6. Стенокардiя: дiагностика, лiкування

Стенокардiя (СТ) - найбiльш частий синдром IХС. Вперше клiнiку СТ в 1768 р. описав англiйський лiкар Геберден пiд назвою грудна жаба (angina pectоris). З деонтологiчної причини термiном грудна жаба користуються рiдко.

СТ - це гострий напад болю за грудниною тривалiстю 5-10 хв з iррадiацiєю в лiву руку, лiву половину грудної клiтки, нижню щелепу, епiгастральну дiлянку. Бiль тиснучого або пекучого характеру, нерiдко супроводжується страхом смертi, як правило, виникає пiд впливом фiзичного або психоемоцiйного напруження. Частiше хворiють чоловiки пiсля 40-45 рокiв.

Патогенез стенокардiї. У патогенезi СТ основне значення належить 2 факторам: атеросклерозу вiнцевих судин серця (90 %) i коронароспазму. Ураженi атеросклерозом вiнцевi судини серця, особливо при їх стенозуваннi бiльше нiж на 50%, нездатнi до дилатацiї при фiзичних та iнших навантаженнях, коли збiльшується потреба мiокарда в артерiальнiй кровi.

Коронароспазм має мiсце при виникненнi нестабiльної СТ, iнфарктi мiокарда (IМ), оклюзiї магiстральної судини пiсля черезшкiрної транслюмiнальної ангiопластики. Складовою його частиною є локальна гiперчутливiсть судин, агрегацiя i активацiя тромбоцитiв. СТ зумовлена минущою iшемiєю мiокарда. Отже, коронароспазм зворотного характеру, але при цьому погiршується кровопостачання певних дiлянок мiокарда.

Основна причина коронароспазму - ураження ендотелiю атеросклерозом. При цьому симпатичнi амiни провокують спазм коронарних артерiй. Вивiльнення ацетилхолiну викликає вазоконстрикцiю. У коронароспазмi бере участь серотонiн внаслiдок активацiї тромбоцитiв при пошкодженнi ендотелiю атеросклеротичними бляшками. Збiльшення рiвня тромбоксану стимулює рецептори гладких м'язiв. Уражений ендотелiй перестає виробляти простациклiн, який викликає вазодилатацiю. Класичним прикладом коронароспазму є варiантна СТ. Порушення системи простациклiн - тромбоксан має мiсце в патогенезi як гострої, так i хронiчної iшемiї мiокарда.

У бiльшостi випадкiв коронароспазм поєднується з ураженням вiнцевих судин атеросклерозом. Iшемiзованi дiлянки мiокарда пiд час ангiнального нападу виключаються iз скорочення, що призводить до лiвошлуночкової дисфункцiї зi зниженням серцевого викиду. Iснує ризик виникнення фатальних аритмiй з синкопальними станами.

СТ неатеросклеротичної природи дiагностують у осiб молодого i середнього вiку не бiльше, нiж у 10 % всiх випадкiв. Причиною коронароспазму бувають уродженi аномалiї вiнцевих судин серця, аневризма коронарної артерiї або розшаровуюча аневризма аорти, наркоманiя, коронарна фiстула, синдром Х, коронарит тощо.

У патогенезi нестабiльної СТ провiдне значення має пошкодження ендотелiю з надривом фiброзної покришки атеросклеротичної бляшки. Розпаду бляшки передує iмунне запалення, причина якого невiдома. У центрi лiпiдного ядра настає некроз з крововиливами по периферiї атеросклеротичної бляшки. Активна тромбогенна поверхня сприяє адгезiї i агрегацiї тромбоцитiв. Одночасно знижується фiбринолiтична активнiсть кровi. На поверхнi такої атеросклеротичної бляшки утворюється пристiнковий тромб з тромбоцитiв i фiбрину (бiлий тромб). Артерiальному тромбозу сприяє високий рiвень в кровi адреналiну, холестерину i фiбриногену. При приєднаннi коронароспазму виникають минущi порушення коронарного кровотоку. Наступним етапом може бути утворення червоного тромба з оклюзiєю магiстральної коронарної судини. В таких випадках розвивається або IМ, або раптова коронарна смерть.

Рис 6.1 Морфологiчнi розбiжностi стабiльної та нестабiльної бляшок

Клiнiка стенокардiї. Гострий бiль локалiзується в дiлянцi верхньої або нижньої третини груднини, значно рiдше в епiгастральнiй дiлянцi, пiд лiвою лопаткою i в лiвому плечi. Бiль вiддає в лiву руку, iнколи в обидвi руки, лiву половину грудної клiтки, нижню щелепу, шию. Характер його буває рiзним, але частiше пекучий, стискаючий. Iнколи вiн буває нестерпним, супроводжується страхом смертi. Тривалiсть iшемiчного болю - 5-10 хв, рiдше до 15 хв.

Стабiльна СТ виникає при фiзичному або психоемоцiйному напруженнi, при виходi з теплого примiщення на холодне повiтря, пiсля надмiрного прийому їжi, при статевому актi, раптовому пiдйомi АТ тощо. При цих станах збiльшується потреба мiокарда в киснi. Напади болю частiше виникають у ранковi години, перед початком робочого дня. СТ швидко зникає при зупинцi або прийомi нiтроглiцерину.

Труднощi в дiагностицi бувають при атипових варiантах СТ. Наприклад, у людей похилого вiку еквiвалентом СТ може бути пароксизм задишки при фiзичному навантаженнi, яка швидко минає при зупинцi. Небезпечна для хворого безбольова iшемiя мiокарда ("нiма iшемiя", "безбольова СТ"), яка перебiгає безсимптомно. Її дiагностують до появи СТ, при холтерiвському монiторуваннi, ВЕМ тощо. Бiль, який нагадує СТ, не обов'язково пов'язаний з патологiєю вiнцевих судин серця. Це нерiдко є причиною гiпердiагностики IХС i СТ. Перед тим як перейти до дiагностики клiнiчних варiантiв СТ, зупинимось на її класифiкацiї. На даному етапi користуються 3 класифiкацiями СТ, що затрудняє унiфiкацiю як дiагностики, так i лiкування СТ.

Шифр

Стенокардiя

120.0

Стенокардiя:

- прогресуюча стенокардiя

- стенокардiя напруження, що виникла вперше

- промiжний коронарний синдром

- передiнфарктний стан. Стенокардiя з документо-

ваним спазмом (варiантна, вазоспастична, Принцметала)

- iншi форми стенокардiї

Класифiкацiя стенокардiї (МКХ 10 перегляду)

2.1.1. Стенокардiя напруження, що виникла вперше.

2.2. Спонтанна стенокардiя (особлива, варiантна, Принцметала).

- Стенокардiя спокою - бiль виникає вночi або пiд час вiдпочинку;

- Вперше виникла стенокардiя III-IV ФК протягом 2 мiсяцiв пiсля виникнення;

- Прогресуюча стенокардiя (збiльшення частоти, ступеня важкостi або тривалостi);

- Пiсляiнфарктна стенокардiя (в строки бiльше 24 год вiд початку IМ до одного мiсяця).

Стабiльна стенокардiя. Для неї властива раптова поява болю за грудниною при однотипних стандартних умовах навантаження. Дискомфорт в груднiй клiтцi хворий описує як важкiсть, стиснення, ядуху, нестачу повiтря. Тривалiсть загруднинного болю - до 5-10 хв. Бiль виникає при фiзичному або психоемоцiйному навантаженнi, при виходi на холодне повiтря з теплої квартири, пiсля значного прийому їжi тощо. На прохання показати мiсце болю хворий натискує долонею або кулаком на груднину. Бiль може вiддавати в лiву половину грудної клiтки, лiву руку, епiгастрiй, нижню щелепу тощо. Типовий хворий з стабiльною СТ - це чоловiк 50-70 рокiв.

Протягом доби порiг больової чутливостi виникнення СТ змiнюється, частiше вона виникає ранком, а протягом дня хворий добре переносить значнi фiзичнi навантаження. В основi її патогенезу - минуща iшемiя мiокарда, нездатнiсть коронарних судин до дилатацiї. Хоча загруднинний бiль виникає пiд час навантаження i зникає в спокої, у частини хворих iз стабiльною СТ III-IV ФК вiн з'являється також вночi або пiд час вiдпочинку. Це так звана СТ спокою.

Оцiнка важкостi стабiльної СТ напруження проводиться на основi класифiкацiї Канадської асоцiацiї кардiологiв з урахуванням переносимостi хворим фiзичних та психоемоцiйних навантажень.

Розрiзняють 4 функцiональних класи (ФК) стабiльної СТ напруження:

- I ФК (латентна СТ). Ангiнозний напад виникає при надмiрному фiзичному навантаженнi. При вiдсутностi екстремальної ситуацiї хворий почуває себе практично здоровою людиною. Вiн без утруднень переносить звичайнi фiзичнi навантаження. Працездатнiсть збережена, у бiльшостi випадкiв немає потреби застосовувати медикаментознi засоби. Хворий повинен тiльки знати свою толерантнiсть до фiзичних навантажень i не порушувати певних умов.

- II ФК (легка СТ). Раптовий бiль за грудниною виникає при ходьбi на рiвнiй мiсцевостi i в звичайному темпi на вiдстань понад 500 м i/або при пiдйомi бiльше нiж на один поверх. Ризик виникнення СТ збiльшується при психоемоцiйних стресах, в холодну погоду i ранковi години. При загостреннi IХС вiдмiчається обмеження фiзичної активностi. Працездатнiсть збережена або обмежена залежно вiд професiї. Лiкування - монотерапiя, переважно нiтратами.

- III ФК (СТ середньої важкостi). Напади СТ з'являються при ходьбi по рiвнiй мiсцевостi в звичайному темпi на вiдстань 100-500 м, при пiдйомi на один поверх. У частини хворих iшемiчний бiль виникає в станi спокою, вночi, при вдиханнi холодного повiтря, тахiкардiї, гiпертонiчному кризi тощо. Суттєве обмеження фiзичної активностi. Як правило, працездатнiсть втрачена. Показана комплексна медикаментозна терапiя, в тому числi хiрургiчнi методи лiкування.

- IV ФК (тяжка СТ). Незначнi фiзичнi навантаження, ходьба на вiдстань до 100 м по рiвнiй мiсцевостi, вiдвiдування туалету, прийом їжi, заправлення лiжка тощо провокують появу СТ. Хворий не може пiднятись без зупинки на другий поверх. Нерiдко ангiнозний напад виникає в станi спокою, при тахiкардiї, пiдвищеннi АТ, у горизонтальному положеннi. Коронарна недостатнiсть поєднується з дисфункцiєю ЛШ. Працездатнiсть втрачена, хворi - iнвалiди i чи II групи. Показана комплексна перманентна медикаментозна терапiя. Прогноз несприятливий.

Атипову форму СТ частiше дiагностують у людей похилого вiку. Еквiвалентом СТ у них буває напад задишки пiд час ходьби або iншого навантаження тривалiстю 5-10 хв. Iнколи минущi порушення коронарного кровообiгу перебiгають як напад м'язової слабкостi, онiмiння 4-5 пальцiв лiвої руки, болю в епiгастрiї, нижнiй щелепi, короткочасної профузної пiтливостi тощо.

Нестабiльна стенокардiя Згiдно з МКХ 10 перегляду, розрiзняють стабiльну i нестабiльну СТ. В патогенезi нестабiльної СТ провiдна роль належить iмунному запаленню атеросклеротичної бляшки з її розпадом i формуванням пристiнкового тромбоцитарного тромбу. Її вiдносять до гострого коронарного синдрому. В певнiй мiрi нестабiльна СТ - збiрне поняття. Згiдно з Є.Браунвальдом, до неї вiдносять навiть IМ без зубця Q, тобто дрiбновогнищевий IМ.

Термiн нестабiльна СТ вперше в 1971 р. запропонував N. Fowler. Для неї характернi почастiшання та збiльшення тривалостi ангiнозних нападiв, при яких приєднуються новi симптоми: задишка, страх, слабкiсть, серцебиття, аритмiя. Бiль виникає як при навантаженнi, так i в спокої. При цьому часто вiдмiчається неефективнiсть нiтратiв та iнших антиангiнальних засобiв.

Важливе значення в дiагностицi нестабiльної СТ належить детально зiбраному анамнезу. Загруднинний бiль пекучого характеру затягується бiльше 15-20 хв, виникає в станi спокою або пiд час провокуючих моментiв. СТ напруження, що виникла вперше, з'являється, як правило, у повнiстю здорових людей, схильна до частих рецидивiв. Хворого необхiдно попередити про можливi грiзнi ускладнення, щоб забезпечити iнтенсивне спостереження i лiкування. Якщо при проведеннi iнтенсивної антиангiнальної терапiї зберiгається нестабiльнiсть i рецидиви СТ, то прогноз погiршується. Iснує загроза або раптової коронарної смертi, або, частiше, IМ.

Прогресуюча СТ розвивається на фонi стабiльної СТ або пiсля перенесеного IМ. У патогенезi важливе значення має стенозуючий коронаросклероз як мiнiмум 3 коронарних артерiй. Рецидивнi серцевi напади виникають як при фiзичному навантаженнi, так i в спокої, затягуються до 20 хв i бiльше. Iнколи незначне фiзичне навантаження провокує затяжний напад СТ. По сутi прогресуюча СТ - передiнфарктний стан.

Спонтанна СТ (варiантна, особлива, Принцметала) зустрiчається рiдко, зумовлена спазмом магiстральної судини з динамiчним коронаростенозом. Як правило, така магiстральна судина уражена атеросклерозом. Серцевий напад виникає в станi спокою в чiтко фiксований час або при фiзичному навантаженнi, яке ранiше хворий добре переносив. Спонтанна СТ супроводжується вираженими вегетативними розладами: тахiкардiя, артерiальна гiпертензiя чи гiпотонiя, страх смертi, аритмiя тощо. ЕКГ як при гострому IМ, але вiдносно швидко нормалiзується. Серцевий напад досить легко знiмається антагонiстами кальцiю групи нiфедипiну короткої дiї.

В останнi роки кардiологи досить часто використовують дiагноз - "гострий коронарний синдром", який вважається клiнiчним варiантом перебiгу IХС. Згiдно з рекомендацiями Європейського товариства кардiологiв 2002 року, до гострих коронарних синдромiв вiдносять: А) нестабiльну СТ; б) IМ з зубцем Q, в) раптову коронарну смерть, г) гострi iшемiчнi ускладнення, якi виникли пiд час ангiопластики, стентування, iнших хiрургiчних втручань на судинах серця.

Основним механiзмом його розвитку вважають розпад атеросклеротичної бляшки з формуванням тромбоцитарного тромбу. При цьому немає суттєвої рiзницi в патогенезi нестабiльностi СТ i IМ. Короткотермiнова оклюзiя коронарної судини проявляється клiнiкою нестабiльної СТ, а при довготривалiй оклюзiї виникає He-Q- IМ або IМ з Q. Тромбозу сприяють високий рiвень фiбриногену в кровi, погiршення мiсцевого кровотоку з активацiєю факторiв згортання.

Дiагноз гострого коронарного синдрому виставляють хворому тодi, коли немає чiткої клiнiчної картини. Протягом найближчих трьох днiв його необхiдно уточнити або на користь нестабiльної СТ, або IМ з Q, або Не-Q-IМ, або раптової коронарної смертi. В динамiцi вивчають активнiсть тропонiнiв i i Т, МВ-кретинкiнази, С-протеїну, мiоглобiну, змiни на ЕКГ. В зонi iшемiчного пошкодження мiокарда наступають порушення симпатичної iннервацiї, що чiтко прослiдковується з допомогою емiсiйної комп'ютерної томографiї мiокарда. При некрозi мiокарда цi порушення бiльш глибокi.

З практичної точки зору видiляють двi категорiї (групи) з гострим коронарним синдромом:

1) Хворi з елевацiєю сегменту ST або раптовою блокадою лiвої нiжки пучка Гiса. Саме цим хворим потрiбна швидка реканалiзацiя iнфарктзалежної судини. Їм показана фiбринолiтична терапiя, ангiопластика, стентування;

2) Хворi з ангiозними болями у грудях i змiнами на ЕКГ, якi свiдчать про наявнiсть IХС. У них не буває елевацiї сегмента ST i/або iнверсiя зубця Т, а також псевдонормалiзацiя зубця Т i неспецифiчнi змiни на ЕКГ. До цiєї групи вiдносять пацiєнтiв з "нiмою" iшемiєю.

Прогностично несприятливою є рання пiсляiнфарктна СТ, яку також вiдносять до нестабiльної i яка виникає у хворого з гострим IМ протягом перших 3 тижнiв хвороби в станi спокою. Її поява погiршує прогноз, свiдчить про ризик ретромбозу iнфарктзалежної судини, який може закiнчитись або рецидивом IМ, або РКС, або формуванням пiзньої пiсляiнфарктної СТ.

Дiагностика стенокардiї. Фiзикальнi методи обстеження мало допомагають у дiагностицi СТ. Iнколи, особливо при сiмейнiй гiперлiпiдемiї, знаходять ознаки атеросклерозу (ксантоми, ксантелазми, ураження периферичних артерiй) та дiабетичне ураження шкiри. У частини хворих виявляють збiльшення серцевої тупостi, III тон серця, акцент II тону i систолiчний шум над аортою. При поєднаннi АГ з IХС на очному днi - звуження артерiол i розширення венул.

При проведеннi диференцiйного дiагнозу у обстежених необхiдно виключати аортальний стеноз i гiпертрофiчну кардiомiопатiю, при яких дiагностують гемодинамiчну СТ. Суттєву дiагностичну цiннiсть мають iнструментальнi методи дослiдження.

1. Лiпiдограма: a-холестерин, загальний ХС, триглiцериди.

3. Проба з дозованими фiзичними навантаженнями (ВЕМ, тредмiле тощо).

5. Черезстравохiдна електростимуляцiя передсердь.

Високий рiвень загального ХС (> 5,7 ммоль/л) або низька концентрацiя a -холестерину (< 0,9 ммоль/л) в плазмi кровi свiдчать про ризик виникнення коронаросклерозу в молодому вiцi. Вищезгаданi показники спостерiгають при спадковiй гiперхолестеринемiї.

Дiагностична цiннiсть ЕКГ обмежена. У частини хворих знаходять ознаки перенесеного IМ, порушення процесiв реполяризацiї, гiпертрофiю мiокарда ЛШ, блокаду нiжок пучка Гiса, аритмiю, порушення провiдностi. Отримана iнформацiя допомагає в розумiннi стану функцiй серця. У 25-50 % хворих зi стабiльною СТ на ЕКГ змiн не знаходять.

Дещо iнша картина при нестабiльнiй СТ. Пiд час рецидивуючих серцевих нападiв у частини хворих знаходять минущi порушення коронарного кровообiгу: депресiю сегмента ST, iнверсiю зубця Т, порушення ритму i внутрiшньошлуночкової провiдностi. Iнколи такi змiни залишаються стiйкими. При спонтаннiй СТ дiагностують iнфарктоподiбну криву з пiдйомом сегмента ST над iзолiнiєю.

Важливе значення в дiагностицi IХС належить навантажувальним тестам, особливо при "нiмiй" iшемiї. ВЕМ, тредмiле виявляють змiни у 70 % хворих на IХС, а їх специфiчнiсть досягає 90 %. Перед проведенням навантажувальних тестiв за добу вiдмiняють антиiшемiчнi засоби, за винятком випадкiв, коли пiсля перенесеного IМ хворий постiйно приймає ББ.

Навантаження при ВЕМ починають з 20-25 Вт, пiдвищуючи потужнiсть на 25 Вт кожнi 3 хв. Проба вважається позитивною при: а) горизонтальнiй депресiї або пiдйомi ST > 1 мм в будь-яких вiдведеннях; б) появi аритмiї, задишки; в) появi серцевого нападу. Позитивнi результати проби дозволяють визначити максимальне навантаження, яке хворий переносить без розвитку iшемiї, а також прогнозувати дальший перебiг IХС. Стрес-тест має важливе значення в дiагностицi "нiмої" iшемiї.

Рис 6.3 Дiагностика IХС: велоергометрiя

Рис 6.4 Змiни на ЕКГ в грудних вiдведеннях пiд час велоергометрiї у хворого на IХС (проба позитивна)

Несправжньо позитивнi змiни бувають при електролiтному дисбалансi, вегетативно-ендокриннiй мiокардiодистрофiї. Протипоказання для проведення проб з фiзичними навантаженнями: стеноз гирла аорти, гострий тромбофлебiт, передiнсультний стан, нестабiльна СТ, гострий IМ, ожирiння III або IV ступеня, тяжка патологiя опорно-рухового апарату.

При наявностi протипоказань для проведення ВЕМ застосовують черезстравохiдну електростимуляцiю передсердь або фармакологiчнi (дiпiридамiлову) проби. Останнi базуються на феноменi "мiжкоронарного обкрадання".

Холтерiвське цiлодобове монiторування ЕКГ в амбулаторних умовах допомагає дiагностувати епiзоди "нiмої" iшемiї, якi бувають досить часто. Одночасно хворий сам фiксує больовi напади i характер навантаження. З допомогою комп'ютера ведуть пiдрахунки епiзодiв змiщення сегмента ST нижче чи вище iзолiнiї протягом доби, реєструють ЧСС, частоту порушень ритму i їх тип тощо. Отже, холтерiвське монiторування допомагає у дiагностицi як больової, так i безбольової iшемiї.

Безпечним та неiнвазивним методом дiагностики IХС є двомiрна ехокардiографiя. У спокої вона дозволяє оцiнити розмiри порожнин серця, скоротливу здатнiсть мiокарда, ФВ ЛШ, товщину мiжшлуночкової перегородки, аномальнi рухи клапанiв серця, наявнiсть рiдини в перикардi. Стрес-ЕХО показана хворим, якi не можуть виконати ВЕМ. Добутамiнова стрес-ЕХО внаслiдок збiльшення ЧСС збiльшує потребу мiокарда в киснi. При iшемiї дiагностують транзиторнi локальнi порушення скоротливостi мiокарда, зменшення товщини стiнки ЛШ, зони акiнезiї та гiпокiнезiї.

Радiонуклiднi методи в кардiологiчнiй практицi застосовують досить рiдко. З допомогою талiю-201 виявляють дефекти накопичення препарату у виглядi "холодних зон". Iнтенсивнiсть поглинання талiю мiокардом шлуночкiв залежить вiд iнтенсивностi коронарного кровообiгу.

Найiнформативнiшим методом дiагностики атеросклерозу вiнцевих судин з визначенням ступеня стенозування залишається селективна коронарографiя. Вона показана хворим iз стабiльною СТ, яких готують для ангiопластики або аортокоронарного шунтування, пiсля перенесеного IМ, при злоякiснiй шлуночковiй аритмiї. Якщо нестабiльна СТ не коригується медикаментами протягом 2-3 дiб, то i в гострому перiодi проводять коронарографiю. Це допомагає визначити кiлькiсть уражених судин, ступiнь їх стенозування, наявнiсть колатералей.

Рис 6.5 Коронарограма хворого з хронiчною оклюзiєю передньої мiжшлуночкової гiлки лiвої коронарної артерiї:
А - до операцiї,
Б - в момент iмплантацiї стента,
В - пiсля закiнчення операцiї

Згiдно з даними коронарографiї, у хворих з стабiльною СТ одинаково часто (20-30 %) виявляють одно- , дво- чи трисудинне ураження вiнцевих артерiй. Мiж тим у 15 % обстежених патологiчних змiн не виявляють. Реваскуляризацiя мiокарда не проводиться при дистальному ураженнi коронарних артерiй (дифузний атеросклероз). Пiсля перенесеного IМ i тривалої стабiльної СТ коронаросклероз 3 i бiльше судин дiагностують вже у 50 % обстежених хворих.

Летальнiсть протягом року при стабiльнiй СТ 4 %. Прогноз залежить вiд числа уражених судин. При ураженнi 3 судин летальнiсть за рiк сягає 11 %. Вона залишається високою при поєднаннi СТ з систолiчною дисфункцiєю ЛШ (ФВ менше 35 %). До несприятливих прогностичних ознак вiдносять: похилий вiк, стабiльну СТ III-IV ФК, АГ, перенесений IМ, ураження периферичних артерiй.

Ризик виникнення IМ i РКС вищий при нестабiльнiй СТ. Для виключення IМ з зубцем Q проводиться реєстрацiя стандартної ЕКГ i визначення активностi кардiоспецифiчних ферментiв. Прогноз погiршується при затяжних рецидивах серцевих нападiв, синкопальних станах. Ранiше нестабiльна СТ протягом року закiнчувалась IМ у 25-35 % випадкiв i РКС у 15 %. Сучасне лiкування покращило прогноз. Смертнiсть протягом року становить < 9 %, а частота розвитку IМ знизилась до 10 %. У 25 % випадкiв при нестабiльнiй СТ потрiбна повторна госпiталiзацiя навiть при проведеннi антиангiнальної терапiї.

Лiкування стенокардiї. При стенокардiї лiкування варто починати з модифiкацiї способу життя з включенням антиангiнальної терапiї. Мета лiкування - добитись стабiлiзацiї або регресу коронарного атеросклерозу, попередити загострення IХС i розвиток ускладнень.

У першу чергу необхiдно зменшити вплив факторiв ризику IХС; забезпечити контроль за рiвнем АТ, при необхiдностi застосовуючи гiпотензивнi засоби; забезпечити адекватне лiкування цукрового дiабету i гiпортиреозу. Вiдмова вiд курiння в молодому i середньому вiцi - найефективнiший засiб зворотного розвитку IХС, при цьому полiпшується як самопочуття, так i прогноз. iнколи допомагає трансдермальний нiкотин як допомiжний засiб вiдмови вiд цигарки.

Фiзична активнiсть, пiдiбрана до конкретного хворого, сприяє пiдвищенню толерантностi до навантажень, зниженню АТ i концентрацiї атерогенних лiпопротеїдiв. Тести з фiзичними навантаженнями (ВЕМ, тредмiле тощо) визначають фiзичнi можливостi хворого органiзму. Необхiдно зменшити фiзичнi навантаження в ранковi години, вiддавати перевагу ходьбi з обмеженням iзометричних навантажень. Психоемоцiйнi стреси можуть провокувати появу СТ i кардiофобiю, тому важливе значення належить правильнiй iнформацiї хворого про IХС та СТ з використанням методик релаксацiї. В окремих випадках показанi седативнi препарати.

Дiєта має бути гiпохолестеринемiчною при загальному ХС > 5,2 ммоль/л i гiпокалорiйною при iндексi Кетле > 26. До харчування включають овочi, фрукти, рослинну олiю, рибу холодних морiв. Ступiнь обмеження тваринних жирiв залежить вiд рiвня в плазмi кровi атерогенних лiпопротеїдiв. Вживання алкоголю в дозi до 30 г/добу абсолютного спирту може бути корисним, тодi як бiльшi дози провокують прогресування IХС зi збiльшенням ризику ускладнень.

Статеве життя вимагає також певної корекцiї, бо сам статевий акт може спровокувати ангiнозний бiль. Не варто при цьому надмiрно затрачати фiзичнi та емоцiйнi зусилля. В окремих випадках доцiльно перед статевим актом прийняти один iз антиангiнальних препаратiв короткої дiї.

Мета медикаментозної терапiї при СТ - зменшення потреби мiокарда в киснi, покращення коронарної перфузiї, попередження нападiв СТ. На сучасному рiвнi використовують 3 класи антиангiнальних препаратiв: а) нiтрати, б) бета-блокатори (ББ); в) антагонiсти кальцiю.

Алгоритм лiкування хворого на СТ

Препаратами вибору для купiрування СТ залишаються нiтрати. Внаслiдок системної венодилатацiї i дилатацiї вiнцевих судин зменшується перенавантаження на серце, покращується приплив артерiальної кровi до мiокарда i зменшується потреба останнього в киснi. Одночасно знижується напруження стiнок мiокарда з покращенням колатерального кровотоку.

Найшвидше абсорбцiя нiтроглiцерину вiдбувається при букальному шляху введення. Ось чому його при нападi СТ призначають сублiнгвально в таблетках по 0,5 мг, максимум до 3 таблеток при затяжному нападi. Ще ефективнiше нiтроглiцерин дiє в iнгаляцiях. Ефект настає через 2-3 хв i продовжується протягом 35-40 хв. Якщо пiд час фiзичного навантаження виникає бiль за грудниною, потрiбно припинити роботу i покласти таблетку нiтроглiцерину пiд язик. При стенозуючому коронаросклерозi препарат не викликає коронарної артерiодилатацiї. Якщо переносимiсть нiтроглiцерину погана, то його замiнюють на нiтросорбiд (20 мг), молсидомiн (2-4 мг), нiфедипiн (10-20 мг), тринiтролонг (2-4 мг) сублiнгвально. Клiнiчний ефект настає дещо пiзнiше.

Нiтрати короткої дiї краще застосовувати при появi передвiсникiв i наростаннi дискомфорту перед серцевим нападом. Протягом доби при необхiдностi їх використовують багаторазово: за декiлька хвилин до фiзичного навантаження, емоцiйного стресу, перед статевим актом, виходом з квартири на холодне повiтря. Якщо пiсля кiлькох прийнятих таблеток нiтроглiцерину протягом 10-20 хв напад СТ не купiрується, необхiдна термiнова госпiталiзацiя хворого в зв'язку з пiдозрою на гострий IМ.

iснує чимало схем профiлактичного лiкування стабiльної СТ i IХС. Механiзм дiї нiтратiв полягає у вивiльненнi з сульфгiдрильних груп оксиду азоту (NO), який викликає системну венодилатацiю зi зменшенням притоку кровi до серця. Найбiльш суттєвий їх недолiк - виникнення толерантностi у частини хворих, що вимагає або збiльшення дози нiтратiв, або пошуку iнших антиангiнальних засобiв. Ось чому при тривалому призначеннi нiтратiв через 4-5 тижнiв необхiдно робити перерву на 6-10 днiв i замiнювати їх iншими лiками. За цей перiод вiдновлюється чутливiсть рецепторiв. Толерантнiсть не розвивається, якщо протягом 8-12 год щоденно органiзм хворого вiльний вiд нiтратiв. Це має мiсце при одноразовому прийомi нiтратiв короткої дiї, переважно в ранковi години, коли частiше бувають напади СТ.

Побiчнi дiї нiтратiв: головний бiль, шум у вухах, вiдчуття пульсацiї в головi, артерiальна гiпотензiя, серцебиття. Синдром вiдмiни буває досить рiдко. Нiтрати протипоказанi при глаукомi, iнсультi, пiдвищеннi внутрiшньочерепного тиску, гiпертрофiчнiй кардiомiопатiї.

Застосування нiтратiв пролонгованої дiї дозволяє збiльшити об'єм фiзичних навантажень, сприяє функцiонуванню колатерального кровотоку. Їх терапевтична ефективнiсть у рiзних хворих неоднакова, необхiдно використовувати рiзнi препарати у зростаючих дозах. Пролонгованi нiтрати можна комбiнувати з нiтроглiцерином для купiрування нападiв СТ.

Висока бiодоступнiсть тринiтролонгу при букальному застосуваннi, який швидко i повнiстю абсорбується через мембрани клiтин слизової оболонки рота. Його використовують як для купiрування нападу СТ, так i для профiлактичного лiкування. Тринiтролонг (1,2 або 4 мг) у виглядi полiмерної плiвки прикрiпляють на слизову ясен пiсля їжi. Антиангiнальний ефект зберiгається 3-5 год.

Перорально iз тринiтратiв використовують нiтронг-форте (6,5 мг), нiтрогранулонг (5,2 мг; 6,5 мг i 8 мг), нiтро-рен, нiтро-мак тощо. Бiльш ефективнi динiтрати i мононiтрати. Нiтросорбiд (iзосорбiду динiтрат, ризордан, iзокет, кардикет) по 10-20 мг на прийом, iзосорбiд-5-мононiтрат по 10-20 мг на прийом. Тривалiсть дiї цих препаратiв 4-6 год, тому їх призначають 3-4 рази на добу. Добова доза 40-80 мг. До пролонгованих форм вiдносять iзокет-ретард по 40, 60 i 120 мг, ризордан-ретард по 40 i 60 мг, олiкард по 40 i 60 мг. Їх призначають один, максимум 2 рази на добу. Бiодоступнiсть нiтратiв при пероральному прийомi - 60-80 %.

У виглядi спецiальних шкiрних пластирiв або мазей депо-нiтроглiцерину нiтрати використовують для черезшкiрного введення. До них вiдносять нiтродиск, 2 % - нiтромазь, нiтродерм (по 1,25 i 1,5 мг нiтроглiцерину) у виглядi пластирiв. Трансдермальний шлях введення нiтроглiцерину найменш ефективний. Досить швидко розвивається толерантнiсть.

До другої групи антиангiнальних засобiв належать ББ. У хворих на IХС застосовують ББ без симпатомiметичної активностi. Неселективнi ББ блокують як бета-1-, так i бета-2-рецептори. Останнi знаходяться в бронхах i периферичних артерiях. Кардiоселективнi ББ реагують тiльки з бета-1-рецепторами кардiомiоцитiв. При їх блокадi сповiльнюється ЧСС, знижується АТ, зменшується скоротливiсть мiокарда, що призводить до зменшення потреби мiокарда в киснi i тривалостi iшемiї. За рахунок подовження дiастоли покращується кровопостачання мiокарда. Як кардiоселективнi, так i неселективнi ББ попереджують напади СТ, особливо при виконаннi фiзичного навантаження хворими з стенозуючим коронаросклерозом i пiсля перенесеного IМ.

Протипоказання для призначення ББ: брадикардiя < 50 ударiв за 1 хв, АВ блокада II i III ступенiв, систолiчний АТ < 100 мм рт. ст., синдром слабкостi синусового вузла, хвороби периферичних артерiй, бронхiальна обструкцiя, тяжка форма цукрового дiабету, хронiчна ниркова недостатнiсть. Побiчнi ефекти ББ дiагностують в 5-9 % випадкiв у першi тижнi лiкування. До них вiдносять брадикардiю, блокади серця рiзного ступеня, бронхоспазм, артерiальну гiпотензiю, безсоння, втому, загальну слабiсть, похолодання кiнцiвок, зниження потенцiї.

ББ показанi хворим молодого i середнього вiку, у яких СТ поєднується з АГ, тахiкардiєю, аритмiями, пiсля перенесеного IМ, при непереносимостi нiтратiв. Основну дозу призначають у ранковi години, перед фiзичними або психоемоцiйними навантаженнями. Досить вдалою є комбiнацiя ББ з нiтратами. Еталоном серед ББ залишається пропраналол (анаприлiн, обзидан, авлокардил, iндерал тощо), який має високу антиангiнальну активнiсть, добова доза коливається вiд 40 до 200 мг i пiдбирається шляхом титрування.

Перевагу треба вiддавати кардiоселективним мембраностабiлiзуючим ББ. Їх можна призначати хворим, у яких СТ поєднується з хворобою периферичних артерiй, iнсулiнозалежним дiабетом, бронхообструктивним синдромом. Тривалiсть дiї бiльше 12 год, тому їх призначають один або максимум 2 рази на добу.

Добова доза метопрололу (спесiкору, корвiтолу, беталоку, метололу, лопресору) в межах 50-200 мг, а атенололу (атенобене, тенормiну, тенорiку, атенова) - вiд 25 до 100 мг. У хворих пiсля перенесеного IМ i при злоякiсних аритмiях вони попереджують розвиток повторного IМ i РКС.

Антагонiсти кальцiю блокують потiк iонiв кальцiю через клiтинну мембрану всередину гладеньких м'язiв артерiй i кардiомiоцитiв з послабленням процесiв збудження i скорочення. Вони є артерiальними вазодилататорами, зменшують пiслянавантаження на серце, одночасно знижується потреба мiокарда в киснi. При зниженнi кiнцевого дiастолiчного тиску ЛШ збiльшується кiлькiсть функцiонуючих капiлярiв, настає коронародилатацiя в мiсцях ураження атеросклерозом. Розрiзняють 3 групи антагонiстiв кальцiю: нiфедипiну, верапамiлу i дилтiазему.

Оскiльки антагонiсти кальцiю групи нiфедипiну (адалат, коринфар, кордипiн, кордафен, фенiгiдин тощо) короткої дiї викликають активацiю симпатоадреналової системи з побiчними ефектами (тахiкардiя, аритмiя, гiперемiя, рiзкi перепади АТ тощо), то для планового лiкування IХС застосовують препарати пролонгованої дiї з тривалiстю антиангiнального ефекту 12-24 i бiльше годин. В клiнiчнiй практицi застосовують адалат SL по 20-40 мг/добу, хроноадалат 30 мг/добу, коринфар-ретард 40 мг/добу, амлодипiн 5-10 мг/добу. Їх призначають при СТ Принцметала, стабiльнiй СТ iз системною АГ i коронароспазмом, поєднаннi IХС з цереброваскулярною патологiєю. Цi лiки добре переносять хворi похилого вiку.

Антагонiсти кальцiю групи верапамiлу (iзоптин, феноптин) та дилтiазему (кардил, тилдiєм) сповiльнюють проведення iмпульсiв по АВ провiднiй системi, погiршують скоротливу здатнiсть мiокарда. Їх слiд застосовувати при поєднаннi стабiльної СТ з надшлуночковими розладами ритму, або коли є протипоказаннями для застосування ББ чи коли останнi неефективнi. Добова доза - 80-240 мг верапамiлу або 120-180 мг дилтiазему. Вiд них варто вiдмовитись при вираженiй серцевiй недостатностi. На вiдмiну вiд ББ, вони не зменшують смертнiсть при IМ.

Для стабiлiзацiї i регресу коронаросклерозу застосовують iнгiбiтори СОА-редуктази. Вони показанi хворим на IХС iз стабiльною СТ i перенесеним IМ при загальному ХС кровi > 5,2 ммоль/л. Добова доза симвастину, правастатину, ловастатину 10-20 мг на прийом у вечiрнi години протягом кiлькох рокiв пiд контролем лiпiдiв кровi. В окремих випадках при тяжкiй гiперлiпiдемiї добова доза 40-80 мг.

Статини не тiльки знижують в кровi рiвень атерогенних лiпопротеїдiв, викликають стабiлiзацiю або регрес коронаросклерозу, але також суттєво позитивно впливають як на загальну смертнiсть, так i смертнiсть вiд серцево-судинних ускладнень при IХС.

Протягом багатьох рокiв ведуться пошуки лiкiв, якi покращували б метаболiзм кардiомiоцитiв, мали б антиiшемiчний i антиоксидантний ефект. Iз цiєю метою використовували кокарбоксилазу, АТФ, фосфаден, рибоксин, дибунол, токоферол, емоксипiн тощо, хоча ефективнiсть їх не доведена або незначна.

Європейська асоцiацiя кардiологiв рекомендує поки що тiльки триметазидин (предуктал, вастарел) як активний метаболiт. Вiн блокує утворення вiльних радикалiв, мембранопротектор, пiдвищує толерантнiсть до фiзичних навантажень, збiльшує ФВ ЛШ, знижує ризик аритмiї. Добова доза триметазидину 60 мг, по 20 мг 3 рази на добу. Доцiльно його комбiнувати з нiтратами або ББ. Побiчнi ефекти практично вiдсутнi. Триметазидин показаний як при стабiльнiй, так i нестабiльнiй СТ.

З урахуванням особливостей перебiгу I ФК застосовують ступеневу медикаментозну терапiю. Комплексна антиангiнальна терапiя показана при СТ III i IV ФК.

У бiльшостi випадкiв при стабiльнiй СТ I ФК лiки не призначають. Хворий добивається модифiкацiї способу життя. При розвитку нападу СТ рекомендують нiтроглiцерин або молсидомiн пiд язик, перед значним фiзичним чи психоемоцiйним навантаженням з профiлактичною метою - одну таблетку нiтроглiцерину, або одну пластинку тринiтролонгу, перорально 40 мг нiтросорбiду.

Профiлактичне лiкування застосовують при стабiльнiй СТ II ФК. Одночасно з модифiкацiєю способу життя призначають або ББ, або пролонгованi нiтрати, або антагонiсти кальцiю, тобто монотерапiю. При досягненнi клiнiчного ефекту вiд оптимальної дози переходимо до пiдтримуючої. Монотерапiя ББ показана хворим, у яких СТ поєднується з АГ, гiперсимпатикотонiєю, аритмiєю, перенесеним IМ, запорами. Перевагу слiд надавати кардiоселективним ББ, враховуючи їх атерогенний вплив, здатнiсть викликати бронхообструкцiю, блокади серця тощо.

Монотерапiя пролонгованими нiтратами показана хворим похилого вiку, якi ведуть малорухомий спосiб життя i у яких є ХСН. Iснує ризик розвитку толерантностi до нiтратiв. Ось чому оптимальнi дози застосовують протягом короткого часу, якщо в продовженнi лiкування немає необхiдностi. ББ продовжують тривалiсть життя хворих на IХС, чого не можна сказати про нiтрати.

Антагонiсти кальцiю прологнованої дiї мають також певнi показання. Їх доцiльно застосовувати при поєднаннi СТ iз бронхообструктивним синдромом, АГ, гiперлiпiдемiєю, синусовою брадикардiєю (нiфедипiн), надшлуночковою аритмiєю (верапамiл, дилтiазем), ураженням периферичних артерiй, проносами тощо. Як i нiтрати, вони суттєво не покращують прогноз. Пiсля досягнення оптимальної дози i клiнiчного ефекту переходять на пiдтримуючi дози.

Монотерапiю в оптимальнiй дозi призначають на 7-10 днiв. При вiдсутностi клiнiчного ефекту переходять на лiкування двома препаратами (II ступiнь). При аритмiї i протипоказаннях до призначення ББ застосовують кордарон. Можливi комбiнацiї:

При стабiльнiй СТ III ФК лiкування розпочинають 2 препаратами, при вiдсутностi ефекту через 7-10 днiв переходять на III ступiнь, тобто застосовують 3 засоби. Можливi варiанти:

При стабiльнiй СТ IV ФК лiкування розпочинають з III ступеня, тобто 3 препаратами. Оскiльки у бiльшостi хворих має мiсце ХСН, то добавляють один з IАПФ, метаболiчну терапiю (триметазидин, рибоксин).

Тривалiсть профiлактичної антиангiнальної терапiї залежить вiд ФК, клiнiчної картини i ефективностi лiкування. При стабiльнiй СТ II ФК вона становить 30-45 днiв. Тривалiсть лiкування при ФК III- IV затягується значно довше.

Фiзiотерапевтичнi методи лiкування впливають на метаболiзм мiокарда i коронарний кровотiк, покращують мiкроциркуляцiю i кисневотранспортну функцiю кровi. Як правило, їх застосовують при СТ i чи II ФК, значно рiдше при III ФК. До таких методiв вiдносять електросон, низькочастотне перемiнне магнiтне поле, бальнеотерапiю, лазерну i ультразвукову терапiю.

Хворi з нестабiльною СТ пiдлягають термiновiй госпiталiзацiї в палату iнтенсивної терапiї або кардiореанiмацiйне вiддiлення. Необхiдно забезпечити цiлодобове монiторне i лiкарське спостереження з дотриманням лiжкового режиму, катетеризацiю пiдключичної вени для внутрiшньовенного введення лiкiв. Комiтет експертiв ВООЗ рекомендує наступну схему лiкування нестабiльної СТ.

Якщо гострий бiль не знiмається нiтроглiцерином, то застосовують нейролептаналгезiю. У вену вводять 1-2 мл 0,005 % розчину фентанiлу i 1-4 мл 0,25 % розчину дроперидолу. Доза їх залежить вiд рiвня АТ, ваги, вiку, статi. Дещо менший ефект при внутрiшньовенному введеннi 1-2 мл 1-2 % розчину промедолу. Iнколи знеболювальний ефект досягається при введеннi 2-4 мл 50 % розчину анальгiну з 1-2 мл 1 % розчину димедролу.

Клiнiчними спостереженнями встановлено, що призначення гепарину i/або аспiрину покращує прогноз у хворих на нестабiльну СТ. В першi 4-7 днiв хвороби препаратом вибору залишається гепарин. Стандартний гепарин вводять безперервно у вену протягом 2-3 дiб в дозi 1000 ОД/год пiд контролем згортання кровi або активованого часткового тромбопластинового часу. Поступово дозу зменшують з наступною вiдмiною. Одночасно з гепарином або перед його вiдмiною добавляють аспiрин в дозi 75-165 мг/добу на термiн не менше одного мiсяця. Загальноприйнята методика застосування гепарину по 12500 ОД 2 рази на добу в пiдшкiрну клiтковину протягом 5-7 днiв малоефективна. Вона має бiльше профiлактичне значення.

При порiвняннi рiзних гепаринiв перевага належить низькомолекулярним (фраксипарину, фрагмiну, клексану тощо). При пiдшкiрному введеннi тривалiсть дiї 12-18 год, вiдпадає потреба в лабораторному контролi, мiнiмальний ризик побiчних реакцiй, на вiдмiну вiд стандартного гепарину. Наприклад, фраксипарин застосовують по 0,6 мл двiчi на добу в середньому протягом 6 днiв. Лiкувальний ефект рiвноцiнний безперервному внутрiшньовенному введенню гепарину. Тромболiтики при нестабiльнiй СТ не показанi.

Довготривалий прийом аспiрину знижує ризик виникнення РКС i IМ в середньому на 25-50 %. Тривалiсть лiкування не менше одного року в дозi 100 мг/добу на прийом пiсля їди. З цiєю метою фармацевтичними фiрмами випускаються спецiальнi форми аспiрину. Якщо у хворого є протипоказання до застосування аспiрину, то його доцiльно замiнити на тиклопiдин по 250 мг 2 рази на день.

Одночасно з гепарином i аспiрином внутрiшньовенно вводять нiтрати (нiтроглiцерин, iзокет, перлiнганiт тощо) протягом перших 2 дiб до зменшення гострої iшемiї мiокарда (клiнiка, ЕКГ). Внутрiшньовенне введення нiтратiв показане при частих рецидивах СТ, АГ, ознаках лiвошлуночкової недостатностi. Швидкiсть введення нiтроглiцерину 25 мкг/хв, при вiдсутностi ефекту дозу збiльшують кожнi 5 хв на 20 мкг/хв до 150 мкг/хв пiд контролем ЧСС, АТ. Введення препарату має бути безперервним з переходом на пероральний прийом. Добова доза нiтросорбiду 60-120 мг, для кожного хворого пiдбирають оптимальну дозу.

До нiтратiв додають ББ. При прогресуючiй СТ з гiперкiнетичним типом кровообiгу i аритмiями внутрiшньовенно вводять 2-5 мл обзидану (анаприлiну) в 200 мл iзотонiчного розчину натрiю хлориду зi швидкiстю 20-30 крапель/хв пiд контролем АТ i ЧСС. Всередину анаприлiн застосовують у дозi 60-120-240 мг/добу протягом тривалого часу. Iз антагонiстiв кальцiю значно рiдше призначають верапамiл (120-320 мг/добу) або дилтiазем (180-360 мг/добу). Вони ефективнiшi при коронароспазмi i транзиторному пiдйомi ST пiд час ангiнозного нападу. При нестабiльнiй СТ протипоказанi антагонiсти кальцiю групи нiфедипiну (адалат, коринфар, кордипiн тощо), оскiльки вони збiльшують ризик РКС i розвитку IМ.

У зв'язку з несприятливим прогнозом при нестабiльнiй СТ в останнi роки в промислово розвинених країнах свiту бiльш широко застосовують хiрургiчнi методи лiкування, а саме ангiопластику i аортокоронарне шунтування. Ризик виникнення ускладнень при хiрургiчному втручаннi високий. При рефрактернiй до медикаментозної терапiї нестабiльнiй СТ проводять коронарну ангiографiю. Тiльки пiсля цього вирiшується питання на користь ангiопластики чи аортокоронарного шунтування.

Пiсля стабiлiзацiї клiнiчних i ЕКГ симптомiв проводиться лiкування за програмою лiкування стабiльної СТ. Перед випискою хворого зi стацiонару проводять навантажувальну пробу (ВЕМ, тредмiле тощо). Виписують хворих у випадку стiйкої стабiлiзацiї стану при розширеному руховому режимi.

1. Гисилин В.С. Сидоренко В.А. Стенокардия . - М.: Медицина, 1987- 239 с.

2. Кардиология в таблицах и схемах, Пер. с англ./ Под ред. М. Фрида, С. Грайнса. - М.: Практика, 1996. - С. 72-107.

3. Минкин Р.Б. Болезни сердечно-сосудистой системы. - С-Пб.: "Акация, 1994. - С. 247-252.

4. Нестабiльна стенокардiя. Патогенез. Сучаснi принципи дiагностики та лiкування: Методичнi рекомендацiї МОЗ України. - К.: 1998. - 40с.

5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Руководство. - Минск, Витебск: Белмедкнiга. Том 3, книга 1. - 1997. - С.61 - 155.

6. Передерiй В.Г., Ткач С.М. Клiнiчнi лекцiї з внутрiшнiх хвороб. - К.: 1998. - С. 129-156.

7. Профилактика коронарной болезни сердца в клинической практике: Рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов // Кардиология. - 1995. - №9. - С. 100-104.

8. Преображенский Д.В. Лечение инфаркта и нестабильной стенокардии. - М.: ЛНА "ДОК", 1994. - 115 с.

9. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых / Под ред. Т. Страссера. - Женева, 1988. - 165 с.

10. Чанг Е.К. Невiдкладнi стани в кардiологiї. - К.: 1997. - С. 13-24.