Медицина

ЛЕПТОСПІРОЗ

ЕПТОСПІРОЗ (LEPTOSPIROSIS)

Лептоспіроз — гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, що супроводжується гарячкою, симптомами загальної інтоксикації, ураженням нирок, печінки, серцево-судинної, нервової систем. Спричиняється різними серотипами лептоспір (L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. grippotyphosa, L. hebdomadis та ін.)

(мал. 1, 2).

Мал. 1,2. Вигляд лептоспір під мікроскопом.

 

Епідеміологія. Джерело інфекції — дикі гризуни (щури, миші), домашні (велика рогата худоба, свині, собаки) і промислові (лисиці, песці) тварини, які виділяють збудника в зовнішнє середовище з сечею. Хвора людина не становить небезпеки для інших. Зараження людей відбувається під час купання у водоймі, на рибалці, косовиці, при вживанні інфікованих продуктів і води, догляді за хворими тваринами. В організм людини і тварини лептоспіри проникають через ушкоджену шкіру і слизові оболонки.

Лептоспіроз належить до природно-осередкових інфекцій. Його осередки поділяють на природні, антропургічні та змішані. Частіше хворіють тваринники, працівники м'ясокомбінатів, дератизатори, особи, які працюють на заболочених луках. Максимум захворюваності припадає на серпень-вересень. Після перенесеного захворювання залишається стійкий типоспецифічний імунітет.

Клініка. Інкубаційний період триває 7-14 днів, інколи 1-2 дні. Початок захворювання переважно гострий з трясучим ознобом. Температура тіла швидко досягає 39-40 °С. Гарячка ремітуюча або постійна з короткочасними ремісіями, триває 5-10 днів і знижується критично або коротким лізисом. Після 2-5 днів апірексії може виникнути друга хвиля гарячки, яка коротша за першу.

З самого початку хвороби виражені симптоми інтоксикації — загальна слабкість, головний біль, нудота, блювання. Можливі втрата свідомості, марення, збудження. Характерною ознакою є м'язовий біль не тільки під час рухів, а і в спокої. Найсильніший біль хворі відзначають у литкових м'язах, дещо менший — у м'язах спини, грудей, живота. Тривалість міалгій 8—10 днів. Біль у ділянці живота може симулювати картину гострого хірургічного захворювання.

При огляді хворого привертають увагу гіперемія обличчя і шиї, ін'єкція судин склер, герпетичні висипання на губах, крилах носа

(мал. 3, 4,5). Характерні тахікардія, гіпотензія, сухий язик з бурим нальотом. У хворих можуть виникати кашель, задишка, глухість тонів серця, систолічний шум на верхівці, аритмія. Майже у всіх хворих збільшена печінка (щільна, болюча при пальпації), у кожного другого — селезінка. Симптом Пастернацького позитивний. Зменшується діурез, нерідко до анурії.

Малюнок 3-5. Вигляд хворого на лептоспіроз.

 

На 3-6-й день на кінцівках і тулубі з'являється поліморфна, розеольозно-папульозна, рідше — еритематозна або уртикарна висипка. Екзантема зберігається декілька днів, залишаючи після себе пігментацію, інколи лущення. Часто виявляється мікрополілімфаденіт. При тяжкому перебігу з'являються петехіальна висипка на грудях, крововиливи в кон'юнктиву, місцях ін'єкцій ліків, носові, легеневі, маткові, кишкові кровотечі. Жовтяниця різної інтенсивності, з червонуватим відтінком, зберігається до 2-3 тиж, потім швидко зменшується. Хвороба може перебігати без жовтяниці.

Залежно від інтенсивності патогенетичних симптомокомплексів виділяють гепаторенальну, серцево-судинну, геморагічну, легеневу, менінгеальну, абдомінальну, гастроентеритну форми.

При тяжкому перебігу хвороби трапляється інфекційно-токсичний шок, виникають менінгеальні явища (ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського). У разі розвитку нирково-печінкової недостатності, профузної кровотечі, гострої серцево-судинної недостатності можливий летальний кінець.

Період реконвалесценції триває 2-3 тиж. Ускладнення — міокардит, ендокардит, панкреатит, поліневрит, іридоцикліт — трапляються рідко. У третини хворих виникають рецидиви, які перебігають легше.

Діагностика. Потрібно враховувати епідеміологічні дані. Для ранньої клінічної діагностики лептоспірозу (в перші 4-5 днів) велике значення мають такі клінічні ознаки: раптовий початок з ознобом, висока гарячка, загальна слабкість, м'язовий біль, особливо в литкових м'язах, ін'єкція судин склер, кон'юнктивіт, гепатолієнальний синдром, мікрополілімфаденіт, геморагічні явища, симптом Пастернацького. Аналіз крові показує нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво і збільшення ШОЕ. В сечі виявляють білок, лейкоцити, еритроцити, гіалінові, іноді зернисті циліндри. У крові збільшується вміст азотистих метаболітів (сечовини, залишкового азоту, креатиніну), а при жовтяничних формах — білірубіну за рахунок як зв'язаного, так і вільного, незначне підвищення активності АлАТ і АсАТ, лужної фосфатази, зниження протромбінового індексу.

У перші дні хвороби діагноз можна підтвердити знаходженням лептоспір при мікроскопії крові в темному полі, з 6—7-го дня — при мікроскопії сечі. При наявності ознак менінгіту таким методом досліджують спинномозкову рідину. Проводять мікроскопію осаду цитратної крові або сечі,

одержаного центрифугуванням.

Доступним, високочутливим і специфічним є серологічний метод діагностики за допомогою реакції мікроаглютинації (РМА) з культурами лептоспір. Аглютиніни при лептоспірозі з'являються з 3-го дня хвороби і досягають максимального титру на 3-му тижні і пізніше. З метою ранньої діагностики рекомендують досліджувати сироватку крові, взяту в перші дні захворювання і через 5 днів. Навіть мінімальне зростання титру в динаміці, як правило, дає можливість підтвердити діагноз. При спалаху лептоспірозу можна обмежитись одноразовим дослідженням крові в разі виявлення антитіл у титрі 1:100 і більше, але достовірнішим вважається наростання титру в 4 рази і більше протягом хвороби.

При іктерогеморагічному лептоспірозі можна робити біологічну пробу. Від хворого стерильно отримують кров, сечу, ліквор і парентерально вводять гвінейським свинкам.

Щоб отримати культуру лептоспір, кров, сечу або спинномозкову рідину в кількості 5-10 крапель сіють на поживні середовища Уленгута, Терських, розлиті в пробірки по 5 мл, або в 5 мл стерильної води з додаванням до неї 0,5 мл інактивованої сироватки кролика; заливають вазеліновим маслом і відправляють до лабораторії. Посів краще робити біля ліжка хворого. Однак частота виділення лептоспір невелика. Вони ростуть на поживних середовищах довго (до 1 міс).

Диференціальний діагноз у початковий період хвороби через поліморфізм клінічних симптомів проводити важко.

На відміну від лептоспірозу, при грипі та інших ГРВІ гарячка частіше триває не більше тижня, відсутні біль у литкових м'язах, висипка, симптоми печінкової та ниркової недостатності, жовтяниця. Характерні біль у ділянці лоба і надбрівних дуг, риніт, гіперемія слизової зіву, “зернистість” м'якого піднебіння, трахеїт, осінньо-зимова сезонність з епідемічними спалахами і значним поширенням. У крові лейкопенія, лімфоцитоз, нормальна ШОЕ.

При висипному тифі екзантема з'являється на 4-5-й день хвороби, розеольозно-петехіальна, рясна, висипає одномоментно, переважно на бокових поверхнях тулуба, спині, внутрішніх поверхнях кінцівок. Напередодні висипання спостерігається температурний “вріз” (зниження температури на 1,5-2 °С). Однак біль у м'язах незначний, енцефалітні симптоми переважають над менінгеальними, відсутня гостра печінково-ниркова недостатність. Велике значення має виявлення педикульозу. Діагноз підтверджують серологічними реакціями з рикетсіями Провацека.

Черевний тиф починається поступово. Висипка з'являється з 8-го дня хвороби, розеольозна, мономорфна, у вигляді поодиноких елементів на животі, грудях. Обличчя бліде, не характерні кон'юнктивіт, геморагічний синдром, жовтяниця, глибокі зміни в нирках. Хворі пригнічені, адинамічні. Розпізнати черевний тиф допомагають наявність лейкопенії і відносного лімфоцитозу в крові, дані бактеріологічних і серологічних досліджень (гемо-, урино- і копрокультура, РНГА з черевнотифозними антигенами, реакція Відаля).

Геморагічні гарячки супроводжуються петехіальною висипкою переважно під пахвами і на плечах. Для геморагічної гарячки з нирковим синдромом характерний сильний біль у попереку, симптом Пастернацького, гіпо- та ізостенурія, гематурія, циліндрурія. Однак біль у литкових м'язах, жовтяниця, менінгеальний синдром відсутні. У гемограмі в початковий період лейкопенія.

При сепсисі спостерігається гектична температура з ознобом, пітливістю, гіперлейкоцитозом. Можна знайти первинне гнійне вогнище, бактерії в крові.

При інфекційному мононуклеозі гарячка триває протягом 1-3 тиж. М'язовий біль, зміни в нирках відсутні, але, як правило, виявляють поліаденіт, тонзиліт, лейкоцитоз з моноцитозом і атиповими мононуклеарами, позитивну реакцію Пауля-Бунеля.

Наявність жовтяниці при лептоспірозі диктує необхідність диференціації з вірусними гепатитами. Однак гарячка при них спостерігається лише в переджовтяничний період, геморагічний синдром — зрідка при важкому перебігу. Відсутні гіперемія і одутлість обличчя, ін'єкція судин склер, міалгії, значні зміни сечі. Жовтяниця супроводжується брадикардією, лейкопенією, лімфоцитозом, значним підвищенням активності амінотрансфераз. Необхідно також враховувати дані епіданамнезу, специфічних лабораторних досліджень.

Лікування

проводять в умовах інфекційного стаціонару, в тяжких випадках — у реанімаційному відділенні. Призначають ліжковий режим, дієту, антибіотики, введення протилептоспірозного імуноглобуліну. Найефективнішими є препарати пеніцилінового ряду. Залежно від важкості захворювання бензилпеніцилін вводять від 3 до 12 млн ОД на добу. Добитись успіху можна також за допомогою тетрацикліну, однак він протипоказаний при жовтяничній формі. Антибіотикотерапію здійснюють до 2-3-го дня нормальної температури. Протилептоспірозний імуноглобулін вводять по 10 мл на добу протягом 3 днів. Одночасно проводять патогенетичну терапію: вводять дезінтоксикаційні засоби, при важкому перебігу — преднізолон. При наростанні гострої ниркової недостатності здійснюють інтенсивну терапію (форсований діурез, гемодіаліз, гемосорбцію, плазмаферез), промивання шлунка і кишок 2-4 % розчином гідрокарбонату натрію. Залежно від клінічних показань призначають серцево-судинні, кровозупинні та інші симптоматичні засоби.

Особи, які перенесли лептоспіроз, підлягають диспансерному спостереженню протягом 6 міс з обов'язковим оглядом окуліста, невропатолога, терапевта, нефролога. Раз на місяць роблять контрольні аналізи крові, сечі, а після жовтяничної форми — біохімічний аналіз крові. Якщо протягом 6 міс клінічні та лабораторні дані не нормалізувалися, термін спостереження продовжують, а при наявності стійких залишкових явищ хворих передають під нагляд відповідних спеціалістів.

Профілактика та заходи в осередку полягають у боротьбі з гризунами, охороні джерел водопостачання і продуктів харчування від забруднення ними, забороні вживати воду з відкритих водойм у районі ендемії, використанні захисного одягу, гумових чобіт і рукавиць під час роботи в заболоченій місцевості, на бойнях і м'ясокомбінатах, при догляді за хворими тваринами. Важливим є проведення ветеринарно-санітарних і меліоративних робіт.

Дорослих і дітей з 8 років імунізують за епідемічними показаннями вбитою лептоспірозною вакциною 2 рази з інтервалом 7

-10 днів підшкірне (відповідно 2,0 і 2,5 мл). Через рік здійснюють ревакцинацію в дозі 2 мл. Контингент осіб, які підлягають щепленню, визначається місцевими органами охорони здоров'я з урахуванням епідеміологічної ситуації.

В епідемічних осередках здійснюють заключну дезинфекцію (як при кишкових інфекціях), обов'язковим є лабораторне обстеження всіх підозрілих хворих з гарячкою і тих, які перехворіли протягом останнього місяця. Воду і харчові продукти з осередку можна вживати тільки після

термічної обробки. Проводять санітарно-освітню роботу.