасним підвищенням артеріального тиску, а морфологічно - гіпертрофією м’язового шару і гіперплазією еластичних структур артеріол, спазмом артеріол і помірною компенсаторною гіпертрофією лівого шлуночка серця.
   Стадія поширених змін артерій характеризується постійно підвищеним артеріальним тиском. Стінки дрібних артерій і артеріол знаходяться в стані стійкого скорочення і гіпоксії. Підвищується їх проникність. Плазма просякає структури судинних стінок (плазморагія), і останні піддаються руйнуванню. Елементи деструкції, а також білки і ліпіди плазми, усуваються шляхом резорбції, але вона, як правило, неповна, що призводить до розвитку гіалінозу і артеріолосклерозу. Судинна стінка потовщується, а просвіт артеріол стає вужчим.
   У великих артеріях, на відміну від описаних вище змін артеріол, під час цієї стадії розвиваються еластофіброз і атеросклероз. Еластофіброз - компенсаторна відповідь на стійку гіпертензію у вигляді гіперплазії і розщеплення внутрішньої еластичної мембрани судинної стінки. Розвиток атеросклерозу пов’язаний із деструкцією судинної стінки, накопиченням холестерину і підвищеним артеріальним тиском.
   Типовим клініко-морфологічним проявом цієї стадії є гіпертрофія лівого шлуночка серця (рис. 55), а також дистрофія і некробіоз кардіоміоцитів.

Рис. 55. Гіпертрофоване (А) і атрофоване (Б) серце.

   Стадія вторинних змін характеризується деструктивними, атрофічними і склеротичними змінами внутрішніх органів.
   Для злоякісного перебігу гіпертонічної хвороби властива наявність частих кризів. Гіпертонічний криз - це різке підвищення артеріального тиску, яке виникає внаслідок спазму артеріол. Морфологічними ознаками його є гофрованість і деструкція базальної мембрани, розташування ендотелію у вигляді частоколу, плазморагія, фібриноїдний некроз стінок артеріол, тромбоз. У внутрішніх органах розвиваються інфаркти і крововиливи.
   Залежно від переважання структурної перебудови судин у певному басейні й пов’язаних із цим клініко-морфологічних змін, виділяють ниркову, церебральну і серцеву клініко-морфологічні форми гіпертонічної хвороби.
   Ниркова форма характеризується гострими і хронічними проявами. До гострих проявів, які відбивають, переважно, злоякісний характер хвороби, відносять інфаркти, артеріонекроз і капіляронекроз клубочків нирок. Останні можуть спричинити гостру ниркову недостатність. Інколи артеріоло- і капіляронекроз завершується швидкоплинним нефросклерозом (злоякісний нефросклероз Фара).
   Хронічні прояви ниркової форми виражаються в розвитку первинно зморщеної нирки. При цьому більшість нефронів через недостатнє кровопостачання атрофується і склерозується, що макроскопічно відповідає дрібним ділянкам западіння. Інші нефрони компенсаторно гіпертрофуються і виступають над поверхнею нирок у вигляді сіро-червоних гранул. Нирки стають щільними, поверхня їх дрібнозерниста, корковий шар тонкий, капсула знімається важко.
   Мозкова форма гіпертонічної хвороби складає основу цереброваскулярних захворювань, а серцева разом із серцевою формою атеросклерозу - ішемічної хвороби серця.

Цереброваскулярні захворювання

   Цереброваскулярні захворювання - це гострі порушення мозкового кровообігу, фоном для розвитку яких є атеросклероз і гіпертонічна хвороба. Безпосередніми причинами гострих порушень мозкового кровообігу найчастіше виступають спазм, тромбоз і тромбоемболія церебральних і прецеребральних (сонної і хребтових) артерій. Серед гострих порушень мозкового кровообігу виділяють транзиторну ішемію головного мозку й інсульт.
   Транзиторна ішемія - зворотний процес. У таких хворих на місці набряку, вогнищевої дистрофії і некробіозу нервових клітин та поодиноких дрібних крововиливів розвиваються гліальні рубчики і відкладається гемосидерин.
   Інсульт - це гострий локальний розлад мозкового кровообігу, який супроводжується пошкодженням речовини мозку і порушенням його функції. Розрізняють такі види пошкодження речовини мозку: а) геморагічний інсульт - гематома, геморагічне просякання, субарахноїдальний крововилив; б) ішемічний інсульт (інфаркт головного мозку). Здебільшого причиною гематоми є фібриноїдний некроз стінки судини з утворенням аневризми, а причиною геморагічного просякання - підвищена проникність артеріол. Тому при гематомі крововилив масивний (рис. 56), із руйнуванням тканини мозку, а при геморагічному просяканні крововиливи дрібні.

Рис. 56. Гематома мозочка і субарахноїдальний крововилив.

   Ішемічний інсульт зустрічається у формі ішемічного, геморагічного і змішаного інфарктів. Ішемічний інфаркт виникає, переважно, на грунті тромбозу артерії. Макроскопічно має вигляд сірого розм’якшення мозку. Геморагічний інфаркт зовні нагадує вогнище геморагічної інфільтрації. У цих випадках первинно виникає ішемія, а потім - крововилив у ішемізовану тканину. При змішаному інфаркті завжди можна знайти ознаки першого і другого.

Ішемічна хвороба серця

   Ішемічною хворобою серця називають порушення його функцій, зумовлене абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровопостачання. У зв’язку з великою соціальною значущістю цієї патології, вона виділена ВООЗ у самостійну нозологічну одиницю. Ішемічна хвороба проявляється аритміями, ішемічною дистрофією міокарда, інфарктом міокарда, кардіосклерозом. Вона розвивається здебільшого в осіб чоловічої статі після 50 років і посідає перше місце в інвалідизації і смертності хворих на серцево-судинну патологію. Ішемічна хвороба патогенетично пов’язана з атеросклерозом і гіпертонічною хворобою й за суттю є їх серцевою формою із спільними факторами ризику. До ішемічної хвороби можуть призвести й інші ураження коронарних артерій, зокрема при ревматизмі, вузликовому періартеріїті.
   Безпосередніми причинами ішемії серця найчастіше є спазм, тромбоз або емболія вінцевих артерій, а також функціональне перевантаження міокарда в умовах склеротичної оклюзії цих судин. Але це лише місцеві фактори ішемії і некрозу серцевого м’яза. У виникненні ішемічної хвороби як серцевої форми атеросклерозу і гіпертонічної хвороби важливу роль відіграє низка сприятливих умов: гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, надлишкова маса тіла, малорухливий спосіб життя, куріння, цукровий діабет і подагра, хронічне емоційне перенапруження, спадкова схильність. При поєднанні в однієї й тієї ж особи протягом 10 років таких факторів, як гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, куріння і надлишкова маса, в половині випадків обов’язково виникне ішемічна хвороба серця.
   Гіперліпідемії належить істотна роль у розвитку атеросклерозу й утворенні тромбів. Тромбозу коронарних артерій, як правило, передує хвиля ліпідозу.
   Артеріальна гіпертензія призводить до функціональної недостатності кровопостачання міокарда на рівні мікроциркуляторного русла внаслідок розвитку плазморагій, гіалінозу і тромбозу.
   Надлишкова маса тіла і гіподинамія створюють загальні й місцеві передумови гіпоксії обмінного характеру, а куріння викликає вазомоторні порушення.
   Ішемічна хвороба серця має хвилеподібний перебіг. На фоні хронічної (відносної) недостатності коронарного кровообігу виникають спалахи гострої (абсолютної) недостатності. Тому розрізняють гостру і хронічну форми ішемічної хвороби серця. Гостра форма проявляється стенокардією та інфарктом міокарда, хронічна - кардіосклерозом. Останній буває дифузним дрібновогнищевим і постінфарктним крупновогнищевим. Інколи кардіосклероз ускладнюється хронічною аневризмою серця.
   Відомо, що забезпечення міокарда кров’ю в здорової людини здійснюється системою функціонально кінцевих артерій. Діаметр анастомозів між правою, середньою і лівою коронарними артеріями не перевищує 40 мкм, колатералі не розвинуті. При фізичному навантаженні кровопостачання міокарда забезпечується за рахунок гіперемії внутрішньоорганних гілок коронарних судин. Гіперемію викликають метаболіти, що утворюються під час активації тканинного обміну. Крім того, метаболічне розширення вінцевих артерій поєднується з пригніченням чутливості їх a -адренорецепторів до вазоконстрикторних впливів. Завдяки цим механізмам приріст об’ємної швидкості коронарного кровотоку завжди відповідає зрослим потребам міокарда в кисні.
   У хворих із стенозуючим склерозом коронарних артерій відбувається безперервне нагромадження вазоактивних метаболітів у вогнищах ішемії, тобто існує постійна дилятація судин мікроциркуляторного русла, яка зменшує їх функціональний резерв. Ці судини не спроможні забезпечити приріст об’ємної швидкості коронарного кровотоку при фізичному навантаженні. У хворих на атеросклероз навіть в умовах спокою існує дефіцит кровопостачання міокарда. Морфологічно він нагадує мозаїку, складену з нормальних кардіоміоцитів і кардіоміоцитів із зміненою структурою і функцією (дистрофія і некроз - в одних, гіперплазія - в інших). Клінічно це проявляється характерним болем та електрокардіографічними змінами, але ферментемія (підвищення активності трансаміназ, лактатдегідрогенази та інших ферментів у крові), яка свідчить про наявність інфаркту, відсутня. Цей стан називають стенокардією. Розрізняють нестабільну і стабільну її форми.
   Для нестабільної стенокардії характерні приступи болю, який швидко зникає в стані спокою або після прийому периферичних вазодилятаторів. Нестабільна стенокардія буває такою, що вперше виникла, прогресуючою і спонтанною.
   Стенокардія, що виникла вперше, часто є раннім передвісником хронічної патології коронарних артерій або першим симптомом гострого інфаркту міокарда. Тривалість її обмежується одним місяцем. Прогресуючій стенокардії властиве раптове збільшення частоти, вираження ій тривалості нападів загрудинного болю у відповідь на фізичне навантаження. Спонтанна стенокардія відзначається різким загрудинним болем без видимої причини. За тривалістю й інтенсивністю він нагадує біль при інфаркті міокарда, погано знімається периферичними вазодилятаторами.
   Стабільна стенокардія характеризується стереотипною реакцією на одне й те ж навантаження. Приступи тривають більше, як місяць.
   Морфологічно стенокардія характеризується ішемічною дистрофією міокарда. Він в’ялий, у вогнищах ішемії блідий і набряклий. Гістологічно виявляють парез судин, іноді - свіжі тромби, набряк інтерстицію, еритроцитарний стаз, зникнення поперечної посмугованості, діапедезні крововиливи. Електронномікроскопічні й гістохімічні зміни зводяться до зменшення кількості гранул глікогену, набухання і деструкції мітохондрій і саркоплазматичної сітки. Ці зміни пов’язані з порушенням тканинного дихання, посиленням анаеробного гліколізу, розщепленням дихання й окисного фосфорилювання. У розвитку деструктивних змін клітинних органел важлива роль відводиться вивільненим катехоламінам і зміненому водно-електролітному обміну (втрата магнію, калію і фосфору та нагромадження натрію, кальцію і води).
   Довготривалий коронароспазм, тромбоз або оклюзія вінцевих судин є причиною переходу ішемічної дистрофії міокарда в інфаркт. Інфаркт міокарда - це ішемічний некроз серцевого м’яза, тому, крім змін електрокардіограми, для нього характерна ферментемія. Морфологічно це ішемічний інфаркт із геморагічним вінчиком. Класифікують його за часом виникнення, локалізацією, поширенням і перебігом (рис. 57).

Рис. 57. Класифікація інфаркту міокарда

   Повний некроз кардіоміоцитів формується протягом доби. Спочатку міокард у басейні пошкодженої артерії в’ялий, нерівномірно кровонаповнений. Гістологічно виявляють скупчення лейкоцитів у капілярах, еміграцію їх, діапедезні крововиливи, релаксацію кардіоміоцитів, зникнення в останніх глікогену й окисно-відновних ферментів. Протягом наступних годин обриси набряклих кардіоміоцитів стають неправильними, зникає поперечна посмугованість.
   Макроскопічно зона інфаркту чітко виявляється лише через 18-24 год після виникнення хвороби. Некротична ділянка набуває сіро-червоного кольору, вона обмежена стрічкою крововиливу і дещо виступає над поверхнею розрізу внаслідок набряку. В наступні дні явища набряку зникають, некротизована тканина западає, стає щільною, жовто-сірою. По периферії формується демаркаційний вал, який складається з лейкоцитів, фібробластів і макрофагів. Останні беруть участь у резорбції змертвілих мас, в їх цитоплазмі накопичуються ліпіди і тканинний детрит. Фібробласти беруть участь у фібриногенезі. Процес організації інфаркту триває 7-8 тижнів. Сполучна тканина проростає із зони демаркації з острівців збереженої тканини в зону некрозу. Новоутворена сполучна тканина спочатку пухка, типу грануляційної, згодом переходить у грубоволокнисту. В ній і навколо неї виявляють острівці гіпертрофованих кардіоміоцитів. Наслідком цього процесу є утворення щільного рубця - морфологічної основи постінфарктного крупновогнищевого кардіосклерозу (рис. 58).

Рис. 58. Кардіосклероз, гіпертрофія кардіоміоцитів по периферії рубця.

   Гострий інфаркт міокарда найчастіше ускладнюється кардіогенним шоком, фібриляцією шлуночків, асистолією, гострою серцевою недостатністю, міомаляцією, гострою аневризмою і розривом серця, пристінковим тромбозом і перикардитом.
   Під час переважання аутолізу змертвілої тканини відбувається розплавлення міокарда - міомаляція. Міокард у цих випадках неспроможний протидіяти внутрішньошлуночковому тиску. Стінка серця стоншується і випинається назовні, що призводить до утворення додаткової порожнини - аневризми серця (рис. 59).

Рис. 59. Трансмуральний інфаркт міокарда. Гостра аневризма. Тромбоз коронарної артерії.

   Компенсаторно в ній утворюється пристінковий тромб. Він прикриває надриви ендокарда і посилює міцність стінки. При недостатньому тромбоутворенні кров проникає під ендокард і некротизовану тканину, що призводить до розриву серця. Кров виливається в порожнину серцевої сорочки (гемоперикард). Пристінкові тромби виникають, переважно, при трансмуральних і субендокардіальних інфарктах. Вони можуть бути джерелом емболії, наприклад ниркових судин.
   При субепікардіальному і трансмуральному інфарктах досить часто виникає реактивне ексудативне запалення - фібринозний перикардит.
   Структурну основу хронічної ішемічної хвороби серця складає атеросклеротичний дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз або постінфарктний крупновогнищевий кардіосклероз. Перша форма пов’язана з гіпоксією міокарда. Сполучна тканина заміщує місця дистрофії, атрофії і загибелі кардіоміоцитів, а також розростається в периваскулярних просторах. Макроскопічно такий кардіосклероз представлений білими периваскулярними прошарками і вузькими стрічками в усій товщі м’яза серця.
   Організація інфарктів завершується крупновогнищевим кардіосклерозом. Інколи це широкі поля сполучної тканини, які захоплюють всю товщу стінки серця. У таких випадках вона стоншується і випинається під тиском крові - утворюється аневризматичний мішок.
   При хронічній ішемічній хворобі серця постійно існують умови для розвитку повторного інфаркту міокарда з усіма характерними ускладненнями.
   Безпосередніми причинами смерті в ранньому періоді інфаркту є кардіогенний шок, фібриляція шлуночків, асистолія, гостра серцева недостатність. З часом на перше місце виходять розрив серця і тромбоемболії судин головного мозку. При хронічній ішемічній хворобі серця смерть настає від серцевої недостатності, тромбоемболічних ускладнень і розриву стінки аневризми.

Атеросклероз

   За визначенням ВООЗ, атеросклероз - це “різноманітні поєднання змін внутрішньої оболонки артерій, що проявляються у вигляді вогнищевого відкладання ліпідів, складних сполук вуглеводів, елементів крові та циркулюючих у ній речовин, утворення сполучної тканини і відкладання кальцію”. Атеросклероз пошкоджує судини еластичного й еластично-м’язового типів. За розповсюдженістю хвороба посідає перше місце в серцево-судинній патології. Останнім часом вона набула характеру епідемії, особливо серед жителів міст високорозвинутих країн.
   Патогенетична суть атеросклерозу полягає у вогнищевому відкладанні в інтимі артерій так званих атерогенних ліпопротеїдів. Ліпопротеїди - це сферичні часточки, які складаються з ядра і зовнішньої оболонки. До складу ядра входять тригліцериди й ефіри холестерину, до складу зовнішньої оболонки - білки (апопротеїди), фосфоліпіди і неестерифікований холестерин. У крові циркулюють чотири класи ліпопротеїдів, які відрізняються за розмірами та вмістом холестерину і білків, - хіломікрони, ліпопротеїди дуже низької густини, ліпопротеїди низької густини і ліпопротеїди високої густини (рис. 60).

Рис. 60. Склад ліпопротеїдів різних класів (за Дж.Теппермен, Х.Теппермен, 1989).

   Атерогенними вважають ліпопротеїди дуже низької і низької густини, які містять великий запас холестерину (до 45 %) і мало білків. Ліпопротеїди високої густини, навпаки, мають багато білків (55 %) і порівняно мало холестерину (16 %). Вони виконують антиатерогенну функцію, тобто запобігають розвитку атеросклерозу.
   У розвитку атеросклерозу виділяють чотири стадії: доліпідну, стадію ліпідних плям, стадію фіброзних бляшок і стадію ускладнених уражень (виразкування, кальциноз, тромбоз).
   Доліпідна стадія характеризується такими процесами, як втрата глікокаліксу - захисного полісахаридного шару ендотеліоцитів, розширення міжендотеліальних щілин, активація ендоцитозу в ендотеліальних клітинах. У субендотеліальний простір починають проникати плазмові ліпопротеїди.
   Головною транспортною формою холестерину є ліпопротеїди низької густини. Вони переносять холестерин від печінки до клітин організму. Механізм, за допомогою якого холестерин транспортується в клітину, називають рецепторопосередкованим ендоцитозом. Клітини паренхіматозного і сполучнотканинного типів (фібробласти, волокна гладеньких м’язів артерій) мають на своїй поверхні специфічні рецептори, здатні зв’язувати ліпопротеїди низької густини (апо В, Е-рецептори). Ця взаємодія відбувається в ділянці особливих мембранних структур, названих окаймованими ямками. Після взаємодії з часточками ліпопротеїда облямовані ямки вгинаються всередину клітини і відриваються, утворюючи облямовані ендоцитозні везикули. Вони вступають у контакт із лізосомами і розщеплюються. Звільнений холестерин використовується на потреби клітини, наприклад на синтез мембран, гормонів. Рецепторопосередкований ендоцитоз регулюється за механізмом зворотного зв’язку. При збільшенні холестерину в клітині зменшується кількість апо-В, Е-рецепторів на її мембрані і зв’язування ліпопротеїдів обмежується. Тому транспорт холестерину рецептор-опосередкованим шляхом не призводить до його нагромадження в цитоплазмі.
   Останнім часом доведено, що в генезі атеросклерозу провідну роль відіграють не нативні ліпопротеїди низької густини, а їх модифіковані різновидності. Модифікацією називають таку зміну структури ліпопротеїдної часточки, коли вона перестає розпізнаватися апо-В, Е-рецепторами фібробластів та інших клітин і не поглинається ними.
   Модифіковані ліпопротеїди, які надійшли в субендотеліальний простір із крові або утворилися в судинній стінці, захоплюються макрофагами. На поверхні цих клітин, поряд із типовими апо В, Е-рецепторами, розташовані рецептори іншого типу, названі скевенджер-рецепторами (скевенджер - сміття). Скевенджер - поглинання модифікованих ліпопротеїдів - не регулюється за принципом зворотного зв’язку, тому всередину макрофагів безконтрольно проникає величезна кількість ліпопротеїдів низької густини, багатих на холестерин. Активність лізосомальних ферментів може виявитися недостатньою для розщеплення його ефірів, і поступово цитоплазма макрофагів переповнюється ліпідними вакуолями з акумульованими ефірами холестерину. Під мікроскопом вона нагадує піну, тому такі клітини були названі пінистими. Трансформація макрофагів у пінисті клітини - незворотний етап атеросклеротичного процесу.
   Перетворенню макрофагів у пінисті клітини протидіють ліпопротеїди високої густини. Вони легко проникають в інтиму, насичуються холестерином і так само легко повертаються у кров. Відсмоктування холестерину за допомогою цього механізму важливе для тих клітин, які поглинають модифіковані ліпопротеїди через скевенджер-рецептори, тобто нерегульовано. Очищаючи їх від надлишку холестерину, ліпопротеїди високої густини в такий спосіб сповільнюють розвиток атеросклерозу.
   Ще одна характерна морфологічна особливість атерогенезу - проліферація клітин гладеньких м’язів в інтимі судин. Міоцити мігрують сюди із середньої оболонки артерій (медії) під впливом факторів хемотаксису, а розмноження їх залежить від факторів росту: тромбоцитарних, фібробластних, ендотеліальних. Міоцити, що мігрували в інтиму, набувають властивості поглинати модифіковані ліпопротеїди і нагромаджувати ефіри холестерину. З них також утворюються пінисті клітини.
   Ліпідні плями (смужки) утворюються в різних відділах артеріальної системи, але насамперед в аорті. Із клітинних елементів у них переважають пінисті клітини, Т-лімфоцити і волокна гладеньких мязів. На цій стадії ефіри холестерину знаходяться, переважно, всередині клітин. Навколо спостерігається незначне розростання сполучної тканини. Ліпідні плями не перешкоджають кровотоку.
   Пінисті клітини, перевантажені холестерином, з часом руйнуються, і холестерин виливається в позаклітинний простір. Він подразнює навколишні тканини як стороннє тіло і викликає спочатку короткочасну клітинну проліферацію, а згодом - прогресуючу фіброзну. Скупчення пінистих клітин і позаклітинних ліпідів, залягаючи між еластичними волокнами, розпушують інтиму. В ній відкладаються глюкозаміноглікани, g -глобуліни, фібрин.
   Волокна гладеньких м’язів, які мігрували в інтиму із середньої оболонки, перетворюються в секреторні клітини. Вони починають посилено продукувати сполучнотканинні білки - еластин, колаген. З них формується фіброзна тканина, яка оточує ліпідне вогнище у вигляді капсули. Цю структуру назвали фіброзною бляшкою. Макроскопічно вона щільна, овальна, білого або біло-жовтого кольору, підвищується над поверхнею інтими. Та частина її, яка випинається у просвіт судини, ще щільніша і тому створює перешкоду для кровотоку.
   Фіброзні бляшки складаються з аморфної маси, до складу якої входять залишки еластичних і колагенових волокон, холестерин, уцілілі пінисті клітини. Якщо у бляшках переважають процеси розпаду з утворенням некротичних мас, то такі бляшки називають атероматозними. Тканинний детрит, що входить до їх складу, нагадує вміст ретенційної сальної залози - атероми. По периферії бляшки скупчуються пінисті клітини, лімфоцити, плазмоцити, новоутворені судини. Від просвіту судини атерома відмежована гіалінізованою сполучною тканиною (покришка бляшки). З цього етапу починаються ускладнення.
   У ділянці фіброзних бляшок часто утворюються пристінкові тромби. Їх появу пояснюють розривами фіброзної капсули бляшок, а також пошкодженням ендотелію під ними.
   Виразкування бляшок - також досить часте явище. Виразка має підриті, нерівні краї, дно її утворене м’язовим шаром або адвентицією (рис. 61). Дефекти бляшок часто прикриті тромбами. Якщо атероматозні маси потрапляють у кров’яне русло, вони стають причиною емболії мозку та інших органів.

Рис. 61. Атеросклероз аорти. Фіброзні бляшки з виразкуванням.

   Ще одне ускладнення фіброзних бляшок - звапнення (атерокальциноз). Цим процесом завершується морфогенез атеросклерозу. Солі вапна відкладаються в атероматозні маси, фіброзну тканину і проміжну речовину між еластичними волокнами. Бляшки набувають кам’янистої консистенції. Вогнища кальцинозу локалізуються, переважно, в черевній аорті, коронарних артеріях, артеріях таза і стегна.
   Існує велика кількість факторів ризику, які сприяють підвищенню рівня атерогенних ліпопротеїдів у крові й проникненню їх у судинну стінку: гіперліпопротеїдемія, артеріальна гіпертензія, куріння, цукровий діабет, емоційний стрес, ожиріння, гіпокінезія тощо.
   Гіперліпідемія буває первинного (спадкового) і вторинного (набутого) характеру. Відома спадкова форма її, коли зменшується кількість апо В, Е-рецепторів і поглинання атерогенних ліпопротеїдів здійснюється, переважно, за рахунок нерегульованого ендоцитозу через скевенджер-рецептори.
   Інтенсивність проникнення ліпопротеїдів у судинну стінку залежить також від рівня артеріального тиску. При гіпертензії зростає вірогідність пошкодження ендотеліального покриву судин і потовщується інтима. За таких умов ліпопротеїдні часточки легше проникають у стінку судин і затримуються в них. Поєднання гіперліпопротеїдемії й артеріальної гіпертензії підвищує ймовірність розвитку ішемічної хвороби серця та атеросклеротичного ураження артерій мозку в декілька разів.
   До факторів ризику атеросклерозу належить цукровий діабет, який часто супроводжується гіперліпопротеїдемією, ожирінням і артеріальною гіпертензією. Ішемічна хвороба серця, атеросклероз артерій мозку і нижніх кінцівок частіше зустрічаються в діабетиків, ніж серед інших категорій хворих.
   Певна роль в етіології атеросклерозу відводиться емоційному стресу. Помічено, що захворюваність на атеросклероз вища серед представників стресових професій, наприклад, лікарів, учителів, пілотів, диспетчерів. Для стресу характерне виділення великої кількості катехоламінів - адреналіну і норадреналіну. Катехоламіни вивільнюють жирні кислоти з жирових депо у кров. У печінці вони використовуються для синтезу тригліцеридів, а останні - для побудови ліпопротеїдів дуже низької і низької густини. Зростання атерогенних ліпопротеїдів у крові підвищує вірогідність проникнення їх у судинну стінку й утворення пінистих клітин. Крім того, катехоламіни підвищують проникність судинних стінок для ліпопротеїдів.

Таблиця 9. Клініко-морфологічні форми та прояви атеросклерозу

Клініко-морфологічні форми	Клініко-морфологічні прояви
	Гострі	Хронічні
Атеросклероз аорти	Відшарування середньої оболонки від інтими або адвентиції (розшаровуюча аневризма). Розрив і кровотеча. Тромбоз. Тромбоемболія з розвитком інфарктів і гангрени	Атрофія грудини і тіл хребців від тиснення
Атеросклероз вінцевих артерій серця	Гостра ішемічна хвороба серця (стенокардія, інфаркт міокарда)	Хронічна ішемічна хвороба серця (кардіосклероз, хронічна аневризма серця)
Атеросклероз артерій головного мозку	Гематома, геморагічне просякання, інфаркти головного мозку	Транзиторна ішемія – атрофія мозку, недоумкуватість, кісти
Атеросклероз ниркових артерій	Інфаркти нирок	Атеросклеротичний нефросклероз
Атеросклероз артерій кишечника	Абдомінальна ангіна, гангрена, перитоніт	Атрофія слизової кишечника
Атеросклероз артерій нижніх кінцівок	Гангрена	Атрофія м’язів, переміжна кульгавість

   Захворюваність на атеросклероз залежить від харчування, а також від спадково і гормонально зумовлених особливостей обміну речовин. Надмірне вживання їжі, багатої на вуглуводи і тваринні жири, ожиріння будь-якого походження підвищують вірогідність виникнення атеросклерозу.
   Гіпокінезія, тобто недостатня фізична активність, властива людям розумової праці. Атеросклероз та ішемічна хвороба серця серед них трапляються значно частіше, ніж серед фізично тренованих осіб.
   Залежно від переважної локалізації атеросклерозу в тому чи іншому судинному басейні виділяють такі клініко-морфологічні його форми: атеросклероз аорти, атеросклероз вінцевих судин серця, атеросклероз артерій головного мозку, атеросклероз артерій нирок, атеросклероз артерій кишечника, атеросклероз артерій нижніх кінцівок. Характеристика цих форм наведена в таблиці 9.

Вади серця

   Вади серця - стійкі відхилення в будові органа, які зумовлюють порушення його функції. Вони поділяються на уроджені й набуті. До уроджених належать такі, що виникли внаслідок збочення ембріоморфогенезу на грунті генних і хромосомних мутацій. Їх виявляють відразу після народження. Набуті вади формуються пізніше. Їм передують хвороби, що супроводжуються ураженням клапанів серця і магістральних судин - ревматизм, атеросклероз, сифіліс, бруцельоз, бактеріальний ендокардит.
   Завершальною ланкою патогенезу набутих вад серця є склеротична деформація клапанів у зв’язку з хронічними запаленнями і тривалою рецидивуючою дезорганізацією сполучної тканини. У тканині клапана з’являються судини, рубці, іноді - звапнення. Він втрачає здатність повністю змикатися в період закриття, тобто виникає його недостатність. Поряд з цим часто спостерігається інша вада - стеноз отвору клапана, переважно на рівні фіброзного кільця або ж за рахунок збільшення об’єму стулок.
   Ізольована недостатність клапана зустрічається дуже рідко. У більшості випадків вона поєднується із стенозом того самого клапана. Це називають комбінованою вадою серця. Можливе поєднане ураження кількох клапанів, наприклад аортального і мітрального. Така патологія дістала назву поєднаної вади серця. Поряд з органічними ураженнями клапанів у клініці часто трапляється відносна (функціональна) вада, коли розширення отвору клапана пов’язане із зниженням тонусу міокарда, наприклад при міокардіодистрофії або кардіоміопатії.
   За локалізацією розрізняють вади мітрального, аортального, тристулкового клапанів і клапанів легеневої артерії. Їх прогресування призводить до порушення гемодинаміки. Наприклад, при переважанні недостатності мітрального клапана кров під час систоли частково повертається назад у ліве передсердя, тому під час діастоли весь лівий відділ серця переповнюється кров’ю, зазнає хронічного перевантаження і гіпертрофії. При стенозі отвору цього клапана виникає утруднення течії крові в малому колі кровообігу, перевантаження і гіпертрофії зазнають ліве передсердя і правий шлуночок. При аортальних вадах перевантаження падає, головним чином, на лівий шлуночок. Вади тристулкового клапана і клапанів легеневої артерії трапляються рідко. У цих випадках зазнає змін правий відділ серця.
   Набуті вади можуть бути компенсованими і декомпенсованими. При компенсованій ваді гемодинамічні розлади виражені незначно. Компенсацію забезпечує, головним чином, концентрична гіпертрофія відповідного відділу серця. Проте, поступово починають переважати дистрофічні зміни кардіоміоцитів, це зменшує скоротливу здатність серцевого м’яза. У таких випадках концентрична гіпертрофія змінюється на ексцентричну внаслідок міогенної дилятації порожнин серця, тобто спостерігається перехід у декомпенсовану ваду. Це супроводжується венозним застоєм, ціанозом, набряками, склерозом органів і тканин. Деякі показники декомпенсованих вад серця подані в таблиці 10.

Таблиця 10. Патофізіологічні показники декомпенсованих вад серця

Показники	Норма	Вади
Ударний об’єм (мл)	60-72,5	20-17
Частота серцевих скорочень за 1 хв	60-80	90-140
Серцевий викид (л/хв)	3,4-5,7	1,7
Артеріальний систолічний тиск (мм рт.ст.)	100-139	95-120
Артеріальний діастолічний тиск (мм рт.ст.)	60-89	90-120
Об’єм циркулюючої крові на 1 кг маси	82,5	111,9
Артеріовенозна різниця за киснем (мл)	6,23	11,0
Основний обмін (%)	100	135

   Хронічна серцева недостатність - найчастіша причина смерті хворих із набутою вадою серця. Гостру смерть можуть спричинити кардіопульмональний шок, тромбоемболічні ускладнення, пневмонії.
   При уроджених вадах серця смерть може настати в перші дні життя від гіпоксії, пізніше - від серцевої недостатності. Розлади гемодинаміки зумовлені в більшості випадків ненормальним сполученням між малим і великим колами кровообігу, а також звуженнями в цих системах. Залежно від ступеня вираження гіпоксії, розрізняють сині й білі уроджені вади серця. При синіх вадах кровообіг здійснюється аномальними шляхами справа наліво. Кров обминає мале коло кровообігу або проходить через нього лише частково. При білих вадах гіпоксія відсутня, кровообіг здійснюється зліва направо.
   Залежно від збочення морфогенезу серця всі вади умовно можна поділити на три групи. До першої групи належать вади, пов’язані з порушенням поділу порожнин серця. Це частковий або повний дефект міжшлуночкової перегородки, ізольований дефект міжпередсердної перегородки, дефект первинної передсердної перегородки, розташований безпосередньо над клапанами шлуночків, і дефект вторинної передсердної перегородки у вигляді широкого відкритого овального отвору при відсутності заслонки. Повна відсутність міжшлуночкової або міжпередсердної перегородки зумовлює розвиток трикамерного серця. Ці вади серця належать до білих, кровообіг здійснюється зліва направо. При значному дефекті розвивається гіпертрофія правого шлуночка.
   Друга група уроджених вад пов’язана з поділом загального артеріального стовбура. Артеріальний стовбур з повною відсутністю поділу зустрічається рідко. При цьому він бере початок від обох шлуночків, а легеневі артерії відходять від загального стовбура над його клапанами.
   Повна транспозиція легеневої артерії й аорти виникає при збоченому рості перегородки артеріального стовбура. При цьому аорта розміщується спереду і відходить від правого шлуночка, а легенева артерія відходить від лівого шлуночка позаду аорти.
   Стеноз і атрезія легеневої артерії зумовлені зміщенням перегородки й артеріального стовбура вправо. При зміщенні їх вліво виникають стеноз і атрезія аорти.
   Загальний артеріальний стовбур, повна транспозиція легеневої артерії і аорти, стеноз й атрезія легеневої артерії, стеноз і атрезія аорти належать до синіх вад серця, які супроводжуються різкою гіпоксією. Стенози (коарктація) перешийка аорти або його повна атрезія належать до вад білого типу. Кровообіг компенсується через колатералі - розширені міжреберні артерії й артерії грудної клітки. При цьому гіпертрофується лівий шлуночок, тоді як при попередніх вадах - правий.
   Третя група об’єднує комбіновані уроджені вади серця. Серед них найчастіше зустрічаються тріада, тетрада і пентада Фалло. Тріада Фалло має такі ознаки: дефект міжшлуночкової перегородки, стеноз легеневої артерії і гіпертрофія правого шлуночка. Тетрада Фалло складається з дефекту міжшлуночкової перегородки, стенозу легеневої артерії, декстрапозиції аорти і гіпертрофії правого шлуночка серця. Пентада Фалло має ще одну додаткову ознаку - дефект міжпередсердної перегородки. Ці вади серця належать до синього типу, кровообіг здійснюється справа наліво із зменшенням течії крові через мале коло.
   Досягнення сучасної кардіохірургії змінили структуру смертності від уроджених вад серця. Реконструктивні операції дозволяють продовжити життя таких дітей.

Аритмії серця

   Узгоджена діяльність усіх відділів серця досягається завдяки основним його властивостям: автоматизму, збудливості, провідності й скоротливості. Автоматизм (генерація імпульсів) - функція сино-атріального вузла, який називають водієм ритму. До робочого міокарда імпульси передаються через провідну систему, яка включає провідні пучки передсердь, атріовентрикулярний вузол, пучок Гіса і його ніжки, волокна Пуркіньє. Усі відділи провідної системи мають здатність генерувати імпульси, але чим далі від сино-атріального вузла, тим менше виражена ця властивість (закон градієнта серця). Автоматизм нижчих відділів провідної системи пригнічується імпульсами, що надходять із сино-атріального вузла.
   Аритмії серця - це порушення частоти, ритму і послідовності серцевих скорочень. Аритміями супроводжуються різноманітні функціональні й органічні ураження міокарда і клапанного апарату: гіпертонічна хвороба, міокардіодистрофії, інфаркт міокарда, міокардити, уроджені й набуті вади серця, нейроциркуляторна дистонія за гіпер- або гіпотонічним типом, зміна співвідношення між вмістом іонів всередині й зовні кардіоміоцитів.
   Єдиної класифікації аритмій не існує. Їх зручно поділяти за порушенням основних властивостей серця (табл. 11).
   Порушення автоматизму. Імпульси виробляються пейсмекерними клітинами сино-атріального вузла. Їм властива здатність до повільної діастолічної деполяризації, тобто спонтанної втрати величини мембранного потенціалу. Частота генерації імпульсів залежить від максимального діастолічного потенціалу, швидкості повільної діастолічної деполяризації і рівня порогового потенціалу, від якого починається потенціал дії.

Таблиця 11. Аритмії серця

   І. Порушення автоматизму

А. Номотопні
   1. Синусова тахікардія
   2. Синусова брадикардія
   3. Синусова аритмія
   Б. Гетеротопні
   1. Атріовентрикулярний ритм
   2. Ідіовентрикулярний ритм
   ІІ. Порушення збудливості
   1. Екстрасистолія
   2. Пароксизмальна тахікардія
   III. Порушення провідності
   1. Сино-аурикулярна блокада
   2. Внутрішньопередсердна блокада
   3. Атріовентрикулярна блокада
   4. Внутрішньошлуночкова блокада
   ІV. Порушення автоматизму, збудливості, провідності
   1. Фібриляція передсердь
   2. Мерехтіння і фібриляція шлуночків
   Порушення автоматизму сино-атріального вузла проявляється синусовою тахікардією, синусовою брадикардією і синусовою аритмією. Оскільки локалізація водія ритму не змінилася, такі порушення називають номотопними.
   Синусова аритмія - це правильний ритм із частотою понад 100 скорочень за 1 хв в стані спокою. Найчастіше вона спостерігається при тиреотоксикозі, серцевій недостатності, міокардиті, септичному ендокардиті, інфаркті міокарда, анемії, туберкульозі легень. Значна частина синусових аритмій має нервове походження. Виражена тахікардія при органічних ураженнях міокарда може призвести до серцевої недостатності.
   Синусова брадикардія - це сповільнення серцевої діяльності нижче від 60 скорочень за 1 хв. В більшості випадків вона виникає внаслідок підвищення тонусу блукаючого нерва (гострі порушення мозкового кровообігу, пухлини головного мозку). Серед інших причин синусової брадикардії найбільше значення мають вади серця, інфаркт міокарда, атеросклеротичний кардіосклероз, міокардит, мікседема, шок, гіпертонічний криз, отруєння серцевими глюкозидами. Синусова брадикардія часто зустрічається як фізіологічне явище - в спортсменів, людей фізичної, які фізично працюють, праці, при страхові, в умовах холоду.
   Синусовою аритмією позначають таке порушення ритму, коли прискорення і сповільнення серцевих скорочень чергуються. Це залежить від нерівномірної генерації імпульсів у сино-атріальному вузлі. Розрізняють два види синусової аритмії: циклічну, або дихальну, пов’язану з фазами дихання (під час вдиху частота скорочень збільшується, а під час видиху - зменшується), і нециклічну, що виникає, як правило, на основі органічних уражень міокарда.
   У нормальних умовах, коли водієм ритму служить сино-атріальний вузол, нижчі відділи провідної системи позбавлені можливості проявити власний автоматизм. Така можливість виникає в умовах патології. Якщо водіями ритму тимчасово або постійно стають нижчі відділи провідної системи, такі порушення автоматизму називають гетеротопними. Сюди відносять атріовентрикулярний та ідіовентрикулярний ритми.
   Атріовентрикулярний ритм (ритм атріовентрикулярного з’єднання) характеризується частотою генерації імпульсів 40-60/хв. Джерело імпульсів (водій ритму) - верхня частина пучка Гіса. Вони поширюються у двох протилежних напрямках - вгору до передсердь і вниз до шлуночків. Ритм атріовентрикулярного з’єднання виникає як компенсаторний механізм у тих випадках, коли сповільнена генерація імпульсів у сино-атріальному вузлі (синусова брадикардія і аритмія) або коли вони не доходять до пучка Гіса (синоаурикулярна і атріовентрикулярна блокади).
   У випадках ідіовентрикулярного (шлуночкового) ритму джерелом імпульсів стають пучок Гіса, його ніжки і розгалуження, волокна Пуркіньє. Шлуночковий ритм свідчить про глибоке ураження серця з пригніченням центрів автоматизму першого (сино-атріальний вузол) і другого (атріо-вентрикулярне з’єднання) порядку. Частота генерації імпульсів не перевищує 40/хв.
   Порушення збудливості. Ритм атріовентрикулярного з’єднання і шлуночковий ритм виникають пасивно за умови пригнічення автоматизму вищих відділів провідної системи (пасивні ектопічні ритми). Проте, можливий інший, активний механізм появи ектопічних, тобто розташованих за межами синоатріального вузла, джерел генерації імпульсів. Він пов’язаний із первинним підвищенням збудливості потенційних пейсмекерних клітин у різних відділах провідної системи. За цих умов імпульси із синоатріального вузла уже неспроможні пригнітити підвищену здатність вторинних водіїв ритму до автоматизму. З’являються додаткові джерела збудження, які проявляються екстрасистолією, пароксизмальною тахікардією та деякими іншими аритміями, названими активними ектопічними ритмами.
   Екстрасистолія - одне з найчастіших порушень серцевого ритму. Це передчасне скорочення серця під впливом додаткового імпульсу. В половині випадків причини екстрасистолії позасерцеві (хвороби органів травлення, дихання, хребта, негативні емоції - тривога, страх, гнів). Більше клінічне значення мають органічні ураження серця при ішемічній хворобі, ревматизмі, набутих вадах серця, інфекційних хворобах, тиреотоксикозі.
   Щоб пояснити механізм появи екстрасистолій, висунуто кілька теорій, серед яких найбільшої популярності набула теорія повторного входу. Припускають, що в патологічно змінених ділянках провідної системи кардіоміоцити деполяризуються і реполяризуються з різною швидкістю. Клітини, які надовго затрималися в стані деполяризації, не пропускають імпульси по провідній системі. Сусідні ж клітини, що вже реполяризувалися, можуть повторно сприйняти цей самий імпульс і провести його до робочого міокарда. Так виникають джерела додаткового збудження і додаткові скорочення серця. Екстрасистоли виникають у будь-якій ділянці провідної системи. Локалізацію їх можна з’ясувати за допомогою електрокардіографії. Виділяють синусові, передсердні, передсердно-шлуночкові й шлуночкові екстрасистоли. Синусова екстрасистола виникає тоді, коли частина пейсмекерних клітин сино-атріального вузла збуджується передчасно. Передсердна екстрасистола свідчить про появу ектопічного вогнища збудження в передсердях. При передсердно-шлуночкових екстрасистолах додаткове джерело збудження знаходиться в пучці Гіса, а при шлуночкових - ще нижче. Шлуночкові екстрасистоли характеризуються наявністю повної компенсаторної паузи. Клітини робочого міокарда, які скоротилися у відповідь на додаткове збудження, переходять у стан рефрактерності й не сприймають нормального чергового імпульсу із сино-атріального вузла. Вони відповідають лише на наступний імпульс. Тому сумарна тривалість компенсаторної паузи та інтервалу між екстрасистолою і попереднім скороченням дорівнює двом діастолічним інтервалам.
   Пароксизмальна тахікардія - це група екстрасистол, які повторюються з високою частотою (140-250/хв) і повністю підпорядковують собі синусовий ритм. Пароксизмальна тахікардія з’являється у вигляді нападу із раптовим початком і раптовим кінцем. Тривалість приступу - до кількох хвилин.
   Порушення провідності. Коли хвиля збудження не може подолати якоїсь ділянки провідної системи і затримується, це явище називають блокадою. Залежно від місця затримки імпульсу. розрізняють такі види блокад: сино-аурикальна - імпульс блокується між сино-атріальним вузлом і передсердями; внутрішньопередсердна - перерваний перехід синусового імпульсу через всі або деякі міжвузлові шляхи передсердь; передсердно-шлуночкова - імпульс затримується на межі контакту передсердь і передсердно-шлуночкового вузла або між передсердно-шлуночковим вузлом та пучком Гіса; внутрішньошлуночкова - блокується передача імпульсів у ніжках пучка Гіса або в системі Пуркіньє.
   Передсердно-шлуночкова (поперечна) блокада серця буває повною і неповною. Виділяють три ступені передсердно-шлуночкової блокади. Блокада І ступеня характеризується стійким подовженням інтервалу Р-Q на електрокардіограмі (понад 0,2 с), блокада ІІ ступеня - періодичним випаданням шлуночкових комплексів. Вона буває двох типів: а) при ураженні проксимальних відділів пучка Гіса інтервал Р-Q на електрокардіограмі поступово подовжується, аж поки один із шлуночкових комплексів (як правило, восьмий-десятий) не випадає (тип Мобітц-І); б) при ураженні провідної системи на рівні розгалужень пучка Гіса періодичне випадання шлуночкових комплексів відбувається на фоні нормальної або постійно збільшеної тривалості інтервалу Р-Q (тип Мобітц-ІІ). Блокада ІІІ ступеня - це повна передсердно-шлуночкова блокада. При цьому передсердя скорочуються в синусовому ритмі з частотою приблизно 70/хв, а шлуночки у власному ритмі - з частотою 35/хв (ідіовентрикулярний ритм).
   Перехід неповної передсердно-шлуночкової блокади в повну небезпечний для хворого. Внутрішньошлуночкові водії ритму запускаються не відразу після припинення надходження імпульсів з сино-атріального вузла. Між цими двома моментами проходить певний час, названий преавтоматичною паузою. Вона характеризується асистолією шлуночків. Порушення кровопостачання головного мозку призводить до втрати свідомості, судом і навіть смерті (синдром Морганьї-Адамса-Стокса).
   Комбіновані порушення автоматизму і провідності. Для виникнення цих аритмій необхідні принаймні дві умови: наявність численних ектопічних вогнищ збудження і неоднакова швидкість проведення імпульсу в різних відділах провідної системи. Коли частота скорочень передсердь досягає 180-400/хв, але діяльність їх залишається ритмічною, цю аритмію називають мерехтінням передсердь. Частота їх скорочень може стати ще вищою - 400-600/хв. Тепер скорочуються лише окремі волокна. Передсердя втрачають функцію насоса і не можуть перекачувати кров. Ця аритмія отримала назву миготіння передсердь. І при мерехтінні, і при миготінні передсердь частота скорочень шлуночків нижча, ніж частота скорочень передсердь, тому що частина імпульсів застає міокард шлуночків у фазі рефрактерності. Якщо шлуночки скоротилися раніше, ніж встигли наповнитися кров’ю під час діастоли, то пульсової хвилі не буде і частота пульсу виявиться нижчою, ніж частота скорочень серця (дефіцит пульсу).
   Миготливою аритмією ускладнюються такі хвороби, як кардіосклероз, мітральна вада серця, тиреотоксикоз, міокардит, інфаркт міокарда. Вона виникає після операцій на органах грудної порожнини, під час катетеризації серця. Її появу пояснюють тривалою циркуляцією збудження в одному й тому ж відділі провідної системи серця.
   Безладне скорочення м’язових волокон шлуночків називають фібриляцією шлуночків. Воно виникає як ускладнення наркозу, при катетеризації серця й оперативних втручаннях на ньому, у хворих на дифтерію, при нирковій і печінковій недостатності, отруєнні серцевими препаратами. Справжня систола в таких випадках відсутня, тому кровообіг припиняється і настає смерть. Найкращий засіб для виведення з цього стану - електрична дефібриляція. Метод полягає у пропусканні через серце короткочасного електричного розряду, який синхронізує деполяризацію волокон шлуночків. Після цього імпульс із сино-атріального вузла викликає нормальну систолу шлуночків.

Недостатність серця

   Недостатність серця - патологічний стан, зумовлений неспроможністю серця забезпечити органи і тканини адекватним кровопостачанням. Основним пусковим механізмом серцевої недостатності є зменшення серцевого викиду і сповільнення кровотоку. Воно може бути спричинене метаболічним ураженням міокарда або його перевантаженням. У практиці найчастіше зустрічається поєднання обидвох патогенетичних механізмів.
   В основі метаболічної серцевої недостатності лежать важкі порушення обміну речовин у міокарді, які призводять до недостатнього утворення макроергічних фосфорних сполук (креатинфосфату, АТФ) або утруднюють використання їх енергії кардіоміоцитами. Сповільнення синтезу макроергів виникає при гіпоксії міокарда коронарного або загального походження, обмеженні доступу субстратів окислення (жирних кислот, глюкози, молочної кислоти), пригніченні функції мітохондрій, інактивації креатинкінази та інших ферментів, які беруть участь в енергетичному забезпеченні міокарда.
   Перешкоди для використання енергії кардіоміоцитами створюються внаслідок порушення функції мембранних іонних насосів (Na⁺, К⁺-АТФази, Са²⁺-АТФази) і порушення співвідношення між вмістом іонів натрію, калію і кальцію у внутрішньоклітинному і позаклітинному просторах. Однією з причин цього явища вважається активація вільнорадикалього окислення ліпідів мембран кардіоміоцитів і підвищення їх проникності. Розлади електролітного обміну впливають на скоротливу здатность кардіоміоцитів. Зокрема, нагромадження у них іонів натрію викликає їх набухання. Вихід калію з клітин порушує взаємодію між контрактильними білками - актином і міозином. Насичення кардіоміцитів іонами кальцію відбивається на процесах ритмічного забезпечення актоміозину енергією АТФ. Крім того, можливе порушення структури скоротливих білків.
   Метаболічний механізм розвитку недостатності серця переважає при гострій ішемії та інфаркті міокарда, міокардитах (ревматизм, скарлатина, висипний тиф), міокардіодистрофіях ендокринного (тиреотоксикоз, мікседема), обмінного (гіповітаміноз В₁, В₆) і токсичного (алкоголізм) походження. Білки пошкоджених кардіоміоцитів потрапляють у кров і викликають аутоімунізацію організму. Первинне пошкодження міокарда доповнюється вогнищами алергічного ураження, які поширюються на інші органи: перикард, легені, суглоби (постінфарктний синдром Дреслера).
   Перевантажувальна недостатність серця виникає при вадах серця і судин, гіпертонічній хворобі й вторинних артеріальних гіпертензіях, збільшенні об’єму циркулюючої крові. Патогенетична основа недостатності цього типу - тривале перевантаження серця в результаті утрудненого відтоку або посиленого притоку крові. У процесі її розвитку розрізняють три стадії: пристосування, компенсації і декомпенсації.
   Стадія пристосування характеризується функціональними змінами без структурних порушень міокарда. Пристосування здійснюється шляхом мобілізації резервних можливостей енергетичного і скоротливого апарату кардіоміоцитів, що призводить до зростання сили скорочення міокарда. Спостерігаються тахікардія і задишка, які збільшують хвилинний об’єм крові й вентиляцію легень. Стимуляція еритропоезу збільшує кисневу ємкість крові за рахунок еритроцитозу і збільшення вмісту гемоглобіну. Зростає віддача кисню оксигемоглобіном. Активуються дихальні ферменти тканин.
   Стадія компенсації забезпечується головним чином гіпертрофією міокарда. Виділяють три стадії гіпертрофії: аварійна, стадія завершеної гіпертрофії і стадія виснаження. Аварійна стадія характеризується зростанням навантаження на одиницю маси міокарда. Це призвело б до швидкого зношування міокарда, якби його маса залишалася незмінною. Пристосовна суть гіпертрофії в тому, що із збільшенням маси міокарда поступово нормалізується навантаження на кожну його структурну одиницю, що й забезпечує тривале функціонування серця за умов його перевантаження.
   В основі компенсаторної гіпертрофії лежить розростання внутрішньоклітинних ультраструктур, а саме: збільшення розмірів ядра, кількості й величини мітохондрій і міофібрил. Макроскопічно гіпертрофія проявляється розширенням порожнин серця, яке в даному разі визначається як активне, компенсаторне, тоногенне.
   Третя стадія недостатності серця (декомпенсація, власне недостатність) збігається з третьою стадією гіпертрофії міокарда - стадією виснаження. У гіпертрофованих кардіоміоцитах виникають дистрофічні зміни, в стромі міокарда - склеротичні процеси. Скоротлива функція міокарда слабне, тобто виникає недостатність - стан, при якому серцевий м’яз не спроможний перекачувати кров. Макроскопічно порожнини серця розширені, м’яз в’ялий, глинистого вигляду. Відбувається пасивне (поперечне), або міогенне, розширення порожнин шлуночків серця.
   Серцева недостатність поділяється на гостру і хронічну.
   Гостра недостатність виникає при раптовій слабості серця, наприклад при інфаркті. Кров накопичується в порожнинах серця, великих артеріях і венах і в циркуляторному руслі. Гістологічно виявляють рівномірне венозне повнокрів’я внутрішніх органів, ознаки підвищеної капілярної проникності з плазматичним просяканням і набряком, стази крові в капілярах, множинні діапедезні крововиливи, дистрофічні й некротичні зміни в паренхіматозних органах. Основним клінічним проявом гострої недостатності є серцева астма - приступи задишки, які доходять до ступеня ядухи. Вони зумовлені гострим набряком легеневої тканини - накопиченням плазми крові в інтерстиції й альвеолах внаслідок підвищеної капілярної трансудації.
   Хронічна недостатність серця клінічно проявляється тахікардією, ціанозом, задишкою, набряками, збільшенням печінки, набуханням і пульсацією шийних вен, порушенням функції різних органів і систем. Ці симптоми мають неоднаковий ступінь вираження в різні стадії розвитку хронічної недостатності серця. У І стадії задишка, синусова тахікардія, загальна слабість, швидка втома, незначна пастозність ступень з’являються після фізичного навантаження. ІІА стадія характеризується тим, що задишка і тахікардія стають постійними або з’являються при незначному фізичному навантаженні. Помітний ціаноз. Хворі відчувають важкість у підребер’ї. У хворих із недостатністю ІІБ стадії діагностують задишку при незначному фізичному навантаженні й у спокої, а також важкість у правому підребер’ї, серцебиття, знижений діурез. При недостатності ІІІ стадії настають важкі розлади гемодинаміки і водно-сольового обміну. У хворих діагностують порушення функції зовнішнього дихання, набряки, асцит, застійний фіброз легень і печінки, дилятацію обох шлуночків серця, миготливу аритмію. Важлива компенсаторна роль при хронічній недостатності серця належить розвантажувальним рефлексам (рис. 62).

Рис. 62. Схема розвантажувальних рефлексів при недостатності серця.

   Наростаюча хронічна недостатність серця призводить до смерті. На аутопсії знаходять ціаноз шкіри, розширення вен шкіри і підшкірної клітковини, набряк дерми і розростання в шкірі сполучної тканини, набряки аж до анасарки, асцит, гідроторакс, гідроперикард, мускатну печінку, буру індурацію легень, ціанотичну індурацію нирок і селезінки, застійні, атрофічні й склеротичні явища в кишечнику.
   Залежно від переважного ураження окремих відділів серця, виділяють лівошлуночковий і правошлуночковий типи серцевої недостатності. При лівошлуночковому типі спостерігають застійні явища в лівому передсерді й малому колі кровообігу. В результаті цього підвищується тиск в капілярах легень, виникає трансудація плазми крові в альвеоли і розвивається набряк легень. Правошлуночкова недостатність характеризується застійними явищами в системі верхньої і нижньої порожнистих вен, тотальна - застоєм крові в судинах як малого, так і великого кола кровообігу.

Недостатність кровообігу

   Недостатність кровообігу - це патологічний стан, зумовлений неспроможністю кровоносної системи забезпечити транспортно-обмінну функцію, внаслідок чого змінюється рівень функцій органів, тканин і клітин. Патогенетично вона знаходиться у причинно-наслідковому зв’язку з недостатністю серця і суроводжується явищами застою, порушенням метаболізму і структури клітин, розвитком дистрофії і некрозу. Первинне ураження судин, наприклад при артеріосклерозі, васкулітах, спричиняє пошкодження на рівні серця, що призводить до його недостатністю. Враховуючи взаємозв’язок між серцевою і судинною недостатностями кровообігу, клініцисти часто об’єднують їх у єдиний синдром серцево-судинної недостатності.
   У вузькому розумінні під судинною недостатністю як еквівалентом недостатності серця розуміють порушення функцій судинної системи на рівні артеріального, мікроциркуляторного і венозного русел. Вона може бути генералізованою і регіонарною, гострою і хронічною.
   Генералізована гостра судинна недостатність спостерігається при непритомності, колапсі, шоці, інфаркті міокарда, а хронічна - при тривалому зниженні артеріального або венозного тонусу, декомпенсації серця.
   Регіонарна гостра судинна недостатність переважно зумовлена позасудинними компресійними процесами, внутрішньосудинною перешкодою для кровоплину (тромбоз, емболія, стаз) або порушенням судинного тонусу (спазм артерій, дилятація вен). Хронічну судинну недостатність спричиняють захворювання артерій, капілярів, венул, вен (артеріосклероз, капілярит, варикозна хвороба). Регіонарна судинна недостатність лежить в основі ряду захворювань, наприклад ішемічної хвороби серця (коронарна недостатність), цереброваскулярних захворювань (вертебробазилярна недостатність), хвороби Кіарі (тромбофлебіт вен печінки), варикозної хвороби нижніх кінцівок тощо.
   У патогенезі недостатності кровообігу розрізняють стадії пристосування, компенсації і декомпенсації. Пристосовна стадія характеризується активацією процесів саморегуляції і нейрогуморальної регуляції без структурної перебудови серцево-судинної системи. Стадії компенсації притаманні структурні зміни в серці й судинах. При зростанні загального периферичного опору артерій компенсація здійснюється за рахунок посиленої роботи серця, що призводить до його гіпертрофії. У випадках наявності тривалого зниження артеріального тиску (артеріальна гіпотензія) настає компенсаторна констрикція артерій в органах, які мало чутливі до гіпоксії. Це явище називають централізацією кровообігу. Найбільше спазмуються артерії шкіри, жирової клітковини, менше - артерії паренхіматозних органів. Зовсім відсутня вазоконстрикція або навіть має місце вазодилятація у таких життєво важливих органах, як серце і головний мозок. При загальному зниженні венозного тиску кров накопичується в депо. Розширюються венозні колатералі, збільшуються печінка і селезінка.
   Стадія декомпенсації кровообігу є термінальною фазою розвитку серцево-судинної недостатності. Вона характеризується переходом тоногенної гіпертрофії серця в міогенну, структурною перебудовою судин, розвитком дистрофічних, некротичних і склеротичних процесів у внутрішніх органах. Тривала вазоконстрикція артерій завершується їх гіалінозом, склерозом або ж атеросклерозом, а тривала вазодилятація - значним розширенням просвіту із склерозом стінки, що робить їх неспроможними до розширення при наростаючих функціональних потребах (наприклад в умовах стенокардії). Тривала венозна гіперемія завершується індурацією (ущільненням) внутрішніх органів і атрофією їх.
   Хронічне венозне повнокрів’я найчастіше ускладнює хронічні захворювання серця - вади, хронічну ішемічну хворобу, хронічні міокардити. Воно є типовим проявом хронічної правошлуночкової недостатності. Хоча при цій формі недостатності кровообігу в усіх органах розвивається склероз (індурація), ступінь прояву його не всюди однаковий.
   Шкіра, особливо нижніх кінцівок, стає холодною і набуває синього відтінку (ціаноз). Виражені набряк, склероз і розширення вен. Часто розвиваються трофічні виразки, які тривалий час не загоюються.
   Печінка збільшена, щільна, на розрізі строката, сіро-жовта з темно-червоним крапом, на розрізі нагадує мускатний горіх (мускатна печінка). Сіро-жовтий колір зумовлений жировою дистрофією периферично розташованих гепатоцитів, а червоний крап - розширенням центральної вени і синусоїдів, які стискають центролобулярні гепатоцити. Останні піддаються атрофії. У фіналі розвивається фіброз печінки, який переходить у цироз (серцевий, застійний, мускатний цироз).
   У легенях при хронічному венозному повнокрів’ї розвиваються множинні діапедезні крововиливи, які зумовлюють розвиток гемосидерозу і склерозу. Легені стають щільними, на розрізі - бурого кольору (бура індурація легень).
   Нирки і селезінка великі, щільні й ціанотичні. В умовах гіпоксії вони зазнають дистрофічних змін і склерозування (ціанотична індурація нирки або селезінки).
   Порушення в системі мікроциркуляції пов’язані, головним чином, із нагромадженням біологічно активних речовин. Вони проявляються спазмом і дистонією артеріол, втратою тонусу венул, гемо- і лімфостазом. У третій стадії недостатності кровообігу ці зміни завершуються капіляризацією синусоїдів, склерозом артеріол і венул, периваскулярним набряком.

Розділ 3. ПАТОЛОГІЯ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ

Недостатність дихання    Недостатність дихання - це такий патологічний стан, при якому не підтримується нормальний газовий склад крові, а саме: не відбувається нормальна оксигенація крові, що протікає через легені, й не забезпечується адекватне виведення вуглекислоти. Внаслідок цього напруження О₂ в артеріальній крові знижується (гіпоксемія), а вуглекислота нагромаджується в організмі (гіперкапнія).
   Виділяють дві форми дихальної недостатності: гостру і хронічну. Синдром гострої недостатності розвивається швидко - протягом хвилин, годин або днів і має схильність стрімко прогресувати. Швидко наростають артеріальна гіпоксемія, гіперкапнія, ацидоз, приєднуються розлади центральної нервової системи. Процес може закінчитися комою. Хронічна дихальна недостатність характеризується повільним наростанням гіпоксемії і гіперкапнії, причому вони не досягають такого ступеня, як при гострій недостатності, за рахунок вмикання компенсаторних механізмів.
   Багато спеціалістів вважають недостатністю дихання ще й такий стан, коли дихальні показники крові перебувають у межах фізіологічних коливань (тобто відсутні гіпоксемія і гіперкапнія), але це досягається надмірною роботою апарату зовнішнього дихання, яка виснажує й обмежує резервні можливості організму.
   Зовнішнє дихання забезпечують три процеси: вентиляція альвеол, перфузія крові через капіляри легень і дифузія газів (О₂ і СО₂) через альвеолярну стінку. Порушення кожного з цих процесів може спричинити дихальну недостатність.

Зменшення вентиляції альвеол

   Альвеолярна гіповентиляція відіграє найважливішу роль у патогенезі дихальної недостатності. Цю її форму називають вентиляційною, або гіперкапнічною. Порушення перфузії і дифузії як причини дихальної недостатності рідше мають самостійне значення.
   Залежно від причини альвеолярної гіповентиляції, цю форму недостатності дихання поділяють на центрогенну, нервово-м’язову, торако-діафрагмальну і бронхолегеневу.
   Центрогенна дихальна недостатність зумовлена, переважно, порушенням функції дихального центру, наприклад при захворюваннях і травмах стовбура головного мозку, а також у випадках пригнічення центральної регуляції дихання наркотиками чи барбітуратами.
   Нервово-м’язова дихальна недостатність виникає при безпосередньому ураженні дихальних мязів (дистрофія, некроз), а також при порушенні іннервації їх внаслідок пошкодження спинного мозку (поліомієліт, травма) і нервово-м’язових синапсів (ботулізм, міастенія, отруєння курареподібними препаратами).
   Торакодіафрагмальна дихальна недостатність може бути викликана розладами біомеханіки дихання внаслідок патології грудної клітки (перелом ребер, кіфосколіоз, хвороба Бехтерева), високим стоянням діафрагми (парез шлунка і кишечника, асцит, надлишкова маса тіла), а також патологією плеври (облітерація плевральної порожнини, гемоторакс, пневмоторакс, плеврит, гідроторакс).
   Бронхолегенева дихальна недостатність виникає при патології повітроносних шляхів і легень. З врахуванням механізму альвеолярної гіповентиляції розрізняють обструктивну й рестриктивну дихальну недостатність. У першому випадку причиною гіповентиляції альвеол є ураження повітроносних шляхів, в другому - легень.
   Обструктивна дихальна недостатність виникає внаслідок звуження просвіту дихальних шляхів і підвищення опору для руху повітря. Процес може локалізуватися як у верхніх, так і в нижніх дихальних шляхах. Звуження просвіту верхніх дихальних шляхів викликається аспірацією сторонніх тіл, ларингоспазмом, набряком і потовщенням стінок повітроносних шляхів при їх запаленні, пухлинами, компресією дихальних шляхів ззовні (заглотковий абсцес, зоб). Причини звуження просвіту нижніх дихальних шляхів: потрапляння рідини - води, гною, блювотних мас, потовщення стінки бронхіол (гіперемія і набряк їх при запаленні), спазм бронхіол під впливом алергенів (бронхіальна астма), втрата еластичності легень.
   Зниження еластичних властивостей легень найбільш виражене при емфіземі, коли руйнуються міжальвеолярні перегородки і легеневі капіляри. Основою хвороби вважають розщеплення колагенових і еластичних волокон протеолітичними ферментами, які викидаються з фагоцитів під дією зовнішніх чинників: мікробів, пилових часточок, тютюнового диму. В етіології емфіземи певна роль належить спадковій схильності, суть якої полягає в синтезі дефектного колагену й еластину, недостатньому синтезі інгібіторів протеолітичних ферментів.
   Механізм обструкції бронхіол при емфіземі уявляють так. Стінки бронхіол дуже тонкі й податливі. Просвіт їх підтримується транспульмональним тиском, який являє собою різницю тисків в альвеолах і в плевральній порожнині. Чим вища еластичність легень, тим вищим повинен бути транспульмональний тиск, щоб подолати еластичну тягу. Бронхіоли при цьому перебувають у розправленому стані. Якщо ж еластичність легень знижується, для їх розтягнення достатньо нижчого транспульмонального тиску. Сила, яка діє на стінки бронхіол зсередини, зменшується, і їх просвіт звужується, а це призводить до різкого підвищення опору руху повітря й утруднення вдиху.
   Ще більше утруднюється видих. При емфіземі він стає активним. Отже, тиск у плевральній порожнині зростає, і бронхіоли стискаються ззовні легеневою тканиною. З часом бронхіоли спадаються повністю, і видих унеможливлюється. Повітря замикається в альвеолах, які залишаються роздутими.
   Ступінь розтягу або спадіння альвеол регулюється двома факторами - м’язово-еластичними елементами самої тканини і силами поверхневого натягу, які виникають на вологій поверхні альвеол. У сумі ці дві сили складають еластичну тягу легень, яка врівноважується транспульмональним тиском. Коли еластична тяга (розтяжність) легень знижується і вони втрачають властивість легко розправлятися, виникає інша форма дихальної недостатності - рестриктивна. За цих умов, щоб здійснити вдих, необхідно підвищити транспульмональний тиск, а це можна зробити лише за рахунок збільшення роботи дихальних м’язів. Дихання, таким чином, утруднюється. Особливо це помітно під час фізичного навантаження.
   Зниженням розтяжності легеневої тканини супроводжуються запальні процеси в легенях. Внаслідок артеріальної і венозної гіперемій і набряку інтерстиціальної тканини альвеоли стискаються ззовні й розправляються не повністю. Розростання грубоволокнистої сполучної тканини на місці загиблих паренхіматозних елементів, еластичних волокон і капілярів (фіброз легень) також знижує розтяжні властивості легеневої тканини. Фіброзом завершуються такі хвороби, як емфізема, силікоз, антракоз тощо.
   Еластичність легеневої тканини значною мірою залежить від сурфактантної системи легень. Під власне сурфактантом розуміють комплекс поверхнево-активних речовин ліпідної і білкової природи, які знижують поверхневий натяг в альвеолах практично до нуля. Функція сурфактанта зводиться до підтримання стабільності альвеол. Він діє як протисклеюючий фактор і запобігає їх злипанню (альвеолярному колапсу).
   Дефіцит сурфактанта виникає у випадках недостатнього синтезу його або надмірного видалення з поверхні альвеол. Уроджений дефіцит сурфактанта характерний для хвороби гіалінових мембран новонароджених, при якій руйнуються міжальвеолярні перегородки і в альвеолах нагромаджується гіалін з епітеліальними клітинами і форменими елементами крові. Набуте зниження сурфактанта має місце при асфіксії, ацидозі, пневмонії, наркозі, забрудненні повітря. Нестача сурфактанта зумовлює високий поверхневий натяг альвеол і високий опір легень при розтягненні їх вдихуваним повітрям.
   Вентиляція альвеол різко обмежується при ателектазі легень. Спадання легеневої тканини - також одна з причин рестриктивної дихальної недостатності.

Порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення

   Для підтримання газового складу крові важливе значення має не тільки абсолютна величина альвеолярної вентиляції, але й належне співвідношення між вентиляцією і перфузією легень. Кількість крові, яка протікає через легені за 1 хв, дорівнює 4,5-5 л, тобто приблизно відповідає величині серцевого викиду. Але навіть у здорових осіб кров розподіляється в легеневій тканині нерівномірно: одні альвеоли перфузуються краще, інші - гірше. Отже, існує фізіологічна нерівномірність щодо об’ємів перфузії в різних легеневих долях. Наприклад, інтенсивність перфузії в нижніх відділах легень вища, ніж на верхівці. А тому важливо, щоб вдихуване повітря розподілялося адекватно інтенсивності кровотоку, оскільки під альвеолярною вентиляцією розуміють вентиляцію лише перфузованих альвеол. Об’єм вдихуваного повітря, який розподіляється в альвеоли, де кровотік відсутній або різко знижений, складає мертвий простір. Він не бере участі в газообміні між альвеолярним повітрям і кров’ю легеневих капілярів і не підтримує газового складу крові.
   Оптимальне співвідношення альвеолярної вентиляції і перфузії легень складає 0,8 (4 л : 5 л). Воно може змінюватися в бік збільшення або в бік зменшення. В обох випадках нормальний газовий склад крові забезпечити не вдається. При переважанні вентиляції напруження кисню у відтікаючій від альвеол крові буде достатнім, але з крові видалятиметься занадто багато вуглекислоти (гіпокапнія). Якщо ж вентиляція відставатиме від перфузії, виникнуть гіпоксемія і гіперкапнія.
   Взаємозв’язок між альвеолярною вентиляцією і перфузією легень в умовах патології проявляється у вигляді такої компенсаторної реакції, як феномен гіпоксичної вазоконстрикції. Якщо в альвеолах певної ділянки легень знижується напруження кисню, то в цій ділянці скорочуються м’язові елементи стінок артеріол. У такий спосіб кров доцільно розподіляється в пошкоджених легенях: добре вентильовані альвеоли постачаються кров’ю більше, а погано вентильовані - менше. Вирівнювання співвідношення між альвеолярною вентиляцією і перфузією позитивно позначається на загальному газообміні й розглядається як ефективна компенсаторна реакція.
   Зменшення перфузії легень часто зустрічається в клініці. Головні причини - порушення скоротливості правого серця (інфаркт міокарда, кардіосклероз, міокардит, ексудативний перикардит), вади серця (стеноз легеневої артерії, стеноз правого передсердно-шлуночкового отвору), судинна недостатність (шок), емболія легеневої артерії. В усіх цих випадках кров, яка відтікає від легень, може бути нормально артеріалізованою, але об’єм її зменшений, а це спричиняє зменшення серцевого викиду і кисневе голодування тканин.
   Перфузія легень зменшується в усіх випадках легеневої гіпертензії, тобто підвищення тиску в судинах малого кола кровообігу. Первинна легенева гіпертензія зустрічається рідко, частота її серед кардіологічних хворих не перевищує 0,2 %. Етіологія її не з’ясована. Певне значення мають спадкова схильність та індивідуальна гіперчутливість до ліків.
   Клінічне значення вторинної легеневої гіпертензії незрівнянно більше. Вона виникає при легеневій патології (бронхіт, бронхіальна астма, емфізема), захворюваннях магістральних судин і серця (гостра і хронічна рецидивуюча тромбоемболія легеневого стовбура, стеноз лівого атріовентрикулярного отвору), лівошлуночковій недостатності (кардіосклероз, гіпертонічна хвороба, уроджені вади серця, які характеризуються скидом крові зліва направо), хворобах скелета (кіфосколіоз). У патогенезі легеневої гіпертензії вирішальна роль належить гіпоксемії. Гіпоксія викликає спазм легеневих артеріол. Згодом м’язовий шар їх гіпертрофується і зазнає склерозу. Внаслідок подразнення хеморецепторів збільшується хвилинний об’єм серця, а збільшення числа еритроцитів підвищує в’язкість крові. Усе це призводить до посиленої роботи серця з розвитком гіпертрофії його правого відділу - легеневого серця.
   При мітральній ваді розтягнення стінок лівого передсердя і легеневих вен спричиняє подразнення закладених у них барорецепторів, з яких виникає судинозвужувальний рефлекс на легеневі артерії. З одного боку, цей рефлекс має захисне значення. Спазм судин артеріального русла запобігає підвищенню тиску в легеневих капілярах і набряку легень, зменшує притію крові у функціонально неспроможне ліве передсердя. З іншого боку, він стає причиною підвищення тиску в легеневому стовбурі і збільшення навантаження на правий шлуночок. У подальшому відбуваються гіпертрофія і склероз м’язового шару артеріол, легеневого стовбура і його великих гілок. У судинах венозного русла, навпаки, відбуваються атрофія м’язового шару, спадання просвіту вен і склероз адвентиції. Для гіпертензії малого кола кровообігу характерні міжсудинні анастомози. Вони обмежують перфузію легень і сприяють розвитку недостатності зовнішнього дихання.

Порушення дифузії газів у легенях

   Порушенням дифузії надають меншого значення в патогенезі дихальної недостатності, але іноді вони стають вирішальним фактором, наприклад при набряку легень. Дифузія газів (О₂ і СО₂) крізь альвеолярну стінку обмежується при зменшенні загальної поверхні функціонуючих альвеол (резекція легень, каверна, абсцес, ателектаз, емфізема) і при потовщенні альвеолярно-капілярної мембрани (фіброз, саркоїдоз, пневмоконіоз, склеродермія, пневмонія, емфізема, набряк легень). Головний симптом зниження дифузійної здатності легень - гіпоксемія.

Асфіксія

   Крайнім варіантом гострої вентиляційної дихальної недостатності є асфіксія. Це такий стан, коли у кров зовсім не надходить кисень, а з крові не видаляється вуглекислий газ. Асфіксія виникає у випадках задушення, утоплення, потрапляння в дихальні шляхи сторонніх тіл і блювотних мас, при фібринозному запаленні гортані (дифтерія, рис. 63), набряку легень, двобічному пневмотораксі, різкому гальмуванні дихального центру.

Рис. 63. Справжній круп. Дифтерія.

   В динаміці асфіксії виділяють три стадії. Перша стадія характеризується глибоким і частим диханням з переважанням фази вдиху (інспіраторна задишка). У другій стадії настає поступове зниження частоти дихання на фоні глибоких дихальних рухів. Фаза видиху переважає над фазою вдиху (експіраторна задишка). У третій стадії частота і глибина дихальних рухів неухильно зменшуються аж до повної зупинки дихання. Після короткотривалого періоду відсутності дихання (претермінальна пауза) спостерігається кілька рідких глибоких дихальних рухів (термінальне, або агональне, дихання).
   Стимуляція дихання на початку асфіксії пов’язана з прямим і рефлекторним збудженням дихального центру вуглекислотою і гіпоксемічною кров’ю. З наростанням гіпоксії мозку настають пригнічення дихального центру і повний параліч його функції. Появу термінального дихання пояснюють збудженням нейронів каудальної частини довгастого мозку.

Зміни регуляції дихання

   Зовнішнє дихання регулюється дихальним центром, нейрони якого закладені в довгастому мозку і мості. Центр задає дихальним рухам глибину, частоту і ритм. Функція його залежить від прямих і рефлекторних впливів на центральну нервову систему, причому ці впливи можуть мати і фізіологічний (регуляторний), і патологічний характер. Тому в одних випадках зміни дихання виникають як компенсаторні реакції, завдяки яким підтримується постійність газового складу крові, а в інших - свідчать про глибокі ураження регуляторних механізмів.
   Рідке дихання (брадипное) з’являється у випадках пригнічення функціональної активності нейронів дихального центру, наприклад при гіпоксії, травмі мозку, передозуванні наркотичними речовинами. Рефлекторне сповільнення дихання настає при підвищенні артеріального тиску (рефлекс з барорецепторів великих артерій), в умовах гіпербаричної оксигенації і під час водолазних робіт (відсутність стимуляторної імпульсації з хеморецепторів, чутливих до зниження вмісту кисню в артеріальній крові).
   Глибоке рідке дихання при звуженні верхніх дихальних шляхів називають стенотичним. Відомо, що в регуляції дихання важливу роль відіграє гальмівний рефлекс Герінга-Брейєра з паренхіми легень. В альвеолярних стінках є чутливі закінчення блукаючого нерва, які реагують на механічне розтягнення легеневої тканини. Вони збуджуються тоді, коли легені під час вдиху заповнюються достатнім об’ємом повітря і розтягнення альвеолярних стінок досягає порогової величини. Рефлекс, що виникає при цьому, гальмує центр вдиху, і вдихання повітря припиняється. При звуженні верхніх дихальних шляхів рефлекс Герінга-Брейєра запізнюється, оскільки для заповнення легень потрібно більше часу. Тому дихання стає рідшим. Поглиблення його пов’язане з напруженням м’язів, які беруть участь в акті дихання.
   Тахіпное, тобто часте поверхневе дихання, характерне для пневмонії, набряку легень, ателектазу, істерії. Появу частого поверхневого дихання при пневмонії пояснюють прискоренням гальмівного рефлексу Герінга-Брейєра і підвищенням чутливості механорецепторів легень до розтягнення. Біль у ділянці грудної клітки або черевної порожнини також призводить до появи тахіпное. Ефективність дихальної функції при цьому знижується.
   Гіперпное, глибоке часте дихання, виникає при вдиханні повітря з низьким парціальним тиском кисню або високим вмістом вуглекислого газу. В першому випадку стимуляція дихання пов’язана з подразненням хеморецепторів судин гіпоксемічною кров’ю, в другому - з прямим подразненням нейронів дихального центру вуглекислотою. Для всіх захворювань, що супроводжуються ацидозом, глибоке часте дихання є характерною ознакою. Яскравий прояв гіперпное - велике шумне дихання Кусмауля. Його спостерігають у хворих, які знаходяться в стані діабетичної коми. Гіперпное має здебільшого компенсаторний характер.
   Апное - тимчасова зупинка дихання. Вона завжди спостерігається після гіпервентиляції легень, коли у крові знижується напруження вуглекислоти - фізіологічного стимулятора дихального центру. Рефлекторно короткочасну зупинку дихання викликають такі чинники, як больове подразнення, раптова дія сильного світлового, звукового, холодового подразників, страх. Апное має захисне значення у випадках вдихання речовин, що подразнюють слизову дихальних шляхів.
   Дихання, яке характеризується чергуванням періодів дихальних рухів з періодами апное, називають періодичним. Є два типи періодичного дихання: дихання Чейна-Стокса (рис. 64) і дихання Біота (рис. 65).

Рис. 64. Дихання Чейна-Стокса у хворого з множинними інфарктами в обидвох півкулях головного мозку (Л.М.Попова, 1983).

Рис. 65. Дихання Біота у кішки після пошкодження моста мозку і ваготомії (Я.М.Бритван, 1966).

   Дихання Чейна-Стокса відзначається поступовим наростанням глибини дихальних рухів до максимуму і поступовим зменшенням їх до апное. Виникає на фоні глибокої гіпоксії головного мозку у випадках серцевої недостатності, порушень мозкового кровообігу, при енцефаліті, уремії, отруєнні морфіном.
   Дихання Біота також характеризується повторенням дихальних циклів, але кожен із них складається з однакових за амплітудою дихальних рухів. Воно свідчить про ураження головного мозку (енцефаліт).
   Механізм періодичного дихання уявляють так. Гіпоксія пригнічує функцію нейронів дихального центру і знижує їх чутливість до вуглекислоти. Дихання припиняється. Під час апное вуглекислота нагромаджується в крові в дуже високій концентрації, достатній для стимуляції пригніченого гіпоксією дихального центру. Дихання відновлюється, але згодом вміст вуглекислоти в крові опускається нижче порогового рівня, і дихальні рухи знову зникають.

Задишка

   Задишка - це порушення частоти і глибини дихальних рухів, яке супроводжується суб’єктивним відчуттям нестачі повітря. Найчастіше цей стан виникає при гіпоксичній, гемічній і циркуляторній гіпоксії, ацидозі, значному підвищенні обміну речовин, ураженнях головного мозку (розлади кровопостачання, енцефаліт, істерія). Спільною ланкою в патогенезі всіх задишок є невпинна стимуляція дихального центру. Збудження його передається не тільки на дихальні м’язи, але й до вищих відділів головного мозку, де виникає відчуття нестачі повітря.
   Етіологія задишок тісно пов’язана з рефлекторними впливами на дихальний центр. При захворюваннях, що супроводжуються застійними явищами в легенях (серцева недостатність, пневмонія, набряк), виникає задишка з частим поверхневим диханням (легенева задишка). У її виникненні важлива роль належить збудженню рецепторів, що реагують на спадання альвеол. Регуляторна роль гальмівного рефлексу Герінга-Брейєра в цих умовах значною мірою втрачається, тому що набряклі альвеолярні стінки стають мало податливими, а самі альвеоли заповнюються рідиною. У патогенезі легеневої задишки має також значення збудження рецепторів інтерстиціальної тканини легень. Вони розташовані навколо легеневих капілярів і збуджуються від стискання їх набряковою рідиною. Імпульсація з механо- і хеморецепторів дихальних шляхів ускладнює задишку.
   Висотній задишці властиве часте і глибоке дихання. При підйомі на висоту дихальний центр стимулюється рефлексами з хеморецепторів дуги аорти і каротидного синуса, чутливих до зниження молекулярного кисню в крові. При ацидозі стимулюючі рефлекси виникають внаслідок подразнення хеморецепторів, чутливих до підвищення напруження вуглекислоти. Задишку після крововтрати викликає імпульсація з барорецепторів аортальної і каротидної зон.
   При звуженні верхніх дихальних шляхів виникає стенотична задишка, механізм якої було розглянуто вище.

Кашель

   Цей складний рефлекторний акт починається з подразнення чутливих закінчень блукаючого і язикоглоткового нервів, розташованих у слизовій глотки, гортані, трахеї і бронхів, а також у плеврі. Подразнення передається в кашльовий центр довгастого мозку. В ньому за участю ретикулярної формації виникає скоординована реакція м’язів гортані, бронхів, грудної клітки, діафрагми і живота. У її розвитку можна виділити дві фази. Перша фаза починається з короткого вдиху, після чого настає різке зростання внутрішньолегеневого тиску за рахунок синхронного напруження дихальної і допоміжної мускулатури при закритій голосовій щілині. У другій фазі відбувається раптове відкриття голосової щілини з одночасним поштовхоподібним форсованим видихом. У цей момент із повітроносних шляхів разом із повітрям видаляється їх вміст, наприклад слиз, кров, бактерії, пил.
   Помірний кашель має захисне значення. Часті й тривалі приступи кашлю порушують альвеолярну вентиляцію і перфузію легень.
   Подразнення чутливих закінчень трійчастого нерва в слизовій носа викликає чихання. Цей рефлекторний акт відрізняється від кашлю тим, що активний видих відбувається через ніс.

Набряк легень

   Цей патологічний стан зумовлений значним просочуванням рідкої частини крові в інтерстиціальну тканину легень, а потім - в альвеоли, що клінічно проявляється тяжкою задишкою, ціанозом і клекітливим диханням. Причиною набряку легень найчастіше є лівошлуночкова серцева недостатність при ішемічній хворобі серця, артеріальній гіпертензії, клапанних вадах, кардіоміопатіях. Крім того, він розвивається при тромбоемболії легеневої артерії, алергічних станах, екзогенних і ендогенних інтоксикаціях, після парентерального введення рідини в надмірній кількості. Структурною основою набряку легень є підвищена проникність аерогематичного бар’єра, а саме: пошкодження білково-полісахаридного комплексу базальних мембран і клітинно-волокнистих елементів альвеолярних стінок.
   У розвитку набряку легень виділяють дві фази. Перша фаза (інтерстиціальна) характеризується просяканням міжальвеолярних перегородок набряковою рідиною. Товщина їх збільшується у 3-4 рази. Під час другої фази (фази альвеолярного набряку) трансудат скупчується у просвіті альвеол.
   Альвеолярний набряк у 20-50 % випадків завершується смертю. При збереженні лімфовідтоку він може швидко розсмоктуватися за умови відновлення гемодинаміки. Часті рецидивуючі набряки легень з тривалим перебігом завершуються бурою індурацією легень.

Бронхіт

   Розрізняють гострий і хронічний бронхіт.
   Серед етіологічних факторів гострого запалення бронхів першочергового значення надають вірусам і бактеріям, які викликають респіраторні захворювання. З фізичних факторів слід виділити патогенну дію сухого або холодного повітря, пилу, з хімічних - вдихання тютюнового диму, парів хлору, окислів азоту. Розвитку бронхіту сприяють спадкова неспроможність бар’єрних механізмів слизової, недостатність клітинних (фагоцитоз) і гуморальних (IgA) захисних факторів місцевого значення. У відповідь на патогенний вплив залози і келихоподібні клітини слизової бронхів посиленно продукують слиз. Це призводить до злущування війчастого призматичного епітелію, оголення слизової і проникнення інфекту в стінку бронха.
   Гострий бронхіт може бути самостійною нозологічною одиницею або ж вторинним проявом низки інших хвороб (крупозної пневмонії, уремії). У слизовій бронхів розвиваються майже всі форми катарального запалення: серозне, гнійне, фібринозне, фібринозно-геморагічне, слизисте. Інколи можлива деструкція слизової з розвитком виразок (рис. 66).

Рис. 66. Гострий гнійний бронхіт з утворенням виразки.

   У таких випадках говорять про деструктивно-виразковий бронхіт. Переважання тієї чи іншої форми катару залежить від виду патогенного фактора й опірності організму. Запалення починається із слизової оболонки (ендобронхіт), потім переходить на м’язовий шар (ендомезобронхіт) і в термінальній фазі захоплює всі шари (панбронхіт). Звичайно, запальний процес може зупинитись у своєму розвитку на певному шарі.
   Перебіг гострого бронхіту може ускладнитися бронхопневмонією або ж перибронхіальною проміжною пневмонією. Бронхопневмонія здебільшого є результатом аспірації інфікованого слизу в респіраторний відділ легень. Перибронхіальна проміжна пневмонія виникає в результаті переходу запалення не тільки на перибронхіальну, але й на інтерстиціальну тканину.
   Серозний і слизистий катари швидко завершуються видужанням. Гнійний, фібринозний і фібринозно-геморагічний катари, а також виразково-дестуктивний бронхіт, мають затяжний перебіг і часто переходять у хронічну форму або пневмонію.
   Хронічне запалення бронхів проявляється в таких формах: а) хронічний слизистий або гнійний катар з атрофією слизової, кістозним переродженням залоз і метаплазією призматичного епітелію в багатошаровий плоский (рис. 67);

Рис. 67. Хронічний бронхіт. Метаплазія епітелію.

   б) хронічне продуктивне запалення з утворенням поліпів із грануляційної тканини (поліпозний хронічний бронхіт); в) деформація бронха при дозріванні грануляційної тканини, розростання сполучної тканини в м’язовому шарі, склероз і атрофія слизової (деформуючий хронічний бронхіт).
   Хронічний бронхіт із тривалим перебігом, крім склеротичних змін, супроводжується дистрофією еластичного, м’язового і хрящового каркасів. Тому під час кашлю різко зростає внутрішньобронхіальний тиск. У ділянках найменшого опору змінена стінка бронха розширюється і вибухає. Так утворюються мішкоподібні бронхоектази. При дифузному розширенні бронха вони мають циліндричну форму.
   Хронічні бронхіти завжди супроводжуються порушенням дренажної функції бронхів, що спричиняє затримку їх вмісту у нижніх відділах, закриття просвіту бронхіол і розвиток бронхолегеневих ускладнень (ателектаз, обструктивна емфізема, хронічна пневмонія, пневмофіброз).

Пневмонія

   Пневмонія - захворювання, яке об’єднує велику групу різноманітних за етіологією, патогенезом і морфологічною характеристикою запалень респіраторного відділу легень.
   Існують три шляхи проникнення збудника пневмонії в легені: бронхогенний, гематогенний і лімфогенний. Перший з них має провідне значення. Спочатку запальний процес захоплює бронхіоли, а потім поширюється на паренхіму легень (бронхопневмонія). Якщо запалення, здебільшого продуктивно-ексудативного характеру, переходить на міжальвеолярні перегородки, говорять про інтерстиціальну пневмонію. Поряд із цим, існує інфекційне захворювання, яке проявляється в тому, що серед повного здоров’я гостро спалахує фібринозне запалення паренхіми легень - паренхіматозна (крупозна) пневмонія.
   Крупозна пневмонія у 95 % випадків викликається пневмококом Френкеля, рідше - диплобацилою Фрідлендера, стрептококом, стафілококом, паличкою Пфейфера. Провокуючим фактором є простуда, яка знижує імунобіологічну реактивність. Хвороба часто виникає в осіб з алкоголізмом, авітамінозами, серцевою недостатністю, хронічною перевтомою.
   Патанатомічні зміни при крупозній пневмонії зазнають певної еволюції, що дає можливість виділити кілька стадій процесу (К. Рокитанський): стадію припливу (від 12 год до 3 діб), стадію червоного спечінкування (1-3 доби), стадію сірого спечінкування (2-6 діб), стадію завершення.
   Пневмонія починається з невеликого вогнища серозного запалення в задніх або задньо-бокових відділах легень навколо колоній пневмококів. Запалення поширюється контактним шляхом і досить швидко захоплює одну або кілька легеневих долей (рис. 68).

Рис. 68. Крупозна пневмонія.

   У своєму розвитку хвороба проходить чотири стадії: припливу, червоного спечінкування, сірого спечінкування і завершення. У стадії припливу легеня збільшена в об’ємі, тканина її набрякла і повнокрівна. У стадії червоного спечінкування ексудат збагачується на фібрин і еритроцити. Легені за щільністю нагадують печінку, на розрізі – темно-червоні. Колір мокротиння рожевий. На 4-6-й день склад ексудату змінюється: зникають еритроцити, зате зростає число нейтрофілів, які фагоцитують пневмококи. Поверхня легень на розрізі сірого кольору (стадія сірого спечінкування, рис. 69).

Рис. 69. Крупозна пневмонія. Стадія сірого спечінкування.

    У період видужання ексудат розсмоктується. Інколи серед дрібнозернистого детриту можна знайти залишки фібрину.
   Ускладнення крупозної пневмонії поділяють на легеневі й позалегеневі. До перших належать карніфікація, бронхоектазія, абсцедування, гангрена. Позалегеневі ускладнення - це пневмококові запальні процеси в різних органах (лімфаденіт, менінгіт, перитоніт, артрит тощо).
   Терміном “вогнищева пневмонія (бронхопневмонія)” об’єднують різні за походженням запалення легень, спільною рисою яких є локалізація первинного процесу в бронхах. Звідси запалення переходить на легеневу тканину і може обмежитись ацинусом, долькою, сегментом або долею (рис. 70).

Рис. 70. Вогнищева пневмонія.

   Вогнищева пневмонія зустрічається частіше, ніж крупозна. Як самостійне захворювання буває в дітей та осіб похилого віку. Вогнищева пневмонія ускладнює гострі респіраторні та вірусні захворювання (грип, кір). Вона може виникати при недостатності кровообігу, особливо на фоні застійних явищ у легенях (застійна пневмонія), при тривалому ліжковому режимі у важких і ослаблених хворих (гіпостатична пневмонія), в післяопераційному періоді (післяопераційна пневмонія), на грунті ателектазму, при закупорці бронхів слизом чи запальним ексудатом (ателектатична пневмонія), при недостатньому розправленні легень у новонароджених (паравертебральна), у зв’язку з потраплянням сторонніх тіл у дихальні шляхи (аспіраційна пневмонія), при пошкодженні головного мозку (наприклад при інсульті).
   У більшості випадків причиною бронхопневмонії є бронхогенна (аерогенна) інфекція, однак не виключаються гематогенний і лімфогенний шляхи інфікування. Процес починається з бронхіол і переходить на альвеолярні ходи. До бронхіту може приєднатися перибронхіт. З перибронхіальної тканини процес переходить на сусідні альвеоли (перибронхіальна пневмонія, рис. 71).

Рис. 71. Перибронхіальна пневмонія.

   Запалення альвеолярної тканини нерідко передує спаданню альвеол (ателектазу). Він є наслідком здавлювання ззовні або закупорки привідного бронха ексудатом і подальшого всмоктування повітря з альвеол, які втратили сполучення з повітроносними шляхами. Ателектаз - це активне спадання легеневої тканини, колапс - пасивне спадання під тиском ексудату чи пухлини. Виключення частини альвеол з дихальної функції спричиняє розвиток вікарної (компенсаторної) емфіземи.
   Ексудат при бронхопневмонії складається із серозної рідини з домішкою лейкоцитів, відпалих клітин альвеолярного епітелію, еритроцитів, деколи - фібрину. Тому розрізняють серозну, гнійну, дескваматозну, геморагічну і фібринозну пневмонію.
   Макроскопічно в легенях виявляють окремі запальні вогнища, які відповідають ураженим бронхам або долькам. Вони вибухають над поверхнею розрізу, мають жовто-сірий, сірий або червоний колір, щільні на дотик, тонуть у воді. При здавлюванні їх стікає каламутна рідина, яка не містить пухирців повітря. Із бронхіол вичавлюється слизисто-гнійний ексудат.
   Бронхопневмонія здебільшого закінчується видужанням, але можливі ускладнення: гангрена легень, карніфікація, пневмосклероз.
   Проміжна пневмонія поширюється, переважно, по проміжній тканині, при цьому в просвіті альвеол виявляється незначне скупчення ексудату. Проміжна пневмонія належить до атипових форм. Зустрічається при вірусних інфекціях, крупозній пневмонії. Процес починається з бронхіту з подальшим розповсюдженням процесу по лімфатичних шляхах (лімфангіт) або васкуліту (системний червоний вовчак). Деколи переважає продуктивне запалення (кір). Найчастіше зустрічається гнійний лімфангіт. Розрізняють перибронхіальну, міжлобулярну і міжальвеолярну пневмонію. Макроскопічно видно ущільнені жовтуваті стрічки, які відмежовують часточки одну від одної. Іноді при гнійному запаленні проміжки секвеструються і часточки відділяються. Така пневмонія сприяє розвитку інтерстиціальної емфіземи. Ускладнення - пневмосклероз, абсцедування, емпієма, медіастиніт.
   Пневмонія в дітей має деякі особливості: а) запальний процес розвивається, переважно, в респіраторних відділах легень; б) інфікування відбувається внутрішньоутробно або через аспірацію навколоплідних вод; в) внаслідок високої проникності кровоносних судин утворюються гіалінові мембрани; г) інфекція частіше, ніж у дорослих, поширюється за межі легень: на нирки, печінку, головний мозок.

Хронічні неспецифічні захворювання легень

   У загальній захворюваності населення третє-четверте місце після серцево-судинної, онкологічної і травматологічної патології належить хронічним неспецифічним хворобам легень. До них відносять поліетіологічні запальні процеси в стромі й паренхімі, які не пов’язані з хронічно перебігаючими специфічними інфекційними процесами. Це такі хвороби, як хронічний бронхіт, бронхоектази, емфізема легень, бронхіальна астма, хронічний абсцес, хронічна пневмонія, інтерстиціальні хвороби легень, пневмосклероз.
   У розвитку хронічних неспецифічних захворювань легень розрізняють бронхогенний, пневмоніогенний і пневмонітогенний механізми. Бронхогенний механізм полягає в порушенні дренажної функції бронхів і бронхіальної провідності. Це спостерігається при хронічних бронхітах, бронхоектатичній хворобі, бронхіальній астмі, хронічній обструктивній емфіземі легень. Пневмоніогенний механізм пов’язаний із гострою пневмонією та її ускладненнями. За таким механізмом розвиваються хронічні необструктивні хвороби легень: хронічний абсцес, хронічна пневмонія. Умовно вважається, що гостра пневмонія перейшла у хронічну, якщо клініко-рентгенологічні прояви запалення легеневої тканини помітні через 6-8 тижнів від початку хвороби. Пневмонітогенний механізм характерний для розвитку хронічних інтерстиціальних захворювань легень. Це група гетерогенних хвороб, які починаються з пневмоніту - первинного запального процесу в міжальвеолярнім інтерстиції.
   Термінальною фазою всіх хронічних неспецифічних захворювань легень є пневмосклероз або пневмоцироз, вторинна легенева гіпертензія, гіпертрофія правого шлуночка серця і серцево-легенева недостатність.

Бронхоектази

   Бронхоектази - уроджені й набуті розширення бронхів у вигляді циліндрів або мішка. Уроджені бронхоектази виникають у зв’язку з порушенням формування бронхіального дерева. Вони відзначаються хаотичним розташуванням структур стінок бронхів. Інколи бронхіоли закінчуються сліпо в паренхімі легень, з них утворюються кісти. У таких випадках говорять про кістозну легеню. Набуті бронхоектази пов’язані з гострим бронхітом, пневмонією, ателектазом і колапсом легень.
   За формою розширення бронхів розрізняють мішкоподібні бронхоектази (локальне випинання стінки) і циліндричні бронхоектази (дифузне розширення просвіту бронха). Розширення дрібних бронхів позначають як бронхіолоектази (рис. 72). Легені в таких випадках мають вигляд комірок.

Рис. 72. Бронхіолоектази. Просвіт бронхіол перевищує просвіт бронхів.

   У стінці бронхів спостерігаються явища хронічного запалення, метаплазію призматичного епітелію в багатошаровий плоский, дистрофічні зміни з боку еластичних волокон, хрящової тканини і лейоміоцитів, склероз. У порожнинах бронхоектазів скупчуються слиз і гнійний ексудат. На цьому грунті виникають абсцеси, перифокальна гнійна пневмонія, перифокальний фіброз, обструктивна емфізема. У судинах розвивається склероз, що при наявності множинних бронхоектазів та емфіземи призводить до розвитку гіпертензії в малому колі кровообігу і гіпертрофії правого шлуночка серця. З’являються ознаки гіпоксії з подальшим порушенням трофіки тканин. Дуже характерною ознакою є потовщення нігтьових фаланг пальців рук і ніг у вигляді барабанних паличок.

Емфізема легень

   Емфізема легень - патологічний стан легеневої тканини, який характеризується підвищеним вмістом у ній повітря. Розрізняють везикулярну, хронічну дифузну обструктивну, хронічну вогнищеву, вікарну, первинну панацинарну, старечу й інтерстиціальну емфіземи.
   Розвиток везикулярної емфіземи пов’язаний із хронічним бронхітом, бронхіолітом і їх наслідками - множинними бронхоектазами та пневмосклерозом. З’ясовано, що при цих захворюваннях наявний дефіцит інгібіторів протеаз - трипсину, еластази, колагенази. Недостатність важливого сироваткового інгібітора a ₁-антитрипсину може бути генетично зумовлена. Активація еластази і колагенази спричиняє руйнування міжальвеолярних перегородок із злиттям альвеол у більші.
   Хронічна дифузна обструктивна емфізема виникає при хронічному дифузному бронхіті. Розвиток її зводиться до клапанного механізму. Він полягає у тому, що слизовий згусток, який утворюється у дрібних бронхах і бронхіолах, при вдиху пропускає повітря в альвеоли, але не дозволяє йому вийти під час видиху. Повітря скупчується в ацинусах, які внаслідок недостатності еластичних і колагенових волокон розширюються. При переважному розширенні респіраторних бронхіол і ацинуса говорять про центроацинарну емфізему, а в разі розширення великих бронхів і ацинуса - про панацинарну емфізему.
   Розтягнення стінок ацинуса призводить до стоншення міжальвеолярних перегородок (рис. 73), розширення міжальвеолярних пор і утворення везикулярних пухирів.

Рис. 73. Емфізема легень.

Капілярна сітка перегородок запустіває. Таким чином, спостерігається значне зменшення площі газообміну і порушується вентиляційна функція легень. Запустівання капілярної сітки альвеол разом із склерозом міжальвеолярних капілярів призводить до розвитку гіпертензії малого кола кровообігу і гіпертрофії правого шлуночка серця (легеневе серце).
   Хронічна вогнищева емфізема виникає внаслідок перифокального розширення ацинусів і респіраторних бронхіол навколо старих вогнищ туберкульозного запалення або постінфарктних рубців. При злитті кількох пухирів говорять про бульозну емфізему (рис. 74).

Рис. 74. Бульозна емфізема легень.

Пухирі, які розташовані під плеврою, можуть прориватися в плевральну порожнину і викликати спонтанний пневмоторакс. Цей вид емфіземи не супроводжується гіпертензією малого кола кровообігу, оскільки капілярне русло пошкоджується на обмеженій ділянці легень.
   Вікарну емфізему ще називають компенсаторною. Вона виникає після видалення частини легені або однієї з легень. Цей вид емфіземи супроводжується компенсаторною гіпертрофією і гіперплазією структур легені, яка залишилася.
   Причина первинної (ідіопатичної) емфіземи невідома. Для неї характерні такі ознаки, як атрофія стінки альвеол, редукція капілярної стінки, гіпертензія малого кола кровообігу.
   Розвиток старечої емфіземи пов’язаний із віковою інволюцією легень.
   Інтерстиціальна емфізема характеризується проникненням повітря у проміжну тканину. Причиною такого явища є розрив альвеол при сильних кашльових рухах. Через клітковину кореня легені повітря проникає в міжклітинні простори середостіння (пневмомедіастинум), підшкірну клітковину шиї, грудної клітки, голови (підшкірна емфізема). При натискуванні на роздуті повітрям ділянки шкіри чути характерний хруст (крепітація).

Бронхіальна астма

   Бронхіальна астма - це хронічне захворювання алергічної природи, яке характеризується приступами експіраторної задишки. Виділяють дві головні форми бронхіальної астми: атопічну й інфекційно-алергічну.
   Атопічна форма виникає при дії на дихальні шляхи алергенів неінфекційного походження. У половині випадків хвороба зумовлена кімнатним пилом, до складу якого входять високоалергічні вуглеводи - продукти розпаду целюлози з бавовника. Крім того, в кімнатному пилові знайдений особливий вид кліща, з яким пов’язують виникнення бронхіальної астми в дитячому віці. З інших алергенів найбільше значення мають такі, як рослинний пилок, епідерміс і шерсть тварин, ліки (ацетилсаліцилова кислота, морфін), побутові хімікати (пральні порошки, лаки). Інфекційно-алергічна бронхіальна астма розвивається у хворих з бронхолегеневою патологією, викликаною інфекційними агентами - вірусами, бактеріями, грибами.
   Патогенез обох форм бронхіальної астми подібний. У ньому виділяють імунологічну, патохімічну і патофізіологічну стадії. При атопічній формі імунологічна стадія характеризується гіперпродукцією і нагромадженням ІgЕ. Ці антитіла адсорбуються на клітинах бронхіол і при повторному потраплянні антигена в дихальні шляхи взаємодіють із ним за механізмом анафілаксії. Формується реакція негайного типу, приступ задишки виникає через кілька хвилин після дії антигена. При інфекційно-алергічній бронхіальній астмі імунологічна стадія розгортається за механізмом гіперчутливості сповільненого типу, де головну роль відіграють не антитіла, а сенсибілізовані лімфоцити. Задишка з’являється через 12-36 год після контакту з алергеном.
   Протягом патохімічної стадії під впливом комплексів антиген - антитіло вивільнюються біологічно активні речовини: гістамін, ацетилхолін, простагландини, лейкотрієни. Вони порушують функцію клітин-мішеней, закладених у стінках бронхіол - лейоміоцитів, келихоподібних та інших клітин. Це проявляється бронхоспазмом, гіперсекрецією слизу і набряком слизової бронхіол. Врешті-решт вентиляційні можливості їх сильно обмежуються. Особливо страждає видих, коли за рахунок додаткового напруження дихальних м’язів створюється високий внутрішньолегеневий тиск. Бронхіоли спадаються, і видих утруднюється або взагалі стає неможливим.
   Порушення дихання у хворих на бронхіальну астму проявляється у вигляді повторних приступів задишки. Під час приступу спостерігається інфільтрація стінок бронхіол еозинофілами, нейтрофілами, лаброцитами, моноцитами і Т-лімфоцитами. Виникають набряк слизової і підслизової, обтурація бронхіол слизом, у якому знаходяться еозинофіли і злущений епітелій. У легеневій тканині розвивається гостра обструктивна емфізема з вогнищами ателектазу. Як результат настає дихальна недостатність, яка може призвести до смерті хворого під час приступу.
   До хронічних проявів бронхіальної астми належать явища дифузного хронічного бронхіту, потовщення і гіалінозу базальної мембрани бронхіол (рис. 75), склерозу міжальвеолярних перегородок, хронічної обструктивної емфіземи легень, гіпертензії малого кола кровообігу, гіпертрофії правого шлуночка серця.

Рис. 75. Хронічний бронхіт при бронхіальній астмі: бронхоспазм, закупорка просвіту слизом, гіаліноз мембрани.

Професійні захворювання легень

   Силікоз і антракоз належать до групи пневмоконіозів - професійних хвороб, які викликаються дією промислового пилу.
   Причина силікозу - тривале вдихання пилу, що містить вільний оксид кремнію SiO₂. Кристалічний оксид кремнію у тканинній рідині повільно розчиняється і перетворюється в колоїдний розчин кремнієвої кислоти. Остання пошкоджує тканину легень та ініціює фіброзний процес.
   Певну роль у патогенезі силікозу відіграє пошкодження мембрани фаголізосом часточками кварцу, в результаті чого в цитоплазму макрофагів виливаються гідролітичні ферменти. Продукти автолізу макрофагів стимулюють проліферативну активність фібробластів.
   Перебіг силікозу здебільшого хронічний. У слизовій і підслизовій носа, гортані, трахеї, інтерстиції легень, лімфатичних вузлах виявляються явища атрофії, склерозу й утворення силікатичних вузликів. Вони мають круглу або неправильну форму, колір їх сірий або сіро-чорний. В одних випадках силікатичні вузли побудовані з концентрично розташованих гіалінізованих сполучнотканинних пучків, в інших - з неправильно спрямованих колагенових пучків. В обох випадках виявляють вільний пил або пил у макрофагах. Їх називають пиловмісними клітинами - коніофагами.
   За морфогенезом розрізняють три форми силікозу. При міліарній формі переважають дрібні вузлики величиною з просяне зерно. При пухлинній формі силікатичні вузли великі, вони нагадують пухлину і займають більшу частину легеневої долі або й всю долю. Дифузно-склеротична форма характеризується незначною кількістю міліарних вузликів і переважанням дифузного розростання сполучної тканини по ходу бронхів, судин і міжальвеолярних перегородок.
   При всіх формах силікозу спостерігають розвиток хронічного бронхіту, пневмосклерозу, гіпертензії малого кола кровообігу, гіпертрофії правого шлуночка серця. Інколи силікотичний вузол може піддаватися розпаду з утворенням силікотичної каверни. У генезі каверн суттєве значення має нестійкість новоутвореної сполучної тканини. Зокрема, вона менш стійка до дії колагенозу. До силікозу часто приєднується туберкульоз. У таких випадках хворобу називають силікотуберкульозом.
   Антракоз виникає при тривалому вдиханні вугільного пилу. Хвороба характеризується розвитком сполучної тканини в місцях відкладання вугільного пилу: в міжальвеолярних перегородках, по ходу бронхів і судин. Сполучна тканина розростається навколо скупчень пилу, не виведеного коніофагами через бронхіальне дерево або лімфатичні судини (рис. 76). Такі вузлики називають антракотичними.

Рис. 76. Пневмосклероз при атракозі. Скупчення пилу біля лімфатичних судин.

   При перевантаженні лімфатичних вузлів вугільним пилом і їх склерозі виникають застій лімфи, гіпоксія і закислення строми легень (рис. 77). На цьому грунті розвивається пневмосклероз - так звана чорна індурація легень.

Рис. 77. Антракоз. Чорна індурація легені.

   Антракоз ускладнюється хронічним бронхітом, пневмосклерозом, емфіземою, легеневою гіпертензією і вогнищевою пневмонією. Внаслідок розладів кровообігу і безпосереднього впливу вугільного пилу інколи виникають змертвіння і розм’якшення легеневої тканини з утворенням каверн. Ця форма антракозу супроводжується кровохарканням і нагадує вторинний туберкульоз, через що її називають чорними сухотами.

Пневмоторакс

   Так називають патологічний стан, який характеризується скупченням повітря між вісцеральною і парієтальною плеврами. Він може бути однобічним, двобічним і, залежно від величини повітряного пухиря, частковим або тотальним. Якщо повітря проникає у плевральну порожнину при вдиху і виходить при видиху, це відкритий пневмоторакс. У випадках зміщення тканин, які оточують рановий канал, повітря замикається у плевральній порожнині, і такий пневмоторакс називають закритим. Інколи м’які тканини ранового каналу зміщуються таким чином, що дають можливість повітрю проникати в порожнину плеври при вдиху, але перекривають отвір при видиху. Такий пневмоторакс отримав назву клапанного.
   За етіологією розрізняють травматичний, операційний, спонтанний і штучний пневмоторакс. Травматичний пневмоторакс виникає у випадках проникаючих поранень грудної клітки. Він часто поєднується з гемотораксом.
   Операційний пневмоторакс неминучий при хірургічних втручаннях, пов’язаних із розкриттям плевральної порожнини.
   Спонтанний пневмоторакс характеризується начебто безпричинним скупченням повітря у плевральній порожнині. У таких випадках знаходять бульозну емфізему, кісти, плевральні злуки, які призводять до розриву вісцеральної плеври. При наявності бронхо-плевральних нориць (туберкульоз, гангрена, абсцес) у плевральній порожнині, крім повітря, може скупчуватися гній (піопневмоторакс).
   Пневмоторакс спричиняє колапс легені. Штучний пневмоторакс, викликаний введенням у плевральну порожнину повітря, використовується для лікування туберкульозних каверн.
   При вневмотораксі спостерігають зміщення і флотацію середостіння під час вдиху і видиху. Це призводить до стиснення і перегину порожнистих вен, зменшення притоку крові до серця.
   Порушення газообміну пов’язані з розвитком так званого парадоксального дихання. При видиху повітря переміщується із здорової легені в колабовану, а при вдиху - навпаки. Такий маятникоподібний рух повітряного потоку різко знижує ефективність зовнішнього дихання. Якщо пневмоторакс не ліквідувати, розвивається медіастинальна і підшкірна емфізема, а у фіналі - прогресуюча легенево-серцева недостатність.

Розділ 4. ПАТОЛОГІЯ СИСТЕМИ ТРАВЛЕННЯ

Розлади травлення в ротовій порожнині    Травні процеси беруть свій початок у порожнині рота, продовжуються у шлунку і кишечнику. Розлади їх можуть викликати такі чинники: 1) огріхи в харчуванні - недоброякісна їжа, надлишок або недостатня кількість її, незбалансоване харчування, порушення режиму вживання їжі; 2) патогенні мікроби, гельмінти і найпростіші; 3) променева енергія; 4) отруйні речовини; 5) алкоголь і нікотин; 6) психічні травми і стреси; 7) ендокринні й вікові порушення. Типовим проявом патології травлення є зміни і збочення апетиту. Збочення смакових відчуттів проявляється у неприємному відчутті при вживанні їжі доброго смаку та якості. Наприклад, у хворих на рак шлунка виникає відраза до м’яса.
   Апетит може змінюватися і в бік підвищення, і в бік пригнічення. Підвищення апетиту зустрічається у хворих на неврози, органічні пошкодження головного мозку, цукровий діабет. Зниження апетиту, навіть повна втрата його, супроводжує інфекційні захворювання, гіповітамінози, гострі й хронічні захворювання шлунка, кишечника, печінки, підшлункової залози.
   Порушення травлення в порожнині рота найчастіше пов’язане з розладами жування і функції слинних залоз - привушних, підщелепних і під’язикових. Недостатність жування може бути наслідком порушення іннервації жувальної мускулатури (неврит трійчастого нерва), травми (перелом щелепи), захворювань зубів (карієс, пульпіт, пародонтоз).
   Карієс зуба - патологічний процес, який проявляється демінералізацією і прогресуючою деструкцією твердих тканин зуба з утворенням дефекту у вигляді порожнини. Переважно пошкоджуються верхні перші великі корінні зуби - моляри, тому що на них припадає найбільше навантаження в процесі жування. На другому місці за частотою розвитку карієсу стоять другі великі корінні зуби, на третьому - малі корінні зуби і верхні різці, на четвертому - ікла.
   Причина карієсу полягає в накопиченні мікробів типу стрептокока, стафілокока, лактобактерій у зубному нальоті. При цьому виникає бактеріальне бродіння вуглеводів з утворенням органічних кислот, зокрема молочної. Вони пошкоджують емаль і відкривають бактеріям доступ у дентинові канальці. Бактерії поглинають кальцій із дентину і розм’якшують його, що спричиняє руйнування твердих тканин зуба.
   У розвитку карієсу розрізняють стадію плями, поверхневий, середній і глибокий карієс. Хвороба починається з появи білої непрозорої плями на фоні блискучої поверхні емалі. Проникність емалі в ділянці плями підвищена, а вміст кальцію, фосфору і фтору - знижений. Надалі біла пляма змінює забарвлення від жовтого до темно-бурого внаслідок проникнення і розщеплення органічних речовин, а також нагромадження тирозину, який перетворюється в меланін.
   Поверхневим карієсом називають процес демінералізації і руйнування емалі в межах дентин-емалевого з’єднання. Пошкодження дентину з утворенням каріозної порожнини (дупла) характеризує середній карієс. У випадку заглиблення каріозної порожнини до меж пульпи або до перфорації в пульпу говорять про глибокий карієс.
   Проникнення інфекції в пульпу через розширені дентинові канальці або безпосередньо через вузьку стрічку розм’якшеного дентину дна каріозної порожнини і при пенетрації її спричиняє запалення - пульпіт. Крім інфекції, запалення пульпи зуба можуть викликати травми і лікувальні середники, що застосовуються для накладання пломб. Запальний процес у замкнутій порожнині пульпи характеризується значними розладами кровообігу, які призводять до дистрофічних змін і некрозу структурних елементів пульпи.
   За локалізацією розрізняють коронковий, тотальний і кореневий пульпіти, а за перебігом - гострий, хронічний і хронічний із загостренням.
   Гострий пульпіт має всі морфологічні ознаки гострого ексудативного запалення і, залежно від виду ексудату, буває серозним і гнійним. При сполученні каріозної порожнини з порожниною пульпи і проникненні в неї анаеробної флори може розвинутись гангрена пульпи.
   Хронічний пульпіт розвивається, як правило, поступово. Частіше це самостійна форма, рідше - наслідок гострого запалення. Морфологічно розрізняють гранулюючий (гіпертрофічний) і фіброзний пульпіти. Перший характеризується хронічним продуктивним запаленням із розвитком грануляційної тканини. При фіброзній формі порожнина зуба виповнюється сполучною тканиною, яка інфільтрована лімфоцитами і плазмоцитами.
   Частим ускладненням пульпіту є періодонтит - запалення з подальшою деструкцією періодонта і кісткової тканини зубних перегородок, формуванням ясенної і пародонтальної кишень.
   На відміну від періодонтиту, пародонтоз є незапальним захворюванням первинно-дистрофічного характеру з хронічним перебігом. Причина його не відома. Захворювання проявляється ретракцією ясен з оголенням шийки, а в кінцевій фазі - й кореня зуба без попереднього гінгівіту і пародонтиту. Процес розвивається, переважно, в ділянці різців та ікл. Морфологічно відзначають перебудову кісткової тканини альвеол типу остеопорозу, потовщення трабекул, а також редукцію капілярів.
   Недостатність травлення в ротовій порожнині, яка пов’язана з патологією слинних залоз, проявляється розладами слиновиділення у вигляді гіпер- або гіпосалівації. Відомо, що привушні залози виділяють серозну слину, а підщелепні й під’язичні - змішану, бідну на білки і багату на слиз. Слина містить ферменти птіалін і мальтазу, а також лізоцим. Враховуючи короткочасне перебування їжі в порожнині рота, розщеплення крохмалю в ній практично неможливе. Але ферменти, потрапляючи разом із харчовою грудочкою в шлунок, деякий час проявляють там свою дію, а лізоцим має виражений бактерицидний вплив.
   Гіперсалівація - збільшене виділення слини (5-14 л проти норми 0,5-2 л за добу). Вона спостерігається при запальних процесах у ротовій порожнині, задишці, отруєннях, у вагітних та істеричних осіб. Гіперсалівацію при уремії слід розглядати як компенсаторний процес, спрямований на видалення продуктів обміну. Надходження в шлунок великої кількості слини спричиняє зсув кислотності в лужний бік, що порушує процеси травлення і призводить до загнивання його вмісту.
   Гіпосалівація зумовлена, переважно, органічним пошкодженням слинних залоз, а саме: сіалоаденітом і склерозом, утрудненням відтоку слини через утворення каменів у протоках. Обмеження функції слиновиділення спостерігається при зневодненні організму, голодуванні, гіпоацидному гастриті, захворюваннях, які супроводжуються гарячкою. При гіпосалівації утруднюються жування і ковтання, висихає слизова, утворюються тріщини, активується мікрофлора, що й призводить врешті-решт до розвитку стоматиту.
   Стоматит - запалення слизової оболонки м’яких тканин порожнини рота. Може бути самостійною нозологічною одиницею або проявом і ускладненням соматичних захворювань. Залежно від причини розрізняють такі клініко-морфологічні форми стоматиту: 1) травматичний; 2) інфекційний; 3) інтоксикаційний; 4) алергічний; 5) стоматити при соматичних захворюваннях (патологія серцево-судинної системи і травного каналу, ревматичні хвороби), порушеннях обміну (ендокринні розлади, гіповітамінози), дерматозах (пухирчатка, герпес, червоний плоский лишай). За характером запалення стоматит може бути катаральним, катарально-виразковим, гангренозним з утворенням везикул, пухирів, афт, вогнищ пара- і гіперкератозу.

Ангіна

   Побічно порушення функції травлення викликає ангіна, або тонзиліт, - інфекційне захворювання з вираженими запальними змінами лімфоїдної тканини глотки і піднебінних мигдаликів. Ангіна викликається стрептококами, стафілококами, аденовірусами. Переважно це аутоінфекція, спровокована загальним або місцевим переохолодженням. Важлива роль в етіології ангіни належить сенсибілізації організму. Ангіни частіше зустрічається в дітей старшого віку і в дорослих до 40 років, рідко - в малюків і літніх людей. Це можна пояснити віковими особливостями розвитку лімфоїдного апарату глотки і реактивністю організму.
   Ангіна перебігає гостро і хронічно. У свою чергу, гостру ангіну за характером запального процесу поділяють на катаральну, фібринозну, гнійну, лакунарну, фолікулярну, некротичну і гангренозну.
   При катаральній ангіні слизова мигдаликів і дужок піднебіння різко повнокровна, синюшна, набрякла, вкрита серозно-слизистим (катаральним) ексудатом.
   Фібринозна ангіна найчастіше зустрічається при дифтерії і проявляється в дифтерійному запаленні. Слизова оболонка мигдаликів вкривається біло-жовтою плівкою, яку важко зняти.
   Для гнійної ангіни характерне збільшення розмірів мигдаликів у зв’язку з їх набряком і нейтрофільною інфільтрацією. За характером гнійного запалення цей вид ангіни поділяють на флегмонозну і абсцедуючу.
   Лакунарна ангіна характеризується скупченням у глибині лакун серозного, слизового або гнійного ексудату. Його видно на поверхні набряклих мигдаликів у вигляді жовтих плівок, які легко знімаються.
   При фолікулярній ангіні мигдалики великі, гіперемовані, фолікули значно збільшені, з центральним гнійним розплавленням.
   Некротична і гангренозна ангіни зустрічаються у хворих на скарлатину і лейкози. При некротичній ангіні відзначають поверхневий або глибокий некроз слизової мигдаликів із крововиливами. Вона може переходити в гангренозну, для якої характерний розпад тканини.
   Хронічна ангіна розвивається в результаті численних рецидивів гострої. Для неї характерні гіперплазія і склероз лімфоїдної тканини мигдаликів та їх капсули, розширення лакун, іноді поверхневі виразки.
   Ускладнення ангіни місцевого характеру пов’язані з переходом запалення на навколишні тканини і розвитком паратонзилярного або заглоткового абсцесу, флегмони клітковини зіва, тромбофлебіту. Генералізація може призвести до сепсису. Рецидиви ангіни сприяють виникненню ревматизму, гломерулонефриту та інших інфекційно-алергічних захворювань.

Порушення ковтання

   Їжа, сформована в ротовій порожнині у вигляді грудки, при ковтанні потрапляє в стравохід. Ковтання - складний рефлекторний акт, центром якого є група нервових клітин, розміщених у довгастому мозку. Акт ковтання виникає при подразненні рецепторів слизової зіва і м’якого піднебіння завдяки скороченню поздовжної і кільцевої мускулатури стравоходу. Порушення динаміки стравоходу проявляється її підвищенням (гіперкінез) або зниженням (гіпокінез). Гіперкінез стравоходу виникає при спазмі м’язів, особливо в нижньому відділі органа. Гіпокінезія проявляється зниженням його перистальтики. Крайнім ступенем гіпокінезії є атонія, яка виникає при порушенні іннервації стравоходу в психічнохворих.
   На шляху проходження їжі через стравохід можуть виникати перешкоди (рис. 78) у вигляді звужень (післяопікові рубці, пухлини) або дивертикулів.

Рис. 78. Рак стравоходу. Порушення прохідності.

   Дивертикул - це сліпе випинання стінки стравоходу. Воно може складатися з усіх шарів (справжній дивертикул) або тільки із слизової і підслизової, які випинаються через щілини м’язового шару (м’язовий дивертикул). Причинами його вважають уроджену неповноцінність сполучної і м’язової тканин стравоходу, а також запальні процеси, які супроводжуються дистрофією і склерозом. Дивертикул стравоходу може ускладнитися запаленням його слизової оболонки - дивертикулітом.

Порушення травлення в шлунку

   До головних функцій шлунка, які забезпечують процес травлення, належать секреторна і рухова. Секреція складових шлункового соку здійснюється травними залозами. Залози дна шлунка мають два типи клітин: головні й обкладові. Головні клітини секретують пепсин, а обкладові виділяють хлористоводневу кислоту. Пілоричні залози продукують переважно пепсин, тому в пілоричній частині шлунковий сік менш кислий, ніж у фундальній.
   У нормі кислотність шлункового соку коливається в таких межах: вільна хлористоводнева кислота - 20-40 титраційних одиниць, загальна кислотність - 40-60 титраційних одиниць. Пепсин розщеплює білки до пептидів, а хімозин, або слизистий фермент, звурджує молоко. У залозах, які виділяють пепсин, містяться слизпродукуючі клітини. Слиз виконує захисну функцію і одночасно стимулює залози шлунка.
   Порушеннями шлункової секреції супроводжуються, переважно, органічні ураження слизової при гастритах, виразковій хворобі, пухлинах. Патологічні процеси в кишечнику, зміни нервової і ендокринної регуляції травного каналу також впливають на секреторну функцію шлунка. Патологічна секреція проявляється в різних формах: підвищення (гіперсекреція), зниження (гіпосекреція), безперервна і надмірна секреція натще (спонтанна секреція), повна відсутність секреції (ахілія). Розлади секреції характеризуються не лише збільшенням чи зменшенням кількості шлункового соку, але й якісними змінами його вмісту, наприклад підвищеною кислотністю (гіперхлоргідрія), зниженою кислотністю (гіпохлоргідрія) або відсутністю вільної хлористоводневої кислоти (ахлоргідрія).
   Крайнім ступенем порушення шлункової секреції є ахілія - повна відсутність кислого шлункового соку. Вона може мати як органічне (атрофічний гастрит, рак), так і функціональне походження (порушення нервової регуляції залозистого апарату шлунка).
   До розладів секреції відносять також порушення діяльності слизпродукуючих клітин. При органічному ураженні їх часто можна спостерігати збільшене виділення слизу. В таких випадках він у значній кількості міститься в шлунковому соку.
   Моторика шлунка тісно пов’язана з евакуацією. Евакуаторна неспроможність залежить від м’язового тонусу і перистальтики.
   Порушення моторики зумовлені порушенням тонусу гладенької мускулатури шлунка, що проявляється у формі гіперкінезу, гіпокінезу і атонії. Зміна тонусу стінки шлунка супроводжується посиленням або послабленням його здатності охоплювати їжу, яка знаходиться в його порожнині.
   Евакуаційні розлади проявляються прискоренням або сповільненням евакуації. Вміст шлунка швидко видаляється у дванадцятипалу кишку при зниженні тонусу пілоричного сфінктера, а при підвищенні - затримується. Стеноз пілоруса при наявності рубцевих змін чи пухлини перешкоджає евакуації і надовго затримує шлунковий вміст. Швидка евакуація призводить до недостатнього перетравлювання їжі, а сповільнена - до розвитку бродіння і гниття.
   Спастичне скорочення гладенької мускулатури є частим джерелом болю. Крім болю, до клінічних ознак порушення травлення належать гикавка, печія, відрижка, нудота, блювота.
   Гикавка - це сильне періодичне рефлекторне скорочення м’язів шлунка і діафрагми, яке супроводжується характерним звуком.
   Печією називають відчуття припікання в нижньому відділі стравоходу. Вона свідчить про підвищену кислотність шлункового соку. Відчуття печії зумовлене закиданням антиперистальтичною хвилею вмісту шлунка підвищеної кислотності у просвіт стравоходу при відкритому кардіальному сфінктері, хоча іноді воно спостерігається при нормальній і навіть зниженій кислотності. У таких випадках печія зумовлена значним вмістом у шлунковому соку органічних кислот.
   Відрижка - патологічний стан, який характеризується раптовим виходом у порожнину рота невеликої порції шлункового вмісту. В одних випадках зустрічається відрижка повітрям, в інших - стравою. Механізм її рефлекторний. Відрижка повітрям вказує на посилене бродіння і гниття, а відрижка стравою свідчить про переповнення порожнини шлунка вмістом або про спазм воротаря.
   Нудота - відчуття тиску в епігастральній ділянці з одночасним неприємним відчуттям у роті. Є частим передвісником блювоти, але не завжди завершується нею. Зумовлена подразненням блукаючого нерва і супроводжується запамороченням, загальною слабістю, зниженням артеріального тиску, блідістю шкіри, слинотечею.
   Блювота - мимовільний викид вмісту шлунка назовні. Цей рефлекторний акт складається з кількох фаз: глибокого вдиху, закриття воротаря, скорочення пілоричного відділу, розкриття кардіального сфінктера, виходу вмісту в стравохід і антиперистальтичних скорочень стравоходу. В момент блювання надгортанник опускається з одночасним підняттям гортані й закриттям голосової щілини, що попереджує потрапляння блювотних мас у дихальні шляхи. Підняття м’якого піднебіння запобігає попаданню блювотних мас у порожнину носа. В одних випадках блювота відіграє захисну роль, в інших - є патологічною реакцією. Значна втрата рідини і шлункового соку при стенозі пілоруса може призвести до зневоднення організму.

Гастрит

   Гастрит, тобто запалення слизової оболонки шлунка, - найчастіша патологія травного каналу. Перебіг хвороби буває гострим і хронічним. Слід зауважити, що гострий і хронічний гастрити викликаються різними причинними факторами.
   Гострий гастрит викликають фізичні й хімічні подразники (переїдання, надто холодна або надто гаряча їжа, луги, кислоти), медикаменти (саліцилати, сульфаніламіди, кортикостероїди), мікроорганізми, гриби, екзо- й ендотоксини, наприклад при уремії. Запалення слизової шлунка може бути дифузним і вогнищевим (вогнищевий гастрит). Останній поділяють на фундальний, антральний, пілороантральний і пілородуоденальний. Залежно від характеру ексудату виділяють катаральний (простий), фібринозний, гнійній (флегмонозний), некротичний (корозивний) гастрити.
   При катаральному (простому) гастриті слизова потовщена, набрякла, гіперемована, поверхня її вкрита великою кількістю слизу. Гістологічно знаходять дистрофію і злущення поверхневого епітелію з утворенням ерозій. Коли їх багато, говорять про ерозивний гастрит.
   Фібринозний гастрит проявляється у формі катарального або дифтерійного запалення. Слизова в цьому випадку вкрита фібринозною плівкою сірого або жовто-коричневого кольору.
   Тяжко перебігає гнійний (флегмонозний) гастрит, який виникає при травмах шлунка, виразковій хворобі, виразковому раку шлунка. Слизова різко потовщена, складки грубі з крововиливами і фібринозно-гнійними нашаруваннями. Лейкоцитарний інфільтрат просякає всі шари шлунка і навколишню очеревину, що призводить до розвитку перигастриту і перитоніту.
   Некротичний (корозивний) гастрит є результатом дії на слизову шлунка кислот і лугів, які коагулюють і руйнують її. Некротичний процес може призвести до розвитку флегмони і навіть перфорації.
   Катаральний гастрит при своєчасному лікуванні завершується видужанням, але іноді може давати рецидиви і переходити у хронічну форму. Некротичний і флегмонозний гастрити закінчуються склеротичною деформацією органа - цирозом шлунка.
   Хронічний гастрит - самостійне захворювання, яке має власну етіологію й патогенез і рідко пов’язане з гострим гастритом. Хронічний гастрит характеризується тривалим існуванням дистрофічних і некробіотичних змін епітелію слизової оболонки, внаслідок чого відбувається порушення її структури і регенерації. Процес завершується атрофією і склерозом. Важлива роль в етіології хронічного гастриту належить факторам, які здатні порушити регенераторний процес. Це, перш за все, екзогенні фактори - порушення режиму харчування, зловживання алкоголем, дія термічних, хімічних і механічних чинників. Серед ендогенних причин найбільшого значення надають аутоінфекції, а саме: Helicobacter pylori (рис. 79), хронічній аутоінтоксикації, ендокринним і серцево-судинним зрушенням, алергічним реакціям, закиданню дуоденального вмісту в шлунок (рефлюкс).

Рис. 79. Цитологічний препарат. Helicobacter pylori. Епітелій слизової.

   Порушення регенерації зводяться до сповільнення диференціації парієтальних клітин. З’являються незрілі клітини, які швидко гинуть ще до того моменту, коли відбудеться диференціація клітин, що йдуть їм на заміну. Таким чином, хронічний гастрит - це не запальний процес, а прояв порушення регенерації і дистрофії.
   За топографією хронічний гастрит поділяють на фундальний (тип А) і антральний (тип В). Фундальний гастрит характеризується атрофією слизової, збільшенням гастрину в крові й зниженням кислотності шлункового соку. При антральному гастриті гастринемія відсутня, секреція хлористоводневої кислоти в межах норми, помірно знижена або підвищена. Серед гастриту типу В виділяють рефлюкс-гастрит (гастрит типу С). Деякі автори говорять про ще один вид гастриту - дифузний гастрит (тип АВ).
   Гастрит типу А пов’язаний з аутоімунними процесами, перніціозною анемією і раком шлунка. Він зустрічається у близьких родичів пацієнтів, поєднується з тиреоїдитом і дифузним токсичним зобом. Тип В пов’язаний з розвитком пептичної виразки. Гастрит типу А зустрічається в чотири рази рідше, ніж гастрити типу В і типу АВ.
   Морфологічно розрізняють поверхневий і атрофічний гастрити. Поверхневий гастрит (рис. 80) характеризується порушенням регенерації і дистрофією поверхневого епітелію.

Рис. 80. Хронічний поверхневий гастрит.

   В одних ділянках слизової він стає схожим на кубічний, такі ділянки відзначаються гіпосекрецією. В інших місцях - наближається за формою до високого призматичного з підвищеною секрецією. Дещо пізніше дистрофічні зміни захоплюють залози. Власний шар слизової густо інфільтрується лімфоцитами, плазмоцитами і поодинокими нейтрофілами. Зменшується продукція хлористоводневої кислоти парієтальними клітинами і пепсину - головними. Такі зміни характеризують хронічний гастрит без атрофії залоз.
   Хронічний атрофічний гастрит характеризується якісно новою ознакою - атрофією залоз, яка передує розвитку склерозу. Ендоскопічно шлункові валики мають вигляд ворсинок і нагадують поліпи. Вони вкриті епітеліоцитами з облямівкою і келихоподібними клітинами (кишкова метаплазія епітелію). У зв’язку з атрофією залоз, а також мукоїдною дистрофією епітелію секреція пепсину і хлористоводневої кислоти порушується.
   Особливою формою хронічного гастриту є хвороба Менетріє (рис. 81), при якій слизова оболонка дуже потовщена і має вигляд звивин головного мозку.

Рис. 81. Хронічний гіпертрофічний гастрит Менетріє.

   Морфологічна основа хвороби - проліферація клітин залозистого епітелію, гіперплазія залоз та інфільтрація слизової лімфоцитами, плазмоцитами, епітеліоїдними і гігантськими клітинами.
   Загострення хронічного гастриту проявляється набряком строми, гіперемією, значною клітинною інфільтрацією із зростанням відсотка нейтрофілів, іноді - утворенням мікроабсцесів та ерозій. Під час ремісії ці ознаки відсутні.
   У зв’язку з тим, що при хронічному гастриті яскраво виражені процеси спотвореної регенерації і структуроутворення, які призводять до клітинної атипії (дисплазії), на його фоні часто розвивається рак шлунка.

Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки

   Виразкова хвороба - загальне хронічне рецидивуюче захворювання, головним клінічним і морфологічним проявом якого є виразка шлунка або дванадцятипалої кишки. Виразка схильна до прогресування, має поліциклічний перебіг і характеризується сезонними загостреннями.
   За сучасними уявленнями, центральне місце в етіології виразкової хвороби належить психоемоційному і фізичному перенапруженню. У стресових умовах активується система гіпоталамус - аденогіпофіз - кора надниркових залоз і в кінцевому результаті збільшується продукція глюкокортикоїдів. Ці гормони стимулюють шлункову секрецію і підвищують кислотність шлункового вмісту. Одночасно вони зменшують секрецію слизу, гальмують синтез білків і розмноження клітин у слизовій шлунка. Ульцерогенна дія глюкокортикоїдів проявляється і в тих випадках, коли вони вводяться з лікувальною метою.
   Безперечне значення мають прямі пошкоджуючі впливи на шлунок: постійне вживання надто гарячої або грубої їжі, захоплення гострими стравами, порушення режиму харчування, зловживання алкоголем і курінням. Останнім часом значна роль відводиться бактерії Campylobacter pylori, яка руйнує слизовий бар’єр шлунка і робить його слизову доступною для перетравлюючої дії шлункового соку.
   Доведена етіологічна роль спадкового фактора. Виразкова хвороба асоціюється з групою крові 0(І) і наявністю резус-антигена. В основі спадкової схильності лежить переважання тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи над симпатичним. Ваготонія стимулює шлункову секрецію і створює сприятливий фон для розвитку виразкової хвороби.
   Патогенез виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки можна уявити як порушення рівноваги між факторами, які пошкоджують і захищають слизову. До факторів пошкодження відносять кислий шлунковий сік та різні фізичні й хімічні чинники, до факторів захисту — слизовий бар’єр, достатнє кровопостачання, високу регенераторну здатність слизової, лужні властивості слини і панкреатичного соку. Всі впливи, які спричиняють переважання факторів пошкодження над факторами захисту, відіграють певну роль в етіології і патогенезі виразкової хвороби.
   Морфогенез хронічної рецидивуючої виразки шлунка або дванадцятипалої кишки включає стадії ерозії, гострої виразки і хронічної виразки.
   Ерозія - це поверхневий дефект слизової оболонки, який не проникає глибше її м’язової пластинки. Як правило, такі дефекти гострі, дуже рідко хронічні. Виникають вони в результаті некрозу ділянки слизової з подальшим крововиливом і відторгненням змертвілої тканини. У дні такого дефекту знаходять солянокислий гематин чорного забарвлення, а в краях його - лейкоцитарний інфільтрат.
   У процесі розвитку виразкової хвороби ерозії, особливо по малій кривизні, не загоюються. Під впливом шлункового соку некротизуються глибші шари стінки шлунка і ерозія перетворюється в гостру пептичну виразку круглої або овальної форми. Відомо, що мала кривизна є “харчовою доріжкою” і тому легко травмується. Залози її виділяють дуже активний шлунковий сік. Мала кривизна багата на рецептори і надзвичайно реактивна, але складки її ригідні й при скороченні м’язового шару неспроможні закрити дефект. З цим пов’язують погане загоєння пошкоджень малої кривизни і перехід гострої виразки у хронічну. Тому хронічні виразки частіше розташовуються на малій кривизні, в антральному і пілоричному відділах. Виразки в кардіальному відділі й по великій кривизні зустрічаються рідко.
   Хронічна виразка може проникати до серозної оболонки. Краї в неї валикоподібні, щільні, інколи омозолені (кальозна виразка), дно гладке або ж шорстке (рис. 82).

Рис. 82. Множинні виразки шлунка.

   Край виразки, звернутий до стравоходу, підритий, і слизова оболонка нависає над дефектом. Утворюється кишеня, в якій накопичується шлунковий вміст. Край, звернутий до воротаря, пологий. Мікроскопічно дно виразки представлене сполучною тканиною, а слизова по краях дефекту - з явищами хронічного запалення.
   Ознаками загострення виразкової хвороби вважається поява фібриноїдного некрозу в дні дефекту, який відмежований лейкоцитарним шаром і грануляційною тканиною. Фібриноїдним змінам піддаються також стінки судин дна виразки.
   Морфогенез виразки дванадцятипалої кишки ідентичний. За локалізацією розрізняють бульбарну виразку (на передній або задній стінці цибулини), постбульбарну (нижче цибулини) і виразки, що цілуються (розташовуються одна проти одної на передній і задній стінках цибулини).
   Виразкова хвороба дає ускладнення: виразково-деструктивні - кровотеча, перфорація, пенетрація; запальні - гастрит, дуоденіт, перигастрит, перидуоденіт; виразково-рубцеві - звуження верхнього і вихідного відділів шлунка, деформація шлунка, звуження просвіту дванадцятипалої кишки, деформації її цибулини; малігнізація виразки - розвиток раку; комбіновані.
   Кровотеча виникає в період загострення у зв’язку з ерозією судин (ерозивна кровотеча). У хворого виникає блювота “какавою гущею”. Колір блювотних мас зумовлений солянокислим гематином. Калові маси набувають кольору і консистенції дьогтю. Такі випорожнення називають меленою.
   До перфорації найбільше схильні виразки передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки. Прорив стається в черевну порожнину, в порожнину, прикриту внутрішніми органами (прихована перфорація), в заочеревинний простір і в малий сальник. Перфорація виникає в період загострення і призводить до розлитого перитоніту - гнійно-фібринозного запалення очеревини.
   Пенетрація виразки - це проникнення її за межі шлунка або дванадцятипалої кишки, коли дном виразки стають тканини сусідніх органів: підшлункова залоза, малий сальник, поперечно-ободова кишка, жовчний міхур, печінка. Пенетрація супроводжується перетравлюванням тканини сусіднього органа шлунковим соком, а також запаленням його.
   Ускладнення запального характеру призводять до утворення шварт. Зрідка виразка ускладнюється флегмоною.
   При загоєнні виразки на її місці утворюється грубий рубець, який часто зумовлює стеноз пілоруса. У шлунку затримуються харчові маси, часто буває блювота. Під час блювання втрачаються вода, солі, хлористоводнева кислота, що спричиняє розвиток хлоргідропенічної уремії (шлункової тетанії).
   Комбінованими ускладненнями називають поєднання перерахованих вище варіантів.

Порушення травлення в кишечнику

   Травлення в кишечнику забезпечують жовч, панкреатичний і кишечний соки. Кишковий сік виробляють залози слизової оболонки тонких кишок. Їх секреція стимулюється механічним і хімічним подразненням слизової, а також деякими гуморальними агентами, які належать до групи інтестинальних гормонів, - нейротензином і вазоактивним інтестинальним пептидом. При пошкодженні ентероцитів зменшується продукція кишкового соку і порушується його ферментативний склад. Дефіцит одного з ферментів (ентерокінази) гальмує перетворення трипсиногену підшлункової залози в активний трипсин. Пригнічення функції залоз тонкого кишечника значною мірою компенсується відповідними ферментами підшлункової залози.
   Розлади кишкового травлення часто зумовлені недостатнім виділенням жовчі у дванадцятипалу кишку (дискінезія жовчних ходів, обтурація їх камінцями, стискування пухлиною або рубцем). При дефіциті жовчі страждає, перш за все, перетравлювання жирів, оскільки жовч необхідна для їх емульгації, активації підшлункової ліпази, всмоктування жирних кислот, стимуляції перистальтики кишечника. При повній відсутності жовчі кал безбарвний (ахолічний), жир виділяється в нерозщепленому стані (стеаторея). Гальмується всмоктування жирних кислот. Їх транспорт через стінку кишечника можливий лише в парі з жовчними кислотами. Одночасно сповільнюється всмоктування жиророзчинних вітамінів, зокрема вітаміну К, необхідного для синтезу в печінці факторів згортання крові. Тому згортальна здатність крові знижується.
   Недостатнє перетравлювання жирів у дванадцятипалій кишці тягне за собою порушення травлення білків. Жир огортає білкові часточки і запобігає контакту їх з трипсином.
   Зменшення або припинення виділення панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку (панкреатична ахілія) буває при запаленні залози або фатерового сосочка, обтурації вивідної протоки, перетискуванні її пухлиною. Недостатнє надходження панкреатичного соку спричиняє неповноцінне травлення жирів, білків, вуглеводів, нуклеїнових кислот. При некрозі підшлункової залози ферменти потрапляють у кров, що призводить іноді до колапсу.
   Розрізняють порожнинне і мембранне (пристінкове) травлення в тонкій кишці. Порожнинне травлення здійснюється в просвіті кишки і проявляється розщепленням найдрібніших часточок їжі й великих молекул. Мембранне травлення забезпечує розщеплення продуктів порожнинного травлення до елементарних сполук - моносахаридів і амінокислот. Цей процес здійснюють ферменти, які фіксовані на мембранах ворсинок ентероцитів. Завдяки мембранному травленню забезпечується всмоктування поживних речовин у кров і лімфу.
   При наявності запального процесу в кишечнику всмоктування продуктів розщеплення їжі може змінюватися в бік підвищення і в бік зниження. У випадках різкого зростання проникності можливе всмоктування незвичних продуктів неповного розщеплення й отруйних речовин із подальшим розвитком аутокишкової інтоксикації.
   Частою причиною сповільненого всмоктування є спадкова і набута ферментопатія. Спадкова ферментопатія характеризується вибірковим випаданням окремих ферментів і порушенням травлення та всмоктування відповідних речовин. Сюди належать: а) дисахаридазна недостатність, яка проявляється непереносимістю дисахаридів лактози, сахарози, ізомальтози; б) глютенова ентеропатія, або целіакія, - проявляється непереносимістю пептиду гліадину, що міститься в зерні злаків (пшениці, жита, ячменю, вівса); повне розщеплення його неможливе через відсутність відповідних пептидаз; в) порушене всмоктування амінокислот.
   Походження набутого синдрому мальабсорбції дуже різноманітне. До нього призводять запальні ураження кишечника (хронічний ентерит, неспецифічний виразковий коліт), інфекційні й паразитарні хвороби (дизентерія, лямбліоз), хвороби підшлункової залози (панкреатит, рак), печінки (холестатичний гепатит, біліарний цироз), ендокринної системи (цукровий діабет). Тривале вживання антибіотиків, цитостатиків, променева терапія також викликають ферментативну недостатність кишечника.
   Морфологічні прояви цих ентеропатій ідентичні. Спостерігаються дистрофічні зміни й атрофія слизової тонкої кишки. Особливо характерні вкорочення і потовщення ворсинок, вакуолізація і зменшення числа ентероцитів, втрата ними облямівки, інфільтрація слизової плазмоцитами, лімфоцитами і макрофагами. На пізніх стадіях відзначають майже повну втрату ворсинок і склероз слизової оболонки.
   Порушення секреції в кишечнику супроводжується посиленням або послабленням його моторики (гіпер- або гіпокінез). Гіперкінез виникає при грубому механічному подразненні стінки кишки погано перетравленими шматочками їжі (ахілія й ахолія), запаленні кишки і підвищенні її чутливості до механічного подразнення (ентерити і коліти), накопиченні у просвіті кишки продуктів гниття і токсичних речовин. Збільшення перистальтики призводить до прискорення просування харчової кашки, і вона не встигає повністю перетравитися ферментами. При значному збільшенні перистальтики виникає пронос (діарея). Цей стан характеризується частими і рідкими випорожненнями, часто з домішкою великої кількості слизу. Діарея виснажує організм, виникають зневоднення, порушення кислотно-основної та електролітної рівноваги. Разом із тим, пронос може мати і позитивне значення. Він сприяє виведенню з кишок токсичних речовин.
   При гіпокінезі пересування харчової кашки сповільнюється аж до розвитку закрепу, тобто затримки випорожнень. Причини закрепу різноманітні. В одних випадках це легкоперетравлювана їжа без клітковини, в інших - дефіцит солей калію і кальцію. Ще в інших - порушення регуляції тонусу мускулатури кишечника, яке проявляється атонією кишечної стінки або спастичним скороченням її, наприклад у людей старечого віку. Стійкі закрепи негативно впливають на організм. Застій калу сприяє бурхливому розвитку гнильної мікрофлори з утворенням токсичних речовин, які всмоктуються і надходять у печінку. Порушення бар’єрної функції печінки викликає інтоксикацію.
   Активація гнильної флори може стати причиною здуття кишечника - метеоризму. У просвіті кишок скупчуються гази - метан, сірководень, аміак тощо. Секреторна діяльність більшості травних залоз гальмується. Лише функція слинних залоз зростає, внаслідок чого з’являється салівація. Пульс прискорюється, але стає слабшим. Артеріальний тиск спочатку підвищується, а потім знижується. Метеоризм супроводжується болем у ділянці живота. Його пояснюють стисненням судин, які живлять кишку, і надмірним подразненням рецепторів, закладених у її стінці.
   Серйозним порушенням просування харчової кашки по кишечнику є кишкова непрохідність. Її поділяють на механічну і динамічну.
   Механічну непрохідність, у свою чергу, класифікують на обтураційну, странгуляційну і поєднану, при якій одночасно виражені явища обтурації і стракгуляції. В основу класифікації покладений принцип наявності чи відсутності розладів кровотоку в кишці. Причинами механічної непрохідності можуть бути екстраорганні й інтраорганні чинники. До екстраорганних належать злуки черевної порожнини, перегини, защемлення, стискування, скручування, завороти, вузли. До інтраорганних причин - вузлики кишки, рубцеві стенози, емболії, тромбози, інвагінації, а також аскариди, камені, сторонні тіла.
   Головну клінічну симптоматику при кишковій непрохідності становлять біль, блювота, затримка газів і випорожнень. У привідному відрізку кишки розвивається метеоризм. Протягом деякого часу перистальтика збережена, але пізніше припиняється. Виявляються симптоми напруження м’язів черевного преса.
   Кишкова непрохідність супроводжується лейкоцитозом, зсувом лейкоцитарної формули вліво, еозинопенією, прискоренням ШОЕ, збільшеним вмістом гемоглобіну при одночасному підвищенні в’язкості крові. У запущених випадках у сечі знаходять білок, циліндри, формені елементи крові. Розвивається печінково-ниркова недостатність, викликана інтоксикацією. У паренхімі нирок і печінки чітко виражені дистрофічні й дегенеративно-некротичні зміни.
   До динамічної кишкової непрохідності прийнято відносити всі випадки гострої непрохідності, які виліковуються консервативним шляхом. Основний компонент консервативної терапії - парентеральна новокаїнова блокада, яка відновлює порушену рухову здатність кишок. Динамічну кишкову непрохідність поділяють на спастичну і паралітичну. Слід зазначити, що іноді спостерігають спазм в одних відрізках кишечника та явища парезу - в інших. Захворювання може перебігу в гострій формі (виникає один приступ і надалі він не повторюється) і в рецидивуючій, коли приступи відновлюються, а в інтервалах між ними спостерігається повне видужання.
   Основним етіологічним фактором гострої кишкової непрохідності вважаються запальні процеси в черевній порожнині, які рефлекторно викликають порушення рухової функції кишок. Рецептори кишки можуть механічно подразнюватися аскаридами або піддаватися дії токсичних речовин. Частою причиною динамічної непрохідності буває ішемія кишки внаслідок розтягнення злук, які містять у собі судини. Паралітична динамічна непрохідність спостерігається в ньому після хірургічного втручання на органах черевної порожнини.
   У запущених випадках кишкової непрохідності може настати смерть. Основна роль у патогенезі належить інтоксикації з розвитком печінково-ниркової недостатності й пошкодженням важливих вегетативних центрів.

Запалення кишечника

   Запальний процес може локалізуватися переважно в тонкій кишці (ентерит), товстій кишці (коліт) або більш-менш рівномірно поширюватися по всьому кишечнику (ентероколіт).
   Ентерит. За топографією запального процесу виділяють дуоденіт - запалення дванадцятипалої кишки, єюніт - запалення порожньої кишки, ілеїт - запалення клубової кишки. Найчастіше ентерити є проявом інфекційних хвороб (холери, черевного тифу, колібацилярної, стафілококової і вірусної інфекцій), харчових токсикоінфекцій (сальмонельозу, ботулізму), отруєнь хімічними речовинами і грибами, алергій (ідіосинкразія до харчових продуктів, ліків). Іноді ентерит має аліментарне походження (переїдання, вживання поганопережованої їжі, прянощів, міцних алкогольних напоїв).
   Гострий ентерит за характером запалення слизової оболонки може бути катаральним, фібринозним, гнійним, некротично-виразковим.
   Катаральний ентерит характеризується гіперемією і набряком слизової, яка вкрита серозним, серозно-слизовим або серозно-гнійним ексудатом. Ексудатом просякнуті слизова і підслизова оболонки. Відзначається дистрофія і злущення ентероцитів, особливо на верхівках ворсинок. Це характерно для катарального запалення.
   При фібринозному ентериті слизова оболонка некротизована і просякнута фібринозним ексудатом. Залежно від глибини некрозу запалення може бути крупозним або дифтеритичним. Після відторгнення ексудату залишаються глибокі виразки.
   Для гнійного ентериту характерний розвиток гнійників, особливо в місцях лімфоїдних фолікулів (апостоматозний ентерит), або флегмони (флегмонозний ентерит).
   Некротично-виразковий ентерит відзначається некрозом і виразкуванням групових та солітарних фолікулів (при черевному тифі) або слизової оболонки поза лімфоїдними утворами (грип, сепсис, вузликовий періартеріїт).
   При всіх формах гострого ентериту розвиваються гіперплазія і ретикуломакрофагальна трансформація лімфатичного апарату кишки.
   Гострий ентерит може ускладнитися кровотечею або перфорацією з подальшим розвитком перитоніту. Тривалий пронос, наприклад при холері, спричиняє зневоднення організму і його демінералізацію.
   Хронічний ентерит може бути самостійним захворюванням або проявом інших хронічних захворювань: гепатиту, цирозу печінки, ревматичних хвороб. Викликається він інфекціями, інтоксикаціями, лікарськими препаратами, тривалими гріхами в харчуванні, порушенням обміну речовин, наприклад при хронічному панкреатиті, аутоінтоксикацією при уремії, а також спадковими ферментопатіями тонкої кишки.
   В основі морфогенезу хронічного ентериту лежать не стільки запальні явища, скільки порушення процесу регенерації ентероцитів. Більша частина ворсинок вистелена функціонально неспроможним недиференційованим епітелієм. Ворсинки стають низькими і широкими. Ці зміни характерні для хронічного ентериту без атрофії. Завершальним етапом порушень фізіологічної регенерації слизової оболонки є її атрофія і структурна перебудова. Вона характеризується ще більшою деформацією, склерозом і вкороченням ворсинок, кістозним розширенням крипт. Ферментативна активність ентероцитів пригнічена, що перешкоджає пристінковому травленню.
   Тривалий перебіг хронічного ентериту ускладнюється анемією, кахексією, гіпопротеїнемічними набряками, остеопорозом, ендокринними порушеннями, авітамінозом, синдромом порушеного всмоктування.
   Апендицит - гостре або хронічне запалення червоподібного відростка сліпої кишки з характерними клінічними симптомами. Отже, в клініко-анатомічному плані не кожне запалення відростка, наприклад при туберкульозі, дизентерії, черевному тифі, вважається апендицитом.
   Апендицит викликається активованою ентерогенною аутоінфекцією. Пусковим механізмом хвороби вважають судинні розлади в стінці відростка, які мають нейрогенну природу. Спазм судин призводить до стазу крові й лімфи, крововиливів, порушення трофіки відростка, розвитку дистрофічних і некробіотичних змін його тканин. Це забезпечує інфазію інфекту і розвиток гнійного запалення. Сприятливими умовами для розвитку апендициту є порушення перистальтики й атонія відростка, його перегини, утворення в його просвіті калових каменів, наявність паразитів і сторонніх тіл.
   Розрізняють гостру і хронічну клініко-анатомічні форми апендициту.
   Гострий апендицит, у свою чергу, має три морфологічні форми, які можна вважати послідовними фазами запального процесу: простий, поверхневий і деструктивний (флегмонозний, апостоматозний, флегмонозно-виразковий, гангренозний).
   У перші години після приступу розвивається простий апендицит. Він характеризується розладами крово- і лімфообігу, а саме: стазом, набряком, крововиливами, крайовим стоянням лейкоцитів, лейкодіапедезом.
   Морфологічним проявом поверхневого апендициту є наявність первинного афекту. Цим терміном позначають вогнище гнійного запалення з ерозією слизової оболонки на фоні дисциркуляторних розладів. Відросток стає товстим, а серозна оболонка - повнокровною і тьмяною.
   З первинного афекту, який розміщується, переважно, в дистальному відділі відростка, гнійне запалення поширюється на всю товщу органа - розвивається флегмонозний апендицит (рис. 83).

Рис. 83. Флегмонозний апендицит.

   Відросток товстий, серозна оболонка тьмяна, вкрита фібринозним ексудатом. З просвіту відростка виділяється гній. Брижа набрякла і гіперемована. Якщо гнійний процес обмежовується навколо первинного афекту з утворенням дрібних гнійників (абсцесів), говорять про апостоматозний апендицит. Часто на фоні флегмонозного запалення виникають виразки слизової оболонки відростка. Це характерно для флегмонозно-виразкового апендициту.
   Гнійне розлите запалення не обмежовується апендиксом, воно поширюється на навколишні тканини і брижу з розвитком періапендициту і мезентеріоліту. При ураженні брижі часто виникає тромбоз апендикулярної артерії, що спричиняє гангрену відростка. Так виникає вторинний гангренозний апендицит. Його називають вторинним тому, що артеріїт із тромбозом був результатом попереднього гнійного запалення апендикса. Цим він відрізняється від гангрени апендикса (первинного гангренозного апендициту), яка розвивається на грунті первинного тромбозу або тромбоемболії його артерії.
   Ускладнення гострого апендициту пов’язані з деструкцією стінки відростка і розповсюдженням гнійного запалення на навколишні тканини. Часто при флегмонозно-виразковому апендициті виникає перфорація з подальшим розвитком перитоніту. У випадках перекриття просвіту проксимального відділу відростка в дистальному відділі скупчується гній. Орган нагадує мішечок із гноєм (емпієма відростка). Поширення запалення на навколишні тканини називають періапендицитом, на сліпу кишку - перитифлітом, на брижу - мезентеріолітом. Останній може завершитися гнійним тромбофлебітом судин брижейки. Подальше розповсюдження процесу призводить до запалення вен печінки (пілефлебіту), тромбоемболії розгалужень ворітної вени й утворення пілефлебічних абсцесів у печінці.
   Хронічний апендицит розвивається після перенесеного гострого і характеризується атрофічними та склеротичними змінами. У випадках самовиліковування гостре запалення завершується розвитком грануляційної тканини в зоні первинного афекту. Відомі випадки, коли просвіт апендикса повністю заповнювала грануляційна і фіброзна тканина (облітерація відростка). Іноді рубцева тканина облітерує лише проксимальний відділ, а дистальніше скупчується серозна рідина. Апендикс перетворюється в кісту (водянка відростка). Якщо залози посилено продукують слиз, він виповнює вміст кісти (мукоцеле). Дуже рідко слиз перетворюється в слизові кульки (міксоглобульоз). Інколи внаслідок розриву кісти слиз виливається в черевну порожнину, а слизопродукуючі клітини приживаються і стають джерелом псевдоміксоми очеревини.
   Коліт - запально-дистрофічне захворювання товстої кишки. За анатомо-топографічним принципом його поділяють на тифліт (запалення сліпої кишки), трансверзит (запалення поперечно-ободової кишки), сигмоїдит (запалення сигми), проктит (запалення прямої кишки), панколіт (запалення всієї товстої кишки). За перебігом виділяють гострий і хронічний коліти.
   Гострий коліт викликається патогенними мікроорганізмами: дизентерійними бактеріями, черевнотифозними паличками, стафілококами, кишковою паличкою, грибами, найпростішими (інфекційний коліт), токсичними речовинами - сулемою, лікарськими препаратами, продуктами метаболізму при уремії (токсичний коліт). Певна роль належить алергічному фактору (алергічний коліт). Запальний процес локалізується, переважно, в слизовій оболонці й підслизовій основі. За характером його розрізняють катаральний, гнійний, фібринозний, геморагічний, некротичний і гангренозний коліти. Слизова оболонка при цьому нерівномірно повнокровна, набрякла, з поодинокими ерозіями, вкрита відповідним катаральним ексудатом. Мікроскопічно, крім зазначених змін, виявляють збільшену кількість лімфоцитів, плазмоцитів, еозинофілів, а також дистрофію покривного епітелію і збільшення чисельності келихоподібних клітин серед епітелію крипт.
   Хронічний коліт патогенетично пов’язаний із гострим. Морфологічні зміни при хронічному коліті ідентичні хронічному ентериту. Вони проявляються запаленням, яке поєднане з дистрофією. Далі настають атрофія і склероз слизової. Відповідно до стадії процесу, розрізняють хронічний коліт без атрофії слизової, кістозний коліт, який зумовлений закриттям просвіту крипт слизом і перетворенням їх у кісти, і хронічний атрофічний коліт. Хронічний коліт може ускладнитися парасигмоїдитом, парапроктитом, гіповітамінозом, гіперкальціємією.

Патологія печінки

   Печінка відзначається надзвичайною різноманітністю функцій. Немає іншого органа, якому був би властивий такий великий діапазон впливу на гомеостаз організму. Головні функції печінки - метаболічна, дезінтоксикаційна, жовчоутворююча і жовчовидільна. Крім того, вона бере участь у травленні, згортанні крові, теплорегуляції, гемодинаміці, фагоцитозі та інших процесах.
   Ураження печінки викликаються величезною кількістю причинних факторів. Серед них: біологічні агенти - вірус гепатиту, туберкульозна паличка, бліда спірохета, лямблії, амеби, антиноміцети, ехінококи, аскариди; гепатотропні отрути, зокрема медикаменти (тетрациклін, ПАСК, сульфаніламіди, стероїдні гормони), промислові хімікати (чотирихлористий вуглець, хлороформ, миш’як), рослинні токсини (афлатоксин, мускарин); вакцини і сироватки. Етіологічне значення мають розлади кровообігу в печінкових судинах (тромбоз, емболія), пухлини, ендокринні й обмінні хвороби (цукровий діабет, тиреотоксикоз, ожиріння), спадкові ферментопатії. Патогенез захворювань зводиться до двох механізмів: 1) пряме ураження гепатоцитів у вигляді дистрофії і некрозу; 2) імунне ураження їх аутоантитілами.
   Печінка - центральний орган хімічного гомеостазу. Вона розташована між ворітною веною, з одного боку, і великим колом кровообігу - з другого. Таке розташування слід визнати оптимальним для здійснення метаболічної функції. Усі речовини, що всмоктуються з кишечника, за невеликим винятком, проходять через печінку, де вирішується їхня доля - чи вони будуть розщеплені, чи виведені, чи депоновані.
   Під метаболічною функцією печінки розуміють участь її в обміні практично всіх класів сполук: вуглеводів, жирів, білків, ферментів, вітамінів. Ураження гепатоцитів негативно вплине на кожен із цих обмінів.
   Головними регуляторними процесами, за допомогою яких печінка підтримує гомеостаз глюкози, зокрема рівень її у крові, є синтез і розщеплення глікогену. Сповільнення синтезу глікогену може мати місце при будь-якому ураженні гепатоцитів. При цьому одночасно обмежується утворення глюкуронової кислоти, яка необхідна для дезінтоксикації багатьох екзогенних отрут і кінцевих метаболітів, наприклад, кишкових токсинів (кадаверину, путресцину), некон’югованого білірубіну.
   Одна з найбільш дивовижних функцій печінки - це критична оцінка співвідношення між харчовими речовинами, які надходять у неї з кишечника через ворітну вену. Якщо між складниками їжі немає балансу, то печінка реагує дуже своєрідно - вона бере на тимчасове депонування надлишкові речовини і зберігає їх до того часу, коли не з’явиться необхідний матеріал для побудови макромолекул і виведення їх у кров. Через це печінку назвали “харчовим сторожем організму”.
   У патологічних умовах в печінці найчастіше відкладаються жири. Це явище називають жировою інфільтрацією печінки.
   Жирова інфільтрація виникає у випадках підвищення ліполізу в жировій тканині, найчастіше - при цукровому діабеті. У крові діабетика дуже багато жирних кислот. У формі тригліцеридів вони осідають у гепатоцитах. До жирової інфільтрації призводить гіпоглікемія при голодуванні або глікогенозі. В умовах дефіциту глюкози вторинно знижується продукція інсуліну й активується ліполіз. Виведення жирів із печінки страждає, коли не вистачає ліпотропних амінокислот холіну і метіоніну, вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти. Жирову інфільтрацію викликає грибна отрута (аманітотоксин), яка перешкоджає окисленню жирних кислот у мітохондріях.
   Порушення білкового обміну проявляється гіпопротеїнемією, диспротеїнемією, гіпоонкією, набряками. У результаті послабленого синтезу факторів згортання крові розвивається геморагічний синдром. При 80-процентному ураженні печінкової паренхіми зростає залишковий азот. Це стається внаслідок сповільнення синтезу сечовини і нагромадження аміаку.
   Пригнічення антитоксичної функції печінки пов’язане з порушенням певних реакцій, спрямованих на знешкодження токсичних речовин, які утворюються в організмі або надходять ззовні. Порушення синтезу сечовини призводить до нагромадження аміаку, порушення ацетилювання - до нагромадження сульфаніламідів при їх тривалому прийманні. Знешкодження скатолу, індолу, фенолу, кадаверину, тираміну, некон’югованого білірубіну страждає у випадках порушення кон’югації, тобто утворення парних сполук із глюкуроновою або сірчаною кислотою, гліцином, цистеїном, таурином.
   Пошкодження печінки може призвести до такого стану, коли вона виявиться неспроможною виконувати властиві їй функції і підтримувати гомеостаз. Цей стан називають печінковою недостатністю. За перебігом виділяють два види печінкової недостатності: гостру і хронічну.
   Гостра печінкова недостатність характеризується раптовим або поступовим початком і триває від кількох днів до кількох тижнів. Хронічна недостатність проявляється епізодичними прекомами протягом кількох місяців. Печінкова недостатність рідко закінчується видужанням.
   Типовим проявом гострої прогресуючої печінкової недостатності є токсична дистрофія печінки, а хронічної - жировий гепатоз.
   Токсична дистрофія печінки (гострий гепатоз) характеризується прогресуючим некрозом її паренхіми. Причиною її найчастіше є екзогенні (грибна отрута, хімічні сполуки) й ендогенні (вагітність, тиреотоксикоз) фактори. У перебігу токсичної дистрофії розрізняють стадії жовтої атрофії, червоної атрофії і відновлення. Тривалість хвороби - близько трьох тижнів.
   Протягом перших днів відзначають жирову дистрофію гепатоцитів у центрі дольки. Вона швидко змінюється некрозом і аутолітичним розпадом. Печінка стає меншою, в’ялою, набуває жовтого кольору. Звідси й назва - жовта атрофія.
   Детрит піддається розсмоктуванню макрофагами. Строма ніби “оголюється”, а синусоїди, не знаходячи опору з боку гепатоцитів, переповнюються кров’ю. Печінка стає жовтою з червоним крапом (стадія червоної дистрофії).
   Загальними клінічними проявами печінкової недостатності є зниження тургору тканин, сухість шкіри, іктеричність шкіри і склер, наявність судинних зірочок і крововиливів на шкірі, збільшення або зменшення печінки, часто спленомегалія, асцит, набряки. Прогресування патологічного процесу супроводжується комплексом печінкових, психічних і неврологічних розладів. У хворих з’являються печінковий запах із рота, болючість печінки при пальпації, гарячка, лейкоцитоз.
   Тяжкість печінкової недостатності прийнято оцінювати за глибиною нервово-психічних зрушень. Виділяють три стадії недостатності. Стадія психоемоційних розладів характеризується емоційною нестійкістю - швидкою зміною настрою, депресією або ейфорією, безсонням вночі й сонливістю вдень, головним болем, запамороченням, послабленням пам’яті. Стадія неврологічних розладів і порушення свідомості проявляється різким збудженням, яке змінюється гальмуванням, тремором рук, губ, повік. Прогресуюча недостатність закінчується комою (третя стадія).
   Печінкова кома характеризується глибоким ураженням центральної нервової системи: втратою свідомості, арефлексією, судомами, розладами кровообігу і дихання. Патогенез цього синдрому складний, але першочергового значення надають нагромадженню токсичних нейротропних речовин. Відомо, що знешкодження аміаку здійснюється в мітохондріях печінки шляхом синтезу з нього сечовини. При печінковій недостатності аміак не включається в цикл сечовини. Він з’єднується з a -кетоглютаровою кислотою в нейронах і виключає її з циклу Кребса. Цим самим гальмується продукція АТФ і зменшується вихід енергії. Функція нейронів знижується. Токсичний вплив на мозок чинять також похідні піровиноградної кислоти-ацетоїн і бутиленгліколь; продукти гниття, які всмоктуються з товстого кишечника, - фенол, індол, скатол, кадаверин, тирамін; низькомолекулярні жирні кислоти - масляна, капронова, валеріанова. Останні взаємодіють із ліпідами мембран нейронів і гальмують передачу збудження. Поглиблюють печінкову кому гіпоглікемія, гіпоксія, гіпокаліємія, порушення кислотно-основної рівноваги в нейроцитах і міжклітинній рідині.

Порушення утворення і виділення жовчі

   Жовч секретується печінковими клітинами. Вона складається з води, жовчних кислот, жовчних пігментів, холестерину, фосфоліпідів, жирних кислот, муцину та інших складників. Головний показник жовчоутворюючої і жовчовидільної функції печінки - це екскреція жовчних пігментів, тобто білірубіну і його похідних. Білірубін утворюється з гема шляхом відщеплення заліза і розриву тетрапірольного кільця. Процес відбувається в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів (печінка, селезінка, кістковий мозок). Утворений білірубін називають некон’югованим. Він не розчинний у воді й тому циркулює в крові в комплексі з альбуміном. Некон’югований білірубін за допомогою особливого білка лігандину проникає всередину гепатоцита і зв’язується там (кон’югує) з глюкуроновою кислотою. Кон’югований білірубін виділяється у дванадцятипалу кишку і видаляється з організму у формі стеркобіліну з калом і сечею. Частина кон’югованого білірубіну відновлюється до уробіліногену в печінкових ходах, жовчному міхурі й тонкому кишечнику. Уробіліноген у загальний кровотік не потрапляє і в нормі не виділяється. Він всмоктується у ворітну вену і розщеплюється печінкою до піролів.
   Порушення жовчоутворення і жовчовиділення проявляється характерними синдромами: жовтяницею, холемією і стеатореєю.
   Розрізняють три види жовтяниць: надпечінкова (гемолітична), печінкова (паренхіматозна) і підпечінкова (механічна). Надпечінкова жовтяниця виникає внаслідок надмірного внутрішьосудинного руйнування еритроцитів під дією гемолітичних отрут (сполуки свинцю, зміїна отрута) та інфекційних агентів (гемолітичний стрептокок, малярійний плазмодій), після переливання несумісної крові, в результаті резус-конфлікту в новонароджених, механічного пошкодження еритроцитів (штучні клапани серця, важкий марш). При цій жовтяниці у крові зростає вміст некон’югованого білірубіну, з калом і сечею виділяється багато стеркобіліну. Сеча набуває темного кольору.
   Печінкова жовтяниця спричиняється спадковими або екзогенними факторами. В основі спадкових жовтяниць лежать порушення захоплення гепатоцитами некон’югованого білірубіну з крові (синдром Джільберта), недостатня кон’югація його з глюкуроновою кислотою через дефіцит ферменту глюкуронідази (синдром Кріглера-Найяра) або утруднене видалення кон’югованого білірубіну з гепатоцита в жовчний капіляр (синдром Дубіна-Джонсона). Набута форма цієї жовтяниці розв’язана з ураженням гепатоцитів вірусними, токсичними та іншими агентами. Патогенетичний механізм її - ослаблення процесів кон’югації білірубіну в гепатоцитах. Печінкова жовтяниця характеризується такими розладами пігментного обміну: в крові зростає некон’югований і з’являється кон’югований білірубін; з калом і сечею зменшується виділення стеркобіліну; в сечі з’являються уробіліноген і кон’югований білірубін. Поява кон’югованого білірубіну в крові пояснюється двояко: по-перше, коли гепатоцити руйнуються, між кровоносними і жовчними капілярами утворюються щілини, крізь які кон’югований білірубін повертається у кров (стінкою між цими капілярами служить моношар гепатоцитів); по-друге, білірубін, який зв’язався з глюкуроновою кислотою в пошкоджених гепатоцитах, виходить не тільки в жовчний капіляр, але й назад у кров’яний. Уробіліноген з’являється в сечі тому, що уражена печінка не спроможна розщепити його до піролів.
   Підпечінкова жовтяниця пов’язана з утрудненням відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку (пухлина, жовчнокам’яна хвороба, рубець). У крові багато некон’югованого білірубіну. В калі й сечі - мало стеркобіліну, зате із сечею виділяється кон’югований білірубін. Оскільки жовч не потрапляє в кишечник, гальмується травлення жирів, і вони виводяться з калом (стеаторея). Разом із ними втрачаються жиророзчинні вітаміни. Кал стає безколірним (ахолічним) і набуває гнильного запаху. Жовч токсично діє на печінку. В ній виникають гнізда некрозів із подальшим руйнуванням і розвитком цирозу (біліарний холестатичний цироз).
   Особливості обміну жовчних пігментів при кожному типі жовтяниці подані в таблиці 12.

Таблиця 12. Жовчні пігменти при жовтяницях

Види жовтяниць	Середовище	Некон’югований білірубін	Кон’югований білірубін	Стеркобілін	Уробіліноген
Норма	Кров	+	-	-	-
	Кал	-	-	+	-
	Сеча	-	-	+	-
Гемолітична жовтяниця	Кров	­	-	-	-
	Кал	-	-	­	-
	Сеча	-	-	­	-
Паренхіматозна жовтяниця	Кров	­	+	-	+
	Кал	-	-	Ї	-
	Сеча	-	+	Ї	+
Механічна жовтяниця	Кров	­	+	-	-
	Кал	-	-	-	-
	Сеча	-	+	-	-

   Примітка. Значки (+) і (-) означають наявність або відсутність пігменту, значки ­ і Ї - збільшення або зменшення пігменту.
   При паренхіматозній і, особливо, механічній жовтяницях у кров потрапляють жовчні кислоти. Розвивається холемічний синдром. Характерні прояви його - брадикардія, гіпотензія, збудження нервової системи, свербіння шкіри. Через брак вітаміну К знижується здатність крові до згортання, з’являються численні цяткові й масивні крововиливи (геморагічний синдром). З аутоінтоксикацією пов’язані пошкодження нирок і розвиток печінково-ниркової недостатності.
   Стеаторея - це синдром порушення травлення і всмоктування жирів. Характерне для механічної жовтяниці, коли жовч не потрапляє у дванадцятипалу кишку. Жири виділяються з калом, разом із ними втрачаються жиророзчинні вітаміни.

Гепатит

   Гепатит - гостре або хронічне захворювання печінки, яке характеризується дистрофічними і некробіотичними змінами паренхіми в поєднанні із запальною інфільтрацією строми. Гепатит може бути самостійною нозологічною одиницею (первинний) або проявом іншої хвороби (вторинний).
   Первинний гепатит виникає при дії гепатотропних вірусів (вірусний гепатит), алкоголю (алкогольний гепатит), ліків (медикаментозний гепатит), застої жовчі (холестатичний гепатит). Найчастіше зустрічаються вірусний і алкогольний гепатити.
   Вторинним гепатитом супроводжується велика кількість хвороб. Це інфекційні захворювання (черевний тиф, дизентерія, цитомегалія, жовта гарячка, малярія, туберкульоз, сепсис), тиреотоксикоз, ревматичні захворювання, патологія травного каналу, інтоксикації.
   Гострий гепатит буває ексудативним і продуктивним, а ексудативний гепатит, у свою чергу, поділяється на серозний і гнійний.
   Хронічний гепатит характеризується деструкцією паренхіми, клітинною інфільтрацією строми, склерозом і регенерацією. Виділяють три типи його: агресивний, при якому переважають дистрофія і некроз гепатоцитів, персистуючий, при якому переважає клітинна інфільтрація портальних полів і внутрішньодолькової строми, холестатичний, який характеризується холестазом, холангітом і холангіолітом.
   У легких випадках гепатиту настає повне видужання, при масивному ураженні печінки можливий розвиток цирозу.
   Вірусний гепатит. Хвороба викликається гепатотропними вірусами. Печінкові клітини пошкоджуються або за механізмом алергічної реакції цитолітичного типу, або за механізмом гіперчутливості сповільненого типу. Аутоімунізацію пов’язують із специфічним печінковим ліпопротеїном, який утворюється в результаті реплікації вірусу в гепатоцитах і відіграє роль аутоантигену. Коагуляційний або колікваційний некроз гепатоцитів може захоплювати різну площу паренхіми. Після перенесеної хвороби залишається типоспецифічний імунітет, тому людина може захворіти на вірусний гепатит іншого типу.
   Розрізняють такі клініко-морфологічні форми вірусного гепатиту: гостра циклічна (жовтянична), безжовтянична, некротична (злоякісна), холестатична, хронічна.
   Розпал циклічної (жовтяничної) форми характеризується балонною дистрофією, тобто поєднанням колікваційного і коагуляційного некрозів гепатоцитів. Групи гепатоцитів, які зазнали коагуляційного некрозу, утворюють округлі гомогенні еозинофільні структури - тільця Каунсільмена. У результаті холестазу і некрозу гепатоцитів виникає паренхіматозна жовтяниця. Одночасно відбувається лімфо- і макрофагальна інфільтрація портальних трактів та синусоїдів. Макроскопічно печінка збільшена, капсула напружена, щільна і червона (велика червона печінка).
   Під час видужання печінка набуває нормальних розмірів, зменшується гіперемія. Капсула дещо потовщена, тьмяна, між капсулою і очеревиною утворюються злуки. Репаративні процеси переважають над деструктивними, лімфомакрофагальний інфільтрат стає вогнищевим. Процес завершується склерозом печінки, який може перейти в цироз.
   Безжовтянична форма вірусного гепатиту, порівняно з жовтяничною, характеризується менш вираженими морфологічними змінами, хоча при лапароскопії знаходять картину великої червоної печінки. Балонна дистрофія і тільця Каунсільмена зустрічаються рідко. Добре виражена проліферація ретикулоендотеліоцитів. Лімфомакрофагальний інфільтрат не руйнує пограничної пластинки, холестаз відсутній.
   При некротичній формі на перший план виступає прогресуючий некроз паренхіми об’єм печінки швидко зменшується, вона, стає зморщеною, сіро-коричневою на розрізі. Мікроскопічно виявляють некрози гепатоцитів, скупчення ретикулоендотеліоцитів, тільця Каунсільмена, оголену внаслідок резорбції некротичних мас строму, крововиливи, стаз жовчі в капілярах. Якщо хворий не гине від печінкової коми, в нього розвивається постнекротичний цироз печінки.
   Холестатична форма вірусного гепатиту проявляється переважанням холестазу з розвитком холангіту і холангіоліту на фоні деструкції гепатоцитів та лімфомакрофагальної і нейтрофільної інфільтрації строми. Часто зустрічаються тільця Каунсільмена.
   Хронічна форма вірусного гепатиту представлена активним або персистуючим гепатитом. Активний гепатит розвивається на фоні склеротичних змін печінки. Для нього характерні балонна дистрофія і некроз гепатоцитів, запальна інфільтрація строми. Регенерація печінки недосконала, що спричиняє розвиток цирозу. Персистуюча форма характеризується переважанням інфільтрації склерозованих портальних полів лімфоцитами, гістіоцитами і плазматичними клітинами. Дистрофічні зміни гепатоцитів виражені незначно. Хронічний персистуючий гепатит досить рідко переходить у цироз.
   Смерть при вірусному гепатиті настає від гострої або хронічної печінкової недостатності.
   Алкогольний гепатит - гостре або хронічне захворювання печінки, пов’язане з алкогольною інтоксикацією. Етанол і ацетальдегід є гепатотропними отрутами. Етанол нейтралізується печінковим ферментом алкогольдегідрогеназою. Синтез її в печінці генетично зумовлений і для кожного індивіда кількісно специфічний. При тривалому зловживанні алкоголем захисний ефект алкогольдегідрогенази недостатній, щоб зберегти печінку від пошкодження, і при певній концентрації алкоголю виникає некроз гепатоцитів. Цитотоксична дія алкоголю, навіть у малій дозі, проявляється в печінці, спровокованій раніше такими хворобами, як хронічний гепатит, жировий гепатоз, цироз. Припинення вживання алкоголю переводить процес у доброякісний перебіг. Якщо ж вживання алкоголю продовжується, хронічний гепатит набуває прогресуючого характеру і завершується цирозом печінки, оскільки етанол різко пригнічує регенераторну потенцію органа.
   При гострому алкогольному гепатиті об’єм печінки збільшений вона щільна, блідо-коричневі ділянки чергуються з буро-червоними. Мікроскопічно виявляють некроз центролобулярних гепатоцитів. В їх цитоплазмі виявляють так званий алкогольний гіалін (тільця Малорі), який є важливою діагностичною ознакою. Периферичні гепатоцити знаходяться у стані жирової дистрофії. Ділянки некрозу і портальні тракти інфільтровані нейтрофілами. Іноді, особливо в попередньо спровокованій хворобами печінці, виникає масивний некроз - гостра токсична дистрофія. У більшості випадків після відмови від алкоголю структура печінки відновлюється.
   Хронічний алкогольний гепатит за своєю морфологією не відрізняється від активного і персистуючого вірусних гепатитиів. Ідентифікація проводиться за наявністю тілець Малорі, розташованих у цитоплазмі гепатоцитів і екстрацелюлярно. Алкогольний гіалін - це фібрилярний білок, який синтезується гепатоцитами під впливом етанолу і спричиняє їх загибель. Хронічний алкогольний гепатит завершується розвитком цирозу.

Цироз печінки

   Цироз печінки - хронічне захворювання, яке характеризується склерозом і структурною перебудовою тканин та деформацією печінки. Патоморфологія цирозу охоплює такі зміни з боку печінки: дистрофія і некроз гепатоцитів, спотворена регенерація, дифузний склероз, структурна перебудова, деформація органа. Печінка при цирозі щільна і горбиста, об’єм її, як правило, зменшений, зрідка - збільшений.
   В основі розвитку цирозу лежать дистрофія і некроз гепатоцитів. Загибель їх призводить до посиленої регенерації збереженої паренхіми. Внаслідок цього утворюються вузли-регенерати і несправжні дольки, які огорнуті сполучною тканиною. Несправжні дольки відрізняються порушеною ангіоархітектонікою. У них часто відсутня центральна вена або ж вона знаходиться в периферичних відділах, у синусоїдах розвивається сполучнотканинна мембрана. Усе це зумовлює порушення кровообігу в печінці. Наростаюча гіпоксія призводить до дистрофії і загибелі гепатоцитів у вузлах-регенератах, а також до посиленого розростання сполучної тканини. Це ще більше порушує мікроциркуляцію. Процес розвивається по замкнутому колу з постійним наростанням склеротичних змін.
   Класифікація цирозу побудована на етіологічних, морфологічних, морфогенетичних і клініко-функціональних критеріях (табл. 13).
   Постнекротичний цироз розвивається після масивних некротичних змін печінки, наприклад, після токсичної дистрофії, вірусного або алкогольного гепатиту. Некротизована тканина розсмоктується, строма спадається (колапс

Таблиця 13. Класифікація цирозів печінки

За етіологією	За морфологією	За морфогенезом	За клініко-функціональними критеріями
Інфекційний (вірусний гепатит, паразитарні хвороби печінки)	Дрібновузловий Крупновузловий	Постнекротичний Портальний Біліарний	За ступенем печінково-клітинної недостатності (холемія, гіпоальбумінемія, гіпопротромбінемія, гіпо онкія, геморагії, кома)
Токсичний і токсикоалергічний (алкоголь, гепатотропні отрути, ліки, алергени)	Змішаний	Змішаний	За ступенем портальної гіпертензії (асцит, стравохідно-шлункові кровотечі)
Біліарний (холангіт, холестаз)			За активністю проце су (активний, помірно активний, неактивний)
Обмінно-аліментарний (недостатність білків, вітамінів, ліпотропних факторів, хвороби нагромадження)			За перебігом (прогресуючий, стабільний, регресуючий)
Циркуляторний (хронічний венозний застій)
Криптогенний (нез’ясованої етіології)

   строми), центральні вени - також, тріади близько знаходяться одна біля одної. У цих ділянках розвиваються широкі поля сполучної тканини, які з поверхні органа виглядають запалими. Виникають великі вузли-регенерати. За морфологією це, переважно, крупновузлова форма цирозу (рис. 84), рідше - змішана.

Рис. 84. Крупновузловий цироз печінки.

   Портальний цироз - дрібновузлова форма. Це наслідок циркуляторної недостатності, хронічного алкогольного гепатиту, розладів харчування й обміну речовин. Сполучна тканина розростається по ходу портальних трактів й у формі відростків проникає в печінкові дольки, поділяючи їх на дрібні несправжні дольки. Зберігається помірна клітинна інфільтрація строми як прояв попереднього гепатиту.
   Біліарний цироз може бути первинним і вторинним. Первинний цироз є результатом негнійного деструктивного (некротичного) холангіту і холангіоліту. У відповідь на деструкцію відбуваються проліферація і рубцювання жовчних проток, інфільтрація і склероз перипортальних полів, загибель периферичних гепатоцитів, утворення септ і несправжніх дольок, як при портальному цирозі. Печінка збільшена, на розрізі сіро-зелена, поверхня її гладка або дрібнозерниста.
   Вторинний біліарний цироз зумовлений холестазом внаслідок позапечінкової обструкції жовчних шляхів (камінь, пухлина) або ж інфекцією жовчних шляхів із розвитком бактеріального, переважно гнійного, холангіту і холангіоліту (холангіолітичний цироз). Цей поділ умовний, тому що до холестазу приєднується холангіт, а холангіт, у свою чергу, призводить до холестазу. Морфологічними ознаками цирозу є розширення і розрив жовчних капілярів, що спричиняє некроз периферичних гепатоцитів. Сполучна тканина розростається за морфогенезом портального цирозу. Печінка при вторинному біліарному цирозі збільшена, щільна, зеленого кольору внаслідок просякання жовчю, на розрізі видно розширені, наповнені жовчю протоки.
   Змішаний цироз виникає як наслідок портального, до якого на певному етапі приєдналися некротичні зміни печінки.
   При цирозі печінки виникають характерні позапечінкові порушення: жовтяниця і геморагічний синдром як прояв гепатоцелюлярної недостатності, холестазу і холемії; виснаження як наслідок порушення травлення, викликаного застійними явищами й атрофією шлунково-кишкового тракту при портальній гіпертензії; спленомегалія внаслідок гіперплазії ретикулоендотелію і склерозу. Склероз перипортальних полів і печінкових вен зумовлює розвиток портальної гіпертензії. Це призводить до розвитку позапечінкових портокавальних анастомозів, завдяки чому частина крові обминає печінку і розвантажує ворітну вену. В таких хворих розширені вени стравоходу, гемороїдального сплетіння, шлунка, підшкірних вен грудної клітки і черевної стінки. Останні отримали назву “голови медузи”. Варикозне розширення зазначених вен супроводжується стоншенням їх стінки, що часто є причиною стравохідної, шлункової або гемороїдальної профузної кровотечі. Внаслідок портальної гіпертензії, а також ураження паренхіми печінки, де відбувається деградація антидіуретичного гормону, в черевну порожнину просочується трансудат, іноді в об’ємі до 10 літрів. Це явище отримало назву асциту. Асцитна рідина, скупчившись у черевній порожнині, стискує судини і внутрішні органи, порушуючи кровоплин. У нирках при наявності цирозу печінки знаходять ознаки гострої ниркової недостатності (некроз епітелію канальців), інколи - печінковий імунокомплексний гломерулонефрит, який зумовлює розвиток гепаторенального синдрому. Найчастіше хворі на цироз помирають від хронічної печінкової недостатності. Крім того, на основі цирозу може виникнути рак печінки.

Холецистит

   Серед патологічних процесів у жовчному міхурі найчастіше спостерігають гостре і хронічне запалення (холецистит) та каменеутворення.
   Запалення при гострому холециститі буває катаральним, фібринозним і гнійним (флегмонозним). Воно викликається висхідною і низхідною інфекцією на фоні дискінезії жовчних шляхів і застою жовчі. Важлива роль у його розвитку належить каменям, які травмують слизову, нерідко спричиняючи пролежні. Гострий холецистит ускладнюється проривом стінки жовчного міхура з розвитком жовчного перитоніту. У випадках закриття пухирної протоки і скупчення гною в порожнині розвивається емпієма міхура. Розповсюдження запального процесу за межі органа ускладнюється гнійним холангітом, холангіолітом і перихолециститом з утворенням злук.
   Хронічний холецистит є наслідком гострого. Морфологічно проявляється атрофією і склерозом слизової з явищами лімфогістіоцитарної інфільтрації. Інколи виникають петрифікація стінки міхура й аденоматозне розростання слизової.
   Камені жовчного міхура часто є причиною калькульозного холециститу (рис. 85).

Рис. 85. Калькульозний холецистит.

   У таких випадках виявляються явища хронічного запалення з періодичними загостреннями. Можливий прорив стінки міхура каменем з розвитком жовчного перитоніту. Коли камінь потрапляє в загальну жовчну протоку і викликає її оклюзію, розвивається підпечінкова жовтяниця.

Жовчнокам’яна хвороба

   Жовчнокам’яна хвороба - захворювання, зумовлене утворенням і наявністю конкрементів у печінкових і позапечінкових жовчних протоках. Основна відмінність від калькульозного холециститу полягає в тому, що при жовчнокам’яній хворобі камені знаходяться у внутрішньопечінкових ходах (рис. 86).

Рис. 86. Обтурація жовчних проток печінки камінцями.

   Хвороба поліетіологічна. Взаємодія таких факторів, як генетична схильність, нераціональне харчування, порушення обміну речовин, інфекції жовчних шляхів, стаз жовчі стає умовою, при якій жовч набуває здатності утворювати камені. Вважається, що важливе значення для переходу звичайної жовчі в літогенну має зниження холато-холестеринового індексу - співвідношення між вмістом у жовчі жовчних кислот і холестерину. При недостатності жовчних кислот холестерин випадає в осад і дає початок формуванню каменів. Але для їх утворення необхідні й місцеві умови: запалення жовчних ходів, виділення слизу, розлади всмоктування в жовчному міхурі, місцева алергізація. І.В. Давидовський вважав основними морфологічними ознаками жовчнокам’яної хвороби наявність ходів Лушке, розростання гладеньких м’язів і залозисту гіперплазію слизової жовчного міхура. Ходи Лушке - це канали, вистелені призматичним епітелієм, які досягають м’язової і субсерозної оболонок органа. Саме в них скупчується жовч, що сприяє каменеутворенню. Друга ознака жовчнокам’яної хвороби - наявність продуктивного гранульоматозного запалення. Гранульоми виникають у результаті виразково-некротичного пошкодження жовчних ходів і міхура з проникненням жовчі. У результаті регенерації складові компоненти її замуровуються у сполучну тканину. Холестерин кристалізується і випадає в осад. Резорбується він гігантськими клітинами “сторонніх тіл”, які й утворюють гранульому.
   Жовчнокам’яна хвороба може ускладнитися холедохітом, холангітом, холангіолітом, пролежнями загальної жовчної протоки і жовчного міхура, жовчним перитонітом, підпечінковою жовтяницею, вторинним біліарним цирозом печінки, реактивним гепатитом, холангіолітичним раком печінки.

Панкреатит

   Панкреатит - гостре або хронічне запалення підшлункової залози.
   Гострий панкреатит розвивається при порушенні відтоку панкреатичного соку при дискінезії проток. Частою причиною його є біліопанкреатичний рефлюкс, коли жовч закидається у протоку залози. Це буває при вживанні алкоголю з жирною їжею і переїданні. Внутрішньопанкреатична активація ферментів призводить до самоперетравлювання залози. Морфологічні прояви гострого панкреатиту зводяться до набряку, некрозу, крововиливів, фокусів нагноєння, секвестрів і несправжніх кіст. Залежно від переважання одного з цих компонентів, розрізняють геморагічний, гнійний або некротичний панкреатит.
   Хронічний панкреатит може стати ускладненням гострого або виникнути самостійно внаслідок інфекцій, інтоксикацій, порушень обміну речовин, неповноцінного харчування, хвороб печінки, дванадцятипалої кишки, шлунка, жовчного міхура. У випадках поєднання запалення жовчного міхура із запаленням підшлункової залози говорять про холецистопанкреатит.
   Хронічний панкреатит, на відміну від гострого, характеризується переважанням не деструктивних проявів, а атрофічних і склеротичних у поєднанні з регенерацією ацинозних клітин і утворенням регенераторних аденом. Склеротичні зміни нерідко спричиняють порушення прохідності проток і утворення кіст. Об’єм залози зменшується, вона деформується, набуває хрящової консистенції. У ній часто виявляють вогнища звапнення. При хронічному панкреатиті можливі прояви цукрового діабету.
   Смерть настає від шоку і перитоніту.

Розділ 5. ПАТОЛОГІЯ НИРОК

   Нирки - найважливіший орган, який забезпечує гомеостаз позаклітинної рідини організму. Підтримання гомеостазу нормально діючими нирками здійснюється за рахунок їх екскреторної функції і включає три процеси: фільтрацію плазми клубочками, селективну реабсорбцію канальцями матеріалів, необхідних для підтримання внутрішнього середовища, секрецію іонів водню й амонію. Фільтрація відбувається пасивно, без затрати енергії. Реабсорбція і секреція - енергозалежні процеси. На реабсорбцію, наприклад, витрачається приблизно 10 % усього поглинутого кисню.
   Структурною і функціональною одиницею нирки, яка забезпечує виконання цих функцій, є нефрон. Він складається з клубочка, проксимального канальця, петлі Генле і дистального канальця. Кожна нирка має близько 1 млн нефронів.

Порушення процесів сечоутворення

   Порушення фільтрації. Процес клубочкової фільтрації спрощено можна уявити як проштовхування води і дрібних молекул плазми з капілярів у просвіт канальців під дією артеріального тиску (АТ). Цій виштовхуючій силі протидіють два фактори: осмотичний тиск (ОТ) компонентів плазми, які не фільтруються, і внутрішньонирковий тиск (ВТ). Згідно з теорією Старлінга, фільтраційний тиск (ФТ) можна розрахувати за формулою: ФТ = АТ - ОТ - ВТ » 25 мм рт.ст.
   Швидкість клубочкової фільтрації залежить від стану базальної мембрани, яка складається з колагену і глікопротеїду. Цей суцільний шар товщиною 80-120 нм відділяє капілярний ендотелій від подоцитів. Пропускна здатність базальної мембрани визначається діаметром пор і величиною негативного заряду глікопротеїду.
   Фільтрація у клубочках може зменшуватися або збільшуватися. Механізм цих змін легко зрозуміти з наведеної вище формули.
   Зменшення фільтрації характерне для всіх станів, що супроводжуються загальним зниженням артеріального тиску до 80 мм рт.ст. (серцева недостатність, шок, гіповолемія). Те ж саме спостерігається при звуженні приносних капілярів клубочків (артеріальна гіпертензія, біль), органічних ураженнях аорти (коарктація), тромбозі й емболії ниркових артерій. Сповільнюється фільтрація при збільшенні онкотичного тиску плазми (зневоднення, переливання білкових кровозамінників) і внутрішньониркового тиску (закриття канальців циліндрами або сечовидільних шляхів камінцями). Проникність клубочкового фільтра обмежується при зменшенні маси діючих нефронів і потовщенні базальної мембрани.
   До найважливіших наслідків зменшення клубочкової фільтрації належать: а) азотемія, тобто нагромадження у крові продуктів азотистого обміну - сечовини, сечової кислоти, креатину, індикану, індолу; залишковий азот при цьому може зрости в 10 разів; б) ренальний азотемічний ацидоз внаслідок затримки фосфатів, сульфатів і органічних кислот.
   Збільшення фільтрації пов’язане з підвищенням артеріального тиску (надмірне споживання води, розсмоктування набряків) і зниженням онкотичного тиску (гепатит, цироз). Клінічні прояви підвищеної проникності клубочкового фільтра: а) протеїнурія - виведення із сечею плазмоних білків понад фізіологічні межі й поява білкових фракцій із молекулярною масою понад 70 кД; б) гематурія - поява в сечі вилужених еритроцитів у вигляді тіней; цей симптом вважають одним із провідних для діагностики гострого і хронічного гломерулонефриту.
   Порушення реабсорбції. 99 % ультрафільтрату, що утворюється в клубочках, піддається зворотному всмоктуванню. У проксимальних канальцях, крім води, майже повністю реабсорбуються білки, глюкоза, амінокислоти, електроліти, бікарбонат, фосфат. Нирковий епітелій вибірково реабсорбує одні речовини і запобігає реабсорбції інших. Він виконує цю функцію завдяки наявності специфічних мембранних молекул-переносників.
   Порушення функції канальців називають тубулярною недостатністю. Вона буває спадковою і набутою. Вибіркові дефекти реабсорбції окремих компонентів ультрафільтрату зручно розглядати окремо.
   Збільшення реабсорбції натрію і води має місце при альдостеронізмі й в олігуричній стадії гострої ниркової недостатності, коли в строму нирок з проксимальних канальців пасивно дифундує вода. Частіше трапляється зменшення реабсорбції: при нецукровому діабеті, внаслідок пригнічення метаболізму в канальцевому епітелії отрутами і медикаментами (ртутними діуретиками, уабаїном, діамоксом), при збільшенні в клубочковому фільтраті осмотично активних речовин - глюкози, сечовини. Найважчі порушення реабсорбції виникають при дистрофічних і запальних змінах канальцевого епітелію, коли канальці втрачають здатність до концентрації і розведення сечі. Втрату концентраційної здатності називають гіпостенурією, відносна густина сечі при цьому стані коливається в межах 1,006-1,012 (норма - 1,002-1,035). Якщо густина сечі тримається на рівні 1,010 і не змінюється під впливом водного завантаження, це називають ізостенурією (монотонним діурезом).
   Порушення реабсорбції білків проявляється тубулярною протеїнурією. Її спостерігають при гіпоксії, опіках, гіпервітамінозі D, септицемії, отруєнні кадмієм.
   Неповна реабсорбція глюкози призводить до глюкозурії, яка буває ниркового і позаниркового походження. Ниркова глюкозурія виникає на фоні нормального вмісту глюкози в крові. Відомі спадкові домінантні аномалії мембранних переносників, а також ферментів гексокінази і глюкозо-6-фосфатази, які забезпечують канальцеву реабсорбцію глюкози. Набуте зниження активності цих ферментів спостерігають при хронічних отруєннях сполуками свинцю, ртуті, урану. Ниркову глюкозурію можна відтворити за допомогою флоридзину, який гальмує фосфорилювання в клітинах канальців. Позаниркова глюкозурія виникає на фоні гіперглікемії, яка перевищує нирковий поріг, найчастіше при цукровому діабеті.
   Затримка реабсорбції неорганічного фосфату і кальцію має спадковий генез. Описані два синдроми: 1) фосфатний нирковий діабет, який проявляється фосфатурією, кальціурією, вітамін D-резистентним рахітом, остеомаляцією, підвищенням чутливості канальцевого епітелію до паратгормону (псевдогіперпаратиреоз); 2) спадкова остеодистрофія з гіпокальціємією, гіперфосфатемією і резистентністю канальцевого епітелію до паратгормону (псевдогіпопаратиреоз).
   Недостатня реабсорбція амінокислот спричиняє аміноацидурію - виділення із сечею вільних амінокислот, наприклад, у випадках посиленого катаболізму білків (розпад пухлини, запалення) або при спадкових блоках амінокислотного обміну (фенілкетонурія, цистиноз).
   Комбіновані тубулопатії характеризуються поєднаними порушеннями реабсорбції двох і більше компонентів ультрафільтрату. Найбільш відомий приклад порушень такого типу - синдром Фанконі. Він включає глюкозурію, протеїнурію, аміноацидурію, фосфатурію, гіперкальціурію, гіпернатріурію, гіпостенурію, канальцевий ацидоз, вітамін D-резистентний рахіт.
   Порушення секреції. Гальмування амоніогенезу і секреції водневих іонів утруднює виведення кислот із сечею. Розвивається канальцевий ацидоз. Головною причиною його вважають низьку активність глютамінази, яка бере участь в утворенні аміаку з глютаміну.
   Гіперурикемія, що виникає внаслідок недостатньої секреції сечової кислоти канальцевим епітелієм, призводить до подагри.
   Зміни складу сечі. Склад сечі змінюється при нирковій і позанирковій патології. Ці зміни мають діагностичне значення.
   Протеїнурія - це виведення із сечею значної кількості білка (норма - 30- 80 мг за добу). Ниркова, або справжня, протеїнурія за механізмом буває клубочковою і тубулярною. Перша зумовлена підвищеною проникністю базальної мембрани клубочків, друга - неповною реабсорбцією білка епітелієм канальців. Стійкою і високою протеїнурією супроводжуються органічні ураження нирок, наприклад гострий і хронічний гломерулонефрит. У хворих із нефротичним синдромом вміст білка в сечі може сягати 120 г/л. Позаниркова (несправжня) протеїнурія виникає в результаті домішування білка в сечовивідних шляхах.
   Гематурія - виділення крові із сечею. Характерна для гострого (менше - для хронічного) гломерулонефриту та інфаркту нирок. На ренальне походження гематурії вказує наявність у сечі вилужених еритроцитів у вигляді тіней.
   Гемоглобінурією називають виділення із сечею гемоглобіну у випадках масивного гемолізу еритроцитів. Виникає при помилковому переливанні несумісної крові, отруєнні гемолітичними речовинами (миш’яком, сірководнем, аніліном), у хворих з важкими інфекційними недугами, опіками.
   Циліндрурія - виділення із сечею особливих утворів, що формуються у просвіті ниркових канальців і заважають виділенню сечі. За складом циліндри поділяють на гіалінові та епітеліальні. Гіалінові циліндри складаються з білка, епітеліальні - із злущених клітин ниркових канальців. Іноді ці клітини зазнають дегенеративних змін із появою білкових зерен, тому циліндри, що з них утворюються, називають зернистими. При амілоїдозі й хронічному нефриті утворюються восковидні циліндри, які мають гіалінову основу.

Гостра ниркова недостатність

   Це клінічний синдром різної етіології, який характеризується значним і раптовим зниженням клубочкової фільтрації, в результаті чого нирки втрачають здатність підтримувати склад рідин організму. За добу при нормальній дієті й нормальному метаболізмі в організмі утворюється 600 мосмоль осмотично активних речовин. Вони виводяться в 1,5-2 л води (добовий діурез). Мінімальна кількість сечі, з якою вони ще можуть бути виведені, складає 500 мл. Гостра ниркова недостатність виникає тоді, коли швидкість клубочкової фільтрації падає до 10 мл/хв (при нормі 100-140 мл/хв), а добовий діурез стає нижчим від 500 мл. Цей стан називають олігурією. Якщо добовий об’єм сечі не перевищує 100 мл, говорять про анурію.
   Причини гострої ниркової недостатності поділяються на три категорії - преренальні, ренальні й постренальні. До преренальних причин відносять ті, що зменшують об’єм циркулюючої крові (травматичний шок, крововтрата, опіки, блювота, діарея), збільшують судинну ємкість (сепсис, анафілаксія), викликають серцеву недостатність (інфаркт міокарда). Ренальні причини пов’язані з нирковою патологією, яка може виникнути при дії нефротоксинів і медикаментів (важких металів, органічних розчинників, антибіотиків, рентгеноконтрастних речовин), при внутрішньосудинному гемолізі еритроцитів (ДВЗ-синдром), гострому гломерулонефриті, тромбозі й емболії ниркової артерії. Постренальні причини - це обструкція сечовивідних шляхів камінцями, пухлиною, згустками крові, гіпертрофованою передміхуровою залозою.
   У перебізі гострої ниркової недостатності виділяють чотири фази. Початкова фаза - це період від ураження нирок до розвитку олігурії, триває вона від кількох годин до тижня. Олігурична фаза характеризується різким зниженням швидкості клубочкової фільтрації, її тривалість - від кількох днів до кількох тижнів. Хворі гинуть саме в цей період. Під час наступної, діуретичної фази об’єм сечі поступово збільшується, а протягом фази видужання ниркові функції повністю відновлюються.
   Гостра ниркова недостатність супроводжується високою смертністю. Цей показник найвищий при ішемічній і травматичній формах - 50-70 %, при інших формах він дорівнює 10-35 %.

Хронічна ниркова недостатність

   Симптоматика хронічної ниркової недостатності розвивається тоді, коли швидкість клубочкової фільтрації знижується до 30 мл/хв (25 % від норми). Головні причини хронічної ниркової недостатності наведені в таблиці 14.

Таблиця 14. Причини хронічної недостатності нирок

Первинно клубочкові хвороби	Хронічний гломерулонефрит
	Вогнищевий нефрит
Первинно канальцеві хвороби	Хронічний пієлонефрит
	Туберкульоз нирок
Судинні хвороби	Гіпертонічна хвороба
	Стеноз ниркової артерії
Дифузні хвороби сполучної тканини	Склеродермія Вузликовий періартеріїт
Хвороби обміну речовин	Діабетичний гломерулосклероз
	Подагра
Обструктивні нефропатії	Сечокам’яна хвороба
	Гідронефроз
Уроджені аномалії	Полікістоз нирок
	Гіпоплазія нирок

   Морфологічною основою хронічної ниркової недостатності є нефросклероз. Порушення ниркових функцій відбувається за рахунок зменшення маси діючих нефронів або за рахунок значного зниження швидкості клубочкової фільтрації в кожному нефроні без зменшення їх числа. Початкові ознаки недостатності з’являються при зниженні маси діючих нефронів до 50-30 % від вихідної кількості. Виражена клініка розвивається при зменшенні маси діючих нефронів до 30-10 %. Подальше зменшення їх кількості призводить до уремії. Людина може вижити при наявності 40000 нефронів (2 % від норми).
   Хронічна ниркова недостатність характеризується системним ураженням організму. Серед гематологічних симптомів найхарактерніша анемія. Головним фактором, який спричиняє її розвиток, вважають дефіцит еритропоетину, що продукується нирками. Але навіть при достатній кількості еритропоетину кістковий мозок у ниркових хворих не здатний відповідати на його вплив повноцінною реакцією. Еритропоез зростає незначно, а новоутворені еритроцити мають високу схильність до гемолізу, який скорочує тривалість їх життя. Крім того, у хворих з хронічною нирковою недостатністю частим явищем є шлунково-кишкові кровотечі.
   Порушення згортання крові проявляється у вигляді подовження часу кровотечі. Цей симптом пояснюється якісним дефектом тромбоцитів. Їх функція пригнічується гуанідинянтарною і оксифенілоцтовою кислотами, що нагромаджуються у крові.
   Серед серцево-судинних ускладнень найважливішим є гіпертензія. Механізмів її виникнення багато: гіперпродукція реніну, недостатнє утворення вазодилятаторних простагландинів, обмеження екскреції натрію, збільшення об’єму позаклітинної рідини.
   Характерна для хронічної ниркової недостатності остеодистрофія. Із зменшенням маси нефронів зменшується рівень іонізованого кальцію в крові, що стимулює паращитовидні залози. Виникає вторинний гіперпаратиреоз. Настає резорбція кісток, втрачається їх щільність. Остеодистрофічним змінам сприяє затримка всмоктування кальцію у травному каналі, оскільки при ураженні нирок сповільнюється утворення активної форми вітаміну D.
   Термінальну фазу хронічної ниркової недостатності називають уремією. Симптоми уремії стають добре вираженими, коли швидкість клубочкової фільтрації опускається до 10 мл/хв і нижче. Вирішального значення в патогенезі цього синдрому надають уремічним токсинам, які є відпрацьованими продуктами азотистого обміну. Сюди відносять сечовину, похідні гуанідину (креатин, креатинін, гуанідинянтарну і гуанідиноцтову кислоти), ароматичні сполуки (фенол, індол, ароматичні аміни), кон’юговані амінокислоти, низькомолекулярні пептиди. Мають значення ацидоз і порушення балансу електролітів.
   Важлива патогенетична роль належить пептидним гормонам: паратгормону, інсуліну, глюкагону, гастрину, вазопресину, адренокортикотропному і соматотропному гормонам. Нирки - важливий орган їх катаболізму, тому ниркова патологія призводить до нагромадження їх в організмі.
   Поглиблює уремію дефіцит деяких сполук, які перестають синтезуватися за цих умов: еритропоетину і активної форми вітаміну D (1,25-диоксихолекальциферолу).

Таблиця 15. Патоморфологічні ознаки уремії

Орган, тканини	Морфологічні зміни
Шкіра	Сіро-землистого кольору внаслідок накопичення урохрому. Уремічна пудра. Точкові крововиливи
Слизові оболонки	Катаральний, фібринозний або фібринозно-геморагічний гастрит, ентерит, коліт, ларингіт, трахеїт
Легені	Набряк, серозна, фібринозна або фібринозно-геморагічна вогнищева пневмонія
Серозні оболонки	Серозно-фібринозний або фібринозний перикардит, плеврит, перитоніт
Головний мозок	Набряк, крововиливи, вогнища розм’якшення
Серце	Бородавчастий ендокардит, токсичний міокардит

   При уремії токсичні речовини компенсаторно виводяться через екстраренальні екскреторні системи: шкіру, легені, слизову травного каналу, серозні оболонки. У цих органах різко зростає проникність судин, розвиваються набряк і реактивне запалення, часто - фібринозно-геморагічне (рис. 87).

Рис. 87. Фібринозний плеврит (фібрин чорного кольору).

   При розтині тіла відчувається запах сечі. Найважливіші патоморфологічні ознаки уремії подані в таблиці 15.

Гломерулонефрит

   Гломерулонефрит - переважно інфекційно-алергічне захворювання, яке морфологічно характеризується дифузним пошкодженням мембранних структур клубочка і клінічно проявляється олігурією, гематурією, протеїнурією, артеріальною гіпертензією і набряками. У його виникненні у 80 % випадків бере участь b -гемолітичний стрептокок (бактеріальний гломерулонефрит). Особливо яскраво і типово проявляється хвороба після перенесеної ангіни, скарлатини, бешихи та інших інфекційних захворювань, здатних сенсибілізувати організм. Небактеріальний гломерулонефрит виникає у хворих із дифузним ураженням сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт), після вакцинації і серотерапії, охолодження, дії хімічних сполук, у тому числі й лікувальних препаратів.
   За механізмом розвитку розрізняють імунокомплексний і нефротоксичний (антитільний) гломерулонефрит. В основі імунокомплексного гломерулонефриту лежить фіксація на базальній мембрані клубочка імунних комплексів, які утворюються і циркулюють у крові. Вони можуть бути гетерологічними, якщо до їх складу входять антигени бактеріального походження, або аутологічними, коли антигенами є білки власних тканин. На імунокомплексну форму припадає 80 % усіх випадків хвороби. Антитільний варіант трапляється рідше. Він пов’язаний з утворенням антитіл проти глікопротеїду базальної мембрани клубочка.
   Імунні комплекси, що пошкоджують базальну мембрану, можуть відкладатися субендотеліально, субепітеліально або мезангіально. Субендотеліальні відклади нагадують пух. Вважають, що це комплекси антиген-антитіло. Субепітеліальні відклади виявляють субмікроскопічно у вигляді поодиноких гранул на зовнішній поверхні базальної мембрани. Мезангіальні відклади - це переважно глобуліни. Вони знаходяться біля мезангіальних клітин, які поглинають їх. Крім фагоцитарної функції, мезангіальні клітини продукують фібриноген, що проникає у простір між ендотеліальними клітинами і базальною мембраною.
   З гетерологічними імунними комплексами пов’язана реакція капілярів клубочка за механізмом гіперчутливості негайного типу. Вона характерна для гострого і підгострого гломерулонефриту. Пошкодження мембрани аутологічними імунними комплексами здійснюється за механізмом гіперчутливості сповільненого типу, яка характерна для хронічних форм хвороби. При аутоімунізації (антитільний гломерулонефрит) полем запалення служить капсула клубочків, і хвороба носить підгострий характер.
   Гострий гломерулонефрит розпочинається з інтракапілярних ексудативних змін, до яких швидко приєднуються екстракапілярні ексудативні, а потім лише продуктивні зміни. Це дало можливість виділити такі морфологічні форми гломерулонефриту, як інтракапілярний (патологічний процес розвивається в капілярах і мезангіумі) й екстракапілярний, при якому основні морфологічні зміни відбуваються в капсулі клубочка. За характером запалення вони можуть бути як ексудативними, так і продуктивними.
   Ексудативний інтракапілярний гломерулонефрит виникає як реактивний процес на субендотеліальні відклади імунних комплексів. З пошкодженням мембран пов’язані плазморагія і лейкодіапедез, які призводять до набряку мезангіуму й інфільтрації його лейкоцитами. Ексудативний екстракапілярний гломерулонефрит характеризується накопиченням ексудату (серозного, фібринозного, геморагічного) в порожнині капсули, що по суті є морфологічним проявом ступеня пошкодження базальної мембрани капілярів.
   Для проліферативного інтракапілярного гломерулонефриту притаманне розмноження ендотеліальних і мезангіальних клітин.
   Нирки при гострому гломерулонефриті набряклі. Піраміди темно-червоні, кора сіро-коричневого кольору з червоним крапом на поверхні (строката нирка). Але на початку захворювання вони майже не змінені. Діагноз у таких випадках можливо встановити лише при гістологічному дослідженні.
   Підгострий гломерулонефрит ще називають “швидкоплинним”, або “злоякісним”, що пов’язано із швидким розвитком (через 0,5-2 роки) хронічної ниркової недостатності. Гістологічним проявом його є розростання ендотеліальних клітин капсули. Вони наповнюють порожнину, розтягуючи її навпроти воріт, що за формою нагадує півмісяць. Розвивається екстракапілярний продуктивний гломерулонефрит.
   Макроскопічно нирки при підгострому гломерулонефриті збільшені, в’ялі. Корковий шар широкий, набряклий, жовто-сірий, тьмяний, із червоним крапом, добре відмежований від темно-червоної мозкової речовини (велика строката нирка).
   Хронічний гломерулонефрит (рис. 88) не слід вважати фіналом гострого або підгострого.

Рис. 88. Хронічний гломерулонефрит.

   Частіше це самостійне захворювання, яке перебігає латентно, з рецидивами протягом багатьох років і закінчується хронічною нирковою недостатністю. За особливостями клінічного перебігу виділяють чотири форми хвороби: латентну, гіпертензивну, нефротичну і змішану (нефротично-гіпертензивну). Назви їх підкреслюють провідний синдром і ступінь його прояву.
   Гістологічна картина хвороби строката. Вона представлена різними гістологічними типами.
   Мембранозний гломерулонефрит морфологічно проявляється потовщенням та розщепленням базальної мембрани капілярів клубочка і не пов’язаний із проліферацією клітин. Імунні відклади однакового розміру виявляють субепітеліально. До цього часу немає пояснення, чому саме імунні комплекси розташовуються на субепітеліальному боці мембрани.
   Мезангіальний гломерулонефрит характеризується проліферацією мезангіальних і епітеліальних клітин. Імунні комплекси виявляють у мезангіумі, субендотеліально і субепітеліально. З’ясовано, що мезангіальні клітини здатні продукувати тропоколаген, внаслідок чого мезангіум розширений і склерозований. Залежно від ступеня вираження змін мезангіуму і стінок капілярів, ця форма гломерулонефриту може бути мезангіо-проліферативною, мезангіо-капілярною і лобулярною. У першому випадку переважає проліферація мезангіоцитів без суттєвих змін капілярів, у другому - проліферація мезангіоцитів у поєднанні з дифузним потовщенням і розщепленням мембран капілярів, у третьому - внаслідок проліферації мезангіоцитів у центрі клубочка капіляри зміщуються на периферію, де стискаються і піддаються гіалінозу.
   Завершується розвиток вказаних форм гломерулонефриту склерозом і гіалінозом капілярних петель, утворенням злук у порожнині капсули, що є морфологічним проявом фібропластичного гломерулонефриту. Нирки стають малими, сухими, малокрівними, зморщеними. Оскільки пошкоджені нефрони зазнають атрофії і склерозу, а збережені нефрони гіпертрофуються, поверхня нирок набуває зернистого вигляду. Іншими словами, розвивається вторинне (нефротичне) зморщення нирки.

Пієлонефрит

   Пієлонефрит - неспецифічне запалення ниркової миски, її чашечок, паренхіми нирки з переважною локалізацією процесу в проміжній тканині. У зв’язку з цим, пієлонефрит називають інтерстиціальним нефритом. За характером запалення це гнійний нефрит, який може мати гострий або хронічний перебіг. Хворіють переважно жінки (1:5), що зумовлено анатомічною будовою уретри і гормональним статусом. З’ясовано, що естрогени викликають злущення і метаплазію епітелію, розслаблення лоханки. Сеча вагітних змінюється за амінокислотним складом, і ця зміна сприяє розвитку бактерій. Крім того, їх ріст посилюється гормоном жовтого тіла і його продуктами. У чоловіків пієлонефрит розвивається, переважно, в “простатичному” віці. До того секрет передміхурової залози, що містить антибактеріальні фактори, забезпечує специфічний захист. Урогенному розповсюдженню інфекції (кишкова паличка, ентерокок, стрептокок, стафілокок, протей) сприяє дискінезія сечоводів і миски. Інфекція може проникати в нирку, в тому числі й у миску, гематогенним (сепсис, ангіна, пневмонія) і лімфогенним (черевний тиф, коліт, ентерит, ендометрит) шляхами. Для розвитку пієлонефриту мало самого проникнення інфекції. Його виникнення визначається реактивністю організму і низкою місцевих причин, які зумовлюють порушення відтоку сечі й сечовий стаз.
   При гострому пієлонефриті (рис. 89) проміжна тканина всіх шарів нирки набрякла і густо інфільтрована нейтрофілами.

Рис. 89. Гострий пієлонефрит.

   Часто з’являються мікроабсцеси і геморагії. Нирка збільшена, повнокровна. Порожнини мисок і чашечок розширені, заповнені мутною сечею або ж гноєм. На розрізі тканина нирки строката з наявністю абсцесів.
   Для хронічного пієлонефриту характерне поєднання склеротичних процесів з ексудативно-некротичними. Канальці дистрофічно змінені й атрофовані. Просвіти збережених канальців розширені й наповнені колоїдоподібним вмістом, епітелій приплюснутий. Така нирка за будовою нагадує щитовидну залозу (щитовидна нирка).
   Гострий процес ускладнюється утворенням карбункула нирки, з’єднанням гнійних порожнин із мискою (піонефроз), переходом запалення на фіброзну капсулу (перинефрит) і навколониркову клітковину (паранефрит), а також папілонекрозом. Хронічний пієлонефрит ускладнюється нефрогенною артеріальною гіпертензією і хронічною нирковою недостатністю.

Сечокам’яна хвороба

   Сечокам’яна хвороба - хронічне захворювання, при якому в ниркових чашечках, мискаї і сечоводах утворюються камінці, різні за величиною, структурою і хімічним складом (фосфати, урати, оксалати, карбонати). Серед факторів, які сприяють каменеутворенню, виділяють загальні (спадкові й набуті порушення мінерального обміну, характер харчування, мінеральний склад питної води, авітаміноз А) й місцеві (запалення, сечовий стаз, трофічні й моторні порушення функції чашечок, мисок, сечоводів).
   Камені, перекриваючи шляхи відтоку сечі, викликають розширення, атрофію, запалення і склероз тих відділів сечовивідних шляхів, які розташовані вище перешкоди. Наприклад, камені миски спричиняють пієлоектазію і гідронефроз, камені чашечки - гідрокалікоз, камені сечовода - гідроуретеронефроз. Інфікування призводить до розвитку піонефрозу, уретериту, пієліту, пієло- і паранефриту. Процес може ускладнитися урогенним сепсисом і хронічною нирковою недостатністю.

Нефросклероз

   Нефросклерозом називають ущільнення і зморщення нирок у результаті розростання сполучної тканини.
   Артеріолосклеротичний нефросклероз, або первинно зморщена нирка (рис. 90), виникає при гіпертонічній хворобі. Артеріоли в таких хворих первинно пошкоджуються гіалінозом. Виникає блок кровотоку на рівні артеріол клубочка. Частина клубочків атрофується і склерозується, решта - компенсаторно гіпертрофується. Це зумовлює дрібну шорсткість поверхні нирок.

Рис. 90. Нефросклероз. Первинно зморщена нирка.

   Склероз і зморщування нирки можуть розвиватися не тільки первинно у зв’язку із склерозом ниркових судин, але й вторинно на основі запалення (гломерулонефрит, пієлонефрит) або дистрофії (амілоїдоз). Таку нирку називають вторинно зморщеною (рис. 91). Поверхня її грубозерниста.

Рис. 91. Нефросклероз. Вторинно зморщена нирка.

   Атеросклеротично зморщена нирка (рис. 92) розвивається при атеросклерозі. Постійна ішемія органа супроводжується атрофією паренхіми і проліферацією строми. Сполучна тканина розростається у вигляді рубців у місцях регенерації інфарктів. Тому поверхня нирок крупнобугриста.

Рис. 92. Атеросклеротично зморщена нирка.

   У морфогенезі нефросклерозу розрізняють дві фази: нозологічну і синдромну. Характер ураження нирок протягом першої фази визначається особливостями пато- і морфогенезу основного захворювання. Згодом склерозу в рівній мірі піддаються всі ниркові структури, і з’ясувати першопричину його стає важко. На цьому етапі нефросклероз є синдромом. Завершується нефросклероз хронічною нирковою недостатністю.

Розділ 6. ПАТОЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ

   Ендокринна система належить до найважливіших регуляторних систем. Вона забезпечує функціонування безкабельних внутрішніх зв’язків, використовуючи для передачі інформації не волокна-провідники, як це робить нервова система, а кровообіг. Ендокринна система чинить регуляторний вплив практично на всі функції організму: обмін речовин, ріст, розмноження, психіку, адаптацію. Робиться це за допомогою спеціальних високоактивних хімічних агентів - гормонів. Органи, що їх виділяють, називають залоз внутрішньої секреції. Сюди належать гіпофіз, надниркові залози, щитовидна залоза, паращитовидні залози, підшлункова залоза, яєчники, яєчка та деякі інші органи.
   Підтримання гомеостазу можливе в тому випадку, якщо кожна з цих залоз буде виділяти у внутрішнє середовище точно відміряну кількість гормону, адекватну потребам організму. Будь-яке не виправдане з точки зору функціональної потреби збільшення чи зменшення продукції гормону або резистентність клітин-мішеней до нього викличе дисбаланс в ендокринній системі, позначиться на метаболізмі й діяльності внутрішніх органів. У разі грубих відхилень у роботі ендокринних залоз виникають хвороби, які називаються ендокринопатіями.
   Можливі три варіанти порушення функції ендокринних залоз: підвищення її (гіперфункція), зниження (гіпофункція) і дисфункція. Гормоноутворення - багатоетапний процес, у ньому задіяно багато ферментів. Спадковий або набутий дефіцит кожного з них може блокувати синтез одного гормону і водночас спрямовувати процес у бік надмірного утворення іншого гормону. Такі різноспрямовані зміни гормоноутворюючої здатності залоз позначаються терміном “дисфункція”.

Етіологія і патогенез ендокринних розладів

   Причини ендокринних розладів дуже різноманітні. Їх можна поділити на дві групи: спадкові й набуті. Спадкові причини - це генні й хромосомні мутації, а набуті - численні зовнішні впливи, що прямо пошкоджують залозу або реалізують її спадкову схильність до пошкодження (пухлина, некроз, запалення, інтоксикація, крововилив, тромбоз, іонізуюча радіація). Конкретна етіологічна роль перелічених вище факторів буде повніше охарактеризована при розгляді патології окремих залоз.
   У патогенезі ендокринопатій виділяють три групи механізмів: а) порушення нервової регуляції ендокринних функцій (цереброглянду-лярні, надзалозисті механізми); б) порушення синтезу і секреції гормонів (первинно гляндулярні, залозисті механізми); в) порушення транспорту, метаболізму та дії гормонів (периферичні, підзалозисті механізми).
   Діяльність ендокринних органів значною мірою підпорядкована нервовій системі. Зокрема, дуже тісні зв’язки існують між гіпоталамусом і гіпофізом. Функціонування обох частин гіпофіза - передньої долі (аденогіпофіза) і задньої долі (нейрогіпофіза) - можна розглядати лише в сукупності з гіпоталамічними структурами. Активність аденогіпофіза регулюють дві групи гіпоталамічних нейрогормонів: ліберини (тирео-, кортико-, сомато-, гонадо-, пролакто-, меланоліберин) і статини (сомато-, пролакто-, меланостатин). Перші стимулюють його функцію, другі - пригнічують. Зв’язуючою ланкою між гіпоталамусом і аденогіпофізом є система ворітних судин, які починаються в серединному підвищенні й відводять від нього кров у синусоїдні капіляри аденогіпофіза. Нейрогіпофіз має чіткі аксонні зв’язки з двома великоклітинними ядрами гіпоталамуса: супраоптичним і паравентрикулярним. Тіла їх нейронів синтезують два пептидні гормони: вазопресин (антидіуретичний гормон) і окситоцин. Вони переміщуються по аксонах у комплексі з білками-переносниками (нейрофізинами) у нейрогіпофіз, депонуються там і в міру потреби викидаються у кров.
   Гормонопродукуючі нейрони гіпоталамуса функціонально підпорядковані іншим, моноамінергічним нейронам, а через них - вищим відділам центральної нервової системи.
   У свою чергу, гормони аденогіпофіза діють на периферичні залози: щитовидну, підшлункову, статеві залози, кору надниркових залоз. Отже, аденогіпофіз посідає особливе місце між нервовою системою і периферичними залозами, його неможливо охарактеризувати як ізольований орган без центрального і периферичного ендокринних компонентів.
   Функціональні співвідношення в системі “гіпоталамус - гіпофіз - периферичні залози” регулюються за принципом зворотного зв’язку (рис. 93):

Рис. 93. Зворотні зв'язки в нейроендокринній системі.

   а) на рівні гіпоталамуса - ліберини пригнічують секреторну активність пептидергічних нейронів того ж таки гіпоталамуса (ультракоротка петля); б) на рівні гіпофіза - тропні гормони пригнічують синтез ліберинів у гіпоталамусі (коротка петля); в) на рівні периферичних залоз - гормони залоз-мішеней пригнічують одночасно синтез ліберинів у гіпоталамусі й тропних гормонів в аденогіпофізі (довга петля).
   Ендокринні розлади можуть бути викликані ураженнями різних відділів нервової системи. Психічна травма, яка, звичайно, усвідомлюється через кору великих півкуль, здатна спровокувати цукровий діабет, тиреотоксикоз. Збільшення продукції кортиколіберину гіпоталамічними нейронами може викликати хворобу Іценка-Кушинга, а тиреоліберину - тиреотоксикоз. Ураження великоклітинних ядер гіпоталамуса призводить до нецукрового діабету.
   Порушення механізмів зворотного зв’язку також має патогенетичне значення. Один із варіантів хвороби Іценка-Кушинга пов’язаний із зниженням чутливості гіпоталамічних нейронів до глюкокортикоїдів. Насичення ними периферичних тканин не сприймається гіпоталамусом як гальмівний сигнал і не призводить до зменшення продукції кортиколіберину.
   Порушення синтезу і секреції гормонів може виникнути в результаті безпосереднього ураження ендокринних залоз. Найчастіше це буває при інфекційних захворюваннях (туберкульоз, сифіліс, менінгіт, дифтерія), порушеннях кровообігу (тромбоз, емболія, крововилив), голодуванні (нестача білка або йоду), аутоагресії, пухлинному ураженні. У вагітних із токсоплазмозом трапляються пренатальні пошкодження ендокринного апарату. Добре вивчені зараз спадкові дефекти біосинтезу гормонів.
   Гормони, що викидаються у кров, циркулюють там, як правило, у вигляді комплексів із білками. Наприклад, тироксин комплексується з тироксинзв’язуючим глобуліном, кортизол - із транскортином, інсулін - із синальбуміном. Завдяки феномену білкового зв’язування досягається кілька ефектів. Комплекс гормон-білок стає розчинним, легко циркулює в крові й не піддається ферментативному розщепленню. Крім того, комплексоутворення робить гормон біологічно не активним, зберігаючи за ним функцію резерву. До порушення ендокринного балансу призведе як недостатність зв’язування гормонів білками плазми (гіпертиреоз), так і надмірне зв’язування їх (одна з форм інсулінонезалежного цукрового діабету). Доведена можливість інактивації пептидних гормонів аутоантитілами.
   Надлишок гормонів може створюватися за рахунок недостатньої інактивації їх специфічними ферментами при хронічних ураженнях печінки і нирок.
   Ендокринні розлади можуть виникати на базі порушення зворотного зв’язку в системі залоза-ефекторна клітина. Зниження чутливості міо- й адипоцитів до інсуліну призводить до інсулінонезалежного цукрового діабету, зниження чутливості канальцевого епітелію до паратгормону дає псевдогіпопаратиреоз, зниження чутливості тих же клітин до вазопресину породжує нефрогенний нецукровий діабет.

Порушення функцій гіпофіза

   Гіперфункція аденогіпофіза викликається аденомами з базофільних або еозинофільних клітин. Як правило, пухлини складаються з якихось одних клітин, тому вибірково зростає продукція відповідного гормону, хоча можливе поєднання гіперпродукції соматотропного або адренокортикотропного гормону з гіперпродукцією пролактину. При гіперсекретуючих пухлинах гіпофіза часто знаходять аденоми острівців Лангерганса та паращитовидних залоз, які формують синдром множинного ендокринного аденоматозу І типу.
   Аденоми, що продукують соматотропний гормон, дають два клінічні синдроми: акромегалію і гігантизм.
   Акромегалія - наслідок гіперсекреції соматотропного гормону в дорослих людей еозинофільною (20 %) або хромофобною аденомою (в останній також є секреторні гранули, що містять соматотропний гормон). До цього часу немає єдиної думки щодо походження акромегалії - чи це первинне автономне захворювання гіпофіза, чи це прояв гіперсекреції соматоліберину гіпоталамусом. Цілком можливо, що існують дві різновидності хвороби: гіпофізарна і гіпоталамічна.
   Клінічна картина акромегалії формується у 20-30 років. Хвороба прогресує повільно. До характерних проявів її належать такі: а) збільшення кінцевих частин тіла (рук, ніг, носа, щелеп) внаслідок посиленого періостального росту кісток; соматотропний гормон стимулює утворення оксипроліну (компонент колагену) і хондроїтинсульфату; б) вісцеромегалія - збільшення печінки, селезінки, нирок, слинних залоз; в) огрубіння рис обличчя, збільшення носа, язика, надбрівних дуг; г) низький голос внаслідок збільшення гортані; д) гіперглікемія; е) кетоз.
   Гігантизм розвивається тоді, коли гіперфункція аденогіпофіза виникає в молодому віці, до закриття епіфізарних хрящів. Зріст людини може сягати 250-270 см. У молодому віці всі органи гігантів розростаються рівномірно. Потім на фоні гігантизму розвивається акромегалія. Нарешті аденома, що викликала хворобу, кістозно перероджується, і в гігантів-акромегалів з’являються ознаки гіпофункції передньої долі. Середня тривалість життя таких хворих - 21 рік. Вони гинуть від інфекції.
   Аденоми, що продукують адренокортикотропний гормон, викликають хворобу Іценка-Кушинга (рис. 94).

Рис. 94. Патогенез клінічних проявів хвороби Іценка-Кушинга.

   Вони походять із базофільних (80 %) або хромофобних клітин. Хворіють частіше дорослі жінки, хоча трапляється вона і в чоловіків. За походженням хвороба також, очевидно, буває двох типів: гіпофізарна і гіпоталамічна. Симптоми - повнокрів’я, акроціаноз, багрові смуги на животі, ожиріння за буйволячим типом (шия, обличчя, живіт), гірсутизм, гіпертензія, гіперглікемія, остеопороз, аменорея, гіперпігментація шкіри.
   Аденоми, що продукують пролактин, дають синдром аменореї - галактореї. У жінок він проявляється галактореєю, порушенням менструальної функції і безпліддям, у чоловіків - імпотенцією.
   Гіпофункція нейрогіпофіза. Фізіологічне значення нейрогіпофіза визначається антидіуретичним гормоном. Він відіграє важливу регуляторну роль у затримці води і підтриманні осмолярності рідин організму. Головний механізм його дії полягає в збільшенні реабсорбції води в дистальних відділах звивистих канальців нефрона і збірних протоках.
   Дефіцит антидіуретичного гормону проявляється у вигляді нецукрового діабету. Захворювання характеризується виділенням великої кількості сечі низької густини і компенсаторною спрагою. Розрізняють дві форми нецукрового діабету - центральну і нефрогенну.
   Нецукровий діабет центрального генезу зумовлений ураженням нейронів гіпоталамуса, які секретують антидіуретичний гормон. Руйнування їх відбувається при оперативних втручаннях, травмах, пухлинах, менінгоенцефалітах. Знайдений варіант хвороби, коли кількість гормоносекретуючих клітин у супраоптичному ядрі зменшена генетично. Ця форма нецукрового діабету піддається замісній терапіїї антидіуретичним гормоном або його синтетичними аналогами.

Порушення функцій надниркових залоз

   Надниркові залози складаються з двох частин: кіркової і мозкової. У кірковому шарі синтезується три групи гормонів: глюкокортикоїди (кортизол) - у пучковій зоні, мінералокортикоїди (альдостерон) - в клубочковій зоні і андрогени (тестостерон) - в сітчастій зоні. Пучкова зона перебуває під контролем адренокортикотропного гормону гіпофіза. Клубочкова і сітчаста зони значною мірою незалежні від гіпофізарного контролю. Усі гормони кори надниркових залоз утворюються з холестерину. Мозковий шар надниркових залоз продукує катехоламіни - адреналін і норадреналін.
   Гіпокортицизм. Хронічна недостатність кори надниркових залоз у людини носить назву хвороби Аддисона. Вона розвивається тоді, коли гине 9/10 кіркової тканини. Близько 40 % усіх випадків хвороби Аддисона викликаються туберкульозом, ще 55 % виникають у результаті атрофії залоз після важких інфекцій або внаслідок аутоагресії, решта 5 % припадає на пухлини, крововиливи, емболію, жирову дегенерацію, сифіліс. Для хвороби характерні такі ознаки, як швидка фізична і психічна втома (астенія), шлунково-кишкові розлади - анорексія, нудота, блювота, проноси, біль у животі. Шкіра набуває темного забарвлення. Симптом гіперпігментації шкіри гіпофізарного походження. При дефіциті кортизолу аденогіпофіз за принципом зворотного зв’язку в надмірній кількості синтезує проопіомеланокортин - спільний попередник адренокортикотропного, меланоцитстимулюючого і ліпотропного гормонів. Усі ці пептиди мають здатність стимулювати синтез меланіну в шкірі, особливо меланоцитстимулюючий гормон. Колір шкіри поступово змінюється від світло-коричневого до чорного.
   Гостра недостатність кори надниркових залоз - це, як правило, ускладнення хронічної недостатності, яке виникає під впливом стресорів (інфекція, висока температура, холод, травма, інтоксикація, кровотеча). Криз може стати смертельним.
   Гіперфункція мозкового шару надниркових залоз. Пухлину з хромафінних клітин мозкового шару називають феохромоцитомою. Класичний варіант хвороби відомий як симпатико-адреналовий синдром. Його клінічні прояви нагадують введення великих доз катехоламінів. Типовий приступ характеризується артеріальною гіпертензією, тахікардією, болем у ділянці серця, пульсуючим головним болем, задишкою, мертвенною блідістю та іншими ознаками.

Порушення функцій щитовидної залози

   Щитовидна залоза продукує три гормони: тироксин (Т₄), трийодтиронін (Т₃) і кальцитонін. Перші два мають метаболічну дію. Особливість їх у тому, що для їх синтезу потрібен йод. Добовий раціон йоду дорослої людини - 150-250 мкг. Він надходить в організм з їжею і водою.
   Стан зниженої функції щитовидної залози називають гіпотиреозом, підвищеної – гіпертиреозом. Порівняльна характеристика їх наведена в таблиці 16.

Таблиця 16. Прояви гіпер- і гіпотиреозу в людини

Гіпертиреоз	Гіпотиреоз
Прискорення психічних процесів	Затримка розумового розвитку
Збудливість	Психічна загальмованість
Безсоння	Сонливість
Гіперкінезія	Фізична в’ялість
Тремор	Зниження м’язового тонусу
Підвищення основного обміну	Зниження основного обміну
Гіпертермія	Гіпотермія
Гіпохолестеринемія	Гіперхолестеринемія
Екзофтальм	Слизовий набряк (мікседема)
Збільшення серцевого викиду	Зменшення серцевого викиду
Тахікардія	Брадикардія
Прискорення кровотоку	Сповільнення кровотоку
Підвищення апетиту	Зниження апетиту
Часті випорожнення	Запори
Схуднення	Збільшення маси тіла

   Гіпотиреоз проявляється мікседемою. При первинній формі фолікули щитовидної залози повністю атрофуються і заміщуються лімфоцитами та сполучною тканиною. Ці зміни вказують на етіологічну роль аутоімунних реакцій у її виникненні. Вторинну мікседему спостерігають при гіпопітуїтаризмі, після тиреоїдектомії, після введення радіоактивного йоду.
   Хворі на мікседему набувають примітного зовнішнього вигляду - бліда, суха і товста шкіра, товстий ніс, товсті губи, набрякле обличчя, звислі щоки. Набряклість пояснюється високою гідрофільністю тканин. Її створюють глюкозаміноглікани, які нагромаджуються в міжклітинній рідині. Хворі на мікседему загальмовані, сонливі, з тупим виглядом і вбогою мімікою. Внаслідок збільшення язика і набряку гортані в них повільна мова і сиплий голос. Характерні психічні порушення: втрата пам’яті, безтолковість, відсутність життєвих інтересів. Частота серцевих скорочень зменшена (брадикардія), серцевий викид також зменшений. Основний обмін різко знижений. У крові збільшується вміст холестерину. Часто буває безпліддя. Специфічне гормональне лікування дає чудовий ефект.
   Гіперфункція щитовидної залози (гіпертиреоз) лежить в основі розвитку дифузного токсичного зоба (Базедової хвороби).
   За сучасними уявленнями, дифузний токсичний зоб - аутоімунне захворювання (алергія V типу за Джелом і Кумбсом). Ця точка зору має серйозне підтвердження. У 70 % хворих виявляють тиреоїдстимулюючі антитіла до рецепторів тиреотропного гормону, розташованих на мембранах тиреоцитів. Вони, як і тиреотропний гормон, зв’язуються з рецептором, активують аденілатциклазу, збільшують концентрацію циклічного аденозинмонофосфату і збільшують продукцію тиреоїдних гормонів. У 50 % хворих на дифузний токсичний зоб знаходять так званий повільно діючий тиреоїдний стимулятор - імуноглобулін, здатний підвищити функцію щитовидної залози аналогічно з тиреоїдстимулюючими антитілами. Часте явище в таких хворих - лімфоцитарна і плазматична інфільтрація щитовидної залози. Нерідко дифузний токсичний зоб поєднується з неендокринними аутоімунними хворобами - міастенією, орхітом, ідіопатичною тромбоцитопенією. Певного значення в етіології і патогенезі дифузного токсичного зоба надають спадковим порушенням Т-системи імунітету, зокрема пригніченню Т-супресорів. Є дані, що в таких хворих виникають і проліферують клони Т-лімфоцитів, які реагують на білки власної щитовидної залози як на чужорідні антигени (заборонені клони). Деякі з них ведуть себе як Т-хелпери, взаємодіють із В-лімфоцитами і спонукають їх до утворення антитіл проти клітин щитовидної залози. Інші проявляють Т-кілерну активність і своїми цитотоксинами викликають деструкцію тиреоцитів.
   Механізмом запуску імунних реакцій, які в кінцевому результаті призводять до виникнення дифузного токсичного зоба, є емоційний стрес або вірусна інфекція. Віруси утворюють із мембранами тиреоцитів комплекси вірус-мембрана, на які виробляються антитіла.
   Серед клінічних проявів дифузного токсичного зоба перше місце посідають серцеві розлади: синусна тахікардія, аритмії, серцева недостатність. Міокард дуже чутливий до прямої дії тиреоїдних гормонів. Крім того, можливе опосередковане пошкодження його через катехоламіни. Синусна тахікардія пояснюється дефіцитом енергії в пейсмекерних клітинах, зменшенням трансмембранного потенціалу і послабленням холінергічного контролю сино-атріального вузла.
   Основний обмін у хворих зростає більше як на 10 %, температура тіла підвищується. Настають схуднення, м’язова слабкість. Спостерігаються зміни з боку нервової системи: тремор, дратівливість, нестійкість настрою, непослідовність вчинків. 5 % хворих мають виражений екзофтальм. Цей симптом виникає внаслідок ретробульбарного набряку і лімфоїдної інфільтрації.
   Збільшення маси залози (зоб, воло, рис. 95) супроводжується змінами її гістологічної будови.

Рис. 95. Зоб.

   Фолікули нерівномірно збільшуються і стають різними за розміром. Це колоїдний зоб (рис. 96).

Рис. 96. Колоїдний зоб.

   При паренхіматозному зобі проліферуючий епітелій перетворюється на циліндричний і випинається в просвіт фолікулів. Колоїду мало.

Зоб. Розрізняють ендемічний і спорадичний зоб.
   Причина ендемічного зоба - йодна недостатність у деяких регіонах земної кулі (Альпи, Карпати, Алтай, Анди). У цих та деяких інших гористих місцевостях зоб вважають крайовою патологією. Умови, які збільшують потребу в гормонах щитовидної залози, називають зобогенними факторами. Сприяють розвитку зоба авітаміноз А, надмірне споживання жиру, антисанітарія, інфекційні хвороби, вагітність, статеве дозрівання.
   Механізм гіперплазії щитовидної залози можна подати у вигляді такої патогенетичної схеми: дефіцит тиреоїдних гормонів у крові ® збільшення секреції тиреоліберину в гіпоталамусі ® збільшення продукції тиреотропного гормону аденогіпофізом ® збільшення висоти фолікулярних клітин щитовидної залози ® збільшення кількості фолікулів ® посилення васкуляризації залози ® збільшення маси залози.
   Функція залози спочатку залишається нормальною, може навіть підвищуватися, але врешті-решт настає гіпотиреоз.
   Спорадичний зоб - тільки гіпотиреоїдний, він виникає на грунті генетичних дефектів синтезу тиреоїдних гормонів.
   Рак щитовидної залози. У загальній структурі онкологічних захворювань злоякісні новотвори щитовидної залози складають 1-3 %. Провідна роль у їх розвитку належить інтракорпоральному накопиченню радіоактивних сполук, а саме: радіонуклідів йоду. З цим пов’язане зростання захворюваності на рак щитовидної залози в післячорнобильський період.
   За міжнародною гістологічною класифікацією виділяють такі форми раку щитовидної залози: папілярний, фолікулярний, склерозуюча мікрокарцинома, солідний рак з амілоїдозом строми, недиференційований рак.
   Макроскопія папілярного раку досить характерна. Доля залози збільшена, в ній наявний вузол, що складається з порожнин різних розмірів, заповнених ворсинками-сосочками. Різновидом папілярного раку є склерозуюча мікрокарцинома. Вона походить з А-клітин і являє собою маленький вузол величиною до 10 мм у діаметрі, який має вигляд кісти. Вузол чітко обмежений тонкою капсулою і містить ворсинки на внутрішній поверхні. Головною морфологічною ознакою папілярного раку є наявність папілярно-кістозних структур у зоні інфільтративного росту пухлини, а також наявність псамомних тілець при незначному атипізмі епітеліальних клітин.
   Фолікулярний рак макроскопічно має вигляд вузла жовтого або коричневого кольору, частіше напівпрозорого, який виступає над поверхнею розрізу. Нагадує вузол колоїдного зоба. Характерною макроскопічною ознакою фолікулярного раку є проростання його за межі капсули. Пухлина побудована з А- або В-клітин із помірним атипізмом. Пухлинні клітини можуть формувати фолікулярні, трабекулярні, солідні структури, інколи в поєднанні з капілярним компонентом (фолікулярно-капілярний рак). Ознаками злоякісності є інфільтративний ріст, проростання в капсулу і лімфатичні судини, наявність псамомних тілець. Фолікулярний рак з А-клітин має відносно сприятливий перебіг і прогноз, метастази виникають у пізні строки хвороби. Рак із В-клітин перебігає повільно, але рано дає метастази.
   Для солідного раку з амілоїдозом строми характерна наявність пухлинних вузлів двох типів: великих із мінімальною стромою, дрібними крововиливами і ділянками петрифікації (медулярний рак) і менших з добре вираженою стромою, яка надає їм щільної консистенції. Пухлина продукує кальцитонін. Вона походить із С-клітин і характеризується округлими, веретеноподібними клітинами з дрібнозернистою цитоплазмою. Строма представлена склерозованою сполучною тканиною з широкими полями гіалінозу і відкладами амілоїду, навколо яких виявляють гігантські клітини сторонніх тіл у поєднанні з петрифікатами. Ця пухлина менш агресивна, порівняно з фолікулярним і папілярним раками.
   З усіх пухлин щитовидної залози недиференційований рак найзлоякісніший. Пухлина захоплює майже всю залозу, має щільну консистенцію, на розрізі білого кольору, гормонально не активна. Побудована з вогнищ хаотично розташованих клітин різних розмірів - від дрібних (дрібноклітинний рак) до гігантських (гігантоклітинний рак).
   Діагноз раку щитовидної залози на початкових стадіях важкий, тому що інкапсульована пухлина не має ознак, які б дозволили віддиференціювати її від вузлуватого зоба або аденоми. Якщо пухлина схильна до інфільтративного росту і метастазування, але не має ознак атипізму, таку форму позначають як проліферуюча струма Ланганса.
   Рак щитовидної залози проростає в навколишні тканини та органи, лімфогенно метастазує в шийні лімфатичні вузли і середостіння, гематогенно - в легені й кістки.
   Тиреоїдити. Сюди відносять ураження щитовидної залози дуже різного походження: інфекційного, радіаційного, травматичного, аутоімунного.
   Хронічний лімфоїдний тиреоїдит Хашимото - хвороба аутоімунного генезу. Зустрічається майже здебільшого в жінок. Щитовидна залоза в них зазнає дифузної інфільтрації лімфоцитами і плазматичними клітинами. Ступінь інфільтрації вищий, ніж при дифузному токсичному зобі. Фолікули залози піддаються деструкції - базальна мембрана їх руйнується, а тиреоцити гинуть.
   У хворих на тиреоїдит Хашимото знаходять аутоантитіла до компонентів щитовидної залози: тиреоглобуліну, колоїду і мікросом. Патогенетична роль їх неоднакова. Ступінь деструкції залози найкраще корелює з титром антитіл проти мікросом, які виявляють у 85 % хворих. Менше пошкоджуюче значення мають антитіла до тиреоглобуліну і колоїду.
   Хвороба має спадкову зумовленість, вона асоціюється з деякими антигенами головного комплексу гістосумісності - HLA-DR3 і HLA-DR5. Родичі хворих на аутоімунний тиреоїдит часто мають іншу патологію з аутоімунним механізмом: інсулінозалежний цукровий діабет, перніціозну анемію, гіпотиреоз, недостатність надниркових залоз.
   Дифузно збільшена щитовидна залоза при тиреоїдиті Хашимото рідко поєднується з гіпертиреозом. Функція її, навпаки, знижується або залишається нормальною. Основний обмін, як правило, не змінюється.
   Хронічний фіброзний тиреоїдит Ріделя перебігає без зростання титру антитиреоїдних антитіл. Йому не властива також лімфоцитарна інфільтрація. Фолікули щитовидної залози повністю руйнуються і заміщуються сполучною тканиною. Фіброз захоплює не тільки паренхіму, але й капсулу залози і навіть проникає в навколишні тканини. Він може поєднуватися з фіброзом інших органів. Функція залози залежить від того, яка частина її замістилася сполучною тканиною. Хворіють майже переважно чоловіки.
   Підгострий гранульоматозний тиреоїдит де Кервена, очевидно, вірусного походження. У таких хворих знаходять високі титри антитіл до вірусів грипу, епідемічного паротиту, вірусу Коксакі. Запальний процес пошкоджує паренхіму і капсулу залози. Спостерігають інфільтрацію нейтрофілами, лімфоцитами і гігантськими макрофагами, з часом розвивається фіброз. Антитиреоїдні антитіла відсутні. Функція залози коливається від помірного гіпертиреозу до легкого гіпотиреозу.

Цукровий діабет

   Цукровий діабет - це гетерогенна група захворювань, що виникають на основі абсолютної чи відносної інсулінової недостатності й об’єднуються наявністю спільного симптому - гіперглікемії. Довго домінувала помилкова думка, що цукровий діабет - однорідне моноетіологічне захворювання. Вважали, що в усіх випадках має місце одна й та ж хвороба з однією і тією ж причиною - низькою інсулінопродукуючою здатністю b -клітин острівців Лангерганса. Починаючи з 50-х років, це положення багатократно піддавалося корінному перегляду, аж поки в 1979 році не була прийнята міжнародна класифікація цукрового діабету. Принципове значення нової класифікації полягає в тому, що вона демонструє новий підхід до етіології, патогенезу і клініки цукрового діабету. Цукровий діабет як цілісне захворювання перестав існувати, і тепер цією назвою об’єднують близько 30 захворювань, які по суті є різними нозологічними одиницями. Єдине, що залишається у них спільного, - це гіперглікемія, класичний симптом, без якого діагноз цукрового діабету взагалі не встановлюють.
   Незважаючи на значний прогрес у галузі вивчення молекулярних механізмів цукрового діабету, класифікація його залишається клінічною. Для створення генетичної класифікації наукова база поки що не підготовлена.
   Найголовніші класи цукрового діабету - інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗЦД) і інсулінонезалежний цукровий діабет (ІНЦД). В основу цього поділу покладено клінічний факт - залежить життя хворого від прийому інсуліну чи не залежить. Цими двома типами діабету уражений головний контингент пацієнтів. Хворих на ІЗЦД у світі нараховується 6 млн. Це переважно хвороба білої раси і найчастіше вона зустрічається у високорозвинутих країнах: Фінляндії, Італії, Швеції, Канаді, Данії, Норвегії, США, Англії. Хворих на ІНЦД значно більше - близько 100 млн., на їх долю припадає 85 % усіх діабетиків. Хворіє, переважно, корінне населення США (індійці), Фіджі, Південної Африки, Індії, Полінезії.
   Інсулінозалежний цукровий діабет виникає внаслідок абсолютної інсулінової недостатності, характеризується інсулінопенією і схильністю до кетоацидозу. Ця форма діабету найчастіше трапляється в дітей і молодих осіб (до 30 років). Для підтримання життя хворого необхідний інсулін, при його відсутності швидко розвивається кетоацидотична кома. Етіологія ІЗЦД схематично зображена на рис. 97.

Рис. 97. Етіологія і патогенез ІЗЦД.

   ІЗЦД має генетичну основу. Схильність до розвитку цього типу діабету зумовлена генами, які належать до головного комплексу гістосумісності (HLA). Висока ймовірність виникнення ІЗЦД пов’язана з алелями DR₄ - у представників усіх етнічних груп і DR₃ - у представників європеоїдної раси. Схильність до ІЗЦД асоціюється також з алелями DQ2 і DQ8.
   У чому суть генетичного дефекту в людей, які носять уже згадувані гени DR3, DR4, DQ2, DQ8? Вважають, що перелічені гени поодинці або в комбінаціях виклик5ають низьку опірність b -клітин підшлункової залози до зовнішніх впливів і високу готовність їх до деструкції при одночасній, також генетично детермінованій, обмеженій здатності до регенерації. Оскільки компоненти HLA-системи передаються з покоління в покоління, то й висока схильність b -клітин до деструкції також передається з покоління в покоління. Проте, загальна кількість b -клітин при народженні однакова і в тих, хто має генетичні маркери і в кого можна прогнозувати появу ІЗЦД, і в тих, хто позбавлений діабетогенних генів.
   Типовим ураженням панкреатичних острівців на момент діагностики захворювання є інфільтрація їх лімфоцитами і селективне руйнування b -клітин. До того часу, поки проявиться гостра клінічна картина захворювання, руйнується вже 85-90 % b -клітин. Відповідно зменшується вміст інсуліну в крові. Якщо в цей час хворим провести інсулінотерапію, то в більшості з них наступає явне поліпшення функції b -клітин і навіть зростає їх кількість. Це так званий “медовий місяць” діабетика. Триває він недовго. Через 6-9 місяців від часу встановлення діагнозу функція b -клітин знову знижується і хворий назавжди потрапляє в залежність від екзогенного інсуліну.
   У таких хворих маса підшлункової залози менша, ніж у здорових осіб. Кількість і об’єм острівців Лангерганса, а також кількість інсуліну, яку вдається екстрагувати з них, також менші, порівняно з нормою. Такі острівці складаються не з b -клітин, які в нормі представляють головну клітинну популяцію (75-80 %), а з a -клітин і d -клітин. Загальна кількість b -клітин не перевищує 10 % від загальної кількості, характерної для здорових людей.
   Залежно від механізму ураження b -клітин, при ІЗЦД виділяють два підтипи його: аутоімунний і вірусіндукований.
   Аутоімунний ІЗЦД асоціюється з геном HLA-DR3. Він часто поєднується з іншими аутоімунними ендокринопатіями, наприклад, з хворобами щитовидної залози (аутоімунний тиреоїдит, дифузний токсичний зоб), надниркових залоз (Аддисонова хвороба). Розвивається в будь-якому віці, частіше - в жінок.
   Аутоімунний ІЗЦД характеризується тим, що у крові хворих знаходять аутоантитіла проти ендокринної частини підшлункової залози, тобто до антигенів різних компонентів острівців Лангерганса. Найбільше значення мають антитіла до мембрани b -клітин і до цитоплазми острівцевих клітин. Останні реагують з усіма типами ендокринних клітин в острівцях Лангерганса. Вони можуть бути присутні в організмі ще в переддіабетичній фазі, задовго (за 10 років) до клінічної маніфестації хвороби, тобто до появи гіперглікемії.
   Механізми руйнування b -клітин аутоантитілами не з’ясовані. Одні з них антигеноспецифічні й опосередковані Т-лімфоцитами (продукція лімфокінів, Т-кілерний ефект), інші зводяться до неспецифічних запальних реакцій.
   Вірусіндукований ІЗЦД відрізняється від аутоімунної форми тим, що для нього не характерні аутоантитіла проти острівців підшлункової залози. Якщо вони й з’являються у крові, то швидко (протягом року) зникають і не відіграють істотної ролі в патогенезі хвороби. Розвиткові цього діабету часто передують вірусні інфекції: епідемічний паротит, кір, вірусний гепатит, хвороби, викликані вірусом Коксакі В₄. Роль вірусів полягає в тому, що вони первинно пошкоджують b -клітини, але тільки в тих осіб, які генетично схильні до такого пошкодження. Цю схильність зумовлює наявність гена DR4. Без генетичної схильності b -клітини не можуть бути пошкоджені вірусами до такої міри, щоб виник діабет.
   Патогенна дія вірусів не специфічна. Вона зводиться до розвитку запального процесу в острівцях Лангерганса (інсуліту). Спочатку розвивається лімфоїдна інфільтрація уражених острівців, а потім їх деструкція. Проте, не можна повністю відкидати можливість підключення специфічних механізмів руйнування b -клітин. Віруси здатні спотворити антигенні властивості мембран пошкоджених b -клітин і викликати на них атаку аутоімунних механізмів.
   Слід рахуватися ще з однією можливістю. Мембрана b -клітин, як виявилося, легко пошкоджується багатьма хімічними сполуками, навіть у незначних концентраціях. Речовини, що проявляють пряму цитотоксичність відносно b -клітин (наприклад, алоксан, стрептозотоцин), створюють сприятливий фон, на якому полегшується безпосередня мембранопошкоджуюча дія вірусів, а також вмикання ними аутоімунних механізмів.
   Вірусіндукований ІЗЦД виникає в молодому віці (до 30 років) і однаково поширений як серед чоловіків, так і серед жінок.
   Інсулінонезалежний цукровий діабет. Ця форма принципово відрізняється від першої тим, що хворі, як правило, обходяться без екзогенного інсуліну. Обмінні порушення при цьому діабеті мінімальні. Для їх компенсації достатньо дієтотерапії і пероральних препаратів, які знижують рівень глюкози у крові. Хіба що за стресових умов (травма, операція, гостра інфекція) хворим доводиться призначати інсулін. Хвороба роками може перебігати взагалі безсимптомно (без гіперглікемії) і вперше проявитися або бути виявленою випадково у віці понад 40 років.
   Етіологія і патогенез ІНЦД з’ясовані не до кінця, але виділені принаймні три групи факторів, які відіграють вирішальну роль у формуванні цього типу діабету: генетичні фактори, порушення функції b -клітин та інсулінорезистентність (рис. 98).

Рис. 98. Етіологія і патогенез ІНЦД.

   Як правило, ІНЦД спадкується за аутосомно-домінантним типом. Специфічного генетичного маркера для нього не знайдено. Відомо тільки, що схильність до ІНЦД не зчеплена з головним комплексом гістосумісності.
   Доведено, що кількість b -клітин у хворих на ІНЦД зменшена з невідомих причин, до того ж реакція їх на навантаження глюкозою не проявляється адекватним зростанням секреції інсуліну. Деякі діабетологи пов’язують ці порушення з амілоїдозом острівців Лангерганса. Амілін продукується секреторними гранулами b -клітин разом з інсуліном. При ІНЦД гіперінсулінемія супроводжується нагромадженням аміліну, який індукує апоптоз b -клітин, тобто генетично запрограмовану загибель їх.
   Інсулінорезистентність виникає або на генетичній основі, або в результаті зовнішніх впливів, які вважають факторами ризику ІНЦД. Біологічна дія інсуліну опосередкована через рецептори, локалізовані на мембранах клітин-мішеней (міоцитів, ліпоцитів). Інсулінорецепторна взаємодія викликає зміни фізичного стану мембрани й активує транспорт глюкози у клітину. Густина інсулінових рецепторів на мембрані та їх спорідненість до інсуліну не постійні. Вони залежать від рівня інсуліну в крові. Гіперінсулінемія зменшує кількість рецепторів і їх спорідненість до інсуліну, гіпоінсулінемія дає протилежний результат.
   Серед факторів, які викликають інсулінорезистентність, на першому місці стоїть ожиріння. Механізми інсулінорезистентності при ожирінні полягають у зменшенні кількості інсулінових рецепторів на клітинах-мішенях, сповільненні транспорту глюкози через мембрани й утрудненні її внутрішньоклітинного метаболізму.
   Хронічна резистентність рецепторів тягне за собою хронічну гіперфункцію b -клітин і гіперпродукцію інсуліну, який, у свою чергу, підвищує резистентність рецепторів. Якщо не вжити лікувальних заходів і не розірвати цього порочного кола, то b -клітини осіб, генетично схильних до діабету, можуть виявитися неспроможними витримати довготривале навантаження, і врешті-решт виникає діабет.
   Було б спрощенням уявляти, що специфічну діабетичну дію має якийсь конкретний харчовий компонент. Мова йде лише про особливості дієти і харчового раціону. Потенційно діабетогенною можна вважати дієту, яка містить надмір калорійних продуктів, збагачена численними жирами, очищеними і простими цукрами і водночас бідна на складні вуглеводи - так звані харчові волокна.
   Інгібіторний вплив ожиріння на інсулінові рецептори особливо чітко проявляється в умовах низької фізичної активності. Чим нижча фізична активність, тим вищий ризик діабету в схильних до нього людей. Показано, що регулярні фізичні вправи підвищують чутливість до інсуліну і поліпшують толерантність до глюкози. Цей ефект посилюється завдяки схудненню, яке супроводжує високу фізичну активність.
   Патогенез найважливіших симптомів. До найважливіших проявів діабету належать гіперглікемія, глюкозурія, поліурія, спрага і втрата маси. Патогенез їх відомий.
   Підвищення концентрації цукру в крові понад 6,6 ммоль/л пов’язане, перш за все, із зниженням утилізації глюкози периферичними тканинами, зокрема м’язовою і жировою. Незалежно від типу цукрового діабету, зниження утилізації глюкози має мембраногенну природу. І у випадку інсулінопенії (ІЗЦД), і у випадку інсулінорезистентності (ІНЦД) порушуєтьсяінсулінорецепторна взаємодія. Через це в мембрану клітин-мішеней не вбудовуються білки - трансмітери глюкози, і її проникнення в клітину обмежується. Зменшується використання глюкози на енергетичні потреби (в міоцитах) і сповільнюється ліпогенез - відкладання глюкози про запас у формі жирів (у ліпоцитах). Безперечне значення має також низька активність гексокіназної реакції в гепатоцитах, куди глюкоза вільно проникає. Наслідком цього буде дефіцит глюкозо-6-фосфату - першого метаболіту обміну глюкози, а значить блокада всіх шляхів її подальшої метаболізації - глікогенезу, пентозофосфатного циклу і гліколізу.
   З іншого боку, при діабеті стимулюються всі механізми, завдяки яким із тканин у кров викидається додаткова кількість глюкози. Перш за все, слід назвати активацію глікогенолізу в печінці й м’язах завдяки зростанню активності фосфорилази. Певний внесок у гіперглікемію робить глюконеогенез, дуже характерний для діабету. При малому доступі інсуліну і переважанні його антагоністів із тканин у печінку починають надходити субстрати глюконеогенезу, перш за все - аланін. За допомогою відповідної трансамінази аланін перетворюється в піруват, який потрапляє в мітохондрії гепатоцита. Далі через ацетил-КоА, тріозофосфат і глюкозо-6-фосфат він перетворюється у глюкозу, яка викидається у кров. Рівень її може зрости в 10 разів.
   У здорової людини глюкоза в сечі практично відсутня. За добу її виділяється не більше 1 г. При цукровому діабеті кількість екскретованої глюкози зростає багатократно. Пояснюється це тим, що глюкоза - порогова речовина, тобто швидкість її реабсорбції проксимальними канальцями нирок має верхню межу, яку називають тубулярним максимумом (350 мг/хв). Епітелій канальців може повністю реабсорбувати глюкозу з первинної сечі лише в тому випадку, якщо концентрація її в первинній сечі, а отже і в крові, не перевищує 9 ммоль/л. Цю величину, яка також характеризує реабсорбційні можливості канальцевого епітелію, називають нирковим порогом. Якщо концентрація глюкози в крові перевищує нирковий поріг, деяка кількість її екскретується із сечею.
   Симптом поліурії пояснити неважко. Глюкоза - осмотично активна речовина. Зростання її концентрації в первинній сечі підвищує осмотичний тиск сечі, і вода виділяється назовні разом із глюкозою (осмотичний діурез). За добу хворий виділяє 3-4 л сечі, іноді - до 10 л.
   Спрага - наслідок дегідратації, а також нагромадження у крові глюкози, сечовини і натрію.
   Втрата маси тіла при ІЗЦД спричинена втратою глюкози через нирки, а також розпадом білків і жирів у процесі глюконеогенезу.
   Ускладнення. Найчастішими ускладненнями діабету є кетоацидоз, макро- й мікроангіопатії, нейропатії.
   Кетоацидозом називають зміщення кислотно-основної рівноваги в кислий бік у результаті нагромадження кетонових тіл (рис. 99).

Рис. 99. Утворення і утилізація кетонових тіл.

   Центр продукції кетонових тіл - печінка. Жирні кислоти, які потрапили в печінку, проникають у гепатоцити і розщеплюються до ацетил-КоА. З цього метаболіту синтезуються кетонові тіла. Вони викидаються у кров і використовуються периферичними тканинами як енергетичний ресурс.
   У здорових людей головним регуляторним механізмом, який контролює потужну здатність печінки до синтезу кетонових тіл, є обмеження доступу жирних кислот у мітохондрії гепатоцитів. Як тільки рівень кетонових тіл у крові починає перевищувати верхню допустиму межу (0,1 ммоль/л), настає стимуляція специфічних рецепторів на b -клітинах острівців Лангерганса. Збільшується вихід у кров інсуліну, який гальмує проникнення жирних кислот у мітохондрії гепатоцитів. Синтез кетонових тіл обмежується.
   При цукровому діабеті порушуються обидва механізми регуляції синтезу кетонових тіл - і на рівні b -клітин, і на рівні гепатоцитів. Стимуляція кетоновими тілами рецепторів b -клітин не призводить до збільшеного виходу інсуліну. В цих умовах у мітохондрії гепатоцитів продовжують невпинно надходити жирні кислоти в необмеженій кількості. Печінка змушена продукувати кетонові тіла в такій кількості, яка значно перевищує можливості позапечінкових тканин їх утилізувати. У результаті концентрація кетонових тіл у крові досягає 20 ммоль/л і викликає небезпечний для життя метаболічний ацидоз. Він може закінчитися кетоацидотичною комою.
   Рідше при діабеті зустрічається лактат-ацидоз, коли концентрація молочної кислоти у крові перевищує 2 ммоль/л (при нормі 0,4-1,4 ммоль/л). Буває у хворих, лікованих бігуанідами, при гіпоксії, сепсисі, шокові.
   Макроангіопатія характеризується атеросклерозом аорти і великих артерій - судин мозку, серця, ніг. Діабет прискорює розвиток атеросклерозу кількома шляхами. В умовах інсулінової недостатності збільшується секреція соматотропного гормону, внаслідок чого стимулюється проліферація гладеньком’язових волокон судин, яка є ключовим етапом атерогенезу. Пошкодження ендотелію і збільшений синтез тромбоксану А₂ сприяють адгезії тромбоцитів, а тромбоцитарний фактор росту стимулює проліферацію гладеньком’язових волокон. При діабеті зростає вміст атерогенних ліпопротеїдів низької густини і зменшується вміст антиатерогенних ліпопротеїдів високої густини. Макроангіопатії спричиняють розлади коронарного і мозкового кровообігу, гангрену пальців і ступні, трофічні ураження шкіри гомілок. Майже 50 % хворих на діабет помирають від інфаркту міокарда.
   Мікроангіопатії виникають внаслідок плазморагічного пошкодження стінок судин мікроциркуляторного русла: артеріол, капілярів, венул. Патоморфологічну основу їх складають два основні процеси - потовщення базальної мембрани і проліферація ендотелію. Потовщення мембрани пояснюють відкладанням у ній глюкозаміногліканів, білків, імунних комплексів із подальшим розвитком склерозу і гіалінозу.
   Діабетична мікроангіопатія - генералізований процес, але найчастіше пошкоджуються судини нирок і сітківки очей. Клінічно це проявляється діабетичною нефропатією і діабетичною ретинопатією.
   Діабетична нефропатія - це ураження ниркових клубочків дифузного або вузликового типу (рис. 100).

Рис. 100. Діабетична нефропатія.

   В першому випадку потовщення базальної мембрани рівномірно захоплює всі приносні й виносні капіляри клубочків. Друга форма характеризується наявністю капілярних мікроаневризм, які об’єднуються в так звані вузлики Кімельсталя-Уілсона. Вони звужують або повністю закривають просвіт капілярів. В ендотелії ниркових канальців відбувається полімеризація глюкози в глікоген. Ендотеліоцити стають високими із світлою напівпрозорою цитоплазмою. У відповідь на “засмічення” ниркових клубочків вуглеводами розвивається їх склероз. Він починається з міжкапілярного простору (міжкапілярний гломерулосклероз), а пізніше переходить на клубочки. Розвивається хронічна ниркова недостатність.
   Діабетична ретинопатія характеризується мікроаневризмами у венулах сітківки очей. Прогресування хвороби призводить до появи крововиливів, помутніння сітківки і розвитку судин.
   Діабетичні нейропатії проявляються порушенням функції нервів: чутливих, рухових, вегетативних. Основою цих порушень є демієлінізація нервових волокон.

Розділ 7. ПАТОЛОГІЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

   Нервова система дуже чутлива до пошкоджуючих впливів. Розлади її діяльності можуть бути викликані фізичними факторами (механічна травма, електричний струм, тепло і холод, шум і вібрація, низький атмосферний тиск), отрутами (наркотики, нікотин, окис вуглецю), збудниками інфекційних хвороб - енцефаліту, поліомієліту, сказу, бактеріальними токсинами, ботулінічним, правцевим, дифтерійним, паразитами - ехінококом, цистицерком, токсоплазмою. Частою причиною уражень нервової системи стають функціональні та органічні розлади мозкового кровообігу: артеріосклероз, тромбоз, емболія, артеріальна гіперемія та ішемія, крововилив. Пухлини і запальні процеси руйнують нервову тканину. Розладами нервових функцій супроводжуються ендокринні хвороби (тиреотоксикоз, мікседема), а також порушення обміну речовин (голодування, гіпоглікемія, печінкова кома). Багато захворювань нервової системи мають генетичну основу.
   У патогенезі нервових розладів найбільше значення мають такі явища, як недостатнє утворення енергії в нейронах і порушення міжнейронних і нервово-м’язових синаптичних контактів внаслідок зниження синтезу медіаторів або блокади специфічних рецепторів.

Порушення рухової функції

   Рухи поділяють на довільні й мимовільні. Довільні рухи контролюються пірамідною системою, яка складається з двох рухових нейронів: центрального і периферичного. Тіла центральних нейронів (пірамідні клітини) закладені в рухових ділянках кори великих півкуль - прецентральній звивині, верхній і середній лобних звивинах, тім’яній долі, парацентральній дольці. Їх аксони закінчуються в стовбурі й у передніх рогах спинного мозку, де розташовані периферичні рухові нейрони. Відростки їх іннервують м’язи.
   Мимовільні рухи регулює екстрапірамідна система. До неї входять хвостате ядро, шкаралупа, бліда куля, чорна речовина, червоне ядро, субталамічні ядра.
   Рівновага тіла, координація рухів і м’язовий тонус забезпечуються мозочком.
   Центральний і периферичний паралічі. Повне випадіння центрального або периферичного нейрона призводить до появи центрального чи периферичного паралічу. Часткове ураження цих нейронів дає відповідний парез. За багатьма ознаками центральний параліч відрізняється від периферичного (табл. 17). Ці відмінності мають значення для топічної діагностики уражень нервової системи.
   Центральний (спастичний) параліч виникає при ураженні кори мозку, де закладені тіла перших нейронів, а також внутрішньої капсули і стовбура мозку, де проходять пірамідні шляхи. Причинами уражень можуть бути крововилив, тромбоз, емболія, пухлина, арахноїдит, паразитарні хвороби. Центральний параліч характеризується підвищенням м’язового тонусу, підвищенням сухожильних і періостальних рефлексів (гіперрефлексія), появою патологічних рефлексів, наприклад, розгинання великого пальця ноги при подразненні зовнішнього краю підошви (рефлекс Бабінського) або передньої поверхні гомілки (рефлекс Опенгейма), при стискуванні ахілового сухожилля (рефлекс Шефера). Усі ці зміни настають внаслідок випадіння гальмівного впливу кори великих півкуль на спинномозкові нейрони.

Таблиця 17. Характеристика центральних і периферичних паралічів

	Центральний параліч	Периферичний параліч
Вольові рухи	Втрачені	Втрачені
Рефлекторні рухи	Збережені	Втрачені
М’язовий тонус	Підвищений	Відсутній
М’язова атрофія	Відсутня	Виражена
Сухожильні рефлекси	Підвищені	Відсутні
Дегенеративні зміни	Відсутні	Значні

   Периферичний (в’ялий) параліч спостерігають при ураженні стовбура, передніх рогів спинного мозку, передніх корінців, сплетень і нервів (травма, пухлина, поліомієліт). Для периферичного паралічу характерна повна втрата рухів - і довільних, і рефлекторних. Тонус м’язів відсутній (атонія). Внаслідок розриву рефлекторної дуги зникають сухожильні рефлекси (арефлексія). Денервовані м’язи зазнають атрофії - поперечна посмугованість міоцитів губиться, розростається сполучна тканина. Характерна реакція переродження, яка проявляється спотворенням електрозбудливості м’яза - катодзамикальне скорочення стає меншим від анодзамикального.
   Розрізняють такі види паралічів: моноплегія - уражена одна кінцівка; геміплегія - уражені м’язи половини тіла; параплегія - уражені верхні або нижні кінцівки; тетраплегія - уражені всі кінцівки.
   Міастенія. Симптоми цієї хвороби пов’язані з швидкою втомлюваністю і слабкістю м’язів. Іноді бувають типові парези і паралічі. Найчастіше патологічна слабість охоплює всі м’язи одночасно (генералізована форма), рідше - окремі м’язові групи. При бульбарній формі з’являються розлади мови, жування, ковтання, при очній - двоїння в очах (диплопія), опущення віка (птоз), косоокість. Зустрічається переважно ураження м’язів тулуба і кінцівок.
   При міастенії порушується передача нервових імпульсів у нейромускулярних синапсах, де медіатором служить ацетилхолін. Синтез медіатора зменшується, водночас підвищується активність холінестерази, яка його руйнує. Крім того, холінорецептори блокуються аутоантитілами, і міоцити перестають реагувати на ацетилхолін. Причиною аутоалергії вважають гіперплазію загрудинної залози і збільшення синтезу тиміну, який стимулює утворення аутоантитіл до холінорецепторів. Сприяють розвитку міастенії інфекційні хвороби, інтоксикації, авітамінози, ендокринні розлади (тиреотоксикоз), психічні перенапруження. Іноді на фоні цих сприяючих впливів настає раптова і виражена м’язова слабкість - міастенічний криз, який може закінчитися смертю.
   Гіперкінези - це мимовільні насильні рухи пірамідного або екстрапірамідного походження.
   Пірамідні гіперкінези проявляються у вигляді судомного стану. Тривалі мимовільні скорочення м’язів називають тонічними судомами. Якщо ж м’язові скорочення чергуються з розслабленнями, такі судоми називають клонічними. Перші виникають внаслідок подразнення підкоркових вузлів, другі - внаслідок збудження кіркових нейронів.
   Генералізовані судомні приступи характерні для епілепсії. Вони складаються з двох фаз: тонічної і клонічної. Тонічна фаза триває приблизно 1 хв та є загальним м’язовим спазмом - тетанусом. Скорочення і розслаблення м’язів у клонічній фазі затягуються довше - до 2-3 хв. Під час цієї фази можливі прикусування язика і губ, мимовільні акти дефекації і сечопуску. Стан, коли судомні приступи йдуть один за одним через короткі інтервали часу, називають епілептичним статусом.
   Для виникнення судомного приступу необхідне поєднання двох етіологічних чинників: високої судомної готовності й вогнищевих уражень мозку. Підвищена готовність до судом передається спадково. Сприяють їх появі численні зовнішні чинники: інфекції, інтоксикації, пологова травма, внутрішньоутробна і пологова асфіксія, розлади мозкового кровообігу. Поява епілептичних приступів пояснюється синхронізацією і швидким розповсюдженням розрядів у коркових нейронах, внаслідок чого велика кількість їх одночасно переходить у стан збудження. Локальні (джексоновські) судоми м’язів рук, ніг, обличчя викликаються вогнищевими ураженнями мозку (пухлини, посттравматичні рубці, судинні кісти, енцефаліти, арахноїдити, паразити).
   До гіперкінезів екстрапірамідного походження належать тремор, міоклонія, хорея, атетоз.
   Тремор характерний для паркінсонізму. Він з’являється, переважно, в стані спокою і поєднується з ригідністю м’язів, скутістю рухів і бідністю міміки. Причиною паркінсонізму вважають ураження чорної речовини і блідої кулі.
   Міоклонія - це швидкі й короткі м’язові здригання, які виникають ізольовано або у вигляді залпів і не супроводжуються руховим актом. Спостерігаються при енцефалітах, атеросклерозі, гіпертонічній хворобі.
   Хорея - неритмічні, швидкі, розмашисті рухи кінцівок і тулуба з елементами неприродності, картинності. Деякі хворі на спадкову хорею Гентингтона перебувають у постійному русі, періоди спокою в них практично відсутні. Етіологія ревматичної й атеросклеротичної хореї зрозуміла з їх назв.
   Атетоз - повільні червоподібні рухи в дистальних відділах рук і ніг, зрідка - на обличчі й шиї. Генералізовану форму атетозу називають торсійною дистонією.
   При ураженнях мозочка розвиваються такі рухові розлади: атонія - зниження м’язового тонусу; астазія - неможливість утримати позу; атаксія - порушення координації рухів; дисметрія - нерівномірність рухів за силою і напрямком; астенія - швидка втомлюваність.

Розлади чутливості

   Чутлива функція нервової системи полягає у проведенні з периферії до головного мозку чотирьох видів чутливості: больової, температурної, пропріоцептивної і тактильної. Порушення чутливості можливі при ураженні будь-якої ділянки сенсорного шляху.
   Ураження периферичного нерва (травматичне перерізання, запалення) призводить до втрати всіх видів чутливості в зоні його іннервації. Повну втрату називають анестезією, зниження чутливості - гіпестезією.
   Повне переривання спинного мозку також супроводжується зникненням усіх видів чутливості нижче переривання.
   Половинне перерізання спинного мозку (синдром Броун-Секара) характеризується такими ознаками: а) повна втрата пропріоцептивної чутливості на боці ураження; б) повна втрата больової і температурної чутливості на протилежному боці; в) часткова втрата тактильної чутливості з обох боків.
   Локальне ураження спинного або головного мозку (пухлина, травматичне стиснення, крововилив) викликає вибіркове зникнення чутливості залежно від того, які висхідні шляхи пошкоджені. Втрату тактильної чутливості називають тактильною анестезією, втрату больової чутливості - аналгезією, втрату термічної чутливості - термоанестезією. Можлива також втрата пропріоцептивної (глибокої) чутливості.
   Підвищення чутливості назвають гіперестезією, а появу незвичайних відчуттів (поколювань, повзання мурашок) - парестезією.

Біль

   Біль належить до найяскравіших проявів чутливої функції нервової системи. Загальноприйнятого визначення болю не існує. З точки зору клініки - це неприємне відчуття, яке завдає хворому страждань. У ширшому розумінні - це еволюційно сформований процес, який виникає при дії на організм больових факторів і який включає в себе такі компоненти: сприйняття й усвідомлення болю, комплекс вегетативних, емоційних і поведінкових реакцій, мобілізація протибольових механізмів.
   Біль спрямований на захист організму від пошкодження. Наявність його свідчить про неблагополуччя в організмі. Біль сигналізує про появу патологічного процесу: запалення, пухлини, ішемії, крововиливу, подразнення нерва рубцем. Фактори, що викликають біль, називають алгогенними, або ноцицептивними. Їх поділяють на зовнішні й внутрішні. До зовнішніх ноцицептивних факторів належать механічні (удар, розріз, стискування, надмірне скорочення або розтягнення м’яза, кишечника, плеври), фізичні (тепло понад 40 ⁰С, холод - до 10 ⁰С, низький і високий барометричний тиск, світло, звук), хімічні (луги, кислоти, солі). Групу внутрішніх ноцицептивних факторів складають біологічно активні речовини: брадикінін, субстанція Р, гістамін, серотонін, простагландини, ацетилхолін, іони калію і водню.
   Виділяють фізіологічний і патологічний біль. Фізіологічний біль - адекватна реакція нервової системи на потенційно небезпечну для організму ситуацію. Це фактор попередження і запобігання. Патологічний біль виникає, як правило, у відповідь на пошкодження нервової системи, а іноді й без пошкодження тканин.
   Розрізняють також гострий і хронічний біль. Гострий біль короткочасний. Спочатку він локалізований, а пізніше, в міру нагромадження біологічно активних речовин, стає розлитим і пекучим. Хронічний біль триває довго - годинами, днями, тижнями.
   Біль - рефлекторний процес. Він формується завдяки наявності рецепторного апарату, провідників і центральномозкових структур.
   Біль сприймають специфічні больові нервові закінчення. Проте є небезпідставна думка, що біль виникає при подразненні будь-яких рецепторів (температурних, тактильних, глибоких), якщо це подразнення настільки сильне, що супроводжується пошкодженням тканини. Розподіл больових рецепторів не рівномірний. Найбільше їх у шкірі, мозкових оболонках, плеврі, очеревині, надкісниці, кон’юнктиві, внутрішньому вусі, зовнішніх статевих органах. Практично зовсім відсутні вони в кістках і тканині мозку.
   Найхарактерніша властивість больових рецепторів - високий поріг чутливості. Вони збуджуються лише при дії подразника великої сили, коли пошкоджуються тканини. Особливо високий поріг збудження властивий больовим рецепторам внутрішніх органів. Тому біль у них не виникає при уколі чи розрізі, а з’являється лише при розтягненні.
   Больова інформація передається в центральні структури мозку. Її біологічна значущість оцінюється соматосенсорними зонами кори великих півкуль. Лімбічні структури (перегородка, мигдалеподібне тіло, гіпокамп) відповідальні за формування емоцій, що супроводжують біль: психічного збудження, гніву, страху, агресії. Вегетативні реакції у вигляді змін частоти серцевих скорочень, рівня артеріального тиску, частоти дихання, вмісту цукру в крові пов’язані з функцією лімбічної системи і гіпоталамуса.
   Виникнення і передача больової інформації здійснюється медіаторами болю. Збудження рецепторів викликають гістамін, серотонін, брадикінін, простагландини та інші метаболіти, що звільнюються в пошкодженій тканині.
   Крім структур, які формують біль, в організмі є структури і механізми, що пригнічують больове відчуття. Їх об’єднують у чотири антиноцицептивні системи: нейронну опіатну, нейрогенну неопіатну, гормональну опіатну і гормональну неопіатну.
   Нейронну опіатну систему складають нейрони драглистої речовини задніх рогів спинного мозку, центральної сірої речовини навколо сільвійового водогону, ретикулярної формації, гіпоталамуса, лімбічних структур. Медіаторами їх є енкефаліни - ендогенні опіати, схожі за хімічною будовою на морфін. Енкефаліни взаємодіють із специфічними опіатними рецепторами і запобігають зв’язуванню з тими ж рецепторами медіаторів болю, наприклад субстанції Р.
   Нейронна неопіатна система - це сукупність нейронів з адренергічною, дофамінергічною і серотонінергічною передачею імпульсів. Вони локалізовані, переважно, в стовбурі мозку, особливо багато їх у ретикулярній формації.
   Гормональна опіатна система пов’язана з гіпоталамусом і аденогіпофізом. Проведення больових імпульсів гальмується за допомогою ендогенних опіатів із великою молекулярною масою, названих ендорфінами. Найактивніший із цих поліпептидів - b -ендорфін. Він утворюється в аденогіпофізі при розщепленні b -ліпотропного гормону. В інших тканинах також знайдені речовини з опіатними властивостями, але іншої хімічної будови - лей-b -ендорфін, киторфін, динорфін тощо.
   Гормональна неопіатна система ваконує антиноцицептивну функцію головним чином за допомогою вазопресину. Так само діє соматостатин.
   Хронічний біль виникає при тривалому пошкодженні тканин (перелом, запалення, пухлина). Він формується так само, як і гострий, але постійна больова імпульсація викликає значно більшу активацію гіпоталамуса, гіпофіза, симпато-адреналової системи, лімбічних структур. Хронічний біль супроводжується складними і тривалими змінами з боку поведінки, психіки, емоцій, ставлення до навколишнього світу. Якщо гострий біль може бути зменшений або усунений антиноцицептивними системами організму без терапевтичного втручання, то при хронічному болях ноцицептивні системи завжди домінують над антиноцицептивними. Тому самовільного знеболювання не настає. У хворих із хронічним болем підвищується чутливість больових рецепторів. У зв’язку з цим, навіть небольові впливи (дотик, легкий тиск, рух) можуть викликати в них нестерпне больове відчуття.
   Хронічний біль проявляється кількома больовими синдромами.
   До найстрашніших і найзагадковіших явищ належить фантомний біль в ампутованих кінцівках. Більшість хворих зазначають, що вони відчувають фантомну кінцівку майже відразу після ампутації. За формою вона нагадує справжню. Фантомний біль продовжуються довгий час після того, як тканини заживуть. Це може тривати роки і десятиліття.
   Каузалгія - сильний пекучий біль, пов’язаний із деформацією нерва при пораненні швидкісними снарядами (кулею, осколком). Вона характеризується неослабним інтенсивним болем, який, як пише Р. Мелзак, “воскрешає образи Дантового пекла”. Каузалгію пояснюють аномальною сенсорною імпульсацією з ділянки тіла, іннервованої пошкодженим нервом, розладами кровообігу в ураженій кінцівці, дією неспецифічних тригерних стимулів, які в нормі не викликають болю (дотик, несподіваний шум, спалах світла).
   Невралгія характеризується сильним болем, також пов’язаним з ураженням периферичного нерва. За своїми проявами вона схожа на фантомний біль і каузалгію, але має інше походження. Причини її - вірусна інфекція, дегенерація нервів при цукровому діабеті, недостатнє кровопостачання кінцівок, дефіцит вітамінів, отруєння миш’яком або свинцем. Особливо жорстокою буває невралгія трійчастого нерва. Їй властиві пароксизми болю, які виникають при розмові, їді або взагалі спонтанно.
   Іррадіюючий біль - це біль у певних ділянках шкіри при ураженні внутрішніх органів. Виникнення його пояснюють так. Аференти внутрішніх органів і шкіри пов’язані з тими самими нейронами задніх рогів спинного мозку, які дають початок спіно-таламічному тракту. Тому аферентація, яка йде від ураженого внутрішнього органа, підвищує збудливість відповідного дерматома, що сприймається як біль у цій ділянці шкіри. Крім того, в цих умовах підвищується чутливість шкірних рецепторів (гіперестезія).
   Проекційний біль виникає при стискуванні й пошкодженні нерва або задніх спинномозкових корінців. Територіально вони обмежені ділянкою іннервації чутливого нерва і пов’язані з тим, що збудження від місця пошкодження нерва поширюється як у центральну нервову систему, так і на периферію, в зону іннервації.
   Біологічне значення болю неоднозначне. Гострий біль виконує функцію сигналу про загрозу пошкодження або про його наявність, він мобілізує захисні процеси в організмі. Змінюються інтенсивність метаболізму, активність імунітету і фагоцитозу, діяльність нервової, гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової й антиноцицептивної систем. Біль супроводжується емоційним компонентом, за допомогою якого формується захисна поведінкова реакція: напад, втеча, крик. Хронічний біль характеризується дезорганізацією регуляторних механізмів, він стає непотрібним і небезпечним. Зрушення при хронічному болю втрачають адаптивний зміст і набувають значення самостійних патогенетичних ланок у розвитку патологічного процесу.

Порушення функцій вегетативної нервової системи

   Вегетативна нервова система складається з двох відділів: симпатичного і парасимпатичного. Функціональне напруження їх не в усіх людей однакове: в одних переважає симпатичний тонус, в інших - парасимпатичний. Звідси виникло вчення про симпатико- і ваготонію. Симпатикотонія характеризується такими ознаками: бліда суха шкіра, блискучі очі з широкими зіницями, легкий екзофтальм, схильність до тахікардії, артеріальної гіпертензії, тахіпное, запорів, гіпертермії, гіперглікемії. При ваготонії шкіра холодна, волога, ціанотична, дермографізм яскраво-червоний, зіниці звужені. Характерні брадикардія, артеріальна гіпотензія, дихальна аритмія, проноси, гіпергідроз, гіперсалівація, сонливість, тенденція до гіпотермії.
   Симпатикотонію і ваготонію не вважають патологічними синдромами, ці стани лише відображають переважну спрямованість вегетативної регуляції. Оскільки в чистому вигляді вони трапляються надзвичайно рідко, було виділено проміжний симптомокомплекс - невротонію.
   Клінічно виражені порушення вегетативної регуляції проявляються низкою синдромів, найважливішим з яких є синдром вегетативної дистонії. Він рідко буває первинним, тому його, як правило, не вважають самостійним захворюванням. Картина цього синдрому дуже неоднорідна, вона охоплює всі форми вегетативних розладів.
   У клінічній картині вегетативної дистонії виділяють три окремі синдроми. Перший із них, психовегетативний, пов’язаний з ураженням лімбічної системи. Вегетативна симптоматика при цьому поєднується з психічними порушеннями тривожного, депресивного, астенічного, істеричного характеру. Яскраву картину психовегетативного синдрому спостерігають при органічних ураженнях гіпоталамуса, після черепно-мозкової травми, у хворих із неврозами.
   Морфологічною основою синдрому прогресуючої вегетативної недостатності є поліневропатія - ураження периферичної вегетативної системи, яка іннервує внутрішні органи. Часто це поєднується з церебральними розладами. Синдром проявляється ортостатичною гіпотензією, втратою свідомості, імпотенцією, загальною слабістю, ангідрозом, схудненням, нетриманням сечі, запорами, стенокардією.
   Третій синдром - вегетативно-судинно-трофічний. Він виникає на руках і ногах при ураженні відповідних змішаних нервів (невропатії), сплетень (плексопатії), передніх корінців (радикулопатії) або нейронів бокових рогів.
   Причин, що викликають вегетативну дистонію, надзвичайно багато. Сюди, зокрема, належать спадкові ураження нервів. Вони проявляються в ранньому дитячому віці нестабільністю частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, швидкою зміною почервоніння і збліднення шкіри, пітливістю, болем в органах травного каналу, схильністю до підвищення температури, нудотою, залежністю від погоди. Вегетативні розлади часто викликаються психічними травмами, це особливо помітно в екстремальних ситуаціях (землетрус, катастрофа). Вегетативними розладами нерідко супроводждуються періоди статевого дозрівання і клімаксу, коли відбувається докорінна перебудова ендокринного статусу організму. Причиною вегетодистонії можуть стати численні соматичні хвороби: артеріальна гіпертензія, бронхіальна астма, виразкова хвороба, цукровий діабет, а також професійні отруєння. Обов’язково супроводжуються вегетативними розладами органічні ураження структур лімбіко-ретикулярного комплексу. Переважно гіпоталамічне походження мають порушення функцій серцево- судинної системи, дихання, травлення, ендокринної системи, обміну речовин, терморегуляції. При пошкодженні стовбурових структур порушуються сон, регуляція кровообігу з боку судинно-рухового центру, регуляція дихання з боку дихального центру, регуляція м’язового тонусу. Синдром вегетативної дистонії характерний для більшості психічних захворювань, особливо якщо в їх клінічній картині домінує депресія.
   Гострий приступоподібний прояв вегетативної дистонії називають вегетативним кризом.

Порушення нервової трофіки

   Нервовою трофікою називають регуляцію обмінних процесів у тканинах шляхом нервових впливів. Завдяки трофічній дії нервів підтримується належний рівень клітинного метаболізму, а також забезпечуються адаптивні зміни його у відповідь на зовнішні й внутрішні стимули. Нервова система здійснює трофічні впливи через внутрішньоклітинні регуляторні механізми в тісному зв’язку з ендокринним апаратом.
   Вчення про нервову трофіку бере початок із дослідів Мажанді, який у 1824 р. перерізав гілку трійчастого нерва у кролика і виявив трофічні зміни в тканинах ока, носа і рота.
   За сучасними уявленнями, нервові впливи на тканинну трофіку здійснюються двома шляхами: імпульсним і неімпульсним. Імпульсний механізм реалізується через медіатори нервового збудження (норадреналін, ацетилхолін). Неімпульсний вплив полягає в синтезі тілами нейронів біологічно активних немедіаторних речовин, які переміщуються по аксону в пресинаптичні терміналі (аксоплазматичний транспорт). Ці речовини, як гадають, призначені для живлення аксона, але вони не затримуються пресинаптичною мембраною і виділяються в синаптичну щілину.
   Процес, який розвивається після денервації, називають нейрогенною дистрофією. Біохімічні зміни, що характеризують його, стосуються насамперед білкового й енергетичного обмінів. У клітинах денервованих органів і тканин (ока, міокарда, скелетних м’язів, слизової шлунка) зменшується кількість нуклеїнових кислот, пригнічується синтез білка, з’являються ферменти, властиві ембріональним тканинам. У нейродистрофічному вогнищі утворюються білки з аутоантигенними властивостями. Імунні реакції стають важливою патогенетичною ланкою в динаміці нейродистрофічного процесу.
   У денервованих тканинах постійно порушуються процеси енергоутворення. Зменшується вміст глікогену в печінці й м’язах, простішою стає його просторова структура. Сповільнюється засвоєння глюкози і гальмується активність ключових ферментів її обміну: глюкокінази, гексокінази, глюкозо-6-фосфатази. Інактивація ферментних систем циклу Кребса порушує синтез АТФ.
   Морфологічну основу цих порушень складають деструктивні зміни мітохондрій при одночасному зменшенні їх кількості. Зазнають деструкції також рибосоми. Кількість лізосом зростає, що свідчить про посилений розпад клітинних органел.
   Трофічні виразки характеризуються в’ялим перебігом і не мають схильності до загоєння. Деструктивні процеси в них завжди переважають над регенераторними.

Порушення вищої нервової діяльності

   Вищою нервовою діяльністю називають такі процеси, як мова, пам’ять, емоції, мислення, навички. Вони здійснюються корою великих півкуль і найближчими підкорковими центрами.
   Розлади мови називають афазіями. Вони пов’язані з ураженням коркових центрів, які аналізують і синтезують слова та зберігають мовнорухові автоматизми. Сенсорна афазія - це порушення розуміння усної мови, моторна - порушення вимови слів, амнестична - нездатність називати добре відомі предмети. Афазія може поєднуватися з розладами читання (алексія) і письма (аграфія).
   Пам’ять поділяють на короткочасну, коли отримана інформація швидко втрачається, і довготривалу, коли вона зберігається довгий час. Розлади короткочасної пам’яті полягають у тому, що хворому важко запам’ятати звичайні слова, події, числа, імена. При розладах довготривалої пам’яті втрачаються набуті протягом життя знання, наприклад, історичні факти, дати, імена літературних персонажів.
   З пам’яттю тісно пов’язана здатність впізнавати предмети та явища навколишнього світу й осмислювати їх. Порушення цих процесів називають агнозією. Розрізняють кілька видів агнозій: зорову, слухову, агнозію запахів, смаку, власного тіла.
   Неможливість здійснення рухів, набутих у побуті й у роцесі трудової діяльності, називають апраксією.

Неврози

   Однією з форм вищої нервової діяльності є емоції - реакції організму на зовнішні й внутрішні подразники з яскравим суб’єктивним забарвленням. Емоції мають пристосовний характер. У стані емоційного напруження екстрено мобілізуються резервні ресурси організму, які підвищують його пристосовні можливості.
   Про адаптаційну роль емоцій можна говорити дотих, поки інтенсивність збудження лімбічних структур не переступить критичної межі. Перезбудження емоційних центрів (емоційний стрес), навпаки, призводить до появи стійких розладів вищої нервової діяльності, відомих під назвою неврозів. Сюди належать неврастенія, істерія і невроз нав’язливих станів.
   Причиною неврозів є психічна травма. Психотравмуючим чинником може стати будь-яка неприємна інформація, якщо вона стосується подій, важливих для даної особи: звістка про смерть близької людини, втрата матеріальних цінностей, крах службової кар’єри, загроза для життя або здоров’я. Найчастіше ця інформація передається словесно, але ту ж саму роль може відіграти письмове повідомлення або вигляд пограбованої квартири.
   Психічні травми бувають хронічними, якщо вони багаторазово повторюються, або гострими, коли надто сильний подразник діє однократно. Особливо сильний травмуючий вплив чинять несподівані повідомлення, яких людина не очікувала. Механізм цього впливу пояснюють на основі концепції прогнозування. Доведено, що психотравмуюче значення неприємної події тим більше, чим більша невідповідність між передбачуваною і реальною ситуаціями.
   Найбільше емоційне напруження викликає інформація, яка породжує атмосферу невідомості, невпевненості й вимагає швидкого прийняття відповідального рішення. Тривожне очікування важкопрогнозованої або завідомо неприємної події впливає навіть сильніше, ніж сама подія. Нерідко психічної травматизації зазнають люди, які опинилися в конфліктних ситуаціях і не бачать шляхів їх подолання.
   Розвитку неврозів сприяє все, що функціонально виснажує нервову систему: черепномозкові травми, нейроінфекції, інтоксикації, ендокринопатії, хвороби внутрішніх органів, хронічна втома, недосипання, недоїдання. Неврози частіше зустрічаються в жінок. У них помітно переважають істерія і синдром нав’язливих станів, тоді як чоловіки дещо більше схильні до неврастенії.
   У патогенезі неврозів головну роль відіграють порушення діяльності тих вищих відділів головного мозку, які адаптують організм до психотравмуючих ситуацій. За умов емоційного стресу виникає сильне нервове напруження з вегетативними та ендокринними змінами, яке врешті-решт проявляється неадекватною поведінкою.
   Природу неврозів І.П. Павлов вбачав у перенапруженні процесів збудження і гальмування або в їх зіткненні. В основу цих уявлень було покладено вчення про типи вищої нервової діяльності. Проте експериментальні моделі, за сучасними поглядами, мають дуже мало спільного з неврозами у людей.
   Широкого розповсюдження набула психоаналітична теорія неврозів З. Фрейда. Суть її така. У дітей до 3 років з’являється низка потягів еротичного змісту, які вони не вважають забороненими. Згодом у процесі виховання діти довідуються про недозволеність, недопустимість цих еротичних переживань із погляду загальноприйнятих моральних норм. Вони активно пригнічуються, а сама згадка про них витісняється із свідомості в підсвідоме і з віком забувається. Ті переживання, що опинилися в підсвідомому, були названі комплексами. Будь-який зовнішній чи внутрішній фактор, здатний посилити ці комплекси і знову повернути їх із підсвідомого, може, на думку З. Фрейда, викликати невроз.

Менінгіт

   Менінгіт - запалення оболонок головного і спинного мозку. Запалення м’якої оболонки називають лептоменінгітом, павутинної - арахноїдитом, твердої - пахименінгітом. Хворобу викликають різноманітні патогенні бактерії, віруси, гриби, найпростіші. Вхідними воротами служить слизова оболонка носоглотки, бронхів, шлунково-кишкового тракту. Збудник, потрапивши на слизову, викликає місцеву запальну реакцію - назофарингіт, ангіну, бронхіт, кон’юнктивіт, ентерит. Із первинного вогнища інфекція розповсюджується лімфогенно або гематогенно в мозкові оболонки. Часто запалення оболонок мозку є результатом контактного переходу інфекції при отитах, мастоїдитах, епітимпанітах. Дуже небезпечно, коли інфекція поширюється по регіонарних судинах, обминаючи загальне кровоносне русло. Наприклад, при фурункулі верхньої частини обличчя інфекція, поширюючись по венах, у яких відсутні клапани, спричиняє розвиток тромбофлебіту вен і синусів твердої мозкової оболонки. Це дає підставу розподілити менінгіти на первинні (менінгококцемія) і вторинні (ускладнення низки хвороб).
   Форма запалення, як правило, зумовлена властивостями збудника. Серозний менінгіт частіше спостерігається при вірусній інфекції, гнійний - при бактеріальній, а хронічний продуктивний менінгіт викликається патогенними грибами і найпростішими. Як окрему форму виділяють геморагічний менінгіт.
   При серозному менінгіті м’які мозкові оболонки різко повнокровні, просякнуті ледь мутним ексудатом, із поодинокими або множинними крововиливами. Такий процес найчастіше спостерігається у першу добу перебігу менінгококової інфекції. Він починається з основи мозку і на 2-3 добу переходить на випуклу поверхню головного мозку з утворенням гнійного ексудату.
   Гнійному менінгіту завжди передує серозний. При сформованому гнійному запаленні м’які оболонки просякнуті мутною жовто-зеленою в’язкою рідиною у вигляді шапочки.
   Сибірковий менінгіт характеризується геморагічним запаленням. М’яка мозкова оболонка набуває червоного кольору - “шапочка кардинала”.
   Продуктивне запалення м’яких мозкових оболонок найчастіше спостерігається при міліарному туберкульозі й амебному менінгоенцефаліті.
   У зв’язку з гіперпродукцією цереброспінальної рідини, у хворих на менінгіт можуть виникати явища гострої гідроцефалії і набрякання головного мозку з вклиненням його у великий потиличний отвір. Мікроскопічно судини м’якої мозкової оболонки різко повнокровні, субарахноїдальний простір розширений, просякнутий, залежно від форми запалення, серозним, гнійним, фібринозно-гнійним або геморагічним ексудатом. Процес із судинної оболонки може переходити на мозкову тканину з розвитком менінгоенцефаліту.
   Своєчасно проведене лікування дає сприятливі наслідки. Інколи процес переходить у хронічну форму. При наявності в ексудаті значної кількості фібрину, а також у випадках проліферативного запалення, процес завершується організацією з утворенням синехій, облітерацією ділянок субарахноїдального простору, отворів шлуночків і лікворних шляхів. Наслідком цього буде прогресуюча гідроцефалія з атрофією речовини мозку. В гострому періоді хвороби смерть настає від вклинення мигдаликів у великий потиличний отвір з ущемленням довгастого мозку, у наступні періоди - від гнійного менінгоенцефаліту і загальної церебральної кахексії.

Енцефаліт

   Енцефаліт - запалення головного мозку інфекційної або інфекційно-алергічної природи. Ураження білої речовини називають лейкоенцефалітом, сірої - поліоенцефалітом, разом - паненцефалітом, запалення головного мозку і його оболонок - менінгоенцефалітом, головного і спинного мозку - енцефаломієлітом. Первинні енцефаліти викликаються нейротропними вірусами - кліщовим, комариним. Вторинні енцефаліти виникають як ускладнення низки захворювань: кору, краснухи, епідемічного паротиту, грипу, вітряної віспи, вакцинації (сироваткові енцефаліти), а також при побічній дії лікарських препаратів. Розвиток енцефаліту часто є провідною ланкою патогенезу нейроінфекцій: ботулізму, сказу, поліомієліту, правця, сипного тифу.
   Етіологічна діагностика вірусного енцефаліту базується на серологічних тестах. Морфологічно це захворювання можна запідозрити на основі таких ознак: а) мононуклеарні запальні інфільтрати з лімфоцитів, плазмоцитів, макрофагів; б) дифузна проліферація мікроглії й олігодендроглії з утворенням паличко- і амебоподібних клітин; в) нейрофагія з утворенням нейрофагічних вузликів; г) внутрішньоядерні й внутрішньоцитоплазматичні включення.
   У патогенезі первинних енцефалітів головну роль відіграє нейротропізм інфекційних збудників, які проникають у мозок гематогенним і лікворним шляхами. Для вторинних енцефалітів характерні інші шляхи ураження мозкової тканини: контактний - отогенний, риногенний, орбітогенний, а також метастатичний - через кровоносні й лімфатичні судини.
   Макроскопічно при енцефалітах знаходять гіперемію мозкових судин, набряк і набухання речовини мозку, точкові крововиливи. Мікроскопічні зміни залежать від перебігу хвороби. При гострій формі переважають циркуляторні порушення, ексудативні явища, запальна мононуклеарна інфільтрація, нейрофагія. Затяжна форма характеризується проліферацією глії і деструкцією нервової системи, хронічна - фібрилярним гліозом, демієлінізацією, атрофією мозку.
   Застосування сучасних методів лікування дозволяє стабілізувати процес. Але при затяжному і хронічному перебігу зберігаються залишкові явища типу парезів, паралічів, гідроцефалії. Ураження життєво важливих центрів може призвести до смерті.

Розділ 8. ПАТОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ Й ПОЛОГІВ

Гестози (токсикози) вагітних    Гестозами називають хвороби, які етіологічно пов’язані з вагітністю, ускладнюють її перебіг і, як правило, зникають після пологів або переривання вагітності.
   Гестози поділяють на ранні й пізні. До групи ранніх гестозів належать ті форми їх, що з’являються протягом першої половини вагітності (до 20 тижнів): блювота вагітних (легка, помірна і нестримна) і птіалізм (слинотеча). Другу групу складають гестози, що виникають після 20 тижнів вагітності. Це водянка вагітних, нефропатія, прееклампсія й еклампсія. Зрідка, незалежно від строку вагітності, зустрічаються гестози у вигляді дерматозу, хореї, тетанії, жовтяниці, остеомаляції, бронхіальної астми, гострої жовтої атрофії печінки.
   Узагальненої теорії гестозів не існує. Алергічна, ниркова, гормональна, плацентарна, нейрогенна та інші теорії (яких нараховують понад 30) віддображають у кращому випадку окремі сторони їх етіології і патогенезу. Приведемо дві з них. Широкого розповсюдження набула ниркова теорія. Її прибічники пояснюють виникнення пізніх гестозів порушенням ниркового кровообігу внаслідок стискування нирок збільшеною маткою. Ішемія нирок, на їх думку, відповідальна за появу більшості симптомів, властивих пізнім гестозам. Близько до цих поглядів стоїть гемодинамічна теорія. Суть її така. У нормі кров від матки відтікає через маткові вени. Під час росту плода ці судини все більше стискаються, і відтік крові через них стає меншим. Натомість зростає об’єм крові, що відтік через оваріальні вени. За цих умов порушується кровообіг у нирках, виникає ішемія їх, а згодом формується весь симптомокомплекс пізнього гестозу.
   За сучасними поглядами, гестози - це адаптаційна недостатність нервової та ендокринної систем в умовах вагітності, неспроможність їх пристосувати жіночий організм до підвищених вимог. Г. Сельє відносив пізні гестози, зокрема еклампсію, до хвороб адаптації.
   Гестози характеризуються ураженням багатьох органів і систем. За клінічною картиною вони не однорідні, але всім їм властиві деякі спільні риси. Гестози частіше трапляються під час першої вагітності. Вони обов’язково проявляються симптомами з боку нервової системи - від легких порушень збудливості й парестезій до судом і коми. Характерні також серцево-судинні розлади: дегідратація й артеріальна гіпотензія - при ранніх гестозах, гіпертензія - при пізніх. Важкі форми ранніх і всі пізні гестози супроводжуються ураженням нирок. Внаслідок порушення метаболізму і зниження видільної функції нирок виникає ацидоз.
   Важкі форми гестозів супроводжуються патоморфологічними змінами. На рівні мікроциркуляції виникають тромбози, стази, множинні крововиливи в головний мозок, нирки, печінку, ендокринні залози, шлунок, кишечник. У печінці й нирках виникають дистрофічні зміни і некрози.
   За клінікою і наслідками найважчим різновидом гестозу є еклампсія. Цю форму пізнього гестозу можна спостерігати і під час вагітності, і під час пологів, і в післяпологовий період. Еклампсію розглядають як заключний, найнебезпечніший етап прогресування ускладнень другої половини вагітності. Своєчасно не діагностована або неефективно лікована водянка вагітних може перейти в нефропатію з характерною для неї тріадою симптомів: набряками, артеріальною гіпертензією і протеїнурією. Подальший розвиток гестозу призводить до прееклампсії, коли приєднуються симптоми ураження центральної нервової системи та інших органів. На фоні нефропатії і прееклампсії формується еклампсія - складний симптомокомплекс, найяскравішим проявом якого є судомні приступи. Розвитку їх сприяють наявні у вагітної хвороби серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, нейроциркуляторна дистонія), нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит), печінки (гепатохолецистит), обміну речовин (цукровий діабет, ожиріння).
   Приступ еклампсії складається з чотирьох послідовних періодів: а) передсудомний - з’являються посмикування м’язів обличчя, верхніх кінцівок, закриваються повіки, опускаються куточки рота; б) період тонічних судом, найнебезпечніший для матері й плода - тетанічні корчі охоплюють усе тіло, припиняється дихання, внаслідок гіпоксичної гіпоксії настає ціаноз, втрачається свідомість; в) період клонічних судом - скорочення м’язів обличчя, кінцівок і тулуба чергуються з їх розслабленнями; г) завершення приступу. Кожен із перших трьох періодів триває до 30 с, четвертий може затягнутися до кількох годин. Жінка впадає в кому і після виходу з неї не пам’ятає, що сталося. На коматозний стан іноді нашаровується новий приступ. У зв’язку з високою збудливістю нервової системи, його можуть спровокувати такі подразники, як шум, світло, біль.
   Еклампсія характеризується глибокими порушеннями кровообігу, особливо мозкового. Виникають крововиливи у тканину мозку, мозкові оболонки і шлуночки, розвивається гіпоксія, підвищується внутрішньочерепний тиск, мозкова тканина набрякає. Після приступу бувають психози. У печінці, нирках, органах травного каналу, плаценті спостерігають крововиливи, тромбози, дистрофічні й некротичні зміни. Можливе часткове або навіть повне відшарування плаценти.
   Приступи еклампсії загрожують життю матері й плода. Материнська смертність зумовлена гіпоксією, крововиливами в мозок, серцево-судинною недостатністю, набряком легень, а після припинення приступу - недостатністю нирок і аспіраційною пневмонією. Гіпоксія впливає на розвиток плода. Зростає відсоток мертвонароджуваності й ранньої неонатальної смертності. Діти часто народжуються недоношеними, в стані асфіксії, а в тих, що народилися вчасно, проявляються ознаки гіпотрофії і функціонального недорозвитку.

Позаматкова вагітність

   Коли запліднена яйцеклітина прикріпилася не до стінки матки, а в іншому місці на шляху свого просування, таку вагітність називають позаматковою, або ектопічною. У 99,5 % випадків яйцеклітина імплантується в стінку маткової труби (трубна вагітність), дуже рідко вагітність розвивається в черевній порожнині, яєчнику і рудиментарному розі матки.
   Етіологія позаматкової вагітності добре відома. Найчастіше причиною її є запальні захворювання жіночих статевих органів, спричинені стрептококами, гонококами, кишковою паличкою та іншими мікроорганізмами. Трубна вагітність спостерігається, як правило, в жінок, в яких попередні пологи ускладнилися запальним процесом або мали місце аборти. На етіологічну роль запалення вказують такі факти, як вторинне безпліддя, а також поєднання правобічної трубної вагітності з апендицитом.
   Шварти і сліпі ходи, які утворилися в просвіті маткових труб внаслідок запального процесу, роблять їх непрохідними. Механічні перешкоди на шляху міграції заплідненої яйцеклітини в порожнину матки доповнюються порушенням перистальтики труби і втратою війчастого епітелію. Рух яйцеклітини різко сповільнюється, вона затримується в трубі, починає розвиватися і може досягти стадії трофобласта. Завдяки літичним ферментам, зокрема гіалуронідази, трофобласт заглиблюється в слизову маткової труби, виникає трубна вагітність.
   Наступна причина позаматкової вагітності - інфантилізм. У здорової жінки яйце долає шлях від яєчника до порожнини матки за 6-7 діб. При інфантилізмі маткові труби довгі й звивисті, тому яйце рухається повільніше. Ці умови сприяють його імплантації в слизову труби.
   Серед інших причин позаматкової вагітності слід назвати туберкульоз труб, пухлини труб і яєчників, ендометріоз.
   Маткова труба не пристосована до виношування плода. Стінка її значно тонша, ніж стінка матки. Тому трофобласт і ворсинки хоріона швидко пронизують і руйнують усі її шари: слизовий, м’язовий, серозний. На 5-6 тижні вагітність самовільно переривається і завершується розривом труби або трубним абортом.
   Розрив труби (рис. 101) дає картину гострої внутрішньої кровотечі: раптовий біль у животі, запаморочення, миготіння мурашок перед очима, втрата свідомості, блідість шкірних покривів, ціаноз губ, зниження артеріального тиску, ниткоподібний пульс.

Рис. 101. Порушена трубна позаматкова вагітність. У згустку крові - плід. Фіброміома матки.

   Трубний аборт виникає тоді, коли яйце імплантоване в ампулярній частині маткової труби. Внаслідок перистальтичних рухів стінки труби воно відшаровується від підлеглих тканин і викидається в черевну порожнину або продовжує залишатися в просвіті труби, утворюючи разом із згустками крові м’ясистий занос.
   Ембріони, що викидаються в черевну порожнину при розриві труби або трубному аборті, як правило, гинуть. Зрідка вони прикріплюються до внутрішніх органів: на очеревині, в сальнику, на петлях кишечника, в ділянці печінки, селезінки, шлунка. Якщо плід продовжує розвиватися, говорять про вторинну черевну вагітність. Прогноз її вкрай несприятливий через загрозу внутрішньої кровотечі.
   Яєчникова вагітність трапляється надзвичайно рідко. Яйцеклітина може розвиватися в самому фолікулі (інтрафолікулярна форма) або запліднитись у черевній порожнині, а потім фіксуватися до поверхні яєчника (оваріальна форма).
   Коли трубна вагітність переривається розривом труби в напрямку широкої зв’язки матки, плідне яйце потрапляє у простір між двома її листками. Там формується нове плодовмістилище, і розвиток плода продовжується (вторинна міжзв’язкова вагітність).
   У жінок з однорогою маткою трапляється вагітність у другому (зачатковому, рудиментарному) розі матки. Він утворюється внаслідок затримки розвитку однієї з мюлерових проток і, як правило, не має з’єднання з основним рогом. Слизова зачаткового рога не повноцінна, мускулатура слаба. Фіксація і розвиток у цьому місці заплідненої яйцеклітини нагадує за клінічною картиною трубну вагітність.
   У діагностиці позаматкової вагітності має значення гістологічне дослідження ендометрія. Тканина, отримана шляхом вишкрібування матки з приводу патологічної кровотечі, не містить ворсин хоріона. При вивченні зрізів ендометрія можна виявити атипові клітини з набряканням і вакуолізацією протоплазми, гіпертрофією, гіперхромазією і фрагментацією ядер (феномен Аріас-Стела).
   Виношування позаматкової вагітності до кінця - рідкісне явище.

Самовільний аборт

   Аборт - це переривання вагітності протягом перших 28 тижнів. Аборт, що стався без будь-якого втручання, називають самовільним, а якщо він повторився більше ніж два рази - звичним. Самовільні аборти складають 2-8 % усіх вагітностей.
   Причини самовільного аборту дуже різноманітні. За частотою перше місце посідає інфантилізм, при якому наявна комплексна недостатність фізіологічних процесів, необхідних для виношування плода: гіпофункція яєчників, незавершеність процесів перетворення слизової матки в децидуальну оболонку, недостатня гіперплазія маткової мускулатури, надмірна збудливість матки.
   Самовільні аборти спостерігаються при ендокринній патології - цукровому діабеті, гіпер- і гіпотиреозі, андрогенній гіперфункції кори надниркових залоз.
   Безсумнівне етіологічне значення мають гострі та хронічні інфекційні хвороби під час вагітності: грип, вірусний гепатит, краснуха, ревматизм у гострій фазі. Таку ж роль відіграють запальні процеси в різних органах - ангіна, пневмонія, пієлонефрит, апендицит. Хронічні інфекції (туберкульоз легень, бруцельоз, сифіліс, токсоплазмоз) рідше стають причиною аборту. Переривання вагітності в разі інфекційної патології зумовлене гарячкою, інтоксикацією, гіпоксією, гіповітамінозом, крововиливами в децидуальну оболонку і дистрофічними змінами в ній. Значною мірою втрачається бар’єрна функція хоріона, через що інфекційні агенти можуть проникати в організм зародка і пошкоджувати його.
   Виникненню самовільних абортів сприяють штучні переривання вагітності в минулому. Насамперед тут мають значення запальні процеси, якими може ускладнитися штучний аборт (ендометрит). Пошкодження акушерськими інструментами м’язового шару істмічного відділу шийки матки зменшує його скоротливу силу (істміко-цервікальна недостатність), і внутрішній зів шийки матки залишається розширеним. Отже, розладнується важливий механізм, який підтримує плід у порожнині матки. Плід поступово опускається в канал шийки матки і врешті-решт викидається завдяки скоротливій діяльності міометрія.
   Загибель плода й аборт можуть статися на основі антигенної несумісності крові плода і матері за резус-фактором і системою АВО. Механізми гемолізу еритроцитів викладені в розділі “Патологія системи крові”.
   Росту плода можуть заважати пухлини матки і навколишніх органів. Висока ймовірність самовільного переривання вагітності в жінок з уродженими вадами розвитку матки (дворога, подвійна) або з набутими деформаціями її (синехії після грубого вишкрібування, шварти після перенесеного туберкульозного ендометриту, розриви шийки матки під час патологічних пологів або внаслідок акушерських втручань і операцій).
   Білково-калорійне голодування (аліментарна дистрофія) і гіповітамінози А, В, С, Е також становлять реальну загрозу для розвитку плода і можуть стати причиною переривання вагітності.
   Приблизно 20 % самовільних абортів пов’язані з хромосомними і генними аномаліями плода, несумісними з життям. Крім спадкової зумовленості, загибель плода викликається хронічною інтоксикацією свинцем, ртуттю, алкоголем, нікотином, бензином, аніліновими барвниками, а також дією іонізуючої радіації.
   Фізичні й психічні травми збільшують вірогідність самовільного переривання вагітності.
   Виділяють п’ять стадій самовільного аборту: загрозливий аборт, початковий аборт, аборт у розпалі, неповний аборт, повний аборт.
   Загрозливим абортом називають раній етап переривання вагітності, коли яйце фіксоване до слизової матки або відділилося на незначній ділянці. Кровотеча для цієї стадії не характерна, лише зрідка можливі кров’янисті виділення. Початковий аборт характеризується появою переймистого болю і кровотечі з пошкоджених судин децидуальної оболонки. Продовжується відшарування ембріона від стінки матки, але він ще знаходиться в її порожнині. Канал шийки матки закритий або дещо розширений. Активні болючі перейми і масивна кровотеча свідчать про повне відокремлення плода від стінки матки (аборт у розпалі). Плід гине, просочується й обволікається кров’ю, а згодом виштовхується через розширений канал шийки матки. Він може вийти частково (неповний аборт) або повністю (повний аборт). У першому випадку в матці затримуються амніон, хоріон, децидуальна оболонка, плацента, що супроводжується кровотечею. Коли плід повністю виходить із матки, кровотеча припиняється.
   Якщо процес вигнання плода триває довго, в матку може потрапити патогенна мікрофлора: стафілококи, стрептококи, ентерококи, збудники газової гангрени (інфікований аборт). Вони знаходять там сприятливі умови для розвитку - мертвий плід, згустки крові й відкрита слизова оболонка матки стають чудовим поживним середовищем. Спочатку запальний процес не виходить за межі матки (неускладнений інфікований аборт). Згодом він розповсюджується на органи і тканини малого таза: маткові труби (сальпінгіт), яєчники (аднексит), тазову очеревину (пельвіоперитоніт) і навколоматкову клітковину (параметрит). Такий інфікований аборт називають ускладненим. Подальша генералізація інфекційного процесу призводить до септицемії - розмноження мікроорганізмів у крові й септикопіємії - розвитку септичних метастазів у легенях, печінці, нирках, мозку, кишках, підшкірній клітковині. Цей небезпечний для життя жінки стан називають септичним абортом.
   Іноді через слабкість мускулатури матки загиблий плід не виганяється з її порожнини (аборт, що не відбувся). Плід може залишатися в порожнині матки протягом кількох років, піддаючись поступовому аутолізу, мацерації, муміфікації і зрідка - петрифікації. Головна небезпека затримки плода в матці - розвиток ДВЗ-синдрому.

Плацентарний поліп

   Так називають одне з ускладнень аборту або пологів, коли частинка плаценти після видалення плода не втрачає зв’язку із стінкою матки і проростає сполучною тканиною. Ця структура перешкоджає регенерації слизової оболонки, спричиняє тривалі кров’янисті виділення і створює небезпеку розвитку ендометриту (рис. 102). Плацентарний поліп видаляють з матки шляхом вишкрібування.

Рис. 102. Плацентарний поліп. Був проведений аборт з перфорацією дна матки. Ендометрит. Тромбоз судин матки.

Пухирний занесок

   В основі цієї рідкісної хвороби лежить трансформація ворсинок хоріона в пухирці, які заповнені прозорою рідиною. Розміри пухирців - від зернини проса до вишні. Вони укріплені на стебельцях, як грона винограду, а між ними знаходяться елементи децидуальної оболонки. У центрі конгломерату часом зберігаються залишки плідного яйця.
   Причини виникнення пухирного занеску не з’ясовані. Припускають, що деяке етіологічне значення має патологія ендокринних залоз, зокрема яєчників. Щодо ролі інфекційних та інших захворювань матері сталої думки не існує.
   Перетворення ворсинок хоріона в пухирці відбувається за рахунок проліферації їх епітеліальних елементів, насамперед зовнішнього (синцитіального) шару. В синтиції зростає кількість ядер, з’являються вакуолі. Строма ворсинок набрякає і зміщується до периферії. Артеріальні й венозні капіляри, які займають центральну частину ворсинок, поступово атрофуються. Натомість нагромаджується гомогенна слизиста рідина, і ворсинки набувають вигляду пухирців. Гіпертрофований синцитій, що оточує їх, синтезує літичні ферменти - протеази, ліпази, амілази. Розплавляючи і стоншуючи децидуальну оболонку, пухирці занурюються вглиб стінки матки. Із пошкоджених судин стаються кровотечі. При дуже вираженій проліферації і високій ферментативній активності синцитію пухирців може зруйнуватися м’язовий шар матки. Зрідка пухирці проникають навіть у черевну порожнину і за характером росту нагадують пухлину.
   Пухирний занесок буває повним і частковим. Повний занесок спостерігається протягом перших місяців вагітності, коли ще не цілком сформована плацента. Він характеризується тим, що переродженню піддаються всі ворсинки хоріона. Плід, звичайно, гине і розсмоктується. У пізні строки вагітності пухирного переродження зазнає лише частина ворсинок плаценти (частковий пухирний занесок). Якщо переродилася незначна кількість ворсинок, плід може зберегти життєдіяльність, але це трапляється рідко. Смерть плода не зупиняє патологічного процесу - пухирний занесок продовжує рости, розміри матки збільшуються, в яєчниках утворюються кісти з жовтого тіла.
   Патоморфологічні особливості даної патології визначають її клінічні симптоми: маткові кровотечі, особливо під час вигнання пухирного занеску; відсутність достовірних ознак вагітності - частини плода не промацуються, тони серця не прослуховуються, рухи плода не визначаються; невідповідність між строком вагітності й величиною матки, розміри якої неадекватно збільшені за рахунок численних пухирів і скупчення крові; висока частота ранніх і пізніх гестозів.
   Пухирний занесок небезпечний не тільки масивними кровотечами, але й можливістю перетворення його на хоріонепітеліому - злоякісну пухлину, що схильна до швидкого росту і метастазування. Малігнізуються 5-6 % пухирних занесків. Діагностичне значення в даному випадку має гістологічне дослідження зскрібків матки.

Післяпологові інфекційні захворювання матки

   Запальні ураження пологових шляхів - найбільш розповсюджена патологія післяпологового періоду. Первинне вогнище запалення майже завжди локалізується в матці. Після пологів внутрішня поверхня її являє собою суцільну рану, яка служить вхідними воротами для інфекційних агентів. Найбільше етіологічне значення мають такі мікроорганізми, як стафілококи, анаеробні стрептококи, деякі типи гемолітичних стептококів, кишкова паличка, ентеробактер, протей, синьогнійна паличка. Низька резистентність організму породілі до збудників інфекцій сприяє розвитку інфекційного процесу в матці.
   Післяпологовий ендометрит найчастіше викликається кишковою паличкою й ентерококом, рідше - анаеробною мікрофлорою. Елементи децидуальної оболонки, звернені в порожнину матки, зазнають некрозу, а глибші шари інфільтруються лейкоцитами. Інфільтрат поширюється на прилеглий шар міометрія. Місцеві порушення кровообігу завершуються тромбозом кровоносних і лімфатичних судин. Описані патологічні зміни найбільш виражені в межах плацентарного майданчика, де зосереджена густа мережа судин мікроциркуляторного русла.
   У випадках неефективної терапії ендометриту запальний процес може набути затяжного характеру і перейти вглиб м’язового шару (післяпологовий метрит). Розповсюдження його відбувається гематогенним і лімфогенним шляхами.
   При подальшому прогресуванні хвороби в запальний процес втягується навколоматкова клітковина (післяпологовий параметрит). Ураження її, як правило, однобічне. Найчастіше інфекція потрапляє в позаматкову клітковину з розривів шийки матки, а не з плацентарного майданчика. Переважний шлях розповсюдження її - лімфогенний.

Пологова травма

   Під час пологів травматизації може зазнати і жінка, і плід. Внаслідок перерозтягнення пологових шляхів або застосування акушерського інструментарію в 10-14 % жінок (частіше в тих, які народжують вперше) виникають розриви промежини, зовнішніх статевих органів, піхви. При ускладнених пологах можливий розрив матки.
   Розриви промежини належать до найчастіших видів пологової патології. Причини їх різноманітні: недостатня еластичність тканин, особливо в жінок, які вперше народжують після 30 років, рубці після попередньої пологової травми або пластичної операції з приводу випадіння піхви, набряк промежини, вузький таз, прорізування голови плода несприятливим розміром при передньоголовному, лобному, лицевому передлежанні, великі розміри голови і плечиків плода, висока щільність кісток плода при переношеній вагітності, стрімкі пологи, накладання акушерських щипців (розриви промежини спостерігають у 30-40 %), неправильне ведення пологів.
   Розрив промежини настає в кінці періоду вигнання плода в момент прорізування голови або плечиків. Це ускладнення є завершальною стадією низки змін, які попереджують про загрозу його виникнення. Під тиском голови плода промежина спочатку випинається у вигляді купола. Далі розвиваються порушення місцевого кровообігу. Першими перетискаються венозні судини, стінка яких податливіша, ніж стінка артерій. Відтік крові утруднюється, виникає венозна гіперемія, шкіра промежини набуває синюшного кольору. Інтенсивне випотівання рідини в тканини (трансудація) робить їх набряклими і ригідними, а шкірі надає характерного блиску. Прогресуюче наростання тиску внаслідок просування голови плода викликає звуження просвіту артеріальних судин, тобто компресійну ішемію. Шкіра промежини стає блідою і вкривається дрібними тріщинами.
   Масштаби пошкодження промежини бувають різними. Виділяють три ступені розривів: І ступінь - розриваються задня спайка, частина задньої стінки піхви і шкіра промежини; ІІ ступінь - розрив захоплює додаткові м’язи тазового дна (леватори); ІІІ ступінь - розрив досягає сфінктера заднього проходу, іноді з пошкодженням передньої стінки прямої кишки. Розриви промежини можуть поєднуватися з розривами великих і малих статевих губ, клітора, тканин навколо зовнішнього отвору сечівника.
   Розриви промежини небезпечні за безпосередніми і віддаленими наслідками. Можлива кровотеча, особливо коли пошкодження зазнав клітор, багатий на венозні судини. Недіагностовані й незашиті розриви з наявністю розчавлених і некротизованих тканин легко нагноюються і стають джерелом інфікування внутрішніх органів аж до розвитку сепсису. При розриві ІІ ступеня травмовані м’язи тазового дна втрачають здатність підтримувати матку у фізіологічному положенні, що призводить до її випадіння. При розривах ІІІ ступеня жінка втрачає працездатність.
   Розриви промежини підлягають обов’язковому зашиванню відразу ж після пологів.
   Розриви промежини завжди супроводжуються розривами піхви в нижній третині задньої стінки. Ізольовані розриви піхви трапляються рідко і є наслідком грубого накладання щипців або виконання плодоруйнувальної операції. Вони локалізуються в середній третині піхви. Розриви верхньої частини мають, переважно, циркулярний напрямок і завершуються частковим відривом склепіння піхви від шийки матки.
   Шийка матки зазнає травматизації (розривів) при всіх пологах. Дрібні надриви і садна не становлять небезпеки і не мають клінічного значення. Великі розриви спостерігають у 25 % пологів. Механізм їх пов’язаний із швидким і надмірним розтягненням тканини під час просування плода. Це буває у випадках великогоплода, переношеної вагітності, при розгинальних вставленнях голови. При стрімких пологах шийка матки травмується тому, що не встигає повністю розкритися. Подібний механізм розривів при тазових передлежаннях, коли голова проходить пологові шляхи дуже швидко.
   Розривам сприяють патоморфологічні зміни в тканинах шийки матки. У разі невідповідності розмірів голови плода і таза матері, а також при слабкості пологової діяльності шийка матки протягом багатьох годин залишається затиснутою між головою плода і кістками таза. Тканини її зазнають ішемії, набрякають, некротизуються і відторгуються на 3-8 добу після пологів.
   Шийка матки легко розривається у випадках втрати нею розтяжності, коли м’язові та еластичні волокна заміщуються сполучною тканиною (інфантилізм, метрит, пологи у віці понад 30 років). Така шийка не реагує на просування плода своєчасним і повним розкриттям. Вдвічі збільшує кількість розривів шийки матки передчасне або раннє відходження навколоплідних вод.
   Зростає ймовірність виникнення розривів після оперативних втручань на шийці матки: діатермокоагуляції, ампутації шийки матки, пластики з приводу розривів або фістул.
   Дуже легко розривається шийка матки при передлежанні плаценти. Вона перетворюється по суті на кавернозну тканину з багатою судинною мережею, яка легко руйнується в процесі вигнання плода або при виконанні акушерських маніпуляцій і оперативних втручань.
   Великі розриви шийки матки супроводжуються кровотечею, яка починається водразу після народження плода (до того моменту судини були стиснуті й кровоточили незначно). Кровотеча, як правило, незначна. Лише при великих розривах, що досягають склепіння піхви, руйнуються великі судини і виникає масивна, іноді профузна, кровотеча. Потрапляння крові в навколоматкову клітковину викликає гематому.
   Незашиті розриви шийки матки - джерело післяпологової інфекції. Інфікування їх призводить до утворення післяпологових виразок. Звідси запальний процес може поширюватися на матку і навколоматкову клітковину. Грубе рубцювання розриву сприяє вивороту шийки матки, запаленню слизової, утворенню ерозій. Глибокі розриви - одна з причин істміко-цервікальної недостатності.
   До рідкісних, але дуже небезпечних ускладнень пологів (а часом і вагітності) належить розрив матки. Пошкодження всіх шарів матки (слизової, міометрія й очеревини) та утворення сполучення між порожниною матки і порожниною очеревини називають повним розривом. Якщо очеревина залишається цілою, розрив вважають неповним. Це можливо лише в ділянці нижнього сегмента матки, де між очеревиною і маткою знаходиться товстий шар клітковини. Тонкостінний нижній сегмент взагалі розривається найчастіше, хоча можливі розриви в ділянках тіла і дна матки. Повні розриви зустрічають у 10 разів частіше, ніж неповні.
   В етіології цього ускладнення мають значення дві групи факторів: невідповідність між розмірами прилеглої частини плода і таза матері й ураження стінки матки. Механічна перешкода вигнанню плода виникає в жінок із вузьким тазом, при поперечних або косих положеннях, неправильному передлежанні, наявності великого плода. У цих випадках розвивається бурхлива пологова діяльність. Завдяки скороченню верхніх частин матки плід опускається в тонкостінний нижній сегмент, який поступово перерозтягується, стоншується і розривається (2-10/10000 пологів).
   В етіології розривів матки відіграє велику роль пошкодження м’язового шару. Неповноцінність міометрія може бути пов’язана з кесаревим розтином, вилущуванням фіброматозного вузла, пошкодженням матки під час аборту, запальними і дегенеративними змінами в матці (метроендометрит). Особливо слід підкреслити роль неповноцінних рубців після кесаревого розтину, коли рана інфікувалася і зажила вторинним натягом. Такі рубці часто стоншуються, піддаються гіалінозу і легко руйнуються під час пологів.
   Розрив матки супроводжується смертельно небезпечною для жінки кровотечею, анемією і шоком. Плід, як правило, гине від кисневого голодування.
   Серед найтяжчих пологових травм необхідно виділити акушерські фістули. Їх спостерігають після патологічних пологів. Мимовільні фістули є результатом стискування м’яких тканин між головою плода і кістками таза. Спереду стискування зазнають сечовий міхур, уретра, шийка матки, переднє піхвове склепіння, ззаду - пряма і сигмовидна кишка, заднє склепіння і задня стінка піхви. Якщо стискування триває 3 години і довше, названі тканини знекровлюються, некротизуються і відторгуються на 5-7 добу. Утворюються різноманітні варіанти фістул, найчастіше - сечостатеві й кишково-піхвові. Головні причини їх - вузький таз, великий плід, неправильне предлежання, затяжні пологи, коли води давно відійшли. Зрідка спостерігають насильницькі фістули після травматизації тканин акушерськими інструментами.
   Пологову травму плода спостерігають у 2 % новонароджених. Головна причина її - оперативне завершення пологів та різні акушерські маніпуляції (накладання щипців, вакуумекстракція, внутрішній поворот на ніжку, витягування плода за тазовий кінець). Трапляються такі ускладнення, як перелом ключиці, плечової кістки, стегна і гомілки, парез лицевого нерва, параліч плечового сплетіння, розрив грудино-ключично-сосковидного м’яза, некроз шкірної клітковини. Внутрішньочерепні травми супроводжуються субдуральними, субарахноїдальними і внутрішньомозковими крововиливами. Наслідки цих травм залежать від локалізації крововиливу і ступеня пошкодження мозкового кровообігу.