Пошук:

Пошук:

Медицина

Розділ 4

4. Обладнання і інструменти для лапароскопічних операцій 

4.1. Основні характеристики і специфіка обладнання для виконання лапароскопічних операцій

      Слід завжди пам'ятати, що успіх кожної лапароскопічної операції у великій мірі залежить від якості і досконалості використаних під час неї обладнання та інструментів. В цей комплекс входять відеооптична і електрохірургічна апаратура, апарати для накладання пневмоперитонеуму, зрошування і аспірації, необхідні інструменти і пристрої для їх обробки і стерилізації. Додатково сюди можуть входити також апарати і датчики для проведення ендосонографії, холедохоскопії, інтраопераційної холангіографії і відеомагнітофон з кольоровим прінтером для документування ходу операції.  
    Специфіка лапароскопічних операцій грунтується на проведенні маніпуляцій у глибині черевної порожнини під контролем оптичної системи та монітора. Для цього сконструйовані спеціальні інструменти - маніпулятори. Наявні пристрої і апарати повинні забезпечувати постійний автоматичний контроль адекватного пневмоперитонеуму, іригацію і аспірацію, проведення гемостазу. Все це вимагає від обладнання технічної досконалості, безперебійної роботи систем і постійного інженерного контролю.  
    Інструменти, котрі використовують у діагностичній та лікувальній лапароскопії, суттєво відрізняються між собою і в першу чергу тим, що для діагностичної лапароскопії вони повинні служити значно довше і менше ламатися. Інструменти ж для виконання лапароскопічних операцій більш складні і можуть псуватися, незважаючи на старанний догляд. Ця особливість дуже важлива для різальних, коагулювальних, захоплювальних і фіксувальних інструментів. З огляду на це, щоб не затримувати хід операції, що може привести до небажаних результатів, завжди необхідно мати запасні екземпляри.  
    В лапароскопічній хірургії ми використовуємо апаратуру і інструменти, які виробляє фірма “OLYMPUS” (Японія). Пропонуємо опис основних характеристик цього обладнання, що складений згідно до каталогу фірми і за дозволом її представництва на Україні “Укрмед”. В інформації про це у відповідності з каталогом фірми-виробника вказані маркування і коди, подібне може бути корисним при складанні специфікації для його придбання.  

4.1.1.Відеооптична апаратура

    До відеооптичної апаратури відносять: відеокамеру, джерело світла, телескопічну оптичну систему, відеомонітор, обладнання для фото- та відеодокументування.  
 
Мал. 4.1.1. Телевізійна система OES.


    Зараз фірма OLYMPUS пропонує дві телевізійні системи OTV-S4 і OTV-S3, які повністю задовільняють сучасні вимоги ендоскопічної хірургії. Система OTV-S3 спроектована спеціально для жорстких ендоскопів і відрізняється малою вагою камери (40 грам). При використанні камери OTV-S4 можливе отримання кращого по якості зображеня. Це досягається за рахунок незначного збільшення її маси (до 55 грам). Для OTV-S4 передбачена робота як з ригідними, так і з деякими видами гнучких ендоскопів (холедохоскоп та ін.). Створено два види головок камери: MH-210 для отримання абсолютно чистого та багатокольорового зображення і MH-204 з антимуаровим фільтром, який використовують при роботі з гнучкими ендоскопами (мал.4.1.1.). Використовують також телекамери ряду інших фірм. Однак вони повинні бути спеціально сконструйовані для застосування з негнучкими ендоскопами (мал. 4.1.15).  


Мал. 4.1.2. Набір адаптерів для забезпечення універсальності системи.    

    Конструкція OTV-S3/OTV-S4 передбачає:  

  • поєднання п'яти адаптерів, що забезпечує найбільш повну універсальність;
  • систему автоматичної регуляції підсилення;
  • водонепроникну конструкцію, що полегшує стерилізацію.

    Набір з п’яти відео-адаптерів робить огляд більш зручним і різньостороннім, дозволяючи підбирати необхідний адаптер для кожного конкретного випадку. Тонкий і компактний адаптер AR-TD2 приєднують прямо до телескопа без окуляра. AR-TD2 встановлюють і знімають з телескопа дуже швидко. Адаптер AR-TD2 має функцію «ZOOM» для детального збільшення і обладнаний видошукачем. І, нарешті, він забезпечує підвищений рівень яскравості. За допомогою цього адаптера можна добитися високоякісного зображення (мал. 4.1.2).  

Основні технічні характеристики телевізійних систем OES 

     Для освiтлення краще використовувати ксенонові лампи, що значно пiдвищують iнтенсивнiсть освiтлення та забезпечують оптимальнi умови для фото- i вiдеодокументування. Крiм цього, вони мають високу свiтлову температуру (вище 6000°К), а це більше вiдповiдає сонячному спектрові і покращує вiдчуття кольорiв. Регулювання iнтенсивностi свiтлового потоку здiйснюють руками, або через сигнали, що подаються вiдеокамерою. При цьому краще використовувати рiдкокристалiчні свiтловоди. В порiвняннi з фiброволокневими, вони вигiдно відрiзняються пiдвищеною пружнiстю, а це дає можливість збiльшити дiаметр робочої  частини свiтловоду i пiдвищити iнтенсивнiсть свiтлового потоку. 


Мал. 4.1.3. Ксеноновий освітлювач  OES CLV-S20    

         Потужна ксенонова 300W лампа, вмонтована в дуже легке і компактне джерело світла CLV-S20, що при ендоскопічних дослідженнях дозволяє отримати чисте, яскраве і висококонтрастне зображення  (мал. 4.1.3). Завдяки вбудованому блоку автоматичного регулювання освітленності і автоматичному контролю яскравості зображення при необхідності можлива зміна інтенсивності освітлення.  

         CLV-U20 разом з телевізійною системою OTV-S4/S3 OES в процесі виконання операції забезпечує ідеальне освітлення. Це малогабаритне ксенонове джерело світла (потужністю 300 Вт), призначене для роботи в комплексі з жорсткою ендоскопічною та фіброскопічною системмами, а також з відеосистемою EVIS (мал.4.1.4.).


Мал. 4.1.4. Універсальний освітлювач CLV-U20.

Мал. 4.1.5. Світловоди для   конденсорної системи.    

Світловоди (мал. 4.1.5) випускають у двох модифікаціях:  

  • A3092 5-мм світловод для конденсора з гніздом;
  • A3090 3,5-мм світловод для конденсора с гніздом і всіх ендоскопів  діаметром до 5 мм (включно).

    Аналогічну конструкцію мають світловоди інших фірм (мал. 4.1.16). 

    Телескопічна оптична система (мал. 4.1.6 і 4.1.7) для покращення орiєнтацiї хiрурга повинна  забезпечувати одночасно  максимальне поле огляду i  реальне зображення обстежуваного об’єкту. Крiм цього, телескоп повинен пiдтримувати, необхiдний для вiдеозапису  чи фотодокументацiї, достатньо яскравий свiтловий потiк. Оптичну систему, а також інструменти заводять у черевну порожнину через спеціальний набір троакарів і перехідників. Для забезпечення герметичності системи на них надівають відповідні гумові ковпачки (муфти).  

Мал. 4.1.6. Телескопи. Модифікації:

              А 5257А Телескоп OES 0°; 
              А 5258А Телескоп OES 30°; 
              А 5259А Телескоп OES 45°   (не показано); 
              (1) А 5260 Запасний окуляр. 

       
       

Мал. 4.1.7. Операційні телескопи.

    Відеомонітор (мал. 4.1.8.) повинен мати екран щонайменше 30 см по діагоналі і роздільну здатність із 400 горизонтальних ліній. Щоб хірургові і його асистенту зручніше було спостерігати за ходом операції, кращим варіантом треба вважати наявність двох, розміщених по обидва боки пацієнта, моніторів. Третій екран для огляду ходу операції і навчального процесу краще влаштувати на стелі або в іншій кімнаті. Найважливішими умовами для виконання лапароскопічної операції треба вважати постійний контроль за її ходом та відповідну яскравіть і контраст на моніторі. Для проведення післяопераційного аналізу  всі оперативні втручання бажано записувати на відеомагнітофон. Це може допомогти хірургу повторно проаналізувати свої дії під час операції і цим постійно вдосконалювати техніку її виконання.  Наявність же відеопринтера дозволить зробити фотографію кожного з етапів операції, проте присутність його в комплекті не є обов’язковою.  


Мал. 4.1.8. Ендоскопічний  відеомонітор OEV201/OEV141 

    Відеомонітори відрізняються високою роздільною здатністю особливо чіткого зображення. Так, моніторам OEV141 (14 дюймів) і OEV201 (21 дюйм) притаманні підвищена роздільна здатність, простота в управлінні і компактність. Все це дозволяє отримати зображення з відмінною чіткістю, контрастністю і яскравістю. Крім того, ці високоякісні апарати ідеально підходять для всіх ендоскопічних систем.  

4.1.2. Апаратура та інструменти для накладання пневмоперитонеуму

     Необхідною умовою при лапароскопічних операціях є введення в черевну порожнину газу (пневмоперитонеум). Останній вводять згідно правил техніки безпеки з допомогою голки Вереша (VERESS), що має довжину 10 см та інсуфлятора. Особливiстю конструкцiї такої голки є наявнiсть в ній тупого пружного мандрена, що при вiдсутностi протидiї зовнi виступає за неї. Подiбна конструкцiя захищає органи черевної порожнини вiд ушкоджень. Мандрен має внутрiшнiй канал. В проксимальному вiддiлi він переходить у з'єднання типу LUER, а в дистальному— закінчується боковим отвором, через який в черевну порожнину подають газ. Крiм цього, в його проксимальному вiддiлi є ще запорний кран, який дозволяє регулювати потiк газу (мал. 4.1.9).  


Мал. 4.1.9. Голка Вереша.

    Інсуфлятор представляє собою електронний апарат для накладання пневмоперитонеуму (мал. 4.1.10) з повною автоматизацією, оснащений сенсорними клавiшами управлiння i електронним табло, яке вiдображає iнформацiю про швидкiсть i тиск газу. Така конструкція дає можливiсть об’єктивно контролювати процес створення пневмоперитонеуму, забезпечує подачу свiтлових i звукових сигналiв тривоги при “критичних” значеннях внутрiшньочеревного тиску та дозволяє автоматизувати регуляцiю подачi газу.



Мал. 4.1.10. Високоінтенсивний інсуфлятор UHI.

      Ручні та механічні інсуфлятори, які використовують для діагностичних та лікувальних лапароскопій, слід вважати непридатними. З огляду на це, завжди треба пам'ятати, що обов’язковою умовою лапароскопічних операцій повинно бути використання електронних інсуфляторів, що здатні створювати тиск з швидкістю 6 л/хв., а краще 7-10 л/хв. Треба також мати на увазі, що найкращим газом для наповнення черевної порожнини є СО2. Використання ж з цією метою атмосферного повітря завжди таїть у собі небезпеку повітряної емболії, а окис азоту може привести до проблем при загальній анестезії. Отже використання подібного електронного інсуфлятора дає можливість контролювати під час ходу операції наступні важливі показники: тиск на вході в троакар, швидкість потоку газу в літрах за хвилину, об’єм використаного під час операції газу та внутрішньочеревний тиск. Поряд з тим, електронний інсуфлятор має також пристрій, що контролює у черевній порожнині максимальний тиск на межі 11-14 мм рт.ст. Подальше його збільшення викликає світлову або звукову "тривогу".  В зв’язку з можливим використанням електрокоагуляції для безпеки під час оперативного втручання інсуфлятор повинен знаходитись, як мінімум на відстані 1 м від операційного столу. З огляду на це, довжина стерильної трубки інсуфлятора повинна бути не меншою як 3 м. Якщо під час операції в робочому балоні буде використаний газ, для його заміни бажано мати запасний балон. Щоб бути переконаним, що він наповнений, перед операцією його слід зважити. 
    Новий високоінтенсивний інсуфлятор UHI легкий у керуванні і здатний забезпечити подачу газу до 16 літрів за хвилину. Педаль управління (не входить у стандартний набір) дозволяє подавати свіжий і забирати відпрацьований газ з черевної порожнини. Така оптимальна внутрішньопорожнинна вентиляція забезпечує під час маніпуляцій чисте поле зору і добрий огляд. В цей же час  система контролю автоматично регулює тиск газу в черевній порожнині і створює умови для повної безпеки пацієнта.  

  4.1.3.Апаратура для зрошування та аспірації

    При проведенні лапароскопії виникає необхідність у промиванні операційного поля. Це можна здійснити антисептичними розчинами  використовуючи апаратуру, що під тиском за допомогою двох-канальної п’ятиміліметрової канюлі одночасно подає рідину та аспірує її, а також аспірує згортки крові та жовч.  


Мал. 4.1.11. Насос для промивання операційного поля і аспірації рідини.

        Модифікації: 
        А5583, А5593, А5594, 
        А5596, А5597, А5598, А5599 

Мал.4.1.12. Канюля для ірригації і аспірації.

    З огляду на це комбiнований апарат для iрригацiї i аспiрацiї (мал. 4.1.11) повинен забезпечити електронний монiторинг цих процесiв, високу точнiсть швидкостi i тиску потоку та оптимальнi умови для  вiзуального контролю, можливiсть фіксування цих постiйних величин рiдини і занесення їх у “пам’ять” пристрою. Подібний прилад являє собою двоклапанний механiзм, з’єднаний в дистальному вiддiлi з інструментами для зрошування i аспiрацiї.

      Iнструментами для iригацiї і аспiрацiї є канюля з боковими отворами і тубус, який має запорний кран, що забезпечує функцiонування каналiв (мал. 4.1.12).  

4.1.4.Апаратура для коагуляції

    У лапароскопічній практиці використовують як монополярну, так і біполярну електрокоагуляцію. При роботі з електрохірургічними інструментами слід пам’ятати наступне:  

  • старанно фіксувати електрод-пластину (масу) до тіла пацієнта;
  • перевірити цілісність кабелів і підібрати їх необхідну довжину;
  • переконатись що тільки хірург буде керувати електрокоагуляцією;
  • використовувати для цього виключно електроізольовані інструменти;
  • електрокоагуляцію розпочинати з найменшої потужності струму.

    Цих  найпростіших правил повинен дотримуватись кожний хірург, що використовує електрохірургічні інструменти.  
    Поряд з тим у лапароскопічній хірургії використовують також лазерні прилади в основному двох лазерних систем: Na: YAG, KTP і Nd: YAG. При їх застосуванні оперуючий повинен суворо дотримуватися правил безпеки:  

  • перед відеокамерою повинен стояти фільтр (з метою попередження пошкодження камери);
  • при будь-яких обставинах хірург, не маючи захисних окулярів, не повинен дивитись через лапароскоп на лазерний промінь.

    Натрій - вуглекислотний лазер випромінює інфрачервоне світло, яке завдяки глибокому проникненню в тканини забезпечує ефективну коагуляцію чи різання.  
Хірурги, що мають великий досвід у використання лазерів у лапароскопічній хірургії, вважають їх ефективними інструментами. Проте лазери не є обов’язковими для виконання всіх лапароскопічних операцій.   Ми, наприклад, не  використовуємо для цієї цілі лазерів, тільки тому що просто не відчуваємо в цьому великої потреби.  
    В комплект для коагуляції входить спеціальна апаратура та обладнання (мал. 4.1.13).  


Мал.  4.13. Електрохірургічний блок UES-20

    Новий електрохірургічний блок UES-20 обладнаний двома  високопотужними вихідними каналами, що дозволяють працювати в п’яти різних режимах. Це значно розширює можливості його використання як у мінімальній інвазивній хірургії так і загальних процедурах. Крім того, в названий блок введена ще функція самоконтролю, яка постійно забезпечує нормальний режим праці і підвищує безпеку.  

    Таким чином, комбiнований електрохiрургiчний апарат для моно- i бiполярної електрокоагуляції повинен бути багатофункцiональним і з мiкропроцесорним контролем.  Він повинен працювати в режимах “рiзання”, “коагуляцiя” та “рiзання +  коагуляцiя”. Управлiння режимами повинно забезпечуватись з подвоєної педалi, з передбаченням автоматичної регуляцiї вихідної потужностi. Зручно в роботі також, коли апарат оснащений функцiями “автостарт” i “автостоп”. 

 

Мал. 4.1.14. Візок для монтажу лапароскопічної апаратури.

    Для зручнішої роботи в операційних апаратуру доцільно монтувати на спеціальний (мал. 4.1.14) або імпровізований (мал. 4.1.18) візок. Подібним може бути візок ТІ-2, що має добру рухливість і простий в експлуатації. Підставка (під монітор) може обертатися в будь-якому напрямку, полегшуючи тим самим роботу операційної бригади. Чотири великих антистатичних колеса забезпечують рівне, легке пересування, а кабелепровід на задній стійці візка дозволяє зручно і безпечно розміщувати електричне обладнання. Для більшої безпеки в нижню частину візка вмонтований трансформатор. Візок може бути обладнаний кріпленням для газового балона.  

4.2. Інструменти для виконання  лапароскопічних  операцій

    Для виконання лапароскопічних операцій необхідні такі інструменти: набір троакарів, інструменти для монополярної коагуляції, інструменти для біполярної коагуляції, затискуючі та ріжучі інструменти. Вони можуть бути як розбірними обертаючими, так і  розбірними необертаючими.  

    Для введення в черевну порожнину інструментів та телескопічної оптичної системи в залежності від діаметру використовують різні види троакарів (мал. 4.2.1).  

    Ми використовуємо два їх види: 11 мм  — для 10 мм інструментів та 5,5 мм — для 5 мм інструментів. Складовими частинами троакара є металева трубка та стилет. Щоб звести до мінімуму відбивання світла при роботі в черевній порожнині, зовнішня його поверхня зроблена матовою. Зовнішній кінець троакара має втулку, що тримає інструмент. Троакар-обтуратор має загострений кінець. Причому, чим він гостріший, тим безпечнішим є проникнення у черевну порожнину. В кожному троакарі є пристрій для відсмоктування газу та диму. Проте, самовільному виходу газу запобігають спеціальні клапани. Часто виникає потреба 5 мм-інструмент вводити в 10 мм троакарну трубку. Для цього використовують спеціальні втулки.  

    Пiрамiдальна форма кiнця троакара і загострені грані, суттєво полегшують проходження iнструменту через шари передньої черевної стiнки. Основа інструмента гладка, випукла, виконана за формою долонi з зовнiшнiм отвором  каналу, з’єднаним ще з двома отворами, що розташовані на дiаметрально протилежних гранях пiрамiдального закiнчення. Подiбна конструкцiя троакара дозволяє контролювати входження в черевну порожнину його колючої частини. Викид газу з зовнiшнього отвору каналу пiд тиском пневмоперитонеуму свiдчить про проходження кiнця iнструмента через вiсцеральну очеревину.   Канюлі троакара комплектують мобільними багатофункцiональними клапанними пристроями. Це створює ряд переваг:  

  • адекватна герметичнiсть - максимально зменшує втрати введеного при накладанні         пневмоперитонеуму газу;
  • автоматична регуляцiя - попереджує втрати газу при введеннi чи виведеннi лапароскопа та iнструментiв;
  • ручна регуляцiя — при введеннi лапароскопа, рiзальних або колючих iнструментiв, а також при видаленні  бiологiчних тканин, дозволяє обминати небажанi контакти зi створкою клапана.
  • Через троакарні трубки проводять, необхідні для виконання відповідного етапу операції, інструменти (мал.4.2.3, А-В).

А 5276 Троакарна трубка (117 мм);
А 5277 Троакарна трубка (95 мм) (не показано);
А 5275 Запасне ущільнення (не показано);


Мал. 4.2.1. Троакари для лапароскопічних операцій.

    Фіксувальні інструменти. Краще, коли ці інструменти не мають гострих зубів і гострих кінців. Це зменшує ймовірність травмування органів черевної порожнини. Для цієї мети ми використовуємо два види захоплювальних інструментів — для відрізання та для їх утримання. Щипцями під час відділення від печінки та після повної мобілізації, можна чіпко утримувати жовчний міхур. Для ретракції жовчного міхура використовують спеціальний ретрактор, але краще для цього застосовувати утримувальні щипці. 

    Інструменти для оклюзії та лігування. З цією метою використовують спеціальний інструмент — кліпатор і танталові дужки (кліпси). По суті справи, це середнього розміру затискач з вставленими в нього дужками. Причому є інструменти однозарядні, а є й такі, що містять одразу 20 дужок. Коли це необхідно, кожен хірург повинен вміти застосувати також і лігуючу петлю. Зокрема ендопетлею можна перев'язати  протоку таким чином: обидва кінці витягують назовні, зав'язують ковзним вузлом, і за допомогою спеціального інструменту затягують його навколо протоки  (мал. 10.4.6). Подібний вузол можна затягнути і всередині, після чого кінці обрізають і витягують назовні.  

    Інструменти для різання та коагуляції. Ножиці з гачком, які використовують під час операції,  мають ту перевагу, що ними, відтягнувши частину, яку перерізають, можна впевнитись, чи це є саме та частина, яку необхідно перерізати. Вони є оптимальним інструментом для розрізу жовчної протоки та артерії. Прямі ж ножиці частіше використовують для відділення жовчного міхура від печінки. Є також дуже зручні мікроножиці для надрізу жовчної протоки під час холангіографії.  
Діатерморегуляцію найкраще проводити за допомогою маленьких (хапальних) щипців. Дисектор з гачком, шпательний дисектор та дисектор з тоненькими закінченнями використовують під час виділення жовчного міхура за допомогою діатермії. З цією метою для коагуляції ложа жовчного міхура також застосовують дисектор з кульовим закінченням.  

    Обережне і старанне розміщення головної пластини (маси) на пацієнті, добре відібрані кабелі, впевненість, що ТІЛЬКИ хірург буде керувати електрокоагуляцією, використання виключно ізольованих інструментів і попередньо встановлена потужність на найнижчих значеннях — це найпростіші, і в цей же час найраціональніші правила, котрі повинні бути використані хірургом.  
Слід наголосити, що під час лапароскопічної операції хірург у своєму розпорядженні завжди повинен мати повний набір хірургічних інструментів. Це необхідно для того, щоб почати відкриту операцію, якщо в цьому виникне потреба.  

4.3.Стерилізація інструментів

    Стерилізація і відповідний догляд за інструментами для лапароскопічних операцій мають важливе значення для продовження терміну їх використання. Для того, щоб забезпечити адекватну стерилізацію інструментів і належний догляд за ними, слід дотримуватись таких правил:  

  1. після закінчення операції виконують повний (за можливістю) розбір інструментів на частини (троакарів, ножиць, затискачів, голок і т.д.);
  2. розібрані інструменти, 120 хв. витримують у содовому розчині дихлорізоцианурата, (розведення у проточній воді однієї таблетки — 2,5 мг сухої речовини;
  3. на наступному етапі, за допомогою спеціального набору проводять детальну очистку інструментів: з використанням рідкого мила і 3 % розчину перекису водню промивають і обробляють щіткою окремі вузли інструментів, трубчаті деталі очищають спеціальним мандреном і струменем повітря, що подається через пістолет із компресора з високою вихідною силою (при цьому одночасно проводять
  4. після кінцевого висушування інструментів металічні з'єднання обробляють мастилом, а при необхідності їх поверхні полірують;
  5. інструменти складають у контейнери для схову. Стерилізацію інструментів здійснюють зануренням їх у спеціальні кювези з стерилізуючим розчином протягом 10 год. (мал. 4.3.1)

Мал. 4.3.1. Стерилізаційні контейнери для лапароскопів і інструментів.

[Зміст], [На початок розділу], [Словник], [Література]

Пошук:

Oddsei - What are the odds of anything.