Роздiл 3.0 Епiдемiологiчнi методи
      Роздiл 3.0 Епiдемiологiчнi методи

3.1 Основнi концепти епiдемiологiї. Предмет та область епiдемiологiчних дослiджень.

Епiдемiологiя знаходиться на перетинi клiнiчної, доклiнiчної та соцiальної медицини використовуючи їхнi методи.

Епiдемiологiя - це наука, яка вивчає розподiл i детермiнанти захворювань в людськiй популяцiї. (Mac Mahon, 1960 р).

Останнiм часом в розвинених країнах визначальне мiсц. Iнфекцiйних захворювань зайняли хронiчнi неiнфекцiйнi дегенеративнi хвороби. Предметом зацiкавлення епiдемiологiї стали тепер цi хвороби, етiологiя бiльшостi з яких залишаються невизначеними. Боротьба з цими хворобами потребує великих витрат, через що епiдемiологiя почала вивчати ефективнiсть надання медичної допомоги. Через ц. Iснує бiльш широке тлумачення епiдемiологiї. Це наука, що вивчає розподi. I детермiнанти станi. I явищ, що вiдбуваються в людських популяцiях, а також використання результатiв впливiв на охорону здоров'я людностi. (Last, 1983 р.). Епiдемiологiя складається з двох основних роздiлiв: загальної епiдемiологi. I спецiальної епiдемiологiї. До останньої вiдносять епiдемiологi. Iнфекцiйних, серцево-судинних, шлунково-кишкових захворювань тощо. Епiдемiологiя, що займається певними групами хворих, називається ще клiнiчною.

Завдання епiдемiологiї такi:

1.          Встановлення розподiлу захворювань та х факторiв ризику серед людностi. Це завдання може бути подiлене на пiдзавдання:

1.1.               Встановлення тенденцiї захворюван. I їх факторiв ризику.

1.2.               Визначення територiального розподiлу захворювань та їх факторiв ризику.

2.          Пояснення етiологiї захворювань та форм їх передачi. Встановлення зв'язку мiж факторами ризик. I захворюваннями.

3.          Прогноз захворюваностi серед певної популяцiї та її вiрогiдного розподiлу.

4.          Обгрунтування профiлактичних програм щодо зниження захворюваностi серед люде. Iз визначенням обсягiв та ефективностi медичних послуг.

Рiвнями епiдемiологiчного дослiдження можуть бути такi:

1.Рiвень пiзнання або пояснення явища.

2.Рiвень втручання або дiї на явище.

Перебiг хвороби, яку вивчає епiдемiологiя має такi етапи:

1.     Етiологiчний процес;

2.     Патологiчний процес, що наступає пiд впливом етiологiчного фактору; розвиток патологiчного процесу призводить до виникнення клiнiчних та лабораторних проявiв хвороби;

3.     Клiнiчне визначення хвороби;

4.     Спостереження за захворюванням.

Першi три етапи , зазвичай, стосовно хронiчних дегенеративних хвороб мають тривалий перiод.

Втручання у перебiг хвороби мiстить три компоненти:

1.     Первинну профiлактику або попередження початк. I розвитку патологiчного процесу.

2.     Вторинну профiлактику або попередження пiзнього розпiзнавання захворювання.

3.     Третинну профiлактику або попередження несприятливих наслiдкiв захворювання (непрацездатнiсть. Iнвалiднiсть, смертнiсть).

Епiдемiологiя використовується соцiальною та клiнiчною медициною. Використання епiдемiологiї в соцiальнiй медицинi таке:

1.               Класифiкацiя хвороб.

2.               Визначення розподiлу хвороб серед людностi.

3.               Визначення частоти факторiв ризику.

4.               Встановленн. I пояснення моделей захворюваностi та смертностi.

5.               Монiторинг захворювань.

6.               Попередження та громадський контроль за захворюваннями.

7.               Планування та впровадження заходiв щодо охорони здоров'я людей.

8.               Оцiнка дiяльностi медичних закладiв.

В клiнiчнiй медицинi використання епiдемiологiї таке:

1.               Опи. Iсторiї хвороби.

2.               Розробка клiнiчної картини та визначення синдромiв.

3.               Вивчення етiологiї захворювань.

4.               Покращення клiнiчних перспектив або ефективностi впливiв шляхом оцiнки методiв дiагностики та лiкування.

5.               Оцiнка медичних технологiй.

6.               Прогноз захворювань.

Епiдемiологiя використовує такi методи: емпiричнi, числовi, вiрогiднi, порiвнювальнi.

Епiдемiологiя хронiчних неiнфекцiйних захворювань має такi характеристики:

1.     Невiдому причину.

2.     Багатофакторний характер.

3.     Антагонiстичнi адитивн. I множиннi зв'язки мiж факторами.

4.     Рiзнобiчну дiю факторiв.

5.     Значний латентний перiод.

6.     Складнiсть раннього виявлення захворювання.

7.     Рiзну вагову дiя факторiв на частот. I розвиток захворювання.

Епiдемiя - виникнення одного або кiлькох захворювань в людськiй популяцiї у великих кiлькостях, що переважають звичний рiвень.

Основою епiдемiологiчної дiяльностi є епiдемiологiчна асоцiацiя.

Епiдемiологiчна асоцiацiя - взаємозв'язок мiж факторами ризик. I захворюваннями.

Фактор ризику - певна умова , яка пов'язується або асоцiюєтьс. Iз захворюванням, що має бiльшу частоту порiвняно iз звичним рiвнем.

Фактор безпеки - забезпечує збереження або покращення стану здоров'я людей.

Ризик - це вiрогiднiсть, визначена часом, що вiдображає виникнення захворювання у людей, що знаходяться пiд впливом певного фактору.

Люднiсть, що знаходяться пiд ризиком - це люднiсть, яка зазнає впливу екзогенних або ендогенних факторiв ризику, що призводять до захворювання.

На пiдставi епiдемiологiчних дослiджень здiйснюються узагальнення про причини захворювань або, як було сказано вище, формулюються епiдемiологiчнi асоцiацiї. Iснують такi епiдемiологiчнi асоцiацiї: прямi, що пов'язують результат з прямою дiєю фактора, фальшивi (артефакти. I непрямi або опосередкованi.

Причинний зв'язок мiж факторо. I захворюванням повинен бути пiдтверджений експериментально. Якщо постановка експерименту неможлива, використовується наступний аргумент:

1.          Сила асоцiацiї, що вимiрюється вiдносним ризиком.

2.          Щiльнiсть асоцiацiї.

3.          Специфiчнiсть, що характерна для конкретних факторiв.

4.          Часовий зв'язок, коли фактор з'являється ранiше результату.

5.          Зв'язок типу доза-результат, коли останнiй залежить вi. Iнтенсивностi дiї фактора.

6.          Зв'язок з iншими експериментами, що проводились в подiбних умовах

 

 

3.2 Джерела епiдемiологiчної iнформацiї. Данi. Розрахунок показникiв.

 

Джерела епiдемiологiчно. Iнформацiї не є специфiчними, вони такi ж, якi використовуються . Iнших медичних напрямках. Зiбранi докупи, вони носять характер своєрiдної iнформацiйної пiрамiди.

iнформацiя створюється на базi даних. Данi - це абсолютнi цифри: число мешканцiв, число тих, що п'ють, число неiнфекцiйних захворювань, тощо. Звiсно, абсолютних цифр недостатньо для висновкiв. Данi повиннi бути обробленi з допомогою рiзноманiтних аналiтичних методi. I тодi вони перетворюються . Iнформацiю.

Маємо декiлька простих методiв обробки даних:

3.         Розрахунок спiввiдношення мiж двома показниками.

Приклад: темп росту захворюваностi вi. Iнфаркту мiокарду у пiдприємцiв склав 125 %, а у безробiтних - 95 %.

                      125 : 95 = 1,32

В епiдемiологiї використовуються три типи показникiв захворюваностi: грубi, специфiчнi, стандартизованi.

Грубi показники - це вiдношення явища до середовища у певнiй кiлькостi явища. Цi показники важко порiвнювати мiж собою, оскiльки вони залежать вiд структури явища. Наприклад, грубий або загальний показник смертностi залежить передусiм вiд вiкової структури людностi.

Специфiчнi показники - це вiдношення явища в певному гомогенному середовищi до числа всього гомогенного середовища. Наприклад, смертнiсть серед чоловiкi. I жiнок, у вiцi 60 рокi. I старше, серед мiсько. I сiльської людностi. Недолiком цих показникiв є неможливiсть оцiнювати явища в цiлому.

Стандартизованi показники - виключають вплив структури середовища на явище. Вони дозволяють порiвнювати явища в рiзних  середовищах, але при цьому носять гiпотетичний або нереальний характер.

Кожне явище знаходиться пiд впливом двох видiв варiацiй: внутрiшньо. I зовнiшньої. Важливо розiбратись яка з цих варiацiй має мiсце. Наприклад, в нормi вмiст цукру в кровi коливається вiд 5, так звана внутрiшня варiацiя, до 7 ммоль/л. Якщо отримаємо значення менше 5 або бiльше 7 слiд шукати зовнiшнiй чинник, який призвiв до цього.

Наведемо ще один приклад: смертнiсть вiд туберкульозу склала 3 випадки на сто тисяч осiб. Це добре чи погано? Для того , щоб вiдповiсти на це запитання треба визначити внутрiшн. I зовнiшнi варiацiї. Внутрiшня варiацiя вкладається в межах так званого довiрчог. Iнтервалу. Коже. Iнтервал розраховується з вiрогiднiстю 95 %, або помилкою 5 %.

Приклад: В 2001р. у Вiнницi, де проживає 500 тис. мешканцiв померло 6100 людей. Треба розрахувати довiрчи. Iнтервал для показника смертностi.

Верхня межа = 1000/n х (е+1,96√е)

Нижня межа = 1000/n х (е-1,96√е),

де n- люднiсть

e-абсолютне число померлих

1000-значення в якому визначається показник.

Розрахунок:

Грубий показник смертностi =6100/500000   х 1000 = 12,2 %

√е = √6100 = 78,102

1,96 е = 1,96 х 78,102 = 153, 08

е + 1,96  √е = 6100 + 153,08 = 6253,08

е - 1,96  √е = 6100 - 153,08 = 5946,92

1000/n = 1000/500000     = 0,002

Верхня межа довiрчог. Iнтервалу = 0,002 х 6253,08 = 12,51 %

Нижня межа = 0,002 х 5946,92 = 11, 89 %

Отже, довiрчи. Iнтервал при вiрогiдностi безпомилкового прогнозу в 95 % або з 5 % похибкою склав 11,89 - 12,51.

Якщо в м. Тернополi загальний показник смертностi знаходиться в межах вищенаведеного довiрчог. Iнтервалу, то маємо пiдстави стверджувати, що грубi показники смертностi в обох мiстах не вiдрiзняються мiж собою. Подiбне порiвняння можна здiйснювати для кожного з мiст за рiзнi роки. Можна використовувати довiрчий iнтервал для порiвняння показникiв, якi мали мiсце до початк. I в кiнцi дiї якихось заходiв.

Можна порiвнювати незалежн. I залежнi показники. Наведений вище приклад порiвняння смертностi в двох мiстах є прикладом використання незалежних показникiв. Якщо ж смертнiсть у Вiнницi або Тернополi порiвнюється зi смертнiстю в Українi, то це є залежнi показники, оскiльки обидва мiста входять до складу Україн. I впливають на загальноукраїнський показник.

При порiвняннi двох показникiв розраховують тест значимостi їхньої рiзницi:

t = , де:

r - перший показник

S- другий показник

n - люднiсть

Приклад:

r=20,9%

S=16,8%

n=16400

m=(20,9 - 16,8) √ 16400/(16,8-16,8²) = 4,09

Якщо t бiльше 1,96 з вiрогiднiстю 95% можна стверджувати, що рiзниця мiж показниками значим. I слiд шукати впливу зовнiшнiх факторiв або чинникiв на рiзницю обох показникiв.

Стандартизацiя явищ або розрахунок стандартизованих показникiв.

Використовується в демографiї та в епiдемiологiї для порiвняння частоти смертностi, захворюваностi, порiвняннi важкостi хвороб, тощо.

З допомогою стандартизацiї усувається вплив рiзної вiкової структури на показник,

iснує два класичнi методи стандартизацiї: прями. I побiчний.

Прямий метод.

Обирається стандартна люднiсть з певною вiковою структурою. Цiй людностi впроваджують вiкову реальну для порiвнюваних територiй смертнiсть, отримуючи стандартизованi показники. Вони вiдображають очiкувану смертнiсть за умови, що територiї мали б однакову вiкову структуру людей.

Приклад.

Вiкова група

Число померлих в країнi, S

Люднiсть району, Р1

Люднiсть країни, Р2

Очiкувана смертнiсть,

20-29

125

230 090

8 354 955

3,45

30-44

2 451

246 305

9 015 340

66,96

45-59

15 390

230 460

7 080 165

500,96

60-74

32 110

156 880

4 715 510

1 098,27

7. I старшi

24 429

50 860

1 526 866

813,73

 

 

 

 

2 453,36

Число померлих                 2912

 Стандартизована смертнiсть = число померлих = ==

Довiрчий iнтервал=118,7+ (1,96×SE )

 Верхня межа=118, 7+1,96 × 2, 19=122, 99

 Нижня межа= 118, 7-1, 96 ×2, 19=114, 41

 Непрямий метод.

           В якостi стандарту береться повiкова смертнiсть . Цей стандарт впроваджується в реальну повiкову структуру людност. I отримуються стандартизованi показники. Цей метод використовується за малого числа спостережень. Тепер ВООЗ використовує стандартизоване спiввiдношення смертностi або спiввiдношення мiж реально. I очiкуваною смертнiстю.

Стандартизоване спiввiдношення смертностi (SMR) = =

Довiрчий iнтервал = SMR + (1.96×SE)

1.Визначення очiкуваного числа померлих = , де

Р1- реальна люднiсть

Р2-стандартна люднiсть

 S-число померлих в стандартнiй людностi

2.Використання показника смертностi

Очiкуване число померлих=Р1 × М2, де

М2-смертнiсть в стандартнiй людностi

Якщо очiкуване число померлих рiвне реальному SMR=100, рiзниця значима.

Якщо нижня межа довiрчого iнтервалу бiльша 100, вмирають значимо бiльше.

Якщо верхня межа довiрчого iнтервалу менша 100, вмирають значимо менше.

Таблицi смертностi є методом вимiру, аналiз. I порiвняння смертностi. Розраховуються певнi показники, що називаються бiометричними функцiями:

-         число доживших

-          число померлих серед стандартної людностi(100 000) за умови, що вiковi показники смертностi такi, як в розрахунковому роцi

-         вiрогiднiсть померти

-         вiрогiднiсть вижити

-         надiя на життя

Надiя на життя (пересiчна тривалiсть життя) - це синтетичний показник смертност. I водночас показник здоров'я людностi. Вiн вiдображає середнє число рокiв, яке людина сподiвається прожити за умови моделi повiкової смертностi людностi, до якої входить ця людина, за певний рiк.

Джерела даних.

Епiдемiологiя неiнфекцiйних хвороб використовує два основних джерела даних.

Перше з них - це офiцiйнi статистичнi данi. За звичай, вони охоплюють такi явища як механiчний та природнiй рух людностi, данi про сiмейнi бюджети, зокрема ту їхню частину, яка витрачається на здоров'я; данi про кiлькiснi та якiснi параметри харчування, зокрема важливими є данi про продукти, якi вживає люднiсть; данi про продаж алкогольних напоїв та вживання тютюну. До офiцiйних статистичних даних належать звiти медичних закладiв, якi грунтуються на офiцiйних облiкових формах, куди лiкарi разо. Iз середнiми медичними працiвниками реєструють хвороби, їхнi ускладнення, обсяг та якiсть медичної допомоги, що надається. Слiд вказати, що цi данi мають певнi недолiки, передовсiм страждають неповним охопленням та помилками при заповненнi статистичних документiв. Тепер в медицинi розвивається приватний сектор, який часто прагне приховати масштаби своєї дiяльностi, для чого значну її частину не реєструють.

Другим основним джерелом епiдемiологiчних даних є збiр анкет. Анкети розробляються згiдно поставлених мет. I завдань, а тому дають змогу зiбрати значно бiльший обсяг параметрiв. Однак це джерело вимагає значних затрат, спецiально пiдготовленого персоналу.

Анкети можна класифiкувати таким чином: згiдно мети, згiдно рiвня охоплення людей певним обстеженням, згiдно технiки використання, згiдно числа хвороб, якi вивчаються.

Анкета - це опитувальник, в якому питання складаються в певнiй послiдовност. I досягають мети спостереження, порiвняння, тестування. Якiсть даних, що їх отримують з допомогою анкет, залежить вiд кiлькост. I якостi вибiрки, пiдготовк. I здатностi операторiв, що збирають цi анкети.

За звичай, опитувальник має загальну частину, яка включає детермiнанти стану здоров'я, професiю, освiту, економiчний потенцiал, спосiб життя. Питання можуть фiксуват. Iснуючий стан, або ж думку опитуваного. Питання можуть бути вiдкритi, закритi, комбiнованi.

Загальними вимогами до складання анкет є такi: питання повиннi бути ясно сформульованi, не мiстити подвiйного негативного вiдношення, не пiдказувати вiдповiдь, бути зручними для обробки. Анкети повиннi забезпечувати анонiмнiсть вiдповiдi.

 

3.3 Описове епiдемiологiчне дослiдження.

Епiдемiологiчнi дослiдження можуть бути класифiкованi на такi види: описовi, аналiтичнi, експериментальнi.

Описов. I аналiтичнi дослiдження є обсервацiйними.

Описове епiдемiологiчне дослiдження встановлює варiацiю розподiлу захворюван. I факторiв ризику серед людностi залежно вiд варiацiї деяких характеристик часу, простору, особистостi. Описове дослiдження використовується для розробки епiдемiологiчної гiпотези, якi неможливо перевiрити. Воно вiдповiдає на питання коли вiдбулося явище, д. I в кого.

Описове дослiдження дає такi характеристики людностi: особистiснi (вiк, стать, соцiальний стан, наявнiсть хвороб), часовi, пiд якими йдеться про розподiл хворо. I факторiв ризику у часi, просторовi, якi визначають розподiл захворюван. I факторiв ризику у просторi.

Описове дослiдження не дозволяє встановити епiдемiологiчнi асоцiацiї та узагальнень причинного характеру.

На пiдставi отриманих даних можлива оцiнка параметрiв їхньої валiдностi. Оцiнка тим достовiрнiша, чим бiльше число спостережень.

Результати описового дослiдження використовуються для оцiнки стану здоров'я людностi, монiторингу стану здоров'я, розробки певних програм дiй, опису конкретно. Iсторiї хвороби, опису спектру захворювань для певної патологiї.

Основним. Iндивiдуальними характеристиками людей є їхнiй вiк, стать, соцiальний статус.

Вiк. Важливо встановити вiковий розподiл захворюваностi та смертностi, пам'ятаючи, що вiк призводить до метаболiчних змiн, явищ зношеностi та змiни резистентностi органiзму.

Вимiрювання вiкового розподiлу захворювань (смертей) здiйснюється в трансверсальнiй оптицi.

Це означає порiвняння розподiлу когорт що вiдносяться до рiзних поколiнь. Цим можна пояснити деякi явища, наприклад, вимiрювання рiвня знань, який зменшується з вiком. Однак, якщо порiвнювати цi рiвнi у людей у вiцi 50 - 55 рокiв, що вiдносяться до рiзних поколiнь, то отримуємо об'єктивну характеристик. Iнтелектуальних змiн у суспiльствi.

Стать. Вивчення епiдемiологiчних закономiрностей здоров'я в статевому аспектi дозволяє передусiм встановити якi хвороби частiше зустрiчаються у чоловiкiв, а якi у жiнок, а також як вони розподiляються у представникiв обох груп згiдно вiкового розрiзу. Рiзниця в розподiлi захворювань серед чоловiкi. I жiнок обумовлюється вiдмiнностями бiологiчної природ. I соцiальному статусi.

Так, у жiнок частiше спостерiгаються ендокриннi захворювання, хвороби жовчевого мiхура, доброякiснi пухлини, тощо, у чоловiкiв - виразкова хвороба, кили, травми, атеросклероз, рак леген. I бронхiв. Цю рiзницю легко встановити, вирахувавши показники захворювань серед чоловiкi. I жiнок.

Соцiальн. Iндивiдуальна характеристика.

Найважливiшими параметрами є мiсце народження, культурнi модел. I звичаї, соцiальний статус (заняття, освiта, сiмейний стан, житловi умови тощо).

Опис розподiлу захворюван. I факторiв ризику у просторi.

Встановлення цього розподiлу дозволя. Iдентифiкувати територiї, з бiльшою чи меншою частотою захворювань (смертей).

Територiальний розподiл можна здiйснювати залежно вiд натуральних або адмiнiстративних меж.

Натуральнi межi (рiчки, гори, моря) вiдокремлюють територiї з певними екологiчними характеристиками, якi впливають на поширенiсть хвороб. Крiм того, вони сприяють певнi. Iзоляцiї людських спiльнот, що мають свої звичаї, поведiнку, гомогенну економiчну структуру, певний рiвень медичного обслуговування.

Адмiнiстративнi межi дозволяють порiвнювати територiї з подiбними моделями захворюваност. I смертностi.

Нацiональнi межi встановлюють бар'єр для iнфекцiйних захворювань. В багатьох країнах спостерiгаємо характернi моделi захворюваност. I смертностi, що обумовленi соцiально-економiчними, культурними т. Iншими факторами. Для порiвняння захворюваност. I смертностi в просторi необхiдна стандартизацiя показникiв. Доцiльне застосування графiчного аналiзу, зокрема картограм.

Опис розподiлу захворюван. I факторiв ризику у часi.

Часовий розподiл захворювань встановлює їхню тенденцiю розвитку та дозволяє зробити прогноз. Аналiзуючи розвиток захворювань в часовому вимiрi можна встановити циклiчнiсть їхнього розвитку, або якiсь непередбачуванi явища.

 

3.4 Аналiтична епiдемiологiя першого типу.

Аналiтична епiдемiологiя першого, або так званого спостережного типу визначає спiввiдношення мiж двома категорiями яви. I дозволяє узагальнити явище, встановивши його причини.

Для цього необхiдно передовсiм вивчити об'єкт дослiдження та його варiацiї. Iснують варiацiї двох типiв: пошуки людей, що знаходяться в незадовiльних умовах та результати. Пошук призводить до активни. I пасивних розподiлiв явища.

Результатом є обрахований ефект, що був отриманий в результатi певного пошуку незадовiльних умов. Результат виражає взаємозв'язок мiж фактором ризик. I захворюванн. I залежить вiд їх варiабельностi, характеру (кiлькiсного чи якiсного), альтернативного чи варiабельного розподiлу. Результати можна отримати на декiлькох дослiдженнях. Результат має рiзноманiтнi вимiри: якiсть життя. Iнтенсивнiсть болi, вiрогiднiсть виживання, смерть. Залежнiсть мiж хворобо. I фактором ризику перевiряється трансферально, через когорти, через випадки.

Реагуацiя результатiв здiйснюється через iсторичн. I сучаснi спостереження.

Когортнi дослiдження мають за мету встановлення епiдемiологiчних асоцiацiй, епiдемiологiчних узагальнень причинного типу, перевiрку епiдемiологiчних гiпотез.

Модель подiбного дослiдження залежить вiд форми вибiрки матерiалу.

Вибiрка може бути репрезентативною для усiєї людностi, репрезентативною для двох когорт.

Модель першого типу. Встановлюється репрезентативна вибiрка для усiєї людностi, яка подiляється на двi частини.

Очiкується що частота захворювання (смертi) буде бiльшою у тих, хто пiддається впливу факторiв ризику. Ця модель застосовується у тих випадках, коли фактори ризику є вельми поширеними. Якщо вони носять рiдкiсний характер застосовується модель другого типу.

Обидвi моделi вимагають ретельної органiзацiї дослiдження, затрат час. I сил. Iнколи чималого перiоду спостереження, особливо стосовно хронiчних захворювань.

Види когортних дослiджень. Сюди вiдносяться ретроспективнi дослiдження, проспективнi т. Iсторико-проспективнi. Когорти можуть бути стабiльн. I динамiчнi. Фiнальнi ефекти включають т.з. людино-роки спостереження. Проспективнi дослiдження дозволяють охопити бiльше захворювань.

Вибiр групи ТЕСТа здiйснюється залежно вiд вiрогiдностi захворювання, наявностi масових медичних спостережень, використовуючи типовi когорти. Вибiр групи контролю залежить вiд моделi дослiдженн. I може бути складовою вибiрки тесту, або окремiчною вибiркою.

Данi для дослiдження можна отримати безпосереднiм шляхом (спостереження, клiнiчне дослiдження. Iнтерв'ю), або побiчним шляхом (копiювання даних з медичних документiв т. Iнших конспективних записiв).

Данi про результати (захворювання чи смерть) можна зiбрат. Iз вiдповiдних медичних документiв, або через перiодичнi огляди когорт.

Спостереження за суб'єктами. Спостереження повинно проводитись для обох груп (дослiдно. I контрольної) даним. I тими ж методами. На тривалiсть спостереження впливає, передовсiм, частота захворювань. Пiд час спостереження маємо втрати через об'єктивнi та суб'єктивнi причини. Так, певна частина хронiчних хворих вмирає або не бажає брати участь в дослiдженнi.

Вимiрювання та аналiз даних. На пiдставi отриманих даних вимiрюємо частоту захворювань або смертей, силу епiдемiологiчної асоцiацiї, вплив фактору ризику на люднiсть. Данi вносяться в таблицю.

Фактор ризику

захворювання

Всього

+

-

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

Всього

a+c

b+d

a+b+c+d

  Де;

a - хворi дослiдної групи

b - особи дослiдної групи, якi не захворiли

c - хворi контрольної групи

d - особи контрольної групи, якi не захворiли

a+b - дослiдна група

c+d - контрольна група

a+c - хворi

b+d - здоровi

ризик захворiти (вмерти) серед дослiдної групи

 ризик захворiти (вмерти) серед контрольної групи

вiдносний ризик, який показує, у скiльки разiв ризик   захворювання в дослiднiй групi бiльший порiвняно з контрольною групою.

абсолютний ризик, який показує, на скiльки бiльший ризик в дослiднiй групi порiвняно з контрольною.

Можна визначити частину ризику, яка вiдноситься до конкретного фактора згiдно моделi:

Сила епiдемiологiчної асоцiацiї вимiрюється вiдносним ризиком. Вiдносний ризик може дорiвнювати 1, що означає, що мiж фактором ризик. I хворобою асоцiацiї немає; бiльше 1, що свiдчить про iснування асоцiацiї мiж фактором ризик. I хворобою, причому чим бiльше 1, тим асоцiацiя сильнiша; менше 1, що свiдчить про те, що фактор, який вивчається не є фактором ризику.

Якщо значення вiдносного ризику бiльше 1, необхiдно доказати його статичну значимiсть. Вона визначається з допомогою показника X2.

Результат впливу фактору ризику вимiрюється абсолютним ризиком згiдно  моделi  ; де Rp - захворюванiсть (смертнiсть) в дослiднiй групi, Ro - захворюванiсть (смертнiсть) в контрольнiй групi.

Таким чином аналiз результатiв проводиться згiдно схеми:

 

Вiдносний ризик

Абсолютний ризик

Пiдсумок

RR > 1

RA > 0

Фактор ризику

RR = 1

RA = 0

Нейтральний фактор

RR < 1

RA < 0

Фактор захисту

 

 

3.5 Аналiтична епiдемiологiя 2-го типу.

Аналiтичне епiдемiологiчне дослiдження має вiдповiсти на питання пр. Iснування чи вiдсутнiсть епiдемiологiчної асоцiацiї, про правдивiсть чи помилковiсть епiдемiологiчної гiпотези. Дослiдження може бути ретроспективним чи проспективним.

Для епiдемiологiчного дослiдження потрiбнi 2 групи спостереження: дослiдна (хворi, померлi. I контрольна (здоровi). В обох група. Iснує фактор ризику.

В дослiднiй групi частина хворих (померлих) пiддається дiї фактора ризику (а). Iнша частина не пiддається дiї фактору ризику (с). В контрольнiй групi одна частина пiддається дiї фактора ризику (b). Iнша не пiддається (d).

Це дослiдження проводилося тодi, коли число захворiлих є низьким (менше 10 %). Воно дозволяє вивчити асоцiацiю декiлькох факторiв ризику з одно. I тою ж хворобою.

Вибiр дослiдної групи. Спочатку обирається критерiй дiагностики. Для деяких захворюван. Iснують загальноприйнятi критерiї, дл. Iнших їх треба розробити дослiднику. Важливо, щоб цi критерiї не мали сумнiвного характеру, не мiстили подвiйних визначень, мали обмеження в час. I просторi. Дослiдна група може складатис. Iз хворих, що звертаються в лiкарню, госпiталiзуються в стацiонар або спецiально обранi хворi, наприклад професiйнi захворювання. Важливо обирати новi випадки захворювань, що дозволяє кращ. Iдентифiкувати фактори ризику. Якщо захворювання рiдко зустрiчається, мусимо брати усi випадки захворювань.

Вибiр контрольної групи. Контрольна група обирається за подiбними критерiями за винятком захворювання. Дуже важливо виключити спiльнi для дослiдно. I контрольної груп фактори ризику. Для цього в контрольну групу доцiльно брати людей, якi хворiют. Iншою хворобою, патогенетично не пов'язаною з хворобою дослiдної групи.

Подiбнiсть мiж обома групами досягається шляхом попарного порiвняння, коли в обидвi групи обираються особи з однаковими критерiями: стать, вiк, соцiальний статус.

Визначення необхiдного числа спостережень залежить вiд величини вiдносного ризику та похибок показникiв.

Якщо контрольна група пiдбирається не шляхом попарного порiвняння, то бажано, щоб вона була бiльшою дослiдної групи.

Збi. Iнформацiї. Для збор. Iнформацiї необхiдно витримувати 2 умови: використання однакових методiв для обох гру. I забезпечення найвищої достовiрностi. Треба пам'ятати, що не завжди людина може пам'ятати про фактор ризику, а дослiдник може допустити їхнє перебiльшення.

 

Отриманi данi зводяться в таблицю.

Фактор ризику

захворювання

Всього

+

-

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

Всього

a+c

b+d

a+b+c+d

Дослiдною групою є а+с, контрольною - b+d.

 - частота фактору ризику в дослiднiй групi

 - частота фактору ризику в контрольнiй групi

Сила асоцiацiї вимiрюється вiдносним ризиком:

де Rзд  - ризик захворiти в дослiднiй групi

     Rзк  - ризик захворiти в контрольнiй групi

Вплив фактору ризику на населення вимiрюється абсолютним ризиком:

,

де Р0 - число хворих в контрольнiй групi,

     Р - число хворих серед всiєї людностi.

Аналiз т. Iнтерпретацiя результатiв. Використовуються такi методи аналiзу: попарний, пошаровий, логiстична регресiя.

Позитивними якостями порiвняння дослiд. I контролю є простота, дешевизна, швидкiсть дослiдження. Обмеженнями є неможливiсть прямого вимiрювання ризику, асоцiацiї. Можливi погрiшностi викликанi складнiстю пiдбору груп.

 

 

3.6 Епiдемiологiчнi, експериментальнi, оперативнi та оцiночнi дослiдження.

 

Експериментальнi та оперативнi дослiдження надають можливiсть встановити причинний взаємозв'язок та ефективнiсть певних дiагностичних та органiзацiйних рiшень. Цi дослiдження мають таке використання: щодо оцiнки ефективностi щеплень, для перевiрки дiї нових медикаментозних препаратiв; щодо порiвняння нових терапевтичних технологiй порiвняно зi старими, для оцiнки органiзацiйних форм медичної допомоги, для визначення етiопатогенiї деяких захворювань.

Експериментальнi та оперативнi дослiдження вiдрiзняються вiд аналiтичних. Плануючи експеримент дослiдник забезпечує "чистоту" дослiдно. I контрольної груп, що дозволяє краще встановити роль фактора ризику.

Згiдно етичних та деонтологiчних мотивiв, експериментування факторiв ризику майже неможливо. Це створює певнi проблеми, якi, однак, можна подолати шляхом вибiрки матерiалу та технiки самого дослiдження.

Однак можливi певнi похибки: по-перше, експериментатор бiльше налаштований на дослiдну груп. I менше на групу контролю; по-друге експериментатор дещо заангажований результатами експерименту яких очiкує. Цi застереження в певних випадках можна подолати, скажiмо, при випробуваннi нових вакци. I препаратiв, коли дiючий аген. I "placebo" подаються в однакових упаковка. I не вiдрiзняються мiж собою з. Iншими параметрами.

Загальна схема експериментального епiдемiологiчного дослiдження така:

1.      Обираються 2 подiбнi мiж собою групи;

2.      Контрольнiй групi дається препарат з подiбною зовнiшньою характеристикою (placebo);

3.      Експериментальнiй групi дають активний продукт (фактор ризику або захисту);

4.      Реєстрацiя отриманих результатiв та розрахунок ризику вiдбувається однаково в контрольнiй i дослiднiй групах;

5.      Розраховується статистична достовiрнiсть результатiв;

6.      Здiйснюється епiдемiологiчний пiдсумок.

 

Смерть вi. Iнфаркту мiокарда

всього

так

нi

Пролiко-ванi

аспiрином

218

2049

2267

placebo

194

2063

2257

всього

412

4112

4524

 

                        

 

                          

Тестування сили асоцiацiї:

                

Наведемо 2 методи експериментування з новою вакциною. Перший варiант: результати експериментування порiвнюються з частотою захворювань за попереднiй перiод. Група контролю в цьому випадку не формується. Другий варiант: формується 2 групи, одна з яких пiддається дiї вакцини. В другому випадку результати експерименту бiльш вагомi.

Основними характеристиками експериментальних дослiджень є такi:

1.      Фактор ризику або захисту перевiряється експериментатором.

2.      Правильно вiдбирається дослiдн. I контрольна група.

3.      Дослiдження носить проспективний характер.

Оперативне дослiдження є вiдгалуженням експериментальних. Наприклад, вивчається вплив медичних послуг на здоров'я людностi або оцiнка здоров'я людностi в умовах первинної медичної допомоги. Оперативнi дослiдження проходить такi етапи: описове дослiдження, дослiд-контроль, експеримент. При цьому дослiдна група ставиться в спецiально пiдiбранi умови, себто, дiї певного фактору ризику (захисту). Далi розраховується вiдносни. I абсолютний ризики та їхня достовiрнiсть.

Останнiм часом отримали поширення екологiчнi дослiдження. Так, визначався зв'язок мiж вживанням солi та частотою раку гортанi. При цьому вiдшукують певну групу людей, яка пiддається впливу фактору ризику. Так само вивчаються результати фторування води. В екологiчних дослiдженнях використовується медiана: 50 %  людей, пересiчна корзина на члена сiм'ї, пересiчний рiвень споживання пива на Х територiї, тощо. Екологiчне дослiдження обробляється рiзними методами. Один з них графiчний, який дозволяє на картограма рельєфно вiдображати вплив фактору ризику. Екологiчнi дослiдження вельми дешевi, однак їхнi результати багатограннi. Зокрема вони дозволяють дослiдити одночасну дiю багатьох факторiв ризику, порiвнюючи мiж собою рiзнi територiї в рiзнi перiоди.

 

3.7 Скринiнг. Визначення валiдностi результатiв скринiнгу.

 

Захворюванiсть, як було сказано вище, встановлюється через певн. Iнформацiйну постiйно дiючу систему або шляхом  медичних оглядiв.

Медичнi огляди дозволяють виявити розподiл серед поширеної групи людей на певний часовий момент.

Скринiнг - це теж масове дослiдження, за характером епiдемiологiчне, трансверсальне, спостережне.

Вивчаючи захворюванiсть шляхом профiлактичних оглядiв можна дати їй загальну характеристику, а також встановити причинно-наслiдковi зв'язки.

Цi дослiдження використовуються для встановлення стану здоров'я людей, визначення прiоритетiв щодо програми здоров'я, планування медичних послуг, визначення епiдемiчних асоцiацiй.

Медичнi огляди мають бути ретельно обгрунтованi, мати чiтку мету, визначеннi ресурси, встановленi прiоритети в залежностi вiд ресурсiв, визначенi оцiночнi критерiї, встановлена методика огляду, пiдготовлено люднiсть.

Скринiнг - це масове дослiдження у якому використано комплекс методi. I технологiй з метою встановлення прогнозу захворювання, аномалiй або факторiв ризику.

Скринiнг широко використовується при вивченнi ракових захворювань, феноацетонурiї, анемiї вагiтни. I дiтей, туберкульозу, дислiпiдемiй, пiдвищеному артерiальному тиску тощо.

При використаннi скринiнгу перевiряються наступнi гiпотези. По-перше, серед людност. Iснують є встановленi хвороби, якi треба знайти, по-друге. Iдентифiкувати хвороби в латентному перiодi, по-третє, забезпечити лiкування на раннiх стадiях хвороби.

Мета скринiнгу така:

1.       Охорона здоров'. I попередження захворювань, що вiдповiдає засадам первинної профiлактики.

2.       Раннє виявлення захворювань.

3.       Планування медичних послуг.

4.       Оцiнка програми здоров'я.

5.       Визначення асоцiацiї.

Сприяючи раннiй дiагностицi захворювань, скринiнг є засобом вторинної профiлактики, коли терапiя хвороб є найбiльш ефективною.

Загальна модель скринiнгу така: здiйснюється вибiрка, яка подiляється на двi групи; перша складається з хворих, друг. Iз здорових.

Скринiнг складається з двох фаз: дiагностично. I терапевтичної. Пiд час дiагностичної фази вибранi проходять вiдповiднi тестування, пiд час терапевтичної фази встановлюються фактичнi показники захворюваностi.

Захворювання, що стали об'єктом скринiнгу обираються згiдно наступних критерiїв:

1.      Захворювання є проблемою здоров'я;

2.      Захворювання має бути виявлено на раннiй стадiї;

3.      Скринiнговi тести здатнi виявити захворювання;

4.      Скринiнговi тести мають бути прийнятнi для людей;

5.      Повиннi бути встановленнi послуги для виявлених хворих;

6.      Хворi повиннi бути згiднi з лiкуванням;

7.      Вартiсть скринiнгу повинна бути невеликою;

8.      Медогляди є лише початковою стадiєю медичного обслуговування хворих.

Скринiнг реалiзується через анкетування, iнтерв'ю, медичний огляд.

Скринiнг використовується для тих захворювань, для яки. Iснують валiднi параклiнiчнi метод. Iдентифiкацiї хвороб.

Валiднiсть - це здатнiсть тесту правильн. Iдентифiкувати або виявляти те, встановлюється бiльш досконалими методами дiагностики. Вимiрюється чутливiст. I специфiчнiстю.

Чутливiсть - здатнiсть тесту правильно виявляти хворих. Встановлює питому частину позитивних результатiв серед хворих.

Специфiчнiсть - здатнiсть тесту правильн. Iдентифiкувати здорових.

Вибiр тест. I визначення валiдностi здiйснюється перед скринiнгом шляхом пробного дослiдження на малих вибiрках (100 - 200 осiб) на хворих, хвороби яких встановленi ранiше.

Отриманi результати вносяться до таблицi:

 

Захворювання

разом

+

-

Результат скринiнгу

+

RP

FP

P

-

FN

RN

N

разом

 

B

NB

n

 

RP - реально-позитивнi результати (хворi, у яких результати були позитивними)

FP - хибно-позитивнi (здоровi, у яких результати були позитивними)

FN - хибно-негативнi (хворi, у яких результати були негативнi)

RN - реально негативнi (здоровi, у яких результати були негативними)

Р - позитивнi (люди, у яких результати були позитивнi)

N - негативнi (люди, у яких результати були негативнi)

В - хворi

NB - здоровi

n - число людей у вибiрцi.

Чутливiсть = ,    

Специфiчнiсть =

Чутливiсть не є тотожною специфiчностi. Якщо чутливiсть росте, специфiчнiсть знижується, правда, рiзною мiрою.

Бажано, щоб чутливiст. I специфiчнiсть проби були достатнiми.

Валiднiсть скринiнгу залежить вiд порога, обраного для проби. Змiна порогу змiнює чутливiст. I специфiчнiсть. Пiдвищення валiдностi можна досягнути декiлькома тестами (наприклад, дл. Iдентифiкацiї цукрового дiабету визначенням глiкемi. I глюкозурiї).

Позитивне визначальне значення результату означає питому частину реально позитивних результатiв серед усiх позитивних. Воно означає вiрогiднiсть бути хворим за умови бути позитивним.

 

       

Негативне визначальне значення результату означає питому частину реально негативних результатiв серед усiх негативних. Означає вiрогiднiсть не бути хворим за умови бути негативним.

 

   

Визначення вiрогiдностi тесто-дiагностики (теорема Баєса) дозволяє визначити вiрогiднiсть захворiти серед позитивних результатiв.

,

-  вiрогiднiсть захворiти

   - чутливiсть проби

                  - специфiчнiсть

Репродуктивнiсть проби є ступенем стабiльностi, яка може бути продемонстрована у випадку повторення вимiрiв в однакових умовах або. Iншими словами, здатнiсть проби (тесту) давати однаковi результати з. Iдентичних умов, але отримуваних рiзними дослiдженнями.

Репродуктивнiсть проби визначається так:

Результати 1-го дослiдження

Результати 2-го дослiдження

Разом

+

-

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

Разом

a+c

b+d

n

 

iснує декiлька методiв визначення репродуктивостi або процентної вiдповiдностi.

1.

2.  ;

де  - процент вiдповiдностi (дивись вище);

    - очiкувана питома вага.

Коефiцiєнт К коливається вiд -1 до +1.

Якщо К = -1, репродуктивнiсть вiдсутня.

Якщо К = +1, репродуктивнiсть максимальна (всi результати спiвпадають).