Медицина

ВНУТРІШНЬОУТРОБНІ СПЕЦИФІЧНІ ІНФЕКЦІЇ.

ВНУТРІШНЬОУТРОБНІ СПЕЦИФІЧНІ ІНФЕКЦІЇ.
ЕМБРІО- І ФЕТОПАТІЇ

   Внутрішньоутробні інфекції (ВУІ) - група захворювань, при яких зараження відбувається від матері в анте- та інтранатальному періоді розвитку плода. У сучасній літературі зустрічається під назвою TORCH - інфекція, що означає T (toxoplasmosis), R (rubeola), C (cytomegalia), H (herpetica infectio), O (other).
   Aктуальність вивчення ВУІ зумовлена рядом причин:
   По-перше
, протягом останніх років спостерігається ріст частоти даної патології, що, очевидно, пов'язано, з однієї сторони, з більш інформативними методами діагностики, розширенням спектра досліджуваних збудників; а з іншої, не виключений, істотний ріст даної патології. Це зумовлено зростанням інфікованості жінок дітородного віку збудниками, які спричиняють внутрішньоутробні інфекції плода - вірусні (цитомегаловірусні, герпетичні, ентеровірусні), хламідійні, мікоплазмові, паразитарні, грибкові, бактеріальні.
   Дане положення підтверджує сумна статистика: на сьогоднішній день при обстеженні вагітних цитомегаловірус виявляють у 13-91 % випадків, ентеровірус Коксакі В - у 2-74 %, герпесвірус ІІ типу - у 7- 47 %, хламідії - у 25-40 %, мікоплазми - у 17-50 %, стрептококи групи В - до 35 %. Частота зараження плода при цьому складає від 5 до 70 %, залежно від характеру збудника, терміну вагітності, напруженості гуморального та клітинного імунітету та інших факторів.
   По-друге
, ВУІ впродовж останніх років займають 1-3 місце в структурі причин смертності новонароджених, оскільки питома вага їх складає від 2 до 65 %, а також їм належить суттєва роль у патогенезі багатьох патологічних станів.
   По-третє
, утруднена діагностика ВУІ, оскільки:
  • інфекційний процес у матері часто перебігає безсимптомно або в легкій формі без виражених клінічних ознак; особливо це стосується вірусних інфекцій (цитомегаловірусної, вірусного гепатиту, герпетичної інфекції);
  • захворювання плода може зумовлюватися не лише прямою дією збудника, але й мікст-інфекцією, інтоксикацією, імунологічними змінами, порушеннями обміну речовин у матері;
  • дана патологія в новонародженого часто приховується маскою внутрішньоутробної гіпотрофії, асфіксії, пологової травми.
       Як правило, ВУІ діагностуються лише після народження дитини. Для діагностики ВУІ має значення детально зібраний анамнез, зокрема визначення строку гестації при інфікуванні (періоду інфікованості). Чому саме?
       Інфікування плода на певному етапі внутрішньоутробного розвитку має різний патологічний ефект. Розрізняють ембріо- та фетопатії. Для кращого розуміння варто пригадати, що внутрішньоутробний період складається з двох фаз - ембріонального (до 9 тижнів) і плацентарного (після 9 тижнів) розвитку. Під час фази ембріонального розвитку закладаються органи й системи, формуються зовнішні частини тіла й внутрішні органи. Дія несприятливих факторів (інфекції) саме в цьому періоді спричиняє розвиток інфекційних ембріопатій, які проявляються перериванням вагітності в ранні терміни, мертвонародженням, формуванням уроджених вад розвитку (внаслідок альтернативних, проліферативних запальних змін). Найбільш часто уроджені вади виникають під впливом вірусів (краснухи, кору, простого герпесу, вірусного гепатиту, грипу, респіраторних інфекцій). Наприклад, ураження ембріона на 5-10 тижні внутрішньоутробного розвитку вірусом краснухи викликає дефект міжшлуночкової перегородки, аномалію очей і внутрішнього вуха. Дитина із заячою губою, вовчою пащею
       Інфікування плода у фазі плацентарного розвитку (під час тканинної диференціації органів плода, тобто його росту) спричиняє розвиток фетопатій. При цьому патогенних змін безпосередньо зазнають плацента і плід.
       Ураження плаценти сприяє розвитку фетоплацентарної недостатності (в різних відділах розвиваються функціональні та морфологічні зміни - дегенеративні, дистрофічні), внаслідок чого створюються передумови для хронічної гіпоксії плода, гіпотрофії, що призводить до зниження опірності дитячого організму (плода), розвитку імунодефіцитного стану. Схематично це можна зобразити так:

    Ураження плаценти

    ¯

    фетоплацентарна недостатність

    ¯

    хронічна гіпоксія плоду

    ¯

    знижена опірність організму,імунодефіцитний стан.

       Фетопатії проявляються передчасними пологами, народженням дитини з дуже малою масою тіла (менше 1500 г), затримкою внутрішньоутробного розвитку, множинними стигмами. Крім того, в цьому періоді формуються уроджені вади розвитку тих систем, які не закінчили свого формування (мозок, легені, серце). Наприклад, формування мозку триває протягом усієї вагітності, тому вади мозку можуть виникнути в будь-якому періоді внутрішньоутробного розвитку - гідроцефалія, мікроцефалія, а також полікістоз інших органів.
       Наслідки ВУІ

       І. При антенатальному інфікуванні:
       1. Аборти, викидні, мертвонародження.
       2. Вади розвитку, дисплазії внутрішніх органів (нирки, легені, мозок тощо).
       3. Неонатальна смерть.
       4. Видужування.
       5. Персистенція збудника в клінічно здорової дитини.
       ІІ. При інтранатальному інфікуванні: дисбаланс розвитку, функціональні та органічні порушення (енцефалопатії, ендокринопатії, хронічні захворювання як внаслідок дисплазії органів, так і в результаті персистенції мікроорганізмів - хронічний нефрит, пієлонефрит, пневмонія тощо).
       Етіологія ВУІ
    - поліетіологічна, тобто збудниками можуть бути віруси, бактерії, гриби, найпростіші, хламідії, мікоплазми.
       І. Віруси:
  • цитомегаловірус - ДНК-вірус із з групи герпетичної інфекції;
  • простий герпес 1-2 типів - ДНК-вірус із групи герпетичної інфекції;
  • вітряної віспи - ДНК-вірус із групи герпетичної інфекції (родина герпесів);
  • краснухи, кору, епідпаротиту - РНК-вірус, міксовірус;
  • ентеровірус - РНК-вірус із груп КОКСАКИ, ЕСНО;
  • респіраторні віруси - грипу, парагрипу, аденовіруси, РС-віруси;
  • вірусного гепатиту.
       ІІ. Бактерії - лістерії, трепонема, мікобактерії Коха, умовно-патогенна флора (стрептококи В, Д, кишкова паличка, ентеробактерії).
       ІІІ. Паразити - токсоплазма.
       ІV. Мікоплазми.
       V. Хламідії.
       За даними сучасної літератури, переважними збудниками антенатальних ВУІ є мікоплазми і віруси (цитомегалія, простий герпес, ентеровіруси, грип, РС-віруси тощо), а інтранатальних - хламідії та мікробна інфекція (стрептокок групи В, лістерії, умовно-патогенні мікроорганізми). Варто підкреслити всезростаючу роль умовно-патогенної мікрофлори (аеробів, анаеробів), особливо грамвід'ємних бактерій, облігатних анаеробів, що зумовлено широким використанням антибіотиків, які пригнічують аеробну флору.

    Шляхи проникнення - шляхи інфікування:

  • Гематогенний (трансплацентарний) - при цьому, як правило, уражається плацента, порушується плацентарний бар'єр; хоча в деяких випадках (віруси, бліда трепонема) можливе проникнення збудника через непошкоджену плаценту.
  • Контамінаційний - відбувається через інфіковані навколоплідні води:
  • висхідним шляхом - при проникненні інфекції з піхви, шийки матки;
  • низхідним шляхом - при проникненні інфекції з черевної порожнини через маткові труби;
  • контактним шляхом - при розміщенні вогнища безпосередньо в стінці матки, в плаценті.
  • Інтранатальний - при проходженні плода через інфіковані пологові шляхи матері.
       Близько 2 % новонароджених дітей інфікуються в антенатальному періоді, 10 % - під час пологів (інтранатально), або ж відразу після пологів.
       При вивченні механізмів зараження плода встановлено, що гематогенний шлях передачі більш характерний для цитомегаловірусної й ентеровірусної інфекцій, вірусів простого герпесу, вітряної віспи, грипу, а також при лістеріозі, мікоплазмозі, деяких бактеріальних інфекціях. Висхідний шлях більш властивий для умовно-патогенної мікрофлори, хламідіозу, мікоплазмозу, лістеріозу, гепатиту В та інших інфекцій.
       При проходженні плода через інфіковані пологові шляхи матері до появи ВУІ призводить збудник як бактеріальної, так і вірусної (вірус простого герпесу, цитомегаловірус) природи.

    Фактори ризику ВУІ (анте- та інтранатального походження):

  • Обтяжений акушерський анамнез - викидні, мертвонародження, невиношування при попередніх вагітностях, народження дітей із множинними уродженими вадами розвитку або тих, які померли в ранньому віці.
  • Патологічний перебіг даної вагітності - загроза переривання, багатовіддя, гестози, передчасне відходження навколоплідних вод, передчасне відшарування плаценти або прирощення плаценти.
  • Захворювання сечостатевої системи - урогенітальна інфекція (кольпіт, ендоцервіцит, вульвовагініт, дисбіоз генітального тракту, пієлонефрит, пієліт, інфекція сечовидільних шляхів, уретрит), ерозія шийки матки, кісти яйників. Урогенітальна інфекція широко поширена серед жінок репродуктивного віку. Так, на сьогоднішній день запальні гінекологічні захворювання бактеріально-вірусної етіології складають близько 50 %, а бактеріальний вагіноз із глибокими порушеннями мікроекології генітального тракту зустрічається серед вагітних у 34 % випадків.
  • Екстрагенітальна патологія вагітної, ГРВІ під час вагітності.
  • Патологічний перебіг пологів - тривалий безводний період (більше 6 год), брудні навколоплідні води, акушерська допомога при пологах.
  • Запальні інфекційні процеси, підвищення температури в матері до, під час і після пологів (ендометрит, мастит).
  • Народження дитини з такими клінічними ознаками:
       а) недоношеність, затримка внутрішньоутробного розвитку, гіпотрофія, стигми дизембріогенезу, вади розвитку, гідроцефалія;
       б) прояви неспецифічного інфекційного процесу - уроджена пневмонія, фетальний гепатит, менінгоенцефаліт, інфекція сечовидільних шляхів, підвищення температури в перші два дні, погіршання загального стану дитини в перші години життя тощо;
       в) прояви специфічного інфекційного процесу - уроджена краснуха, сифіліс, лістеріоз, токсоплазмоз тощо;
       г) синдром дихальних розладів, асфіксія, потреба в інтенсивній терапії та реанімаційних заходах, жовтяниця невідомого генезу, неврологічна симптоматика, яка дає змогу запідозрити ВУІ.
       На превеликий жаль, більшість ВУІ (перинатальної інфекції) в періоді новонародженості не мають специфічної клінічної симптоматики. Ознаками інфекційного процесу в новонародженого можуть бути такі синдроми (синдроми фетального інфікування):
  • інтоксикаційний - зниження апетиту, затримка збільшення маси, гіпотрофія, в'ялість, склерема, блідість шкіри (із сіруватим відтінком) і слизових або жовтяниця, пурпура;
  • респіраторний - задишка, тахіпное, апное, ціаноз носогубного трикутника, участь допоміжної мускулатури в акті дихання;
  • диспепсичний - зригування, блювота, здуття живота, часті рідкі випорожнення, пастозність передньої черевної стінки, збільшення печінки і селезінки;
  • кардіоваскулярний - тахікардія, послаблення тонів, розширення меж серця, блідість, мармуровість, холодні кінцівки, набряки, пастозність, зниження артеріального тиску;
  • ураження нервової системи - виражена в'ялість, адинамія або, навпаки, збудження, судоми, мозковий крик, набухання тім'ячка, м'язова гіпотонія, гіпорефлексія;
  • гематологічні порушення: анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія або лейкоцитоз, підвищена кровоточивість, спленомегалія.

    Діагностика ВУІ грунтується на:

  • детально зібраному анамнезі (враховуючи всі фактори ризику);
  • клінічній картині;
  • лабораторних даних, даних додаткових методів дослідження.
       Одним з основних методів діагностики ВУІ є трансабдомінальний амніоцентез із подальшою ідентифікацією інфекційного агента в навколоплідних водах. За кордоном пропонують проведення кордоцентезу з визначенням збудника або рівня специфічних антитіл у пуповинній крові.
       До непрямих методів діагностики належать бактеріологічні та вірусологічні дослідження цервікального каналу, уретри, піхви, а також серологічні методи, які визначають рівень специфічних антитіл у крові жінки.
       Велику роль у діагностиці відіграє дослідження амніотичної рідини з визначенням рівня глюкози, концентрації С-реактивного білка, співвідношення кількості паличкоядерних гранулоцитів та загальної кількості лейкоцитів і вмісту гаптоглобуліну, які мають прогностичне значення для ВУІ.
       В антенатальному періоді діагностичне значення має ультразвукове скенування. Про інфікування плода свідчать такі ознаки:
  • невідповідність розмірів плода терміну вагітності;
  • синдром затримки розвитку плода;
  • виявлення кальцифікатів у печінці, нирках, шлуночках мозку, плаценті;
  • аномальна кількість навколоплідних вод;
  • порушення структури плаценти (варикозне розширення її судин, наявність гіперехогенних включень, набряк плаценти);
  • ознаки передчасного або запізнілого дозрівання плаценти.
       У випадку уродженого токсоплазмозу, краснухи, цитомегалії, сифілісу, лістеріозу УЗД нерідко виявляє збільшення розмірів живота, асцит, водянку плода неімунного походження.
       Метод кардіотокографії дозволяє запідозрити наявність ВУІ на основі кардіотокографічних змін у плода: в частини інфікованих плодів в антенатальному періоді спостерігається зниження частоти серцебиття з монотонністю ритму, на інтранатальних кардіотокограмах - виражена тахікардія (понад 180 за 1хв).

    Гістологічне дослідження плаценти також виявляє ознаки ВУІ:

  • вогнищева затримка дозрівання ворсин;
  • редукція судинного русла;
  • звуження міжворсинчастого простору;
  • поліморфно-ядерна інфільтрація оболонок;
  • стаз формених елементів крові у судинах плаценти;
  • склерозування ворсин.
       Останнім часом особливого значення набуває метод визначення генома збудника/ів у гістологічних зрізах за допомогою полімеразної ланцюгової реакції та ДНК-гібридизації.
       Із метою профілактики, діагностики та лікування інфекційних ускладнень у плода та новонароджених у ряді країн прийнято "альтернативну" стратегію ведення вагітних і роділь, яка передбачає повне охоплення скринінгом вагітних групи ризику щодо ВУІ та адекватне лікування інфікованих жінок. Тільки в США вона запобігає народженню 3200 інфікованих дітей і дає економічний ефект (66 млн. доларів).
       ВИПИСКА

       Дитина В., дівчинка, у віці 5 днів переведена у відділ інтенсивної терапії для новонароджених з пологового будинку.
       АНАМНЕЗ:
    дитина від першої вагітності, перших пологів. Вагітність на фоні анемії ІІ-ст., загострення хр. пієлонефриту, кандидомікозу піхви, частих респіраторних епізодів, загрози переривання в 27-28 тижнів. Пологи передчасні, в терміні 30-31 тиждень. Навколоплідні води мутні, з неприємним запахом. Оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів, за шкалою Сільвермана 6-7 балів. Маса при народженні 1400,0 г , зріст 39 см. обвід голови 29 см., грудної клітки 28 см. З моменту народження стан дитини тяжкий - виражена в'ялість, м'язова гіпотонія, гіпорефлексія, гіподинамія, на фоні чого судоми тонічного характеру. Дихальні розлади у вигляді втягнення міжреберних проміжків, западання грудини, стогнучого дихання, періодично виникаючих приступів апноє. Відсутність рефлексів смоктання, ковтання.
       ДАНІ О'БЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ:
    Дитина з генералізованою формою ВУІ Загальний стан тяжкий. При огляді - вимушене положення дитини (голова запрокинута), гіперестезія, крик болючий. Неврологічна симптоматика у вигляді синдрому пригнічення: млявість, рефлекси орального автоматизму сповільнені, спінального не викликаються, рухова активність знижена. Патологічна очна симптоматика: горизонтальний ністагм, симптом Грефе. В динаміці збільшились розміри голови - 33см (на 4 см). Велике тім'ячко 4,0/4,5см, напружене,вибухає. Розходження кісток черепа вздовж сагітального шва на 1 см. Терморегуляція порушена. Тривалий субфебрилітет (впродовж 10 днів).
       Шкірні покриви - жовтушні, сухі, виражений періоральний та періорбітальний ціаноз.
       Дихання аритмічне з тривалими апноє до 10-12 сек., при участі допоміжної мускулатури. ЧД 32-58 за 1хв. Аускультативно - ослаблене дихання, поодинокі крепітуючі хрипи. Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені, схильність до тахікардії - ЧСС 160 за 1 хв.
       Живіт м'який, виражена венозна сітка на передній черевній стінці. Печінка на рівні пупка, селезінка +1 см. Випорожнення жовтого кольору з домішками неперетравленої їжі, слизу, до 5 разів на добу.
       ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ:

       загальний аналіз крові
    : ер.3,6/1012/л, Нв 120 г/л, лейк.15,6/109/л, ю-2%, е-1%, п-6%, с-44%, л-42%, м-5%, тромбоцити-118/109/л;
       біохімічний аналіз крові
    : заг. білірубін 256,6 мкмоль/л, прямий 113," мкмоль/л, непрямий 143,4 мкмоль/л, заг.білок 46 г/л, АСТ 0,896, АЛТ 1,108;
       дослідження ліквору
    : колір - прозорий, білок 0,47г/л, цитоз 360 клітин, (нейтрофіли-28%,лімфоцити-72%), реакція Панді (++).
       загальний аналіз сечі
    : кількість 5 мл, білок 0,36 г/л, лейкоцити 8-10 в полі зору, слиз - небагато, бактерії - небагато.
       копрограма
    : колір жовто-зелений, консистенція - неоформлений, мила - багато, лейкоцити -12-18 в полі зору, слиз, бактерій - багато.
       бактеріологічне дослідження калу
    : E. Coli ,ентеробактер.
  • В крові - росту немає.
  • В ліквору - росту немає.
  • В виділеннях з пупкової ранки - St. epiderm.
       Реакція ІФА на цитомегаловірусну інфекцію - імуноглобулін G 95 од. (при нормі до 10 од.), імуноглобулін М - позитивний.
       Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки - вздуття легеневої тканини, наявність дрібних долькових ателектазів в базально-медіальних відділах, поряд з інфільтрацією легеневої тканини та структурними коренями. Синуси вільні. Куполи діафрагми контуруються. Заключення: двобічна пневмонія, ателектаз легень.
       УЗД головного мозку УЗД головного мозку - бокові шлуночки розширені на всьому протязі до 11мм (при нормі 3-4мм), третій - 10 мм (при нормі 4-5мм). Підсилення ехогенності структур головного мозку (рис. 19).


    Рис. 19. УЗД головного мозку - бокові шлуночки розширені на всьому протязі до 11мм (при нормі 3-4мм), третій - 10 мм (при нормі 4-5мм). Підсилення ехогенності структур головного мозку.

       Лікування: дезінтоксикаційна терапія - 5% розчин глюкози, альбумін. Дегідратаційна терапія - лазікс, діакарб. Антибактеріальна терапія - цефтріаксон (100мг/кг). Специфічний імуноглобулін - цитотек (2мл/кг), довенно. Парентеральне харчування - інфузол. Препарати інтерферону - лаферон в дозі 100 МО/кг на добу. Ентеросорбенти (сілард 1,0 г/кг), бактерійні, ферментативні препарати.
       Клінічний діагноз:
    Внутрішньоутробна специфічна інфекція (цитомегаловірусна-бактеріальна), генералізована форма: двобічна пневмонія, важка форма, з кадіоваскулярним синдромом, ДН ІІ ст., менінгіт, ентероколіт, інфекція сечовидільних шляхів), гострий перебіг.Пневмопатія - розсіяні ателектази легень. Недоношеність ІІІ ст.
  • ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНА (ЦМВ) ІНФЕКЦІЯ - CYTOMEGALIA.

       Європейським регіонарним бюро ВООЗ ЦМВ-інфекція віднесена до групи захворювань, які визначають майбутнє інфекційної патології, так як має виражений опортуністичний характер і проявляється в умовах імунодефіциту різної етіології. До факторів, які визначають розвиток захворювання належать: 1) масивність інфікування (в організм надходять великі дози віруса); 2) пригнічення клітинного імунітету, причинами якого є СНІД, цитостатична терапія, трансплантація органів і тканин; 3) низький соціально-економічний рівень; 4) вакцинація; 5) вагітність. Усі ці чинники, особливо їх поєднання, створюють умови для активації ЦМВ-інфекції (насамперед серед осіб із категорії підвищеного ризику: вагітні, новонароджені, реціпієнти гемотрансфузій і трансплантантів органів) на фоні імуносупресивної терапії.
       Найбільш небезпечним є інфікування цитомегаловірусами в періоди внутрішньоутробного розвитку та раннього дитячого віку. Цитомегалією заражається до 2,5 % новонароджених і 50-60 % дітей грудного віку. Встановлено, що ЦМВ-інфекція в 7 разів частіше є причиною інфікування плода, аніж вірус краснухи.
       Це одне з поширених захворювань, яке зустрічається з такою ж частотою, як і вірусний гепатит В. Відомо, що 50 % жінок дітородного віку інфіковані вірусами цитомегалії; в 10-30 % вагітних шийка матки уражена цитомегаловірусами. Проте у вагітних дана патологія перебігає безсимптомно, а тому істинна частота ЦМВ-інфекції на сьогоднішній день не відома.
       Цитомегаловірус
    - ДНК-вірус герпетичної природи має ряд особливостей:
       1) надзвичайно велика ДНК; 2) можливість реплікації віруса без пошкодження клітини; 3) повільна реплікація віруса; 4) викликає різке зниження клітинного імунітету (зменшується співвідношення Тх/Тс); 5) екскреція віруса зберігаєтьсґя протягом 2-8-ми років.
       Джерелом є мати (носій, або хвора), зокрема, біологічні рідини та виділення (кров, слина, сеча, грудне молоко, вагінальний секрет).
       Інфікування:
    трансплацентарним шляхом, при проходженні через пологові шляхи (колонізація шийки матки), при годуванні грудним молоком, при гемотрансфузіях. Без сумніву, характерною є передача ЦМВ-інфекції через слину під час поцілунків ("хвороба поцілунків").
       Характер ураження плода залежить від періоду інфікування. При інфікуванні (зараженні) на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку можливі - загибель плода, самовільний викидень, уроджені вади розвитку. ВУІ - дитина із заячою губою, вовчою пащею та полідактилією Інфікування в пізні строки вагітності зумовлює народження плода з ознаками захворювання. Уроджена цитомегалія носить генералізований характер і характеризується множинними ураженнями різних органів і систем.
       Класична форма ЦМВ-інфекції проявляється недоношеністю, уродженою гіпотрофією, гепатоспленомегалією, жовтяницею, яка зумовлена ураженням печінкових клітин – (паренхіматозною), а також холестазом; починається з перших днів, проте інтенсивність поступово зростає до 2-х тижнів, досягає максимуму на 3-4 тижні й поступово зменшується, хоча може зберігатися до 3-6 місяців; ураженням нервової системи, що проявляється синдромами пригнічення або судомним, гідроцефальним, а також розвитком ЦМВ менінгоенцефаліту, для якого характерне утворення некрозів навколо бокових шлуночків, кальцифікатів та кіст, що свідчить про давність процесу, з розвитком мікро- або гідроцефалії, відставанням у психомоторному розвитку; ураженням органів дихання - з розвитком інтерстиціальної пневмонії (виражена задишка, ціаноз, кашель із незначними фізикальними змінами), бронхіту, перибронхіту; ураженням слинних залоз, очей (хоріоретиніт, увеїт, кератокон’юнктивіт), внутрішнього вуха (зниження слуху); ураженням нирок (протеїнурія, лейкоцитурія, в осаді - цитомегаловірусні клітини), геморагічним синдромом (анемія, тромбоцитопенія, петехії, мелена). Дуже часто характерною є тетрада:
  • жовтяниця;
  • гепатоспленомегалія;
  • геморагічний синдром (тромбоцитопенія);
  • тяжка форма ураження нервової системи.

    Особливості ураження органів і систем при ЦМВ-інфекції:

  • ураження нервової системи - у вигляді грубих органічних порушень ( гідро-мікроцефалія; судоми, загальні зміни - енцефаліт, менінгоенцефаліт, множинні стигми дизембріогенезу);
  • ураження органів дихання - інтерстиціальна пневмонія, яка часто поєднується з мікст-інфекцією у вигляді гнійно-деструктивних процесів, ателектазів, бронхіальної обструкції;
  • ураження органів травлення - печінки, кишківника, підшлункової, слинних залоз, що часто поєднується з вродженими вадами розвитку;
  • ураження органів сечовиділення - сечовивідних шляхів та інтерстицію нирки, що часто поєднуються з вродженими вадами розвитку (аномалії сечовидільної системи);
  • виражений токсикоз без температурної реакції.
       Додаткові методи дослідження.

       Лабораторна діагностика грунтується на різних методах виявлення ЦМВ-інфекції її антигенів і специфічних антитіл (табл. 1).

    Таблиця 1 Методи лабораторної діагностики ЦМВ-інфекції

    Метод

    Мета дослідження

    Клінічний матеріал


       Цитоскопічний**

       Виявлення ЦМВ-інфекції (гігантські клітини з крупним ядром - "совині очі")

       Слина, сеча, ліквор, заражені тканини, органи

       Вірусологічний

       Виділення ЦМВ-інфекції на чутливих культурах клітин або чутливих лабораторних тваринах

       Кров, заражені ткани-ни, екскрети

       Мікроскопічний (імуно-флюоресцентний, імуноелектронна мікроскопія)

       Виявлення вірусних антигенів і антитіл

       Сироватка крові й інші біологічні рідини

       Імунологічний метод (імуноферментний (ІФА), радіоімунний (РІА))

       Виявлення антитіл до ЦМВ-інфекції антигенів

       Сироватка крові й інші біологічні рідини

       ДНК-гібридизація

       Виявлення вірусної ДНК

       Сироватка крові, заражені тканини, екскрети

       Ланцюгова полімеразна реакція

       Виявлення вірусної ДНК

       Кров, заражені тканини, екскрети

       ** (рис. 20, 21)


    Рис. 20. Гігантоклітинний метаморфоз епітелію звивистих канальців при цитомегаловірусній інфекції.


    Рис. 21. Гранульома в легенях при цитомегалії.

       Для лікування ЦМВ-інфекції пропонують використовувати специфічні противірусні препарати і патогенетичні засоби імунотерапії. Противірусні препарати широко застосовуються в лікуванні герпетичних захворювань, проте в лікуванні ЦМВ-інфекції повністю себе не виправдали. Неефективність лікувальної дії відарабіну, віразолу, ацикловіру зумовлена відсутністю певного гена в ЦМВ-інфекції, який детермінує синтез клітинної тімідінкінази, що суттєво відрізняє її від інших герпетичних вірусів. Позитивний ефект спостерігається при використанні ганцикловіру, цитотекту.
       Цитотект 
    (специфічний антицитомегаловірусний імуноглобулін) - по 2 мл/кг кожних два дні або 4 мл/кг кожних 4 дні довенно, до зменшення клінічних симптомів. Застосовують полівалентні імуноглобуліни: пентаглобін, сандоглобін, інтерглобін - для довенного введення.
       Ганцикловір
    (цимевен) - препарат, який інгібує реплікацію віруса, пригнічуючи ДНК-полімеразу. Призначається в дозі 5 мг/кг двічі на добу довенно протягом 14-21 дня з подальшим переходом на пероральне вживання (5 мг/кг/на добу).Фоскарнет (фоскавір) 60мг/кг 3 рази в день довенно впродовж 14-21 дня.
       В основному лікування ЦМВ-інфекції патогенетичне. Враховуючи суттєве пригнічення Т-клітинної ланки імунітету при ЦМВ-інфекції, можна стверджувати, що імунокоригуюча та імуностимулююча терапія має важливе значення. У зв'язку з цим, виправдане призначення препаратів групи інтерферону, які сприяють активації імунних та неспецифічних механізмів захисту, володіють противірусною, імуномодулюючою, протизапальною активністю: Лаферон (інтрон А, роферон, реальдерон) 50-70-100тис. МО/кг на добу, дом'язево протягом 7-10 днів. Циклоферон - з розрахунку 6-10 мг/кг маси на добу довенно або дом'язово. Належна роль відводиться харчуванню та догляду за хворими. Варто пам’ятати, що вигодовувати грудним молоком немовлят, народжених від матерів із цитомегаловірусною інфекцією, забороняється, оскільки ризик зараження при цьому – 58 %.
       У зв’язку з труднощами, які з’являються при лікуванні ЦМВ-інфекції, виникає потреба в заходах профілактики. Жінкам з обтяженим акушерським анамнезом та верифікованою ЦМВ-інфекцією призначають лікування (табл. 2). У випадку народження хворої дитини наступна вагітність рекомендується не раніше, ніж через 2 роки після проведеного лікування. Специфічна профілактика повязана із створенням цитомегалічних вакцин, доцільність використання яких цілком обгрунтована.

    Таблиця 2 Схема лікування ЦМВ-інфекції під час вагітності


       Препарат

       Режим призначення

       Термін вагітності

       Побічні дії

       Імуноглобулінові препарати:
     
       Після 12 тижнів вагітності

       Алергічні реакції

       цитотект

       5мл 2 рази в тиждень 14 днів
       4мл/кг маси 1 раз у 14 днів(усього - 3 курси)

       інтраглобін-Ф

       нормальний людський імуноглобулін

       По 3 мл дом’язево №5 кожних 3 дні або по 25 мл внутрішньовенно краплинно на 200 мл фіз. Розчину 3 рази в тиждень (3 курси)

       Свічки з віфероном

       2 свічки на добу per rectum

       Після 12 тижнів вагітності

       Немає

       Курси метаболічної терапії:
     
       Після 12 тижнів вагітності

       Немає

       І курс (7 днів)

       Кокарбоксилаза

       100 мг

       Рибофлавін

       1 табл. 3 рази на добу

       Ліпоєва кислота

       0,0025 г 3 рази на добу

       Кальція пантотенат

       0,2 г 3 рази на добу

       Вітамін Є

       1 капс. на добу

       Троксевазин

       1 капс. 2 рази на добу

       ІІ курс (7 днів)
     

       Рибоксин

       0,2 г 3 рази на добу

       Піридоксаль- фосфат

       0,02 г 3 рази на добу

       Фолієва кислота

       1 табл. 3 рази на добу
       

       Калія оротат

       1 табл. 3 рази на добу

       Троксевазин

       1 капс. 2 рази на добу

       Озонотерапія

       Внутрішньовенне введення фіз. розчину з концентрацією озону 1,5-2,0 мг/л

       Після 12 тижнів вагітності

       Немає

       ВИПИСКА
       Дитина Г, поступила у відділ патології новонароджених на 5 день життя. З анамнезу відомо, що дитина від VІ вагітності, ІІ пологів. Попередні вагітності закінчувалися викиднями. Дана вагітність перебігала на фоні анемії, нефропатії, ожиріння ІІ ст., тромбофлебіту нижніх кінцівок. Пологи термінові (38 тижнів), в пологах - слабкість пологової діяльності, внутрішньовенна стимуляція. У матері А(ІІ), резус-фактор(-), у дитини А(ІІ), резус-фактор(+). Хлопчик народився з масою 3600 г, зростом 50 см, оцінка за шкалою Апгар - 8 балів. З моменту народження стан дитини порушений - виражений неспокій, тремор, точкові крововиливи на шкірі. На кінець І-ї доби з’явилася жовтяниця; білірубін з пуповини - 19,5 мкмоль/л; через 24 год. - 64,4 мкмоль/л; на ІІ-у добу білірубін збільшився до 305 мкмоль/л, у зв’язку з чим була проведена операція замінного переливання крові (167 мкмоль/л - показник після операції). Протягом ІІІ-ІV-V-ої доби спостерігалося наростання білірубіну до 344 - 552 мкмоль/л, як за рахунок прямої, так і непрямої фракції (230 мкмоль/л - прямий, 322 мкмоль/л - непрямий).
       Вищезгадане дало підставу діагностувати - Гемолітичну хворобу новонародженого, конфлікт за резус-фактором, жовтяничну форму. Лікування проводилося як оперативним, так і консервативним способом (інфузійна терапія з включенням альбуміну, кріоплазми, розчину глюкози, фенобарбіталу, ентеросорбентів, фототерапії). Проте, призначена терапія бажаного ефекту не дала.
       З ІІ-ої доби життя спостерігалося підвищення температури до субфебрильних-фебрильних цифр упродовж п’яти днів, наростання неврологічної симптоматики (тремор кінцівок, запрокидування голови назад, гіперестезія, явища тетрапарезу, патологічна очна симптоматика). В процесі лікування загальний білірубін поступово знижувався, але у співвідношенні переважала пряма фракція (заг. білірубін - 123 мкмоль/л, прямий - 90,6 мкмоль/л, непрямий - 32,4 мкмоль/л); показники трансаміназ - у межах 0,996-1,8.
       На 10-ий день життя у дитини з’явилися дихальні розлади - задишка, втягнення міжреберних проміжків, пінисті виділення з рота, здуття грудної клітки; перкуторно- коробковий звук з паравертебральним вкороченням; аускультативно - ослаблене дихання з наявністю в задньо-нижніх відділах дрібноміхурчастих хрипів. Рентгенологічним дослідженням органів грудної клітки підтверджено пневмонію. Межі відносної серцевої тупості розширені, тони послаблені, тахікардія, систолічний шум на верхівці та в V-й точці. Спостерігалося збільшення печінки +3,5 см, селезінки + 2 см.
       У загальному аналізі крові - еритроцити 3,3х1012/л; гемоглобін - 96 г/л; лейкоцити - 10,9х109/л; е - 2 %, п - 6 %, с - 50 %, л - 38 %, м - 4 %, ШОЕ - 8 мм/год. В динаміці: еритроцити - 2,9х1012/л; гемоглобін - 74 г/л; анізо- і пойкілоцитоз, гіпохромія частини еритроцитів, лейкоцити - 11,9х109/л; е - 2 %, п - 6 %, с - 52 %, л - 32 %, м - 5 %, ШОЕ - 3 мм/год.
       При нейросонографії - розширення бокових шлуночків - правого - 7 мм, лівого - 8 мм; ділянки перивентрикулярної лейкомаляції.
       Аналіз спинномозкової рідини - прозора, білок - 0,34 г/л, цитоз - 10 клітин.
       Дослідження крові на наявність специфічних антитіл виявило позитивну реакцію на Herpes simplex type 2.
       Клінічний діагноз:
    Внутрішньоутробна специфічна інфекція - Herpes simplex type 2: двобічна бронхопневмонія, тяжка форма, з кардіоваскулярним синдромом, ДН ІІ ст., гепатит, міокардит, енцефаліт. Вторинна внутрішня гідроцефалія, спастичний тетрапарез. Постнатальна гіпотрофія І ст, період прогресування.
       Після верифікації діагнозу дитині призначено специфічне лікування у вигляді ацикловіру в дозі 30 мг/кг на добу і направлено на консультацію в Київський діагностичний центр.

    ГЕРПЕТИЧНА ІНФЕКЦІЯ - INFECTIO HERPETICA

       Тяжке захворювання з ураженням дітей у перинатальному періоді, яке викликається вірусом простого герпесу, ДНК-вірусом, вірусом герпетичної природи. Розрізняють 2 типи віруса простого герпесу (ВПГ): HSV-1 - оролабіальний, HSV-2 - генітальний. Проте в даний час дослідженнями доведено, що абсолютного співвідношення між типом віруса і локалізацією інфекції немає. Особливостями цих вірусів є персистенція в ЦНС, підтримування латентної інфекції.
       При уродженій герпетичній інфекції спостерігаються висока летальність у новонароджених (до 90 % хворих із генералізованою формою при відсутності адекватної терапії) і тяжкі психоневрологічні наслідки в 50 % дітей, які вижили. Встановлено, що в немовлят, які народилися через інфіковані пологові шляхи, ризик зараження цією недугою складає 40-60 %, а ризик смерті або розвиток серйозних неврологічних наслідків серед інфікованих – 50 %.
       Клініка неонатальної герпетичної інфекції у 80-90 % випадків викликається HSV-2. ВПГ - розповсюджені збудники інфекції жіночих статевих органів. Так, носійство генітального герпесу реєструється в 46 % жінок.
       Інфікування відбувається 1) контамінаційно - через висхідний шлях (після розриву плодових оболонок - критичний період, який триває 4-6 год), а також при проходженні через пологові шляхи (у 85 % випадків) - інтранатально (інфікована шийка матки, вагіна); 2) трансплацентарно - при вірусемії в матері. Встановлено, що вірусемія під час вагітності призводить до 30 % спонтанних абортів у ранньому періоді, більше 50 % пізніх викиднів; при зараженні на 20-34-му тижні вагітності в 30 % випадків виникають передчасні пологи. За своєю тератогенністю вірус простого герпесу поступається лише віруса краснухи, а також сприяє формуванню звичного невиношування.
       Клінічно захворювання проявляється у вигляді генералізованої (летальність без лікування становить 90 %) і локалізованої форм - із переважним ураженням центральної нервової системи (летальність без лікування складає 50 %), шкіри й слизових (летальність без лікування становить 18 %).
       Локалізована форма інфекції з переважним ураженням нервової системи у вигляді енцефаліту проявляється на 1-4 тижні життя синдромом пригнічення (летаргія, в'ялість, ступор) до розвитку коматозного стану або гіперзбудливістю (мозковий крик, неспокій, гіперестезія, тремор) до судом, змінами в спинномозковій рідині. При ехоенцефалографії характерними є такі морфологічні зміни: 1) набряк і набухання головного мозку, клітинна інфільтрація; 2) зниження мозкового кровотоку, інфільтрат, некроз ділянок мозку; 3) кісти, кальцифікати в лобній і скроневих долях, вентрикуломегалія; 4) атрофічні, рубцеві зміни, гліоз, поренцефалічні кісти. Тяжкі ураження нервової системи зумовлюють несприятливі наслідки - дефекти в психомоторному розвитку, ДЦП, парези, епілепсію. Часто ураження нервової системи поєднується з ураженням шкіри (типові везикулярні, еритематозно-плямисті висипання), ураженням слизових рота (афтозний стоматіт) або очей (кон'юнктивіт, кератокон'юнктивіт, хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва).
       Генералізована форма проявляється на 1-2 тижні життя картиною септичного процесу з розвитком ДВЗ-синдрому, типовим ураженням нервової системи, шкіри, слизових оболонок (рота, очей), жовтяницею, гепатоспленомегалією, дихальними розладами з розвитком пневмонії, геморагічним синдромом, вираженим інтоксикаційним синдромом.
       Додаткові методи дослідження:
  • Вірусологічне дослідження - виділення віруса з елементів висипань, мазків зі слизових, спинномозкової рідини, шийки матки.
  • Метод імуноферментного аналізу (метод ELISA) виявляє специфічні антитіла, які відносяться до класів Ig M, Ig G.
  • Виявлення специфічних антигенів (метод ланцюгової полімеразної реакції, ДНК-гібридизація).
  • Гістологічне дослідження плаценти виявляє великі клітини з гіперхромними ядрами та базофільними включеннями, ділянки фібриноїдного некрозу. Така трансформація спостерігається в хоріальній пластинці, амніоні, екстраплацентарних оболонках. ВПГ 2 типу, як правило, локалізується в амніоні, децидуальній оболонці, що свідчить про висхідний шлях інфікування; ВПГ 1 типу - в базальній пластинці та ворсинчастому хоріоні, що доводить гематогенний шлях розповсюдження інфекції.
       У лікуванні уродженої герпетичної інфекції помітного успіху досягнуто за рахунок використання внутрішньовенних препаратів імуноглобулінів. Чим раніше розпочато лікування, тим більше шансів на радикальне видужання, хоча все ж залишається великий відсоток ускладнень.
       Ацикловір (зовіракс, віралекс, вальтрекс)
    інгібує реплікацію віруса, призначається в дозі 30-40 мг/кг на добу в 3 прийоми довенно протягом 2-3 тижнів.
       Відарабін
    (цитостатик, пригнічує розмноження віруса) - 15-30 мг/кг на добу довенно краплинно у 2 прийоми протягом 10-14 днів.
       При наявності у вагітної первинної інфекції чи її рецидиву доцільно пологорозрішення здійснювати шляхом цісарського розтину (до розриву плідних оболонок). Альтернативним є призначення специфічного лікування (табл. 3).

    Таблиця 3 Схема лікування герпетичної інфекції під час вагітності


       Препарат

       Режим призначення

       Термін вагітності

       Побічні дії

       Нормальний людський імуноглобулін

       По 3 мл дом’язево №5 кожних 3 дні або по 25 мл довенно краплинно на 200 мл фіз. Розчину 3 рази в тиждень (3 курси)

       Після 12 тижнів вагітності

       Алергічні реакції

       Свічки з віфероном

       2 свічки на добу per rectum, 5 днів

       Після 12 тижнів вагітності

       Немає

       Курси метаболічної терапії:
     
       Після 12 тижнів вагітності

       Немає

       І курс (7 днів)

       Кокарбоксилаза

       100 мг

       Рибофлавін

       1 табл. 3 рази на добу

       Ліпоєва кислота

       0,025 г 3 рази на добу

       Кальція пантотенат

       0,2 г 3 рази на добу

       ВітамінЄ

       1 капс. на добу

       Троксевазин

       1 капс. 2 рази на добу

       ІІ курс (7 днів)
     

       Рибоксин

       0,2 г 3 рази на добу

       Піридоксаль-фосфат

       0,02 г 3 рази на добу

       Фолієва кислота

       1 табл. 3 рази на добу

       Калія оротат

       1 табл. 3 рази на добу

       Троксевазин

       1 капс. 2 рази на добу
       

       Озонотерапія

       Довенне введення фіз. розчину з концентрацією озону 1,5-2,0 мг/л

       Після 12 тижнів вагітності

       Немає

    КРАСНУХА - RUBEOLA

       Вірусна інфекція, здатна викликати хронічну внутрішньоутробну інфекцію, вади розвитку плода. Збудником є РНК-вірус з групи міксовірусів. Варто зазначити, що чим раніше захворіла жінка (в ранні строки вагітності), тим більша ймовірність інфікування і частота вад розвитку плода. Так, інфікування на 1-8 тижні вагітності зумовлює розвиток вад у 85 % випадків, інфікування на 9-12 тижні - формування вад у 34 % випадків, до 24 тижнів - у 20 %, до 28-36 тижнів - у 12 %. Інфікування плода спричинюють самовільні викидні, мертвонародження, множинні уроджені вади розвитку, інфекційні захворювання з ураженням багатьох органів та систем.
       Шлях передачі - трансплацентарний.
       У 1942 році австралійський офтальмолог Norman Gregg виділив тріаду, характерну для вродженої краснухи:
  • Ураження очей - катаракта, мікроофтальмія, глаукома, хоріоретиніт.
  • Ураження серця (вади) - дефект міжшлуночкової перегородки, відкритий артеріальний протік, стеноз аорти, стеноз легеневої артерії.
  • Ураження вуха як органа слуху - глухота.
       У клініці вродженої краснухи не спостерігається гарячки, симптомів інтоксикації. Характерними є:
  • мала маса при народженні (менше 1200), недоношеність, затримка внутрішньоутробного розвитку;
  • ураження шкіри - елементи висипань темно-синюшного кольору, поліморфні, діаметром 1-3 мм, густо локалізуються на обличчі, зберігаються протягом 2-3 місяців. Можуть виникати зміни дерматогліфіки - порушення ліній долоні, відпечатків пальців;
  • ураження опорно-рухового апарату - зміна кісток черепа, трубчатих кісток (латеральна ротація стоп, гомілок); рентгенологічно: підвищена прозорість кісткової тканини;
  • ураження серця - дефект міжшлуночкової перегородки, відкритий артеріальний протік, стеноз аорти, стеноз легеневої артерії;
  • ураження нервової системи - розвиток енцефаліту, що проявляється зміною синдрому пригнічення на збудження, судомами, запрокидуванням голівки назад, опістотонусом, білково-клітинною дисоціацією в лікворі. Далі розвиваються ДЦП, затримка психо-моторного розвитку;
  • ураження очей - пігментна ретинопатія, у вигляді ділянок чорної пігментації та депігментації, що нагадує "сіль з перцем";
  • ураження органа слуху - глухота;
  • гепатоспленомегалія;
  • зміни з боку крові - анемія, тромбоцитопенія.
       Додаткові методи дослідження:
  • вірусологічне дослідження - виділення віруса впродовж перших 3 міс. до 1,5 року;
  • метод імуноферментного аналізу (метод ELISA) - виявляють специфічні антитіла, які відносяться до класу Ig M, Ig G;
  • виявлення специфічних антигенів (метод ланцюгової полімеразної реакції, ДНК-гібридизація).
       Лікування
    спрямоване на підвищення неспецифічних імунологічних факторів захисту, специфічного - немає.
       Велике значення має вакцинація дітей, особливо дівчаток. Як наслідок несвоєчасного запровадження в клінічну практику обов’язкової вакцинації, вроджена краснуха спричинила 30 % усіх ВУІ. Вакцинація в 12 міс. Комбінованою вакциною. Ревакцинація моновакциною (дівчатка) в 14-15 років.

    ЛІСТЕРІОЗ (гранулематоз новонародженого)

       LISTERIOSIS (Granulomatosis neonatorum) - захворювання, збудником якого є Listeria monocytogenesis. Грампозитивна паличка, яка є частою причиною викиднів, мертвонародження, передчасних пологів.
       Джерелом хвороби є мати (хвора, носій). Вагітна заражається при контакті з домашніми тваринами, птахами (корови, кози, вівці, свині, кури, качки, собаки, коти), при догляді за ними, при укусі, при вживанні сирих інфікованих продуктів (яєць, молока).
       Лістеріоз перебігає у вагітної безсимптомно або у вигляді підвищення температури, ознобу, болю в поперековій ділянці, іноді проносу, явищ пієліту.
       Плід інфікується трансплацентарно. Збудник через уражену плаценту потрапляє в пупкову вену, викликає у плода генералізовану форму інфекції, внаслідок чого діти народжуються недоношеними, з малою масою, хворі. Навколоплідні води при цьому брудні, зелені.
       Уроджений лістеріоз перебігає тяжко, з високою летальністю (до 70-80 %) у доношених, особливо у перші дні життя, та практично завжди призводить до летального наслідку у недоношених. Перинатальна смертність у Європі, зумовлена лістеріозом, складає 1-7 %.
       Клініка
    : проявляється у вигляді сепсису гранулематозного, оскільки супроводжується утворенням специфічних гранульом у багатьох органах (рис. 22, 23). На перший план виступають симптоми інтоксикації, розлади дихання й кровообігу. У дитини підвищується температура до 38-390 С, з'являється тахіпное, диспное, напади апное, які важко купуються, ціаноз шкірних покривів; рентгенологічно - множинні, густо розміщені інфільтративні тіні, що нагадують картину міліарного туберкульозу.


    Рис. 22. Гранульома в головному мозку при лістеріозі.


    Рис. 23. Паренхіматозно-інтерстиціальний міокардит при лістеріозі.

       На шкірі тулуба, кінцівок спостерігають папульозно-петехіальні висипання, вузликові екзантеми. Шкірні покриви бліді із землистим відтінком, іноді іктеричні. На мигдаликах, задній стінці глотки, кон'юнктиві розвиваються інфекційні гранульоми, дрібні вузлики, діаметром 1-3 мм. До цих змін приєднуються ознаки риніту, кон'юнктивіту.
       Ураження нервової системи проявляється у вигляді гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту (з підвищенням температури тіла, судомами, опістотонусом). Як правило, спостерігається збільшення печінки, селезінки, блювота, пронос.
       Діагностика:
  • в анамнезі - контакт із домашніми тваринами; під час вагітності - підвищення температури тіла, озноб, явища пієліту; самовільні викидні, мертвонародження, недоношені діти;
  • навколоплідні води - брудні;
  • у клініці в дитини - підвищення температури тіла, розлади дихання, судоми, висипання на шкірі, слизових;
  • специфічні методи дослідження:
  • бактеріологічне дослідження навколоплідних вод, плаценти, меконію, слизу з носа, зіву, спинномозкової рідини, крові;
  • гістологічне дослідження плаценти: в термінальних ворсинах спостерігаються набряки і запальні інфільтрати, а також дистрофічні та некробіотичні зміни трофобласту і дрібновогнищеві некрози у внутрішніх органах;
  • серологічне дослідження - метод парних сироваток (діагностичне значення має збільшення титру антитіл в 4 рази і більше).
       Лікування
    лістеріозу проводиться за принципами генералізованої форми інфекції. Найбільш ефективним є комбінація ампіциліну в дозі 200 мк/кг на добу і гентаміцину (5-7 мг/кг/добу) впродовж 10-14 днів. Можна застосовувати макроліди: азітроміцин(сумамед) з розрахунку 10мг/кг маси на добу в 2 прийоми, кларитроміцин (клацид) 15мг/кг маси на добу в 2 прийоми, джозаміцин (вільпрофен) 30-50 мг/кг на добу в 3 прийоми, макропен 30-50мг/кг на добу. Антибіотики цефалоспоринового ряду не ефективні.

    УРОДЖЕНИЙ СИФІЛІС - SIPHILIS CONGENITA

       Венеричне захворювання, збудником якого є Treponema pallidum.
       Епідемія сифілісу, що триває в Україні, значне збільшення числа випадків латентного сифілісу, зростання наркоманії є передумовою для поширення уродженого сифілісу.
       Аксіомою є те, що плід заражається тільки від хворої матері. Інфікування відбувається трансплацентарно або під час пологів - при проходженні через інфіковані пологові шляхи.
       Можливі наслідки вагітності залежно від строку інфікування матері:
  • Жінка заразилася напередодні вагітності або впродовж перших місяців - часті спонтанні аборти.
  • Зараження відбулося на 4-5 місяці вагітності - передчасні пологи мертвого плода (мацерованого).
  • Інфікування на 6-7 міс. вагітності - народження дитини з активними проявами сифілісу.
  • Зараження в останні місяці вагітності, напередодні пологів - ознак інфікування у дитини може ще не бути, але при проходженні через пологові шляхи - інфікується і розвивається набутий сифіліс.
       Клінічні ознаки вродженого сифілісу спостерігаються вже з моменту народження або ж з'являються на першому місяці життя. Клінічна картина характеризується появою:
  • Сифілітичної пухирчатки, яка з'являється в перші дні, тижні життя у вигляді пухирців, діаметром 1-3 мм, заповнених серозним, геморагічним вмістом, на інфільтрованій основі; локалізується на долонях, підошвах, рідко на тулубі, обличчі.
  • Дифузного ущільнення шкіри (інфільтрація Гохзінгера) на долонях, підошвах, обличчі (навколо рота, губи, підборіддя, лоб), сідницях, статевих органах.
  • Сифілітичного риніту (найбільш рання ознака). Спочатку виникає утруднене носове дихання, далі слизисті, слизисто-гнійні, "сукровичні" виділення. При поширені процесу на носову перегородку виникає деформація носа (сідловидний ніс), на гортань - афонія, захриплість голосу.
  • Гепатоспленомегалією (патогномонічний синдром) - печінка, селезінка збільшені, щільні.
  • Сифілітичного хоріоретиніту - на очному дні ділянки пігментації, депігментації, "симптом солі і перцю".
  • Генералізованої лімфаденопатії.
  • Кісткових порушень - сифілітичний остеохондрит, періостит із розвитком спонтанних переломів, псевдопаралічів, остеомієліту.
  • У 25-30 % хворих - серозного менінгіту.
  • Гематологічних порушень - анемія, тромбоцитопенія, моноцитоз.
       Типовою тріадою сифілісу є:
  • сифілітична пухирчатка з ущільненням тканин;
  • сифілітичний риніт;
  • гепатоспленомегалія.
       Загальними симптомами вродженого сифілісу є мала маса при народженні, блідість шкіри із сіруватим відтінком, зморшкуватість з багатьма складками, старечий вигляд дитини, часто неспокій, корчі, дистрофізація.
       Додаткові методи дослідження:
  • мікроскопія в темному полі зору - виділення збудника з везикул, виділень з носа, ліквору;
  • серологічне дослідження дитини, матері (РВ, РІФ, РІТ);
  • гістологічне дослідження плаценти: спостерігають порушення форми та величини ворсин (збільшені в розмірах, колбоподібної форми), з явищами фіброзування та облітерації судин, проліферації ендотеліоцитів. Периваскулярно відзначають лімфоцитарні інфільтрати, а також дистрофічні зміни трофобласту з утворенням сифілом;
  • рентгенологічне дослідження кісткової системи, дослідження очного дна;
  • трепонемні і нетрепонемні (реагінові) тести.
       Лікування проводиться пеніциліном у дозі 200 тис./кг на добу в 6 прийомів протягом28 днів.
       Із метою профілактики уродженого сифілісу запроваджено триразові обов’язкові серологічні дослідження крові вагітним. Останнє дослідження необхідно проводити не пізніше 36 тижнів вагітності. При виявленні сифілісу у вагітної, призначається лікування згідно з чинними інструкціями.
       ВИПИСКА

       Дитина К, у віці одна доба госпіталізована в реанімаційне відділення Тернопільської ОДКЛ.
       З анамнезу відомо, що дитина народилася від ІІ вагітності, яка перебігала на фоні анемії. Пологи термінові, шляхом цісарського розтину. Оцінка за шкалою Апгар 8 балів. Маса при народженні - 3600 г, ріст - 53 см, окружність голівки - 33 см. Через 12 год після народження стан дитини погіршився, з’явилися судоми, геморагічні висипання, патологічні очні симптоми, задишка, тахікардія. В зв’язку з чим дитина переведена в реанімаційне відділення. Стан дитини розцінювався як вкрай тяжкий за рахунок неврологічної симптоматики (часті клонічні, клоніко-тонічні судоми, спастичний тетрапарез, збіжна косоокість), дихальних розладів (виражена задишка, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, здуття грудної клітки, ЧД - 72 за 1хв, перкуторно - легеневий звук з коробковим відтінком, аускультативно - на фоні ослабленого дихання вислуховуються дрібноміхурові вологі хрипи в задньо-нижніх відділах. Ro-логічне дослідження органів грудної клітки (при поступленні): заключення - двобічна дрібновогнищева бронхопневмонія. Нейросонографія (вперше зроблена у віці 2 дні життя) - півкулі асиметричні, правий передній ріг бокового шлуночка розширений до 23 мм (при нормі 4 мм), містить збільшену кількість ліквору та ехопозитивні включення; лівий - розширений до 29 мм. (рис 24). В подальшому УЗД - контроль повторювали кожних 7-10 днів, де спостерігалися ознаки наростання гідроцефалії. При виписці (через 62 дні) - бокові шлуночки розширені, в ділянці рогів правий 28х46 мм, лівий 29х46 мм, третій – 15 мм.


    Рис. 24. Нейросонографія - півкулі асиметричні, правий передній ріг бокового шлуночка розширений до 23 мм (при нормі 4 мм), містить збільшену кількість ліквору та ехопозитивні включення; лівий - розширений до 29 мм.

       Загальний стан дитини протягом усього часу перебування у відділі патології новонароджених залишався тяжким, зберігалася і наростала неврологічна симптоматика (рис. 25). Голова гідроцефалічної конфігурації, велике тім’ячко - 5,0х6,0 см, мале - 4,0х4,0 см, розходження кісток черепа по всіх швах до 3-4 см, постійний горизонтальний ністагм з ротаторним компонентом, симптом Грефе, симптом "плаваючих очних яблук". Спотерігалася повна арефлексія, м’язовий гіпертонус у розгиначах . В місячному віці з’явилися гнійні виділення з правого ока, у великій кількості, рогівка помутніла, в центрі витончилася. В динаміці - праве очне яблуко зменшилося в розмірах, рогівка стала мутною, різко витонченою, білого кольору, пронизана судинами. Ліве око залишалося здоровим.


    Рис. 25. Фото дитини з токсоплазмозом.

       Дитині неодноразово проводилися люмбальні пункції. До місячного віку цитоз підрахунку не підлягав, свіжі еритроцити покривали все поле зору, білок - 1,47 г/л. У динаміці ліквор поступово санувався: зменшився цитоз (спочатку до 280 клітин, далі до 35 -21), білок - до 0,097 г/л.
       В загальному аналізі крові протягом усього періоду спостереження - анемія, нейтрофільний зсув формули вліво.
       При бактеріологічному дослідженні крові, ліквору флори не виділено, з кон’юнктиви - синьо-гнійна паличка, вушних раковин - золотистий стафілокок.
       На рентгенограмі черепа - внутрішньочерепні кальцифікати.
       При обстеженні на внутрішньоутробні інфекції виявлені антигени токсоплазми.
       Клінічний діагноз: Внутрішньоутробна специфічна інфекція - токсоплазмоз, генералізована форма: гнійний менінгіт, двобічна вогнищева пневмонія, ДН ІІ ст., кератоувеїт правого ока, субатрофія зорового нерва. Вторинна декомпенсована гідроцефалія. Постнатальна гіпотрофія ІІІ ст., період прогресування.
       Отримане лікування: 1) антибактеріальна терапія: І курс - ампіцилін 200тис./кг/добу + гентаміцин 4мг/кг/добу, ІІ курс - цефамізин - 100 тис./кг/на добу, ІІІ курс - комбінація хлоридину 1мг/кг/добу + сульфадимезину 50 мг/кг/добу; 2.) інфузійна терапія - глюкоза, кріоплазма, альбумін; 3) симптоматичне лікування - седативні засоби, дегідратаційна терапія; 4) лікування окуліста, невролога.
       Не дивлячись на проведене лікування, стан дитини залишався тяжким, позитивної динаміки не спостерігалося. У зв’язку з некурабельністю захворювання дитина виписана додому під спостереження дільничного педіатра (на 68 день життя). На 4-му місяці життя померла (маса дитини в цьому віці - 4,5 кг, окружність голівки - 46 см).

    ТОКСОПЛАЗМОЗ - TOXOPLASMOSIS

       Відомо, що 20-30 % жінок дітородного віку інфіковані токсоплазмами - внутрішьонклітинними паразитами, котрі відносяться до найпростіших. Токсоплазмоз - антропозоонозне захворювання, яке в дитячій патології займає значне місце. Уроджений токсоплазмоз зустрічається в новонароджених з частотою 1:1000 живонароджених.
       Токсоплазми мають 2 цикли розвитку: статевий, безстатевий. Статевий відбувається в кишечнику тварин родини котячих з виділенням у зовнішнє середовище ооцист. Безстатевий - в організмі різних тварин, птахів, людини з утворенням псевдоцист, справжніх цист, які з часом перетворюються на кальцинати.
       Шляхи зараження:
  • аліментарний - через інфіковані продукти – м’ясо, молоко, овочі, фрукти, брудні руки, предмети побуту;
  • контактний - проникнення збудника через пошкоджену шкіру (подряпини кішки, мікротравми).
       У вагітних захворювання перебігає безсимптомно або у вигляді неспецифічних ознак: швидка втома, короткочасний субфебрилітет, міалгія, лімфаденопатія.
       Інфікування плода - гематогенно. Чим раніше відбулося інфікування, тим важчі наслідки. Так, при інфікуванні плода в І триместрі вагітності можливе мертвонародження. При інфікуванні в ІІІ триместрі, дитина народжується з ознаками генералізованої форми інфекції - токсоплазмозу.

    ПЕРІОД ІНФІКУВАННЯ

    НАСЛІДКИ ІНФІКУВАННЯ


       Інфікування в перші 8 тижнів вагітності (резидуальна стадія)

       Смерть плода з раннім переривання вагітності або вади розвитку несумісні з життям.

       Інфікування в 9-28 тижнів вагітності (хронічна форма токсоплазмозу)

       Дитина народжується з залишковими явищами перенесеного внутрішньоутробно менінгоенцефаліту із затримкою формування головного мозку, розвитком гідроцефалії, ураженням очей. Характерна тріада: 1) гідроцефалія, судоми 2) кальцинати головного мозку 3) хоріоретиніт Можлива мікроцефалія з внутрішньою гідроцефалією, спастичні парези, паралічі.

       Інфікування в 29 тижнів - до пологів (підгостра форма токсоплазмозу)

       Патоморфологічно: в головному мозку є ділянки некрозу різної локалізації та давності процесу, ділянки звапнення та продуктивного запалення, в процес втягуються мозкові оболонки.У дитини картина менінгоенцефаліту: неспокій, збудження, блювота, в'ялість, сонливість; парези, паралічі, судоми, порушення м'язевого тонусу, наростає гідроцефалія. Ураження очей у вигляді хоріоретиніту, атрофії зорового нерва, увеїт, катаракта.При дослідженні спинномозкової рідини - високий білок, цитоз за рахунок лімфоцитів.

       Інфікування перед пологами (гостра генералізована форма)

       Перебігає у вигляді гострого інфекційного процесу з ураженням всіх органів і систем. Клінічна картина сепсису - ураження печінки, нирок, кишківника, розвиток пневмонії, міокардиту, геморагічного синдрому

       Генералізована форма токсоплазмозу характеризується:
  • інтоксикацією - підвищення температури, гарячка, блювота;
  • гепатоспленомегалією з жовтяницею;
  • геморагічним синдромом;
  • висипаннями на шкірі у вигляді розеол, плям, макульозно-папульозних елементів;
  • змінами в лікворі - спинномозкова рідина ксантохромна, збільшена кількість білка, незначний плеоцитоз (білково-клітинна дисоціація);
  • розвиток пневмонії, міокардиту, нефриту тощо;
  • гематологічними порушеннями: анемія, тромбоцитопенія.
       В окремих випадках уроджений токсоплазмоз може виявитися через декілька років після народження олігофренією, епісиндромом, хоріоретинітом.
       Додаткові методи дослідження:
  • виділення збудника з ліквору, крові, плаценти, тканин мозку;
  • метод імуноферментного аналізу (метод ELISA) - виявляють специфічні антитіла;
  • реакція з метиленовим синім (Сейбіна-Фельдмана) - виявлення специфічного Ig G;
  • шкірна проба з токсоплазміном (якщо діаметр більше 10 мм - реакція "+");
  • гістологічне дослідження плаценти: спостерігаються набряк термінальних ворс, вілуізити. Для останніх характерними є круглоклітинні інфільтрати, які містять плазматичні клітини. Відзначають також дистрофічні зміни трофобласту і виражені судинні розлади. Дещо рідше в плаценті знаходять звапнені цисти або некротичні вогнища з паразитами, які можуть проникати в капіляри термінальних ворс.
  • рентгенографія черепа, нейросонографія, консультація окуліста, невролога.
       Лікування
    . Вважають, що лікування матері зменшує тяжкість захворювання плода, знижує ймовірність його інфікування. Проте, на жаль, у більшості випадків про інфекцію у матері не підозрюють. Етіотропне лікування проводять при гострому та підгострому вродженому токсоплазмозі, а також при хронічному - під час загострення процесу. При носійстві токсоплазм діти до 10 років від народження підлягають диспансерному нагляду, особливо при несприятливій екологічній ситуації.
       Специфічне лікування полягає в призначенні:
  • Сульфадимезин
  • (сульфадіазин) у дозі 50-100 мг/кг на добу в 2 прийоми + Хлоридин (піриметамін, дараприм, тиндурин) з розрахунку 2 мг/кг на добу перші 2 дні, далі 1 мг/кг на добу протягом 6-ти місяців і впродовж 12-ти місяців 3 рази на тиждень. За іншою схемою - комбінація хлоридин+сульфадимезин у відповідних дозах призначається на 4-6 тижнів, упродовж одного року - 4 рази. В проміжках призначають 1-1,5-місячний курс спіраміцину. Новий препарат - фансідар (піриметамін 25мг+сульфадоксим 500мг) з розрахунку 1-1,5мг/кг (за піриметаміном) разова доза 1 раз на тиждень впродовж 6-8 місяців.Поряд з препаратами цієї групи призначають фолієву кислоту по 5мг.
  • Спіраміцин
  • (роваміцин) - антибіотик-макролід - 100 мг/кг на добу в 2 прийоми впродовж 1-1,5 міс. (всього 4 курси на рік).
  • Глюкокортикоїди
  • (преднізолон) - при вираженій запальній реакції з розрахунку 1,5-2 мг/кг на добу з поступовим зниженням дози при стиханні запального процесу.

    КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ

    СХЕМИ ЛІКУВАННЯ


       І варіант (явний вроджений токсоплазмоз)

       Хлорідин+сульфадімезин+фолієва кислота; 4 курси на рік (по 4-6 тижнів), між курсами спіраміцин (1-1,5 міс)

       ІІ менінгоенцефалічний

       6 місяців хлоридин+сульфадімезин+фолієва кислота; далі до року чергування з спіраміцином (по 1 міс.)

       ІІІ варіант

       Те саме + кортикостероїди

       Субклінічний вроджений токсоплазмоз, доказаний імунологічно

       6 тиж. хлорідин + сульфадімезин + фолієва кислота; потім 6 тиж. спіраміцин. Далі ті ж курси до року

       Здорові діти від матерів з доказаним активним набутим токсоплазмозом під час вагітності

       4 тиж. хлорідин + сульфвдімезин + фолієва кислота, далі курс спіраміцину

       Здорові діти з (+) результатами імунологічного обстеження на токсоплазмоз

       Спіраміцин 1 міс. , потім курс хлорідину + сульфадімезину + фолієва кислота

       Профілактика
    токсоплазмозу починається з обстеження жінок дітородного віку при плануванні сім’ї або при первинному зверненні вагітних у жіночі консультації. Всім жінкам двічі визначають наявність комплементзв"зуючих антитіл з токсоплазмовим антигеном. При виявленні токсоплазмової інфекції в першій половині вагітності призначають спіраміцин (2г/добу в 2 прийоми) протягом 1 місяця. Таке лікування знижує перинатальну смертність і частоту ВУІ на 50 %. У другій половині вагітності призначають комплекс хлоридину (25 мг/добу)+сульфадимезину (4г/добу в 2 прийоми) на 3-4 тижні.
       Варто звернути особливу увагу на роль котячих як джерела токсоплазмозу та сирих м’ясних продуктів як факторів передачі токсоплазм.

    ХЛАМІДІЙНА ІНФЕКЦІЯ - CHLAMYDIASIS

       Останнім часом успіхи мікробіології та імунології дозволили більш детально розшифрувати етіологічну структуру ВУІ. Так, виявлено значне розповсюдження паразитарних інфекцій у новонароджених, перш за все хламідійної. Це, в свою чергу, пов’язано з ростом хламідіозу серед жінок дітородного віку. За даними різних авторів, частота виявленої патології у вагітних коливається від 10 % до 40 %, залежно від контингенту обстежуваних та використаних діагностичних методів. При цьому, ймовірність інфікування дитини хламідійною інфекцією складає 40-70 %. У новонароджених, відповідно, може проявлятися різними клінічними формами - від стертих, безсимптомних до тяжких, генералізованих, з переважним ураженням органів дихання. Встановлено, що у 35 % - 50 % інфікованих дітей розвиваються кон"юнктивіти; у 15 % - назофарингіти; у 10 % - 40 % - бронхіти, пневмонії; у 5 % - гастроентерити; у 15 % - вульвіти, уретрити. Описані хламідійні менінгіти, міокардити, реактивні артрити, хронічні фарингіти. Проте, діагноз хламідійної інфекції не завжди встановлюється своєчасно, що зумовлює неадекватну терапію і формування персистуючої або латентної інфекції, розвиток вторинного імунодефіциту, аутоімунних захворювань. Все це вказує на необхідність своєчасного виявлення та етіотропного лікування даної інфекції у новонародженого.
       Хламідії займають проміжне місце між бактеріями та вірусами, є облігатними внутрішньоклітинними паразитами, тобто розмножуються тільки всередині клітини, а тому їх присутність в клінічних аналізах завжди розцінюється як наявність інфекційного процесу.
       На сьогоднішній день відомі 3 види хламідій: Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumoniae, Chlamidia psittaci. Саме Chlamidia trachomatis передається статевим шляхом і викликає захворювання урогенітального, шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів, нервової системи, очей тощо.
       Хламідійна урогенітальна інфекція, як правило, перебігає безсимптомно. При зараженні під час вагітності можуть з’явитися слизисто-гнійні виділення з каналу шийки матки, ознаки кольпіту, незначні дизуричні явища. Дана симптоматика є завжди підозрілою щодо хламідійної інфекції у випадку приєднання ускладнень вагітності: загрози переривання, пізнього токсикозу, багатоводдя, передчасного відшарування плаценти, передчасних пологів.
       Хламідії уражають плаценту, оболонки, зумовлюють утворення патогенних імунних комплексів, внаслідок чого виникає плацентарна недостатність, затримка внутрішньоутробного розвитку, гіпотрофія плода.
       Інфікування плода відбувається анте- або інтранатально (при проходженні через пологові шляхи), що залежить від локалізації та вираженості хламідійного процесу. Збудник потрапляє на слизові оболонки кон"юнктиви, вульви, уретри, а також верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту при заковтуванні і/або аспірації інфікованих навколоплідних вод.
       Гострий перебіг внутрішньоутробної хламідійної інфекції має такі клінічні форми:
  • генералізована інфекція з ураженням легень, серця, шлунково-кишкового тракту, печінки тощо; закінчується, як правило, смертю дитини в перші години, дні життя після народження;
  • менінгоенцефаліт з повторними нападами клоніко-тонічних судом, апное;
  • внутрішньоутробна пневмонія;
  • синдром дихальних розладів;
  • гастроентеропатія;
  • кон’юнктивіт.
       Симптоми ураження ЦНС - ранні ознаки захворювання. Дитина неспокійна, збуджена, спостерігають порушення сну, м’язового тонусу, пригнічення фізіологічних рефлексів, тремор кінцівок. Тривало зберігається локальний ціаноз, "мармуровість" шкірних покривів. Кінцівки холодні, тепло не утримує. Згодом, не дивлячись на проведене лікування, наростає неврологічна симптоматика, функціональні порушення набувають стійкого характеру.
       Ураження серцево-судинної системи свідчить про порушення гемодинаміки в легенях. Симптоми з’являються рано (на 3-4 день життя) у вигляді послаблення серцевих тонів, появи систолічного шуму, ознак перевантаження правих відділів серця на ЕКГ. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки - посилення судинного малюнка, здуття легень, збільшення розмірів серця за рахунок правих його відділів ("кулеподібне серце").
       У більшості інфікованих доношених дітей дихальні порушення протягом першого тижня життя відсутні або виражені незначно (утруднене носове дихання, незначна задишка, послаблення дихальних шумів). Запальна інфільтрація в легенях у 60 % дітей проявляється в кінці першого тижня, у решти - на 2-3-му тижні життя синдромом дихальних розладів: вираженою задишкою, участю в акті дихання допоміжної мускулатури, наявністю в легенях дрібноміхурчастих хрипів. У тяжких випадках при наростанні серцево-легеневої недостатності приєднується геморагічний синдром - мелена, ДВЗ-синдром.
       При ураженні хламідіями шлунково-кишкового тракту спостерігається зригування, блювота, здуття живота, рання поява попрілостей при нормальному характері випорожнень. Збільшення розмірів печінки, селезінки виявляється у кожної 3-ї дитини.
       Кон’юнктивіт в ранньому неонатальному періоді спостерігається у 60-70 % дітей. Захворювання розвивається на 3-15 день життя, спочатку сльозотечею, незначним почервонінням і набряком кон"юнктиви, а згодом появою слизисто-гнійних виділень (бленорея) та вираженою запальною реакцією очей (двобічне ураження). Захворювання характеризується рецидивуючим перебігом, іноді ускладнюється дакріоциститом.
       Діагностика хламідійної інфекції грунтується на даних анамнезу (наявність у матері хронічних захворювань урогенітального тракту, вторинного безпліддя, хронічних генітальних захворювань, позаматкової вагітності, запальних ускладнень після попередніх пологів, смерть дітей в ранньому віці від пневмонії, а також ускладнений перебіг даної вагітності), клінічній картині, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження:
  • в загальному аналізі крові - помірна анемія, еозинофілія (більше 7 %), моноцитоз (більше 10 %);
  • мікробіологічне обстеження матері (шкребок зі слизової оболонки цервікального каналу) і дитини (виділення з кон'юнктиви, задньої стінки глотки, вульви).
  • метод прямої імунофлюоресценції - виявлення хламідій у мазках-відпечатках (скрінінговий тест);
  • імуноензимний метод (метод ELISA) - виявляють специфічні антихламідійні антитіла, які відносяться до класу Ig M, Ig G (титр 1:64 і його наростання - свідчать про активний інфекційний процес);
  • виявлення специфічних антигенів (метод ланцюгової полімеразної реакції, ДНК-гібридизація);
  • культуральний метод;
  • дослідження плаценти - збільшення в об'ємі клітин амніона та виявлення в них хламідій, ділянок некрозу; скупчення лейкоцитів у міжворсинчастому просторі; фіброз строми, термінальних ворс, судинні розлади.
       Лікування
    . Етіотропне лікування включає використання антибіотиків-макролідів:
       Еритроміцин
    - у дозі 40 мг/кг на добу, per os, протягом 21 дня; дає хороший клінічний ефект, проте на першому році життя зберігається персистенція хламідій у 55 % доношених і 75 % недоношених немовлят.
       Сумамед
    (азитроміцин) - препарат нової групи макролідних антибіотиковазалідів із широким спектром антимікробної дії; призначається з розрахунку в І-й день - 10 мг/кг, per os, далі впродовж 4-7 днів - по 5 мг/кг на добу; значно швидше нормалізує загальний стан дитини і забезпечує повну елімінацію збудника з організму, без будь-яких побічних дій.
       Клацид
    (кларитроміцин) призначається з розрахунку 10 мг/кг/добу, per os, в 2 прийоми, впродовж 14 днів; можна використовувати і для дом’язoвого, внутрішньовенного введення.
       Для лікування хламідійного кон’юнктивіту - еритроміцинова, тетрациклінова мазі, 0,5 % розчин левоміцетину.
       Антибіотикотерапію проводять у поєднанні з імуноглобулінами, вітамінами (А, С, Е), глютаміновою кислотою, інтерфероном, бактерійними препаратами (біфідум-бактерин). Залежно від клінічного стану, використовують оксигенотерапію, дегідратацію та інші симптоматичні засоби.
       Ефективність лікування новонароджених оцінюють за результатами контрольного мікробіологічного дослідження дитини у 6-місячному віці. При виявленні персистенції хламідій є необхідність повторного курсу антибактерійної терапії.
       Надійний спосіб профілактики хламідійної інфекції у новонароджених полягає у ранньому виявленні та лікуванні інфікованих вагітних. Хламідіоз під час вагітності - пряме показання до призначення лікування (табл. 4).

    Таблиця 4 Схема лікування урогенітального хламідіозу під час вагітності

    Препарат

    Режим призначення

    Термін вагітності

    Побічні дії


       Антибіотики:
     
       Після 12 тижнів вагітності

       Алергічні реакції, нудота, блювота

       Еритроміцин

       0,5 г 2 рази на добу, 7 днів

       Роваміцин

       0,3 г 3 рази на добу, 10 днів

       Джозаміцин (вільпрафен)

       2 г 3 рази на добу, 10 днів

       Кліндаміцин

       0,3 г 2 рази на добу, 7 днів

       Амоксицилін

       1 г 3 рази на добу, 7 днів

       Свічки з віфероном

       2 свічки на добу per rectum, 5 днів

       Після 12 тижнів вагітності

       Немає

       Вобензим

       5 драже 3 рази на добу, 3 тижні

       Після 12 тижнів вагітності

       Немає

       Ністатин

       500 000 ОД 4 рази на добу, 7-10 днів

       Після 12 тижнів вагітності

       Немає

    МІКОПЛАЗМОЗ - MYCOPLASMOSIS

       Мікоплазми - найдрібніші мікроорганізми, які займають проміжне місце між бактеріями і вірусами. Нараховується близько 40 видів мікоплазм, проте патогенними для людини є Mycoplasma pneumonia - викликає захворювання респіраторних органів (вважають, що 15 % усіх пневмоній, 5 % гострих респіраторних захворювань викликаються мікоплазмами), поширюється повітряно-крапельним шляхом; Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma ureliticum - збудники урогенітальних запальних захворювань, виділяються із сечостатевих органів, поширюються статевим шляхом; Mycoplasma incognitum - викликає генералізований, малодосліджуваний запальний процес.
       Результати досліджень свідчать про широке розповсюдження так званого безсимптомного носійства мікоплазм в урогенітальному тракті та зв’язок із запальними захворюваннями внутрішніх органів.
       Мікоплазмова контамінація цервікального каналу у жінок репродуктивного періоду поза вагітністю складає приблизно 13 %, проте збільшується при кольпітах (24 %), ерозіях шийки матки і ендоцервіцитах (38 %), при цьому часто поєднуючись з іншими етіологічними факторами (бактеріями, тріхомонадами, вірусами). У вагітних частота виділення Ureaplasma ureliticum коливається від
       50 % до 75 %, Mycoplasma hominis - до 20-25 %, що пояснюється змінами в імунологічному та гормональному статусі жінки.
       Мікоплазмова інфекція вагітних, особливо урогенітальний мікоплазмоз, може спричинити внутрішньоутробну інфекцію плода і новонародженого.
       Патогенність мікоплазм зумовлена їх великою рухливістю, здатністю прикріплюватися до будь-яких клітин (лейкоцитів, сперматозоїдів, епітелію), здійснюючи при цьому токсичну і деструктивну дію. Структурна схожість мембран клітин людини та мікоплазм послаблює їх розпізнавання як чужорідних антигенів, що зумовлює ймовірність аутоімунізації організму.
       Інфікування плода відбувається в анте- та інтранатальному періодах, як правило, гематогенним та контамінаційним шляхами. Найбільш часто реалізується висхідний шлях інфікування, що забезпечується рухливістю мікоплазм, а також зараження плода відбувається внаслідок заковтування та аспірації навколоплідних вод.
       За даними літератури, інфікування в ранні строки вагітності може спричинити переривання вагітності, спонтанні викидні, розвиток хоріоамніоніту, передчасні пологи, порушення розвитку плода. Інфікування в пізні строки зумовлює народження дітей недоношеними, з низькою масою при народженні (клінічний досвід показує, що у 50 % дітей з масою тіла менше 1500 г при народженні виділяється Ureaplasma ureliticum), а також з клінічними проявами мікоплазмової інфекції (генералізована форма інфекції, мікоплазмова пневмонія).
       Мікоплазми здатні викликати незворотні зміни в хромосомному апараті клітин, таким чином здійснюючи тератогенний вплив на плід.
       Клініка генералізованої мікоплазмової інфекції поліморфна і неспецифічна. Характерним є ураження респіраторного тракту з розвитком уродженої пневмонії (у недоношених - за типом хвороби гіалінових мембран), печінки з розвитком жовтяниці, нирок, ЦНС (у вигляді менінгіту, менінгоенцефаліту, абсцесу мозку, гідроцефалії), очей, шкірних покривів, тобто поліорганний характер патологічного процесу.
       Для ідентифікації мікоплазмової інфекції використовують такі методи діагностики: мікробіологічний, серологічний, прямої та непрямої імунофлюоресценції, імуноферментного аналізу, полімеразної ланцюгової реакції, ДНК-гібридизації. Морфологічне дослідження плаценти виявляє своєрідну трансформацію клітин, в цитоплазмі, яких знаходять мікоплазми. Варто зазначити, що малоінформативними є серологічні методи діагностики, оскільки мікоплазми не викликають стійкого імунітету, а також існує велика кількість серотипів збудників.
       Для лікування мікоплазмової інфекції використовують еритроміцин (50 мг/кг/добу) або азитроміцин-сумамед (5 мг/кг/добу), протягом 5-10 днів, через рот, або кліндаміцин (20 мг/кг/добу).
       Профілактика внутрішньоутробного інфікування мікоплазмами плода і новонародженого полягає у всебічному обстеженні жінок з обтяженим акушерським анамнезом та урогенітальними захворюваннями при плануванні вагітності (тобто, ще до вагітності). У випадку виявлення під час вагітності в пологових шляхах мікоплазм доцільно призначити специфічне лікування (табл. 5).

    Таблиця 5 Схема лікування мікоплазмової інфекції під час вагітності

    Препарат

    Режим призначення

    Термін вагітності

    Побічні дії


       Антибіотики:
     
       Після 12 тижнів вагітності

       Алергічні реакції, нудота, блювота

       Еритроміцин (уреаплазмоз)

       0,5 г 2 рази на добу, 7 днів

       Кліндаміцин (мікоплазмоз)

       0,3 г 2 рази на добу, 7 днів

       Далацин С-крем

       інтравагінально, 7 днів

       Ацилакт, жлемик

       1свічка на добу per vaginum, 10 днів

       Після 12 тижнів вагітності

       Немає

       Флорадофілус

       1 капс. 2 рази на добу, 14 днів

       Вобензим

       5 драже 3 рази на добу, 3 тижні

       Після 12 тижнів вагітності

       Немає

       Ністатин

       500 000 ОД 4 рази на добу, 7-10 днів

       Після 12 тижнів вагітності

       Немає
       Прогноз. При ранньому виявленні та адекватному лікуванні ВУІ прогноз для життя, здебільшого, сприятливий; для повного видужання - сумнівний, оскільки після перенесеної вірусної інфекції збудник часто персистує в організмі, спричинюючи різноманітні захворювання. ВУІ - дитина з ДЦП

    КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРИНАТАЛЬНИХ ІНФЕКЦІЙ У ДІТЕЙ.


       Період виникнення

       Етіологія

       Форма

       Фаза

       Перебіг

       Внутрішньоутробна
       -ембріопатія
       -фетопатія
       -перинатальна

       -вірусна
       -бактеріальна
       -протозойна
       -мікоплазмова
       -грибкова
       -змішана
       -неідентифікована

       Локалізована,
       Генералізована
       (вказати ураження органів)

       Активна
       Неактивна
       Резидуальна

       Гострий
       Підгострий
       Хронічний
       Латентний

       Постнатальна
       Таким чином, не дивлячись на різноманітність етіологічної структури, ВУІ мають спільні характерні особливості, зокрема більшість захворювань вагітних, що спричинюють інфікування плода, перебігають у латентній або субклінічній формі; в клініці ВУІ переважають загальні, неспецифічні симптоми над специфічними. Все це утруднює своєчасну діагностику даної групи захворювань.

    ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА.


       ОЗНАКИ

    ЦМВ- інфекція

    Токсоплазмоз

    пологова травма

    галактоземія

    ГХН


       Анамнез
    :
             

       - конфлікт за системою АВО, Rh ф-ром;

    -

    -

    -

    -

    +


       - мертвонародженість, викидні в анамнезі;

    +

    +

    -

    -

    -


       - контакти з домашніми котами;

    -

    +

    -

    -

    -


       - вживання напівсирих м'ясних продуктів

    -

    +

    -

    -

    -


       Клініка:
             

       - жовтяниця

    ++

    +

    +

    ++

    +++


       - гепатоспленомегалія

    +

    +

    -

    +

    ++


       - менінгоенцефаліт

    +

    +

    -

    -

    -


       - метаболічні порушення

    -

    -

    +

    +

    +


       - набряк головного мозку, крововилив

    -

    -

    +

    -

    -


       - гідроцефалія

    +

    ++

    -

    -

    -


       - геморагічний синдром

    +

    +

    -

    -

    -


       - катаракта

    -

    -

    -

    +

    -


       - хоріоретиніт

    +

    +

    -

    -

    -


       - с-м плаваючих очних яблук, Грефе

    -

    -

    +

    -

    -


       - періодична ахолічність

    +

    +

    -

    -

    -


       - патологічні домішки фекалій

    +

    +

    -

    +

    -


       - інтерстиціальна пневмонія

    +

    +

    -

    -

    -


       Гіпербілірубінемія
             

       - за рахунок непрямої фракції

    +

    +

    +

    +

    +++


       - за рахунок прямої фракції

    +

    +

    -

    -

    -


       - синдром цитолізу

    +

    +

    -

    -

    -


       - анемія

    +

    +

    +

    -

    ++


       - ретикулоцитоз

    -

    -

    -

    -

    +


       - внутрішньочерепні кальцинати

    +

    ++

    -

    -

    -

    Задачі
    ВНУТРІШНЬОУТРОБНІ ІНФЕКЦІЇ

       Задача 1.
       Новонароджена дитина народилася від І вагітності і передчасних пологів при терміні 35-36 тиж. Мати працювала дояркою. За І тиждень до пологів у матері з'явились катаральні зміни в носоглотці, підвищилась температура тіла до 38-39(С, з'явився мороз, болі в поперековій ділянці, пронос. Навколоплідні води були каламутні, зеленуватого кольору. При народженні оцінка по шкалі Апгар 7 балів, через год підвищилась температура тіла дитини до 39°С, дихання стало аритмічне, поверхневе, з втягуванням податливих місць грудної клітки, 80 за 1 хв. Ще через годину з'явилася на шкірі розеольозно-папульозна висипка. На слизовій глотки, мигдаликів і зіву виявлені дрібні сіруваті вузлики.
       В загальному аналізі крові: ер. - 5,6х1012/л, Нв - 210 г/л, л. – 30х109/л, п. - 5 %, с.- 53 %, лімф. -22 %, м. - 20 %, ШОЕ - 25 мм/год.
       Завдання:
       1. Поставте попередній діагноз.
       2. Призначте додаткові методи обстеження для його підтвердження.
       Задача 2.

       Дитина народилася від III фізіологічної вагітності. Перші дві вагітності закінчились мертвонародженими. Пологи І, термінові, фізіологічні. Дитина народилася з оцінкою по шкалі Апгар 9-10 балів. Маса при народженні 3600 г, довжина 51 см, обвід голівки 39 см, обвід грудей 33 см. Голова круглої форми, велике тім'ячко розміром 4х5 см, сагітальний шов шириною 1 см. З перших днів життя стан дитини тяжкий. Постійно зригує, в масі втратила 560 г. Періодично спостерігається підвищення температури, тоніко-клонічні судоми, тремор кінцівок. М'язовий тонус підвищений. Реакція на зовнішні подразники слабка. З 2-го дня життя з'явилася жовтяниця. Печінка на рівні пупка, селезінка на 2 см нижче реберної дуги. При огляді окуліста виявлено хоріоретиніт. В загальному аналізі крові: ер. - 3,2х1012/л, Нв - 160 г/л, л. - 12,5х109/л, п. - 9 %, с. - 60 %, лімф. - 30 %, м. - 1 %; ШОЕ - 15 мм/год, тромб. – 90х109/л. Цукор крові - 7,2 ммоль/л. Загальний аналіз спинно-мозкової рідини: прозора, ксантохромна, білок 0,5 г/л, р-ція Панді +++, цитоз 40 кл. за рахунок лімфоцитів (80%).
       Завдання:
       1. Поставте попередній діагноз.
       2. Які додаткові методи обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?
       Задача 3.

       Дитина народилася від І вагітності, під час якої мати двічі хворіла на ГРВІ в І половині вагітності, від І пологів в терміні 37-38 тиж, з масою 2600 г, довжиною 47 см. На 2-й день життя з'явилася жовтяниця, петехії на кінцівках, збільшилась частота дихання. При огляді виражена жовтяниця шкіри і слизових, на кінцівках множинні петехіальні крововиливи. Печінка щільна, на рівні пупка. Селезінка на 2 см нижче реберної дуги. В легенях ослаблене дихання. Загальний аналіз крові: ер. - 3,8х1012/л, Нв - 160 г/л, л. – 35х109/л, тромб. – 100х109/л, п. - 15 %, с. - 65 %, лімф. - 10 %, м. - 10 %, ШОЕ - 20 мм/год. Біохімічний аналіз крові: заг. білірубін - 210,52 мкмоль/л (прямий - 180,22, непрямий - 30,3 мкмоль/л), АЛТ - 1,25 мкмоль/л; АСТ - 1,60 мкмоль/л; на рентгенограмі грудної клітки двобічна бронхопневмонія. Загальний аналіз сечі: білок - 1,2 г/л, л. - 5-6 в полі зору, ер. - 4-5 в полі зору, слиз, бактерій немає.
       Завдання:
       1. Поставте попередній діагноз.
       2. Вкажіть, як його підтвердити?
       Задача 4.

       Дитина народилась від І вагітності, яка проходила без ускладнень. Мати на обліку не перебувала, не обстежувалась. Пологи при терміні 38-39 тиж. Маса дитини 2200 г, довжина 46 см. На 5-й день життя на шкірі обличчя, долоней, підошв з'явилися пухирі з мутним вмістом, діаметром до 5 мм. Навколо пухирів вузький червоний вінець. Через день частина пухирів тріснула, на їх місці залишилась ерозивна поверхня, а ще через день на долонях і підошвах почалось пластинчате лущення. Шкіра навколо рота, носа і повік блідувато-коричневого кольору і покрита дрібними тріщинами, на долонях і підошвах блискуча, з червонувато-синюватим відтінком. Дихання через ніс затруднене. В легенях на фоні жорсткого дихання крепітуючі хрипи. Печінка на 5 см нижче реберної дуги, щільна. Селезінка збільшена на 2 см.
       Завдання:
       1. Поставте попередній діагноз.
       2. Вкажіть, як підтвердити діагноз?
       Задача 5.

       Дитина народилась від І вагітності, яка перебігала з пієлоциститом і кольпітом, і термінових пологів на фоні загострення пієлоциститу, масою 3000 г, довжиною 50 см, з оцінкою по шкалі Апгар 5-6 балів. З моменту народження стан дитини тяжкий. Дихання неритмічне, поверхневе, з втяжінням міжреберних проміжків, тремтінням крил носа. Періодично спостерігається парусоподібне роздування щік. ЧД 80 за 1 хв. В легенях дихання жорстке, розсіяні крепітуючі хрипи. Шкіра бліда, акроціаноз, ціаноз навколо рота. М'язовий тонус ослаблений, рефлекси сповільнені. Реакція на зовнішні подразники адекватна. Крик голосний. Смокче активно, але постійно зригує. Тони серця ослаблені, 160 за 1 хв. Живіт м'який, здутий. Печінка і селезінка не збільшені. Меконій відходить. В загальному аналізі крові на 2-й день життя: ер. - 5,8х1012/л, Нв - 200 г/л, л. – 28х109/л, п. - 15 %, с. - 65 %, лімф. – 15 %, м. - 5 %, ШОЕ - 15 мм/год. На рентгенограмі грудної клітки посилення легеневого малюнка, перібронхіальна інфільтрація.
       Завдання:
       1. Поставте попередній діагноз.
       2. Вкажіть основні напрямки лікування.

    Еталони відповідей
    ВНУТРІШНЬОУТРОБНІ ІНФЕКЦІЇ

       Задача 1.
       1. Вроджений лістеріоз.
       2. Бактеріологічне дослідження слизу з носа і зіву, перших порцій меконію.
       Задача 2.

       1. Вроджений токсоплазмоз.
       2. Рентгенограма черепа. Виділення збудника із спинно-мозкової рідини, крові, сечі; серологічна проба Сейбіна-Фельдмана; внутрішньошкірна проба з токсоплазмозним алергеном у матері і дитини.
       Задача 3.

       1. Вроджена цитомегалія.
       2. Визначення цитомегаловірусів в секреті слинних залоз, сечі, спинномозковій рідині.
       Задача 4.

       1. Вроджений сифіліс.
       2. Реакція Вассермана у матері і дитини.
       Задача 5.

       1. Внутрішньоутробне інфікування: внутрішньоутробна пневмонія.
       2. Оксигенотерапія, антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна і симптоматична терапія.