Пошук:

Пошук:

Медицина

Розділ 4

3. Клініка і діагностика захворювань жовчних шляхів

3.1. Гострий холецистит

      Гострий холецистит - це запалення жовчного мiхура. Захворювання за частотою займає друге мiсце пiсля апендициту i складає бiля 10% по вiдношенню до всiх гострих хiрургiчних захворювань органiв черевної порожнини.
 
Етiологiя i патогенез

      В етіології холециститу серед інших найбільше значення надають ряду факторів. Найважливішими з них вважають: інфекцію, дискоординацію пасажу жовчi та порушення обмiну речовин. Все це зумовлює утворення конкрементів. При бактерiологiчному дослiдженнi вмiсту жовчного мiхура частiше всього висiвають кишкову паличку, стафiлокок i ентерокок. Рiдше зустрiчаються стрептокок та iншi мiкроорганiзми. Жінки хворіють холециститом значно частiше (70-80%) від чоловіків. Це пов’язано найчастіше з тим, що пiд час вагiтностi у них порушується пасаж жовчi в дванадцятипалу кишку. Цьому може сприяти також малорухливий спосіб життя, “сидяча робота” та iншi види гiподинамiї.
 

Патоморфологія

      При гострому холециститі розвивається катаральне, фібринозне, гнійне (флегмонозне) запалення. Запалення охоплює серозну оболонку. Стінка жовчного міхура при цьому буває потовщеною, набряклою, гіперемійованою з нашаруваннями фібрину і гною. Прогресування процесу може привести до некрозу (гангрени) стінки жовчного міхура і його перфорації.
 

Класифiкацiя
 
 Гострий холецистит за наявністю каменів поділяють на:
      1) гострий калькульозний холецистит;
      2) гострий некалькульозний холецистит.
    За глибиною патоморфологічних змін:
      1) катаральний;
      2) флегмонозний;
      3) гангренозний;
      4) перфоративний;
      5) ускладнений:
        — водянка;
        — емпiєма;
        — панкреатит;
        — жовтяниця;
        — гепатит;
        — холангiт;
        — iнфiльтрат;
        — абсцес;
        — печiнково-ниркова недостатнiсть;
        — перитонiт (мiсцевий, розлитий, тотальний).
         
Симптоматика i клiнiчний перебiг
 
      Захворювання, як правило, починається пiсля порушення режиму харчування, прийому великої кiлькостi жирної, м’ясної їжi, особливо в супроводi спиртних напоїв. При цьому виникає характерний симптомокомплекс, який супроводжується болями в животі і диспептичними розладами.
      Больовий синдром. Найбільш притаманними для нього є сильні розпираючі болі в правому пiдребер’ї та епiгастральній ділянці з iррадiацiєю у праву пiдключичну дiлянку і праве плече. Якщо больовий синдром має виражений приступоподібний характер, його називають печiнковою колiкою.
      Диспептичний синдром. Частим симптомом, що турбує хворих є нудота та багаторазове блювання шлунковим вмiстом, а пiзнiше з домiшками жовчi. Згодом до них часто приєднується вiдчуття здуття живота, затримка випорожнень та газiв.
      Огляд. При огляді майже у всіх пацієнтів спостерiгають субiктеричнiсть склер навiть при нормальному пасажi жовчi. Язик, як правило, обкладений нашаруваннями бiло-сiрого кольору. Хворі скаржаться на сухiсть у ротi. У важких випадках язик звичайно сухий, обкладений білим нальотом з жовтою плямою в центрi, і чим важче протікає приступ, тим різкіше все це виявлено.
      Пiдвищення температури тіла короткотривале і незначне, в середньому до 37.2оС при катаральному холециститi i значно бiльш стiйке, в межах 38оС при його деструктивних формах.
      Тахiкардiя — до певної міри свідчить про ступiнь iнтоксикацiї. В першi години захворювання пульс зазвичай вiдповiдає температурi, а при прогресуваннi процесу і, особливо, з розвитком перитонiту, він стає частим i слабого наповнення.
      Під час пальпацiї відмічають болючість у мiсцi пересiчення правої реберної дуги з зовнiшнiм краєм прямого м’яза живота (точка Кера). Поверхневою і глибокою пальпацiєю правого пiдребер’я, як правило, виявляють болючий, збiльшений жовчний мiхур, що є важливим, іноді визначальним для діагнозу, симптомом. Напруження черевних м’язiв часто свідчить про екстрамiхурове поширення iнфекцii та подразнення ексудатом парiєтальної очеревини. У клініці гострого холециститу визначають ряд характерних симптомів.
      Мерфi - посилення болю під час пальпацiї жовчного мiхура на вдосi.
      Кера - поява болів у правому пiдребер’ї пiд час вдоху.
      Ортнера - болючiсть при легкому постукуванню по правій реберній дузі ребром долонi.
      Мюссi-Георгiєвського - болючiсть при пальпацiї над ключицею мiж ніжками правого кивального м’яза справа.
      Щоткiна-Блюмберга - збільшення болючості при швидкому забираннi пальцiв, якими натискували на передню черевну стiнку. Цей симптом не є патогномонічним для холециститу, але має велике значення у дiагностицi перитонiту. Слiд вiдмiтити також важливiсть градації вираженостi симптомів: рiзко позитивний, слабо позитивний, сумнiвний, вiд’ємний.
      Симптоматика гострого холециститу може наростати на протязi 2-3 годин, а потiм, без будь якого лiкування, не раз тільки пiд впливом грiлки, або лише пiсля початого консервативного лiкування швидко йде на спад i зникає повнiстю. Це майже завжди означає, що причина, яка викликала гостре запалення лiквiдована (зник спазм, пройшов протокою конкремент, просунувся клубок слизу i т.д.) Деструктивнi холецистити маніфестуються найважчою клiнiчною картиною. Так, гангренозний холецистит, як правило, протiкає з різко вираженими явищами iнтоксикацiї та супроводжується клінікою жовчного перитонiту. Перфорацією можуть ускладнюватися флегмонозний або ж гангренозний холецистити, i тодi на фонi вираженої клiнiки деструктивного процесу наступає раптове погiршення стану хворого. Це проявляється на початку захворювання раптовим посиленням болів i швидким наростанням явищ перитонiту. Однак, слід відмітити, що така клiнiчна картина може розвиватися тiльки у випадках прориву вмісту жовчного міхура у вільну черевну порожнину.
      Лабораторнi данi. Лейкоцитоз в межах (10Ч109/л) i бiльше із зсувом лейкоцитарної формули влiво, лiмфопенiєю, пiдвищенням ШОЕ.
      Сонографічне дослiдження жовчного мiхура виявляє збiльшення його розмірiв, потовщення стiнок, розвиток перивезікальних абсцесів, наявнiсть чи вiдсутнiсть конкрементiв і їх розмiри (мал. 3.1.1, 3.1.2).
      Оглядова рентгенографiя органiв черевної порожнини у окремих випадках дозволяє виявити рентгенконтрастні конкременти (що мiстять солi кальцiю) в проекцiї жовчного мiхура (мал. 3.1.3). .
 
 
Варiанти клiнiчного перебiгу i ускладнення

      Клiнiчний перебiг гострого холециститу багатогранний i залежить вiд ряду причин, серед яких найбiльше значення мають ступiнь порушення пасажу жовчi мiхуровою протокою i холедохом, вiрулентність iнфекцiї, наявність чи вiдсутність панкреатомiхурового рефлюксу (закидання панкреатичного соку). До цього ще слід додати, передуючі анатомiчні i функцiональні змiни жовчного мiхура та прилеглих органiв, а також стан захисних i регуляторних механiзмiв хворого. Слід відмітити особливостi перебiгу гострого холециститу у хворих похилого та старечого вiку. Найбільш характерним для них є велика частота розвитку деструктивних форм холециститу i їх ускладнення перитонiтом. Причому треба мати на увазі, що подібні змiни в жовчному мiхурi можуть розвинутися вже у першу добу внаслiдок його перфорації. Атиповий перебiг у цих хворих проявляється в основному невiдповiднiстю клiнiчної картини захворювання патоморфологiчним змiнам, наявним у жовчному мiхурі. В клiнiчнiй картинi у хворих на перший план часто виступають симптоми iнтоксикацiї, тодi як бiль i ознаки перитонiту можуть бути вираженi зовсім незначно.
      Водянка жовчного мiхура — це його асептичне запалення, що виникає при блокадi мiхурової протоки конкрементом або слизом. При цьому жовч з мiхура всмоктується, а на заміну в його просвiтi накопичується прозорий ексудат. Під час пальпації у хворих, як правило, визначають збiльшений і неболючий жовчний мiхур.
      Емпiєма жовчного міхура в свою чергу є не лiквiдованою своєчасно водянкою, що при повторному iнфiкуванні трансформувалась у нову форму. Жовчний мiхур у таких хворих пальпують у виглядi щiльного, помiрно болючого утвору, проте симптоми подразнення очеревини, як правило, вiдсутнi. Перiодично у них вiдмiчають високу температуру тіла, озноб. В кровi наявний високий лейкоцитоз з зсувом формули крові вліво.
      Біліарний панкреатит. Найголовнішими його проявами є погiршення стану хворого, поява оперiзуючого болю, багаторазового блювання, ознак парезу кишечника і серцево-судинної недостатностi, високої амiлазурiї, наявнiсть iнфiльтрату в епiгастральнiй дiлянцi та позитивні симптоми Воскресенського і Мейо-Робсона.
      Жовтяниця найчастіше має механічний характер і виникає при порушеннi пасажу жовчi в дванадцятипалу кишку внаслідок обтурацiї холедоха конкрементом, замазкою чи через набряк головки пiдшлункової залози. При цьому характерною є iктеричнiсть склер, бiлiрубiнемiя, темна сеча, свiтлий не забарвлений кал.
      Холангiт. У хворих з цією патологією поряд з жовтяницею, підвищується температура тiла до 38 - 39оС, виникає лихоманка, високий лейкоцитоз, знижуються величини функцiональних проб печiнки.
      Гепатит — проявляється жовтяницею, наростанням явищ загальної слабостi, збільшенням у крові активності аланін- і аспартатамінотрансфераз, лужної фосфатази. Печінка при цій патології під час пальпацiї болюча і з чітко визначеними краями.
      Iнфiльтрат - ускладнення, що може виникати на 3 - 4 добу пiсля приступу гострого холециститу. Характерним для нього є тупі болі, наявнiсть в правому пiдребер’ї щiльного пухлиноподiбного утвору з нечiткими контурами, пiдвищення температури тiла до 37,5 - 38оС та вiд'ємні симптоми подразнення очеревини.
      Абсцес — хворі з цією патологією скаржаться на високу температуру, болі в правому верхньому квадрантi живота, де пальпують болючий пухлиноподiбний утвiр, на лихоманку, загальну слабiсть, вiдсутнiсть апетиту, жовтяницю, неодноразове блювання. Рентгенологічно в правому пiдребер’ї відмічають горизонтальний рiвень рiдини та газу над ним. У крові спостерігають високий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули влiво.
      Печiнково-ниркова недостатнiсть часто може виникати при найважчих формах холециститу. Загальний стан хворого при цьому важкий, рiзко виражена iнтоксикацiя, збудження, галюцинацiї, марення, олiгурiя i анурiя.
      Перитонiт — є найчастішим ускладненням при перфорацiї жовчного мiхура у вiльну черевну порожнину і проявляється рiзкими болями в животi та повторним блюванням. Хворий покритий холодним потом, шкiрнi покриви його блiдi, артерiальний тиск при цьому падає, пульс частий і слабого наповнення. Під час об'єктивного обстеження визначають напруження м’язiв передньої черевної стiнки, позитивний симптом Щоткiна-Блюмберга в правiй половинi живота або в усiх його вiддiлах.
 

Дiагностична програма
      1. Анамнез та фiзикальнi методи обстеження.
      2. Оглядова рентгенографiя органiв черевної порожнини.
      3. Сонографія та комп'ютерна томографія.
      4. Загальний аналiз кровi, сечi.
      5. Амілаза сечі.
      6. Бiохiмiчний аналiз кровi (бiлiрубiн, амiлаза, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, лужна фосфатаза, залишковий азот, креатінін).
      7. Коагулограма.
 Диференцiальна дiагностика

      Проривна виразка. Для цього захворювання характерною є трiада Мондора (кинджальний бiль, напруження м’язiв передньої черевної стiнки, виразковий анамнез) та позитивний симптом Спiжарного (зникнення печiнкової тупостi). Під час оглядової ренгенографiї органiв черевної порожнини в хворого виявляють пневмоперитонеум у виглядi серповидної смужки пiд правим або лiвим куполом дiафрагми.
      Ниркова коліка. Бiль при правобiчнiй нирковiй коліцi також може бути локалiзованим у правому пiдребер’ї. Проте її завжди супроводжують розлади сечопуску, яких, як правило, не буває при холециститi. Поряд з тим, болi при патології нирок завжди iррадiюють вниз за ходом сечоводу, в статевi органи. Крім того, для цієї патології характерною ще може бути мiкро- та макрогематурiя, наявнiсть конкрементiв у нирцi при сонографії і на оглядовiй урограмi та вiдсутнiсть функцiї нирки під час хромоцистоскопiї.
      Гострий апендицит. Слiд завжди пам’ятати, що пiдпечiнкове розташування патологічно зміненого апендикса також здатне проявлятись болями в правому пiдребер’ї. Проте для хворих з гострим апендицитом притаманний початок з болями в епiгастральнiй дiлянцi, вiдсутнiсть печiнкового анамнезу, виражених диспептичних явищ, запальних змiн із сторони жовчного мiхура при сонографії. Наявність позитивних симптомів Ровзiнга, Сiтковського, Кримова, iррадiацiя болів пiд праву лопатку i в плече дає можливість вiдрiзнити гострий холецистит вiд апендициту. Однак, у важких, незрозумiлих випадках лише лапароскопiя або ж лапаротомiя дозволяє встановити правильний дiагноз.
      Панкреатит. Гострий панкреатит найчастіше cупроводжується вираженими болями в епiгастральнiй дiлянцi оперiзуючого характеру. При пальпацiї у лiвому реберно-хребтовому куті вiдмiчають болючiсть (симптом Мейо-Робсона), а цього не буває при холециститi.
 

Тактика i вибiр методу лiкування

      Консервативне лiкування доцільно застосовувати хворим при вiдсутності у них виражених проявiв деструктивного або ускладненого холециститу, переконливих даних, що вказують на калькульозний процес.
      Таке лікування повинно включати:

    1) лiжковий режим;
    2) голод 1-3 доби, в наступному стiл №5 за Певзнером;
    3) холод на праве пiдребер’я;
    4) спазмолiтики (сульфат атропiну, платифiлiн, папаверiн, но-шпа, баралгiн);
    5) антибактерiальна терапiя:
            — цефалоспорини (кефзол, клоферан, мефоксін);
            — тіенам - високоефективний антибіотик нового класу;
            — нiтрофурани (фурадонiн, фуразолiдон);
            — сульфанiламiднi препарати (бiсептол);
    6) інгiбiтори протеаз (контрикал, тразiлол, гордокс, антагозан);
    7) десинсибiлiзуючi засоби (дiмедрол, пiпольфен, супрастiн, тавегiл);
    8) дезiнтоксикацiйна терапiя (гемодез, полiдез);
    9) Корекція водного і електролітного обміну;
    10) Вiтамiнотерапiя (вiтамiн С, В1, В6, В12).
      Iнтенсивні болі у хворих знiмають з допомогою омнопону (1% - 1,0) разом з введенням атропiну (0,1% -1,0). Менш гострі болі припиняють з допомогою баралгiну з платифiлiном та папаверином. Якщо ж стан хворого від проведеного лікування не покращується, то слід пропонувати невiдкладне хiрургiчне втручання.

      Показання до хiрургiчного лiкування. Хiрургiчному лiкуванню пiдлягають всi форми гострого калькульозного холециститу, деструктивнi та ускладненi форми некалькульозного холециститу (за винятком iнфiльтрату), а також гострий катаральний холецистит, консервативне лiкування якого було неефективним.
      Широке використання лапароскопічної техніки в біліарній хірургії привело до того, що при лікуванні хронічного калькульозного холециститу лапароскопічна холецистектомія стала "золотим стандартом". Впровадження в клінічну практику малоінвазивних методик при гострому холециститі дозволило змінити "активновичікувальну тактику" лікування цього захворювання.
      При протипоказах до лапароскопічної холецистектомії застосовують хірургічне лікування через лапаротомний доступ. Кращим із них вважають верхньо-серединну лапаротомiю. Проте окремi хiрурги надають перевагу параректальному, косому (за Кохером) та кутовому (за Федоровим), доступам.
      Методи оперативного втручання. Найраціональнішою із операцій при даній патології слід вважати холецистектомiю вiд шийки (ретроградну). При її виконаннi спочатку перев’язують мiхурову протоку i артерiю, а потiм видаляють жовчний мiхур і зашивають його ложе. Показана при наявностi дрiбних конкрементiв в жовчному мiхурi.
      Холецистектомiю вiд дна (антеградну) застосовують у випадках технiчних труднощiв при видiленнi елементiв в ділянцi шийки мiхура. Вона полягає у видаленнi мiхура вiд дна до шийки, з наступною перев’язкою мiхурової протоки, артерiї та зашиванням ложа жовчного мiхура.
      Атипова холецистектомiя. При цьому оперативному втручанні жовчний мiхур розкривають за його поздовжньою віссю, звiльняють вiд вмiсту i пiд контролем пальця заведеного в його просвiт визначають положення шийки, а потім видаляють мiхур. Операцію виконують у випадках, поширених iнфiльтратів, інколи зрощення оточують не тiльки мiхур, але i шийку, мiхурову та жовчну протоки. Пошуки в подібних умовах необхідних елементів жовчних шляхів та артерiї можуть бути небезпечними.
      Iдеальна холецистектомiя. Ця операція включає розкриття жовчного мiхура, видалення конкрементiв i його зашивання. Iдеальною її вважають з огляду на вiдновлення нормальних фiзiологiчних спiввiдношень. Її слід рекомендувати у хворих з великими поодинокими конкрементами при вiдсутностi виражених змiн із сторони стiнки жовчного мiхура.
      Холецистостомiя — накладання зовнiшньої норицi на жовчний мiхур. Під час цього дно жовчного мiхура вшивають у рану так, щоб воно було iзольованим вiд черевної порожнини. Холецистостомiю застосовують головним чином як перший етап операцiї у дуже ослаблених хворих для вiдведення з мiхура та протокiв iнфiкованого вмiсту. Ця операція за своєю суттю є палiативною i нерідко в майбутньому вимагає повторного оперативного втручання для усунення жовчної норицi — холецистектомiї. Слід пам'ятати, що пiд час холецистектомiї необхiдно обов’язково провести iнтраоперацiйну ревiзiю жовчних протокiв, яка повинна включати огляд, пальпацiю, визначення дiаметру гепатико-холедоха (норма до 8 мм), а також iнструментальнi методи дослiдження жовчних протокiв.
      Холангіографiя — контрастування жовчних протокiв шляхом введення в них через куксу мiхурової протоки водорозчинних йодовмiсних препаратiв (бiлiгност, кардiотраст, верографiн у концентрацii 30-33%). Холангiографiя дає можливість визначити ширину протокiв, наявнiсть чи вiдсутнiсть у них конкрементiв, а також характерне для стенозу конусоподiбне звуження термiнального вiддiлу холедоха.
      Холангіоманометрiя — метод, який за допомогою водного манометра апарату Вальдмана дозволяє виявити в протоках ступiнь жовчної гiпертензiї. Нормальний тиск знаходиться в межах 80-120 мм вод.ст., бiльш високий — свiдчить про жовчну гiпертензiю.
      Дебiтоманометрiя — метод визначення кiлькостi рiдини при перфузiї через жовчнi протоки пiд постiйним тиском за одиницю часу (1 хв.). У хворих з нормальною прохiднiстю жовчних протокiв величина дебiту рiдини при тиску 150 мм вод.ст. складає вiд 5 до 8 мл/хв.. В патологiчних же умовах, при їх обтурацiї, цей дебiт зменшується, а при недостатностi сфiнктерного апарата, навпаки — збiльшується.
      Зондування жовчних проток. Метою зондування є встановлення наявностi конкрементiв у жовчних протоках та їх прохiдностi. У нормi зонд дiаметром 4 мм повинен вiльно проходити у просвiт дванадцятипалої кишки через великий дуоденальний сосок.
      Холедохоскопiя — метод ендоскопiчного дослiдження жовчних шляхів фiброхоледохоскопом під час холедохотомiї.
      Зовнiшнє дренування жовчних проток може бути виконане такими способами:
        1) за Пiковським — полiетиленовим катетером, який вводять через куксу мiхурової протоки;
        2) за Кером — Т-подiбним латексним дренажем;
        3) за О.В.Вишневським — дренажем до ворiт печiнки.
      Покази до зовнiшнього дренування: 1) пiсля дiагностичної холедохотомiї; 2) пiсля холедохолiтотомiї; 3) при супутньому холангiтi та панкреатитi. Для внутрiшнього дренування жовчних протокiв в основному застосовують трансдуоденальну папiлосфiнктеротомiю або холедоходуоденостомiю. При гострому холециститi ж операцію слiд виконувати за абсолютних показань. Такими є стриктура та загнаний конкремент великого дуоденального сосочка, множинний холедохолiтiаз, наявність замазки в протоках або ж їх розширення.
      При формуваннi холедоходуоденоанастомозу найбiльше поширення набули способи Юраша, Флеркена, Фiнстерера, Кiршнера. Принципова вiдмiннiсть їх полягає у співвідношенні напрямку розрiзу холедоха та дванадцятипалої кишки (поздовжній, косий, поперечний). Ширина анастомозу повинна бути не меншою 2,0-2,5 см. При цьому треба пам'ятати, що накладання холедоходуоденоанастомозу в умовах наявності запального процесу в черевнiй порожнинi завжди слiд поєднувати із зовнiшнiм дренуванням холедоха за Пiковським.
 

3.2. Хронічний холецистит

      Хронiчним холециститом вважають запалення жовчного мiхура, що набуло довготривалого характеру.
 
Етiологiя i патогенез

      Все, що було сказано вище про етiологiю та патогенез гострого холециститу у певній мірі вiдноситься i до цієї нозологічної одиниці з врахуванням особливостей, пов’язаних з вираженiстю та тривалiстю запального процесу, ступенем порушення пасажу жовчi та iндивiдуальними особливостями хворого. Найчастiше хронiчний холецистит буває калькульозним. Некалькульознi його форми зустрічаються рiдко. Слід відмітити також, що особливою клiнiчною формою некалькульозного хронiчного холециститу вважають постiйне носiйство сальмонел.
 

Патоморфологія

      Жовчний міхур склерозований, деформований із сполучнотканинними зрощеннями. Гістологічно — атрофія слизової його стінки, гістіолімфоцитарна інфільтрація, склероз, нерідко петрифікація, можливі утворення аденом (передрак) і облітерація просвіту.
 

Класифiкацiя

      Хронічний холецистит поділяють на:

    1) хронiчний калькульозний холецистит;
    2) хронiчний некалькульозний холецистит.
      За клінічним перебігом хронічний холецистит поділяють на первинний, рецидивуючий i ускладнений. Первинним називають холецистит, що виник без попереднього гострого приступу, рецидивуючим — коли в анамнезi були наявні один i бiльше приступiв.

      Ускладнення хронічного холециститу:

    — порушення прохiдностi жовчних протокiв;
    — септичний холангiт;
    — облiтеруючий холангiт;
    — водянка жовчного мiхура;
    — панкреатит;
    — гепатит;
    — склероз жовчного мiхура;
    — навколомiхуровий хронiчний абсцес;
    — внутрiшня нориця.
     
      Симптоматика i клiнiчний перебiг. Ведучим симптомом хронічного холециститу вважають тупi, ниючi болi в правому пiдребер’ї, що iрадiюють у праву пiдключичну дiлянку, лопатку або плече. Оперiзуючий характер болів свiдчить про залучення до процесу пiдшлункової залози. Порушення режиму харчування зазвичай викликає у хворих посилення болів i може провокувати приступ гострого холециститу.
      Диспептичний синдром. Частим проявом цього синдрому є важкiсть, відчуття розпирання у правому пiдребер’ї, здуття живота пiсля прийому їжi, гiркота в ротi, вiдрижка, нудота, блювання, що приносять деяке полегшення, печiя, порушення випорожнень (затримка, частiше пронос). На цi симптоми слід звертати особливу увагу, тому що вони можуть бути першими проявами хвороби при хронiчному холециститi.
      При оглядi шкiри та склер нерiдко вiдмiчають субiктеричнiсть. Тривалий анамнез, жовтуватий колiр обличчя у худого виснаженого хворого завжди повинні наштовхувати на думку про цироз печiнки, а пiдвищення температури тіла - на загострення процесу або наявний холангiт. Iнодi в цих хворих в правому пiдребер’ї можна виявити бурi плями - слiди від застосування грiлок та випинання дна збiльшеного жовчного мiхура (водянка). Активнi рухи хворих часто викликають болючiсть у правому пiдребер’ї.
      Під час пальпацiї живота можна виявити легку ригiднiсть м’язiв у правому пiдребер’ї та болючiсть у проекції жовчного мiхура. Нерiдко вдається пропальпувати болючий жовчний мiхур. Симптоми холециститу у подібних хворих, як правило, вираженi слабо. Майже завжди у них бувають позитивними симптоми Мерфi i Мюсi-Георгiєвського. А симптоми Ортнера та Кера стають позитивними вже при значно вираженому запальному процесi.
      Сонографічні дослідження виявляють розмiри жовчного міхура, товщину його стiнок, наявнiсть чи вiдсутнiсть конкрементiв та їх розмiри (мал. 3.2.1).
      Оглядова рентгенографiя правого підребер’я у 10% хворих виявляє конкременти з солями кальцію. Це ж підтверджують контрастні пероральні або внутрішньовенні холецистограми (множинні дефекти наповнення жовчного міхура — конкременти, мал.3.2.2). При цьому особливу увагу треба звертати на стан проток. Розширення загальної жовчної протоки до діаметру більше 10 мм вказує на порушення пасажу жовчі і вимагає під час операції ліквідації його причини. Від’ємна ж холецистограма, коли жовчний міхур заповнити не вдається, може свідчити про відключення його внаслідок блокади d. cysticus. Цінну інформацію про стан жовчного міхура, внутрішньо- і зовнішньопечінкових проток може дати комп’ютерна томографія (мал. 3.2.3, 3.2.4, 3.2.5, 3.2.6).
      Дуоденальне зондування дає можливість виявити запальні зміни в жовчі, взятій з дванадцятипалої кишки (порція "А"), з жовчного міхура (порція "В") та з печінкових ходів (порція "С"). Відсутність порції “В” дає інформацію про прохідність міхурової протоки, функцію жовчного міхура. Цінні дані можна одержати в цьому плані також і при бактеріологічному та біохімічному аналізах різних порцій жовчі.
 
Варіанти клінічного перебігу і ускладнення

      Клінічний перебіг хронічного холециститу характерний періодами загострень та ремісій. Після чергового загострення і підсилення болю через певний час наступає ремісія, що може тривати іноді декілька місяців. Чергове порушення дієти знову викликає погіршення стану, появу приступів гострого холециститу. Атиповий перебіг хвороби зустрічають рідко.
      Більшість ускладнень хронічного холециститу за своїм характером такі ж як і при гострому холециститі: водянка, холангіт, панкреатит, жовтяниця, гепатит, абсцес та печінково-ниркова недостатність. Внаслідок з’єднання жовчного міхура або проток з порожнистими органами, можуть також виникати внутрішні біліарні нориці. При утворенні сполучень між жовчним міхуром і шлунком виникають блювання жовчю, іноді ж в блювотних масах можуть бути конкременти. Прорив вмісту жовчного міхура в тонку кишку часто викликає ентерит, а при наявності великих (діаметром 2,5 — 3,0 см) конкрементів останні можуть проникати в тонку кишку, викликаючи тонкокишкову обтураційну непрохідність.
 

Діагностична програма
    1. Анамнез та фізикальні методи обстеження
    2. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини
    3. Пероральна та внутрішньовенна холеграфія
    4. Сонографія
    5. Комп’ютерна томографія
    6. Загальний аналіз крові та сечі
    7. Аналіз сечі на діастазу
    8. Біохімічний аналіз крові (білірубін, амілаза, печінкові проби)
    9. Коагулограма
    10. Дуоденальне зондування
    11. Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС)
 
Диференціальна діагностика

      Хронічний холецистит необхідно диференціювати з рядом захворювань органів черевної порожнини.
      Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Для цього захворювання характерна печія, голодні нічні болі, загострення хвороби у весінньо-осінню пору року. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має рентгенологічне та ендоскопічне дослідження.
      Для грижі стравохідного отвору діафрагми характерними є симптоми рефлюкс-езофагіту. Подібні хворі скаржаться на пекучі або тупі болі за грудиною, в епігастральній ділянці, в підребер’ї з ірадіацією в ділянку серця, лопатку та ліве плече. При рентгенологічному дослідженні в положенні Тренделенбурга виявляють продовження складок слизової оболонки кардіального відділу шлунка вище діафрагми, розгорнутий кут Гіса, зменшення розмірів газового міхура шлунка та рефлюкс контрастної речовини в стравохід.
 

Тактика і вибір методу лікування

      При лікуванні некалькульозного хронічного холециститу консервативне лікування повинно бути основним. Воно має включати спеціальну дієту і медикаментозні засоби:
        — стіл № 5 за Певзнером;
        — холенергічні препарати (алахол, холагол, холензим, холосас, олиметин);
        — холекінетики (сульфат магнію, холецистокінін, пітуїтрин);
        — холеспазмолітики (сульфат атропіну, платифілін, метацин, еуфілін);
        — дуоденальне зондування;
        — антибактеріальні препарати (під час загострення).
      Для зняття больового синдрому парентерально вводять спазмолiтичнi засоби: но-шпу (2 мл 2% розчину), папаверин (2 мл 2% розчину), метоклопрамiд, реглан, церукал (по 2 мл), атропiн (1 мл 0,1% розчину). Призначають метацин (1 мл 0,1% розчину). При вираженому больовому синдромi одночасно вводять анальгiн (2 мл 50% розчину) або промедол (1 мл 2% розчину). Часто використовують баралгiн (5 мл внутрiшньовенно чи внутрiшньом’язево). В окремих випадках застосовують таламонад (2-4 мл внутрiшньом’язево). Всi цi середники вводять по 3-4 рази на добу поки не зникне бiль. З метою зняття запального процесу в жовчному мiхурi та жовчовивiдних шляхах застосовують антибiотики: еритромiцин (по 0,25 шість разiв на добу), доксацилiн гiдрохлорид (по 0,05-1,0 г 2 рази на добу), ампiцилiн тригiдрат (по 0,5 г 4-6 разiв на добу), бiсептол (по 2 табл. два рази на добу пiсля їжi), фуразолiдон (по 0,05 чотири рази на добу). Курс лiкування 8-10 днiв. При великій iнтоксикацiї показане внутрiшньовенне введення неогемодезу (по 200-400 мл) або полiдезу (250-450 мл).
      Калькульозний, як i хронiчний рецидивуючий безкам’яний холецистит лiкується тiльки оперативним шляхом.
      Хірургічному лікуванню підлягають: всі форми хронічного калькульозного холециститу і хронічний некалькульозний холецистит з стійким бактеріальним інфікуванням жовчного міхура і жовчних проток та при відсутності ефекту від терапевтичного лікування.
      При протипоказах до лапароскопічної холецистектомії операцію виконують з лапаротомного доступу. При наявності жовтяниці виконують інтраопераційну холангіографію (мал.3.2.7). Оперативне втручання повинне забезпечити видалення вогнища запального процесу (холецистектомія), а у випадках порушення пасажу жовчі через протоки — відновити його. Чим раніше буде виконана операція, тим кращі будуть безпосередні та віддалені результати.
 

3.3. Хронічний біліарний панкреатит

      Хронічний біліарний панкреатит — це прогресуюче поєднане запалення жовчного міхура і підшлункової залози з періодичними загостреннями та ремісіями.
Етіологія і патогенез

      Найчастішою причиною хронічного біліарного панкреатиту є жовчно-кам’яна хвороба. В патогенезі холангіогенного панкреатиту відіграє роль затруднення відтоку панкреатичного секрету і рефлюкс інфікованої жовчі, або вмісту дванадцятипалої кишки в панкреатичні протоки (теорія спільного каналу). Рефлюксу сприяють дискінезії, спазми і стенози фатерового соска. Жовч або дуоденальний вміст, що попадає у вірсунгову протоку активізують ферменти підшлункової залози і сприяють виникненню її запалення. Сам же розвиток панкреатиту потенціює приєднання інфекції. Остання ж у підшлункову залозу може проникати не тільки завдяки рефлюксу, але й гематогенним і лімфогенним шляхом.
 

Патоморфологія

      Морфологічні зміни в жовчному міхурі і підшлунковій залозі при хронічному холецистопанкреатиті головним чином зводяться до розвитку запально-дегенеративних процесів. У жовчному міхурі наступає склерозування його стінок. Паренхіма підшлункової залози атрофується і замінюється сполучною тканиною. Сполучна тканина у подібних випадках розвивається як у самих дольках залози, так і між ними. Процес в одних випадках має дифузний характер, в інших - обмежений. При цьому підшлункова залоза стає щільною і, внаслідок розростання сполучної тканини може збільшуватись, набуваючи форми хронічного гіпертрофічного панкреатиту. В інших випадках наступає атрофія залози, причому нерівномірно в різних відділах.
      При загостреннях процесу виявляють запальні явища в стінці жовчного міхура (катар, флегмона, гангрена) і набряк паренхіми підшлункової залози. На поверхні залози виникають крововиливи, жировий некроз та псевдокісти.
 

Симптоматика і клінічний перебіг

      Оскільки перебіг захворювання має циклічний характер з періодичними змінами ремісій і загострення, клініка хронічного біліарного панкреатиту залежить від фази розвитку запального процесу.
      Основними проявами хронічного біліарного панкреатиту є болі, диспептичні явища і втрата ваги тіла. Причому болі нерідко виступають єдиним симптомом захворювання і скарги на них передують іншим ознакам, часто бувають постійними, а змінюють лиш свою інтенсивність. Подібні больові відчуття локалізуються в правому підребер’ї, епігастрії, інколи більше зліва і можуть бути пекучими, стискуючими або колючими. Нерідко вони посилюються в лежачому положенні. В зв'язку з тим хворі займають вимушене сидяче положення. Інтенсивність болів може змінюватись на протязі доби. Найчастіше хворі пов'язують ці болі з прийомом жирної, смаженої їжі, бобових, варених яєць, кави або ж з прийомом алкоголю. До речі, останні є чи не основною причиною загострення процесу з різким болевим синдромом.
      При пальпації живота, як правило, болю не відмічають або ж він зовсім незначний. Інколи вдається пропальпувати жовчний міхур і підшлункову залозу у вигляді розміщеного горизонтально щільного помірно болючого тяжа. Характерною для даної патології вважають передачу пульсації аорти при пальпації в епігастрії. В проміжках між приступами самопочуття хворих зазвичай залишається задовільним.
      В окремих хворих може розвиватися синдром біліарної гіпертензії з визначальним для цього розвитком механічної жовтяниці і холангіту. Причинами такого холестазу частіше є тубулярний стеноз холедоха, холедохолітіаз або стенозуючий папіліт. Важливу інформацію про це можуть дати лабораторні та інструментальні методи дослідження.
      Так, визначення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози грунтується на встановленні рівня амілази в сироватці крові і сечі. В період загострення хронічного панкреатиту цей рівень підвищується, а з ним також зростають цифри трипсину і ліпази.
      Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини в двох проекціях дає можливість виявити існуючі конкременти (в протоках) і кальцифікати (в паренхімі підшлункової залози).
      Релаксаційна дуоденографія. При цьому спостерігають "розгортання підкови” дванадцятипалої кишки і зміни рельєфу її слизової (мал. 3.3.1). У випадках з наявними псевдокістами підшлункової залози відмічають зміщення шлунка і дванадцятипалої кишки (мал. 3.3.2).
      Холецистохолангіографію проводять з метою діагностики жовчно-кам’яної хвороби і вторинних уражень жовчних шляхів.
      Ультразвукове дослідження (сонографія). Ознаками хронічного біліарного панкреатиту, які можна виявити з його допомогою є: зміни в жовчному міхурі та у внутрішніх і зовнішніх жовчних протоках, нерівність контурів залози, підвищення щільності її паренхіми, збільшення або зменшення розмірів органа, розширення панкреатичної протоки та вірсунголітіаз (мал. 3.3.3, 3.3.4, 3.3.5, 3.3.6).
      Сцинтиграфія підшлункової залози. В ранніх стадіях відмічають підсилення сцинтиграфічного малюнка, в пізніх — його стертість та дефекти накопичення радіонуклеіду (симптом “решета” або “ бджолиного стільника”).
      Комп’ютерна томографія дозволяє виявити збільшення або зменшення розмірів залози, наявність кальцифікатів, конкрементів, нерівність контурів органа, вогнищеві чи дифузні зміни його структури (мал. 3.3.7, 3.3.8, 3.3.9).
      Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія. З допомогою цього методу можна відмітити розширення панкреатичної протоки, її деформацію і вірсунголітіаз (мал.3.3.10).
      Пункційна біопсія підшлункової залози під контролем сонографії може мати важливе значення для диференціальної діагностики панкреатиту і раку.
      Черезшкірна черезпечінкова холангіографія і холангіостомія. Методику застосовують як для диференціальної діагностики псевдотуморозної форми хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози, так і з метою передопераційної підготовки при наявності жовтяниці. Під час цього є можливість діагностувати розширення внутрішньо- і позапечінкових проток, локалізацію і протяжність стриктур жовчних проток.
 

Діагностична програма
    1. Анамнез і фізикальні методи обстеження
    2. Загальний аналіз крові
    3.Біохімічний аналіз крові (амілаза, білірубін, цукор)
    4. Діастаза сечі
    5. Копрограма
    6. Сонографія
    7. Релаксаційна дуоденографія
    8. Холецистохолангіографія
    9. Ретроградна панкреатохолангіографія
    10. Комп’ютерна томографія
Диференціальна діагностика

      Подібному осмисленню підлягають ряд захворювань органів черевної порожнини, супутником яких є больовий синдром або жовтяниця.
      Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Болі при виразковій хворобі сезонні (рецидиви частіше весною і восени), поєднуються з печією, мають тенденцію до зменшення після блювання. В цей же час у хворих з хронічним біліарним панкреатитом болі виникають після порушень дієти i часто носять оперізуючий характер. Визначальним при цьому є багаторазове блювання, що не приносить полегшення. Можуть мати місце також порушення зовнішньо- і внутрішньосекреторної функції підшлункової залози.
      Абдомінальний ішемічний синдром. Хворі з цією патологією скаржаться на болі, що виникають відразу після прийому їжі, вони дещо зменшуються після застосування спазмолітиків. Досить характерним для захворювання може бути значне схуднення та відмова від їжі в зв'язку з боязню больового приступу. Основними методами дослідження, що можуть бути використані для отримання даних, необхідних при диференціальній діагностиці, слід вважати доплеросонографію і целіакографію, які дають можливість виявити оклюзію черевного стовбура або його компресію.
      Рак підшлункової залози. Найбільш частим проявом раку головки підшлункової залози вважають обтураційну жовтяницю i наявність симптому Курвуазь’є; а карциноми тіла і хвоста — стійкий больовий синдром. Для ракового пораження пiдшлункової залози характерним є швидке прогресування симптоматики В цей же час для хронічного біліарного панкреатиту — тривалий перебіг з відповідною клiнiчною симптоматикою i змiнами, що можуть бути виявлені лабораторними, рентгенологічними та інструментальними методами дослiдження. Найінформативнішими з методів діагностики раку підшлункової залози є сонографія (ехопозитивні утвори в паренхімі підшлункової залози), комп’ютерна томографія (пухлинні вузли) і пункцiйна біопсія залози з наступним гістологічним дослідженням (достовірна діагностика раку).
      Інфаркт міокарда. В анамнезі у хворих з інфарктом міокарду в можна виявити болі за грудиною, що виникали при фізичних і психоемоційних навантаженнях та ірадіювали в ліву лопатку і ліве плече, і не були пов’язані з прийомом їжі. Типові зміни ЕКГ підтверджують діагноз інфаркту міокарду. Крім того, для останнього не характерними є порушення зовнішньої і внутрішньої секреції підшлункової залози. В диференціальній діагностиці можуть допомагати ще рентгенологічні та інструментальні методи дослідження.
 

Тактика і вибір методу лікування

      У фазі загострення хронiчного біліарного панкреатиту проводять лікування як і при гострій його формі. В перші дні призначають ліжковий режим та лікувальне голодування без обмеження лужного пиття (мінеральні води). Боротьба з больовим синдромом включає застосування знеболюючих засобів і спазмолітиків (промедол, анальгін, баралгін, папаверин, но-шпа, платифілiн, глюкозо-новокаїнова суміш). Застосовують також препарати, дія яких направлена на зниження панкреатичної секреції (атропін, метацин). Призначають поряд з тим антигістамінні препарати (дімедрол, супрастін, фенкарол, тавегіл). Невід'ємною частиною лікування також повинна бути антиферментна терапія: а) інгібітори протеаз (контрікал, тразілол, гордокс, антагозан), доза яких повинна залежати від рівня гіперферментемії; б) цитостатики (фторафур, 5-фторурацил); в) хімічні інгібітори трипсину (амінокапронова кислота, метилурацил, пентоксил). Призначають антибактеріальну терапію (антибіотики цефалоспоринового ряду). Для покращення мікроциркуляції при даній патології застосовують також гепарин, реополіглюкін, реоглюман. Важливе значення при цьому має дезінтоксикаційна терапія (неогемодез, глюконеодез, ентеродез). В комплексне лікування необхідно включати і вітаміни (С, В1, В6, В12) та анаболічні гормони (ретаболіл, неробол).
      При стиханні запальних явищ у жовчному міхурі та підшлунковій залозі призначають дієту № 5П. Проводять корекцію екскреторної неспроможностi підшлункової залози (фестал, панзінорм, панкреозимін, дігестал та ін.).
 

Хірургічні методи лікування хронічного біліарного панкреатиту

      Загострення хронічного біліарного панкреатиту необхідно розцінювати як покази до операції в перші 24 години з часу захворювання. Лапароскопічні оперативні втручання при даній патології мають певні обмеження і тому їх, як правило, виконують через лапаротомний доступ. Оперативне втручання включає виконання ряду обов’язкових операцій.
      Холецистектомію слід виконувати при наявності калькульозного холециститу і вторинного панкреатиту, гострого деструктивного холециститу або водянки жовчного міхура.
      Холедохолітотомію роблять у хворих з холангіолітіазом: а) за принципом глухих швів загальної жовчної протоки (застосовують рідко); б) її зовнішнім дренуванням для відведення інфікованої жовчі (холангіт), зниження біліарної гіпертензії (при набряку головки підшлункової залози); в) з внутрішнім дренуванням при стенозі дистальної частини загальної жовчної протоки, різкому розширенні холедоха з повною втратою еластичності його стінки і стенозі великого дуоденального сосочка.
      Папілосфінктеротомія а) трансдуоденальна з папілосфінктеропластикою; б) ендоскопічну — рекомендують при ізольованих або поєднаних з холедохолітіазом стенозах великого дуоденального соска.
      У випадках хронічного біліарного панкреатиту зі стенозом головної панкреатичної протоки та вірсунголітіазом холецистектомію поєднують з панкреатодігестивними анастомозами.

Пошук:

Oddsei - What are the odds of anything.