ПОХОДЖЕННЯ, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА І ТЕРАПІЯ ЖОВТЯНИЦЬ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Актуальність жовтяничного синдрому в період новонароджуваності пояснюється наступним: 1) жовтяниця є в більшості новонароджених; 2) ця хвороба супроводжує багато захворювань, має тяжкий перебіг і закінчується летально; 3) рання діагностика і своєчасне лікування визначають прогноз таких захворювань.
Білірубіновий обмін вивчений досить детально. Протягом доби у дорослого руйнується приблизно 7 г гемоглобіну (Hb), у новонародженого – 0,5 г. При цьому з 1 г Hb вивільняється 34 мг білірубіну. В новонародженого відбувається інтенсивний гемоліз еритроцитів (фізіологічна поліцитемія плода, переважання фетального гемоглобіну), тому в кров надходить 8-8,5 мг/кг/добу білірубіну, тоді як у дорослого – у 2 рази менше (3,5 мг/кг/добу). Зважаючи на те, що в новонародженого, особливо недоношеного, відзначається морфологічна і функціональна незрілість печінки, то стане зрозумілим надзвичайно велике навантаження на неї. Гемоглобін розщеплюється на 3 основні елементи: залізо, глобін і білірубін (вільний, непрямий, некон’югований). Залізо і глобін утилізуються і використовуються для потреб молодого організму. Непрямий білірубін вступає в плазмі крові в неміцний зв’язок з альбумінами і g -глобуліном, переноситься до печінки, де відбувається його знешкодження. Вільний білірубін добре розчиняється в ліпідах, що зумовлює найбільше нагромадження його в головному мозку, і при певних концентраціях викликає незворотні зміни в ЦНС. На інші органи він впливає негативно в меншій мірі. Однак, токсичну дію проявляє лише та частина непрямого білірубіну, яка не знаходиться в комплексному зв’язку з альбуміном. Такий стан буває, коли: 1) кількість альбуміну в плазмі крові нормальна, але утворюється багато білірубіну; 2) кількість білірубіну нормальна, але утворюється мало альбуміну в плазмі крові (голодування дитини, недоношеність); 3) дитина отримує лікарську речовину, що конкурує за альбумін із білірубіном (саліцилати, сульфаніламіди, кофеїн тощо). Відомо, що зниження рН крові (ацидоз) призводить до зниження ферментативної активності (гіпоксія при недостатності дихання, кровообігу, родові травмі тощо), а також до зменшеного утворення білірубіно-альбумінового комплексу. В паренхіматозних клітинах печінки білірубін зв’язується з двома (диглюкуронід) або однією (моноглюкуронід) молекулою уридинфосфоглюкуронової кислоти, перетворюючись у прямий (кон’югований, зв’язаний) білірубін, що розчиняється у воді та не має токсичної дії. Ця реакція можлива при достатній активності ферменту глюкуронілтрансферази за участю ряду інших речовин (не менше 8) і ферментів. Глюкоза є донатором глюкуронової кислоти, а тому при гіпоглікемії зменшується знешкодження і виведення з організму токсичного непрямого білірубіну. Такі ж негативні явища відбуваються при ацидозі, гемодинамічних порушеннях у печінці, при застосуванні деяких медикаментів (кортикостероїди, вітамін К, тетрациклін), оскільки знижується активність глюкуронілтрансферази. Моноглюкуронід білірубіну може також синтезуватися в нирках, слизових шлунка та кишківника. Утворені ди- та моноглюкуроніди виділяються клітинами печінки в жовчні капіляри і потрапляють у кишку, де під дією кишкових бактерій перетворюються в уробіліноген і стеркобілін та виділяються з калом. У зв’язку з тим, що процеси гниття в період новонародженості відсутні, прямий білірубін виділяється в цьому віці в незміненому вигляді. Співвідношення моно- і диглюкуроніду в жовчі в нормі (30:70). Непрямий білірубін не проникає в сечу, прямий – проникає, і його наявність в ній свідчить про кон’югаційну гіпербілірубінемію. Відомо, що в плода непрямого білірубіну в 4-5 разів більше, ніж у вагітної, причому він не перетворюється у прямий, а в незміненому вигляді потрапляє до матері. У нормі в здорового новонародженого в пуповинній крові знаходиться 10-30 мг/л (17,1-51,3 мкмоль/л) непрямого білірубіну, максимум якого визначається на 3-4 день життя – 50-60 мг/л (83,5-102,6 мкмоль/л), а вже до 5-7 дня знижується до 20 мг/л (34,2 мкмоль/л). Жовтяничний колір шкіри з’являється при вмісті непрямого білірубіну в плазмі крові 40-70 мг/л (68,4-119,7 мкмоль/л) за Ван ден-Бергом і в 1,5-2 рази менше – прямого.
У дітей розрізняють 4 типи жовтяниць:кон’югаційна; гемолітична; механічна ;
4) паренхіматозна (рис 7).Кон’югаційні гіпербілірубінемії характеризуються
Рис. 7. Класифікація і механізм розвитку жовтяниць новонароджених.
1) жовтяницею;
2) підвищенням непрямого білірубіну в сироватці крові;
3) відсутністю ознак гемолізу еритроцитів, гемоглобіну, заліза;
4) нормальними розмірами печінки, селезінки;
5) звичайним кольором сечі й калу.
Цей тип жовтяниць найбільш поширений і найбільш різноманітний за походженням. Транзиторна жовтяниця (фізіологічна жовтяниця, транзиторна гіпербілірубінемія) доношеного новонародженогоне супроводжується порушенням загального стану дитини, не потребує лікування. З’являється на 3-4 день життя (50-60 мг/л; 83,5-102,6 мкмоль/л – рівень білірубіну в сироватці крові) та зникає до кінця першого – початку другого тижня. В її основі лежить, з одного боку, функціональна незрілість печінки (низька активність глюкуронілтрансферази), а з іншого – підвищене вивільнення білірубіну в зв’язку з різким фізіологічним зменшенням кількості еритроцитів. Вірогідність більшої інтенсивності жовтяниці виникає при пізньому прикладанні до грудей, тому що розвиваються явища дегідратації і знижується активність незрілої глюкуронілтрансферазної системи.
При жовтяниці недоношеного новонародженого рівень білірубіну може сягати великих цифр. Причому, якщо токсична дія непрямого білірубіну в доношених виникає при рівні 307,8-342,0 мкмоль/л (180-200 мг/л), то в недоношених – 205,2-239,4 мкмоль/л (120-140 мг/л). У здорового доношеного немовляти ніколи гіпербілірубінемія не досягає рівня токсичної дії, що цілком можливо в недоношеного. Це пояснюється низьким рівнем альбумінів, гіпоксією і гіпоглікемією. Клінічно жовтяниця недоношеного проявляється вираженим жовтяничним кольором шкіри, порушенням загального стану (в’ялість, зниження апетиту, пізнє відновлення первинної маси тіла, зригування). Жовтяниця наростає повільно, має затяжний перебіг (3-6 тижнів) і супроводжується більш інтенсивною гіпербілірубінемією, ніж у доношених дітей. Печінка і селезінка не збільшені, анемії немає, колір випорожнень і сечі звичайний. Такі діти потребують старанного догляду і щоденного визначення вмісту білірубіну в сироватці крові протягом 3-7 днів життя. З метою попередження білірубінової інтоксикації доцільно використовувати розчини глюкози (донатора глюкуронової кислоти), фототерапію (утворення нетоксичних дериватів непрямого білірубіну), фенобарбітал (індуктивний вплив на активність уридинфосфоглюкуронілтрансферази), альбумін (утворення нетоксичних комплексів з білірубіном). У виняткових випадках, коли рівень білірубіну в сироватці крові сягає 239,4-256,5 мкмоль/л (140-150 мг/л), при наявності клінічних проявів інтоксикації (різка в’ялість, порушення м’язового тонусу, око-рухові розлади тощо) й інтенсивному наростанні білірубіну (5,1 мкмоль/л/год; 0,3 мг/л/год) показана операція часткової заміни крові.
Транзиторна негемолітична гіпербілірубінемія новонароджених спостерігається при деяких станах. Так, доброякісна затяжна жовтяниця- Аріаса (до 3 – 4 тижнів) може спостерігатись з другої доби життя в дітей на природному вигодовуванні (1 випадок на 200 тис. дітей), коли в грудному молоці знаходиться багато метаболітів матері (естрогени тощо), які пригнічують глюкуронілтрансферазну систему. Доцільно призначати глюкозу (5-10 % розчин), фототерапію, фенобарбітал. Замінне переливання крові, як правило, не застосовують.
Уродженому гіпотиреозу притаманна не лише характерна клінічна картина (набряки тканин, сухість шкіри, грубий голос, затримка відпадання пуповини, збільшення холестерину тощо), але й жовтяниця, яка з’являється на 3-4 день життя і пізніше, Її тривалість – від 3-4 тижнів до 4-5 місяців. Вміст некон’югованого білірубіну в сироватці крові підвищується повільно, звичайно не досягає величини токсичної дії (максимально – 205,2-239,4 мкмоль/л; 120-140 мг/л). Тироксин стимулює глюкуронілтрансферазну систему, а при гіпотиреозі знижується кон’югація непрямого білірубіну, і він накопичується в крові та тканинах. Лікування полягає в усуненні основного захворювання.
Жовтяниця в дітей, народжених від матері з тяжкою формою цукрового діабету (діабетична фетопатія), з’являється в перший день, збільшується на 2-5 день, а потім зменшується. У даному випадку гіпербілірубінемія пояснюється гіперінсулінізмом, гіпоглікемією й ацидозом у плода, що сприяє пригніченню глюкуронілтрансферазної системи в печінці й накопиченню непрямого білірубіну в сироватці крові. Білірубін не сягає критичного рівня (не більше 205,2-239,4 мкмоль/л; 120-140 мг/л). Однак, з метою нормалізації вуглеводного обміну на першому тижні життя призначають розчини глюкози, рідше – фенобарбітал і світлотерапію.
Іноді жовтяниця спостерігається в дітей з пілоростенозом і високою непрохідністю травного каналу. При цьому прямий білірубін під впливом a -глюкуронідази (що виробляється накопиченими мікроорганізмами) перетворюється в непрямий, який всмоктується і потрапляє в кров. Без сумніву, що й голодування дитини (дефіцит глюкуронової кислоти) сприяє гіпербілірубінемії. Лікування полягає в терапії основного захворювання.
Кон’югаційна жовтяниця спостерігається також у дітей, що перенесли асфіксію, пологову травму, обширні крововиливи. У цьому випадку гіпербілірубінемія зумовлена гіпоксією, ацидозом, що призводить до зниження активності глюкуронілтрансферазної системи, з одного боку, і посиленого вивільнення білірубіну в кров з гематом – з іншого. Лікування спрямоване на усунення гіпоксії та гіпербілірубінемії (глюкоза, фенобарбітал, фототерапія, рідко – замінне переливання крові).
Жовтяниця (синдром) Жильбера-Мейлеграфта має спадкове походження (автосомно-домінантний тип передачі) та характеризується печінковою дисфункцією, невеликим зниженням кон’югації непрямого білірубіну. Тому гіпербілірубінемія буває незначна. Вона рідко виникає в період новонародженості, частіше – в пре- і пубертальному періодах при значних фізичних і харчових навантаженнях. Лікування, як правило, не потрібне. Іноді призначаються глюкоза, фототерапія, фенобарбітал. Прогноз завжди сприятливий.
З усіх кон’югаційних жовтяниць найбільш несприятливий перебіг (діти рідко доживають до 2-х років) має спадкова негемолітична гіпербілірубінемія (синдром Криглера-Найяра). Тип успадкування – автосомно-домінантний. В основі захворювання лежить дефіцит глюкуронілтрансферази. Жовтяниця з’являється з перших днів життя, інтенсивність її зростає, непрямий білірубін може сягати більше 300 мг/л (513,0 мкмоль/л). Наявні клінічні прояви ядерної жовтяниці при відсутності гемолізу, анемії і гепатоспленомегалії. Симптоматичне лікування малоефективне (глюкоза, фототерапія, фенобарбітал), а періодичне замінне переливання крові дає тимчасове покращання.
Гемолітичні жовтяниці також зустрічаються часто. Для них характерні
1)нормохромна анемія з гіперрегенераторними проявами (ретикулоцитоз);
2)збільшення печінки і селезінки;
3)зростання вільного непрямого білірубіну;
4)нормальний колір сечі й калу.
Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) обумовлена несумісністю матері й плоду за еритроцитарними антигенами (резус-фактор, групи крові тощо, а їх приблизно 100) і діагностується в 0,5-1 % новонароджених. В основі цього захворювання лежить посилений гемоліз еритроцитів дитини під впливом антитіл, що виробляються в організмі матері, відносно до різних антигенів системи резус (Rh) і групових антигенів. Кількість антитіл матері, що проникають у плід під час вагітності і пологів (особливо інтенсивно), ступінь гемолізу еритроцитів, тяжкість захворювання знаходяться в прямій залежності від попередньої сенсибілізації жінки (переливання крові в минулому, попередні вагітності й пологи, патологія перебігу вагітності). При цьому потрібно пам’ятати, що сенсибілізують організм жінки (збільшують потенційну можливість продукції антитіл на антигени еритроцитів плода) не пологи, а вагітність, зокрема, перервана штучно або самовільно. Ось чому важливий первісток без попереднього переривання вагітності при антигенній несумісності еритроцитів у подружжя.
Клінічні прояви ГХН залежать від ступеня гемолізу еритроцитів, а, отже, і від масивності надходження антитіл (ступінь сенсибілізації вагітної, проникності судин плаценти). У зв’язку з цим, розрізняють 3 прижиттєві варіанти ГХН:
1) найбільш частий – жовтяничний;
2) рідше – анемічний;
3) і набряковий.
Жовтянична форма перебігає тяжко. Дитина народжується терміново з нормальною масою тіла, частіше – з незміненою шкірою. Жовтяниця з’являється в перші години життя, в другій половині першої доби, на початку другої і в подальшому посилюється. Фізіологічна еритема маскує хворобу, і вона може діагностуватися із запізненням. Тому необхідно оглядати склери (колір шкіри і склер стає шафрановим).
Для ГХН характерне збільшення печінки і селезінки (утворюються вогнища екстрамедулярного кровотворення, виникають дегенеративні зміни, набряк), рідше – точкові крововиливи, мелена, кровотечі з місць ін’єкцій. Гемоглобін крові різко знижується (до 80-60 г/л), спостерігаються еритропенія (3-2ґ 1012/л і нижче), ретикулоцитоз, нормомегалобластоз, анізоцитоз, пойкілоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ, колірний показник – одиниця або більше. У недоношених зміни більше виражені.
Однак, тяжкість ГХН і вибір терапевтичних заходів залежать від кількості вільного білірубіну в сироватці пуповинної (в нормі – 6-30 мг/л; 10,3-51,3 мкмоль/л) і периферичної крові, динаміки його наростання. Критичні рівні вільного білірубіну при народженні – 30-35 мг/л (51,3-59,8 мкмоль/л) і більше, в першу добу – 100-120 мг/л (171,0-205,2 мкмоль/л), другу – 150-170 мг/л (256,5-290,7 мкмоль/л), третю – 180-200 мг/л (307,8-342,0 мкмоль/л). Ці цифри вказують на необхідність проведення замінного переливання крові. Для підтвердження ГХН має значення визначення наростання концентрації білірубіну в сироватці крові. Погодинний приріст білірубіну в здорових дітей – від 0,2 до 3,4 мкмоль/л/год (від 0,1 до 2 мг/л/год), а у хворих – від 5,1 до 17,1 мкмоль/л/год (від 3 до 10 мг/л/год).
Фактори, які сприяють виникненню білірубінової енцефалопатії:пошкодження гемато-енцефалічного бар’єру – крововилив в мозок, нейроінфекція, судоми, артеріальна гіпотензія, СДР; зниження здатності альбуміну зв’язувати непрямий білірубін – недоношеність, гіпоальбумінемія, ацидоз, гіпоксія, інфекції, конкуренція при застосуванні медикаментів – антибіотики, сечогінні, седативні,тощо; підвищена чутливість нейронів до токсичної дії непрямого білірубіну – недоношеність, тяжка асфіксія, гіпоглікемія, анемія, голодування;
Збільшення непрямого білірубіну в сироватці крові вище критичних цифр зумовлює ураження ЦНС, що проявляється у вигляді білірубінової енцефалопатії (білірубінова інтоксикація або ядерна жовтяниця), яка складається з таких фаз:Асфіктична (години) – гіпотонія, різке пригнічення фізіологічних рефлексів (особливо Моро і смоктального), летаргія, брадипное, тривале апное, асфіксія, ціаноз, застійні хрипи;
Спастична – пронизливий “мозковий” крик, розгинальний гіпертонус, ригідність потилиці, спазм погляду, симптом “заходу сонця”, корчі тощо. Уявного, несправжнього благополуччя – зменшується спастика, гіпертонус, враження зворотнього розвитку хвороби. Формування неврологічних ускладнень – ДЦП, атетоз, паралічі, парези, затримка психічного розвитку.
ВИПИСКА
Дитина Г., дівчинка, у віці 4 доби переведена у відділ інтенсивної терапії для новонароджених з центральної районної лікарні.
АНАМНЕЗ: дитина від другої вагітності, других пологів. У матері 0 (1) Rh(+). Пологи термінові, навколоплідні води чисті. Оцінка за шк. Апгар 8/8 балів . Рівень білірубіну з пуповинної крові –49,34 мкмоль/л; показники червоної крові : ер. 4,3ґ 1012/л, Hb-160 г/л; Протягом першої доби (18год) життя загальний білірубін зріс до 206,64 мкмоль/л за рахунок непрямої фракції. На третю добу життя рівень білірубіну становив –349,32 мкмоль/л, в загальному аналізі крові –3,8ґ 1012/л, Hb-142 г/л. Отримувала консервативне лікування.
ДАНІ ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ: дитині 4 доби.
ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ: загальний білірубін –840,48 мкмоль/л, непрямий-630 мкмоль/л; загальний аналіз крові: ер. 3,6ґ 1012/л, Hb-136 г/л.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: Гемолітична хвороба новонародженного, конфлікт за системою АВ0, жовтянично-набрякова форма, тяжкий перебіг. Білірубінова енцефалопатія, спастична фаза.
ЛІКУВАННЯ: Проведена операція – ЗПК. Дитині перелито 400 мл відмитих еритроцитів 0(1) групи та 200 мл свіжозамороженної плазми АВ(1U ). Після ОЗПК рівень білірубіну знизився до 535,60 мкмоль/л . Наступного дня в звязку з наростанням показників білірубіну до 640 мкмоль/л, дитині повторно проведено ОЗПК, після чого рівень білірубіну-247 мкмоль/л. Поряд з оперативним лікуванням,проводилося консервативне: інфузійна терапія – глюкоза 100 мл на добу, альбумін в об’ємі 10 мл/кг ; фенобарбітал в дозі 5 мг/кг на добу, сілард 1,5 г/кг на добу, фототерапія.
На 25-й день життя дитина виписана додому. При цьому зберігалася неврологічна симптоматика у вигляді м’язової дистонії, гіпорефлексії; повільна позитивна динаміка маси (при народженні 3100 г, на момент виписки 3180 г).
Наведені клінічні прояви ГХН свідчать про несприятливий прогноз, захворювання закінчується летально або залишаються органічні зміни з боку ЦНС (спастичні парези, око-рухові розлади, зниження слуху, відставання у фізичному і психо-моторному розвитку). Таким чином, вільний білірубін у кількості більше 180-200 мг/л (307,8-342,0 мкмоль/л) у доношеного новонародженого вище, понад 150 мг/л (256,5 мкмоль/л) – у недоношеного є токсичним, порушує тканинний метаболізм шляхом виключення дихальних ферментів клітин.
Однак, токсична дія непрямого білірубіну може проявлятися і на клітинах інших органів. Так, внаслідок порушення екскреторної функції печінкових клітин на 5-й день життя розвивається синдром згущення жовчі, що проявляється збільшенням прямого (зв’язаного) білірубіну в крові, інтенсивним забарвленням сечі та слабким забарвленням або ахолічним випорожненням. Такий розвиток захворювання свідчить також про несприятливий прогноз з можливим розвитком цирозу печінки.
Для уточнення діагнозу ГХН завжди визначають групу крові, резус-належність матері та дитини, титр антитіл у крові та молоці матері, в крові вагітної, рівень білірубіну в навколоплідних водах при терміні вагітності 32-38 тижнів (амніоцентез), проводять пряму пробу Кумбса з еритроцитами крові дитини і непряму – з сироваткою крові матері.
Лікування ГХН необхідно здійснювати відразу ж після народження і встановлення діагнозу, не чекаючи підвищення рівня білірубіну до високих цифр.
Для вирішення питання прикладання дитини до грудей матері використовують гемоглобінову пробу – визначається вміст гемоглобіну дитини до годування і після. Якщо він знизився більше як на 10 од. , то не рекомендується прикладати дитину до грудей (годувати молоком матері) до 7 доби життя. Правда, на сьогодні з’являється все більше і більше повідомлень про те, що антитіла грудного молока руйнуються в шлунково-кишковому тракті дитини і не можуть завдати шкоди. Але у зв’язку з тим, що абсолютно переконливих даних в цьому напрямку немає, краще провести гемоглобінову пробу і відповідно до її наслідків вирішити питання прикладання дитини до грудей.
Мета світлотерапії (фотоокислення) – перетворення токсичного непрямого білірубіну в нетоксичні, розчинні у воді речовини, які легко виводяться з організму із сечею і калом. Крім того, підвищується кількість вільного білірубіну, що виводиться із жовчю. Показаннями для такого лікування є всі форми тяжкої кон’югаційної гіпербілірубінемії, особливо в недоношених; нетяжкі форми ГХН, що не потребують замінного переливання крові; попередження повторних обмінних трансфузій при тяжкій ГХН шляхом опромінення протягом 24-48 год після першого замінного переливання крові при постійному контролі рівня білірубіну. Починати опромінення рекомендується з моменту появи жовтяниці (2-3 день життя) за допомогою ламп синього або денного світла потужністю 20-40 Вт, в кількості від 3 до 12. Відстань від них до пацієнта – 50-100 см. Дитині, що підлягає фототерапії, закривають очі й статеві органи світлонепроникною пов’язкою. Сеанси світлотерапії різні: безперервна, 6 год – фототерапія та 2 год – перерва, всього – 12 год на добу; по 12 год на день. Світлотерапія припиняється, коли вміст білірубіну сягає безпечного рівня. Цей вид лікування може зменшити рівень білірубіну у 2 рази у доношених і на 51,3-102,6 мкмоль/л (30-60 мг/л) у недоношених. Можуть бути й ускладнення: підвищення температури, почастішання випорожнень, макульозно-папульозна висипка, дегідратація, синдром бронзової дитини. Без сумніву, світлотерапію треба поєднувати з інфузійною терапією (30-40-50 мл/кг/добу), 10 % розчином глюкози (донатор глюкуронової кислоти), альбуміном (зв’язування непрямого токсичного білірубіну).
Фенобарбітал індукує глюкуронілтрансферазну систему, збільшує зв’язування білірубіну і його виведення. Максимум дії цього препарату припадає на 4-й день. Доза складає 8-10 мг/кг/добу, тривалість курсу – 3-5 днів, що виключає кумуляцію і седативну дію. Він менш ефективний, ніж світлотерапія. В якості індукторів ферментних систем деякі автори використовують також зіксорин і бензонал. У деяких випадках з 3 дня життя застосовують внутрішньошлункове (інтрагастральне) крапельне введення складного розчину з розрахунку 60-70 мл/кг/добу: плазма або гемодез – 15 мл/кг;25 % розчин магнію сульфату 20 мл (недоношеним – 10 мл); 10 % розчин калію хлориду – 20 мл (недоношеним – 10 мл); 5 % розчин глюкози – до повного об’єму.
Як показали наші дослідження, достатньо ефективним є використання сорбційної терапії. З цією метою застосовують СКН (сферичний вуглецевий сорбент) у розрахунку 100 мг/кг/добу в 5 % розчині глюкози або в кип’яченій воді між прийманням їжі 3 – 4 рази на день; ентеросгель – по 2 г/кг/добу (глибоконедоношеним – по 1,5 г/кг/добу) у 20-30 мл кип’яченої води також 3-4 рази на добу (за 60 хв до годування); ентеродез у вигляді 5 % розчину в 5 % розчині глюкози – по 5 мл/кг/доб в декілька прийомів (3 – 4). Тривалість курсу – 3-5 днів.
Коли вказані методи не дають ефекту, проводять обмінну трансфузію (замінне переливання крові, ОЗПК), яка оновлює еритроцити на 80-90 %, а концентрацію білірубіну знижує на 50 %.
Показаннями для замінного переливання крові є:
1)рівень білірубіну у пуповинній крові – понад 68,4 мкмоль/л (40 мг/л), у недоношених – 36 мг/л (59,9 мкмоль/л), Hb – менше 150 г/л, еритроцитів – менше 4,0ґ 1012 /л.
2)погодинний приріст вмісту білірубіну – більше 6,8 мкмоль/л (4 мг/л); у недоношених – 3 мг/л (5,1 мкмоль/л).
3)рівень білірубіну в периферичній крові вище критичних величин.
Для зручності при вирішенні питання про замінну трансфузію неонатологи можуть користуватись таблицею Полачека (табл. 1).
Наводимо один з варіантів методики операції обмінної трансфузії. Після очищення кишечника внутрішньовенно струминно повільно вводиться 5-10 % розчин альбуміну – 10-5 мл/кг. Через 1,5 год з дотриманням всіх правил асептики й антисептики при зігріванні дитини в пуповинну вену вводять катетер на відстань 6-10 см, потім повільно (4-5 мл за 1 хвилину) виводять 20 мл крові дитини, після чого вводять 12 мл; у подальшому виводять 10 мл, а вводять 12 мл і т. д. Є інший варіант, коли забирається по 8 мл крові, а вводиться по 10 мл (недоношеним – 4 і 6 мл). Усього для обмінної трансфузії вводиться 150-180мл/кг маси крові.
При груповій несумісності вводять еритромасу0(І) групи (краще – відмиті еритроцити 0(І) групи, розчинені в плазмі АВ (IV) або в плазмі групи, яка є в дитини). Термін заготовки еритромаси – не більше 3 днів, співвідношення – 2:1. При резус-конфлікті використовується одногрупна кров з терміном зберігання не більше 3 діб. При подвійному конфлікті (за АВ0 і Rh) застосовуються еритроцитарна маса 0 (І) Rh-від’ємна і плазма IV групи або одногрупна. Якщо білірубін зменшується на 1/2 – ефект достатній. До кінця такої операції новонароджений повинен отримати крові на 50 мл більше, ніж виведено. У першій та останній порціях крові визначається рівень білірубіну. Після вливання кожних 100 мл крові необхідно ввести 1 мл 10 % розчину хлориду або глюконату кальцію, 10 мл 20 % розчину глюкози. Бажано після закінчення обмінної трансфузії знову ввести альбумін. З метою корекції кислотно-лужної рівноваги до, всередині та в кінці операції вводиться 4 % розчин гідрокарбонату натрію в розрахунку 5 мл/кг/добу. Операція супроводжується введенням у вену пуповини 100 тис ОД пеніциліну, який потім вводиться внутрішньом’язово протягом 3-х днів. Консервативна терапія гіпербілірубінемії продовжується. З метою вирішення питання повторного замінного переливання крові визначають концентрацію білірубіну в сироватці крові. З 4-го дня для доношених і з 7-го дня для недоношених трансфузія необов’язкова, тому що настає природне зниження рівня білірубіну.
На жаль, можливі ускладнення обмінної трансфузії крові: ранні: крововилив у мозок, гостра ниркова недостатність, гемолітичний шок, гостра тотальна серцева недостатність (швидке введення крові!), тромбози, емболії, електролітні порушення та пізні – пупковий сепсис, сироватковий гепатит, ВІЛ-інфекція, абсцеси печінки, тромбози, остеомієліти.
Дві інші форми ГХН зустрічаються значно рідше. Легкий перебіг спостерігається при анемічній формі, що характеризується блідістю шкірних покривів і видимих слизових, нормо- і гіпохромною анемією з ретикулоцитозом і нормобластозом, незначним збільшенням печінки і селезінки. Найважчою, практично зі 100 % летальністю, є набрякова форма. Найчастіше зустрічається в дітей від 4-5 вагітності, з обтяженим акушерським і трансфузійним анамнезом. При народженні проявляється здебільшого генералізованим набряком, наявністю вільної рідини в серозних порожнинах (до 30 % маси тіла), кардіо-гепато-спленомегалією, блідістю, іноді – жовтяницею шкіри, геморагічним синдромом, різкою анемією (Hb – 110 г/л і нижче), еритро- і нормобластозом, тромбоцитопенією і гіпопротеїнемією. Серцева недостатність є основною причиною смерті. Замінне переливання крові, введення альбуміну, серцевих і діуретичних засобів малоефективне.
Профілактика ГХН полягає в максимальному обмеженні переливання крові дівчаткам і жінкам, попередженні абортів, введенні в перший день після пологів жінкам з резус-негативною кров’ю анти-D-глобуліну, видаленні антитіл у вагітної шляхом плазмафорезу, перериванні вагітності при терміні 37-38 тижнів, призначенні фенобарбіталу за 7-10 днів до пологів.
Прогноз ГХН серйозний: до 8-10 % таких хворих гине, частина дітей стає інвалідами на все життя. Проте значна кількість дітей, в яких своєчасно розпочато і проведено енергійне лікування, залишаються здоровими.
Спадкова мікросфероцитарна гемолітична анемія (Мінковськго-Шафара) також належить до групи гемолітичних жовтяниць. Хвороба передається за домінантним типом. В основі її лежить дефект форми еритроцита і його ензимних систем. Проявляється періодичними кризами гемолізу еритроцитів у будь-якому віці, зокрема в перші дні життя. Для неї характерна тріада: анемія, жовтяниця, спленомегалія. Лабораторні показники такі: зниження осмотичної резистентності еритроцитів, наявність мікросфероцитів, підвищення рівня непрямого білірубіну, відсутність групової і резусної несумісності.
Лікування здійснюється в період гемолітичного кризу: призначається преднізолон, а при відсутності ефекту – спленектомія. При своєчасно розпочатому лікуванні прогноз сприятливий.
Рідко зустрічається спадкова жовтяниця, обумовлена недостатністю глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази (Г-6-ФД) та еритроцитів. Вона описується в розділі гемолітичних анемій. Клінічно проявляється кризом у будь-якому віці під впливом медикаментів і хімічних речовин. Для неї також властива тріада (жовтяниця, анемія, спленомегалія). Діагноз підтверджується визначенням недостатності Г-6-ФД в еритроцитах. У лікуванні найважливішим є виключення фактора, що викликав гемоліз. Прогноз сприятливий.
Паренхіматозна жовтяниця (печінкова) характеризується
1)підвищенням вмісту прямого (переважно) і непрямого білірубіну сироватки крові;
2)забарвленням шкіри і слизових у жовтий колір із зеленуватим відтінком;
3)збільшенням печінки і селезінки;
4)темною сечею, знебарвленим калом;
5)підвищенням рівня активності органоспецифічних ферментів (альдолази, трансаміназ), сорбітдегідрогенази тощо;
6)геморагічним синдромом.
Основною причиною її є інфекція з гепатотропними властивостями (вірусного гепатиту, герпесу, краснухи, бактеріальної, цитомегалії, токсоплазмозу, лістеріозу, сифілісу). Вражається печінкова клітина, що призводить до порушення її функції, зокрема, до затримки секреції прямого білірубіну в жовчний капіляр і до повернення його в кров. Ось чому підвищується рівень прямого білірубіну крові. Внаслідок ураження гепатоцитів, збільшується (компенсаторно) утворення моноглюкуроніду в нирках, травному каналі, але він не може повністю виділитись. Затримується кон’югація непрямого білірубіну. Тому при цій формі жовтяниць має місце збільшення вмісту не лише прямого, але й непрямого білірубіну в сироватці крові. При підвищенні загальної кількості білірубіну до 51,3-85,5 мкмоль/л (30-50 мг/л), звичайно, співвідношення обох видів жовчного пігменту рівне, при більш високому рівні – переважає прямий білірубін. Поява жовтяничного забарвлення шкіри і слизових залежить від тяжкості ураження печінки – чим тяжчий у ній процес, тим раніше (в перші дні) воно з’являється. Але може виникати в кінці першого на початку другого тижня життя.
На жаль, усі вроджені гепатити перебігають важко і нерідко закінчуються несприятливо (смерть, хронічний гепатит, цироз печінки). З’ясувати походження фетального гепатиту завжди важко. Поряд з наведеною клінікою велике значення мають визначення поверхневого HBs-антигена в матері та дитини, що підтверджує вірусний гепатит В; типових гігантських клітин у внутрішніх органах і цитомегаловірусів у сечі та калі – цитомегалія; позитивне серологічне обстеження матері – токсоплазмоз; наявність лістерій у посівах із зіва, в меконії, лохіях матері, плаценті, лістеріом (гістологічно) в органах померлої дитини – лістеріоз; сифілітична пухирчатка, нежить, характерні зміни очного дна, кісток, збільшена в’яла плацента, позитивна реакція Вассермана в матері, знаходження в слизу із носу і у вмісті пухирців на шкірі блідих спірохет – сифіліс; типові для вірусу герпесу внутрішньоядерні включення, виділення вірусу з геніталій жінок, антитіл з крові, вірусу з сечі, спинномозкової рідини, шкіри – герпетичний гепатит (90 % дітей гине); наявність диспепсичних проявів, катаракта, відсутність приросту глікемії після навантаження цукрами і визначення глюкозооксидазним методом і, навпаки, значна гіперглікемія при визначенні іншими методами (наприклад, Хагедона-Йенсена) – галактоземія (спадкова непереносимість галактози).
Лікування фетального гепатиту спрямоване на покращення функції печінки (оротат калію, ліпамід, есенціале, зиксорин, вітаміни групи В тощо), пригнічення запального процесу і попередження фіброзування (преднізолон – до 1 мг/кг), поліпшення відтоку жовчі (дуоденальний дренаж – грілка на ділянку печінки з попереднім вживанням перорально 10 % розчину глюкози), руйнування специфічних збудників (сифіліс), елімінацію галактози при галактоземії (замість молока дитина отримує спеціальні енпіти).
Механічна жовтяниця характеризується порушенням відтоку жовчі внаслідок внутрішньоутробного розвитку аномалій внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних проток (атрезія, гіпоплазія). Жовтяничне забарвлення шкіри має зеленкуватий або зеленувато-сіруватий відтінок, з’являється на першому тижні життя, поступово посилюється на фоні відносно задовільного загального стану, збереженого апетиту і задовільного приросту маси тіла. Важливими симптомами є знебарвлений кал від народження і темна сеча. Розміри печінки і селезінки при народженні не змінені, але потім вони збільшуються, з’являються свербіння шкіри (на 2-4 місяці життя), метеоризм, у подальшому (в 5-7 місяців) розвиваються цироз печінки й ознаки портальної гіпертензії (метеоризм, спленомегалія, асцит, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка). Вміст прямого білірубіну в сироватці крові постійно збільшується, досягаючи у двохмісячному віці 150-200 мг/л (256,5-342,0 мкмоль/л), в сечі наявні жовчні пігменти. Порушення функції печінки і геморагічний синдром з’являються при розвитку цирозу печінки (на 5-7 місяці життя).
Лікування дітей, хворих на позапечінкову атрезію жовчних шляхів, оперативне в кінці першого – на початку другого місяця життя. Внутрішньопечінкова атрезія жовчних шляхів неоперабельна і закінчується летально.
Таким чином, з наведеного вище видно, що жовтяниці в період новонародженості зустрічаються часто, нерідко мають перебіг з важкими клінічними проявами і навіть закінчуються летально, а тому потребують своєчасного адекватного лікування. Ось чому необхідне поглиблене діагностичне обстеження в таких випадках:жовтяниця з’являється в перші 24 години життя дитини;
рівень білірубіну перевищує 205,2 мкмоль/л (120 мг/л) у недоношених і 239,4 мкмоль/л (140 мг/л) у доношених; жовтяниця зберігається після 4-го тижня життя; рівень прямого білірубіну – більше 17,1 мкмоль/л (10 мг/л) – незалежно від часу після пологів.
Диференційній діагностиці жовтяниць допоможе порівняльна оцінка симптомів залежно від характеру гіпербілірубінемії (прямої, непрямої) та їх класифікації (табл. 2).Таблиця 2 Диференційна діагностика жовтяниць
Підвищення непрямого (вільного) білірубіну
Підвищення прямого (зв’язаного) білірубіну
Кон’югаційна
Гемолітична
Паренхіматозна
Механічна
1. Білірубін вільний переважає
1. Білірубін вільний переважає
1. Білірубін прямий переважає
1. Білірубін прямий переважає
2. Анемії немає
2. Анемія
2. Печінка та селезінка збільшені
2. Печінка та селезінка збільшені
3. Печінка та селезінка не збільшені
3. Печінка та селезінка збільшені
3. Сеча періодично інтенсивно забарвлена
3. Сеча постійно забарвлена
4. Ретикулоцити – норма
4. Ретикулоцити – велика кількість
4. Випорожнення знебарвлені
4. Випорожнення постійно світлі
5. Іноді геморагічний синдром ранній
5. Геморагічний синдром пізній
6. Синдром цитолізу (ферментативна активність підвищена)
6. Ферментативна активність у перші тижні захворювання не змінена
7. Переважає моноглюкуронід
7. Переважає диглюкуронідГЕМОЛІТИЧНА ХВОРОБА НОВОНАРОДЖЕНИХ
Таблиця Полачека (в мг/л).
Задача 1.
Дитина народилася від II фізіологічної вагітності, II нормальних пологів, масою 3300 г, довжиною 51 см. У матері група крові 0 (І), резус-позитивна; у дитини група крові А (ІІ), резус-позитивна. В пуповинній крові рівень загального білірубіну складав 30,2 мкмоль/л за рахунок непрямого (18,1 мкмоль/л). Через 20 год після народження з’явилась жовтяниця шкіри і слизових оболонок, збільшилась печінка, почала пальпуватись селезінка. В загальному аналізі крові: ер. – 5,4ґ 1012/л, Нв – 170 г/л; в біохімічному аналізі крові: загальний білірубін – 90,45 мкмоль/л, прямий – 15,35 мкмоль/л, непрямий – 75,10 мкмоль/л.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Визначте основні напрямки лікування дитини.
Задача 2.
Дитина народилася від III вагітності, яка перебігала з загрозою переривання в 26-27 тиж, від термінових пологів, масою 3800 г, довжиною 52 см. У матері група крові А(ІІ), резус-негативна, у дитини А(ІІ), резус-позитивна. При народженні помітна жовтяниця шкіри і слизових оболонок. Навколоплідні води зафарбовані у жовто-зелений колір. В пуповинній крові рівень загального білірубіну складав 82,53 мкмоль/л (прямий – 12,03, непрямий – 70,50 мкмоль/л), ер. – 4,0ґ 1012/л, Нв – 144 г/л.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Визначте тактику лікування дитини.
3. Обгрунтуйте вибрану тактику лікування.
Задача 3.
Дитина народилася від II вагітності, яка перебігала з токсикозом І половини і ІІ термінових пологів, масою 3400 г, довжиною 51 см. У матері група крові В (ІІІ), резус-негативна, у дитини – В(ІІІ), резус-позитивна. При народженні ер. – 5,1ґ 1012/л, Нв – 190 г/л; в пуповинній крові загальний білірубін 28,4 мкмоль/л (прямий – 5,1, непрямий – 23,3 мкмоль/л). Навколоплідні води чисті. Через 4 год після народження з’явилася жовтяниця шкіри і слизових оболонок. При контрольному обстеженні загальний білірубін складав 70,4 мкмоль/л (прямий – 20,2, непрямий – 50,2 мкмоль/л).
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Визначте тактику лікування.
3. Обгрунтуйте вибрану тактику лікування.
Задача 4.
Дитині І доба. Народилась від III фізіологічної вагітності, ІІІ термінових пологів, масою 3800 г, довжиною 53 см. У матері група крові 0 (І), резус-позитивна, у дитини – В(ІІІ), резус-негативна. При народженні навколоплідні води чисті, в пуповинній крові ер. – 5,8ґ 1012/л, Нв – 210 г/л; загальний білірубін – 30,1 мкмоль/л за рахунок непрямого (22,4 мкмоль/л). Через 16 год після народження з’явилась жовтяниця шкіри і слизових без погіршення загального стану. Повторні обстеження зроблено через добу після народження. В загальному аналізі крові ер. – 4,8ґ 1012/л, Нв – 170 г/л; в біохімічному аналізі крові загальний білірубін – 120,56 мкмоль/л (непрямий 92,44 мкмоль/л). Лікуючий лікар провів замінне переливання крові. Використав кров В (ІІІ) групи, резус-негативну.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Оцініть тактику лікаря.
Задача 5.
Дитина в двохтижневому віці госпіталізована в клініку зі скаргами на млявість, гіпорефлексію, в’яле смоктання, жовтяницю. З анамнезу відомо, що дитина від ІІ вагітності, яка протікала на фоні анемії ІІ ст. , загрози переривання вагітності. Пологи термінові, тривалістю 4 години. Маса при народженні 4200,0г, зріст – 50см. У матері А(ІІ)Rh(+), у дитини 0(І)Rh(-). Пупковий залишок відпав на 8-му добу. При огляді – шкіра суха, м’язевий тонус знижений, тембр голосу низький, діяльність серця ритмічна, тони ослаблені, ЧСС – 118 в 1 хв, печінка виступає з-під реберної дуги на 2 см. Схильність до закрепів.
Завдання: 1. Ваш попередній діагноз ?
2. Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу ?
Задача 6.
Дитина народилась від II вагітності, яка перебігала з нефропатією II ст. , анемією, II термінових пологів, масою 3400 г, довжиною 50 см. У матері група крові 0 (І), резус-позитивна, у дитини А (ІІ), резус-позитивна. В пуповинній крові загальний білірубін складав 24,25 мкмоль/л (прямий – 6,12, непрямий – 18,13 мкмоль/л); ер. – 4,8ґ 1012/л, Нв – 170 г/л. Шкіра і слизові оболонки при народженні бліді. Печінка збільшена на 3 см і знаходиться на рівні пупка, селезінка – на 1 см. Навколоплідні води з жовтуватим відтінком. На 5-й день життя блідість шкіри і слизових оболонок посилилась. В загальному аналізі крові: ер. – 3,5ґ 1012/л, Нв – 120 г/л, еритробласти – 10 %, ретикулоцити – 3 %, л. – 6,6ґ 109/л, п – 5 %, с. – 45 %, лімф. – 48 %, м. – 2 %, ШОЕ – 10 мм/год.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Напишіть основні критерії діагнозу.
Задача 7.
Дитина народилася від V вагітності, що перебігала з токсикозом І половини вагітності, нефропатією II ступеня, від III термінових пологів, масою 4500 г, довжиною 51 см. У матері А (ІІ), резус-негативна кров; у дитини – А (ІІ), резус-позитивна. При народженні різка блідість шкіри і слизових з сіруватим відтінком. Виражений набряк всієї підшкірно-жирової основи. Тони серця ослаблені. ЧСС 104 за 1 хв. В легенях дихання різко ослаблене, ЧД 69 за 1 хв. При пальпації живота визначається флюктуація. Нижній край печінки знаходиться на 2 см нижче пупка, селезінки – на рівні пупка. Плацента різко збільшена в розмірі, набрякла, В загальному аналізі крові ер. – 1,2ґ 1012/л, Нв – 45 г/л, еритробласти – 50 %, л. – 12,6ґ 109/л, п. – 10 %, с. – 56 %, лімф. – 30 %, м. – 4 %, ШОЕ – 30 мм/год.
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Перерахувати основні критерії діагнозу.
3. Яка повинна бути тактика лікаря?
Задача 8.
У вагітної жінки на 32 тиж вагітності при ультразвуковому обстеженні діагностовано загибель плоду. З анамнезу відомо, що дана вагітність у жінки III, протікала з вираженим токсикозом І половини вагітності, анемією (Нв – 80-90 г/л), нефропатією II ст. Перша вагітність у жінки закінчилась нормальними пологами, дитині 4 роки, здорова. Друга вагітність закінчилась народженням хлопчика з жовтяницею, який помер в пологовому будинку на 3-й день життя. У жінки група крові А (ІІ), резус-негативна, у чоловіка – В (ІІІ), резус-позитивна.
Завдання: 1. Яка найбільш вірогідна причина загибелі плоду?
2. Які поради батькам?
Задача 9.
Недоношена дитина поступила у відділення виходжування недоношених на 10-й день життя з вираженою жовтяницею шкіри і слизових. При огляді печінка на 2 см нижче реберної дуги, селезінка не пальпується. В загальному аналізі крові: ер. – 5,2ґ 1012/л, Нв – 170 г/л, л. – 6,8ґ 109/л, п. – 4 %, с. – 24 %, л. – 70 %, м. – 2 %, ШОЕ – 5 мм/год. У дитини 0 (І) група крові, резус-негативна. В біохімічному аналізі крові: загальний білірубін – 144,28 мкмоль/л (непрямий – 104,10, прямий – 40,18 мкмоль/л).
Завдання: 1. Поставте діагноз.
2. Обгрунтуйте відповідь.
Еталони відповідей
ГЕМОЛІТИЧНА ХВОРОБА НОВОНАРОДЖЕНИХ
Задача 1.
1. Гемолітична хвороба новонароджених, жовтянична форма (конфлікт по АВО).
2. Консервативне лікування: 1) пиття 5 % глюкози;
2) фенобарбітал 5мг/кг/добу;
3)активоване вугілля 1г/кг/добу;
4) довенно крапельно - альбумін і глюкоза;
5) фототерапія.
Задача 2.
1. Гемолітична хвороба новонароджених (Rh-конфлікт), жовтянична форма.
2- Оперативне лікування (замінне переливання крові).
3. Покази до замінного переливання крові у даної дитини: рівень загального білірубіну пуповинної крові перевищив 68 мкмоль/л, еритроцити 4ґ 1012/л, гемоглобін менше 150 г/л.
Задача 3.
1. Гемолітична хвороба новонароджених (Rh-конфлікт), жовтянична форма.
2. Оперативне лікування (замінне переливання крові).
3. Погодинний приріст білірубіну більший 5 мкмоль/л.
Задача 4.
1. Гемолітична хвороба новонароджених (конфлікт по АВО), жовтянична форма.
2. Лікар допустив 2 помилки: 1) показів до замінного переливання крові не було, необхідно було проводити консервативне лікування;
2) неправильно вибрана кров – необхідно було використовувати еритроцити 0(І) групи, резус-від’ємні, суспензовані у плазмі В (ІІІ) чи АВ (ІV) груп крові.
Задача 5.Вроджений гіпотиреоз. Визначення гормонів щитовидної залози – Т3, Т4 та ТТГ.
Задача 6.
1. Гемолітична хвороба новонароджених (конфлікт по АВО), анемічна форма.
2. У матері 0 (І), у дитини А (ІІ) групи крові, анемія при народженні, відсутність гіпербілірубінемії і жовтяниці, блідість шкіри і слизових оболонок, гепатолієнальний синдром, жовтуватий відтінок навколоплідних вод, прогресування анемії після народження.
Задача 7.
1. Гемолітична хвороба новонароджених (резус-конфлікт), набрякова форма.
2. Вагітність, неблагоприємний перебіг вагітності, у матері Rh (–) кров, у дитини – Rh (+) і виражена анемія, анасарка, гепатолієнальиий синдром, набряк плаценти.
3. Замінне переливання крові зразу після народження. Оксигенотерапія.
Задача 8.
1. Гемолітична хвороба плода (резус-конфлікт), набрякова форма.
2. Утриматись від подальших вагітностей.
Задача 9.
1. Кон’югаційна жовтяниця недоношених.
2. Відсутність анемії і гелатолієнального синдрому; гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну, жовтяниця. Група крові дитини 0 (І), резус-від’ємна, тому гемолітична хвороба неможлива.