ЗМIСТ / 19. Сучаснi аспекти лiкування хронiчної серцевої недостатностi
|
ЗМIСТ / 19. Сучаснi аспекти лiкування хронiчної серцевої недостатностi
|
За останнi 10-15 рокiв змiнились пiдходи до лiкування ХСН. З'явився новий клас лiкiв - iнгiбiтори ангiотензинперетворювального ферменту, якi суттєво впливають на тривалiсть життя хворих i їх смертнiсть. Змiнились погляди щодо ефективностi терапiї iнотропними засобами при декомпенсацiї серця. Насамперед це стосується глiкозидiв. Почали використовувати кардiоселективнi бета-адреноблокатори для лiкування ХСН у хворих на дилатацiйну кардiомiопатiю. Це стало можливим тому, що детально вивчили порушення нейрогуморальної регуляцiї в прогресуваннi серцевої недостатностi. Для оцiнки ефективностi тiєї чи iншої групи препаратiв проведенi багатоцентровi багаторiчнi дослiдження з урахуванням якостi життя хворого, тривалостi життя i ризику смертi.
Основна мета медикаментозної терапiї ХСН - полiпшення якостi та збiльшення тривалостi життя хворих. Необхiдною умовою цього є пiдвищення серцевого iндексу. З патофiзiологiчної точки зору iснують три можливостi для досягнення цiєї мети:
1) гемодинамiчне розвантаження серця;
2) посилення iнотропної функцiї серцевого м'яза;
3) попередження ремодуляцiї серця.
Зменшення навантаження на серце можна досягти шляхом перерозподiлу кровi, а саме - за рахунок зниження периферичного опору судин (артерiальна вазодилатацiя) i зменшення венозного притоку кровi до серця. Такi позитивнi гемодинамiчнi ефекти, як зниження перед- i пiслянавантаження, викликають периферичнi вазодилататори, IАПФ, дiуретики, iзольована ультрафiльтрацiя плазми. При використаннi останнiх двох методiв лiкування зменшується об'єм циркулюючої кровi.
Протягом багатьох десятирiч практична медицина, насамперед при ХСН, намагалась посилити iнотропну функцiю мiокарда. Для цього використовували серцевi глiкозиди, неглiкозиднi iнотропнi засоби. Саме цi препарати пiдвищують силу та швидкiсть скорочення м'язових волокон. Мiж тим збiльшення серцевого викиду суттєво не впливає на тривалiсть життя хворого. На виживання хворих з ХСН впливають такi фактори, як зменшення потреби мiокарда в киснi, усунення фатальних аритмiй та нормалiзацiя нейрогуморальних порушень.
Немедикаментознi методи лiкування ХСН. Вони включають в себе фiзичний режим, дiєтотерапiю, санаторно-курортне лiкування, здоровий спосiб життя. Обмеження фiзичної активностi з дотриманням лiжкового режиму залежить вiд ФК НК (стадiї ХСН). При i ФК хворий дотримується звичайного фiзичного режиму з обмеженням iнтенсивних фiзичних навантажень. У мiру прогресування ХСН все бiльше обмежується фiзична активнiсть, збiльшується тривалiсть перебування в лiжку. При IV ФК (ХСН III ст.) призначається лiжковий режим. У той же час необгрунтовано довготривалий лiжковий режим призводить до погiршення гемодинамiки, детренованостi, збiльшується ризик розвитку флебiтiв i тромбоемболiй. Слiд своєчасно призначати лiкувальну гiмнастику з врахуванням iндивiдуальних особливостей хворого. ЛФК протипоказана при ХСН III ст. Необхiдна вiдмова вiд алкоголю i курiння.
Потрiбно передбачити 4-6-разове харчування (дiєта № 10) з обмеженням кухонної солi до 2 - 4 г/добу з врахуванням стану гемодинамiки i дiурезу. При ХСН i ст. хворий споживає 6 г солi на добу, а при ХСН III ст. - тiльки 1-2 г/добу. Їжа повинна бути багата на бiлки та вiтамiни iз загальною калорiйнiстю 1500-2000 ккал. Кiлькiсть рiдини - вiд 800 до 1500 мл/добу. Необхiдно добиватись нормалiзацiї маси тiла при ХСН i ст.
Немедикаментознi методи лiкування ХСН
1. Дiєта: обмеження кухонної солi, рiдини, дробне харчування, продукти, багатi на калiй i магнiй.
2. Фiзичний режим: вiд дозованих фiзичних навантажень до лiжкового.
3. Нормалiзацiя маси тiла
4. Вiдмова вiд алкоголю, палiння.
5. Лiжковий режим при гострiй СН
6. Соцiальна активнiсть.
7. Контрацепцiя (профiлактика вагiтностi).
8. Вакцинацiя.
9. Санаторно-курортне лiкування.
Хворих на раннiй стадiї ХСН доцiльно заохочувати до соцiальної активностi. Вони повиннi продовжувати працювати вiдповiдно до їх фiзичних можливостей. Дозволяється вакцинацiя проти грипу i пневмококової iнфекцiї. Високий ризик материнської i дитячої смертностi при ХСН III-IV ФК. Ось чому таким жiнкам слiд уникати вагiтностi. З профiлактичною метою слiд користуватись або гормональною контрацепцiєю, або внутрiшньоматковими засобами.
Санаторно-курортне лiкування показане хворим на ХСН i ст. Для цього використовують як мiсцевi кардiологiчнi санаторiї, так i республiканськi (Одеса, Пiвденний Берег Криму, Ворзель, Карпати). Основна мета такого лiкування - покращити функцiональний стан серцево-судинної системи. До лiкувальних факторiв вiдносяться: а) дозованi фiзичнi навантаження - теренкур; б) бальнеотерапiя; в) ЛФК; г) лiкувальне харчування, фiзичну активнiсть чергують з перiодичним спокоєм (лiжковий режим).
Медикаментозна терапiя ХСН. В її основi лежить довготривале контрольоване застосування фармакологiчних препаратiв. До основних класiв медикаментозних засобiв, якi використовують для лiкування застiйної ХСН, належать: а) дiуретики; б) периферичнi вазодилататори (ПВ); в) IАПФ; г) серцевi глiкозиди; д) неглiкозиднi iнотропнi засоби; е) бета-адреноблокатори.
Мета медикаментозної терапiї ХСН - попередження прогресування СН, зниження частоти переходу безсимптомної дисфункцiї ЛШ в симптоматичну СН, покращання якостi i тривалостi життя, зниження смертностi. У бiльшостi випадкiв добитись повного одужання нереально. Терапiя має бути iндивiдуальною, вiдповiдати конкретнiй клiнiчнiй ситуацiї з врахуванням основного захворювання серцево-судинної системи.
Дiуретики. Сечогiннi препарати використовують при ХСН II А-III ст. (II-IV ФК). Їх призначають як монотерапiю або в комбiнацiї з iншими засобами, якi покращують гемодинамiку i функцiю серця. Треба тiльки пам'ятати, що надмiрне виведення води i солей з органiзму хворого зi зменшенням об'єму циркулюючої кровi призводить до зниження хвилинного об'єму кровi, що в свою чергу посилює печiнкову i ниркову недостатнiсть при ХСН. Жорстких унiфiкованих схем застосування дiуретикiв у хворих на ХСН не iснує. Мистецтво лiкаря полягає в тому, щоб конкретному хворому пiдiбрати як необхiдний дiуретик i його дозу, так i iндивiдуальну схему лiкування.
Помiрнi дiуретики дiють на кортикальний сегмент петлi Генле, вони мають помiрно виражений натрiйуретичний ефект i застосовуються перорально. При ХСН II А ст. помiрнi дiуретики (тiазиднi або нетiазиднi, сульфанiламiди) призначають один раз в 5-10 днiв. Така терапiя в бiльшостi випадкiв буває ефективною. У мiру прогресування ХСН збiльшують як дозу салуретика, так i частоту його введення. Це може бути прийом протягом 3-5 днiв на тиждень або через день.
Тiазидовi дiуретики малоефективнi при клубочковiй фiльтрацiї менше 30 мл/хв i при концентрацiї креатинiну вище 0,2 ммоль/л. Це частiше має мiсце у хворих похилого вiку. В таких випадках найефективнiшим з тiазидових похiдних є метолазон як засiб останньої надiї. Вiн дiє як на проксимальнi, так i дистальнi канальцi нефрона. При поєднаннi тiазидового дiуретика з петлевим (потужним) дiуретиком вiдмiчається сильнiший дiуретичний ефект. У клiнiчнiй практицi гiпотiазид чи фуросемiд часто комбiнують з IАПФ. При рефрактернiй СН з вираженим набряковим синдромом досягають форсованого дiурезу за рахунок внутрiшньовенного введення петлевого дiуретика. Короткий цикл такої терапiї зменшує набряк слизової кишечника, що сприяє кращому всмоктуванню принятих всередину лiкiв i пiдвищує їх ефективнiсть.
Гiпотiазид (дихлортiазид) призначають в дозi 50-100 мг/добу на один прийом вранцi. Початок дiї препарату через 1-2 год з тривалiстю до 10-12 год (табл. 19.1). До нетiазидних сульфанiламiдiв вiдносять хлорталiдон (гiгротон) i клопамiд (бринальдикс). Добова доза хлорталiдону 50-200 мг на один прийом з початком дiї через 2-4 год i тривалiстю до 36-48 год. Бринальдикс призначають по 10-40 мг/добу на один прийом з початком дiї через 1-3 год i тривалiстю до 24 год. У першу чергу доцiльно призначати гiпотiазид i клопамiд хворим на ХСН, причиною якої є артерiальна гiпертензiя, оскiльки вищезгаданi препарати мають гiпотензивний ефект. При вираженiй декомпенсацiї серця хлорталiдон i бринальдикс призначають через день у зв'язку з їх тривалою дiуретичною дiєю.
Таблиця 19.1 Добовi дози пероральних дiуретикiв при ХСН
Назва дiуретика Початкова
доза, мг
Максимальна доза, мг
Тривалiсть
дiї, год
Гiпотiазид (гiдрохлортiазид)
25
50 - 100
12
Хлорталiдон
25
50 - 200
24 - 72
Клопамiд (бринальдикс)
10
20 - 40
18 - 36
Метолазон
2,5
10
24
Буметанiд
0,5 - 1,0
5 - 10
4 - 6
Фуросемiд
20 - 40
240
4 - 6
Етакринова кислота
50
200 - 400
12
Амiлорид
5
20 - 40
24
Трiамтерен
25 - 50
100 - 200
12
Спiронолактон (верошпiрон, альдактон)
12,5 - 25
100
8 - 12
При ХСН II Б ст., як правило, лiкування починають з призначення фуросемiду чи урегiту. Залежно вiд клiнiчного ефекту i необхiдностi, застосовується комбiнацiя 2 дiуретикiв, один з яких є потужним. Вживають салуретики 3-5 разiв на тиждень. При ХСН III ст. базу лiкування становить потужний дiуретик в комбiнацiї iз сечогiнними iнших груп (гiпотiазид, верошпiрон тощо).
До потужних дiуретикiв вiдносять фуросемiд (лазикс, урiкс, фрузекс) та етакринову кислоту (урегiт), мiсцем дiї яких є висхiдний вiддiл петлi Генле. Потужнi дiуретики називають ще петлевими дiуретиками. Цим препаратам притаманна найбiльш сильна натрiйуретична та сечогiнна дiя. Одночасно паралельно збiльшується екскрецiя з сечею хлору, магнiю, калiю. Добова доза фуросемiду становить 40-200 мг в 1-2 прийоми вранцi i в обiд. При пероральному прийомi дiя починається через 30-60 хв i триває до 6 год. Якщо фуросемiд вводять внутрiшньовенно, то дiуретичний ефект настає через 5-15 хв i продовжується 2-3 год. Добова доза урегiту - 50-200 мг в 1-2 прийоми з початком дiї через 30-60 хв i тривалiстю до 6-8 год.
Активна дiуретична терапiя застосовується у хворих з III-IV ФК (ХСН II Б-III). Вона передбачає дотримання негативного добового балансу рiдини в межах 0,75-1,00 л. При дiурезi 1,5-2,0 л кiлькiсть видiленої сечi має в 1,5-2 рази перевищувати кiлькiсть введеної рiдини. Слiд забезпечити контроль за масою тiла, яка має знижуватись. Для попередження побiчних ефектiв поєднують помiрнi чи потужнi дiуретики з калiйзберiгаючими препаратами (антагонiстами альдостерону).
Калiйзберiгаючi препарати подiляють на 2 групи i мiсцем їх дiї є дистальний каналець петлi Генле. Неконкурентнi антагонiсти альдостерону (трiамтерен, птирофен, дайтек, амiлорид) помiрно гальмують реабсорбцiю натрiю, секрецiю калiю та iонiв водню. Вони мають м'яку дiуретичну дiю, затримують калiй в органiзмi i викликають помiрний зсув рН кровi в кислу сторону. Добова доза трiамтерену - 50-200 мг в 2 прийоми в першiй половинi дня, а амiлориду - 5-10 мг. Набули широкого застосування комбiнованi препарати. При ХСН II А ст. як монотерапiю використовують трiампур (25 мг трiамтерену + 12,5 г гiпотiазиду) або модуретик (5 мг амiлориду + 50 мг гiпотiазиду).
Конкурентнi антагонiсти альдостерону (спiронолактон, верошпiрон, альдактон) мають структурну подiбнiсть, зв'язуються з рецепторами альдостерону, внаслiдок чого блокується реабсорбцiя натрiю i знижується секрецiя калiю та iонiв водню. Добова доза спiронолактону - 50-100 мг в 2-3 прийоми. Дiя починається на 3-4-й день прийому препарату. Антагонiсти альдостерону є слабкими дiуретиками i застосовуються в комбiнацiї з iншими сечогiнними засобами. При активнiй терапiї салуретиками вони попереджують розвиток гiпокалiємiї i фатальної шлуночкової аритмiї. Одночасно пiдсилюється дiя iнших дiуретикiв за рахунок потенцiювання сечогiнного ефекту.
При пiдтримувальнiй дiуретичнiй терапiї забезпечується кiлькiсна рiвнiсть мiж введеною та видiленою рiдиною. Це супроводжується пiдтриманням досягнутої оптимальної маси тiла. Декомпенсацiя переходить в субкомпенсацiю з редукцiєю симптомiв ХСН. При пiдтримуючiй терапiї дозу дiуретика зменшують не менше нiж на 50 % залежно вiд клiнiчного ефекту. Важливо в процесi лiкування дiуретиками своєчасно попередити розвиток побiчних ефектiв.
До неспецифiчних ефектiв сечогiнної терапiї вiдносять алергiю i диспепсiю, кропивницю, набряк Квiнке, лейкопенiю, нудоту, блювання, гастродуоденiт тощо. Частiше ми маємо справу зi специфiчними побiчними ефектами, якi зумовленi дiуретичною дiєю препарату. При лiкуваннi потужними дiуретиками дiагностують гiпокалiємiю, гiпонатрiємiю, гiпохлоремiю, метаболiчний алкалоз, дегiдратацiю з рiзкою слабiстю. У попередженнi таких явищ важливе значення має дiєтичний режим. Хворий повинен одержувати не менше 4 г/добу хлориду натрiю при активнiй дiуретичнiй терапiї, калiйзберiгаючi препарати з вiдповiдним контролем електролiтного та кислотно-лужного стану кровi. Гiперглiкемiя, гiперурикемiя, порушення видiльної функцiї нирок з гiперкреатинемiєю, тромбоз за рахунок погiршення реологiчних властивостей кровi мають мiсце в перiод активної дiуретичної терапiї при значному зменшеннi об'єму плазми кровi. Для профiлактики тромбоемболiчних явищ призначають аспiрин по 0,10-0,25 г/добу. В окремих випадках iнтенсивна дiуретична терапiя може спровокувати загострення сечокам'яної хвороби за рахунок активного вимивання солей з нирок. Тривала монотерапiя антагонiстами альдостерону може призвести до гiперкалiємiї, ацидозу, гiнекомастiї.
Периферичнi вазодилататори (ПВ). На початковiй стадiї ХСН вiдмiчається пiдвищення периферичного опору артерiй та венулярного тонусу. При прогресуваннi декомпенсацiї за рахунок венулярної та артерiальної вазоконстрикцiї настає перевантаження серця. Правильне i своєчасне застосування периферичних вазодилататорiв дозволяє пiдвищити серцевий викид i серцевий iндекс через гемодинамiчне розвантаження серця.
ПВ - неоднорiдна група лiкiв. В основi їх дiї лежить здатнiсть пригнiчувати контрактильну активнiсть гладкої мускулатури судин. Iснує кiлька класифiкацiй ПВ, але практичним вимогам бiльше вiдповiдає класифiкацiя ПВ за мiсцем їх гемодинамiчної дiї. Розрiзняють переважно венулярнi, артерiальнi та змiшанi ПВ. Основний їх недолiк - велика кiлькiсть побiчних реакцiй при лiкуваннi ХСН. На вiдмiну вiд IАПФ, вони практично не впливають на виживання хворих i якiсть життя.
До венулярних ПВ належать нiтрати i молсидомiн (сиднофарм, корватон). При їх вживаннi за рахунок системної венулодилатацiї зменшується приплив кровi до серця зi зниженням кiнцевого дiастолiчного тиску в лiвому шлуночку. Зниження переднавантаження на серце зменшує потребу мiокарда в киснi. У той же час венулярнi ПВ суттєво не впливають на резистивнi артерiальнi судини, хоча у окремих хворих нiтрати викликають значне зниження артерiального тиску. Заслуговують уваги такi препарати: iзосорбiд-динiтрат (нiтросорбiд, iзокет, нiтросорбон та iншi), iзосорбiд-5-мононiтрат, молсидомiн, тринiтролонг.
Нiтросорбiд при ХСН призначають по 40-120 мг/добу з тривалiстю гемодинамiчного ефекту до 5-6 год. Дiапазон добових доз iзосорбiду-5-мононiтрату в межах 40-120 мг, тривалiсть дiї звичайної форми - до 8-12 год, а для ретардних форм препарату - 16-20 год. Пролонгованi форми нiтроглiцерину (сустак, нiтронг, нiтрогранулонг та iншi) не мають переваг перед нiтросорбiдом. Нiтрати пролонгованої дiї показанi в першу чергу хворим на IХС з ХСН, переважно за лiвошлуночковим типом.
До артерiальних вазодилататорiв вiдносять тотальний a1, a2 -адреноблокатор гiдралазин (апресин), блокатори кальцiєвих каналiв (нiфедипiн та його аналоги), змiшаний вазодилататор нiтропрусид натрiю (нiприд, нанiпрус) та альфа-адреноблокатор празозин (мiнiпрес, пратсiол, адверзутен). Вони знижують загальний периферичний опiр судин шляхом системної артерiоловазодилатацiї, тобто зменшують пiслянавантаження на серце.
Гiдралазин (апресин) при ХСН застосовують перорально в дозi 100-200 мг/добу в 3-4 прийоми. Гемодинамiчний ефект буває бiльш вираженим при правошлуночковiй недостатностi з мiтральною, аортальною i трикуспiдальною регургiтацiєю, а також при декомпенсованому гiпертензивному серцi. Гiдралазин, як i iншi артерiальнi ПВ, має гемодинамiчну розвантажувальну дiю, проте пригнiчує iнотропну функцiю мiокарда, що є небажаним ефектом.
Змiшанi ПВ дiють на венулярне та артерiолярне колiна судинного русла. Це найбiльш ефективна група ПВ i перспективна з точки зору синтезу нових. Вони знижують як перед-, так i пiслянавантаження на серце, при цьому зменшується потреба мiокарда в киснi i покращується насосна функцiя серця.
Нiтропрусид натрiю (НН) - найефективнiший з усiх ПВ. Його призначають хворим з тяжкою ХСН при пiдгострiй або гострiй лiвошлуночковiй недостатностi (серцева астма, набряк легень, гiпертензивний криз). Показаннями для його застосування є: кардiомегалiя, зниження серцевого iндексу нижче 2,5 л/хв.·м2, AT вище 110/80 мм рт.ст., дiастолiчний тиск в легеневiй артерiї бiльше 22 мм рт.ст. 50 мг НН розчиняють у 500 мл 5 % розчину глюкози i вводять внутрiшньовенно крапельно по 5-10 крапель за хвилину зi збiльшенням швидкостi на 10 крапель кожнi 15 хв. Введення препарату здiйснюють пiд контролем AT. Початок дiї НН - через 5-7 хв iнфузiї, закiнчення - через 15-20 хв пiсля її припинення. Тривалiсть iнфузiї - вiд 6 до 72 год залежно вiд клiнiчних даних. Критерiями адекватностi iнфузiї є зниження AT на 20-25 % вiд вихiдного рiвня, центрального венозного тиску - на 50-60 % (не нижче за 4-5 мм рт.ст.), дiастолiчного тиску у легеневiй артерiї - на 50-60 % (не нижче 15 мм рт.ст.). Iнфузiйний розчин має бути свiжоприготовленим та захищеним вiд свiтла.
У хворих з ХСН III-IV ФК доцiльно поєднувати артерiальнi та венулярнi ПВ. Альтернативною для IАПФ є комбiнацiя гiдралазину з iзосорбiду динiтратом. Цю комбiнацiю використовують, коли IАПФ протипоказанi або не перносяться хворим. У контрольних дослiдженнях VНeFT I i VНeFT II доведено, що поєднання гiдралазину (300 мг/добу) i нiтросорбiду (160 мг/добу) сприяє зниженню смертностi i збiльшує виживання хворих з тяжкою, переважно правошлуночковою ХСН. Одночасно нiтрати позитивно впливають на перебiг супровiдної СТ у хворих на IХС. Комбiнацiя гiдралазин - iзосорбiд динiтрат сприяє пiдвищенню толерантностi до фiзичних навантажень. У великих дозах гiдралазин має пряму iнотропну i хронотропну дiю. Для лiкування тяжкої ХСН комбiнують гiдралазин або нiтрати з IАПФ. Обмежує застосування вищезгаданих комбiнацiй ризик розвитку артерiальної гiпотензiї.
Антагонiсти кальцiю першого поколiння (короткої дiї) погiршують скоротливу здатнiсть мiокарда i стимулюють активнiсть симпатоадреналової системи, яка i так пiдвищена при ХСН. Ось чому їх не рекомендують при систолiчнiй дисфункцiї ЛШ. Антагонiсти кальцiю другого поколiння (пролонгованої дiї) дигiдропiридинового типу використовують для терапiї супутньої АГ чи СТ, але без тяжкої серцевої недостатностi. Перевагу надають амлодипiну (норваск) по 5 мг/добу.
Застосування ПВ у хворих з ХСН викликає чимало побiчних ефектiв. До них вiдносять:
1) артерiальну гiпотензiю (НН, гiдралазин, блокатори кальцiєвих каналiв);
2) активацiю симпатоадреналової системи з синусовою тахiкардiєю та шлуночковою екстрасистолiєю. Практично всi ПВ провокують цей ефект;
3) активацiю ренiн-ангiотензин-альдостеронової системи iз затримкою рiдини;
4) погiршення регiонарного венозного кровотоку зi зниженням церебральної та коронарної перфузiї, зменшення ниркового кровотоку.
Окремим ПВ властивi специфiчнi побiчнi ефекти. Так, при тривалому лiкуваннi гiдралазином iснує ризик виникнення системного червоного вовчака. За рахунок збiльшення об'єму циркулюючої кровi при терапiї нiфедипiном з'являються набряки на ногах. Iнтоксикацiя метаболiтом НН тiоцинатом провокує слабiсть, психотичнi реакцiї, гiперрефлексiю, кому.
iнгiбiтори ангiотензинперетворюючого ферменту. Їх застосовують для блокування високої активностi системи ренiн-ангiотензин-альдостерон у хворих на ХСН. Вже на початковiй стадiї декомпенсацiї серця вiдмiчається активацiя цiєї системи, яка реалiзується через пiдвищення синтезу ренiну нирками. Ця компенсаторна реакцiя направлена на пiдтримання адекватної перфузiї тканин в умовах падiння насосної функцiї серця. З часом активацiя системи ренiн-ангiотензин-альдостерон, як i симпатоадреналової, втрачає своє компенсаторне значення, трансформується в патологiчний механiзм з наростанням периферичного опору судин, затримкою води i солi, що сприяє подальшому зниженню серцевого викиду за принципом хибного кола. Саме хворим з систолiчною дисфункцiєю ЛШ, низьким серцевим викидом i високою активнiстю нейрогуморальної регуляцiї показане лiкування IАПФ. Це хворi на ХСН i-III ст. на фонi АГ, IХС, дилатацiйної кардiомiопатiї, мiокардiосклерозу, вад серця з мiтральною, аортальною та трикуспiдальною регургiтацiєю. Внаслiдок блокування IАПФ синтезу ангiотензину II настає гемодинамiчне розвантаження серця через зниження периферичного опору судин, пiдсилення натрiйурезу та дiурезу при зменшеннi екскрецiї калiю. Зниження AT не супроводжується рефлекторною тахiкардiєю, що має мiсце при призначеннi практично будь-яких iнших вазодилататорiв. Кiнцевим ефектом дiї IАПФ є зниження потреби мiокарда в киснi, збiльшення серцевого викиду з покращанням перфузiї тканин. Одночасно вiдмiчається зниження активностi симпато-адреналової системи, регрес гiпертрофiї мiокарда ЛШ з попередженням дилатацiї його порожнини.
IАПФ - базиснi препарати першої лiнiї при систолiчнiй дисфункцiї ЛШ з ФВ менше 40 %. Їх застосовують в якостi монотерапiї на раннiй стадiї СН у хворих з задишкою, але без набрякового синдрому. Це ж стосується i дiастолiчної дисфункцiї при вираженiй гiпертрофiї мiокарда. У таких хворих IАПФ попереджують прогресування СН i зменшують потребу в госпiталiзацiї. Вони зменшують частоту реiнфарктiв i нестабiльної СТ при гострому IМ з СН.
При ХСН II стадiї застосовують IАПФ в комбiнацiї з дiуретиками (гiпотiазид 50-75 мг/добу, фуросемiд 40-200 мг/добу тощо). Хворим з ХС II Б-III ст (III-IV ФК) з надто тяжким перебiгом комбiнують IАПФ з дiуретиками, вазодилататорами i дигоксином.
Таблиця 19.2 Добовi дози IАПФ при ХСН
Препарат
Початкова доза, мг
Середньотерапевтична i максимальна дози,мг
Частота прийому, тривалiсть дiї
Каптоприл (капотен)
6,25
25-75
максим. - 150
2-3 прийоми,
6-12 год
Квiнаприл
2,5-5,0
5-10
максим. - 20
2 прийоми
-//-
Беназеприл 2,5
5-10
максим. - 20
2 прийоми
-//-
Еналаприл
(ренiтек)
2,5
10-20
максим. - 40
один прийом
24 год
Лiзиноприл
2,5-5,0
5-20
максим. - 80
один прийом
24 год
Периндоприл (престарiум)
2
2-4
максим. - 8
один прийом
24год
Рамiприл
1,5-2,5
5-20
один-два прийоми 24 год
Трандолаприл 2
4
один прийом
24 год
Лiкування IАПФ починають з малих доз. Початкова доза каптоприлу - 6,5 мг 2-3 рази на добу на один прийом. При добрiй переносимостi через 3-4 днi дозу збiльшують вдвiчi. Якщо хворий з ХСН знаходився на комплекснiй терапiї з включенням дiуретикiв, то за 24 год до застосування IАПФ слiд вiдмiнити дiуретик. Необхiдно утриматись вiд подачi калiйзберiгаючих дiуретикiв. Останнi слiд застосовувати тiльки при стiйкiй гiпокалiємiї (менше 3 ммоль/л). Уважно спостерiгати за хворими з систолiчним АТ менше 100 мм рт. ст., при натрiємiї менше 130 ммоль/л i креатинiнемiї вище 0,13 ммоль/л. Монiторинг за рiвнем АТ, креатинiном i калiєм кровi - на 3-5 день терапiї, через 3 i 6 мiс.
У хворих на ХСН з артерiальною гiпотензiєю (АТс 80-100 мм рт. ст.) лiкування починати з периндоприлу (престарiуму) в дозi 2 мг/добу. На вiдмiну вiд iнших IАПФ, престарiум не викликає зниження АТ. Поступово дозу збiльшують до 4 мг/добу.
Пiдтвердженням високої терапевтичної ефективностi IАПФ при ХСН є багатоцентрове дослiдження Consensus, проведене в кiнцi 80-х рокiв (В.Ю. Мареєв). Терапiя еналаприлом суттєво знижувала концентрацiю А II, альдостерону, катехоламiнiв, передсердного натрiйуретичного фактору. При лiкуваннi IАПФ протягом року ризик смертi знизився на 31 %. Еналаприл в 1,5 раза продовжував середню тривалiсть життя хворих з тяжкою ХСН - з 521 до 781 дня. Через 10 рокiв iз 127 хворих, лiкованих еналаприлом, залишилось в живих 5 осiб. Мiж тим в контрольнiй групi померли всi. Слiд врахувати, що для дослiдження брались тiльки хворi з ХСН III-IV ФК, тобто з тяжкою декомпенсацiєю серця.
Значно пiзнiше був вiдкритий феномен "вислизання" нейрогуморальної дiї IАПФ. З часом в кровi хворих пiдвищувались рiвнi А II, альдостерону, знижувався вплив на ремодуляцiю серця. Отже, при тривалiй терапiї IАПФ у частини хворих має мiсце неповна блокада високої активностi нейрогуморальних систем. Це зумовлено наявнiстю альтернативних шляхiв синтезу А II, якi не контролюються IАПФ. Виникла необхiднiсть комбiнувати IАПФ з iншими нейрогуморальними модуляторами.
Для блокади альтернативних (органних) шляхiв синтезу А II з 1996 р. застосовують антагонiсти рецепторiв А II, якi дiють на рецептори першого типу (АТi). У даний перiод проводяться багатоцентровi дослiдження з вивчення ефективностi терапiї ХСН при комбiнацiї IАПФ з антагонiстами рецепторiв А II. У клiнiчну практику впровадженi лозартан, вольсартан, кондесартан.
Згiдно з новими науковими даними, альдостерон синтезується не тiльки в корi надниркових залоз, але i в ендотелiї судин i в мiокардi. Гормон мiокарда i ендотелiю судин сприяє розвитку кардiофiброзу i прогресуванню атеросклерозу. У хворих на ХСН є множиннi механiзми впливу альдостерону на перебiг СН. Це аритмiя i раптова серцева смерть внаслiдок електролiтних розладiв, розвиток кардiофiброзу з прогресуванням застiйних явищ, коронарнi порушення. Феномен "вислизання" має також мiсце щодо альдостерону при тривалiй терапiї IАПФ. Ось чому обгрунтований пошук лiкiв для блокади феномену "вислизання". З цiєю метою в кiнцi 90-х рокiв почали застосовувати конкурентний антагонiст альдостерону альдактон.
У дослiдженнi Rales 1600 хворих з ХСН протягом 3 рокiв отримували один з IАПФ в комбiнацiї з дiуретиком i при необхiдностi глiкозиди. Хворi дослiдної групи отримували ще альдактон в середнiй дозi 27 мг/добу, а в контролi - плацебо. Як показали результати дослiдження, при комбiнацiї 2 нейрогуморальних модуляторiв (IАПФ + альдактон) у 41% хворих покращився ФК ХСН, на 27 % знизився ризик смертi, як вiд прогресування ХСН, так i РСС. Таким чином, комбiнацiя еналаприлу (каптоприлу) з мiнiмальними дозами альдактону покращує перебiг СН, подовжує тривалiсть життя i знижує смертнiсть порiвняно з терапiєю лише IАПФ.
Важливе значення має доза антагонiста альдостерону. Доза альдактону 100-150 мг/добу в комбiнацiї з одним iз IАПФ погiршує перебiг ХСН, збiльшує ризик гiперкалiємiї i порушення функцiй нирок. Оптимальна ефективна доза для лiкування ХСН - 25 мг/добу альдактону (верошпiрону, спiронолактону) в комбiнацiї з еналаприлом (каптоприлом).
На основi нових даних можна зробити такий висновок, що IАПФ залишаються базисними препаратами в лiкуваннi всiх стадiй i ФК ХСН, а також при безсимптомнiй дисфункцiї ЛШ. Для бiльш повної блокади нейрогуморальних систем їх доцiльно комбiнувати з iншими нейрогуморальними модуляторами (бета-блокаторами, антагонiстами рецепторiв А II, альдактоном). Дослiдження i накопичення клiнiчного досвiду в цьому напрямку є новими i перспективними.
Побiчнi ефекти IАПФ дiагностують вiдносно рiдко. Найчастiше буває сухий кашель (6-10 %), артерiальна гiпотензiя. Iншi побiчнi реакцiї: гiперкалiємiя, гiперкреатинiнемiя, гостра ниркова недостатнiсть, ангiоневротичний набряк. Ризик гострої ниркової недостатностi i гiпотензiї вищий у хворих з тяжкою ХСН при лiкуваннi дiуретиками, а також у осiб похилого вiку з нирковою дисфункцiєю i гiпонатрiємiєю.
IАПФ протипоказанi при алергiї до них, трансплантацiї нирки, артерiостенозi однiєї чи обох ниркових артерiй. Виснаження резервiв системи ренiн-ангiотензин-альдостерон у хворих на вазоренальну гiпертензiю може призвести до рiзкого падiння AT та ниркової недостатностi. Вiдносними протипоказаннями залишаються артерiальна гiпотензiя, хронiчна ниркова недостатнiсть, вагiтнiсть, лейкопенiя, колагенози, стеноз гирла аорти рiзного ступеня.
iнотропнi препарати. До цiєї групи лiкiв вiдносять засоби, спiльною властивiстю яких є збiльшення сили та швидкостi скорочення волокон мiокарда при фiксованiй їх довжинi. За механiзмом дiї їх дiлять на серцевi глiкозиди, симпатомiметики та iнгiбiтори фосфодiестерази. У лiкуваннi ХСН iнотропнi засоби мають обмежене значення, оскiльки є лiки бiльш ефективнi, а саме - IАПФ. Основнi їх недолiки - пiдвищення потреби мiокарда в киснi, високий ризик виникнення фатальних шлуночкових аритмiй. Iнотропнi засоби суттєво не впливають на тривалiсть життя та зниження смертностi при їх постiйному прийманнi.
Серцевi глiкозиди. Протягом останнiх рокiв переглянута концепцiя застосування глiкозидiв у хворих на ХСН. Абсолютними показаннями для їх призначення залишаються вади серця з розширенням його порожнин, зниженням скоротливої здатностi мiокарда при наявностi миготливої аритмiї (тахiсистолiчна форма фiбриляцiї передсердь). Позитивний ефект глiкозидiв у таких хворих безсумнiвний.
Механiзм дiї серцевих глiкозидiв багатогранний. Позитивний iнотропний ефект полягає у збiльшеннi внутрiшньоклiтинної концентрацiї iонiв кальцiю - каталiзатора скорочення мiофiбрил - шляхом блокування Na+, К+-АТфази. Одночасно глiкозиди пiдвищують збудливiсть мiокарда, подовжують рефрактерний перiод атрiовентрикулярного з'єднання та збiльшують автоматизм волокон Пуркiньє. Через блукаючий нерв вони знижують автоматизм синусового вузла. Позитивними ефектами серцевих глiкозидiв є пiдсилення скоротливої здатностi мiокарда та погiршення атрiовентрикулярної провiдностi у хворих на ХСН з тахiсистолiчною формою фiбриляцiї передсердь, що призводить до уповiльнення частоти скорочень шлуночкiв. Мiж тим за рахунок впливу на збудливiсть та автоматизм зростає ризик появи фатальних аритмiй та раптової серцевої смертi.
У практицi терапевта все рiдше зустрiчаються хворi з вадами серця i все частiше - з тяжким м'язовим ураженням при ДКМП та IХС при вiдсутностi гiпертрофiї мiокарда i синусовому ритмi. У такiй ситуацiї замiсть позитивної дiї глiкозидiв ми нерiдко бачимо погiршення стану здоров'я у зв'язку з появою аритмiй та iнтоксикацiї. Доза терапевтична i токсична досить близькi.
Препаратом вибору серед серцевих глiкозидiв залишається дигоксин (ланiкор, ланоксин, дiланацин, корагоксин). Менш ефективними є дигiтоксин, целанiд, iзоланiд, лантозид. Дигоксин викликає iстотний iнотропний ефект i забезпечує належне регулювання шлуночкового ритму. В окремих випадках його призначають при тяжкiй ХСН з синусовим ритмом, яка не пiддається впливу дiуретикiв та IАПФ.
При тахiсистолiчнiй формi фiбриляцiї передсердь дигiталiзацiя (насичення) досягається внутрiшньовенним введенням дигоксину пiд контролем ЕКГ за першу добу в дозi 0,5-1,0 мг (2-4 мл 0,25 % розчину дигоксину) за 2 введення. Разову дозу розчиняють в 60-100 мл iзотонiчного розчину хлориду натрiю i вводять зi швидкiстю 30-40 крапель за хвилину. Дигоксин починає дiяти через 15-30 хв, максимум дiї - через 1,5-5 год, перiод напiввиведення - 36-40 год.
Насичувальна доза досягається або краплинним внутрiшньовенним введенням дигоксину, або прийомом всередину. При помiрнiй важкостi ХСН з ЧСС 90-100 за хв слiд дотримуватись методу повiльної або поступової дигiталiзацiї. Насичувальна доза дигоксину 2-3 мг (внутрiшньовенно 1,0-1,5 мг), целанiду 3-4 мг (внутрiшньовенно 1,4-1,5 мг), дигiтоксину 1,45 мг. Дигiталiзацiя досягається протягом 5-7 днiв. Пiдтримувальна доза нерiдко стає постiйною при миготливiй аритмiї у хворого з ХСН. Для дигоксину вона дорiвнює 0,25-0,50 мг/добу, целанiду 0,25-0,50 мг/добу в 2 прийоми. У похилому вiцi пiдтримувальна доза дигоксину 0,125-0,25 мг/добу, целанiду 0,25-0,50 мг/добу. Бiльшiсть кардiологiв вважають пiдтримувальною дозою для дигоксину 0,25 мг/добу. Саме така доза зменшує ризик побiчних ефектiв. При нирковiй недостатностi у хворих з ХСН добову дозу дигоксину зменшують на 30-50 %, залежно вiд ступеня порушення видiльної функцiї нирок.
Оптимальна пiдтримувальна доза глiкозиду - це та найменша кiлькiсть препарату, яка належним чином контролює ритм шлуночкiв у межах 60-80 скорочень за хвилину у станi спокою та при фiзичному навантаженнi. Критерiями адекватностi дигiталiзацiї є перехiд тахiсистолiчної форми фiбриляцiї передсердь в нормосистолiчну. Це супроводжується усуненням дефiциту пульсу, збiльшенням дiурезу, зменшенням задишки та набрякового синдрому.
Згiдно з багатоцентровим дослiдженням ДiG, встановлено, що дигоксин покращує стан хворих з ХСН, зменшує кiлькiсть госпiталiзацiй, але суттєво не впливає на показник загальної смертностi. Пiд спостереженням знаходилось 7788 хворих на ХСН з синусовим ритмом. Довготривала терапiя дигоксином збiльшує ризик смертi вiд аритмiй. Застосування серцевих глiкозидiв в комбiнацiї з IАПФ i дiуретиками при ХСН III-IV ФК за NYHA внаслiдок систолiчної дисфункцiї мiокарда призводить до зменшення симптоматики СН. Дози глiкозиду пiдбирають iндивiдуально з врахуванням шлуночкового ритму при фiбриляцiї передсердь.
Целанiд (iзоланiд, лантозид) за фармакологiчною активнiстю поступається перед дигоксином. Дигiталiзацiя проводиться за вищезгаданими схемами, а пiдтримуюча iндивiдуальна доза коливається вiд 0,25 до 0,50 мг/добу целанiду у 2 прийоми пiд контролем частоти скорочень шлуночкiв.
Дигiтоксин застосовують тiльки перорально в дозi 1,2-1,6 мг/добу у 4 прийоми з пiдтримувальною дозою 0,05 - 0,10 мг на один прийом. Початок дiї через 2-4 год, максимум - через 8-10 год, а перiод напiввиведення - до 7-9 дiб. Насичення досягається протягом 30 дiб при застосуваннi пiдтримувальних доз, тому доцiльно користуватися тiльки методом швидкої дигiталiзацiї. Основний шлях елiмiнацiї дигiтоксину - печiнковий, ось чому наявнiсть печiнкової недостатностi вимагає обережного застосування препарату.
Ознаками глiкозидної iнтоксикацiї є:
1) порушення серцевої дiяльностi: шлуночковi аритмiї (в тому числi алоритмiя, шлуночкова тахiкардiя, фiбриляцiя шлуночкiв); передсердна тахiкардiя з неповною АВ-блокадою, синдром Фредерiка, поперечна блокада усiх ступенiв, синоаурикулярна блокада, вузловий ритм, суправентрикулярнi тахiкардiї;
2) порушення функцiй шлунково-кишкового тракту: анорексiя, нудота, блювання, абдомiнальний бiль, дiарея;
3) розлади з боку ЦНС: слабiсть, запаморочення, змiни з боку свiдомостi;
4) розлади зору: мiдрiаз, фотофобiя, ксантопсiя.
Сприяють виникненню глiкозидної iнтоксикацiї гiпокалiємiя, гiпомагнiємiя, гiперкальцiємiя, значна дилатацiя порожнини серця, ниркова та печiнкова недостатнiсть, гiпотиреоз, старечий вiк. Ризик побiчних реакцiй зростає при комбiнацiї серцевого глiкозиду з верапамiлом, кордароном, хiнiдином, пропафеноном, амiлоридом, якi затримують виведення дигоксину з органiзму i пiдвищують його концентрацiю в кровi. Ось чому при комбiнацiї з вищеназваними лiками середньотерапевтичну дозу глiкозиду зменшують на 50 %.
При появi симптомiв глiкозидної iнтоксикацiї необхiдно вiдмiнити прийом глiкозиду, провести корекцiю калiєвого балансу шляхом введення поляризуючої сумiшi. Внутрiшньовенно чи внутрiшньом'язово вводять 5 % розчин унiтiолу з розрахунку 1 мл на 10 кг маси тiла 2-3 рази на добу. Застосовують вiдповiдну антиаритмiчну терапiю залежно вiд розладiв ритму, але не призначають препарати, якi сповiльнюють елiмiнацiю дигiталiсу.
Протипоказання до призначення глiкозидiв такi: шлуночковi аритмiї високих градацiй, ЧСС менше 55 за 1 хв, нестабiльна стенокарiя та iнфаркт мiокарда з синусовим ритмом, АВ-блокада II ступеня, аортальний i мiтральний стеноз без серцевої декомпенсацiї, синдром Морганьї-Едемса-Стокса, гiпокалiємiя, гiпотиреоз, хронiчна ниркова недостатнiсть, синдром WPW.
Неглiкозиднi iнотропнi засоби. До них вiдносять бета-адреностимулятори (симпатомiметики) та iнгiбiтори фосфодiестерази. Цi препарати пiдсилюють скоротливу здатнiсть мiокарда через збiльшення внутрiшньоклiтинної концентрацiї кальцiю шляхом пiдсилення синтезу кардiомiоцитами цАМФ, що стимулює транспортування Са2+ всередину клiтин.
Стимуляцiя допамiнових рецепторiв адреностимуляторами (агонiстами адренергiчних рецепторiв) викликає системну i/або регiонарну вазодилатацiю з розвантаженням серця. Допамiн чи добутамiн показанi хворим з гострою серцевою недостатнiстю i кардiомегалiєю на фонi артерiальної гiпотензiї, а також при синдромi малого викиду (кардiогенний шок), коли iншi препарати неефективнi. В той же час, симпатомiметики протипоказанi при шлуночкових аритмiях високих градацiй. Тривале застосування b-адреностимуляторiв призводить до зростання смертностi за рахунок таких побiчних ефектiв, як тахiфiлаксiя, пiдвищення збудливостi мiокарда з появою фатальних шлуночкових аритмiй.
Допамiн (дофамiн, допмiн, iнотропiн) стимулює скоротливiсть мiокарда без зниження периферичного опору судин при одночасному покращаннi ниркового кровообiгу. Вiн є засобом вибору при гострiй циркуляторнiй недостатностi з синдромом артерiальної гiпотензiї внаслiдок малого викиду. 200 мг допамiну розчиняють у 400 мл фiзiологiчного розчину хлориду натрiю з початковою iнфузiєю 1-2, потiм 4-5 мкг/кг·хв. Тривалiсть iнфузiї - 3-4 доби залежно вiд клiнiчного стану хворого. Закiнчення дiї - через 5-10 хв пiсля припинення iнфузiї.
Добутамiн (добутрекс, добудотект) стимулює бета-адренорецептори мiокарда, в меншiй мiрi - судиннi i альфа-рецептори. Пiдвищення серцевого викиду супроводжується системною вазодилатацiєю. Початкова швидкiсть iнфузiї становить 2,5 мкг/кг/хв зi збiльшенням кожнi 15 хв на 2,5 мкг/кг/хв.
iнгiбiтори фосфодiестерази амринон, мiлринон, еноксимон пригнiчують активнiсть ферменту фосфодiестерази в мiокардi, що призводить до збiльшення концентрацiї цАМФ, Са2+ в кардiомiоцитах. Збiльшення серцевого викиду за рахунок стимуляцiї iнотропної функцiї мiокарда спiвпадає з гемодинамiчним розвантаженням серця. Iнгiбiтори блокують активнiсть ферменту в артерiях i венах, що спричиняє вазодилатацiю. Позитивний вплив виявляється також у пiдвищеннi толерантностi до фiзичних навантажень.
Застосування неглiкозидних iнотропних засобiв пов'язано з ризиком виникнення фатальних шлуночкових аритмiй i смертi. Переривчаста їх iнфузiя не покращує виживання хворих. Ось чому згаданi лiки мають обмежене значення в клiнiчнiй практицi за суровими iндивiдуальними показаннями. При їх застосуваннi необхiдно забезпечити ЕКГ i гемодинамiчний монiторинг.
Бета-адреноблокатори при ХСН. За останнi роки змiнились погляди щодо застосування ББ при ХСН. Якщо ранiше стверджували, що вони протипоказанi хворим з ХСН II Б ст. через негативний вплив на iнотропну функцiю мiокарда, то сьогоднi їх застосовують при вищезгаданiй патологiї. Резистентна синусова тахiкардiя є гемодинамiчно неефективною, сприяє прогресуванню декомпенсацiї серця. Остання зумовлена високою активнiстю симпато-адреналової системи. Серцевi глiкозиди протипоказанi через високий ризик iнтоксикацiї.
В рандомiзованих дослiдженнях USCP, СiВiS-II, MERIT-NF, CОPERNICUS доведено, що лiкування хворих на ХСН карведiлолом, бiсопрололом i ретардною формою метопролола-сукцинату (CR/XL) призводить до зниження частоти летальних випадкiв на 34-65 %, раптової серцевої смертi до 56 % в порiвняннi з пацiєнтами, якi отримували плацебо. Одночасно знизилась потреба в повторних госпiталiзацiях на 20-35 %. Обидвi групи хворих з ХСН отримували IАПФ i дiуретики. Експерти-кардiологи рекомендують для лiкування ХСН тiльки 3 ББ: карведiлол, бiсопролол i метопролол-сукцинат (CR/XL). Отриманi данi не можна переносити на iншi ББ.
Позитивна дiя ББ полягає в нейтралiзацiї гiперадреналiнемiї, при цьому вiдновлюється щiльнiсть та чутливiсть бета-адренорецепторiв на кардiомiоцитах. При тривалiй терапiї ББ вiдновлюється енергетичний потенцiал кардiомiоцитiв, зменшується iшемiя, попереджується некроз та апоптоз, наступає регрес гiпертрофованого мiокарда зi зменшенням його електричної нестабiльностi. При зменшеннi ЧСС i подовженнi дiастоли покращується скоротлива здатнiсть мiокарда. Помiрнi дози ББ не погiршують параметри гемодинамiки i не провокують артерiальну гiпотензiю. При поєднаннi ББ з IАПФ одночасно знижується синтез А II i перевантаження кардiомiоцитiв iонiзованим кальцiєм. Отже, дiя цих препаратiв синергична.
Серед 3 згаданих вище ББ препаратом вибору залишається карведiлол (кореол, таллiтон). Крiм бета-адреноблокуючого ефекту вiн має антиоксидантну дiю, сповiльнює апоптоз кардiомiоцитiв i завдяки блокадi альфа1 - адренорецепторiв викликає дилатацiю артерiй зi зниженням периферичного опору судин.
При вiдсутностi протипоказань непереносимостi у хворих зi стабiльною гемодинамiкою ББ призначають при ХСН II-IV ФК за NYНА, зумовленою IХС, АГ з гiпертонiчним серцем, ДКМП. Вони також показанi при i ФК у хворих з IМ. При стабiльнiй гемодинамiцi такi хворi, як правило, отримують IАПФ i часто дiуретики. Немає клiнiчних доказiв ефективного застосування ББ при клапанних i вроджених вадах серця. Отже, застосовувати їх у цiєї групи хворих недоцiльно.
Лiкування ББ починають пiсля стабiлiзацiї клiнiчних симптомiв СН. Їх доцiльно комбiнувати з IАПФ i дiуретиками. Терапiя ББ має бути тривалою з поступовим пiдвищенням дози до оптимальної. На початку лiкування у деяких хворих може бути погiршення стану здоров'я. Покращання настає через 2-3 мiс. безперервного лiкування.
Лiкування хворих з ХСН зi стабiльною гемодинамiкою починають з мiнiмальних доз ББ з подальшим поступовим титруванням кожнi 2-3-4 тижнi. Бажано досягнути цiльової дози в кiнцi лiкування, а це десь кiнець 2-го мiсяця або 3-й мiсяць. По можливостi хворий протягом тривалого часу має знаходитись на оптимальнiй дозi. Нижче приведена схема титрування ББ при ХСН.
Таблиця 19.3 Орiєнтована схема титрування ББ у хворих з ХСН i дисфункцiєю ЛШ
Препарат
Початкова доза, мг
1-2
тиждень
3-4
тиждень
5-6 тиждень
7-8 тиждень
9-10 тиждень
Бiсопролол
1,25
1,25 мг
1 раз
2,5 мг
1 раз
3,75 мг
1 раз
5 мг
1 раз
10 мг
1 раз
Карведiлол
3,125
3,125
2 рази
6,25 мг
2 рази
12,5 мг
2 рази
25 мг
2 рази
25 мг
2 рази
Метопрор-
лол CR/XL
12,5
12,5-25 мг 1 раз
50 мг
1 раз
100 мг
1 раз
150 мг
1 раз
150-200 1 раз
Якщо хворий добре переносить початкову дозу, її пiдвищують згiдно зi схеми. При появi гiпотензiї, брадикардiї, набрякiв слiд утриматися вiд пiдвищення дози до лiквiдацiї побiчних ефектiв. Для усунення гiпотензiї зменшують дозу дiуретика чи IАПФ, або призначають лiки в рiзнi години дня. При необхiдностi дози ББ зменшують. Цiльовi дози: а) метопролол CR/XL 150-200 мг/добу, карведiлол 50 мг/добу, бiсопролол 10 мг/добу. При правильному пiдборi ББ i дози 80-90 вiдсоткiв хворих з ХСН добре переносять лiкування.
Протипоказання до застосування ББ при ХСН:
- синдром бронхiальної обструкцiї;
- брадикардiя з ЧСС менше 55 за хвилину з симптомами СН;
- прогресуюча синоаурикулярна та атрiовентрикулярна блокади;
- ХСН III СТ (IV ФК);
- виражений набряковий синдром;
- необхiднiсть у проведеннi внутрiшньовенних iнфузiй, застосуваннi стимуляторiв b-рецепторiв.
Антиаритмiчнi препарати. У мiру прогресування ХСН збiльшується ризик виникнення транзиторної чи постiйної аритмiї. В таких випадках виникає питання про доцiльнiсть призначення антиаритмiкiв. Багатоцентровими дослiдженнями встановлено, що довготривале призначення флекаїнiду, енкаїнiду, морицизину, мексилетину хворим з пiсляiнфарктним кардiосклерозом, ХСН i аритмiями збiльшує смертнiсть порiвняно з особами, якi одержують плацебо. На виживання таких хворих позитивно впливає амiодарон (кордарон) та соталол. Тривале лiкування кордароном показане при ДКМП i пiсляiнфарктному кардiосклерозi у поєднаннi з розладами ритму. Iншi антиаритмiчнi препарати доцiльно застосовувати тiльки при небезпечних для життя (фатальних) аритмiях.
Такi лiки, як АТФ, кокарбоксилаза, неотон, iнозiй, рибоксин, фосфаден, малоефективнi при ХСН. Вони досить швидко руйнуються в органiзмi i не потрапляють всередину кардiомiоцита через клiтинну мембрану, а отже, не включаються в енергетичнi процеси. Не мають самостiйного значення в лiкуваннi i бiлковi розчини (альбумiн, плазма тощо).
Метаболiчнi засоби полiпшують енергетичний метаболiзм мiокарда шляхом пiдсилювання окислювальних процесiв в кардiомiоцитах. Можливi наступнi варiанти: а) збiльшення надходження глюкози з одночасним зменшенням поступлення жирних кислот (10-30 % глюкозово-iнсулiново-калiєва сумiш); б) стимуляцiя окислення глюкози в мiокардi (б-карнiтин); в) блокада окислення жирних кислот (мiлдронат, триметазадин, ектомоксир). В окремих публiкацiях повiдомляється про здатнiсть вищезгаданих засобiв покращувати систолiчну функцiю мiокарда при зниженнi ФВ < 40 %. Мiж тим багатоцентровими дослiдженнями не пiдтверджена ефективнiсть та безпечнiсть жодного зi згаданих вище препаратiв. Отже, на сьогоднi ми не маємо достовiрних клiнiчних даних про доцiльнiсть застосування метаболiчних засобiв для лiкування хворих на ХСН.
Таблиця 19.4 Лiки, якi не рекомендуються
Клас препаратiв
Мотивацiя
Нестероїднi протизапальнi засоби (iнгiбiтори циклооксигенази)
Погiршення ниркового кровообiгу, затримка рiдини. Зниження судинорозширювального потенцiалу iнгiбiторiв АПФ
Антиаритмiчнi засоби I класу
Зниження скоротливої здатностi мiокарда, зростання летальностi в разi тривалого приймання
Антагонiсти кальцiю (верапамiл, дилтiазем, дигiдропiридиновi похiднi I поколiння)*
Негативний iнотропний ефект. Симпатико-адреналова активацiя (дигiдропiридини)
Глюкокорти коїди
Затримка рiдини, гiпокалiємiя
Трициклiчнi антидепресанти; препарати лiтiю
Зниження скоротливої здатностi мiокарда
* Застереження стосується систолiчної дисфункцiї лiвого шлуночка (фракцiя викиду < 40%).
До екстракорпоральних методiв корекцiї гомеостазу належать iзольована ультрафiльтрацiя кровi та гемофiльтрацiя, якi ще не набули широкого застосування. Суть обох методiв полягає у звiльненнi кровi вiд води та розчинених в нiй речовин шляхом пiдвищення гiдростатичного тиску з боку кровi або зменшення його iз зовнiшньої сторони напiвпроникної мембрани. Вищезгаданi процедури здiйснюють шляхом перфузiї кровi з достатньою кiлькiстю антикоагулянту через фiльтр або дiалiзатор з напiвпроникною мембраною. При цьому зменшується гiпергiдратацiя, переднавантаження на серце. Одночасно лiквiдуються паренхiматознi та периферичнi набряки, зменшується вмiст транссудату в порожнинах. З органiзму виводяться токсичнi речовини з масою до 30 000 дальтон зi зменшенням концентрацiї альдостерону, антидiуретичного гормону тощо. Цi процедури бiльш фiзiологiчнi при боротьбi з гiпергiдратацiєю, нiж традицiйнi, особливо у тяжких хворих з протеїнурiєю, гiпонатрiємiєю або резистентним набряковим синдромом.
Показаннями до ультрафiльтрацiї та гемофiльтрацiї є тяжка ХСН з набряковим синдромом, резистентним до дiуретичної терапiї, печiнковою недостатнiстю, нефротичним синдромом, гiперосмолярнi стани, тяжкi iнтоксикацiї. У частини хворих рефрактернiсть до медикаментозної терапiї зумовлена гiперальдостеронiзмом, високим рiвнем ренiну, вазопресину тощо. У цих випадках доцiльно одночасно проводити гемосорбцiю або плазмаферез для подолання вказаних небажаних змiн гомеостазу. Пiд час проведення ультрафiльтрацiї та гемофiльтрацiї можливi такi ускладнення: перфорацiя артерiї, передозування антикоагулянтiв, кровотеча, флебiт, озноб, гiповолемiя, згущення кровi. Необхiдно забезпечити контроль за мiнiмумом важливих фiзiологiчних констант пiд час процедури.
Хiрургiчнi методи лiкування ХСН. Поки що не отримано достовiрних даних про вплив реваскуляризацiї мiокарда на перебiг ХСН без СТ. Пейсмекери (штучнi водiї ритму) корегують рiдкий серцевий ритм, брадiаритмiю, що призводить до збiльшення серцевого викиду i регресу симптомiв СН. Доведена довготривалiсть виживання хворих, яким встановлювали пейсмекери у зв'язку iз синдромом слабкостi синусового вузла i хронiчною атрiовентрикулярною блокадою високого ступеня. Режим стимуляцiї залежить вiд передсердного ритму, при цьому слiд пiдтримувати послiдовнiсть стимуляцiї.
iмплантований кардiовертер-дефiбрилятор є високоефективним засобом для попередження шлуночкових тахiкардiй та фiбриляцiї шлуночкiв. Застосування його покращує виживання хворих з безсимптомною дисфункцiєю ЛШ i при помiрнiй СН. Одночасно це призводить до зменшення випадкiв повторної госпiталiзацiї та сповiльнення прогресування хвороби. При тяжкiй ХСН з тривалими рецидивами шлуночкової тахiаритмiї iмплантований кардiовертер-дефiбрилятор може бути перехiдним етапом до трансплантацiї серця.
Трансплантацiя серця - спосiб лiкування рефрактерної, термiнальної стадiї ХСН (IV ФК чи III стадiя). Вона значно збiльшує виживання, толерантнiсть до фiзичних навантажень, покращує якiсть життя, а через рiк пiсля операцiї близько 2/3 хворих повертаються до працi. При правильно пiдiбранiй iмуносупресивнiй терапiї 5-рiчне виживання складає 65-70 %, а через 10 рокiв серед живих залишається 40 % хворих. Максимально розрахований строк життя при трансплантацiї серця 15 рокiв. Протипоказання для трансплантацiї: вiк понад 55 рокiв, алкогольна залежнiсть, неконтрольована iнфекцiя, рак, психiчнi хвороби, тяжка печiнкова i ниркова недостатнiсть, свiжi тромбоемболiї, систолiчний АТ в легеневiй артерiї вище 60 мм рт. ст., гостра пептична виразка, тяжкi ураження периферичних та церебральних артерiй.
Чимало питань вирiшити важко або неможливо. Не прийнято закон про трансплантацiю органiв. Дефiцит донорських сердець, високi економiчнi затрати, не розв'язанi правовi та етичнi сторони даної проблеми. Найбiльш грiзне ускладнення при трансплантацiї серця - вiдторгнення трансплантата, що дає великий вiдсоток смертностi в перший пiсляоперацiйний рiк. Ускладнення iмуносупресiї, яка хворому проводиться пожиттєво: рецидивуюча iнфекцiя, сепсис, АГ, рак, ниркова недостатнiсть, коронаропатiя, прогресування атеросклерозу вiнцевих судин серця.
На стадiї клiнiчної апробацiї знаходяться ще 2 хiрургiчних методи лiкування ХСН. При наявностi протипоказань до трансплантацiї серця застосовують кардiомiопластику. Клаптем з широкого м'яза спини обгортають серце. Пересаджений м'язовий клапоть стимулюють електричним iмпульсом з допомогою кардiостимулятора синхронно скороченням серця. Методика спрямована на пiдвищення насосної функцiї серця i, можливо, попередження подальшої дилатацiї його порожнин. Позитивний ефект настає через 8-12 тижнiв пiсля операцiї.
З 1994 р. клiнiчну апробацiю проходить портативний апарат допомiжного кровообiгу, який замiняє роботу ЛШ. Цей механiчний пристрiй, який ще називають "штучним серцем", пiдтримує АТ, серцевий викид, перфузiю органiв, має надiйне джерело енергiї, розрахований на тривалий час роботи при мiнiмумi ускладнень. По сутi це мiсток до трансплантацiї серця. Такi хворi потребують постiйного клiнiчного нагляду.
У кiнцi лекцiї варто дати орiєнтовану схему лiкування хворих на ХСН (рис.19.1.) i зробити коротке резюме. Базисною терапiєю на всiх стадiях ХСН при систолiчнiй чи дiастолiчнiй дисфункцiї мiокарда є IАПФ, якi застосовують як монотерапiю або в складi комплексного лiкування. Саме цi лiки подовжують тривалiсть життя i знижують смертнiсть. При наявностi набрякового синдрому комбiнують еналаприл (каптоприл тощо) з дiуретиками, частiше петлевими. У зв'язку з феноменом "вислизання" при тривалому лiкуваннi хворих з тяжкою декомпенсацiєю серця IАПФ доцiльно комбiнувати з альдактоном (верошпiроном) в дозi 25 мг/добу.
Мал. 19.1. Схема лiкування хворих на ХСН з систолiчною дисфункцiєю мiокарда.
ББ (метопролол, бiсопролол, карведилол) показанi насамперед при дiастолiчнiй дисфункцiї ЛШ, його гiпертрофiї, рефрактернiй синусовiй тахiкардiї у хворих на АГ, ДКМП, IХС. У термiнальнiй стадiї (III ст., IV ФК) вони протипоказанi. Дигоксин застосовують на всiх стадiях ХСН при наявностi тахiсистолiчної форми миготливої аритмiї, вадах серця з регургiтацiєю. Периферичнi вазодилататори (нiтрати, молсидомiн, амлодипiн, гiдралазин) показанi при вираженiй декомпенсацiї серця як симптоматична терапiя. На пiзнiй стадiї ХСН (III i IV ФК) до складу комплексної терапiї входить 4-6 лiкарських засобiв з включенням хiрургiчних методiв лiкування.
Профiлактика ХСН. Попередженням СН є якiсне лiкування причин ушкодження мiокарда. Насамперед, це вiдноситься до терапiї гострого IМ, АГ, мiокардиту, ДКМП, протезування клапанiв при вадах серця. Важливе значення має дiагностика безсимптомної систолiчної чи дiастолiчної дисфункцiї мiокарда. Причинами дисфункцiї можуть бути як кардiальнi, так i некардiальнi фактори. До некардiальних вiдносять невиконання рекомендацiй лiкаря, лiкування антиаритмiками, iнтоксикацiя алкоголем, фiзичне перевантаження, анемiя, емболiя легень, дисфункцiя щитоподiбної залози, iнфекцiя тощо. Дисфункцiя мiокарда i прогресування СН можуть бути спровокованi фiбриляцiєю передсердь, пароксизмами суправентрикулярної тахiаритмiї, брадикардiєю, iшемiєю мiокарда, мiтральною чи трикуспiдальною регургiтацiєю, зниженням надмiрного переднавантаження (терапiя дiуретиками). При безсимптомнiй дисфункцiї ЛШ i без ознак затримки рiдини з профiлактичною метою застосовують один з IАПФ. Необхiдно вiдрегулювати дозу i при вiдсутностi ефекту додати ББ, антагонiсти кальцiю пролонгованої дiї (амлодипiн), хiрургiчнi методи лiкування при IХС, вадах серця.
Лiтература
1. Агеев Ф.М. и соавт. Использование функциональных классов в оценке состояния больного с тяжелой сердечной недостаточностью // Кардиология. - 1992. - № 2. - С. 48-53.
2. Беленков Ю.Н. Лечение сердечной недостаточности: возможности и проблемы // Кардиология. - 1994. - № 5-6. - С. 96-97.
3. Воронков Л.Г. Хронiчна серцева недостатнiсть: Практичний посiбник - К.: Четверта хвиля, 2004 - С. 198.
4. Дзяк Г.В. и соавт. Недостаточность кровообращения. Методическое пособие в таблицах и схемах. - Днепропетровск, 1999. - 270 с.
5. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. / Под ред. М.Фрида, С. Грайнса. - М.: Практика, 1996. - С. 302-339.
6. Керiвництво з лiкування серцевої недостатностi. Цiльова розробка робочої групи з серцевої недостатностi Європейського товариста кардiологiв // Клiнiчна фармакологiя, фiзiологiя, бiохiмiя. - 1997. - №3. - С. 30-69.
7. Международное руководство по сердечной недостаточности / Под ред. С.Дж. Болла и соавт. - М., 1998. - 98 с.
8. Мареев В.Ю. Новые возможности в лечении сердечной недостаточности. Полная блокада нейрогуморальных систем // Кардиология. - 1999. -Т. 39, №12. - С. 4-9.
9. Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническая недостаточность кровообращения. - К.: Здоров'я, 1994. - 624 с.
10. Мухарлямов Н.М. Хроническая недостаточность кровообращения: Руководство по кардиологии /Под ред. Е. И. Чазова. - М.: Медицина, 1982. - Т. 3.- С. 543-573.
11. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности при систолической дисфункции лeвoгo желудочка // Клинический вестник. - 1994. - С. 37-41.
12. Рудик Б.i. Хронiчна серцева недостатнiсть: патогенез, критерiї дiагностики, класифiкацiя: Лекцiя. - Тернопiль, 1992. - 31 с.
13. Сабадишин Р.О. Клiнiко-патогенетичне обгрунтування застосування нового типу антиоксидантiв з гемодинамiчним ефектом i периферичних вазодилататорiв у хворих на хронiчну серцеву недостатнiсть: Автореф. дис... д-ра мед. наук - К., 1996. - 45 с.
14. Сучаснi методи лiкування хронiчної серцевої недостатностi: Методичнi рекомендацiї МОЗ України. - K., 1995. - 21с .
15. Swedbere K et al Consensus Trial Study Group Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality // Circulation. - 1990. -Vol. 82. - P. 1730-1736.
16. Lichstem E et al Relation between beta-adrenergic blocker use various correlates of left ventricular function and the change of developing congestive heart failure // J. Amer. Coil. Cardiol. - 1990. - Vol. 16.- P. 1327-1332.
