Медицина

Розділ 4

11. ІНТРАОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ



      Ускладнення, що виникають під час лапароскопічних оперативних втручань мають певні особливості. Їх можна поділити на дві основні групи. Перші — це ті, що пов’язані із специфікою загального знеболення і другі — ускладнення, викликані маніпуляціями в замкнутому просторі черевної порожнини. Такі ускладнення розрізняють як за механізмом виникнення, так і з огляду на заходи та маніпуляції, спрямовані на їх ліквідацію. Виходячи з цього, вважаємо за доцільне запропонувати наступну класифікацію.
 

КЛАСИФІКАЦІЯ ІНТРАОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ НА ЖОВЧНИХ ШЛЯХАХ

      І. Ті, що виникають на грунті анестезіологічного забезпечення.
        1. Гемодинамічні.
        2. Дихальна гіпоксія.
        3. Гіпертензія в судинах головного мозку.

      ІІ. Пов’язані з лапароскопічним доступом.
          1. При введенні голки Вереша:
            — проникнення голки у великий сальник і нагнітання в нього газу;  (Мал. 11.2.0)
            — поранення стінки тонкої або товстої кишки;
            — поранення судин.

    2. Пов’язані з накладанням пневмоперитонеуму:
        а) обумовлені нагнітанням газу в замкнутий простір;
            — підшкірна і передочеревинна емфізема;
            — пневмоперитонеум;
        б) пов’язані з інсуфляцією газу в черевну порожнину:
            — гемодинамічні порушення;
            — пневмоторакс;
            — медіастінальна емфізема.
    3.  Ті, що виникають внаслідок введення основних і додаткових троакарів
            — пошкодження великого сальника;
            — пошкодження кишки;
            — поранення судин органів черевної порожнини;
            — поранення епігастральних судин.
      ІІІ. Пов’язані з технікою виконання операцій на жовчних шляхах:
                — пошкодження загальної печінкової і жовчної проток; 11.2.9,
                — перфорація (розрив) жовчного міхура з витіканням жовчі і випадінням каменів
                     у вільну черевну порожнину;  11.2.1011.2.1111.2.12,  11.2.1311.2.1411.2.15, 11.2.17
                — відрив міхурової артерії;  мал. 11.2.3,   11.2.5,   11.2.6,
                — кровотечі з ложа жовчного міхура або розділених злук. 11.2.7,    11.2.8,
     

11.1. Ускладнення пов’язані з анестезіологічним забезпеченням

 
      В процесі анестезіологічного забезпечення завжди необхідно враховувати його особливості, які створює пневмоперитонеум. Під час анестезії після інсуфляції газу в черевну порожнину у окремих пацієнтів може виникати тахікардія і гіпоксія, які своїм підгрунтям мають обмеження екскурсії діафрагми, підвищення внутрішньочеревного тиску і патологічні рефлекси, що можуть виникати з боку серцево-судинної та дихальної систем. В залежності від загального стану хворого, наявності супутньої патології і об’єму введеного в черевну порожнину газу, вираженість цих симптомів може бути різною. Пневмоперитонеум затруднює поверенення венозної крові до серця і зменшує серцевий викид. У деяких хворих спостерігають гіпотензію, пов’язану з різким наростанням або ліквідацією пневмоперитонеуму. Такі ж симптоми можуть мати місце при зміні положення тіла пацієнта.
Надмірне зміщення шиї з поворотом голови на бік також може бути причиною переповнення вен головного мозку і зростання внутрішньочерепного тиску.
      Для попередження таких ускладнень при лапароскопічних оперативних втручаннях пневмоперитонеум необхідно формувати поступово з швидкістю, що не перевищує 1-5 л/хв. та без різких змін положення тіла хворого на операційному столі. Своєчасній діагностиці подібних патологічних відхилень під час анестезії сприяє моніторинг за діяльністю серцево-судинної та дихальної систем.
 

11.2. Ускладнення, пов’язані з лапароскопічними доступами

 
       Ускладнення при введенні голки Вереша. Проведення голки Вереша виконують без візуального контролю. Це часто криє в собі небезпеку виникнення ускладнень, пов’язаних з травмуванням органів черевної порожнини:
    — проникання голки у великий сальник; (Мал. 11.2.0)
    — поранення стінки тонкої або товстої кишки, яке може залишитись недіагностованим і спричинитись до формування септичного стану;
    — поранення судин брижі кишки та інших органів черевної порожнини з наступною внутрішньочеревною кровотечею.
 З метою профілактики подібних ускладнень необхідно керуватися наступними правилами:
    — оптимальним місцем для введення голки Вереша є зона середньої лінії живота нижче краю пупкового кільця;
    — перед введенням голки Вереша необхідно перевірити її прохідність;
    — для збільшення відстані між внутрішніми органами і черевною стінкою її максимально піднімають вверх затискачем Кохера з захопленням краю апоневроза;
    — перед введенням голки пацієнта краще перемістити в положення Tределенбурга з кутом нахилу 15-200;
    — введення голки здійснювати рукою, утримуючи її вказівним і великим пальцями лише за канюлю, щоб не торкатися при цьому рухомого “небезпечного” мандрена;
    — голку Вереша вводити завжди під кутом 45-600 до апоневроза;
    — прокол голкою проводять з невеликим постійним зусиллям, до відчуття ефекту “провалення” і появи звуку від спрацювання пружинного механізму мандрена;
    — після введення голки з допомогою спеціальних тестів (див. розділ 8.2.) необхідно встановити місцезнаходження її кінця.
 Ускладнення при створенні пневмоперитонеуму. Такі ускладнення можна поділити на:
    — обумовлені нагнітанням газу в замкнений простір (підшкірно-жирову клітковину, передочеревинну клітковину, великий сальник, кишку, кровоносні судини);
    — пов’язані з інсуфляцією газу в черевну порожнину (зі сторони серцево-судинної і дихальної систем).
      Причиною ускладнень, обумовлених нагнітанням газу в замкнутий простір, найчастіше є неправильна локалізація кінчика голки Вереша. Це може привести до розвитку підшкірної чи передочеревинної емфіземи; емфіземи великого чепця або ж газової емболії.
 Підшкірну і передчеревну емфізему легко розпізнати і вони не становлять значної небезпеки для здоров’я пацієнта. Так, у випадках підшкірної емфіземи при поверхневій пальпації виявляють місцеву крепітацію і здуття. Передочеревинну емфізему виявляють під час введення в черевну порожнину оптичної системи. При цьому в ділянці накопичення газу очеревина має характерний вигляд “бульбашкового” купола, що звисає. Інсуфляція газу у великий сальник формує пневмооментум - різко роздута жирова тканина з безліччю газових бульбашок (мал. 11.2.1). Такий же вигляд після введення в неї газу має і брижа тонкої або товстої кишки.
      Як було зазначено, емфізема підшкірно-жирової і передочеревинної клітковини великого сальника і брижі кишечника не викликають серйозних ускладнень у хворого, особливо при використанні вуглекислого газу або закису азоту і звичайно в залежності від об’єму введеного газу зникають самостійно на протязі 2-24 годин. Однак, великий пневмооментум чи розповсюджена передочеревинна емфізема можуть стати затрудненням при подальшому проведенні хірургічного втручання.
      Інсуфляція ж в кишечник газу становить небезпеку тільки внаслідок порушення цілісності його стінки, в цей же час введення газової суміші в просвіт судин може привести до розвитку емболії зі смертю хворого на операційному столі.
      Методи профілактики ускладнень та їх наслідків, спричинених нагнітанням газу в замкнутий простір, полягають у наступному:
    — старанному встановленні місцезнаходження кінчика голки Вереша перед інсуфляцією газу;
    — застосуванні для інсуфляції сполук вуглекислого газу чи закису азоту, які на відміну від кисню або ж повітря, легко і швидко розсмоктуються і, не залишають наслідків;
    — використання для знечулення тільки ендотрахеального наркозу.
      Ускладнення, пов’язані з інсуфляцією газу в черевну порожнину.
      Гемодинамічні порушення при накладанні пневмоперитонеуму часто виникають внаслідок надмірного збільшення внутрішньочеревного тиску, а це зумовлює перерозподіл крові в організмі. Проведені дослідження показали, що при внутрішньочеревному тиску в межах 7-15 мм рт.ст. центральна і периферійна гемодинаміка істотно не змінюються. Підвищення внутрішньочеревного тиску до 26-30 мм рт.ст. спричинює зростання центрального венозного тиску на 30-40% і зменшення серцевого викиду на 20-30%. При внутрішньочеревному тиску починаючи з 40-55 мм рт.ст. може розвиватись колапс з різким падінням артеріального тиску. Останнє слід трактувати як наслідок зниження серцевого викиду в результаті здавлення нижньої порожнистої вени і затруднення притоку крові до правих відділів серця.
      Грізним ускладненням з боку дихальної системи є пневмоторакс, що може формуватись внаслідок проникнення газу через природні отвори діафрагми, вроджені дефекти або ж при порушенні її цілісності. Напружений пневмоторакс нерідко супроводжується гіпотонією і колапсом. В основі механізму їх виникнення, крім зниження ударного об’єму серця і порушення притоку венозної крові, важливу роль відводять гіповентиляції. На фоні останньої легко виникає гіпоксія і гіперкапнія, які збільшують депресію серцево-судинної системи.
      Проте, треба зазначити, що діагностика пневмотораксу під час операції нераз може викликати значні труднощі. Адже зміни показників гемодинаміки при розвитку пневмотораксу нерідко можна пов’язувати з передозуванням анестетика. Однак, в міру наростання пневмотораксу вмілий анестезіолог завжди відмітить появу вираженого легеневого опору, що перешкоджає адекватній вентиляції легень і вимагає підвищення тиску в контурі дихального апарата.
Клінічні прояви пневмотораксу під час анестезії можуть бути такі ж, як і при бронхоспазмі. Однак останній, як правило, має місце головним чином у хворих з бронхіальною астмою.
      Для лікування напруженого пневмотораксу необхідно троакаром зробити пункцію плевральної порожнини і змонтувати дренаж за Бюлау.
      Найбільш небезпечним із ускладнень цієї групи, вважають медіастинальну емфізему. В літературі описані спостереження пневмомедіастинуму з летальним закінченням.
      Засоби профілактики ускладнень, обумовлених інсуфляцією газу в черевну порожнину повинні включати:
    — контроль за швидкістю і об’ємом введеного газу;
    — введення газу в черевну порожнину краще проводити автоматичним інсулятором, що оснащений системою автоматичної регуляції подачі газу і моніторингом внутрішньочеревного тиску;
    — при накладанні пневмоперитонеуму застосовувати вуглекислий газ чи закис азоту;
    — постійний моніторинг діяльності серцево-судинної і дихальної систем.
       Ускладнення при введенні першого троакара. Ускладнення при введенні першого троакара можуть бути такими ж, як і при введенні голки Вереша: поранення кишечника і інших порожнистих органів, поранення паренхіматозних органів і судин. Для їх попередження керуються наступними положеннями:
    — в сумнівних випадках до введення троакара проводять тест Пальмера;
    — при введенні троакара вказівний палець фіксують поздовж  гільзи, це попереджує надмірне його “провалювання” в черевну порожнину;
    — введення троакара, як і голки Вереша  здійснюють виключно зусиллям кисті руки;
    — якщо при введенні троакара є підозра на злуковий процес, використовують тести, що дають змогу переконатись про знаходження його кінчика у вільній черевній порожнині.
       Ускладнення при введенні додаткових троакарів. Враховуючи те, що введення додаткових троакарів здійснюється тільки під візуальним контролем, ризик травмування внутрішніх органів є незначним. Можливим ускладненням при цьому може бути головним чином поранення епігастральних судин. Діагностика таких пошкоджень не викликає особливих затруднень і грунтується на виявленні кровотечі в черевну порожнину із місця введення троакара або з заочеревинної гематоми з швидким наростанням. У випадках значної кровотечі необхідно терміново подовжити розріз передньої черевної стінки, оголити очеревину і прошити травмовану судину. При помірній кровотечі гемостаз може забезпечити коагуляція очеревини з обох сторін від троакара за ходом надочеревинних судин.
      Для уникнення поранення останніх перед введенням троакарів необхідно шляхом лапароскопічної трансілюмінації визначити їх локалізацію.
 

11.3. Ускладнення, пов’язані з технікою виконання операцій на жовчних шляхах

      Ускладнення, які виникають під час виконання лапароскопічних оперативних втручань на жовчних шляхах, бувають пов’язані перш за все з аномаліями розвитку жовчних проток і судин. Крім того, їх причиною можуть бути злуковий процес у черевній порожнині, кровотечі і пошкодження жовчного міхура та проток внаслідок технічних труднощів. Подібні ситуації часто виникають при вираженому запальному процесі і склеротичних змінах у жовчному міхурі.
      З огляду на це, оперативні втручання на жовчних шляхах, як ні на яких інших органах, вимагають до себе особливої уваги хірурга. Спеціаліст, що виконує лапароскопічну операцію, повинен постійно пам’ятати про можливість анатомічної варіантності розміщення зовнішніх жовчних ходів, правої печінкової та міхурової артерій. Неспішне дбайливе виділення міхурової протоки дає можливість зорієнтуватись відносно її довжини, діаметра, місця впадіння і відношення до елементів гепато-дуоденальної зв’язки. Отже, обережність та уважність під час операції є найкращим страхуванням проти випадкового пошкодження жовчних проток або судин. У сумнівних випадках необхідно проводити інтраопераційну холангіографію, не стільки з метою виявити конкременти, як для того, щоб зорієнтуватись в особливостях анатомії жовчних ходів. При довгій і вузькій міхуровій протоці зазвичай значних труднощів не виникає. Певні затруднення можуть бути в оперуючого хірурга, якщо канал міхурової протоки широкий і короткий. Тоді може виникнути ситуація, коли при широкій міхуровій протоці кліпса не охоплює весь її діаметр. У таких випадках на протоку рекомендують накладати хромовану кетгутову петлю з ковзним вузлом за Roeder. Якщо канал міхурової протоки короткий, нерідко на її проксимальний кінець вдається накласти тільки одну кліпсу. При цьому перед перерізанням протоки з метою попередження витікання жовчі і випадіння каміння, на шийку міхура накладають зубчатий затискач, з його допомогою надалі проводять тракцію і виконують наступні етапи операції.
      Зрощення жовчного міхура з навколишніми органами і великим сальником є досить частою ситуацією, яку можна зустріти при лапароскопічній холецистектомії. Вони можуть бути і як наслідок попередніх операцій, і як результат запальних процесів у жовчному міхурі. Все це нерідко створює значні проблеми при виконанні оперативного втручання. Крім того, у подібних ситуаціях також виникає реальна загроза травмування прилеглих до жовчного міхура органів, а це вимагає негайного переходу на лапаротомію.
Такі ускладнення, як кровотечі найчастіше мають місце при виділенні жовчного міхура із злукового процесу, а їх джерелом буває ложе або розірвана міхурова артерія. Для гемостазу у подібних випадках використовують діатермокоагуляцію кулеподібним моноелектродом. З цією метою можна також застосувати гачковидний моноелектрод. Щоб переконатись у ефекті гемостазу, ложе міхура доцільно промити (мал. 11.2.1, 11.2.2). Кровотечі із злук також можна зупинити  шляхом електрокоагуляції. Однак, в окремих випадках при значних кровотечах виникає потреба у накладанні кліпс. Із всіх методів зупинки кровотечі при розриві міхурової артерії найнадійнішим слід вважати її кліпсування. Діатермокоагуляція у цьому випадку може бути неефективною і таїть у собі реальну загрозу пошкодження правої печінкової артерії та загальної печінкової протоки.
      Гемостаз при виконанні лапароскопічних операцій завжди необхідно проводити особливо ретельно і коагулювати кожне місце на перший погляд навіть з незначною кровотечею. Причому не повинно бути ніяких намагань коагулювати чи накладати кліпсу до встановлення точного місця кровотечі. У цьому плані кілька аспектів кровотечі при лапароскопічній хірургії на жовчних шляхах потребують деякого уточнення. Необхідно завжди пам’ятати, що невеликий на перший погляд струмінь крові може перетворитись у сильну кровотечу. Поле обсягу камери обмежене, і хірург не може бачити всю черевну порожнину. В зв'язку з цим, він може не помітити, що у пологих місцях зібралась кров. Збільшення струменя робить артеріальну кровотечу досить таки страшною. У деяких випадках струмінь крові може бути направленим прямо в оптичну систему. Витягування та промивання оптики в таких випадках не допомагає, і тому її потрібно ввести крізь інший троакар. Інколи струмінь крові буває націленим на якийсь інший орган і це провокує підозру, що саме він є джерелом кровотечі. Тому, поки не має впевненості, що саме це і є місце кровотечі, не можна приступати до коагуляції (мал. 11.2.7, 11.2.8).
      У окремих хворих нераз буває важко здійснювати тракцію жовчного міхура без ризику його порвати. Особливо трудно це буває, коли він зморщений і фібрознозмінений, а також, коли через дуже товсті стінки, не можна зробити його захват щипцями. В таких випадках застосовують спеціальні захоплювальні щипці з великими зубцями. Якщо ж і це не вдається, намагаються хоча б захопити шийку жовчного міхура або ж міхурову протоку. Значні труднощі для лапароскопічної холецистектомії створює також загнаний у шийку жовчного міхура камінь. Це, з нашого погляду, одна із найгірших перешкод для виконання лапароскопічної холецистектомії. Поскільки навколо нього, як правило, виникає значний злуковий процес з розвитком фіброзу тканини, єдина альтернатива при цьому — це обережне виділення міхурової протоки і здійснення тракцій безпосередньо за неї.
      Наслідком необережного виділення гачкоподібним моноелектродом при діатермокоагуляції або розриву при тракції щипцями може бути витікання жовчі і випадіння конкрементів із жовчного міхура (мал. 11.2.3, 11.2.4, 11.2.5, 11.2.6, 11.2.7, 11.2.8, 11.2.9, 11.2.10, 11.2.11, 11.2.12). В подібній ситуації краще затиснути місце перфорації жовчного міхура захоплювальними щипцями, а конкременти, що випали у вільну черевну порожнину, зібрати у гумовий мішечок чи перемістити назад у виділений жовчний міхур і видалити разом з ним (мал. 11.2.13, 11.2.14, 11.2.15, 11.2.16). Невеликий за розмірами отвір жовчного міхура можна обтурувати завернутою у стрічку губкою.
      Одним із ускладнень може бути також і випадіння кліпси із кліпаплікатора (мал. 11.2.17).
      В загалі, якщо інтраопераційне ускладнення не вдається ліквідувати при допомозі лапароскопічної хірургічної техніки, то, не зволікаючи, необхідно ставити питання про перехід на лапаротомію.