Підрозділ 2

Ковадло складається з тіла, на якому є суглобова поверхня для з’єднання з молоточком, короткої та довгої ніжок. Коротка ніжка спрямована назад - у напрямку входу в печеру, а довга ніжка ковадла за допомогою суглобової поверхні приєднується до голівки стремінця,

Стремінце нагадує форму кавалерійського стремена і має голівку (з суглобовою поверхнею), передню і задню ніжки, прикріплені до основи. Основа стремінця за допомогою кільцеподібної зв’язки з’єднана з рамою вікна присінка.

М’язи барабанної порожнини: 1) м’яз, що натягує барабанну перетинку, він міститься в кістковому півканалі над слуховою трубою і прикріплюється сухожилком до шийки молоточка, напруження цього м’язу наближує барабанну перетинку до промонторіуму; 2) стремінцевий м’яз знаходиться у пірамідальному відростку на задній стінці барабанної порожнини і тонким сухожилком прикріплюється до шийки стремінця, напруження цього м’язу виводить основу стремінця з лабіринту. Функцією слухових м’язів є захист внутрішнього вуха від надмірних звукових подразнень та адаптація слухової системи до оптимального сприйняття звуків з різною частотою та амплітудою коливань.

Слухова (євстахієва) труба з’єднує барабанну порожнину з носоглоткою; довжина її – близько 3,5 см. (так само, як і зовнішній слуховий прохід). Коротша частина цього каналу (третина довжини), зорієнтована до барабанної порожнини – кісткова, а довша (дві третини), направлена до носоглотки, – перетинчасто-хрящова. На переході між частинами знаходиться перешийок - найвужче місце.

Переважну більшість часу слухова труба перебуває в закритому стані, але при кожному ковтальному русі вона відкривається і повітря надходить у порожнини середнього вуха. Слухова труба перебуває у відкритому стані приблизно 5 хвилин за добу. Відкриття наступає внаслідок скорочення м’язів м’якого піднебіння, що прикріплюється до її глоткового вічка.

Соскоподібний відросток знаходиться безпосередньо позаду зовнішнього слухового проходу, до його верхівки прикріплюється грудино-ключично-соскоподібний (кивальний) м’яз. У товщі соскоподібний відросток має кісткові комірки, заповнені повітрям. Найпостійніша серед них – печера, яка через короткий канал (вхід в печеру) сполучається з епітимпанумом барабанної порожнини; решта комірок відростка відкриваються одна в одну або в печеру. Верхня стінка, або дах печери, відділяє її від середньої черепної ямки. Розрізняють три типи будови нормального соскоподібного відростка – пневматичний (великі комірки заповнені повітрям), диплоетичний (диплое – кісткова тканина) та змішаний.

Орієнтиром верхньої межі відростка є скронева лінія – кістковий валик, що тягнеться назад від виличного відростка. На рівні цієї лінії звичайно міститься дно середньої черепної ямки. Передня стінка соскоподібного відростка є задньою кістковою стінкою зовнішнього слухового проходу. На задньо-верхній стінці входу в прохід є невелика кісткова виступаюча пластина – надпрохідна ость. Ця ость також є важливим орієнтиром при операціях на вусі, бо глибше неї лежить печера соскоподібного відростка.

Внутрішня стінка соскоподібного відростка межує з лабіринтом, а далі назад – із задньою черепною ямкою. На кістковій поверхні задньої черепної ямки є досить широка заглибина – S-подібна борозна, в якій міститься частина сигмоподібного синуса твердої мозкової оболонки. Цей синус виносить венозну кров з порожнини черепа, перетворюючись на межі у цибулину яремної вени.

Стінки барабанної порожнини, печери і комірок соскоподібного відростка вкриті тонкою слизовою оболонкою, до складу якої входять чотири типи клітин: війчасті, келихоподібні, мікроворсинчасті й базальні. Найважливішу роль в очищенні порожнин ву­ха відіграють війчасті клітини. Рухи війок миготливого епітелію є основним механізмом переміщення секрету з барабанної порожнини в напрямку до слухової труби, потім – до носоглотки.

Артерії середнього вуха беруть свій початок переважно від системи зовнішньої сонної артерії. Іннервація здійснюється гілками язикоглоткового (ІХ), лицевого (VІІ) і симпатичного нервів.

ВНУТРІШНЄ ВУХО

Внутрішнє вухо складається з кісткового і перетинчастого лабіринтів; при цьому кістковий лабіринт оточує перетинчастий у вигляді футляра. Перетинчастий лабіринт заповнений ендолімфою, а вільний простір між кістковим і перетинчастим лабіринтами – перилімфою, що за складом нагадує спинномозкову рідину.

У внутрішньому вусі розрізняють присі­нок, три півколові канали і завиток. Присінок та півколові канали є периферичним відділом вестибулярного аналізатора (див.), у завитці знаходиться рецептор слухового аналізатора

Завитка—це кістковий канал, що утворює два з половиною оберти навколо своєї вісі – веретена і зовні нагадує садового слимака. Простір кісткового каналу завитки розділений кістково-перетинчастою пластинкою на два ходи: верхній—драбина присінка, і нижній— барабанна драбина. Верхня драбина сполучається з присінком, а нижня через вікно завитки - з барабанною порожниною. Кістково-перетинчаста пластина, що розділяє кістковий канал завитки на дві половини, складається з кісткової та перетинчастої частин.

Від веретена в напряму до зовнішньої стінки відходить спіральна кісткова пластина, вона по спіралі звивається навколо нього; перетинчаста частина цієї пластини становить основну мембрану завитки. Обидві драбини заповнені перелімфою та сполучаються між собою біля верхівки завитки маленьким отвором – гелікотремою. 

Будова завитки: 1 - основна мембрана; 2 - спіральний орган; 3 - рейснерова мембрана; 4 - драбина присінка; 5 - спіральний ганглій; 6 - барабанна драбина; 7 - присінково-завитковий нерв; 8 - веретено.

У верхній драбині завитки від краю кісткової спіральної пластинки відходить тонка рейснерова мембрана, що відмежовує перетинчастий канал від простору драбини присінка. Цей, заповнений ендолімфою, канал називають завитковим ходом. Він має в перерізі трикутну форму. На його нижній стінці — основній мембрані—міститься спіральний орган (орган Корті), який є периферійним рецептором слухового аналізатора. Спіральний орган має складну гістологічну будову. Він утворений клітинами різноманітної форми: стовбуровими, волосковими та підтримуючими. Волоскові клітини мають на своїй поверхні волоски, які підносяться над поверхнею і досягають покривної мембрани. Остання відходить від краю спіральної кісткової пластинки і звисає над спіральним органом. При звуковому подразненні внутрішнього вуха виникають коливання основної мембрани, на якій розташовані волоскові клітини. Такі коливання спричиняють розтягнення та стискання волосків об покривну мембрану, що і викликає електрофізіологічний імпульс для звукосприймаючого апарата.

Спіральний орган (Корті):  1 - внутрішні волоскові клітини; 2 - покривна мембрана; 3 - зовнішні волоскові клітини; 4 - клітини Гензена; 5 - клітини Клаудіуса; 6 - клітини Дейтерса; 7 - основна мембрана; 8 - Тунель Корті.

Біля основи кісткової спіральної пластини спірально проходить кістковий канал, у якому розташований спіральний нервовий ганглій, у ньому знаходяться тіла перших нейронів слухового тракту. Детрити цих клітин утворюють синапс з волосковими клітинами спірального органу, а аксони – збираючись разом утворюють завитковий корінець присінково-завиткового нерву. Останній виходить з черепа через внутрішній слуховий прохід і вступає у речовину мозку крізь мосто-мозочковий кут і закінчується у латеральному куті ромбоподібної ямки. Тут розміщуються вентральне і дорзальне ядра, у яких знаходяться другий нейрон слухового тракту. Просуваючись далі більша частина волокон слухового тракту переходить на інший бік, менша частина - залишається на однойменній сторони; вони у складі бокової петлі доходять до оливи, де розташований третій нейрон. Четвертий нейрон знаходиться у нижніх бугорках чотиригорбкового тіла та у медіальному колінчастому тілі. Центральні відростки цих клітин продовжуються в напрямку коркового відділу слухового аналізатора, розташованого у скроневій частці головного мозку (звивина Гешля).

Кровопостачання внутрішнього вуха забезпечується гілками основної артерії і відрізняється тим, що його судини не мають анастомозів.

ФІЗІОЛОГІЯ ВУХА

Вухо є одним з органів чуття, за допомогою якого людина одержує дуже важливу інформацію із зовнішнього світу. Воно виконує дві функції: слухову і вестибулярну (функцію орієнтування організму і підтримання рівноваги тіла в просторі). Відпо­відно до цього, у вусі знаходяться кінцеві відділи двох аналізаторів: слухового і вестибулярного.

Фізіологія слухового аналізатора

СЛУХОВА ФУНКЦІЯ

Слухова функція вуха забезпечується двома механізмами:

• 1) проведення звуків через зовнішнє і середнє вухо до спірального органа – звукопроведення;

• 2) сприймання звуків рецептором слухового аналізатора (спіральним органом) – звукосприйняття.

Зовнішнє і середнє вухо та перилімфа внутрішнього вуха належать до звукопровідного апарата, а внутрішнє вухо, тобто спіральний орган та провідні нервові шляхи – до звукосприймаючого апарата. Вушна раковина завдяки своїй формі концентрує звукову енергію і спрямовує її в напрямку до зовнішнього слухового проходу, який проводить звукові коливання до барабанної перетинки. Ширина просвіту слухового проходу не впливає на гостроту слуху. Однак зарощення його або повне закриття (наприклад, сірчаною пробкою) перешкоджає проходженню звукових хвиль і значно знижує слух. Досягнувши барабанної перетинки, звукові хвилі викликають її коливання. Ці коливання барабанної перетинки передаються на молоточок, потім – на ковадло, далі – на стремін­це, яке закриває вікно присінка. Залежно від фази звукових коливань, основа стремінця то втискується у лабіринт, то витягується з нього. Ці рухи стремінця викликають коливання перилімфи, які передаються на основну мембрану завитки і на розташований на ній спіральний орган.

Елементи проведення звуку:1 - барабанна перетинка; 2 - молоточок; 3 - ковадло; 4 - стремінце, що закриває вікно присінка (овальне); 5 - перилімфа у драбині присінка; 6 - перилімфа у барабанній драбині; 7 - вторинна барабанна мембрана; 8 - барабанна порожнина; 9 - слухова труба

Внаслідок коливань основної мембрани волоскові клітини спірального органа також піднімаються і опускаються, наближаються та віддаляються від нависаючої над ними покривної мемб­рани. При цьому виникає розтягнення або стискання волосків, що і є основним механізмом перетворення енергії механічних коливань у фізіологіч­ний процес нервового збудження. Нервовий імпульс переда­ється закінченнями слухового нерва і йо­го волокнами до ядер довгастого мозку. Звідси імпульси проходять відповідними провідними шляхами до чисельних структур головного та спинного мозку, далі – до слухових центрів у скроневих частках кори головного мозку. Тут нервове збудження перетворюється у відчуття звуку.

Внутрішнє вухо є функціонально важливою частиною органа слуху, бо в ньому відбувається сприймання звуку. Високі звуки, тобто звуки з великою частотою коливань, сприймаються основною (нижньою) частиною завитка, а низькі звуки – її верхівкою.

Існують два шляхи проведення звуків до лабіринту: повіт­ряна провідність (через зовнішній слуховий прохід, барабанну перетинку і ланцюг слухових кісточок) і тканинна провідність (безпосередньо через тканини черепа). Людина сприймає звуки зовнішнього середовища з частотою коливань від 16 до 20000 Гц (1 Гц – коливання за 1 с). Наше вухо розрізняє звуки за висотою, силою і тембром. За висотою звуки ділять на низькі (менше 500 Гц), середні (500-3000 Гц) та високі (понад 3000 Гц). Сила звуку вимірюється у децибелах: розмовна мова відповідає рівню 60-80 дБ, шепіт­на мова – 30-40 дБ. Голосний звук, що викликає неприємні відчуття (реактивний літак) – 140 дБ називають порогом дискомфорту; найтихіші звуки, які може почути здорова людина, на аудіограмі позначають як 0 дБ і називають порогом слуху.

Здатність визначати місцезнаходження джерела звуку у випадках, коли ми не бачимо його, називається ототопікою. Вона пов’язана із симетричною функцією обох вух та регулюється діяльністю центральної нервової системи. Така здатність виникає тому, що звук, який іде збоку, потрапляє у різні вуха не одночасно: у вухо протилежного боку – з незначним запізненням (в 0,0006 с), з іншою інтенсивністю та у іншій фазі. Ці відмінності сприйняття звуку різними вухами дають можливість визначати напрям джерела звуку.

ПРОБИ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЇ СЛУХОВОЇ ТРУБИ

Порушення функції слухової труби призводять до зниження слуху, а при тривалому перебігу – до незворотного ушкодження барабанної перетинки, слухових кісточок та слизової оболонки середнього вуха. Через це дослідження функції слухової труби дуже важливе для профілактики органічних порушень вуха.

ПРОБА ТОЙНБІ (проба підсиленого ковтка)

Обстежуваний сам притискує свої крила носа до перегородки (закриває ніс) і робить ковтальний рух (проковтує слину). Під час такого “підсиленого” ковтка в носоглотці створюється від’ємний тиск. М’язи м’якого піднебіння відкривають сплющений просвіт перетинчасто-хрящового відділу слухової труби, що викликає рух повітря з барабанної порожнини до носоглотки. Це супроводжується виникненням специфічного тріску (шуму). Такий тріск можна вислухати за допомогою трубки, введеної у слухові проходи лікаря і хворого (отоскоп Люцце) ; або ж спостерігати незначні рухи барабанної пе­ретинки при отоскопії.

ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВИ

Після глибокого вдиху обстежуваний міцно закриває собі пальцями обидві ніздрі (притискаючи обидва крила носа до перегородки) і при закритому роті, проти виникаючого опору, намагається видихнути повітря носом (ніби висякати ніс). Підвищений тиск, що виникає при цьому в носоглотці, долає існуючий в слуховій трубі опір, відкриває її, і повітря проникає в барабанну порожнину. При цьому у вусі виникає специфічний звук або шум (свист), який створює струмінь повітря, що проникає у порожнини середнього вуха. Лікар може це проконтролювати: 1) спостерігати за випинанням барабанної перетинки при отоскопії. 2) вислухати шум через отоскоп Люцце.

ПРОДУВАННЯ СЛУХОВИХ ТРУБ ЗА ПОЛІТЦЕРОМ

Необхідні засоби:

• 1. Велика гумова груша (балон Політцера), з’єднана гумовою трубкою з носовою оливою.

• 2. Гумова чи пластмасова трубка довжиною 60-80 см з невеликими оливами на обох кінцях.

Балон тримають пра­вою рукою, лівою рукою в одну ніздрю хворого вводять оливу і тримають великим пальцем. Іншими пальцями лівої руки щіль­но притискають обидва крила носа (одне – до оливи, друге – до перегородки носа), щоб герметично перекрити вхід у ніс. Після цього просять хворого сказати “Один, два, три”, і на слово “Три” правою рукою стискають балон. Під час вимовляння слова “Три” м’яке піднебіння піднімається вгору, притискається до задньої стінки глотки та відокремлює носоглотку від ротоглотки. Затиснуті ніздрі пальцями перекривають ніс з іншого боку, утворюючи замкнуту порожнину. При стисканні балона підвищується тиск у цій замкнутій порожнині, що включає порожнину носа та носо­глотку. Підвищення тиску спричиняє відкриття слухових труб і проникнення повітря з носоглотки у барабанну порожнину та створює специфічний звук. Такий звук можна прослухати за допомогою отоскопа Люцце.

КАТЕТЕРИЗАЦІЯ СЛУХОВОЇ ТРУБИ

Необхідні засоби:

• 1. Набір катетерів слухової труби

• 2. Велика гумова груша (балон Політцера).

• 3. Гумова чи пластмасова трубка довжиною 60-80 см з невеликими оливами на обох кінцях (отоскоп Люцце).

• 4. Носорозширювач.

• 5. Зонд з нарізкою, на який накручено вату (ватник).

• 6. Розчин анестетика (лідокаїну та адреналіну)

Слизову оболонку носа та носоглотки знеболюють за допомогою зонда з нарізкою, на який накручують вату, та змочують у розчині анестетика (ватник). Його вводять через однойменну порожнину носа в носоглотку до глоткового вічка слухової труби. Після настання знеболюючого ефекту також через порожнину носа в носоглотку вводять катетер до упору в її задню стінки. Потім повертають зігнутий кінець катетера в бік досліджуваного вуха так, щоб робочий його кінець опинився у глотковому вічку слухової труби.

У розширений (зовнішній) кінець катетера вводять наконечник балона Політцера та стискують грушу. Цим спричиняють підвищення тиску та відкриття слухової труби, через яку повітря проходить у барабанну порожнину. Звук проникаючого у середнє вухо повітря лікар прослуховує через отоскоп Люцце, один кінець якого знаходиться у його зовнішньому слуховому ході, а інший - у зовнішньому слуховому проході пацієнта.

ДОСЛІДЖЕННЯ РУХОМОСТІ БАРАБАННОЇ ПЕРЕТИНКИ ЗА ДОПОМОГОЮ ЛІЙКИ ЗІГЛЕ

Необхідні засоби:

• 1.       Пневматична лійка Зігле.

Рухомість барабанної перетинки перевіряють за допомогою лійки Зігле, вузький кінець якої однією рукою герметично вводять у зовнішній слуховий прохід хворого, а іншою - стискають гумовий балон. Зміна тиску у проході спричиняє рухи барабанної перетинки, які спостерігають виконуючи отоскопію через збільшувальне скло, що закриває широкий отвір лійки.

За допомогою ліки Зігле можна також виконувати масаж барабанної перетинки. Ритмічні стискування (20-40 раз у 1 хв) гумового балончика, з’єднаного з пневматичною лійкою, викликає послідовне згущення і розрідження повітря в слуховому проході. Це спричиняє коливання барабанної перетинки, а з нею і рух усього ланцюга слухових кісточок. Рухи перетинки спостерігають через збільшувальне скло, що міститься в широкому отворі лійки.

ПНЕВМОМАСАЖ БАРАБАННОЇ ПЕРЕТИНКИ

Необхідні засоби:

• 1.       Апарат для виконання пневмомасажу барабанної перетинки.

Пневмомасаж застосовують для покращання та відновлення рухомості барабанної перетинки: при порушенні функції слухової труби після перенесеного гострого середнього отиту, при рубцевих, адгезивних та тубоотитах.

Переважно пневмомасаж барабанної перетинки виконують за допомогою спеці­ального пристрою. Вушну оливу апарата (одну або обид­ві) вводять у зов­нішній слуховий прохід і вклю­чають апарат на 3-10 хв. Коливання тиску в трубках апарата викликає відповідні коливання повітря у зовнішньому слуховому проході та передаються на барабанну перетинку, викликаючи її рухи. При цьому рухається не тільки перетинка, а й слухові кісточки, призводячи до покращання слуху у випадках нестійкого порушення їх рухомості.

Найслабший ефект можна отримати шляхом самомасажу: хворий вводить вказівний палець у однойменний слуховий прохід і ритмічними рухами викликає коливання тиску в зовнішньому слуховому проході, спричиняючи цим коливання барабанної перетинки і слухових кісточок.