Медицина

Підрозділ 14

ЗАХВОРЮВАННЯ ГОРТАНІ НАБРЯК ГОРТАНІ, СТЕНОЗ ГОРТАНІ, ГОСТРИЙ ЛАРИНГІТ

(Підрозділ № 14 )

 

СТЕНОЗ ГОРТАНІ

Стеноз гортані – це не окрема нозологічна одиниця, а симпто­мокомплекс, який виникає при різних захворюваннях і патологіч­них станах. Це стан, коли звуження просвіту гортані призводить до утруднення проходження повітря через неї в легені.

Причини

• Запальні процеси в гортані.

• Набряки гортані внаслідок алергії, ангіоневротичного чи токсичного впливу (жало комах тощо).

• Травми гортані.

• Пухлини гортані.

• Парези та паралічі гортані тощо.

При стенозі гортані виникає недостача кисню в крові (гіпоксемія) та тканинах (гіпоксія) і збільшується вміст вуглекислоти в тканинах організму (гіперкапнія). Внаслідок зменшення кількості кисню в організмі підвищується збудливість дихального центру, що проявляється прискоренням і поглибленням дихальних рухів. При наростанні гіпоксії настає пригнічення дихального центру. Дихання стає поверхневим, потім Чейн-стоксовим і врешті зупиняється. Гіпоксія призводить до змін кровообігу. Спочатку прискорюється серцебиття, підвищується артеріальний тиск, збіль­шується хвилинний об’єм крові. У подальшому внаслідок ураження центрів регуляції кровообігу пульс стає слабким, частим і неправильним, кров’яний тиск падає.

Розрізняють чотири стадії стенозу

І стадія – компенсації. Завдяки регуляторним механізмам дихання перебудовується, забезпечуючи достатню кількість кисню. При цьому спостерігаються поглиблення і сповільненя ди­хальних рухів з випадінням або скороченням паузи між вдихом і видихом. Психічний стан не змінюється.

ІІ стадія – субкомпенсації. При цьому з’являється інспіраторна ядуха, в акті дихання беруть участь допоміжні м’язи (пле­чового пояса) з втягненням міжреберних проміжків, яремної ямки і роздуванням крил носа. Дихання стає голосним (стридор), серцебиття частішає (тахікардія). З’являється занепокоєння.

ІІІ стадія – декомпенсації. Характеризується збільшенням інспіраторної ядухи (утруднений та тривалий вдих). Дихання стає поверхневим і частим. Хворий займає вимушене положення (сидячи з закинутою назад головою на стільці, розташовуючи лікті на його спинці або на столі), що дозволяє всім допоміжним м’язам брати участь в акті дихання. Спостерігаються рухи гортані в такт диханню, втягнення надключичних і яремної ямок, міжреберних проміжків. Хворий збуджений, шкіра його губ, вух, кінчика носа та нігтьових фаланг пальців синіє (акроціаноз). Поступово синюшного відтінку набуває шкіра всього тіла (тотальний “синій” ціаноз). Стан психіки: різке збудження, страх смерті.

ІV стадія – асфіксії. Хворий стає апатичним, сонливим. Дихання поверхневе, різко ослаблюється серцева діяльність, пульс стає ниткоподібним. Шкірні покриви набувають сіро-синюшного забарвлення (“сірий” ціаноз). Зіниці розширюються. Настають глибока гіпоксія, втрата свідомості й смерть.

Діагностика стенозів грунтується на описаній вище клініч­ній картині.

Необхідно з’ясувати причини і місце розміщення звуження. Крім того, слід виключити ядуху серцевого і легеневого походження, при якій відсутній стридор. Для диференціації гортанних стенозів від трахеальних є ряд характерних ознак: при гортанних стенозах утруднений переважно вдих, тобто ядуха має інспіраторний характер, а при трахеальному стенозі – видих (експіраторний тип ядухи). Якщо перешкода для дихання знаходиться в гортані, хворий закидає голову назад, а при звуженні трахеї він нахиляється вперед. При гортанних стенозах гортань рухається вгору і вниз, а при трахеальному вона нерухома. Слід також зазначити, що перешкода для дихання в гортані викликає охриплість, тоді як при звуженні трахеї голос залишається чистим.

Лікування стенозів гортані має дві мети:

1. Надання хворому негайної допомоги від ядухи;

2. Усунення причин, що викликали стеноз гортані.

Якщо ще не настав небезпечний для життя хворого стан (І або ІІ стадія стенозу), для лікування хворого використовують консервативні методи. Доцільно призначати вдихання повітря, збагаченого киснем (киснева подушка), відволікальні засоби (гарячі ванни для ніг). При набряках гортані призначають дегідратаційні середники: 40% розчин глюкози внутрішньовенно – по 15-20 мл, 25% розчин сульфату магнію внутрішньом’язово по 5 мл щодня протягом кількох днів. Вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово у великі дози глюкокортикоїдів (преднізолон, дексаметазон), антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин тощо). Призначають антигістамінні препарати (димедрол, кларитин тощо), бронхолітики (еуфілін), спазмолітики, серцево-судинні препарати.

Якщо зазначені заходи не дають бажаного ефекту, вдаються до хірургічного лікування: трахеотомії (переважно у ІІІ стадії стенозу) або конікотомії (у ІV стадії). У дітей в ІІІ і ІV стадіях стенозу гортані показана інтубація, трахеотомію або конікотомію виконують лише як винятковий захід.

 

ГОСТРИЙ ЛАРИНГІТ

Гострий ларингіт – гостре запалення слизової оболонки гортані, яке часто буває одним із проявів катару верхніх дихальних шляхів. Про гострий ларингіт як самостійне захворювання говорять лише тоді, коли переважним місцем запальних змін є гортань.

Причини

• Переохолодження.

• Інфекційні захворювання (ГРВІ, грип, кір, скарлатина).

• Перенапруження голосу.

• Вдихання агресивних хімічних речовин.

• Вдихання пилу.

Клініка

1. Відчуття лоскотання, дряпання в горлі.

2. Охриплість голосу.

3. Сухий кашель.

4. Швидка втома голосу.

5. Біль у горлі (незначний).

6. Загальне нездужання.

7. Можливе незначне підвищення температури тіла.

Ларингоскопія

• Гіперемія частини або всієї слизової оболонки гортані, включаючи голосові складки (які в нормі перламутрово-сірі) й підскладковий простір.

• В’язкі виділення на слизовій оболонці гортані.

• Набряк голосових складок.

• Іноді неповне змикання голосових складок при фонації.

Лікування

Треба усунути вплив несприятливих факторів зовнішнього середовища, в тому числі куріння, вживання алкоголю, вдихання виробничого пилу тощо. Слід рекомендувати хворому дотримуватись режиму мовчання (голосовий режим) та щадної дієти.

До засобів впливу на запальний процес в гортані належать:

1. Теплові процедури (зігрівальні компреси на шию, гірчичники, парові інгаляції, тепле пиття – молоко, чай тощо).

2. Фізіотерапевтичні процедури (лужно-масляні інгаляції, УВЧ, діатермія тощо).

3. Відхаркувальні засоби.

4. При підвищеній температурі призначають жарознижувальні засоби та антибіотики.

5. Вливання в гортань по 0,5-1,0 мл 1-2% розчину протарголу або коларголу, 0,5-1% розчину ментолової олії.

Ментол не можна застосовувати у дітей до 5-річного віку, оскільки він викликає спазм голосової щілини та стеноз гортані.

Профілактика

1. Покращання побутових умов.

2. Уникнення голосових перевантажень.

3. Особиста гігієна.

4. Загартовування організму.

5. Своєчасна санація верхніх дихальних шляхів.

 

ГОРТАННА АНГІНА

Гортанна ангіна – Гостре неспецифічне запалення лімфаденоїдної тканини гортані з розвитком набряку і інфільтрації слизової оболонки. Запалюється лімфаденоїдна тканина, що розташована в гортанних шлуночках (гортанний мигдалик), черпакуватонадгортанних складках, міжчерпаловидному просторі, грушоподібних синусах.

 

Причини

1.       Патогенні коки (стафілококи, стрептококи, диплококи, пневмококи).

2.       ГРВІ.

3.       Гострий тонзиліт.

4.       Ушкодження лімфаденоїдної тканини гортані стороннім тілом.

5.       Переохолодження.

 

Клініка

В легких випадках:

1.       Біль в горлі.

2.       Сухість в горлі.

3.       Відчуття стороннього тіла.

4.       Голос змінюється мало.

5.       Явища стенозу розвиваються рідко.

6.       Загальний стан страждає мало, температура тіла нормальна.

В важких випадках:

1.       Значне порушення загального стану, підвищення температури тіла до 38-390 С.

2.       Сильні болі в горлі при ковтанні.

3.       Охриплість.

4.       Нерідко – утруднене дихання через гортань.

5.       Пальпація гортані може бути болісна.

6.       Регіонарні лімфатичні вузли шиї збільшуються, стають болісними.

 

Ларингоскопія

1.       Гіперемія і інфільтрація слизової оболонки надгортанника, черпакуватонадгортанних, преддвірних і голосових складок, грушоподібних кишень.

2.       Іноді значно виражений набряк, що викликає утруднення дихання.

 

Лікування

Хворі на гортанну ангіну повинні бути обовязково госпіталізовані, оскільки в любу хвилину може вимагатись трахеостомія.

До засобів впливу на запльний процес належить:

1.       Антибактерійні і дегідраційні препарати.

2.       Внутрішньовенно 40 % розчин глюкози, 10 % розчин кальцію хлориду, 60-90 мг преднізолону, сечогінні засоби (лазикс, верошпірон).

3.       Внутрішньомязово антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин).

4.       Добрий ефект дає шийна новокаїнова блокада.

5.       Відволікальні процедури (гарячі ножні ванни).

 

Профілактика

1.       Раціональне лікування інфекційних захворювань.

2.       Лікування травм гортані.

3.       Загартування організму.

 

 

 

ФЛЕГМОНОЗНИЙ ЛАРИНГІТ

Флегмонозний ларингіт – гостре запальне захворювання гортані, при якому гнійний процес розповсюджується не тільки в підслизовому шарі, але і в м'язах, зв'язках гортані, а іноді в цей процес втягуються охрястя і хрящі. Захворювання частіше зустрічається у людей середнього віку і переважно у чоловіків.

 

Причини

1.       Гортанна ангіна.

2.       Зовнішні травми гортані.

3.       Внутрішні травми гортані (ушкодження її слизової оболонки стороннім тілом, хімічними і термічними опіками).

4.       Переохолодження.

5.       Паратонзиліт.

6.       Абсцес корня язика.

7.       Бешиха.

8.       Тиф.

9.       Дифтерія гортані.

10.    Хвороби крові.

11.    Сепсис.

12.    Рак гортані.

13.    Туберкульоз гортані.

14.    Сифіліс гортані.

 

Клініка

1.       Гострий початок.

2.       Загальна слабкість.

3.       Нездужання.

4.       Розбитість.

5.       Біль в горлі.

6.       Підвищення температури тіла.

7.       При локалізації запального процесу в ділянці голосової щілини – охриплість, утруднене дихання, грубий, гавкаючий кашель, нерідко розвивається гострий стеноз гортані.

 

Ларингоскопія

1.       Яскраво-червоне забарвлення слизової оболонки.

2.       Острівки змертвілого епітелію.

3.       Густі слизово-гнійні виділення.

4.       Обмежена ділянка інфільтрації, на верхівці якої просвічується гній (у випадках абсцедування).

 

Лікування

Лікування захворювання повинно проводитись в стаціонарі, оскільки може наступити гострий стеноз гортані, що вимагає терміново трахеостомії.

До засобів впливу на запальний процес належать:

1.       Антибіотики широкого спектру дії у великих дозах.

2.       Сульфаніламідні препарати (сульфадиметоксин і сульфален).

3.       Антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин, діазолін).

4.       Кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон).

5.       Сечогінні препарати.

6.       Шийні новокаїнові блокади.

7.       Параларингеальні уведення пеніциліну.

8.       Загальне зігрівання організму.

9.       Тепло на шию.

10.    Гірчичні ножні ванни.

11.    Гірчичники на ділянку гортані і грудну клітку.

12.    Електрофорез 10 % розчину хлориду кальцію і 10 % розчину димедролу на ділянку гортані.

13.    Лужно-олійні інгаляції.

14.    Вливання в гортань лікарських речовин (2-3 % розчину коларголу, хлоретону, шипшинової, обліпихової, персикової чи абрикосової олії).

15.    При виявленні абсцесу його розкривають за допомогою гортанного ножа.

16.    При гострому стенозі гортані термінова трахеостомія.

 

Профілактика

1.       Раціональне лікування інфекційних захворювань.

2.       Лікування травм гортані.

3.       Загартування організму.

 

 

ЗАГАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ

ЗАХВОРЮВАНЬ ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ І БРОНХІВ

При дослідженні гортані, насамперед, проводять її зовніш­ній огляд і пальпацію. Зовнішній огляд дозволяє визначити симетричність гортані, її набряк, положення та стан відносно до су­між­них ділянок шиї.

ПАЛЬПАЦІЯ ГОРТАНІ

Виконують великим та чотирма пальцями однієї руки або пальцями обох рук. При цьому визначають рухо­мість гортані, стан її хрящів, наявність набряку тканин, болючості та крепітації. Зміщуючи гортань в боки, визначають симп­том “хрусту”: хрускотіння гортані є нормальним, відсутність цього симптому вказує на можливе захворювання гортані.

 


НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ

Необхідні засоби:

1. Гортанне дзеркало, діаметром 2-3 см, закріплене на держальці.

2. Марлева серветка.

3. Спиртівка, заповнена спиртом.

Непряма ларингоскопія є одним з основних інструментальних методів дослідження гортані. Її виконують таким чином. Хворий сидить навпроти лікаря, широко відкриває рот та висовує язик. Лікар великим і середнім пальцями лівої руки через марлеву серветку утримує за кінчик витягнутий язик, вказівним пальцем підтримує верхню губу. Правою рукою вводить дзеркало в глотку, обережно відтискаючи м’яке піднебіння та язичок назад і вгору до задньої стінки глотки. Язик може утримувати правою рукою і сам обстежуваний. Дзеркало, щоб воно не запотіло, перед введенням злегка нагрівають на спиртівці з боку його дзеркальної поверхні або опускають на декілька секунд у гарячу воду. Після нагрівання дзеркала обов’язково перевіряють його температуру, доторкнувшись до тильної поверхні своєї кисті. Гортанні дзеркала, позначені літерою “K” на зворотньому боці, можна кип’ятити. Інші дзеркала кип’ятіння не витримують, і для стерилізації їх опускають на 10-15 хв у антисептичні розчини, після чого споліскують перевареною водою і витирають марлевою серветкою.

Гортанне дзеркало вводять у глотку дзеркальною поверхнею вниз під кутом 45° до горизонталі. При цьому намагаються не торкатись кореня язика та задньої стін­ки глотки, щоб уникнути блювотного рефлексу (рис. 3.4). В цей час хворому пропонують по черзі дихати та протяжно вимовляти звук “Е” або “І”. При вимовлянні цих звуків надгортанник піднімається та змі­щується вперед, що дає змогу оглянути просвіт і внут­рішню частину гортані. Ті частини гортані, що містяться спереду (надгортанник), у дзеркалі відбиваються вгорі, а задня стінка гортані (черпакуваті хрящі) – внизу (рис.3.5). Трохи змінюючи положення дзеркала, частинами оглядають всі відділи гортані, оскільки зображення всього органа одночасно не вміщається у невеликому дзеркалі. При фонації (вимовлянні звуків “Е”, “І”) голосові складки змикаються, а під час дихання – розходяться, дозволяючи оглянути підголосовий простір та верхні відділи трахеї.

При непрямій ларингоскопії в дзеркалі видно такі відділи гортані: надгортанник, черпакуватонадгортанні складки, обриси черпакуватих хрящів і міжчерпакуватий простір, голосові та вестибулярні (шлуночкові) складки, гортанні шлуночки, підскладковий простір та верхню частину трахеї


ПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ

Необхідні засоби:

  • 1. Ларингоскоп або зігнутий під кутом шпатель.

  • 2. Анестетик (10% аерозоль лідокаїну, 2% розчин дикаїну тощо).

  • 3. Марлева серветка.

Гортань можна оглядати також за допомогою прямої ларингоскопії, переважно у положенні хворого на спині з підкладеним під плечі валиком. При цьому огляд гортані проводиться безпосередньо оком лікаря без дзеркальних пристосувань – у прямому зображенні. Перед маніпуляцією слід добре знеболити слизову оболонку рота, глотки та гортані аерозолем чи змащуванням розчином анестетика, на зуби хворого накладають марлеву серветку, щоб не травмувати їх. Якщо джерело світла знаходиться на кінці клинка ларингоскопа, можна не застосовувати лобний рефлектор.

Відхиляють голову хворого назад, а корінь язика сильно відтискають клинком ларингоскопа вниз та вперед. Потім заводять ларингоскоп в нижні відділи глотки, відхиляючи надгортанник вперед (рис. 3.6). Досягають такого положення, коли порожнина рота, глотка і гортань будуть на одній прямій лінії, що дозволить послідовно оглянути надгортанник, черпакуваті хрящі й голосові складки.

ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАХЕЇ ТА БРОНХІВ

До основних методів дослідження трахеї належать непряма трахеоскопія, пряма трахеобронхоскопія та фібротрахеоброн­хоскопія.

Непряму трахеоскопію можна проводити, використовуючи звичайне гортанне дзеркало. При звичайній непрямій ларин­го­­скопії практично завжди можна побачити лише верхню частину трахеї. У деяких обстежуваних під час глибокого вдиху трахею видно майже по всій її довжині.

Для більш детального дослідження трахеї виконують пряму трахеобронхо­скопію. Положення хворого при проведенні цьо­го дослі­дження може бути різ­ним: сидячим, лежачим на боці, на спині або на животі. Пряма трахео­скопія буває верхньою і нижньою. При верхній трахеоскопії трубку вводять у трахею через рот, а при ниж­ній – через уже наявний трахеостомічний отвір.

Найбільш інформативним та щадним методом дос­лідження гортані, трахеї та бронхів є фіброларинготрахеобронхоскопія, яку виконують за допомогою волоконного бронхоскопa.

Хворий лежить на спи­ні. Знеболюють слизову оболонку носа, глотки та гортані змащуванням та заливанням у їх просвіт розчину анестетика. Бронхоскоп вводять через одну половину носа та глотку в гортань, а при необхідності – у трахею та бронхи. Перевагою цього методу є можливість оглянути шлуночки гортані (які звичайними засобами дослідити не можливо), головні та часткові бронхи, а також взяти шматочок тканин для дослідження (біопсія).

ВВЕДЕННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ДО ГОРТАНІ

До основних маніпуляцій при лікуванні захворювань гортані й трахеї належать: змащування слизової оболонки гортані лікарськими засобами, вливання в гортань медикаментозних середників, вдування в гортань порошкоподібних речовин та інгаляції – вдихання розпилених лікарських засобів.

Особливі вимоги слід ставити до всіх інструментів, які вводять в гортань і трахею. Їх треба

 ретельно перевірити, щоб уникнути попадання частин інструментів у гортань, трахею чи бронхи.


ЗМАЩУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ГОРТАНІ

Необхідні засоби:

  • 1. Гортанний зонд з нарізкою.

  • 2. Вата.

  • 3. Лікарська речовина.

  • 4. Гортанне дзеркало.

  • 5. Марлева серветка.

  • 6. Спиртівка.

Змащування гортані виконують таким чином. Намотують вату на зонд з нарізкою та зволожують його лікувальним розчином. Зонду надають зігнутої форми відповідно до кривизни верхніх дихальних шляхів. Просять хворого відкрити рот та вводять зонд з лікувальним розчином у гортаноглотку та вхід у гортань.

Вату на зонд слід намотувати надійно, щоб вона не зіскочила і не залишилась в гортані або не

 потрапила втрахею чи бронхи, бо це може призвести до трагічних наслідків.

Для знеболювання гортані змащування проводять в де­кілька етапів. Спочатку змащують корінь язика та суміжні ділянки гортаноглотки (див. “Змащування слизової оболонки глотки”). Після цього хворому пропонують тримати язик правою рукою через серветку. Лікуючий під контролем гортанного дзеркала (у лівій руці) послідовно змащує зондом (у правій руці) гортанну поверхню надгортанника, черпакуваті хрящі, вестибулярні та голосові складки. Анестезія вважається достатньою, коли дотик до будь-якої ділянки слизової оболонки гортані не викликає кашлю.


ВЛИВАННЯ В ГОРТАНЬ ЛІКАРСЬКИХ РЕЧОВИН

Необхідні засоби:

  • 1. Гортанний шприц (або шприц об’ємом 2-5 мл з надійно приєднаним до нього довгим, зігнутим наконечником).

  • 2. Лікарський середник (протаргол, дексаметазон, гентаміцин тощо).

  • 3. Гортанне дзеркало.

  • 4. Марлева серветка.

Хворому пропонують правою рукою через марлеву серветку утримувати свій язик. Лікар при цьому бере у ліву руку гортан­не дзеркало, а в праву – шприц. Під контролем гортанного дзеркала вводять наконеч­ник шприца за надгортанник та, натискуючи на поршень, вливають в гортань невелику кількість (0,5-1,0 мл) ліків.

Порівняно із змащуванням гортані, вливання є більш щадною маніпуляцією. Хворі переносять цю процедуру легше.