Медицина

ЛОКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХІРУРГІЧНОГО ХВОРОГО ПРИ ДЕЯКИХ ПАТОЛОГІЧНИХ СТАНАХ

ІІІ. ЛОКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХІРУРГІЧНОГО ХВОРОГО ПРИ ДЕЯКИХ ПАТОЛОГІЧНИХ СТАНАХ

Методика обстеження хворих з гнійно-запальними процесами м’яких тканин

   Анатомо-фізіологічні особливості
   Запалення – філогенетично вироблена форма реакції живих організмів на пошкодження. Вираженість запальної реакції і розповсюдженість її залежать від ступеня пошкодження й об’єму пошкоджених тканин та не залежать від характеру причини пошкодження. Реакція живої тканини на механічні, термічні, хімічні та інші можливі пошкодження буде однаковою і, таким чином, неспецифічною.
   Розвиток запалення тісно пов’язаний з реактивністю організму як єдиного цілого. Опірність організму впливає на інтенсивність запалення. З іншого боку, запалення впливає на стан реактивності. Більш чи менш обширне запалення супроводжується у людини гарячкою, лейкоцитозом та іншими змінами реактивності.
   Напрямок розповсюдження гнійного процесу може бути різним. Інколи він охоплює тільки поверхнево розташовані тканини на обмеженій ділянці (абсцес, фурункул, карбункул). Захоплення глибших тканин на значному протязі призводить до утворення обширних м’язових та міжм’язових флегмон. Гнійне запалення підшкірної основи дає картину розповсюдженої епіфасціальної флегмони з відшаруванням і руйнуванням значних ділянок шкіри.

   Результатом місцевої реакції організму на гнійну мікрофлору є розвиток захисних бар’єрів. Першим за часом утворюється лейкоцитарний вал, який обмежує джерело гнійника від внутрішнього середовища організму. Бар’єрами є також лімфатичні судини і лімфатичні вузли. У поцесі розвитку тканинної реакції навколо гнійного джерела і розмноження клітин сполучної тканини утворюється грануляційний вал, який ще надійніше відмежовує вогнище запалення.
   При тривалому існуванні відмежованого гнійного процесу з оточуючого його грануляційного валу утворюється щільна піогенна оболонка, яка служить перешкодою до розповсюдження мікрофлори.
   Наявність високовірулентної мікрофлори і слаба реакція організму сповільнюють організацію захисних бар’єрів, що нерідко призводить до прориву мікробів через лімфатичні шляхи (судини, вузли) в кровоносне русло. У цих випадках розвивається загальна гнійна інфекція (сепсис).
   Особливості скарг та анамнезу

   Найбільш постійною скаргою при гнійно-запальних процесах м’яких тканин є біль (dolor) в місці ураження. Не дивлячись на те, що відчуття болю носить чисто суб’єктивний характер, ступінь вираженості його, як правило, знаходиться в прямій залежності від активності запального процесу. Відчуття болю пов’язане з подразненням нервових закінчень у вогнищі запалення. Спонтанне стихання болю при наростаючій картині запалення пов’язане з некрозом тканин і разом із ними нервових закінчень. Як правило, біль буває постійним, але при деяких захворюваннях він має особливі ознаки, наприклад, пульсуючий біль в опущеній руці при панариції.
   Почервоніння шкіри (rubor) в місці ураження – не є постійною ознакою, залежить від стадії та від глибини розташування запального процесу.
   Часто турбує припухлість (tumor) ураженої ділянки. Пацієнти можуть пред’являти скарги на наявність гнійника в тій чи іншій ділянці тіла, появу гнійних виділень при самовільному його розкритті.
   Крім того, можуть бути наявні скарги на загальні розлади організму – загальну слабість, розбитість, лихоманку, підвищення температури тіла. Можуть спостерігатись блювота, головний біль тощо.
   При описуванні історії даного захворювання слід уточнити час появи перших ознак захворювання і розвиток його до теперішнього часу, що вважає пацієнт причиною даного патологічного процесу. Поштовхом до захворювання можуть бути різні ушкодження: а) механічні (розчухи, рана), в тому числі недостатня гігієна тіла, забруднення шкіри машинним маслом, вапном, пилинками вугілля, б) фізичні: термічні (опік); барергічні (кровососні банки); променеві (ультрафіолетові промені, теплові промені, іонізуюча радіація); в) хімічні (дія кислот, лугів та інших хімічних подразників); г) біологічні (інвазія патогенної флори).
   Потрібно також з’ясувати, яке лікування проводилось раніше і якими були його результати.
   В анамнезі життя слід особливу увагу звернути на з’ясування стану загальносанітарних, виробничих і побутових умов, раціональність і повноцінність харчування, наявність супутніх захворювань (цукровий діабет, анемія, захворювання шкіри). Необхідно уточнити алергологічний анамнез, як хворий переносив у минулому лікування антибактеріальними препаратами (в першу чергу антибіотиками).
   Об’єктивне обстеження хворого.

   Особливості оцінки загального стану.
   Загальний стан хворого залежить від стану реактивності організму, визначається також кількістю бактеріальних токсинів і продуктів розпаду тканин, що проникли в організм із джерела мікробного обсіменіння та може залежати від виду збудника, який викликав запалення. Вірулентні мікроби, виділяючи сильні токсини, звичайно викликають виражену загальну реакцію аж до ендотоксикозу. Клінічні прояви її: гарячка, затьмарення, а інколи і втрата свідомості, головний біль, нездужання, почащення пульсу, порушення функції печінки і нирок. Температура тіла може досягати 40 0С, інколи з’являються повторні сильні озноби, знижується апетит, з’являються закрепи. Нерідко виявляють іктеричність склер, збільшення печінки, селезінки. При гіперергічній загальній реакції організму на гнійну інтоксикацію вищеперераховані симптоми яскраво виражені, а у хворих з нормергічною та гіпоергічною реакцією вони помірні або взагалі не проявляються.
   Загальна реакція організму при гнійному захворюванні дає клінічну картину, подібну до сепсису та деяких інфекційних захворювань (тиф, бруцельоз тощо), тому, такі хворі потребують уважного клінічного обстеження для виявлення первинного джерела і вхідних воріт інфекції. У хворих з вираженою клінікою ендотоксикозу насамперед потрібно виключити інфекційне захворювання і розвиток сепсису. Відсутність клінічного покращення після хірургічного розкриття первинного вогнища гнійного процесу нерідко може бути зумовлена саме цим ускладненням.
   Таким чином, загальний стан хворого можна оцінювати як задовільний, середньої важкості, важкий.
   Температура тіла – субфебрильна (37-38 0С), помірно підвищена (38-39 0С) і висока (39-40 0С) переважно постійного типу.
   Визначають почащення пульсу і дихання, в важких випадках – падіння артеріального тиску.
   При глибокій пальпації органів черевної порожнини можливе виявлення збільшення печінки, селезінки.
   Місце захворювання (Locus morbi).
   Огляд

   Виявляють такі місцеві клінічні ознаки:
   а) порушення функції ураженої ділянки (funсtio laesa) – вимушене положення або обмеження рухів;
   б) почервоніння (rubor) – виникає внаслідок гіперемії, зумовленої збільшенням кровонаповнення даної ділянки. Гіперемія не має чітких меж із здоровою шкірою, на відміну від випадку еритематозної форми бешихи, коли почервоніння патологічної ділянки є чітко окресленим;
   в) припухлість (tumor) – чітко виражена морфологічна ознака. Одночасно з припухлістю значно збільшується напруженість шкіри в місці запалення;
   г) наявність гнійника в тій чи іншій ділянці тіла. Часто по самому вигляду і локалізації гнійника можна поставити вірний діагноз. Так, для фурункула характерно почервоніння в ділянці волосяного мішечка з подальшим утворенням некротичного стержня; при фурункульозі спостерігають множинні фурункули на різних ділянках тіла; при карбункулі на фоні інфільтрованої багрово-червоної шкіри візуалізують множинні гнійні вершечки; при гідраденіті (запаленні потових залоз) – локалізується переважно у пахвових ділянках, виявляють поодинокі або множинні ущільнення з гіперемією шкіри над ними. Ці утвори підвищуються над оточуючими тканинами, гнійний стержень відсутній;
   д) місцевою клінічною ознакою прогресуючого гнійного запалення є смуга гіперемії на шкірі за ходом лімфатичних судин (лімфангоїт);
   е) деколи при загальному огляді виявляють збільшення лімфатичних вузлів (лімфаденіт). Гіперемії шкіри над лімфовузлами часто не буває;
   ж) при анаеробній клостридіальній інфекції при огляді виявляють набряк, блідість шкіри, синьо-багрові плями і смуги, швидке наростання набряку, що підтверджується “симптомом лігатури”: зав’язана навколо кінцівки лігатура швидко врізається в шкіру;
   з) наявність патологічних виділень з рани або гнійника, який самовільно розкрився. Виділення можуть мати серозний, гнійний, геморагічний та змішаний (серозно-гнійний) характер. Синьо-зелений колір виділень свідчить про наявність у гною синьогнійної палички. Жовтий, білий гній спостерігають при стафілококових інфекціях, зелений – при запальному процесі, який викликаний зеленящим стрептококом, брудно-сірий гній з неприємним запахом спостерігають при кишковій флорі, вульгарному протеї. Постійна ознака гнилісного розпаду тканин – поява специфічного запаху з різними відтінками, зумовленими характером збудника: запах м’яса, що гниє, спостерігають при розвитку в рані Cl. sporogenеus. Запах гнилі, плісіні, з’являється при розвитку в рані фузоспірохетозної групи збудників. При бактероїдній етіології неклостридіальної анаеробної інфекції (НАІ) з рани, розкритих абсцесу чи флегмони, відчувають неприємний іхорозний, солодкуватий запах. Виявляють набряк шкіри і підшкірної клітковини по краю патологічного вогнища, гіперемія не виражена, переважно спостерігають ціаноз. Якщо гнійник розташований під шкірою чи покритий струпом, то при спробі пункції, як правило, гною не отримуємо. Після оперативного розкриття вогнища хірург бачить некротичний зловонний детрит, який складається (залежно від глибини розповсюдження процесу) з уражених шкіри, підшкірної основи, фасцій, апоневрозу та м’язів.
   Характерний і тип інвазії НАІ. Якщо в центрі вогнища процес проникає в основному в глибину тканин, то за периферією він бурхливо розповсюджується по міжфасціальних просторах і м’язах. Межі локалізації некрозу значно ширші за візуальні зміни на шкірі. У центрі гнійника болючість відсутня, пальпаторно вона визначається лише на периферії. Колір уражених тканин і ексудату від брудно-сірого до коричневого з крапельками жиру, обривками м’язових і фасціальних волокон. Як правило, уражені тканини не кровоточать, легко розриваються, тягнуться, скальпель у них “провалюється”.
   Пальпація

   Даним методом обстеження визначають: наявність набряку, болючості, місцевого підвищення шкірної температури, форму і межі інфільтрату, його консистенцію, наявність флюктуації. Можливе визначення крепітації при наявності клостридіальної інфекції.
   Наявність набряку визначають натисканням пальцем у ділянці інфільтрату. При цьому спостерігають утворення помітної “ямки”, яка не відразу згладжується.
   Болючість у ділянці запалення можна виявити, як при натисканні пальцем, так і при пальпації патологічного джерела.
   Підвищення місцевої шкірної температури визначають прикладанням долонної поверхні пальців до місця припухлості (порівняно із здоровою стороною).
   За допомогою даного методу встановлюють точні пальпаторні межі інфільтрату, його консистенція, яка може бути м’якою, щільною, щільно- або м’якоеластичною. При щільному інфільтраті необхідно визначити, чи всюди рівномірна консистенція і чи нема в тій чи іншій мірі вираженого розм’якшення. Для цього проводять обережну поверхневу пальпацію пучками пальців від периферії до центру. Відчуття більш податливої консистенції вказує на розм’якшення, що свідчить про абсцедування інфільтрату.
   Наявність гною може бути констатована також за допомогою визначення флюктуації, коли поштовх передається в двох перпендикулярних один до одного напрямках (справжня флюктуація).
   Підшкірну емфізему при анаеробній клостридіальній інфекції пальпаторно визначають відчуттям “хрусту”.
   При наявності лімфаденіту пальпація лімфатичних вузлів болюча, вони м’якої або помірно щільної консистенції.
   Лабораторні, інструментальні та апаратні методи дослідження

   Лабораторні дослідження (клінічні та біохімічні). У загальному аналізі крові спостерігають знижену кількість еритроцитів, появу їх незрілих форм, падіння гемоглобіну, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, різке збільшення ШОЕ.
   У загальному аналізі сечі виявляють появу білка, циліндрів, що свідчить про розвиток ендотоксикозу.
   Тоді ж змінюється склад білкових фракцій крові. Чим сильніша інтоксикація, тим менший рівень альбумінів і відносно більше глобулінів. Спостерігають збільшення рівня сечовини.
   Інструментальні дослідження. До цих методів належать дослідження головчатим зондом, а також пункційна біопсія, яка дозволяє як діагностувати наявність гною в глибоких тканинах, так і застосувати мікробіологічні та цитологічні дослідження. Бажано, крім якісного складу, визначити мікробну кількість.
   У рідких випадках, складних для діагностики, можна застосувати ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерну томографію, магніто-резонансну томографію.

Методика обстеження хворих із симптомокомплексом “гострий живіт”

   “Гострий живіт” – симптомокомплекс, який розвивається внаслідок пошкодження або гострого захворювання черевної порожнини і її органів, при якому ознаки ускладнення очевидні, але перебіг основного захворювання настільки прихований або змазаний, що діагностувати основне захворювання важко, іноді неможливо. Хворі потребують негайної госпіталізації в спеціалізований відділ для отримання хірургічної допомоги.
   Обстеження виконують в певній послідовності.
   Суб’єктивний статус. Основні скарги

   Біль – симптом, який завжди супроводжує симптомокомплекс “гострий живіт”. Питання щодо деталізації болю необхідно ставити в певній послідовності:

   Що – характер болю – гострий, ниючий, сіпаючий, переймоподібний, особливо в комбінації з вурчанням кишок, поступовий, раптовий, інтенсивність, перебіг (початковий біль та під час обстеження).
   Відчуття печії (запальний процес, дефекти слизової оболонки, їх реакція на подразнення). Відчуття тиску, переповнення, здуття (при перерозтягненні глибоких шарів стінок шлунково-кишкового тракту). Біль може мати характер приступів, які проявляються колькою (кишкова, апендикулярна, печінкова, ниркова).
   Де – локалізація болю (нечітко локалізована – загально-вісцеральний; локалізована відповідно органа – соматичний), радіація болю.
   Коли – постійно, епізодично, періодично.
   Чому – визначають фактори, які провокують біль: емоційні, фізичне напруження, травматичне пошкодження, положення тіла, запалення, ішемія тощо. Необхідно визначити симптоми, які супроводжують біль (дізуричні, діспептичні, почащення пульсу, рівень артеріального тиску, температура тощо).
   Блювота – при симптомі гострого живота завжди виникає після болю, має рефлекторний характер. Необхідна її деталізація (кисла, гірка, тухла, з домішками слизу, крові, давно прийнятої їжі, приносить полегшення).
   Розлади нормального відходження газів та калу – пов’язані з явищами динамічної та механічної кишкової непрохідностей. Виділення: слизь, кров тощо.
   Температура, її рівень та коливання.
   Особливості анамнезу (перенесені раніше оперативні втручання). У жінок – гінекологічний анамнез (захворювання, стан менструального циклу, час останніх місячних).
   Огляд

   Звертають увагу на положення хворого (вимушене, неспокій, хворий змінює позу, адинамія, загальмованість). Страждальний вигляд обличчя хворого, його блідість, загострені контури, впалі щоки та очі (лице Гіппократа) – викликає підозру на гостре хірургічне захворювання з включенням запалення очеревини.
   При огляді слизових, кон’юктиви, шкіри знаходять симптоми анемії, жовтяницю, порушення серцево-судинної діяльності. Сухість шкіри та зниження тургору характерні для станів, які маніфестують порушення водно-електролітного балансу.
   Язик – сухий, обкладений, нашарування, рельєф тощо.
   При огляді живота звертають увагу на наявність післяопераційних рубців, їх локалізацію, дефекти, стан, розміри.
   – форми живота: рівномірне випинання (помірне ожиріння, парез кишечника, накопичення рідини, подразнення очеревини);
   – нерівномірне випинання передньої черевної стінки (ПЧС) непрохідність органів шлунково-кишкового тракту, обмежені запальні процеси черевної стінки, порожнини (інфільтрат, абсцеси), новоутвори доброякісні, злоякісні;
   – втягнутий живіт – різке виснаження хворого, різке напруження м’язів передньої черевної стінки на початку перфоративного перитоніту “дошкоподібний” живіт;
   – відсутність дихальних рухів передньої черевної стінки – симптом дифузного перитоніту та паралічу діафрагми.
   При місцевому перитоніті, паралічу одного із куполів діафрагми спостерігають нерівномірне “відставання” одного боку в диханні.
   Визначають наявність перистальтики. Видима на око перистальтика кишок (симптом Шланге) свідчить про кишкову непрохідність, шлунка – про перешкоду пасажу шлункового вмісту в антральному відділі.
   При огляді хворому пропонують надути живіт, а потім його втягнути (симптом Розанова). При симптомі гострого живота хворому важко виконати цю дію внаслідок болю – подразнення очеревини (позитивний симптом Розанова), цей прийом дає можливість віддиференціювати патологію черевної порожнини від позаочеревинної.
   Наявність фіолетової пігментації навколо пупка (симптом Куллена), бокових стінок живота (симптом Турнера), – ознака гострого панкреатиту.
   Пігментація шкіри у вигляді буро-коричневих плям від хронічного використання грілок (гемоліз еритроцитів з відкладенням гемосидерину).
   Розповсюджена сітка підшкірних вен “голова медузи Горгони” в ділянці пупка – симптом затримки портального кровотоку. Розширені вени в нижньо-бокових відділах живота свідчать про затримку відтоку по системі нижньої порожнистої вени.
   Пальпація

   Виконуємо орієнтовну поверхневу пальпацію для визначення наявності напруження м’язів передньої черевної стінки і локалізації болю. Цю маніпуляцію виконують легким натисканням пальців на живіт.
   М’язове напруження (defense musculaire) – результат рефлексу з боку запальної очеревини, основний симптом перитоніту. Його визначають за інтенсивністю м’язів чинити опір. Тонус м’язів вивчають на симетричних ділянках правої і лівої половин передньої черевної стінки.
   За інтенсивністю напруження розрізняють: незначну ригідність, значне напруження, дошкоподібне напруження. Може визначитись під час пальпації або в стані спокою, на обмеженій ділянці (локальне), мати розлитий характер (дифузне).
   За допомогою пальпації встановлюємо ділянку найбільшої болючості, яка відповідає локалізації запального процесу і місцю найбільшого подразнення очеревини. На цій основі базується симптом Щоткіна-Блюмберга. Він визначається таким чином: повільно, плавно натискають пальцями руки на передню черевну стінку, а потім раптово їх забирають. При подразненні очеревини в цій ділянці, на другому етапі прийому, біль гостро посилюється – позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Він свідчить про наявність запального процесу (подразнення очеревини) будь-якої локалізації черевної порожнини.На цьому ж принципі грунтуєтьсяі симптом Воскресенського – поява різкого болю в правій здухвинній ділянці при швидкому ковзному проведенні долоні по передній черевній стінці через сорочку в напрямку від правого підребер’я до правої здухвинної ділянки (симптом гострого апендициту).
   Локальну болючість вивчають за допомогою такого прийому: помірне постукування зігнутим пальцем по різних ділянках черевної порожнини (симптом Менделя).
   Після поверхневої пальпації виконують глибоку (за методом В.П.Образцова – М.Д. Стражеско). Пальпацію внутрішніх органів, як правило, проводять у такт дихальних рухів. За її допомогою визначають зони найбільшої болючості (відповідно локалізації органів черевної порожнини) та її патологічний стан (наявність пухлин, інвагінацій, роздутих петель, запальних пухлин, їх об’єм, рухомість, консистенцію, болючість, поверхню, місце розташування тощо).
   При визначенні локалізації пухлиноподібних утворів використовують такий прийом: при напруженні передньої черевної стінки пухлина, яка виходить з неї, не зникає. Пухлина черевної порожнини або заочеревинного простору зникає (не пальпується).
   При пальпації визначають наявність деяких специфічних щодо певних захворювань симптомів:
   – симптом Кера – болючість на вдиху під час пальпації правої підреберної ділянки (гострий холецистит);
   – симптом Мерфі – неможливість глибокого вдиху внаслідок гострого болю під великим пальцем лівої руки, яким натискають по краю реберної дуги в проекції жовчного міхура (гострий холецистит);
   – симптом Мюссі-Георгієвського (френікус симптом) – біль при натисканні на шиї в проекції проходження діафрагмального нерва в проміжку між ніжками обох кивальних м’язів (гострі захворювання жовчних шляхів та піддіафрагмальних просторів);
   – симптом Ровзінга – посилення болю в правій здухвинній ділянці при поштовхоподібних рухах у лівій здухвинній ділянці (гострий апендицит);
   – симптом Образцова – посилення болю при пальпації правої здухвинної ділянки, коли хворий підносить ногу, випрямлену в правому колінному суглобі (гострий апендицит);
   – симптом Пастернацького – посилення болю при нанесенні коротких ударів боковою поверхнею долоні по поперековій ділянці нижче ХІІ ребра (при захворюваннях сечовидільної системи та запаленні позаочеревинного простору);
   – симптом Куленкампфа – болючість дугласового простору при накопиченні перитонеального ексудату. Пальпація через пряму кишку (перитоніт);
   – симптом Мейо-Робсона – болючість у ділянці лівого реберного хребетного кута (гострий панкреатит).
   При пальпації також можливо визначити, відповідно захворюванню, зони гіперестезії шкіри передньої черевної стінки (зони Захар’їна-Геда).
   Перкусія

   Розрізняють такий характер перкуторних звуків:
   – нормальний тимпаніт;
   – високий тимпаніт – роздуті петлі, скупчення газу в кишках (метеоризм), накопичення газу в черевній порожнині (пневмоперитонеум);
   – приглушений перкуторний звук – скупчення калових мас, різке наруження м’язів передньої черевної стінки;
   – абсолютна тупість (стегновий звук) – наявність рідини (асцит, перитонеальна рідина, кров тощо).
   Перкуторно за висотою звуку визначають межі органів черевної порожнини, наявність, розміри патологічних утворів черевної порожнини.
   Спеціальні симптоми: симптом Спіжарного – зменшення об’єму, або відсутність печінкової тупості за рахунок наявності вільного газу під правим куполом діафрагми (перфорація порожнистого органа);
   – звуження простору Траубе – при наявності рідини в лівій плевральній порожнині (ексудат, кров), при пухлинах органів лівого підребер’я, великій печінці, селезінці;
   – симптом Валя – високий тимпаніт над обмеженим фіксованим метеоризмом, коли визначають пальпаторно роздуту петлю кишки (непрохідність петлі кишки).
   Для визначення наявності рідини (обмежена, вільна) в черевній порожнині проводять порівняльну перкусію обох половин живота в напрямку від його середини до бокових відділів. Потім, перкусію ЧП проводять у положення хворого на правому, лівому боці (рідко в колінно-ліктьовому положенні, в вертикальному положенні). Зміна перкуторного звуку (замість тупості тимпаніт) буває при наявності вільної рідини черевної порожнини, її переміщенні.
   Перкуторно зона притуплення (обмежена) над лоном свідчить про наявність переповненого сечового міхура, збільшеної матки, кіст додатків матки.
   За допомогою перкусії визначають зону перкуторної болючості (зона подразнення очеревини), яка відповідає локалізації запального процесу. Наприклад, болючість при перкусії ділянки жовчного міхура (симптом Ортнера-Грекова) свідчить про наявність гострого холециститу.
   Аускультація

   Аускультація дає можливість визначити стан кишкових шумів, наявність артеріального судинного шуму та встановити розміри органа, його функційний стан тощо.
   У нормі кишкові шуми виникають через певні проміжки часу як булькаючий приглушений звук. Він може бути посиленим, беззупинним, з високим або металічним тоном (механічна кишкова непрохідність). Іноді прослуховують шум падаючої краплі (симптом Спасокукоцького). При паралітичній непрохідності, термінальній стадії перитоніту – перистальтика не прослуховується (симптом “гробової тиші”). В останньому випадку прослуховують дихальні шуми і серцеву діяльність.
   Іноді вислуховують шум тертя очеревини в ділянці печінки, селезінки (перигепатит, перихолецистит, периспленіт).
   За допомогою коротких поштовхів кінчиками напівзігнутих пальців в ділянці шлунка, натще можна визначити шум плескоту шлунка (стеноз виходу із шлунка, його атонія), шум плескоту кишок (симптом Склярова) при кишковій непрохідності.
   Спеціальні прийоми (симптоми)

   Пальцеве дослідження прямої кишки – визначають тонус сфінктера, стан слизової (рухомість, інфільтрація, новоутвори, дефекти); наявність і характер вмісту (кал, слиз, кров тощо); балоноподібне розширення порожньої ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні) при гострій кишковій непрохідності; болючість при тисненні на стінку прямої кишки – синдром подразнення очеревини при гострих запальних процесах черевної порожнини або органів малого таза; випинання або нависання стінки прямої кишки при накопиченні рідини в порожнині малого таза (запальний ексудат, кров) при перитоніті або внутрішньочеревній кровотечі.
   Симптом Ситковського – посилення болю в правій здухвиннній ділянці при положенні хворого на лівому боці (гострий апендицит).
   Симптом Фінстерера – припинення болю в епігастрії та посилення перистальтичних шумів (при гострій шлунково-кишковій кровотечі).
   Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти при клініці гострого панкреатиту.
   Спеціальні методи обстеження

   Визначають:
   – шоковий індекс – відношення частоти пульсу до систолічного артеріального тиску, він становить в нормі – 0,5;
   – ЕКГ;
   – лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, сечі, основні біохімічні показники крові, група крові, резус-фактор;
   – рентгенологічне дослідження: R - скопія, при необхідності, R- графія грудної і черевної порожнини.
   Акценти: рухомість діафрагми, стан синусів, наявність вільного газу під діафрагмою (симптом серпа) або накопичення його в кишках (посилена пневматизація, симптом галактики, кокарди, аркади), наявність рівнів рідини в кишках (чаші Клойбера), затемнення – наявність рідини (ексудат, кров).
   – урографія (камінці в нирці, сечоводах тощо).
   – використання інтрагастрального введення водорозчинних контрастів, повітря або кисню при підозрі на перфорацію шлунка і дванадцятипалої кишки.
   – ірігоскопія (графія) при підозрі на товстокишкову непрохідність.
   – ультразвукове дослідження.
   – лапароцентез із використанням шарячого катетера для визначення наявності і характеру вмісту черевної порожнини: ексудат (наявність езимів, соляної кислоти, жовчі, гною тощо), кров, повітря.
   – пункція дугласового простору – визначення характеру вмісту (див.вище).
   – лапароскопія – візуальне обстеження стану черевної порожнини, її органів.
   – диференційно-діагностичні методи, які забезпечують виключення станів імітуючих несправжній гострий живіт.
   – при невизначеності конкретної патології при наявності перитоніту, катастрофи в черевній порожнині – показана діагностична (пробна) лапаротомія.

Методика обстеження хворих на грижу передньої черевної стінки
(пахова, стегнова, пупкова, білої лінії, післяопераційна)
Методика обстеження хворого з грижею передньої черевної стінки

   Скарги
   На біль при фізичному навантаженні, швидкій ходьбі, рухах, зміні барометричного тиску. Біль спочатку незначний, а часом наростає і перешкоджає при фізичних навантаженнях.
   Наявність пухлиноподібного утвору в місцях, характерних для дефекту передньої черевної стінки. Утвір з часом поступово збільшується. В анамнезі необхідно визначити причини виникнення випину, давність, перебіг (вправляється вміст чи ні, епізоди защемлення, наявність дизуричних явищ, порушення кишкового пасажу, тощо). З’ясувати чи були раніше перенесені операції.
   Огляд

   Обстеження місцевого статусу проводять у вертикальному та горизонтальному положеннях хворого. Обов’язково оголювати живіт та верхню третину обох стегон.
   Огляд у вертикальному положенні дає можливість визначити мало помітну асиметрію в ділянках підозрілих на грижовий випин (пахова ділянка, над і під паховими зв’язками, ділянка пупка, білої лінії, післяопераційного шва). При наявності грижового випину встановлюють його розміри, направленість, місце локалізації в стані спокою та напруження. При косому направленні випину за ходом пахового каналу визначають косу пахову грижу, при її опусканні в калитку – пахово-калиткову, при випинанні у вигляді шароподібного утвору в ділянці зовнішнього отвору пахового каналу – пряму пахову, в ділянці пупка – пупову, післяопераційного шва – післяопераційну тощо.
   У горизонтальному положенні хворого визначають вправимість грижового вмісту, а також стан місцевих тканин. При невеликих грижах її вміст легко вправляється в черевну порожнину, в лежачому положенні можна не знайти ніяких ознак грижі. Шкіра в ділянці випину має звичайний вигляд. При великих “застарілих” грижах – вона витончена, розтягнута, дрябла, з ділянками рубцевих змін,а іноді з розширеними венами.
   При кашлі, напруженні з’являється грижовий випин, який зникає після припинення дій, що спричиняють підвищений внутрішньочеревний тиск. При великих грижах їх вміст може затримуватись у грижовому мішку, іноді останній з кожним кашльовим поштовхом може збільшуватись. Через витончену шкіру час від часу можна спостерігати кишкову перистальтику.
   Перкусія

   Як правило, над грижовим утвором при перкусії отримуємо тимпаніт. При наявності в грижовому мішку кишки з газом в просвіті – високий тимпаніт. Якщо вмістом є сальник або інший непорожнистий орган – притуплення.
   Пальпація

   Пальпувати ділянку грижового випину необхідно також у вертикальному та горизонтальному положеннях. Пальпацію здійснюють за допомогою вказівного, а при великих дефектах – кількох пальців. При пальпації оцінюємо:
   – характер грижового вмісту та стінки грижового мішка: відчуття пружно-еластичної консистенції дає петля кишки, часточкову будову м’якої консистенції має сальник, відчуття флюктуації – рідина, флюктуючий пружно-еластичний утвір округлої форми, який при пальпації не змінює свого об’єму – кіста (у жінок кіста круглої зв’язки матки), пружно-еластичний утвір, при пальпації якого у хворого виникає бажання до сечопуску (в елементах грижового мішка стінка сечового міхура). Також визначається стан сім’яного канатика, його елементів, наявність доброякісних пухлинних утворів, наслідків хронічного запалення, травми;
   – можливість вправлення вмісту грижового мішка в черевну порожнину: повне – коли вправляється самостійно, за допомогою хворого або лікаря (вільна грижа); часткове – коли об’єм грижового вмісту зменшився, але певна його частина залишилась в просвіті грижового мішка (невправима грижа); неможливе вправлення – коли в стані спокою і відсутності будь-якої напруги грижовий вміст не вправляється в черевну порожнину (защемлена грижа);
   – стан грижових воріт. Обстеження проводять після повного або часткового вправлення. Визначають розмір отвору (в сантиметрах), його форму, направленість, стан тканин грижового отвору. При пальпації необхідно акцентувати увагу на комбінацію суб’єктивного статусу і характеру грижового випину; еластичний і неболючий випин – основний симптом вільної грижі, болючий і напружений – невправимої або защемленої.
   При пальпації визначають наявність чи відсутність симптому кашльового поштовху в ділянці грижового дефекту.
   Спеціальні прийоми

   Вправлення грижового вмісту виконує хворий, який має найбільший досвід відносно “своєї” грижі, або лікар. Для цього калитка переводиться в положення догори по направленню до зовнішнього отвору пахового каналу. Грижовий вміст довкола витискає пальцями в напрямку до грижових воріт.
   Обстеження зовнішнього отвору пахового каналу. Маніпуляцію виконують тільки при вправленому грижовому вмісті. Вказівним пальцем інвагінують стінку калитки з боку грижового випину по направленню до лобкової кістки. До середини і дещо вище лобкового горбка визначають зовнішній отвір пахового каналу, де оцінюють його стан та стан сім’яного канатика (у чоловіків), і круглої зв’язки матки (у жінок). У нормі зовнішнє кільце пропускає кінчик пальця. Перевіряють наявність чи відсутність симптому кашльового поштовху, обстежують обов’язково обидва пахові канали.
   Визначення симптому кашльового поштовху. Після вправлення повного або часткового грижового вмісту вказівним пальцем (пальцями) досягаємо грижових воріт (дефекту передньої черевної стінки). Хворому пропонуємо покашляти, напружити передню черевну стінку або підвести голову. Пальцем відчуваємо тиснення грижового вмісту або передачу відчуття підвищеного тиску в черевній порожнині (симптом кашльового поштовху).
   Визначення розташування грижового випину щодо лобкового горбка – цінний диференційно-діагностичний прийом. Обстеження проводять вказівним пальцем. При стегновій грижі випин знаходиться нижче і назовні горбка. При паховій – вище і медіально (симптом Купера).
   Визначення відношення випину до пахової зв’язки. Пахова грижа – вище зв’язки, стегнова – під нею.
   Спеціальні дослідження

   При великих грижах для визначення вмісту грижового мішка, а також стану стінки грижового мішка (ковзна грижа) проводять рентгенологічне обстеження шлунково-кишкового тракту (пероральний прийом барію або ірігографія-скопія) та сечового міхура (цистографія).
   Спеціальні лабораторні, рентгенологічні, ультрасонографічні та інші додаткові інструментальні методи обстеження необхідні для оцінки загального стану хворого.

ІV. СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ХІРУРГІЧНОГО ХВОРОГО


ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ім. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО
кафедра загальної хірургії

   Завідувач кафедри:
   Керівник курації:

МЕДИЧНА КАРТА № ___
СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

   Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________
   Клінічний діагноз основного захворювання ____________________
   Ускладнення основного _____________________________
   Діагноз супутнього захворювання ____________________________
   Куратор - студент курсу _____________ групи____________
   Початок курації: _________________
   Дата
   Кінець курації: __________________
   Дата
   Медична карта подана _____________________________________
   Дата
   Захищена _________________________________________________
   Дата
   Оцінка __________________
   Підпис викладача _________

Паспортна частина

   1. Прізвище, ім’я, по батькові.
   2. Вік.
   3. Стать.
   4. Освіта.
   5. Професія.
   6. Місце роботи.
   7. Місце постійного проживання (адреса).
   8. Дата і час поступлення в стаціонар.
   9. Госпіталізований:
   а) в плановому порядку;
   б) за екстреними показами.
   10. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого.
   11. Клінічний діагноз.
   12. Заключний діагноз (діагноз при виписці).
   Основний.
   Супутній.
   Ускладнення.
   Дата виписки.
   Результат лікування.
   1. Скарги хворого (querellae aegroti)

   Спочатку потрібно перерахувати скарги, зумовлені тим захворюванням, з приводу якого пацієнт госпіталізований у хірургічну клініку. Необхідно деталізувати кожну скаргу. Після цього висвітлюють другорядні побічні скарги, тобто скарги, зумовлені іншими причинами.
   2. Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)

   В анамнезі необхідно в хронологічному порядку викласти розвиток і перебіг даного захворювання. Звернути увагу на основні етапи його розвитку, появу нових симптомів, методи діагностики та лікування, що були застосовані до поступлення в стаціонар.
   3. Анамнез життя (Anamnesis vitae)

   Цей розділ медичної карти носить біографічний характер, який висвітлює різнобічні сторони життя хворого. Слід починати його з моменту народження пацієнта, які матеріальні умови були протягом життя, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров’я дружини (чоловіка), дітей, умови сімейного життя, побуту. Час статевого дозрівання, в осіб жіночої статі з’ясовують гінекологічний анамнез (час появи місячних, їх протікання, циклічність, кількість вагітностей, пологів, абортів). Перенесені захворювання (особливо туберкульоз, хвороба Боткіна, сифіліс), операції (під яким знеболюванням проводились), використання при лікуванні гормонів, сироваток, білкових препаратів, гемотрансфузій, імунодепресантів, ускладнення при їх застосуванні. Непереносимість лікарських засобів (яких саме), наявність інших видів алергій. Необхідно виявити можливий зв’язок захворювання із спадковістю хворого (хвороби батьків і родичів, причини їх смерті), шкідливі звички (паління, вживання алкоголю, наркотиків тощо). Виявити можливий зв’язок отриманих даних з виникненням захворювання.
   4. Загальний анамнез (Anamnesis communis)

   Дихальна система. Дихання через ніс вільне, утруднене, неможливе (дихає через рот). Відчуття сухості в носі.
   Виділення з носа: кількість (незначна, помірна, велика), характер (густе, рідке, прозоре, гнійне, кров’янисте, із запахом).
   Носові кровотечі (причина виникнення, тривалість, кількість крові).
   Гортань. Біль при розмові. Голос – звучний, тихий, охриплий, афонія.
   Біль в ділянці грудної клітки: немає, відчуває постійно, виникає періодично; підсилюється при рухах, диханні, кашлі; носить гострий, тупий, колючий, стріляючий характер тощо.
   Задишка: постійна, при фізичному навантаженні, при підйомі вгору, ходьбі; вираженість її та тривалість.
   Кашель: немає, є, незначний, значний, сильний, постійний, приступоподібний.
   Харкотиння: кількість, залежить від часу виділення та положення тіла хворого; характер (слизисте, гнійне, слизисто-гнійне), запах.
   Кровохаркання: час появи, інтенсивність (кровотеча, прожилки крові в харкотинні), колір крові (червоний, темний).
   Серцево-судинна система. Серцебиття – приступами, постійне; залежність його від збудження, фізичного напруження, положення тіла. Перебої. Відчуття пульсації в різних частинах тіла.
   Біль у ділянці серця, за грудиною – їх іррадіація, сила, тривалість, залежність від рухів, фізичного навантаження, збудження.
   Набряки (локалізація, закономірність їх появи).
   Органи травлення. Апетит – добрий, задовільний, поганий, “воловий голод” (bulimia). Відраза до тієї чи іншої їжі.
   Смак – відсутній, неприємний (гіркий, кислий, “металевий”).
   Сухість у роті, спрага, слинотеча. Кількість випитої рідини за добу.
   Пережовування їжі, біль при цьому, втома.
   Ковтання твердої та рідкої їжі, попадання в трахею.
   Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу (вільне, утруднене, неможливе, болюче).
   Диспептичні явища. Відригування – частота, причина та час виникнення; характер (повітрям, вживаною їжею, шлунковим вмістом); смак (гіркий, солодкий, кислий); запах (без запаху, тухлих яєць, каловий).
   Печія, нудота (інтенсивність, скільки продовжується, після якої їжі).
   Блювота - без причини, натще, після прийнятої їжі, якої? Через який проміжок часу? Давно вживаною їжею. Кількість блювотних мас, смак (прийнятої їжі, кислий, гіркий), запах (без запаху, тухлих яєць, каловий), колір (жовтий, чиста кров, темно-бурий), блювота калом (при наявності попереково-ободово-шлункової фістули).
   Біль у животі, його локалізація (епігастральна, підреберна ділянка справа, зліва, в ділянці пупка; здухвинних, пахвинних ділянках; по ходу тонкого, товстого кишечника; над лобком).
   Іррадіація болю – (в грудну клітку, спину, поперек, оперізування тощо), характер його (постійний, переймоподібний, раптовий, наростає поступово, гострий, ріжучий, колючий, стріляючий, “кинджальний” тощо). Пов’язаний із вживанням їжі, якої, через який час після цього? Залежить від положення тіла. Засоби, які заспокоюють біль. Нічний біль.
   Відходження газів – вільне, у великій кількості, затримане.
   Акт дефекації (самостійно, щоденно, декілька разів на день; з клізмою чи послаблюючими речовинами), вплив вживання їжі.
   Випорожнення оформлені, тверді, рідкі, “овечий” кал. Колір – звичайний, глинистий, темний, дьогтеподібний (мелена), кал з домішками крові (на поверхні, всередині),слизу (в малій, великій кількості), гнійних виділень.
   Обмани (тенезми та імперативні позиви, нетримання калу). Біль у ділянці анального проходу при акті дефекації. Вихід вузлів, слизової оболонки, прямої кишки.
   Сечовидільна система. Біль у попереку – постійний, приступами: тривалість та інтенсивність його, після чого підсилюється, іррадіація (в спину, здухвинні ділянки, стегно, зовнішні статеві органи). Біль над лобком, його характер та причини, які викликають, підсилюють та зменшують.
   Сечовипуск – вільний, затруднений, неболючий, болючий (на початку сечовипуску, на всьому протязі, в кінці), вночі, нетримання сечі, постійне виділення каплями у чоловіків, характер струменя сечі.
   Біль у ділянці яєчок, поява його, інтенсивність, іррадіація. У жінок – біль у ділянці зовнішніх статевих органів, виділення з піхви.
   Опорно-руховий апарат. Біль у м’язах, “переміжна кульгавість”. Біль у суглобах, кістках, хребті (в спокої, вдень, вночі, при рухах). М’язова сила, ослаблення – чи давно?
   Нервова система та органи почуттів. Характер (спокійний, урівноважений, подразливий). Пам’ять (добра, ослаблена, втрачена). Сон (глибокий, спокійний, тривожний). Безсоння.
   Зір, слух, нюх, дотик (чи змінились, як давно, зниження, відсутність).
   5. Об’єктивне обстеження (Status praesens objectivus)

   Стан хворого в момент обстеження
   Загальний стан хворого (добрий, задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, агонія).
   Свідомість (ясна, сплутана, затьмарена, без свідомості).
   Положення (активне, пасивне, вимушене).
   Вираз обличчя (звичайний, маскоподібний, характеризує страждання, нудьгу, страх, гнів, збудження, мікседематозний, обличчя базедовика, Гіппократа тощо).
   Сідлоподібний ніс. Симптом Горнера.
   Будова тіла: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна.
   Ріст, вага.
   Температура тіла.
   Обстеження хворого за системами

   Шкіра. Колір (блідо-рожевий, блідий, ціанотичний, землистий, жовтуватий, жовтий, бронзовий). Наявність рубців, їх локалізація та розміри; наявність висипу, новоутворів, крововиливів.
   Волосяний покрив (розвинутий за “чоловічим, жіночим типом”, гіпертріхоз). Вологість шкіри: звичайна, підвищена (в яких місцях). Шкіра суха. Еластичність шкіри. Нігті (вигляд, колір, еластичність).
   Слизові оболонки рота та повік (колір, пігментація, почервоніння, висипання, виразки, лейкоплакія). Стан ясен (колір, щільність, кровоточивість). Язик – вологий, сухий, дуже сухий; набряклий, обкладений білими, сірими, землистими нашаруваннями; колір – рожевий, малиновий, вигляд лаковий; наявність тріщин, виразок, зуби – зубна формула. Мигдалики – величина, колір, набряк. Зів. Високе піднебіння. Запах з рота (немає, гнійний, пахне сечею, ацетоном).
   Підшкірна основа: товщина жирового шару (шкірна складка на рівні V-VІ ребер по задній підпахвинній лінії), характер розподілу його. Наявність набряків, їх локалізація.
   Молочні (грудні) залози. Симетричність, розміри, форма, стан шкіри. Сосок та навколососковий кружок. У вертикальному та горизонтальному положеннях хворої при пальпації молочної залози визначають розвиток жирової клітковини, характер залозистих дольок, наявність ущільнень та опухів, їх розміри, локалізація по квадрантах, рухливість, зрощення з навколишніми тканинами, болючість, виділення із соска (серозне, геморагічне, слизисте тощо).
   Лімфатичні вузли: підборідочні, підщелепні, по ходу кивального м’яза, надключичні, підпахвові, по зовнішньому краю молочної залози, ліктьові, пахвинні, стегнові. Величина вузлів, щільність, зрощення між собою та навколишніми тканинами, рухливість, болючість.
   М’язи. Загальний розвиток (добрий, задовільний, незадовільний), тонус (звичайний, знижений, підвищений). При пальпації – болючість, наявність ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій.
   Щитовидна залоза. Величина (0, І, ІІ, ІІІ, IV, V ступені). Форма збільшення (дифузна, вузлова, змішана). Консистенція, поверхня, болючість при пальпації, зміщення при ковтанні, зрощення з навколишніми тканинами. Межі залози. Наявність шумів при аускультації. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага, Елінека, Дальрімпла.
   Кістки. Симетричність кісток кінцівок, форма черепа, наявність деформацій хребта, грудної клітки (кіфоз, лордоз, сколіоз), таза, кісток кінцівок (вади розвитку внаслідок травми). Болючість при пальпації, перкусії та навантаженні по осі.
   Суглоби. Зміна конфігурації (потовщення, набряк, наявність випинань, флюктуація). Рухливість активна та пасивна (звичайна, обмежена, надмірна). Болючість при рухах, пальпації. Відчуття хрусту в суглобах при пасивних рухах.
   Органи дихання. Форма грудної клітки (конічна, бочкоподібна, циліндрична, лійкоподібна тощо). Положення лопаток (прилягають до грудної клітки, відстають). Тип дихання (грудний, черевний, змішаний).
   Участь обох половин грудної клітки в акті дихання. Ритм дихання, частота в 1 хвилину, глибина. Дихання Чейн-Стокса, Кусмауля, Біота.
   Стан міжреберних проміжків при глибокому диханні (втягування, випинання).
   Пальпація грудної клітки (болючі місця, набряк, ущільнення).
   Голосове тремтіння (не змінене, ослаблене, підсилене).
   Порівняльна перкусія. Звук (легеневий, коробковий, тупий, тимпанічний). Висота стояння верхівок спереду над ключицею та ззаду – відносно променевого відростку VІІ шийного хребця (поля Креніга). Нижня межа легень по всіх лініях з обох сторін. Рухливість легеневого краю (по якій лінії?).
   Порівняльна аускультація. Дихання везикулярне, бронхіальне, амфоричне, змішане тощо. Хрипи сухі, вологі, їх локалізація. Шум тертя плеври, його характер.
   Органи кровообігу. Визначити пульс порівняно з двох сторін на артеріях: променевих, скроневих, сонних, плечових, стегнових, підколінних, задніх гомілкових, тилу ступні. Характеристика пульсу (частота в 1 хв, ритм, величина, швидкість, напруженість), характеристика артеріальних стовбурів (щільність стінок, наявність розширень, видима пульсація).
   Артеріальний тиск (максимальний, мінімальний, пульсовий). Наявність розширених вен на грудній клітці, передній черевній стінці, кінцівках. Ступінь розширення. Наявність симптомів Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Мейо-Претта.
   Огляд ділянки серця. Наявність випинання в ділянці серця. Верхівковий поштовх, його сила, локалізація.
   При пальпації ділянки серця також визначають місце верхівкового поштовху та його силу (не підсилений, підсилений, струшуючий, піднімаючий).
   Пульсація в епігастральній ділянці (серце, аорта, печінка), яремній ямці (аорта, сонні артерії, вени).
   Перкуторно визначають межі відносної та абсолютної серцевої тупості (права, верхня ліва).
   Аускультація. Тони серця (ясні, глухі, акцентовані, розщеплення, роздвоєння, випадання). Шуми, їх відношення до фази серцевої діяльності (систолічний, діастолічний, пресистолічний). Сила (різкі, слабкі), тривалість (довгі, короткі). Зміна характеру шуму при переміні положення тіла. Шум тертя перикарда.
   Функціональні проби: ортостатична, з фізичним навантаженням, із затримкою дихання (проба Штанге).
   Шлунково-кишковий тракт. Форма живота (округлий, овальний, втягнутий, рівномірно здутий, випинання окремих ділянок, “жаб’ячий” живіт), наявність видимої перистальтики. Участь передньої черевної стінки в акті дихання, біль при цьому чи при кашлі.
   Поверхнева порівняльна пальпація. М’язовий захист (defense musculaire) частковий при пальпації чи постійний (“дошкоподібний живіт”), болючість, наявність симптому Щоткіна-Блюмберга.
   Стан пупкового, пахвинних та стегнових кілець. Розходження прямих м’язів, симптом “ кашльового поштовху”. Глибока, методична, ковзна пальпація за методом В.П. Образцова, М.Д. Стражеско.
   Сигмоподібна кишка (розміщення, форма, консистенція, рухливість, болючість, бурчання).
   Сліпа кишка, ті ж дані. Хробакоподібний відросток.
   Висхідна, нисхідна та попереково-ободова кишки (розміри, болючість, рухливість, консистенція, бурчання). Наявність пухлин.
   Шлунок. Нижня межа (пальпаторно, перкуторно, перкуторно-аускультативно, за “шумом” плескоту). Болючість (обмежена, розлита), видима перистальтика при пальпації.
   Печінка. Особливості краю печінки (гострий, тупий, заокруглений, твердий, м’який, горбкуватий, гладкий). Межі, верхня – перкуторно, нижня – пальпаторно.
   Жовчний міхур – чи пальпується? Болючість у точці Кера. Жовчний міхур – пальпується, локалізується, розміри, рухливість, консистенція, болючість.
   Підшлункова залоза (болючість, наявність інфільтрату, кісти, пухлини).
   Селезінка. Величина, межі, консистенція (м’яка, щільна), поверхня (гладка, горбиста), болючість. Визначення меж перкуторно.
   Визначення рідини в черевній порожнині при постукуванні. Перкусія – визначення притуплення перкуторного звуку при наявності пухлин, рідини, тимпаніту при вільному газі в черевній порожнині, в роздутих петлях кишок.
   Аускультація – наявність кишкових шумів (кількість, локалізація, інтенсивність), товстокишечні, тонкокишечні.
   Пряма кишка та задній прохід. При огляді спостерігають наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів, випадання слизової оболонки, кондилом, фістул, тріщин. Пальцеве дослідження (тонус сфінктера, наявність тромбованих гемороїдальних вузлів, інфільтрату, пухлин, скупчення калових мас).
   Сечовидільна система. Нирки: величина, локалізація, рухливість, поверхня (гладка, горбиста), болючість. Симптом Пастернацького.
   Пальпація сечового міхура. Через кишку пальцеве дослідження простатичної залози (розміри, консистенція, наявність ущільнень, флюктуації).
   Нервова система. Рефлекси (зіничні, кон’юктивальні, колінні, ахілових сухожилків, кремастера, ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга).
   Чутливість (больова, тактильна, температурна). Гіпостезії, геперстезії. Парези, параліч, гіперкінези.
   Дермографізм (червоний, білий, коли виникає та зникає?).
   6. Місце захворювання (Locus morbi)

   При проведенні детального обстеження місця основного хірургічного захворювання необхідно дотримуватись такої ж послідовності, як і при обстеженні хворого з врахуванням анатомічної локалізації (опорно-руховий апарат, ендокринна система тощо), огляд, пальпація, перкусія, аускультація. При необхідності використовують спеціальні методи обстеження.
   7. Попередній діагноз (Diagnosis prueliminaris)

   Побудова попереднього діагнозу грунтується на основних даних ведучих скарг, виявлення анамнезу і об’єктивного обстеження, при цьому можуть бути виставлені 2-3 діагнози. Крім цього, необхідно вказати характер захворювання (гостре, хронічне, рецидивуюче).
   Для обгрунтування діагнозу слід використати типові для цього захворювання прояви і ознаки, узагальнюючи їх.
   Приклад
. На основі скарг хворої (на розпираючий, постійний біль, наявність пухлиноподібного утвору в ділянці правої молочної залози, підвищення температури тіла до 38 °С, озноб, загальна слабість), даних історії розвитку захворювання (хворіє протягом тижня, захворювання почалось гостро, з появи болючого ущільнення в ділянці правої молочної залози, підвищення температури тіла до 38 °С, лікувалась самостійно, приймала аналгетики, аспірин, робила масаж молочної залози, ставила зігрівальні компреси), даних анамнезу життя (три тижні тому народила здорову, доношену дитину, перебіг вагітності ускладнився анемією, пологи – кровотечею), даних об’єктивного обстеження (t – 38,6 °С, в ділянці верхньо-зовнішнього квадрату правої молочної залози – різко болючий інфільтрат розміром 10х8 см, шкіра в ділянці ущільнення гіперемована, пастозна, зрощена з прилягаючими тканинами. Сосок втягнутий, в центрі – тріщина розміром 0,7х0,3 см, покрита фібринозно-гнійними нашаруваннями. Пальпаторно в центрі інфільтрату чітко визначають флюктуацію), можна поставити попередній діагноз – гострий гнійний правобічний лактаційний мастит.
   8. План обстеження

   Встановлення попереднього діагнозу зобов’язує підтвердити правильність висновків шляхом використання сучасних методів діагностики, від загальновживаних до складних.
   Обстеження кожного хворого потрібно починати з обов’язкової програми, яка включає:
   1. Загальний аналіз крові.
   2. Загальний аналіз сечі.
   3. Аналіз калу на яйця глистів.
   4. Аналіз сечі на цукор з добової кількості.
   5. Аналіз крові на цукор.
   6. Реакція Васермана.
   7. Флюорографія.
   8. Група крові та резус-належність.
   Спеціальні методи дослідження слід призначати з урахуванням попереднього діагнозу шляхом прямого дослідження органа чи системи або методом виключення (діагностичний пошук). При цьому студенту потрібно самостійно показати весь діапазон знань по даному питанню, не обмежуючись методами, які були подані в лікарняній медичній карті.
   9. Рентгенологічне дослідження

   Багатоосьова рентгеноскопія грудної клітки, рентгенографія грудної клітки в двох стандартних проекціях, рентгенографія серця в двох косих положеннях, рентгенокімографія, бронхографія, пневмомедіастінографія, томографія, діагностичний пневмоторакс, пневмоперикардіографія, езофагографія, контрастна рентгенографія шлунково-кишкового тракту, парієтографія, ірігоскопія, пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум, холецистохолангіографія, урографія (оглядова, екскреторна), цистографія, флебографія, аортографія, лімфографія, фістулографія.
   10. Інструментальне обстеження

   Катетеризація сечового міхура, сечоводів, цистоскопія, хромоцистоскопія, бронхоскопія, езофагогастродуоденоскопія, лапароцентез, лапароскопія, торакоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопія, ендоскопічна біопсія.
   11. Апаратне дослідження

   Ультразвукове дослідження щитовидної залози, серця, печінки та жовчовивідних шляхів, нирок, матки та додатків, комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс.
   12. Лабораторні дослідження

   Необхідно чітко уявити призначення клінічної, біохімічної, бактеріологічної, серологічної, патоморфологічної та ізотопної лабораторій. Слід пам’ятати, що лабораторні аналізи повинні супроводжуватись клінічним мисленням, оскільки від результатів досліджень лабораторій не слід чекати готового діагнозу. Нарешті, при призначенні аналізів слід мати на увазі не тільки їх діагностичне значення. Лабораторне обстеження – це методи дослідження життєво важливих органів і систем у хірургічній клініці, коли вихідні дані необхідні для корекції порушень, які виникли у хворих в передопераційному періоді, під час операції, так і в післяопераційному періоді.
   13. Функціональні дослідження

   ЕКГ, фоноелектрокардіографія, балістокардіографія, зондування порожнин серця, венозний тиск за Вальдманом, дослідження зовнішнього дихання, бронхоспірометрія, капіляроскопія, енцефалографія, реовазографія, плетизмографія, визначення регіонарного кровотоку, визначення об’єму циркулюючої крові.
   *Примітка. Дані спеціального дослідження, отримані в курованого хворого, записуються після плану обстеження з обов’язковою інтерпретацією норми і патології у відповідній послідовності. Показати їх діагностичне значення відповідно до захворювання, яке вивчається.
   14. Клінічний діагноз (Diagnosis clinica)

   Клінічний діагноз викладають чітко, коротко і переконливо, на грунті синтезу всіх отриманих даних (на основі попереднього діагнозу та.…), включаючи додаткові методи обстеження. Тут же виставляють супутні захворювання та ускладнення, які виявлені у даного пацієнта.
   15. Етіологія та патогенез встановленого
   захворювання

   Коротко викладаються сучасні уявлення про етіопатогенез. Необхідно показати зв’язок поглядів, які існують на етіопатогенез до курованого хворого. Які дані підтверджують чи заперечують загальноприйняті уявлення про встановлене захворювання.
   16. Лікування

   Показати сучасні методи лікування при даному захворюванні:
   а) консервативне лікування (специфічне, патогенетичне, симптоматичне);
   б) хірургічне (покази, підготовка до операції, вибір методу знеболювання, опис операції, характеристика макропрепарату).
   Необхідно описати загальні принципи лікування даної патології, а потім конкретизувати всі методи щодо курованого хворого.
   17. Щоденник
   18. Графічне зображення температурної кривої, пульсу, артеріального тиску
(додається на окремому листку)
   19. Профілактика захворювань
   20. Прогноз відносно:

   – життя (prognosis quo ad vitam);
   – здоров’я (prognosis quo ad valitudinem);
   – працездатності (prognosis quo ad laborem);
   Запис проводиться коротко (сприятливий, несприятливий, сумнівний).
   21. Поведінка, режим, дієта, які рекомендуються пацієнту при виписці
   23. Епікриз (Epicrisis)

   Прізвище, ім’я, по батькові хворого, вік. Коли і з якого приводу поступив. Діагноз. Дані об’єктивного обстеження, які сприяли встановленню діагнозу. Спеціальні методи дослідження. Перебіг захворювання. Лікування (консервативне, оперативне). Дата і вид операції. Знеболення. Післяопераційний діагноз. Патогістологічне заключення. Перебіг післяопераційного періоду, ускладнення. Загоєння післяопераційної рани. Рекомендації для подальшого лікування по місцю проживання, життя і працевлаштування.
   Диспансерне спостереження.
   Прогноз, профілактика.
   24. Використана література

   25. Дата: Підпис куратора

V. ПЕРЕЛІК НОРМАТИВНИХ ЗНАЧЕНЬ ОСНОВНИХ ЛАБОРАТОРНИХ ПОКАЗНИКІВ


Загальний аналіз крові

Показник

Норма

Еритроцити

Чоловіки: 4,0 – 5,0х1012/л, жінки: 3,9 – 4,7х1012

Гемоглобін

Чоловіки: 135 – 180 г/л, жінки: 120 – 140 г/л

Кольоровий показник

0,85 – 1,15

Ретикулоцити

2 – 10 %

Тромбоцити

180,0 – 320,0 х 109

Лейкоцити

4,0 – 9,0 х 109

Базофіли

0 – 0,065 х 109/л (0-1 %)

Еозинофіли

0,02 – 0,30 х 109/л (0,5-5,0 %)

Паличкоядерні нейтрофіли

0,04 – 0,30 х 109/л (1-6 %)

Сегментоядерні нейтрофіли

2,0 – 5,50 х 109/л (47-72 %)

Моноцити

0,09 – 0,60 х 109/л (3-11 %)

Лімфоцити

1,2 – 3,0 х 109/л (19-37 %)

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ)

Чоловіки: 2 – 10 мм/год, жінки: 2 – 15 мм/год

Гематокрит

Чоловіки: 40 – 48%, жінки: 36 – 42%

Біохімічний аналіз крові


   Загальний білок

   65 – 85 г/л

   Альбуміни

   35 – 50 г/л (52 –65 %)

   Глобуліни

   23 – 35 г/л (35 – 48 %)

   А/Г – коефіцієнт

   1,2 – 2,0

   Імуноглобуліни:

 


   IgD

   0 – 0,15 г/л

   IgG

   50 – 112,5 мкмоль/л

   IgM

   0,6 – 2,5 мкмоль/л

   IgA

   5,6 – 28,1 мкмоль/л

   IgE

   0,3 – 30 нмоль/л

Білірубін загальний


   8,5 – 20,5 мкмоль/л

Вільний (непрямий, некон’югований)


   1,7 – 17,11 мкмоль/л

Зв’язаний (прямий, кон’югований)


   0,85 –5,1 мкмоль/л

Ліпіди (загальний вміст)

5 – 7 г/л

Тригліцериди

0,59 – 1,77 ммоль/л

Холестерин загальний

2,97 – 8,79 ммоль/л

Ліпопротеїди:

 

Дуже низької щільності (пребеталіпопротеїди)

1,5 – 2,0 г/л (0,63 – 0,69 ммоль/л)

Низької щільності (бета-ліпопротеїди)

3 – 4,5 г/л (3,06 – 3,14 ммоль/л)

Високої щільності (альфа-ліпопротеїди)

1,25 – 6,5 г/л (1,13 – 1,15 ммоль/л)

Хіломікрони

0,05 г/л (0 – 0,1 ммоль/л)


   Глюкоза крові

   3,3 – 5,5 ммоль/л

   Глікозильований гемоглобін

   4 – 7 %

Залізо крові

8,53 – 28,06 мкмоль/л

Калій крові (плазма)

3,8 – 5,2 ммоль/л

Натрій крові (плазма)

138 – 217 ммоль/л

Кальцій крові (плазма)

0,75 – 2,5 ммоль/л

Магній (плазма)

0,78 – 0,91 ммоль/л

Фосфор (неорганічний), сироватка

0,646 – 1,292 ммоль/л

Хлориди крові

97 – 108 ммоль/л

Азот залишковий (небілковий)

14,28 – 25 ммоль/л

Сечовина, сироватка

3,33 – 8,32 ммоль/л

Креатинін

53 – 106,1 мкмоль/л

Креатин

чоловіки:15,25-45,75 мкмоль/л; жінки: 45,75-76,25 мкмоль/л

Сечова кислота

чоловіки: 0,12-0,38мкмоль/л; жінки: 0,12-0,46 мкмоль/л

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ)

< 7 ммоль/(год/л)

Альдолаза

0,2 – 1,2 ммоль/(год/л)

Альфа-амілаза (діастаза) крові

12 – 32 г/(год/л)

Аспартатамінотрансфераза (АСТ)

0,1 – 0,45 ммоль/(год/л)

Аланінамінотрансфераза (АЛТ)

0,1 – 0,68 ммоль/(год/л)

Холінестераза

160 – 340 ммоль/(год/л)

Лужна фосфатаза

0,5 – 1,3 ммоль/(год/л)

Креатинкіназа

0,152 –0,305 ммоль/(год/л)

Креатинфосфокіназа (КФК), сироватка

До 1,2 ммоль Р/ч.л

Ліпаза

0,4 – 30 ммоль/(год/л)

Коагулограма

Протромбіновий індекс

80 – 100 %

Час рекальцифікації плазми

60 –120 с

Тромботест

ІУ – У ступінь

Фібриноген

5,9 – 11,7 мкмоль/л

Фібриноген В

Негативний

Фібринолітична активність

183 – 263 хв

Толерантність плазми до гепарину

3 – 6 (7 – 11) хв

Час зсідання крові за Лі-Уайтом

5 – 10 хв

Тривалість кровотечі за Дюком

До 4 хв

Ретракція кров’яного згустка

44 – 65 % (індекс ретракції

0,3 – 0,5)

Показники кислотно-лужного стану

РН, артеріальна кров

7,4

РН, венозна кров

7,35

Напруга вуглекислого газу, pCO2:

 

Артеріальна кров

40 мм рт.ст.

Венозна кров

46 мм рт.ст.

Напруга кисню, pO2, артеріальна кров

75 – 105 мм рт.ст.

Надлишок (дефіцит) основ (ВЕ)

± 2,3 ммоль/л

Загальні буферні основи крові (ВВ)

45 – 50 ммоль/л

Стандартний бікарбонат (В):

 

Артеріальна кров

24 ммоль/л

Венозна кров

26 ммоль/л

Справжній бікарбонат (АВ)

27 ммоль/л

Інші показники крові

Кортизол, сироватка

230 – 750 нмоль/л

Паратгормон, сироватка

42,6 ± 9,31 пмоль/л

Соматотропний гормон

0 – 118 пмоль/л

Тиреотропний гормон, сироватка або плазма

128 ± 28 пмоль/л

Тироксин (Т4), сироватка

65 – 155 нмоль/л

Трийодтиронін (Т3) , сироватка

1,77 –2,43 нмоль/л

Феритин, сироватка

Чоловіки: 96 ± 7,63 мкг/л, жінки: 45,5 ± 4,58 мкг/л


   А1 – серомукоїд

   12,47 – 31,75 мкмоль/л

   Тимолова проба

   До 5 Ед

   Сіалова проба

   550 – 790 мг/л

   С-реактивний білок

   Негативний

   Антистрептолізин О (АСЛ-О)

   250 Ед

   Антистрептогіалуронідаза (АСГ)

   250 Ед

   Осмолярність, сироватка

   275 –295 мосмоль/кг

Показники сечі


   Відносна щільність сечі

   1,016 – 1,022

   Форменні елементи сечі:

 

За Нечипоренком:


   Лейкоцити

   До 4 х 106

   Еритроцити

   До 1 х 106

   Білок, загальний

   45,0 – 75,0 мг/добу

   Калій

   38 – 77 ммоль/добу

   Кальцій

   2,5 – 7,5 ммоль/добу

   Кліренс креатиніна

   Чоловіки: 97 – 137 мл/хв. жінки: 88 – 128 мл/хв.

   Сечова кислота

   1,48 – 4,43 мкмоль/л

   Натрій

   Коливається залежно від дієти

   Оксалати

   90 – 445 мкмоль/л

   Хлориди

   4,1 – 13,7 мкмоль/добу

   17-кетостероїди

   Чоловіки: 27,7 – 79,7 мкмоль/добу жінки: 17,4 - %%.; мкмоль/добу

   17-оксикортикостероїди

   0,11 – 0,77 мкмоль/добу

   Альфа-амілаза (діастаза) в сечі

   28 – 160 г (год/л)

   Креатинін сечі

   Чоловіки: 6,8 – 17,6 ммоль/добу; жінки: 7,1 – 15,9 ммоль/добу

За методом Каковського-Аддіса


   Лейкоцити

   До 2 х 106/добу

   Еритроцити

   До 1 х 106/добу

   Циліндри

   До 2 х 104/добу
Oddsei - What are the odds of anything.