Медицина

Вступ до неонатології.

Медичне обслуговування новонароджених. Новонароджені діти, особливості догляду і харчування. Транзиторні стани новонароджених.

   Період новонародженості – один з найважливіших критичних періодів дитини, під час якого відбувається адаптація організму дитини до умов позаутробного життя. Темпи удосконалення різних морфологічних і функціональних систем організму в періоді новонародженості незрівняні з жодним із наступних вікових етапів.
   Відомо, що неонатальна смертність має найбільшу питому вагу в структурі дитячої смертності, а тому зниження останньої неможливе без розробки оптимальних методів виходжування новонароджених. Зокрема, на Україні при рівні дитячої смертності 13 – 14 на 1000, за останні 5 років питома вага неонатальної смертності складала 50 – 70 %. Роль неонатології як науки про новонароджену дитину зростає з року в рік. Погіршення екологічної ситуації, складні економічні і соціальні умови на Україні призводять до того, що в даний час майже всі діти народжуються з тими чи іншими відхиленнями від норми. Тому завданням лікаря-неонатолога є діагностика, лікування, виходжування немовлят та профілактика патологічних станів у період новонародженості.
   Знання неонатології важливі не тільки для лікарів-неонатологів. Вони необхідні, насамперед, акушерам-гінекологам. Від тактики ведення вагітності і пологів в багатьох випадках залежить здоров’я майбутньої дитини. Поруч з неонатологами медичну допомогу новонародженим надають хірурги, ЛОР-лікарі, окулісти, невропатологи, ортопеди. А реабілітацію і профілактику в амбулаторних умовах здійснюють педіатри, а також сімейні лікарі, система яких з кожним роком зростає.
   У 70-ті роки Всесвітня організація охорони здоров’я провела ряд нарад, на яких обговорювались термінологія та статистичні показники перинатального періоду, що лежать в основі роботи акушерсько-гінекологічної та неонатологічної служб.
   Живонародження
– повне вигнання або витягнення продукту зачаття з організму матері, незалежно від тривалості вагітності, який після такого вадокремлення дихає або виявляє інші ознаки життя: серцебиття, пульсація пуповини або відповідні рухи довільної мускулатури, незалежно від того, чи перерізана пуповина,чи відшарувалась плацента. Кожен продукт такого народження вважається живонародженим.
   Смерть плода
(мертвонароджений плід) - є смерть продукту зачаття до його повного вигнання або вилучення із організму матері, незалежно від тривалості вагітності; на смерть вказує той факт, що після такого відокремлення плід не дихає чи не виявляє інших будь-яких ознак життя: серцебиття, пульсації пуповини або визначених рухів довільної мускулатури.
   Тривалість вагітності
визначається від першого дня останнього менструального циклу і виражається у повних днях чи повних тижнях: 40 тижнів вагітності відповідає 280-286 повним дням.
   Гестаційний вік
– істинний вік дитини, починаючи з моменту зачаття. В залежності від гестації, новонароджені поділяються на доношених, переношених і недоношених.
   Недоношеність
– менше ніж 37 повних тижнів (менше ніж 259 днів) вагітності.
   Доношеність
– від 37 повних тижнів до менш ніж 42 повних тижні вагітності (259-293 дні).
   Переношеність
- 42 повних тижні вагітності і більше (294 дні і більше).
   Перинатальний період
починається з 28 тижнів вагітності (259 днів - часу, якому відповідає маса плода 1000 г.) включає період пологів і 7 повних днів життя новонародженого, або 158 годин після народження.
   Заклади охорони здоров’я здійснюють реєстрацію в медичній документації всіх новонароджених живими і мертвими, які мають масу тіла при народженні 500 г. і більше, незалежно від ознак життя.
   Перинатальний період поділяють на 3 фази:
   - пізній антенатальний період – 28– 40-й тижні вагітності;
   - інтранатальний період – з початку пологової діяльності до народження дитини;
   - ранній неонатальний період – до 7 повних днів життя дитини.
   Неонатальний період
починається з народження дитини і закінчується через 28 повних днів життя.
   Неонатальна смерть
– смерть серед народжених живими протягом перших 28 тижнів життя (на 1000 народжених живими).
   Рання неонатальна смерть
– настає в перші 7 днів життя (на 1000 народжених живими).
   Пізня неонатальна смерть
– смерть народжених живими, що сталася в період після 7-го дня життя до повних 28 днів.
   Перинатальна смертність
– число дітей, що народились мертвими чи померли в перші 7 повних днів життя, на 1000 народжених живими і мертвими.
   Антенатальна смертність
– кількість життєздатних плодів, які померли до початку пологової діяльності у матері.
   Викидень / аборт /
- народження плода в терміні до 28 тижнів вагітності (при масі менше 1000 г і довжині менше 35 см), незалежно від того, чи були в нього ознаки життя. Якщо цей плід проживе перший тиждень життя (тобто 168 год з моменту народження), то він відноситься до категорії живонароджених недоношених дітей. Якщо ж він помирає до цього періоду, його відносять до викиднів.
   Новонароджений високого ризику
– дитина, що перенесла несприятливі впливи в антенатальному, інтранатальному та постнатальному періодах життя.
   Виділяють 3 основні групи новонароджених, загрозливих для захворюваності в неонатальному періоді:
   1. Діти з порушенням адаптації: внутрішньоутробною гіпоксією та асфіксією при пологах, синдромом дихальних розладів (СДР), набряковим синдромом, станом після реанімації новонароджених.
   2. Недоношені та діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку.
   3. Діти зі спадковими уродженими та ендокринними захворюваннями.
   Маса тіла при народженні
– перше зважування новонародженого або плода, зареєстроване після народження. Маса повинна бути встановлена протягом першої години життя. Вимірювання зросту новонароджениго (плода) обов’язково проводиться при витягнотому його положенні на горизонтальному ростомірі.
   Мала маса тіла при народженні
– менше 2500 г (до 1 включно 2499 г).
   Дуже мала маса тіла при народженні
– менше 1500 г (до 1 включно 1499 г).
   Надзвичайно мала маса тіла при народженні
– менше 1000 г (до 1 включно 999 г).
   Періоди розвитку плода

   Внутрішньоутробний розвиток, починаючи з дозрівання статевої клітини (гамети) до народження зрілого плода, ділять на прогенез та кіматогенез. Часу прогенезу відповідає дозрівання гамет (яйцеклітини і сперматозоїда) до запліднення (2-3 тижні).
   Час кіматогенезу вираховується з моменту запліднення і утворення зиготи до народження і ділиться на 3 періоди:
  • Бластогенез – з моменту запліднення до 15-го дня вагітності (2 тижні), коли йде подрібнення яйця з виділенням ембріо- та трофобласту.
  • Ембріогенез – з 16-го до 75-го дня вагітності (до 2,5 міс. вагітності), коли завершується основний органогенез і утворюється амніон і хоріон.
  • Фетогенез – з 76-го до 280-го дня вагітності, коли сформувалась плацента, йде диференціація та дозрівання тканин плода. Період фетогенезу ділять на ранній фетальний (з 76-го до 180-го дня вагітності - до 26 т.), до кінця якого незрілий плід набуває життєздатності, та пізній фетальний (з 181 до 280 дня) під час якого завершується дозрівання плода з одночасним старінням плаценти.
       Транзиторні (перехідні) стани новонароджених

       При народженні дитина потрапляє в зовсім інше навколишнє середовище. З’являються нові умови існування: барометричний тиск, температура, тактильні, звукові та зорові подразники, мікробне оточення. Перехід до нових умов жоття супроводжується змінами в системі кровообігу (спочатку функціональними, а потім анатомічними, до яких відноситься закриття 6 фетальних каналів кровотоку).
       Стани, що відображають процес адаптації до нових умов життя, називають перехідними (перехідні,суміжні, транзиторні, фізіологічні). Для таких станів, на відміну від анатомо-фізіологічних особливостей новонародженого, характерно:
  • Вони з’являються при пологах та після народження.
  • Порівняно швидко зникають.
       Саме зворотний розвиток перехідних станів і визначає закінчення періоду новонародженості в окремих дітей, а за інтегральною оцінкою їх перебігу можна висловити думку про індивідуальні особливості неонатального періоду, зрілості ті єї чи іншої дитини. Суміжними ці стани називають не тільки тому, що вони виникають на межі двох періодів життя дитини (внутрішньоутробного і позаутробного), але й тому, що при несприятливих впливах на плід і дитину (патологія вагітності і пологів, порушення догляду і вигодовування, різка зміна умов зовнішнього середовища,захворювання новонародженого) вони легко набувають патологічних рис і призводять до захворювання організму,а іноді залишають слід на все життя.
       Накопичення досвіду неонатологічної науки, дослідження багаточисленних реакцій у дітей в періоді адаптації призвело до того, що в останні роки все частіше звучить думка про те, що поняття фізіологічності цих станів слід розглядати умовно.Тривалість, вираженість пристосовних реакцій дитини залежить від цілої низки анте- , та інтранатальних факторів, від ступеня зрілості організму новонародженого. Крім того, робляться припущення з обгрунтованими аргументами, що аналіз особливостей перебігу раннього періоду адаптації може спрямувати педіатра на проведення певних профілактичних заходів кожній конкретній дитині з урахуванням індивідуальної схильності.
       До клінічних перехідних станів новонародженого відносять:
  • Транзиторну зміну шкірних покривів (фізіологічна еритема, пологова пухлина, токсична еритема).
  • Транзиторну втрату первинної маси тіла.
  • Транзиторну зміну теплового балансу (транзиторні гіпотермія та гіпертермія).
  • Транзиторну гіпербілірубінемію (транзиторну жовтяницю).
  • Гормональний чи статевий криз (нагрубання молочних залоз, метрорагії, тощо).
  • Транзиторні особливості функції нирок та неонатального діурезу (транзиторну олігурію, протеїнурію, сечокислий інфаркт та інфарктну сечу).
  • Транзиторний дисбактеріоз (фізіологічну диспепсію).
       Транзиторні зміни шкірних покривів
    спостерігаються у всіх новонароджених на 1-му тижні життя.
       Фізіологічна еритема (фізіологічний катар шкіри, проста еритема)
    -erytema neonatorum – гіпертермія шкіри, іноді з ціанотичним відтінком на кистях і стопах, виникає в результаті значного розширення капілярів шкірних покривів у відповідь на нові незвичні подразники зовнішнього середовища. З’являються після видалення першородної змазки та першої ванни. На 2-у добу життя еритема стає найбільш яскравою, далі її інтенсивність поступово зменшується, і на 3-4 дні, іноді до кінця тижня, вона повністю зникає. У недоношених дітей і новонароджених від матерів, які хворіють на цукровий діабет, еритема більш виражена і тримається довше – до 2-3 тижнів. У переношених дітей вона майже не виявляється.
       Після еритеми настає фізіологічне лущення шкірних покривів – великопластинчате лущення рогівкового шару шкіри, що виникає на 3-5-й дні життя у дітей з особливо яскравою простою еритемою Транзиторні стани новонароджених.  Лущення шкіри новонародженого Частіше буває на животі, грудях. Особливо значне лущення спостерігається у переношених дітей. Лікування не потребує. Для профілактики приєднання вторинної інфекції при лущенні рогівкового шару і для зменшення інтенсивності лущення новонароджену дитину добре змащують перевареною олією.
       Токсична еритема
    – виявляється у 20-30 % новонароджених і виникає на 2-5 –й дні життя: еритематозні плями, ледь щільні, нерідко – із сірувато-жовтявими плямами чи пухирчиками в центрі, що розташовані на розгинальних поверхнях кінцівок навколо суглобів, на сідницях, на грудях, рідше на животі і обличчі. Локалізуються групами, а іноді покривають усе тіло. Токсична еритема ніколи не буває на долонях, стопах, слизових оболонках. Протягом 1-3 днів можуть з’являтись нові елементи, але здебільшого через 2-3 дні після появи висипка зникає. Стан дітей не порушений . Транзиторні стани новонароджених. Токсична еритема.
       Токсична еритема – алергоїдна реакція. У вмісті пухирців і папул при гістологчному дослідженні виявлені еозинофіли, тобто є патохімічна і патофізіологічна реакції, але відсутня імунологічна стадія алергічної реакції. Лікування, як правило, не потрібно. Але при великій висипці по всьому тілу доцільно призначати багато пити, препарати кальцію, димедрол (0,002 per os 3 рази на день). Думка про те, що діти з токсичною еритемою в подальшому мають схильність до алергічних реакцій, достатньо не обгрунтована.
       Родова пухлина - набряк передлежачої частини внаслідок венозного гіпостазу, проходить самостійно через 1-2 дні. Нерідко на місці родової пухлини є дрібні і краплеподібні крововиливи (петехії), що самостійно зникають через кілька днів.
       Транзиторна втрата первинної маси тіла

       Виникає, головним чином, через невідповідність енергетичних затрат організму в період стресової реакції (адаптація до нових умов існування) та калорійності вигодовування (мала кількість молока, що отримує дитина в перші дні життя).
       Максимальна втрата первинної маси тіла спостерігається на 3-4-й день життя і складає в нормі 5-9 %. Фактори, що сприяють збільшенню втрати маси тіла: недоношеність, велика маса при народженні, затяжні пологи, пологова травма, хвороби новонародженого, гіпогалактія у матері, висока температура і недостатня вологість навколишнього середовища, великі втрати тепла дитиною при низьких температурах.
       Менші величини втрати маси тіла спостерігаються у дівчаток (в порівнянні з хлопчиками), у дітей з гормональним кризом, у дітей від повторних пологів, у дітей, що прикладались до грудей матері в перші 6 год життя, і в тих, що знаходяться в режимі вільного пиття. Величини первинної втрати маси тіла більші ніж 10 % у доношеної дитини свідчать про захворювання чи порушення догляду за дитиною. В патогенезі втрати первинної маси тіла основне значення має зневоднення – втрата води perspiratio insensibilis (невідчутні втрати води з диханням, потом), які не компенсуються питтям – це 70-75 % втрати первинної маси тіла. В гарячу і суху пору року, при високій температурі в кімнаті (чи в кювезі) та при надмірному пеленанні дитини значно зростає втрата рідини.
       Відновлення первинної маси тіла у здорових доношених новонароджених при правильній організації догляду та вигодовування настає до кінця першого – початку чи середини другого тижня життя.
       У здорових доношених дітей зустрічається, головним чином, 3 типи вагових кривих:
  • Вага швидко, протягом перших 3-х днів життя, зменшується, після чого знову наростає і досягає первинного рівня на 7-8-й день життя.
       Цей тип кривої – “ ідеальний “, або тип Бюдена, спостерігається у 20 – 25 % новонароджених, у матерів яких швидко встановлюється лактація, і діти отримують достатню кількість рідини з перших днів життя.
  • Тип кривої Пісса спостерігається у більшості дітей – різке зменшення ваги, потім повільне її збільшення. Відновлення її відбувається до 10-12 дня, рідко – до кінця 2-го тижня життя.
  • Після різкого зменшення ваги – невелике збільшення, потім знову зменшення, після чого знову повільне збільшення.
       Профілактикою значного зневоднення є раннє прикладання дитини до грудей матері, “вільне пиття” за потребами дитини, інші заходи з раціоналізації догляду за новонародженим. Два фактори, що впливають на транзиторну втрату первинної маси тіла, є рівноцінними. Вагова крива не підніметься, якщо дитина не отримала достатню кількість рідини. Призначення дитині води, чаю та інших рідин не вдається попередити втрату ваги (але шкіра та тургор тканин залишаються більш міцними).
       Досвід показує, що при достатній кількості молока у матері в перші 5 днів життя кількість додаткової рідини (переварена вода чи 5 % розчин глюкози), звичайно, повинна відповідати приблизно 6 мл/кг/добу ґ на день життя, з 6-го дня – близько 40-50 мл/кг на добу зі збільшенням при температурі повітря понад 24° С, на 5 мл на добу на кожен градус підвищення температури. Сумарна кількість додаткової рідини до висмоктаного молока не повинна перевищувати 60-70 мл/кг на добу. Підгодовування дітям з великою втратою первинної маси тіла та гіпогалактією у матері звичайно починають давати з 3-4-го дня життя.
       Транзиторна зміна теплового балансу
    виникає у новонароджених внаслідок, з одного боку, недосконалості процесів терморегуляції, а з другого – підвищення чи зниження температури навколишнього середовища. Новонароджені легко перегріваються та легко переохолоджуються при неоптимальних умовах зовнішнього середовища.
       Основними особливостями процесу терморегуляції у новонароджених є:
  • Більш висока тепловіддача відносно теплопродукції;
  • Різко обмежена здатність зменшувати чи збільшувати теплопродукцію при перегріванні та переохолодженні;
  • Неспроможність давати типову реакцію лихоманки, як у дорослих (тобто перебудовувати тепловий гомеостаз так, що підвищена температура сприймається теплорегулюючими центрами як нормальна).
       Підвищена тепловіддача новонародженого зумовлена такими причинами: в 3 рази більшими питомими величинами поверхні тіла на 1 кг маси тіла (у дорослих – 0,023 м2/кг, у доношених дітей- 0, 065 м2/кг, а у недоношених – ще більше – 0,15 м2/кг), в 2 рази більшими величинами хвилинного об’єму дихання в перерахунку на 1кг маси тіла. Звідси втрати тепла у новонароджених в перерахунку на 1 кг маси тіла з конвекцією, радіацією та випаровуванням значно більші, ніж у дорослих. Збільшення теплопродукції у новонароджених при охолодженні можливе за рахунок активізації обміну речовин при відсутності чи різко зменшеній можливості м’язової активності (скоротливий термогенез). Проте, в період стресової ситуації дефіцит енергії робить цей процес неможливим. У перші дні життя тепловіддача превалює над теплопродукцією.
       Транзиторна гіпотермія

       При народженні температура навколишнього середовища знижується на 12-15° С. Це призводить до того, що в перші 30 хв після народження температура шкірних покривів кінцівок може знижуватись на 0,3° С за 1 хв, а в прямій кишці – на 0,1° С за 1хв. Зокрема, на шкірі живота – 35,5-35,8° С при температурі в пологовому залі – 22-23° С . Найбільше охолоджуються кінцівки. Далі відбувається підвищення температури тіла, і до середини першої доби встановлюється гомойотермія.
       До кінця першої доби і в подальшому організм дитини достатньо регулює теплопродукцію, підвищуючи її при температурі повітря 21° С і знижуючи її при температурі повітря 37° С. У недоношених і ослаблених дітей спостерігається недосконалість механізмів терморегуляції, тому моменти гіпотермії та гіпертермії можуть спостерігатись і в пізніші терміни.
       Зниження температури тіла і в прямій кишці спостерігається у всіх новонароджених. У недоношених дітей при асфіксії, пологовій травмі з крововиливом у мозок, а також при порушеннях кислотно-лужної рівноваги(КЛР) зниження температури може бути більш значним. Профілактикою переохолодження є загортання дитини відразу після народження в теплу пеленку, використання пеленального столика з підігрівом від променевих джерел тепла, що зменшує втрату тепла від випаровування, від конвекції та радіації.
       Транзиторна гіпертермія
    виникає, як правило, на 3-4-й дні життя. При оптимальних умовах виходжування, її частота складає 0,3-0,5 %. При порушених умовах догляду за дитиною – до 17 %. Підвищення температури тіла співпадає з моментом максимальної втрати маси тіда і досягає часом 39-40° С. Підвищення температури утримується 3-4 год і в більшості випадків мало впливає на самопочуття дитини, хоча часом спостерігається неспокій, сухість слизових оболонок, жадібне пиття. Буває, що після зменшення температури тіла відбувається повторне її підвищення на 1-2 дні. Сприяє розвитку транзиторної гіпертермії перегрівання (температура в палаті вище 24° С, розміщення ліжечка біля батареї опалення чи на прямих сонячних променях, тощо), недостатнє вживання рідини. Причина транзиторної гіпертермії – розвиток вододефіцитного зневоднення.
       Терапевтична тактика при транзиторній гіпертермії полягає у фізичних методах охолодження, призначення додаткової кількості рідини (5 % глюкоза – 50-100 мл всередину). При неефективності даних заходів – літична суміш (анальгін, піпольфен,аміназін, новокаїн в співвідношенні 1: 1: 1:4) у дозі 0,1 мл/кг для дії на центр терморегуляції і профілактики фебрильних судом.
       Транзиторна гіпербілірубінемія
    буває у всіх дітей на перших днях життя, тоді як транзиторна жовтяниця (icterus neonatorum) - лише у 60 – 70 % новонароджених.
       Основною причиною гіпербілірубінемії є гемоліз частини еритроцитів, які стали непотрібні організму при переході на новий тип дихання. Згадаємо, що у зв’язку з плацентарним типом дихання і малою насиченістю крові киснем у плода виникає необхідність у великій кількості еритроцитів та гемоглобіну. Тому в момент народження середні цифри еритроцитів становлять 6-7ґ 109/л, а гемоглобіну – 200-300 г/л . Перехід на легеневий тип дихання створює високу концентрацію кисню в легенях, тому менша кількість червоних кров’яних тілець виконує своє основне призначення. В той же час в умовах енергетичної “кризи”, коли дитина втрачає вагу і катаболічні процеси переважають над анаболічними, організм не може “утримувати зайвий баласт”. Частина еритроцитів гине, і на 3-4-й дні життя показники червоної крові знаходяться в таких межах: 5-5,5ґ 109/д еритроцитів та 160-170 г/л гемоглобіну. Енергію, що звільнилась при цьому, організм використовує в стресовій ситуації періоду адаптації.
       Нормальні показники концентрації білірубіну в сироватці пуповинної крові – 26-34 мкмоль/л., потім концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується зі швидкістю 1,7-2,6 мкмоль/л за 1 год, досягаючи на 3-4-й дні в середньому 103-137 мкмоль/л. Підвищення зумовлене фракцією непрямого (вільного) білірубіну.
       Жовтяниця шкірних покривів з’являється в новонароджених на 3-4-й дні життя, коли концентрація непрямого білірубіну в доношених новонароджених – 51-60 мкмоль/л, у недоношених – 85-103 мкмоль/л. Причиною появи жовтяниці є слабка функціональна активність глюкуронілтрансферазної системи печінки, нездатної до кон’югації такої великої кількості непрямого білірубіну. Саме тому в третини дітей жовтяниця не виникає (печінка виконує свою функцію добре) Транзиторні стани новонароджених. Транзиторна жовтяниця Транзиторна жовтяниця рідше зустрічається і менш виражена в дітей, що рано прикладені до грудей, та в дітей із гормональним кризом. Фактори, що збільшують поліцитемію плода (плацентарна трансфузія, материнсько-фетальна трансфузія), призводять до більшої величини гемолізу і до вищих цифр непрямого білірубіну. В недоношених дітей із незрілими ферментними системами транзиторна жовтяниця виникає майже в 100 % випадків, супроводжується більшими цифрами непрямого білірубіну і може спричинити навіть ядерну жовтяницю (ураження підкоркових ядер ЦНС) при рівні більше 170 мкмоль/л.
       Протягом останніх років починають з’являтись повідомлення про те, що транзиторну жовтяницю не слід вважати фізіологічною. Дослідження довели, що тривалість і вираженість жовтяниці прямо пропорційні ступеню зрілості не тільки глюкоронілтрансферазної системи, але всього організму в цілому. Вивчення катамнезу у дітей, котрі в періоді новонародженості мали затяжну жовтяницю показало наявність у них схильності до виникнення хронічних захворювань печінки і жовчевих шляхів. Таким чином, поняття фізіологічності даного транзиторного стану не зовсім вірне.
       Наявність жовтяниці в новонароджених не завжди є проявом норми. При гемолітичній хворобі новонароджених, сепсисі, уродженому гепатиті, атрезії жовчних шляхів також може виникнути жовтяниця.
       Основними відмінностями жовтяниць, що є ознакою захворювань, від фізіологічної жовтяниці є такі:
  • Поява жовтяниці в першу добу життя.
  • Тривалість жовтяниці більше 2-х тижнів.
  • Повторне збільшення інтенсивності жовтяниці після періоду її зменшення.
  • Підвищення концентрації непрямого білірубіну в сироватці крові більше як на 85 мкмоль/л на добу або понад 5,1 мкмоль/л на 1 год.
  • Рівень непрямого білірубіну в сироватці крові – більше 205 мкмоль/л, а прямого – понад 25 мкмоль/л на будь-який день життя дитини.
       Тактика лікаря залежить від вираженості жовтяниці. При легких формах дитина лікування не потребує. При інтенсивній жовтяниці та рівнях білірубіну більше 130-140 мкмоль/л на 3-4-й дні життя призначаються засоби, що допомагають дитині вивести токсичний білірубін:
  • Багато пити.
  • Сорбіт, сорбітол, як жовчогінні засоби.
  • Через рот 1 % магнезію для кращого жовчогінного ефекту (як спазмолітик).
  • Фенобарбітал (2-3 мг/кг/добу) декілька днів, як стимулятор глюкуронілтрансферази.
  • Активоване вугілля чи інші ентеросорбенти – для виведення продуктів перетворення білірубіну з кишечника.
  • Парентеральна дезінтоксикація (глюкоза, альбумін).
  • Фототерапія.
       Гормональний криз
    (статевий криз, “малий пубертат”, генітальний криз) зустрічається у 2/3 новонароджених. Виникає внаслідок дії гормонів, що надходять в організм плода від матері в останні тижні вагітності та перші дні життя.
       Гіперестрогенний фон плода стимулює ріст та розвиток молочних залоз, структурних відділів матки. “Позбавлення” організму дитини естрогенів викликає виражені зміни саме в “органах-мішенях”. При достатньо швидкому виведенні з організму естрогенів (рівень естріолу в крові дитини зменшується за тиждень у сотні разів) молочні залози починають активно реагувати на дію пролактину, збільшуючись у розмірі у зв’язку з активацією секреторної діяльності. Рівень пролактину в сироватці пуповинної крові в 1,5 рази вищий, ніж у матері.
       Різке зменшення вмісту естрогенів призводить до бурхливої реакції матки новонародженого, іноді навіть до відшарування всього функціонального шару слизової оболонки.
       Нагрубання молочних залоз
    (фізіологічна мастопатія) звичайно починається на 3-4-й дні життя, далі розміри їх збільшуються до максимуму на 7-8-й дні життя. Потім ступінь нагрубання зменшується і до кінця неонатального періоду зникає. Збільшення молочних залоз буває і в хлопчиків, і в дівчаток. Завжди симетричне, шкіра над залозою не змінена. Самостійно чи при пальпації із залози виділяється спочатку сіруватий, потім молочний вміст, за складом рівноцінний молозиву матері.
       Немає потреби в лікуванні. Зціджування рідини може призвести до стимуляції лактації та підвищення рівня інфікування. При великих розмірах залоз накладається тепла суха стерильна пов’язка, робиться компрес із камфорним маслом. Помірне нагрубання спостерігається в усіх дівчаток та половини хлопчиків. Велике нагрубання виникає в 30-35 % дітей, переважно в дівчаток.
       Десквамативний вульвовагініт
    – значні слизові виділення сірувато-білого кольору із статевої щілини, які з’являються в 60-70 % дівчаток у перші 3 дні життя, тривалість – 2-3 дні, потім вони поступово зникають.
       Кровотечі з піхви (метрорагії)
    звичайно виникають на 5-8-й дні в 5-10 % дівчаток, хоча прихована кров виявляється ще при десквамативному вульвовагініті. Тривалість кров’янистих виділень – 1-2-3 дні, об’єм – 0,5-1 мл крові.
       Немає потреби в лікуванні, можна провести лише гігієнічні заходи . Транзиторні стани новонароджених. Метрорагії у новонародженої дівчинки
       Вугрі
    (milia) - білувато-жовтуваті вузлики розміром 1-2 мм, з’являються над поверхнею шкіри і локалізуються на крилах носа, переніссі, на лобі, підборідді, рідко – на тілі. Це сальні залози з великою кількістю секрету, що утворився під впливом материнських гормонів та внаслідок закупорки вивідних проток. Спостерігаються в 60 % дітей, зникають без будь-якого лікування за 1-2 тижні. При легкому запаленні навколо них необхідна обробка шкіри 0,1 % розчином калію перманганату.
       Крім цих проявів, рідше зустрічаються такі явища гормонального кризу, як гіперпігментація навколо сосків та калитки в хлопчиків, набряк зовнішніх статевих органів, гідроцеле, минають самостійно через 1-2 тижні.
       Транзиторні особливості функції нирок
    зумовлені такими причинами:
  • Відносне зневоднення новонародженого.
  • Катаболічна спрямованість обміну речовин і руйнування великої кількості клітин.
  • Функціональна слабкість нирок із підвищенням проникності епітелію клубочків та канальців.
  • Неспроможність новонароджених продукувати гіпертонічну відносно крові сечу.
       Транзиторна олігурія спостерігається в усіх новонароджених перших 3-х днів життя. На 40-му тижні вагітності плід продукує 27 мл сечі на годину, а на першому тижні життя – 6-8 мл/кг на добу. При цьому в перші 12 годин лише 2/3 доношених новонароджених виділяють сечу, тоді як 8-10 % дітей продукують її лише на 2-й день життя. Вважається, що олігурія – це виділення сечі менше ніж 15-20 мл/кг на добу. Основна причина – підвищена проникність клубочків та канальців на фоні катаболічних процесів.
       Сечокислий інфаркт – це відкладання сечової кислоти у вигляді кристалів у просвіті збиральних трубочок та ductus papillaris, що спостерігається майже в усіх дітей кінця 1-го тижня життя. Дистрофії епітелій канальців не має. Інфарктна сеча, що з’являється в половини новонароджених, звичайно, на 3-4-й дні життя, жовто-цегляного кольору, мутна, вона залишає на пеленці такого ж кольору пляму з кристалами солей. Із поступовим збільшенням кількості сечі сечова кислота вимивається. Основна причина цього стану – катаболічна спрямованість обміну речовин, розпад великої кількості білка, що призводить до підвищення концентрації азоту сечової кислоти в добовій сечі (в дорослих – 2,5-3 мг/кг, у новонароджених – 5-10 мг/кг). Немає потреби в лікуванні. Необхідно створювати вільний режим пиття, обмежити надходження солей в організм. Транзиторні стани новонароджених. Сечокислий інфаркт
       Транзиторний дисбактеріоз та фізіологічна диспепсія
    зустрічаються в усіх новонароджених.
       При неускладненому перебігу вагітності плід стерильний, тоді як позаутробне життя – це життя у світі мікроорганізмів,в якому мікроби-сапрофіти (природня автофлора людини) мають дуже велике значення. Уже в момент народження шкіру та слизові дитини заселяють мікроорганізми матері. Подальшими джерелами інфікування стають руки персоналу, повітря, предмети догляду, молоко матері. При цьому первинна бактеріальна флора кишки, шкіри та слизових складається не тільки з біфідумбактерій, молочнокислих бактерій,сапрофітного стафілокока, але й з умовно-патогенних стафілококів, кишкової палички зі зміненими ферментативними якостями, різних штамів протея, грибів.
       Транзиторному дизбактеріозу сприяє також те, що бар’єрна функція шкіри та слизових оболонок у момент народження менш досконала, ніж у кінці 1-го тижня життя. Загальновідомо, що кисла реакція поверхні шкіри відіграє певну антибактеріальну роль. У 1-й день життя Рн шкіри дорівнює 7,0, тоді як на 5-6-й день сягає 5,0, а в деяких дітей – навіть 3,0.
       За 1 тиждень життя суттєво збільшуються кислотність шлункового соку, синтез неспецифічного захисту. При умові грудного вигодовування (молоко – як стимулятор біфідум-флори і постачальник імуноглобулінів, лізоциму) на фоні цих факторів відбувається поступове витіснення патогенної та умовно-патогенної флори біфідум- бактеріями, кількість яких у період новонародженості сягає 10 10 - 10 10 /г калу.
       Фізіологічна диспепсія новонароджених – розлади випорожнень, що спостерігаються майже в усіх новонароджених на 3-4-5-й дні життя. Першородний кал (меконій) - густа в’язка маса темно-зеленого (оливкового) кольору, яка виділяється перші 2 дні. Далі випорожнення стають більш частими, негомогенними як за консистенцією (грудочки, слиз, рідка частина), так і за кольором (жовто-зелено-білий). Транзиторні стани новонароджених. Перехідний стілець
       Мікроскопія виявляє слиз, лейкоцити до 30 в п/з, жирні кислоти. Такі випорожнення називають перехідними, а стан – фізіологічною диспепсією. Через 2-4 дні (до кінця 1 тижня) вони стають гомогенними (жовті, кашкоподібні).
       Основні причини транзиторного катару кишок – транзиторний дизбактеріоз, перехід на лактотрофне харчування і подразнення кишок жирами, білками, що вперше потрапили у травний канал.Проте неабияке значення має і ферментативна недостатність травного каналу новонародженого. Дослідження засвоєння вуглеводів у недоношених дітей перших місяців життя виявило наявність гіполактазії протягом 1-3 тижнів з послідуючим зростанням лактазної активності, причому тривалість ферментативної недостатності залежала від ступеня зрілості дитини. Саме в цей період у дітей спостерігався почащений стілець з домішками зелені і слизу. Таким чином можна припустити, що поняття фізіологічності диспепсії новонароджених хибне. Розлади випорожнень залежать від зрілості ферментних систем, активності процесів травлення на фоні транзиторного дизбактеріозу.
       При фізіологічній диспепсії лікування не потрібне. Проте при тривалому дисбактеріозі в разі дефектів догляду, штучного вигодовування в ослаблених дітей це може спричинити активізацію ендогенної патогенної флори та захворювання дитини. Профілактикою затяжного дисбактеріозу є раннє грудне вигодовування, дотримування умов догляду за дітьми, а в ослаблених і хворих малюків – призначення бактерійних препаратів до встановлення випорожнень.
       Крім клінічних транзиторних станів, у новонароджених спостерігаються також патофізіологічні та метаболічні транзиторні стани:
  • Транзиторні особливості кровообігу (закриття фетальних комунікацій, підвищення тиску в аорті, кардіореспіраторна адаптація до умов позаутробного життя).
  • Транзиторні поліглобулія та поліцитемія.
  • Транзиторні гіпервентиляція та особливості акту дихання.
  • Транзиторні особливості метаболізму (катаболічна спрямованість обмінних процесів, активізація гліколізу та ліполізу з гіпоглікемією та збільшенням рівня жирних кислот, “кетонових тілець”, транзиторний ацидоз, транзиторні гіпокальціємія та гіпомагніємія).
  • Транзиторні особливості раннього гемостазу та гемопоезу (дефіцит вітамін-К-залежних факторів згортання крові, висока активність еритро- та мієлопоезу при народженні з поступовим їх зменшенням, знижена активність лімфоцитопоезу з поступовим його збільшенням).
       Особливості адаптації новонароджених групи ризику

       Захворювання вагітної, ускладнений перебіг вагітності й пологів можуть стати причиною загибелі плода чи новонародженого. Ці фактори називаються факторами підвищеного ризику. Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я № 430 для кількісної їх оцінки використовується бальна система. Зокрема, соціально-біологічні фактори (вік батьків, професійна шкідливість, емоційні перевантаження, шкідливі звички) оцінюються в межах 1-3 балів. Акушерсько-гінекологічні фактори (обтяжений акушерський анамнез, безпліддя, рубець на матці, аномалії розвитку матки, істміко-цервікальна недостатність тощо) – від 2 до8 балів. Екстрагенітальні захворювання матері (серцево-судинні, нирок, ендокринопатії, анемії та інші) – від 2 до 12 балів. В ускладненнях вагітності (2-12 балів) найбільш вагомими факторами ризику для плода вважаються нефропатія ІІ-ІІІ ст., еклампсія, резус та АВО-ізосенсибілізація, багатовіддя. Високі цифри балів мають фактори, що відносяться до оцінки стану плода (8-34 бали): гіпотрофія і гіпоксія плода, зміна навколоплідних вод при амніоскопії тощо .
       До групи високого ризику належать новонароджені із сумарною оцінкою шкідливих пренатальних факторів 10 балів і більше, до групи середнього ризику – 5-9 балів, до групи низького ризику – до 4 балів.
       Високий ризик виявляють і 15-20 % вагітних і породілей. Факторами несприятливого впливу на плід при цьому є виражений метаболічний ацидоз, плацентарна недостатність, які призводять до хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, збочення обміну речовин, появи токсичних метаболітів і виникнення синдрому ендогенної інтоксикації плода. Це негативно діє на внутрішньоутробний розвиток, пригнічує імунологічний захист, знижує компенсаторні можливості дитини і спричиняє зриви адаптації після народження. Лабораторними дослідженнями, проведеними на кафедрі педіатрії Тернопільської медичної академії показало негативний вплив пренатальних факторів ризику на імунну систему плода,систему антиоксидантного захисту, перекисне окислення ліпідів та вміст середньомолекулярних пептидів у крові при народженні та в періоді ранньої адаптації. Клінічно було виявлено, що від 30 до 72 % немовлят у різних обстежених групах мали прояви дизадаптації у вигляді неврологічного дистрес-синдрому: підвищена чи знижена рухова та рефлекторна активність, неадекватність відповідних реакцій. Первинну масу тіла вони втрачали в межах 10-11 % (у здорових дітей, відповідно, 5-6 %), відновлювалася маса повільніше. У деяких дітей спостерігались такі симптоми, як блідість шкіри, набряки, диспепсичні прояви, порушення терморегуляції, слабкість смоктання, м’язова гіпотонія.
       Дітям високого ризику необхідні підвищена увага, догляд і лікування. Метод вигодовування і час прикладання до грудей встановлюються для кожного малюка індивідуально. Немовлята знаходяться під постійним контролем медперсоналу. При ознаках відхилення в стані здоров’я призначається відповідна терапія (інфузійні розчини, вітаміни, сечогінні, седативні, ноотропні тощо). Зниження імунологічної реактивності сприяє інфекційній захворюваності дітей, що вимагає здійснення певних протиепідемічних заходів та іноді призначення антибіотиків. Позитивний клінічний і лабораторний ефект виявлено в нашій клініці при апробації застосування тіатріазоліну в поєднанні з ентеросорбцією в перші 5 днів життя немовлят. Клінічні ознаки дизадаптації спостерігались лише у 12 % новонароджених. Ліквідовано лабораторний синдром ендотоксикозу, покращились показники імунологічного й антиоксидантного захисту.
       Таким чином, у системі “мати – плід – дитина” всі компоненти тісно взаємозв’язані між собою. Стан здоров’я новонародженого залежить від того, в яких умовах і як відбулось запліднення, проходили внутрішньоутробний розвиток, пологи і період ранньої адаптації. Саме на всі ці ланки одного ланцюга повинна спрямовуватися профілактика перинатальної захворюваності й смертності.
       Враховуючи особливості періоду новонародженості, лікувально-профілактична допомога дітям грунтується на таких принципах:
  • Етапність лікувально-профілактичної допомоги. Для здорових дітей: пологовий будинок – дитяча поліклініка. Для хворих доношених дітей: пологовий будинок – відділ патології новонароджених (або відділ інтенсивної терапії новонароджених – відділ патології новонароджених) – дитяча поліклініка. Для недоношених дітей: пологовий будинок – відділ 2-го етапу виходжування недоношених – дитяча поліклініка.
  • Створення оптимальних умов зовнішнього середовища. Температура повітря повинна коливатись у межах 22-24° С (для недоношених – 24 –25°  С). вологість – приблизно 60 %. Достатня кількість повітря (від 2,5 м2 до 4,5 м2 на 1 ліжечко дитини).
  • Особиста гігієна та огляди персоналу відділень новонароджених.
  • Ретельний бактеріологічний контроль за відділенням новонароджених.
  • Організація оптимального режиму вигодовування та догляду. Щоденний контроль температури тіла, маси, огляд лікаря, постійне спостереження медсестри, 7-разовий режим вигодовування, вільний режим пиття.
  • Протиепідемічні заходи: поетапне заповнення палат, окреме розміщення здорових дітей, хворих, а також небезпечних щодо виникнення патології, стерилізація, дезинфікація та дезактивація білизни, інвентаря, інструментарію та рук персоналу, швидка виписка дітей із пологового будинку (6-7 день життя), екстренне переведення хворих дітей у відповідні стаціонари.
  • Профілактика гнійно-септичних захворювань та внутрішньогоспітальних інфекцій: виявлення та ліквідація шляхів передачі інфекції, підвищення стійкості організму дитини до інфекцій (раннє прикладання до грудей, стерилізація донорського молока. Призначення біфідум-бактерину).
  • Постійний аналіз захворюваності та смертності новонароджених і розробка заходів щодо їх ззниження.
       Міністерство охорони здоров’я України видало наказ № 4 від 5.01.1996 р. щодо організації палат для спільного перебування породіллі й новонародженого.
       Всесвітній досвід показав, що така організація сприяє:
  • Зменшенню захворюваності матері й дитини.
  • Забезпечення участі матері в догляді за дитиною.
  • Обмеженню контакту дитини з медичними працівниками, що зменшує рівень госпітального інфікування.
       Палати створюються на 1-3 ліжка, блоками з окремою санітарно-гігієнічною кімнатою. Переведення матері й дитини здійснюється через 2 години після народження і двохразового огляду неонатолога й акушера-гінеколога. У подальшому в 1 добу дитину доглядає медсестра, потім – матір спільно з медсестрою. Неонатолог оглядає дитину щоденно. Щеплення БЦЖ здійснюють на 3-5-й день, виписують через 3-5 днів після щеплення. Палата спільного перебування матері і дитини
       Протипоказання для перебування матері й дитини:

       Із боку матері:
  • Тяжкі пізні токсикози вагітності.
  • Екстрагенітальні хвороби в стадії декомпенсації.
  • Оперативні втручання з порушенням гомеостазу.
  • Гострі інфекційні захворювання.
  • Розрив промежини ІІІ ст.
       Із боку дитини:
  • Недоношеність ІV ст.
  • Уроджена гіпотрофія ІІІ ст.
  • Асфіксія (середня і тяжка).
  • Пологова травма з порушенням діяльності життєвоважливих органів.
  • Тяжкі уроджені вади.
  • Гемолітична хвороба новонародженого тяжкого ступеня.
  • Синдром дихальних розладів ІІ- ІІІ ст.
       Відділення неонатологічного догляду і лікування створюються для дітей, що не можуть перебувати разом із матір’ю. Лікування і перебування дитини в ньому не повинні неревищувати 5 днів. Після цього здорових дітей виписують додому, а хворих переводять у відділення патології новонароджених та 2-го етапу виходжування недоношених.
       Дітей із гнійно-септичними та інфекційними захворюваннями переводять із моменту встановлення діагнозу.
       Відділення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених створюються в міських та обласних пологових будинках, акушерських стаціонарах для вагітних високого ризику.
       Таким чином, період новонародженості не тільки найважливіший у житті дитини і визначає подальший стан її здоров’я, але й вимагає серйозної організації медичної допомоги, яка б сприяла зміцненню наших нащадків.

    Задачі
    ТРАНЗИТОРНІ СТАНИ ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ.

       Задача 1.
       Новонароджений хлопчик від фізіологічної вагітності, нормальних пологів, народився масою 3300 г, довжиною 51 см. Прикладений до грудей через дві години після народження. Смокче добре. На 3-й день життя маса тіла складала 3100 г. На 6-й день життя – 3290 г.
       Завдання: 1. Оцініть динаміку маси тіла новонародженої дитини.
       2. Обгрунтуйте свою відповідь.
       Задача 2.
       Новонароджена дівчинка народилась від фізіологічної вагітності і пологів масою 3200 г, довжиною 50 см без ознак асфіксії. На 3-й день життя на шкірі з’явилось дрібне лущення, шкіра суха, рожева.
       Завдання: 1. Чому на шкірі новонародженої з’явилось лущення?
       2. Що необхідно зробити?
       Задача 3.
       У новонародженої дитини на 3-й день життя з’явилася жовтяниця шкіри і слизових оболонок. Загальний стан дитини не страждає. Смокче охоче. М’язовий тонус задовільний. Рефлекси живі. Патологічних змін внутрішніх органів не виявлено. В аналізі крові: ер. – 5,2ґ 1012/л, Нв – 170 г/л; в біохімічному аналізі крові загальний білірубін – 75 мкмоль/л за рахунок непрямого (65 мкмоль/л).
       Завдання: 1. Поставте діагноз.
       2. Назвіть причину вказаного стану.
       Задача 4.
       Новонароджена дівчинка народилась масою тіла 3100 г, довжиною 50 см. Вагітність і пологи фізіологічні. Закричала зразу. До грудей прикладена через 2 год після народження. В перший і другий день сечопуск був 5-6 разів на добу, пелюшка просочувалась незначно. На 3-й день життя після сечопуску на пелюшці помітна жовто-червона пляма, місцями дрібні жовто-червоні кришталики.
       Завдання: 1. Оцініть сечопуск дитини в перші дні.
       2. Про що свідчить пляма на пелюшці?
       3. Яка причина її появи?
       4. Ваша тактика.
       Задача 5.
       У новонародженого хлопчика на 3-й день життя з’явилась припухлість навколо сосків грудних залоз. Шкіра в ділянці припухлості незміненого кольору. При натискуванні з соска виділяється біла рідина. Температура тіла нормальна. Загальний стан дитини не страждає.
       Завдання: 1. Поставте діагноз.
       2. Ваша тактика?

    Еталони відповідей
    ФІЗІОЛОГІЧНІ І ПАТОЛОГІЧНІ СТАНИ ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ. ТРАНЗИТОРНІ СТАНИ ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ

       Задача 1.
       1. Динаміка маси тіла достатня – це фізіологічна втрата маси тіла.
       2. Втрата маси складала 200 г або приблизно 7 %, відновлення маси настало на 7-8-й день.
       Задача 2.
       1. Еритема новонароджених закінчується лущенням.
       2. Змащувати шкіру перевареною олією.
       Задача 3.
       1. Фізіологічна жовтяниця новонародженого.
       2. Поліцитемія плода і незрілість ферментних систем печінки.
       Задача 4.
       1. В перші дні дитина отримала мало рідини, тому є олігурія.
       2. Пляма на пелюшці – сечокислий інфаркт.
       3. Перенасичення організму дитини солями і нестача води.
       4. Забезпечити адекватне пиття.
       Задача 5.
       1. Статевий криз (нагрубання молочних залоз).
       2. Теплі асептичні пов’язки.