Медицина

Розділ 5

7. Покази і протипокази до лапароскопічних операцій на жовчних шляхах


    Лапароскопічна хірургія жовчних шляхів, зберігаючи радикальність оперативних втручань, в цей же час має значно меншу травматичність в порівнянні з лапаротомією. Адже операцію виконують через мінімальні розрізи передньої черевної стінки. У зв'язку з тим великою перевагою лапароскопічних операцій є менша, як при лапаротомічних втручаннях, больова реакція на травму. Це в першу чергу зумовлено мінімальним пошкодженням багатих больовими рецепторами шкіри і парієтальної очеревини. В силу цього також значно зменшується ризик післяопераційних ускладнень: пневмоній, інфільтратів і абсцесів черевної порожнини та передньої черевної стінки, злукової хвороби і післяопераційних гриж.
    З огляду на те, що при лапароскопічній і традиційній холецистекто мії переслідують одну і ту ж мету видалення патологічно зміненого жовчного міхура, покази до оперативного втручання між ними мало чим відрізняються. Такими вважають:

  • хронічний калькульозний холецистит;
  • гострий холецистит переважно у перші дві доби від початку захворювання;
  • хронічний безкам'яний холецистит;
  • холестероз та поліпоз жовчного міхура;
  • безсимптомний холецистолітіаз.
    Серед них сьогодні основне місце займає хронічний калькульозний холецистит. На етапі освоєння лапароскопічної методики холецистектомії треба враховувати вірогідність злукового процесу. З огляду на це, краще відбирати пацієнтів з неускладненим перебігом захворювання і відносно недовгим (до 5 років) анамнезом. Надалі, з набуттям хірургічною бригадою досвіду, ці обмеження можуть бути зняті.
    У хворим з хронічним безкам'я ним холециститом лапароскопічну холецистектомію слід вважати доцільною при вираженому больовому синдромі і порушеннях евакуації жовчі із міхура внаслідок патології шийки та міхурової протоки. Коли ж відсутня патологія сусідніх органів або з цього приводу проведена комплексна консервативна терапія, включаючи медикаментозне лікування, то у подібних випадках рекомендують фізіотерапевтичні методи і санаторно -курортне лікування.
    Перехідною формою між безкам'яним і калькульозним холециститом є холестероз жовчного міхура. За останні роки, в зв'язку з впровадженням у клінічну практику ультразвукового дослідження, це захворювання діагностують все частіше. Це і дає підстави вважати, що при холестерозі лапароскопічний варіант холецистектомії є найбільш оптимальним. Відносно слабо виражений у цих випадках перипроцес дає можливість видалити жовчний міхур без ускладнень.
    Гострий холецистит окремі хірурги розглядають як протипоказ до лапароскопічної холецистектомії. Однак, набутий досвід показав, що таке оперативне втручання при подібній патології доцільне. Особливо воно має під собою підгрунтя, коли в перші дві доби захворювання протікає як місцевий, локальний процес, а наявні злуки з навколишніми тканинами несформовані і легко можуть бути розділені.
    Показами до холецистектомії при безсимптомному холелітіазі можна вважати наявність дрібних і дуже великих конкрементів, а також "блокований жовчний міхур".
    Вдосконалення техніки лапароскопічних операцій і набутий досвід дозволяють розширити їх об'єм. Відпрацьовані моменти зовнішнього дренування жовчних шляхів, холедохолітотомія та висока інформативність сучасних методів перед- і інтраопера ційної діагностики все це дає можливість ставити питання про лапароскопічне лікування біліарних панкреатитів, холедохолітіазу і жовтяниць (часто, як перший етап операції).
    Протипокази до лапароскопічної холецистектомії можна розділити на загальні і місцеві, абсолютні і відносні. До загальних зараховують: ожиріння ІV ступеня, запальні зміни черевної порожнини і передньої черевної стінки, виражену серцево-судинну недостатність в стадії декомпенсації, дихальну недостатність іншу важку супутню патологію і пізні терміни вагітності. У групу місцевих протипоказів відносять: злуковий процес черевної порожнини, ускладнення холециститу (гангрена, перфорація, паравезикальні абсцеси і інфільтрати), діагностовані стриктури жовчних шляхів.
    Як абсолютно недоцільні вважають операції при неможливості проведення загальної анестезії, підозрі на малігнізацію жовчного міхура, пізніх термінах вагітності та у хворих з холецистотонкокишковими норицями.
    До відносних протипоказів зараховують гострий холецистит, водянку і емпієму жовчного міхура, біліарний панкреатит, холедохолітіаз, цироз печінки та злукову хворобу очеревини.
    Однак, не дивлячись на вищевказані протипокази до лапароско пічної холецистектомії, можливість її проведення залишається досить високою і може досягати 9091%. Частота ж переходу від лапароскопічного оперативного втручання до операції шляхом лапаротомії при добре налагодженому передопераційному відборі хворих і достатньому досвіді хірургічної бригади зазвичай не перевищує 56%.
    Звідси поява високого відсотку переходу від лапароскопічних операцій до лапаротомій завжди повинна стати приводом для проведення серйозного аналізу роботи колективу. Під час останнього слід вияснити причини: недоліки доопераційного обстеження і відбору хворих для операції, недосконале обладнання та інструменти, недостатній досвід і кваліфікація хірургів.
 
[Зміст], [На початок розділу], [Словник], [Література]