Підрозділ 5

КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ, ФІЗІОЛОГІЯ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА, ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ ГЛОТКИ, ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ, БРОНХІВ І СТРАВОХОДУ

(Підрозділ № 5)

Клінічна анатомія носа

Ніс є початковим відділом верхніх дихальних шляхів і поділяється на зовнішній ніс, порожнину носа та навколоносові пазухи.

Зовнішній ніс своєю формою нагадує неправильну тригранну піраміду. Верхній відділ носа, що міститься під лобною кісткою, називається коренем носа. Дві бокові поверхні носа сходяться під кутом, утворюючи спинку носа, яка внизу закінчується кінчиком (верхівкою) носа. Нижні відділи зовнішніх поверхонь носа називаються крилами носа, а нижні їх вільні краї обмежують ззовні вхід в порожнину носа – ніздрі.

Анатомія зовнішнього носа: 1 – ніздрі; 2 – верхівка носа; 3 – великий крильний хрящ; 4 – малі крильні хрящі; 5 – боковий хрящ носа; 6 – спинка носа; 7 – лобний відросток верхньої щелепи; 8 – носова кістка; 9 – носовий відросток лобної кістки; 10 – вхід у носослізний канал з боку орбіти; 11 – слізна кістка.

Зовнішній ніс складається з кісткових, хрящових і м’яких тканин. Кістковий відділ носа утворений парними носовими кістками, що з’єднуються з носовими відростками лобної кістки і двома лобними від­ростками верхньої щелепи. Хрящовий відділ зовнішнього носа складається з кількох парних хрящів: латеральних трикутної форми хрящів носа, великих крильних хрящів і малих крильних хрящів. Зовнішній ніс вкритий шкірою, яка містить велику кількість сальних залоз.

Порожнина носа межує: зверху – через ситоподібну плас­тину решітчастої кістки з передньою черепною ямкою, знизу – через тверде піднебіння з порожниною рота, з боків – через тонку кісткову пластину з орбітами і навколоносовими пазухами. Назовні порожнина носа відкривається ніздрями, а назад через два поруч розташованих овальної форми отвори (праву і ліву хоани) з’єднується з носоглоткою.

Анатомія перегородки носа: 1 – тверде піднебіння; 2 – леміш; 3 – основна пазуха; 4 – турецьке сідло; 5 – вічко основної пазухи; 6 – ситопо­дібна пластинка решітчастої кістки; 7 – півнячий гребінь; 8 – лобна пазуха; 9 – вертикальна пластинка решітчастої кістки; 10 – носова кістка; 11 – чотирикутний хрящ перегородки носа.

Перегородка носа ділить носову порожнину на дві половини: праву і ліву. Вона складається з двох частин: кісткової і хрящової . Кісткова (задньо-верхня) частина утворена лемешем і перпендикулярною пластинкою решітчастої кістки, а хрящова (передньо-нижня) – чотирикутним хрящем.

Зовнішня, або бокова, стінка порожнини носа є найбільш склад­ною і дуже важливою в практичному відношенні. В її утворен­ні беруть участь такі кісткові утвори: носова кістка, лобний відросток верхньої щелепи, слізна кістка, решітчаста кістка, піднебінна кістка і крилоподібні відростки основної кістки.  

Анатомія носа та носоглотки: 1 – вічко слухової труби; 2 – глотковий мигдалик; 3 – основна пазуха; 4 – вічко основної пазухи; 5 – ситоподібна пластинка решітчастої кістки; 6 – лобна пазуха; 7 – верхня носова раковина; 8 – середня носова раковина; 9 – нижня носова раковина; 10 – присінок носа; 11 – тверде піднебіння.

На зовнішній стінці порожнини носа з кожного боку є три раковини: нижня, середня і верхня. Середня і верхня носові раковини належать до решітчастої кістки, а нижня є самостійною кісточкою, що має вигляд тонкої зігнутої пластини. Відповідно до носових раковин на зовнішній стінці порожнини носа, розрізняють носові ходи: нижній, середній і верхній. Нижній носовий хід міститься між дном порожнини носа і нижньою носовою раковиною, середній – між нижньою і середньою носовими раковинами, верхній – між середньою і верхньою носовими раковинами. Крім того, є загальний носовий хід, який має вигляд вузької щілини, розміщеної між перего­родкою носа і вільними краями всіх носових раковин.

Порожнина носа через особливі отвори – вічка – сполучається з навколоносовими пазухами. В середній носовий хід відкриваються більшість пазух: верхньощелепна (гайморова), лобна, а також передні й середні комірки решітчастої кістки. Вивідні отвори цих пазух містяться під середньою носовою раковиною – у півмісяцевій щілині, яку вперше описав М.І. Пирогов. У верхній носовий хід відкриваються задні комірки решітчастого лабіринту й основна пазуха.

Анатомія порожнини носа та навколоносових пазух: 1 – верхньощелепна пазуха; 2 – передні комірки решітчастої кістки; 3 – середні комірки решітчастої кістки; 4 – лобна пазуха; 5 – верхня носова раковина; 6 – вічко передніх комірок решітчастої кістки; 7 – середня носова раковина; 8 – вічко верхньощелепної пазухи; 9 – нижня носова раковина; 10 – перегородка носа; 11 – загальний носовий хід; 12 – нижній носовий хід; 13 – середній носовий хід; 14 – верхній носовий хід.

Під нижньою носовою раковиною на 1,5-2 см назад від її пе­реднього кінця відкривається носослізний канал, який з’єднує порожнину носа з орбітою.

Верхня стінка, або дах порожнини носа, утворена ситоподібною пластинкою решітчастої кістки, через отвори якої в ніс з черепа проходять гілочки нюхового нерва, артерії та вени.

Нижня стінка, або дно носової порожнини утворена піднебінним відростком верхньої щелепи та горизонтальною пластинкою піднебінної кістки.

Уся порожнина носа вистелена слизовою оболонкою, вкритою багаторядним циліндричним миготливим епітелієм, рух війок якого спрямований назад – в напрямку хоан та носоглотки. Присінок носа вкритий шкірою, що має волоски та сальні залози, в яких може розвиватись запальний процес – виникають фурункули.

У порожнині носа розрізняють дихальну і нюхову зони (ділянки). Такий розподіл не зовсім точний, оскільки струмінь повітря під час вдиху проходить не тільки через дихальну зону, а завихрюється і проникає у верхні ділянки порожнини носа – у нюхову зону. Лише під час видиху повітря проходить переважно через дихальну ділянку. Вважають, що дихальна зона займає, в основному, ниж­ній і середній носові ходи, а нюхова – верхню частину середньої носової раковини, всю поверхню верх­ньої но­сової раковини і протилежну частину перегородки носа.

Слизова оболонка нюхової ділянки характеризується дуже складною і високодиференційованою будовою. Вона містить нюхові й підтримуючі клітини. До нюхових клітин підходять нервові волокна нюхового нерва, які об’єднуються в невеликі пучки і заглиблюються в слизову оболонку. В слизовій оболонці носа (особливо в дихальній зоні) розміщуються чисельні залози, які за характером своєї секреції належать до слизових.

Кровоносні судини зовнішнього носа такі: артерія спинки носа – кінцева гілка очної артерії (з басейну внутрішньої сонної артерії), яка йде до шкіри кореня і спинки носа, і кутова артерія (з басейну зовнішньої сонної артерії), яка йде до внутріш­нього кута ока, де вказані судини анастомозують між собою. Вени зовніш­нього носа та прилеглих ділянок дуже тонкостінні та не мають клапанів, тому в них може виникати ретроградний (зворотний) потік крові – з обличчя у порожнину черепа,­ – що часто є причиною розвитку важких внутрішньочерепних ускладнень при фурункулах зовнішнього носа.

Кровопостачання порожнини носа здійснюють передня і задня решітчасті артерії (гілки внутрішньої сонної артерії) та крилопіднебінна артерія (гілка верхньощелепної артерії), яка є основ­ним джерелом кровопостачання порожнини носа. Вени носової порожнини повторюють хід однойменних артерій.

Шкіра зовнішнього носа та слизова обо­лонка порожнини носа мають поверхневу і глибоку сітку лімфатич­них судин, що сполучаються з підоболонковим простором головного мозку. Ця обставина відіграє неабияку роль у поширенні інфекції з носа в порожнину черепа.

Чутливі нерви носа походять від першої і другої гілок трійчас­того нерва. Гілки нюхового нерва проникають у порожнину носа через отвори ситоподібної пластинки решітчастої кістки, їх закінчення підходять до нюхових клітин, утворюючи рецептори. Центральні відділи нюхового аналізатора знаходяться в особливих високодиференційованих ділянках нюхової зони кори головного мозку.

Клінічна анатомія навколоносових пазух

Навколоносові пазухи – це невеликі за об’ємом порожнини, які знаходяться у кістках лицевого черепа. Усі вони в нормі заповнені повітрям, яке проникає сюди з порожнини носа через вічка або канали.

Верхньощелепна, або гайморова, пазуха парна, є найбільшою серед навколоносових пазух і за своєю формою нагадує три- або чотиригранну піраміду. Її об’єм становить в середньо­му 8-10 мл, а іноді сягає 30 мл . Пазуха має 5 стінок: верхню, нижню, внутрішню, задню і передню.

Анатомія порожнини носа та навколоносових пазух: 1 – верхньощелепна пазуха; 2 – передні комірки решітчастої кістки; 3 – середні комірки решітчастої кістки; 4 – лобна пазуха; 5 – верхня носова раковина; 6 – вічко передніх комірок решітчастої кістки; 7 – середня носова раковина; 8 – вічко верхньощелепної пазухи; 9 – нижня носова раковина; 10 – перегородка носа; 11 – загальний носовий хід; 12 – нижній носовий хід; 13 – середній носовий хід; 14 – верхній носовий хід.

Верхня стінка гайморової пазухи є нижньою стінкою орбі­ти, через цю стінку можливе поширення інфекції з верхньощелепної пазухи на очницю та носослізні шляхи.

Нижня стінка пазухи утворена твердим піднебінням, в її передньо-зовнішніх відділах в просвіт пазухи можуть виступати корінці 4-7 верхніх зубів, запалення яких часто спричиняє захво­рювання пазухи.

Задня стінка пазу­хи відповідає верхньощелепному горбові, що відділяє пазуху від крилопіднебінної ямки. Передня, або лицева, стінка пазухи утворює передню стінку верхньої щелепи. На передній стінці знаходиться вдавлення – собача ямка, вище якої відкривається канал, де про­ходить друга гілка трійчастого нерва.

Внутріш­ня стінка верхньощелепної пазухи відповідає рівню нижнього і середнього носових ходів. У своїх нижніх відділах ця стінка товста, а вгорі – на рівні середнього носового ходу – тоншає і в певних ділянках може складатись лише з двох шарів слизової обо­лонки. На цій стінці знаходиться вічко (діаметр отвору – приблизно 3-5 мм), через яке верхньощелепна пазуха сполучається із середнім носовим ходом порожнини носа. Внутріш­ня стінка пазухи під нижньою носовою раковиною (нижній носовий хід) є місцем її проколу, що застосовується для діагностики та лікування захворювань пазухи. Ця стінка межує також з кістковими комірками решітчас­того лабіринту, звідки запальний процес може переходити на верхньощелепну пазуху.

Лобна пазуха парна, міститься в товщі луски лобної кістки. У ній розрізняють передню, задню, внутрішню і нижню стінки. Середній об’єм пазухи складає 5 мл. Досить часто обидві пазухи (ліва і права) в однієї людини розвинені нерівно­мірно. Іноді немає однієї або навіть обох лобних пазух. Вивідний протік цієї пазухи – лобно-носовий канал – відкривається у середній носовий хід, має довжину 12-16 мм та є досить вузьким і покрученим. Такі особливості будови лобно-носового каналу зумовлюють утруднений відтік ексудату з пазухи, що сприяє розвитку запальних процесів.

Решітчастий лабіринт скла­дається (з кожного боку) з 3-10 невеликих кісткових комірок (клітин), що можуть мати різну величину. Їх поділяють на три групи: передні, серед­ні й задні. Передні та середні комірки решітчастого лабіринту відкриваються у середній носовий хід, а задні – у верхній.

Основна (клиноподібна) пазуха парна, міститься в тілі основної (клиноподібної) кістки. У цій пазусі розріз­няють верхню, нижню, перед­ню, задню, внутрішню і зовнішню стінки. У передній стінці знаходиться отвір – вічко, яким основна пазуха відкривається у верхній носовий хід.

Фізіологічне зна­чення навколоносових пазух  полягає в тому, що вони:

1. Є резонаторами голосу.

2. Відіграють амортизаційну роль (під час удару в обличчя вони послаблюють удар).

3. Полегшують вагу лицевого черепа.  

Фізіологія носа

Ніс виконує дихальну, захисну, резонаторну і нюхову функції.

Дихальна функція носа полягає в проведенні повітря в напрямку нижніх дихальних шляхів. При звичайному носовому диханні через порожнину носа під час одного вдиху чи видиху проходить приблизно 500 мл повітря. Враховуючи те, що в нормі людина робить 16-18 дихальних рухів за хвилину, через ніс за цей час проходить 8-9 л повітря.

Захисна функція носа полягає в зігріванні, зволо­женні, знепиленні й знезаражуванні повітря, нейтралізації шкідливих газоподібних речовин, а також у видаленні сторонніх тіл за допомогою рефлекторних актів чхання, кашлю та сльозотечі. Під час вдиху повітря “стикається” з нижньою носовою раковиною, завихрюється і проходить через загальний та середній носові ходи до носоглотки. При завихренні пил та бактерії, що містяться в повітрі краще, контактують із слизовою оболонкою, прилипають до носового слизу й осідають на стінках порожнини носа. Слиз, що виділяється залозами слизової оболонки носа, зволожує повітря, має бактерицидну дію та може нейтралізувати дим і шкідливі хімічні речовини. Частинки пилу, що осіли на стінках порожнини носа, пере­носяться миготливим епітелієм до носо­глотки, а потім випльовуються або проковтуються.

Добре кровопостачання слизової оболонки носа, завихрення повітря при проходженні через носову порожнину сприяють його зігріванню та зволоженню. Тому повітря, яке потрапляє в леге­ні, просуваючись через порожнину носа, зігрівається, зволожується та значною мірою очищається від пилу і бактерій. При диханні ротом усі ці шкідливості не усуваються і непідготовлене повітря безпосередньо потрапляє у глотку, гортань і нижні дихальні шляхи, викликаючи в них різноманітні патологічні зміни. Таким чином, носове дихання є фізіологічним і тому має великі переваги перед ротовим.

Порожнини носа та навколоносових пазух є резонаторами голосу. Завдяки цій функції голос людини набуває гучності та тембру (забарвлення), а з розвитком патологіч­них станів порожнини носа чи пазух – змінюється. При відсутності або порушенні носового дихання голос втрачає свою гучність та набуває глухуватого, носового відтінку – стає гугнявим. Таке явище має назву закритої гугнявості. Якщо у хворого внаслідок патологічного проце­су виникає параліч м’якого піднебіння, то під час розмови носо­глотка постійно залишається відкритою, тому звуки теж набувають носового відтінку. Цей стан носить назву відкритої гугнявості.

Нюхова функція забезпечується тим, що, проходячи разом з повітрям через нюхову зону, пахучі речовини подразнюють рецептори нюхового аналіза­тора. Це викликає у людини нюхові відчуття. Роль нюху полягає не тільки в контролі якості тих речовин, які надходять з повітрям у дихальні шляхи, але й у визначенні, нарівні зі смаком, якості їжі, що надходить у травний тракт. Крім того, нюх має велике значення для рефлекторного виділення травних соків.

ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА І НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Обстеження хворого із захворюванням носа та навколоносових пазух починають з бесіди з ним, під час якої з’ясовують скарги пацієнта, історію даного захворювання, інші перенесені захворювання (збирають анамнез). Потім виконують об’єктивне обстеження носа та навколоносових пазух і проводять функціональні дослідження. Оскільки більшість ЛОР-захворювань спричиняються хворобами носа і навколоносових пазух, їх обстеження повинно передувати дослідженню вуха, глотки чи гортані.

Скарги, які примусили хворого звернутись за допомогою, можуть включати: а) біль у зовнішньому носі чи навколишніх ділянках, що може мати різний характер, інтенсивність та локалі­зацію; б) утруднення носового дихання однією чи обома половинами носа; в) виділення з носа, що бувають серозного, слизового, гнійного, кров’янистого чи змішаного характеру; г) зниження нюху чи його повна відсутність; д) поява неприємного запаху, який відчуває сам хворий або оточуючі. Не менш важливо з’ясувати загальне самопочуття хворого, наявність головного болю, підвищення температури тіла, ознобу тощо.

При зборі анамнезу хвороби з’ясовують: з яких проявів і з якої причини почалося дане захворювання, як воно перебігало, чи проводилось у минулому лікування і яке, його ефективність. Потім переходять до збору анамнезу життя – цікавляться загальним станом здоров’я, іншими перенесеними захворюваннями, умовами праці та побуту тощо.

Об’єктивне дослідження носа та навколоносових пазух включає: зовнішній огляд, пальпацію і перкусію носа та навколишніх ділянок, визначення дихальної та нюхової функцій носа, проведення передньої та задньої риноскопії, зондування ґудзиковим зондом носових ходів і хоан.

Додаткові методи обстеження, які використовуються при захворюваннях носа та навколоносових пазух, об’єднують: лабораторні аналізи крові, сечі, спинномозкової рідини та виділень з носа (посів на флору та на чутливість до антибіотиків); пункцію навколоносових пазух; діафаноскопію; гістологічне дослідження тканин; рентгенологічні методи обстеження (рентгенографія, комп’ютерна томографія) та ядерно-магнітно-резонансне дослідження; ендоназальні методи дослідження, що виконуються за допомогою волоконної оптики тощо.

ОГЛЯД ТА ПАЛЬПАЦІЯ ЗОВНІШНЬОГО НОСА І НАВКОЛИШНІХ ДІЛЯНОК

Огляд зовнішнього носа є складовою частиною огляду всього обличчя, під час якого визначають стан та цілісність шкірного покриву, набряк чи деформацію відповідних ділянок, симетричність тканин правого та лівого боків обличчя. Користуючись загальним освітленням можна також оглянути передні відділи порожнини носа. Для цього його верхівку великим пальцем піднімають угору і водночас незначно повертають голову хворого праворуч і ліворуч.

Пальпацію зовнішнього носа та оточуючих ділянок виконують великим та вказівним пальцями однієї або обох рук. При цьому визначають: набряк тканин обличчя, болючість конкретних його ділянок, крепітацію (появу хрусту під час пальпації), патологічну рухомість тканин черепа (рухомість таких ділянок, які в нормі є нерухомими). Останні два симптоми допоможуть у діагностиці переломів кісток лицевого скелета. Поява болючості у місцях проекцій навколоносових пазух вказує на можливе їх ураження. Так, при запаленні верхньощелепної пазухи спостерігається болючість під час пальпації верхніх відділів собачої ямки, при запаленні лобної пазухи – болючість нижніх відділів чола та верхньо-внутрішньої стінки орбіти.

Лобні пазухи іноді досліджують легким постукуванням по внутрішньо-нижній поверхні чола, яке проводять вказівним пальцем. При цьому порівнюють больові відчуття на симетричних ділянках правого і лівого боків. Після пальпації носа виконують передню і задню риноскопію (див.).


ВИЗНАЧЕННЯ ДИХАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ НОСА

Необхідний засіб: 

Для визначення прохідності повітря через порожнину носа лікар по черзі підносить жмутик розпушеної вати до кожної ніздрі хворого і пропонує вільно дихати носом – визначаючи, так зване, нефорсоване дихання . Потім лікар закриває одну, а потім іншу ніздрю обстежуваного, притискаючи крило носа до носової пе­регородки своїм вказівним пальцем. Обстежуваному пропонують робити звичайної сили вдихи і видихи через кожну половину носа окремо. Іншою рукою лікар підносить до відкритої ніздрі жмутик розпушеної вати та спостерігає за її відхиленнями. При порушеній прохідності повітря через відповідну половину носа вата буде коливатись з меншою амплітудою або зовсім не рухатися.  


ВИЗНАЧЕННЯ НЮХОВОЇ ФУНКЦІЇ НОСА

Необхідний заcіб:

Запропоновано багато методів дослідження нюху, частина з них передбачає якісне визначення нюхової функції, коли пацієнт вказує, чи має запах пахуча речовина, і якщо має – то який. Частина методів передбачає кількісну оцінку нюху, коли визначають мінімальну концентрацію пахучої речовини, що викликає відчуття запаху.

Для визначення нюхової здатності користуються загально­відомими пахучими речовинами, які наливають у однакові флакони з притертими скляними кришками. Відкритий флакон підносять до однієї ніздрі обстежуваного (іншу – притискують пальцем) та пропонують понюхати речовину, яка міститься в склянці. Обстежуваний говорить про свої відчуття. З пахучих речовин для визначення нюхової функції найчастіше застосовують такі: оцет, етиловий спирт, валеріану, нашатирний спирт, воду тощо. Останню використовують для ідентифікації можливих нюхових галюцинацій та ілюзій. Нашатирний спирт застосовують для виявлення симуляцій, оскільки ця речовина не тільки спричиняє відчуття свого різкого запаху, а й подразнює слизову оболонку, що відчуває пацієнт навіть з повною втратою нюху.

ДОСЛІДЖЕННЯ НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Одним із основних методів дослідження навколоносових пазух є передня і задня риноскопія (див.). Проводячи передню і задню риноскопію, лікар може виявляти в носових ходах патологічні виділення, що вказує на ураження тієї чи іншої навколоносової пазухи. Важливу діагностичну цінність мають рентгенологічні методи дослідження, пункція верхньощелепної пазухи (див.), в останні роки все ширшого застосування набувають методи ендо­назальної діагностики та лікування за допомогою спеціальних оптичних приладів та відеоапаратури.


НАКРУЧУВАННЯ ВАТИ НА ЗОНД З НАРІЗКОЮ

Необхідні засоби:

Для виконання багатьох маніпуляцій у носі, вусі чи горлі застосовують так званий ватник – зонд з нарізкою, на який накручують шматочок вати. Нарізка на робочому кінці зонда запобі­гає зісковзуванню вати під час маніпуляцій. Таким ватником можна видаляти кірки, секрет або сторонні тіла з носа, вуха чи горла або, після занурювання у медикаментозний засіб, змащувати слизову оболонку чи шкіру ЛОР-органів.

Дротяні зонди бувають різної довжини та мають різний діаметр стержня. Для змащування гортані застосовують найдовші зонди, що мають порівняно великий діаметр (гортанний зонд). Для змащування чи очистки носа та глотки використовують коротші та тонші зонди (носовий зонд). При маніпуляціях у вусі застосовують короткі й тонкі зонди (вушний зонд).

Щоб сформувати ватник у праву руку беруть зонд з нарізкою, у ліву – невеликий шматок вати, який “розстелюють” на вказівному пальці лівої руки. Робочий кінець зонда розміщують на ваті, яку потім складають над зондом так, щоб стержень з нарізкою опинився в товщі вати. Обертаючи пальцями обох рук зонд навколо своєї осі за годинниковою стрілкою, накручують вату на робочий кінець зонда. Вати треба брати стільки, щоб вона повністю закривала металічний кінець зонда, аби не пошкодити стінки органа його гострим краєм. Якщо змащують глотку чи гортань, застосовують зонд більшого діаметра та довжини, на який накручують більшу кількість вати. При маніпуляціях у носі чи вусі переважно використовують тонкі зонди, а товщина вати на робочому його кінці повинна бути такою, щоб він не перекривав просвіту носового ходу або зовнішнього слухового проходу.

Жмутик вати слід щільно накручувати на зонд так, щоб вата не зісковзнула з нього і не залишилась у порожнині носа, вусі чи горлі.

Використану вату з робочого кінця зонда слід знімати за допомогою іншого жмутика вати, яким обгортають зонд лівою рукою відразу нижче нарізки. Обертаючи правою рукою стержень зонда проти годинникової стрілки, лівою рукою просувають вату в напрямку кінця нарізки доти, поки зонд повністю не звільниться від вати.


ЗМАЩУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ НОСА

Необхідні засоби:

Змащування слизової оболонки носа лікарськими середниками проводять з діагностичною та лікувальною метою. З лікувальною метою застосовують в’яжучі, дезінфікуючі, подразнювальні та припікаючі середники: розчини протарголу, йодинолу, Люголя, ляпісу тощо. З діагностичною метою таке змащування проводять переважно речовинами, що мають судинозвужувальні та знеболювальні властивості: адреналін, дикаїн, лідокаїн тощо.

Розчин дикаїну не можна використовувати в дітей до 10 років через виражену токсичну дію.

До розчину анестетика (дикаїн, лідокаїн, новокаїн) додають 0,1% розчин адреналіну у співвідношенні 1:10. Останній посилює знеболюючий ефект, знижує швидкість всмоктування анестетика в кров та зменшує його токсичний вплив на організм.

Спочатку одягають рефлектор на голову, накручують шматок вати на робочий кінець зонда (див. “Накручування вати на зонд з нарізкою”). Утримуючи зонд правою рукою, зволожують вату в призначеній лікар­ській речовині (розчини протарголу, ляпі­су, йодинолу, дикаїну з адреналіном тощо). При цьому слідкують за тим, щоб на ваті не було надлишку рідини, яка буде розливатись по стінках порожнини носа. Беруть у ліву руку носорозширювач, вводять його дзьоб в правий чи лівий присінок носа та розширюють ніздрю. Вводять зонд у порожнину носа та штриховим чи обертальним рухом змащують слизову оболонку відповідних відділів порожнини носа (загальний, нижній чи середній носові ходи, перегородку носа).

Слід міцно намотати вату на робочий кінець зонда, щоб вона не зісковзнула під час маніпуляції і не потрапила у дихальні шляхи хворого.


ВВЕДЕННЯ В НІС ЛІКАРСЬКИХ СЕРЕДНИКІВ НА ТУРУНДАХ

Необхідні засоби:

Введення турунд краще проводити після очищення порожнини носа. Вводять лікарські середники в ніс за допомогою невеликої марлевої турунди, яку просочують необхідним медикаментом. Правою рукою беруть вушний чи колінчастий пін­цет, яким захоплюють турунду, відступивши на 1-1,5 см від її кінця та занурюють у призначений розчин або витискають на неї мазь з тюбика. Лівою рукою піднімають верхівку носа вгору або розширюють ніздрю носорозширювачем. Пінцетом обережно вводять турунду в ніс і просувають вглиб його порожнини. Виймають пінцет так, щоб введена частина турунди залишилась у носі, знову захоплюють турунду в іншому місці й обережно про­сувають її глибше. Повторюють такі дії доти, поки турунда повністю не сховається в порожнині носа.

Після введення турунди в ніс ніздрю закривають ватною кулькою. Тривалість перебування турунди у носі залежить від характеру лікарського середника та коливається переважно у межах 15-30 хв, після чого її видаляють з носа пінцетом.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА ТА НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Цінну інформацію про стан навколоносових пазух та носа можуть надати рентгенологічні методи дослідження. Серед них застосовують рентгенографію у прямій та боковій проекціях, то­мографію та комп’ютерну томографію.

На оглядовій рентгенограмі навколоносових пазух з носо-підборідним приляганням контуруються більшість структур лицевого черепа. У нормі навколоносові пазухи добре пневматизовані, щільність їх відображення на знімку порівнюють з щільністю зображення орбіт. При патологічних змінах у пазусі на рентгенограмі розрізняють гомогенне, пристінкове чи нерівномірне затемнення. Гомогенне затемнення пазухи спостерігається при її заповненні ексудатом. Пристінкове затемнення пазух – при потовщенні слизової оболонки її стінок. Поліпи, пухлина або кіста дають нерівномірне затемнення пазухи.
Обзорна рентгенограма навколоносових пазух. ЛП- лобна пазуха; Орб -орбіта; РЛ - решітчастий лабіринт; ЗРЛ - затемнення решітчастого лабіринта; ВЧП - верхньощелепна пазуха; ЗПН - затемнення у порожнині носа; ОП- основна пазуха  

Рентгенографія пазух у боковій проекції ЛП- лобна пазуха; РЛ - решітчастий лабіринт; ВЩП - верхньощелепна пазуха; ОП- основна пазуха Для визначення характеру ураження навколоносових пазух носа (здебільшого верхньощелепної) використовують конт­растну рентгенографію. Для цього безпосередньо перед рент­генографією проводять пункцію пазухи та вводять у неї контрас­т­ну речовину (йодоліпол, сергозин). Якщо просвіт пазухи заповнений патологічною тканиною (пухлиною, кістою, поліпом), то на рентгенограмі спостерігається дефект її наповнення конт­растною речовиною.

Комп’ютерна томографія має ряд переваг над звичайною рентгенографією, оскільки вона дозволяє виявити патологію не тільки кісткової, а й м’яких тканин хворого.

В останній час до арсеналу методів обстеження структур людського тіла увійшло ядерно-магнітно-резонансне дослі­дження (ЯМРД). Воно з успіхом застосовується при захворюваннях носа, навколоносових пазух, вуха та горла. Перевагою цього методу є те, що хворий не зазнає шкідливого впливу рентгенівського проміння, а зображення об’єкта не завуальовує суперпозиція кісткової тканини. Недоліком цього метода є порівно висока вартість дослідження. 


ПУНКЦІЯ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОЇ ПАЗУХИ

Необхідні засоби:

Перед проведенням пункції слід знеболити слизову оболонку нижнього носового ходу змащуванням його стінок анестетиком на зонді.

При знеболюванні слід щільно намотувати вату на зонд з нарізкою, оскільки при виведенні зонда з носа вата може залишитись в носовому ході, де її буває дуже важко знайти.

Голку Куликовського вводять у нижній носовий хід та орієнтують її напрямок на зовнішній кут однойменного ока. Просувають голку трохи глибше, проникаючи через кісткову стінку пазухи у її просвіт. При цьому виникає характерний хрус­кіт. Приєднують до голки наповнений шприц та промивають дезінфікуючим розчином до отримання чистих промивних вод. Потім вводять у пазуху лікарський середник. При проведенні контрастної рентгенографії в просвіт пазухи вводять контрастну речовину.

Пункція дає можливість визначити:

Іншим сучасним методом дослідження носа та навколоносових пазух є ендоназальне дослідження з використанням волоконної оптики. Для цього застосовують тонкі (4 мм в діаметрі) ригідні (тверді) ендоскопи та набір спеціальних інструментів . Використання ендо­скопів, що мають різний кут зору – 0° (прямий), 30°, 70° та 90°, дозволяє обстежити різноманітні структури, які неможливо оглянути при звичайній риноскопії, а також провести хірургічне втручання. Освітлення необхід­ної ділянки забезпечується холодним світлом через гнучкий світловід від спеціального джерела. Перед оглядом, безумовно, слід провести належну анестезію носа.

Клінічна анатомія глотки

Глотка є порожнинним органом, що розташований між порожнинами носа і рота спереду та гортанню і стравоходом – знизу. Вона одночасно є частиною дихального і харчового трактів, у ній перехрещуються як повітроносний, так і травний шляхи. Відповідно до цього, глотка має 7 отворів, якими сполучається із сусід­німи органами:

Глотка складається з трьох відділів: носоглотки, ротоглотки та гортаноглотки.

Носоглотка (верхня частина глотки) – порожнина, що знаходиться позаду від порожнини носа та сполучається з нею через праву та ліву хоани. На бокових стінках носоглотки відкриваються два глоткові вічка слухових (євстахієвих) труб, які розташовані на рівні задніх кінців нижніх носових раковин та з’єднують носоглотку з барабанними порожнинами.

Біля кожного з вічок розміщені невеликі скупчення лімфоїд­ної тканини – трубні мигдалики. На задньо-верхній стінці носо­глотки є скупчення лімфоїдної тканини, яка утворює глотковий, або третій, мигдалик. У дітей до 5-6 років цей мигдалик часто збільшується (аденоїди) так, що перекриває собою просвіт хоан та утруднює носове дихання. З віком глотковий мигдалик зменшується і на період статевого дозрівання залишається у вигляді розлитого скупчення лімфоїдної тканини, що незначно виступає над поверхнею слизової оболонки та вкриває склепіння носоглотки.

Анатомія носоглотки (вигляд ззаду): 1 – глотковий мигдалик; 2 – трубний валик; 3 – глоткове вічко слухової труби; 4 – обриси хоани; 5 – задній край перегородки носа; 6 – задня поверхня язичка; 7 – задній край нижньої носової раковини; 8 – задній край середньої носової раковини; 9 – задній край верхньої носової раковини.

Анатомія носа та глотки: 1 – гортаноглотка 2 – ротоглотка; 3 – носоглотка; 4 – слухова труба; 5 – глотковий мигдалик; 6 – барабанна перетинка; 7 – слухові кісточки; 8 – основна пазуха; 9 – лобна пазуха; 10 – верхня носова раковина; 11 – середня носова раковина; 12 – нижня носова раковина; 13 – тверде піднебіння; 14 – глоткове вічко слухової труби; 15 – м’яке піднебіння; 16 – надгортанник.

Площиною, що є продовженням твердого піднебіння назад, носоглотка відділяється від середньої частини глотки – ротоглотки.

Ротоглотка – середня частина глотки; бокові та задня її стінки є продовженням відповідних стінок носоглотки та продовжуючись донизу переходять на нижній відділ глотки. Спереду ротоглотка через зів сполучається з порожниною рота. Зів обмежується: зверху – м’яким піднебінням та язичком, знизу – коренем язика, з боків – передніми та задніми піднебінними дужками.

Між піднебінними дужками з обох боків розташовані піднебінні мигдалики (правий і лівий). На їх поверхні, зверну­тій у порожнину зіва, є чисельні глибокі розгалужені щілини – лакуни (або крипти). Плоский епітелій, який вкриває вільну поверхню мигдаликів, вистилає також і лакуни. У лакунах можуть накопичуватись секрет, злущений епітелій та рештки їжі, утворюючи пробки. У товщі слизової оболонки задньої та бокових стінок глотки є невеликі скупчення лімфоїдної тканини, що називаються лімфоїдними фолікулами задньої стінки та боко­вих валиків глотки.

На задній поверхні кореня язика розташоване ще одне скупчення лімфоїдної тканини – язиковий мигдалик.

Анатомія ротоглотки: 1 – язичок; 2 – задня піднебінна дужка; 3 – піднебінний мигдалик; 4 – передня піднебінна дужка; 5 – боковий валик ротоглотки; 6 – корінь язика; 7 – лімфоїдні фолікули задньої стінки глотки.

Ці лімфоїдні скупчення глотки утворюють лімфаденоїдне глоткове кільце (Вальдеєра-Пирогова), що включає: 

 

Горизонтальною площиною, яку умовно проводять через верхній край надгортанника або корінь язика, ротоглотка відділя­ється від гортаноглотки.

Гортаноглотка – нижня частина глотки, яка має лійкоподібну форму, що звужуючись донизу, переходить у стравохід. Вона, ніби мішок, обгортає майже зі всіх боків гортань. У передньо-верхній її частині між коренем язика та надгортанником, розташовані валекули. У задньо-нижній частині гортаноглотки з обох боків гортані знаходяться заглибини – грушоподібні синуси.

Стінки глотки вкриті слизовою оболонкою, яка містить багато слизових залоз, що виділяють секрет. Носоглотка вкрита миготливим епітелієм, який є продовженням аналогічного покриву порожнини носа та відіграє значну роль в очищенні та знезараженні повітря. Рото- та гортаноглотка, на відміну від носоглотки, вкриті незроговілим плоским епітелієм. Під слизовою оболонкою глотки розташовані м’язи, які звужують її просвіт, а також напружують та піднімають м’яке піднебіння. Узгоджена дія цих м’язів примушує харчову грудку під час ковтка просуватись в напрямку до стравоходу, не потрапляючи у носоглотку та хоани.

Фізіологія глотки

Глотка виконує чотири основні функції:

Оскільки по глотці проходить як повітря, так і їжа, існують рефлекторні механізми, які регулюють ці процеси.

Коли людина дихає носом, м’яке піднебіння звисає вниз та відкриває шлях для проходження повітря з носа та носоглотки через рото- і гортаноглотку в напрямку до гортані та трахеї і, навпаки, під час ковтання м’яке піднебіння піднімається і щільно притискається до задньої стінки глотки, чим відділяє носоглотку від середньої частини глотки. Це попереджує можливість потрапляння їжі в носоглотку і ніс, що іноді трапляється при паралічах м’якого піднебіння, наприклад, після дифтерії.

Оскільки слизова оболонка глотки має смакові нервові закін­чення (на м’якому піднебінні й біля кореня язика), вона виконує ще й смакову функцію.

Рефлекторне скорочення м’язів глотки при різних термічних чи хімічних подразненнях або при потраплянні сторонніх тіл, є одним з проявів захисної функції глотки.

Лімфаденоїдне глоткове кільце теж, в основному, виконує захисну функцію, яка полягає у формуванні імунітету – в мигдаликах дозрівають лімфоцити.

Функціональне дослідження порожнини рота й глотки, якщо не торкатись акту жування й ковтання, зводиться до визначення смаку. З цією метою використовують розчини для визначення:

Розчини наносять скляною паличкою окремо на праву й ліву половини язика при щільно закритому носі, щоб виключити нюхові відчуття. Полосканням рота перед кожним новим дослідженням видаляють рештки раніше нанесеної речовини.

У зв’язку з різною іннервацією, передня й задня частини язика мають бути досліджені окремо.

У глотці є три відділи, кожен з яких досліджують притаманним йому способом. Основними серед них є: орофарингоскопія – дослідження ротової частини глотки та порожнини рота, епіфарингоскопія – дослідження носоглотки, та гіпофарингоскопія – дослідження гортаноглотки.
ОРОФАРИНГОСКОПІЯ
Особливості проведення орофарингоскопії в дітей Деякі діти перешкоджають проведенню дослідження: не відкривають рот, рухають головою, хапають за руки лікаря тощо. У таких випадках слід фіксувати малюка на колінах помічника. Якщо дитина міцно стискає губи і не дає завести шпатель у присінок рота, слід притиснути пальцями ніздрі (закрити ніс) й у момент, коли малюк відкриє рот, щоб вдихнути повітря, швидко ввести шпатель у порожнину рота. Дітям, які вперто стис-кають щелепи, іноді доводиться вводити шпатель через кут рота - позаду заднього корінного зуба та натиснути на корінь язика. Це викликає блювотний рух, дитина рефлекторно відкриває рот. Цим моментом користуються, щоб швидко оглянути порожнину рота та глотки
ЕПІФАРИНГОСКОПІЯ (ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ)
Необхідні засоби: 1. Лобний рефлектор. 2. Шпатель. 3. Носоглоткове (маленьке) дзеркальце з держальцем. 4. Спиртівка (медична сестра повинна слідкувати, щоб спиртівка була заповнена спиртом). 5. Сірники або запальничка. 6. Джерело світла (електрична лампа - 100 Вт). Закріплюють носоглоткове дзеркальце у держальці, запалюють спиртівку та нагрівають дзеркальце до температури 45-50° С, щоб воно не запотівало. У праву руку беруть носоглоткове дзеркальце, а в ліву - шпа-тель (рис. 2.5). І дзеркальце, і шпатель тримають як олівці, щоб власні руки лікаря не заступали об'єкт дослі-дження.
Пропонують хворому відкрити рот та натискають шпателем на передні дві третини язика. Заводять нагрі-те дзеркальце за м'яке піднебіння та просять хворого дихати носом. При цьому оглядають носоглотку, зобра-ження якої по частинах бачать у дзеркальці, незначно змінюючи його орієнтацію у глотці.
ГІПОФАРИНГОСКОПІЯ (НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ)
Гортанну частину глотки можна оглянути кількома способами. У прямому зображенні - при сильному відтискуванні кореня язика вниз і вперед, що краще виконати зігнутим шпателем. Іншим методом дослідження гортаноглотки є непряма гіпофарингоскопія, вона проводиться за допомогою гортанного (великого) дзерка-льця та марлевої серветки і виконується так само, як непряма ларингоскопія. При цьому оглядають грушопо-дібні синуси, валекули та вхід до стравоходу.

ПАЛЬПАЦІЯ ШИЇ ТА ПІДЩЕЛЕПНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ

Перед пальпацією звертають увагу на стан шкірних покривів шиї, слизової оболонки губ, положення голови хворого. При деяких захворюваннях ЛОР-органів (паратонзилярний або заглотковий абсцес, ускладнені сторонні тіла глотки і стравоходу тощо) пацієнти тримають голову нахиленою вперед або у хворий бік, а при необхідності повернути її в сторону – повертають голову разом з корпусом.

Пальпацію виконують теплими і чистими руками та проводять обережно, намагаючись не викликати (посилити) біль у хворого, що дозволяє одержувати більш точні дані.

Досліджують такі групи лімфовузлів: позадущелепні, підщелепні, глибокі шийні та задньо-шийні, над- і підключичні. У ці вузли здійснюється лімфовідтік від вуха, горла та носа, а також від інших органів голови та шиї.

Лімфовузли в позадущелених ямках досліджують кінчиками пальців, проводячи ними горизонтально в напрямку, перпендикулярному до висхідної дуги нижньої щелепи. Підщелепні лімфо­вузли пальпують при злегка нахиленій голові хворого вперед, дещо заглиблюючись в м’які тканини підщелепної ділянки і рухаючись в нап­рямку від середини назовні – до краю нижньої щелепи.

При дослідженні глибоких шийних лімфовуз­лів пальпацію проводять по черзі із правого і лівого боків. При дослідженні лівого боку ліву руку кладуть на тім’я хворого та нахиляють голову пацієн­та вперед, а правою промацують тканини в ділянці переднього краю кивального м’яза, рухаючись зверху донизу і в горизонтальному напрямках. При дослідженні глибоких шийних лімфовуз­лів, розташованих справа, праву руку розміщують на тімені хворого, а лівою виконують дослідження аналогічно описаному вище.

Дослідження задніх шийних лімфатичних вуз­­лів виконують одночасно кінчиками пальців обох рук в ді­лян­­ках задніх країв кивальних м’язів у вертикаль­­ному та горизонтальному напрямках.

У над- і підключичних ямках промацують лім­фо­вузли спочатку з одного, а потім з іншого боку. Для полегшення цих дій голову хворого однією рукою нахиляють вперед, а іншою пальпують над- і під­ключичну ямку з одного боку, а потім, міняючи руку, – з іншого боку.

Крім дослідження лімфовузлів, проводять па­ль­пацію гортані, при цьому визначають її симетричність, рухомість, болючість та симптом “хрусту” – при бокових зміщеннях верхньої її частини вбік відносно до нижньої відчувається характерний хруст.

ПАЛЬЦЕВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСОГЛОТКИ

У маленьких дітей, зазвичай, виконати задню риноскопію не вдається. Для обстеження носоглотки у таких пацієнтів застосовують пальцеве дослідження. Лікар знаходиться позаду спини хворого. Щоб хворий не вкусив руку, щоку пацієнта вдавлюють вказівним пальцем лівої руки між рядами його зубів. Після цього проводять вказівний палець правої руки через порожнину рота за м’яке піднебіння – у носоглотку та промацують її вміст. Орієнтиром при цьому є задній край перегородки носа, який пальпують у вигляді твердого вертикального тяжа.

Цей метод дослідження з успіхом можна використовувати і в дорослих. Особливо інформативним він є при визначенні пухлин носоглотки, їх розміру та консистенції.
ЗМАЩУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ЗІВА ТА ГЛОТКИ ЛІКАРСЬКИМИ СЕРЕДНИКАМИ Необхідні засоби: 1. Гнучкий (гортаний) зонд з нарізкою, на робочий кінець якого щільно накручено вату. 2. Лікарський середник. Змащування слизової оболонки зіва та глотки лікарськими середниками слід проводити натще, оскільки під час цієї маніпуляції може виникнути блювання. Спочатку накручують шматок вати на робочий кінець зонда з нарізкою та, утримуючи зонд правою рукою, вмочують вату в призначену лікарську речовину (розчин Люго-ля, протарголу, йодинол тощо). При цьому слідкують за тим, щоб на ваті не було надлишку рідини, яка, розли-ваючись по стінках глотки, може потрапити у дихальні шляхи. Просять хворого відкрити рот (рис. 2.9). Прити-скають шпателем, який тримають лівою рукою, передні дві третини язика, а правою рукою колоподібним чи штриховим рухом зонда змащують слизову оболонку передніх та задніх піднебінних дужок, піднебінних миг-даликів та задньої стінки глотки спочатку з одного боку (справа), а потім - з іншого (зліва).


Слід міцно намотати вату на робочий кінець зонда, щоб вона не зісковзнула під час мані-пуляції і не потрапила у дихальні шляхи хворого .

  Клінічна анатомія гортані

Гортань – це складний порожнинний орган, який є продовженням верхніх дихальних шляхів. Зовнішні її контури у чоловіків, особливо худорлявих, добре вира­жені. Остов гортані утворений хрящами, що з’єднуються між собою зв’язками та м’язами. Вище гортані знаходиться глотка, якою гортань сполучається з порожнинами рота і носа. Знизу гортань поступово переходить у трахею.

Гортань розташована спереду шийних хребців: верхній її край відповідає рівню ІV-V шийних хребців, а нижній – рівню VІ-VІІ хребців. З віком положення і розмі­ри гортані дещо змінюються у зв’язку з опусканням під’язикової кістки і грудної клітини. У дорослих чоловіків гортань має довжину в середньому 44 мм, у жінок – 36 мм. Хрящовий остов гортані ста­­новлять непарні хрящі (щитоподі­б­­ний, перснеподібний та надгортанник) і парні хрящі (черпакуваті, клиноподібні та ріжкоподібні).
. Хрящі та зв'язки гортані й трахеї: 1 - перснеподібний хрящ; 2 - верхній ріжок щитоподібного хряща; 3 - надгортанник; 4 - під'язикова кістка; 5 - щитопід'язикова зв'язка; 6 - щитоподібний хрящ; 7 - щи-топерснеподібна (конічна) зв'язка; 8 - перснетрахеальна зв'язка; 9 - перші хрящові кільця трахеї; 10 - міжкіль-цеві зв'язки трахеї.

Щитоподібний хрящ- найбільший з хрящів гортані. Він складається з двох симетричних пластинок (правої і лівої), які з’єднуються між собою під кутом по середній лінії. На середині верхнього краю щитоподібного хряща є вирізка. Задній край кожної з пластинок щитоподібного хряща продовжується вгору у вигляді верхнього ріжка та вниз – у вигляді нижнього ріжка. Передня частина щитоподібного хряща вкрита тільки шкірою, тому в цьому місці хрящ добре пальпується. У чоловіків ця частина щитоподібного хряща випинається вперед і має назву адамового яблука (кадика).

Нижче щитоподібного хряща знаходиться перснеподібний хрящ, який є основним хрящем гортані. Своєю формою він нагадує перстень і складається з вузької частини – дужки - спереду і широкої пластинки – печатки - ззаду. На верхній частині печатки знаходяться черпакуваті хрящі. Нижній край дужки перснеподібного хряща персне-трахеальною зв’язкою з’єднується з першим кільцем трахеї.

Надгортанник має фор­му пелюстки. Він прикріплений зв’язками до краю вирізки щитоподібного хряща. Цей відділ надгортанника називають стеблом. Надгортанник під час ковтання щільно закриває вхід в гортань і захищає її просвіт від потрапляння їжі.

Черпакуваті хрящі парні, мають форму тригранної піраміди. Вони розташовані зверху на печатці перснеподібного хряща, кожен з них має два відростки: передній – голосовий (до нього прикріплюється голосова зв’язка) і зовнішній – м’язовий (до нього прикріплюються м’язи). На верхівці черпакуватих хрящів розміщуються парні ріжкоподібні хрящі.

Клиноподібні хрящі є непостійними. Вони парні й мають вигляд маленьких тілець, розміщених у товщі правої і лівої черпакувато-надгортанних зв’язок, які натягнуті між краями надгор­танника і кожним черпакуватим хрящем. Хрящі гортані з’єднуються між собою суглобами, зв’язками та м’язами.

Зв’язки гортані, з’єднуючи між собою хрящі, забезпечують рухомість різних відділів гортані. Зверху гортань ніби підвішена до під’язикової кістки за допомогою широкої зв’язки – щито­під’я­­­зи­кової мембрани. Щитоподібний хрящ з’єднується з перснеподіб­­ним хрящем перснещитоподібною (конічною) зв’язкою, яку розти­­нають для надання негайної допомоги при асфіксії (конікотомія). Персне­трахеальна зв’язка сполучає перснеподібний хрящ з першим кільцем трахеї. Щитонадгортанна зв’язка прикріплює надгортанник до щитоподібного хряща. Черпакуватонадгортанні зв’язки (парні) натягнені між черпакуватими хрящами та надгортанником.

М’язи гортані поперечносмугасті. Вони зумовлюють рух хрящів гортані та голосових складок. М’язи гортані поділяються на зовнішні й внутрішні. Зовнішні м’язи з’єднують гортань з іншими сусідніми ділянками. Ці м’язи піднімають і опускають гортань або фіксують її в певному положенні. До зовнішніх м’язів належать: груднино-під’язиковий, груднино-щитоподібний і щитопід’язиковий.

До групи внутрішніх м’язів гортані належать м’язи, які розширюють і звужують просвіт гортані, натягують голосові складки і опускають над­гортанник. Це: задній перснечерпакуватий – єдиний м’яз, що розширює просвіт гортані; бічний перснечерпакуватий, поперечний черпакуватий та косий черпакуватий – м’язи, що звужують просвіт гортані; щиточерпакуватий, перснещитоподіб­ний – м’язи, що натягують голосові складки; черпакуватонад­гортанний, щитонадгортанний – м’язи, що опускають надгортанник.

Внутрішній просвіт гортані нагадує пісочний годинник, де найвужче місце формують з обох боків голосові складки, утворюючи серединний відділ гортані – голосову щілину. Над цієї щілиною знаходиться надскладковий (вестибулярний) відділ гортані, а знизу – підскладковий відділ.
Анатомія просвіту гортані (вигляд ззаду): 1- голосова щілина; 2 - перснеподібний хрящ; 3 - гортанний шлуночок; 4 - щитоподібний хрящ; 5 - ріжок під'язикової кістки; 6 - складковий простір; 7 - надгортанник; 8 - щитопід'язикова мембрана; 9 - вестибулярна складка;

Голосові складки виступають у просвіт гортані. Вони утво­рені пучками повздовжніх сполучнотканинних еластичних та м’язових волокон, які прикріплюються до середини внутрішньої поверхні щитоподібного хряща і до голосових відростків черпакуватого хряща відповідного боку. Колір голосових складок – перламутрово-сірий. Довжина їх у чоловіків складає в середньому 20-24 мм, у жінок ­– 15-18 мм. Розміщені голосові складки на рівні ІV-V шийних хребців. Під час дихання голосові складки утворюють проміжок трикутної форми для проходження повітря, який називають голосовою щілиною. При фонації голосові зв’язки наближаються одна до одної та змикаються. Над голосовими складками і паралельно їм розміщені вестибулярні (шлуночкові або несправжні голосові) складки, які утворені слизовою оболонкою гортані.

Між голосовими та вестибулярними складками з кожного боку розміщуються гортанні (морганієві) шлуночки. Від кореня язика до середини передньо-верх­ньої поверхні надгортанника йде серединна язиково-надгортанна складка слизової оболонки. Такі самі складки тягнуться від обох боків кореня язика до країв основи надгортанника; між ними розташовані валекули. Біля основи надгортанника сли­­зо­ва оболонка продовжу­єть­ся на верхівки чер­пакува­­тих хрящів, утворюючи праву і ліву черпакувато­надгортанні складки. У цих склад­ках знаходяться одно­й­менні зв’язки та клинопо­дібні й ріжкоподібні підвищення, які відпо­ві­дають розміщеним у них однойменним хрящам.

Гортань вкрита багаторядним миготливим епітелієм, а в середніх відділах голосових складок та з обох боків осно­ви надгортанника – багатошаровим плоским епітелієм.

На поверхні слизової оболонки гортані відкриваються численні слизові залози змішаного типу. Особливо багато таких залоз біля основи надгортанни­ка, в гортанних шлуночках та в черпакуватонадгортанних складках.

Кровопостачання гортані здійснюється гілками верхньої і ниж­ньої щитоподібних артерій. Від цих артерій відходять, відповідно, верхня і нижня гортанні артерії, які безпосередньо забезпечують кров’ю гортань.

Іннервація гортані здійснюється двома гілками блукаючого нерва: верхнім і нижнім гортанними нервами. Верхній гортанний нерв є переважно чутливим нервом, який іннервує всю слизову оболонку гортані. Цей нерв дає лише одну рухову гілку до переднього перснещитоподібного м’яза. Усі інші м’язи гортані іннервуються гілками нижнього гортанного нерва. Нижній гортанний нерв є продовженням поворотного нерва. Поворотний нерв проходить з кожного боку по-різному. Зліва він відходить від блукаю­чого нерва попереду дуги аорти, обходить її ззаду і повертає вгору – до гортані, проходячи в щілині між стравоходом і трахеєю. Правий поворотний нерв відокремлюється від блукаючого нерва на рівні перехрещення з підключичною артерією, обходить її ззаду та йде вгору, до гортані, по бічній стінці трахеї.

Клінічна анатомія трахеї

Трахея є продовженням гортані. Закінчується вона розгалуженням – біфуркацією, поділяючись на два головних бронхи (правий і лівий). Трахея є порожнинною еластичною трубкою. У ній виділяють хрящову і перетинчасту частини. Хрящову частину утворюють 18-20 гіалінових хрящів, підковоподібної форми, кільця яких направлені вперед, а задня, вільна від хряща частина утво­рена колагеновими і еластичними волокнами. Хрящові пів­кільця трахеї з’єднані між собою еластичними коловими зв’язками. Довжина трахеї становить 11-13 см. У дорослих початок трахеї відповідає рівню VІ-VІІ шийних хребців, а біфуркація – ІV-V грудних хребців. Ширина просвіту трахеї становить 15-22 мм у чоловіків і 13-18 мм – у жінок. 

Слизова оболонка трахеї вкрита миготливим епітелієм, війки якого пересувають секрет в напрямку догори. Позаду трахеї знаходиться стравохід, а над її біфуркацією проходить дуга аорти. До передньої та бокових поверхонь верхніх відділів трахеї прилягає щитоподібна залоза. Кровопостачання трахеї та бронхів здійснюють гілки нижньої щитоподібної артерії та бронхіальні артерії. Іннервацію забезпечують блукаючий (Х пара) та симпатичний нерви.

Фізіологія гортані і трахеї

Гортань виконує дихальну, голосову і захисну функції. Дихальна функція полягає в проведенні повітря в легені. При вдиху просвіти гортані (голосова щілина), трахеї та бронхів максимально розширюється, а при видиху, навпаки, звужується. Голосова функція здійснюється передусім за рахунок роботи голосових складок, які, ніби струни музичних інструментів, колива­ються при утворенні звуків. У забезпеченні голосової функції бере участь не тільки гортань, а й інші органи: глотка, порожнини рота і носа, навколоносові пазухи, легені тощо. У цих порожнинах голос резонує – набирає сили та забарвлення.

Захисна функція передусім полягає в попередженні потрапляння в дихальні шляхи слини, їжі, рідини, сторонніх предметів тощо. У цьому механізмі відіграють велику роль такі фактори:

1. Під час ковтання надгортанник перекриває собою вхід в гортань.

2. Голосові, вестибулярні та черпакуватонадгортанні складки сходяться (змикаються) між собою, щільно перекриваючи просвіт гортані.

3. Гортань піднімається та підходить під корінь язика так, що при ковтанні харчова грудка з язика проштовхується прямо у стравохід.

Якщо стороннє тіло все ж таки потрапило у гортань, трахею чи бронхи, виникає кашель, при якому сильний струмінь повітря видаляє стороннє тіло з дихальних шляхів.

Слизова оболонка гортані, трахеї та бронхів багата нервовими закінченнями та слизовими залозами. Останні виділяють секрет, що сприяє зволоженню та очищенню повітря від пилу, бактерій та механічних домішок.

ЗАГАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ І БРОНХІВ

При дослідженні гортані, насамперед, проводять її зовніш­ній огляд і пальпацію. Зовнішній огляд дозволяє визначити симетричність обрисів гортані, її набряк, положення та стан відносно до су­між­них ділянок шиї.

ПАЛЬПАЦІЯ ГОРТАНІ

Виконують великим та чотирма пальцями однієї руки або пальцями обох рук. При цьому визначають рухо­мість гортані, стан її хрящів, наявність набряку тканин, болючості та крепітації. Зміщуючи гортань в боки, визначають симп­том “хрусту”: хрускотіння гортані є нормальним, відсутність цього симптому вказує на можливе захворювання гортані.

НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ

Ларингоскопічна картина при диханні (а) та при фонації (б): 1 - міжчерпакуватий простір; 2 - черпакуватий хрящ; 3 - клиноподібний хрящ; 4 - черпалонадгортанна складка; 5 - надгортанник; 6 - голосова щілина; 7 - вестибулярна складка; 8 - голосова складка.

 

 

 

 

 


 

ПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ

Необхідні засоби:

Гортань можна оглядати також за допомогою прямої ларингоскопії, переважно у положенні хворого на спині з підкладеним під плечі валиком. При цьому огляд гортані проводиться безпосередньо оком лікаря без оптичних пристосувань – у прямому зображенні. Перед маніпуляцією слід добре знеболити слизову оболонку рота, глотки та гортані аерозолем чи змащуванням розчином анестетика, на зуби хворого накладають марлеву серветку, щоб не травмувати їх. Якщо джерело світла знаходиться на кінці клинка ларингоскопа, можна не застосовувати лобний рефлектор.

Відхиляють голову хворого назад, а корінь язика сильно відтискають клинком ларингоскопа вниз та вперед. Потім заводять ларингоскоп в нижні відділи глотки, відхиляючи надгортанник вперед (рис. 3.6). Досягають такого положення, коли порожнина рота, глотка і гортань будуть на одній прямій лінії, що дозволить послідовно оглянути надгортанник, черпакуваті хрящі й голосові складки.

ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАХЕЇ ТА БРОНХІВ

До основних методів дослідження трахеї належать непряма трахеоскопія, пряма трахеобронхоскопія та фібротрахеоброн­хоскопія.

Непряму трахеоскопію можна проводити, використовуючи звичайне гортанне дзеркало. При звичайній непрямій ларингоскопії практично завжди можна побачити лише верхню частину трахеї. У деяких обстежуваних під час глибокого вдиху трахею видно майже по всій її довжині.

Для більш детального дослідження трахеї виконують пряму трахеобронхо­скопію. Положення хворого при проведенні цьо­го дослі­дження може бути різ­ним: сидячим, лежачим на боці, на спині або на животі. Пряма трахео­скопія буває верхньою і нижньою. При верхній трахеоскопії трубку вводять у трахею через рот, а при ниж­ній – через уже наявний трахеостомічний отвір.

Найбільш інформативним та щадним методом дос­лідження гортані, трахеї та бронхів є фіброларинготрахеобронхоскопія, яку виконують за допомогою волоконного бронхоскопа.

Хворий лежить на спи­ні. Знеболюють слизову оболонку носа, глотки та гортані змащуванням та заливанням у їх просвіт розчину анестетика. Бронхоскоп вводять через одну половину носа та глотку в гортань, а при необхідності – у трахею та бронхи. Перевагою цього методу є можливість оглянути шлуночки гортані (які звичайними засобами дослідити не можливо), головні та часткові бронхи, а також взяти з цих важко досяжних ділянок шматочок тканин для дослідження (біопсія).