НЕДОНОШЕНІ ДІТИ
Недоношена дитина завжди вимагає ретельної уваги неонатолога, оскільки в процесі її виходжування нерідко виникає ряд проблем.
Частота передчасних пологів досить варіабельна, проте в більшості промислово розвинутих країн в останні 2 десятиріччя відносно стабільна і складає 5- 10 % від числа народжених дітей. Ці діти дають 60 % перинатальної смертності. Серед недоношених часто спостерігаються асфіксія, білірубінова інтоксикація, високий процент інвалідизації. Частота ДЦП серед усіх дітей з малою масою при народженні (менше 2500г) становить приблизно 8 %, а серед дітей з дуже малою масою при народженні (менше 1500г) – 25 %. У недоношених дітей в 10 разів частіше спостерігаються різноманітні вади розвитку.
Показник неонатальної смертності недоношених дітей набагато перевищує такий же показник доношених, причому він значною мірою залежить від ефективності надання медичної допомоги. В неонатальному періоді вони гинуть в 20-30 разів частіше, ніж доношені. Виживання безпосередньо залежить від терміну гестації та маси при народженні. Група дітей з масою тіла 1500г і менше (3031 тиждень гестації) складає лише 1 % від живонароджених, але в 70 % випадків смерті в неонатальному періоді (за виключенням вроджених аномалій) – це діти з масою тіла менше 1500г. З накопиченням досвіду інтенсивного лікування цієї групи немовлят відбувається прогресивне зменшення рівня їх смертності.Смертність недоношених з малою масою тіла (Д. Гундерсон, К. Кеннер, 1990)
Неабияку роль у зниженні смертності таких дітей відіграє створення пологових будинків для передчасних пологів з послідуючим переводом дітей у відділення ІІ етапу виходжування. Видатки для виходжування одного новонародженого з масою тіла менше 1000г в США в 1985 році становили: 150-160 тис. дол. – видатки лікарні і 45 тис. дол. – лікарська зарплата. В 1997 році такі ж видатки відповідали дитині з масою тіла 750 г. Крім цього, американські лікарі підкреслюють наявність і негрошових “видатків”, до яких приводять передчасні пологи. Це розлучення батьків, наркоманія, стрес, викликані розрахунками за лікування; неповноцінні діти; обмеження соціального життя; повторні госпіталізації.
Рік народження
Менше 1000г
1001-1500г
1961-1965
93,9 %
51,8 %
1971-1975
76,3 %
21,3 %
1981-1985
52,0 %
9,9 %
Таким чином, недоношеність є не тільки медичною, але і соціальною проблемою.Причини невиношування.
Встановлення причини передчасних пологів нерідко викликає значні труднощі навіть при ретельному зборі анамнезу. Тому нерідко кажуть про ймовірну причину передчасних пологів. В деяких випадках діє комплекс причин, ведучу з яких виділити досить складно.
Виділяють 3 основих групи причин (факторів), що впливають на частоту невиношування:
І група – соціально-економічні і демографічні фактори:
1. Харчування вагітної.
2. Характер медичного обслуговування.
3. Професійні шкідливості.
4. Сімейний стан матері, заходи її сім’ї.
5. Небажана вагітність.
6. Кліматичні та сезонні фактори.
ІІ група – соціально-біологічні фактори:
1. Вік батьків;
2. Шкідливі звички батьків;
3. Число попередніх медичних абортів, наявність спонтанних абортів;
4. Інтервал між пологами;
5. Результат попередньої вагітності, звичне невиношування;
6. Багатоплідна вагітність.
ІІІ група – клінічні фактори:
- з боку матері:
1. Інфекційні захворювання матері;
2. Ускладнення даної вагітності (токсикози, неправильне положення плода, аномальне прикріплення плаценти);
3. Хронічні соматичні захворювання матері;
4. Хронічні гінекологічні захрорювання матері;
5. Оперативні втручання під час вагітності (особливо лапаротомія);
6. Психічні та фізичні травми вагітної;
7. Імунологічна несумісність матері і плода;
8. Аномалії розвитку жіночих статевих органів, особливо матки
- з боку плода:
1. Внутрішньоутробні інфекції;
2. Хромосомні захворювання плода;
3. Аномалії розвитку плода.
Соціально-економічні фактори включають в себе погане харчування вагітної жінки, відсутність або неповноцінність медичного обслуговування, незадовільні житлово-побутові умови, професійні шкідливості та ін. Дослідження, проведені в США, Швеції і Шотландії показали, що при аналізі причин передчасних пологів ця група факторів має достовірний вплив у випадку народження дітей з масою тіла більше 1500г. Менше значення вона має для народження глибоконедоношених і зовсім не впливає на частоту пологів раніше 26 тижня гестації.
Професійні шкідливості які в 60-ті роки мали суттєвий вплив на передчасне переривання вагітності, в даний час не мають статистично достовірного впливу, так як в більшості країн законодавчо заборонено перебування вагітних жінок на шкідливому виробництві.
Незважаючи на це, у жінок, що працюють під час вагітності, ймовірність народити недоношену дитину вища, особливо при роботі на конвейєрі, наявності постійних чи періодичних фізичних навантажень, монотонній роботі, роботі стоячи протягом всього дня. Незалежно від якості виконаної роботи ризик передчасних пологів зростає в 2 рази із збільшенням тривалості робочого тижня (особливо – більше 40 годин).
Кафедра акушерства та гінекології удосконалення лікарів нашої медичної академії провела дослідження серед жінок – працівниць Тернопільського бавовняного комбінату. Було встановлено, що передчасне переривання вагітності у них спостерігається на 40 % більше, ніж у популяції, причому переважна більшість випадків стосувалась ранніх термінів (до 28 тижнів). Провокуючими факторами невиношування були вібрація і шум.
Рівень освіти як матерів, так і батьків нижче 8 класів школи за даними німецьких авторів, є фактором ризику народження недоношеної дитини. Це вірогідно зумовлено комплексом причин (некваліфікована робота, спосіб життя, особливості особи).
Частіше, ніж у популяції, передчасні пологи настають в жінок-одиначок, особливо у віці після 25 років. Велике значення має також відношення жінки до вагітності. У випадку небажаної вагітності передчасне народження дитини настає в 2 рази частіше.
Слід враховувати також кліматичні і сезонні коливання. Недоношені діти частіше народжуються зимою і весною (30-40 %), ніж літом і восени (до 20 %). Неабияке значення має зв’язок з геліомагнітними і космічними факторами: в роки високої сонячної активності вище ризик народження недоношених дітей.
Соціально-біологічні фактори мають достовірний вплив на частоту передчасних пологів. Високий процент невиношування спостерігається у першородячих у віці до 16 років (юні) та після 30 років (пізні першородки). Значно вищий він у низькорослих та погано вгодованих жінок. Вік батька молодше 18 років і старше 50 років також є фактором ризику.
Дослідження, проведені в Канаді, США і Великобританії доводять, що 10 % передчасних пологів пов’язані з інтенсивним курінням жінки, причому збільшення частоти народження недоношених дітей спостерігалось як в соціально-несприятливих, так і в добре забезпечених сім’ях. Більше всього фактор куріння впливав на народження глибоко недоношених дітей (31 тиждень гестації і менше). Інтенсивність куріння батька (20 сигарет і більше) знижує вірогідність запліднення і є фактором ризику народження дитини з малою масою тіла.
Передчасному народженню дитини сприяє як вживання алкоголю під час вагітності і до неї, так і наркоманія, хоча в даному разі, очевидно, на плід впливає комплекс факторів, що порушують його нормальний розвиток.
До найбільш поширених причин невиношування відносяться попередні аборти. Аборт в більшості випадків не проходить безслідно для жіночого організму. Після цієї операції підвищується скоротлива здатність матки, нерідко виникає запальний процес з розвитком ендометриту і утворенням сінехій. Наслідком аборту може бути неповноцінна секреція ендометрія, вогнищева чи тотальна колагенізація строми. Не виключена поява імунологічної реакції, оскільки при зішкрібанні в судини матки можуть проникнути дрібні часточки тканин плідного яйця, що мають антигенні властивості. Особливо зростає ризик передчасних пологів після повторних абортів, що мали місце один за одним.
Виснаження організму жінки частими пологами є серйозним фактором ризику, значення якого зростає з кожною наступною вагітністю. У деяких жінок виявляється сімейний анамнез так званого звичного невиношування, коли всі жінки родини народжують передчасно. Це, як правило, в 20 % випадків пов’язано з хромосомними абераціями.
Багатоплідна вагітність в 50-70 % випадків закінчується передчасним народженням дітей.
Роль клінічних факторів, як причини невиношування, не викликає сумнівів. Як правило, спостерігається поєднання декількох несприятливих відхилень в перебігу вагітності і стані здоров’я матері і плода. В таких випадках частота передчасних пологів в 3 рази більша, ніж при так званих “чистих” формах.Визначення і класифікація недоношеності. Зовнішній вигляд недоношеної дитини.
В 1948 році перша сесія Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я прийняла визначення недоношеності, що грунтувалось на вимірюванні маси тіла. Згідно прийнятому рішенню, недоношеними вважались діти, що мали масу тіла при народженні 2500г і менше. Проте маса дитини в кожному конкретному випадку не може служити критерієм доношеності і недоношеності. Є випадки, коли спостерігається макросомія плода і діти народжуються з масою тіла 2700-3000г при передчасних пологах. І, навпаки, результатом термінових пологів може бути народження дитини з внутрішньоутробною затримкою розвитку (маса менше 2500 г). В 1961 році Комітет експертів ВООЗ визначив, що недоношеними є діти, які народились між 28-м і 38-м тижнями вагітності з масою тіла 1000-2500 г, зростом 35-45 см. Пологи, що відбулись раніше 26-го тижня вважаються викиднем, а дитина – плодом. Проте дане визнечення також мало свої недоліки. У випадках, коли маса тіла недоношеної дитини перевищувала 2500 г неонатологи змушені були “приховувати” надлишок маси в медичній документації, що створювало певні труднощі в спостереженні за динамікою маси тіла.
В даний час у всьому світі, а в Україні з 1996 року, недоношеною вважається дитина, що народилась при терміні гестації 37 тижнів і менше. Ступінь недоношеності визначається гестаційним віком:
Недоношеність І ступеня – 35-37 тижнів;
ІІ ступеня – 32-34 тижні;
ІІІ ступеня – 29-31 тиждень (глибоконедоношені);
ІV ступеня – 28 тижнів і менше (екстремально недоношені).
Діти з ІV ступенем недоношеності в перші 7 днів життя вважаються плодом і лише довівши свою життєздатність, стають дітьми після першого тижня життя. В даний час є дані про виживання дітей з терміном гестації 22-23 тижні після інтенсивного лікування (США, Канада, Австралія, Японія). Проте реальну допомогу в економічно розвинутих країнах вдається надати дітям, що народились на 24-25-му тижні гестації.
Оновні фактори ризику, що збільшують смертність недоношених дітей, наступні:
1. Кровотеча у матері перед пологами;
2. Багатоплідна вагітність;
3. Пологи в тазовому передлежанні;
4. Відсутність стероїдної терапії у матері для профілактики СДР;
5. Перинатальна асфіксія;
6. Чоловіча стать;
7. Гіпотермія;
8. Хвороба гіалінових мембран.
Маса тіла недоношеної дитини є допоміжним критерієм в оцінці внутрішньоутробного розвитку. В нормі певному терміну гестації відповідає певна маса тіла при народженні.
Залежність маси тіла від терміну гестації:
35-37 тижнів – 2001-2500 г;
32-34 тижні – 1501-2000 г;
29-31 тиждень – 1001-1500 г;
26 тижнів і менше – менше 1000 г.
Якщо маса тіла дитини не відповідає терміну гестації, це вказує на вроджену гіпотрофію чи вроджену паратрофію (макросомію) і вимагає тієї чи іншої корекції у виходжуванні цієї групи дітей. Визначення ступеня недоношеності по масі тіла вважається некваліфікованим.
Гестаційний вік дитини визначається не тільки акушерами-гінекологами (по останній менструації, по першим рухам плода, за даними УЗД, по висоті стояння дна матки в динаміці). Неонатолог також може оцінити гестаційний вік дитини за допомогою шкали Дубовица, розробленої в 1970 році. Шкала постнатальної оцінки гестаційного віку базується на 10 неврологічних і 11 соматичних ознаках. Кожна з ознак, що входять в цю шкалу, оцінюється в балах від 0 до 2-5, загальна сума балів може коливатись від 0 до 70. Соматичні ознаки включають в себе зовнішній вигляд і колір шкіри, її прозорість, пушок на спині, набряк м’яких тканин, розмір молочних залоз, форму і твердість вуха, зовнішні статеві органи. Неврологічні ознаки оцінюють позу дитини, згинання стопи, кисті, підколінний кут, положення голівки при спробі підняти дитину тощо. Чим менша сума балів, тим менший термін гестації. Зокрема, 0-9 балів відповідає 26 тижням, 21-24 бали – 30 тижням, 40-43 бали – 35 тижням, 51-54 бали – 38 тижням, 59-62 бали – 40 тижням, 66-69 балів – 42 тижням.
Зовнішній вигляд недоношеної дитини своєрідний. Тілолобудова непропорційна, нижні кінцівки і шия короткі, голова відносно велика, мозковий череп переважає над лицьовим. Пупкове кільце зміщено до лона. Череп більш круглий, ніж у доношених дітей, кістки його податливі, шви та мале тім’ячко відкриті. Вушні раковини м’які, щільно притиснуті до голови. У глибоконедоношених зіниці затягнуті зіничною оболонкою. Шкіра тонка, зморшкувата, в ділянці спини, плечей, на лобі, щоках і бедрах – густий першородний пушок (лануго). Підшкірний жировий шар витончений чи відсутній, зберігаючись лише в ділянці щік. Нігті нерідко не доходять до кінчиків пальців, нігтьові пластинки м’які. Статева щілина у дівчаток відкрита, оскільки великі статеві губи не прикривають малі. Яєчка у хлопчиків не опущені в калитку. Ні одна із зовнішніх ознак недоношеності не вважається безумовною ознакою недоношеності. Враховується лише їх сукупність.
Маса тіла є серйозним критерієм в оцінці шансів дитини на виживання. Саме тому недоношених називають немовлятами з малою масою тіла при народженні. Немовлята з малою масою при народженні поділяються на:
1. Мала маса при народженні – менше 2500 г;
2. Дуже мала маса при народженні – менше 1500 г;
3. Екстремально (надзвичайно) маса при народженні – менше 1000 г;
4. “Мікроновонароджені” – менше 800 г.
Діагностичними критеріями недоношених дітей вважаються наступні:
1. Відповідний термін гестації, маса тіла у більшості дітей від 1000 до 2500 г, довжина 38-47 см, окружкність голови 26-34 см, грудей – 24-33 см;
2. Функціональна та морфологічна незрість організму: ЦНС, легеневої, серцево-судинної систем (гіпотонія м’язів, гіпорефлексія, гіпотермія, первинне недостатнє розправлення легень та ін.);
3. Зниження співвідношення лецитин/сфінгомієлін у навколоплідних водах, бронхіальному і шлунковому аспіратах;
4. Зовнішні ознаки незрілості;
5. Функціональна недостатність процесів саморегуляції і гомеостазу;
6. Високі показники фетопротеїну;
7. Пізній старт дозрівання захисних морфофункціональних структур;
8. Висока частота набрякового синдрому в перші дні життя (40 %), СДР (60-70 %), внутрішньочерепних крововиливів, вираженої і тривалої гіпербілірубінемїї.
Американська асоціація неонатологів вказує, що основними факторами перинатального ризику для недоношених дітей, що визначають їх адаптаційні можливості та фактори виживання, є наступні:
І. Соціально-економічне становище родини:
1. Житлові умови;
2. Обмежені можливості отримання медичної допомоги;
3. Недостатній рівень санітарної культури;
4. Несприятливі впливи зовнішнього середовища.
ІІ. Хвороби, що передаються статевим шляхом:
1. Гонорея, сифіліс, простий герпес, СНІД, гепатит, стрептококова інфекція;
2. Бактеріальний вагіноз.
ІІІ. Медична допомога під час пологів:
1. Положення плода, метод ведення пологів.
2. Тривалість пологів.
3. Інфекції.
4. Хвороби матері.
5. Анестезія.Стратегія виходжування недоношених дітей
Всі недоношені діти народжуються з незрілістю систем і функцій організму і вимагають особливого підходу до первинної реанімації та туалету дитини.
І. Реанімація та стабілізація в пологовому залі.
Стратегія медичної допомоги:
1. Детальний та вчасно зібраний анамнез: анте- та інтранатальний;
2. Підготовлений персонал: навики, що охоплюють всі етапи проведення серцево-легеневої реанімації, досвід в оцінці життєздатності та етичних питаннях, емоційна чутливість у спілкуванні з матір’ю;
3. Тепловий захист, вчасна інтубація, адекватна вентиляція, оксигенація;
4. Оцінка по шкалі Апгар і по шкалі Сільвермана;
5. Залучення допоміжних обстежень: лабораторна та рентгенологічна діагностика;
6. Вирішення проблем, пов’язаних з дихальною системою: застосування сурфактанту, глибина введення ендотрахеальної трубки, “встановлення” об’єму легень.
В пологовому залі недоношена дитина після народження вимагає особливого ставлення до неї медперсоналу. Перш за все, це обумовлено незрілістю терморегуляції, становленням функції дихання, глибиною метаболічних розладів, що викликані родовим стресом і персистуючим фетальним кровообігом.
Обов’язковою умовою успішного виходжування недоношеної дитини незалежно від ступеня зрілості та недоношеності, є додаткове обігрівання з моменту народження. Стіл в пологовому залі для первинної обробки недоношеної дитини повинен бути забезпечений додатковим обігрівом. Пеленання даного контингенту новонароджених проводять в стерильні й теплі пеленки. Вказані заходи сприяють значному зменшенню енергетичних витрат недоношеної дитини, що в свою чергу є профілактикою розвитку синдрому дихальних розладів.
Принципи первинного туалету недоношеної дитини аналогічні принципам у дітей, що народились терміново, за виключенням купання дитини. Купати можна лише здорових недоношених дітей з первинною масою тіла більше 2 кг. Родову змазку у недоношених обережно видаляють з природних складок ватним тампоном, змоченим стерильною олією.
Після первинного туалету недоношена дитина повинна в найкоротший термін бути переведеною у відділення патології новонароджених пологового будинку, персонал якого повинен бути інформований про необхідність підготовки апаратури для її виходжування. Введення розчинів у вену пуповини не показано. Питання про додаткову оксигенацію здорових недоношених вирішується індивідуально. Всім недоношеним вводиться при народженні вітамін К.
Проте, враховуючи той факт, що здорові недоношені складають 10-15 % всіх передчасно народжених дітей, більшість дітей потребує правильної професійно виконаної реанімації по системі АВС. Тому, як правило, ця реанімація проводиться одразу при народженні головки (при головному передлежанні), чи плода і грунтується на тих же принципах, що і відживлення доношеної дитини. Особливістю надання першої допомоги цьому контингенту дітей є те, що вона проводиться під джерелом променевого тепла. В процесі реанімації лікар повинен враховувати незрілість і недорозвиток тканин дихальної системи і вчасно вирішувати проблеми, які виникають в кожному конкретному випадку.
ІІ. Легеневі проблеми, що виникають при виходжуванні недоношених дітей
Внаслідок анатомічної та біохімічної незрілості легень існує підвищений ризик гострих і хронічних розладів вентиляції та оксигенації.
Стратегія медичної допомоги:
1. Застосування медикаментів:
а) стероїди антенатально;
б/ сурфактант;
в) стероїди постнатально;
г) індометацин профілактично для профілактики ВАП.
2. Вентиляція легень:
а) врахування початкових параметрів і вибір методу оксигенотерапії;
б) зменшення баротравми досягненням прийнятних газів крові (газів артеріальної крові, капілярної, вінозної Ро2, Рсо2, РН, що визначаються моніторингом);
в) забезпечення рухливості ендотрахеальних трубок;
г) особливі для недоношених дітей межі кисневої сатурації;
д) стратегія “відлучення”: дихання під позитивним парціальним тиском, носові канюлі.
Можливі ускладнення, що виникають при вирішенні легеневих проблем:
1. Рото-носо-трахеальні чи рото-піднебінні аномалії;
2. Синдроми втрати повітря – використання високочастотної вентиляції;
3. Апное, брадикардія;
4. Бронхолегенева дисплазія (пневмопатії);
5. Ретинопатія недоношених, як результат підвищеної оксигенації.ІІІ. Серцево-судинні проблеми.
Функціональні особливості серцево-судинної системи недоношених дітей полягають в переважанні симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Будь-які подразники викликають почащення серцевих скорочень, посилення звучності тонів і підвищення артеріального тиску. Гіпоксія організму веде до ішемічного ушкодження ЦНС та травного каналу, спричиняючи перивентрикулярну лейкомаляцію та некротичний ентероколіт. Ламкість кровоносних судин і гемодинамічна чутливість підвищують ризик внутрішньошлуночкових крововиливів. Гіпоксемія може спричинити синдром персистуючого фетального кровообігу і функціонування відкритої аортальної протоки (ВАП). Внаслідок цього, у недоношених дітей порушена адаптація до асфіксії, гіпотермії, умов зовнішнього середовиша.
Стратегія надання медичної допомоги:
1. Підтримання стабільності гемодинаміки:
а) повний спокій;
б) адекватна оксигенотерапія;
в) обережне проведення
2. Лікувальні заходи при ВАП.ІV. Рідина та електроліти.
Недоношені діти мають знижені можливості компенсувати перехідні втрати рідини і електролітів, що часто спричиняє порушення електролітного обміну та кислотно-лужної рівноваги. Для них характерна схильність до метаболічного ацидозу, гіпоглікемія, висока інтенсивність водного обміну з переважанням позаклітинної рідини, і схильність до швидких некомпенсованих втрат, гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпокальціємія та гіпермагніємія.
Стратегія медичної допомоги грунтується на принципах:
1. Врахування співвідношення рідини та електролітів після народження і пізніше (дисбаланс електролітів, об’єм рідини, що призначається);
2. Щоденне зважування дитини;
3. Ретельний облік введеної і виведеної рідини (враховуються всі розчини, промивання катетерів і струминні введення медикаментів, контроль діурезу і випорожнень);
4. Підтримка вологості для зменшення втрат рідини диханням і поверхнею шкіри;
5. Контроль кислото-лужної рівноваги з урахуванням функції нирок, використання діуретиків та нефротичних ліків;
6. Ретельний аналіз і обережна корекція електролітного дисбалансу.V. Вигодовування
Високі енергетичні затрати не коригуються з малим об’ємом шлунку та слабкістю смоктального і ковтального рефлексів. Дефіцит ферментів травного тракту створює перепони в засвоєнні харчових речовин. Схильність до метеоризму, тривалий транзиторний дисбактеріоз спричиняють наявність диспепсичного синдрому і тривалого голодування дитини. Судинні розлади з розвитком некротичного ентероколіту, недостатність клітинного імунітету та підвищена проникність стінки кишківника сприяють бактеріальним ураженням травного каналу.
Стратегія медичної допомоги:Індивідуальність вигодовування з урахуванням ступеня недоношеності, зрілості дитини та її стану (зонди, соска, груди матері);
2. Максимальне використання свіжого материнського молока;
3. Раннє використання парентерального годування;
4. Застосування харчових додатків (калорії, вітаміни, залізо);
5. Ретельний контроль антропометричних даних для аналізу достатності харчування;
6. Обов’язково поєднання введеної парентерально глюкози з інсуліном.VІ. Імунологічні аспекти
Імунологічна реактивність здорових недоношених дітей значно нижча, ніж у доношених, хоча вона забезпечує певний захист дитини від антигенного проникнення. Будь-які відхилення у стані здоров’я цього контингенту немовлят супроводжуються зниженням та дисбалансом імунологічного захисту. Саме тому, ці діти відрізняються підвищеним ризиком інфекції та аутоімунних реакцій.
Стратегія медичної допомоги:
1. Вчасне призначення антибіотиків при ризику інфекції;
2. Ретельний бактеріологічний контроль дитини та всього, що з нею стикається;
3. При появі найменшого інфекційного вогнища ведення дитини як з групи високого септичного ризику;
4. Висока частота нозокомеальних інфекцій зумовлює необхідність ретельного та суворого епідеміологічного контролю і проведення протиепідемічних заходів.VІІ. Печінкові проблеми
Печінка недоношених дітей функціонально незріла, що виявляється недосконалістю глюкуроніл-трансферазної системи, дефіцитом протромбіну і факторів згортання крові, зниженням синтезу жовчних кислот. Все це спричиняє тривалу кон’югаційну жовтяницю, знижене травлення їжі та сповільнений метаболізм медикаментів.
Стратегія медичної допомоги:
1. Консервативне лікування гіпербілірубінемії із застосуванням фенобарбіталу, фототерапії, внутрішньовенної інфузії 10% розчину альбуміну, 5% розчину глюкози, ентеросорбенти;
2. Зменшення кратності введення ліків у порівнянні з доношеними дітьми.VІІІ. Проблеми, пов’язані з ЦНС
Морфологічна незавершеність структур ЦНС, стрімке дозрівання післянародження будь-яких подразників зовнішнього середовища. Розлади мікроциркуляції при гіпоксії швидко ведуть до зриву компенсаторних реакцій, виникненню лейкомаляції та крововиливів в мозок. Для недоношених притаманна недостатньо координована адаптація, обмежені можливості реакції поведінки у відповідь на подразники та для підтримки фізіологічного гомеостазу.
Стратегія медичної допомоги:
1. Забезпечення стабільності гемодинаміки;
2. Забезпечення стабільності зовнішніх впливів (максимально повний спокій, обмеження лікарських оглядів та процедур, індивідуальне лікування);
3. Контроль динаміки неврологічних симптомів;
4. Нейросонографічний контроль (УЗД головного мозку в динаміці);
5. Динамічне тривале спостереження невропатологів;
6. Рання реабілітаційна допомога при потребі.ІХ. Терморегуляція
Обмежені метаболічні ресурси призводять до неадекватної відповіді на холодовий стрес, інфекцію та асфіксію. У недоношених менші запаси жиру, знижені резерви метаболічного “пального” та термоізоляції ведуть до грубих порушень терморегуляції, що в свою чергу веде до пригнічення обміну речовин і значно знижує шанси на виживання дитини.
Стратегія медичної допомоги:
1. В пологовому залі: висушування, теплі пелюшки, обігрівачі;
2. Променеві обігрівачі при проведенні процедур;
3. Огляд дитини лише через відкриті віконечка кювезу;
4. Ретельний контроль температурного режиму кювезу;
5. Часта зміна пелюшок;
6. Одяг дитини: шапочки, шкарпетки;
7. Ліжечка з обігрівом, використання грілок.Х. Догляд за шкірою
Підвищена проникність шкіри сприяє втратам тепла й води. Речовини з оточуючого середовища і ліки легко долають цей зовнішній бар’єр. Завдяки цьому існує підвищений ризик інфекції.
Стратегія медичної допомоги:
1. Максимальна чистота шкіри і використання стерильних засобів для змащування, переварена олія;
2. Обмежити фіксування на шкірі катетерів, датчиків і т.п. лейкопластирем чи клейкими речовинами;
3. Уникати використання розчинів для зняття клеючих речовин і фіксаторів;
4. Купати в стерильній теплій воді;
5. Використання стерильної білизни;
6. Ретельна антисептична обробка будь-яких порушень;
7. Збирати кров на дослідження через пупковий катетер, пізніше дослідження проводити лише при суворій необхідності.ХІ. Особливості виходжування немовлят з екстремально малою масою при народженні
Загальними завдяннями їх виходжування слід вважати забезпечення гемодинамічної стабільності, максимальне зменшення впливу зовнішніх подразників, збереження цілості їхньої надзвичайно ніжної шкіри, максимальна обережність, чутливість і делікатність при безпосередньому контакті з ними.
Стратегія медичної допомоги:
1. Максимальна обережність всіх реанімаційних заходів;
2. Швидкий перевод із кювез. Догляд лише через віконця інкубатора;
3. Контроль температурного режиму і зволоження кювезу;
4. Надзвичайна важливість дотримання водного режиму: контроль усієї введеної рідини (навіть при промиванні катетерів), ретельний контроль усіх втрат організму, розрахунок проводити кожні 8 год у мл/кг/год;
5. Забезпечення адекватної оксигенотерапії, щоб підтримати рН у межах 7,35-7,45, рСО2 – до 40 мм рт. ст., рО2 – 50-60 мм рт.ст.;
6. Робити “гніздо” дитині для обмеження рухів. Максимальна флексія і обмеження згинання шиї;
7. Вимірювання температури кожні 3 год, якщо стан дитини стабільний, оцінювати ЧСС на кардіомоніторі кожні 2 год (аускультативно кожні 6 год);
8. Оцінка АТ щогодини за допомогою моніторингу через центральний катетер;
9. Забезпечення зігрівання: теплі шапочки, шкарпетки, грілки в інкубаторі;
10. Максимально повільне введення інфузійних розчинів підігрітих до t0 34-37оС;
11. Сурфактант вводиться в пологовому залі;
12. Датчики фіксуються марлевими пов’язками;
13. Уникати одночасного виконання декількох процедур;
14. Сатурація насичення тканин киснем підтримується в межах 92-95 % для зменшення ускладнень гіпоксії та ретинопатії.
Перспективність психомоторного розвитку недоношених дітей в більшості випадків залежить від того, наскільки патогенетичним і обгрунтованим з відсутністю ятрогенних факторів було лікування на 1-2-му тижні життя, і як рано і послідовно в подальшому проводилась реабілітаційна допомога.
Виходжування недоношених дітей не обмежується пологовим будинком і відділення ІІ етапу виходжування недоношених. Воно продовжується до того часу, поки передчасно народжена дитина не досягає рівня фізичного і психомоторного розвитку дитини, що народилась терміново. Тому ІІІ етапом її виходжування є дитяча полікліка, де лікар повинен звернути увагу на наступні моменти:
1. Високий ризик залізодефіцитної анемії та її профілактика.
2. Високий ризик раннього рахіту і його профілактика.
3. Високий ризик ушкодження ЦНС та його профілактика. Лікування ранніх відхилень.
4. Контроль окуліста для швидкої корекції ретинопатії недоношених.
5. Ретельне спостереження за психомоторним і фізичним розвитком.
6. Профілактика інфекційних захворювань на побутовому рівні. Індивідуальні плани профілактичних щеплень.
Завершуючи все сказане, слід зазначити, що необхідною умовою виходжування недоношеної дитини є не тільки увага і професійна кваліфікація лікарів, але й бажання і розуміння батьків. Лише спільними зусиллями медицини і сім’ї можна досягнути найкращих результатів.АЛГОРИТМ ВИХОДЖУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ НЕМОВЛЯТ НА ДРУГОМУ ЕТАПІ
Дитина Л. (дівчинка, історія стаціонарного хворого № 7998) народилась від першої недоношеної вагітності однояйцевою двійнею, від перших передчасних пологів при терміні гестації 30 тижнів, з масою 1000,0 г, довжиною 35 см, обвідом голівки 27 см, обвідом грудної клітки 26см, другою з двійні. Матері 18 років, соматично здорова, шкідливих звичок немає. У відділ другого етапу виходжування недоношених дитина поступила на 5-й день життя у важкому стані. Вираз обличчя страждальний. Крик слабкий. Дитина в’яла, різко виражена гіподинамія. М’язевий тонус знижений. Рефлекси орального та спинального автоматизму не викликались. Годується через зонд сцідженим грудним молоком. Маса при поступлені 950,0г. Шкірні покриви рожеві з легким іктеричним відтінком, дряблі. Відмічається ціаноз носогубного трикутника та акроціаноз. На шкірі плечей та стегон багатий першородний пушок. Підшкірно–жировий шар майже відсутній. Кістки черепа піддатливі, м’які, симптом “гребінця”. Шви закриті, велике тім’ячко 0,5х 0,5 см, на рівні кісток черепа. Вушні раковини м’які, щільно притиснуті до голівки. Число дихань за хвилину 64. Задишка з участю допоміжної мускулатури: втяжіння на висоті вдоху піддатливих частин грудної клітки та мечевидного паростка. Грудна клітка бочкоподібної форми, ригідність підвищена. Перкуторно: укорочення легеневого звуку, особливо в задньо -нижних відділах. Аускультативно вислуховується ослаблене пуерильне дихання на всьому протязі, майже відсутне в задньо – нижніх ділянках. Тони серця притишені, число серцевих скорочень 154 за хвилину, ЧД : ЧСС = 1: 2,4. Живіт м’який, “жабячиий”. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1см по середньоключичній лінії. Селезінка не пальпується. Пупкова ранка під геморагічною кірочкою. Пупкове кільце розташоване ближче до лона. Великі статеві губи не прикривають малі. Ступінь зрілості за таблицею Дубовіца 30 тижнів.
Випадок 1.
Враховуючи анамнез протікання вагітності, пологів, та данні об’єктивного обстеження, був виставлений діагноз:
Пневмопатія, множинні розсіяні ателектази легень, ДН ІІ ступеня.
Перинатальне ураження ЦНС змішаного генезу, синдром пригнічення, гострий період.
Транзиторна жовтяниця. Недоношеність ІІІ ступеня.
Дисбактеріоз ІІ ступеня.
Дитині проводилися обстеження. Результати гемограми: еритроцити 0,5х1012/л, гемоглобін 160 г/л, кольоровий показник 0,9, лейкоцити 5,9х109/л, n - 6, с – 45, л – 45, м- 4, ШОЕ – 4мм / год. Біохімічні дослідження : аналіз крові на цукор – 4,5 ммоль /л, білірубін загальний 160 ммоль/л, прямий – 40,1 ммоль/л, непрямий – 119,9 ммоль/л. Концентрація сироваткових імуноглобулінів: IgG – 6,9 г/л, IgA –1,3 г/л, IgM – 1,6 г/л. Обстеження на дисбактеріоз: кишкові паличкі 104, клебсієли 104, біфідум – бактерії 105, дисбактеріоз ІІ ступеня.
Призначене лікування:Кувез, t0 – 330 - 340C, вологість 65%, О2 – 5 л/хв в кожні 2 години по 20 хвилин; Годувати через зонд зцідженим грудним молоком по 7мл кожні 3 години, поступово збільшуючи дозу та перевод на 7 разове годування; Із метою дезінтоксикації, покращання обмінних процесів призначено внутрішньовенні інфузії із швидкістю 7 мл/год при t0 360-370С у складі:
Sol. Glucosae 10% 15,0 мл
Sol. Vitamini C 5% 0,3 мл
Sol. Riboxini 2% 0,1 мл
Thiatriazolini 0,2 мл
Crioplasma 0 (I) 10,0 мл
Aethymizoli 2,5% 0,1 млГірчичники на грудну клітку двічі на день, вібромасаж; Актибактеріальні засоби: оксацилін по 40 тис. ОД 3 рази внутрішньом’язево; Вітамін Е ( 10% розчин) – по 2 краплі тричі на день; Ентеросорбенти: карболонг по 100 мг тричі на день за 30 хв. до годування на 5% розчині глюкози 5 мл через зонд; Бактерійні препарати: біфідум – бактерін по 3 дози 3 рази на день - 3 тижні; Для купування неврологічної симптоматики призначено пірацетам 20% парентерально за схемою, починаючи з 0,3 мл; Гігієнічний догляд (щоденний туалет, догляд за пупковою ранкою використовуючи стерильну олію, настойку нагідок, камфорний спирт, вату).
Випадок 2.
Дитина народилася від ІІ недоношеної вагітності, при терміні гестації 36-37 тижнів, І передчасних пологів від матері з обтяженим акушерським анамнезом ( перша вагітність закінчилася самовільним викиднем у терміні 8 тижнів, вона перебігала із загрозою переривання в 10-12 тижнів та пієлонефритом вагітної в ІІ половині).При народжені дівчинка важила 1750г, мала ріст 46 см. обвід голови-32 см, обвід грудей -27 см (масо-зростовий коефіцієнт –38). Навколоплідні води були брудні, з меконієм. Оцінка за шкалою Апгар на 1 хв.-6 балів, 5 хв. –6 балів, за Сільверманом –10 балів. Загальний стан при народженні розцінювався як тяжкий. Що зумовлено клінікою вродженої пневмонії, пренатальною гіфіпотрофією, помірною асфіксією. Ранній період адаптації перебігав на тлі синдрому дихальних розладів і пригнічення ЦНС.
При вступі до клініки загальний стан дитини залишався тяжким: страждальний вираз обличчя, не кричить, писк кволий, горизонтальний ністгам, симптом Грефе.
Шкіра чиста, суха, блідо –сірого кольору, з мармуровим відтінком, зів’яла, зморщена, з елементами лущення на тулубі та кінцівках. Виражений периоральний та акроціаноз, порушена терморегуляція.
Маса тіла при поступленні - 1690 г, зріст - 46 см (масо-зростовий коефіцієнт - 37), обвід голівки - 33 см, обвід грудей - 27 см.
При оцінці показників фізичного розвитку виявлено дефіцит маси (понад 3 S або нижче 3-го центиля), що відповідає гіпотрофії Ш ступеня.
Будова тіла новонародженої непропорційна, вгодованість знижена (підшкірно-жирова клітковина відсутня на животі та кінцівках, стоншена на обличчі, тургор тканин різко знижений, зменшена еластичність шкірних покривів).
Рефлекторна активність різко пригнічена, рефлекси орального та спинального автоматизму не викликаються. Самостійно дитина не ссе, годується через зонд, періодично зригує. Кістки черепа м'які, податливі, розходяться по сагітальному шву, велике тім'ячко (2,5 х 2,0 см) на рівні кісток черепа. Вушні раковини м'які, щільно притиснуті до голівки, низько розміщені.
Дихання через ніс вільне (68 за хвилину), поверхневе, з втягуванням міжреберних проміжків, з частими апноетичними перервами (по 7-8 с). Перкуторно відзначається вкорочення легеневого звуку, особливо в задньо-нижніх відділах. Аускультативно вислуховується різко послаблене дихання з двох сторін, в задньо-нижніх відділах легенів - поодинокі вологі дрібноміхурцеві хрипи.
Тони серця притишені, кількість серцевих скорочень-160за1хв. Живіт м'який, здутий. Печінка виступає з-під реберної дуги па 2 см по середньоключичній лінії, еластичної консистенції. Селезінка не пальпується. Пупкове кільце низько розміщене. Пупкова ранка під геморагічною кірочкою. Великі статеві губи не прикривають малі, наявні кров'янисті виділення.
У динаміці за 3 тижні обвід голови збільшився на 3,5 см. На рентгенограмі органів грудної порожнини з обох боків вогнищева інфільтрація легеневої тканини. Легені здуті. Корені різко інф'їльтровані, у хвостових відділах розширені. Реберно-діафраг-мальні синуси вільні. Серце в межах норми.
Проведено нейросонографію: півкулі головного мозку симетричні, бокові шлуночки розширені (правий - на 6 мм, лівий - на 8 мм, третій - на 7 мм); спостерігалося посилення ехогенності структур головного мозку.
На УЗД внутрішніх органів: печінка +2 см, паренхіма однорідної структури, підвищеної ехогенності; жовчний міхур спазмований, розширені контури та миски обох нирок.
У загальному аналізі крові: еритроцити - 4,1х1012/л, гемоглобін -125 г/л, КП - 0,9, лейкоцити - 11,8 х109 /л, е -1 %, п -11 %, с - 28 %, л -48 %, м - 12 %, ШОЕ - 4 мм/год
Результати люмбальної пункції: безколірна, прозора, реакція Панді +, білок - 0,091 г./л, цитоз - 10 кл в 1 мм3. Дитину консультували невролог, окуліст, ортопед.
Клінічний діагноз: внутрішньоутробне інфікування; двобічна пневмонія, тяжка форма з кардіоваскулярним синдромом, ДН ІІ ст.; перинатальне ураження центральної нервової системи гіпоксично-ішемічного генезу, синдром пригнічення, гідро-цефальний синдром; пренатальна гіпотрофія III ступеня;
недоношеність І ступеня.
Призначене лікування:
1. Кувез, t° - 32,5 °С, вологість - 60 %, O2 - 5 л/хв кожні 2 години.
2. Годування через зонд зцідженим грудним молоком - по 10 мл кожні 2 години, поступово збільшуючи дозу.
3. Із метою дезінтоксикації, покращання обмінних процесів призначено внутрішньовенні інфузії із швидкістю 10 мл/год у складі:
Crioplasma A (П) - 22,0 мл
Sol. Glucosae 5% - 60,0 мл
Sol. Ac.Ascorbinici 5 % - 0,5 мл
Sol. Riboxini 2 % - 0,2 мл
Thiatriazolini -0,6 мл
Sol.Euphyllini2,4 % - 0,2 мл
4. Антибактеріальні засоби: пеніцилін - 60 тис. ОД 3 рази внут-рішньом'язево 10 діб.
5. Гірчичники на грудну клітку два рази на день.
6. Вітамін Е (10 % розчин) - по 3 краплі тричі на день.
7. Бактерійні препарати: лактобактерин - 3 дози 3 рази в день - 3 тижні.
8. Для купування неврологічної симптоматики призначено: пірацетам парентерально за схемою, починаючи з 0,4 мл; діакарб -50 мг/кг/добу; кавінтон - 1/4 тб 2 рази в день.
9. Гігієнічний догляд.
Стан дитини в динамці дещо покращився. Продовжує лікування в умовах ОДКЛ.
ЗАДАЧІ
Задача 1.
Новонароджена дівчинка народилась від передчасних пологів при терміні гестації 36 тижнів, масою тіла 1900 г, довжиною 44 см. При огляді підшкірножирова основа відсутня. На шкірі першородний пушок, волосся м’яке, вуха щільно пристають до голови, з наявністю хрящової тканини. Пупкове кільце дещо зміщене до лона. Статева щілина відкрита. Кістки черепа м’які.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Обгрунтуйте свою відповідь.
Еталон відповіді: 1. Недоношеність І ступеню. Внутрішньоутробна гіпотрофія Іст.
2. У дитини є зовнішні ознаки недоношеності: на шкірі першородний пушок, волосся м’яке, вуха щільно пристають до голови, з наявністю хрящової тканини, підшкірно— жировий шар відсутній, пупкове кільце зміщене до лона, статева щилина відкрита, кістки черепа м’які.Термін гестації 36 тижнів відповідає І ступеню недоношеності. Дефіцит маси складає 300 г, що становить приблизно 15% і відповідає гіпотрофії І ст.
Задача 2.
Новонароджений хлопчик народився від передчасних пологів при терміні гестації 34 тижні масою тіла 1900 г, довжиною 41 см. При огляді підшкірно-жирова основа відсутня на тулубі і кінцівках. На шкірі першородний пушок, волосся м’яке, вуха без хрящової тканини, щільно пристають до голови. Яєчка над входом в калитку. Пупкове кільце зміщене до лона. Кістки черепа м’які.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Обгрунтуйте свою відповідь.
Еталон відповіді:1. Недоношеність ІІст.
2. У дитини є зовнішні ознаки недоношеності: підшкірно — жирова основа відсутня на тулубі і кінцівках, на шкірі першородний пушок, волосся м’яке вуха без хрящової тканини, щільно пристають до голови, яєчка над входом в калитку, пупкове кільце зміщене до
лона, кістки черепа м’які. Термін гестації і маса відповідають ІІст. недоношеності.
Задача 3.
Новонароджена дівчинка народилась масою тіла 2400 г, довжиною 47 см. Термін гестації невідомий. При огляді першородний пушок розміщений на всьому тілі, підшкірножирова основа відсутня на тулубі і кінцівках, кістки черепа м’які, вуха щільно притиснуті до голови, м’які з поганим розвитком хрящової тканини. Пупкове кільце зміщене до лона. Нігті м’які. Статева щілина відкрита.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Обгрунтуйте його.
Еталон відповіді:1. Недоношеність І ст.
2. У дитини присутні всі зовнішіні ознаки недоношеності: при огляді першородний пушок розміщений на всьому тілі, підшкірно — жирова основа відсутня на тулубі і кінцівках, кістки черепа м’які, вуха щільно притиснуті до голови, м’які з поганим розвитком хрящової тканини, пупкове кільце зміщене до лона, нігті м’які, статева щілина відкрита, маса тіла 2400 г.
Задача 4.
Новонароджений хлопчик народився при терміні гестації 33 тижні масою 1600 г, довжиною тіла 37 см. При огляді дуже швидко охолоджується. Частота дихання 74 за 1 хв. Дихання поверхневе, неритмічне, з апноетичними паузами. Допоміжна мускулатура бере участь в акті дихання. Стійкий, периферичний ціаноз. Різка м’язова гіпотонія, гіпорефлексія. Не смокче, зригує.
Завдання: 1. Вкажіть особливості догляду і вигодовування даної дитини.
Еталон відповіді:1. Дитина поміщається у кювез із t0 – 34 0С, вологість 65%.
2. Вигодовування проводиться через зонд.
Задача 5.
Новонароджена дівчинка народилась при терміні гестації 36 тижнів, масою 2300 г, довжиною 44 см. При огляді нестійкий периферичний ціаноз, швидко охолоджується. Дихання з частотою 60 за 1 хв, ритмічне, без участі допоміжної мускулатури. Гіпотонія м’язів, слабкі безумовні рефлекси. Смокче в’яло, періодично зригує.
Завдання: 1. Вкажіть особливості догляду за дитиною і метод її вигодовування.
Еталон відповіді:1. Дитина поміщається у ліжечко з підігрівом і вигодовується з пляшечки.
Задача 6.
У жінки на 27 тижні вагітності настав самовільний викидень, в результаті якого народився плід чоловічої статі масою 900 г, зростом 32 см. При огляді будова тіла непропорційна з відносно великою головою і відносно короткими кінцівками. Крик – тихий писк. М’язова атонія, рефлекси орально-спинального автоматизму відсутні. Шкіра зморшкувата, покрита першородним пушком. Повна відсутність підшкірножирової основи. Вуха – шкірні складки. Нігті недорозвинені. Пупкове кільце значно зміщене до лона. Калитка без яєчок. Не смокче. Рухової активності немає. Дихання неритмічне, поверхневе, з втягуванням міжреберних проміжків. ЧД 74 за 1 хв. Тони серця гучні. ЧСС 160 за 1 хв.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
Еталон відповіді:1. Недоношеність ІV ступеню.
Медицина