Розділ 4

       Печінка (hepar) більшою своєю частиною розміщена в правому підребер’ї, меншою - у власне епігастральній ділянці і в лівому підребер’ї. Верхню межу печінки визначають справа по середній паховій лінії в Х міжребер’ї, по правій середньоключичній лінії вона досягає IV міжребер’я, грудину перетинає вище мечевидного відростка і в лівому V міжребер’ї досягає білягрудинної лінії. Нижня межа починається у Х міжребер’ї, проходить навкіс догори і вліво, перетинає реберну дугу і на рівні хряща VІI ребра зліва і в V лівому міжребер’ї з’єднується з верхньою межею. Нижня ж межа печінки досить мінлива.

      У печінці розрізняють дві долі - праву і ліву, що розділені між собою на діафрагмальній поверхні серповидною зв’язкою, а на вісцеральній — лівою поздовжньою борозною. В передньому відділі останньої розміщена кругла зв’язка печінки, а в задньому — зарощена венозна протока. На правій долі паралельно до лівої є права поздовжня борозна, з розміщеним в передньому її відділі жовчним міхуром, а в задньому — нижньою порожнистою веною. Між поздовжніми борознами знаходиться поперечна — ворота печінки, допереду від якої виділяють квадратну долю, а дозаду — хвостату долю печінки. Через ворота в печінку входять власна печінкова артерія і ворітна вена, виходять — загальна печінкова (жовчна) протока і лімфатичні судини.

      У правій долі виділяють правий парамедіанний сектор, що складається з V (парамедіо-каудального) і VIII (парамедіо-краніального) сегментів і правий латеральний сектор який включає VI (латеро-каудальний) і VII (латеро-краніальний) сегменти. В лівій долі виділяють лівий парамедіанний сектор, що складається з III (латеро-каудального) і IV (парамедіо-каудального) сегментів і лівий латеральний сектор, до якого відносять II (латеро-краніальний сегмент). Перший сегмент утворює лівий дорзальний сектор (мал. 1.1).

а                             б 

 
      Крім згаданих зв’язок до фіксуючого апарату печінки відносять коронарну зв’язку — між печінкою і діафрагмою у фронтальній площині, праву і ліву трикутні зв’язки — в кінцях коронарної зв’язки, печінково-шлункову, печінково-дванадцятипалу і печінково-ниркові зв’язки.

      Жовчний міхур розміщений на нижній поверхні печінки, позапечінкові жовчні протоки закладені між листками печінково-дванадцятипалої зв’язки. Дно жовчного міхура проектується на передню черевну стінку в точці перетину реберної дуги із зовнішнім краєм правого прямого м’яза живота, або ж у місці перетину лінії, проведеної через ліву передньо-верхню клубову ость і пупок з правою реберною дугою. З воріт печінки виходять права і ліва печінкові протоки, що, зливаючись, утворюють загальну печінкову протоку. Після впадіння в неї міхурової протоки формується загальна жовчна протока, яка відкривається на вершині великого дуоденального соска дванадцятипалої кишки. В загальній жовчній протоці розрізняють супрадуоденальний, ретродуоденальний, інтрапанкреатичний і інтестінальний відділи. Місцями в м’язовому шарі жовчних проток наявні потовщення гладкої мускулатури, що виконують функції сфінктерів. До них відносять: сфінктер Міріззі (розміщений в початковому відділі загальної печінкової протоки); сфінктер Люткенса (в ділянці шийки жовчного міхура); сфінктер Одді (в термінальному відділі загальної жовчної протоки); сфінктер Вестораля (в товщі Фатерового соска). Слизова міхурової протоки утворює складки, які носять назву спіральної заслонки Гейстера.

      Кровопостачання печінки здійснюється власною печінковою артерією, що є гілкою черевного стовбура. Після входження у ворота печінки вона поділяється на праву і ліву гілки (мал. 1.2).

 1 - черевний стовбур; 2 - загальна печінкова артерія; 3 - власна печінкова артерія; 4 - права і ліва печінкова артерії; 5 - артерія жовчного міхура; 6 - ворітна вена; 7 - печінкові вени; 8 - права і ліва печінкові протоки; 9 - загальна печінкова протока; 10 - жовчний міхур; 11 - міхурова протока; 12 - загальна жовчна протока.
 
      Кровопостачання жовчного міхура здійснюється через міхурову артерію, яка у переважній більшості випадків відходить від правої печінкової артерії і перетинає позаду загальну печінкову протоку. Цю артерію можна знайти в трикутнику Кало, який формують міхурова і загальна печінкова протоки, артерія жовчного міхура та, частково, права печінкова артерія (мал. 1.3).

 
      Венозна система печінки представлена ворітною веною, яка забезпечує відплив крові від органів живота, і печінковими венами. Останні у кількості 3—5 безпосередньо впадають у нижню порожнисту вену. Ворітна вена має довжину 5-6 см, а діаметр — 11—18 мм. Вона утворюється позаду головки підшлункової залози внаслідок злиття основних приток, якими є верхня брижова, селезінкова та нижня брижова вени. Після з'єднання вона йде вгору і вправо, і проходить ззаду від верхньої частини дванадцятипалої кишки наперед і вліво від нижньої порожнистої вени.

      Ворітна вена є складовою часткою печінково-дванадцятипалої зв’язки і залягає в ній між двома пластинками очеревини позаду печінкової артерії і загальної жовчної протоки разом з нервами, лімфатичними судинами і вузлами. Біля входу у ворота печінки вена має розширення у вигляді пазухи, з якої під тупим кутом вона ділиться на праву і ліву гілки. Кожна з них, в свою чергу, розгалужується на сегментарні гілки, що переходять у міждолькові вени. Всередині дольок (часточок) вони розпадаються на широкі капіляри - синусоїдні судини, що впадають у центральну вену. Судини ж, які виходять з кожної часточки (дольки) — підчасточкові (піддолькові) вени, зливаючись, утворюють 3—4 печінкові вени. Таким чином, кров, що вливається у нижню порожнисту вену печінковими венами, проходить на своєму шляху через дві венозні капілярні сітки. Одна з них розміщена в стінці травного тракту, де беруть початок притоки ворітної вени, друга — в паренхімі печінки, яка представлена капілярами її часточок (дольок). До входження у ворота печінки (в товщі печінково-дванадцятипалої зв’язки) з ворітною веною зливаються жовчноміхурова, права і ліва підшлункові вени та передворотарна вена, які несуть кров із відповідних ділянок шлунка. Ліва шлункова вена анастомозує із стравохідними венами (притоки непарної і верхньої порожнистої вен). В товщі круглої зв’язки печінки до неї також підходять припупкові вени, які починаються у ділянці пупка, там вони анастомозують з верхніми надчеревними венами ( притоки внутрішніх грудних вен з системи верхньої порожнистої вени) і з поверхневими та нижніми надчеревними венами (притоки стегнової і зовнішньої клубової вен із системи нижньої порожнистої вени).

      Лімфовідплив відбувається у лімфовузли воріт печінки, а також у черевні, передаортальні, перед- і посткавальні, нижні діафрагмальні і в поперекові вузли. У межах трикутника Кало знаходиться лімфатичний вузол міхурової протоки, який при запальних процесах жовчного міхура може досягати значних розмірів і цим затруднювати відплив жовчі (мал. 1.4).

 1 - лімфатичний вузол; 2 - права печінкова артерія; 3 - міхурова артерія; 4 - протока жовчного міхура; 5 - загальна печінкова протока.
 
      Інервація печінки забезпечується від сонячного сплетіння, блукаючого і правого діафрагмального нервів. У зв'язку з тим, що зовнішні жовчні шляхи і артеріальна система печінки нерідко можуть мати аномальну будову, хірургія як з лапаротомного доступу, так і лапароскопічна, вимагає до себе посиленої уваги оперуючих хірургів. З огляду на це, знання варіантів їх аномальної будови може в значній мірі запобігти ятрогенним пошкодженням під час оперативних втручань (мал. 1.5, 1.6). Єдиними надійними мірами профілактики такого типу ускладнень, є готовність хірурга до зустрічі з ними.

 
      Фізіологія печінки і жовчного міхура. Печінка є органом, який бере участь у всіх обмінних процесах та здійснює детоксикацію шкідливих речовин, що поступають ворітною веною. Знешкодження відбувається завдяки зв’язуванню продуктів метаболізму та виділенню їх через кишечник. Екскретована жовч, після емульгації жирів, в клубовій кишці піддається зворотному всмоктуванню. Якщо ж цей процес порушений, то жовчні кислоти поступають у товсту кишку. Середній тиск у печінковій артерії дорівнює 100 мм рт.ст. В судинах печінки він поступово падає і в центральних венах його величина складає біля 70 мм вод.ст. (0,68 кПа). У ворітну вену поступає кров, що вже пройшла через капіляри органів черевної порожнини, і тиск у ній складає 120-160 мм вод.ст. (1,17—1,56 кПа). У зв’язку з тим, що судинний опір синусоїдів печінки малий, найбільший градієнт тиску між ворітною і центральними венами коливається між 0,65 та 0,80 кПа, чого буває достатньо для забезпечення кровобігу. Причому тиск крові у ворітній вені може змінюватись в залежності від активності органів травлення. Так, він нижчий у стані функціонального спокою і зростає після їжі з переходом у фазу травлення. Після фізичного навантаження у здорової людини портальний тиск зростає всього на 10 мм вод. ст., у хворих же з цирозом печінки ця цифра збільшується у 5—10 разів. У зв'язку з тим, що судинна сітка печінки обширна і досить еластична, навіть при незначних змінах тиску, які виникають, наприклад, при порушенні відтоку печінковими венами, внутрішньопечінковий об’єм крові може істотно змінюватись. У спокої печінковий кровобіг складає 1400+300 мл/хв, а це приблизно 25% загального серцевого викиду. При підвищеному споживанні печінкою кисню ця величина може зростати до 50%. В цілому ж у черевних судинах міститься біля 20% загального об’єму крові. Оксигенована кров, що поступає печінковими артеріями, приблизно на 40% забезпечує потребу печінки в кисні; решта 60% покривається за рахунок ворітного кровобігу. Хоча кровобіг у ворітній вені набагато більший, ніж у печінковій артерії, вміст кисню в її крові значно менший. Це можна пояснити його поглинанням при проходженні через капіляри органів черевної порожнини. Інервація черевних судин відбувається через симпатичні судиннозвужуючі нервові волокна. При звуженні цих судин з черевної ділянки в інші відділи кров’яного русла викидається великий об’єм крові. І навпаки, розширення черевних судин супроводжується істотним пониженням опору і збільшенням судинної ємності, а це призводить до депонування значної кількості крові. Кровобіг у слизовій і підслизовій оболонках зростає при підвищенні активності розташованих тут залоз. Це в основному обумовлено виділенням брадікініну, хоча не можна виключити також і участь інших факторів. Інтенсифікація ж кровобігу в м'язовій оболонці при підсиленні моторики кишечника наступає внаслідок дії метаболічних факторів.

      Підшлункова залоза (pancreas) розміщена ретроперитонеально на рівні I-го і верхнього краю II-го поперекових хребців. Її умовно поділяють на 3 відділи: головку, тіло і хвіст. Між головкою і тілом розрізняють ще шийку залози. Довжина органу в середньому дорівнює 14—16 см, а ширина змінюється на протязі: в ділянці головки в середньому 5 см, тіла - 3,5 см і хвоста — 3 см. Товщина головки коливається в межах 1,3—3,4 см, тіла — 1,0—2,8 см і хвоста — 0,6—2,0 см (К.І.Кульчицький, 1952). Головка залози розміщена справа і оточена низхідною частиною “підкови” дванадцятипалої кишки, а її хвіст досягає воріт селезінки. Про це слід завжди пам’ятати при спленектоміях. У окремих випадках нижня частина головки може бути витягнутою вниз, утворювати гачкоподібний, зрощений з горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки, відросток (мал. 1.7.).
 

 
      У товщі підшлункової залози на всій її довжині проходить головна (вірсунгова) протока, яка найчастіше відкривається разом з жовчною протокою в дванадцятипалу кишку через великий сосочок дванадцятипалої кишки. При операціях на підшлунковій залозі важливе значення має знання топографії вірсунгової протоки у відношенні до поверхні органа. Зокрема в ділянці головки протока розміщена ближче до задньої поверхні, на протязі тіла - ближче до передньої поверхні і в ділянці хвоста - знаходиться в центрі органа. У верхніх відділах головки підшлункової залози зазвичай розміщена додаткова підшлункова протока, що має довжину 2—6 см. Розрізняють ряд анатомічних варіантів співвідношення цих проток і їх впадіння в дванадцятипалу кишку (мал. 1.8).

 
      Топографоанатомічні відносини головної протоки підшлункової залози і загальної жовчної протоки також у значній мірі варіабельні. Так у 80% випадків на відстані 0,5—2,0 см від вічка вони з'єднуються, а у 20% — загальна жовчна протока і головна протока підшлункової залози відкриваються у дванадцятипалу кишку окремо (Newman і стівавт., 1958).

      Кровопостачання. Підшлункова залоза не має власної артеріальної системи. Її кровопостачання здійснюється за рахунок артеріальних гілок, що відходять від загальної печінкової, селезінкової і верхньої брижової артерій. Ці розгалуження анастомозують між собою і утворюють потужну позаорганну і внутрішньоорганну артеріальну сітку (Д.І.Фрід, 1955; О.М.Максименков, 1972).

      Венозна система підшлункової залози за своїм об’ємом значно переважає артеріальну. Така архітектоніка забезпечує швидке відведення крові від органа в різних напрямках. Вся венозна кров, що відтікає від підшлункової залози збирається у ворітну вену.

      Лімфатична система підшлункової залози складається з сіток - внутрішньої і екстраорганної. Через них лімфа проникає у лімфатичні вузли першого порядку (передні і задні підшлунководванадцятипалі), а далі - у вузли другого порядку (передаортальні, міжаортальні, ретрокавальні, латерокавальні і біля воріт обох нирок). Останні ж дають початок правим і лівим лімфатичним судинам грудної протоки.

      Інервація підшлункової залози здійснюється великим і малим черевними нервами симпатичної нервової системи та блукаючими нервами парасимпатичної.

      Серед аномалій розвитку підшлункової залози розрізняють: вроджену відсутність залози, недорозвинений, розщеплений, кільцевидний орган та додаткові підшлункові залози. Останні можуть знаходитись у стінці шлунка, печінці, біля баугінієвої заслонки, на дні Мекелевого дивертикула, і в стінці жовчного міхура, а також в капсулі селезінки та в ділянці пупка (О.М.Максименков, 1972).

      Паренхіма підшлункової залози складається з двох частин: екзокринної, що представляє основну масу і ендокринної - острівки Лангенгарса.

      Фізіологія підшлункової залози. За добу виділяється до 1500—2000 мл соку підшлункової залози. Його активне виділення починається вже через кілька хвилин після їжі і може тривати впродовж кількох годин. Секрет залози містить ферменти, що в процесі травлення здатні розщеплювати білки (трипсин), жири (ліпазу) і вуглеводи (амілазу). Проте в самій підшлунковій залозі ці ферменти перебувають у неактивному стані. Їх активація відбувається тільки після виходу в дванадцятипалу кишку, під дією соків і жовчі. Іноді, внаслідок рефлюксу в головну протоку підшлункової залози жовчі або вмісту дванадцятипалої кишки, подібна активація може наступити і в самій залозі. Як результат, у такій ситуації виникає панкреатит.

      Острівки Лангенгарса належать до, так званої, дифузної ендокринної системи організму (APUD-системи). Порушення ж її функції може зумовлювати виникнення цукрового діабету. Поряд з тим пухлини APUD-системи можуть викликати ряд захворювань, серед яких найчастішим є синдром Золінгера-Елісона. Слід мати на увазі, що в додаткових підшлункових залозах може розміщуватись більша частина ендокринної тканини. З огляду на це, до видалення додаткових підшлункових залоз треба підходити дуже зважено. Описані випадки, коли після видалення цих залоз наступала смерть від гіперглікемічної коми.