ЛОКАЛІЗОВАНІ ФОРМИ ІНФЕКЦІЇ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ
Все більшу увагу клініцистів в останні роки привертає інфекційна патологія в ранньому дитячому віці. Проблема бактеріальних інфекцій в патології новонароджених на сьогоднішній день залишається досить актуальною. Чим зумовлена така актуальність даної проблеми?
1. Частотою виникнення гнійно-запальних захворювань (ГЗЗ), які у новонароджених виникають в середньому у 8-10 % випадків. Аналіз реєстрації повторних випадків захворювань показав, що у 35 % дітей піємічні вогнища виникають 3 і більше разів на рік, тобто первинно перехворівші діти є контингентом "підвищеного ризику" повторних захворювань.
2. Бактеріальні інфекції, за даними різних регіонів України, займають одне з перших місць в структурі захворюваності новонароджених, складаючи від 4 до 12 випадків на 1000 живонароджених, а також 3-4 місце в структурі причин неонатальної смертності, поступаючись ВУІ та вродженим вадам розвитку.
3. У 4 % новонароджених з локалізованою формою інфекції розвивається клінічна картина сепсису, летальність від якого, не дивлячись на успіхи сучасної медицини, залишається все ще високою, досягаючи 30-40 % у доношених, 50 % і більше у недоношених.
4. Несвоєчасна діагностика та лікування ГЗЗ приводить до інвалідизації дітей. А тому, попередження, своєчасна діагностика, ефективне лікування ГЗЗ має не лише медичне, але й соціальне значення.
ЕТІОЛОГІЯ. Комплексні клініко-бактеріологічні дослідження виявили суттєві зміни в етіологічній структурі ГЗЗ у новонароджених. Короткий екскурс в етіологію ГЗЗ. В "еру асептики-антисептики" основним збудником інфекційної патології у немовлят були стрептококи групи А. На сьогоднішній день етіологічне значення мають стрептококи групи В (які є частою причиною менінгітів у новонароджених), групи С (є причиною сепсису у новонароджених). До 80-х років домінуючими збудниками ГЗЗ були стафілококи (у 83 % випадків). Такому поширенню стафілококової інфекції сприяло широке застосування в лікувальній практиці антибіотиків, дуже часто необгрунтованого й безконтрольного. Це в свою чергу сприяло появі нових полірезистентних штамів мікроорганізмів стійких до антибіотиків та антисептиків. Починаючи з 80-х років збільшується число захворювань, піогенних інфекцій, викликаних коагулазонегативними штамами стафілококів St.epidermidis, St.saprophiticus, St. hemoliticus, St.xylosus, тобто явно змінюється видовий склад стафілококів. Тому поділ стафілококів на "патогенні" і "непатогенні" на сьогоднішній день є умовними. Хвороботворна дія стафілококів пояснюється їх здатністю виділяти токсини (летальний токсин, ентеротоксин, некротоксин, гемотоксин, лейкоцидин) та ферменти агресії (коагулаза, фібринолізин, гіалуронідаза), що значно полегшують поширення збудника в тканинах організму немовляти. Крім того, більшість патогенних штамів виділяють пеніциліназу, цефалоспориназу, які руйнують пеніциліни, цефалоспорини у звичайних терапевтичних дозах. Далі поряд з стафілококовою інфекцією, яка зустрічається у новонароджених у 45-50 % збільшується питома вага грам-від"ємної флори. Починають з'являтися спалахи, викликані кишковою паличкою, клебсієлою, серрацією, протеєм, синьо-гнійною паличкою (у 30-68 %), їх асоціацією. Грам(-) умовнопатогенна флора володіє вираженою біологічною пластичністю, яка дозволяє їм адаптуватися до різних екологічних ніш. Одні з них: кишкова паличка, клебсієла, протей, ентеробактер є представниками нормальної мікрофлори людини, інші серрація, псевдомонас в основному знаходяться в навколишньому середовищі. Вони можуть викликати у новонароджених різні патологічні процеси (омфаліти, ентерити, пневмонії, кон"юнктивіти, менінгіти, сепсис). Особливу небезпеку становлять госпітальні штами, які формуються в стаціонарах в результаті широкого, часто нераціонального використання антибіотикиів широкого спектру дії. Внаслідок чого формуються штами з високою резистентністю до антибіотиків, до дезинфікуючих засобів. Ще однією особливістю Грам(-) флори є наявність в них факторів патогенності (ентеротоксигенність, адгезивність), ферментів агресії (протеази, ДНК-ази), гемолітичної активності, які посилюють їх патогенний потенціал. Особливістю є стійкість в зовнішньому середовищі (здатність їх до тривалого перебування і розмноження в зовнішньому середовищі при низькій температурі). Особливо сприятливими для них є зволожені місця: унітази, раковини, мильнички, щітки для миття рук, реанімаційна апаратура. Все це сприяє широкому розповсюдженню їх в умовах стаціонару. В кінці 80-х і на початку 90-х років намітилася чітка тенденція до збільшення частоти у новонароджених ГЗЗ, викликаних грибами роду КАНДІДА частота яких складає до 12 % (гн. менінгіти, остеоартрити, трахеїти , езофогіти кандидозної етіології). Варто зазначити, що специфіка збудника, т.б. специфічність етіології визначає локалізацію та характер ураження. Наприклад, для стафілококів найбільш характерними є ураження шкіри, підшкірно-жирової клітковини, кісток, легень, ШКТ. Зокрема, глибокі ураження шкіри, підшкірно-жирової клітковини (мастит, флегмона, абсцес) викликаються St. aureus. Кон"юнктивіти, омфаліти викликаються коагулазонегативними стафілококами. Для Грам(-) флори характерними є ураження ШКТ кишківника, суглобів, сечових шляхів, мозкових оболонок.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції можуть бути: мати дитини, обслуговуючий медичний персонал, хворі діти, навколишнє середовище. Шляхи передачі інфекції залежать від періоду інфікування:
А. внутрішньоутробне інфікування:
1. трансплацентарний;
2. контамінаційний;
Б. постнатальне інфікування:
1. повітряно-крапельний;
2. контактний (руки персоналу, предмети догляду);
3. аліментарний (молоко, розчини для пиття).
Сприйнятливість до ГЗЗ у новонароджених висока, що зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями новонародженого та їхньою зниженою імунологічною реактивністю, недосконалістю системи неспецифічного захисту:
1. низька фагоцитарна активність лейкоцитів, активність комплементу, низький рівень лізоциму порушує проникливість І-го епітеліо-ендотеліального бар"єрного захисту
2. специфічний захист забезпечується гуморальною та клітинною ланкою імунітету, що також має свої особливості, які сприяють розвитку ГЗЗ у новонароджених: 1. низький синтез власного Ig G, секреторного Ig А 2. переважання синтезу макроглобуліну Ig M, який в силу своєї будови не має достатніх захисних властивостей 3. низька цитотоксична активність Т-лімфоцитів, недостатність клітинної ланки
ФАКТОРИ РИЗИКУ:
1. Несприятливий акушерський анамнез: тривале безпліддя, соматичні захворювання, екстрагенітальна патологія
2. Патологічний перебіг, вагітності загроза переривання, урогенітальні захворювання, ГРВІ, загострення хронічних вогнищ, тривала гіпоксія
3. Патологічний перебіг пологів, передчасні пологи, тривалий безводний період, акушерські втручання, ендометрит в пологах
4. Потреба в реанімації та інтенсивній терапії ШВЛ, інтубація, катетеризація магістральних судин, зондове харчування
5. Штучне вигодовування з перших днів
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ШКІРИ:
1. шкіра ніжна, бархатиста, збагачена кровоносними судинами, насичена водою;
2. слабо розвинені м'язові та еластичні волокна Отже, легко втрачає воду при високій температурі, тахіпное, диспепсичних розладах. Шкіра стає дряблою,сухою, не розправляється складка;
3. епідерміс рихлий, тонкий, легко злущується -швидко виникають опрілості;
4. базальна мембрана недорозвинута, ніжна, слабкий зв"язок між епідермісом і дермою -легко утворюються пухирі;
5. недосконалість інервації, терморегуляції -зумовлює збільшену тепловіддачу (переохолодження), а висока температура навколишнього середовища зумовлює перегрівання дитини з розвитком пітниці;
6. сальних залоз значно більше, ніж у дорослих. Секрет сальних залоз (шкірне сало) пом"якшує шкіру, зменшує тертя, перешкоджає розвитку мікроорганізмів;
7. Потові залози екринові, Їх значно більше, ніж у дорослих. Починають функціонувати з 3-4 міс. віку, мають широкі вивідні протоки; апокринові-розвиваються в період статевого дозрівання;
8. Низька захисна функція шкіри, недостатність місцевого імунітету, нейтральна реакція шкіри сприяють частим мацераціям, розвитку попрілостей, розмноженню мікроорганізмів, і відповідно, розвитку і поширенню інфекції
ВЕЗИКУЛОПУСТУЛЬОЗ (стафілококовий перипорит, стафілококова піодермія)-запальний процес в ділянці устя екринових потових залоз, стафілококової етіології.Захворювання починається на 3-5 день життя. Спочатку з'являється пітниця у вигляді великої кількості червоних точкових плям (внаслідок розширення судин навколо пор екринових потових залоз) далі утворюються дрібні пухирі, діаметром 1-2 мм, заповнені прозорим молочно-білим вмістом (пустули). Через кілька днів пустули підсихають, утворюються кірочки, під якими йде епітелізація. Пігментації, слідів не залишає. Локалізація: складки шкіри, тулуб, волосиста частина голови. Загальний стан не страждає. Лікування: 1. обробка гнійничків 70% спиртом, аніліновими фарбниками (зеленка, фукорцин), ксероформом, УФО шкіри. 2. гігієнічні ванни з використанням дезинфікуючих засобів (КМпО4 1:10 тис., ромашка, череда)
ПУХИРЧАТКА НОВОНАРОДЖЕНОГО (пемфігус) – поверхневе гнійне ураження шкіри. Зустрічається у 2 формах: доброякісна і злоякісна. Доброякісна з'являється на 5-7 день життя. Характеризується появою поверхневих пухирів, розмірами 0,5-1 см в діаметрі, заповнених серозно-гнійним вмістом, на незміненій шкірі або на тлі еритематозної плями. Локалізація в нижніх відділах живота, пахові, шийні складки, кінцівки, крім долоней, підошв. Еволюція пухирів різна одні підсихають, інші збільшуються в розмірах, треті лопають з утворенням ерозивних поверхонь, які швидко епітелізуються. Кірочки не утворюються. Загальний стан дитини непорушений, іноді субфебрильна температура, зниження апетиту. Вираженого інтоксикаційного синдрому немає. Виздоровлення наступає через 2-3 тижні. Злоякісна форма - розвиток такий самий як при доброякісній формі, але пухирі множинні, великих розмірів- до 2-3 см в діаметрі, шкіра між ними злущується, позитивний с-м Нікольського. Виражений інтоксикаційний синдром, висока t, в загальному аналізі крові лейкоцитоз, зсув формули вліво, анемія. Захворювання високо контагіозне, закінчується сепсисом. Необхідно диференціювати з сифілітичною пухирчаткою, яка відрізняється за локалізацією пухирів (долоні, підошви), що утворюються на дифузно інфільтрованій основі- інфільтрація Гохзінгера + інші ознаки сифілісу:сифілітичний риніт, гепатоспленомегалія, ураження кісткової системи, нервової системи. Вроджений бульозний епідерміоліз- спадкове захворювання, при якому дитина народжується з пухирями, заповненими серозно-геморагічною рідиною, а також з дефектами шкіри, відсутністю нігтів. Часто дефекти шкіри виникають від найменших подразнень. Лікування: 1. госпіталізація та ізоляція дитини 2. місцево пухирі обробляють спиртом. Проколюють їх, недопускаючи попадання вмісту на здорову тканину, обробляють аніліновими фарбниками: зеленка, фукорцин. 3. загальна антибактеріальна терапія: півсинтетичні пеніциліназостійкі пеніциліни (метицилін 150 мг/кг, оксацилін 100-150 мг/кг), цефалоспорини 50-100 мг./кг 4. при злоякісній формі- дезінтоксикаційна терапія.
ЕКСФОЛІАТИВНИЙ ДЕРМАТИТ РІТТЕРА – найбільш тяжка форма стафілококової інфекції у новонароджених, нагадує септичний варіант пухирчатки. Починається в кінці 1-го тижня на початку 2-го тижня життя. В клініці виділяють 3 стадії: еритематозну ,ексфоліативну, регенераторну.На початку хвороби з'являється почервоніння в ділянці пупка, рота, пахових ділянок.Гіперемія поширюється на тулуб, кінцівки, далі з'являються пухирі, тріщини, злущення епідермісу, значні ерозивні поверхні. Позитивний симптом Нікольського. Часто приєднуються інші вогнища (отит, пневмонія, ентероколіт), розвивається сепсис. Загальний стан тяжкий, висока температура, виражений інтоксикаційний синдром, запальні зміни в загальному аналізі крові. Далі розвивається епітелізація ерозивних поверхонь без утворення рубців, пігментації. Лікування: 1. забезпечити температурний захист: кювез, лампа солюкс, спеціальний каркас 2. місцеве: непошкоджені ділянки обробляють аніліновими фарбниками, пошкоджені - 0,5 % КМпО4, ерозивні поверхні- віт. А, УФО 3. антибіотикотерапія (півсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди); дезінтоксикаційна терапія, імунотерапія: антистафілококова плазма, гама-глобулін; природне вигодовування.
ПСЕВДОФУРУНКУЛЬОЗ ФІГНЕРА - захворювання, яке починається як везикулопустульоз, тобто з утворення гнійничків, діаметром 1-3 мм, які в наступному поширюються глибше на ділянки всієї потової залози, викликаючи абсцес. Локалізація- шкіра волосистої частини голови, задня поверхня шиї, спини, сідниці, кінцівки. Крім ураження шкіри, виражені симптоми інтоксикації: висока температура, запальні зміни в крові. Характерними є регіонарні лімфаденіти, можливе метастазування інфекції, сепсис. Лікування: вскриття абсцесів з наступним дренуванням. Місцева терапія: шкіра навколо абсцесу обробляється аніліновими барвниками. Загальна: антибіотики, дезінтоксикаійна, симптоматична терапія.
УРАЖЕННЯ ПІДШКІРНО-ЖИРОВОЇ КЛІТКОВИНИ (ПЖК) Анатомо-фізіологічні особливості підшкірно-жирової клітковини:
1. ПЖК у новонародженого добре виражена;
2. добре кровопостачається, характерний кінцевий тип судин, без анастомозів з судинами шкіри, швидко приводить до ішемії, некрозу;
3. слабо виражені сполучно-тканинні перемички, що сприяє швидкому поширенню інфекції по периферії;
4. хімічний склад ПЖК- переважання твердих жирних кислот (пальмітинова, стеаринова), які мають високу точку плавлення, легко утворюють ущільнення у вигляді склереми, склередеми. Неспроможність обмежити, локалізувати патологічний процес за рахунок анатомічних і функціональної неспроможності бар"єрних систем + ферменти агресії (гіалуронідаза), сприяють поширенню інфекції.
ФЛЕГМОНА НОВОНАРОДЖЕНОГО Зустрічається у 15-30 % випадків - це гнійно-запальне ураження шкіри, ПЖК стафілококової етіології. Клінічно характеризується гострим початком, вираженими симптомами інтоксикації: неспокій, підвищення температури тіла до 38-390 і місцеві зміни. В клініці виділяють 4 стадії. 1стадія : початкова - з'являється ділянка гіперемії, інфільтрації. Шкіра гаряча на дотик, болюча при пальпації, з чіткими краями, швидко збільшується в розмірі. Локалізація - грудна клітка, поперекова, крижова ділянки, сідниці, кінцівки. 2 стадія - альтернативно-некротична виникає через 1,5-2 год. від початку захворювання. Змінюється колір шкіри в ділянці інфільтрату, стає багрово-синюшним, з розм"якшенням в центрі. Характерним симптомом є "мінус-тканина". 3 стадія - відторгнення некротичних ділянок з утворенням раневої поверхні, з підритими краями. 4 стадія - репарації з розвитком грануяцій та епітелізації поверхні, з утворенням рубців. Лікування: хірургічне - невеликі розрізи 1-1,5 см, через всю товщину шкіри в шахматному порядку на межі із здоровою тканиною. Рану промивають антисептиками, перекиснем водню, діоксидіном, накладається асептична пов"язка. Одночасно проводиться антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна, симптоматична терапія. Диференційна діагностика: адіпозонекроз- асептичний некроз ПЖК, уражена ділянка ціанотичного відтінку, без гіперемії, щільна, неболюча, немає ознак інтоксикації, відсутність повзучого характеру, розсмоктується через 4-8 тижнів.
МАСТИТ НОВОНАРОДЖЕНОГО – запальний процес молочної залози в періоді фізіологічного набрякання, стафілококової етіології Причини: інфікування через вивідні протоки, пошкоджену шкіру при неправильному догляді, при спробі виділення секрету під час фізіологічного набрякання. Клінічно проявляється збільшеням розмірів залози, її ущільненням, підвищенням місцевої температури, гіперемія незначна, болючість. Далі з'являється виражена гіперемія і флюктуація. Загальний стан порушений, виражений інтоксикаційний синдром, висока температура, знижений апетит, в"яле смоктання. При несвоєчасному лікуванні флегмона передньої частини грудної клітки. Лікування інфільтративної стадії консервативне : компреси спиртові, з дімексидом, маззю Вишневського, УВЧ, УФО; при абсцедуванні - хірургічне лікування. Загальне: антибіотики, дезінтоксикаційна терапія.
СТРЕПТОДЕРМІЇ – ураження шкіри стрептококової етіології
БЕШИХА НОВОНАРОДЖЕНОГО (целюліт). Локалізація - нижній відділ живота, пахова ділянка, внутрішня поверхня стегна, шия, обличчя. Вхідними воротами є: пошкоджена шкіра, пупкова ранка, поширюється лімфогенно. Захворювання починається гостро, з наростаючих ознак інтоксикації. Локально з'являється гіперемія невиражена, інфільтрація шкіри, ПЖК, без чітких контурів, з фестончатими краями, можлива гіперестезія. Іноді на поверхні шкіри утворюються пухирі, заповнені геморагічним вмістом, які лопаються -бульозна форма . У новонароджених може бути "бліда бешиха"- гіперемії немає, уражена ділянка блідне, утворюються пухирі, підшкірні абсцеси, некрози. Перебіг захворювання тяжкий, уражаються інші органи і системи (міокардит, нефрит, менінгіт), блискавичний септичний шок.
ПАПУЛЬОЗНО-ЕРОЗИВНА СТРЕПТОДЕРМІЯ характеризується появою на шкірі сідниць, стегон щільних папул червоно-синюшного кольору, діаметром 1-3 мм, після чого утворюються кірочки, по периферії з"являються нові елементи.
ВУЛЬГАРНА ЕКТІМА - виразкова форма стрептодермії. На волосистій частині голови, нижніх кінцівках з"являються пустули, після вскриття яких утворюються виразки з гнійним дном. Заживлення повільне, утворення рубців. Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Явища інтоксикації.
ПАРОНІХІЇ - інфекційне ураження нігтьових валиків, розвивається гіперемія, припухлість, набряк, пухирі з наступним утворенням ерозій. Лікування: місцеве як при стафілококовій інфекції, при пароніхіях - ванночки з КМпО4; загальна терапія: антибіотики, дезінтоксикаційна терапія.ЗАХВОРЮВАННЯ ПУПКА
МОКНУЧИЙ ПУПОК - катаральний омфаліт. Характеризується наявнісю серозних виділень з пупкової ранки, сповільненими темпами заживлення, епітелізації. Може бути незначна гіперемія, інфільтрація країв пупкової ранки. Загальний стан непорушений, температура нормальна, пупкові судини не пальпуються, запальних змін в крові немає. Лікування місцеве: обробка пупкової ранки 3% р-ном перекисі водню, камфорним спиртом, зеленкою 2-3 рази на добу. Можна використовувати порошок ксероформ, УФО.
ОМФАЛІТ - бактеріальне запалення дна пупкової ранки, шкіри, ПЖК навколо пупка, пупкових судин.Починається з катарального омфаліту, з'являються гнійні виділення з пупкової ранки, а також гіперемія, набряк пупкового кільця, інфільтрація ПЖК навколо пупка, внаслідок чого пупок вип"ячується над поверхнею передньої черевної стінки. Шкіра гіперемійована навколо пупка, гаряча на дотик, виражена венозна сітка на передній черевній стінці, приєднуються ознаки лімфангоїту.
ГАНГРЕНА ПУПКОВОГО КАНАТИКА зустрічається рідко, так як в основному всі пологи відбуваються в лікувальних закладах. Викликається анаеробами. Починається з перших днів, пупковий залишок стає вологим, сповільнюються процеси його муміфікації, відпадання. Загальний стан тяжкий, виражена інтоксикація, запальні зміни в крові -розвивається сепсис. Лікування: антибіотики, дезінтоксикаційна, імунотерапія, місцево - відсікання пупкового залишку.
До ЛФІ належать захворювання кісток і суглобів.
ГОСТРИЙ ГЕМАТОГЕННИЙ ОСТЕОМІЄЛІТ (див. рис. 17). ГЗЗ з ураженням епіметафізів трубчастих кісток (стегно, плече, гомілка, передпліччя) може бути як самостійне захворювання (первинне вогнище), так і септикопіємічне вогнище при сепсисі.Анатомо-фізіологічні особливості кровопостачання опорно-рухового апарату:
Рис. 17. На рентгенограмі кульшових суглобів видно вогнище деструкції овальної форми діаметром 7,0 мм в ділянці проксимального метаепіфіза правого стегна.
1. Кісткова тканина у новонароджених має грубоволокнисту будову, мало кісткових пластинок, які неправильно розміщуються; збагачена водою, містить мало мінеральних речовин.
2. Інтенсивність кровопостачання кісткової тканини: наявність єдиної системи внутрікісткового кровообігу (епі-метафізарні судини); судини метафізу мають значне розширеня у вигляді лакун, в яких сповільнений кровотік, що сприяє осіданню інфекції та виникненню остегомієліту. Таким чином, поширення збудника відбувається гематогенно; тропність до синовіальної оболонки мають стрептококи, Грам(-) флора. Якщо збудник осідає в синовіальній оболонці, виникає артрит, якщо в мета-епіфізарній зоні - остеомієліт. У виникненні захворювання, крім анатомо-фізіологічних особливостей опорно-рухового апарату, має значення імунологічний фон вичерпування пасивного імінітету, тобто материнських антитіл, недостатній синтез власних антитіл, незавершеність (недосконалість) фагоцитозу. Захворювання починається здебільшого з неспокою дитини, який посилюється при пеленанні, підмиванні, знижується апетит, порушується сон, іноді може бути адинамія, в"ялість, зниження рефлексів, м"язового тонусу. Далі з'являються ознаки псевдопарезу ураженої кінцівки, внаслідок набряку м"яких тканин здавлюються нервові закінчення. Як правило, активні рухи в кінцівках обмежені або відсутні. Кінцівка звисає, займає вимушене положення: при ураженні плечової кістки рука звисає вздовж тулуба, розігнута в ліктевому суглобі "с-м лялькової ручки"; при ураженні стегна нога зігнута в колінному та кульшовому суглобах, приведена до живота, дещо ротована назовні. Пасивні рухи болючі. Дещо пізніше з"являються зміни в периартикулярних тканинах,згладженість контурів суглобу, припухлість, інфільтрація м"яких тканин. В загальному аналізі крові: лейкоцитоз, еозинофілія, зсув формули вліво, прискорене ШОЕ. Rо-логічно перші ознаки з'являються на 8-10-12 день захворювання у вигляді розширення суглобової щілини, явищ периоститу, нечіткості контурів епіфізу, метафізу, вогнищ деструкції. Лікування: консервативне разом з хірургом, ортопедом. 1.імобілізація кінцівки: верхня кінцівка - відвідна шина; нижня - клейовий витяг по Шеде. При наявності флюктуації - пункція з наступним дренуванням. 2. антибіотики, дезінтоксикаційна, імунотерапія. Особливість антибіотикотерапії (лінкоміцин має велику проникну здатність в кісткову та хрящову тканини, тому використовується для лікування остеомієлітів, викликаних Грам(+) флорою).
НЕОНАТАЛЬНИЙ МЕНІНГІТ – інфекційно-запальне ураження мозкових оболонок спинного та головного мозку. В запальний процес втягуються епендіма, сплетення бокових шлуночків (вентрикуліт) з наступним блоком спинно-мозкової рідини (СМР) і розвитком гідроцефалії, енцефалопатії, інфаркту мозкової тканини. Гнійний менінгіт (ГМ) діагностується у доношених близько 1,5%,а у недоношених 3%. Не дивлячись на успіхи сучасної медицини, смертність при ГМ досягає 30-60 %, а серед виживших дітей до 50 % неврологічних ускладнень, важких резидуальних змін.
ЕТІОЛОГІЯ: У новонароджених дітей переважають менінгіти, викликані Грам(-) флорою : кишкова паличка, ентеробактер, протей, клебсієла, синьо-гнійна паличка. серед Грам(+) флори домінують стафілококи, стрептококи групи В, лістерії, ентерококи. Збудником може бути Micoplasma hominis. Тропність до ЦНС мають стрептококи гр. В, кишкова паличка з капсульним антигеном К1.
ШЛЯХИ ПРОНИКНЕННЯ: 1. гематогенний 2. контактний при вроджених дефектах нервової системи, скелету (спинно-мозкова кила).
КЛІНІКА: чим менша дитина, тим більш неспецифічні ознаки ГМ. У новонародженої дитини відсутні типові менінгеальні знаки (ригідність потиличних м'язів, рефлекси Брудзинського, Керніга), але звертають увагу на себе блідо-сірий колір шкіри, ціаноз, акроціаноз, апное, зміна поведінки дитини : в"ялість, апатія, летаргія, сопор, кома, або ж різке збудження дитини: судоми, гіперестезія, мозковий крик, закидання голови. Диспепсичний синдром: зригування, блювання, зниження апетиту, в"яле смоктання. Патологічна очна симптоматика: симптом Грефе, "плаваючих" очних яблук, ністагму горизонтального, вертикального. Характерним синдромом є порушення терморегуляції: температура до фебрильних цифр, у недоношених - гіпотермія. Напруження, вибухання, пульсація великого тім”ячка - це пізня ознака ГМ, яка є характерною для приєднання вентрикуліту, і часто поєднується з розходженням швів, збільшенням розмірів голівки. У 25 % недоношених характерно западання великого тім”ячка, внаслідок дегідратації або церебральної гіпотензії (різка інтоксикація, ексикоз).
ДІАГНОСТИКА: вирішальне значення має дослідження СМР ліквор витікає під тиском, частими краплями, мутний,ксантохромний; реакція Панді різко позитивна; білок збільшений до 0,6-1,5 г/л цитоз сотні-тисячі клітин, за рахунок нейтрофілів. Глюкоза в лікворі менше 2 ммоль/л (в N 1/2 в крові) зменшення співвідношення глюкоза в лікворі/глюкоза в крові менше 0,5. Бактеріологічне і бактеріоскопічне дослідження ліквору. На сьогоднішній день в СМР експрес методом за допомогою латекс-тестів проводять ідентифікацію збудника. Мають значення запальні зміни в крові.
ЛІКУВАННЯ: 1. Діти знаходяться в палаті інтенсивної терапії, або ж реанімаційному відділенні під моніторинговим спостереженням. 2. антибіотикотерапія залежно від збудника: до появи результату посіву СМР. На І-й курс призначають комбінацію ампіциліну 200 мг/кг на добу + гентаміцин 5-7 мг/кг добу. Якщо через 3 дні ефекту немає, відсутня позитивна динаміка в СМР, то призначають комбінацію цефалоспоринів ІІІ покоління + аміноглікозиди: цефотаксим (цефтріаксон). Досвід показує ефективність цих препаратів навіть при монотерапії. Всі аміноглікозиди погано проходять через гематоенцефалічний бар”єр (ГЕБ), їх призначення доцільне тільки при резистентності окремих збудників до антибіотиків, або ж з метою санації інших вогнищ. Виключенням є препарат з групи аміноглікозидів амікацин, який добре проходить через ГЕБ в СМР; призначається з розрахунку 10-15 мг/кг/добу в 2 прийоми дітям до 7 днів, 20-30 мг/кг/добу в 3 прийоми - дітям бльше 7 днів. При синьогнійному менінгіті призначають азлоцилін в дозі 150 мг/кг/добу в комбінації з цефтазідімом або аміноглікозидами. При стафілококовому менінгіті - оксацилін+аміноглікозиди Основним критерієм ефективності лікування є: 1. санація ліквора в динаміці; 2. нормалізація рівня глюкози в лікворі; 3. зменшення цитозу на 100 кл. Переваг щодо ендолюмбального введення антибіотиків немає. 3. Імунотерапія специфічними препаратами антистафілококовий, антисинегнійний, антиклебсієльозний імуноглобуліни. 4. Терапія, направлена на зменшення набряку мозку: протисудомні, дегідратаційна терапія 5. Дезінтоксикаційна терапія
ПРОФІЛАКТИКА ГЗЗ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ розпочинається ще задовго до народження дитини, включаючи комплекс заходів по оздоровленню дівчаток, підлітків; проведення сан-просвітницької роботи (боротьба з алкоголем, наркотиками, шкідливими звичками), гігієна статевого та сімейного життя.
І. В АНТЕНАТАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ 1. ранній облік вагітних 2. збереження і зміцнення здоров"я вагітної жінки (раціональне харчування, режим, ЛФК) 3. клініко-лабораторне обстеження вагітних з метою виявлення групи ризику пренатального інфікування плода 4. санація хронічних вогнищ інфекіції 5. лікування ускладнень вагітності, гострих інфекційних захворювань 6. активна імунізація вагітних при необхідності (введення стафілококового анатоксину) 7. сан-просвітницька робота
ІІ. В ПОСТНАТАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ 1. спільне перебування матері і дитини в пологовому будинку. Це знижує частоту захворювань як породіль, так новонароджених, обмежує контакт немовлят з мед персоналом, знижує ймовірність інфікування дитини госпітальними штамами мікроорганізмами. 2. раннє прикладання дитини до грудей має переваги як для дитини, так і для матері. Створюються сприятливі умови для заселення організму немовляти мікрофлорою матері, формується місцевий та загальний імунітет. Колонізація шкірних покривів, слизових оболонок, ШКТ мікрофлорою матері, молочнокислими бактеріями сприяють меншому обсіменінню умовно-патогенною флорою, флорою навколишнього середовища захист від ГЗЗ. 3. відповідний сан-гігієнічний режим та виконання протиепідемічних заходів у пологових відділеннях 4. систематичний бактеріологічний контроль за пологовим відділенням 5. виявлення і санація носіїв патогенної і умовно-патогенної флори серед обслуговуючого персоналу 6. своєчасне виявлення та ізоляція хворих новонароджених та жінок 7. термін перебування в пологовому будинку не більше 5 днів, так як немотивована затримка сприяє інфікуванню дитини, при необхідності подальшого лікування дитя переводиться в спеціалізоване відділення.
Задачі
ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ У ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ. СЕПСИС.
Задача 1.
Дитина в десятиденному віці вступила у відділення патології новонароджених зі скаргами матері на підвищення температури тіла до 38-39° С, висипку на шкірі, яка з’явилась через день після виписки дитини з пологового будинку три дні тому. Загальний стан спочатку не страждав. Поступово з’явилась нова висипка, підвищилась температура тіла, дитина відмовилась від грудей. При огляді на шкірі живота, шиї і кінцівок поліморфна висипка (пухирі різної величини – від 0,2 до 1 см в діаметрі, заповнені прозорою, а подекуди мутною рідиною). В складках шкіри, внизу живота на місці прорваних пухирів ерозивна поверхня. Дитина в’яла, рефлекси сповільнені, крик слабкий.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть найбільш вірогідний період інфікування.
3. Вкажіть етіологічний фактор хвороби.
Задача 2.
Дитині 2 тиж. Народилась від І пологів масою 3200 г, довжиною 52 см. Пупковий залишок відпав на 7 добу. Епітелізація пупкової ранки закінчилась 2 дні тому. Після виписки з пологового будинку спостерігались серозні виділення в ділянці пупка. При огляді дитини на шкірі потилиці, задній поверхні шиї, спині і сідницях численні пустули і кірочки. У місці висипань шкіра ціанотично-червона. В пахвинних складках мокнуття. Загальний стан дитини не страждає. Смокче активно. Рефлекси живі. Температура тіла 37,2–37,4° С.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть найбільш вірогідний час інфікування. Поясніть свою відповідь.
Задача 3.
Дитина захворіла на 10-й день життя. Спочатку з’явилась гіперемія і мацерація шкіри в ділянці мокнучого пупка, а також в пахвинних складках. За декілька год почервоніння поширилось на шкіру кінцівок, тулуба і голови. Шкіра набула яскраво-червоного кольору, з синюшним відтінком. В подальшому з’явились пухирі. Дитина госпіталізована в реанімаційне відділення. При огляді шкіра червоно-синя, місцями з відшаруванням епідермісу і ділянками ерозій. Має вигляд “попеченої окропом”. На тулубі і кінцівках поодинокі в’ялі пухирі, тріщини, мокнуття. Пупкова ранка неепітелізована, з серозно-гнійними виділеннями. На слизовій рота виразкові ураження. Загальний стан дитини тяжкий. Риси обличчя загострені. Очі і велике тім’ячко запалі. Дитина в’яла, відмовляеться від їжі. М’язовий тонус різко знижений. Крик слабкий. Мала рухова активність. Тони серця ослаблені, ЧСС 160 за 1 хв. В легенях пуерильне дихання, 54 за 1 хв. Печінка і селезінка не збільшені. Стілець 8 разів за добу, жовтий, розріджений, без патологічних домішок.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть етіологію захворювання.
Задача 4.
Новонароджений хлопчик від І вагітності, що перебігала з токсикозом ІІ половини, від І термінових пологів масою 3400 г, довжиною 50 см. На 3-й день життя з’явилась припухлість обох грудних залоз, при натискуванні з соска виділялась біла рідина. Через 2 дні у дитини підвищилась температура тіла до 37,5°С, вона стала неспокійною. При огляді виявлено гіперемію шкіри над правою молочною залозою. Пальпація залози болюча, симптом флюктуації позитивний. Шкіра в інших ділянках не змінена. Слизові гіперемовані, чисті. М’язовий тонус задовільний. Рефлекси живі. Тони серця гучні, ЧСС 190 за 1 хв. Дихання пуерильне, 40 за 1 хв. Живіт м’який, нездутий. Печінка і селезінка не збільшені. Пупковий залишок муміфікований, відпадає. Стілець 3 рази за добу.
Завдання: 1., Поставте діагноз.
2. Вкажіть на фоні чого розвинулось захворювання.
Еталони відповідей
ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ У ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ
Задача 1.
1. Пухирчатка новонароджених.
2. В пологовому будинку.
3. Стафілокок.
Задача 2.
1. Псевдофурункульоз новонароджених (везикулопустульоз).
2. В пологовому будинку спостерігався катаральний омфаліт.
Задача 3.
1. Ексфоліативний дерматит Ріттера.
2. Стафілокок.
Задача 4.
1. Мастит новонародженого.
2. Фізіологічного нагрубання молочних залоз.