Отоларингологія

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХОВОГО АНАЛІЗАТОРА (Підрозділ № 3)

Обстеження пацієнта із захворюванням вуха починають з бесіди з ним, під час якої з’ясовують скарги хворого, історію даного захворювання та інших захворювань (анамнез), потім виконують об’єктивне дослідження вуха, проводять функціональні дослідження слуху та вестибулярного апарата. Оскільки більшість вушних хвороб пов’язані із захворюваннями носа та глотки, їх обстеження повинно передувати дослідженню вуха.

Скарги, які примусили хворого звернутись за допомогою, можуть включати: а) біль у вухах, що має різний характер та інтенсивність; б) виділення з вуха - оторея; в) зниження слуху або глухоту; г) шум у вухах (свист, гул, пульсація); д) запаморочення та порушення рівноваги тіла, е) нудоту, блювання тощо. Не менш важливо з’ясувати загальне самопочуття хворого, наявність голов­ного болю, підвищення температури тіла, ознобу тощо.

При збиранні анамнезу даного захворювання з’ясовують, з яких проявів і причин почалася хвороба, як протікала, чи проводилось у минулому лікування і яке. Потім переходять до збору анамнезу життя (загальний стан здоров’я, інші перенесені захворювання, умови праці та побуту тощо).

Об’єктивне обстеження вуха включає у себе огляд зов­ніш­нього вуха, пальпацію вушної раковини, козлика, соскоподібного відростка, проведення отоскопії, а також дослідження слухової і вестибулярної функцій (акуметрія, аудіометрія, вестибулометрія тощо).

Додаткові методи обстеження вуха об’єднують лабораторні аналізи крові, сечі, спинномозкової рідини та виділень з вуха (посів на чутливість до антибіотиків); рентгенологічні методи обстеження (рентгенографію, комп’ютерну томографію) та ядерно-магнітно-резонансне дослідження тощо.

ОГЛЯД ТА ПАЛЬПАЦІЯ ДІЛЯНКИ ЗОВНІШНЬОГО ВУХА, КОЗЛИКА ТА СОСКОПОДІБНОГО ВІДРОСТКА

Під час зовнішнього огляду звертають увагу на стан вушної раковини, зовнішнього слухового проходу, навколовушної ділянки і ділянки шиї. Видимі зміни проявляються зміною кольору чи набряком шкіри, припуханням чи деформацією вушної раковини, козлика чи навколовушної ділянки, наявністю висипань, ран, рубців тощо.

Звертають також увагу на стан та цілісність шкірних покривів, положення голови хворого: при деяких захворюваннях вуха (мастоїдит, синустромбоз) пацієнти нахиляють голову у хворий бік, щоб зменшити біль.

Пальпацію вушної раковини проводять великим та вказівним пальцями обох рук, знаходячись збоку від пацієнта, і визначають болючі ділянки та консистенцію м’яких тканин. Флюктуація визначається як переливання рідини під пальцями лікаря і може мати місце при мастоїдиті, отгематомі, перихондриті вушної раковини.

Пальпацію козлика проводять вказівним пальцем, натискуючи на його верхівку. Поява болю при цій маніпуляції вказує на можливий зовнішній отит, травму зовнішнього слухового проходу чи паротит. У немовлят цей симптом може бути позитивним при гострому середньому отиті, тому що у дітей до 1 року відсутній кістковий відділ зовнішнього слухового проходу і тиск на козлик безпосередньо передається на запалену барабанну перетинку, викликаючи посилення болю та плач дитини.

Пальпацію соскоподібного відростка, навколовушної ділянки і м’яких тканин бокової поверхні шиї зручно виконувати великим пальцем чи чотирма пальцями однієї руки. При цьому визначають болючість, ущільнення, набряк та флюктуацію відповідної ділянки, які можуть мати місце при мастоїдиті, тромбозі внутрішньої яремної вени та сигмоподібного синуса тощо.

Після пальпації проводять отоскопію (див. „Отоскопія”) та дослідження прохідності слухових труб після чого переходять до дослідження слухової функції. Барабанна перетинка: 1 – передньо-верхній квадрант барабанної перетинки; 2 – передня складка молоточка; 3 – короткий (зовнішній) відросток молоточка; 4 – задня складка молоточка; 5 – держальце молоточка; 6 – задньо-верхній квадрант барабанної перетинки; 7 – пупок; 8 – задньо-нижній квадрант барабанної перетинки; 9 – лінія, що є продовженням держальця молоточка; 10 – передньо-нижній квадрант барабанної перетинки; 11 – світловий конус

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХОВОЇ ФУНКЦІЇ

Існують різноманітні методи визначення слухової функції, більшість з яких спираються на суб’єктивні дані обстежуваного про сприйняття почутих звуків. До них належать визначення рівня сприйняття шепітної та розмовної мови, камертональні досліди (акуметрія), тональна, мовна, надпорогова та імпедансна аудіо­метрія. Протягом останніх років почали застосовувати методи об’єктивного дослідження слухової функції (коли отримані дані не залежать від наміру обстежуваного). Ці методи включають визначення коротколатентних слухових викликаних потенціалів, імпедансну аудіометрію отоакустичну емісію та деякі інші.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ ШЕПІТНОЮ ТА РОЗМОВНОЮ МОВОЮ

Дослідження проводять у тихому приміщенні достатньої величини (хоча б 6 м в одному напрямі). Кожне вухо досліджують окремо, спочатку шепітною мовою, потім розмовною. Хворий стає у найтихіший куток приміщення та повертається вухом до лікаря, щоб не бачити його обличчя і не зчитувати слів за рухами губ. При цьому пацієнт закриває друге вухо вказівним пальцем, яким міцно перекриває вхід у зовнішній слуховий прохід. При проведенні експертизи слуховий прохід закриває не обстежуваний, а медична сестра, щоб одержати більш об’єктивні дані. Лікар відходить на 6 м від хворого і пошепки говорить слова, які пацієнт повинен відразу ж повторити. Сила шепоту має бути завжди однаковою. Щоб цього досягти, треба зробити спокійний видих і вимовляти слова, користуючись лише повітрям, яке залишилось у легенях. На практиці використовують двозначні числа від 21 до 99 (за винятком круглих чисел), підбираючи спочатку числа з глухими приголосними, в яких переважають низькочастотні звуки (наприклад, “тридцять два”, “двадцять п’ять”); а потім слова з шиплячими, в яких переважають високочастотні звуки (наприклад, “сімдесят шість”, “сорок сім”). Це дозволить з’ясувати, сприйняття яких частот (високих чи низьких) більш порушене у даного хворого.

Слух вважається нормальним, якщо шепітна мова сприймається з відстані 6 м. Дослідження починають з близької відстані. Якщо хворий сприймає шепітну мову з цієї відстані, то лікар поступово відходить від пацієнта, поки останній почне неточно повторювати сказані слова. Ступенем сприйняття шепітної мови вважається найбільша відстань, з якої хворий правильно тричі повторює сказані лікарем слова.

Якщо при визначенні сприйняття шепітної мови виявлено порушення слуху, то визначають його гостроту за допомогою розмовної мови. Для цього вимовляють слова звичайною мовою. Починають визначення з близької відстані, поступово збільшуючи її доти, поки хворий перестане точно відтворювати почуте. Сприйняття розмовної мови в нормі складає 25 м. Але часто розміри кімнати, де проводять дослідження, недостатні для цього, в таких випадках рівнем сприйняття розмовної мови вважають “> 6 м”. При значному зниженні слуху доводиться вимовляти слова біля самої вушної раковини або навіть говорити голосно, що і фіксується в документах як рівень дослідженого слуху – голосна мова. При дослідженні слуху розмовною мовою інше вухо, якщо слух на нього нормальний, медсестра повинна заглушити, наприклад, тріскачкою Барані.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ КАМЕРТОНАМИ

Необхідний засіб:

1 набір камертонів різної частоти.

Камертоном називають механічний пристрій, здатний відтворювати чисті тони. Тримають його за ніжку, а озвучують ударом бранш по твердому предмету (дерево) або “щипком” пальців за обидві бранші. Камертональні проби допомагають визначити порушення слуху на різних рівнях звукового аналізатора.

Проба Вебера. Озвучений камертон ставлять ніжкою на центр чола чи тім’я хворого і просять вказати, яким вухом пацієнт чує звук гучніше, або у якому вусі відчувається звук (у правому чи у лівому). Якщо хворих вказує, що він краще чує звук одним вухом, то говорять про латералізацію звуку у праве чи у ліве вухо. Якщо хворий чує звук в центрі голови, то говорять про відсутність латералізації і називають „Вебер – у голові”. В нормі та при приблизно однаковому зниженні слуху на обидва вуха латералізації не має.

При ураженні звукопровідного апарата (сірчана пробка в слуховому проході, запалення середнього вуха тощо) пацієнт буде довше і краще чути камертон хворим вухом. При ураженні звукосприйючого апарата (сенсоневральна приглухуватість) звук камертону буде краще сприйматись здоровим вухом.

Дослід Рінне (порівняння слуху через тканинну і повітряну провідність). Цей дослід проводять окремо для кожного вуха. Озвучений камертон почергово підносять: то вібруючими браншами до зовнішнього слухового проходу (повітряна провідність), то ніжку звучащого камертона прикладають до соскоподібного відростка (тканинна провідність). Визначають, яка провідність переважає – повітряна чи тканинна, тобто яким чином хворий довше сприймає звук – через повітря чи через тканини голови. Якщо звук сприймається через повітря довше, ніж через тканини, то говорять, що у хворого “позитивний дослід Рінне” (Рінне “+”). “Негативний дослід Рінне” (Рінне “–” ) спостерігається тоді, коли звук по тканинній провідності сприймається довше, ніж по повітряній (кондуктивна приглухуватість).

“Позитивний дослід Рінне” відзначається в осіб з нормальним слухом, а також при ураженні звукосприймаючого апарата. У останньому разі дослід Рінне буде коротшим, ніж у нормі. При ураженні звукопровідного апарата спостерігається “негативний дослід Рінне” (тканинна провідність переважає над повітряною - кондуктивна приглухуватість)

Дослід Швабаха. Цей дослід проводять окремо для кожного вуха, при цьому порівнюють слух через тканинну провідність хворого із слухом через тканинну провідність лікаря (при умові, що в останнього слух нормальний). Озвучений камертон почергово прикладають ніжкою до соскоподібних відростків то хворого, то лікаря доти, поки один з них не перестане чути звук камертона. В нормі лікар та досліджуваний перестають чути звук камертона одночасно.

При захворюваннях звукопровідного апарата хворий чує камертон довше за лікаря, це позначають як “подовжений” дослід Швабаха. При ураженні звукосприймаючого апарата хворий перестає чути камертон раніше лікаря, і це позначають як “вкорочений дослід Швабаха” (сенсоневральна приглухуватість).

Дані, отримані після перевірки слуху шепітною та розмовною мовою, а також після проведення камертональних дослідів, згуртовують у „Слуховий паспорт”. Де „AD” та „AS” позначують праве та ліве вухо відповідно; „СШ” – суб’єктивний шум; „ШМ” – шепітна та „РМ” - розмовна мова; „R” – дослід Рінне; „W” – дослід Вебера; „Sch” - дослід Швабаха.

На рис. наведено слуховий паспорт хворого з однобічний ураженням звукопровідного апарата зліва (кондуктивна приглухуватість).

Аналіз слухового паспорту: хворий відчуває суб’єктивний шум у лівому вусі, а у правому вусі шум відсутній; сприйняття шепітної та розмовної мови правим вухо в межах норми та знижене лівим – значить уражене ліве вухо. Дослід Рінне позитивний справа та негативний зліва (у хворому вусі), дослід Вебера латералізується вліво (у хворе вухо), дослід Швабах нормальний справа та подовжений зліва (у хворому вусі). Всі камертональні досліди вказують на ураження звукопровідного апарата. Висновок: ураженням звукопровідного апарата лівого вуха хворого.

На рис. наведено слуховий паспорт хворого з ураженням звукосприймаючого апарата справа (сенсоневральна приглухуватість).

Аналіз слухового паспорту: хворий відчуває суб’єктивний шум у лівому вусі, а у правому вусі шум відсутній; сприйняття шепітної та розмовної мови лівим вухо в межах норми та знижене правим – значить уражене праве вухо. Дослід Рінне - позитивний зліва та позитивний малий справа (у хворому вусі), дослід Вебера латералізується вліво (у здорове вухо), дослід Швабаха нормальний зліва та вкорочений справа (у хворому вусі). Всі камертональні досліди вказують на ураження звукосприймаючого апарата. Висновок: ураженням звукосприймаючого апарата правого вуха хворого.

Оклюзійні камертональні тести (при закритті зовнішнього слухового проходу)

Дослід Желе - використовується для визначення рухомості стремінця. До соскоподібного відростка прикладають ніжку озвученого камертона, зовнішній слуховий прохід закривають оливою балона Політцера та періодично стискують його грушу. Цим спричиняють зміни тиску у зовнішньому слуховому проході. Такі зміни тиску викликають рухи барабанної перетинки та ланцюга слухових кісточок (у тому числі стремінця). Якщо стремінце рухоме (у нормі), то звук камертона буде відчуватися з коливаннями - у відповідності до змін тиску, спричинених балоном (дослід Желе позитивний). Якщо стремінце нерухоме (при отосклерозі) звучання камертона хворий відчуває без коливань (дослід Желе негативний).

Дослід Федерічі – просять хворого закрити зовнішній слуховий прохід пальцем та почергово прикладають озвучений камертон до соскоподібного відростка та до козлика, визначаючи де раніше хворий перестане чути звук. У нормі та при ураженні звукопроведення звук камертона довше сприяється з козлика (дослід Федерічі позитивний). При ураженні звукопроведення звук з соскоподібного відростка сприймається довше, ніж з козлика (дослід Федерічі негативний).

Дослід Бінга – порівняння гучності сприйняття по тканинній провідності при закритому і відкритому зовнішньому слуховому проході. Ставлять озвучений камертон на соскоподібний відросток та періодично закривають і відкривають зовнішній слуховий прохід. У нормі та при ураженні звукосприймаючого апарата після закриття проходу звук відчувається краще (дослід Бінга позитивний). При ураженні звукопровідного апарата цього не виникає (дослід Бінга негативний).

АУДІОМЕТРІЯ

Необхідні засоби:

  • Аудіометр.
  • Бланки аудіограм (куди будуть заносити отримані дані).
  • Кольорові олівці (дані, отримані у різний час (до і після лікування) для наочності заносять на один бланк аудіограми різними кольорами).

Аудіометрія буває порогова, надпорогова, мовна та імпедансна.

ПОРОГОВА ТОНАЛЬНА АУДІОМЕТРІЯ

Більш точним методом, ніж дослідження слуху мовою чи камертонами, є аудіометрія. Її виконують за допомогою спеціального приладу – аудіометра, який може створювати (генерувати) чисті тони різної частоти (висоти) та інтенсивності (гучності). При дослідженні хворий слухає генеровані аудіометром звуки через спеціальний повітряний телефон – по повітряній провідності, або через тканинний телефон – по тканинній провідності.

Поступово знижуючи інтенсивність генерованого тону, визначають поріг чутливості – той найтихіший звук, який ще чує пацієнт на кожній з частот (від 125 до 10000 Гц). Це визначають окремо для повітряної і тканинної провідності та окремо для кожного вуха. Дані про такі пороги у вигляді двох кривих наносять на спеціальну графічну сітку – аудіограму, де по горизонталі відкладена частота генерованого тону (в герцах), а по вертикалі – інтенсивність сприйнятого хворим звуку на цій частоті (в децибелах).

У нормі криві як повітряної, так і тканинної провідності повинні розміщуватись на аудіограмі біля рівня 0 дБ на всіх частотах (горизонтально), не відхиляючись від цього рівня більше ніж на 10 дБ.

При ураженні звукопровідної системи (сірчана пробка, гострий чи хронічний середній отит тощо) крива тканинної провідності залишається приблизно на рівні 0 дБ (як у нормі), а крива повітряної провідності знижується; різниця між кривими повітряної та тканинної провідності називається повітряно-тканинним інтервалом.

При ураженні звукосприймаючого апарата (нейросенсорна приглухуватість), криві як повітряної, так і тканинної провідності знижуються приблизно на однакову величину так, що йдуть одна біля одної. У хворих з ураженням волокон слухового нерва криві повітряної та кісткової провідностей ідуть одна біля одної, та майже не мають нахилу, тобто знаходяться горизонтально.

Частіше буває, що низькі частоти (125-500 Гц) пацієнт сприймає майже нормально, а високі (3-8 кГц) – значно гірше, тому криві повітряної і тканинної провідностей мають нисхідний характер. Така аудіограма характерна для ураження волоскових клітин завитки;

При змішаному ураженні (порушення як звукосприйняття, так і звукопроведення) обидві криві знижуються, але крива повітряної провідності знижується на більшу величину так, що проходить нижче кривої тканинної провідності, при цьому спостерігається повітряно-тканинний інтервал.

Надпорогова тональна аудіометрія – сукупність тестів дослідження слуху чистими тонами, інтенсивність яких перевищує мінімальний слух пацієнта. При цьому хворому пропонують прослухати та проаналізувати тони, що перевищують пороги слуху, визначені при пороговій тональній аудіометрії. Надпорогова аудіометрія дозволяє провести диференційну діагностику ураження завиткових рецепторів від інших порушень сенсоневральної системи.

При ураженні волоскових клітин спостерігається феномен прискореного наростання гучності – ФПНГ. Він характеризується тим, що одночасно зі зниженням слуху відмічається підвищена чутливість до голосних звуків і швидке стрибкоподібне сприймання стрибків. Для ілюстрації: хворий сприймає правим вухом сприймає звук 60 дБ, лівим – 20 дБ. Коли підсилювати інтенсивність звуку стрибкоподібно на одну і ту ж величину для правого і лівого вуха, то настає мить, коли хворий сприймає звук однаково голосним на обидва вуха, тобто наступає вирівнювання гучності звуку, хоча для правого вуха його довилось підсилити всього на 20 дБ, а для лівого вуха – на 60 дБ (тест балансу гучності за Фоулером).

Для виявлення ФПНГ використовують різні надпорогові тести: диференційний поріг сприйняття інтенсивності звуку (за Люшером), визначення порогу дискомфорту (ПД), Si-Si теста – індексу чутливості до коротких наростань звуку тощо. ФПГН за звичай виявляють у хворих зі значним зниженням слуху по тканинній провідності (поза 40 дБ) зменшеннями диференціального порогу до 0,2 дБ, і до 70-100 % при Si-Si тесті.

МОВНА АУДІОМЕТРІЯ

Необхідні засоби:

  • Мовний аудіометр.
  • Таблиця різночастотних слів.
  • При відсутності мовного аудіометра можна користуватись аудіометром та магнітофоном з записами блоків слів.

Метою мовної аудіометрії є визначення порогів розбірливості мови на різних інтенсивностях звуку. Хворому дають прослухати блоки по 30 слів (це можуть бути числа або загальновживані слова), записаних на магнітну плівку та відтворені магнітофоном. За допомогою аудіометра змінюють гучність звучання слів і пропонують пацієнту максимально точно повторити почуте. Підраховують відсоток вагу правильних відповідей на різних інтенсивностях звучання. При цьому визначають: пороги сприйняття - найменша інтенсивність, при якій хворий може повторити принаймні одне почуте слово (з 30 запропонованих); п’ятдесяти відсотковий поріг - гучність, при якій хворий відтворює половину почутих слів; стовідсотковий поріг – гучність, при якій хворий повторює всі запропоновані слова.

При кондуктивній приглухуватості (ураження звукопроведення) крива розбірливості мови проходить паралельно до нормальної, але зміщена праворуч і досягає стовідсоткової розбірливості. При сенсоневральній приглухуватості розбірливість мови часто не досягає ста відсотків навіть при найгучнішому звучанні аудіометра.

ІМПЕДАНСНА АУДІОМЕТРІЯ

Необхідні засоби:

  • Імпедансометр
  • Бланки імпедансограм

Імпедансна аудіометрія – об’єктивний спосіб визначення слухових порушень, а також зміни тиску в барабанній порожнині та наявності в ній рідини чи зрощень. Імпедансометрія ґрунтується на реєстрації звукових подразнень (стимулів), посланих до барабанної перетинки і відбитих від неї. Виявлено, що здатність барабанної перетинки поглинати чи відбивати звукову енергію залежить від її імпедансу (опору), який, у свою чергу, пов’язаний з багатьма факторами (різниця тиску повітря в зовнішньому слуховому проході й у барабанній порожнині, зміни барабанної перетинки і в барабанній порожнині тощо). Дослідження проводять таким чином: у зовнішній слуховий прохід герметично вводять обтуратор, який має три канали і тому одночасно: 1) змінює у слуховому проході тиск від -400 до +400 мм водн. ст.; 2) генерує звукові коливання заданої частоти 125-10000 Гц; 3) реєструє відбиті від барабанної перетинки звукові коливання. У момент, коли тиск у зовнішньому слуховому проході буде дорівнювати тиску в барабанній порожнині, барабанна перетинка найкраще коливатиметься і ці коливання реєструватиме імпедансометр. Це дає можливість визначити стан (імпеданс) барабанної перетинки та зміни у барабанній порожнині – наявність ексудату, розрив ланцюга слухових кісточок тощо.

Імпедансометрія дозволяє також визначити рефлекторне скорочення внутрішньовушних м’язів (акустичний рефлекс), оскі­льки при інтенсивних звуках (понад 80 дБ) ці м’язи скорочуються, щоб запобігти ушкодженню внутрішнього вуха надмірними звуковими подразненнями. Такі скорочення м’язів можна зареєст­рувати під час дослідження і в певних межах визначити стан слуху обстежуваного. Отже, імпедансометрія дає змогу отримати об’єктивну інформацію про функціональний стан різних ланок середнього і внутрішнього вуха.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВУХА

Рентгенологічні методи дослідження вуха використовуються для діагностики захворювань вуха, особливо тих, що перебігають з руйнуванням кістки. Для обстеження скроневої кістки найчастіше застосовують три проекції: бічну (за Шулером), аксіальну (за Майєром) та косу (за Стенверсом). При будь-якій проекції завжди роблять рентгенограми обох вух, щоб порівняти уражене вухо із здоровим.

Більш інформативним методом дослідження скроневої кістки є комп’ютерна томографія. Вона дає можливість виявити патоло­гічні стани як в кістковій тканині, так і в м’яких тканинах зовнішньо­го, середнього та внутрішнього вуха. Таке дослідження грунтується на комп’ютерній обробці даних, отриманих на приймачі рентгенів­ських променів після дослідження одного об’єкта під різними кутами. Для покращання роздільної здатності при комп’ютерній томо­графії застосовують контрастування йодовмісними препаратами.

ЯМР-ДОСЛІДЖЕННЯ ВУХА

Крім рентгенологічного обстеження, використовують також ядерно-магнітно-резонансне дослідження (ЯМРД) зовніш­нього, середнього та внутрішнього вуха. При цьому на зображення досліджуваного об’єкта не накладається зображення суміжної кісткової тканини.