Медицина

Підрозділ 13

ЗАХВОРЮВАННЯ ГЛОТКИ: хронічний тонзиліт, аденоїди, гіпертрофія піднебінних мигдаликів. Курація хворих

(Підрозділ № 13)

ТОНЗИЛІТ ХРОНІЧНИЙ

Тонзиліт хронічний – хронічне запалення піднебінних мигдаликів.

Фактори, які сприяють розвитку захворювання

1. Повторні гострі запалення мигдаликів – ангіни.

2. Хвороби сусідніх органів (зубів, носа і навколоносових пазух тощо).

3. Успадкована схильність до цього захворювання.

Патоморфологія

1. Запальні вогнища в паренхімі мигдаликів: невеликі абсцеси, залишкові рубці.

2. Зміни в лакунах: дефекти покривного епітелію, зрощення вивід­них отворів лакун з розвитком ретенційних кіст.

3. Перехід запалення на паратонзилярну клітковину: периваскулярні інфільтрати, рубцеві зрощення.

Захворювання зустрічається часто, воно є вираженням постійної взаємодії між організмом і збудниками запалення (найчастіше стрепто-, стафілококами та вірусами) з розвитком алергічних реакцій та інтоксикації організму.

Залежно від наявності та приєднання ускладнень, розрізняють наступні форми хронічного тонзиліту (за Л.А. Луковським):

1.       компенсовану;

2.       субкомпенсовану;

3.       декомпенсовану.

Клініка

Найчастішою скаргою при хронічному тонзиліті є часті ангіни в анамнезі (3-5 разів на рік), іноді при відсутності будь-яких скарг в період ремісії. Проявами хвороби є незначний дискомфорт при ковтанні, поганий запах з рота, відчуття неприємного смаку під час вживання їжі, особливо в разі скупчення в лакунах великої кількості детриту. В дітей може спостерігатись незначне підвищення температури (можливо, тільки ввечері), швидка втомлюваність при фізичних навантаженнях, загальна слабість.

Орофарингоскопія

При огляді виявляють нерівну, горбкувату поверхню мигдаликів, що зумовлено наявністю рубців. При натисканні шпателем на передню піднебінну дужку спостерігають виділення з лакун рідкого гною чи казеозного (сироподібного) вмісту, переважно з неприємним запахом, порушення рухомості мигдаликів.

Пальпаторно виявляють збільшення позадущелепних та шийних лімфовузлів. Для диференційної діагностики з дифтерією слід взяти мазки із глотки та носа на паличку Лефлера.

Ускладнення

1.       Паратонзилярний абсцес.

2.       Ревматизм

3.       Ендокардит.

4.       Гострий та хронічний нефрит.

5.       Інфекційний неспецифічний поліартрит.

6.       Холецистит.

7.       Тонзилогенний сепсис.

8.       Тиреотоксикоз

Наявність бодай одного з вказаних ускладнень вказує на перехід компенсованої форми хронічного тонзиліту в декомпенсова­­ну. При появі під час загострення або після нього функціональних змін (які в подальшому зникають) з боку серця, суглобів та нирок, говорять про субкомпенсовану форму хронічного тонзиліту.

Лікування

Залежить від форми тонзиліту.

Компенсована форма передбачає проведення консервативної терапії, яка включає:

1. Змащування мигдаликів розчинами Люголя, йодинолу тощо.

2. Полоскання глотки антисептичними розчинами (фурациліном), відварами трав тощо.

3. Промивання лакун мигдаликів антисептичними розчинами.

4. Введення в лакуни дезінфікуючих паст.

5. Курс фізіотерапії УФФ, УФО, УВЧ тощо.

6. Санація карієсних зубів, порожнини носа та навколоносових пазух.

7. При загостреннях процесу (ангіна) призначають антибіотики, сульфаніламіди та полоскання глотки.

Субкомпенсована та декомпенсована форми хронічного тонзиліту вимагають хірургічного лікування – тонзилектомії.

Підготовка хворого до операції тонзилектомії передбачає психологічну підготовку пацієнта, що включає переконання хворого в необхідності операції та її позитивних наслідках. З’ясовують, чи не має хворий алергії на анестетик, який планують застосувати; чи не приймав він останнім часом препарати, які підвищують кровоточивість– антикоагулянти, гормони, саліцилати тощо. Пацієнтам з лабільною психікою напередодні операції можна призначити транквілізатори. Слід зробити аналізи крові (загальний та часу згортання крові з визначенням тривалості кровотечі, на RW, на СНІД тощо) та сечі й лише при нормальних аналізах планувати оперативне втручання. Жінок не оперують під час менструацій.

Операцію проводять лише при нормальних показниках аналізів крові та сечі, при відсутності алергії

наанестетик, а також при відсутності менструацій. При недотриманні таких рекомендацій операція може ускладнитись анафілактичним шоком або профузною кровотечею, яку важко зупинити.

Зранку в день операції хворий не повинен вживати їжу. За 30-45 хв до втручання проводять премедикацію (2 % розчин промедолу, 0,1% розчин атропіну, 1% розчин димедролу чи одногрупні препарати) у вікових дозах.

Тонзилектомія – операція повного видалення піднебінних мигдаликів. Переважно оперують під місцевим знеболюванням у сидячому положенні хворого, іноді застосовують ендотрахеальний наркоз.

Перелік інструментів, необхідних для виконання тонзилектомії

Починають втручання з анестезії зіва – спочатку аплікацій­ної (змащування слизової оболонки зіва ватником на зонді з нарізкою 2% розчином дикаїну чи 10% розчином лідокаїну з адреналіном), а потім – інфільтраційної 5-10- грамовим шприцом з довгою голкою (1-2% розчинами новокаїну чи лідокаїну з адреналіном).

Перелік інструментів, необхідних для виконання тонзилектомії. Починають втручання з анестезії зіва – спочатку аплікацій­ної (змащування слизової оболонки зіва ватником на зонді з нарізкою 2% розчином дикаїну чи 10% розчином лідокаїну з адреналіном), а потім – інфільтраційної 5-10- грамовим шприцом з довгою голкою (1-2% розчинами новокаїну чи лідокаїну з адреналіном).

Не можна застосовувати дикаїн у дітей до 10 років через його  токсичний вплив.

Скальпелем роблять неглибокий розріз по вільному краю передньої піднебінної дужки одного з мигдаликів. Мигдаликовими щипцями захоплюють мигдалик та відтягують досередини, щоб полегшити його відокремлення распатором від підлеглих тканин. Відшарування проводять обережно, просуваючись від верхнього полюса мигдалика до нижнього. Відсепарований мигдалик, який утримується на тканинах нижнього полюса відтинають мигдаликовою дротяною петлею. Залишки лімфоїдної тканини видаляють конхотомом, а дрібні кровоточиві судини притискають затискачем. Аналогічним способом видаляють другий мигдалик.

Протягом 3-5 діб після операції хворий повинен дотримуватись ліжкового режиму. В перші 8-10 годин оперованому рекомендують лежати на боку так, щоб слина не заковтувалась, а стікала у піднесений до щоки лоток. У перші години після операції пацієнта просять обмежити активні рухи, по можливості уникати кашлю, чхання та сякання – для запобігання післяопераційній кровотечі (через підвищення тиску крові).

Треба слідкувати за можливим початком кровотечі з рани в ротоглотці й у разі її виникнення – віддразу ж повідомити лікаря. Для зупинки кровотечі слід внутрішньом’язово ввести 2 мл 1% розчину вікасолу, 2 мл 12,5% розчину етамзилату (дицинону), внутрішньовенно – 100 мл 5 % розчину епсилон-амінокапронової кислоти, 10 мл 10% розчину глюконату кальцію тощо.

При болю (особливо вночі) застосовують анальгетики, які вводять внутрішньом’язово або всередину (2% розчин анальгіну по 1 ст. ложці 3 рази на добу), а при порушенні сну – транквілізатори чи снодійні. Через 5 год після операції можна дати хворому чай чи компот кімнатної температури. На 1-2 добу оперовані отримують рідку їжу: молоко, сметану, бульйони тощо. Слід уникати як холодних, так і гарячих страв, оскільки холодна їжа подразнює глотку, а гаряча – може викликати кровотечу. На 3-5 добу до раціону додають каші, картопляне пюре, м’якушку хліба. Повно­цінне харчування дозволяють на 6-8 добу після операції.

Від медичного персоналу вимагається не тільки своєчасне та правильне виконання призначень, а й турбота про паці­єнта. При утрудненні самостійного харчування слід допомогти оперованому вживати їжу, підтримувати належний санітарний стан в палаті та слідкувати за дотримання хворим особистої гігієни.

 

АДЕНОЇДИ

Аденоїди – захворювання, що характеризується гіпертрофією мигдалика, який розміщений у носоглотці (рис. 2.12.). Це найчастіша причина порушення носового дихання у дітей 3-6-річного віку.

 

Аденоїди у носоглотці: 1 – збільшений глотковий мигдалик (аденоїди); 2 – нижня носова раковина; 3 – середня носова раковина; 4 – основна пазуха; 5 – верхня носова раковина; 6 – лобна пазуха; 7 – вхід у ніс; 8 – тверде піднебіння; 9 – м’яке піднебіння.

Фактори, що сприяють розвитку аденоїдів

1. Конституційна схильність.

2. Повторні інфекції верхніх дихальних шляхів.

3. Харчування переважно м’ясними стравами.

Клініка

1. Утруднення носового дихання через обидві половини носа.

2. Постійне чи періодичне виділення з носа слизового або слизисто-гнійного секрету, який може сприяти запаленню шкіри біля входу до носа.

3. Гугнява мова.

4. Поверхневий сон з відкритим ротом, що супроводжується хропінням.

5. Ранкове блювання через заковтування слизу під час сну.

6. Відсутність апетиту.

7. Відставання у навчанні.

Ро­тове дихання, що виникає при аденоїдах через перекриття просвіту носоглотки, нефізіологічне. Брак кисню, який при цьому має місце, шкідливо впливає на психічний та фізичний розвиток дитини. Такі діти часто відстають від однолітків розумово та фізично. У них можуть спостерігатись явища порушення діяльності нервової систе­ми: нічне нетримання сечі, частий головний біль, неможливість довго зосереджувати увагу на розумовій роботі тощо. У дітей, хворих на аденоїди, може змінюватись форма грудної клітки, розвиватись високе тверде піднебіння та неправильний прикус.

Через порушення розвитку лицевого черепа діти з аденоїдами мають характерний аденоїдний тип обличчя (зовнішній аденоїдизм):

1. Згладження носо-губних складок.

2. Вип’ячені очі.

3. Постійно відкритий рот.

4. Видовжене обличчя.

Передня риноскопія (її проводять після видалення слизу з порожнини носа)

Коли хворий промовляє “ку-ку” або ковтає, через компенсаторно розширений правий або лівий загальний носовий хід можна бачити коливання аденоїдної тканини в носоглотці.

Задня риноскопія

Наявність горбкуватої м’якої тканини на склепінні носоглотки, яка в тією чи іншою мірою перекриває задній край перегородки носа разом з просвітом хоан.

Пальцеве дослідження носоглотки проводять, якщо шляхом передньої чи задньої риноскопії встановити діагноз не вдається. Для цього через порожнину рота заходять пальцем за м’яке підне­біння у носоглотку та пропальповують її стінки і вміст.

Як правило, при такому дослідженні помічник повинен допомагати лікарю, тримаючи дитину на своїх колінах.

За наявності аденоїдів лікарю не вдається промацати пальцем задній край перегородки носа, оскільки цьому перешкоджає збільшений глотковий мигдалик.

Ускладнення

Оскільки збільшений глотковий мигдалик порушує прохідність слухових труб та є місцем розмноження мікроорганізмів, аденоїди стають причиною ряду ускладнень:

• Хронічний риніт.

• Гострі чи хронічні синусити.

• Гострий рецидивуючий чи хронічний гнійний середній отит.

• Хронічний тубоотит.

• Хронічний тонзиліт.

• Хронічний фарингіт.

• Ларинготрахеобронхіт.

• Кон’юнктивіт.

• Запалення шийних лімфовузлів тощо.

Лікування

У початковій стадії захворювання та за наявності протипоказань до операції (захворювання крові, тяжкий загальний стан дитини тощо) вдаються до консервативних методів лікування. Застосовують в’яжучі краплі до носа, загальноукріплювальні засоби: вітаміни, препарати заліза, кальцію, ультрафіолетове опромінення глотки, санаторно-курортне лікування (курорти з теплим морським кліматом) тощо.

Операція аденотомія

Підготовка хворого до операції аденотомії включає психологічну підготовку пацієнта: заспокоєння та переконання хворого в необхідності операції. Пацієнтам з лабільною психікою напередодні операції можна призначити транквілізатори. Перед втручанням слід виконати аналізи крові (загальний і час згортання з визначенням тривалості кровотечі) та сечі. Зранку в день операції хворий не повинен нічого їсти. За 30 хв до втручання бажано внутрішньом’язово ввести розчин транквілізатора (сибазон, реланіум) у вікових дозах.

Операцію проводять лише тоді, коли при лабораторному дослідженні у хворого виявили нормальні показники аналізів крові та сечі, особливо тривалості кровотечі. При відхиленні показників операція може принести хворому шкоду внаслідок ускладнень, насамперед, кровотечі, яку буває тяжко зупинити.

Перелік інструментів, необхідних для виконання такої операції, наведено на рисунку

Інструменти для операції аденотомії: 1 – баночка із стерильним знеболювальним розчином; 2 – зонд з нарізкою; 3 – шприц з довгою голкою; 4 – конхотом; 5 – аденотом № 1; 6 – аденотом № 3; 7 – аденотом № 5; 8 – вікончастий шпатель; 9 – стерильні марлеві серветки; 10 – стерильні марлеві кульки; 11 – стерильна вата.

Аденотомію – оперативне видалення збільшеного глоткового мигдалика – проводять при значній його гіпертрофії, а також у хворих з наявністю принаймні одного з вказаних вище ускладнень при неефективності їх консервативного лікування та відсутності протипоказань до операції.

Для кращої фіксації дитину загортають у простирадло і садять на коліна помічника (медичної сестри). При цьому помічник своїми ногами утримує ноги дитини, однією рукою притискає її го­лову до своєї грудної клітини, а іншою – груди й руки малюка. Під час оперативного втручання треба забезпечувати нерухомість дитини, а при необхідності помічник повинен змінювати положення голови пацієнта згідно з вказівками хірурга для того, щоб створити оптимальні умови для виконання операції.

Спеціальним кільцеподібним ножем Бекмана (аденотомом), переважно під місцевим знеболюванням або під наркозом, видаляють аденоїдні розростання. Шпателем відтискають язик донизу, заводять аденотом за м’яке піднебіння – в носоглотку, підтягують його вперед та по задньо­му краю перегородки носа підносять догори так, щоб завести аденоїди у просвіт кільця аденотома. По­тім швидким рухом спереду назад і донизу по склепінню і задній стінці носоглотки зрізають аденоїдну тканину, яка защемлюється в кільці аденотома. Якщо після таких дій залишились рештки лімфоїдної тканини, що звисають у глотку позаду м’якого піднебіння, то їх видаляють конхотомом. Кровотеча звичайно буває незначною і швидко припиняється самостійно або після введення в носоглотку марлевих кульок.

У дітей раннього віку аденоїди схильні до рецидиву. Повторну операцію роблять через 1-2 роки після першого втручання.

Після операції хворому рекомендують несильним ся­канням очистити послідовно одну і другу половини носа від крові та пропо­лоскати рот дезінфікуючим розчином (фурациліном). У разі потре­би в обидві половини носа вводять кульки вати, поки не спинить­ся кровотеча. Оперованого кладуть на бік та спостерігають, аби він не заснув (після прийому транквілізаторів). Це роблять для того, щоб своєчасно виявити кровотечу, яка може залишитись нерозпізнаною при мимовільному заковтуванні крові під час сну. Необхідно уважно стежити за мож­ливою кровотечею з рани у носо­глотці. Кров може виділятися через ніс або стікати по задній стінці глотки та заковтуватись, останнє виявляють при орофарингоскопії. Про виникнення кровотечі слід негайно повідомити лікаря.

Однією з причин післяопераційних кровотеч є неповне видалення аденоїдів. Повторне видалення залишків аденоїдної тканини призводить у більшості випадків до зупинки кровотечі. Якщо і це не допомагає, виконують задню тампонаду носа.

У перші 2-3 дні після операції прибирання у приміщенні повинно проводитись тільки вологим способом. З дієти слід виключити гарячі й холодні страви та грубу, подразнюючу їжу. При нормальній температурі тіла та задовільному загальному стані на 6-7-й день після операції дитина може піти до школи чи дитя­чого садка.

Профілактика

Профілактика аденоїдів полягає в уникненні частих гострих респіраторних інфекцій, нежитю; корисними є загартовування та фізичні вправи. Дієта повинна бути переважно молочно-рослинною, з обмеженою кількістю м’ясних продуктів.

 

ГІПЕРТРОФІЯ ПІДНЕБІННИХ МИГДАЛИКІВ

Хвороба характеризується збільшенням об’єму піднебінних мигдаликів. Це захворювання спостерігається, переважно, у дітей віком 6-12 років внаслідок частих запальних процесів глотки та при конституційній схильності. У дорослих гіпертрофія піднебінних мигдаликів зустрічається рідко.

Клініка

1. Утруднене ковтання.

2. Гугнявий відтінок мови.

3. Іноді утруднення ротового та носового дихання.

Орофарингоскопія

Обидва мигдалики збільшені, округлої форми, з гладкою поверхнею та різного ступеня щільності. Іноді вони настільки збільшуються, що стикаються один з одним по середній лінії. Рідко збільшується тільки один мигдалик.

Слід пам’ятати, що збільшення мигдаликів у дорослих, особливо у людей старечого віку, яке впадає в око, є

 підозрілим на злоякісну пухлину. Таких осіб повинен оглянути оториноларинголог.

Лікування

Якщо гіпертрофія перешкоджає ковтанню або диханню, показане часткове видалення мигдаликів – тонзилотомія. При порушеннях меншого ступеня застосовують консервативне лікування: полоскання чи змащування глотки в’яжучими розчинами, курортотерапія (теплий морський клімат), фізіотерапія, молочно-рослинна дієта з помірною кількістю м’ясних страв.

 

АДЕНОЇДИТ

Гостре запалення глоткового мигдалика, що переважно виникає у немовлят і дітей молодшого віку та перебігає тяжко, називається аденоїдитом. У дітей старшого віку  та в дорослих аденоїдит зустрічається рідше та перебіг його звичайно легкий.

Клініка

1. Пекучий біль за м’яким піднебінням.

2. Головний біль.

3. Порушення носового дихання.

4. Гнійні чи слизисто-гнійні виділення з обох половин носа.

5. Підвищена температура тіла.

Огляд: передня чи задня риноскопія, орофарингоскопія

Спостерігаються почервоніння та набряк глоткового мигдалика. На ньому з’являється слизисто-гнійний наліт. При орофарингоскопії можна бачити слизисто-гнійну смужку на задній стінці ротоглотки, що поширилась сюди з носоглотки.

У немовлят можливі бронхо-легеневі ускладнення, розлади травлення (нудота, блювання) через заковтування та затікання гній­ного секрету в дихальні шляхи; збільшення шийних лімфовузлів.

Лікування

Проводять так само, як і при риніті. Призначають закапування в ніс 1-2% розчину протарголу, немовлятам та дітям раннього віку – антибіотики (лікування в співпраці з педіатром).

Практичні навички

 

ПАЛЬЦЕВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСОГЛОТКИ

У маленьких дітей, зазвичай, виконати задню риноскопію не вдається. Для обстеження носоглотки у таких пацієнтів застосовують пальцеве дослідження. Лікар знаходиться позаду спини хворого. Щоб хворий не вкусив руку, щоку пацієнта вдавлюють вказівним пальцем лівої руки між рядами його зубів (рис. 2.7). Після цього проводять вказівний палець правої руки через порожнину рота за м’яке піднебіння – у носоглотку та промацують її вміст. Орієнтиром при цьому є задній край перегородки носа, який пальпують у вигляді твердого вертикального тяжа.

Цей метод дослідження з успіхом можна використовувати і в дорослих. Особливо інформативним він є при визначенні пухлин носоглотки, їх розміру та консистенції.


ПРОМИВАННЯ ЛАКУН ПІДНЕБІННИХ МИГДАЛИКІВ

Необхідні засоби:

  • 1. Шприц об’ємом 5-10 мл.

  • 2. Довга канюля (голка) із зігнутим на 90° тупим кінцем.

  • 3. Дезінфікуючий розчин (розчин антибіотика, фурациліну – 1:5000, інтерферону тощо).

  • 4. Шпатель.

  • 5. Ниркоподібний лоток.

Промивання лакун мигдаликів проводять при хронічному тонзиліті. Набирають у шприц призначений лікарем дезінфікуючий розчин, приєднують до нього довгу канюлю із зігнутим тупим кінцем. Просять хворого відкрити рот та притискають шпателем, який тримають у лівій руці, передні дві третини язика. Після цього правою рукою вводять тупий кінець канюлі в одну з лакун та натискають на поршень шприца, чим спричиняють виділення дезінфікуючої рідини всередині лакуни.

Вміст лакуни (казеозні пробки чи густий гній) струменем рідини вимивається з її глибини в порожнину рота. Після цього пацієнт спльовує надлишок рідини в роті у підставлений під підборіддя лоток. Потім водять зігнутий кінець канюлі у сусідню лакуну та натискають на поршень шприца, чим видаляють її вміст. Аналогічно послідовно промивають інші лакуни одного (правого) та іншого (лівого) мигдалика.

 

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО     

1. Паспортна частина (прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце роботи, професія, домашня адреса).

2. Дата надходження хворого в клініку (машиною швидкої

допомоги, за направленням поліклініки).

З. Скарги хворого.

4. Анамнез хвороби й життя хворого.

5. Загальний статус: шкірні покриви, периферійні лімфатичні вузли, серцево-судинна система, органи дихання, травний тракт, опорно-руховий апарат.

6. Спеціальний статус:

а) передня риноскопія: зовнішній огляд носа, передня риноскопія в І і II позиціях  (слизова оболонка, носові

 раковини і ходи, перегородка); дослідження дихання і нюху;

б)  орофарингоскопія: ясна, зуби, слизова оболонка порожнини рота та глотки, мигдалики, м'яке піднебіння,    задня стінка глотки;

в) задня риноскопія: склепіння носоглотки, хоани, задні    кінці носових раковин, глоткові устя носових труб;         г) ларингоскопія: надгортанник, вхід у гортань, слизова в   оболонка, присінкові та голосові складки, голосова щілина,  дихальна і голосова функції, моторика гортані;

д) отоскопія: просвіт і шкіра зовнішнього слухового ходу, барабанна перетинка та її пізнавальні знаки.

7. Попередній діагноз.

8. Додаткові клінічні та лабораторні методи дослідження:
а) дослідження слуху;

б) вестибулометрія;      

в) рентгенологічне дослідження;

г) пункції приносових пазух, барабанної-порожнини, абсцесів;

д) аналізи крові та сечі;

е) патогістологічне дослідження.

9. Диференціальна діагностика.

10. Остаточний діагноз.

11. Лікування даного хворого.

12.  Прогноз.