Підрозділ 8

ОТОГЕННІ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УСКЛАДНЕННЯ

(Підрозділ № 8)

Отогенні внутрішньочерепні ускладнення – поширення інфекції з вуха у підоболонковий простір черепа. В таких випадках може виникнути одне з важких, іноді смертельних, захворювань:

• 1.       менінгіт;

• 2.       абсцес мозку чи мозочку;

• 3.       синустромбоз (і отогенний сепсис);

• 4.       субдуральний абсцес;

• 5.       епідуральний абсцес;

• 6.       арахноїдит задньої черепної ямки.

Найчастіше ці ускладнення виникають при наступних захворюваннях:

• 1.       Гострий гнійний середній отит;

• 2.       Хронічний гнійний середній отит;

• 3.       Мастоїдит;

• 4.       Лабіринтит. 

Етіологія

• ·         Стафілококи;

• ·         Стрептококи;

• ·         Пнемо- і диплококи;

• ·         Протей;

• ·         Синьогнійна паличка;

• ·         Комбінація мікроорганізмів.

 

Шляхи проникнення інфекції у підоболонковий простір черепа

1. Контактний (або по продовженню), коли в результаті руйнування кісткових стінок середнього та внутрішнього вуха чи через дегісценції у стінках скроневої кістки виникає безпосередній контакт запального вогнища з оболонками мозку.

2. Гематогенний чи лімфогенний, коли інфекція проникає у підоболонковий простір черепа з плином крові чи лімфи.

3. По преформованим шляхам - периневральний чи периваскулярний, коли запальний процес розповсюджується у підоболонковий простір по каналах, що природно існують у скроневій кістці (де проходять нерви, судини тощо) та дегісценціях у стінках середнього вуха.

4. Лабіринтогенний - по водогонах лабіринта.

Патогенез

Головним фактором, що сприяє розвитку отогенних внутрішньочерепних ускладнень, є порушення відтоку ексудату з середнього чи внутрішнього вуха. Воно виникає тоді, коли слухова труба не спроможна дренувати ексудат в напрямку носоглотки, а відтік його через барабанної перетинку утруднений. Ексудат чи холестеатома накопичуються у барабанній порожнині чи комірках соскоподібного відростка, де збільшується тиск, який сприяє проникненню інфекції різними шляхами у підоболонковий простір.

Виникнення внутрішньочерепних ускладнень є наслідком складних процесів, серед яких головну роль відіграє вірулентність мікрофлори та резистентність організму хворого. Співвідношення цих факторів і визначає яким шляхом буде розвиватись патологічний процес та виразність клінічних проявів.

При контактному способі проникнення інфекції у підоболонковий простір скупчення гною чи холестеатоми у аттику чи антрумі, призводить до руйнування верхньої стінки барабанної порожнини чи антрума. Інфікований ексудат проникає під тверду мозкову оболонку середньої черепної ямки, де утворюється епідуральний абсцес. У місці абсцеса тверда мозкова оболонка змінюється, стає проникною для токсинів і бактерій, які потрапляючи у простір між dura mater і павутинною оболонкою, формують субдуральний абсцес (або обмежений лептоменінгіт). Більш глибоке проникнення інфекції у речовину мозку веде до утворення абсцесу скроневої частки мозку.

Якщо запальний процес проникає у порожнину черепа через задньо-внутрішню стінку соскоподібного відростка, через внутрішній слуховий прохід або через водогони лабіринта, то виникає запалення у задній черепній ямці з формуванням перисинуозного абсцеса чи абсцеса мозочка.

При генералізації процеса, внаслідок зниженої резистентності макроорганізму та високої резистентності мікрофлори, розвивається менінгіт, менінгоенцефаліт чи сепсис. Всі внутрішньочерепні ускладнення можуть мати летальні наслідки.

 

Лікарі, які приймають участь в постановці діагнозу та в лікуванні хворого:

1.       Оториноларинголог;

2.       Реаніматолог;

3.       Невропатолог;

4.       Нейрохірург;

5.       Терапевт;

6.       Окуліст;

7.       Інфекціоніст;

8.       Фтизіатр;

9.       Рентгенолог.

 

ОТОГЕННИЙ МЕНІНГІТ

Отогенний менінгіт – запалення оболонок мозку вушного походження. Залежно від виду ексудату, буває гнійний і серозний.

Клініка: три групи симптомів

І. Менінгеальні знаки виникають через натяг корінцями спиномозкових нервів твердої мозкової оболонки. До них відносяться позитивні симптоми:

1.       Ригідності потиличних м’язів – неможливість дістати підборіддям до яремної вирізки;   

2.       Керніга - неможливість розігнути ногу в колінному суглобі після одночасного її згинання у колінному і кульшовому суглобах;

3.       Брудзинського верхній – при згинанні голови та досяганні підборіддям до яремної вирізки коліна хворого приводяться до живота;

4.       Брудзинського середній - при натисненні кулаками на лобок коліна пацієнта приводяться до живота;

5.       Брудзинського нижній - при перевірці симптома Керніга - інша нога приводяться до живота.

ІІ. Загальномозкові симптоми виникають через підвищення тиску ліквору:

·         Виражений головний біль,

·         Нудота, блювання,

·         Гіперестезії (світлобоязнь, звукобоязнь, підвищення тактильної та температурної чутливостей).

·         Порушення свідомості (сопор, ступор чи кома).

·         Вимушене положення хворого: поза „Лягавої собаки” чи „Пістолетного курка”;

·         Судоми.

ІІІ. Загально-інтоксикаційні симптоми

·         Температура тіла висока, температурна крива - постійна;

·         Тахікардія;

·         Тахіпное;

·         Гіпо- чи анурія.

 

Додаткові методи обстеження

·     Загальний аналіз крові: виражений нейтрофільний лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ;

·        Спинномозкова пункція - рідина витікає під підвищеним тиском, буває каламутною, а також містить багато клітинних елементів, білка, іноді – бактерії, знижується вміст цукру і хлоридів.

·     Бактеріологічне дослідження гною та спинномозкової рідини на  чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотико терапії).

·     Рентгенографія скроневої кістки.

·    Комп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне дослідження - виявлення порожнин, заповнених ексудатом у скроневій кістці .

Лікування

Термінова госпіталізація в ЛОР-відділення, де проводять невідкладне хірургічне втручання - розширену радикальну операцію. Від звичайної загальнопорожнинної операції вона відрізняється максимально широким розкриттям твердої мозкової оболонки середньої та задньої черепних ямок, а також розтин всіх доступних комірок соскоподібного відростка. Завушна рана переважно не зашивається, щоб дати можливість надійного очищення операційної порожнини та введення медикаментозних середників у операційну рану.

Інтенсивна консервативна терапія включає: лікування антибіотиками у максимальних дозах, що проникають через гематоенцефалічний бар’єр (в тому числі й у спинномозковий канал), масивну дезінтоксикаційну, дегідратаційну, гормонотерапію.

 

АБСЦЕС МОЗКУ ТА МОЗОЧКА

Абсцесс мозку та мозочка – гнояк у мозковій речовині, що локалізується переважно в мозочку або в скроневій частці великого мозку. Можуть бути множинні абсцеси. Нерідко виявляють анаеробну інфекцію.

Клініка

Розрізняють 4 стадії хвороби.

1.  Початкова стадія характеризується незначним порушенням загального стану хворого, субфебрильною температурою тіла, посиленням головного болю з ураженої сторони, можливою нудотою та блюванням (триває 2 тижні). Клінічна картина нагадує репаративну стадію гострого середнього отиту або загострення хронічного гнійного середнього отиту.

2. У латентній стадії загальний стан порушений незначно. Нерідко спостерігається депресія, часом – дифузний або локальний головний біль. Відзначаються швидка втомлюваність, сонливість, відсутність апетиту. Температура тіла нормальна. Тривалість цієї стадії – від декількох тиж­нів до кількох місяців.

3. Перехід у маніфестну (явну) стадію відбувається поступово або раптово. Виникають психічні зміни: депресія, апатія, загальмованість, повільна тиха мова, напади сонливості при збереженні свідомості. Характерні також зменшення маси тіла, блювання, локальна болючість при перкусії черепа, відсутність апетиту, запах з рота. Температура тіла нормальна або субфебрильна, сповільнення ритму серцевих скорочень (брадикардія), лейкоцитоз. Неврологічним проявом абсцесу мозку є параліч кінцівок з протилежного щодо ураження боку. В цій стадії у більшості випадків можна встановити попередній діагноз.

4. Термінальна стадія характеризується комою, яка розвивається у зв’язку з прогресуючим енцефалітом, набряком мозку, дифузним менінгітом чи проривом абсцесу в мозкові шлуночки.

Визначити локалізацію абсцесу допомагають вогнищеві прояви.

Так, при абсцесі скроневої частки мозку спостерігаються амнестична афазія (хворі-правші в разі розташування абсцесу зліва не можуть назвати предмет, хоча його призначення їм відоме), моторна афазія (хворі розуміють мову, та не можуть говорити) і сенсорна афазія (хворі втрачають здатність розуміти свою мову і мову співрозмовника). Абсцес у неведучій частці мозку проявляється психічними розладами – зниженням критики, ейфорією чи депресією. Що може бути непоміченим.

Абсцес мозочка перебігає важче, ніж абсцес скроневої час­тки мозку. Йому властивий грубий ротаторний ністагм, спрямований в бік розташування вогнища ураження, значні порушення рівноваги та координації. Для діагностики абсцесу мозочка слід враховувати його характерні прояви. Так, виконуючи пальценосову пробу, хворий промахується назовні лише рукою на боці розташування абсцесу. При пробі на рівновагу (поза Ромберга) напрям падіння не змінюється при поворотах голови; при ході із закритими очима хворий відхиляється в бік абсцесу. Крім того, ознакою абсцесу мозочка є позитивна проба на адіадохокінез (відставання руки на боці ураження) і гіпотонія м’язів з боку абсцесу.

Додаткові методи обстеження

• Загальний аналіз крові: можливий лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ;

• Спинномозкова пункція - рідина витікає під підвищеним тиском, прозора, підвищений вміст білка та незначний плеоцитоз.

• Комп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне дослідження – дозволяють виявити гнояк у речовині мозку, оцінити його розмір та локалізацію .

•  Бактеріологічне дослідження гною та спинномозкової рідини на  чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотико терапії).

• Ехоенцефалографія – дислокація структур головного мозку.

Лікування

Хірургічне розкриття гнійного вогнища у скроневій кістці разом з широким розкриттям твердої мозкової оболонки середньої чи задньої черепної ямки (розширена мастоїдектомія або розширена радикальна операція на вусі). Через операційну рану роблять пункцію речовини мозку на глибину до 4 см з метою пошуку гнояка. Гнояк розкривають і у його порожнину вводять дренаж для забезпечення постійного відтоку та промивання порожнини абсцесу до її повної облітерації. Після операції хворого переводять у реанімаційне відділення, де продовжують інтенсивну консервативну терапію: лікування антибіотиками, що проникають через гематоенцефалічний бар’єр, у максимальних дозах (в тому числі й у спинномозковий канал), масивну дезінтоксикаційну, дегідратаційну, гормонотерапію.

 

СИНУСТРОМБОЗ І ОТOГEННИЙ СЕПСИС

Синустромбоз виникає переважно при мастоїдиті та при епітимпаніті. Коли скупчення гною у комірках, розташованих біля сигмоподібного синуса, призводить до руйнування внутрішньої кісткової стінки соскоподібного відростка та утворення перисиноузного абсцеса. У місці абсцесу стінка сигмоподібного синуса запалюється - розвивається періфлебіт. Згодом запальний процес переходить на внутрішню поверхню синуса (ендофлебіт). На рівні запаленої стінки в просвіті синуса утворюється пристінковий тромб, який поступово збільшується в розмірах та обтурує синус. Тромб з часом зазнає гнійного розплавлення, і його інфіковані частинки током крові розносяться по всьому організму (септикопіємія чи септицемія), утворюючи вогнища віддаленого метастазування (в легенях, м’язах, суглобах, внутрішніх органах тощо).

Клініка

Тяжкий загальний стан хворого, що проявляється насамперед порушенням функцій центральної нервової системи (ступор, кома), септична температура тіла (різкі денні перепади), озноб, рясний піт, тахікардія, болючість соскоподібного відростка, збільшення та болючість шийних лімфовузлів, прискорення ШОЕ.

Іноді на перший план виступають септичні ураження внутрішніх органів: серця, нирок, печінки, травного тракту тощо. Відбуваються крововиливи у внутрішні органи, під шкіру та слизові оболонки. Шкіра нерідко набуває жовтяничного забарвлення.

Формула крові характеризується зміщенням вліво, лейкоцитозом. Можливе висівання збудника запалення з крові під час або відразу після ознобу. Відзначається збільшення селезінки, часто спостерігаються симптоми супровідного менінгіту.

Додаткові методи обстеження

·     Загальний аналіз крові: виражений лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ;

·        Спинномозкова пункція - рідина переважно витікає під підвищеним тиском, прозора, підвищений вміст білка та незначний плеоцитоз.

·    Комп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне дослідження – дозволяють виявити гнояк у біля сигмоподібного синусу, та наявність тромбу у його просвіті.

·     Бактеріологічне дослідження гною та спинномозкової рідини на  чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотико терапії).

·     Ехоенцефалографія – дислокація структур головного мозку.

Лікування

При підозрі на синустромбоз хворого необхідно терміново направити в ЛОР-відділення. Після встановлення діагнозу треба негайно зробити операцію: при гострому середньому отиті проводять розширену антромастоїдотомію, при хронічному середньо­му гнійному отиті – розширену радикальну операцію на вусі. Хірургічне втручання полягає у видаленні запальних тканин скроневої кістки, розкритті сигмоподібного синуса, а при його обтуруючому тромбозі – видаленні тромбу.

Інтенсивна консервативна терапія: антибіотики у максимальних дозах (половина дози вводиться внутрішньовенно), сульфаніламіди, дезінтоксикаційні, дегідратаційні засоби, глюкокортикоїди.

Прогноз сприятливий при своєчасному та комбінованому (хірургічному і консервативному) лікуванні.

Догляд за хворими з внутрішньочерепними ускладненнями

Догляд за хворими з внутрішньочерепними ускладненнями  має особливо важливе значення. Стан цих пацієнтів часто буває вкрай тяжким і потребує особливої уваги медичного персо­налу. Правильний догляд і точне та своєчасне виконання призначень мають іноді не менше значення, ніж хірургічне лікування, у збереженні життя хворого.

Таких пацієнтів треба класти в окремі невеликі палати із затемненими вікнами (світлобоязнь), де забезпечити повну тишу, комфортну температуру (через підвищену подразливість таких хворих) та суворий ліжковий режим. Необхідно забезпечити постійний нагляд за загальним станом хворого, його свідомістю, температурою, серцебиттям, ці дані погодинно заносяться у температурний листок. Транспортують таких хворих (на перев’язки)  тільки на каталці.

 

Профілактика

Профілактика всіх видів внутрішньочерепних ускладнень полягає в своєчасному виявленні та правильному лікуванні гострих та хронічних гнійних середніх отитів.

1.       Обов’язкове оперативне лікування при холестеатомі;

Раннє виконання парацентезу барабанної перетинки при гострому гнійному середньому отиті;