ЗМIСТ / 1. Артерiальна гiпертензiя: патогенез, класифiкацiя, дiагностика
|
ЗМIСТ / 1. Артерiальна гiпертензiя: патогенез, класифiкацiя, дiагностика
|
Серед серцево-судинних хвороб за поширенiстю артерiальна гiпертензiя (АГ) посiдає перше мiсце. Вона належить до "хвороб цивiлiзацiї". Поширенiсть її серед дорослого населення - в межах 20-25 %. АГ-провiдний фактор ризику IХС, мозкового iнсульту i ниркової недостатностi. Згiдно з даними статистичного вiддiлу МОЗ України, в 1997 р. пiдвищений рiвень АТ зареєстровано у 13,4 % жителiв України, що в абсолютних величинах складає майже 5,5 млн. чоловiк. Цей показник не вiдповiдає iстиннiй поширеностi АГ (Коваленко В.Н. I спiвавтори), яка в Українi становить 20-24 % дорослого населення. Отже, майже у половини хворих АГ залишається не дiагностованою.
Для АГ властиве "правило половини". Близько 50 % осiб не знають про пiдвищення у них АТ. Iз тих, що знають, половина не лiкується. Отже, тiльки близько 25 % хворих приймають лiки для зниження АТ. Ефективну гiпотензивну терапiю отримують тiльки 12-13 %. Аналогiчна картина спостерiгається в Українi. Згiдно з даними скринiнгу за 1995 р., тiльки 16 % хворих на АГ отримували ефективну гiпотензивну терапiю з нормалiзацiєю АТ.
Захворюванiсть на АГ зростає з вiком. Систолiчний АТ на 7-8 десятку життя становить в середньому 140 мм рт. ст. Дiастолiчний АТ пiдвищується меншими темпами i пiсля 50 рокiв залишається на одному рiвнi. Спiввiдношення чоловiкiв i жiнок, хворих на АГ, становить 1:1. У чоловiкiв АГ дiагностують у бiльш молодому вiцi з вищим вiдсотком ускладнень, а у жiнок захворюванiсть зростає пiсля 50 рокiв. В середньому показники поширеностi хвороби залежно вiд вiку, такi:
20-30 рокiв - 5-10 % населення
31-40 рокiв - близько 20 % населення
41-60 рокiв - 30-40 % населення
61-70 рокiв - 50-65 % населення
Нелiкована АГ призводить до втрати працездатностi, появи таких ускладнень, як крововилив в мозок, гiпертонiчне серце, iнфаркт мiокарда, гостра i хронiчна СН, зморщення нирок з нирковою недостатнiстю, розшарування аневризми аорти, аритмiї i раптова серцева смерть.
У виникненнi та прогресуваннi АГ (гiпертонiчної хвороби) важлива роль належить внутрiшнiм i зовнiшнiм факторам ризику. До факторiв ризику i передвiсникiв АГ вiдносять:
1. Спадковiсть. Встановлена кореляцiйна залежнiсть мiж рiвнем АТ у родичiв першого ступеня (батьки, брати, сестри) з коефiцiєнтом регресiї 0,2-0,3. Якщо батько i мати страждають АГ, то у 75 % дiтей з часом дiагностують пiдвищений АТ. Спадкова АГ проявляється в молодому вiцi, для неї характерний бiльш важкий перебiг з ускладненнями. За сучасними даними, есенцiальна гiпертонiя (гiпертонiчна хвороба) - генетично запрограмоване захворювання, пов'язане з патологiєю клiтинних мембран гладеньких м'язiв артерiол i полiморфiзмом гену ангiогензину II. Хворiють переважно особи мезоморфного та брахоморфних соматотипiв.
2. Ожирiння та метаболiчний синдром. Збiльшення маси тiла на 10 кг призводить до зростання систолiчного АТ - на 2-3 мм рт. ст. I дiастолiчного АТ - на 1-3 мм рт. ст. Передвiсниками розвитку АГ є центральне ожирiння, гiперiнсулiнемiя, зниження толерантностi до глюкози, порушення лiпiдного обмiну.
3. Вживання надлишку кухонної солi. Фiзiологiчна потреба становить 4-6 г/добу, проте чимало людей вживає 10-20 i навiть 30 г/добу кухонної солi. Обмiн натрiю в органiзмi контролюють вегетативна нервова система i нирки. При порушеннi регуляцiї обмiну натрiй залишається в органiзмi, вiдкладається в iнтимi артерiол, якi стають схильними до спазму.
4. Психоемоцiйнi перевантаження, особливо гострi стресовi ситуацiї сприяють пiдвищенню АТ. Потрiбнi допомiжнi багатоцентровi дослiдження, щоб визначити, якi саме стресовi ситуацiї викликають довготривале пiдвищення АТ.
5. Пiдвищена активнiсть симпатоадреналової системи призводить до тахiкардiї i пiдвищення систолiчного АТ. Сприяє цьому сидячий спосiб життя. Ризик розвитку АГ у таких осiб на 20-50 % вищий порiвняно з тими, хто веде активний спосiб життя, фiзично тренований, у кого переважає парасимпатична система.
6. Iншi фактори ризику i передвiсники мають менше значення в патогенезi АГ: нейроциркуляторна дистонiя за гiпертонiчним типом, вживання алкоголю (бiльше 60 г/добу абсолютного спирту), пiдйом АТ при фiзичному або психоемоцiйному навантаженнi у дiтей, збiльшення маси мiокарда лiвого шлуночка, висока жорсткiсть води тощо. Потрiбнi допомiжнi обстеження щодо впливу забруднення довкiлля на рiвень АТ.
Механiзм регуляцiї АТ досить складний. У здорової людини постiйна величина АТ з незначними коливаннями протягом доби забезпечується взаємодiєю нирок, нервової, ендокринної та гуморальної систем. Пресорнi та депресорнi механiзми регуляцiї знаходяться в динамiчнiй рiвновазi. Пiдвищення АТ iз закрiпленням стабiльної АГ розвивається при високiй активностi пресорних або низькiй активностi депресорних чинникiв (табл. 1.1).
Таблиця 1.1 Пресорнi та депресорнi чинники регуляцiї артерiального тиску
Пресорнi чинники
Депресорнi чинники
Система ренiн-ангiотензин-альдостерон (ангiотензин II, альдостерон)
Катехоламiни: адреналiн, норадреналiн
Ендотелiн
Тромбоксан А2
Кортизол
Нейропептид V
Тиреотропнi гормони
Аргiнiн-вазопресин
Кухонна сiль
Калiкреїн-кiнiнова система
Ангiотензиназа
Передсердний натрiйуретичний гормон
Оксид азоту (NO)
Гiстамiн
Ацетилхолiн
Адреномедулiн
iнсулiн
Простагландини ПГi 2, ПГЕ 2
Натрiйуретичнi пептиди
У молодому вiцi важливе значення в патогенезi есенцiальної АГ (гiпертонiчної хвороби) належить активацiї симпатичної нервової системи з пiдвищенням концентрацiї норадреналiну в плазмi кровi. Одночасно спостерiгається перебудова барорецепторiв, що супроводжується дисбалансом пресорної i депресорної систем. Певна роль при цьому належить ниркам через порушення натрiйурезу iз затримкою солi в органiзмi, вивiльненням пресорних (ренiн) чи депресорних (простагландини, медулiн) факторiв.
За останнi роки отримано новi данi про участь системи ренiн-ангiотензин- альдостерон у розвитку АГ i гiпертрофiї мiокарда ЛШ. Пiдвищення синтезу ангiотензину II призводить до вазоконстрикцiї з наростанням периферичного опору судин. Збiльшення продукцiї альдостерону супроводжується затримкою солi i збiльшенням об'єму циркулюючої кровi.
Тривале пiдвищення АТ i гiперпродукцiя ангiотензину II викликають гiпертрофiю кардiомiоцитiв з поступовим розвитком склерозу в мiокардi. Активацiя факторiв росту та АГ ведуть до структурної перебудови судин, а саме потовщення медiї та їх звуження. Одночасно пiдвищується чутливiсть судинної стiнки до судинозвужувальних стимулiв. Збiльшення пiслянавантаження на ЛШ провокує розвиток концентричної або ексцентричної гiпертрофiї мiокарда.
Активна роль в регуляцiї судинного тонусу належить ендотелiю. Вiн бере участь в трансформацiї ангiотензину i в ангiотензин II, iнактивацiї кiнiнiв, синтезу оксиду азоту, пiдтримує гемостаз. Ендотелiй синтезує судинозвужувальну речовину ендотелiн, участь якої у виникненнi судинних ускладнень безсумнiвна. При АГ переважають судинозвужувальнi реакцiї у вiдповiдь на ендогеннi впливи. Не виключено, що порушення функцiй ендотелiю судин передують розвитку АГ.
Класифiкацiя артерiальної гiпертонiї. Згiдно з ВООЗ (1994), артерiальна гiпертензiя (АГ) - стабiльне пiдвищення систолiчного АТ до 140 мм рт. ст. I вище, а дiастолiчного АТ - 90 мм рт. ст. I вище. Цi величини не залежать вiд вiку, статi, маси тiла, раси, мiсця проживання при встановленнi дiагнозу.
Щодо термiнологiї: гiпертонiя означає пiдвищення тиску всерединi судин або порожнин (кровi, лiмфи тощо). В нашiй країнi користуються термiном "гiпертонiя" i "гiпертонiчна хвороба". Перший термiн, артерiальна гiпертензiя, означає пiдвищення тонусу м'язiв. За кордоном стiйке пiдвищення АТ називають "есенцiальною гiпертензiєю", або "первинною артерiальною гiпертензiєю". Проте традицiї в термiнах досить стiйкi. Пам'ятаючи, що "традицiї мертвих поколiнь тяжiють над розумом живих", ми далi будемо використовувати переважно вiтчизняну термiнологiю: "артерiальна гiпертонiя" i "гiпертонiчна хвороба".
Артерiальну гiпертонiю класифiкують за рiвнем АТ, ураженням органiв-мiшеней та етiологiєю. В останнiй класифiкацiї комiтетом екпертiв ВООЗ (1994) внесено суттєвi змiни (табл. 1.2, 1.3, 1.4).
Таблиця 1.2 Класифiкацiя АГ за рiвнем артерiального тиску
Форми АГ
Систолiчний (САТ) i дiастолiчний (ДАТ) артерiальний тиск у мм рт. ст.
Нормальний АТ
М'яка АГ
Межова АГ
Помiрна та тяжка АГ
iзольована систолiчна гiпертонiя
Межова iзольована систолiчна гiпертонiя
САТ<140 та ДАТ<90
CAТ 140-180 та/або ДАТ 90-105
САТ 140-160 та/або ДАТ 90-95
САТ>180 та/або ДАТ>105
САТ> 140 та ДАТ < 90
САТ 140-160 та ДАТ <90
Таблиця 1.3 Класифiкацiя артерiальної гiпертонiї за ураженням органiв-мiшеней (стадiї АГ)
I стадiя
Вiдсутнi об'єктивнi прояви ураження органiв-мiшеней. Стабiльне або транзиторне пiдвищення АТ.
II стадiя
Гiпертрофiя лiвого шлуночка (гiпертонiчне серце), генералiзоване звуження судин сiткiвки, мiкроальбумiнурiя, бiлок в сечi та/або незначне пiдвищення рiвня креатинiну в плазмi кровi
(до 0,177 ммоль/л), атеросклероз аорти, сонних, стегнових або здухвинних артерiй за даними УЗД або ангiографiї.
III стадiя
Крiм перерахованих вище ознак, такi клiнiчнi прояви: iнфаркт мiокарда, серцева недостатнiсть, iнсульт, транзиторнi порушення мозкового кровообiгу, гiпертензивна енцефалопатiя, деменцiя. На очному днi - крововиливи, ексудати з набряком або без набряку диска зорового нерва, розшаруванння аневризми аорти, оклюзивнi ураження артерiй. Хронiчна ниркова недостатнiсть.
Таблиця 1.4 Класифiкацiя артерiальної гiпертонiї за етiологiчною ознакою
А.
В.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Есенцiальна гiпертензiя (гiпертонiчна хвороба, первинна артерiальна гiпертензiя).
Вторинна (симптоматична) артерiальна гiпертензiя:
Ниркова гiпертензiя (хвороби нирок): гломерулонефрити, пiєлонефрити, полiкiстоз нирок, гiдронефроз, дiабетична нефропатiя, реноваскулярна гiпертонiя, вроджена гiпоплазiя нирок тощо.
Ендокринна гiпертензiя (гiпертиреоз, гiперкалiємiя, акромегалiя, синдром Кушинга, первинний альдостеронiзм, феохромоцитома, рак надниркових залоз, вроджена гiпоплазiя надниркових залоз).
Медикаментозна гiпертензiя: кортикостероїди, пероральнi гормональнi контрацептиви, симпатомiметики, кокаїн, нестероїднi протизапальнi препарати, циклоспорин, еритропоетин.
Гiпертонiя вагiтних.
Коарктацiя аорти, неспецифiчний аортоартерiїт, полiцитемiя.
Неврологiчнi хвороби: пухлини мозку, енцефалiти, пiдвищення внутрiшньочерепного тиску, отруєння свинцем тощо.
Пiсляоперацiйна гiпертензiя.
Вперше в класифiкацiю введено термiн "iзольована систолiчна гiпертонiя" - пiдвищення САТ вище за 140 мм рт. ст. при ДАТ менше 90 мм рт. ст. У бiльшостi випадкiв її причиною є виражений атеросклероз грудного вiддiлу аорти. Термiни "помiрна" та "тяжка" АГ виражають тiльки значне пiдвищення АТ.
Таблиця 1.5 Приклади формулювання та кодування дiагнозу
Дiагноз
Код МКХ-10
Гiпертонiчна хвороба I ст.
I 10
Гiпертонiчна хвороба II ст. з частими (рiдкими) вегетосудинними пароксизмами (кризами)
I 10
Гiпертонiчна хвороба II ст. Гiпертензивне серце (ЕКГ-ознаки гiпертрофiї та перевантаження лiвого шлуночка), СН I ст.
I 11.9
Гiпертонiчна хвороба II ст. Гiпертензивна ангiопатiя сiткiвки (генералiзоване звуження артерiй)
I 10
Гiпертонiчна хвороба II ст. Мiкроальбумiнурiя
I 12 9
Гiпертонiчна хвороба II ст., протеїнурiя гiпертензивного генезу
I 12 9
Гiпертонiчна хвороба II ст. Атеросклероз лiвої сонної артерiї (чи клубової, стегнової - вказати локалiзацiю атеросклеротичної бляшки)
Гiпертонiчна хвороба III ст. Гiпертензивне серце (ексцентрична гiпертрофiя лiвого шлуночка), СН IIА
I 11 0
Гiпертонiчна хвороба III ст. IХС: стенокардiя напруження II ФК, стабiльна форма, СН I ст.
I 20.8.7
Гiпертонiчна хвороба III ст. IХС: стенокардiя напруження II ФК, стабiльна форма, пост iнфарктний кардiосклероз (вказати рiк). СН I ст.
I 20.8.7
Гiпертонiчна хвороба III ст. Розшаровуюча аневризма аорти.
I 71.0.7
Гiпертонiчна хвороба III ст. Оклюзiя правої стегнової артерiї (сонної, клубової), вказати симптоматику
I 70.8.7
Гiпертонiчна хвороба III ст. Залишковi явища гострого порушення мозкового кровообiгу (дата), сказати симптоматику
I 69.4.7
Гiпертонiчна хвороба III ст. Гiпертензивна енцефалопатiя (дата гострої енцефалопатiї)
I 67.4
Гiпертонiчна хвороба III ст. Транзиторна iшемiчна атака (чи динамiчне порушення мозкового кровообiгу), дата
G 45.8.7
Гiпертонiчна хвороба III ст. Гiпертензивна ретинопатiя (крововиливи на очному днi з набряком диску очного нерва або без нього)
I 10
Гiпертонiчна хвороба III ст. Первинний нефросклероз, ХНН I ст.
I 12.0
Гiпертонiчна хвороба III ст. Синдром злоякiсного перебiгу. Гiпертензивна ретинопатiя (набряк диску зорового нерва, крововиливи на очному днi)
I 10
В класифiкацiї ВООЗ (1994) не знайшлося мiсця для злоякiсної АГ, яка зустрiчається в 1 % випадкiв. Для неї характернi два синдроми:
1) стабiльно пiдвищений САТ 220 мм рт. ст. I вище, а ДАТ 140 мм рт. ст. I вище;
2) ушкодження судин сiткiвки: крововиливи, ексудати, дегенеративнi плями, набряк дискiв зорових нервiв. В основi злоякiсної АГ лежить фiбриноїдний некроз ниркових артерiол. Постiйна активацiя системи ренiн-ангiотензин-альдостерон призводить до стiйкого неконтрольованого пiдвищення АТ i розвитку нефросклерозу - первинно зморщеної нирки.
Частота i важкiсть ураження внутрiшнiх органiв не завжди корелюють з рiвнем АТ, а залежать також вiд iнших факторiв, в тому числi спадковостi. Високий рiвень АТ може iснувати роками без ураження органiв-мiшеней. I навпаки, у частини хворих тяжкi ускладнення (iнсульт, iнфаркт мiокарда, раптова серцева смерть) мають мiсце при м'якiй АГ.
У 90-95 % хворих з АГ не вдається з'ясувати її причину (табл. 1.4)
Дiагностика АГ. Основний метод дiагностики - контроль за рiвнем АТ, який вимiрюють непрямим аускультативним методом за допомогою сфiгмоманометра. При цьому необхiдно дотримуватись певних умов. Обстежуваний має посидiти в теплiй кiмнатi протягом 5-10 хв, м'язи руки розслабленi. Лiктьова ямка, манометр i серце знаходяться на одному рiвнi. Цих умов також необхiдно дотримуватись при вимiрюваннi АТ стоячи чи лежачи. Рука має бути оголеною. Ширина манжети - 13-15 см, довжина - 30-35 см. Нижнiй край манжети розмiщується на 2 см вище лiктьової ямки, пiд манжету проходять тiльки 2 пальцi. Огряднi люди потребують ширшої манжети.
Накачують повiтря до величини тиску, який на 30 мм рт. ст. перевищує рiвень зникнення пульсу, а потiм поступово випускають повiтря. За допомогою стетофонендоскопа над плечовою артерiєю вислуховують тони Короткова. При появi перших тонiв реєструють систолiчний, а при їх повному зникненнi - дiастолiчний АТ. Необхiдно вимiрювати АТ тричi з iнтервалом в 3 хв i брати середнє значення. При першому оглядi хворого вимiрюють АТ на обох руках, а у людей похилого вiку ще i стоячи - для виявлення постуральної гiпертонiї. На вiдмiну вiд ртутного, анероїднi манометри, а також автоматичнi та напiвавтоматичнi апарати з дисплеями нерiдко дають помилковi показники, тому їх необхiдно прокалiбрувати за ртутною шкалою. У частини людей має мiсце так звана "гiпертонiя на бiлий халат" ("допомiжний АТ"). У таких осiб пiдвищений ризик серцево-судинних ускладнень.
Про АГ слiд думати тодi, коли систолiчний АТ 140 мм рт. ст. I вище та дiастолiчний АТ 90 мм рт. ст. I вище. Оскiльки величина тиску досить варiабельна, його необхiдно контролювати протягом кiлькох тижнiв шляхом повторних вимiрювань для пiдтвердження дiагнозу.
Клiнiка АГ залежить вiд рiвня АТ, функцiонального стану серцево-судинної системи та наявностi ускладнень. Нерiдко ГХ перебiгає безсимптомно. Iнша частина хворих скаржиться на головний бiль, кардiалгiї, запаморочення, мерехтiння "мушок" перед очима, серцебиття, нудоту, блювання, почащення сечовипускання тощо. Найхарактернiшим проявом ГХ є гiпертонiчний криз, який А.П. Мяснiков називав "квiнтесенцiєю гiпертонiчної хвороби, її згустком".
При збираннi анамнезу звертати увагу на тривалiсть пiдвищення АТ, спадковiсть, масу тiла, iншi фактори ризику серцево-судинної патологiї (цукровий дiабет, курiння, гiподинамiя тощо). АТ вимiрюють на руках i ногах, визначають ЧСС, характеристики пульсу. Гiпертрофiю ЛШ дiагностують при II стадiї ГХ. При аускультацiї серця знаходять акцент II тону над аортою, нерiдко в поєднаннi iз систолiчним шумом.
Допомагає в дiагностицi дослiдження очного дна. Про ураження судин очного дна свiдчать звуження i звивистiсть артерiол сiткiвки, розширення венул, симптоми Салюса i Гвiста, крововиливи, ексудати, набряк дискiв зорових нервiв, дегенеративнi плями. Змiни на очному днi корелюють iз тяжкiстю i стадiєю ГХ.
Змiни на очному днi при АГ
1 - диск зорового нерва; 2 - жовта пляма; 3 - симптом "мiдного дроту"; 4 - феномен перехрестя артерiї i вени (Салюс II);
5 - звивистi вени в дiлянцi жовтої плями (симптом Гвiста)
Хворим на АГ до призначення дiуретикiв необхiдно зробити загальний аналiз сечi i кровi, визначити рiвень К (дiагностика альдостеронiзму), креатинiну i сечовини в плазмi (дiагностика нефрогенної АГ i ниркової недостатностi), холестерину (ризик атеросклерозу), кальцiю (скринiнг-тест на гiперпаратиреоз). В аналiзах сечi буває мiкроальбумiнемiя i еритроцитурiя.
При рентгенологiчному дослiдженнi дiагностують збiльшення ЛШ i розширення аорти в II i III стадiях ГХ. На ЕКГ - ознаки гiпертрофiї ЛШ: лiвограма, високi зубцi R у вiдведення V5-6, глибокi S в VI-2. Систолiчне перевантаження ЛШ зi зниженням SТ нижче iзолiнiї i негативним зубцем Т в V5-6 має мiсце при вираженiй гiпертрофiї ЛШ (гiпертонiчне серце). При ехокардiоскопiї дiагностують концентричну або ексцентричну гiпертрофiю ЛШ.
Поглиблене обстеження хворих для виключення симтоматичної АГ включає визначення рiвня ренiну, ангiотензину II, альдостерону, кортизолу, катехоламiнiв в кровi i сечi, посiв сечi. З iнструментальних дослiджень вкажемо на аорто- та ренографiю, УЗД нирок та надниркових залоз, комп'ютерну томографiю.
У 20-35 % хворих ГХ має кризовий перебiг. Гiпертонiчний криз (ГК) - раптове пiдвищенння АТ бiльше нiж на 30 % вiд вихiдного з появою нейровегетативних розладiв та клiнiчними симптомами порушення функцiй життєво важливих органiв. Нерiдко дiастолiчний АТ вище 120 мм рт. ст. Розрiзняють ГК i та II типу. ГК i типу називають адреналовим, гiперкiнетичним, нейровегетативним, дiенцефальним, а ГК II типу - норадреналовим, гiпокiнетичним, дисциркуляторним.
ГК i типу дiагностують переважно на раннiх стадiях ГХ. Вiн зумовлений викидом адреналiну, при цьому збiльшується серцевий iндекс i систолiчний АТ, мають мiсце функцiонально-вегетативнi змiни, пов'язанi переважно з гiпоталамiчними розладами. Тривалiсть такого ГК - вiд кiлькох хвилин до декiлькох годин. Вiн супроводжується тремтiнням тiла, головним болем, тахiкардiєю, загальним збудженням, страхом, вiдчуттям жару i сухостi в ротi, похолоданням нiг. В кiнцi ГК- почащене сечопускання.
При ГК II типу збiльшується рiвень норадреналiну зi зростанням периферичного опору судин i особливо АТд. Вiн розвивається поступово з такими церебральними симптомами, як головний бiль, запаморочення, нудота, блювання, в'ялiсть, розлади ходи, динамiчнi розлади мозкового кровообiгу i зору. Тривалiсть - до кiлькох дiб i тижнiв.
Робоча група Українського товариства кардiологiв (1999) запропонувала класифiкацiю ГК залежно вiд наявностi чи вiдсутностi ураження органiв-мiшеней i необхiдностi термiнового зниження АТ. Розрiзняють ГК:
а) неускладненi;
б) ускладненi.
До неускладнених (екстрених) ГК вiдносять: церебральний ГК, кардiальний ГК, пiдвищення АТс до 240 мм рт. ст. I/або АТд до 140 мм рт. ст., ГК в ранньому пiсляоперацiйному перiодi. Це, як правило, хворi зi злоякiсною АГ, крововиливами в сiткiвку, набряком дискiв зорових нервiв, тяжкою пiсляоперацiйною АГ, синдромом вiдмiни гiпотензивних засобiв (ББ, клофелiну). Гiпоталамiчнi пароксизми є проявом церебрального кризу. Транзиторнi порушення мозкового кровообiгу зберiгаються протягом кiлькох годин. Якщо вони продовжуються бiльше 24 год, то встановлюють дiагноз iнсульту. У зв'язку iз ризиком кровотечi загрозливим є значне пiдвищення АТ в пiсляоперацiйному перiодi. Вищезгаданi клiнiчнi прояви неускладненого ГК вимагають зниження АТ протягом кiлькох годин, максимум однiєї доби.
При ускладненому (невiдкладному) ГК має мiсце гостре або прогресуюче ураження органiв-мiшеней. Ускладнення ГК: iнфаркт мiокарда, нестабiльна СТ, iнсульт, гостра розшаровуюча аневризма аорти, набряк легень, пароксизми тахiкардiї чи тахiаритмiї, шлуночкова екстрасистолiя високих градацiй, транзиторна iшемiчна атака, еклампсiя, гостра гiпертонiчна енцефалопатiя, кровотеча в пiсляоперацiйному перiодi. Ускладнений ГК несе в собi загрозу життю хворого. При ньому є негайна необхiднiсть зниження АТ - вiд кiлькох хвилин до однiєї години. Лiкування має здiйснюватись в умовах палати iнтенсивної терапiї з парентеральним введенням антигiпертензивних лiкiв.
В останнi роки привертає до себе увагу проблема гiпертонiчного (гiпертензивного) серця, яке ускладнює перебiг АГ, може бути причиною серцево-судинних катастроф i смертi. Термiн "гiпертонiчне серце" в 1980 р. запропонував Strauer В.Е., його синонiми - гiпертензивне серце, гiпертензивна кардiомiопатiя, гiпертензивна хвороба серця. Воно включає в себе структурно-функцiональнi змiни мiокарда у хворих на ГХ, пов'язанi з порушеннями багатофакторної сиcтеми регуляцiї АТ, гормонального cтатусу, змiнами проникностi клiтинних мембран та електролiтного обмiну.
На початковiй стадiї ГХ гiпертрофiя ЛШ виступає як компенсаторний механiзм, який допомагає серцю переносити зростаюче навантаження АТ. З часом гiпертрофiя стає патологiчним процесом, а на пiзнiх стадiях ГХ - самостiйним фактором ризику серцево-судинних ускладнень. В мiру наростання маси мiокарда ЛШ збiльшується ризик розвитку набряку легень та ХСН, в 5-6 разiв зростає загроза раптової серцевої смертi, частiше зустрiчаються порушення ритму та провiдностi, коронарного кровообiгу. Патогенез гiпертонiчного серця складний. iснує взаємозв'язок мiж ступенем гiпертрофiї ЛШ та рiвнем систолiчного i дiастолiчного АТ, однак ця залежнiсть далеко не прямо пропорцiйна. Певне значення в патогенезi належить ЧСС, периферичному опору судин, серцевому викиду i iндексу. Активацiя симпатоадреналової та ренiн-ангiотензинової систем сприяє наростанню маси мiокарда. Особлива роль при цьому належить ангiотензину II, який синтезується в судинах i за рахунок збiльшення синтезу бiлка викликає гiпертрофiю кардiомiоцитiв. До iнших факторiв вiдносять стать, вiк, расу, в'язкiсть кровi, виснаження депресорних систем тощо.
Для практичної медицини важлива дiагностика гiпертонiчного серця на раннiй стадiї його розвитку. Гiпертонiчне серце дiагностують у хворих з вираженою гiпертрофiєю ЛШ, у яких має мiсце коронарна або мiокардiальна недостатнiсть. Коронарнi судини при цьому частiше iнтактнi, коронарна недостатнiсть є вiдносною.
Збiльшення маси мiокарда ЛШ виявляють при перкусiї i аускультацiї серця -змiщення серцевої тупостi влiво i поява акценту II тону над аортою. На ЕКГ- лiвограма, систолiчне перевантаження ЛШ. При рентгенологiчному дослiдженнi грудної клiтки знаходять збiльшення поперечного розмiру серця та лiвої нижньої дуги, верхiвка ЛШ заокруглена, змiщена влiво i вниз. Пiзнiше виявляють збiльшення лiвого передсердя i розширення правого шлуночка.
Порiвняно з ЕКГ i рентгенографiєю бiльш iнформативним i точним методом дiагностики є ехокардiографiя
Цiнним є отримання цифрових даних про м'язову масу ЛШ. У здорових осiб вона становить 80-100-120 г. Маса мiокарда при 200 г стає "критичною", подальше її зростання призводить до декомпенсацiї ЛШ. Про ступiнь гiпертрофiї судять при застосуваннi радiоiзотопних дослiджень, магнiтно-резонансної томографiї, бiпланової вентрикулографiї. Важливо вчасно дiагностувати зниження коронарного резерву. Оскiльки не завжди можна виконати субмаксимальнi та максимальнi навантаження при ВЕМ, то перспективним методом дiагностики прихованої коронарної недостатностi залишається черезстравохiдна електрокардiостимуляцiя.
Диференцiйна дiагностика вторинних (симптоматичних) артерiальних гiпертонiй. Вториннi АГ становлять близько 5 % усiх випадкiв АГ, а решта 95 % дiагностують як ГХ. Вони iстотно впливають на стан здоров'я населення України. Понад 300000 осiб в Українi хворiють на вторинну АГ. Дiагностують понад 46 хвороб чи патологiчних станiв, якi супроводжуються пiдвищенням АТ.
Чимало симптоматичних АГ можна дiагностувати на ранньому етапi обстеження, при проведеннi таких рутинних аналiзiв, як загальна оцiнка сечi, визначення рiвня креатинiну, сечовини, цукру i холестерину в кровi, ЕКГ
Нирковi АГ складають близько 70 % усiх симптоматичних АГ. Паренхiматознi хвороби нирок (гломерулонефрит, пiєлонефрит, полiкiстоз, дiабетична нефропатiя тощо) зумовленi прогресуючим зменшенням кiлькостi функцiонуючих нефронiв та порушенням екскрецiї нирками натрiю i води. Дiагностика базується на лабораторних показниках та УЗД. Для гломерулонефриту характернi цилiндрурiя, гематурiя, протеїнурiя бiльше 2 г/добу. Допомагає в дiагностицi визначення швидкостi ниркового клiренсу. При пiєлонефритi має мiсце лейкоцитурiя з клiтинами Штейнгеймера-Мельбiна, помiрна протеїнурiя, бактерiурiя. УЗД дозволяє провести диференцiйний дiагноз мiж однобiчним та двобiчним ураженням нирок, визначити ступiнь пошкодження ниркової паренхiми, пiдтвердити чи виключити наявнiсть гiдронефрозу, полiкiстозу, пухлин тощо.
Труднощi виникають при дiагностицi реноваскулярної гiпертензiї. У 2/3 всiх випадкiв її причиною є атеросклероз ниркових артерiй, вiдносно рiдко фiбромускулярна дисплазiя, тромбоз ниркових артерiй, вузликовий перiартерiїт, кiсти та пухлини нирок. Пiдозра на реноваскулярну АГ має виникати при таких симптомах: 1) АТд бiльше 120 мм рт. ст., рефрактерний до медикаментозної терапiї; 2) раптовий розвиток АГ у молодих осiб або пiсля 50 рокiв; 3) наявнiсть систолiчного шуму в проекцiї ниркових артерiй; 4) ефективнiсть монотерапiї IАПФ; 5) немотивоване пiдвищення рiвня креатинiну в кровi; 6) геморагiї i ексудати на очному днi з набряком диска зорового нерва. Певну дiагностичну цiннiсть має асиметрiя нирок за даними УЗД. Найбiльш достовiрний метод дiагностики - ниркова ангiографiя, але її проводять тiльки за строгими показаннями в зв'язку з ризиком, пов'язаним з обстеженням.
Пiдвищення АТ має мiсце при ендокринних хворобах, в тому числi при феохромоцитомi - пухлинi хромафiнної тканини мозкової речовини надниркових залоз. Бiльше нiж у 80 % випадкiв має мiсце однобiчна доброякiсна пухлина з гiперпродукцiєю норадреналiну. В 10 % випадкiв вона буває злоякiсною. Певне значення у патогенезi хвороби має спадковiсть. АТ при феохромоцитомi може бути постiйно пiдвищеним (50 %) або мати кризовий перебiг (50 %). Раптове пiдвищення АТ супроводжується серцебиттям, тахiкардiєю, екстрасистолiєю, головним болем, страхом. При цьому виявляють гiперглiкемiю, глюкозурiю, лейкоцитоз, пiдвищення обмiну. В клiнiчнiй картинi має мiсце схуднення, ортостатична гiпотонiя. Надiйний дiагностичний тест - пiдвищення рiвня адреналiну i норадреналiну в плазмi та ванiлiлмiндальної кислоти в добовiй сечi. Проводять клонiдинову пробу. Якщо через 3 год пiсля прийому 0,3 мг клонiдину зниження рiвня катехоламiнiв в плазмi становить менше 50 %, то це пiдтверджує дiагноз феохромоцитоми. Локалiзацiю пухлини уточнюють з допомогою УЗД або комп'ютерної томографiї.
Тиреотоксикоз супроводжується пiдвищенням АТс при нормальному АТд. Iзольована систолiчна АГ пов'язана зi збiльшенням серцевого викиду i iндексу. Вона поєднується з характерною трiадою: дифузним зобом, екзофтальмом, тахiкардiєю. Пiдвищений апетит, тремтiння тiла, пiтливiсть, схуднення, серцебиття мають мiсце у бiльшостi хворих.
Хворобу та синдром iценко-Кушинга дiагностують менш нiж в 1 % всiх випадкiв АГ. Хвороба пов'язана з аденомою гiпофiза i двосторонньою гiперплазiєю кори надниркових залоз. В основi її патогенезу лежить гiперсекрецiя АКТГ. Синдром iценка-Кушинга буває при гiперплазiї кори надниркових залоз або пухлинi з гiперпродукцiєю кортизолу. В окремих випадках його дiагностують при довготривалому прийомi глюкокортикоїдiв у зв'язку з рiзними хворобами. Для синдрому iценка-Кушинга характернi такi симптоми: стабiльна АГ, ожирiння тулуба, схуднення рук i нiг, атрофiя м'язiв, кругле обличчя з багряно-червоним рум'янцем на щоках, гiнекомастiя, гiрсутизм, акне i стрiї на животi та стегнах. Остеопороз нерiдко поєднується з цукровим дiабетом. Важливий дiагностичний тест - пiдвищення рiвня 17-кетостероїдiв в сечi. З дiагностичною метою використовують дексаметазонову пробу.
Поширенiсть первинного альдостеронiзму (синдрому Кона) зi стабiльною АГ становить 1 % всiх випадкiв АГ. Його причиною є або аденома надниркових залоз (60 %), або двостороння гiперплазiя їх кори (40 %). Основна дiагностична ознака: поєднання АГ з гiпокалiємiєю (менше 3,5 ммоль/л). Непостiйнi клiнiчнi ознаки: мiалгiя, м'язова слабiсть, судоми, полiурiя, метаболiчний алкалоз, порушення толерантностi до глюкози. Для уточнення дiагнозу вiдмiняють дiуретики, поповнюють запаси калiю в органiзмi, призначають дiєту з високим вмiстом натрiю. Дiагноз пiдтверджують при наявностi високої концентрацiї альдостерону в кровi i сечi. УЗД i особливо комп'ютерна томографiя допомагають у встановленнi дiагнозу аденоми чи гiперплазiї надниркових залоз. У складних для дiагностики випадках проводять двосторонню катетеризацiю надниркових вен з визначенням рiвня альдостерону в кровi.
Первинний гiперпаратиреоз з АГ дiагностують досить рiдко (менше 0,1 %). Його причина - аденома або гiперплазiя паращитоподiбних залоз. Хвороба частiше має сiмейний характер. Гiперкальцiємiю виявляють при призначеннi дiуретикiв з приводу АГ. Iз iнших симптомiв вкажемо на полiурiю, нiктурiю, м'язову слабiсть, артралгiї, сечокам'яну хворобу. Дiагноз первинного гiперпаратиреозу пiдтверджується високим рiвнем кальцiю в кровi i низькою концентрацiєю паратгормону.
До вторинних АГ вiдносять АГ, викликанi довготривалим прийомом деяких лiкiв. Причиною медикаментозної АГ можуть бути глюкокортикоїди, вазопресорнi амiни, пероральнi гормональнi контрацептиви, циклоспорин, кокаїн. При прийомi пероральних контрацептивiв (естроген-прогестогеннi) протягом 5 рокiв у 5 % жiнок розвивається стабiльна АГ. Нормалiзацiя АТ настає через 3 мiс. пiсля їх вiдмiни. Ось чому при прийомi контрацептивiв необхiдно контролювати рiвень АТ. Кокаїн вивiльняє норадреналiн з нервових закiнчень. Кокаїнова АГ нерiдко поєднується з аритмiями, IМ, iнсультом. Нестероїднi протизапальнi засоби пригнiчують синтез судинорозширювальних простагландинiв.
Артерiальну гiпертензiю центрального генезу дiагностують при травмах i пухлинах мозку, енцефалiтах, арахноїдитах тощо. Можливий її генез - подразнення гiпоталамуса i довгастого мозку, якi беруть участь в регуляцiї судинного тонусу. АГ в цих випадках поєднується з неврологiчного симптоматикою. В топiчнiй дiагностицi допомагає комп'ютерна томографiя.
Коарктацiя аорти призводить до розвитку гемодинамiчноi АГ, її поширенiсть - 0,1-1,0 % всiх АГ. Вроджене звуження аорти локалiзується пiсля вiдходження лiвої пiдключичної артерiї i мiсця прикрiплення артерiальної зв'язки. Звуження буває як локальним, так i на бiльшому протязi, нерiдко поєднується з вiдкритою артерiальною протокою, дефектом мiжпередсердної перегородки, двостулковим аортальним клапаном. Механiзм АГ при коарктацiї аорти, очевидно, пов'язаний з високою активнiстю системи ренiн-ангiотензин-альдостерон i змiною функцiонування депресорних барорецепторiв аорти.
Частiше дiагностують коарктацiю аорти в дитячому вiцi. Характернi скарги на похолодання стоп та кульгання. Тиск пiдвищений тiльки на руках, а на ногах може бути навiть зниженим. Добре розвинена верхня половина тiла. Несинхронний пульс на плечовiй i стегновiй артерiях, на останнiй вiн нерiдко не визначається. Злiва вiд груднини над дугою аорти вислуховується грубий систолiчний шум. Спостерiгається пульсацiя розширених колатеральних судин. На рентгенограмах - узурацiя ребер, деформацiя дуги аорти. На ЕХО у 1/3 хворих визначається двостулковий аортальний клапан. Достовiрний дiагноз встановлюють пiсля аортографiї. Без хiрургiчної корекцiї до 80 % хворих вмирає на 2-4 десятку життя вiд серцево-судинних ускладнень.
Особливостi перебiгу АГ у рiзних груп хворих. Пiдвищений АТ у вагiтних несе в собi потенцiйну загрозу для життя як майбутньої матерi, так i її дитини. З АГ вагiтних пов'язують 20-33 % всiх випадкiв материнської смертi. При цьому перинатальна смертнiсть збiльшується в 10-15 разiв. Дiагностику АГ у вагiтних проводять за рiвнем АТд в напiвлежачому положеннi. АТ вимiрюють двiчi з iнтервалом в 4 год. Дiагноз АГ достовiрний, якщо АТд двiчi був 90 мм рт. ст. I вище, або при першому вимiрюваннi становив 100 мм рт. ст. I вище. Значення АТ i 140/90 мм рт. ст. слiд розглядати як пiдвищений.
У вагiтних розрiзняють 4 типи гiпертонiчних станiв: а) стабiльна АГ (хронiчна) невiдомої етiологiї; б) прееклампсiя/еклампсiя; в) стабiльна АГ з переходом в еклампсiю; г) транзиторна, або пiзня, АГ. Стабiльна АГ спостерiгалась до вагiтностi або її дiагностували до 20 тижня вагiтностi. Вона може бути як есенцiальною, так i вторинною.
Прееклампсiя розвивається пiсля 20 тижня вагiтностi як ускладнення III триместру. Серед всiх типiв АГ її дiагностують у 50-75 % вагiтних. При прееклампсiї пiдвищена чутливiсть гладких м'язiв матки до ангiотензину II, норадреналiну i кальцiю при зниженому плацентарному i нирковому кровообiгу. Поряд з АГ має мiсце протеїнурiя (бiльше 300 мг/добу), iнколи порушення згортання кровi та функцiй печiнки. Набряки не обов'язковi. Небезпечними для майбутньої матерi є розлади мозкового кровообiгу, тромбоцитопенiя, судоми.
Пiзню (транзиторну) АГ дiагностують в пiзнiй перiод вагiтностi або в раннiй неонатальний. АТ нормалiзується протягом 10 днiв пiсля пологiв. У таких жiнок в подальшому великий ризик розвитку есенцiальної АГ (ГХ).
Оральнi естроген-прогестогеннi протизаплiднi засоби викликають незначне пiдвищення як АТс, так i АТд. Серед жiнок, якi користувались протягом 5 рокiв i бiльше оральними контрацептивами, вдвiчi-втричi частiше дiагностували АГ, порiвняно з тими особами, якi не запобiгали вагiтностi або користувались iншими засобами. До факторiв ризику також вiдносять курiння i надмiрну вагу жiнки. Отже, для жiнок з АГ необхiдно застосувати iнший варiант протизаплiдної терапiї. При вiдмiнi оральної контрацепцiї через кiлька мiсяцiв нормалiзується АТ. Мiж тим при АГ естерогени i прогестоген здатнi спровокувати серйознi серцево-судиннi ускладнення.
У людей похилого вiку (пiсля 60 рокiв) дiагностують iзольовану систолiчну АГ. При цьому рiвень систолiчного АТ в межах 140-220 мм рт. ст., а дiастолiчний АТ менше, нiж 90 мм рт. ст. В її патогенезi важлива роль належить атеросклерозу грудного вiддiлу аорти, яка втрачає еластичнiсть i стає ригiдною. Частота iзольованої систолiчної АГ в цьому вiцi 60 %. Вона незалежний фактор ризику IХС, iнсульту, ХСН, фатальних ускладнень. Якщо АГ в похилому вiцi виникає раптово i швидко прогресує, то це свiдчить про атеросклеротичне ураження нирок. При ригiдних, уражених атеросклерозом плечових артерiях помилково дiагностують АГ, яка отримала назву псевдогiпертонiї.
Артерiальна гiпертензiя часто поєднується з iнсулiнозалежним цукровим дiабетом. У таких хворих високий ризик серцево-судинних ускладнень. При пiдозрi на дiабетичну нефропатiю лiкування потрiбно розпочинати при АТс та АТд 130 мм рт. ст. I 85 мм рт. ст. Необхiдно забезпечити адекватний контроль за рiвнем АТ, вiдмовитись вiд курiння i боротись з гiперлiпiдемiєю. Серед хворих на цукровий дiабет II типу дiагностують синдром резистентностi до iнсулiну - АГ, гiперхолестеринемiю, зниження толерантностi до глюкози, ожирiння з вiдкладенням жиру на верхнiй частинi тулуба (метаболiчний синдром).
Ураження органiв - мiшеней при АГ. Наслiдком тривалої АГ є гiперторфiя ЛШ з розвитком гiпертонiчного серця. Спочатку порушується дiастолiчна, а пiзнiше приєднується систолiчна дисфункцiя ЛШ. Вiдсутнiсть ефективної гiпотензивної терапiї призводить до серцевої недостатностi, появи фатальних аритмiй, IМ. Мiж тим, як показують контрольованi клiнiчнi дослiдження, медикаменторна терапiя знижує кiлькiсть випадкiв ХСН на 50 %. Невiдомо тiльки, чи регресiя гiпертрофiї мiокарда ЛШ знижує ризик серцево-судинних ускладнень.
Геморагiчний, iшемiчний та тромботичний iнсульти тiсно пов'язанi з рiвнем АТ у хворих на АГ. Гiпотензивна терапiя зi зниженням АТд на 5-6 мм рт. ст. знижує кiлькiсть iнсультiв на 40 % (ВООЗ, 1996). Тяжке ураження атеросклерозом сонних артерiй, особливо в мiсцi їх бiфуркацiї, часто призводить до транзиторних iшемiчних атак i iнсультiв мозку. У дiагностицi цереброваскулярних ускладнень важливе значення належить комп'ютернiй томографiї, ядерно-магнiтному резонансу, УЗД з доплерiвським ефектом. Невiдомо, чи гiпотензивна терапiя зменшує ризик розвитку судинної деменцiї. З боку очей найбiльш грiзним ускладненням у хворих на АГ є вiдшарування сiткiвки зi слiпотою.
Ураження нирок при АГ посiдає важливе мiсце в системi ускладнень. Раннiй симптом - протеїнурiя, при нiй видiлення бiлка з сечею становить бiльше 300 мг/добу. Остання може поєднуватись з мiкрогематурiєю i цилiндрурiєю, пiдвищенням рiвня креатинiну в кровi. Протеїнурiя - незалежний фактор ризику смертi вiд рiзних хвороб. Ефективне зниження АТ призводить до зменшення протеїнурiї. Пiдвищення АТ протягом тривалого часу викликає загибель нефронiв з розвитком нефросклерозу (первинно зморщена нирка). Остання є причиною 15-20 % всiх випадкiв хронiчної ниркової недостатностi.
ГХ - один з основних факторiв ризику атеросклерозу. У частини хворих при вираженому атеросклерозi аорти розвивається аневризма грудного чи черевного вiддiлу аорти. Розшаровуюча аневризма аорти потребує негайного зниження АТ та хiрургiчного втручання. У осiб з АГ також зустрiчається ураження здухвинної i стегнової артерiй. При цiй патологiї вiдсутнiй пульс на периферичних артерiях, спостерiгають похолодання нiг, перемiжну кульгавiсть.
Прогноз при АГ залежить вiд стадiї хвороби, тяжкостi перебiгу, наявностi ускладнень та ефективностi лiкування. Основоположник неврогенної теорiї ГХ Г.Ф. Ланг писав ": одужання вiд ГХ можливе i спостерiгається нерiдко". При багаторiчному спостереженнi за хворими iз ГХ встановлено, що у 30 % осiб настала довготривала спонтанна ремiсiя i тiльки у 25 % хворих з обтяженою спадковiстю хвороба прогресувала з переходом в наступнi стадiї.
При проведеннi гiпотензивної терапiї стабiльний перебiг вiдмiчається у осiб з гiперкiнетичним типом кровообiгу, зниженням серцевого викиду i об'єму циркулюючої кровi. Важливе значення належить умовам працi i життя, мiжособистим вiдношенням, проведенню ефективної медикаментозної терапiї. Нелiкованi хворi з ГХ живуть на 10-12 рокiв менше i вмирають вiд серцево-судинних ускладнень.
У III стадiї ГХ з ускладненнями прогноз несприятливий, особи працездатного вiку втрачають працездатнiсть i їх переводять на iнвалiднiсть. Погiршується перебiг при приєднаннi атеросклерозу i IХС. Злоякiсна АГ розпочинається гостро, iз стабiльно високим АТ 230-140 мм рт. ст. I вище. Комплексна гiпотензивна терапiя неефективна i протягом 3-5 рокiв розвиваються тяжкi ускладнення, найчастiше ниркова недостатнiсть. Прогноз при злоякiснiй АГ несприятливий. Якщо у хворих з помiрною або тяжкою АГ не знижується АТ протягом мiсяця при проведеннi комплексної гiпотензивної терапiї 2-3 препаратами, то таку АГ вважають резистентною. Доцiльно з'ясувати причини резистентностi: порушення схеми вживання лiкiв, неефективна комбiнацiя, вторинна АГ тощо. Хворi з резистентною АГ потребують поглибленого обстеження i в значної частини з них прогноз сумнiвний.
Працездатнiсть при ГХ i i II стадiї збережена. Обов'язково враховують особливостi професiї. Працездатнiсть втрачена при ГХ III стадiї з ускладненнями. Пiдхiд до кожного хворого iндивiдуальний, з урахуванням стабiльностi АТ, наявностi гiпертонiчного серця, ускладнень, супутнiх хвороб. Питання вирiшується в процесi диспансерного спостереження за хворим.
Лiтература
1. Актуальнi питання дiагностики та лiкування артерiальної гiпертонiї // Клiнiчна фармакологiя, фiзiологiя, бiохiмiя - 1997 - № 2 - 306 с.
2. Артерiальна гiпертонiя: сучаснi дiагностичнi та лiкувальнi пiдходи / Л.М. Антоненко i спiвав. - Львiв - 1994 - 28 с.
3. Внутренние болезни: Пер. с англ. - кн.5. /Под ред. Е. Браунвальда // Болезни сердечно-сосудистой системы. - М.: Медицина , 1995. - С. 384-417
4. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. /Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. - М.: Практика - 1996. - С. 17-49.
5. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., Смирнова И.П. Задачи терапевтической службы по выполнению Национальной програмы профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине // Український кардiологiчний журнал. - 1999. - № 4. - С. 5-8.
6. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. - М.: Медицина. - 1983 - 216 с.
7. Превентивная кардиология: Пер. с чешск. Под ред. Видимски и соавт. - К.: Здоровье, 1986. - С. 55-156.
8. Передерiй В.Г., Ткач С.М. Клiнiчнi лекцiї з внутрiшнiх хвороб. - К., 1998. - Т.1. - С. 39-81.
9. Рекомендацiї Українського Товариства Кардiологiв з профiлактики та лiкування артерiальної гiпертензiї. Посiбник до Нацiональної програми профiлактики i лiкування артерiальної гiпертензiї. - К., 1999. - 51с.