ВТОРИННІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

До цієї групи належать гепатити, що виникають у хворих на цитомегаловірусну інфекцію, звичайний герпес, інфекційний мононуклеоз, аденовірусну інфекцію тощо. Ці захворювання широко розповсюджені, свідченням тому є наявність специфічних антитіл у 60-90 % дорослих людей. Ураження печінки викликають збудники вказаних хвороб. Морфологічні зміни в органі подібні до вірусних гепатитів А та В.

Епідеміологія. Джерело інфекції — хвора людина і вірусоносії. Основні механізми зараження — повітряно-крапельний, контактний. Можливе зараження при гемотрансфузіях, а при аденовірусному та мононуклеозному гепатитах — ще фекально-оральне. Герпетична та цитомегаловірусна інфекції можуть також передаватися трансплацентарно.

Зараження відбувається переважно в перші роки життя. Частіше зустрічаються спорадичні випадки, рідше — невеликі епідемічні спалахи.

Клініка. Цитомегаловірусний гепатит. Тривалість інкубаційного періоду невідома. У дорослих цитомегаловірусна інфекція перебігає латентно або у вигляді грипоподібного захворювання, субфебрилітету неясної етіології. Вірус може тривалий час персистувати в організмі й активізуватися при зниженні імунного захисту. Генералізація інфекції характеризується високою і тривалою гарячкою, тяжкою інтоксикацією, гепато- і спленомегалією, інтенсивною жовтяницею. Остання обумовлена ураженням клітин печінки та жовчних протоків. Печінка болюча при пальпації. Обов'язковим компонентом хвороби є затяжна вірусна пневмонія, антибіотикотерапія якої не ефективна. У деяких хворих розвивається енцефаліт.

Важче перебігає вроджена цитомегаловірусна інфекція у новонароджених і дітей молодшого віку. Поряд з гепатитом мають місце тяжка пневмонія, ураження нирок, слинних залоз, реактивний еритробластоз, геморагічний синдром (геморагічна пурпура, крововиливи в слизові оболонки, криваве блювання, домішки крові в калі, кровотечі з пупка, зрідка — крововилив у мозок та інші органи). Печінка та селезінка збільшені значно, болючі. Жовтяниця наростає поступово, протягом 2-3-х тижнів, потім повільно зменшується і через 2-3 міс зникає. Іноді вона має хвилеподібний перебіг, зменшується і знову наростає при загостренні процесу. У більшості хворих виникає енцефаліт. Можливі вроджені ураження очей (катаракта, хоріоретиніт, атрофія зорового нерва). У сироватці крові збільшені вміст білірубіну, ліпопротеїдів, активність АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази. Розвиваються анемія, тромбоцитопенія, ретикулоцитоз, моноцитоз.

Герпетичний гепатит зустрічається рідко і є одним з проявів генералізованої, дуже важкої інфекції. Генералізація частіше спостерігається у людей з пригніченим імунітетом внаслідок вживання імунодепресантів, цитостатиків, променевої терапії, при СНІДі, а також у новонароджених і дітей до 2 міс. Герпетичний гепатит зустрічається як при первинній, так і при рецидивуючій інфекції.

Інкубаційний період 5-7 днів. Початок гострий. Хвороба характеризується високою і довготривалою гарячкою, вираженою інтоксикацією, диспепсичними явищами, кволістю. Переджовтяничний період короткий. Жовтяниця наростає швидко, з'являються гепатолієнальний і геморагічний синдроми. Перебіг дуже важкий, нерідко ускладнюється гострою печінковою недостатністю, енцефалопатією і закінчується смертю. Летальність висока, виздоровлення наступає рідко.

Ізольованого герпетичного гепатиту не буває, він поєднується з герпетичним енцефалітом, вірусно-бактерійною пневмонією. Наявність типової висипки на шкірі та слизових оболонках допомагає в діагностиці. При біохімічному дослідженні крові знаходять високий рівень білірубіну за рахунок прямої фракції і помірне збільшення активності АлАТ.

Мононуклеозний гепатит є одним із проявів інфекційного мононуклеозу, який викликається вірусом Епштейна — Барра. Інкубаційний період триває 5-18 днів і довше.

Ураження печінки зустрічається у більшості хворих і перебігає у вигляді жовтяничної і безжовтяничної форм. Переджовтяничний період короткий, проявляється слабкістю, нездужанням, зниженням апетиту, нудотою, іноді блюванням, відчуттям важкості в правому підребер'ї. Печінка та селезінка збільшуються вже з 3-4-го дня хвороби і досягають максимальних розмірів на 6-10-й день. Типовою є значна спленомегалія. Інтоксикація виражена і довготривала. Жовтяниця переважно не інтенсивна. Рівень білірубіну в крові збільшується в 2-3 рази, зростає активність АлАТ, лужної фосфатази, показник тимолової проби. У сечі короткочасно з'являється білірубін, уробілінурія довготривала.

Гепатит, як правило, супроводжується іншими кардинальними симптомами інфекційного мононуклеозу: гарячкою, тонзилітом, генералізованою лімфаденопатією. В 1/4 хворих спостерігається короткочасна екзантема. Інтенсивність жовтяниці зменшується разом із зникненням цих симптомів. Розміри печінки та її функція нормалізуються повільно, за 3-4 тиж і пізніше. В крові лейкоцитоз, лімфо- і моноцитоз, з'являються атипові мононуклеари.

Аденовірусний гепатит у жовтяничній формі зустрічається частіше у дітей до 3-х років життя, у старших — в безжовтяничній. Характерне поєднання катаральних явищ верхніх дихальних шляхів і збільшення печінки та селезінки. Гепатолієнальний синдром зустрічається у 1/3 хворих. Печінка збільшується мало і короткочасно — до 2-х тижнів і менше. Диспепсичні явища незначні, зустрічаються рідко. Болі в животі відсутні. Колір сечі майже не змінюється. Показники білірубіну, амінотрансфераз, тимолової проби в сироватці крові порушуються мало. Захворювання може рецидивувати.

Діагностика. При цитомегаловірусній інфекції найбільш доступне цитологічне дослідження осадів слини і сечі, шлункового вмісту, ліквору на наявність характерних цитомегалічних клітин. Діагноз герпетичних гепатитів стає переконливим при виділенні вірусу з крові, слини, сечі, спинномозкової рідини, пунктатів печінки, герпетичних пухирців. Вірусологічні та цитологічні дослідження здійснюють в умовах стаціонару.

Мононуклеозний гепатит уточнюють в реакції гетерогемаглютинації (Пауля-Буннеля, Ловрика та ін.). Для серологічної діагностики використовують РЗК із специфічними антигенами вірусів. Діагностичним є наростання титру антитіл у крові хворих у 4 рази і більше. Для цього необхідно досліджувати парні сироватки, які взяті на початку хвороби та в періоді реконвалесценції.

Діагноз аденовірусного гепатиту підтверджується вірусологічним дослідженням крові, слизу з зіва та носа, фекалій. Можна досліджувати відбитки слизової оболонки носа методом імунофлюоресценції. За допомогою РЗК, РН, РПГА визначають антитіла в парних сироватках хворого.

Диференціальний діагноз. Цитомегаловірусний гепатит відрізняється від гепатитів А та В відсутністю продромального періоду, поєднанням жовтяниці з високою і тривалою гарячкою й вираженою інтоксикацією, значним збільшенням печінки та селезінки і пневмонією з млявим перебігом.

Герпетичний гепатит клінічно відрізняється наявністю поширеної везикульозної екзантеми та енантеми, важкістю перебігу, поєднанням гепатиту з енцефалітом і гострою пневмонією.

При мононуклеозному гепатиті на відміну від гепатитів А та В, крім жовтяниці та гепатоспленомегалії, спостерігаються висока, тривала гарячка, тонзиліт, генералізована лімфаденопатія, екзантема, типові зміни в периферичній крові.

Аденовірусний гепатит відрізняється поєднанням гепатиту з фарингокон'юнктивальною гарячкою, пневмонією. Слід врахувати епідеміологічний фон (сезонні спалахи інфекції).

Лікування. Враховуючи важкість перебігу вторинних вірусних гепатитів, хворих лікують в умовах стаціонару. Окрім загальноприйнятого при гепатитах патогенетичного лікування, застосовують інтерферон та його індуктори, зокрема реаферон, продигіозан. Ефективність їх при цитомегаловірусній інфекції сумнівна. Використовують також нормальний людський імуноглобулін і сироватковий поліглобулін. Лікування при інших нозологічних формах див. у відповідних розділах.

Широко застосовують патогенетичні та симптоматичні засоби: дезинтоксикаційні, гепатопротектори, вітаміни, загальнозміцнюючі, протигістамінні, у дуже важких випадках — глюкокортикоїди, антибіотики.

Профілактика та заходи в осередку. Цілеспрямована профілактика вторинних вірусних гепатитів не проводиться. Необхідні рання ізоляція хворих, їх лікування, підвищення захисних сил організму.

При народженні дитини з вродженою цитомегаліею наступна вагітність небажана в найближчі 2 роки (строк персистування вірусу). Для запобігання генералізації герпетичної інфекції призначають нормальний людський імуноглобулін (по 6 мл через кожні 2—3 тиж протягом З міс).