ЗМIСТ / 10. Дилатацiйна кардiомiопатiя
|
ЗМIСТ / 10. Дилатацiйна кардiомiопатiя
|
Дилатацiйну кардiомiопатiю (ДКМП) дiагностують у всiх регiонах земної кулi. Серед серцево-судинних захворювань вона посiдає особливе мiсце. На раннiх стадiях хвороба перебiгає безсимптомно. Поки що не розробленi методи ранньої дiагностики. Епiдемiологiчнi обстеження проводились епiзодично, мали ретроспективний характер, тому до цього часу ми не знаємо iстинної захворюваностi i смертностi населення вiд ДКМП в рiзних регiонах земної кулi.
Окремi дослiдження з вивчення захворюваностi на дилатацiйну кардiомiопатiю проводились в iндiї, Китаї, Швецiї тощо. Показник захворюваностi коливався вiд 5 до 10 випадкiв на 100 000 населення. Серед всiх кардiомiопатiй ДКМП становить 90 %, а серед захворювань серцево-судинної системи - близько 3 %. Хвороба уражує осiб працездатного вiку, переважно у вiцi 30-45 рокiв. Порiвняно з жiнками, чоловiки хворiють в 3-5 разiв частiше. ДКМП характеризується тяжким перебiгом з високим рiвнем iнвалiдизацiї та смертностi. Не вирiшенi основнi питання щодо етiологiї i патогенезу хвороби, мало дослiджень, присвячених прогнозу.
Класифiкацiя кардiомiопатiй. У 1957 роцi Brigden описав групу iзольованих захворювань мiокарда невiдомої етiологiї, не пов'язаних з пошкодженням вiнцевих судин серця. Цi хвороби одержали назву кардiомiопатiй. Протягом останнiх десятирiч їх описання i класифiкацiї неодноразово змiнювались. Кардiомiопатiї мали назву "захворювання мiокарда невiдомої етiологiї", "гостре, пiдгостре чи хронiчне ушкодження мiокарда невiдомої етiологiї" тощо. Видiляли первиннi i вториннi кардiомiопатiї.
До первинних кардiомiопатiй вiдносили фiброеластоз, ендомiокардiальний фiброз, сiмейну, iдiопатичну i пiсляпологову кардiомiопатiї. Група вторинних кардiомiопатiй не мала чiтких меж, етiологiя їх була вiдома. До них вiдносили метаболiчнi та алкогольну кардiомiопатiї, гранулематознi ураження мiокарда, патологiю серця при амiлоїдозi, глiкогенозi, ксантоматозi, синдромi Марфана, гемохроматозi, мукополiсахаридозi, подагрi, прогресуючiй м'язовiй дистрофiї (Я.Л. Рапопорт).
Згiдно з класифiкацiєю Yoodwin et Uakley (1972) розрiзняють такi кардiомiопатiї: 1) застiйну; 2) гiпертрофiчну з обструкцiєю або без неї; 3) констриктивнi; 4) рестриктивнi з облiтерацiєю i зменшенням об'єму порожнин серця. У мiру накопичення знань уява про цю групу захворювань змiнювалась. Так, iдiопатичнi кардiомiопатiї подiлили на обструктивнi i необструктивнi. До необструктивних вiдносили сiмейну, гiпертрофiчну, пiсляпологову i пiсляiнфекцiйну, фiброеластоз i ендомiокардiальний фiброз. Обструктивнi кардiомiопатiї подiлили на сiмейну i несiмейну форми. На даному етапi розвитку вчення про кардiомiопатiї вищезгаданi класифiкацiї мають тiльки iсторичний iнтерес.
Комiтет експертiв Всесвiтньої органiзацiї охорони здоров'я (ВООЗ) в 1980 р. запропонував нову класифiкацiю кардiомiопатiй, яка стала загальноприйнятою. Розрiзняють такi клiнiчнi форми:
- дилатацiйну кардiомiопатiю;
- гiпертрофiчну кардiомiопатiю;
- рестриктивну кардiомiопатiю.
Комiтет експертiв ВООЗ вiдмовився вiд термiнiв первинна i вторинна кардiомiопатiя. Вториннi кардiомiопатiї вiднесли до "специфiчних захворювань мiокарда вiдомої етiологiї або пов'язаних з ураженням iнших систем". Пiд дилатацiйною кардiомiопатiєю мають на увазi дифузне iзольоване захворювання мiокарда невiдомої етiологiї, для якого властиве розширення всiх порожнин серця зi зниженням систолiчної функцiї. Вважають, що ДКМП - це кiнцева стадiя рiзних патологiчних процесiв у мiокардi.
Вчення про кардiомiопатiю розвивається. Вже в 1996 р. робоча група експертiв ВООЗ i Мiжнародне товариство кардiологiв переглянуло номенклатуру i класифiкацiю кардiомiопатiй. Згiдно з цими новими положеннями термiном кардiомiопатiя слiд позначати хвороби мiокарда, пов'язанi з порушенням функцiй серця (О.М. Амосова). За основу нової класифiкацiї взято основний етiологiчний чи патогенетичний фактор. Згiдно з класифiкацiєю 1996 р., кардiомiопатiї дiлять на 4 клiнiчнi варiанти: дилатацiйну, гiпертрофiчну, рестриктивну i аритмогенну правошлуночкову.
За визначенням ВООЗ, для ДКМП властива дилатацiя i порушення скоротливостi ЛШ або обох шлуночкiв. ДКМП має такi варiанти: iдiопатична, сiмейна (генетична), вiрусна (iмунна), а також пов'язанi з хворобами серцевого м'яза вiдомої етiологiї. До останнiх вiдносять такi кардiомiопатiї: iшемiчна, клапанна, метаболiчна, алкогольна, пiсляпологова, при системних хворобах (системний червоний вовчак, склеродермiя тощо).
У данiй лекцiї мова буде йти тiльки про iдiопатичну ДКМП. Дiагноз останьої встановлюють пiсля виключення хвороб мiокарда вiдомої етiологiї. У зв'язку з новою класифiкацiєю ВООЗ (1996 р.) виникає законне питання: ДКМП - це самостiйна нозологiчна одиниця (хвороба) чи своєрiдний клiнiчний синдром? Питання таке є, але вiдповiдi поки що немає.
Етiологiя та патогенез дилатацiйної кардiомiопатiї. Етiологiя дилатацiйної кардiомiопатiї продовжує залишатись невiдомою. Накопиченi експериментальнi та клiнiчнi данi свiдчать про роль у виникненнi хвороби таких факторiв ризику, як перенесений вiрусний мiокардит, хронiчна алкогольна iнтоксикацiя, спадковiсть, токсичнi речовини, частi рецидиви пароксизмальної тахiкардiї в молодому вiцi.
Найпоширенiша гiпотеза про вiрусне походження ДКМП. Згiдно з цiєю гiпотезою, пошкодження мiокарда викликаються iмунними механiзмами, спровокованими вiрусною iнфекцiєю. Приблизно в 20-50 % випадкiв появi симптомiв пошкодження серцевого м'яза передували вiрусоподiбнi захворювання з пiдвищенням температури. Вiруси фiксуються в мiокардi, розмножуються, що призводить до латентного перебiгу хвороби. У хворих на ДКМП високий вiдсоток виявлення в кровi нейтралiзуючих i комплементфiксуючих антитiл до кардiотропних вiрусiв Коксакi групи В, герпесу i ECHO. По сутi, ДКМП розвивається у осiб, якi перехворiли вiрусним мiокардитом.
Перебiг, одужання вiд мiокардиту чи перехiд в ДКМП, очевидно, залежать вiд стану iмунологiчної реактивностi органiзму. Аутоiмунна гiпотеза ДКМП базується не стiльки на безпосередньому впливi вiруса на кардiомiоцити, скiльки на рiвнi iмунопатологiчних реакцiй. Наприклад, дегенеративнi пошкодження i альтерацiя клiтин виникають на 8-10-й день iнфекцiї, коли вiрус Коксакi В фактично зникає з мiокарда. Як вiдомо, противiрусний iмунiтет забезпечують цитотоксичнi лiмфоцити i природнi кiллери. Якщо їх функцiональна активнiсть знижена, то створюються сприятливi умови для пошкодження кардiомiоцитiв при розвитку вiрусної iнфекцiї. У хворих на ДКМП знаходять в кровi пiдвищення концентрацiї iмуноглобулiнiв, антикардiальних антитiл при зниженнi рiвня комплементу, що свiдчить про активацiю В-системи iмунiтету при зниженнi iмунорегуляторної функцiї Т-супресорiв. Крiм того, в м'язових бiоптатах знаходять фiксованi iмуннi комплекси.
Добре вiдома кардiотоксична дiя алкоголю. При хронiчнiй алкогольнiй iнтоксикацiї вiдмiчається активацiя симпатоадреналової системи з глибокими дистрофiчними змiнами в кардiомiоцитах. У кiнцевому результатi настає розростання сполучної тканини з порушенням основних функцiй серця. Згiдно з анамнестичними даними до 50 % хворих на ДКМП зловживають спиртним. У таких осiб доцiльно шукати маркери алкоголiзму. Хронiчна алкогольна iнтоксикацiя сприяє аутоiмунiзацiї органiзму.
У молодих хворих розвитку ДКМП iнколи передують частi епiзоди iдiопатичної надшлуночкової тахiаритмiї (В.Г. Наумов i спiвавт.). При тахiаритмiї з ЧСС 150-160 за 1 хв внаслiдок дефiциту кисню розвиваються дистрофiчнi змiни в кардiомiоцитах обох шлуночкiв з виснаженням запасiв АТФ. Спочатку цi процеси оборотнi. При неконтрольованiй тривалiй надшлуночковiй тахiаритмiї з поглибленням дистрофiчно-дегенеративних процесiв розвивається субендокардiальний фiброз, який супроводжується дилатацiєю порожнини лiвого шлуночка з його систолiчною дисфункцiєю. Це один з можливих механiзмiв розвитку ДКМП у молодих осiб. Характернi морфологiчнi ознаки ДКМП такi: гiпертрофiя i фiброз мiокарда, розширенi порожнини серця iз застiйною недостатнiстю. Хоча маса серця збiльшена за рахунок дилатацiї, стiнка шлуночкiв нормальної товщини. На розтинi мiокард в'ялий, блiдий. З боку ендокарда вiдмiчається потовщення i вiдкладання тромботичних мас. Дiаметр атрiовентрикулярних отворiв збiльшується, що в поєднаннi з пошкодженням папiлярних м'язiв i хорд зумовлює клапанну недостатнiсть. Розрiзняють правошлуночковий, лiвошлуночковий i бiвентрикулярний варiанти ДКМП. При коронарографiї у хворих на ДКМП вiдмiчається дилатацiя вiнцевих судин.
Специфiчних гiстологiчних ознак ДКМП немає. При мiкроскопiчному дослiдженнi вiдмiчають дистрофiчнi, дегенеративнi i некротичнi змiни кардiомiоцитiв. Фiбрознi змiни бувають вогнищевими або дифузними, вони зумовленi як розростанням iнтерстицiальної колагенової тканини, так i замiщенням м'язових волокон внаслiдок їх вогнищевого некрозу. У дрiбних артерiальних судинах знаходять набряк, некроз м'язового шару судинної стiнки, тромби в артерiолах. У мiокардi поряд з гiпертрофiєю кардiомiоцитiв зустрiчаються лiмфоїдно-гiстiоцитарнi запальнi iнфiльтрати, мiоцитолiз (некротичний мiокардит). Це вимагає проведення диференцiйного дiагнозу з iдiопатичним мiокардитом Абрамова-Фiдлера. У легенях знаходять хронiчний застiй, тромби, множиннi iнфаркти.
Критерiї дiагностики. В основi клiнiчних проявiв ДКМП лежить зниження скоротливої функцiї мiокарда внаслiдок дифузного ушкодження серцевого м'яза. Протягом тривалого часу при дилатацiї порожнин серця хвороба перебiгає безсимптомно. У бiльшостi випадкiв дiагноз встановлюють в пiзнiй стадiї ДКМП при вираженiй декомпенсацiї серця.
Нерiдко першi симптоми хвороби з'являються пiсля перенесеної респiраторної iнфекцiї, iнтенсивного фiзичного навантаження, алкогольного ексцесу, пологiв, пневмонiї тощо. З впровадженням в клiнiчну практику ехокардiографiї
Для розгорнутої клiнiчної картини ДКМП характернi 4 синдроми:
- прогресуюча недостатнiсть кровообiгу;
- кардiомегалiя;
- складнi розлади ритму i провiдностi;
- тромбоемболiї.
Основним синдромом треба вважати хронiчну серцеву недостатнiсть. Хворi на ДКМП скаржаться на задишку, серцебиття, загальну слабiсть, втрату працездатностi. Пiзнiше приєднується правошлуночкова недостатнiсть. З'являються набряки на ногах, збiльшення печiнки. Змiни з боку психiчного стану не є специфiчними. У мiру прогресування ДКМП вiдмiчаються зниження iнтелектуальної працездатностi i пам'ятi, подразливiсть, iпохондрiя, астенiзацiя, депресiя.
При оглядi хворого виявляють симптоми серцевої декомпенсацiї: цiаноз у поєднаннi з блiдiстю шкiрних покривiв, виражену задишку в спокої, набухання шийних вен, пульсацiю в яремнiй ямцi. Пiд впливом застуди i респiраторної iнфекцiї швидко прогресує недостатнiсть кровообiгу.
У багатьох випадках дiагностується гiпотонiя. При артерiальному тиску 90/60 мм рт.ст. хворi почувають себе добре. Методом пальпацiї i перкусiї дiагностують кардiомегалiю. При аускультацiї вислуховують пресистолiчний ритм галопу, глухi тони серця, розщеплення II тону на основi серця, систолiчний шум при мiтральнiй або трикуспiдальнiй регургiтацiї. Додатковi III i IV тони бувають при дисфункцiї папiлярних м'язiв i гiпертрофiї передсердь. У 30-50 % хворих на ДКМП дiагностують аритмiї i порушення провiдностi. Вiдмiчається трiпотiння i мерехтiння передсердь, екстрасистолiя, шлуночкова тахiкардiя, атрiовентрикулярнi блокади рiзного ступеня, блокада лiвої нiжки пучка Гiса.
Клiнiчна картина може ускладнитись розвитком периферичного венозного тромбозу, легеневою емболiєю або емболiєю великого кола кровообiгу. При тромбоемболiї дрiбних i середнiх гiлок легеневої артерiї бувають iнфаркти легень i iнфаркт-пневмонiя.
Щодо показникiв гемодинамiки, то серцевий викид та iндекс зниженi, сповiльнена реакцiя на фiзичне навантаження. Фракцiя викиду знижена. Якщо вона зменшується до 15-20 %, то прогноз поганий. Пiдвищується КДТ ЛШ, що призводить до пасивної легеневої гiпертензiї. Загальний периферичний опiр судин пiдвищується. При рентгенологiчному обстеженнi дiагностують кардiомегалiю. Серце має кулеподiбну форму за рахунок збiльшення обох шлуночкiв, переважно лiвого, зниження амплiтуди скорочень мiокарда, є ознаки венозного застою в легенях. На ЕКГ виявляють перевантаження обох передсердь, зниження вольтажу QRS, змiни з боку зубця Т, патологiчний зубець Q в прекардiальних вiдведеннях. Досить часто дiагностують шлуночкову та миготливу аритмiї, повну блокаду лiвої нiжки пучка Гiса, передсердно-шлуночковi блокади, гiпертрофiю лiвого шлуночка, великовогнищевi iшемiчнi змiни в мiокардi. При виконаннi навантажувальних тестiв (ВЕМ, тредмiле тощо) вiдмiчається зниження толерантностi до фiзичного навантаження через задишку i швидку втому без ознак iшемiї на ЕКГ. Згаданi вище змiни не мають важливого дiагностичного значення, оскiльки вони зустрiчаються при iнших хворобах мiокарда (мiокардитах, кардiосклерозi тощо). Лабораторнi дослiдження також не мають диференцiально-дiагностичної цiнностi.
Найбiльш цiнним дiагностичним методом стала ехокардiографiя, особливо двовимiрна. З її допомогою дiагностують кардiомегалiю при вузькiй аортi, збiльшення всiх порожнин серця, переважно лiвого шлуночка з дiастолiчним розмiром до 7-8 см при незмiненiй товщинi стiнок. Гiпокiнезiя мiокарда має дифузний характер зi значним зниженням фракцiї викиду при вiдсутностi ураження клапанiв. При ДКМП мiтральний клапан має форму "риб'ячої пащi".
Такi iнвазивнi методи, як ангiографiя, катетеризацiя порожнин серця, радiоiзотопна вентрикулографiя допомагають дiагностувати мiтральну регургiтацiю, дилатацiю порожнин, пiдвищення внутрiшньосерцевого тиску, оцiнити стан вiнцевих судин серця. Особливої уваги заслуговує бiопсiя мiокарда правого шлуночка, яка виконується тiльки у великих кардiологiчних центрах (Київський НДi серцево-судинної хiрургiї). При ДКМП знаходять дистрофiю кардiомiоцитiв зi склерозом при вiдсутностi елементiв запалення (О.М. Амосова). Проте А.У. Вихерт стверджує, що в 70 % випадкiв буває розходження мiж клiнiчним i морфологiчним дiагнозом. Досить часто у таких осiб дiагностують мiокардит (30,7 %), алкогольну мiокардiодистрофiю (13,5 %), iшемiю (7 %) тощо. Клiнiчна симптоматика ДКМП представлена в табл. 10.1.
Таблиця 10.1 Дiагностичнi ознаки ДКМП (О.М. Амосова, 1997)
Методи
Ознаки
Клiнiка
СН (лiвошлуночкова або бiвентрикулярна), ритм галопу, аритмiї, тромбоемболiї
ЕКГ
Аритмiї, частiше шлуночковi, рiдше (30 %) миготлива, блокада лiвої нiжки пучки Гiса, гiпертрофiя ЛШ, неспецифiчнi змiни сегмента ST i зубця Т
Рентген-обстеження
Збiльшення серця за рахунок дилатацiї всiх порожнин, переважно ЛШ, його сферична форма
ЕХО-кардiоскопiя
Дилатацiя порожнин, переважно ЛШ, незмiнена товщина стiнок, дифузна гiпокiнезiя, помiрна мiтральна i трикуспiдальна регургiтацiя
Ангiокардiографiя i катетеризацiя
При коронарографiї - звуження просвiту коронарних артерiй менше 50 %, пiдвищення КДТ ЛШ i тиску в легеневiй артерiї, рiдко - в правому шлуночку при вiдсутностi градiєнтiв тиску на клапанах i в порожнинi шлуночкiв
Ендомiокардiальна бiопсiя
Дистрофiя, фiброз, можливi поодинокi клiтини запалення при вiдсутностi ознак специфiчних хвороб мiокарда
Диференцiальна дiагностика. Дiагностувати ДКМП досить важко, особливо в раннiй стадiї хвороби. Дiагноз ДКМП встановлюємо методом виключення. Насамперед проводимо диференцiальний дiагноз з IХС. Хворi на IХС вказують на наявнiсть в анамнезi гострого iшемiчного болю за грудниною, який виникає при фiзичному або емоцiйному навантаженнi. Факторами ризику бувають цукровий дiабет, артерiальна гiпертензiя, гiперлiпiдемiя, старший вiк. Одночасно дiагностують iншi прояви атеросклерозу (аорти, стегнових артерiй тощо). Пiсля перенесеного iнфаркту мiокарда при ремодуляцiї серця настає дилатацiя порожнини ЛШ, що також має мiсце при ДКМП. Але для IХС характерна вогнищева акiнезiя або гiпокiнезiя, а при коронарографiї виявляють атеросклероз вiнцевих артерiй. У хворих на ДКМП кардiалгiї мають постiйний характер, локалiзуються в дiлянцi серця, не пов'язанi з фiзичним навантаженням. При ехокардiоскопiї на користь ДКМП свiдчать виражена дилатацiя правого шлуночка, його систолiчна дисфункцiя з високим кiнцевим дiастолiчним тиском.
Клiнiчна картина неспецифiчного мiокардиту (iдiопатичного мiокардиту Абрамова-Фiдлера) не вiдрiзняється вiд ДКМП. При мiокардитi бувають кардiомегалiя, тромбоемболiї, прогресуюча недостатнiсть кровообiгу i аритмiї. Ураження мiокарда часто поєднується з лiмфаденопатiєю, спленомегалiєю, перикардитом, пiдвищенням активностi кардiоспецифiчних ферментiв. Наявнiсть запальних елементiв свiдчить на користь мiокардиту. До них вiдносять пiдвищення температури тiла, лейкоцитоз, пiдвищення ШОЕ, виявлення С-реактивного бiлка, пiдвищення титру антистрептококових антитiл, збiльшення альфа-глобулiнiв. Для дiагностики використовують метод ex juvantibus. Якщо при призначеннi протизапальної терапiї настає покращення стану хворого, то це свiдчить про iдiопатичний мiокардит Абрамова-Фiдлера. В окремих випадках у спецiалiзованих кардiологiчних клiнiках за допомогою бiотома проводять ендокардiальну бiопсiю мiокарда. Iз правого шлуночка беруть не менше нiж 5 бiоптатiв. Гiстологiчнi дослiдження дозволяють пiдтвердити дiагноз ДКМП, мiокардиту, в тому числi ревматичного, амiлоїдозу або саркоїдозу серця.
Мiтральна регургiтацiя при ДКМП зумовлена вiдносною недостатнiстю мiтрального клапана. Наявнiсть систолiчного шуму на верхiвцi серця, кардiомегалiя, глухi тони вимагають проведення диференцiального дiагнозу з мiтральною вадою серця ревматичної етiологiї.
На вiдмiну вiд ДКМП, перша атака ревматизму частiше буває в дитячому вiцi. Для ревматизму характернi критерiї Кисель-Джонса: 1) кардит; 2) гострий полiартрит; 3) мала хорея; 4) ревматичнi вузлики; 5) анулярна еритема. За винятком кардiомегалiї i декомпенсацiї, iнших критерiїв ревматизму при ДКМП не буває. В активнiй фазi ревматизму знаходять ознаки запалення (високий титр антистрептококових антитiл, пiдвищення ШОЕ тощо). При рентгенологiчному обстеженнi серце має мiтральну конфiгурацiю. Дiагностичну цiннiсть має ехокардiоскопiя. У хворих з мiтральною вадою серця знаходять фiброз клапанiв зi зменшенням його сепарацiї i швидкостi раннього дiастолiчного прикриття. Виражена дилатацiя лiвого передсердя. На вiдмiну вiд ДКМП, дилатацiя ЛШ не супроводжується гiпокiнезiєю, а стiнки порожнини навiть гiпертрофованi. У важких дiагностичних випадках проводять iнвазивнi дослiдження для визначення об'єму мiтральної регургiтацiї i градiєнта дiастолiчного тиску при складнiй мiтральнiй вадi серця.
Гiпертрофiчна кардiомiопатiя (ГКМП) при сiмейному генезi успадковується за аутосомно-домiнантним типом. У той же час у 30-50 % випадкiв вона розвивається внаслiдок мутацiї. Важлива роль в її патогенезi належить перевантаженню кальцiєм кардiомiоцитiв з порушенням симпато-адреналової регуляцiї. У зв'язку з вираженою гiпертрофiєю мiжшлуночкової перегородки i ЛШ порушується дiастола з розвитком синдрому малого викиду. При обструктивнiй ГКМП затруднений вiдток кровi вiд серця, а при необструктивнiй - приток кровi до серця через порушення розслаблення мiокарда.
Хворi на ГКМП скаржаться на задишку, запаморочення, стенокардитичний бiль, синкопальнi стани, серцебиття, перебої в роботi серця. Вказують на випадки раптової серцевої смертi у родинi. На вiдмiну вiд ДКМП, у хворих на ГКМП межi серця не змiненi. Пульс нерiдко поштовхоподiбний, на верхiвцi серця i по лiвому краю груднини вислуховується систолiчний шум, iнтенсивнiсть якого змiнюється при аускультацiї i посилюється при пробi Вальсальви. Досить часто дiагностують шлуночковi аритмiї, мерехтiння передсердь. Високим є ризик раптової серцевої смертi вiд фатальних аритмiй. На ЕКГ, крiм гiпертрофiї ЛШ, знаходять укорочення iнтервалу PQ, гiпертрофiю лiвого передсердя, високий Ri, глибокий SIII , косу депресiю ST, патологiчний Q та iнверсiю Т у V3-V6, синдроми подовженого QT, WPW, ранньої реполяризацiї шлуночкiв. Якщо у хворих на ДКМП при ехокардiоскопiї знаходять кардiомегалiю з дилатацiєю порожнин, то при ГКМП вiдмiчається непропорцiйне потовщення мiжшлуночкової перегородки з гiпертрофiєю ЛШ, змiщення передньої стулки мiтрального клапана пiд час систоли до мiжшлуночкової перегородки. Товщина мiжшлуночкової перегородки досягає 15-20 мм, а вiдношення її до задньої стiнки ЛШ - 1,3-1,5. На раннiй стадiї хвороби порожнина ЛШ зменшена.
При ендокардiальнiй бiопсiї в бiоптатах хворих на гiпертрофiчну кардiомiопатiю знаходять гiпертрофiю i дезорганiзацiю кардiомiоцитiв, фiброз. Смерть настає при появi фатальних шлуночкових аритмiй, приєднаннi iнфекцiйного ендокардиту i прогресуваннi НК.
Близько 50 % хворих на ДКМП в анамнезi зловживали спиртними напоями. Класичний варiант алкогольної мiокардiодистрофiї iдентичний клiнiцi ДКМП, що утруднює проведення диференцiального дiагнозу. На раннiх етапах алкогольної мiокардiодистрофiї при виникненнi порушення ритму серця або кардiалгiй хворий заперечує зловживання спиртним. Дiагностичне значення має характер кардiалгiй. У хворого з алкогольною мiокардiодистрофiєю бiль локалiзується на верхiвцi серця i, на вiдмiну вiд iшемiчного, не пов'язаний з фiзичним навантаженням i буває довготривалим. Задишка i кардiалгiї виникають на пiку сп'янiння або в перiод похмiлля. На вiдмiну вiд ДКМП, у таких хворих настає покращання самопочуття пiсля вживання алкоголю, що стимулює повторний прийом спиртних напоїв. У розгорнутiй стадiї ДКМП i алкогольної мiокардiодистрофiї провести диференцiальний дiагноз тiльки за серцевою патологiєю практично неможливо. Доцiльно шукати iншi критерiї алкоголiзму. Крiм психiчної та фiзичної залежностi вiд алкоголю, для хворого на алкоголiзм властивий синдром похмiлля. Зовнiшнiй вигляд у нього непривабливий. Шкiра обличчя зморшкувата, набрякла, землисто-сiрого кольору з багряним вiдтiнком. Судини на носi, щоках розширенi, нижнi повiки набряклi. Пальцi рук тремтять. Язик обкладений, бiлий. Погляд похмурий, тупий. Пiд час запоїв обличчя набрякає протягом кiлькох днiв, є полiневропатiя. Певне дiагностичне значення має контрактура Дюпюiтрена, збiльшення печiнки, пiдвищення активностi в кровi i бiоптатах АЛТ, лужної фосфатази, g-глутамiлтранспептидази, ЛДГ, малатдегiдрогенази.
Прогноз. У бiльшостi випадкiв у хворих на ДКМП прогресуюча серцева декомпенсацiя призводить до смертi, по сутi хвороба невилiковна. При ХСН III стадiї протягом року вмирає вiд 50 до 90 % хворих. Прогноз несприятливий, якщо ФВ менша 20 %, дiастолiчний розмiр ЛШ бiльший 7 см, КДТ ЛШ бiльший 20 мм рт.ст. Важливе прогностичне значення має ФВ ЛШ. Прогноз погiршується при високiй концентрацiї катехоламiнiв в кровi, синусовiй тахiкардiї, вживаннi алкоголю i курiннi цигарок. На тривалiсть життя впливають шлуночковi аритмiї, в тому числi частота пароксизмiв шлуночкової тахiкардiї. Несприятливою прогностичною ознакою вважають бiльше 720 шлуночкових екстрасистол, особливо правошлуночкових, за добу.
Ризик смертi збiльшується при тромбоемболiчному синдромi. При холтерiвському монiторуваннi у 90-97 % хворих на ДКМП дiагностують шлуночкову аритмiю, яка є маркером "вмираючого серця".
Ще 15-20 рокiв тому, коли дiагноз ДКМП в бiльшостi випадкiв встановлювали ретроспективно, клiнiцисти вважали, що хворi живуть не бiльше 2 рокiв з моменту появи серцевої декомпенсацiї. Впровадження ехокардiографiї в практику розширило можливостi ранньої дiагностики. Виявилось, що дилатацiя порожнин серця спочатку перебiгає без клiнiчних симптомiв ХСН. До появи клiнiчних ознак ХСН збiльшується кiнцевий дiастолiчний об'єм i КДТ ЛШ зi зниженням серцевого iндексу. У зв'язку з ранньою дiагностикою ДКМП збiльшився арсенал лiкувальних заходiв. Згiдно з останнiми публiкацiями ВООЗ, за перший рiк спостереження вмирає 10 % хворих на ДКМП, за 5 рокiв - вiд 35 до 50 %, за 10 рокiв - 70 %. Аналогiчнi результати одержанi в США, Англiї, Францiї.
Лiкування ДКМП. У лiкуваннi хворих на ДКМП важливе патогенетичне значення має обмеження фiзичної активностi. Довготривалий лiжковий режим сприяє "розвантаженню" серця, зменшує потребу в киснi, що в кiнцевому результатi призводить до покращання скоротливої функцiї серцевого м'яза, зменшення розмiрiв серця i недостатностi кровообiгу. При тяжкiй ХСН призначають лiжковий режим на 2-4-6 мiс. Пiсля нього проводять медико-вiдновну терапiю. Ступiнь поступового фiзичного навантаження залежить вiд стадiї ХСН. Необхiдна повна вiдмова вiд алкоголю i курiння. Рекомендується дiєта №10 з обмеженням кухонної солi до 4-6 г/добу, багата на бiлки i вiтамiни. Хворим на ДКМП протипоказанi фiзичнi навантаження.
Оскiльки етiологiя ДКМП залишається невiдомою, то в зв'язку з цим медикаментозна терапiя синдромна. Вона спрямована на профiлактику i лiкування застiйної СН, порушення ритму i тромбоемболiй.
Базисною терапiєю застiйної СН у хворих на ДКМП є IАПФ, якi викликають стабiлiзацiю патологiчного процесу, попереджують ремодуляцiю серця, покращують якiсть i тривалiсть життя хворих. На кафедрi кардiологiї ФПО Тернопiльського медичного iнституту протягом багатьох рокiв вивчали вплив IАПФ на рiзнi показники кардiогемодинамiки i окиснi процеси на рiзних етапах розвитку ХСН (Р.О.Сабадишин, В.А. Скибчик, О.Я. Слiпак).
IАПФ показанi хворим на iдiопатичну ДКМП на всiх стадiях ХСН i в першу чергу при систолiчнiй дисфункцiї ЛШ з ФВ менше 40-45% при КДТ ЛШ бiльше 16-18 мм рт. ст. Завдяки гальмуванню бiосинтезу АII знижується периферичний опiр судин, зменшується перед- i пiслянавантаження на серце, збiльшується натрiйурез i дiурез при одночасному пiдвищеннi рiвня калiю в кровi. При зниженнi активностi симпато-адреналової i ренiн-ангiотензинової систем пiдсилюється серцевий викид. Дози IАПФ залежать вiд рiвня АТ i стадiї ХСН. Їх використовують як в якостi монотерапiї на раннiй стадiї ДКМП, так i в комбiнацiї з дiуретиками, вазодилататорами, ББ i глiкозидами.
Початкова доза каптоприлу (капотену, лоприлу, тензiомiну тощо) - 6,25 або 12,5 мг у 2-3 прийоми залежно вiд рiвня АТ з поступовим пiдвищенням до 25-50 мг/добу. Еналаприл (ренiтек, вазотек, енап) застосовують по 2,5-5 мг/добу на один прийом пiд контролем АТ, аналiзу сечi i кровi (креатинiн, сечовина). У лiкуваннi ДКМП iз рiзних IАПФ перевагу вiддають периндоприлу (престарiум), який можна призначати хворим при низькому АТ (АТС до 90 мм рт.ст.) i який суттєво не впливає на рiвень АТ у таких хворих. У осiб з ДКМП у бiльшостi випадкiв дiагностують артерiальну гiпотензiю. Початкова доза периндоприлу - 1- 2 мг/добу на один прийом, лiкувальна - 2-4 мг/добу. Не слiд комбiнувати IАПФ з калiйзберiгаючими дiуретиками у зв'язку з небезпекою розвитку гiперкалiємiї. При вираженiй гiпокалiємiї допускається застосування верошпiрону, амiлориду, трiамтерену пiд контролем рiвня калiю кровi. Найбiльш вдалою є комбiнацiя одного з IАПФ з дiуретиком.
Дiуретики у хворих на ДКМП показанi при наявностi набрякового синдрому. При ХСН II А (ФК II за NYHA) використовують гiпотiазид 25-75 мг/добу через день або 2-3 рази на тиждень на один прийом в ранковi години. Рацiонально комбiнувати фуросемiд по 40-120 мг/добу з калiйзберiгаючими препаратами при довготривалому лiкуваннi ХСН II Б - III ст. Останнi вiдносять до слабких дiуретикiв. Верошпiрон (альдактон, спiронолактон) призначають по 25 мг/добу щоденно.
iнколи добрий ефект при резистентнiй тяжкiй серцевiй декомпенсацiї дає комбiнацiя фуросемiду (урегiту) i верошпiрону з гiпотiазидом по 25-50 мг/добу або бринальдиксом по 20 мг/добу. При довготривалому призначеннi дiуретикiв проводиться корекцiя кислотно-лужної рiвноваги, електролiтного i бiлкового балансу кровi. Масивний дiурез у хворих на ДКМП веде до зменшення об'єму циркулюючої кровi i припливу кровi до серця, зниження тиску в легеневiй артерiї. При субкомпенсацiї переходять на пiдтримуючi дози дiуретикiв.
Друга група препаратiв для лiкування ДКМП - вазодилататори. Вони знижують периферичний опiр судин i перевантаження малого кола кровообiгу, що призводить до розвантаження серця. На тонус артерiол i венул впливають празозин (мiнiпрес, адверсутен), нiтропрусид натрiю (нанiпрус). Препарати цiєї групи зменшують перед- i пiслянавантаження на серце.
Нiтропрусид натрiю призначають при тяжкiй серцевiй недостатностi протягом 3-5 днiв по 30 або 50 мг на 250-500 мл iзотонiчного розчину натрiю хлориду у вену зi швидкiстю 5-10 крапель за 1 хв. Через 20-25 хв пiсля внутрiшньовенного введення медикамент перестає дiяти. Нiтропрусид натрiю зменшує дилатацiю ЛШ, вiдновлює чутливiсть мiокарда до глiкозидiв. При великих розмiрах ЛШ i артерiальнiй гiпотензiї можна поєднувати введення нiтропрусиду натрiю з допамiном.
Артерiальнi вазодилататори зменшують пiслянавантаження на серце, мiтральну i аортальну регургiтацiю, покращують вiдтiк кровi з ЛШ. Апресин (гiдралазин) призначають в дозi 75-100 мг/добу. Вiн знижує периферичний опiр судин на 30-40 %, пiдсилює iнотропну функцiю мiокарда i автоматизм синусового вузла. Вдалою комбiнацiєю є поєднання апресину з нiтросорбiдом.
Венознi вазодилататори впливають на венозний тонус, зменшують приплив кровi до серця, знижують тиск в малому колi кровообiгу. В кiнцевому результатi це призводить до зменшення порожнин серця i пiдсилення його скоротливої функцiї. Їх доцiльно призначати насамперед при лiвошлуночковiй недостатностi. На вiдмiну вiд артерiальних, венознi вазодилататори не впливають на системний AT i ЧСС. Найбiльш широке застосування знайшов нiтросорбiд (iзосорбiду динiтрат) по 80-120 мг/добу. Нiтронг, нiтрогранулонг, молсидомiн призначають по 4-6 разiв на добу в середньотерапевтичних дозах, у 30 % осiб при їх призначеннi виникають запаморочення i головний бiль.
Щодо глiкозидiв при ДКМП, то вони показанi при мерехтiннi передсердь, наявностi III тону серця, вираженiй синусовiй тахiкардiї i прогресуючiй декомпенсацiї серця. При цьому потрiбно враховувати, що мiокард у хворих на ДКМП має пiдвищену чутливiсть до глiкозидiв, i явища iнтоксикацiї виникають навiть при невеликих дозах. Краще починати лiкування з короткодiючих препаратiв з високою швидкiстю iнактивацiї (корглiкон, дигоксин). Призначають у вену 0,025 % розчин дигоксину по 0,5-1,0 мл на 10 мл 5 % розчину глюкози або iзотонiчного розчину натрiю хлориду, вводять поступово протягом кiлькох дiб. Пiдтримуюча доза дигоксину (ланiкору) - 0,250-0,125 мг/добу в таблетках.
При призначеннi глiкозидiв доцiльно забезпечити контроль за виявленням раннiх симптомiв iнтоксикацiї i при їх появi вiдмiнити препарат. Вiд глiкозидiв слiд утриматись при нормальнiй ЧСС, синусовому ритмi, брадикардiї i брадиаритмiї, стабiльнiй ХСН II А стадiї.
Неефективнi глiкозиди у хворих на ДКМП з вираженою кардiомегалiєю. Критичними величинами для ЛШ є кiнцевий систолiчний об'єм 190 мл i кiнцевий дiастолiчний - 260 мл. Периферичнi вазодилататори зменшують перед- i пiслянавантаження на серце шляхом зниження артерiального i венозного тонусу. Ось чому доцiльно поєднувати призначення глiкозидiв з периферичними вазодилататорами.
При брадикардiї, брадиаритмiї, симптомах глiкозидної iнтоксикацiї i рефрактерної ХСН лiкування хворих на ДКМП починають з призначення неглiкозидних iнотропних препаратiв. Їх приймають протягом 1-3-5 днiв до виведення хворого з критичного стану. При зменшеннi розмiрiв серця i недостатностi кровообiгу до комплексної терапiї пiдключають глiкозиди. Неглiкозиднi кардiотонiки пiдсилюють скоротливу здатнiсть мiокарда, збiльшують серцевий викид, знижують дiастолiчний тиск у легеневiй артерiї i центральний венозний тиск.
До бета-адреностимуляторiв вiдносять дофамiн (допмiн), добутамiн, прекалтерон. Допамiн призначають по 1,5 мкг/кг за хвилину (5-10 крапель). Добова доза - до 400 мг. Його можна комбiнувати з введенням нiтропрусиду натрiю. Добутамiн застосовують в iнфузiї по 2,5-10,0 мкг/кг за 1 хв, його доцiльно призначати при поєднаннi декомпенсацiї серця з гiпотонiєю. Добутамiн дещо пiдвищує артерiальний тиск, покращує перфузiю нирок, збiльшує серцевий викид, незначно збiльшує ЧСС.
iнгiбiтори фосфодiестерази (амринон, мiлринон, сатеринон, еноксимон) стимулюють аденiлатциклазу i пригнiчують активнiсть фосфодiестерази, що призводить до накопичення цАМФ в кардiомiоцитах. Амринон i мiлринон пiдвищують iнотропну функцiю мiокарда на 50 %, збiльшують серцевий викид i дiурез, викликають вазодилатацiю. Дiя їх продовжується вiд 2 до 7 год. Амринон призначають протягом кiлькох днiв в критичних станах при рефрактернiй ХСН. Добова доза медикаменту в iнфузiї становить 10 мг/кг, а при пероральному прийомi - по 200-400 мг/добу в 2 прийоми. Амринон комбiнують з глiкозидами.
Пiдсилення iнотропної функцiї мiокарда може спровокувати аритмiї. Це зумовлено збiльшенням вмiсту iонiзованого кальцiю в кардiомiоцитах. Небезпечнi побiчнi дiї неглiкозидних кардiотонiкiв: збiльшення ЧСС, виникнення аритмiй, в тому числi фатальних, РСС. У деяких хворих амринон викликає тромбоцитопенiю. Згiдно з останнiми публiкацiями, кардiологи вiдмовляються вiд призначення iнгiбiторiв фосфодiестерази при ДКМП у зв'язку з високим ризиком виникнення РСС.
За останнi роки змiнились погляди щодо застосування бета-блокаторiв у хворих на ДКМП. Їх призначають при рiзних стадiях ХСН, за винятком III стадiї (IV ФК). Некоригована стiйка синусова тахiкардiя, гiперсимпатикотонiя з шлуночковою аритмiєю, рефрактерна застiйна СН - клiнiчнi маркери для застосування ББ. Перевагу вiддають кардiоселективним або препаратам з властивостями вазодилататорiв.
Лiкування починають з малих доз ББ, поступово дози збiльшують шляхом титрування з врахуванням клiнiчної картини. Початкова доза метопрололу - 6,25 мг двiчi на добу, бiсопрололу - 1,25 мг на один прийом, карведiлолу - 3,125 мг двiчi на добу. При умовi доброї переносимостi кожнi 2-3 тижнi дозу збiльшують. Наростання задишки, периферичних набрякiв, брадикардiя, артерiальна гiпотензiя - протипоказання для збiльшення дози ББ. Максимальнi лiкувальнi дози метопрололу 50 мг/добу, бiсопрололу - 10 мг/добу, карведилолу 25-50 мг/добу. Клiнiчний ефект вiд застосування ББ настає через 1-2 мiс.
Зниження активностi симпато-адреналової системи пiд впливом ББ призведе до покращення роботи серця, попередження прогресування дисфункцiї ЛШ i появи фатальних шлуночкових аритмiй. Отже, обгрунтоване застосування ББ у хворих на ДКМП знижує летальнiсть, в першу чергу РСС, зменшує потребу в трансплантацiї серця.
Розробляються новi пiдходи до лiкування ДКМП з удосконаленням блокади нейрогуморальних систем за допомогою iнгiбiторiв рецепторiв АII, ренiну, альдостерону тощо. Назрiла потреба ширшого впровадження в практику iмплантацiї кардiовертера-дефiбрилятора для попередження РСС при злоякiснiй шлуночковiй аритмiї. Розробляються методи попередження "апоптозу" - запрограмованої смертi кардiомiоцитiв, яка є провiдним механiзмом у прогресуваннi ураження мiокарда при ДКМП.
Наявнiсть тромбоемболiй, особливо в системi малого кола кровообiгу, вимагає довготривалого призначення антикоагулянтiв. Повторнi тромбоемболiї та iнфаркти легень зменшують об'єм судинного русла i ведуть до пiдвищення AT в легеневiй артерiї, що сприяє виникненню мерехтiння передсердь i декомпенсацiї правого шлуночка. Питання призначення антикоагулянтiв в таких випадках не розв'язане. Не доведена ефективнiсть використання антиагрегантiв i непрямих антикоагулянтiв у профiлактицi емболiй. Тiльки в гострому перiодi в стацiонарних умовах призначають гепарин в дозi 25 000 ОД/добу.
У практицi в лiкуваннi ДКМП широко використовують медикаменти, якi покращують метаболiзм у мiокардi. До них вiдносять iнозiй, рибоксин, фосфаден, оротат калiю, нерабол, ретаболiл. Рибоксин призначають по 0,6-1,2 г/добу протягом 2 мiс., нерабол - по 10-30 мг/добу протягом одного мiсяця або ретаболiл по 50 мг в тиждень, на курс лiкування - 6-8 iн'єкцiй. До цього часу не доведена ефективнiсть призначення вищезгаданих лiкiв при ДКМП. Ми проводимо вивчення ефективностi кардiопротектора триметазидину в дозi 60 мг/добу у хворих на ДКМП з ХСН. При комбiнацiї препарату з IАПФ швидше настає регрес кардiальної симптоматики iз зниженням КДТ ЛШ i збiльшенням ФВ, що, очевидно, зумовлено прямою антигiпоксичною дiєю триметазидину.
При холтерiвському монiторуваннi у 90-97 % хворих на ДКМП дiагностують шлуночкову аритмiю, частота якої зростає при збiльшеннi систолiчної дисфункцiї ЛШ. Шлуночковi аритмiї впливають на прогноз i призводять до стiйких порушень гемодинамiки. Пароксизм шлуночкової тахiкардiї може закiнчитись РСС. Ризик появи аритмiй зростає при тривалому призначеннi дiуретикiв (через гiпокалiємiю). Антиаритмiчна терапiя при ДКМП проводиться за загальноприйнятими методиками. Iз антиаритмiкiв при ДКМП доцiльно призначати кордарон. Його призначають за такою схемою: i тиждень - 600 мг/добу, II - 400 мг/добу, III - 200 мг/добу. Пiдтримуюча доза - одна таблетка (200 мг) в день протягом 5 днiв кожного тижня. Ризик появи шлуночкових аритмiй знижується при комбiнацiї кордарону з IАПФ. Недоцiльно використовувати для лiкування аритмiй у хворих на ДКМП хiнiдин, етмозин, етацизин, флекаїнiд, кiнiлентин через тяжкi побiчнi ефекти, в тому числi ризик смертi.
Комiтет експертiв ВООЗ рекомендує призначати нестероїднi протизапальнi засоби i глюкокортикоїди тiльки хворим, у яких при ендомiокардiальнiй бiопсiї знайдено ознаки мiокардиту. Призначення преднiзолону i його аналогiв при ДКМП веде до погiршення стану здоров'я, прогресування серцевої декомпенсацiї i приєднання iнфекцiї. Ось чому при ДКМП протизапальна терапiя не показана.
У резюме з медикаментозної терапiї слiд вiдмiтити, що тiльки IАПФ суттєво впливають на продовження життя хворих на ДКМП i зниження смертностi.
Хiрургiчним методом лiкування ДКМП стала трансплантацiя серця. Необхiднiсть хiрургiчного лiкування зумовлена високою летальнiстю при консервативнiй терапiї. Показання для пересадки серця такi: вiк до 55 рокiв, прогресуюча ХСН при неефективнiй медикаментознiй терапiї. Це, як правило, хворi з ХСН III або IV ФК за класифiкацiєю Нью-Йоркської асоцiацiї кардiологiв, або НК II Б чи III стадiї за Стражеском-Василенком. При застосуваннi сучасної iмуносупресивної терапiї протягом найближчих 5 рокiв виживає 70-80 % хворих з пересадженим серцем. Бiльше половини з них протягом першого року пiсля трансплантацiї повертаються до роботи. У свiтi зроблено бiльше 35 000 трансплантацiй серця. Вже є хворi, якi живуть з пересадженим серцем 17-18 рокiв. Артур Грей помер у вiцi 56 рокiв вiд раку стравоходу. Трансплантацiя серця була йому зроблена у Вiрджiнiї в 1973 р. Вiн прожив з пересадженим серцем 20 рокiв 4 мiс., займаючись трудовою дiяльнiстю.
Вiддаленi результати залежать вiд iнфекцiйних захворювань i хронiчного вiдторгнення через iмунологiчну несумiснiсть. Пiсля трансплантацiї серця хворi постiйно одержують iмунодепресивну терапiю, до складу якої входять циклоспорин А, азатiоприн i преднiзолон. Протипоказаннями для трансплантацiї серця у хворих на ДКМП є: давнiсть захворювання бiльше 5 рокiв, легенева гiпертензiя бiльше за 6-8 ОД за Вудом, транспульмональний градiєнт тиску бiльше за 15 мм рт. ст., активна iнфекцiя, рак, запущенi форми хронiчних неспецифiчних захворювань легень, iнфарктна пневмонiя тривалiстю бiльше нiж 6 мiс., алкоголiзм, психiчнi розлади, iнсулiнзалежний цукровий дiабет, хронiчна ниркова i печiнкова недостатнiсть.
Оскiльки етiологiя ДКМП невiдома, то неможливо проводити на науковiй основi нi первинну, нi вторинну профiлактику. Потрiбно тiльки ретельно лiкувати хворих з вiрусними мiокардитами, забезпечити тривале спостереження за станом їх здоров'я. Ефективне лiкування i профiлактика частих пароксизмiв надшлуночкової тахiаритмiї у молодих осiб попереджує розвиток дилатацiї порожнин серця i синдром ДКМП. Певне значення має боротьба з хронiчною алкогольною iнтоксикацiєю. У раннiй дiагностицi ДКМП мають важливе значення ЕКГ i ехокардiоскопiя. На ЕКГ виявляємо ознаки перевантаження вiддiлiв серця, порушення ритму. Дилатацiя порожнин серця i зниження ФВ при ехокардiоскопiї дозволяють запiдозрити ДКМП до появи клiнiчної симптоматики. Такi хворi пiдлягають диспансерному спостереженню, обстеження проводять 2-3 рази на рiк.
Лiтература
1. Амосова Е.Н. и соавт. Современные представлення об этиологии и патогенезе дилатационной кардиомиопатии: анализ вирусологической теории // Кардиология. - 1990. - №10. - C. 108-111.
2. Амосова Е.Н. Дифференциальная диагностика дилатационной кардиомиопатии // Клин. медицина. - 1992. - № 3-4. - С. 14-19.
3. Амосова Е.Н. Дилатационная кардиомиопатия: современное состояние проблемы и некоторые дискуссионные вопросы // Клiнiчна фармакологiя, бiохiмiя. - 1997. - №4. - С. 237-250.
4. Вихерт А.И. Морфологический анализ биоптатов, полученных при эндомиокардиальных биопсиях больных с клиническим диагнозом дилатационная кардиомиопатия // Тер. архив. - 1991. - № 9. - С. 128-131.
5. Гуревич М.А., Янковская М.О. Ведение больных с дилатационной кардиомиопатией // Кардиология. - № 6. - С. 126-128.
6 . Диагностика кардиологических заболеваний / Под ред. В.В.Горбачева. - Минск, 1990. - С. 274-290.
7. Кардиомиопатии: Доклад комитета экспертов ВООЗ. II ВООЗ: Женева.: - 1985. - № 697. - 64 с.
8. Moиceeв С.В. Поражения миокарда // Тер. архив. - 1990. - № 8. - С. 135-140.
9. Наумов В.Г. и соавт. Постоянная форма тахиаритмии как возможная причина развития синдрома дилатационной кардиомиопатии // Тер. архив. - 1991. - № 9. - С. 22-25.
10. Рудик Б.i. Iнгiбiтори ангiотензинперетворювального ферменту в кардiологiї // Вибранi лекцiї з кардiологiї. - Тернопiль. - 1995. - С. 48-68.
11. Шумаков В.И. и соавт. Трансплантация сердца. Актуальные вопросы отбора, обследования и лечения больных // Тер. архив. - 1990. - № 8. - С. 74-76.