ХВОРОБИ ЛЕГЕНЬ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ
Виписка із історії хвороби №7817 Дитина Л.(хлопчик) народилася від першої недоношеної вагітності, перших передчасних пологів при терміні гестації 26 тижнів вагітності - пізній викидень, з масою - 800.0г, sp; Матері 16 років. Соматично здорова. Шкідливих звичок немає. Мати є студенткою.
Вагітність проходила на фоні анемії II ст, лікувалась стаціонарно протягом двох тижнів. Перша половина вагітності перебігала без особливостей. Друга половина вагітності співпала з початком навчального року в медучилищі. Жінка харчувалась нерегулярно 3-4 рази на добу (при потребі 5-разового харчування), м'ясо вживала лише в обід. Рибу не любить. Молоко чи кисломолочні продукти вживала щодня. Із фруктів перевагу віддавала яблукам та цитрусовим. Зловживала солодощами (шоколад, тістечка). Погрішності у харчуванні, анемія II ступеня, юний вік матері сприяли передчасним пологам. Тривалість пологів І період - З години, II період - 3О хв., БП - 6 год, фактори ризику - 15 балів. Вік батька - 21 рік, здоровий, вчитель середньої школи, м.Чортків.
Хлопчик народився з масою 800 г, довжиною 33 см, масо–зростовий коефіцієнт 24. Ранній період адаптації плода протікав тяжко - з пригніченням ЦНС, приступами вторинної асфіксії, синдрому дихальних розладів. Пуповинний залишок відпав на V добу. На II етап виходжування недоношених дітей хлопчик поступив на 6 день життя у тяжкому стані з Теребовлянської ЦРЛ.
Тяжкість стану обумовлена явищами синдрому дихальних розладів та неврологічною симптоматикою на тлі глибокої недоношеності. Хлопчик в'ялий, активні рухи практично відсутні, рефлекси не викликаються. Годується через зонд, молоко утримує. Голівка конфігурована, находження кісток черепа по сагітальному, коронарному та лямбдовидному швах, велике тім'ячко - 0.8х0.8 см, мале тім'ячко закрите. Обвід голівки - 25 см, обвід грудей - 22 см. Шкіра червоно-іктерична. Опрілості І-ІІ ст. Підшкірно-жирова клітковина відсутня на кінцівках, тулубі, обличчі. Дихання неритмічне, поверхневе, з паузами апное до 9 сек, з участю допоміжних м'язів, грудини. Число дихань за хвилину - 64. Перкуторно: укорочення легеневого звуку, особливо в задньо-нижніх відділах. Аускультативно дихання ослаблене пуерильне, в задньо-нижніх ділянках не вислуховується. Тони серця приглушені, число серцевих скорочень 154 за хвилину, ЧД:ЧСС=1:2,4. Живіт м'який, "жаб'ячий". Пупкове кільце ближче до лона. Під геморагічною кірочкою пупкова ранка. Печінка виступає з-під реберної дуги на 2 см по середньоключичній лінії. Селезінка не пальпується. Все тіло вкрито першородним пушком - lanugo. Яєчка не опущені в калитку. Стілець жовтий, в невеликій кількості. Сечопуск вільний. Ступінь зрілості за таблицею Дубовіца 26 тижнів.
Результати гемограми: еритроцити 4.2х1012 /л, гемоглобін -132 г/л, лейкоцити - 9.7х109 /л, ю-3, е-3, п-3, с-41, л-46, м-5, ШОЕ - З мм/год.
Біохімічний аналіз крові: глюкоза - 4.31 ммоль/л, білок -50.2, білірубін-123.6 мколь/л, непрямий-92.7 мколь/л, прямий -30.9 мколь/л (гіпербілірубінемія за рахунок непрямого — 123,6 мколь/л).
Концентрація імуноглобулінів сироватки крові: IgG-6.7 г/л, ІgА-2.3 г/л, ІgМ - 2.41 г/л (зниження імуноглобуліна G, збільшення імуноглобуліна А та М, що говорить про внутрішньоутробну агресію).
Загальний аналіз сечі без особливостей.
Бактеріальне обстеження калу:Е. coli 104 /г.
УЗД головного мозку - півкулі головного мозку симетричні, бокові шлуночки симетричні, третій - не розширений, підсилення ехогенності структур головного мозку.
Приймаючи до уваги дані перебігу вагітності (якісне та кількісне порушення харчування - недостатнє поступлення в організм білків тваринного та рослинного походження, мікроелементів, що сприяло поглибленню анемії вагітних до II ступеня) та пологів (стрімкі пологи - 6 годин, безводний період - 6 год, фактори ризику 15 балів, пізній викидень - 26 тижнів вагітності), об'єктивного статусу та додаткових методів обстеження (гіпербілірубінемія -123.6 ммоль/л за рахунок непрямого - 92.7 ммоль/л, гіпоімуноглобулінемія G, збільшення ІgА, ІgМ, підсилення ехогенності структур головного мозку), був виставлений клінічний діагноз:
Перинатальне ураження ЦНС гіпоксично-ішемічного генезу, синдром пригнічення, гострий період.
Пневмопатія, часткові ателектази легень, ДН- ІІ ст.
Транзиторна жовтяниця. Недоношеність IV ст.
Призначене лікування: режим кувезу Т 34° С, вологість 65%, зціджене грудне молоко зондом через 2 години, оксигенотерапія, гірчичники на грудну клітку, вібромасаж, внутрішньовенні крапельні інфузії (5% розчин вітаміну С, актовегін, кокарбоксилаза, еуфілін 2.4%, кріоплазма) №10, антибактеріальна терапія (пеніцилін по 60 тис.х 2р. внутрішньом'язово №10), 1% глютамінова кислота, 20% пірацетам в/м, полівітаміни, сорбент СКН по 100 мг тричі на день протягом 5 днів, біфідум-бактерін 2 дози х 3 рази, гігієнічний догляд з використанням камфорного спирту , настойки нагідок, олії. Дитина продовжує лікування в умовах ОДКЛ.ПНЕВМОПАТІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Проблема легеневої патології протягом багатьох років залишається однією з актуальних в педіатрії. Це зумовлено тим, що в структурі смертності захворювання органів дихання тривалий час займали перше місце і складають 60 % всієї патології. Значну частину цієї кількості дає рання неонатальна смертність (1-7 днів життя). Серед захворювань органів дихання у новонароджених пневмопатії і пневмонії займають ведуче місце, рівень смертності від цієї патології складає: ателектаз - 35,0%, хвороба гіалінових мембран – 11,4 %, вроджена пневмонія – 8,9 %.
Проявами патології органів дихання у немовлят є так званий СДР (синдром дихальних розладів) або РДС (респіраторний дистресорний синдром). Ці терміни притаманні зарубіжній літературі, хоча відображають лише розлади органів дихання незалежно від причини, що викликала ці розлади.
Синдром дихальних розладів (СДР) новонароджених – це гостра дихальна недостатність з вираженою артеріальною гіпоксемією, що розвивається у дітей в перші години і дні життя, і характеризується нездатністю дихальної системи чи всього організму забезпечити адекватну оксигенацію новонародженого.
В англійській літературі СДР називають Neonatal respiratory distress syndrome – РДС. Такою ж назвою користуються французи. Часто СДР ототожнюють з хворобою гіалінових мембран. Інтенсивні наукові дослідження і клінічні спостереження за останні 10-15 років внесли значні зміни в наше розуміння їх відмінності, оскільки було доведено наявність СДР при багатьох патологічних станах новонародженого.
Порушення дихальної функції, дихальна недостатність у новонароджених можуть бути обумовлені не тільки відсутністю здатності легеневої тканини до правильного здійснення дихання (розправлення і спадіння), але і порушенням регуляції дихання центрального походження (вогнища ураження мозку і його оболонок, гіпоксичні зміни ЦНС) або внаслідок інфекційно-запальної інтоксикації.
Частота розвитку СДР залежить від ступеня недоношеності і від зрілості дитини. Він складає в середньому 65 % при народженні дитини на терміні гестації 29 тижнів і менше, 35 % – на терміні 31-32 тижні, 20 % – при 33-34 тижнях, 5 % – при 35-36 тижнях, менше 1 % – при 37 і більше тижнях. Загальна частота РДС недоношених сягає 20 %, а у екстремально недоношених – 80 %.Етіологія СДР. Патогенез СДР.
Факторами ризику виникнення СДР є:
1. Незрілість легень. Загальна незрілість.
2. Внутрішньоутробна хронічна чи гостра гіпоксія.
3. Метаболічні порушення.
4. Спадкова, ендокринна і вроджена патологія.
5. Порушення імунітету.
6. Набряковий синдром.
7. Пологова травма ЦНС.
Ведучими причинами СДР вважаються:
1. Пневмопатії:
- хвороба гіалінових мембран;
- ателектази легень;
- набряково-геморагічний синдром;
- масивна аспірація;
- масивні крововиливи.
2. Внутрішньоутробна пневмонія, сепсис;
3. Пологова чи гіпоксична травма ЦНС;
4. Вади розвитку легень і серця.
Багаточисленними дослідженнями встановлено, що ведучим фактором СДР є структурно-функціональна незрілість органів дихання, серцево-судинної системи і організму дитини в цілому. Чим більша загальна незрілість, тим частіше і тяжче перебігає СДР.
Суттєве значення у становленні і забезпеченні функції легень належить сурфактантній системі, порушення якої є однією з найважливіших патофізіологічних ланок в розвитку СДР.(Рис. 8.)Сурфактант – поверхнево-активна речовина, що синтезується альвеоцитами ІІ типу, що покривають 3 % поверхні альвеол, і безвійчастими бронхіолярними клітинами (клітини Клара). Сурфактант на 90 % складається з ліпідів, з них – 80 % фосфоліпіди. 8 % сухої ваги сурфактанту – це білки: протеїни А, В, С.
Рис. 8. Будова альвеоли.
Основні функції сурфактанту:
1. Протидіє спадінню альвеол на вдосі;
2. Захищає легені від епітеліальних пошкоджень і сприяє мукоціліарному кліренсу;
3. Володіє бактерицидною активністю проти грампозитивних мікробів і стимулює макрофагальну реакцію в легенях;
4. Бере участь в регуляції мікроциркуляції в легенях і проникності стінки альвеол, протидіє розвитку набряку легень.
Сурфактант починає вироблятись у плода з 20-24 тижня вагітності. Синтез сурфактанту стимулюють глюкокортикоїди, тиреоїдні гормони, естрогени, адреналін і норадреналін. Гострий перинатальний стрес, зокрема, збільшення тривалості пологів, може знизити частоту і тяжкість СДР. Звідси зрозуміло, чому при плановому кесарському розтині більша частота СДР у незрілих дітей, а при великому безводному проміжку – менша. Несприятливі фактори вагітності, впливаючи на плід, затримують дозрівання сурфактантної системи і є факторами ризику виникнення СДР.
Поряд з незрілістю легень аспірація навколоплідних вод, набряково-геморагічний синдром, запальні зміни легеневої тканини, порушення кровообігу, серцева недостатність ведуть до ланцюжка патофізіологічних процесів: тяжка гіпоксемія і гіпоксія ® гіперкапнія ® змішаний (респіраторно-метаболічний) ацидоз ® інші порушення обміну речовин (гіпоглікемія, гіпокальціємія та ін.) ® легенева гіпертензія і загальна гіпотензія ® гіповолемія ® порушення мікроциркуляції ® периферичні набряки ® шок (кома, серцево-судинна недостатність, різке порушення функції всіх органів і систем).(Рис. 9.)І1. Первинно-легенева:
Рис. 9. Патогенез респіраторного дисстрес - синдрому.
Класифікація СДР
- пневмопатії;
- внутрішньоутробна пневмонія;
- аномалії розвитку легень.
2. Позалегенева:
- пологова травма ЦНС;
- вроджені аномалії серця, діафрагми, грудної клітки та ін.
ІІ. Тяжкість захворювання:
І ст. – легка;
ІІ ст. – середньої тяжкості;
ІІІ ст. – тяжка;
ІІІ. Перебіг:
1. - гострий (3-7 днів);
- підгострий (8-21 днів);
2. - без ускладнень;
- з ускладненнями (неонатальна пневмонія, сепсис, пневмоторакс, бронхолегенева дисплазія).
Для оцінки тяжкості СДР використовують шкалу Сільвермана, що враховує лише 5 зовнішніх клінічних ознак: характер дихальних рухів, втяжіння міжреберних проміжків, втяжіння мечовидного відростка, ступінь роздування крил носа і звучність видоху.Шкала Сільвермана-Андерсона (1956р.)
Сумарна оцінка 9-10 балів свідчить про тяжкий СДР, 8-5 – середньої тяжкості, менше 5-ти балів – легкий. Сума 2 бали у глибоко- і екстремально недоношених не повинна розглядатись як прояв СДР. Оцінка з використанням цієї шкали проводиться в динаміці кожні 6 годин з моменту народження протягом 1-2 днів.
Оцінка
Рухи грудної клітки і живота при диханні
Втягування при вдосі нижнього відділу грудної клітки
Втягування при вдосі мечевидного відростка
Роздування крил носа
Хрюкаючий видих (експіраторні шуми)
0
Синхронні
Відсутнє
Відсутнє
Відсутнє
Відсутній
1
Відставання нижнього відділу грудної клітки
Помірне
Помірне
Мінімальне
Тільки при вислуховуванні фонендоскопом
2
Парадоксальне дихання
Значне
Значне
Значне
Чути на віддалі
Пізніше для визначення тяжкості дихальних розладів використовують клінічні і лабораторні критерії:
Тяжкість
ЧД/ЧСС
Тип дихання
Апное, с
Ціаноз
РО2/рСО2, мм рт. ст.
Загальний стан
І ст.
48-72/120-134
Синхронне при навантаженні
2-15
Помірний при навантаженні
Відповідно віку
Середньої тяжкості
ІІ ст.
70-80/100-160
Посилення, участь допоміжної мускулатури
6-12
В спокої
30-50/45-60
Тяжкий
ІІІ ст.
14-90/100-180
Парадоксальне, патологічне
15-17
Поширений, приступами
30/60-80
Дуже тяжкий
Клініка
При різкому рослабленні надгортанника вихід повітря, що знаходиться в дихальних шляхах під великим тиском, супроводжується експіраторним шумом.
Відмічаються западіння грудної клітки, втягування податливих місць грудної клітки, напруження крил носа, роздування щік (симптом “паруса” або дихання “трубача”), пінисті виділення з носа і рота,Пневмопатії
Це захворювання органів дихання неінфекційного походження. До них відносяться:
- ателектази легень (розсіяні та полісегментарні);
- хвороба гіалінових мембран;
- набряково-геморагічний синдром;
- легеневі кровотечі, аспірація;
- різні форми (синдром Вільсона-Мікіті, вади розвитку легень).
Ателектази легень бувають дрібними, частковими чи розсіяними по обох легенях, або поширеними, займаючи один чи декілька сегментів (сегментарні, полісегментарні, дольові, тотальні). Виникнення ателектазів обумовлено анатомо-фізіологічними особливостями недоношеної дитини: недорозвиток дихального центру, зниження його збудливості, морфологічна і функціональна незрілість легеневої системи, недорозвиток апарату зовнішнього дихання, порушення утворення і дефіцит сурфактанту.
Розсіяні ателектази зустрічаються у менш зрілих дітей. Клініка розвивається швидко після народження, дихання частішає до 100-120 за хвилину, часом аритмічне з тривалими до 15 секунд приступами апное, парадоксальне дихання типу “гойдалки” зі звучним видохом. Ціаноз, тахікардія, ослаблення серцевих тонів, синдром пригнічення ЦНС. Перкуторний звук притуплений в місці ателектазів. Дихання ослаблене. Рентгенологічно розсіяні ателектази створюють картину мозаїчності легень (“сітчатість”): ділянки апневматозів різних розмірів чергуються з пневматизованими ділянками.
Полісегментарні ателектази спостерігаються у більш зрілих недоношених і доношених дітей. Явища ДН з почащенням дихання до 80-90 за хв. з участю допоміжної мускулатури розвиваються в перші години життя. Звертає на себе увагу асиметрія грудної клітки, сплощення грудної клітки над пораженою ділянкою, зближення ребер і ослаблення дихання в цьому місці. На рентгенограмі визначається затемнення сегмента чи декількох сегментів, долі легені з компенсаторним здуттям неураженої легеневої тканини. Органи середостіння зміщені у хворий бік, високе стояння діафрагми на стороні ураження. Розправлення ателектазів відбувається протягом тижня. Найбільш часте ускладнення – пневмонія.Хвороба гіалінових мембран
Гіалінові мембрани легень у новонароджених – патологічний стан, при якому на внутрішній поверхні альвеол, альвеолярних ходів, респіраторних бронхіол утворюються відкладання гіаліноподібної речовини, що перешкоджає їх розправленню і газообміну. Гіалінові мембрани зустрічаються в більшості випадків у недоношених. Чим глибше недоношеність, тим частіше вони виникають. У доношених гіалінові мембрани можуть виникнути при діабеті у матері, кровотечі в пологах, кесарському розтині та інших обтяжливих моментах, хоча це буває дуже рідко.
Спочатку вважалось, що гіалінові мембрани утворюються з аспірованих навколоплідних вод. Під час дихання відбувається випаровування рідини і навколоплідні води ущільнюються. Кислий вміст шлунка новонароджених аспірується разом з амніотичною рідиною і під впливом кислоти шлункового соку відбувається денатурація білка з утворенням щільних мас. Гіалінові мембрани ніколи не зустрічаються у мертвонароджених, а виникають виключно у недоношених, причому проживших не менше декількох годин. Це наводить на думку про участь самого дихання в цьому процесі.
В теперішній час найбільш поширена думка, що гіалінові мембрани є результатом набряку легеневої тканини внаслідок збільшення проникності судинної системи легень і виходу плазми в альвеолярний просвіт. Плазма викликає незворотню інактивацію сурфактанту внаслідок розчинення фосфоліпідів. На користь того, що набряк має значення в утворенні гіалінових мембран, говорить виявлення різних стадій процесу – від пошкодження капілярної стінки, розвитку набряку між епітеліальною мембраною судини і альвеолярною стінкою до формування скопичення рідкої маси і потім вже більш щільних утворень у вигляді мембран. Причину збільшення проникності судин бачать у кисневому голодуванні. Виникнення гіалінових мембран у недоношених та незрілих плодів вказує, що вони обумовлені недорозвитком легеневої тканини. Згідно одній з останніх теорій, гіалінові мембрани є продукт секреції респіраторного епітелію.
В другій половині періоду внутрішньоутробного розвитку слизові оболонки дихальних шляхів мають найбільшу екскреторну і резорбційну активність, дихальний епітелій плода бере участь у виробці та всмоктуванні екскретів. Після передчасних пологів видільна функція легеневого епітелію припиняється не одразу, і виділені продукти стикаються з атмосферним повітрям. Створюються умови, що персшкоджають кровообігу і газообміну, виникає гіпертензія малого кола кровообігу і ексудація в просвіт альвеол рідної частини крові. Плазма змішується з продуктами секреції, проходять гістохімічні перетворення і виникають гіалінові мембрани.
Виникнення гіалінових мембран порушує газообмін внаслідок зменшення дихальної поверхні і спадіння альвеол, дитина, як правило, народжується в хорошому стані. Незабаром, після нетривалого “світлого” проміжку (1-2 год, можливо, доба) виникає розлад дихальної функції, дихання почащується до 80-120 за хвилину, стає затрудненим. Підборіддя западає, рот відкривається, втягується грудина, міжреберні проміжки. В легенях прослуховується ослаблене дихання, дрібнопухирчасті і крепітуючі хрипи. Рентгенологічно виявляють "повітряну бронхограму" - рівномірну сітчастість, зернистість, пізніше поширений ателектаз.(Рис. 10.) Розлади дихання прогресивно наростають, незважаючи на оксигенотерапію, звичайно, смерть настає через декілька годин чи в перші 2-3 доби при наростанні дихальної недостатності. Це захворювання має надзвичайно високу летальність.Поттер (Potter) стверджує, що якщо у дитини не з’явиться розлад дихання в перші 5 годин і, якщо вона не помре протягом 36 годин, то вона не помре від гіалінових мембран. Однак наведені дані далекі від точності, тому що достовірність клінічного діагнозу часто буває сумнівною. Можна досить впевнено стверджувати, що більшість дітей з гіаліновими мембранами гине в перші дні життя.
Рис. 10 — Рентгенограма органів грудної порожнини. Новонароджена у віці 5 днів з хворобою гіалінових мембран(практично повне затемнення легень). Тотальне зниження прозорості обох легень, повітряна бронхограма.Аспіраційний синдром (синдром масивної аспірації)
Внутрішньоутробно в дихальних шляхаха плода циркулює навколоплідна рідина до рівня біфуркації трахеї. Якщо внаслідок будь-яких причин збуджується дихальний центр плода, то відбувається глибокий вдох з аспірацією вмісту дихальних шляхів аж до альвеолярних ходів. Аспірація виникає частіше і масивніше у доношених внаслідок легкої збудливості дихального центру. Проте в недоношених вона також може настати, як до народження, так і після нього при порушенні догляду і вигодовування.
Аспірація виключає окремі сегменти легень з газообміну, сприяє виникненню гіалінових мембран і набряку легень, що погіршує газообмін. Крім цього, вона сприяє інфекційному ураженню легень. При аспірації в дихальних шляхах і в легенях містяться навколоплідні води з домішками меконію і вмісту пологових шляхів, пізніше – рідина з домішками молока, секрету слизових оболонок.
При аспіраційному синдромі у дитини з народження чи в більш пізні терміни часто раптово погіршується дихання, з’являється кашель. Можливі ціаноз і приступ вторинної асфіксії. З носа і порожнини рота виділяється рідина з домішками слизу чи молока. Над легенями вислуховується багато різнокаліберних хрипів. На рентгенограмі зливні вогнища ущільненої легеневої тканини переважно правобічної локалізації, що нагадує запальну інфільтрацію легень(Рис. 11), можлива поява обтураційних ателектазів. Після відсмоктування вмісту дихальних шляхів стан дитини значно покращується, хрипи над легенями зникають. При аспіраційному синдромі висока вірогідність виникнення аспіраційної пневмонії, що перебігає тяжко і дає високу летальність.
Рис. 11 — Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції дитини Б. 2 дні. Синдром аспірації меконіяНабряково-геморагічний синдром
Це одна з найтяжчих форм пневмопатій, що виникає внаслідок загальної патологічної гідратації всього організму у відповідь на порушення обміну речовин та внутрішньоутробну гіпоксію. Цей синдром тісно пов’язаний незрілістю легень, тому зустрічається переважно у недоношених.
Стан дитини середньої тяжкості чи тяжкий. М’які тканини тіла набряклі. Спостерігаються пінисті виділення з рота, нерідко рожево-червоного кольору через домішки крові. Дихання ослаблене. Перкуторний звук укорочений. Велика кількість вологих різнокаліберних хрипів. Різко виражені явища серцево-судинної недостатності і пригнічення ЦНС. На рентгенограмі видно нечіткість легеневого малюнка, центральні відділи легень гомогенно-мутні, при великих геморагіях – вогнища затемнення з нечіткими контурами.
На шкірі з’являються петехії, підвищена кровоточивість з проколів шкіри, що пояснюється гіпоксичним ураженням стінок судин і може викликати ДВЗ-синдром.
Тривалість набряково-геморагічного синдрому – від 5 до 20 днів з максимальною тяжкістю стану в перші 2 дні і високою летальністю при ДВЗ-синдромі.Легеневі крововиливи
Масивні ввнутрішньолегеневі крововиливи обумовлюють тяжкі дихальні розлади в перші 2 дні життя. Переважно бувають у недоношених, що народились в асфіксії, з пневмонією, при гемолітичній хворобі. Часто описуються як самостійне захворювання. У виникненні легеневих крововиливів мають значення застій в судинах легень, порушення серцево-судинної адаптації, порушення згортання крові. Часто вони є наступним етапом набряково-геморагічного синдрому, або ж виникають самостійно.
Як і при інших пневмопатіях, ведучим є СДР незабаром після народження. Дихання затруднене, западіння окремих ділянок грудної клітки, ціаноз з блідістю шкіри, м’язова гіпотонія, гіпорефлексія. При масивному крововиливі виникає колапс, ціаноз значний, падають гемоглобін і гематокрит. Патогномонічною ознакою є кровохаркання чи кровотеча з верхніх дихальних шляхів. Часом бувають домішки крові в пінистому виділенні з рота. На рентгенограмі видно посилення легеневого малюнка та множинні вогнища, з нечіткими контурами, що чергуються з ділянками здуття легеневої тканини. Летальність складає 95-98 %, половина дітей гине в перші 3 дні.Синдром Вільсона-Мікіті
Незрілість легеневої тканини може бути чинником не тільки гострої, але і хронічної легеневої недостатності. Вільсон і Мікіні в 1960 році описали нову форму легеневої патології у недоношених дітей. Вважається, що стійке порушення функції дихання пов’язано з порушенням процесу дозрівання легень і первинною легеневою гіпертензією.
Початок захворювання поступовий. Розвивається воно протягом 1-5-го тижнів життя дитини. Ранні клінічні симптоми характеризуються почащенням дихання до 60-80 за хв., помірним ціанозом. На рентгенограмі виявляється дифузна сітчаста інфільтрація легень. В подальшому загальний стан дитини поступово погіршується, посилюється ціаноз, з’являється сірий відтінок шкіри, наростають ознаки ДН, формується легеневе серце. На рентгенограмі з’являється грубий тяжистий малюнок з дрібними округлими вогнищами здуття(Рис. 12). Захворювання перебігає тривало (6-14 місяців), летальність сягає 60-70 %.
Рис. 12 — Дитина у віці 13 днів з “пухирчатими легенями”, що нагадує рентгенологічну картину при синдромі Вільсона–МікітіВнутрішньоутробна пневмонія
Пневмонія розвивається у дітей різного ступеня зрілості в умовах внутрішньоутробного інфікування. В анамнезі є вказівки на інфекційну патологію матері, тривалий безводний проміжок, зміну характеру навколоплідних вод.
Дихальна недостатність з’являється з моменту народження чи в перші 2 доби і наростає протягом 5-7 діб на фоні виразних ознак інтоксикації – пригнічення ЦНС, блідо-сірий чи жовтяво-ціанотичний колір шкіри, збільшення печінки і селезінки, підвищення температури тіла.
Діагностичне значення має локальне притуплення перкуторного звуку над ураженою ділянкою легень, стійкі локальні аускультативні зміни. Рентгенологічно видно вогнище пневмонічної інфільтрації. До ранніх ознак внутрішньоутробної пневмонії відносяться також лабораторні зміни (реакція білої крові, підвищення концентрації Іg М і А).
Вади розвитку легень можуть спричинити гострий розвиток СДР в перші години і дні життя новонародженого.Проведення певного спектру клінічних і додаткових обстежень дозволяє своєчасно діагностувати дані захворювання.
Позалегеневі причини СДР.
Серед позалегеневих причин СДР на першому місці стоїть пологова травма ЦНС. Клінічні ознаки СДР розвиваються на фоні значних змін ЦНС (брадикардія, судоми, патологічні очні симптоми, тремор, кінцівок, болючий крик, гіпотонія, гіпорефлексія, зміна складу ліквора). Тяжкі пологові травми ЦНС обумовлюють СДР ІІІ ст. з летальністю на першу добу життя. Тяжкість стану дитини може бути обумовлена поєднанням ураження ЦНС і пневмопатії. В таких випадках буває дуже тяжко виявити причинно-наслідковий зв’язок.Диференційна діагостика.
Вид захворювання
Початок
Характер задишки
Шкірні покриви
Аускультативні дані
Рентгенологічні і лабораторні дані
Ателектази легень
З народження
Інспіраторна, часом парадоксальне дихання
Ціаноз носогубного трикутника, нерізкий загальний ціаноз
Ослаблене дихання
Rо: сітчаста чи сегментарна пневматизація; гіпоксемія, гіперкапнія, метаболічний ацидоз
Хвороба гіалінових мембран
Через 1-2 години після народження
Змішана, парадоксальне дихання, "гойдалка", часті апное
Різкий загальний і акроціаноз
Ослаблене дихання, непостійні вологі хрипи
Rо: "нодозно-ретикулярна сітка", "біла легеня"; значна гіпоксія, гіперкапнія, ацидоз
Набряково-геморагічний синдром
Перші години після народження
Змішана, парадоксальне дихання, "гойдалка", рожева піна з рота
Загальний ціаноз, набряки, петехії
Ослаблене дихання, розсіяні вологі хрипи
Rо: гомогенна мутність легень з нечіткими вогнищами затемнення; значні гіпоксія, гіперкапнія, ацидоз
Пневмонія
З народження чи перші дні, наявність катаральних явищ
Інспіраторна, стогнуче дихання, піна з рота
Сірість, ціаноз носогубного трикутника
Локальні дрібнопухирчасті хрипи, крепітація
Rо: інфільтрація, лейкоцитоз чи лейкопенія; зсув формули вліво, Іg М і А, гіпоксія, гіперкапнія, ацидоз
Пологова травма
З народження і в перші дні, наявність загальних і вогнищевих неврологічних симптомів
Дихання 60-80, поверхневе
Бліда
Дихання пуерильне, брадикардія
Rо: змін в легенях нема; кров в лікворі; анемія, метаболічний ацидоз
Профілактика СДР
1. Проведення стероїдної терапії всім жінкам при терміні гестації 24-34 тижні, в яких починаються пологи:
Антенатальна профілактика
а) стероїдна терапія призначається одразу при початку пологів:
- бетаметазон – 2 дози в/м, по 12 мг кожна через 24 години;
- дексаметазон – 4 дози, в/м, по 6 мг кожна, з інтервалом 6 год.
б) якщо вдалось пологи припинити, курс стероїдів повторюється при потребі через 6 днів (можливі 2-3 курси).
2. Застосування мукосолвану, інфузійного розчину для стимуляції пренатального розвитку легень плода. Покази:
а) загроза передчасних пологів між 28 і 34 тижнями вагітності;
б) при показаних штучних перериваннях вагітності в цих термінах;
в) при контролі зрілості легеневої тканини за допомогою дослідження амніотичної рідини до 36 тижня вагітності.Пренатальна профілактика СДР
1. Профілактичне застосування екзогенного сурфактанту (альвеофакт та ін.) при високому ризику СДР.
2. Кваліфіковане проведення первинної реанімації новонароджених, адекватна оксігенотерапія, забезпечення стабільності гемодинаміки.
3. Повноцінна оксигенотерапія.
4. Антибактеріальна терапія при високому ризику чи наявності ознак пневмонії з народженння.
Враховуючи частоту пневмопатій і високу смертність від цієї патології, питання, дородового прогнозування та профілактики пневмопатій вважаються першочерговими.
Дослідження амніотичної рідини на 2-3 добу до пологів, що отримана шляхом амніоцентезу, дозволяє визначити ступінь зрілості легень плода, зокрема, сурфактантної системи. Найбільш простим і широко доступним методом, що характеризує поверхнево-активні властивості сурфактанту, є пінний тест по Clements. По здатності різних розведень навколоплідних вод в присутності 95° етанолу в результаті 15-хвилинного струшування утворювати пухирці можна орієнтовно судити про зрілість легень. Результат вважається позитивним, якщо на поверхні суміші утворюється повне кільце з пухирців піни, що зберігається протягом 15 хвилин.
Позитивний пінний тест (> 1,5 балів) дозволяє зробити висновок про зрілість легень плода. В той же час негативний тест (<1,5 балів) не виключає зрілість легень. В такому разі для уточнення необхідно використовувати інші методи дослідження.
Більш надійним критерієм зрілості легень плода є визначення в навколоплідних водах 2-х основних фракцій фосфоліпідів сурфактанту (лецитину і сфінгомієліну) методом тонкошарової хроматографії фосфоліпідів з наступною денсиметрією. При співвідношенні лецитин/сфінгомієлін>2 вірогідність виникнення СДР мала, так як сурфактант легенів зрілий.
В якості додаткових критеріїв оцінки зрілості плода слід використовувати визначення креатиніну в амніотичній рідині (менше 1,6 г%) і підрахунок кількості поверхневих жировмісних клітин сальних залоз (менше 20 % в мазку при осадженні амніотичної рідини).
Антенатальна діагностика зрілості легень плода особливого значення набуває у випадках ускладненого перебігу вагітності, коли є невідповідність гестаційного віку плода і терміну вагітності.
При необхідності передчасного переривання вагітності по різним показам, при загрозі передчасних пологів (коли є можливість пролонгувати пологи хоча б на 1-2 доби), при початку пологової діяльності визначення ступеня зрілості легень стає надзвичайно важливим, з можливістю швидко (протягом 24 годин) стимулювати дозрівання сурфактанту.
За даними Ziggins і Howie, у дітей, що народились на 32-му тижні вагітності, майже в 6 разів рідше розвивався СДР, якщо їх матері за 24 години до пологів отримали 12 мг бетаметазону, а перебіг захворювання був більш сприятливий. Для профілактики СДР можливе застосування гідрокортизону, амінофіліну, тіреоїдного гормону. Проте ці препарати мають значно меншу ефективність.Лікування СДР
1. Температурний режим, особливості догляду та вигодовування.
Основні принципи догляду і лікування новонароджених з СДР
2. Оксигенотерапія.
3. Замісна терапія.
4. Підтримка водно-електролітного балансу.
5. Корекція гемодинамічних порушень.
6. Антибактеріальна та імунокоригуюча терапія.
7. Посиндромна симптоматична терапія.
1. Оптимальні умови виходжування повинні бути забезпечені з перших хвилин народження дитини з загрозою чи проявами СДР. Реанімаційні заходи проводяться під джерелом променевого тепла. Після цього наявність СДР є показом до поміщення дитини в кювез, де підтримується вологість 80-90 %, температура 35-36° С, інгаляції кисню зі швидкістю 6-10 л/год. Недоношених дітей зігрівають додатково: шапочки, шкарпетки, грілки. Кожні 2-3 години дитину перевертають на бік чи живіт. Інші процедури обмежують, регулярно обробляється пупкова ранка, міняється білизна, використовуються одноразові стерильні катетери, трубки та ін. Лікувально-діагностичні процедури проводяться лише по суворим показам дуже обережно і акуратно.
Ентеральне вигодовування розпочинають з 2-го дня через шлунковий зонд. Спочатку 2-3 мл води, потім – зцідженого материнського молока, потім збільшують поступово дозу на 3-5 мл щоденно під контролем засвоєння їжі. Кратність годування – 7-6 разів на добу, при необхідності може бути збільшена до 10-12. Можливе крапельне введення (протягом години) необхідної кількості молока, якщо не вдається досягти засвоєння її дитиною при звичайному зондовому введенні. Основними перешкодами для ентеральнсго вигодовування є гастростравохідні рефлюкси, зригування, блювання. Основний принцип вигодовування – максимальне використання ентерального шляху введення поживних речовин. Парентеральне харчування, внаслідок великої кількості можливих ускладнень, застосовується дуже обмежено і лише після 3-го дня життя.
2. Метою оксигенотерапії є забезпечення адекватної оксигенації організму при мінімальному ризику проявів кисневої токсичності. Інгаляції О2 можуть проводитись в кювезі, в кисневій палатці, за допомогою масок, назальних катетерів, методом ППТ (спонтанне дихання під постійним позитивним тиском) та ШВЛ (штучна вентиляція легень). Кожний з методів, що застосовуються, має чіткі покази до застосування. Обов’язковим є ретельний контроль газового складу крові.
Основними принципами оксигенотерапії новонароджених є наступні:
1) забезпечення і відновлення прохідності дихальних шляхів;
2) забезпечення адекватної оксигенації;
3) респіраторна підтримка;
4) оцінка адекватності вентиляції;
5) усунення причин СДР.
3. Перший успішний клінічний досвід від застосування сурфактанту досягнутий в 1960 році при застосуванні одноразової ендотрахеальної дози модифікованого сурфактанту, що виділений з легень теляти. З того часу отримані хороші результати при використанні слідуючих категорій сурфактантних препаратів:
- природні сурфактанти, виділені з амніотичної рідини людини, зібрані при операціях кесарського розтину при доношеній вагітності (людський сурфактант);
- природні препарати з подрібнених легень телят і поросят (Curosurf, Італія; Infasurf, Alveofact, Німеччина);
- напівсинтетичні суміші подрібнених легень тварин (Survanta, США);
- синтетичні препарати (Exosurf Neonatal, Alec, Великобританія).
В даний час не вирішено остаточно питання, якому виду сурфактанту надати перевагу. Застосування людського сурфактанту має велику вартість (для лікування 1 дитини необхідно переробити рідину після 10 операцій кесарського розтину) і має дуже великий ризик передачі внутрішньоутробних інфекцій (цитомегаловірус, ВІЛ, герпес та ін.)
Тваринні сурфактанти небезпечні можливим ризиком імунологічних реакцій на введення чужорідного білка, оскільки легені є “плацдармом” реакції антиген-антитіло. В подальшому можливе формування аутоімунної реакції на власний сурфактант. Більш перспективні в цьому плані синтетичні препарати, дослідження та удосконалення яких продовжується в даний час.
Застосування цих препаратів дає безпосередній ефект після введення: збільшення рО2, пом’якшення параметрів ШВЛ, швидке і більш яскраве зменшення проявів СДР. Застосовуються як профілактично (в перші 2 год життя при незрілості легень всім дітям та глибоко- і екстремальнонедоношеним), так і з лікувальною метою при СДР з необхідністю ШВЛ через ендотрахеальну трубку (на 1-у добу життя).
4. Забезпечення балансу рідини і електролітів – одне з основних завдань лікування дітей з СДР. Потреби кожної дитини визначаються в кожному конкретному вмпадку в залежності від гестаційного віку, умов догляду, стану кровообігу, функції нирок і під ретельним контролем ваги тіла, гематокриту, діурезу, електролітного спектру крові. В умовах інкубатора середні потреби в рідині у недоношених здорових дітей складають в 1-у добу 60-70 мл/кг, на 2-у – 80-100 мл/кг, на 3-у – 100-140 мл/кг, на 4-у – 7-у добу – 130-140 мл/кг, далі 130-160 мл/кг, причому при меншій масі тіла необхідно більше рідини. У дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку потреби більші в середньому на 30 мл/кг. Збільшують потреби фототерапія та зігрівання дитини під джерелом променевого тепла. При асфіксії, набряку мозку, легень, периферичних набряках обмежуються 2/3 фізіологічних потреб. В першу добу всю рідину вводять парентерально мікроструйно (5-10 % розчин глюкози). З 2-го дня рідина вводиться, як парентерельно, так і ентерально. Натрій і калій включається в склад інфузійних розчинів. Контроль електролітного складу крові дозволяє коригувати потреби кожної дитини в електролітах. Вся інформація про введену і виведену рідину, склад інфузійних розчинів, фізіологічні втрати дитини фіксується в карті індивідуального спостереження, що полегшує аналіз балансу рідини і адеватності інфузійної терапії.
5. Корекція гемодинамічних розладів включає в себе усунення метаболічного ацидозу, боротьбу з гіповолемією, порушеннями мікроциркуляції, набряковим синдромом та забезпечення серцево-судинної діяльності. Це досягається введенням гідрокарбонату натрію, кріоплазми, плазмозамінників, дегідратаційних засобів, гепарину, серцевих глікозидів, катехоламінів.
6. У новонароджених дітей з СДР завжди є високий ризик розвитку інфекційних ускладнень. Сприяючими факторами є недоношеність, внутрішньоутробне інфікування, необхідність проведення великої кількості інвазивних процедур (катетеризація судин, інтубація трахеї, ШВЛ, різні види моніторингу). Тому призначення антибіотиків повинно відбуватись одночасно з постановкою діагнозу СДР. Перевага надається антибіотикам широкого спектру дії. В якості стартових схем можуть бути використані ампіцилін і гентаміцин, ампіцилін і нетроміцин, цефуроксім і нетроміцин. Одночасно проводиться весь комплекс можливих бактеріологічних досліджень. В подальшому антибактеріальна терапія коригується в залежності від результатів бакобстежень.
Комплексна терапія СДР включає також препарати, що впливають на імунну систему (кріоплазма, специфічні та неспецифічні імуноглобуліни).
7. Симптоматична терапія призначається суворо індивідуально і включає заспокійливі, протисудомні препарати, діуретики, гормони при наднирниковій недостатності тощо.
Слід підкреслити, що нормалізація обмінних процесів навіть при ліквідації дихальних розладів настає не раніше 6-10-го днів життя, що вказує на необхідність тривалої інтенсивної терапії цієї групи новонароджених дітей.Задачі
Задача 1.
ПНЕВМОПАТІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Дитина народилася від II вагітності, що перебігала з нефропатією ІІ ст., II затяжних термінових пологів, з оцінкою по шкалі Апгар 5-7 балів, по шкалі Сільвермана 4-5 балів. З народження дихання дитини нерівномірне, аритмічне а незначним втяжінням міжреберних проміжків, періодично виникає приступоподібний кашель. Під час першого годування у дитини виник приступ вторинної асфіксії. З носа і порожнини рота виділяється рідина. При аускультації в легенях вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи, кількість яких різко зменшилась після відсмоктування вмісту дихальних шляхів. При перкусії ясний легеневий звук.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть основні невідкладні заходи.
Задача 2.
Дитина народилась від І термінових пологів з оцінкою по шкалі Апгар 5-6 балів, по шкалі Сільвермана 3-2 бали. Прикладена до грудей через 6 год. Смокче добре. Через 12 год після народження стан дитини різко погіршився. З’явився ціаноз шкіри і слизових, дихання стало затруднене, неритмічне, стогнуче, з западінням окремих ділянок грудної клітки. М’язовий тонус понизився, реакція на оточуюче зменшилась. З’явились набряки на тілі. При відсмоктуванні вмісту дихальних шляхів одержано забарвлений в червоний колір слиз. При аускультації в легенях ослаблене дихання. Рентгенологічна картина легень нечітка, “розмита”.
Завдання: 1. Поставте попередній діагноз.
Задача 3.
Дитина народилась від І вагітності, яка була ускладнена токсикозом, І передчасних пологів при терміні вагітності 33-34 тиж з масою 1900 г, довжиною 41 см. Через годину після народження дихання до 80 за 1 хв, з’явився акроціаноз. Погіршився м’язовий тонус, знизились рефлекси. В легенях вислуховувалось ослаблене дихання. Незважаючи на проведення оксигенотерапії, стан дитини прогресивно погіршувався. Вже через 3 год після народження ціаноз став тотальним, дихання поверхневе 100-110 за 1 хв з втягуванням грудини, міжреберних проміжків і податливих місць грудної клітки. Рот дитини відкритий, підборіддя опущене, парусоподібне роздування щік. Аускультативно в легенях різко ослаблене дихання. Тони серця ослаблені, частоту серцевих скорочень важко підрахувати (більше 180 за 1 хв). Реакція на зовнішні подразники відсутня. На рентгенограмі легень “повітряна бронхограма”.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть прогноз захворювання.
Задача 4.
Дитина народилася від І вагітності, ускладненої нефропатією II ст. і анемією, термінових пологів, в асфіксії І ст. В кінці першої доби з’явились набряки на кінцівках, акроціаноз, дихання стало поверхневе, неритмічне, з частотою 80 за 1 хв. На губах рожеві пінисті виділення. М’язовий тонус знизився. Дитина перестала смоктати. В легенях на фоні ослабленого дихання розсіяні крепітуючі хрипи. Стан залишався стабільно тяжким. З місць ін’єкцій спостерігалась кровоточивість. Через 5 год на шкірі живота з’явились петехіальні крововиливи. На рентгенограмі легень зменшення розмірів полів легень,
“розмитість” рентгенологічного малюнка.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Що призвело до захворювання?
Задача 5.
Дитина народилась від II вагітності, що перебігала з анемією і загрозою переривання в 20 тиж, від ІІ передчасних пологів в терміні вагітності 33-34 тиж з масою 1800 г, довжиною 40 см. Дихання з моменту народження спонтанне, проте неритмічне з періодичними апноетичними паузами по 5-6 сек, стійкий акроціаноз. Частота дихання 70-80 за 1 хв з втягуванням міжреберних проміжків і грудини, роздуванням крил носа. При перкусії грудної клітки перкуторний звук укорочений в міжлопатковій ділянці і в нижніх відділах легень. Аускультативно дихання ослаблене, в нижніх відділах не прослуховусться. У дитини виражена пастозність м’яких тканин. Стан залишався стабільно тяжким. На фоні оксигенотерапії через 3 дні зменшились набряки і ціаноз. При рентгенологічному обстеженні виявлена зменшена пневматизація легеневої тканини, малюнок коренів легень не помітний, контури серцевої тіні нечіткі.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть основний напрямок в лікуванні.
Еталони відповідей:
Задача 1.
1. Пневмопатія – аспіраційний синдром, ДН ІІст.
2. Відсмоктування вмісту дихальних шляхів в дренажному положенні; оксигенотерапія.
Задача 2.
1. Пневмопатія – легенева кровотеча (або крововилив в легені).
Задача 3.
1. Пневмопатія – хвороба гіалінових мембран, ДН ІІІст.
2. Несприятливий.
Задача 4.
1. Пневмопатія – набряково- геморагічний синдром, ДН ІІст.
Задача 5.
1. Пневмопатія – розсіяні ателектази легень. ДН ІІст.
2. Оксигенотерапія, введення штучного сурфактанту інтрарахеально.ПНЕВМОНІЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Виписка з історії хвороби №236 Дівчинка К., віком 18 днів поступила у відділення реанімації новонароджених у важкому стані.Скарги мами на відмову дитини від
грудей, часте дихання, пінисті виділення з рота, зригування.
З анамнезу хвороби відомо, що батько дитини тиждень тому перехворів грипом. Три дні тому мама помітила, що у дівчинки з'явилось затруднене носове дихання, періодичний неспокій, погіршився апетит. Лікування, призначене дільничним педіатром (краплі протарголу, гірчичники на стопи) ефекту не дало. На початку третього дня хвороби дитина стала кволою, відмовилась від грудей, з'явилась синюшність біля ротика, пінисті виділення з рота. Машиною швидкої допомоги доставлена в стаціонар.
З анамнезу відомо, що дитина від першої вагітності, термінових пологів. Вагітність протікала з токсикозом 1-ї половини, анемією. Маса при народженні 3550,0 г, ріст 50,0 см. До грудей прикладена через 2 години, пуповинний залишок відпав на п'яту добу, виписана з пологового будинку на 6-у добу.
Стан дитини у відділенні розцінено тяжким. Шкірні покриви бліді, виражені мармуровість, периоральний, периорбітальний ціаноз, акроціаноз. Відмічається роздування крил носа, кивальні рухи головою в такт диханню, пінисті виділення з рота, задишка. При диханні втягуються міжреберні проміжки з обох сторін, над'яремна, епігастральна ділянки. Частота дихання – 82 за хвилину. Перкуторно- укорочення звуку в міжлопатковій ділянці, в нижніх відділах легень з обох сторін. Аускультативно- в нижніх відділах легень дихання послаблене, там же локальні крепітуючі хрипи. Межі відносної серцевої тупості: права- на 3,0 см назовні від правого краю грудини, верхня- нижній край 1- го ребра, ліва- по передній аксілярній лінії. Діяльність серця аритмічна: тахікардія, тони приглушені, короткий систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна. Частота серцевих скорочень понад 160 ударів за хвилину. Живіт м'який, при пальпації неболючий.Печінка виступає з-під реберної дуги на 3,5 см,край закруглений, м'якоеластичний. Велике тім'ячко 1,5х2,0 см на рівні кісток черепа. Менінгеальні симптоми відсутні. Температура тіла 37,40С. Маса тіла 3650 г. Сечопуск вільний, неболючий. Стілець за добу 3 рази, кашкоподібний, жовтого кольору, без патологічних домішок.
В загальному аналізі крові: ер.- 3,82х1012/ л, Нв- 136 г/л, к.п.- 1,0 , Л- 13,8х109 /л е- 3.п- 14, с- 53. л- 24, м- 6, ШОЕ- 16 мм/год. В загальному аналізі сечі- білок,цукор- не знайдені, питома маса- 1018, лейкоцити- 3-4 в полі зору, циліндри- гіалінові, поодинокі.
Рентгенографія органів грудної клітки- на фоні посиленого легеневого малюнку з обох сторін, більше в нижніх відділах легень контуруються дрібновогнищеві інфільтративні тіні, неправильної форми, середньої інтенсивності. Правий корінь легень неструктурний, розширений, інфільтрований. Реберно-діафрагмальні синуси вільні з обох сторін. Межі серця розширені в обидві сторони.
Виставлений діагноз:
Пневмонія новонародженого, постнатальна, двобічна, дрібновогнищева, вірусно- бактеріальної етіології, гостре протікання, важкий перебіг, ускладнений кардіоваскулярним синдромом. НК2а ст., ДН 2 ст.
Призначено лікування :Груди матері через кожних 3 години. Ампіцилін 90,0мгх 4 рази в добу внутрішньом'язово. Гентаміцин 8,0мгх 2 рази на добу внутрішньом'язово. Мікстура від кашлю по 1чайній ложці 3 рази через рот. Довенне введення : 5% р-н глюкози – 120,0 мл
Віт.С 5%- 0,3 мл
Кокарбоксилаза- 0,5 мл
Преднізолон- 0,1 мл
Фіз.р-н.- 40,0 мл
Лазікс 1%- 0,3 мл
Вводити краплинно з швидкістю 8-10 крапель за хвилину.Електрофорез з 2% розчином КІ на грудну клітку № 8. Оксигенотерапія 20 хв. кожних 2 години. Соляно-лужні інгаляції 2рази в день № 10. Відсмоктування слизу 2-3 рази в день.
В результаті проведеного лікування стан хворої дитини поліпшився,лікування продовжується.
Пневмонія – інфекційний запальний процес в альвеолах легень,який викликається різними видами збудників (бактеріями, вірусами, грибками, простішими або мікст- інфекціями), характеризується вираженими ознаками дихальної недостатності, інтоксикаційним синдромом і локальними змінами в легенях.
Пневмонія може бути самостійним захворюванням, або проявом якогось іншого заворювання .
Приблизно у 0,5 – 1,0 % доношених і до 10,0 – 15,0% недоношених діагностують пневмонію.
Етіологія.
В залежності від часу і обставин проникнення інфекційного агента в легені в неонатальному періоді, виділяють наступні варіанти пневмонії. Їхня етіологія може бути різною.
Вроджена трансплацентарна пневмонія – це, як правило, прояв генералізованої інфекції , таких як краснуха, цитомегалія, простий герпес, лістеріоз, сифіліс, токсоплазмоз , мікоплазмоз та інш. До внутрішньоутробних відносять пневмонії, які виникли в перші 72 год. життя дитини. Внутрішньоутробні антенатальні і інтранатальні пневмонії часто викликаються збудниками, які контамінують статеву сферу матері і викликають амніонит, ендометрит. Це кишкова паличка, клебсієла, золотистий стафілокок, туберкульозна паличка, лістерії анаеробні мікроорганізми, в тому числі стрептококи груп В, Е, D.Можливі асоціації з цитомегаловірусом, вірусом простого герпесу і грибами роду Кандіда. Етіологічна роль таких внутріклітинних мікроорганізмів, як Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum твердо не доведена, і зараз детально досліджується. У недоношених дітей в рідких випадках пневмонія може бути викликана Pneumocystis carinii.
Інтранатальні пневмонії виникають при інфікуванні в момент проходження через пологові шляхи. Викликаються стрептококами В, хламідіями, цитомегаловірусами, лістеріями, вірусами герпесу 2 типу, грибками роду Кандіда, рідше зеленящими стрептококами, ентерококами, гемофільною паличкою, трихомонадами.
Постнатальні пневмонії (набуті) поділяються на госпітальні (нозокомеальні) і позагоспітальні (домашні, вуличні). Нозокомеальними вважаються пневмонії, які виникли протягом 48 годин після виписки із стаціонару або через 48 годин перебування дитини в стаціонарі. Збудниками цих пневмоній можуть бути грамвід'ємні мікроорганізми, такі як клебсієла, кишкова паличка, синьогнійна паличка, золотистий і коагулазонегативні штами епідермального стафілокока, протеї, флавобактерії, серрації, ентеробактери.
Домашні або вуличні пневмонії частіше виникають на фоні ГРВІ (аденовірусної, респіраторно-синцитіальної інфекцій) з нашаруванням бактеріальних інфекцій, таких як гемофільна паличка, стафілококи, пневмококи.
В теперішній час деякі автори виділяють вентилятор-асоційовані пневмонії (ВАП). Це пневмонії, що виникають у дітей, які знаходяться на штучній вентиляції легень (ШВЛ). Їх поділяють на ранні (перші 72год. на ШВЛ) і пізні (4 і далі діб на ШВЛ). ВАП, як правило зумовлені аутофлорою, пневмококом, H.influenzae. Починаючи з 4-х діб ШВЛ відбувається зміна цих збудників на синьогнійну паличку, клебсієлу, ацинетобактер, ентеробактер та інші грамнегативні бактерії. Значно рідше зустрічається золотистий стафілокок. Якщо ШВЛ проводиться з 3-5го дня перебування хворого в стаціонарі, найбільш ймовірний нозокомельний характер флори.
Вторинні пневмонії, тобто ті, які є проявом або ускладненням аспіраційного синдрому, сепсису, як правило,викликаються у новонароджених стафілококами, стрептококами, грамнегативною флорою (синьогнійна паличка), умовно-патогенними грибками (роду Candida та інші). Висівання палички синьо-зеленого гною - це завжди показник змішаної інфекції у новонародженого, як правило,сепсису.
Класифікація пневмонії.
А. Період виникнення: внутришньоутробна і постнатальна.
Б. Клінічні форми: вогнищева
вогнищево-зливна
долева(крупозна)
сегментарна
інтерстиціальна
В. Тяжкість:
легка(неускладнена)
середньотяжка
тяжка(синдром дихальної недостатності 2-3 ступеню, серцево-судинний синдром, інтестиціальний синдром, синдром порушення кислотно-основної рівноваги,ускладнення)
Ускладнення поділяються на легеневі: плеврит, легенева деструкція (абсцес, були, пневмоторакс, піопневмоторакс) і позалегеневі: септичний шок.
Г. Перебіг захворювання:
а) гострий (2-4 тижні)
б) підгострий (1-2 місяці)
в) затяжний (2-6 місяців).
Фактори, які сприяють виникненню пневмоній у новонароджених є:
1) ускладнене хворобами протікання вагітності у матері , яке
викликає внутрішньоутробну гіпоксію плода і асфіксію, що призводить до пригнічення імунологічної реактивності дитини
2) асфіксія з аспіраційним синдромом
3) тривалий безводний період
4) часті пальцеві дослідження жінки в пологах
5) наявність інфекційних процесів у матері сечостатевої сфери (інфікування дитини в пологах), в дихальних шляхах (постнатальне інфікування)
6) пневмопатії, вади розвитку і спадкові захворювання легень
7) внутрішньочерепна і, особливо, спінальна травми (на рівні верхніх шийних і грудних сегментів), енцефалопатія
8) схильність до зригувань і блювоти
9) недоношеність і затримка внутрішньоутробного розвитку плода.
Фактори, які срияють розвитку нозокомеальних пневмоній:тривала госпіталізація тривалі і важкі захворювання скученість в палатах і нерегулярне закриття їх на санобробку дефіцит сестринського персоналу недостатнє миття рук персоналом широке профілактичне призначення антибіотиків багаточисельні інвазивні процедури дефекти санобробки ізоляторів, зволожувачів,обігрівачів, аерозольних установок.
Клінічна картина.
При вроджених трансплацентарних пневмоніях діти народжуються в стані тяжкої асфіксії. На протязі декількох хвилин (рідше годин) відмічають розвиток задишки, млявості, нападів ціанозу і апное, зригувань, м'язової гіпотонії і гіпорефлексії, пастозності. Збільшення печінки спостерігається вже з народження, може бути помірна спленомегалія. Шкірні покриви можуть мати блідий, сірий або жовтий відтінок. Часто є геморагічний синдром, склерема, пінисті виділення з рота. В легенях: укорочений тимпаніт в прикореневих зонах, або вкорочення перкуторного звуку в нижніх відділах легень, маса локальних дрібноміхурцевих, крепітуючих хрипів. Відмічається тахікардія, приглушення тонів серця, розширення меж серцевої тупості. Температура тіла, як правило, нормальна або знижена. Підвищення температури тіла у доношених дітей буває в кінці 1-2 доби життя. Стан дітей прогресивно погіршується. Виявляються ознаки, типові для тієї чи їншої внутрішньоутробної інфекції.
Інтранатальні пневмонії протікають по двох варіантах. При першому варіанті пневмонія розвивається у дитини, яка народилася в асфіксії, з явищами внутрішньочерепної пологової травми. У таких дітей тяжкість стану при народженні зумовлена неінфекційним процесом в легенях, а також неврологічними, серцево-судинними і обмінними порушеннями. Клінічна картина повністю відповідає тій, яка описана для вроджених тарнсплацентарних пневмоній. Оцінка по Сільверману таких дітей не буває дуже високою і складає 4-6 балів. Таким дітям через виражену гіпоксію і гіперкапнію необхідна штучна вентиляція легень, яку проводити слід тривало.
Другий варіант протікання інтранатальних пневмоній характеризується наявністю “світлого” проміжку після народження, коли розладів дихання не відмічають. Після “світлого” проміжку розвиваються прогресуючі ознаки дихальної недостатності – задишка з участю допоміжних м'язів в акті дихання, напади апное, ціаноз, рухи голови в такт диханню. закидання голови, спочатку неспокій, збудження, підвищення рухової активності, зригування, а пізніше – плаксивість, зниження активності, зниження смоктального рефлексу або відсутність смоктання зовсім. Температура тіла у доношених новонароджених підвищується в кінці 1-ї або на 2-у добу життя. Може бути інтестінальний синдром, гнійний кон'юнктивіт, отит, пінисті виділення з рота. Над легенями – вкорочення перкуторного звуку над окремими ділянками грудної клітки, дрібноміхурцеві, крепітуючі хрипи на вдосі і сухі високі на видосі, оральні хрипи. При відсмоктуванні вмісту дихальних шляхів знаходять меконій, гнійий слиз. У разі ускладнення кардіоваскулярним синдромом спостерігаються тахікардія, розширення меж відносної серцевої тупості вправо, притишення тонів серця, ніжний систолічний шум, пастозність внизу живота.
Ранні неонатальні пневмонії, тобто ті, що починаються на першій добі життя або на першому тижні (нокозомеальні і деякі інтренатальні пневмонії). іноді клінічно починаються із загальних симптомів: млявості, відмови від смоктання, зниження реілексів новонароджених і м”язового тонусу, летаргії, короткочасного, або більш тривалого підвищення температури тіла, тахікардії. Лише пізніше появляються ознаки ураження дихальної системи – задишка, напади апное, роздування крил носа, втягнення мечевидного відростка і міжреберних проміжків при диханні, дистанційні хрипи, периферичний або центральний ціаноз, локальні фізикальні зміни – набряк шкірної складки над вогнищем ураження в легенях, тут же - вкорочення перкуторного звуку і незвучні локальні дрібноміхурцеві і/або крепітуючі хрипи.
Діагноз.
Пневмонію діагностують на основі анамнестичних, епідеміологічних, клінічних, рентгенологічних і лабораторних даних. Внутрішньоутробні пневмонії виникають лише у дітей, які мають фактори ризику інфікування від матері, а пізні неонатальні (від 7 до 28 дня життя дитини) – при несприятливій епідситуації (хворі ГРВІ в оточені дитини, інфекційні маніфестні захворювання у мами після пологів або в оточуючих, тощо). З клінічних даних на користь пневмонії свідчать: 1) наявність локальних фізикальних змін в легенях: вкорочення перкуторного звуку, локальні дрібноміхурцеві і/або крепітуючі хрипи; 2) ознаки ДН;Диференційний діагноз пневмонії проводять з синдромом дихальних розладів, синдромом аспірації меконію, транзиторним апное, ателактазами, синдромоми втрати повітря, вадами розвитку легень, позалегеневими причинами розладів дихання (вроджені вади серця, метаболічні порушення, тощо). При обтяженому протіканні, надмірній кількості харкотиння, тривалому обструктивному синдромі, диференційний діагноз проводять з муковісцидозом, синдромом “нерухомих війок” (табл.1).
Рис. 13. На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки дитини відмічаються на тлі здуття легеневої тканини дифузно з обох сторін дрібні вогнища пневмонічної інфільтрації. Корені перекриті тінню серця. Реберно-діафрагмальні синуси вільні, куполи діафрагми чітко контуруються. Серцево-судинна тінь розширена в поперечнику за рахунок І і ІІ дуги по правому і ІІ, ІІІ і ІV дуг по лівому контурах.Таблиця 1. Диференційний діагноз
див. рис.14-15
Діагностичні ознаки
Пневмонія
Пневмопатія
Діафрагмальна кила
Вади розвитку
Анамнез
Гострі, хронічні захворювання матері під час вагітності, тривалий безводний період, несприятлива епідситуація в поснатальному періоді
Гостра, хронічна гіпоксія плода, асфіксія новонародженого, недоношеність, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, метаболічні порушення
без особливостей
без особливостей або несприятливі фактори в першому триместрі вагітності
Провідні клінічні синдроми
інтоксикаційний, СДР
СДР
СДР, асинхронні рухи правої і лівої половин грудної клітки, раптовий ціаноз при положенні на здоровому боці
СДР
Перкусія грудної клітки
Локальне вкорочення легеневого звуку
Коробковий звук або вкорочення на незначних ділянках
різке укорочення перкуторного звуку в нижньому відділі легень
Зміни локального характеру
Аускультація органів дихання
Локальне ослаблення дихання або жорстке, дрібноміхурцеві вологі хрипи, крепітація локального характеру
Ослаблення дихання, дрібноміхурцеві вологі хрипи на всьому протязі
відсутність дихальних шумів
Ослаблення дихання залежно від аномалії розвитку
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки
Локальна інфільтрація
Знижена прозорість, нодозноретикулярна сітка
Наявність в грудній клітці структур їй не властивих
Зміни залежно від вади розвитку
Клінічний аналіз крові
Лейкоцитоз або лейкопенія з тромбоцитопенією
Без патологічних відхилень
Без патологічних відхилень
Без патологічних відхилень
Рис. 14. На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки та черевної порожнини дитини в ділянці грудної порожнини відмічається зміщення органів середостіння вправо, з лівого боку грудної клітки контуруються петлі кишківника (діафрагмальна кила).Лікування.
Рис. 15. При контрастуванні барієвою сумішшю в ділянці грудної порожнини органи середостіння зміщені вправо. В лівій частині грудної клітки наявні контрастовані петлі кишківника (діафрагмальна кила).
Лікувально-охоронний режим: мама знаходиться разом з дитиною, вільне пеленання, оптимальне освітлення, регулярне провітрювання, профілактика перегрівання і охолодженя, догляд за шкірою і слизовими оболонками, часта зміна положення тіла. Об'єм і вид годування визначаються віком і зрілістю дитини, наявністю або відсутністю кишкових, метаболічних розладів і серцевої недостатності. При важкому стані дитини, який потребує реанімаційних заходів, дитині проводять інфузійну терапію. Кількість довенно введеної рідини визначають, виходячи з добової потреби в рідині (табл. 2).Таблиця 2. Потреба новонародженого в рідині
До добової потреби рідини додають при гіпертермії по 10 мл/кг на кожен градус підвищення температури тіла вище 37,00 С, при діареї – по 10 мл/кг і блюванні – 10 мл/кг, задишці – по 10 мл/кг в добу на кожні 15 дихань в хвилину понад 50. Добову кількість рідини вводять через інфузатор рівномірно протягом доби або ділять на 4 частини, кожну з яких вливають через 6 годин (оптимальна швидкість 2 проміле в хвилину).
Маса тіла, г
Дні життя
1-2-й
3-7-й
8-30-й
Менше 750,0
100-150
15-300
120-180
750,0-1500,0
80-100
100-150
120-180
1500,0-2500,0
60-80
100-150
120-180
Більше 2500,0
60-80
100-150
120-180
Корекція ацидозу у випадку відсутності лабораторного контролю в термінальному стані, з глибокою гіпоксією, пригнічення серцебиття або з приступом апное більше 20 с. В такому випадку вводять 4% розчин натрію гідрокарбонату в дозі 5-7 мл/кг. Дітей, в яких раптово наступила сіра блідість шкіри, артерільна гіпотонія, задишка, також є глибокий ацидоз, слід перевести на ШВЛ. Натрію гідрокарбонат у вигляді 2% розчину, тому що швидке введення гіперосмолярних розчинів натрію може спричинити або посилити внутрішньошлуночкові та інші внутрішньочерепні крововиливи.
Антибактеріальна терапія - обов'язкова складова частина лікування новонародженого з пневмонією. Як правило, якщо причина пневмонії неясна, починають лікування з призначення ампіциліну з гентаміцином. При виясненні етіології лікування проводять з врахуванням чутливості до антибіотиків. Дози антибіотиків для лікування пневмоній у новонароджених подані в таблиці № 3.Таблиця 3. Дози антибіотиків для лікування пневмоній у новонароджених в залежності від маси тіла та віку
Дітям з пневмонією показана оксигенотерапія зволоженою повітряною сумішшю по 20 хвилин через кожні 2 години.
Препарат
Шлях введення
Разові дози (мг/кг)/інтервали між введеннями (в год.)
Маса <1,2 кг
Маса 1,2-2,0 кг
Маса>2,0 кг
0-4 дні
0-7 днів
>7 днів
0-7 днів
>7 днів
Бензилпеніцилін
в/в
25 тис.ОД/12
25 тис.ОД/12
25 тис.ОД/8
25 тис.ОД/8
25 тис.ОД/8
Ампіцилін
в/в, в/м
25/12
25/12
25/16-8
25/8
25/6
Оксацилін
в/в, в/м
25/12
25/12
30/8
25/8
37,5/6
Цефазолін
в/в, в/м
20/12
20/12
20/12
20/12
20/8
Цефотаксим
в/в, в/м
50/12
50/12
50/8
50/12
50/8
Цефтазидим
в/в, в/м
30-50/12
30-50/8
30-50/8
30-50/8
30-50/8
Імпенем
в/в, в/м
20/18-24
20/12
20/12
20/12
20/8
Азтреонам
в/в, в/м
30/12
30/12
30/8
30/8
30/6
Гентаміцин
в/в, в/м
2,5/18-24
2,5/18-24
2,5/18-24
2,5/12
2,5/8
Амікацин
в/в, в/м
7,5/18-24
7,5/18-24
7,5/18-24
10/12
10/12
Нетилміцин
в/в, в/м
2,5/18-24
2,5/12
2,5/8
2,5/12
2,5/8
Еритроміцин
всередину
10/12
10/12
10/8
10/12
10/8
Ванкоміцин
в/в
15/18-24
15/12-18
15/8-12
15/12
15/8
Кліндаміцин
в/в, в/м, всередину
5/12
5/12
5/8
5/8
5/8
Ко-тримазол (по триметоприму)
в/в, всередину
5/48
5/48
5/24
5/48
5/24
Метронідазол
в/в, всередину
7,5/48
7,5/24
7,5/24
7,5/12
7,5/12
В перші дні хвороби показані: закапування в носові ходи інтерферону кожні 2 години (при набутих пневмоніях), чергуючи їх із закапуванням 1% розчину протарголу. При “вологих” легенях використовують інгаляції кисню через ізотонічні розчини натрію гідрокарбонату (1,5%) і натрію хлориду (0,9%0, а при в'язкому харкотинні – аерозолі з 2% розчином натрію гідрокарбонату, 10% розчином ацетилцистеїну. Аерозолі проводять 1-2 рази в добу, використовуючи ультразвукові інгалятори.
Фізіотерапія в гострому періоді зводиться до призначення на грудну клітку 5-7 сеансів СВЧ, ЕВС . Далі застосовують електрофорез з еуфіліном, новокаїном, препаратами кальцію (7-10сеансів). Як відволікаючу терапію, призначають гірчичні обгортання грудної клітки. При стійкому кашлі, наявності великої кількості харкотиння показані регулярні санації трахеобронхіального дерева, а при їхній неефективності- бронхоскопія.
Характер симптоматичної терапії визначається наявністю супутніх захворювань, ускладнень (симптомів).
Диспансерне спостереження здійснюється протягом 1-го року після перенесеної пневмонії. Дільничний педіатр повинен оглядати дитину в перші 6 місяців після захворювання два рази в місяць, потім (до 1 року) – щомісячно. Дитину в перші 3-6 місяців щомісячно повинен оглядати пульмонолог і 1 раз в квартал – отоларинголог, алерголог, фізіотерапевт. В перші 2 місяці після виписки доцільно провести стимулюючу терапію - двохтижневі курси вітамінів В15, В6, А, Е в поєднанні з елеутерококом або женьшенем, пантокрином. Слід своєчасно розпочати профілактику рахіту, залізодефіцитної анемії, масаж, гімнастику. Показане достатнє годування, раціональний режим дня.
Профілактика
Полягає у ліквідації факторів, що сприяють розвиткові пневмонії, суворе дотримання санітарно-епідемічного режиму в пологовому будинку, у відділеннях для новонароджених і недоношених дітей дитячих лікарень.Задачі (пневмонія новонароджених)
1. У дитини віком 2 міс. підвищилась температура тіла до 380С, з'явився кашель. З анамнезу відомо, що після народження лікувалась у відділенні патології новонароджених з діагнозом: Пневмонія інтранатальна, дрібновогнищева, середнього ступеню тяжкості гострий перебіг. ДН ІІ ст. Два тижні тому виписана з відділення за наполяганням матері, періодично покашлювала. При огляді стан тяжкий: неспокійна, температура тіла 38,50С, шкірні покриви бліді з сірим відтінком, мармуровість, ціаноз губ і носогубного трикутника, кінцівки холодні на дотик, дихання стогнуче, 68 за 1 хв.; над легенями перкуторний звук з коробковим відтінком, при аускультації локалізовані сухі і вологі хрипи на тлі жорсткого дихання. Тони серця ослаблені, діяльність ритмічна, ЧСС 164 за 1 хв. Живіт помірно здутий, печінка виступає з-під реберної дуги на 3,5 см; на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки корені легень розширені, легеневий малюнок підсилений, дрібновогнищеві тіні з обох боків. Загальний аналіз: лейкоцити 10,5.109/л, е-4, п-6, с-45, л-41, м-4 ШОЕ 11 мм/год.
Завдання:Поставте попередній діагноз. Перерахуйте клінічні симптоми ведучого синдрому.
2. У дитини протягом першої доби після народження з'явились ціаноз, почащене дихання, роздування крил носа. З анамнезу відомо, що мама дитини за два тижні до пологів перенесла ГРВІ, гострий бронхіт. При об'єктивному огляді: загальний стан тяжкий за рахунок проявів дихальної недостатності. Відмічаються рухи голівки дитини в такт диханню, роздування крил носа, втягнення над'яремної, епігастральної ділянок, міжреберних проміжків, шкіра бліда, ціанотична. Над легенями вкорочення перкуторного звуку в нижніх відділах з обох сторін, аускультативно дихання послаблене, вислуховуються крепітуючі хрипи з обох сторін в нижніх відділах. Тони серця ослаблені, тахікардія, ЧСС 182 в 1 хв. ЧД 82 в 1 хв. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3,0 см. Живіт м'який.
Завдання:Поставте попередній діагноз. Призначте план обстеження. Еталони відповідей
Пневмонія інтранатальна, підгострий перебіг, тяжкого ступеню, з кардіоваскулярним синдромом. ДН ІІ ст. НК ІІа ст.
1.2. шкірні покриви бліді з сірим відтінком, мармуровість, ціаноз губ і носогубного трикутника, дихання стогнуче, 68 за 1 хв.; над легенями перкуторний звук з коробковим відтінком, при аускультації сухі і вологі хрипи на тлі жорсткого дихання, на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки корені легень розширені, легеневий малюнок підсилений, дрібновогнищеві тіні з обох боків.Пневмонія новонародженого, антенатальна, тяжкого ступеню, з кардіоваскулярним синдромом, гострий перебіг, період розпалу. ДН ІІ ст. НК ІІа ст. Загальний аналіз крові, сечі, оглядова рентгенографія органів грудної клітки, бакпосів харкотиння на флору та чутливість до антибіотиків, бакпосів з пупка на флору, бакпосів з вушного проходу на флору.
Медицина