20. Iнгiбiтори ангiотензинперетворювального ферменту вкардiологiї
      ЗМIСТ / 20. Iнгiбiтори ангiотензинперетворювального ферменту вкардiологiї

     iнгiбiтори ангiотензинперетворювального ферменту (IАПФ) - новий клас лiкiв, якi стали використовувати для лiкування серцево-судинних хвороб протягом останнiх 25 рокiв. Пiсля експериментальних i клiнiчних дослiджень вважали, що перший препарат iз групи IАПФ - каптоприл - буде iдеальним медикаментом для лiкування хворих на АГ з високою активнiстю ренiну. В процесi подальших дослiджень було встановлено, що каптоприл має гiпотензивну дiю, незалежно вiд рiвня ренiну плазми. Поступово знання про механiзм дiї IАПФ розширювались паралельно iз синтезом нових препаратiв. Каптоприл, еналаприл i їх аналоги знайшли своє мiсце в лiкуваннi ХСН, IХС, АГ тощо.

     Механiзм дiї IАПФ. Ключова роль в системi ренiн-ангiотензин-альдостерон належить ангiотензину II (А II), який утворюється з ангiотензину i за допомогою ангiотензинперетворювального ферменту (рис. 20.1). А II викликає такi бiологiчнi ефекти: стимулює секрецiю альдостерону наднирковими залозами, сприяє виходу норадреналiну з симпатичних нейронiв, пригнiчує синтез вазодилататорних субстанцiй (простагландинiв, кiнiнiв) за рахунок iнактивацiї брадикiнiну, стимулює розвиток сполучної тканини в мiокардi. Поряд з цим, А II впливає на пресорну активнiсть гладких м'язiв артерiй, периферичну i центральну нервову систему. Пiдвищена продукцiя альдостерону призводить до затримки натрiю i води в органiзмi, збiльшення об'єму циркулюючої кровi i вазоконстрикцiї. Високий рiвень А II в кровi i тканинах пiдсилює синтез бiлкiв i РНК, що сприяє пролiферацiї i гiпертрофiї м'язових волокон, в тому числi гiпертрофiї кардiомiоцитiв.



Мал. 20.1. Механiзм дiї ангiотензину II.

     Дослiдженнями встановлено, що А II утворюється з неактивного ангiотензину i пiд впливом ангiотензинперетворювального ферменту (пептидилпептази, кiнази II) не тiльки в нирках, але i в iнших тканинах, зокрема, в судиннiй стiнцi, мiокардi, нервових клiтинах. Це так звана локальна тканинна система ренiн-ангiотензин. В судинах є рецептори до А II. Через стимуляцiю периферичної нервової системи вiн сприяє видiленню норадреналiну i збiльшує бiосинтез останнього, вихiд катехоламiнiв з мозкового шару надниркових залоз. Одночасно збiльшується продукцiя антидiуретичного гормону.



Мал. 20.2. Дiя IАПФ на систему ренiн-ангiотензин-альдостерон.

     Пiдвищення активностi системи ренiн-ангiотензин-альдостерон має мiсце при АГ рiзного генезу, ХСН i IМ з СН. IАПФ гальмують перетворення неактивного ангiотензину i в потужний судинозвужувальнiй А II шляхом блокування активностi ангiотензинперетворювального ферменту (рис. 20.2). При цьому в плазмi кровi знижується вмiст альдостерону, вазопресину зi збiльшенням ренiну i ангiотензину i. Одночасно стимулюється синтез оксиду азоту (NO) i брадикiнiну з пригнiченням iнактивацiї останнього. Пiд впливом вазодилатуючого медiатора NO покращується функцiя ендотелiю судин зi збiльшенням продукцiї простагландинiв вазодилатуючої дiї. Пригнiчення пролiферацiї судинних гладких м'язiв, зниження агрегацiї i адгезiї тромбоцитiв попереджує ремодуляцiю судин при АГ.

     iз допомiжних впливiв IАПФ вкажемо на зниження видiлення норадреналiну з надниркових залоз та закiнчень симпатичних нервiв, пригнiчення синтезу альдостерону зi збiльшенням натрiйурезу, дiурезу i зменшення об'єму циркулюючої кровi. Вищезгаданi змiни призводять до зниження периферичного опору судин i АТ за рахунок пригнiчення стимуляцiї гладких м'язiв А II. Отже, IАПФ є досить сильними артерiовенозними вазодилататорами. Їх гiпотензивна дiя i релаксацiя судин сприяють регресу гiпертрофiї мiокарда ЛШ i сповiльнюють розвиток фiброзу, що особливо важливо для хворих з АГ i ХСН.

     Вивiльнення NO при пригнiченнi активностi ангiотензинперетворювального ферменту сприяє вiдновленню регуляцiї тонусу вiнцевих судин серця при iшемiї мiокарда. Механiзм антиангiнальної дiї IАПФ полягає в розширеннi коронарних судин, зменшеннi перед- i пiслянавантаження на серце. Пiд впливом лiкiв знижується ризик виникнення гiпомагнiємiї i видiлення ендотелiну ендотелiєм при одночасному пригнiченнi пiдвищеної активностi нейрогуморальної системи у хворих на IХС. У кiнцевому результатi вищезгаданi процеси попереджують розрив атеросклеротичної бляшки i прогресування атеросклерозу.

     Як вiдомо, недавно вiдкритий натрiйуретичний гормон передсердь видiляється в кров у великiй кiлькостi при перевантаженнi серця об'ємом i перерозтягненнi передсердь (дилатацiї). Вищезгаданий гормон має сильний натрiйуретичний i дiуретичний ефект, при цьому одночасно пригнiчується система ренiн-ангiотензин-альдостерон. IАПФ пiдвищують активнiсть натрiйуретичного гормону передсердь i сприяють його видiленню в кров. Одночасно вони гальмують бiосинтез альдостерону. Такi конкретнi механiзми натрiйуретичної i дiуретичної дiї IАПФ.

     Вплив IАПФ на нирки реалiзується через зниження вмiсту альдостерону в кровi при гальмуваннi бiосинтезу А II. При цьому покращується нирковий кровотiк, плазмотiк i клубочкова фiльтрацiя. Зниження антидiуретичного i антинатрiйуретичного впливу А II на видiльну функцiю нирок поряд зi стимуляцiєю активностi натрiйуретичного гормону передсердь при лiкуваннi IАПФ призводять до пiдсилення натрiйурезу i дiурезу. При цьому навiть без дiуретикiв зменшується вмiст натрiю як в плазмi кровi, так i в тканинах.

     При гiпокалiємiї i гiпоренiнемiї IАПФ затримують калiй в органiзмi, не впливаючи негативно на функцiю нирок, i пiдсилюють виведення натрiю з органiзму. Саме в цьому проявляється їх слабкий антиаритмiчний ефект у хворих на IХС i ХСН. Потрiбно пам'ятати, що функцiя нирок може погiршуватись при лiкуваннi IАПФ хворих з хронiчною нирковою недостатнiстю. Це проявляється пiдвищенням вмiсту в плазмi кровi креатинiну i сечовини. У таких випадках доцiльно зменшувати добову дозу препарату i збiльшувати iнтервали мiж його введеннями. Погiршення функцiї нирок при лiкуваннi IАПФ може настати у хворих з реноваскулярною АГ, стенозом ниркових артерiй, при трансплантацiї нирки.

     IАПФ суттєво не впливають на гемокоагуляцiю кровi, сприяють нормалiзацiї i позитивному балансу калiю в органiзмi.

     В експериментi встановлено, що вони знижують рiвень лiпiдiв у плазмi кровi внаслiдок зниження рiвня загального холестерину i активностi симпатоадреналової системи. Не вiдмiчено їх негативного впливу на мозковий кровообiг, в тому числi при атеросклерозi мозкових судин.

     Дослiдженнями, виконаними на кафедрi кардiологiї Тернопiльського медичного iнституту (О.М. Барна, В.А. Скибчик), встановлено, що каптоприл (капотен) у хворих на АГ та IХС у 50 % випадкiв викликає регрес гiпертрофiї мiокарда ЛШ зi зменшенням розмiрiв його порожнини. Одночасно знижується внутрiшньомiокардiальне напруження з покращанням коронарного кровообiгу. При зменшеннi ЧСС i зниженнi периферичного опору судин збiльшується серцевий викид i серцевий iндекс. Пригнiчення активностi лiпопероксидацiї супроводжується пiдвищенням антиоксидантного захисту органiзму i зниженням концентрацiї в плазмi кровi атерогенних лiпопротеїдiв.

     Таким чином, позитивний вплив IАПФ на серцево-судинну систему у хворих на АГ, IХС i ХСН реалiзується через такi механiзми:

     1) покращання коронарного кровообiгу, зниження периферичного опору судин, зменшення перед- i пiслянавантаження на серце шляхом гальмування синтезу А II в тканинах з пригнiченням вазоконстрикцiї;

     2) регрес гiпертрофiї мiокарда ЛШ з вiдновленням iнотропної реактивностi мiокарда на адренергiчну регуляцiю;

     3) попередження дилатацiї порожнин серця з пiдсиленням його насосної функцiї;

     4) профiлактику аритмiй, в тому числi фатальних, у зв'язку зi зниженням гiперкатехолемiї, дефiциту калiю i маси мiокарда ЛШ;

     5) кардiопротекцiю зi зниженням потреби мiокарда в киснi, ЧСС i AT. За рахунок вказаних механiзмiв суттєво покращується працездатнiсть хворого, якiсть його життя i прогноз захворювання.

     Побiчнi ефекти IАПФ дiагностують у 2-10 % всiх випадкiв при тривалому лiкуваннi. Як правило, IАПФ хворi переносять добре i тiльки в окремих випадках змушенi вiдмовитись вiд їх прийому. До побiчних ефектiв належать сухий кашель (5-15 %), артерiальна гiпотензiя (2-10 %), гiперкалiємiя (до 6 %), зменшення клiренсу креатинiну (до 6 %), кардiалгiї. Рiдко (до 1-2 %) бувають гостра ниркова недостатнiсть, тахiкардiя, алергiчнi висипання, анемiя, тромбоцитопенiя, лейкопенiя, пiдвищення активностi трансамiназ, бронхоспазм, фотосенсибiлiзацiя. Як виняток, можливi ангiоневротичний набряк, агранулоцитоз, гепатит, лiмфаденопатiя.

     Артерiальну гiпотензiю частiше дiагностують у хворих з ХСН при застосуваннi активної попередньої терапiї дiуретиками. У зв'язку з цим в таких випадках лiкування починають з вiдмiни дiуретика протягом 1-2 дiб i застосування малих доз каптоприлу чи еналаприлу. Гiпотензивну дiю IАПФ пiдсилюють алкоголь i трициклiчнi антидепресанти. Оскiльки при тривалiй терапiї IАПФ можливе пiдвищення рiвня креатинiну в плазмi, особливо при хронiчних хворобах нирок, то на початку лiкування рекомендується щомiсячний контроль. Якщо концетрацiя креатинiну в плазмi перевищує 0,2 ммоль/л, то доцiльно або вiдмiнити препарат, або суттєво знизити добову дозу з наступним контрольним аналiзом видiльної функцiї нирок. Гостра ниркова недостатнiсть розвивається при двосторонньому стенозi ниркових артерiй, на фонi високих доз дiуретикiв або при надмiрнiй вазодилатацiї чи гiповолемiї. Ангiоневротичний набряк може виникнути на будь-якому етапi лiкування IАПФ.

     Для профiлактики гiперкалiємiї недоцiльно комбiнувати IАПФ з препаратами калiю або калiйзберiгаючими дiуретиками (верошпiрон, альдактон, трiамтерен тощо). Оптимальною у хворих з набряковим синдромом є їх комбiнацiя з салуретиками (гiпотiазид, клопамiд, фуросемiд). У цьому випадку не розвивається нi гiпо-, нi гiперкалiємiя. Досить рiдко при довготривалому прийомi IАПФ буває позитивна реакцiя на наявнiсть ацетону в сечi.

     До побiчних реакцiй належить сухий доброякiсний кашель внаслiдок порушення обмiну брадикiнiну, який спричиняє дискомфорт. Лейкопенiя зустрiчається у випадку комбiнацiї IАПФ з iмунодепресантами, новокаїнамiдом, глюкокортикоїдами. Неврологiчнi розлади бувають дуже рiдко, проявляються утрудненнями в керуваннi автомобiлем, тремором, запамороченням.

     Показання i протипоказання до призначення IАПФ. У мiру накопичення нової iнформацiї розширюються нашi знання щодо використання цiєї досить перспективної групи лiкiв в кардiологiї. IАПФ показанi хворим на АГ рiзного генезу вiд помiрної до тяжкої форми у виглядi як монотерапiї, так i в складi комплексної медикаментозної терапiї. Вони знайшли також широке використання в лiкуваннi ХСН рiзного генезу i тяжкостi вiд i до IV ФК.

     Насамперед IАПФ показанi хворим з безсимптомною систолiчною дисфункцiєю ЛШ i ФВ менше 40 %. Терапiя проводиться як монотерапiя. Саме IАПФ у таких осiб попереджують прогресування СН i покращують виживання. Немає достовiрних даних про суттєву ефективнiсть лiкiв при дiастолiчнiй дисфункцiї мiокарда. Протягом останнiх 15 рокiв все ширше застосовують IАПФ у хворих на гострий IМ з систолiчною дисфункцiєю ЛШ при ФВ менше 40-45 %, СН II чи III ФК за Кiллiпом.

     Окрiм АГ, ХСН i IМ з СН, показаннями для застосування IАПФ є IХС iз СТ, дiабетична нефропатiя, гiпертензивне серце, атеросклероз з синдромом перемiжної кульгавостi.

     Тривале, правильно пiдiбране iндивiдуальне лiкування IАПФ суттєво знижує ризик розвитку застiйної СН, хронiчної ниркової недостатностi, повторного IМ i нестабiльної СТ. Нерiдко настає стабiлiзацiя АТ i СН. В результатi покращується якiсть життя хворих, продовжується його тривалiсть i знижується смертнiсть.

     Абсолютними протипоказаннями до прийому IАПФ є алергiя до IАПФ, трансплантацiя нирки, одностороннiй чи двостороннiй атеросклероз ниркових артерiй з iшемiєю нирок, артерiальна гiпотензiя з АТс нижче 80 мм рт. ст., вагiтнiсть i лактацiя, гiперкалiємiя будь-якого генезу (калiй плазми вище 5,5 ммоль/л), виражена ниркова недостатнiсть (креатинiн вище 0,265 ммоль/л), гiпертрофiчна кардiомiопатiя, аортальний i мiтральний стеноз, якi вимагають оперативної корекцiї. Застосування при стенозi ниркових артерiй каптоприлу чи еналаприлу нашаровується на виснаженi резерви системи ренiн-ангiотензин-альдостерон, що призводять до неконтрольованого падiння АТ з розвитком гострої ниркової недостатностi. Вiдносними протипоказаннями до прийому IАПФ залишається помiрна артерiальна гiпотензiя, хронiчна ниркова недостатнiсть i-II ступеня, лейкопенiя, дифузнi хвороби сполучної тканини, помiрний стеноз гирла аорти.

     Класифiкацiя i препарати IАПФ (табл. 20.1). Найповнiше вивчена фармакокiнетика каптоприлу, периндоприлу, еналаприлу i лiзоноприлу.


Таблиця 20.1 Класифiкацiя IАПФ

     Необхiдно дотримуватись таких положень при застосуваннi IАПФ:

     1. При гострому IМ з систолiчною дисфункцiєю ЛШ i ФВ менше 40 % їх слiд призначати з 2-3 дня хвороби.

     2. Вiдмiнити або зменшити дозу дiуретика за 24 год до першого прийому IАПФ у хворих на ХСН.

     3. Першi прийоми лiкiв у вечiрнi години з обов'язковим контролем АТ.

     4. Контроль за видiльною функцiєю нирок i електролiтами кровi, за АТ в динамiцi.

     5. Ефективнiсть IАПФ знижується на фонi застосування аспiрину i нестероїдних протизапальних засобiв.

     6. Калiйзберiгаючi дiуретики додають тiльки при вираженiй гiпокалiємiї або рефрактернiй до дiуретичної терапiї СН.

     7. IАПФ не спроможнi викликати стабiлiзацiю у хворих з гострою чи рефрактерною СН, яка вимагає iнтенсивної терапiї.

     8. У частини хворих з ХСН iснує ризик виникнення синдрому вiдмiни при тривалому призначеннi деяких IАПФ.

     Каптоприл (капотен, тензiомiн, лоприл, тензабон) - безпосереднiй попередник IАПФ. В 60 роках з отрути бразильської гадюки видiлили пептид, який блокує активнiсть ангiотензинперетворювального ферменту i знижує АТ. У зв'язку з токсичнiстю i високою цiною його неможливо було застосовувати в клiнiчнiй практицi. З. Горовiтц i спiавт. за аналогiєю в 1975 р. синтезували оригiнальний гiпотензивний засiб i дали йому назву капотен (каптоприл - мiжнародна назва).

     Використовується в клiнiчнiй практицi з 1977 p. Досить швидко всмоктується з кишечника, в кровi визначається через 15 хв пiсля прийому препарату, максимальна концетрацiя - через 60 хв. Бiодоступнiсть натще становить 60-70 %, при одночасному прийомi їжi вона значно нижча. До 30 % каптоприлу зв'язується з бiлками, проходить через плаценту, потрапляє в грудне молоко. В органiзмi препарат трансформується в дисульфiди - комплекси каптоприлу з ендогенними сполуками, якi мають сульфгiдрильнi групи (з цистеїном i глутатiоном). Шляхи виведення препарату з органiзму такi: через нирки - 75 %, з калом i жовчю - 25 % у виглядi метаболiтiв або незмiненого каптоприлу. Перiод пiврозпаду складає 3 год. Тривалiсть дiї препарату - 6-12 год.

     Таблетки каптоприлу випускають по 25 i 50 мг, вживають перорально. Початкова доза - 6,25 або 12,5 мг в 2-3 прийоми на добу з наступним пiдвищенням дози пiд контролем AT один раз в кiлька днiв. Максимальна добова доза при ХСН - 75 мг, при АГ - 150 мг, а пiдтримувальна - 12,5-25,0 мг 2-3 рази на добу.

     Фармакокiнетика капотену проявляється гiпотензивною, кардiопротекторною i антиангiнальною дiєю. Гемодинамiчнi змiни полягають у зниженнi АТ, регресi гiпертрофiї мiокарда незалежно вiд вiку i статi. У хворих на АГ зi СТ пiсля перенесеного IМ пiдвищується толерантнiсть до фiзичних навантажень. Важливим є те, що капотен попереджує i гальмує розвиток дiабетичної нефропатiї, покращує кровопостачання нирок. Одночасно вiн пiдвищує чутливiсть тканин до iнсулiну, що робить його цiнним у лiкуваннi АГ в поєднаннi з цукровим дiабетом.

     Периндоприл (престарiум, коверсил) випускається в таблетках по 2 i 4 мг, початкова доза 2 мг/добу на один прийом, початок дiї через 1-2 год, максимум на 4-8 год, тривалiсть дiї - до 25 год. На вiдмiну вiд iнших IАПФ, престарiум в дозi 2 мг не знижує АТ, не викликає ефекту першої дози пролонгованої дiї. Дозування: а) при серцевiй недостатностi - 2-4 мг один раз на добу перед прийомом їжi, б) при АГ - 4-8 мг один раз на добу, в) при нирковiй недостатностi дозу пiдбирають iндивiдуально, за 3 днi до застосування периндоприлу вiдмiняють дiуретики.

     Престарiум попереджує ремодуляцiю серця i судин, покращує функцiю ендотелiю i знижує вмiст колагену в мiокардi. Вiн нормалiзує вiдношення м'язової оболонки до дiаметра резистентних артерiй, тобто приводить у вiдповiднiсть функцiю i структуру. Знижуючи периферичний опiр судин i активнiсть нейрогуморальних систем, престарiум викликає бiльш стiйкий гiпотензивний ефект порiвняно з iншими IАПФ. Навiть при зниженнi АТ позитивно впливає на мозковий кровообiг, попереджує виникнення iнсульту у осiб, якi перенесли динамiчнi розлади мозкового кровообiгу.

     Еналаприл (ренiтек, вазотек, ксанеф) використовують у клiнiцi з 1982 p. В органiзмi хворого препарат гiдролiзується в активну форму - еналаприлову кислоту, яка пригнiчує активнiсть ангiотензинперетворювального ферменту i належить до N-карбоксилметилдипептидiв. При пероральному прийомi через 30 хв препарат визначається в кровi, концентрацiя досягає пiку через 4 год, бiодоступнiсть - близько 40 %. Бiоактивацiя реалiзується в печiнцi: 60-80 % еналаприлової кислоти зв'язуються з бiлками. Перiод напiввиведення - 11-30 год. Екскрецiя еналаприлу i еналаприлової кислоти вiдбувається через нирки. Тривалiсть гiпотензивного ефекту становить до 24 год. У людей похилого вiку тривалiсть дiї еналаприлу значно довша.

     Препарат випускають в таблетках по 5, 10, 20 мг. Початкова доза - 2,5-5,0 мг/добу на один прийом. Поступово дозу пiдвищують до 10-20 мг/добу на один прийом пiд контролем AT. При вiдсутностi побiчних ефектiв тривалiсть лiкування не обмежена. Максимальна добова доза - 20-40 мг. Препарат застосовують незалежно вiд прийому їжi. Еналаприлат використовують також для внутрiшньовенного введення по 1,25 мг кожнi 6 год при гiпертензивних кризах. Гiпотензивний ефект настає через 5-10 хв з максимумом дiї до 4 год.

     Лiзиноприл (принiвiл, зестрил) - несульфгiдрильний IАПФ, який не метаболiзується i не зв'язується з бiлками в органiзмi. По сутi, вiн є лiзиновим аналогом еналаприлату з максимумом концентрацiї в кровi через 6-8 год пiсля перорального прийому. Добова доза становить 5-80 мг на один прийом залежно вiд переносимостi i рiвня AT. Гiпотензивна дiя проявляється на 2-й годинi i продовжується до 24 год. AT знижується поступово без синусової тахiкардiї. Кумуляцiя незначна, концентрацiя в кровi досягає максимуму на 2-3-й день лiкування. Як i iншi IАПФ, лiзиноприл не викликає гiпокалiємiї, гiперглiкемiї та гiперхолестеринемiї.

     Рамiприл - препарат пролонгованої дiї для прийому всередину. Пiсля гiдролiзу в печiнцi перетворюється в активний метаболiт рамiприлат, який призводить до вазодилатацiї, затримки калiю i пiдсилення натрiйурезу. Ефективнiсть рамiприлу залежить вiд активностi iнгiбiцiї тканинного ангiотензинперетворювального ферменту в судиннiй стiнцi, нирках, серцi. Таблетки мiстять по 5 мг препарату, добова доза - 2,5-20 мг на один прийом. Початок дiї - через 30-120 хв пiсля прийому, максимум - на 3-8-й год, а тривалiсть - 24 год. Препарат та його метаболiти виводяться нирками.

     Цилазаприл - несульфгiдрильний IАПФ пролонгованої дiї. Початкова доза становить 2,5-5,0 мг/добу на один прийом, добова - 5-20 мг. Залежно вiд рiвня AT, кожнi 3 днi дозу збiльшують на 5 мг. Максимальна доза складає 40 мг/добу, середньотерапевтична - 20-25 мг. В органiзмi хворого цилазаприл трансформується в активний метаболiт цилазаприлат. Препарат знижує АТ як в станi спокою, так i при фiзичному навантаженнi. Ефективнiсть його становить близько 70 % при АГ. Застосовують в якостi монотерапiї для лiкування АГ II стадiї (м'яка i помiрна АГ) i ХСН. Цилазаприл виводиться з органiзму через нирки i шлунково-кишковий тракт.

     В останнi роки фармацевтичнi фiрми iнтенсивно ведуть пошук нових IАПФ. Такi IАПФ, як делаприл, фозиноприл, церонаприл, пентоприл, пiраприл та iншi, мають дiю аналогiчну, еналаприлу. Призначаються 1 раз в добу, а добова доза коливається вiд 2,5 до 50 i навiть 200 мг. Їх ефективнiсть i частота розвитку побiчних реакцiй пiдлягають вивченню.

     IАПФ у лiкуваннi ХСН. Найчастiшою причиною ХСН є систолiчна дисфункцiя ЛШ з розширенням його порожнини, зниженням ФВ нижче 45 % i пiдвищенням кiнцевого дiастолiчного тиску бiльше 14-16 мм рт. ст. Це можна добре продемонструвати у хворих з перенесеним трансмуральним IМ, при якому настає ремодуляцiя серця. Спочатку збiльшується маса мiокарда з розширенням порожнини ЛШ за рахунок перерозтягнення некротизованої дiлянки з гiперкiнезом i гiпертрофiєю неушкодженого мiокарда. Ремодуляцiя серця є компенсаторно-адаптацiйним механiзмом, який забезпечує достатнiй серцевий викид в умовах порушення скоротливої здатностi мiокарда. У мiру прогресування i дилатацiї вiнцевi артерiї не забезпечують достатнiй приплив артерiальної кровi до кардiомiоцитiв. Одночасно перерозтягнення лiвого передсердя викликає тахiаритмiю, неефективне його скорочення з розвитком кардiофiброзу i падiнням насосної функцiї ЛШ. Так фiзiологiчна ремодуляцiя переходить в патологiчну з розвитком систолiчної дисфункцiї ЛШ i застiйної ХСН.

     На раннiй стадiї ХСН вiдмiчається активацiя системи ренiн-ангiотензин-альдостерон з пiдсиленням синтезу ренiну нирками, якi досить чутливо реагують на гiперфункцiю тканин, зумовлену зниженням серцевого викиду. Це є компенсаторна реакцiя, спрямована на пiдтримання адекватної перфузiї тканин в умовах падiння насосної функцiї мiокарда. Одночасно вiдмiчається активацiя таких систем, як симпатоадреналова i гiпоталамо-гiпофiзарно-надниркова. З часом активацiя нейрогуморальної регуляцiї серцево-судинної системи втрачає своє компенсаторне значення та починає вiдiгравати роль патологiчного чинника з пiдвищенням периферичної вазоконстрикцiї, затримкою води i натрiю в органiзмi, що сприяє зниженню серцевого викиду за механiзмом хибного кола. Саме таким хворим з систолiчною дисфункцiєю ЛШ i високою активнiстю нейрогуморальної регуляцiї показане лiкування IАПФ. Це хворi з ХСН I-III ст. на фонi АГ, IХС, дилатацiйної кардiомiопатiї, мiокардиту, кардiосклерозу, вад серця з мiтральною та аортальною регургiтацiєю.

     IАПФ у хворих на ХСН через гальмування бiосинтезу А II i альдостерону сприяють розвантаженню серця шляхом зниження периферичного опору судин i зменшення венулярного притоку кровi до серця з одночасним пiдсиленням натрiйурезу i дiурезу. Пiдсилює ефект вазодилатацiї зниження в кровi вмiсту вазопресину одночасно зi збiльшенням простагландинiв i кiнiнiв. Зниження пiсля навантаження на серце зменшує потребу мiокарда в киснi. В кiнцевому результатi пiдсилюється серцевий викид i полiпшується насосна функцiя мiокарда. Поряд з позитивним гемодинамiчним ефектом, при лiкуваннi IАПФ у половини хворих з гiпертрофiєю ЛШ вiдмiчається регрес гiпертрофованого мiокарда з попередженням дилатацiї порожнини ЛШ. Одночасно знижується активнiсть систем ренiн-ангiотензин-альдостерон i симпато-адреналової. Все вищезгадане ставить IАПФ на чiльне мiсце в патогенетичнiй терапiї ХСН. Доза препарату або його комбiнацiя з iншими лiками залежить вiд стадiї ХСН.

     При ХСН i i II А стадiї призначають каптоприл або еналаприл у виглядi монотерапiї або в комбiнацiї з помiрним дiуретиком. Початкова доза каптоприлу становить 6,25 або 12,50 мг у 2-3 прийоми на добу з поетапним пiдвищенням пiд контролем AT 1 раз у 3-4 днi. Добова доза складає 25-75 мг залежно вiд клiнiчного ефекту i рiвня AT. Початкова доза еналаприлу - 2,5-5,0 мг/добу на один прийом, поступово дозу пiдвищують до 10-20 мг/ добу. На раннiх стадiях ХСН каптоприл чи еналаприл комбiнують з гiпотiазидом по 25-75 мг на добу на один прийом раз у 7-10 днiв.

     Залежно вiд клiнiчного ефекту, при ХСН II Б стадiї призначають один з IАПФ в комбiнацiї з одним або кiлькома дiуретиками (гiпотiазид в дозi 50-100 мг/добу або фуросемiд в дозi 80-120 мг/добу 2-4 рази на тиждень з поступовим переходом на пiдтримувальну дозу). Можлива комбiнацiя гiпотiазиду з фуросемiдом або урегiтом, але не варто призначати антагонiсти альдостерону (трiамтерен, верошпiрон тощо). В термiнальнiй стадiї ХСН використовують один з IАПФ в комбiнацiї з регулярним прийомом дiуретикiв (по 80-200 мг фуросемiду) в два прийоми. Нерiдко IАПФ комбiнують з iншими вазодилататорами (нiтрати, молсидомiн, гiдралазин).

     Тривалий прийом IАПФ у 80% хворих на ХСН викликає клiнiчний ефект зменшення задишки, застою в легенях, набрякового синдрому. Зменшення розмiру порожнини ЛШ i регрес гiпертрофiї мiокарда збiльшують переносимiсть фiзичних навантажень. Дилатацiя судин скелетних м'язiв сприяє покращанню кровотоку. Це торкається в першу чергу осiб похилого вiку. Затримка калiю в органiзмi при лiкуваннi каптоприлом залежить вiд його вихiдного рiвня. При гiпокалiємiї, яка досить часто має мiсце при високiй активностi системи ренiн-ангiотензин-альдостерон, IАПФ пiдвищують в кровi концентрацiю калiю, кальцiю, магнiю. Це призводить до пригнiчення ектопiчної активностi мiокарда i знижує ризик появи аритмiї. В той же час IАПФ не впливають на частоту раптової серцевої смертi. Їх недоцiльно призначати при гiповолемiї, мiтральному чи аортальному стенозах рiзного ступеня, гiпертрофiчнiй кардiомiопатiї. Вони малоефективнi або зовсiм неефективнi при брадикардiї i гiпотонiї на фонi лiкування дiуретиками. В таких випадках необхiдно вiдмiнити дiуретики. IАПФ в термiнальнiй стадiї ХСН можуть погiршувати скоротливу здатнiсть мiокарда i пiдвищувати периферичний опiр судин.

     Згiдно з даними багатоцентрових дослiджень, виконаних в країнах Європи i Америки, IАПФ не тiльки покращують клiнiчний стан здоров'я, гемодинамiку, але i продовжують тривалiсть життя хворих на ХСН (Ю.Н. Беленков).

     В свiтi проведено 12 багатоцентрових дослiджень (мега-трайлiв), в яких оцiнювали клiнiчну ефективнiсть IАПФ при систолiчнiй дисфункцiї мiокарда бiльше, нiж у 110 000 хворих. При дослiдженнях враховували виживання, попередження дисфункцiї ЛШ, кiлькiсть госпiталiзацiй у зв'язку з погiршенням стану здоров'я, повторних IМ i нестабiльної СТ; застосовували еналаприл, каптоприл, лiзиноприл, рамiприл, трандолаприл. Приведемо деякi з них.

     У дослiдженнi Consensus при лiкуваннi еналаприлом 20- 40 мг/добу в середньому протягом 188 днiв у хворих з ХСН IV ФК за NYHA порiвняно з контролем загальна смертнiсть знизилась на 27 %, а смертнiсть вiд прогресуючої СН - на 50 % при одночасному зменшеннi порожнин серця. Мiж тим еналаприл не впливав на частоту РСС. У дослiдженнi AIRE 2008 хворих тривалий час отримували рамiприл або плацебо. Смертнiсть в основнiй групi була нижча на 28 %, нiж в контрольнiй. В мега - трайлi SOLVD Treаtment пiд спостереженням протягом 41 мiс. було 2569 хворих з ХСН II-III ФК за NYHA з ФВ ЛШ < 35 %. При застосуваннi 10-20 мг/добу еналаприлу смертнiсть вiд прогресуючої СН знизилась на 22 %, частота госпiталiзацiй з приводу декомпенсацiї серця на 30 %. Важливим було i те, що при зниженнi прогресування СН мало мiсце зниження ризику повторних IМ на 28 % i нестабiльної СТ - на 20 %. Порiвняно з каптоприлом стiйкiшi позитивнi результати спостерiгаються при терапiї IАПФ тривалої дiї (еналаприл, лiзиноприл, рамiприл, периндоприл).

Лiкарський засiб

Дози, мг/кратнiсть прийому на добу
стартовi

терапевтичнi

Еналаприл

2,5, один-два прийоми

10-20, один або два прийоми

Каптоприл

6,25, два-три прийоми

12,5-25,0, три прийоми

Периндоприл

2, один прийом

2-4, один прийом

Трандолаприл

2, один прийом

4, один прийом

Рамiприл

1,25-2,50, один прийом

2,5-10,0, два прийоми

Лiзиноприл

2,5-5,0, один прийом

10-20, один прийом

Беназеприл

2,5, один прийом

5-10, два прийоми

Квiнаприл

2,5-5,0, один прийом

5-10, два прийоми

     Слiд пам'ятати, що цiнним є застосування IАПФ у хворих з безсимптомною дисфункцiєю ЛШ. При обстеженнi 4228 хворих з ФВ ЛШ менше 35 % без застiйної СН (SOLVD Prevention) встановлено, що монотерапiя еналаприлом 10 мг/добу попереджувала частоту випадкiв клiнiчної манiфестацiї СН у 37 % хворих поряд зi зменшенням ризику виникнення IМ на 24 %. Середня тривалiсть спостереження була 39 мiс.

     Досягнути позитивних ефектiв застосування IАПФ при лiкуваннi можливо лише при умовi дотримування вiдповiдних доз i режиму прийому, якi були виробленi в процесi проведення багатоцентрових дослiджень.

     Таким чином, при лiкуваннi IАПФ хворих на ХСН з систолiчною дисфункцiєю ЛШ збiльшується толерантнiсть до фiзичних навантажень, знижується АТ, покращується насосна функцiя мiокарда, зменшується дилатацiя порожнин серця за даними ЕХО, знижується ризик появи шлуночкових аритмiй. Одночасно зменшується концентрацiя в плазмi кровi А II, альдостерону, норадреналiну, вазопресину, пiдвищується рiвень креатинiну, сечовини при хронiчнiй нирковiй недостатностi, настає нормалiзацiя обмiну калiю i натрiю. За рахунок антипролiферативної дiї IАПФ у 50 % випадкiв настає регрес гiпертрофованого мiокарда ЛШ, що пiдсилює скоротливу здатнiсть серця. Вищезгаданi лiки сприяють виживанню хворих i зменшують кiлькiсть випадкiв госпiталiзацiї з приводу прогресування декомпенсацiї серця. Дози IАПФ мають бути iндивiдуальними, пiдбираються емпiрично шляхом титрування i показанi практично при всiх стадiях ХСН.

     Артерiальна гiпертензiя та IАПФ. Вплив IАПФ на серцево-судинну систему описано в попереднiх роздiлах лекцiї. Вкажемо на те, що гiпотензивний ефект у хворих на АГ настає не тiльки при високiй концентрацiї ренiну в плазмi, але i при нормальному i зниженому його вмiстi. Основний гiпотензивний механiзм IАПФ - це зниження периферичного опору судин. При цьому настає нормалiзацiя функцiї бета-адренорецепторiв на кардiомiоцитах, покращується дiастолiчна функцiя мiокарда за рахунок регресу гiпертрофiї ЛШ i зниження потреби мiокарда в киснi. AT при лiкуваннi IАПФ знижується як в станi спокою, так i при фiзичному навантаженнi. Одночасно покращується настрiй у хворих, не вiдмiчається негативного впливу на психiку i статеву активнiсть.

     Максимальний позитивний гiпотензивний ефект при прийомi IАПФ настає на 10-20 днi лiкування. Змiна ЧСС залежить вiд початкової величини: при тахiкардiї вона зменшується, а при брадикардiї збiльшується в сторону нормалiзацiї. Переважає зниження АТс над АТд. Гiпотензiя i зниження напруження мiокардiальної стiнки не супроводжуються пригнiченням скоротливої здатностi мiокарда. Регрес мiокарда ЛШ бiльш виражений при довготривалому призначеннi IАПФ у хворих зi стабiльною АГ. IАПФ призначають як при м'якiй i помiрнiй, так i при тяжкiй АГ або у виглядi монотерапiї, або в комбiнацiї з iншими гiпотензивними засобами. При помiрнiй i м'якiй АГ з АТд до 110 мм рт.ст. монотерапiя викликає гiпотензивний ефект у 60-70 % хворих, а при комплекснiй терапiї - у 90 % всiх випадкiв. Ефективною комбiнацiєю є поєднання IАПФ з дiуретиками та АК групи нiфедипiну.

     Принцип призначення каптоприлу чи еналаприлу такий, як i при ХСН, з поступовим наростанням добової дози, але для досягнення стiйкого гiпотензивного ефекту вони мають бути бiльшими. При довготривалiй монотерапiї добова доза каптоприлу становить вiд 50 до 150 мг, еналаприлу - 10-20 мг, лiзиноприлу - 20-80 мг. У частини хворих пiсля першого прийому IАПФ настає рiзке зниження AT (ефект першої дози). У зв'язку з цим доцiльно забезпечити контроль за рiвнем AT i провести каптоприлову пробу. Ефективнiсть препаратiв групи каптоприлу i еналаприлу при довготривалому прийомi приблизно одинакова, але при одноразовому прийомi каптоприл бiльше i частiше знижує АТд.

     Цiкавим є спiвставлення гiпотензивного ефекту медикаментiв рiзних груп. Лiзиноприл, еналаприл та нiфедипiн за гiпотензивною дiєю iдентичнi, але АК викликають значно бiльше побiчних ефектiв, в тому числi стимуляцiю симпатоадреналової системи. При порiвняннi ефективностi ББ та IАПФ одержанi суперечливi данi. Довготривале лiкування каптоприлом викликає бiльш стiйкий клiнiчний ефект, нiж альфа-адреноблокатор празозин.

     При комбiнацiї IАПФ з дiуретиками стiйкого гiпотензивного ефекту досягають за допомогою менших доз каптоприлу чи еналаприлу. Це досить вдала комбiнацiя, оскiльки IАПФ блокують такi побiчнi реакцiї гiпотiазиду, як гiпокалiємiя та фатальнi аритмiї. Другою вдалою комбiнацiєю є поєднання IАПФ з нiфедипiном. Вони дiють на рiзнi ланки патогенезу АГ, а гiпотензивний i клiнiчний ефекти бiльш вираженi. У хворих з тяжкою чи злоякiсною АГ IАПФ комбiнують з дiуретиками, АК групи нiфедипiну, вазодилататорами прямої дiї (апресин, молсидомiн).

     З приводу комбiнацiї IАПФ з ББ думки суперечливi. Як лiки-синергiсти вони однонаправлено гальмують активнiсть систем ренiн-ангiотензин-альдостерон та симпатоадреналової. Очевидно, доцiльно їх комбiнувати при високiй активностi цих систем. Обгрунтованим є їх застосування при АГ з ХСН. В той же час IАПФ не знiмають брадикардiю i блокади серця, спровокованi ББ. З метою попередження гiперкалiємiї не призначають одночасно каптоприл чи еналаприл з калiйзберiгаючими дiуретиками. Ефективна комбiнацiя IАПФ з метилдопою, клофелiном, нiтропрусидом натрiю, гiдралазином, амлодипiном.

     Важливим у лiкуваннi IАПФ є те, що вони не погiршують мозковий кровообiг в умовах зниженого AT. IАПФ пiдтримують авторегуляцiю мозкового кровообiгу за рахунок компенсаторної констрикцiї дрiбних резистивних судин головного мозку, сприяють дилатацiї великих еластичних судин, якi уражаються атеросклерозом. Це є теоретичним обгрунтуванням для їх призначення хворим похилого вiку з АГ i атеросклерозом мозкових судин. IАПФ суттєво не впливають на серцевий викид, не провокують ортостатичну гiпотензiю, церебральну iшемiю, погiршення функцiї нирок. В похилому вiцi при АГ доцiльно використовувати комбiнацiю каптоприлу чи еналаприлу з АК групи нiфедипiну пролонгованої дiї.

     Досить обережно призначають IАПФ при реноваскулярнiй АГ у зв'язку з високим ризиком ниркових ускладнень (3-19 %) при одно- або двобiчному стенозi ниркових артерiй. У таких осiб при призначеннi еналаприлу чи каптоприлу пiдвищується в кровi рiвень креатинiну, сечовини, погiршується клубочкова фiльтрацiя. Авторегуляцiя кровотоку в нирках залежить вiд системи ренiн-ангiотензин-альдостерон, активнiсть якої знижується пiд впливом IАПФ. При нирковiй недостатностi з АГ IАПФ призначають в меншiй дозi з меншою кiлькiстю прийомiв. В цiлому питання про доцiльнiсть i ефективнiсть використання каптоприлу i еналаприлу при реноваскулярнiй AT i нирковiй недостатностi пiдлягає подальшому вивченню.

     IАПФ знаходять широке застосування в лiкуваннi дiабетичної нефропатiї, в тому числi в поєднаннi з АГ. При цукровому дiабетi вони знижують АТ i зменшують екскрецiю альбумiну з сечею, ефективнi як при мiкро-, так i макроальбумiнурiї. У поєднаннi з дилтiаземом IАПФ знижують видiлення альбумiнiв з сечею на 70-80 %. Сповiльнюючи прогресування дiабетичної нефропатiї вони попереджують розвиток термiнальної ниркової недостатностi у частини хворих. При цьому вiдпадає потреба в гемодилюцiї i трансплантацiї нирки. Одночасно сповiльнюється прогресування ретинопатiї з покращанням кровотоку в судинах сiткiвки. АТ у хворих на дiабет при застосуваннi IАПФ необхiдно знижувати до 120-130/70-80 мм рт. ст. Отже, своєчасне застосування еналаприлу чи периндоприлу у хворих на цукровий дiабет i типу з дiабетичною нефропатiєю знижує смертнiсть, потребу в гемодилюцiї i трансплантацiї нирки на 45 % порiвняно з контрольною групою.

     IАПФ у лiкуваннi iнфаркту мiокарда. У першi днi при трансмуральному або великовогнищевому IМ залежно вiд його розмiрiв у мiокардi ЛШ настає його структурна перебудова (ремодуляцiя серця) зi збiльшенням маси мiокарда i порожнини ЛШ. У мiру прогресування гiпертрофiї i дилатацiї ЛШ пiсля IМ настає порушення насосної функцiї, що призводить до розвитку застiйної ХСН.

     Як вiдомо, гостра iшемiя i некроз мiокарда супроводжуються блискавичною активацiєю систем ренiн-ангiотензин-альдостерон i симпатоадреналової. Ось чому при IМ прогноз значною мiрою залежить вiд нейрогуморальної реакцiї на пошкодження кардiомiоцитiв. Розвивається вазоконстрикцiя зi збiльшенням потреби мiокарда в киснi. Нейрогуморальний фактор (стрес-вiдповiдь) сприяє поширенню зони некрозу, появi злоякiсних аритмiй i ХСН. Саме на цi патогенетичнi механiзми дiють IАПФ.

     В експериментах на тваринах було доведено, що каптоприл сповiльнює розвиток гiпертрофiї мiокарда ЛШ i його дилатацiю пiсля перенесеного IМ. На цiй же експериментальнiй моделi виявлено збiльшення виживання тварин з некрозом у межах 20-40 % маси мiокарда ЛШ. Вищезгаданi експериментальнi дослiдження були пiдтвердженi в багатоцентрових дослiдженнях у хворих на IМ при зниженнi ФВ нижче 40-45 % без клiнiчних симптомiв ХСН.

     Призначають каптоприл в дозi 25-75 мг на добу в 2-3 прийоми з 3-16-го дня IМ з зубцем Q, тобто великовогнищевого чи трансмурального. Початкова доза складає 6,25 або 12,50 мг пiд контролем AT з поступовим пiдвищенням дози до 50-75 мг/добу. При наявностi стабiльної АГ дозу збiльшують до 100 мг/ добу. В наших дослiдженнях (В.А. Скибчик) капотен призначали з першого дня поступлення хворого в палату iнтенсивної терапiї пiсля ЕХО при ФВ менше 45 %. Тривалiсть лiкування при вiдсутностi протипоказань становить вiд декiлькох мiсяцiв до 2-3 рокiв i бiльше.

     Призначення каптоприлу протягом першого тижня хвороби сповiльнює прогресування пiсляiнфарктної дилатацiї ЛШ з розвитком його систолiчної дисфункцiї. Кiнцевий систолiчний об'єм ЛШ зменшується одночасно зi зниженням кiнцевого дiастолiчного тиску i зростанням ФВ. При цьому покращується коронарний кровообiг i збiльшується коронарний резерв. Бiльш виражений клiнiчний ефект щодо попередження ХСН вiдмiчається при гiпокiнетичному i застiйному типах кровообiгу. Мiж тим в контрольнiй групi хворих з плацебо вищезгаданi показники суттєво не змiнювались. Таким чином, довготривала терапiя каптоприлом знижує вираженiсть пiсляiнфарктної систолiчної дисфункцiї ЛШ, попереджує розвиток ХСН i покращує прогноз у хворих, якi перенесли гострий IМ.

     В чотирьох багатоцентрових дослiдженнях (SAVE, SOLVD, AIRE, CONSENSUS) вивчали вплив каптоприлу, еналаприлу та рамiприлу на попередження ХСН, смертнiсть i тривалiсть життя у хворих з гострим IМ при ФВ менше 40 % (В.Д. Преображенський). Поступово дози збiльшували: каптоприлу - до 150 мг на добу, еналаприлу i рамiприлу - до 20 мг/добу з тривалiстю лiкування до 12 мiс. При лiкуваннi каптоприлом в основнiй групi серцева смертнiсть була нижчою на 21 %, ризик СН - на 37 %, частота повторного IМ - на 25% порiвняно з контрольною групою. Це стосувалось в першу чергу чоловiкiв вiком понад 64 роки. Такi результати не залежали вiд того, одержували хворi аспiрин, тромболiтики i ББ чи нi. Тiльки в дослiдженнi CONSENSUS одержанi суперечливi данi при лiкуваннi еналаприлом з першого дня IМ в дозi 2,5 мг в 2 прийоми зi збiльшенням дози до 20 мг/добу на 5-й день хвороби. При терапiї еналаприлом хворих вiком понад 70 рокiв вiдмiчалось бiльше, але недостовiрне зростання смертностi, при цьому частiше дiагностували артерiальну гiпотензiю. У зв'язку з цим пiсля 6 мiсяцiв спостереження вiд подальшого лiкування вiдмовились.

     Чому призначення еналаприлу в перший день гострого IМ виявилось неефективним? Можливi такi варiанти пояснення: 1) в гострому перiодi хвороби препарт погiршує гемодинамiку за рахунок дилатацiї судин, зниження AT i погiршення перфузiї тканин; 2) мiокардiальнi ефекти еналаприлу можуть бути небажаними в першi години хвороби, коли гiперпродукцiя А II пiдсилює синтез бiлка кардiомiоцитами i колагену фiбробластами, що вiдiграє кардiопротекторну роль; 3) потребує подальшого вивчення рiзниця впливу каптоприлу i еналаприлу на перебiг IМ з розкриттям бiльш глибоких механiзмiв дiї рiзних IАПФ.

     Узагальненi данi багатоцентрових дослiджень майже 100 000 хворих з гострим IМ свiдчать про позитивний ефект IАПФ. Порiвняно з контрольною групою вiдмiчалось достовiрне зниження смертностi на 7 % в першi 30 днiв виникнення IМ. Позитивнi результати терапiї IАПФ частiше спостерiгаються у хворих з переднiм IМ iз зубцем Q при ФВ ЛШ менше 40 %, тахiкардiї, цукровому дiабетi, СН II i III класу за Кiллiпом.

     Каптоприл, еналаприл, рамiприл доцiльно застосовувати з 2-7 дня IМ. Початкова доза капотену 6,25-12,50 мг в 2 прийоми, еналаприлу - 2,5 мг на один прийом, рамiприлу - 2,5 мг на один прийом. Пiд контролем АТ пiдбирається оптимальна терапевтична доза.

     Протягом останнiх 10 рокiв iнтенсивно вивчається вплив IАПФ на перебiг IХС, в тому числi стабiльної СТ напруження. Їх призначення теоретично обгрунтовано експериментальними i клiнiчними дослiдженнями.

     Виявлено прямий вплив каптоприлу i квiнаприлу на зниження синтезу ендотелiну, зменшення гiперплазiї внутрiшньої оболонки вiнцевих артерiй зi збiльшенням їх дiаметра. Одночасно сповiльнюється прогресування атеросклерозу. Чимало авторiв пiдтвердили антиiшемiчний i антиангiнальний ефект еналаприлу (10 мг/добу) i квiнаприлу (20 мг/добу). При цьому збiльшується толерантнiсть до фiзичного навантаження, зменшується тривалiсть iшемiї за даними холтерiвського монiторування. Антиангiнальний i антиiшемiчний ефект при лiкуваннi IАПФ хворих зi стабiльною СТ становить 20-90 % i залежить вiд сумарного ураження атеросклерозом вiнцевих судин. Кращi результати бувають при поєднаннi стабiльної СТ з АГ i зниженням ФВ ЛШ (Ю.С. Прохоровський, Б.i. Рудик).Проте є кардiологи, якi заперечують антиiшемiчний i антиангiнальний ефект IАПФ.

     Очевидно, антиангiнальний ефект IАПФ при стабiльнiй СТ зумовлений гемодинамiчним розвантаженням серця, пiдсиленням систолiчної функцiї i покращанням дiастоли ЛШ. Орiєнтовнi добовi дози для лiкування СТ - еналаприл 10 мг, трандолаприл 4 мг, квiнаприл 20 мг, каптоприл 50-75 мг. Їх доцiльно комбiнувати з нiтратами. IАПФ потенцiюють дiю нiтратiв i нейтралiзують деякi їх побiчнi ефекти ("рикошетну" iшемiю мiокарда ). В цiлому, не розробленi оптимальнi схеми i дози застосування IАПФ, в тому числi в комбiнацiї з нiтратами i антагонiстами кальцiю. Iснує пряма потреба в проведеннi подальших дослiджень.

     В кiнцi лекцiї доцiльно зробити таке резюме. IАПФ - це новий, досить перспективний клас лiкiв, якi вiдкривають новi можливостi в лiкуваннi ХСН, АГ рiзного генезу i гострого IМ з систолiчною дисфункцiєю ЛШ зi зниженням ФВ менше 45 %. При тривалому призначеннi препаратiв групи каптоприлу i еналаприлу гальмується активнiсть систем ренiн-ангiотензин-альдостерон, симпатоадреналової i гiпоталамо-гiпофiзарно-надниркової, якi вiдiграють суттєву роль у патогенезi АГ i ХСН. При правильному пiдборi iдивiдуальної дози IАПФ у виглядi монотерапiї або в комбiнацiї з iншими лiками (дiуретики, АК групи нiфедипiну тощо) не тiльки одержують позитивний клiнiчний ефект зi збiльшенням толерантностi до фiзичних навантажень, але покращується також якiсть i тривалiсть життя хворого.

Лiтература

     1. Барна О.М. Стан центральної гемодинамiки, коронарного кровообiгу i перекисного окислення лiпiдiв у хворих з гiпертонiчним серцем при терапiї нiфедипiном, метопрололом i каптоприлом: Автореф. дис:. канд. мед. наук. - Київ, 1994. - 28 с.

     2. Беленков Ю.Н. Лечение сердечной недостаточности: возможности и проблеми // Кардиология. - 1994. - № 5-6. - С.96-97.

     3. Воронков Л.Г. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при дисфункции левого желудочка // Лiкарська справа. -1998. - № 5. - С. 3-6.

     4. Елисеев О.М. Подавление ангиотензинпревращающего фермента и ишемия миокарда // Терапевт. архив. - 1999. - Т. 71. - №3. - С. 73-76.

     5. Лутай М.И. и соавт. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с ишемической болезнью сердца // Україн. кардiологiчний журнал. - 1996. - № 3. - С. 9-12.

     6. Прохоровський Ю.С., Рудик Б.i. Ефективнiсть iнгiбiторiв ангiотензинперетворювального ферменту при стабiльнiй стенокардiї напруження // Україн. кардiологiчний журнал. - 1999. - № 4. - С. 82-86.

     7. Преображенский Д.В. Лечение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. - Москва: ЛИА "ДОКА", 1994. -113с.

     8. Применение ингибиторов ангиотензитревращающего фермента для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Серия "Проблемы кардиологии". Обзорная информация. - 1990. - № 1. - 79 с.

     9. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности при систолической дисфункции левого желудочка // Клинический вестник. - 1994. - С.37-41.

     10. Скибчик В.А. Стан центральної гемодинамiки, кисневого забезпечення тканин i перекисного окислення лiпiдiв у хворих з гострими формами IХС при лiкуваннi метопрололом, нiфедипiном i каптоприлом // Автореф.дис. ... канд. мед.наук. - Київ, 1994. - 25 с.

11. Чекман i.С. Капотен (25 рокiв у клiнiцi: iсторичнi етапи дослiдження, лiкувальна ефективнiсть // Лiкування та дiагностика. - 1999. - № 1. - С. 60-62.