2. Лiкування артерiальної гiпертензiї
      ЗМIСТ / 2. Лiкування артерiальної гiпертензiї

     Багатоцентровi дослiдження свiдчать, що з пiдвищенням систолiчного i/або дiастолiчного АТ збiльшується ризик втрати працездатностi, погiршується якiсть життя, розвиваються серцево-судиннi ускладнення та зростає смертнiсть. Своєчасно призначена гiпотензивна терапiя з урахуванням основної ланки патогенезу АГ дозволяє контролювати рiвень АТ, зберегти працездатнiсть, зменшує ризик ускладнень та продовжує тривалiсть життя. Немає достатньо достовiрних даних про те, що сучаснi гiпотензивнi засоби попереджують прогресування атеросклерозу та IХС у хворих на ГХ. При застосуваннi немедикаментозної i медикаментозної гiпотензивної терапiї враховують рiвень АТ, ступiнь гiпертрофiї ЛШ, вiк, спадковiсть, масу тiла, показники системної i внутрiшньосерцевої гемодинамiки, супутнi хвороби, ускладнення i переносимiсть медикаментiв.

     Лiкування АГ триває незвично довго, по сутi пожиттєво. Вiдмiна гiпотензивних засобiв при стабiльнiй АГ рано чи пiзно призведе до пiдвищення АТ i прогресування хвороби, тодi як постiйний контроль за АТ допускає обережне зниження дози чи вiдмiну одного з гiпотензивних засобiв i перехiд на монотерапiю. Хворий на АГ i лiкуючий лiкар повиннi мати тривалий контакт i приходити до спiльної точки зору щодо тактики лiкування з диспансерним спостереженням.

     Виконання Нацiональної програми профiлактики i лiкування хворих на АГ можливе при вирiшеннi таких завдань:

     а) пiдвищення санiтарної освiти населення, створення освiтнiх програм, пропаганда здорового способу життя;

     б) змiцнення первинної ланки охорони здоров'я кадрами i фiнансами;

     в) створення i впровадження в медичну практику стандартiв дiагностики та лiкування рiзних клiнiчних варiантiв АГ на основi останнiх наукових досягнень;

     г) забезпечення населення манометрами, ефективними, вiдносно дешевими гiпотензивними засобами та здоровою їжею.

     Для реалiзацiї вищезгаданих завдань кожне з них має бути деталiзованим. Наприклад, кожен громадянин має знати рiвень свого АТ i не менше одного разу в рiк контролювати його навiть при нормальних величинах. Спецiалiзована кардiологiчна служба потребує матерiального дооснащення з розвитком реабiлiтацiйних центрiв i/або кардiологiчних санаторiїв для хворих з серцево-судинними хворобами. Шляхом надання певних пiльг необхiдно забезпечити хворих на АГ манометрами i ефективними лiками. Розширити виробництво вiтчизняною фармацевтичною промисловiстю сучасних антигiпертензивних засобiв. Немедикаментозна гiпотензивна терапiя показана особам з рiвнем АТ в межах 140-160/90-100 мм рт. ст.

     При призначеннi гiпотензивних лiкiв згiдно з методичними рекомендацiями ВООЗ (1996 р.) слiд вiддавати перевагу засобам, якi не тiльки ефективно знижують АТ, але впливають також на якiсть та тривалiсть життя, знижують смертнiсть. Саме такi медикаменти мають бути базовими при тривалому лiкуваннi. Наприклад, багатоцентровими дослiдженнями встановлено, що дiуретики i бета-блокатори у хворих на АГ знижують захворюванiсть на мозковi iнсульти на 42 %, IМ - на 14 %, а смертнiсть вiд серцево-судинних ускладнень - на 21 %.

     Немедикаментозна гiпотензивна терапiя. При м'якiй АГ для корекцiї пiдвищеного АТ спочатку використовують нефармакологiчнi методи лiкування. Вони спрямованi на оздоровлення способу (стилю) життя. Модифiкацiя способу життя на раннiй стадiї АГ у частини хворих сприяє нормалiзацiї АТ.

Принципи немедикаментозної гiпотензивної терапiї

     Нормалiзацiя маси тiла. Iндекс Кетле в межах 21-25.

     - Обмеження кухонної солi до 6 г/добу.

     - Зменшення вживання абсолютного алкоголю до 10-30 г/добу, зменшення вживання тваринних жирiв.

     - Збiльшення фiзичної активностi (ходьба тощо).

     - Вiдмова вiд курiння.

     - Адекватна реакцiя на стресову ситуацiю.

     - Їжа, багата калiєм, магнiєм, кальцiєм.

     - Повноцiнний вiдпочинок, достатнiй сон, перебування на природi.

     - Санаторно-курортне лiкування.

     Маса тiла хворого на ГХ має наближатись до iдеальної, незалежно вiд вiку i статi. Її визначають за допомогою наступних формул:

     а) маса тiла в кг= рiст в см-100;

     б) маса тiла в кг = рiст в см i периметр грудної клiтки в см / 240;

     в) iндекс Кетле = маса тiла в кг / рiст в м2 = (21-25) в нормi.

     iндекс Кетле дає найдостовiрнiшу iнформацiю.

     Встановлена корелятивна залежнiсть мiж масою тiла i рiвнем АТ. Зменшення ваги тiла у хворих на АГ з ожирiнням має суттєвий антигiпертензивний ефект. Корекцiї ваги необхiдно добиватись при iндексi Кетле бiльше 30. Зменшення маси тiла на 1 кг супроводжується зниженням АТс на 3 мм рт. ст., а АТд - на 1,2 мм рт. ст. Схуднення досягається шляхом режиму обмежень та фiзичних навантажень. Хворим молодого вiку варто рекомендувати дозованi фiзичнi навантаження з поступовим наростанням (ходьба, легкий бiг, плавання). Перевага за ходьбою в швидкому темпi (4-6 км/год). Складнiше особам похилого вiку, у яких АГ нерiдко поєднується з супровiдними хворобами. Їм слiд дотримуватись гiпокалорiйної i гiпохолестеринової їжi з дробним харчуванням. Повне голодування або використання харчових добавок з цiєю метою приносить бiльше шкоди, нiж користi. Стабiльнiше i без побiчних ефектiв зниження АТ настає при поступовому зниженнi маси тiла.

     Надмiрне вживання алкогольних напоїв сприяє активацiї симпатоадреналової системи з пiдвищенням АТ. Згiдно з рекомендацiями Нацiонального комiтету США з виявлення, оцiнки та лiкування АГ, добова доза абсолютного спирту для дорослого чоловiка не повинна перевищувати 30 г, що вiдповiдає 60 мл горiлки, 240 мл вина чи 720 мл пива.

     Збiльшення вмiсту кухонної солi в харчових продуктах зумовлює схильнiсть органiзму до гiпертензивних реакцiй. Зменшення вживання натрiю з їжею до 100 ммоль/добу, що вiдповiдає 6 г кухонної солi, при одночасному збiльшеннi продуктiв, багатих калiєм, магнiєм, кальцiєм, призводить до суттєвого зниження як АТс, так АТд, в першу чергу у осiб похилого вiку. В денний рацiон слiд включати молочнокислi продукти, фрукти, овочi, рис. Бiльш виражений гiпотензивний ефект при такому харчуваннi спостерiгається при гiперренiновiй формi ГХ. У частини хворих при м'якiй формi АГ обмеження кухонної солi дозволяє вiдмовитись вiд фармакологiчних засобiв. Треба також враховувати той факт, що хворi похилого i старечого вiку схильнi до гiпонатрiємiї.

     У виникненнi та прогресуваннi ГХ певне значення належить психоемоцiйним перевантаженням (стресам), якi провокують гiперпродукцiю катехоламiнiв, гiперлiпiдемiю i судинний невроз. Ось чому необхiдно навчити хворого правильно реагувати на рiзнi складнi життєвi та мiжособистi вiдносини. Усунення психотравматичних факторiв сприяє навiть одужанню на раннiй стадiї хвороби. Поряд з психотерапiєю, голковколюванням i аутогенним тренуванням важлива роль належить вмiнню хворого адаптуватись до мiкросоцiального середовища.

     Важливим компонентом немедикаментозної гiпотензивної терапiї стала дiєта з обмеженням тваринних жирiв. Досить часто ГХ поєднується з гiперлiпiдемiєю, яка сприяє прогресуванню хвороби i розвитку IХС. До речi, нормалiзацiя лiпiдного обмiну дiє гiпотензивно.

     В їжi потрiбно зменшити вмiст тваринних жирiв до 25-30 % вiд загальної калорiйностi. Iз включенням жиру молочних продуктiв кiлькiсть тваринного жиру не повинна перевищувати 40 г на добу. У меню обов'язково слiд включати продукти, багатi на полiненасиченi жирнi кислоти. Хворому на ГХ бажано в день вживати двi ложки рослинної олiї.

     Згiдно з новiтнiми експериментальними та клiнiчними спостереженнями, харчовi продукти, багатi на твариннi бiлки, якi мають в своєму складi амiнокислоти таурин, метiонiн, лiзин, зменшують ризик мозкових крововиливiв (Ю. Яморi). Антисклеротичну дiю мають деякi види морської риби, якi живуть в холодних водах i мiстять велику кiлькiсть ейкозопентаєнової кислоти. До таких риб належать сардини, лосось, ставрида, горбуша, палтус. Хворим на ГХ бажано вживати морськi рибнi продукти не менше 1-2 разiв на тиждень.

     До нефармакологiчних методiв лiкування належать ЛФК, бальнеологiчнi та фiзiотерапевтичнi методи лiкування. Доцiльно ширше використовувати санаторiї-профiлакторiї та санаторно-курортне лiкування.

     Якщо протягом 3-6 мiс. проведення немедикаментозної гiпотензивної терапiї не настає зниження АТ до 140/90 мм рт. ст., то доцiльно переходити на медикаментозне лiкування. В деяких випадках пiсля першого огляду хворого позитивно вирiшується питання про призначення медикаментiв. Враховується також бажання хворого змiнити чи не змiнити свiй спосiб життя. Нефармакологiчнi методи не втрачають свого значення на всiх стадiях ГХ i не повиннi вiдмiнятись.

     Медикаментозна гiпотензивна терапiя. Показання до застосування антигiпертензивних засобiв у хворих на ГХ: а) помiрна i тяжка АГ при АТс i 180 мм рт. ст. I АТд i 105 мм рт. ст.; б) iзольована систолiчна АГ з АТс > 140 мм рт. ст. у хворих похилого вiку; в) стабiльний АТд 90-105 мм рт. ст., коли його не вдалося знизити нефармакологiчними засобами; г) гiпертрофiя лiвого шлуночка, д) спадкова ГХ у осiб вiком до 40 рокiв, д) наявнiсть серцево-судинних ускладнень.

     Комiтет експертiв ВООЗ рекомендує досягати зниження АТ до 140/90 мм рт. ст., а у молодих осiб i при м'якiй формi ГХ - до 130/80 мм рт.ст. Зрозумiло, що при тяжкiй чи злоякiснiй формi АГ досягти такого зниження або неможливо, або надто важко i воно потребує багато часу. Переносимiсть гiпотензивних препаратiв має бути доброю. У хворих з iзольованою систолiчною АГ знижують АТс до 140 мм рт. ст. При високому АТ на першому етапi лiкування АТ знижують на 20-25 % вiд вихiдного рiвня, щоб попередити розвиток гiпоперфузiї органiв i погiршення самопочуття. Пiсля першого перiоду адаптацiї протягом найближчих тижнiв варто добиватись дальшого зниження АТ шляхом посилення гiпотензивної терапiї.

     Лiкування стабiльної АГ проводиться, як правило, пожиттєво. Ось чому сiмейний лiкар чи кардiолог має пiдтримувати контакт з хворим i в процесi лiкування узгоджувати перспективи гiпотензивної терапiї. Необхiдно враховувати психосоцiальний стан хворого, його фiнансовi можливостi. Хворий має бути ознайомлений з принципами гiпотензивної терапiї i їх дотримуватись

Принципи сучасної гiпотензивної терапiї

     1. Iндивiдуальний пiдбiр препарату i дози з проведенням гострої проби.

     2. Не знижувати раптово АТ бiльше, нiж на 20-25 % порiвняно з вихiдним.

     3. "Контролюйте АТ - цим ви продовжите собi життя".

     4. Немедикаментозна гiпотензивна терапiя при АТ в межах 140-160/90-100 мм рт.ст.

     5. Добиватись оптимального зниження АТ при ГХ: 140-/90 - 130/85 мм рт. ст.

     6. Вiддавати перевагу пролонгованим лiкам ("один день - одна таблетка").

     7. Дотримуватись терапевтичної стратегiї "крок за кроком".

     8. Терапiя АГ пожиттєва пiд контролем АТ.

     9. Використовувати оптимальнi комбiнацiї гiпотензивних засобiв:

     а) ББ + дiуретики;

     б) IАПФ + дiуретики;

     в) ББ + антагонiсти кальцiю групи нiфедипiну пролонгованої дiї.

     На свiтовому фармацевтичному ринку щорiчно з'являються новi антигiпертензивнi засоби, маса публiкацiй про їх ефективнiсть. Ведуться пошуки iдеального гiпотензивного препарату, до якого висувають наступнi вимоги:

     - Артерiальний вазодилататор, з часом гiпотензивний ефект не знижується.

     - Кардiопротектор.

     - Викликає регрес гiпертрофованого мiокарда.

     - Мiнiмум побiчних реакцiй (1-5 %).

     - Не погiршує метаболiзм (лiпiдний, вуглеводний, електролiтний).

     - Ефективнiсть монотерапiї близько 70 %.

     - Продовжує тривалiсть життя i знижує смертнiсть.

     - Простота корекцiї ефективної дози.

     - Пролонгована дiя (один день-одна таблетка).

     iдеальний гiпотензивний засiб поки що не синтезовано i, напевно, вiн так i не буде знайдений. Однак вiдомо, що застосування деяких iснуючих гiпотензивних засобiв позитивно впливає на тривалiсть життя хворих та попередження серцево-судинних ускладнень.

     Загальноприйнятими на теперiшнiй час є п'ять класiв (груп) гiпотензивних засобiв: бета-адреноблокатори, дiуретики, антагонiсти кальцiю, IАПФ антагонiсти рецепторiв ангiотензину II (табл.2.1). Це базиснi препарати першої лiнiї з високою гiпотензивною ефективнiстю, доброю переносимiстю i практично вiдсутнiм негативним впливом на якiсть життя хворих. Отримано беззаперечнi науковi докази, що ББ i дiуретики продовжують тривалiсть життя хворих на ГХ i знижують смертнiсть.


Таблиця 2.1 Гiпотензивнi засоби для лiкування АГ

Клас (група)

Назва препарату

1. Бета-блокатори

 

 

 

 

 

 

 

Комбiнованi препарати

Пропранолол (анаприлiн, обзидан, iндерал), мето-пролол (корвiтол, лопресор), атенолол (атенобене, тенормiн, атеносан), ацебутол (сектраль), пiндолол (вiскен), оксипренолол (транзикор), бiсопролол, небилет.

З властивостями альфа-блокаторiв: карведилол, лабеталол

 

Тенорiк, вiскалдикс, логiмакс

2. Дiуретики

 

 

 

 

Комбiнованi препарати

Гiдрохлортiазид (гiпотiазид), хлорталiдон, фуросемiд, (бутеманiд), клопамiд (бринальдикс), iндапамiд (арифон), спiронолактон (верошпiрон), трiамтерен, амiлорид

 

Трiампур, модуретик

3. Блокатори кальцiєвих каналiв (антагонiсти кальцiю)

Нiфедипiн (пролонгованi форми), верапамiл (пролон-гованi форми), дилтизем (пролонгованi форми), амло-дипiн, iсрадипiн, нiкардипiн, лацидипiн, хроноадалат

4. IАПФ

 

 

 

Комбiнованi препарати

Каптоприл (капотен, лоприл, тензiомiн), еналаприл (ренiтек, вазотек), периндоприл (престарiум), лiзино-прил (диротон), рамiприл, трандолоприл, фозиноприл

 

Ко-ренiтек, капозид, енап-Н, каптеа, каптопрес

5. Антагонiсти рецепторiв ангiотензину II

Лозартан, кандесартан, валсартан, iрбесартан

     Блокатори бета-адренорецепторiв знайшли широке застосування в практичнiй кардiологiї в 70-80-х роках. Згаданi препарати показанi при високому систолiчному i пульсовому АТ, гiперкiнетичному типi кровообiгу, синусовiй тахiкардiї, порушеннях серцевого ритму, гiпертонiчних кризах, гiперсимпатикотонiї. Бета-адреноблокатори викликають виражений клiнiчний ефект при поєднаннi ГХ зi СТ, гiпертрофiєю лiвого шлуночка у хворих молодого вiку, при гiперренiновiй формi захворювання.

     Виражену гiпотензивну дiю мають неселективнi бета-адреноблокатори (пропранолол, анаприлiн, обзидан, iндерал). Вони пригнiчують центральну симпатичну iннервацiю i активнiсть ренiну, знижують серцевий iндекс, мають антиангiнальну i антиаритмiчну дiї. При м'якiй i помiрнiй формi ГХ гiпотензивний ефект настає через 30-60 хв.

     Добова доза анаприлiну пiдбирається iндивiдувально емпiричним шляхом, залежить вiд рiвня АТ i частоти серцевих скорочень. В цiлому середньотерапевтична доза при монотерапiї ГХ дорiвнює 80-200 мг/добу. Оскiльки лiкування продовжується мiсяцями або тижнями, то в амбулаторних умовах медикамент приймають два рази: зранку i ввечерi. В стацiонарних умовах при поєднаннi ГХ i IХС анаприлiн призначають в 4 прийоми, бо його антиангiнальний ефект продовжується 6 год.

     Ризик виникнення побiчних ефектiв, серйозних для життя, перебiльшується. Довготривалий прийом пропранололу (анаприлiну) викликає у 8-9 % хворих на ГХ такi побiчнi явища, як брадикардiю, СТ, порушення атрiовентрикулярної провiдностi, бронхоспазм, безсоння, гiперлiпiдемiю. Досить рiдко при цукровому дiабетi вiн пiдсилює гiпоглiкемiчну дiю сульфанiламiдiв. Легка форма цукрового дiабету не є протипоказанням для призначення анаприлiну. Раптова вiдмiна препарату може спровокувати синдром вiдмiни лiкiв (гiпертонiчний криз, крововилив в мозок тощо). Вiд неселективних бета-адреноблокаторiв варто утримуватись при наступних супровiдних захворюваннях: тяжка серцева i ниркова недостатнiсть, виражений бронхообструктивний синдром, поперечна блокада серця, синдром слабостi синусового вузла.

     Пролонгованi кардiоселективнi ББ другого поколiння вибiрково впливають на бета-адренорецептори. Метопролол має виражений брадикардитичний i антиаритмiчний ефект. Його середньотерапевнична доза - 50-200 мг/добу. Добова доза бiсопрололу 2,5-10 мг на один прийом, тривалiсть дiї до 24 год. Бiльш виражену гiпотензивну дiю має атенолол, добова доза 25-100 мг в 1 або 2 прийоми. При тривалому застосуваннi кардiоселективнi ББ викликають помiрний регрес гiпертрофованого мiокарда, практично не впливаючи на лiпiдний обмiн. Їх доцiльно призначати хворим, у яких АГ поєднується з цукровим дiабетом, перемiжною кульгавiстю, IХС, аритмiями, гiпертонiчним серцем, хронiчним обструктивним бронхiтом. При великих дозах кардiоселективнiсть ББ зникає.

     До кардiоселективних ББ з внутрiшньою симпатомiметичною активнiстю вiдносять целiпролол (селектол), талiнолол (корданум), ацебутолол (сектраль). В деякiй мiрi вони стимулюють бета-адренорецептори, тому їх доцiльно рекомендувати хворим на АГ з бради-нормокардiєю. В помiрних дозах цi ББ не зменшують серцевий викид, не уповiльнюють ЧСС, не викликають периферiйної вазоконстрикцiї, а навпаки - артерiодилатацiю. Добова доза целiпрололу - 200-600 мг в 1 або 2 прийоми, гiпотензивний ефект зберiгається до 24 год. Препарат не провокує таких побiчних ефектiв, як бронхоспазм, гiперлiпiдемiю, гiперглiкемiю.

     Антигiпертензивна дiя ББ з властивостями альфа-адреноблокаторiв (лабеталол, карведилол) бiльш виражена порiвняно з власне ББ. Додатковий гiпотензивний ефект досягається за рахунок постсинаптичної альфа-адреноблокади та обумовленої нею артерiальної i венозної вазодилатацiї. Карведилол покращує функцiю ЛШ, викликає регрес гiпертрофованого мiокарда, має виражену антиоксидантну дiю. Вiн показаний хворим, у яких АГ поєднується з ХСН. Початкова доза карведилолу 2,5-5 мг з пiдвищенням до 25-100 мг/добу. Пiдбiр ББ має бути iндивiдуальним пiд контролем АТ.

     Дiуретики в лiкуваннi АГ застосовують як гiпотензивнi засоби першої лiнiї, нерiдко в складi комплексної терапiї. Вони попереджують розвиток серцево-судинних ускладнень, в першу чергу мозкових iнсультiв. Монотерапiя дiуретиками показана хворим на АГ старшого вiку без явних ознак гiперсимпатикотонiї, при гiперволемiї, синусовiй брадикардiї, високому дiастолiчному АТ, набряках, надлишковiй масi тiла. Перевагу слiд вiддавати тiазидовим похiдним (табл. 2.2).


Таблиця 2.2 Середньотерапевтичнi дози дiуретикiв для лiкування АГ

Гiпотензивний засiб

Доза, мг/добу

Частота прийому, рази

Гiпотiазид

Циклотiазид

Клопамiд (бринальдикс)

iндонамiд (арифон)

Метолазон

Хлорталiдон (оксадолiн)

Буметанiд (буфенокс)

Фуросемiд (лазикс)

Етакринова кислота (урегiт)

Амiлорид

Трiамтерен

Спiронолактон (альдактон,

верошпiрон)

12,5-25,0

1-2

20-40

2,5-5,0

0,5-5,0

12,5-100,0

1-2

20-240

25-100

5-10

50-150

25-100

1

1

- " -

- " -

- " -

- " -

1-2

2

2

1-2

- " -

2-3

 

     Будучи патогенетичним засобом, гiпотiазид в дозi 12,5-25,0 мг/добу в першi 2-3 днi збiльшує видiлення натрiю i води. Одночасно зменшується об'єм плазми та позаклiтинної рiдини. Зменшення вмiсту натрiю i води в клiтинах гладеньких м'язiв судин та мiжклiтинному просторi призводить до зниження ригiдностi судинної стiнки i реактивностi до пресорних речовин. Артерiальна вазодилатацiя розвивається через 10-14 днiв вiд початку лiкування. Зi зменшенням притоку кровi до серця падає периферичний опiр артерiол. Гiпотiазид в дозi 12,5-25,0 мг призначають в ранковi години за 30 хв до снiданку щоденно.

     При довготривалому лiкуваннi застосовують переривчасту схему з iндивiдуальним пiдбором дози. Гiпотiазид призначають по 25-50 мг/добу 2 рази в тиждень. Ефективними препаратами для лiкування м'якої АГ є трiампур i модуретик по 1-2 таблетки в добу. Таблетка трiампуру мiстить 25,0 мг трiамтерену i 12,5 мг гiпотiазиду, а модуретику - 5 мг амiлориду i 50 мг гiпотiазиду.

     Тривала терапiя тiазидовими похiдними може призвести до активацiї симпатоадреналової системи, що провокує синусову тахiкардiю i кардiалгiї. В таких випадках треба призначити бета-адреноблокатори. При рефрактерностi до дiуретика приймають одночасно коринфар протягом тижня. Наявнiсть ортостатичної гiпотонiї вимагає замiни гiпотiазиду на клопамiд (бринальдикс) по 20 мг/добу.

     Небезпечно призначати гiпотiазид в дозi бiльше 25 мг/добу хворим на ГХ з ектопiчними розладами ритму. Разом з iонами калiю з сечею виводяться iони магнiю, що збiльшує збудливiсть мiокарда. В деяких випадках фатальнi шлуночковi екстрасистоли провокують фiбриляцiю шлуночкiв i раптову серцеву смерть. Значний ризик їх появи у хворих з гiпертрофiєю лiвого шлуночка. Крiм гiпокалiємiї, до побiчних ефектiв вiдносять гiперурикемiю, азотемiю, алергiчнi реакцiї, гастродуоденiт. Як неселективнi бета-адреноблокатори, так i тiазидовi похiднi при лiкуваннi бiльше 3 мiс. викликають гiперлiпiдемiю, що прискорює розвиток коронаросклерозу та прогресування IХС. Не бажано призначати дiуретики хворим на ГХ з цукровим дiабетом, подагрою, тромбоемболiями, нирковою недостатнiстю, порушенням лiпiдного обмiну.

     Все бiльше в клiнiчнiй практицi iз дiуретикiв при АГ застосовують препарати групи iндопамiду (iндопрес, iндап, арифон). Гiпотензивна дiя iндопамiду реалiзується як пролонгована артерiальна вазодилатацiя, а не через дiуретичний ефект як при прийомi тiазидових похiдних. Пiд його впливом знижується чутливiсть судинної стiнки до катехоламiнiв i АII, зменшується вмiст внутрiклiтинного кальцiю в мiоцитах судинної стiнки з одночасним пiдвищенням синтезу простагландинiв з вазодилатуючим ефектом. Клiнiчна ефективнiсть iндопамiду доказана в кiлькох рандомiзованих дослiдженнях.

     iндопрес i iндап призначають в дозi 2,5 мг раз на добу в ранковi години, а арифон-ретард по 1,5 мг на добу. Артерiальний тиск знижується поступово i стабiльно тримається на досягненому рiвнi. Максимальний гiпотензивний ефект наступає через 4 тижнi вiд початку застосування iндопамiду. Доказана його здатнiсть викликати регрес гiпертрофованого мiокарда i сповiльнювати розвиток IХС, що не властиво iншим дiуретикам. По гiпотензивнiй дiї iндопамiд на рiвнi антагонiстiв кальцiю i IАПФ. Оскiльки вiн не впливає на обмiн холестерину i глюкози, то його застосовують при цукровому дiабетi II типу, вiн сповiльнює розвиток дiабетичної нефропатiї. Вiдсутнiй синдром вiдмiни. Отже, препарати групи iндопамiду викликають виражений гiпотензивний ефект при АГ, мають ряд переваг перед гiпотiазидом.

     Фуросемiд, урегiт, буметанiд, як сильнi петлевi дiуретики мають слабший гiпотензивний, але бiльш виражений дiуретичний ефект. Вони активiзують контрегуляторнi вазоконстрикторнi механiзми, тому навряд чи їх доцiльно застосовувати у хворих на АГ з непорушеною функцiєю нирок. Петлевi дiуретики показанi в тих випадках, коли потрiбно добитись форсованого дiурезу, при невiдкладних станах, серцевiй або нирковiй недостатностi. Вони є препаратами вибору у хворих на АГ з нирковою недостатнiстю, бо їх сечогiнна дiя в 2-4 рази сильнiша, нiж дiя тiазидових дiуретикiв.

     У бiльшостi випадкiв при вiдсутностi протипоказань лiкування ГХ починають з ББ чи дiуретикiв або їх комбiнацiї. Толерантнiсть до кардiоселективних ББ в межах 90-94 %. Вони вдвiчi знижують кiлькiсть госпiталiзацiй, в 4 рази - ризик раптової серцевої смертi, майже в 2 рази - госпiтальну летальнiсть. Їх ефективнiсть бiльш висока, нiж дiуретикiв. Свiтовий досвiд використання ББ демонструє їх ефективнiсть як у виглядi монотерапiї, так i в поєднаннi з дiуретиками.

     Гiпотензивна терапiя "крок за кроком" полягає в iндивiдуальному пiдборi препарату з поступовим збiльшенням дози пiд контролем АТ до досягнення оптимального ефекту. При вiдсутностi останнього протягом 2-4 тижнiв роблять наступний "крок" - добавляють ще один гiпотензивний засiб. Гiпотензивнi ефективнi комбiнацiї: а) атенолол + гiпотiазид; б) метопролол + кардура; в) гiпотiазид + каптоприл; г) гiпотiазид + еналаприл. Згiдно з нашими клiнiчними дослiдженями (Б.i. Рудик, Н.i. Ярема), ефективною комбiнацiєю для другого "кроку" лiкування може бути призначення анаприлiну 60-120 мг/добу з нiфедипiном (адалат, коринфар) по 20-40 мг/добу. Перевага - за комбiнацiєю атенололу з нiфедипiном пролонгованої дiї (хроноадалат, коринфар ретард, амлодипiн). Вищезгаданi комбiнацiї доцiльно застосовувати у хворих на ГХ в поєднаннi з варiантною СТ, гiпертонiчним серцем. Побiчнi ефекти дiагностують вiдносно рiдко.

     В патогенезi стабiлiзацiї АГ певне значення мають генетичнi дефекти регуляторної функцiї клiтинних мембран гладеньких м'язiв артерiол з розподiлу iонiв кальцiю (И.Ю. Постнов). При збiльшеннi концентрацiї iонiзованого внутрiшньоклiтинного кальцiю пiдвищується тонус артерiол. Запропонованi в останнi десятилiття антагонiсти кальцiю (блокатори кальцiєвих каналiв) стали патогенетичним засобом в лiкуваннi ГХ i симптоматичних АГ. Вони є артерiальними вазодилататорами, а їх гiпотензивний ефект зумовлений зниженням периферичного опору судин. Одночасно зменшується навантаження на ЛШ, але при цьому покращується його скоротлива функцiя.

     В клiнiчнiй практицi застосовують 3 групи антагонiстiв кальцiю: 1) група нiфедипiну; 2) група верапамiлу i 3) група дилтiазему. Цi групи вiдрiзняються одна вiд iншої своїми фармакологiчними властивостями, впливом на функцiї мiокарда та побiчними ефектами (табл. 2.3).


Таблиця 2.3 Середньотерапевтичнi дози антагонiстiв кальцiю для лiкування АГ

Група

Препарат

Добова доза, мг

Частота прийому, рази

I

Нiфедипiн короткої дiї (адалат, кордафен, кордипiн, фенiгiдин)

30-40

3

 

 

 

Нiфедипiн пролонгованої дiї (адалат

SL, хроноадалат, коринфар-ретард,

нiкардипiн, карден)

60-120

2

 

iсрадипiн (ломiр)

2,5-10

1-2

 

Фелодипiн

5-10

1

 

Амлодипiн (норваск, амлор)

2,5-10

1

II

Верапамiл (iзоптин, фiноптин)

120-480

3

 

 

Верапамiл пролонгованої дiї

(iзоптин RR, iзоптин-SP)

240-480

1-2

III

Дилтiазем (дилзем, кардил)

90-360

3

 

 

 

Дилтiазем пролонгованої дiї

(кардизем СД, далiкор XR,

дiакордин, дильрен)

120-360

1-2

     Вазодилатуюча дiя нiфедипiну набагато сильнiша за дiю верапамiлу чи дилтiазему. Нiфедипiн, адалат, коринаф, кордипiн короткої дiї в дозi 10-20 мг на прийом використовують для купiрування гiпертонiчного кризу або раптового пiдвищення АТ. Виражений, але короткий вазодилатуючий ефект нiфедипiну викликає рефлекторну активацiю симпатоадреналової ситеми, що проявляється тахiкардiєю, аритмiєю, головним болем, почервонiнням обличчя. Вiн негативно впливає на виживання хворих з IМ. Нiфедипiн доцiльно комбiнувати з ББ, щоб усунути побiчнi ефекти вiд активацiї симпатоадреналової системи. Для планового тривалого лiкування АГ слiд використовувати препарати групи нiфедипiну пролонгованої дiї. Вони мають також антиатерогеннi та антиоксидантнi властивостi, що затримує прогресування атеросклерозу. Явну перевагу мають хроноадалат та амлодипiн (норваск) за ефективнiстю та тривалiстю гiпотензивної дiї. Добова доза амлодипiну - 5-10 мг. Виражений гiпотензивний ефект настає на 5-7 день лiкування, тривалий час залишається стабiльним при мiнiмумi побiчних реакцiй.

     Порiвняно з нiфедипiном, верапамiл (iзоптин, фiноптин) має бiльш виражену кардiодепресивну дiю, сповiльнює частоту серцевих скорочень, пригнiчує автоматизм синусового вузла i погiршує атрiовентрикулярну провiднiсть. Його недоцiльно комбiнувати з анаприлiном i серцевими глiкозидами. Вдалою є комбiнацiя з клофелiном i гiпотiазидом.

     Через погану бiодоступнiсть верапамiл застосовують в дозах 240-320 мг/добу, гiпотензивний ефект при цьому маловиражений. Препарат призначають хворим, у котрих ГХ поєднується з СТ, суправентрикулярною тахiкардiєю, iншими розладами ритму.

     Представник ще однiєї групи антагонiстiв кальцiю - дилтiазем (кардил). Препарат не впливає на частоту серцевих скорочень, але сповiльнює атрiовентрикулярну провiднiсть. Як i у верапамiлу, бiодоступнiсть невелика, тому вiн не може використовуватись в якостi монотерапiї. Порiвняно з нiфедипiном дилтiазем має бiльш виражений антиангiнальний ефект, його доцiльно призначати в комбiнацiї з iншими гiпотензивними засобами для лiкування ГХ i IХС.

     Верапамiл i дилтiазем знижують частоту реiнфарктiв i раптової смертi у хворих, якi перенесли IМ. Вони показанi хворим на АГ з тахiкардiєю, аритмiями, у яких є дрiбновогнищевий IМ в стадiї рубцювання.

     Побiчнi дiї антагонiстiв кальцiю дiагностують у 10-15-18 % хворих, частiше в першi днi лiкування, особливо у жiнок в клiмактеричному перiодi. У частини хворих наявнiсть побiчних реакцiй вимагає вiдмiни нiфедипiну чи верапамiлу. При прийомi верапамiлу i дилтiазему можливi анорексiя, нудота, блювання, блокада серця, брадикардiя, розлади кишечника, прогресування серцевої недостатностi. Iз побiчних дiй нiфедипiну вкажемо на головний бiль, запаморочення, почервонiння шкiри, безсоння, загальну слабiсть, синусову тахiкардiю, полiурiю, периферичнi набряки.

     Механiзм дiї лiкiв 4 групи полягає в iнактивацiї ангiотензин-перетворювального ферменту. IАПФ блокують синтез печiнкового АII, який є сильним вазоконстриктором i пiдвищує периферичний опiр судин. Як артерiовенознi вазодилататори вони знижують периферичний опiр артерiол, покращують дiастолiчну функцiю ЛШ, зменшують потребу мiокарда в киснi. При цьому в кровi збiльшується вмiст судинорозширювальних речовин (брадикiнiну, простагландинiв, оксиду азоту). Порiвняно з ББ i антагонiстами кальцiю, IАПФ викликають бiльш виражений регрес гiпертрофованого мiокарда. В той же час вони є метаболiчно нейтральними лiками.

     IАПФ застосовують для лiкування як м'якої, так i тяжкої АГ (табл. 2.4). Ефективнiсть монотерапiї - близько 50 %.

Таблиця 2.4 IАПФ для лiкування артерiальної гiпертензiї


Препарат

Добова доза, мг

Частота прийому, рази

1

Каптоприл (капотен, лоприл, тензиомiн)

12,5-150,0

2-3

2

Еналаприл (ренiтек, вазотек, еднiт, енап)

2,5-40,0

1-2

3

Кванiприл (акупро)

5-20

1-2

4

Лiзiноприл (зестрил, привинiл)

5-40

1-2

5

Периндоприл (престарiум)

1-16

1-2

6

Рамiприл (алтейс)

1,25-10,0

1-2

7

Трандолаприл (гоптен)

2-5

1-2

8

Фозиприл (моноприл)

10-40

1-2

9

Цилазоприл (iнгiбейс)

2,5-10,0

1-2

10

Беназеприл (лотензин)

10-20

1-2

Бiльш виражена гiпотензивна дiя спостерiгається у хворих з високою активнiстю ренiну. Для лiкування помiрної та тяжкої АГ з гiпертонiчним серцем, рефрактерної та злоякiсної АГ застосовують комбiнацiю одного з IАПФ з дiуретиком або антагонiстом кальцiю. Крiм гiпотензивного ефекту, спостерiгається регрес гiпертрофованого мiокарда, продовжується тривалiсть життя хворих з ХСН та пiсля перенесеного IМ з систолiчною дисфункцiєю ЛШ. Це стосується в першу чергу таких препаратiв, як каптоприл, еналаприл, периндоприл.

     Гiпотензивну терапiю IАПФ розпочинають з малих доз пiд контролем АТ, щоб попередити розвиток артерiальної гiпотензiї. У деяких хворих вона виникає вже пiсля першого прийому препарату. Початкова доза каптоприлу - 12,5 мг/добу, еналаприлу - 5 мг/добу. Поступово пiд контролем АТ кожнi 3 днi дозу збiльшують вдвiчi до оптимальної. Порiвняно з каптоприлом, еналаприл викликає бiльш м'який гiпотензивний ефект протягом 24-25 год. Максимальний гiпотензивний ефект настає на 10-20 день лiкування. Найбiльш вдалою є комбiнацiя IАПФ з гiпотiазидом. Побiчнi дiї останнього (гiпокалiємiя, активацiя симпатоадреналової системи) нейтралiзуються каптоприлом або еналаприлом.

     Протипоказання для застосування IАПФ: а) вагiтнiсть; б) двобiчний стеноз ниркових артерiй; в) трансплантацiя нирки; г) iндивiдуальна непереносимiсть. Обережно ними слiд користуватись при реноваскулярнiй гiпертензiї i початкових явищах ниркової недостатностi. Бiльшiсть хворих лiкування переносять добре. У 6-10 % всiх випадкiв дiагностують побiчнi ефекти IАПФ: артерiальну гiпотензiю, запаморочення, сухий кашель, ангiоневротичний набряк, змiну смаку, гiперкалiємiю, гiперкреатинiнемiю, нейтропенiю.

     До 5 класу гiпотензивних засобiв вiдносять антагонiсти рецепторiв ангiотензину II. Механiзм їх дiї - блокада рецепторiв ангiотензину, яка попереджує реалiзацiю фiзiологiчних ефектiв АII. Вони мають бiльш високу селективну дiю без порушення обмiну брадикiнiну. При їх застосуваннi значно рiдше зустрiчаються побiчнi ефекти (кашель, ангiоневротичний набряк тощо). Така їх перевага перед IАПФ. Антигiпертензивна дiя посилюється при застосуваннi з дiуретиками.

     Добовi дози антагонiстiв АII при одноразовому застосуваннi: лозартан 50-100 мг, iрбесатран 150-300 мг, кандесартан 8-32 мг, валсартан 80-320 мг, епросартан 400-800 мг. Бiодоступнiсть цих засобiв 60-80 %.

     В першу чергу антагонiсти АII показанi хворим на АГ з дiабетичною нефропатiєю, ХСН, при непереносимостi IАПФ (побiчнi ефекти).

     Ще не так давно до 4 класу антигiпертензивних засобiв вiдносили блокатори альфа-адренорецепторiв (празозин, доксазозин тощо).

     В останнi роки рондомiзованим дослiдженням АLLНАТ було доказано, що при лiкуваннi АГ доксазозином порiвняно з IАПФ i дiуретиками у хворих швидше розвивається застiйна серцева недостатнiсть. це стало основою для переоцiнки значення блокаторiв альфа-адренорецепторiв в антигiпертензивнiй терапiї. Практично кардiологи вiд них вiдмовились як вiд препаратiв першої лiнiї. Продовжують застосовувати кардуру в дозi 2-4 мг при поєднаннi аденоми передмiхурової залози з АГ.

     Гiпотензивнi засоби iнших класiв вiдносять до медикаментiв другої лiнiї. Ранiше досить широко застосовували алкалоїди раувольфiї (резерпiн, рауседил, раунатин), альфа-адреноблокатори центральної дiї (клонiдин, метилдофа) та прямi артерiовазодилататори (гiдралазин, мiноксидил тощо).

     В бiльшостi країн Захiдної Європи i США поступово вiдмовились вiд лiкування АГ алкалоїдами раувольфiї. Їх гiпотензивний ефект незначний, його важко передбачити, i вiн настає на 8-14 день лiкування. Препарати резерпiну викликають такi побiчнi дiї, як набряк слизової носа, депресiю, паркiнсонiзм, зниження пам'ятi, емоцiйну тупiсть, подразнення слизової шлунка. Iснує гiпотеза, що алкалоїди раувольфiї погiршують перебiг IХС. Їх використання до останнього часу зумовлене економiчними аспектами (дешевизна).

     Клофелiн слiд застосовувати для купiрування гiпертонiчних кризiв або раптового пiдвищення АТ, але не для тривалого планового лiкування. Будучи центральним агонiстом альфа-рецепторiв, вiн збуджує альфа-адренорецептори адренергiчних нейронiв, що викликає гiпотензивний ефект протягом 24 год. Одночасно вiн пригнiчує збудливiсть судинно-рухового центру довгастого мозку, знижує периферичний опiр артерiол. До негативних явищ вiдносять сухiсть в ротi, седативний ефект, що порушує працездатнiсть, уповiльнює реакцiю хворого. Практично всi гiпотензивнi засоби знижують статеву потенцiю. Клофелiн випускають в таблетках по 0,075 i 0,15 мг, в ампулах - 0,01 % - 1 мл/ Середньотерапевтична доза - в межах 0,15-0,6 мг/добу.

     Метилдофа (допегiт, альдомет) в дозi 500 мг викликає гiпотензивний ефект, який зберiгається протягом 36 год. Початкова доза - 0,25 г, максимальна - 1-2 г/добу. Як i клофелiн, допегiт провокує ортостатичну гiпотензiю, депресiю, сонливiсть, затримку натрiю i води, синдром вiдмiни. Можливi нудота, блювання, головний бiль. Метилдофа - препарат вибору для лiкування АГ у вагiтних. До побiчних дiй прямих вазодилататорiв вiдносять рефлекторну тахiкардiю, ортостатичний колапс, затримку рiдини.

     Пошуки iдеального гiпотензивного засобу продовжуються. При цьому враховується, що при АГ має мiсце пiдвищення активностi симпатичної нервової системи. Цьому сприяють висококалорiйна дiєта, психоемоцiйнi стреси, гiподинамiя, генетичнi фактори. Висока активнiсть симпатичної нервової системи викликає електричну нестабiльнiсть i гiпертрофiю мiокарда, пiдвищення периферичного опору судин. Згаданi змiни провокують тахiаритмiю, раптову серцеву смерть, гiпертензiю, дiабет, серцеву недостатнiсть. Ось чому так важливо включати в програму гiпотензивної терапiї препарати з центральним механiзмом дiї.

     До таких лiкiв вiдносять моксинiдин (фiзiотенз), який є селективним до iмiдазолiнових рецепторiв стовбура головного мозку, нирок i надниркових залоз. Стимуляцiя цих рецепторiв веде до зниження артерiального тиску, має позитивний вплив на iнсулiнорезистентнiсть i пiдвищує толерантнiсть до глюкози. Одночасно попереджує розвиток нефроксерозу i гiпертрофiї мiокарда. Порiняно з клофелiном як препаратом центральної дiї значно рiдше бувають побiчнi ефекти i, як правило, на початку лiкування. З побiчних ефектiв вкажемо на астенiю, сухiсть в ротi, сонливiсть (приблизно 1 %).

     Добова доза фiзiотензу 0,2-0,4 мг на один прийом, вiн крiм гiпотензивної дiї попереджує нiчну i ранкову АГ. За ефективнiстю вiн на рiвнi з IАПФ, сартанами, дiуретиками, антагонiстами кальцiю. Найбiльш вдалою є комплексна терапiя фiзiотензу з гiпотiазидом 25 мг/добу. В першу чергу препарат показаний хворим з метаболiчним синдромом (АГ, дiабет II типу, абдомiнальне ожирiння), пацiєнтам старшого вiку.

     Клiнiчну апробацiю проходить монотерил-антагонiст кальцiю з властивостями альфа - 1-адреноблокатора. Поряд зi зниженням АТ вiн полiпшує порушений обмiн лiпопротеїдiв (антиантерогенна дiя).

     Лiкування тяжкої i злоякiсної форми ГХ, гiпертонiчного серця. Якщо при тяжкiй формi ГХ дiастолiчний АТ бiльше 115 мм рт. ст., то для злоякiсної форми ГХ характерне пiдвищення АТ бiльше 220/140 мм рт. ст. з ураженням очного дна (крововиливи, нейроретинопатiя). Досить часто при злоякiснiй ГХ вiдмiчається одночасно ураження нирок (стеноз судин нирок, пiєлонефрит тощо). Для дiагностики ренiнзалежної форми ГХ використовують каптоприлову пробу. Протягом 3 днiв натщесерце хворому призначають каптоприл по 25 мг. При зниженнi систолiчного i дiастолiчного АТ на 20 % можна думати про ренiнзалежну АГ.

     Особливiсть лiкувальної тактики у хворих з тяжкою АГ (дiастолiчний АТ бiльше 115 мм рт. ст.) полягає в тому, що одночасно призначають 2-3 гiпотензивних медикаменти в оптимальних дозах, при цьому лiкування розпочинають в стацiонарi. АГ вважають резистентною в тому випадку, коли при комбiнованiй гiпотензивнiй терапiї не вдається знизити АТ менше 160/100 мм рт. ст. Навiть мiнiмальне зниження АТ при тяжкiй i злоякiснiй АГ сприяє продовженню життя хворого.

     Успiхи в лiкуваннi злоякiсної форми АГ зумовленi комбiнацiєю гiпотензивних препаратiв рiзного механiзму дiї. При довготривалiй гiпотензивнiй терапiї настає зворотний розвиток змiн на очному днi, щезають ознаки гiпертонiчної енцефалопатiї, початкової ниркової недостатностi i вiдновлення функцiї серця. На жаль, близько 50-80 % хворих на злоякiсну форму ГХ вiдмовляються вiд iнтенсивної терапiї через появу запаморочення, нападiв СТ, порушення ритму серця, розладiв статевої функцiї, якi виникають при нормалiзацiї АТ. Рiзке зниження АТ в таких випадках призводить до порушення перфузiї тканин. При стабiльнiй тяжкiй АГ на початку лiкування зниження АГ не повинно перевищувати 20-25 % вiд початкового.

     Пiсля 6-8-мiсячного лiкування у частини хворих на злоякiсну ГХ знову пiдвищується АТ. Тяжка i злоякiсна АГ стають рефрактерними до комбiнацiї рiзних гiпотензивних засобiв. Пояснити цей феномен важко. Можливо, блокуються чутливi рецептори, настає перебудова барорецепторiв, змiнюється метаболiзм альдостерону, а гiпотензивнi препарати зв'язуються з бiлками кровi. Для попередження розвитку рефрактерностi до гiпотензивних засобiв лiкування проводять поетапно (Г.Г. Арабiдзе).

     На першому етапi призначають гiпотiазид по 25-50 мг/добу, атенолол по 100-200 мг/добу i коринфар по 50-80 мг/добу. Замiсть бета-адреноблокаторiв можна призначати клофелiн. Через кiлька тижнiв або мiсяцiв, залежно вiд перебiгу хвороби, до згаданої вище комбiнацiї добавляють каптоприл по 100-150 мг/добу. При злоякiснiй резистентнiй АГ пiдключають внутрiшньовеннi введення нiтропрусиду натрiю по 50-100 мг/добу протягом кiлькох днiв. Гiпотензивний ефект вiдмiчається вже через 3-5 хв пiсля введення препарату, а пiсля припинення вливання АТ знову пiдвищується. На останньому етапi лiкування використовують екстракорпоральнi методи очищення кровi (гемосорбцiю, плазмаферез, ультрафiльтрацiю). Iнколи допомагає призначення рисово-компотної дiєти.

     До 70 % ускладнень при ГХ припадає на серцевi ускладнення, в основi яких лежить гiпертонiчне серце. Для гiпертонiчного серця характернi виражена гiпертрофiя ЛШ з систолiчним перевантаженням. Якщо маса ЛШ перевищує 200 г ("критична маса"), то спочатку порушується його дiастолiчна, а потiм систолiчна функцiї. Змiни з боку коронарного кровообiгу ведуть спочатку до прихованої коронарної недостатностi, а потiм з'являються СТ, IМ, аритмiї, ХСН, може настати раптова серцева смерть. Ось чому важливими стали пошуки препаратiв, якi викликають регрес гiпертрофiї мiокарда ЛШ.

     У хворих з гiпертонiчним серцем при лiкуваннi анаприлiном, каптоприлом або верапамiлом в середньотерапевтичних дозах протягом 3-6 мiс. настає зменшення м'язової маси ЛШ. Одночасно збiльшується фракцiя викиду, покращується насосна функцiя серця, зменшується дiастолiчний об'єм. Рiдше вiдмiчаються порушення ритму серця, СТ. Пiсля вiдмiни вищезгаданих препаратiв маса ЛШ продовжує залишатись зменшеною порiвняно з початковою. Таким чином, довготривале призначення ББ або каптоприлу викликає регрес гiпертрофованого ЛШ. Найбiльш виражений регрес гiпертрофованого мiокарда настає при лiкуваннi IАПФ.

     Лiкування АГ у вагiтних. Основа лiкування - лiжковий режим. Не рекомендується обмежувати прийом рiдини та кухонної солi через зменшення об'єму циркулюючої кровi i погiршення плацентарного кровообiгу. Медикаментозну антигiпертензивну терапiю слiд призначати тодi, коли дiастолiчний АТ дорiвнює або перевищує 100 мм рт. ст. Слiд пам'ятати про необхiднiсть пiдтримувати утероплацентарний кровообiг на оптимальному рiвнi.

     iз антигiпертензивних засобiв найбiльш ефективним та безпечним залишається метилдофа в дозi 500-750 мг/добу. Клофелiн застосовують для купiрування гiпертензивного кризу або короткотривалого лiкування, дози 0,15-0,60 мг/добу. Дiуретики показанi тiльки при загрозi виникнення набряку легень. Для лiкування синусової тахiкардiї коротким циклом призначають верапамiл (iзоптин, фiноптин) в дозi 120-240 мг/добу. ББ вiдносять до ефективних засобiв для контролю за рiвнем АТ, проте з огляду на безпечнiсть їх доцiльно застосовувати в II i III триместрах вагiтностi. Оскiльки неселективнi ББ пiдсилюють скорочення матки i брохоспазм, то перевагу вiддають кардiоселективним ББ (метопролол, атенолол, бiсопролол). При тяжкому перебiгу АГ їх комбiнують з празозином. Через ембрiотоксичнiсть слiд вiдмовитись вiд IАПФ i антагонiстiв кальцiю групи нiфедипiну. Аспiрин по 100-250 мг/добу призначають вагiтним при наявностi аутоiмунного генезу або АГ до вагiтностi.

     Лiкування АГ при цукровому дiабетi. Цукровий дiабет i АГ - двi хвороби, якi патогенетично пов'язанi. При iнсулiнозалежному дiабетi причиною пiдвищення АТ є дiабетична нефропатiя, а при iнсулiнонезалежному дiабетi II типу в 60-70 % випадкiв первинна АГ передує розвитку цукрового дiабету. У таких хворих в 20-30 % випадкiв пiдвищення АТ розвивається внаслiдок ураження нирок. Отже, патогенез АГ при цукровому дiабетi рiзноспрямований.

     При поєднаннi АГ i цукрового дiабету ризик розвитку серцево-судинних ускладнень (IМ, iнсульт тощо) зростає в 5-7 разiв. Не викликає сумнiву необхiднiсть проведення "агресивної" антигiпертензивної терапiї в таких випадках. Ефективна гiпотензивна терапiя попереджує прогресування патологiї нирок. Навiть незначне пiдвищення АТ у хворих на цукровий дiабет збiльшує ризик серцево-судинних катастроф на 35 %. Об'єднаний нацiональний комiтет США з дiагностики, профiлактики i лiкування АГ в 1997 р. встановив, що лiкування АГ слiд починати при АТ 130/85 мм рт. ст. для сповiльнення розвитку дiабетичної нефропатiї. У хворих з системним атеросклерозом з метою попередження цереброваскулярних ускладнень АТ необхiдно знижувати поступово i обережно.

     Вибiр антигiпертензивних засобiв при поєднаннi АГ з цукровим дiабетом є складним, оскiльки є чимало протипоказань для тих чи iнших лiкiв. Так, тiазидовi дiуретики мають дiабетогенний вплив, порушують лiпiдний обмiн, викликають триглiцеридемiю. Вiд них необхiдно вiдмовитись. Петлевi дiуретики, навпаки, позитивно впливають на ниркову гемодинамiку (фуросемiд, урегiт, буметанiд). Їх слiд застосовувати при дiабетi обох типiв. Iз ББ перевагу надають кардiоселективним ББ. Не слiд застосовувати ББ при лабiльному перебiгу цукрового дiабету (чергування гiпо- i гiперглiкемiї).

     Для лiкування АГ в поєднаннi з цукровим дiабетом II типу i абдомiнальним ожирiнням використовують моксинiдин (фiзiотенз) в дозi 0,2-0,4 мг/добу. Поряд з гiпотензивним ефектом вiн пiдвищує чутливiсть рецепторiв до iнсулiну. Вiдомо, що антагонiсти кальцiю групи нiфедипiну короткої дiї пiдсилюють протеїнурiю, викликають синдром "обкрадання", мають аритмогенний ефект. При цукровому дiабетi захиснi властивостi проявляють антагонiсти кальцiю групи верапамiлу i дилтiазему. Вони викликають регрес гiпертрофованого мiокарда, зменшують протеїнурiю, стабiлiзують фiльтрацiйну функцiю нирок.

     Найбiльш широко i ефективно при поєднаннi АГ з цукровим дiабетом застосовують IАПФ (каптоприл, еналаприл, рамiприл, периндоприл тощо). IАПФ мають не тiльки сильну гiпотензивну дiю, але є одночасно протекторами серця, нирок, сiткiвки. Нефропротекторний ефект лiкiв проявляється зниженням протеїнурiї, стабiлiзацiєю функцiї нирок. IАПФ пригнiчують розвиток дiабетичної нефропатiї, сповiльнюють перехiд препролiферативної стадiї в пролiферативну. Протипоказаннями для їх застосування є двостороннiй стеноз ниркових артерiй, вагiтнiсть, лактацiя.

     У 30-60 % хворих монотерапiя не спроможна стабiлiзувати АТ на рiвнi 130/85 мм рт. ст. Для досягнення поставленої мети рекомендується комбiнацiя з декiлькох гiпотензивних засобiв рiзних груп. При комбiнацiї лiкiв пiдсилюються гiпотензивний i органопротекторний ефекти, їх дози зменшуються, а побiчнi дiї легше нейтралiзувати. Нижче наведенi ефективнi комбiнацiї для терапiї АГ в поєднаннi з цукровим дiабетом.

     1. IАПФ + дiуретик (ренiтек 10-20 мг/добу + фуросемiд 20-40 мг/добу).

     2. IАПФ + верапамiл (каптоприл 50-100 мг/добу + верапамiл 80-160 мг/добу).

     Лiкування i профiлактика гiпертензивних кризiв. Гiпертензивний криз вiдносять до невiдкладних станiв, при якому рiзке пiдвищення АТ вимагає корекцiї для попередження серцево-судинних ускладнень. Важливою ознакою ГК є пiдвищення АТд вище 120 мм рт. ст. Iнтенсивна терапiя спрямована на швидке зниження АТ, покращання кровообiгу в мозку, серцi, нирках. В бiльшостi випадкiв вона надається на догоспiтальному етапi. Якщо гiпертензивний криз не купiрується або розвинулись ускладнення, то такi хворi пiдлягають термiновiй госпiталiзацiї у спецiалiзований кардiологiчний центр.

     Затримка в лiкуваннi ускладненого кризу може спровокувати незворотнi наслiдки або смерть. Лiкування починають з внутрiшньовенного введення одного з препаратiв, вказаних в табл. 2.5 (рекомендацiї Українського Товариства кардiологiв).


Таблиця 2.5 Парентеральна терапiя ускладнених гiпертонiчних кризiв

Назва препарату

Спосiб введення, дози

Початок дiї, хв

Тривалiсть дiї

Примiтки

Нiтропрусид натрiю

в/в крапельно 0,25-

10 мкг/кг/хв

негайно

1-3 хв

Для термiнового зни­ження АТ вводити за допомогою дозатора пiд контролем АТ

Нiтроглiцерин

в/в крапельно 50-200 мкг/хв

2-5

3-5 хв

Ефективний при IМ, гострiй серцевiй недостатностi

Верапамiл

в/в, крапельно

5-15 мг/год

5-10

1-4 год

Ефективний при бiль­шостi кризiв, не вико­ристовувати при IМ, СН, лiкуваннi ББ

Гiдралазин

в/в болюсно 10-20 мг на

20 мл фiз. розчину або в/м 10-50 мг

10-20

2-6 год

При еклампсiї

Еналаприлат

в/в, 1,25-

5,00 мг

15-30

6 год

При гострiй недостат­ностi ЛШ

Пропранолол

в/в крапельно 2-5 мг зi швидкiстю

0,1 мг /хв

10-20

2-4 год

Гострий коронарний синдром, розшаровуюча аневризма аорти

Клонiдин

(клофелiн)

в/в 0,5-1 мл або в/м 0,5-

2,0 мл 0,01 % розчину

5-15

2-6 год

Небажано при мозково­му iнсультi

Фентоламiн

в/в або в/м 5-15 мг

(1-3 мл 0,5 %)

1-2

3-10 хв

При феохромоцитомi, синдромi вiдмiни клофелiну

Фуросемiд

в/в болюсно 40-200 мг

5-30

6- 8 год

Гiпертензивний криз iз гострою серцевою чи нирковою недостатнiстю

     Якщо неможливо негайно здiйснити внутрiшньовенну iнфузiю, то до її початку застосовують сублiнгвальний прийом нiтратiв, клофелiну, каптоприлу, ББ, внутрiшньом'язову iн'єкцiю дибазолу. Перевагу слiд вiддавати гiпотензивним засобам з короткою дiєю (нiтроглiцерин, нiтропрусид натрiю), оскiльки отримуємо керований антигiпертензивний ефект. Високий ризик ускладнень при раптовому зниженнi АТ у хворих похилого вiку з вираженим атеросклерозом судин мозку.

     Для лiкування неускладненого ГК на догоспiтальному етапi широко використовують пероральнi форми гiпотензивних засобiв. Доцiльно їх комбiнувати з дiуретиками. Гiпотензивний ефект при пероральному прийомi лiкiв не менший, нiж при їх парентеральному застосуваннi. А перевага полягає в тому, що немає необхiдностi робити iн'єкцiї (профiлактика СНiДу, вiрусного гепатиту тощо). До того ж хворий сам купiрує ГК.

     Ми широко застосовуємо для лiкування ГК нiфедипiн (адалат, коринфар, кордафен, кордипiн) по 10-20 мг пiд язик, при цьому таблетку слiд розжувати. Вже через 10-20 хв АТ знижується i досягає максимального зниження на 30-60 й хв, при необхiдностi можна дозу повторити. Каптоприл (капотен) призначають по 25-50 мг, гiпотензивна дiя проявляється через 15-30 хв. Можливий розвиток ниркової недостатностi при двосторонньому стенозi ниркових артерiй. При застосуваннi клофелiну в дозi 0,075-0,150 мг АТ знижується через 30-60 хв, прийом препарату слiд повторювати погодинно до сумарної дози 0,6 мг. Повiльнiше гiпотензивний ефект викликає лабеталол по 200-400 мг. При прийомi вищезгаданих лiкiв швидке зниження АТ може призвести до артерiальної гiпотензiї i колапсу.

     Вже протягом багатьох рокiв для лiкування неускладненого ГК користуються 0,5 % розчином дибазолу по 4-6-10 мл у вену. Через 10-20 хв знижується АТ i серцевий викид. Протипоказань для введення препарату практично немає. Гiпотензивний ефект зберiгається 2-3 год. На жаль, у частини хворих на ГХ вiдмiчається парадоксальна реакцiя на дибазол - замiсть зниження настає пiдвищення АТ. Не слiд комбiнувати дибазол з папаверином, бо останнiй викликає застiй в судинах мозку з погiршенням кровообiгу.

     Засобом вибору для купiрування тяжкого ГК (ГК другого типу за Н.А. Ратнером) продовжує залишатись клофелiн. При внутрiшньовенному повiльному введеннi 0,5-1 мл 0,01 % розчину клофелiну на 10-15 мл iзотонiчного розчину хлориду натрiю АТ знижується через 5-15 хв. В той же час таке швидке зниження АТ не погiршує стан мозкового i коронарного кровообiгу. Якщо клофелiн вводити в м'яз, то зниження АТ вiдмiчається на 30-60-й хв. Для попередження ортостатичного колапсу необхiдно дотримуватись лiжкового режиму протягом 2 год пiсля парентерального введення препарату.

     В стацiонарних умовах хворим iз загальномозковими симптомами при гiпокiнетичному ГК (другого типу) призначають 0,25 % розчин дроперидолу по 4-6 мл у вену на 20 мл 0,9 % розчину натрiю хлориду або 20 мл 5 % розчину глюкози. При повiльному введеннi у вену вже на 2-5-й хв покращується самопочуття хворого i знижується АТ. Проте гiпотензивний ефект нетривалий, близько однiєї години, тому доцiльно комбiнувати дроперидол iз лазиксом по 2-4 мл. При вираженому психомоторному збудженнi i появi корчiв дроперидол комбiнують iз седуксеном або еленiумом. У хворих похилого вiку з вираженим церебральним i коронарним атеросклерозом, а також в III стадiї ГХ АТ доцiльно знижувати повiльно, протягом 20-40 хв, щоб попередити гострi порушення мозкового i коронарного кровообiгу.

     Якщо ГК перебiгає iз мiнiмальними симптомами гострого порушення мозкового кровообiгу, ураженням очей i гiпертонiчною енцефалопатiєю, то клофелiн або дроперидол (краще дроперидол) комбiнують з еуфiлiном. 10-15 мл 2,4 % розчину еуфiлiну вводять у вену на 10 мл 0,9 % розчину хлориду нартiю. До складу комбiнованої терапiї варто включити 2-4 мл лазиксу в вену.

     У хворих з симпатоадреналовим ГК вiдмiчаються синусова тахiкардiя, екстрасистолiя, високий систолiчний i пульсовий тиск, збудження, страх. У таких випадках призначають у вену 3-5 мл 0,1 % розчину обзидану (анаприлiну) на 10-15 мл 0,9 % розчину хлориду натрiю. Через 10-20 хв настає зниження АТ i сповiльнення ЧСС. Гiпотензивна дiя медикаменту продовжується кiлька годин. Для попередження рецидиву ГК призначають анаприлiн по 80-120 мг/добу.

     При лiкуваннi ГК враховують клiнiчну симптоматику i ураження внутрiшнiх органiв. Для терапiї невiдкладних станiв (гiпертонiчної енцефалопатiї, гострої лiвошлуночкової i ниркової недостатностi, розшарування аневризми аорти, еклампсiї) iдеальним гiпотензивним медикаментом залишається натрiю нiтропрусид по 0,25-10,00 мкг/кг/хв внутрiшньовенно крапельно, що починає дiяти вiдразу. Тривалiсть введення - вiд кiлькох годин до кiлькох дiб, але максимальну дозу медикаменту вводять протягом 3-7 хв. Дiазоксид (гiперстат) вводять струминно внутрiшньовенно 50-150 мг або по 15-30 мг/хв, початок дiї через 1-2 хв, а гiпотензивний ефект продовжується кiлька годин. Препарат призначають при гiпокiнетичному ГК, злоякiснiй АГ, гiпертонiчнiй енцефалопатiї, ГК з гострою нирковою недостатнiстю. ГК при феохромоцитомi знiмають фентоламiном.

     iз фiзичних методiв вкажемо на призначення гiрчичникiв, гарячих ванн для нiг, холоду на голову. В деяких випадках для лiквiдацiї явищ серцевої астми використовують кровопускання по 300-500 мл. Таке лiкування показане хворим молодого i середнього вiку. Особам похилого вiку iз вираженим церебральним атеросклерозом призначають медичнi п'явки на соскоподiбнi вiдростки по 2-4 п'явки з кожної сторони.

     Причиною ГК бувають психоемоцiйнi перенапруження зi зривом адаптацiйних механiзмiв, метеорологiчнi фактори, гормональнi розлади. У похилому i старечому вiцi раптове пiдвищення АТ може бути спровоковане гострою iшемiєю головного мозку внаслiдок церебрального атеросклерозу, шийного остеохондрозу або хронiчної циркуляторної церебральної недостатностi. Нарештi, ГК може викликати гостра iшемiя мiокарда з рефлекторним збудженням ЦНС i раптовим викидом катехоламiнiв в кров. Отже, при проведеннi профiлактичних заходiв варто враховувати можливi механiзми розвитку ГК, вiдрегулювати ритм життя.

     Пiроксан в дозi 0,045-0,060 г/добу викликає позитивний ефект при дiенцефальних кризах симпатоадреналового генезу з гiперадреналiнемiєю, знижує збудливiсть i пароксизмальну активнiсть корково-пiдкоркових структур мозку. В клiмактеричному перiодi призначають коригуючу гормональну терапiю, що нерiдко призводить до зникнення ГК. Жiнки з прогестероновою недостатнiстю за 6-8 днiв до менструацiї приймають дiуретики: трiампур, гiпотiазид.

     Якщо поява ГК зумовлена гострою iшемiєю мозку, то медикаментозна терапiя спрямована на покращання мозкового кровообiгу. Поряд з антагонiстами кальцiю пролонгованої дiї i засобами, якi покращують мiкроциркуляцiю, хворi отримують кардiотонiки, що пiдвищує тонус венул (i.К. Шхвацабая). Таким чином, зменшується ранкова ортостатична гiпотонiя з рiзкими коливаннями АТ.

     Трудова експертиза i санаторно-курортне лiкування. При гiперкiнетичному ГК (першого типу) хворий звiльняється вiд роботи на 5-7 днiв, йому призначають лiжковий режим i медикаментозну терапiю. В цих випадках на раннiй стадiї ГХ гiпертонiчнi кризи бувають 1-2-4 рази в рiк, перебiгають легко, швидко купiруються гiпотензивними засобами.

     Тимчасова втрата працездатностi на 7-10 днiв настає при гiпокiнетичному ГК (другого типу) в II стадiї ГХ. Якщо дiагностують тяжкий ГК з гострими перехiдними порушеннями мозкового кровообiгу, то перебування на лiкарняному збiльшується до 3-4 тижнiв При ГХ III стадiї працездатнiсть може бути збереженою тiльки в спецiально створених умовах. Поза ГК хворi ГХ i i II стадiї працездатнi з урахуванням особливостей професiйної дiяльностi.

     Таким чином, тимчасова втрата працездатностi у хворих на ГХ настає при ГК, появi гострої коронарної недостатностi, виникненнi нападiв серцевої астми i гострих порушень мозкового кровообiгу.

     У випадку необхiдностi проведення медико-соцiальної експертизи при формулюваннi клiнiко-експертного дiагнозу слiд вказувати стадiю ГХ, особливостi перебiгу хвороби, висоту i стабiльнiсть АТ, характер i частоту ГК, наявнiсть таких ускладнень, як IХС, НК, хронiчна ниркова недостатнiсть, порушення мозкового кровообiгу. Необхiдно мати детальний опис стану очного дна (наявнiсть геморагiй, плазморагiй, дистрофiї тощо). Враховується ефективнiсть гiпотензивної терапiї, функцiональний клас СТ напруження, наявнiсть супровiдних захворювань. Певне значення надається професiї, умовам працi. Без симптомiв важкої серцевої недостатностi працездатнiсть визначається станом мозкового кровообiгу, в таких випадках домiнуюча роль в експертизi належить невропатологу.

     Хворим на ГХ i стадiї показане санаторно-курортне лiкування на бальнеологiчних i клiматичних курортах, а також в мiсцевих кардiологiчних санаторiях. Особи з II стадiєю ГХ без ускладнень можуть бути направленi на клiматичнi курорти або в мiсцевi кардiологiчнi санаторiї. Клiматичнi курорти показанi хворим на ГХ в поєднаннi зi СТ напруження i або II ФК, ХСН i стадiї без прогностично несприятливих порушень серцевого ритму. На санаторно-курортному лiкуваннi використовують бальнеотерапiю (вуглекислi, родоновi, сiрчанi ванни тощо), ЛФК, дозованi фiзичнi навантаження. При ГХ III стадiї санаторно-курортне лiкування протипоказане. Хворих з кризовим перебiгом захворювання не варто направляти на приморськi курорти в гарячi мiсяцi року.

     Для хворих з ГХ оптимальнi строки для санаторного лiкування в кардiологiчних санаторiях Пiвденного берегу Криму - це квiтень-травень. В Українi клiматичнi кардiологiчнi санаторiї розмiщенi в Одесi, Ворзелi, Конча-Заспi, Карпатах, Немировi, Любенi Великому, Слав'янську. Мiсцевi кардiологiчнi санаторiї краще розмiщувати в примiськiй лiсовiй зонi.

     Профiлактика гiпертонiчної хвороби. Первинна профiлактика проводиться вiдповiдно до вимог Нацiональної програми профiлактики i лiкування АГ. В її основi лежить модифiкацiя способу життя. Вона спрямована на виявлення факторiв ризику. Для отримання обнадiйливих результатiв необхiдно довести до населення достовiрну iнформацiю про АГ i небезпеку серцево-судинних ускладнень. Використовують рiзнi освiтнi програми для засобiв масової iнформацiї (телебачення, радiо, перiодичнi видання). Освiтнi програми мають охоплювати всi прошарки населення i вiковi групи. Необхiдно збуджувати у населення мотивацiю до збереження власного здоров'я i боротьби з АГ.

     Для виконання поставлених завдань потрiбнi спiльнi зусилля державної адмiнiстрацiї, управлiння охорони здоров'я i медичної громадськостi. Без вiдповiдних фiнансових затрат (тонометри, дешевизна лiкiв, доступнiсть спецiалiзованої допомоги) успiхiв не добитись. Необхiдно продавати через крамницi, ринок, ресторани здорову їжу. Модифiкацiя способу життя вимагає обмеження кухонної солi i алкоголю, вiдмови вiд палiння, нормалiзацiї маси тiла, збiльшення фiзичної активностi при гiподинамiї. "Рух може замiнити лiки, але всi лiки свiту не здатнi замiнити рух" (Гесс). Важливе значення належить адекватнiй реакцiї на стресовi ситуацiї.

     Вторинна профiлактика ГХ має багатоплановий характер. Пiсля стабiлiзацiї АТ хворi пiдлягають диспансерному огляду кожнi 3-6 мiс., продовжується боротьба з факторами ризику. Важливим компонентом вторинної профiлактики є боротьба з гiперхолестеринемiєю i ожирiнням, якi часто дiагностують у хворих на АГ. З цiєю метою обмежують калорiйнiсть харчових продуктiв з великим вмiстом холестерину i твариннних жирiв. В їжу доцiльно включати продукти, багатi полiненасиченими жирними кислотами i калiєм, морську рибу, овочi, фрукти. Кiлькiсть кухонної солi повинна бути не бiльшою 4-6 г/добу.

     Психотерапiя включає аутотренiнг, рефлексотерапiю, вольову дихальну гiмнастику, рацiональний вiдпочинок. Профiлактичне значення мають санаторно-курортне лiкування та перебування в профiлакторiях при виробництвi. До вторинної профiлактики вiдносять рацiональне працевлаштування з виключенням умов працi, якi сприяють пiдвищенню АТ (нiчнi змiни, вiбрацiя, шум, невротизацiя).

     Залежно вiд рiвня i стабiльностi АТ в амбулаторних умовах призначають гiпотензивну медикаментозну терапiю, частiше у виглядi монотерапiї. Огляд хворого в такому випадку проводиться раз в 2-3 тиж., а при нормалiзацiї АТ - один раз в 1-2 мiс. Необхiдно забезпечити контроль за лiпiдограмою, ЕКГ, станом очного дна, функцiями нирок. Вторинна профiлактика затримує прогресування ГХ, перехiд її в злоякiсний варiант, попереджує виникнення таких ускладнень, як крововилив у мозок, серцева астма, ниркова недостатнiсть, ХСН.

     

Лiтература

     1. Арабидзе Г.Г. Клинические аспекты оптимизации лечения системной артериальной гипертонии // Кардиология. - 1988. - № 1. - С. 5-9.

     2. Артерiальна гiпертонiя: сучаснi дiагностичнi та лiкувальнi пiдходи /Л.М.Антоненко i спiвавт. Львiв. - 1994.-28 с.

     3. Бритов А.Н., Оганов Р.Г. Программа борьбы с артериальной гипертонией // Тер. архив. - 1985. - № 11. - С.67-71.

     4. Витяг з доповiдi Комiтету експертiв ВООЗ Hypertension Control (опанування гiпертензiєю) // Клiнiчна фармакологiя, фiзiологiя, бiохiмiя. - 1997 - № 2. - С. 7-69.

     5. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. / Под. ред. М. Фрида и С. Грайнса. - М.: Практика, 1996. - С.17-49.

     6. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. - М.: Медицина. - 1987. - С. 161-219.

     7. Рудык Б.И., Ярема Н.И. Антагонисты кальция в лечении гипертонической болезни // Фельдшер и акушерка. - 1989. - № 9. - С.33-36.

     8. Рудык Б.И., Барна О.Н. Патогенез, диагностика и лечение гипертонического сердца // Врач. дело. - 1992. - № 5. - С.5-9.

     9. Рекомендацiї Українського Товариства Кардiологiв з профiлактики та лiкування артерiальної гiпертензiї. - Київ, 1999. - 51 с.

     10. Сучаснi принципи лiкування артерiальної гiпертензiї. Методичнi рекомендацiї // Київ: МОЗ України, 1997. - 27 с.

     11. Смiрнова i.П., Свищенко О.П., Горбась i.М. Проблема артерiальної гiпертензiї в Українi: Нацiональна Програма профiлактики i лiкування // Клiнiчна фармакологiя, фiзiологiя, бiохiмiя, 1997. - № 2. - С.70-79.

     12. The Fifth of the Joint National of Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // National Institutes of Health. - 1993.

13. Kaplan N.M. Essentiale Workup of the Hypertensive Patient // Heart Diseas and Stroke. - 1993. - Vol. 2. - P. 104-108.