Медицина

СЕПСИС НОВОНАРОДЖЕНОГО (SEPSIS NЕОNАТORUМ)

Ми стоїмо на краю глобальної кризи


в інфекційних хворобах…Виглядає, що
ситуація погіршуватиметься далі,
перш ніж ми зможемо її поліпшити.
(Hiroshi Nakajima, директор ВООЗ, 1997)

СЕПСИС НОВОНАРОДЖЕНОГО

(SEPSIS NЕОNАТORUМ)    Сепсис новонародженого є важливою і не вирішеною на сьогоднішній день проблемою сучасної педіатрії, предметом багаточисельних дискусій. Вивчення його суті зазнавало і зазнає багатьох змін, проте не втратило своєї гостроти і значення.
   На XI Всесоюзному з'їзді патологоанатомів, присвяченому вивченню саме цієї проблеми, було запропоновано визначення сепсису (1981).
   Сепсис
- загальне тяжке генералізоване інфекційне захворювання, яке зумовлене септикогенним вогнищем, з ациклічним перебігом на тлі зміненої реактивності організму (недостатності місцевого і загального імунітету).
   Проте дуже часто у хворих із клінічними ознаками сепсису лише в 45-48 % випадків виявляється бактеріемія (наявність життєздатних бактерій у крові). Відомо, що пошкоджені та некротичні тканини можуть служити пусковим механізмом генералізованої запальної реакції організму. Клінічно неможливо віддиференціювати патологічний стан, зумовлений інфекційним процесом чи продуктами розпаду тканин. Тому на одній із міжнародних конференцій (1991) було запропоновано такий термін - Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ), у сучасній літературі можна зустріти ще одне визначення даного захворювання як синдрому системної запальної відповіді на інфекцію.
   Сепсис був завжди в центрі уваги клініцистів, але за останні десятиріччя відбулося, ніби друге народження цієї проблеми. Чому саме?
   Актуальність вивчення сепсису пов'язана з високою захворюваністю і летальністю, особливо серед дітей періоду новонародженості та грудного періоду.
   Надія на легку перемогу над цієї недугою за допомогою нових антибіотиків і хіміопрепаратів не виправдалася. Смертність, яка значно знизилася (від 100-80% до 23%)у перші роки використання антибіотиків, уже до 70-х років майже знову-досягнула рівня доантибактеріальної ери (50-60%). У структурі причин малюкової смертності сепсис посідає III місце, поступаючись пренатальним причинам і уродженим вадам розвитку.
   Летальність при сепсисі серед новонароджених і недоношених коливається від 20 до 57 %. Це залежить від етіології, форми захворювання, фону, на якому воно виникає. Так, при ранньому прояві недуги в новонароджених, викликаної стрептококом або грамвід'ємною флорою, ускладненої менінгітом, смертність досягає майже 100 %.
   За даними С. Долецького (1987), із загальної кількості дітей у віці до 15 років від сепсису загинуло 50% , до 1 року - 90,5 %, із них 50 % новонароджені. Отже, найвища летальність зареєстрована в дітей віком до 1 року, зокрема, в новонароджених (стартовим відрізком часу для даної хвороби є період новонародженості).
   Висока смертність серед новонароджених поєднується із збільшенням питомої ваги недуги в структурі захворюваності, де сепсис посідає IV місце, поступаючись захворюванням органів дихання, пренатальним причинам та уродженим вадам розвитку. За даними різних авторів, частота сепсису складає від 4 до 12 випадків на 1000 новонароджених дітей. Зокрема, захворюваність серед доношених становить близько 1 %, а недоношених - 5-10 %.
   Щороку в США реєструють від 300 000 до 500 000 випадків сепсису, а кількість летальних наслідків коливається від 30 % до 90 %. У ФРГ кожного року від даного захворювання вмирає приблизно 75 000 хворих.
   Наведені дані ще раз підтверджують актуальність цієї проблеми і засвідчують недостатнє вивчення механізмів розвитку септичного процесу.
   Етіологія.
Сепсис - поліетіологічне захворювання, збудниками якого можуть бути всі патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми (грампозитивні, грамвід'ємні, аероби, анаероби, кандиди, мікоплазми, рикетсії). Останнім часом провідну роль у його виникненні відіграє асоціація грампозитивної та грамвід'ємної флори.
   Необхідно звернути увагу на роль вірусів в етіології сепсису. Вірусні інфекції здатні: 1)порушувати бар'єрні властивості слизових (дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту); 2)гальмувати імунні реакції організму; 3)пошкоджувати термінальне судинне русло, ендотелій судин.
   Особливе значення належить антенатальним вірусним інфекціям. Майже в 1/3-1/2 новонароджених, які помирають від сепсису, діагностують генералізовані вірусні (цитомегаловірусні, герпетичні, ентеровірусні, ротавірусні), мікоплазмові інфекції в асоціації з бактеріальними.
   Етіологічна структура хвороби надзвичайно динамічна, тобто з часом змінюється лідерство бактеріальної флори та її біологічні властивості. Так, в еру до антибіотиків панівне положення займали стрептококи групи А, у 80-х роках основними збудниками стали стафілококи - 83 %. Спочатку це був золотистий стафілокок, а згодом - умовно-патогенні (коагулазонегативні штами): епідермальний, сапрофітний, гемолітичний. Патогенність стафілококів пояснюється їх здатністю виділяти токсини (летальний, ентеротоксин, некротоксин, гемотоксин, лейкоцидин), ферменти захисту й агресії (коагулаза, фібринолізин, гіалуронідаза), які полегшують поширення збудника в організмі, викликають синдром токсичного шоку; ферменти пеніциліназа і цефалоспориназа руйнують антибактеріальні препарати в терапевтичних дозах.
   Однак, останнім часом період так званої "стафілококової чуми" змінився періодом, коли провідну роль відіграє грамвід'ємна флора (кишкова паличка, клебсієла, ентеробактер, синьогнійна паличка, серація), а також бета-гемолітичний стрептокок групи В, С. Ці групи мікроорганізмів нерідко є причиною внутрішньолікарняних спалахів інфекції в пологових відділеннях реанімації та інтенсивної терапії для новонароджених. Чому саме? Оскільки в стаціонарах у процесі тривалої послідовної селекції мікроорганізмів формуються нові штами, так звана "госпітальна флора", яка високорезистентна до антибіотиків та дезинфікуючих засобів (наприклад, синьо-гнійна і кишкова палички використовують для свого росту фурацилін, хлорамін, хлоргекседин, риванол як джерело енергії), стійка до умов зовнішнього середовища. Нові властивості збудників посилюють їх патогенний потенціал (фактори патогенності: токсигенність, адгезивність, інвазивність, гемолітична активність, ферменти агресії).
   Збільшується ріст полімікробного сепсису, викликаного асоціацією збудників (мікробно-мікробною, вірусно-мікробною, мікоплазмово-мікробною)або їх зміною в процесі захворювання.
   Неухильно зростає питома вага грибкової (гриби роду Кандіда досягають 15 % в загальній етіологічній структурі гнійно-септичних захворювань)та вірусної інфекції.
   Крім постійної зміни видів бактеріальної флори, збільшується частота розвитку резистентності бактерій до антибіотиків. Так, якщо в кінці 50-х років чутливість до пеніциліну коливалася від 100 % (Streptococcy) до 25 % (Ps.Аегugіnоsа), то в 1976 році вона знизилася до 20 % (Streptococcy), 15 % (S.Aureus), 30 % (S.Epidermidis). Ще більш низька чутливість до пеніциліну виявлена в грамвід'ємної флори.
   Етіологія захворювання накладає певний відбиток на клінічну картину, перебіг хвороби, її наслідок, вибір антибактеріальної терапії. Специфіка збудника визначає характер ураження: ДВЗ-синдром швидше викликається грамвід'ємною флорою; ураження шкіри, підшкірно-жирової клітковини, пупкової ранки, як правило, стафілококової етіології; причиною езофагітів, трахеїтів, остеоартритів у більшості випадків є гриби; асоціація грампозитивної та грамвід'ємної флор часто уражає шлунково-кишковий тракт, суглоби, мозкові оболонки.
   Етіологія сепсису залежить від періоду інфікування.
   При внутрішньоутробному інфікуванні (трансплацентарно чи контамінаційним шляхом)розвивається внутрішньоутробний (ранній) сепсис - до 4-го дня життя. Основні збудники: віруси - цитомегаловірус, герпес, респіраторні віруси та мікоплазми. При інтранатальному інфікуванні домінують мікробні чинники: стрептококи групи В, кишкова паличка, лістерії, анаероби, цитробактер, бактероїди.
   При постнатальному інфікуванні розвивається пізній сепсис - на 5-й день. Основними збудниками при цьому є стафілококи, грамвід'ємна флора - клебсієла, кишкова паличка, протей, а також анаероби.
   Постнатальний сепсис - нозокоміальне захворювання (від грецького слова “noso/comeo” - доглядати за хворим), при якому джерелом інфекції можуть бути брудні руки. Руки медичного персоналу, предмети та засоби догляду, медичний інструментарій (інтубаційні трубки, апарати ШВЛ, катетери, кювези), донорське грудне молоко, розчини для пиття, білизна.
   Вхідними воротами інфекції, як правило, є: пупкова ранка, пупкові судини, пошкоджені шкіра та слизові оболонки, шлунково-кишковий тракт, легені, рідше вуха, сечові шляхи, очі. Якщо вони не встановлені - діагностують криптогенний сепсис.
   Патогенез.
Сепсис - складний процес порушення взаємодії макро-та мікроорганізму. Не виникає сумніву, що поява та розвиток септичного процесу залежать від реактивності макроорганізму (з одного боку), вірулентності мікроорганізму (з іншого). Порушення певного співвідношення між макро- і мікроорганізмом визначає наслідок цієї взаємодії. Так, при зниженні рівня імунологічної реактивності навіть умовнопатогенні збудники здатні викликати розвиток септичного процесу, тоді як при мобілізованих імунозахисних механізмах (тобто при високому рівні імунологічного захисту)проникнення вірулентного збудника не спричиняє розвитку захворювання.
   Висока сприйнятливість організму немовляти до хвороби зумовлена анатомо-фізіологічними особливостями цього періоду: 1)недосконалістю регуляторно-адаптаційних механізмів; 2)морфо-функціональною незрілістю систем та органів; 3)фізіологічною особливістю імунної системи. Зокрема, незрілістю неспецифічних факторів захисту, недостатністю їх резервно-компенсаторних можливостей:
   1. Низька здатність нейтрофілів до фагоцитозу, викликана зниженою активністю бактерицидних систем лейкоцитів, дефіцитом у крові деяких гуморальних факторів, фібронектину.
   2. Знижена активність комплементу (альтернативний шлях).
   3. Знижений синтез власного імуноглобуліну G, секреторного імуноглобуліну А, переважання синтезу імуноглобуліну М, який у силу будови своєї молекули не має достатніх захисних властивостей, швидке виснаження імунологічних факторів.
   4. Послаблена цитотоксична активність Т-лімфоцитів.
   На сьогоднішній день сепсис розглядається як наслідок суттєвих (істотних)порушень в імунній системі, які проходять у своєму розвитку від надлишкової активації ("фаза гіперзапалення")до імунодефіциту ("фаза імунопаралічу"). Організм, таким чином, є активним учасником деструктивного (аутодеструктивного)процесу.
   Існує думка про генетичну схильність щодо розвитку сепсису, особливо у хворих з А(ІІ) групою крові НLА-антигенів.
   Крім особливостей макроорганізму, в патогенезі хвороби важливе значення надається самому збуднику. На роль мікробного фактора в патогенезі сепсису ще у свій час вказував проф. С. Долецький: "Ми нерідко бачимо розвиток сепсису у здорової доношеної дитини, без обтяженого преморбідного фону, що змушує визнати роль мікробного фактора у виникненні септичного процесу".
   Вірулентність мікроорганізмів визначається високою інвазивністю, токсигенністю, стійкістю до антибіотиків, здатністю виробляти ендо-екзотоксини, ферменти захисту й агресії, які сприяють генералізації процесу та розвитку небезпечних ускладнень. Ендотоксин (ліпополісахарид - LPS) грамвід'ємної флори - основний пусковий фактор септичного процесу, який може пошкоджувати мікроциркуляторне русло за рахунок ураження судин ендотелію, порушення реологічних властивостей крові, сприяти розвитку ДВЗ-синдрому.
   Варто пам'ятати, що ряд мікроорганізмів мають на собі антигенні мітки людини, які утруднюють їх імунологічне розпізнавання, внаслідок зниження інтенсивності імунологічної відповіді. Крім того, окремі штами стафілококів, стрептококів, менінгококів, пневмококів мають так звані суперантигени, здатні активізувати велику кількість Т-лімфоцитів і викликати септичний шок.
   У патогенезі сепсису та його ускладнень важливе значення мають:
   1)ендогенні медіатори системної запальної реакції; 2)порушення периферичної мікроциркуляції; 3)пригнічення функції міокарда; 4)зменшення транспорту та споживання кисню тканинами.
   За Г. Сперанським основними ланками патогенезу є вхідні ворота (місце проникнення мікроорганізмів)-місцеве запальне вогнище (омфаліт, пухирчатка, флегмона, отит, ентероколіт, пневмонія тощо). Якщо первинне вогнище не лікувати, то відбувається бурхливий, нестримний розвиток бактерій - бактеріемія (септична - більше як 103 мікробних тіл в 1 мл крові), яка зумовлює сенсибілізацію та імунологічну перебудову організму. Токсини, ферменти збудників здатні спричиняти пошкодження тканинних, клітинних елементів, активізувати чисельні біологічні системи (мононуклеарні фагоцити - макрофаги, систему коагуляції, комплементу, плазміногена), які запускають продукцію і звільнення великої кількості медіаторів запалення (цитокінів)та викликають системну запальну відповідь організму. На сьогоднішній день відомо близько 40 таких речовин (найбільше значення мають фактор некрозу пухлин, інтерлейкіни 1, 6, 8), кожна з яких активно діє на клітинному рівні.
   При досягненні критичної маси мікроорганізмів у крові, коли кров є не лише транспортом бактерій, але й місцем їх розмноження (втрата здатності знешкодження бактерій), розвивається септицемія - септикопіємія, метаболічний ацидоз, активізуються процеси перекисного окислення ліпідів. Активізація системи комплементу, кінінів, звільнення простагландинів (тромбоксану, простоцикліну) сприяють підвищеній проникності капілярів, вазодилятації, гіповолемії, метаболічним змінам, що зумовлюють поліорганну недостатність (респіраторний дистрес-синдром, гостра печінкова і ниркова недостатність, порушення функції ЦНС, ДВЗ-синдром).

СХЕМА ПАТОГЕНЕТИЧНИХ ЗМІН ПРИ СЕПСИСІ

Збудники, токсини, ферменти

¯

¯

¯

¯

фагоцити

система комплементу

ендотелій

система коагуляції

¯

метаболічні зміни, активізація ПОЛ, виділення простагландинів, порушення реологічних властивостей крові

¯

¯

¯

¯

вазодилятація

гормональні порушення

підвищена проникність капілярів

депонування крові

¯

катаболічна спрямованість обміну речовин

¯

поліорганна недостатність

   Фактори ризику гнійно-септичних захворювань
   І. Перинатальні.
   1. Обтяжений акушерський анамнез - тривале безпліддя, самовільне переривання вагітності, екстрагенітальна патологія, перинатальна смерть в анамнезі.
   2. Ускладнений перебіг вагітності - загроза переривання вагітності, інфекційні захворювання матері, урогенітальна і соматична патологія.
   3. Патологічний перебіг пологів - затяжні пологи, кесарський розтин, акушерські втручання, гостра інтранатальна гіпоксія, передчасні пологи, тривалий безводний період (більше 6-12 год), брудні навколоплідні води, запальні зміни в плаценті.
   II. Постнатальні.
   1. Недоношеність, низька маса при народженні (чим менша маса при народженні, тим більший ризик виникнення сепсису).
   2. Асфіксія новонароджених, пологова травма.
   3. Спадкові імунодефіцитні стани, порушення обміну речовин (галактоземія).
   4. Заходи реанімації та інтенсивної терапії в новонароджених (інтубація, ШВЛ, інфузійна терапія, катетеризація магістральних судин).
   5. Інфекційні захворювання матері під час або після пологів (ендометрит, мастит).
   6. Гнійно-запальні захворювання в новонароджених (локалізована форма інфекції) у перший тиждень життя.
   7. Раннє штучне вигодовування.
   Усі ці несприятливі фактори зумовлюють порушення проникності природних бар'єрів захисту, знижують імунологічну реактивність новонародженої дитини, збільшують ризик масивного бактеріального обсіменіння дитини та ризик інфікування госпітальною флорою.
   Класифікація сепсису

   І. За часом виникнення:
   1. Ранній (внутрішньоутробний).
   2. Пізній (постнатальний, неонатальний).
   П За етіологією: стафілококовий, стрептококовий, клебсієльозний, ешеріхіозний, грибковий, змішаної етіології - асоціація збудників.
   III. Клінічні форми: септицемія, септикопіємія.
   IV. За вхідними воротами: пупковий, легеневий, кишковий, отогенний, криптогенний тощо.
   V. За
перебігом:
   1. Миттєвий (блискавичний)- кілька годин - 1-3 дні.
   2. Гострий - 4-6 тижнів.
   3. Затяжний - більше 6 тижнів.
   VI. Період захворювання:
   1. Початковий.
   2. Розпалу.
   3. Відновний.
   4. Видужування.
   VII. Ускладнення: раптова смерть, токсико-септичний шок, ДВЗ-синдром, динамічна непрохідність; віддалені - гіпотрофія, дисбактеріоз, гідроцефалія, портальна гіпертензія, хронічна пневмонія тощо.
   КЛІНІКА
Розрізняють ранній та пізній сепсис. Для раннього сепсису характерні:
   1)поява симптомів захворювання в перші дні після народження (до 4-го дня);
   2)інфікування відбувається в перинатальному періоді (анте- та інтранатально)гематогенним і контамінаційним шляхами, трансплацентарно, при проходженні через пологові шляхи;
   3)гострий, часто блискавичний перебіг;
   4)численні вогнища ураження з переважанням у клініці симптомів дихальної недостатності;
   5)клінічна картина: тяжкий стан при народженні, респіраторний дистрес-синдром, набряковий, геморагічний синдром, гіпо- чи гіпертермія, зригування, блювота, гепатоспленомегалія, неврологічні порушення, ДВЗ-синдром;
   6)висока летальність - до 50 %.
   Для пізнього сепсису характерні:
   1)поява симптомів на 5-й день життя і пізніше (2-3-й тиждень);
   2)інфікування може настати як під час пологів, так і після (при порушенні санітарно-епідемічного режиму навколишнього середовища, через предмети догляду та спостереження за дитиною);
   3)гострий, затяжний перебіг;
   4)у клініці розрізняють періоди - початковий (передвісників), розпалу, відновний, видужування (реабілітаційний);
   5)летальність - до 20 %.
   Клінічна картина захворювання надзвичайно поліморфна, відсутність патогномонічних симптомів утруднює своєчасну діагностику сепсису. Крім того, розпізнавання цієї недуги затруднюється незначними морфологічними змінами в ділянці первинного вогнища і досить часто стертою клінічною картиною на фоні раннього використання антибактеріальної терапії. Тому, необхідно детально збирати анамнез, звертати увагу на мікросимптоматику інфікування дитини, що має діагностичне значення.
   Ранніми ознаками інфікування дитини є: товста пуповина, пізнє відпадання пуповинного залишку, широка пупкова рана, пізня її епітелізація, тривала геморагічна кірочка в цій ділянці, розширення венозної сітки на животі.
   У початковому періоді
спостерігаються зниження апетиту, анорексія, відмова від годування, зригування, сповільнене збільшення маси, здуття живота, нестійкі випорожнення, в'ялість дитини або збудження, гіпотермія (рідко субфебрилітет), ознаки омфаліту, везикулопустульозу, піодермії, тривала жовтяниця.
   Період розпалу (розгорнутої клінічної картини)
   Септицемія
- форма сепсису без метастазів, без явних локальних вогнищ, для якої характерні: 1)різко виражена інтоксикація - токсикоз; 2)порушення гемодинаміки; 3)системність ураження без піємічних вогнищ. Хвороба супроводжується прогресуючим пригніченням ЦНС: дитина в'яла до адинамії, часто стогне, зниження рефлексів, м'язова гіпотонія, втрата свідомості або, навпаки, збудження, гіперестезія, іноді судоми, риси обличчя загострені;
   зригування і блювота з домішками жовчі, втрата маси тіла, аж до дистрофізації дитини. Шкірні покриви блідо-сірі із землистим відтінком, іктеричність, геморагії, пастозність передньої черевної стінки, склерема, склередема, набряковий синдром, збільшення печінки, селезінки, розвивається дихальна недостатність при відсутності виражених рентгенологічних змін, геморагічний синдром, ДВЗ-синдром. Порушення гемодинаміки: ціаноз, мармуровість, збільшення частоти серцевих скорочень, систолічний шум.
   Ще М. Маслов (1959)дав визначення маломаніфестного сепсису:
   "У новонародженої дитини, навіть при відсутності вогнищ, тільки на основі анорексії, іноді блювання, здуття живота, неспокою, блідо-сірого кольору шкіри, відсутності збільшення маси, нестійких випорожнень, нормального або короткочасного підвищення температури можна діагностувати - "Сепсис".
   Септикопіємія
- клінічна форма сепсису з гнійними метастазами, яка характеризується вираженою інтоксикацією, множинними гнійними вогнищами (пневмонія, менінгіт, плеврит, абсцес, остеомієліт, виразково-некротичний ентероколіт, флегмона новонародженого.
   Дитина В., дівчинка, у віці 4 доби переведена у відділ інтенсивної терапії для новонароджених з пологового будинку.
   АНАМНЕЗ: дитина від I I I вагітності, I I I пологів. Перша, друга дитина- здорові. Дана вагітність на фоні анемії I -I I ст., загрози переривання в другій половині, загострення хронічного пієлонефриту. Пологи термінові, навколоплідні води мутні, з неприємним запахом. Безводний період 14 год. Оцінка за шкалою Апгар 7-8 балів. Маса при народженні 2400,0 г, зріст 48 см, обвід голови 33 см, грудної клітки 32 см. З моменту народження стан дитини порушений – виражена в’ялість, м’язова гіпотонія, гіпорефлексія, зригування. На другу добу з’явились дихальні розлади у вигляді втягнення міжреберних проміжків, западання грудини, стогнучого дихання, приступів апноє.
   ДАНІ ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ: дитині 4 доби. Загальний стан тяжкий. При огляді - на фоні синдрому пригнічення (дитина млява, рефлекси орально-спінального автоматизму сповільнені; р. Робінсона, опори, автоматичної ходи – не викликаються, рухова активність знижена, крик тихий (писклявий), виражена гіперестезія, судомна готовність. Терморегуляція порушена – тепло не утримує, швидко охолоджується. Сепсис новонародженого
   Шкірні покриви - жовтушні з сіруватим відтінком, сухі, зниженої еластичності, виражений періоральний ціаноз. Підшкірно-жирова клітковина різко стоншена на животі (складка до 0,2 см), кінцівках (складка до 0,4 см).
   Масо-зростовий коефіцієнт – 50. В ділянці зовнішньої поверхні стегон – ознаки склереми. Грудна клітка здута, в акті дихання приймають участь міжреберні м’язи, нижня третина грудини, місце прикріплення діафрагми. ЧД – 56-62 за 1 хв. в спокої. Перкуторно – вкорочення легеневого звуку паравертебрально, коробковий звук в задньо-нижніх відділах. Аускультативно – на фоні ослабленого дихання на рівні кута лопаток вислуховуються крепітуючі хрипи. Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені, схильність до тахікардії – ЧСС – 158 за 1 хв. Живіт помірно здутий, виражена венозна сітка, печінка на рівні пупка, селезінка + 1 см. Випорожнення жовто-зеленого кольору з домішками неперетравленої їжі, великої кількості слизу, до 8-9 разів на добу.
   ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ: загальний аналіз крові : ер. 3. 6´ 1012/л, Hb. 126г/л, лейк. 15. 6´ 10, ю-2%, е-1%, п-13%, с-56%, л-22%, м-6%; біохімічний аналіз крові : заг. білірубін – 256,6 мкмоль/л, прямий – 113,5 мкмоль/л, непрямий – 143,1 мкмоль/л, АСТ- 0,996, АЛТ – 1,058;дослідження ліквору: колір – прозорий, білок 0,37 г/л, цитоз 580 клітин (78% - нейтрофіли, 22% лімфоцити ), реакція Панді ++; загальний аналіз сечі: кількість 5 мл, білок 0,36 г/л, лейкоцити 8-10 в полі зору, слиз – небагато, бактерії – багато; копрограма: колір жовто-зелений, консистенція – неоформлений, мила – багато, лейкоцити 12-18 в полі зору, слиз, бактерій – багато; бактеріологічне дослідження калу: E. coI i, ентеробактер; кров: E. coI i, St. epiderm. ; ліквор: E. coI i, St. epiderm; рентгенологічне дослідження органів грудної клітки: з обох сторін в нижніх відділах помірна інфільтрація легеневої тканини, легені різко здуті, корені структурні, значно інфільтровані, синуси вільні, серце в нормі; УЗД головного мозку: бокові шлуночки звужені, симетричні, третій – 6,7 см (при нормі 4-5см), підсилення ехогенності структур головного мозку.
   ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ: враховуючи дані анамнезу – дитина від I I I вагітності, I I I пологів. Вагітність протікала на фоні анемії I - I I ступеня, загрози переривання в другій половині, загострення хронічного пієлонефриту. Пологи термінові, навколоплідні води мутні, з неприємним запахом. Безводний період 14 годин. Оцінка за шкалою Апгар 7-8 балів. З моменту народження стан дитини порушений – виражена в’ялість, м’язова гіпотонія, гіпорефлексія, зригування. На другу добу з’явились дихальні розлади: втягнення міжреберних проміжків, западання грудини, стогнуче дихання, приступи апноє; дані об’єктивного обстеження – загальний стан важкий. Наявність інтоксикаційного синдрому: млявість, жовтушна з сіруватим відтінком, суха, зниженої еластичності шкіра, стоншення підшкірно-жирової складки, масово-зростовий коефіцієнт – 50. Неврологічна симптоматика – синдром пригнічення (сповільнення рефлексів орально-спінального автоматизму, рефлекси Робінсона, опори, автоматичної ходи не викликаються, знижена рухова активність, крик тихий, писклявий), виражена гіперестезія, судомна готовність, порушення терморегуляції (не утримує тепло, швидко охолоджується). Дихальні розлади – виражений періоральний ціаноз, грудна клітка здута, в акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура (міжреберні м’язи, нижня третина грудини, місце прикріплення діафрагми).
   ЧД – 56-62 за 1 хв в спокої. Перкуторно – вкорочення легеневого звуку паравертебрально, коробковий звук в задньо-нижніх відділах. Аускультативно – ослаблене дихання, на рівні кута лопаток крепітуючі хрипи. Зміни з боку гепатобіліарної системи – помірно здутий живіт, виражена венозна сітка, печінка на рівні пупка, селезінка + 1см. Змін з боку кишечника – жовто-зелені випорожнення, з домішками неперетравленої їжі, слизу, до 8-9 разів на добу;
   Дані додаткових методів обстеження
– в загальному аналізі крові – анемія, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво; в біохімічному аналізі крові – гіпербілірубінемія за рахунок як прямої так і непрямої фракції, синдром цитолізу; дослідження ліквору - білково-клітинна дисоціація, переважання нейтрофілів, реакція Панді ++; в загальному аналізі сечі – протеїнурія, лейкоцитурія, бактеріурія; копрограма – велика кількість мила, лейкоцитів, слизу, бактерій; бак. дослідження калу – E. coI i, ентеробактер; бак. дослідження крові- E. coI i, St. epiderm. ; бак. дослідження ліквору – E. coI i, St. epiderm. ; рентгенологічне дослідження органів грудної клітки – двобічна пневмонія; УЗД головного мозку – ознаки перивентрикулярного набряку, збільшення розмірів третього шлуночка – 6,7 мм.
   Можна встановити клінічний діагноз: Внутрішньоутробний сепсис, септикопіємічна форма (двобічна пневмонія, важка форма, з кардіоваскулярним синдромом, ДН I I ст., гнійний менінгіт, гепатит, ентероколіт, інфекція сечовидільних шляхів), гострий перебіг. Пренатальна гіпотрофія I I ст., період прогресування.
   ЛІКУВАННЯ: дезінтоксикаційна терапія – 5% розчин глюкози, одногрупна кріоплазма, альбумін. Антибактеріальна терапія – ампіцилін (200мг/кг)+ гентаміцин (5мг/кг)- I курс, цефтріаксон (100мг/кг)- I I курс. Інфузійна терапія в складі контрікалу, гепарину, рибоксину, інфезолу, тіотріазоліну. Ентеросорбенти (сілард 1,0 г/кг), бактерійні, ферментативні препарати.
   В процесі лікування стан дитини значно покращився, дівчинка стала активнішою, помітна позитивна динаміка маси. На 32-й день життя дитина виписана додому. Маса на момент виписки 2890, 0 г.
   У новонароджених одним із частих септикопіємічних вогнищ при сепсисі є гострий гематогенний остеомієліт, що зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями опорно-рухового апарату та інтенсивністю кровопостачання кісткової системи. Немаловажне значення має специфіка самого збудника, зокрема грамвід'ємна флора та стрептококи групи В мають тропність до синовіальних оболонок.
   Клінічна картина гематогенного остеомієліту характеризується синдромом рухових порушень. На фоні інтоксикаційного синдрому (зниження апетиту, відмова від годування, млявість, гіподинамія, порушення сну), неспокою дитини, який посилюється під час догляду (пеленання, підмивання), з'являються ознаки псевдопарезу ураженої кінцівки, що зумовлене стисненням нервових закінчень набряком м'яких тканин. При цьому кінцівка займає вимушене положення:
   - при ураженні плечової кістки характерним є симптом "лялькової ручки" (рука лежить вздовж тулуба, розігнута в усіх суглобах);
   - при ураженні стегна нога зігнута в кульшовому та колінному суглобах, підведена до живота, дещо повернута назовні.
   Активні рухи відсутні або різко обмежені, пасивні - болючі. Дещо пізніше приєднуються згладженість контурів суглоба, інфільтрація м'яких тканин. Варто зазначити, що перші рентгенологічні зміни остеомієліту з'являються на 10-12 день захворювання у вигляді явищ периоститу, нечіткості контурів епіфізу, метафізу, вогнищ деструкції(слайд).
   Бактеріальний менінгіт (неонатальнии) -
інфекційно-запальне ураження мозкових оболонок головного й спинного мозку. В запальний процес, як правило, втягуються епендима, судинні сплетення бокових шлуночків (вентрикуліт)з наступним блоком спинномозкової рідини, що призводить до гідроцефалії, енцефалопатії, інфаркту мозкової тканини.
   Гнійний менінгіт діагностують у 1,14 % доношених новонароджених, 3 % - недоношених. Не дивлячись на успіхи сучасної медицини, смертність при цьому коливається від 30 % до 60 %, а серед дітей, які вижили, великий відсоток (50 % і більше)тяжких резидуальних змін.
   У новонароджених, як доношених, так і недоношених, переважають менінгіти, викликані грамвід'ємною флорою - кишковою чи синьо-гнійною паличкою, протеєм, ентеробактеріями. Серед грампозитивної флори домінують стафілококи, стрептококи групи В, лістерії, ентерококи, мікоплазми.
   У клінічній картині відсутні типові ознаки менінгіту, але звертають на себе увагу блідо-сірий колір шкіри, ціаноз, акроціаноз, періодичні апное, зміна поведінки дитини: в'ялість, апатія, летаргія, сопор, кома, або, навпаки, різке збудження, судоми, судомна готовність, гіперестезія, мозковий крик, закидання назад голови; патологічна очна симптоматика: симптом Грефе, "плаваючих" очних яблук, горизонтальний і вертикальний ністагми. Іноді на перший план у клініці виступає диспепсичний синдром - часте зригування, блювання, відмова від годування, в'яле смоктання. Характерним є порушення терморегуляції, а тому захворювання, як правило, перебігає на тлі нормальної температурної реакції в доношених дітей і гіпотермії - в недоношених. Напруження, вибухання великого тім'ячка, ригідність потиличних м'язів - пізні ознаки гнійного менінгіту, які не завжди спостерігаються у новонароджених. У 25 % немовлят внаслідок дегідратації і церебральної гіпотензії велике тім'ячко западає. У випадку приєднання вентрикуліту відзначають напруження, пульсацію тім'ячка, розходження кісток черепа вздовж сагітального шва, збільшення розмірів голіви, бокових шлуночків при нейросонографії (рис. 18).


Рис. 18. У дитини з гнійним менінгітом бокові шлуночки розширені до 25 мм (при нормі 3-4 мм) з наявністю перетинок, ущільнень.

   У діагностиці вирішальне значення має люмбальна пункція, дослідження спинномозкової рідини. Як правило, ліквор витікає під тиском, мутний. При дослідженні спостерігають різко позитивну реакцію Панді, підвищену кількість білка (0,66-1,6 г/л, при нормі 0,3-0,4 г/л ), виражений плеоцитоз (сотні-тисячі клітин)за рахунок нейтрофілів (при нормі до 20 клітин, за рахунок лімфоцитів), зниження рівня глюкози.
   Виразково-некротичний ентероколіт (ВНЕ).
Судинні, циркуляторні порушення, розлади кровообігу спричинюють ішемію стінки кишечника, пошкодження слизової оболонки з розвитком некротичних змін, що в поєднанні з мікробним чинником та масивною антибактеріальною агресією зумовлюють розвиток виразково-некротичного ентероколіту. Як правило, клінічна картина ВНЕ з'являється на 1-2 тижні септичного процесу. В дитини погіршується апетит, з'являються в'яле смоктання, зригування, блювота з домішками жовчі. Відзначають блідо-сірий колір шкіри, різке здуття живота, виражену венозну сітку на передній черевній стінці Випорожнення водянистого характеру з домішками слизу, зелені, іноді - крові. Стійкий метеоризм, який не піддається лікуванню, дозволяє запідозрити ВНЕ. При додаткових методах дослідження - наростання анемії, тромбоцитопенії, лейкоцитозу, нейтрофільозу, зсуву формули вліво; в копрограмі - велика кількість лейкоцитів, свіжих еритроцитів; рентгенологічно виявляють пневматоз кишечника. Виділяють IV стадії ВНЕ:
   І стадія - підозра на ВНЕ, проявляється неспецифічними симптомами: відмовою від годування, зригуванням, мармуровістю шкірних покривів, зміною тахікардії на брадикардію, здуттям живота, частими випорожненнями з великою кількістю слизу. При ректороманоскопії виявляють гіперемію слизової, густий слиз у просвіті кишечника; рентгенологічно - роздуті петлі кишечника, набряк кишкової стінки.
   II стадія - характеризується централізацією кровообігу, порушенням терморегуляції, частими нападами апное, брадикардією, м'язовою гіпотонією, летаргією. Часте зригування змінюється блювотою з домішками жовчі, розвиваються пастозність та набряк передньої черевної стінки, статевих органів. Живіт збільшений у розмірах, блискучий, збільшені печінка й селезінка. Спостерігається на 1-2 дні затримка випорожнень або вони мають слизисто-кров'янистий характер. При ректороманоскопії - ректосигмоїдит, густий прозорий слиз у просвіті; рентгенологічно - перерозтягнення петель кишечника, виражений набряк стінки, застійні петлі з рівнем рідини - інтестинальний пневматоз.
   III стадія - характеризується порушенням життєво-важливих функцій, наростанням дихально-серцевої недостатності, ознаками кишкової непрохідності, шлунково-кишкової кровотечі, гіпотермією, олігурією, жовтяницею, асцитом. При ректороманоскопії - наявність виразок; рентгенологічно - секвестрація вільної рідини в черевну порожнину, некроз стінки.
   IV стадія - ускладнення: перфорація кишечника, перитоніт, анурія, ДВЗ-синдром, септичний шок.
   Динаміка етіологічної структури сепсису знаходить своє відображення в особливостях клініки сепсису. Так, для грампозитивного сепсису (стафілококового) характерним є ураження шкіри, підшкірно-жирової клітковини, пупка (омфаліт, флегмона, пемфігус); кісток (остеомієліт); вух, очей (отит, кон'юнктивіт); легень (деструктивна пневмонія). Клінічна картина чітка, з ознаками гострого токсикозу, гіпертермії, збудження.
   Для грамвід'ємного сепсису характерні ознаки токсикозу з пригніченням ЦНС - в'ялість, адинамія, анорексія, гіпорефлексія, м'язова гіпотонія; розлади мікроциркуляції (ураження ендотелію судин, порушення реологічних властивостей крові)- блідість, мармуровість, холодні кінцівки, склерема, тахікардія, ниткоподібний пульс, зниження артеріального тиску, шок; гіпотермія, або нормальна температура; ураження шлунково-кишкового тракту - ентероколіт, динамічна непрохідність, зневоднення організму, електролітні порушення; схильність до геморагічного синдрому, ДВЗ-синдрому.
   Для прикладу проаналізуємо два спалахи гнійно-септичних захворювань, які мали місце в пологових будинках області з відрізком часу 5 років.
   У 1991 році в ОДКЛ (відділ патології новонароджених)протягом однієї доби з одного пологового віділення були госпіталізовані 10 новонароджених (80 %)зі схожими клінічними проявами: підвищення температури до фебрильних цифр, катаральні явища, гіперемія слизових кон'юнктиви, зіва, синдром дихальних розладів, явища нейротоксикозу.
   Аналіз анамнестичних даних показав, що половина дітей народилася з обтяженим акушерським анамнезом. Несприятливі фактори в антенатальному (загроза переривання, анемія вагітних, гестози, багатоводдя, урологічні захворювання, ГРВІ)та в інтранатальному періодах (утруднене виведення плечиків, фізичні методи пологодопомоги, обвивання пуповиною навколо шиї, слабкість пологової діяльності та медикаментозна стимуляція)спостерігалися в 50 % жінок. Функціональний стан 70 % новонароджених оцінювався за шкалою Апгар - 8-9 балів. У З (30 %) дітей констатовано асфіксію, відповідно І, II, ІІІ ст.
   Ранній адаптаційний період у переважної більшості (80 %)перебігав без особливостей. Вищезгадані клінічні симптоми з'явилися на 6-7-й та 8-9-й день життя. На основі клінічних, анамнестичних, лабораторних даних, бактеріологічних досліджень крові та піємічних вогнищ у всіх хворих діагностовано сепсис. Основними септикопіємічними вогнищами були гнійний менінгіт (у 100 %), пневмонія (у 100 %), ентероколіт (у 50 %), омфаліт (у 10 %). Клінічна картина в усіх обстежуваних характеризувалася вираженим інтоксикаційним синдромом, неврологічними порушеннями, дихальними розладами. У більшості дітей температура підвищилася до субфебрильних (60 %)та фебрильних (30 %)цифр. Характерними симптомами гнійного менінгіту були гіперестезія, закидання голови назад, виражений неспокій або в'ялість, зміна синдрому збудження на пригнічення. У 8 (80 %)хворих спостерігалися напруження і пульсація великого тім'ячка, в однієї дитини на фоні септичного процесу з проявами ентероколіту відзначалося западання тім'ячка. У всіх випадках діагноз підтверджувався дослідженням спинномозкової рідини, яка характеризувалася відносно не високим нейтрофільним цитозом (100-200 клітин в 1 мм3)і незначними коливаннями білка (0,37-0,92 г/л).
   При бактеріологічному дослідженні крові й ліквору збудник виділено лише в 60 % хворих (стрептокок). Відсутність флори в 40 % дітей, очевидно, пов'язана з попереднім призначенням (у пологовому будинку)антибактеріальної терапії.
   Загальний аналіз крові показував, що в 40 % дітей спостерігалися анемія, помірний лейкоцитоз (10-12 х 1012/л); у 30 % - лейкопенія (4,7-5,2 х 1012/л); у 90 % - нейтрофільний зсув формули вліво.
   Усім хворим проводилося комплексне лікування. Антибактеріальна терапія призначалася двома курсами. Стартовими засобами, якими користувалися в більшості випадків до виділення збудника і при негативних результатах посівів із піємічних вогнищ, були комбінації азлоциліну в розрахунку 200 тис. на кг маси на добу і гентаміцину в дозі 5-7 мг/кг на добу. П курс: цефалоспорини - по 100 мг/кг на добу. Варто зазначити, що 2-м хворим така комбінація антибіотиків (азлоцилін і гентаміцин або азлоцилін і цефалоспорини)дала позитивний лікувальний ефект і не було необхідності призначати II курс антибактеріальної терапії.
   Загальний стан хворих покращився в середньому на 10-й день захворювання. Ліквор санувався в усіх хворих протягом першого тижня. Середня тривалість стаціонарного лікування становила 18 ліжко-днів, подальша реабілітація проводилася за місцем проживання.
   Таким чином, аналізуючи даний спалах, необхідно зазначити його особливості: основним етіологічним фактором гнійно-септичних захворювань виявився стрептокок, який викликав схожу клінічну картину у хворих (стрептокок є частою причиною менінгітів у новонароджених), гострий початок захворювання, госпіталізація дітей з одного пологового будинку протягом одного дня.
   Через 5 років (1996) з іншого пологового будинку області протягом 1,5-2 міс. у клініку поступали хворі з клінічною симптоматикою, схожою між собою, що і спровокувало певну настороженість щодо цих немовлят. На перший план у них виступала неврологічна симптоматика, зумовлена пологовою травмою, перенесеною асфіксією, проте в динаміці в усіх розвивався септичний процес.
   У всіх новонароджених був несприятливий преморбідний фон, зокрема в пренатальному періоді в усіх жінок спостерігалася анемія, що поєднувалася з багатоводдям, загрозою переривання, трихомонадним кольпітом, ГРВІ, хронічною фетоплацентарною недостатністю; в інтранатальному - слабкість пологової діяльності, медикаментозна стимуляція, стрімкі пологи. У немовлят (100 %)констатовано асфіксію І-ІІ ст. Внаслідок неправильного вставлення голови, сідничного передлежання, 3 (50 %)дітей народилися шляхом кесарського розтину з оцінкою за шкалою Апгар 5-6 балів.
   Загальний стан розцінювався як тяжкий за рахунок неврологічної симптоматики (періодичний неспокій, гіперестезія, гіпорефлексія, м'язова гіпотонія, спочатку обмеження активних рухів, згодом відсутність їх у тій чи іншій кінцівці), що нагадувала клініку спінальної травми з ураженням шийних сегментів, дихальними розладами та інтоксикаційним синдромом. Особливості інтоксикаційного синдрому в даному випадку- поступове наростання, вираженість клінічних ознак і тривалий перебіг. Температура в усіх хворих підвищувалася до фебрильних та високих цифр (що не є типовою ознакою для ослаблених доношених дітей)і утримувалася більше тижня.
   Генералізована форма інфекції у вигляді сепсису мала місце в усіх хворих. Основними септикопіємічними вогнищами були остеомієліт (у 100 %), причому з ураженням кількох кісток; пневмонія (у 70 %)', ентероколіт (у 83 %); міокардит (у 50 %); гнійний менінгіт (16 %).
   При аналізі етіологічної структури виявлено грамвід'ємну флору. Із посівів крові, піємічних вогнищ (ліквор, випорожнення, пунктат)та секційного матеріалу виділено кишкову і синьо-гнійну палички, клебсієлу та їх асоціації.
   Загальний аналіз крові виявив анемію в 67 % хворих, лейкоцитоз (13-20 х 1012/л), нейтрофільний зсув формули вліво - в 100 % Терапія проводилася за традиційною схемою в комплексі з хірургічним та ортопедичним лікуванням. Антибактеріальна терапія призначалася трьома курсами. Комбінацією двох препаратів, здебільшого аміноглікозидів і напівсинтетичних пеніцилінів або аміноглікозидів і цефалоспоринів у вищезгаданих дозах, розпочинали І курс. II курс - тієнам у розрахунку 30 мг/кг на добу. Лінкоміцин у дозі 30 мг/кг на добу призначався на III курс.
   Позитивна динаміка була досить повільною у хворих, яких обстежували. Загальний стан покращувався в середньому на 20-й день захворювання. П'ятеро дітей (83 %)виписали додому на 38-40-й день стаціонарного лікування для продовження реабілітаційної терапії за місцем проживання. Одна дитина померла від розвитку небезпечного ускладнення - інфекційно-токсичного шоку.
   Аналіз даного спалаху показує, що основним збудником у цьому випадку є грамвід’ємна флора, яка, очевидно, й зумовила таку тяжку, доволі торпідну, з повільною позитивною динамікою клінічну картину, тривалу санацію піємічніх вогнищ.
   Наведені приклади ще раз підтверджують, яку важливу роль у розвитку гнійно-септичних захворювань, тяжкості їх клінічного перебігу відіграє мікробна флора, її токсигенність.
   Для ілюстрації особливостей клінічного перебігу генералізованої форми інфекції в немовлят наводимо спостереження.
   
   Дівчинка Г. поступила в клініку на 13-й день життя. Народилася від II вагітності, II пологів. Вагітність перебігала на тлі анемії ІІ ст. , багатоводдя; спостерігалося допологове відходження навколоплідних вод. Пологи термінові, шляхом кесарського розтину (лобне вставлення голівки). Дитина народилася в асфіксії II ст., маса при народженні - 3400 г, зріст - 52 см. І з моменту народження стан дитини тяжкий:
   виражена гіперестезія, тремор підборідка, відкидування голови назад, м'язова гіпотонія, особливо виражена зліва, обмеження активних рухів у лівій ручці. На 13-й день життя переведена в клініку з діагнозом: Комбінована пологова травма головного і спинного мозку, синдром рухових розладів (лівобічний брахіоплексит), гострий період.
   Тяжкий загальний стан при поступленні, зумовлений неврологічною симптоматикою. Дитина в'яла, гіподинамічна, крик тихий. Рефлекси новонародженого сповільнені, зліва не викликаються. М'язовий тонус знижений, активні рухи в лівій ручці відсутні. Велике тім'ячко -1,5х2,0 см, не напружене, на рівні кісток черепа. Годується грудним молоком з ріжка - по 60-70 мл, смокче в'яло, періодично зригує. Шкіра блідо-рожева з мармуровим відтінком. Діяльність серця ритмічна, тони послаблені, схильність до тахікардії. Частота серцевих скорочень - 158-164 за 1 хв. Живіт м'який. Печінка збільшена на 2,5 см, еластична; селезінка на рівні реберної дуги. Випорожнення жовтого кольору без патологічних домішків, 4 рази на добу. Пупкова рана суха.
   На 4-й день перебування в стаціонарі з'являються незначна інфільтрація м'яких тканин у ділянці верхньої третини лівого плеча, болючість пасивних рухів. Ще через 2 дні в дитини виникає обмеження, а пізніше - відсутність активних рухів у правій ручці; підвищується температура до високих цифр (38-39 °С), яка утримується протягом п'яти днів.
   У загальному аналізі крові: еритроцити - 3,6 х 1012/л, гемоглобін - 120 г/л, лейкоцити - 12,8 х 109/л, еозинофіли - 1 %
, юні - 4 %, паличкоядерні - 7 %, сегментоядерні - 43 %, лімфоцити - 42 %, моноцити - 3 %, ШОЕ - 5 мм/год. На рентгенограмі кісток плечового пояса - ознаки епіфізарного остеомієліту лівої та правої плечових кісток. При бактеріологічному дослідженні крові, пунктату, калу виявлено асоціацію кишкової та синьо-гнійної паличок.
   Клінічний діагноз:
Сепсис новонародженого, септикопіємічна форма (остеомієліт лівої та правої плечових кісток, міокардит), гострий перебіг.
   Лікування проводилося комплексне за загальноприйнятою методикою, сумісно з хірургами та ортопедами. Антибактеріальна терапія здійснювалася трьома курсами. На І курс призначали комбінацію гентаміцину по 8 мг 2 рази внутрішньом'язово - 7 днів і оксациліну по 200 тис. З рази на добу (2 рази внутрішньом'язово і 1 раз внутрішньовенно)- 10 днів. Па II курс - тієнам по 50 мг 3 рази на добу внутрішньовенно -7 днів. Третім курсом призначали лінкоміцин по 50 мг 2 рази внутрішньом'язово протягом 1. 5 міс.
   На 14-й день перебування у стаціонарі стан дитини значно полегшився. Дівчинка стала активнішою, нормалізувалася температура тіла, покращився апетит, припинилися зригування, намітилася позитивна динаміка в масі. В задовільному стані виписана додому на 40-й день стаціонарного лікування.

   Ускладнення сепсису:
Септичний шок може розвинутися при грампозитивному сепсисі (з суперантигенами), при септицемії (летальність - 40 %), при грамвід'ємному сепсисі, на фоні септикопіємічної картини за типом бактеріально-токсичного шоку (летальність - до 90 %).
   Септичний шок - це критичне погіршення, падіння перфузії тканин внаслідок первинного порушення мікроциркуляції.
   Під впливом бактерій, токсинів порушується регуляція судинного тонусу, настає генералізований спазм артеріол, прекапілярів, знижується надходження крові у капіляри, настає парез венул, збільшується об'єм венозної сітки - депонування крові, зменшується венозний притік до серця - знижується артеріальний тиск - все це зумовлює викид катехоламінів, кінінів, спазм артеріол і централізацію кровообігу (забезпечує кровопостачання мозку, серця і всіх життєвоважливих органів). Виснаження катехоламінового резерву призводить до вторинного парезу артеріол, наводнення організму біологічно-активними речовинами (протеолітичні, лізосомальні ферменти, кініни, простагландини), токсикозу (отруєння мозку), коми, смерті.
   У клініці септичного шоку виділяють кілька основних синдромів: 1)синдром порушення ЦНС;
   2)синдром порушення периферичного кровообігу;
   3)синдром порушення центральної гемодинаміки;
   4)нирковий синдром - порушення клубочкової фільтрації;
   5)синдром дихальної недостатності;
   6)ДВЗ-синдром;
   Розрізняють IV стадії септичного шоку:
   І стадія - зниження об'єму циркулюючої крові (ОЦК)- проявляється синдромом порушення ЦНС - дитина неспокійна, збуджена, пізніше розвивається млявість, гіподинамія, гіпорефлексія, м'язова гіпотонія.
   II ст. - початкова декомпенсація.
   Патогенез: розвивається централізація кровообігу, тобто з кровообігу виключаються інші органи (шкіра, м'язи, нирки тощо)для забезпечення кров'ю серця, мозку (за висловленням патофізіологів - серце і мозок чинять егоїстично, за що незабаром і розплачуються).
   Клінічно проявляється синдромом порушення периферичного кровообігу: блідість, мармуровість шкіри, похолодання кінцівок, ціанотична сітка дрібних судин, колаптоїдні п'ятки, гіпотермія, гіпотонія, відсутність пульсу на периферичних судинах і збереження його на сонній артерії. Порушення кровопостачання нирок проявляється зниженням клубочкової фільтрації, нирковим синдромом - зменшення кількості сечі, олігурія, анурія.
   Синдром дихальної недостатності (внаслідок порушення кровообігу в малому колі)- зменшення ОЦК, діастолічного наповнення серця, зменшення крові в малому колі кровообігу зумовлює відкривання артеріо-венозних шунтів, тобто кров з легеневої артерії - венозна, перекидається в систему легеневих вен, минаючи альвеоли - шокова легеня - тахипноє, шумне й глибоке дихання, ціаноз, вологі хрипи. Розвивається ДВЗ-синдром.
   III ст. - пізня декомпенсація - характеризується синдромом порушення центральної гемодинаміки - зниженням артеріального тиску, тахікардією, далі брадикардією, зменшенням центрального венозного тиску, наростанням набряку легень, ДВЗ-синдрому, змінами з боку ЦНС, серця, розвитком коми, судом.
   IV ст. - незворотня стадія, тобто коли відбулися незворотні зміни в ЦНС, серці, інших органів. Стан дитини - агонуючий.
   Для прикладу наводимо виписку з історії хвороби №3724 (1997).
   Дитина К. , у віці 25 днів поступила у реанімаційне відділення ОДКЛ у вкрай тяжкому стані. З анамнезу відомо, що дитя від IV
вагітності, IV пологів. Вагітність проходила на фоні кольпіту, анемії, загрози переривання в 33-35 тижнів. Пологи IV, термінові. Хлопчик народився з масою 3800 г, зростом - 51 см, з оцінкою за шкалою Ангар 7-8 балів. До грудей прикладений на 2-у добу. Виписаний з пологового будинку на 5-у добу. До 2-х тижнів переведений на коров'яче молоко у розведенні 1:1.
   Напередодні старша дитина в сім’ї захворіла на гостре респіраторне захворювання. На 25-й день життя у дитини з'явилися покашлювання, зригування після годування, здуття живота, рідкі випорожнення. Через кілька годин стан різко погіршався - посилилась задишка, кашель, дитина стала різко млявою, адинамічною, в зв'язку з чим госпіталізована у ЦРЛ. При поступленні стан розцінено як агонуючий, свідомість порушена, реакція на больові подразники знижена, зіниці помірно розширені, фотореакція слабка. Шкірні покриви різко бліді, акроціаноз, ціаноз слизових оболонок, мармуровість. Кінцівки холодні. Дихання аритмічне, з тривалими апное, ЧД -10 за 1 хв, "хлипаюче", з участю допоміжної мускулатури. Аускультативно - жорстке дихання, з обох сторін сухі хрипи. Діяльність серця аритмічна, тони глухі, ЧСС 140 за 1 хв. Пульс на периферичних судинах не визначається. Живіт різко здутий, через назогастральний зонд виділяється рідина кольору "кофейної гущі". Після проведення реанімаційних заходів (атропін 0,1% - 0,1
мл), введення водно-сольових, колоїдних розчинів, великих доз глюкокортикоїдів)стан дитини стабілізувався, і санавіацією дитина була госпіталізована в реанімаційне відділення ОДКЛ.
   При поступленні стан залишається вкрай тяжким. Свідомість порушена, періодичні тонічні судоми, очні яблука плаваючі. М'язовий тонус знижений, рефлекси торпідні. Шкірні покриви бліді із землистим відтінком, холодні на дотик, периоральний ціаноз, акроціаноз. У нижній частині живота дрібноточкова, синюшно-багрова висипка. Набряк м'яких тканин, нижніх кінцівок, поперекової ділянки, статевих органів за типом склереми.
   Грудна клітка здута, аускультативно - жорстке дихання, крепітуючі хрипи з обох сторін. Діяльність серця аритмічна, тони глухі, брадикардія, ЧСС - 100 за 1 хв, ЧД - ЗО за І хв, температура тіла - 35, 6 °С. Живіт різко здутий ("гора"). Сечопуск недостатній. Через назогастральний зонд продовжує виділятися рідина
"кофейної гущі".
   У загальному аналізі крові - ер. - 3,4х1012/ л. Нb - 74 г/л, КП -0,7, л. - 38,5х109/л, п- 35 %, с - 37 %, л - 24 %, м - 4 %; через кілька годин -ер. - 2,5´ 10/ 12л, Нb - 54 г/л, КП - 0,7, л. -34,2´ 109/л, ю - 9 %, п - 33
%, с - 47 %, л - 10 %, м - 1 %; токсична зернистість лейкоцитів.
   Діурез знижений, у сечі - білок- 0. 74 г/л, лейк. - на все поле зору, ер. - 18-15 в п/з.
   Біохімічний аналіз крові: білірубін - 259 мкмоль/л, непр. - 132, пр. -126; заг. білок - 44 г/л, АЛТ - 2,2 ммоль/л, АСТ - 1,41 ммоль/л, високі показники сечовини, креатиніну.
   Клінічний діагноз: Сепсис, септикопіємічна форма(двобічна пневмонія, тяжка форма, з обструктивним та кардіоваскулярним синдромом, ДН ІІ ст. ; апостематозний пієлонефрит; гепатит; міокардит), блискавичний перебіг. Токсико-септичний шок ІІІ-ІУ ст. , ДВЗ-синдром.
   На фоні наростання серцево-судинної недостатності, нирково-печінкової, поліорганної недостатностей настала смерть)(через 24 год).

   Даний приклад ще раз показує особливості перебігу одного з найтяжчих ускладнень сепсису. Токсико-септичний шок при генералізованій формі інфекції у новонароджених та дітей грудного віку є основною причиною смерті За словами провідного вченого сепсолога проф. ВТ. Бочорошвілі, "така дитина є не просто тяжкою, а приреченою".
   2. ДВЗ-синдром - одне з ускладнень сепсису, часто розвивається при сепсисі, викликаному грамвід'ємною флорою, а також є одним з проявів септичного шоку. Чому? Ендотоксини грамвід'ємної флори уражають мікроциркуляторне русло за рахунок пошкодження судинного ендотелію, порушення реологічних властивостей крові. Розвиток ДВЗ-синдрому відбувається в IV стадії;
   І ст. - фаза гіперкоагуляції - пов'язана з появою у кров'яному руслі тканинного тромбопластину і клінічно характеризується гіпертермією, яка погано купується антипіретиками, ціаноз нігтьових лож, слизових. Лабораторне - вкорочення часу згортання за Лі-Уайтом (4-8 хв), вкорочення часу рекальцифікації плазми (80-120 с), поява фібриногену Б, тромбоцити в нормі, позитивні етаноловий, протамінсульфатний тести.
   II ст. - фаза гіпокоагуляції - виникає внаслідок виснаження механізмів згортання крові. Клінічно - мармуровість шкіри, геморагічний синдром у вигляді петехіальних висипань, екхімози, тривала кровоточивість з місць ін'єкцій, органні кровотечі. Позитивним є симптом "білої плями" - при натискуванні на ділянку найменшої кількості підшкірно-жирової клітковини (тил кисті, ступні, лоб). Лабораторне - подовжується час згортання крові, час рекальцифікації, зменшується фібриноген, збільшується фібриноген Б, зменшується кількість тромбоцитів, лейкоцитів, анемія.
   III ст. - фаза коагулопатії споживання - збільшення фібринолітичної активності крові, посилення ознак гіпокоагуляції, розвивається тяжка серцево-судинна недостатність - зменшення частоти серцевих скорочень, порушення ритму, зменшення тромбоцитів, афібриногенемія.
   IV ст. - фаза відновлення - нормалізація процесів коагуляції. Лабораторне - відновлення порушених показників.
   Прогноз сепсису завжди серйозний, враховуючи високу летальність, а також пізні ускладнення: енцефалопатії, органні порушення, портальна гіпертензія (після омфаліту, тромбофлебіту), бронхоектази, кісти легень, неспецифічний виразковий коліт, вкорочення кінцівок.
   Діагностичні критерії:
   1. Септичний анамнез: наявність в анамнезі всіх факторів ризику.
   2. Тривалий інтоксикаційний синдром.
   3. Гематогенні метастатичні вогнища.
   4. Неодноразове виділення однотипного збудника (з крові, первинного вогнища, піємічних вогнищ).
   5. Лабораторні показники:
   - загальний аналіз крові: анемія, лейкоцитоз (15-30х109/л), нейтрофільоз, еозинофілія, тромбоцитопенія, збільшена ШОЕ;
   - біохімічний аналіз крові: гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, "+" С-реактивний білок, підвищена активність печінкових ферментів;
   імунологічні дослідження: зниження Т-активних лімфоцитів, збільшення недиференційованих клітин, зниження імуноглобуліну G, підвищення імуноглобулінів А, М (при вкрай тяжкому стані - зменшення всіх імуноглобулінів).
   Диференціальна діагностика.


   Діагностичні критерії

   Сепсис

   Пологова травма

   Галактоземія

   1. АНАМНЕЗ

   

   

   

   септичний

+

-

-


   хронічна гіпоксія плоду

-

+

-


    патологія пологів

-

+

-


   2. КЛІНІКА

   

   

   

   Шкірні покриви

   

   

   

   бліді

-

+

-


   блідо-сірі

+

-

-


   жовтяничні

+

+

+ +


   Судоми

++

+

+


    Гіперестезія

++

+

-


   Дихальні розлади

++

+

-


   Жовтяниця

   

   

   

   паренхіматозна

+

-

-


   кон’югаційна

-

+

+


    Гепатоспленомегалія

+

-

+


   Патологічний характер випорожнень

+

-

+


    Рухові розлади

+

+

-


   Загальний аналіз крові

   

   

   

    анемія

+

+

-


    лейкоцитоз

+

-

-


    зсув формули вліво

+

-

-


   Дослідження ліквору

   

   

   

    підвищений тиск

+

+

-


    мутний

+

-

-


    прозорий

-

-

+


    геморагічний

-

+

-


    плеоцитоз

+

-

-


    протеїнорахія

+

+ +

-


    глюкоза

¯

норма

норма


   Специфічні дослідження

   

   

   

    нейросонографія

-

+

-


    бактеріологічне дослідження

+

-

-


    цукрове навантаження

-

-

+

   Лікування сепсису.
   Лікування хворих на сепсис проводиться в спеціалізованих відділах, з організацією раціонального харчування, режиму й догляду.
   Годування - грудним молоком, донорським або адаптованими сумішами. Зменшується об'єм їжі, збільшується кількість годувань (на 1-2). Перевага надається жіночому молоці, оскільки це не лише оптимальний харчовий продукт, збагачений всіма необхідними для немовляти поживними речовинами, але й надійний захисний фактор.
   Режим, догляд - суворе дотримання санітарно-гігієнічного та повітряного режиму, профілактика перехресного інфікування, сумісне перебування матері й дитини (участь матері у виходжуванні дитини), догляд за шкірою, слизовими оболонками, пупковою ранкою. Доведено ефективність лікування хворих перебуванням у стерильних боксах - тобто в умовах гнотобіологічної ізоляції.
   Стратегія лікування неонатального сепсису
(за даними міжнародної конференції по сепсису новонароджених, 1998):
   І. Забезпечення гемодинамічної стабільності та оксигенації тканин.
   1. Підтримка водно-електролітного балансу:
   а)"реанімація об'ємом" - вчасне та ефективне збільшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК)підвищить оксигенацію та дозволить запобігти розвиткові шоку;
   б)фізрозчин та розчин Рінгера можуть використовуватися з метою збільшення ОЦК та серцевого викиду;
   в)якщо ефекту немає, необхідно призначити колоїдні розчини (плазма, альбумін);
   г)як правило, потрібна комбінація обох розчинів, щоб досягти ефективного відновлення ОЦК та перфузії тканин, попередити розвиток ДВЗ-синдрому;
   2. Забезпечення адекватної оксигенації тканин.
   3. Штучна вентиляція легень та використання седативних препаратів, щоб зменшити роботу дихання.
   4. Корекція електролітних порушень, метаболічного ацидозу, гіпокальціємії та гіпоглікемії в першу чергу з метою оптимального функціонування міокарда.
   5. Постійний контроль температури тіла.
   II. Антибактеріальна терапія.
   На ранніх стадіях сепсису та септичного синдрому введення рідини та призначення антибіотиків забезпечують зворотний розвиток процесу.
   III. Модуляція реактивності макроорганізму.
   Всі ці стратегічні положення щодо лікування сепсису можна відобразити в п'яти основних напрямках:
   1)антибактеріальна терапія;
   2)імунотерапія;
   3)дезінтоксикаційна терапія;
   4)антикоагулянтна, антиферментна терапія;
   5)місцеве лікування піємічних вогнищ.
   І. Антибактеріальна терапія - один з основних принципів лікування сепсису. Без неї, на фоні патогенетичного лікування, одужання неможливе. Важливу роль етіотропної терапії при сепсисі показано в одній з іноземних робіт. Авторами ретроспективно оцінено результати лікування недоношених дітей, хворих на сепсис. У І групі, де гемокультура була чутлива до антибіотиків, вижило 50 % дітей; у II групі - збудник чутливий до антибіотиків та проводилося замінне переливання крові - вижили всі діти; в ПІ групі - збудник виявився резистентним до антибіотиків, також проводилося замінне переливання крові - летальність 100 %. Тобто, чітко показана важлива роль антибактеріальної терапії, а також патогенетичного лікування.
   Гнійно-запальний процес, сепсис - абсолютне показання до призначення антибактеріальної терапії. До отримання результатів бактеріологічних досліджень, антибіотикограми - призначення емпіричне. Позитивний ефект спостерігається через 48-72 год. При відсутності позитивної динаміки захворювання - антибіотик замінюється. Якщо збудник чутливий до даного препарату, немає симптомів побічних дій (лейко- нейтропенія, дизурія, гематурія, висипання на шкірі)- можливе тривале застосування (до 2-3 тижнів). Кожних 7-10 днів антибіотик змінюють. Використовують максимальні вікові дози антибіотиків, бактерицидної дії з явищами синергізму.
   Шляхи введення антибіотиків. Тяжкий стан дитини з порушенням мікроциркуляції - абсолютне показання до внутрішньовенного введення препарату (це створює високу концентрацію антибіотиків у крові, тканинах). Можна поєднувати внутрішньовенне та внутрішньом'язове введення, тоді зменшується кратність внутрішньовенного введення.
   Щодо кількості антибіотиків при сепсисі існує 2 погляди. За даними відомого педіатра Н. П. Шабалова (1996), міжнародної конференції з неонатології (1997), призначають два антибіотики максимальної дози, бактерицидні препарати з різними механізмами дії та різними шляхами введення. Можна використовувати лише 1 антибіотик бактерицидної дії з високою прониклістю в пошкоджені органи у випадку, якщо збудник високочутливий до даного препарату (застосування другого антибіотика може знижувати ефективність лікування, посилювати медикаментозну інтоксикацію).
   Враховуючи етіологічну структуру сепсису, зокрема домінування антибіотикорезистентної грамвід'ємної флори (кишкові бактерії - Enterobacter, Clebsiella, Citrobacter, Serratia, не кишкові - Pseudomonas, Acinetobacter), а також пеніциліназопозитивних стафілококів, часто їх асоціацію - "стартовою" схемою антибіотикотерапії є:
   1)найпоширеніша у світі комбінація - ампіцилін або пеніцилін широкого спектру (амоксицилін, тиракцилін+клавулонова кислота)з аміноглікозидами (гентаміцин, амікацин, тобраміцин);
   2)цефалоспорини ІІІ-ої генерації, звичайно, додаються або призначаються замість аміноглікозидів у випадку доведеної грамвід'ємної інфекції, чи при наявності ураження глибоких тканин або ЦНС (за умов резистентності до аміноглікозидів);
   3)для лікування внутрішньолікарняних інфекцій використовуються антистафілококові пеніциліни (нафцилін), а при наявності метицилінрезистентного золотистого стафілокока чи епідермального стафілокока потрібно призначати ванкоміцин;
   4)Російська асоціація фахівців перинатальної медицини рекомендує (1997)такі емпіричні схеми: а)цефалоспорини ІІ-ої генерації; б)цефалоспорини ІІ-ої генерації + аміноглікозиди (нетроміцин).
   Варто пам'ятати, що резистентність до цефалоспоринів ІІІ-ї генерації, особливо серед штамів Enterobacter, досягає 80 %, а тому їх необхідно використовувати обмежено, чітко за показаннями. Гентаміцин - чутливий до кишкової, синьо-гнійної палички, протея, клебсіели, ентеробактера - призначають по 4-5-6 мг/кг/добу до 7,5-10 мг/кг/добу (Шабалов Н. П. , 1996)в 3 прийоми. Менш токсичними, більш ефективними (щодо грамвід'ємного сепсису)є нові природні аміноглікозиди - бруламіцин, тобраміцин, сизоміцин. Антибіотик резерву з цієї групи - амікацин, використовується при полімікробному сепсисі, викликаному асоціацією грамвід’ємної та грампозитивної флори; призначається з розрахунку 10-20-30 мг/кг/добу в 2 (до 7-ми днів життя)- 3 (після 7-ми днів життя)прийоми. Особливістю даного препарату є проходження через гематоенцефалічний бар'єр, в спинномозкову рідину, при ураженні мозкових оболонок.
   Високою ефективністю при гнійно-септичних захворюваннях характеризуються цефалоспорини, причому препарати І покоління (цефалотін, кефзол, цефамізин), до яких чутлива лише грампозитивна флора, недоцільно використовувати у новонароджених через їх токсичність. Високоактивними щодо грамвід'ємної флори є препарати ІІІ-го покоління (клафоран-цефотаксим, епоцилін-цефтизиксим-цефізокс, лонграцеф-цефтріаксон, роцефін, фортум-цефтазидим, які призначаються з розрахунку 100-200 мг/кг/добу в 3 прийоми.
   Антибіотики пеніцилінового ряду менш ефективні при сепсисі, проте використовують оксацилін, діклоксацилін, метицилін, які діють на пеніциліназостійкі стафілококи й не впливають на грамвід'ємні мікроорганізми. Спектр дії ампіциліну, амоксициліну, ампіоксу охоплює грамвід'ємну флору - ряд штамів кишкової палички, протея, сальмонели, шигел (200-300-400 мг/кг/добу в 4 прийоми). Карбеніцилін, до якого чутлива синьо-гнійна паличка, протей, бактероїди, епідермальний стафілокок призначається по 300-400 мг/кг/добу. Азлоцилін - антибіотик пеніцилінового ряду з широким спектром дії, впливає як на грампозитивну, так і грамвід'ємну флору, призначається по 100-200 мг/кг/добу в 3-4 прийоми.
   Лінкоміцин ефективний при інфекціях, викликаних грампозитивною флорою, включаючи стафілококи, стрептококи, анаеробні коки, бактероїди, з високою проникністю в кісткову та хрящову системи, тому використовується при сепсисі, піємічним вогнищем якого є остеомієліт, артрит (стафілококової етіології).
   Тієнам (іміпенем)- беталактамний антибіотик широкого спектру дії, антибіотик резерву при тяжких гнійно-септичних інфекціях у випадку неефективності інших антибіотиків, призначається у вигляді монотерапії з розрахунку 60 мг/кг/добу в 2 прийоми (табл. 1).

Таблиця 1 Дози антибіотиків для новонароджених

Назва препарату

Дози (мг/кг), інтервал між введенням

Спосіб введення


   

до 7-ми днів

після 7 днів


   Амікацин

10 ч/з 12 год

10 ч/з 8 год

В/В В/М


   Ампіцилін

50 ч/з 8 год

50 ч/з 6 год

В/В В/М


   Ванкоміцин

15 ч/з 12 год

15 ч/з 8 год

В/В


   Гентаміцин

2,5 ч/з 12 год

2,5 ч/з 8 год

В/В В/М


   Кліндаміцин

5 ч/з 8 год

5 ч/з 6 год

В/В В/М


   Нафцилін

25 ч/з 8 год

25 ч/з 6 год

В/В


   Нетроміцин

3 ч/з 12 год

3 ч/з 8 год

В/В В/М


   Оксацилін

25 ч/з 8 год

25 ч/з 6 год

В/В В/М


   Пеніцилін Г

50 тис. ч/з 8год

50 тис. ч/з бгод

В/В


   Цефотаксим (клафоран)

50 ч/з 12 год

50 ч/з 8 год

В/В В/М


   Цефтазидим (фортум)

50 ч/з 8 год

50 ч/з 8 год

В/В В/М


   Цефтріаксон

50 ч/з 24 год

75 ч/з 24 год

В/В В/М


   Тієнам (іміпенем)

20 ч/з 12 год

20 ч/з 8 год

В/В В/М


   Тикарцилін

75 ч/з 8 год

75 ч/з 6 год

В/В В/М


   Тобраміцин

2,5 ч/з 12 год

2,5 ч/з 8 год

В/В В/М

   Доза і тривалість антибактеріальної терапії залежать від характеристики збудника, які саме можуть змінюватися в процесі лікування.
   Призначення антибіотиків вимагає дотримуватися наступних правил:
  • Контрольоване застосування антибіотиків;
  • Постійний моніторинг чутливості бактерій до антибіотиків, що використовуються;
  • Послідовна та постійна зміна діючих рутинних режимів антибіотикотерапії із залученням нових препаратів;
  • Здійснювати постійну ротацію антибіотиків;
  • Уникати монотерапії, оскільки підвищується ризик резистентності;
  • Селектива деконтамінація травного каналу.
       II. Імунотерапія. Оскільки при гнійно-септичних захворюваннях спостерігаються як функціональні, так і кількісні імунологічні порушення, то одним із напрямків ефективного лікування цих захворювань є відновлення і активація порушених ланок імунітету. Враховуючи особливості імунної системи новонародженого, важливим моментом у лікуванні сепсису є корекція порушеного імунологічного статусу, гомеостазу, зокрема замісна імунокоригуюча терапія, тобто створення пасивного імунітету. Так, при стафілококовому сепсисі призначають антистафілококову плазму (10-15 мл/кг)впродовж 3-5 днів щодня, антистафілококовий гамма-глобулін (20-40 мг/кг) 7-10 днів, внутрішньом'язово. При грамвід'ємній флорі, відповідно, антисиньогнійна, антиклебсієльозна, анти-ешеріхіозна плазма (10-15 мл/кг)або ж відповідний гамма-глобулін. Плазма містить усі імуноглобуліни, а також фактори неспецифічної резистентності (комплемент, пропердин тощо).
       На підставі сучасних концепцій патфізіології сепсису, імунотерапія повинна бути спрямована на блокування ефектів ендотоксину, інтерлейкінів та інших специфічних медіаторів запалення, які послаблюватимуть загальну запальну відповідь організму. За кордоном використовують гіперімунні препарати проти стрептокока групи В, ендотоксинів грамвід'ємних бактерій, мовоклональні антитіла класу G, М, А до ендотоксинів мікробів.
       Використовуються препарати крові - гранулоцитарна маса, фібронектин, кріоплазма. На сучасному етапі клінічна трансфузіологія набуває монокомпонентний характер, тобто принцип строгого диференційованого використання препаратів крові з певною лікувальною метою: гемостатичною, дезінтоксикаційною, імунологічною, реологічною, гемодинамічною. Якщо збудник не ідентифікований, як замінну імунотерапію використовують нормальний імуноглобулін для внутрішньовенного введення в дозі 500 мг/кг.
       З метою підвищення імунобіологічної реактивності та санації вогнищ інфекції використовують стафілококовий, протейний, клебсієльозний бактеріофаг (СБФ) через рот, місцеве, внутрішньовенне.
       У відновний період можна використовувати імуномодулятори - декарис (левамізол), Т-активін, тимозин, продигіозан.
       Численними дослідженнями доведено, що при однакових клінічних діагнозах і, навіть, схожих ступенях тяжкості захворювань, мають місце різні за характером та глибиною імунологічні порушення. А тому стандартних методів імунокорекції чи імуномодуляції не існує. Крім того, необгрунтована рутинна активація імунітету, іноді зумовлює розвиток і активацію аутоімунної ланки в патогенезі захворювання. В кожному конкретному випадку певну роль відіграють адекватність лікування, преморбідний фон, вид збудника, характер і глибина патофізіологічних та патобіологічних порушень. Наприклад, багато мікроорганізмів, вірусів (стрептококи, сальмонела, клебсієла, віруси грипу, кору, гепатиту)здіснюють інгібуючий вплив на протеолітичну активність ферментів певних імунних клітин, група бактероїдів руйнує імуноглобулін А, а деякі з них пригнічують і фракції комплементу.
       Однак, щодо широкого використання в клініці імуноглобулінів існує інша, цілком протилежна точка зору. Показами до призначення специфічних імуноглобулінів є низький фагоцитарний індекс, вірусні інфекції із зниженим або нормальним рівнем циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), низькі показники системи В-лімфоцитів. Використання їх при збільшеній кількості ЦІК, підвищеній активності системи В-лімфоцитів зумовлює розвиток неконтрольованої запальної реакції, посилення інтоксикаційного синдрому. Враховуючи це, призначення високих доз гіперімунного антистафілококового гетерологічного імуноглобуліну є недоцільним.
       До методів імунотерапії відносять ультрафіолетове або лазерне опромінення крові, гіпербарична оксигенація.
       III. Антикоагулянтна, антиферментна терапія. Антикоагулянтна терапія- обов'язковий компонент протисептичного лікування у вигляді керованої гіпокоагуляції, тобто свідомого зниження (сповільнення)згортання крові і тим самим попередження ДВЗ-синдрому, як одного з патогенетичних механізмів сепсису.
       Гіпокоагуляція досягається гепаринотерапією (в лікуванні сепсису має значення погодинне призначення гепарину)- Нерагіпі 10-15-30 ОД/кг/год через лінеомат, або по 100-250-300 ОД/кг/ добу кожних 6 год. Тривалість курсу - від 3-4 днів до 3 тижнів (зникнення інфекційної інтоксикації). У новонароджених можливий прийом крапель гепарину під язик. Необхідно зазначити, що гепарин призначають після переливання кріоплазми або свіжозамороженої плазми з відновленням рівня антитромбіну III (кофактору дії гепарину)в дозі 10-15 мл/кг.
       Контролем антикоагулянтної терапії є:
       1)час згортання за Лі Уайтом (6-12 с);
       2)рівень фібриногену 2-4 г/л;
       3)фібринолітична активність 120-140 с.
       Відміна гепарину здійснюється при поступовому зниженні дози на фоні призначення тромбоцитарних інгібіторів (курантил 1-3 мг/ кг/добу, дипіридамол, нікотинова кислота, ноотропіл). Важливим є призначення препаратів, які зменшують спазм судин, блокування агрегатами клітин крові мікроциркуляторного русла (папаверин, но-шпа, еуфілін), дезагрегантів - трентал (5-10 мг/кг), курантил, дроперидол.
       Сепсис як генералізована форма інфекції супроводжується підвищеною протеолітичною активністю крові (що збільшує ймовірність розвтику гнійних метастазів), та калікреїн-кінінової системи, простаглагдинів, що посилюють інтоксикацію, метаболічні порушення. Тому доцільним є призначення антипротеаз (інгібіторів протеолітичних ферментів, фібринолізу)- контрикал (1-2 тис. ОД/кг), гордокс (10-30 тис. ОД/кг), трасилол (1-2 тис. ОД/кг), які призначаються після введення захисної дози гепарину, плазми.
       IV. Дезінтоксикаційна терапія. Одним із провідних синдромів у клініці сепсису є інтоксикаційний, зумовлений, з одного боку, дією мікроорганізмів та їх токсинів, всмоктуванням продуктів розпаду, з іншого, метаболічними порушеннями, пошкодженням бар'єрних систем, неспроможністю органів детоксикації. Тому дезінтоксикаційна терапія, спрямована на зв'язування та виведення токсинів з організму, є важливим моментом лікування; здійснюється, здебільшого, шляхом інфузійної терапії. Крім того, інфузійна терапія забезпечує корекцію розладів водно-електролітного балансу, кислотно-лужної рівноваги, волемічних порушень, тобто забезпечує нормалізацію внутрішнього середовища. Із цією метою використовують кріоплазму, альбумін, 5-10 % розчин глюкози.
       Розроблені та з успіхом застосовуються нові методи боротьби з токсикозом: плазмаферез, гемосорбція, ксеноперфузія крові через селезінку свині, замінне переливання крові. Однак, малі об'єми крові у немовлят створюють істотні перешкоди для проведення екстракорпоральних методів детоксикації. Інвазивність методик створюють небезпеку інфікування вірусами імунодефіциту, гепатиту, цитомегалії. Тому, останнім часом широке застосування знаходить ентеросорбція. Сучасні сорбенти створюють досить високий елімінаційний ефект, поглинаючи мікроби, їх токсини, продукти метаболізму, а також відновлюють функціональні властивості мембранних структур. Сорбентотерапія як новий метод лікування в педіатричній практиці і, зокрема, в неонатології започаткований нашою кафедрою. У комплексному лікуванні гнійно-септичних захворювань з метою селективної сорбції токсичних ендо- та екзо-сполук застосовуються ентеросорбенти нового покоління (мають більш розвинуту пористу структуру, що забезпечує високу ефективність)- ентеросгель з розрахунку 0,5 -1,0 г/кг на добу, полісорб - 100 мг/кг в 3-4 прийоми між годуваннями впродовж 5-7 днів.
       V. Місцеве лікування - санація вогнищ інфекції проводиться сумісно з хірургами, ортопедами, неврологами та іншими спеціалістами.
       Профілактика сепсису
    починається ще задовго до народження дитини, включаючи комплекс заходів із оздоровлення дівчаток та підлітків, санітарно-просвітницьку роботу з гігієни статевого та сімейного життя, по боротьбі з курінням, алкоголем, наркоманією.
       Профілактика бактеріальних інфекцій у новонароджених.
       І. Антенатальний період.
       1. Ранній облік вагітних.
       2. Збереження та зміцнення здоров'я вагітної жінки (раціональне харчування, режим, лікувальна фізкультура).
       3. Клініко-лабораторне обстеження вагітних з метою виявлення груп ризику пренатального інфікування та регулярне спостереження за ними.
       4. Санація хронічних вогнищ інфекції, носіїв патогенної та умовно-патогенної флори.
       5. Лікування ускладнень вагітності, гострих інфекційних захворювань.
       6. Санітарно-просвітницька робота.
       7. Активна імунізація вагітних при необхідності (введення антистафілококового анатоксину).
       І. Постнатальний період.
       1. Спільне перебування матері та дитини в пологовому будинку. Такий підхід знижує частоту захворювань породіль і новонароджених, обмежує контакт немовлят з медичним персоналом, знижує можливість інфікування дитини госпітальними штамами мікробів.
       2. Раннє прикладання дитини до грудей (протягом перших ЗО хвилин після народження)- створює сприятливі умови для заселення організму новонародженого мікрофлорою матері, забезпечує правильне формування мікроекології кишечника немовляти, загального та місцевого імунітету. Колонізація шкірних покривів, слизових оболонок, шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів спорідненою мікрофлорою матері, біфідо-лактобактеріями сприяє меншому обсіменінню умовно-патогенною флорою, флорою навколишнього середовища - захист від гнійно-запальних захворювань.
       3. Відповідний санітарно-гігієнічний та протиепідемічний режим у пологових відділеннях.
       4. Систематичний бактеріологічний контроль за пологовими відділеннями.
       5. Виявлення і санація носіїв патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів серед обслуговуючого медперсоналу.
       6. Своєчасне виявлення, ізоляція, виведення з фізіологічних відділень хворих новонароджених та жінок.
       7. Термін перебування в пологовому будинку не більше 5 днів, оскільки немотивована затримка сприяє інфікуванню дитини; при необхідності подальшого лікування необхідно переводити в спеціалізоване відділення.
       Задачі.

       Задача1.
       Дитина вступила на 18-й день життя в реанімаційне відділення в дуже тяжкому стані. Захворіла 1 день тому. Захворювання почалося з підвищення температури тіла до 39 градусів, відмови від грудей. З анамнезу відомо, що епітелізація пупкової ранки тривала 2 тижні, спостерігалось довготривале мокнуття. В момент підвищення температури мати помітила червоні виділення з пупка. Температура тіла має гектичний характер. При огляді дитина в’яла, адинамічна, відмовляється від грудей. За добу втратила в масі 200 г. Шкіра бліда з сіруватим відтінком, внизу живота точкова геморагічна висипка, ціаноз носогубного трикутника. Риси обличчя загострені, тургор м’яких тканин знижений, пастозність кінцівок. Тони серця ослаблені, тахікардія 170-180 за 1хв. Дихання поверхневе, до 70 за 1 хв. Печінка щільна,нижній край на рівні пупка. Селезінка на 1см нижче реберної дуги. Внизу живота точкові геморагічні висипання.
       Завдання: 1. Поставте діагноз згідно класифікації.
       2. Які обстеження необхідно провести для підтвердження. діагнозу.
       Задача 2.
       Дитині 1 місяць. Народився доношеним з гестаційним віком 33-34 тижні, масою 1800г. На грудному вигодовуванні 2 тижні, потім переведений на штучне вигодовування. Залишок пуповини відпав на 7-му добу,пупочна ранка довгий час кровила. На шкірі були елементи піодермії. Два дні тому піднялась температура до 380С, з’явилась блювота, рідкий стілець 12 разів за добу. При огляді стан дитини дуже тяжкий. Шкірні покриви бліді, сухі, з землистим відтінком. Риси обличчя загострені. Слизові сухі, червоні. Велике тім’ячко запале. Тургор знижений. Дихання жорстке, аритмічне, 64 за 1 хв. , розсіяні крепітуючі хрипи. Тони серця ослаблені,діяльність ритмічна, 164 за 1 хв. Живіт здутий. Печінка на рівні пупка. Селезінка нижче реберної дуги на 2 см. . Стілець рідкий, водянистий,з домішками слизу і крові, 15 разів за добу. Аналіз крові:ер. -3,1´ 1012/ л, Нв-101г/ л, л. -25,1´ 109/ л,п. -18%, с. -50%, лімф. -30%,м. -2%,ШОЕ- 28мм/ год. При бактеріологічному дослідженні з калу і крові виділений стафілокок.
       Завдання:1. Поставте діагноз згідно класифікації.
       2. Які основні критерії діагнозу.
       

       Задача 3.
       Дитині 10 днів, народилась від другої вагітності, під час якої мати хворіла ангіною (20 тиж. вагітності)і гострою пневмонією(36 тиж. ), других пологів в терміні вагітності 37-38 тижнів, змасою 3260г., довжиною 49см, з оцінкою по шкалі Апгар 6-7 балів. Навколоплідні води брудні. З першого дня життя стан дитини тяжкий. Не смокче, молоко не утримує. Різка м’язова атонія. Періодично спостерігаються посмикування і тремор кінцівок. Рефлекси орально-спінального автоматизму не викликалися. Дихання неритмічне,поверхневе з участю допоміжних м’язів. Аускультативно при глибокому вдосі розсіяні крепітуючі хрипи. ЧД-72-74 за 1 хв. Тони серця ослаблені,ЧСС-164 за 1 хв. Навколо пупкового кільця інфільтрація м’яких тканин, гіперемія. Муміфікація залишку не наступає. Після відходження меконію У дитини стілець 15 разів за добу, на огляд зеленого кольору, з великою кількістю слизу. Печінка на 4 см нижче реберної дуги,селезінка-на 1 см. На шкірі внизу живота поодинокі петехії.
       Аналіз крові на 5 день життя:ер. -3,8´ 1012/ л,Нв-130 г/ л, лей. -25´ 109/ л, п-20%, с-58%,л-20%,м-2%. Аналіз спинномозкової рідини: білок-0,03г/л, цитоз-120 клітин(80%-нейтрофіли, 20%-лімфоцитів), реакція Панді(+ +). З крові, калу і
       пупкового кільця виділено золотистий стафілокок.
       Завдання:1 Поставте діагноз.
       2. Призначте курс антибактеріальної терапії.
       Еталони відповідей.

       Задача1.
       1. Пупковий сепсис новонародженого, септицемічна форма. Період розпалу. Гострий перебіг. ДВЗ- синдром.
       2. Загальний аналіз крові;тривалість кровотечі і час згортання; посів крові на стерильність, посів з пупкової ранки на флору і чутливість до антибіотиків.
       Задача 2.
       1. Стафілококовий сепсис новонародженого,септикопіємія(омфаліт, пневмонія, ентероколіт, піодермія), гострий перебіг, період розпалу.
       2. Септичний анамнез;виражений інтоксикаційний синдром;декілька вогнищ інфекції, які зв’зані між собою;бактеріологічне дослідження.
       Задача 3.
       1. Внутрішньоутробний сепсис, септикопіємія (омфаліт, менінгоенцефаліт, пневмонія, ентероколіт), гострий перебіг, період розпалу, ДВЗ-синдром.
       2. Оксацилін по300тис. ОД 3р/д в/м ;цефамізин по 100 тис. 3р/д довенно, або гентаміцин по 6мг 2 рази на день в/в.

    КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

       1. Дайте визначення сепсису.
       2. Основні групи збудників при сепсисі.
       3. Основні ланки патогенезу сепсису.
       4. Обгрунтуйте діагноз "сепсису".
       5. Перерахуйте основні клінічні симптоми септицемічної форми
       сепсису.
       6. Перерахуйте основні клінічні симптоми септикопіємічної форми сепсису.
       7. Назвіть діагностичні критерії гематогенного остеомієліту.
       8. Назвіть діагностичні критерії бактеріального менінгіту.
       9. Вкажіть стадії виразково-некротичного ентероколіту.
       10. Назвіть основні синдроми септичного шоку,
       11. Наведіть критерії діагнозу "сепсис".
       12. Перерахуйте основні напрямки лікування сепсису.
       13. Основні вимоги до антибактеріальної терапії.
       14. Імунотерапія при сепсисі.
       15. Антикоагулянтна терапія при сепсисі.
       16. Дезінтоксикаційна терапія при сепсисі.
       17. Профілактика сепсису в дітей.
       ЛІТЕРАТУРА

       1. Детские болезни /Под ред. Г. Н. Гудзенко. - 3-є изд. : Вища школа. -1984. - С. 324-342.
       2. Детские болезни /Под ред. Л. А. Исаевой. - М. : Медицина, 1986. -С. 140-143.
       3. Детские болезни /Под ред. А. Ф. Тура, О. Ф. Тарасова, Н. П. Шабалова. - 2-е изд. - М. : Медицина, 1985. - С. 81-87.
       4. Лобода В. Ф. Сепсис новонароджених (лекція). - Тернопіль, 1994. -17с.
       5. Островський А. Д. , Воробьев А. С. Сепсис новорожденньїх. - 2-е изд. -Л. : Медицина, 1985. - 246 с.
       6. Педиатрия Руководство. Болезни плода й новорожденного, врожденньїе нарушения обмена веществ: в 8 книгах. Пер с англ. /Под ред. Р. Е. Бермана, ВК Вогана. - 2-е изд. - М: Медицина, 1991. -С. 490-496.
       7. Сепсисология с основами инфекционной патологии. Бочоришвили В. Г. -Тбилиси: Мецниереба, 1988. - С. 646-776.